Hengitysvaikeudet vastasyntyneillä. Vastasyntyneen hengitysvaikeusoireyhtymä

Vastasyntyneen hengitysvaikeusoireyhtymä, hyaliinikalvosairaus, on keskosten vakava hengitystiehäiriö, joka johtuu keuhkojen kypsymättömyydestä ja primaarisesta pinta-aktiivisen aineen puutteesta.

Epidemiologia
Hengitysvaikeusoireyhtymä on keskosten yleisin hengitysvajauksen syy varhaisessa vastasyntyneessä. Sen esiintyminen on sitä suurempi, mitä pienempi on lapsen raskausikä ja -paino syntyessään. Prenataalisen ennaltaehkäisyn suorittaminen ennenaikaisen synnytyksen uhalla vaikuttaa myös hengitysvaikeusoireyhtymän ilmaantuvuuteen.

Lapsilla, jotka ovat syntyneet ennen 30 raskausviikkoa ja jotka eivät saa syntymää edeltävää estohoitoa steroidihormonit, sen esiintymistiheys on noin 65 %, synnytystä edeltävän ennaltaehkäisyn läsnä ollessa - 35 %; lapsilla, jotka ovat syntyneet gestaatioiässä 30-34 viikkoa ilman ennaltaehkäisyä - 25%, ennaltaehkäisyllä - 10%.

Yli 34 raskausviikolla syntyneillä keskosilla sen esiintymistiheys ei riipu syntymää edeltävästä ennaltaehkäisystä ja on alle 5 %.

Etiologia ja patogeneesi
Tärkeimmät syyt hengitysvaikeusoireyhtymän kehittymiseen vastasyntyneillä ovat:
- pinta-aktiivisen aineen synteesin ja erittymisen rikkominen toisen tyypin alveolosyyttien toimesta, mikä liittyy keuhkokudoksen toiminnalliseen ja rakenteelliseen kypsymättömyyteen;
- synnynnäinen laadullinen vika pinta-aktiivisen aineen rakenteessa, mikä on erittäin harvinainen syy.

Pinta-aktiivisen aineen puutteen (tai alentuneen aktiivisuuden) vuoksi keuhkorakkuloiden ja kapillaarikalvojen läpäisevyys lisääntyy, kapillaareihin kehittyy veren staasi, diffuusi interstitiaalinen turvotus ja imusuonten ylivenytys; alveolien ja atelektaasin romahtaminen. Tämän seurauksena toiminnallinen jäännöskapasiteetti, vuorovesitilavuus ja vitaalikapasiteetti keuhkoihin.

Tämän seurauksena hengitystyö lisääntyy, veren keuhkojensisäinen shunting tapahtuu ja keuhkojen hypoventilaatio lisääntyy. Tämä prosessi johtaa hypoksemian, hyperkapnian ja asidoosin kehittymiseen Progressiivisen hengitysvajauksen taustalla sydän- ja verisuonijärjestelmän toimintahäiriöitä: sekundaarinen keuhkoverenpainetauti, jossa veri kulkee oikealta vasemmalle toimivien sikiön kommunikaatioiden kautta, ohimenevä oikeanpuoleisen sydänlihaksen toimintahäiriö ja/tai vasen kammio, systeeminen hypotensio.

Patoanatomisessa tutkimuksessa - keuhkot ovat ilmattomia, uppoavat veteen. Mikroskooppi paljastaa alveolaaristen epiteelisolujen diffuusin atelektaasin ja nekroosin. Monet laajentuneista terminaalisista bronkioleista ja alveolaarisista tiehyistä sisältävät fibriinipohjaisia ​​eosinofiilisiä kalvoja. On huomattava, että hyaliinikalvoja löytyy harvoin vastasyntyneistä, jotka kuolivat hengitysvaikeusoireyhtymään ensimmäisten elintuntien aikana.

Prenataalinen profylaksi
Jos on olemassa ennenaikaisen synnytyksen uhka, raskaana olevat naiset tulee kuljettaa osoitteeseen synnytyssairaalat Taso 2-3, jossa on vastasyntyneiden tehohoitoyksiköitä.

Jos ennenaikaisen synnytyksen uhka on 32. raskausviikolla tai sitä vähemmän, raskaana olevien naisten kuljetus tulee suorittaa 3. tason sairaalassa (perinataaliseen keskukseen) (C).

Raskaana oleville 23–34 raskausviikoilla oleville naisille, joilla on uhattuna ennenaikainen synnytys, tulee antaa kortikosteroidikuuri ehkäistäkseen keskosen hengitysvaikeusoireyhtymää ja vähentääkseen mahdollisten haitallisten komplikaatioiden, kuten suonensisäisen verenvuodon ja nekrotisoivan enterokoliitin (A), riskiä.

Hengitysvaikeusoireyhtymän prenataaliseen ehkäisyyn voidaan käyttää kahta vaihtoehtoista menetelmää:
- beetametasoni - 12 mg lihakseen 24 tunnin välein, vain 2 annosta per kurssi;
- deksametasoni - 6 mg lihakseen 12 tunnin välein, vain 4 annosta per kurssi.

Steroidihoidon maksimivaikutus kehittyy 24 tunnin kuluttua ja kestää viikon. Toisen viikon loppuun mennessä steroidihoidon vaikutus heikkenee merkittävästi. Toinen hengitysvaikeusoireyhtymän ehkäisykurssi kortikosteroideilla on tarkoitettu 2-3 viikon kuluttua ensimmäisestä, jos ennenaikaisen synnytyksen uhka toistuu alle 33 viikon raskausiässä (A). On myös suositeltavaa määrätä kortikosteroidihoitoa 35-36 raskausviikon iässä oleville naisille suunnitellun keisarinleikkauksen yhteydessä, kun naisella ei ole synnytystä. Kortikosteroidikuurien määrääminen tähän kategoriaan kuuluville naisille ei vaikuta vastasyntyneiden tuloksiin, mutta vähentää riskiä sairastua hengityselinten häiriöt ja sen seurauksena vastaanotto vastasyntyneiden teho-osastolle (B).

Koska ennenaikaisen synnytyksen uhka on varhaisessa vaiheessa, on suositeltavaa käyttää lyhyttä tokolyyttikuuria synnytyksen alkamisen viivyttämiseksi raskaana olevien naisten kuljettamiseksi perinataalikeskukseen sekä koko synnytystä edeltävän ehkäisyn suorittamiseksi. hengitysvaikeusoireyhtymä kortikosteroidien kanssa ja täydellisen oireyhtymän alkaminen terapeuttinen vaikutus(V). Lapsiveden ennenaikainen repeämä ei ole vasta-aihe synnytyksen estämiselle ja kortikosteroidien profylaktiselle antamiselle.

Antibakteerinen hoito on tarkoitettu naisille, joilla on ennenaikainen repeämä kalvot(lapsivesien ennenaikainen repeämä), koska se vähentää ennenaikaisen synnytyksen riskiä (A). Amoksisilliinin + klavulaanihapon käyttöä tulee kuitenkin välttää, koska ennenaikaisilla vauvoilla on lisääntynyt nekrotisoivan enterokoliitin riski. Kefalosporiinien yleistä käyttöä tulee myös välttää. III sukupolvi niiden huomattavan vaikutuksen yhteydessä monilääkeresistentien sairaalakantojen muodostumiseen sairaalassa (C).

Hengitysvaikeusoireyhtymän diagnoosi
Riskitekijät
Altistavat tekijät hengitysvaikeusoireyhtymän kehittymiselle, jotka voidaan tunnistaa ennen lapsen syntymää tai ensimmäisinä elämän minuuteina, ovat:
- hengityselinten häiriöiden kehittyminen sisaruksilla;
- äidin diabetes mellitus;
- sikiön hemolyyttisen taudin vaikea muoto;
- istukan ennenaikainen irtoaminen;
- ennenaikainen synnytys;
- sikiön miespuolinen sukupuoli ennenaikaisessa synnytyksessä;
- keisarileikkaus ennen synnytyksen alkamista;
- sikiön ja vastasyntyneen asfyksia.

Kliininen kuva:
Hengenahdistus, joka ilmenee ensimmäisinä minuuteina - ensimmäisinä elämäntunneina
Uloshengitysäänet ("hukkiva hengitys"), jotka johtuvat äänihuulen kompensoivan kouristuksen kehittymisestä uloshengityksen yhteydessä.
länteen rintakehä inspiraation yhteydessä (rintalastan, ylävatsan alueen, kylkiluiden välisten tilojen, supraklavikulaaristen kuoppien vetäytyminen) samanaikaisesti nenäsiipien jännityksen esiintymisen kanssa, poskien turvotusta ("trumpetin" hengitys).
Syanoosi ilmaa hengitettäessä.
Hengityksen heikkeneminen keuhkoissa, krepitoiva hengityksen vinkuminen on auskultaatiossa.
Kasvava lisähapetuksen tarve syntymän jälkeen.

Hengityshäiriöiden vakavuuden kliininen arviointi
Hengityshäiriöiden vakavuuden kliininen arviointi suoritetaan ennenaikaisilla vauvoilla Silverman-asteikolla (Silverman) ja täysiaikaisilla vastasyntyneillä Downesin asteikolla (Downes) ei niinkään diagnostista tarkoitusta varten, vaan tehokkuuden arvioimiseksi. meneillään olevasta hengityshoito tai osoituksena sen aloittamisesta. Vastasyntyneen lisähapetustarpeen arvioinnin ohella se voi olla kriteeri hoitotaktiikkojen muuttamiselle.

Röntgenkuva
Radiologinen kuva hengitysvaikeusoireyhtymästä vastasyntyneillä riippuu taudin vakavuudesta - lievästä pneumatisaation vähenemisestä "valkoisiin keuhkoihin". Ominaispiirteet ovat: hajanainen keuhkokenttien läpinäkyvyyden heikkeneminen, retikulogranulaarinen kuvio ja valaistumisen raidat alueella keuhkojen juuri(ilmabronkogrammi). Nämä muutokset ovat kuitenkin epäspesifisiä ja ne voidaan havaita synnynnäisessä sepsiksessä, synnynnäisessä keuhkokuumeessa. Röntgentutkimus ensimmäisenä elinpäivänä on tarkoitettu kaikille vastasyntyneille, joilla on hengitysvaivoja.

Laboratoriotutkimus
Kaikille vastasyntyneille, joilla on hengityselinten häiriöitä ensimmäisten elintuntien aikana, sekä rutiininomaisten verikokeiden happo-emäs-tilaa, kaasukoostumusta ja glukoosipitoisuuksia varten suositellaan myös infektioprosessin merkkiaineiden analysointia tartuntaprosessin sulkemiseksi pois. hengityselinten häiriöistä.
Holding kliininen analyysi verta neutrofiiliindeksin laskemiseen.
C-reaktiivisen proteiinin tason määrittäminen veressä.
Mikrobiologinen veriviljely (tulos arvioidaan aikaisintaan 48 tunnin kuluttua).
Suorittaessaan erotusdiagnoosia, jossa on vaikea synnynnäinen sepsis potilailla, jotka tarvitsevat tiukkoja invasiivisia mekaanisia ventilaatioita, joilla on lyhytaikainen vaikutus toistuvista eksogeenisen pinta-aktiivisen aineen injektioista, on suositeltavaa määrittää prokalsitoniinin taso veressä.

C-reaktiivisen proteiinin tason määrittäminen ja kliinisen verikokeen tekeminen on toistettava 48 tunnin kuluttua, jos hengitysvaikeusoireyhtymän diagnoosia on vaikea tehdä lapsen ensimmäisenä elämänpäivänä. Hengitysvaikeusoireyhtymälle on tunnusomaista negatiiviset tulehduksen merkkiaineet ja negatiivinen mikrobiologinen veriviljely.

Erotusdiagnoosi
Erotusdiagnoosi tehdään seuraaville sairauksille. Vastasyntyneen ohimenevä takypnea. Sairaus voi ilmaantua missä tahansa vastasyntyneiden raskausiässä, mutta se on tyypillisempi täysiaikaisille, etenkin keisarinleikkauksen jälkeen. Sairaudelle on tunnusomaista negatiiviset tulehduksen merkkiaineet ja hengityselinten häiriöiden nopea regressio. Usein tarvitaan keuhkojen keinohengityksen nenämuotoa jatkuvalla positiivisella paineella. Jolle on ominaista lisähapetuksen tarpeen nopea väheneminen keinotekoisen keuhkojen tuuletustilan taustalla jatkuvalla positiivisella paineella. Hyvin harvoin tarvitaan invasiivista mekaanista ventilaatiota. Ei ole viitteitä eksogeenisen pinta-aktiivisen aineen käyttöönotosta. Toisin kuin ohimenevän takypnean hengitysvaikeusoireyhtymä, rintakehän röntgenkuvaukselle on ominaista keuhkoverisuonikuvion lisääntyminen, nesteen merkkejä välihalkeamissa ja/tai keuhkopussin poskionteloissa.
synnynnäinen sepsis, synnynnäinen keuhkokuume. Sairauden puhkeaminen voi olla kliinisesti identtinen hengitysvaikeusoireyhtymän kanssa. Ominaista positiiviset tulehdusmerkkiaineet, jotka määritetään dynamiikassa ensimmäisten 72 tunnin aikana. Radiologisesti, kun keuhkoissa on homogeeninen prosessi, synnynnäistä sepsistä/keuhkokuumetta ei voida erottaa hengitysvaikeusoireyhtymästä. Fokaaliset (tunkeutuvat varjot) viittaavat kuitenkin tarttuvaan prosessiin eivätkä ole tyypillisiä hengitysvaikeusoireyhtymälle.
Mekoniumin aspiraatio-oireyhtymä. Sairaus on tyypillinen täysiaikaisille ja jälkeläisille vastasyntyneille. Mekoniumin lapsivesi ja hengityselinten häiriöt syntymästä lähtien, niiden eteneminen, infektion laboratoriomerkkien puuttuminen sekä tyypilliset muutokset rintakehän röntgenkuvauksessa (infiltratiiviset varjot ovat välissä emfyseemattisten muutosten kanssa, atelektaasi, pneumomediastinum ja pneumotoraksi ovat mahdollisia ) puhuvat "mekonium-aspiraatio-oireyhtymän" diagnoosin puolesta
Ilmavuotooireyhtymä, ilmarinta. Diagnoosi tehdään keuhkoissa olevan tyypillisen röntgenkuvan perusteella.
Jatkuva keuhkoverenpainetauti. Rintakehän röntgenkuvassa ei ole hengitysvaikeusoireyhtymälle ominaisia ​​muutoksia. Kaikukardiografinen tutkimus paljastaa oikean-vasemman shuntin ja merkit keuhkoverenpainetauti.
Aplasia / keuhkojen hypoplasia. Diagnoosi tehdään yleensä ennen syntymää. Synnytyksen jälkeen diagnoosi tehdään keuhkoissa olevan tyypillisen röntgenkuvan perusteella. Diagnoosin selkeyttämiseksi on mahdollista tietokonetomografia keuhkoihin.
Synnynnäinen palleatyrä. Röntgenkuvat vatsan elinten siirtymisestä rintakehään todistavat synnynnäisen palleantyrän diagnoosin puolesta. Perus- ja elvytyshoidon ominaisuudet vastasyntyneille, joilla on suuri riski hengitysvaikeusoireyhtymän kehittymiselle synnytyssalissa Hengitysvaikeusoireyhtymän ehkäisyn ja hoidon tehostamiseksi synnytyssalissa käytetään joukko tekniikoita

Hypotermian ehkäisy synnytyssalissa keskosilla
Hypotermian ehkäisy on yksi avaintekijöistä kriittisesti sairaiden ja hyvin keskosten hoidossa. Odotettavissa olevan ennenaikaisen synnytyksen tapauksessa synnytyssalin lämpötilan tulee olla 26-28 °C. Tärkeimmät toimenpiteet lämpösuojan varmistamiseksi suoritetaan ensimmäisten 30 elinvuoden aikana osana vastasyntyneen perushoidon alkuvaihetta. Hypotermian ehkäisytoimenpiteiden määrä vaihtelee yli 1000 g painavilla keskosilla (raskausaika 28 viikkoa tai enemmän) ja alle 1000 g painavilla lapsilla (raskausaika alle 28 viikkoa).

Vähintään 28 raskausviikolla syntyneillä keskosilla sekä aikaisin syntyneillä vauvoilla käytetään vakiotilavuutta. ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä: ihon kuivaus ja kääriminen lämpimiin kuiviin vaipoihin. Lapsen pään pinta on lisäksi suojattu lämpöhäviöltä vaipalla tai korkilla. Toteutettujen toimenpiteiden tehokkuuden hallitsemiseksi ja hypertermian estämiseksi suositellaan kaikille keskosille jatkuvaa kehon lämpötilan seurantaa synnytyssalissa sekä lapsen kehon lämpötilan kirjaamista teho-osastolle saapumisen yhteydessä. Ennen 28. raskausviikon päättymistä syntyneiden keskosten hypotermian ehkäisy edellyttää muovikalvon (pussin) pakollista käyttöä (A).

Viivästynyt napanuoran kiinnitys ja katkaisu
Napanuoran puristaminen ja katkaisu 60 sekuntia syntymän jälkeen keskosilla vähentää merkittävästi nekrotisoivan enterokoliitin ja suonensisäisen verenvuodon ilmaantuvuutta ja vähentää verensiirtojen tarvetta (A). Hengityshoitomenetelmät (hengityksen stabilointi)

Non-invasiivinen hengityshoito synnytyssalissa
Tällä hetkellä keskosten kohdalla pidetään parempana aloitushoitoa jatkuvalla ylipaineventilaatiolla, jota edeltää pitkäaikainen keuhkojen inflaatio. Jatkuvan positiivisen paineen luominen ja ylläpitäminen hengitysteihin on välttämätön elementti hyvin ennenaikaisen vauvan tilan varhaisessa vakauttamiseksi sekä spontaanin hengityksen aikana että koneellisen ventilaation aikana. Jatkuva positiivinen hengitysteiden paine edistää keuhkojen toiminnallisen jäännöskapasiteetin muodostumista ja ylläpitämistä, ehkäisee atelektaasia ja vähentää hengitystyötä. Tutkimus Viime vuosina osoitti niin kutsutun "pidennetyn keuhkojen inflaation" tehokkuuden hengityshoidon aloituksena keskosilla. "Pidennetty inflaatio" on pidennetty pelastushenkäys. Se tulisi suorittaa ensimmäisten 30 elämän sekuntien aikana, spontaanin hengityksen puuttuessa tai "henkäisevässä" hengityksessä paineella 20-25 cm H2O 15-20 sekunnin ajan (B). Samaan aikaan keuhkojen jäännöskapasiteetti muodostuu tehokkaasti keskosissa. Tämä toimenpide suoritetaan kerran. Toimenpide voidaan suorittaa manuaalisella T-liittimellä varustetulla laitteella tai automaattisella ventilaattorilla, joka pystyy ylläpitämään vaadittua sisäänhengityspainetta 15-20 sekunnin ajan. Pitkäkestoista keuhkojen täyttöä ei voida suorittaa vastakeuhkolla. Edellytys Tämän toimenpiteen suorittaminen on sykkeen ja SpCh:n rekisteröinti pulssioksimetrialla, jonka avulla voit arvioida sen tehokkuutta ja ennustaa jatkotoimenpiteitä.

Jos lapsi huutaa syntymästä lähtien, hengittää aktiivisesti, pitkittynyttä inflaatiota ei pidä suorittaa. Tässä tapauksessa 32 viikon raskausviikon tai sitä alle syntyneiden lasten tulee aloittaa hengityshoito keuhkojen mekaanisella ventilaatiolla jatkuvalla positiivisella paineella paineella 5-6 cm H2O. Yli 32 raskausviikkoa syntyneille keskosille tulee suorittaa jatkuva ylipaineventilaatio, kun hengitysvaikeudet ovat olemassa (A), pinta-aktiivisten aineiden käyttö ja koneellinen ventilaatioon liittyvien komplikaatioiden pienempi todennäköisyys (C).

Suorittaessaan non-invasiivista hengityshoitoa keskosille synnytyssalissa, on tarpeen asettaa koetin mahalaukkuun dekompressioon 3-5 minuutin kohdalla. Kriteereinä jatkuvan positiivisen paineen (bradykardian lisäksi) keuhkojen tekohengitystilan tehottomuudelle hengitystuen aloitusmenetelmänä voidaan pitää hengityshäiriöiden vakavuuden lisääntymistä dynamiikassa 10-15 ensimmäisen elämänminuutin aikana. Keinotekoisen keuhkojen tuuletustilan taustalla jatkuvalla positiivisella paineella: apulihasten voimakas osallistuminen, lisähapetuksen tarve (FiO2>0,5). Nämä kliiniset oireet viittaavat vakaviin hengityssairaus keskosella, mikä edellyttää eksogeenisen pinta-aktiivisen aineen lisäämistä.

Keuhkojen mekaanisen ventilaation tilan jatkuvalla positiivisella paineella synnytyssalissa voidaan toteuttaa hengityskoneella, joka toimii keuhkojen tekohengityksen toiminnolla jatkuvalla ylipaineella, manuaalisella ventilaattorilla T-liittimellä, erilaisilla keinotekoisilla keuhkojen ventilaatioilla järjestelmät jatkuvalla ylipaineella. Keuhkojen mekaanisen ventilaation tekniikka jatkuvalla positiivisella paineella voidaan suorittaa käyttämällä kasvonaamaria, nenänielun putkea, endotrakeaalista letkua (käytetään nenänielun kautta) binasaalisten kanyylien avulla. Synnytyshuoneessa menetelmällä keuhkojen keinotekoisen ilmanvaihdon suorittaminen jatkuvalla positiivisella paineella ei ole merkittävää.

Keinotekoisen keuhkojen ilmanvaihdon käyttö jatkuvalla positiivisella paineella synnytyssalissa on vasta-aiheista lapsille:
- koanaalinen atresia tai muut kasvoleuan alueen synnynnäiset epämuodostumat, jotka estävät nenäkanyylien, maskien, nenänielun putkien oikean käytön;
- diagnosoitu ilmarinta;
- synnynnäinen palleatyrä;
- synnynnäiset epämuodostumat, jotka eivät sovi yhteen elämän kanssa (anenkefalia jne.);
- johon liittyy verenvuotoa (keuhko-, maha-, ihoverenvuoto). Keinotekoisen keuhkojen ilmanvaihdon ominaisuudet synnytyssalissa keskosilla

Keuhkojen tekohengitys keskosilla suoritetaan jatkuvan positiivisen paineen bradykardian ja/tai pitkittyneen (yli 5 minuuttia) spontaanin hengityksen puuttumisen yhteydessä keinohengitysjärjestelmän taustalla.

Tarvittavat olosuhteet tehokkaalle koneelliselle ventilaatiolle hyvin keskosilla ovat:
- hengitysteiden paineen hallinta;
- Reerin pakollinen huolto + 4-6 cm H2O;
- mahdollisuus tasaisesti säätää happipitoisuutta 21:stä 100 %:iin;
- Sykkeen ja SpO2:n jatkuva seuranta.

Keuhkohengityksen lähtöparametrit: PIP - 20-22 cm H2O, PEEP - 5 cm H2O, taajuus 40-60 hengitystä minuutissa. Mekaanisen ilmanvaihdon tehokkuuden pääindikaattori on sykkeen nousu >100 lyöntiä/min. Tällaisilla yleisesti hyväksytyillä kriteereillä, kuten rintakehän ekskursion visuaalinen arviointi, ihon värin arviointi hyvin keskosilla, on rajallinen tietosisältö, koska ne eivät mahdollista hengityshoidon invasiivisuuden asteen arvioimista. Siten hyvin näkyvä rintakehä vastasyntyneillä, joilla on erittäin pieni ruumiinpaino suurella todennäköisyydellä, osoittaa ventilaatiota liiallisella hengityksen tilavuudella ja suurella tilavuusvamman riskillä.

Invasiivisen mekaanisen ventilaation suorittaminen synnytyssalissa hengityksen tilavuuden hallinnassa erittäin keskosilla on lupaava tekniikka ventilaattoriin liittyvien keuhkovaurioiden minimoimiseksi. Endotrakeaaliputken asennon varmentamisessa ja kuuntelumenetelmän ohella erittäin pienipainoisilla lapsilla on suositeltavaa käyttää kapnografiamenetelmää tai kolorimetristä CO2-indikaatiomenetelmää uloshengitysilmassa.

Keskosten happihoito ja pulssioksimetria synnytyssalissa
Synnytyshuoneen seurannan "kultastandardi" keskosten perus- ja elvytyshoidossa on sykkeen ja SpO2:n seuranta pulssioksimetrialla. Sykkeen ja SaO2:n rekisteröinti pulssioksimetrialla alkaa elämän ensimmäisestä minuutista. Pulssioksimetrianturi sijoitetaan lapsen oikean käden ranteen tai kyynärvarren alueelle ("preduktaalisesti") alkutoimintojen aikana.

Pulssioksimetrialla synnytyssalissa on 3 pääsovelluskohtaa:
- jatkuva sykkeen seuranta elämän ensimmäisistä minuuteista lähtien;
- hyperoksian ehkäisy (SpO2 enintään 95% missä tahansa vaiheessa elvytys jos vauva saa lisähappea);
- SpO2-hypoksian ehkäisy vähintään 80 % elämän 5. minuuttiin mennessä ja vähintään 85 % 10. elämänminuutin jälkeen).

Alkuhengityshoito lapsilla, jotka ovat syntyneet 28 raskausviikolla tai sitä vähemmän, tulee suorittaa FiO2:lla 0,3. Hengityshoitoa vanhemmilla lapsilla suoritetaan ilmalla.

Ensimmäisen minuutin lopusta alkaen sinun tulee keskittyä pulssioksimetrin indikaattoreihin ja seurata alla kuvattua happipitoisuuden muuttamisalgoritmia. Jos lapsen indikaattorit ovat määritellyn arvon ulkopuolella, ylimääräisen O2:n pitoisuutta tulee muuttaa (lisätä/vähentää) 10-20 % välein joka seuraava minuutti, kunnes tavoiteindikaattorit saavutetaan. Poikkeuksena ovat lapset, jotka sitä tarvitsevat epäsuora hieronta sydän keinotekoisen keuhkojen ventilaation aikana. Näissä tapauksissa, samanaikaisesti epäsuoran sydänhieronnan alkamisen kanssa, O2-pitoisuus tulee nostaa 100 prosenttiin. Pinta-aktiivinen terapia

Pinta-aktiivisen aineen lisäämistä voidaan suositella.
Ennaltaehkäisevästi ensimmäisten 20 minuutin aikana kaikille lapsille, jotka ovat syntyneet raskausviikolla 26 tai sitä alle, jos heillä ei ole täydellistä synnytystä edeltävää steroidiprofylaksia ja/tai ei-invasiivisen hengityshoidon mahdottomuus synnytyssalissa (A ).
Kaikki raskausiässä olevat lapset Keskoset yli 30 raskausviikkoa täyttäneet lapset, jotka tarvitsevat henkitorven intuboinnin synnytyssalissa. Tehokkain antoaika on kaksi ensimmäistä elintuntia.
Keskoset, jotka saavat alkuhengityshoitoa, jossa käytetään keinotekoista keuhkoventilaatiota jatkuvalla positiivisella paineella synnytyssalissa ja FiO2:n tarve on 0,5 tai enemmän, jotta SpO2-arvo saavutetaan 85 % 10. elämänminuuttein mennessä, eikä hengityshäiriöiden regressiota ja hapen saannin paranemista. seuraavat 10-15 minuuttia. Elämän 20-25 minuuttiin mennessä on tehtävä päätös pinta-aktiivisen aineen käyttöönotosta tai lapsen kuljetuksen valmistelusta keinotekoisessa keuhkoventilaatiotilassa jatkuvalla positiivisella paineella. Raskausiässä syntyneet lapset Tehohoidolla syntyneet lapset, jotka ovat syntyneet 3 pistettä ensimmäisten 3-6 elintunnin aikana ja/tai FiO2:n tarve 0,35 asti potilailla 1000 g (B). Uudelleenjohdanto näytetään.
Raskausikäiset lapset Raskausikäiset lapset
Uudelleen asettaminen tulee suorittaa vasta rintakehän röntgenkuvauksen jälkeen. Kolmas annos saattaa olla aiheellinen mekaanisesti ventiloiduille lapsille, joilla on vaikea hengitysvaikeusoireyhtymä (A). Injektioiden välinen aika on 6 tuntia, mutta väliä voidaan lyhentää, jos FiO2:n tarve kasvaa lapsilla 0,4 asti. Vasta-aiheet:
- runsas keuhkoverenvuoto (voidaan antaa helpotuksen jälkeen, jos se on aiheellista);
- pneumotoraksi.

Pinta-aktiivisten aineiden antomenetelmät
Synnytyssalissa voidaan käyttää kahta pääasennusmenetelmää: perinteinen (endotrakeaaliputken kautta) ja "ei-invasiivinen" tai "minimiinvasiivinen".

Pinta-aktiivista ainetta voidaan antaa sivulle portoidun endotrakeaaliputken kautta tai katetrin kautta, joka on työnnetty tavanomaiseen yhden luumenin endotrakeaaliputkeen. Lapsi asetetaan tiukasti vaakasuoraan selkään. Suoran laryngoskopian valvonnassa suoritetaan henkitorven intubaatio. On tarpeen valvoa kuulokuvan symmetriaa ja endotrakeaaliputken pituutta lapsen suun kulmassa (odotetusta ruumiinpainosta riippuen). Ruiskuta pinta-aktiivista ainetta nopeasti boluksena endotrakeaaliputken sivuportin kautta (avaamatta keinokeuhkojen ventilaatiopiiriä). Käytettäessä sisäänvientitekniikkaa katetrin avulla on tarpeen mitata endotrakeaaliputken pituus, leikata katetri steriileillä saksilla 0,5-1 cm lyhyemmäksi kuin ETT:n pituus ja tarkistaa ETT:n syvyys henkitorven haarautuman yläpuolelta. . Ruiskuta pinta-aktiivista ainetta katetrin läpi nopeana boluksena. Bolusannos tarjoaa surfaktantin tehokkaimman jakautumisen keuhkoihin. Alle 750 g painavilla lapsilla lääke on sallittua jakaa kahteen yhtä suureen osaan, jotka tulee antaa peräkkäin 1-2 minuutin välein. SpO2:n hallinnassa on välttämätöntä vähentää keinotekoisen keuhkojen ventilaation parametreja, ensisijaisesti sisäänhengityspainetta. Parametrien pienentäminen tulee tehdä nopeasti, koska keuhkojen elastisten ominaisuuksien muutos pinta-aktiivisen aineen annon jälkeen tapahtuu muutamassa sekunnissa, mikä voi aiheuttaa hyperoksisen huipun ja ventilaattoriin liittyvän keuhkovaurion. Ensinnäkin sinun tulee vähentää sisäänhengityspainetta, sitten (tarvittaessa) - lisähapen pitoisuutta vähimmäismäärään, joka on riittävä SpO2:n 91-95% saavuttamiseksi. Ekstubaatio suoritetaan yleensä sen jälkeen, kun potilas on kuljetettu sairaalaan, ellei vasta-aiheita ole.. Non-invasiivista pinta-aktiivisen aineen antotapaa voidaan suositella käytettäväksi 28 raskausviikolla tai sitä alle syntyneillä vauvoilla (B). Tällä menetelmällä vältetään henkitorven intubaatio, vähennetään invasiivisen mekaanisen ventilaation tarvetta hyvin keskosilla ja sen seurauksena minimoi ventilaattoriin liittyvän keuhkovaurion. Uuden pinta-aktiivisen aineen antomenetelmän käyttöä suositellaan nuken päällä harjoittelun jälkeen.

"Ei-invasiivinen menetelmä" suoritetaan lapsen spontaanin hengityksen taustalla, jonka hengityshoito suoritetaan keuhkojen keinohengitysmenetelmällä jatkuvalla positiivisella paineella. Lapsen asennossa selässä tai kyljessä keuhkojen keinotekoisen ilmanvaihdon taustalla jatkuvalla positiivisella paineella (yleensä nenänielun putken kautta) on asetettava ohut katetri suoran laryngoskopian valvonnassa (se on mahdollista käyttää Magill-pihtiä ohuen katetrin työntämiseksi henkitorven onteloon). Katetrin kärki tulee asettaa 1,5 cm alapuolelle äänihuulet. Sitten, SpO2-tason hallinnassa, pinta-aktiivinen aine tulee ruiskuttaa keuhkoihin boluksena hitaasti, 5 minuutin kuluessa, tarkkaillen samalla keuhkojen auskultatiivista kuvaa, imua mahalaukusta, SpO2:ta ja sykettä. Pinta-aktiivisen aineen käyttöönoton aikana jatketaan mekaanisen ilmanvaihdon hengityshoitoa jatkuvalla ylipaineella. Kun apneaa, bradykardiaa rekisteröidään, anto tulee tilapäisesti lopettaa ja jatkaa sen jälkeen, kun syke- ja hengitystaso on normalisoitunut. Pinta-aktiivisen aineen lisäämisen ja anturin poistamisen jälkeen jatka keuhkojen keinohengitystilaa jatkuvalla positiivisella paineella tai ei-invasiivista keuhkojen keinotekoista ventilaatiota.

Jatkuvalla ylipaineella tapahtuvan keuhkojen tekohengityksen vastasyntyneiden tehohoidon osastolla, jos pinta-aktiivisen aineen käyttöönotolle on aihetta, suositellaan pinta-aktiivisen aineen antoa VAKUUTUSmenetelmällä. Menetelmä koostuu potilaan intubaatiosta suorassa laryngoskooppisessa valvonnassa, endotrakeaaliputken asennon tarkistamisesta, nopeasta pinta-aktiivisen aineen bolusinjektiosta ja sen jälkeen nopeasta ekstubaatiosta ja lapsen siirtämisestä ei-invasiiviseen hengitystukeen. VAKUUTUSmenetelmää voidaan suositella käytettäväksi lapsille, jotka ovat syntyneet 28 viikon jälkeen.

Pinta-aktiivisten aineiden valmisteet ja annokset
Pinta-aktiiviset valmisteet eivät ole teholtaan yhtenäisiä. Annostusohjelma vaikuttaa hoidon tuloksiin. Suositeltu aloitusannos on 200 mg/kg. Tämä annos on tehokkaampi kuin 100 mg/kg ja johtaa parhaat tulokset hengitysvaikeusoireyhtymää sairastavien keskosten hoito (A). Pinta-aktiivisen aineen toistuva suositeltu annos on vähintään 100 mg/kg. Poractant-α on lääke, jossa on korkein fosfolipidipitoisuus 1 ml:ssa liuosta.

Tärkeimmät hengityshoidon menetelmät vastasyntyneiden hengitysvaikeusoireyhtymään
Hengityshoidon tehtävät vastasyntyneillä, joilla on hengitysvaikeusoireyhtymä:
- ylläpitää tyydyttävää veren kaasukoostumusta ja happo-emästilaa:
- paO2 tasolla 50-70 mm Hg.
- SpO2 - 91-95 % (B),
- paCO2 - 45-60 mm Hg,
- pH - 7,22-7,4;
- lopettaa tai minimoida hengityshäiriöt;

Keuhkojen mekaanisen ventilaation tilan käyttö jatkuvalla positiivisella paineella ja keuhkojen ei-invasiivisen keinohengityksen käyttö vastasyntyneiden hengitysvaikeusoireyhtymän hoidossa. Ei-invasiivista hengitystukea, erityisesti pinta-aktiivisen aineen antamisen ja/tai ekstuboinnin jälkeen, käytetään tällä hetkellä optimaalisena ei-invasiivisen hengitystukimenetelmänä. keinotekoinen ilmanvaihto keuhkoihin, suoritetaan nenäkanyylien tai nenänaamion kautta. Ei-invasiivisen mekaanisen ventilaation käyttö ekstuboinnin jälkeen verrattuna keuhkojen mekaaniseen ventilaatioon jatkuvalla positiivisella paineella sekä pinta-aktiivisen aineen lisäämisen jälkeen johtaa pienempään reintubaatiotarpeeseen ja pienempään apnean ilmaantuvuuteen (B ). Non-invasiivisella nenäventilaatiolla on etu jatkuvaan ylipaineventilaatioon verrattuna alkuhengityshoitona erittäin ja äärimmäisen pienipainoisilla keskosilla. Hengitystiheyden rekisteröinti ja arviointi Silverman/Downs-asteikolla suoritetaan ennen keuhkojen tekohengitystilan alkamista jatkuvalla ylipaineella ja joka tunti tekokeuhkojen hengitystilan jatkuvalla ylipaineella.

Käyttöaiheet:
- Alkuhengityshoitona pinta-aktiivisen aineen profylaktisen, minimaalisesti invasiivisen annon jälkeen ilman intubaatiota
- hengityshoitona keskosille ekstuboinnin jälkeen (mukaan lukien VAKUUTUSmenetelmän jälkeen).
- apnea kestävä hengityskonehoidolle jatkuvalla ylipaineella ja kofeiinilla
- Hengityshäiriöiden lisääntyminen Silvermanin asteikolla 3 tai useampaan pisteeseen ja/tai FiO2:n tarpeen lisääntyminen > 0,4 ​​keskosilla keuhkojen keinoventilaatiossa jatkuvalla positiivisella paineella.

Vasta-aiheet: sokki, kouristukset, keuhkoverenvuoto, ilmavuotooireyhtymä, raskausikä yli 35 viikkoa.

Aloitusparametrit:
- PIP 8-10 cm H2O;
- PEEP 5-6 cm H2O;
- taajuus 20-30 minuutissa;
- sisäänhengitysaika 0,7-1,0 sekuntia.

Parametrien lasku: käytettäessä ei-invasiivista mekaanista ventilaatiota apnean hoitoon, taajuus pienenee keinotekoisia hengityksiä. Käytettäessä ei-invasiivista keinotekoista keuhkojen ventilaatiota hengityshäiriöiden korjaamiseen, PIP:tä pienennetään. Molemmissa tapauksissa siirrytään ei-invasiivisesta keinotekoisesta keuhkojen ventilaatiosta keuhkojen keinotekoiseen ventilaatiotilaan jatkuvalla positiivisella paineella, jolloin hengitystuki peruutetaan asteittain.

Käyttöaiheet siirtymiselle ei-invasiivisesta keinotekoisesta keuhkoventilaatiosta perinteiseen keinotekoiseen keuhkoventilaatioon:
- paCO2>60 mmHg, FiO2>0,4;
- pisteet Silvermanin asteikolla 3 tai enemmän;
- Apnea, joka toistuu yli 4 kertaa tunnin sisällä;
- ilmavuotooireyhtymä, kouristukset, sokki, keuhkoverenvuoto.

Koska ei-invasiivista hengityslaitetta ei ole invasiivisen hengitystuen aloitusmenetelmänä, etusija annetaan menetelmälle, jossa spontaani hengitys tapahtuu jatkuvassa positiivisessa hengitysteiden paineessa nenäkanyylien kautta. Hyvin keskosilla jatkuvan positiivisen paineen säädettävän virtauksen ventilaattorien käytöllä on jonkin verran etua vakiovirtausjärjestelmiin verrattuna, koska se tarjoaa näille potilaille vähiten hengitystyötä. Jatkuvalla positiivisella paineella keuhkojen tekohengitykseen käytettävien kanyylien tulee olla mahdollisimman leveitä ja lyhyitä (A). Hengityksen tukeminen keinotekoisella keuhkoventilaatiolla jatkuvalla positiivisella paineella ENMT-lapsilla suoritetaan alla esitetyn algoritmin perusteella.

Määritelmä ja toimintaperiaate. Keuhkojen keinohengitystapa jatkuvalla positiivisella paineella - jatkuvalla positiivisella hengitysteiden paineella - jatkuvalla (eli jatkuvasti ylläpidolla) positiivisella paineella hengitysteissä. Estää alveolien romahtamisen ja atelektaasin kehittymisen. Jatkuva positiivinen paine lisää toiminnallista jäännöskapasiteettia (FRC), vähentää hengitysteiden vastusta, parantaa keuhkokudoksen venymistä, edistää endogeenisen pinta-aktiivisen aineen stabiloitumista ja synteesiä. Voi olla itsenäinen menetelmä hengitystuki vastasyntyneillä, joilla on säilynyt spontaani hengitys

Käyttöaiheet vastasyntyneillä, joilla on hengitysvaikeusoireyhtymä spontaanin hengityksen tukemiseksi käyttämällä nenän kautta tapahtuvaa mekaanista ventilaatiota jatkuvalla ylipaineella:
- profylaktisesti synnytyssalissa 32 viikkoa tai sitä alle ikään oleville keskosille;
- Silvermanin asteikolla vähintään 3 pistettä yli 32 viikon ikäisillä lapsilla, joilla on spontaani hengitys.

Vasta-aiheita ovat: sokki, kouristukset, keuhkoverenvuoto, ilmavuotooireyhtymä. Keuhkojen keinotekoisen ilmanvaihdon tilan komplikaatiot jatkuvalla positiivisella paineella.
Ilmavuoto-oireyhtymä. Tämän komplikaation ehkäisy on sekä hengitysteiden paineen oikea-aikainen lasku että potilaan tilan paraneminen; oikea-aikainen siirtyminen keuhkojen keinotekoiseen tuuletukseen kiristämällä keuhkojen keinotekoisen ilmanvaihdon tilan parametreja jatkuvalla positiivisella paineella.
Ruokatorven ja mahalaukun barotrauma. Harvinainen komplikaatio, jota esiintyy keskosilla, joilla on riittämätön dekompressio. Suuren ontelon omaavien mahaletkujen käyttö voi estää tämän komplikaation.
Nenän väliseinän nekroosi ja makuumat. Nenäkanyylien oikealla käytöllä ja asianmukaisella hoidolla tämä komplikaatio on erittäin harvinainen.

Käytännön vinkkejä lapsen hoitoon jatkuvalla ylipainehengityslaitteella ja non-invasiivisella ventilaattorilla.
Positiivisen paineen alenemisen estämiseksi tulee käyttää sopivan kokoista nenäkanyylia.
Korkin tulee peittää otsa, korvat ja pään takaosa.
Hihnat, jotka kiinnittävät nenäpiikit, tulee kiinnittää korkkiin "takaa eteen", jotta kiinnityksen kiristäminen tai löystäminen on helpompaa.
Alle 1000 g painavilla lapsilla posken ja kiinnitysteipin väliin tulee asettaa pehmeä pehmuste (voit käyttää vanua):
Kanyylien tulee sopia tiukasti nenäkäytäviin, ja niitä tulee pitää ilman tukea. He eivät saa painaa lapsen nenää.
Hoidon aikana on joskus tarpeen siirtyä suurempiin kanyyliin, koska ulkoisten nenäkanavien halkaisija kasvaa ja koska verenkierto ei pysty ylläpitämään tasaista painetta.
Nenäkäytäviä on mahdotonta desinfioida mahdollisen limakalvovaurion ja nenäkäytävien turvotuksen nopean kehittymisen vuoksi. Jos nenäkäytävissä on vuotoa, 0,3 ml 0,9-prosenttista natriumkloridiliuosta tulee kaataa kumpaankin sieraimeen ja desinfioida suun kautta.
Ilmankostuttimen lämpötila on asetettu 37 asteeseen.
Korvien takana oleva tila tulee tarkastaa päivittäin ja pyyhkiä kostealla liinalla.
Nenäaukkojen ympärillä olevan tilan tulee olla kuiva tulehduksen välttämiseksi.
Nenäkanyylit tulee vaihtaa päivittäin.
Ilmankostuttimen kammio ja piiri tulee vaihtaa viikoittain.

Perinteinen keinotekoinen keuhkojen ilmanvaihto:
Perinteisen keinotekoisen keuhkohengityksen tehtävät:
- proteesoida ulkoisen hengityksen toiminta;
- tarjota tyydyttävä hapetus ja ilmanvaihto;
- älä vahingoita keuhkoja.

Indikaatio perinteiselle koneelliselle ilmanvaihdolle:
- Silverman-asteikolla vähintään 3 pistettä ei-invasiivisessa mekaanisessa ventilaatiossa/keinohengitystilassa jatkuvalla ylipaineella;
- suurien happipitoisuuksien tarve vastasyntyneillä keuhkojen mekaanisella ventilaatiolla jatkuvalla positiivisella paineella / ei-invasiivinen keuhkojen mekaaninen ventilaatio (FiO2 > 0,4);
- sokki, vakavat yleistyneet kouristukset, toistuva apnea non-invasiivisen hengityshoidon yhteydessä, keuhkoverenvuoto.

Keinotekoisen keuhkohengityksen käyttö keskosilla, joilla on hengitysvaikeusoireyhtymä, perustuu minimaalisen invasiivisuuden käsitteeseen, joka sisältää kaksi ehtoa: "keuhkosuojausstrategian" käytön ja, mikäli mahdollista, nopean siirtymisen non-invasiiviseen hengityshoitoon. .

"Keuhkosuojaus"-strategiana on pitää alveolit ​​suoristettuina koko hengityshoidon ajan. Tätä tarkoitusta varten asennetaan PEEP 4-5 cm H2O. Toinen "keuhkosuojaus"-strategian periaate on tarjota riittävä vähimmäistilavuus, mikä estää volyymivamman. Tätä varten sinun tulee valita huippupaine hengityksen tilavuuden ohjauksessa. Oikeaa arviointia varten käytetään uloshengityksen hengitystilavuutta, koska hän on mukana kaasunvaihdossa. Keskosten, joilla on hengitysvaikeusoireyhtymä, huippupaine valitaan siten, että uloshengityksen tilavuus on 4-6 ml/kg.

Hengitysjärjestelmän asennuksen ja ventilaattorin kalibroinnin jälkeen tulee valita hengitystila. Spontaanisti hengittävillä keskosilla on suositeltavaa käyttää laukaista ventilaatiota, erityisesti apu-/ohjaustilaa. Tässä tilassa hengityssuojain tukee jokaista hengitystä. Jos spontaania hengitystä ei ole, A / C-tilasta tulee automaattisesti pakkohengitystila - IMV, kun tietty laitteiston hengitystaajuus on asetettu.

Harvinaisissa tapauksissa ilmastointi-ohjelma voi olla liian suuri lapselle, kun kaikista parametrien optimointiyrityksistä huolimatta lapsella on jatkuva hypokapnia, joka johtuu takypneasta. Tässä tapauksessa voit laittaa lapsen SIMV-tilaan ja asettaa halutun hengitystaajuuden. 35. raskausviikolla syntyneillä vastasyntyneillä on tarkoituksenmukaisempaa käyttää akuuttia pakollista ventilaatiota (IMV) tai SIMV:tä, jos takypnea ei ole vakava. On näyttöä siitä, että tilavuusohjattujen ilmanvaihtomuotojen käyttö on edullista verrattuna yleisempiin paineohjattuihin ilmanvaihtomenetelmiin (B). Kun tilat on valittu, ennen kuin lapsi on liitetty laitteeseen, asetetaan keinotekoisen keuhkohengityksen aloitusparametrit.

Keinotekoisen keuhkohengityksen aloitusparametrit pienipainoisilla potilailla:
- FiO2 - 0,3-0,4 (yleensä 5-10% enemmän kuin tekokeuhkojen ventilaatiotilassa jatkuvalla positiivisella paineella);
- Tina - 0,3-0,4 s;
- ReeR- + 4-5 cm vesipatsas;
- RR - apu-/ohjaustilassa (A / C) hengitystiheyden määrittää potilas.

Laitteistotaajuus on asetettu arvoon 30-35, ja se on vain vakuutus potilaan apneatapauksia vastaan. SIMV- ja IMV-tiloissa fysiologinen taajuus on asetettu - 40-60 minuutissa. PIP on yleensä asetettu alueelle 14-20 cmH2O. Taide. Virtaus - 5-7 l / min käytettäessä "painerajoitettua" -tilaa. "Paineensäätö"-tilassa virtaus asetetaan automaattisesti.

Kun lapsi on kytketty hengityslaitteeseen, parametrit optimoidaan. FiO2 asetetaan niin, että kyllästystaso on välillä 91-95 %. Jos ventilaattorissa on automaattinen FiO2-valinnan toiminto potilaan saturaatiotasosta riippuen, on suositeltavaa käyttää sitä hypoksisten ja hyperoksisten huippujen ehkäisyyn, mikä puolestaan ​​on bronkopulmonaalisen dysplasian, keskosten retinopatian, sekä rakenteelliset hemorragiset ja iskeemiset aivovauriot.

Sisäänhengitysaika on dynaaminen parametri. Inhalaatioaika riippuu sairaudesta, sen vaiheesta, potilaan hengitystiheydestä ja joistakin muista tekijöistä. siksi, kun käytetään tavanomaista aikajaksoilmanvaihtoa, on toivottavaa asettaa sisäänhengitysaika virtauskäyrän graafisen seurannan ohjaamaksi. Sisäänhengitysaika tulee asettaa siten, että uloshengitys on virtauskäyrän sisäänhengityksen jatkoa. Inspiraatiossa ei saa olla taukoa veren pidättyessä isoliinilla, ja samalla uloshengityksen ei tulisi alkaa ennen sisäänhengityksen päättymistä. Käytettäessä virtauskiertoventilaatiota sisäänhengitysajan määrittää potilas itse, jos lapsella on spontaani hengitys. Tällä lähestymistavalla on joitain etuja, koska sen avulla hyvin ennenaikainen potilas voi määrittää mukavan inspiraation ajan. Tässä tapauksessa sisäänhengitysaika vaihtelee potilaan hengitysnopeuden ja sisäänhengitysaktiivisuuden mukaan. Flow cycling -ventilaatiota voidaan käyttää tilanteissa, joissa lapsella on spontaani hengitys, ei merkittävää ysköksen erittymistä eikä taipumusta atelektaasiin. Virtauskiertoventilaatiota suoritettaessa on tarpeen seurata potilaan todellista sisäänhengitysaikaa. Jos sisäänhengitysaika ei ole riittävän lyhyt, tällainen potilas tulee siirtää aikasykliseen tekokeuhkojen ventilaatiotilaan ja ventiloida ennalta määrätyllä kiinteällä sisäänhengitysajalla.

PIP:n valinta suoritetaan siten, että uloshengityksen tilavuus on 4-6 ml/kg. Jos ventilaattorissa on automaattinen huippupaineen valinta potilaan hengityksen tilavuudesta riippuen, sitä on suositeltavaa käyttää vakavasti sairaille potilaille, jotta vältetään siihen liittyvät keuhkovauriot ventilaattorissa.

Lapsen synkronointi hengityslaitteen kanssa. Rutiininomainen lääketieteellinen synkronointi hengityslaitteen kanssa johtaa huonompiin neurologisiin tuloksiin (B). Tältä osin on tarpeen yrittää synkronoida potilas hengityslaitteen kanssa valitsemalla riittävät parametrit. Suurin osa potilaista, joilla on äärimmäisen ja erittäin pieni painoinen, asianmukaisesti suoritetulla keinohengityksellä ei vaadi lääkkeiden synkronointia hengityslaitteen kanssa. Pääsääntöisesti vastasyntynyt pakotetaan hengittämään tai "taistelee" hengityssuojaimen kanssa, jos hengityskone ei tarjoa hänelle riittävää minuuttituuletusta. Kuten tiedät, minuuttituuletus on yhtä suuri kuin vuoroveden määrän ja taajuuden tulo. Näin ollen on mahdollista synkronoida potilas hengityslaitteen kanssa nostamalla hengityssuojaimen taajuutta tai hengitystilavuutta, jos jälkimmäinen ei ylitä 6 ml/kg. Vaikea metabolinen asidoosi voi myös aiheuttaa pakotettua hengitystä, mikä edellyttää asidoosin korjaamista potilaan rauhoittamisen sijaan. Poikkeuksena voi olla rakenteellinen aivovaurio, jossa hengenahdistus on keskeinen synty. Jos parametrien säätö ei onnistu synkronoimaan lasta hengityssuojaimen kanssa, määrätään kipu- ja rauhoittavia lääkkeitä - morfiinia, fentanyyliä, diatsepaamia vakioannoksina Keuhkojen tekohengityksen parametrien säätö. Pääasiallinen ilmanvaihtoparametrien korjaus on huippupaineen oikea-aikainen lasku tai nousu vuoroveden tilavuuden (Vt) muutosten mukaisesti. Vt tulee säilyttää 4–6 ml/kg:n sisällä PIP:tä nostamalla tai vähentämällä. Tämän indikaattorin ylittäminen johtaa keuhkovaurioon ja pidentää lapsen hengityskoneella oleskelua.

Kun säädät parametreja, muista, että:
- Keuhkojen tekohengityksen tärkeimmät aggressiiviset parametrit, joita tulisi ennen kaikkea vähentää, ovat: PIP (Vt). ja FiC2 (>40 %);
- paine muuttuu kerrallaan enintään 1-2 cm vesipatsaasta ja hengitystiheys enintään 5 hengitystä (SIMV- ja IMV-tilassa). Assist-ohjaustilassa taajuuden muuttaminen on merkityksetöntä, koska tässä tapauksessa hengitystaajuuden määrää potilas, ei hengityslaite;
- FiO2:ta tulee vaihtaa SpO2:n ohjauksessa 5-10 %:n välein;
- hyperventilaatio (pCO2
Keinotekoisten keuhkojen ventilaatiotilojen dynamiikka. Jos potilasta ei ole mahdollista ekstuboida apuohjaustilasta ensimmäisten 3-5 päivän aikana, lapsi tulee siirtää SIMV-tilaan painetuella (PSV). Tämä toimenpide vähentää hengitysteiden keskimääräistä kokonaispainetta ja vähentää siten koneellisen ventilaation invasiivisuutta. Siten potilaan ennalta määrätty hengitysnopeus toimitetaan sisäänhengityspaineella, joka on asetettu siten, että hengityksen tilavuus on alueella 4-6 ml/kg. Jäljellä oleva spontaani hengitystukipaine (PSV) tulee asettaa siten, että hengityksen tilavuus vastaa 4 ml/kg:n alarajaa. Nuo. tuuletus SIMV+PSV-tilassa suoritetaan kahdella sisäänhengityspainetasolla - optimaalinen ja tukeva. Keuhkojen keinohengityksen välttäminen tapahtuu vähentämällä hengityssuojaimen pakotettua taajuutta, mikä johtaa lapsen asteittaiseen siirtymiseen PSV-tilaan, josta suoritetaan ekstubaatio ei-invasiiviseen ventilaatioon.

Ekstubaatio. Tällä hetkellä on todistettu, että vastasyntyneiden onnistunein ekstubaatio suoritetaan, kun ne siirretään keinotekoisesta keuhkoventilaatiosta keuhkojen mekaaniseen ventilaatiotilaan jatkuvalla ylipaineella ja keuhkojen ei-invasiiviseen keinotekoiseen ventilaatioon. Lisäksi onnistuminen siirtymisessä ei-invasiiviseen mekaaniseen ventilaatioon on suurempi kuin pelkkä ekstubaatio mekaaniseen ventilaatioon jatkuvalla positiivisella paineella.

Nopea ekstubaatio ilmastointitilasta suoraan jatkuvaan ylipaineventilaatioon tai ei-invasiiviseen ventilaatioon voidaan suorittaa seuraavissa olosuhteissa:
- keuhkoverenvuotoa, kouristuksia, shokkia ei ole;
- PIP - FiO2 ≤0,3;
- säännöllinen spontaani hengitys Veren kaasukoostumuksen ennen ekstubaatiota tulee olla tyydyttävä.

SIMV-tilaa käytettäessä FiO2 laskee asteittain alle 0,3:een, PIP arvoon 17-16 cm H2O ja RR arvoon 20-25 minuutissa. Ekstubaatio keinotekoisen keuhkojen ilmanvaihdon binasaaliseen tilaan jatkuvalla positiivisella paineella suoritetaan spontaanin hengityksen läsnä ollessa.

Pienten potilaiden onnistuneen ekstuboinnin kannalta on suositeltavaa käyttää kofeiinia säännöllisen hengityksen stimuloimiseksi ja apnean ehkäisemiseksi. Suurin vaikutus metyyliksantiinien nimeämisestä havaitaan lapsilla.
Lyhyellä pieniannoksisella kortikosteroidihoidolla voidaan siirtyä nopeammin invasiivisesta ventilaatiosta jatkuvaan ylipaineventilaatioon/ei-invasiiviseen ventilaatioon, jos ventiloitua keskosta ei voida poistaa 7–14 päivän jälkeen (A) Vaadittu seuranta.
Keuhkoilmanvaihdon parametrit:
- FiO2, RR (pakotettu ja spontaani), sisäänhengitysaika PIP, PEEP, MAP. Vt, vuotoprosentti.
Verikaasujen ja happo-emästilan seuranta. Verikaasujen määräaikainen määritys valtimo-, kapillaari- tai laskimoverestä. Jatkuva hapetuksen määritys: SpO2 ja TcCO2. Vaikeasti sairailla potilailla ja potilailla, joilla on korkeataajuinen mekaaninen ventilaatio, suositellaan jatkuvaa TcCO2:n ja TcO2:n seurantaa transkutaanisella monitorilla.
Hemodynamiikan seuranta.
rintakehän röntgentietojen säännöllinen arviointi.

Korkeataajuinen värähtelevä keinotekoinen keuhkoventilaatio
Määritelmä. Korkeataajuista värähtelevää keinotekoista keuhkoventilaatiota kutsutaan mekaaniseksi ventilaatioksi pienillä hengittävillä tilavuuksilla korkealla taajuudella. Keuhkojen kaasunvaihto keuhkojen tekohengityksen aikana tapahtuu johtuen erilaisia ​​mekanismeja Tärkeimmät niistä ovat suora alveolaarinen ventilaatio ja molekyylidiffuusio. Useimmiten vastasyntyneiden käytännössä käytetään korkeataajuisen värähtelevän keuhkojen keinohengityksen taajuutta 8 - 12 hertsiä (1 Hz = 60 värähtelyä sekunnissa). tunnusmerkki oskillatorinen keinotekoinen keuhkoventilaatio on aktiivisen uloshengityksen läsnäolo.

Käyttöaiheet korkeataajuiseen värähtelevään keuhkojen tekohengitykseen.
Perinteisen keinotekoisen keuhkohengityksen tehottomuus. Hyväksyttävän verikaasukoostumuksen ylläpitämiseksi on välttämätöntä:
- MAR>13 cm vettä. Taide. lapsilla, joilla on m.t. > 2500 g;
- MAR > 10 cm vettä. Taide. lapsilla, joilla on m.t. 1000-2500 g;
- KARTTA>8 cm vettä. Taide. lapsilla, joilla on m.t.
vaikeita muotoja keuhkoista vuotaneen ilman oireyhtymä (keuhkorinta, interstitiaalinen keuhkoemfyseema).

Korkeataajuisen oskilloivan keuhkojen tekohengityksen lähtöparametrit vastasyntyneen hengitysvaikeusoireyhtymässä.
Paw (MAP) - hengitysteiden keskimääräinen paine on asetettu 2-4 cm vesipatsaan kuin perinteisessä koneellisessa ilmanvaihdossa.
ΔΡ - värähtelyjen amplitudi, joka valitaan yleensä siten, että rintakehän näkyvä värähtely määrittää potilaan. Oskillaatiovärähtelyjen aloitusamplitudi voidaan laskea myös kaavalla:

Missä m on potilaan paino kilogrammoina.
Fhf - värähtelyjen taajuus (Hz). Aseta 15 Hz alle 750 g painaville lapsille ja 10 Hz lapsille, jotka painavat yli 750 g. Tina % (sisäänhengitysajan prosenttiosuus) - Laitteissa, joissa tätä parametria säädetään, se on aina 33 %, eikä se muutu koko hengitystuen alueella Tämän parametrin kasvu johtaa kaasuloukkujen ilmestymiseen.
FiO2 (happifraktio). Se on asetettu samalle tasolle kuin perinteisessä keinotekoisessa keuhkoventilaatiossa.
Virtaus (vakiovirtaus). Laitteissa, joissa on säädettävä virtaus, se on asetettu 15 l / min ± 10 %:iin eikä muutu enempää.

Parametrien säätö. Keuhkojen tilavuuden optimointi. Normaalisti laajentuneissa keuhkoissa pallean kupolin tulisi sijaita 8-9 kylkiluiden tasolla. Hyperinflaation (keuhkojen liiallinen inflaatio) merkit:
- lisääntynyt keuhkokenttien läpinäkyvyys;
- pallean litistyminen (keuhkokentät ulottuvat 9. kylkiluun tason alapuolelle).

Hypoinflaation merkit (alilaajentuneet keuhkot):
- levinnyt atelektaasi;
- kalvo on 8. kylkiluun tason yläpuolella.

Keuhkojen korkeataajuisen värähtelevän keinohengityksen parametrien korjaus verikaasujen indikaattoreiden perusteella.
Hypoksemialla (paO2 - lisää MAP:ia 1-2 cm vesipatsaasta;
- lisää FiO2:ta 10 %.

Hyperoksemia (paO2 > 90 mm Hg):
- vähennä FiO2 arvoon 0,3.

Hypokapnialla (paCO2 - vähennä DR:tä 10-20%;
- lisää taajuutta (1-2 Hz).

Hyperkapnia (paCO2 > 60 mm Hg):
- nosta ΔР 10-20%;
- Pienennä värähtelytaajuutta (1-2 Hz).

Korkeataajuisen värähtelevän keuhkojen keinohengityksen lopettaminen
Kun potilaan tila paranee, FiO2:ta pienennetään asteittain (0,05-0,1 askelin) ja se on 0,3. Myös vaiheittain (1-2 cm vesipatsaan välein) laske MAP 9-7 cm:n vesitasolle. Taide. Sitten lapsi siirretään joko johonkin perinteisen ventilaation aputiloista tai ei-invasiiviseen hengitystukeen.

Lapsen hoidon ominaisuudet korkeataajuisella värähtelevällä keinotekoisella keuhkoventilaatiolla
Kaasuseoksen riittävän kostutuksen varmistamiseksi suositellaan jatkuvaa steriiliä tislattua vettä tiputtamista kostuttimen kammioon. Koska suuri nopeus virtaus, kostutuskammiosta tuleva neste haihtuu hyvin nopeasti. Hengitysteiden puhdistaminen tulee suorittaa vain, jos läsnä on:
- rintakehän näkyvien vaihteluiden heikkeneminen;
- pCO2:n merkittävä nousu;
- happipitoisuuden väheneminen;
- hengityspiirin irrotusaika puhdistusta varten ei saa ylittää 30 sekuntia. Henkitorven puhdistamiseen on suositeltavaa käyttää suljettuja järjestelmiä keuhkoputken puu.

Toimenpiteen päätyttyä sinun tulee tilapäisesti (1-2 minuutiksi) lisätä PAW:tä 2-3 cm vedellä.
Lihasrelaksantteja ei tarvitse antaa kaikille lapsille, jotka ovat VFO-mekaanisessa ventilaatiossa. Oma hengitystoiminta parantaa veren hapetusta. Lihasrelaksanttien käyttöönotto lisää ysköksen viskositeettia ja edistää atelektaasin kehittymistä.
Indikaatioita tapaamiseen rauhoittavat aineet sisältää huomattavan virityksen ja huomattavat hengitysponnistukset. Jälkimmäinen edellyttää hyperkarbian tai endotrakeaaliputken tukkeuman poissulkemista.
Korkeataajuista värähtelevää mekaanista ventilaatiota käyttävät lapset tarvitsevat useammin rintakehän röntgenkuvauksia kuin lapset, jotka käyttävät perinteistä mekaanista ventilaatiota.
On suositeltavaa suorittaa keuhkojen korkeataajuinen värähtelevä keinotekoinen ventilaatio transkutaanisen pCO2:n ohjauksessa

Antibakteerinen hoito
Antibakteerinen hoito hengitysvaikeusoireyhtymään ei ole tarkoitettu. Hengitysvaikeusoireyhtymän ja synnynnäisen keuhkokuumeen/synnynnäisen sepsiksen erotusdiagnoosin aikana, joka suoritetaan ensimmäisten 48–72 elämäntunnin aikana, on kuitenkin suositeltavaa määrätä antibioottihoito ja sen nopea peruuttaminen, jos havaitaan negatiivisia merkkiaineita tulehdus ja negatiivinen tulos mikrobiologinen veriviljely. Antibioottihoidon määrääminen erotusdiagnoosin ajaksi voidaan osoittaa lapsille, jotka painavat alle 1500 g, lapsille, jotka saavat invasiivista mekaanista ventilaatiota, sekä lapsille, joilla ensimmäisten elintuntien aikana saatujen tulehdusmerkkiaineiden tulokset ovat kyseenalaisia . Antibioottien yhdistelmä voi olla ensisijainen lääke. penisilliinisarja ja aminoglykosidit tai yksi laajakirjoinen antibiootti suojattujen penisilliinien ryhmästä. Amoksisilliinia + klavulaanihappoa ei pidä antaa, koska klavulaanihappo saattaa aiheuttaa haitallisia vaikutuksia suolen seinämään keskosilla.

Sitä esiintyy 6,7 %:lla vastasyntyneistä.

Hengitysvaikeudelle on tunnusomaista useat pääasialliset kliiniset piirteet:

• syanoosi;
• takypnea;
• rintakehän taipuvien paikkojen sisäänveto;
• meluisa uloshengitys;
• nenän siipien turvotus.

Hengitysvaikeuden vakavuuden arvioimiseen käytetään joskus Silvermanin ja Andersonin asteikkoa, joka arvioi rintakehän liikkeiden ja vatsan seinämä, kylkiluiden välisten tilojen vetäytyminen, rintalastan xiphoid-prosessin vetäytyminen, uloshengityksen "murina", nenän siipien turvotus.

Monia vastasyntyneiden hengitysvaikeuksien syitä edustavat hankinnaiset sairaudet, epäkypsyys, geneettiset mutaatiot, kromosomipoikkeavuudet ja syntymävauriot.

Hengitysvaikeutta esiintyy synnytyksen jälkeen 30 prosentilla keskosista, 21 prosentilla synnytyksen jälkeen syntyneistä vauvoista ja vain 4 prosentilla täysiaikaisista vauvoista.

Sepelvaltimotautia esiintyy 0,5-0,8 prosentilla elävänä syntyneistä. Esiintymistiheys on suurempi kuolleena syntyneillä (3–4 %), spontaaneilla keskenmenoilla (10–25 %) ja keskosilla (noin 2 %), PDA:ta lukuun ottamatta.

Epidemiologia: Primaarista (idiopaattista) RDS:ää esiintyy:

• Noin 60 % keskosista< 30 недель гестации.
• Noin 50-80 % keskosista< 28 недель гестации или весом < 1000 г.
• Lähes koskaan ennenaikaisilla vauvoilla, joiden raskausviikko on yli 35.

Hengitysvaikeusoireyhtymän (RDS) syyt vastasyntyneillä

• Pinta-aktiivisen aineen puute.
• Primaarinen (I RDS): idiopaattinen keskosten RDS.
• Toissijainen (ARDS): Pinta-aktiivisen aineen kulutus (ARDS). Mahdollisia syitä:
  • Perinataalinen asfyksia, hypovoleeminen sokki, asidoosi
  • Infektiot, kuten sepsis, keuhkokuume (esim. B-ryhmän streptokokit).
  • Mekoniumin aspiraatiooireyhtymä (MSA).
  • Pneumothorax, keuhkoverenvuoto, keuhkopöhö, atelektaasi.

Patogeneesi: morfologisesti ja toiminnallisesti epäkypsien keuhkojen pinta-aktiivisen aineen puutosairaus. Pinta-aktiivisen aineen puute johtaa keuhkorakkuloiden romahtamiseen ja siten heikentyneeseen hoitomyöntyvyyteen ja funktionaaliseen jäännöskeuhkolaapuun (FRC).

Vastasyntyneiden hengitysvaikeusoireyhtymän (RDS) riskitekijät

Lisääntynyt riski ennenaikaisissa synnytyksissä, pojilla, perheen taipumus, primaarinen keisarileikkaus, asfyksia, korioamnioniitti, vesivapaus, äidin diabetes.

Vähentynyt kohdunsisäisen stressin, ennenaikaisen kalvon repeämän ilman korioamnioniittia, äidin verenpainetaudin, huumeiden käytön, alhaisen syntymäpainon, kortikosteroidien käytön, tokolyysin, kilpirauhasen lääkityksen riski.

Hengitysvaikeusoireyhtymän (RDS) oireet ja merkit vastasyntyneillä

Alku - heti synnytyksen jälkeen tai (toissijaisia) tunteja myöhemmin:

• Hengitysvajaus, johon liittyy vetäytymistä (kylkiluiden välinen tila, hypokondrium, kaulavyöhykkeet, xiphoid-prosessi).
• Hengenahdistus, takypnea > 60/min, voihkiminen uloshengityksen yhteydessä, nenän siipien vetäytyminen.
• Hypoksemia. hyperkapnia, lisääntynyt hapentarve.

Vastasyntyneen hengitysvaikeuden syyn määrittämiseksi sinun on tarkasteltava:

• Kalpeus iho. Syyt: anemia, verenvuoto, hypoksia, synnynnäinen asfyksia, metabolinen asidoosi, hypoglykemia, sepsis, sokki, lisämunuaisten vajaatoiminta. Ihon kalpeus lapsilla, joilla on alhainen sydämen minuuttitilavuus, johtuu veren siirtymisestä pinnasta elintärkeisiin elimiin.
• valtimoiden hypotensio. Syyt: hypovoleeminen sokki (verenvuoto, nestehukka), sepsis, kohdunsisäinen infektio, sydän- ja verisuonijärjestelmän toimintahäiriö (CHD, sydänlihastulehdus, sydänlihasiskemia), ilmavuotooireyhtymät (ASS), keuhkopussin effuusio, hypoglykemia, lisämunuaisten vajaatoiminta.
• Kohtaukset. Syyt: HIE, aivoturvotus, kallonsisäinen verenvuoto, keskushermoston poikkeavuudet, aivokalvontulehdus, hypokalsemia, hypoglykemia, hyvänlaatuiset familiaaliset kouristukset, hypo- ja hypernatremia, synnynnäiset aineenvaihduntahäiriöt, vieroitusoireyhtymä, harvoissa tapauksissa pyridoksiiniriippuvuus.
• Takykardia. Syyt: rytmihäiriö, hypertermia, kipu, kilpirauhasen liikatoiminta, katekoliamiinien määrääminen, sokki, sepsis, sydämen vajaatoiminta. Periaatteessa mikä tahansa stressi.
• Sydämen murina. Sivuääni, joka jatkuu 24–48 tunnin kuluttua tai muiden sydämen patologian oireiden esiintyessä, on määritettävä.
• Letargia (stupor). Syyt: infektio, HIE, hypoglykemia, hypoksemia, sedaatio / anestesia / analgesia, synnynnäiset aineenvaihduntahäiriöt, synnynnäinen keskushermoston patologia.
• Keskushermoston viritysoireyhtymä. Syyt: kipu, keskushermoston patologia, vieroitusoireyhtymä, synnynnäinen glaukooma, infektiot. Periaatteessa mikä tahansa epämukavuuden tunne. Ennenaikaisten vastasyntyneiden yliaktiivisuus voi olla merkki hypoksiasta, pneumotoraksista, hypoglykemiasta, hypokalsemiasta, vastasyntyneen tyreotoksikoosista, bronkospasmista.
• Hypertermia. Syyt: korkea ympäristön lämpötila, kuivuminen, infektiot, keskushermoston patologia.
• Hypotermia. Syyt: infektio, sokki, sepsis, keskushermoston patologia.
• Apnea. Syyt: ennenaikaisuus, infektiot, HIE, kallonsisäinen verenvuoto, aineenvaihduntahäiriöt, lääkkeiden aiheuttama keskushermoston lama.
• Keltaisuus ensimmäisen 24 tunnin aikana. Syyt: hemolyysi, sepsis, kohdunsisäiset infektiot.
• Oksentelu ensimmäisten 24 tunnin aikana. Syyt: Ruoansulatuskanavan (GI) tukos, korkea kallonsisäinen paine (ICP), sepsis, pyloriahtauma, maitoallergia, stressihaavat, haavaumat pohjukaissuoli, lisämunuaisten vajaatoiminta. Tumman veren oksentaminen on yleensä merkki vakava sairaus, klo tyydyttävä kunto on mahdollista olettaa äidin veren nauttimista.
• Turvotus. Syyt: maha-suolikanavan tukos tai perforaatio, enteriitti, vatsansisäiset kasvaimet, nekrotisoiva enterokoliitti (NEC), sepsis, peritoniitti, askites, hypokalemia.
• Lihashypotensio. Syyt: epäkypsyys, sepsis, HIE, aineenvaihduntahäiriöt, vieroitusoireyhtymä.
• Sclerema. Syyt: hypotermia, sepsis, sokki.
• Stridor. Se on oire hengitysteiden tukkeutumisesta, ja sitä voi olla kolmea tyyppiä: sisäänhengitys, uloshengitys ja kaksivaiheinen. Sisäänhengityksen stridorin yleisin syy on kurkunpään, uloshengityksen stridor - trakeo- tai bronkomalasia, kaksivaiheinen - äänihuulien halvaus ja subglottisen tilan ahtauma.

Syanoosi

Syanoosin esiintyminen viittaa korkeaan tyydyttymättömän hemoglobiinin pitoisuuteen, joka johtuu ventilaatio-perfuusiosuhteen heikkenemisestä, oikealta vasemmalle tapahtuvasta shuntingista, hypoventilaatiosta tai hapen diffuusion heikentymisestä (keuhkojen rakenteellinen epäkypsyys jne.) alveolit. Uskotaan, että ihon syanoosi ilmaantuu kyllästyessä, SaO 2<85% (или если концентрация деоксигенированного гемоглобина превышает 3 г в 100 мл крови). У новорожденных концентрация гемоглобина высокая, а периферическая циркуляция часто снижена, и цианоз у них может наблюдаться при SaO 2 90%. SaO 2 90% и более при рождении не может полностью исключить ВПС «синего» типа вследствие возможного временного постнатального функционирования сообщений между правыми и левыми отделами сердца. Следует различать периферический и центральный цианоз. Причиной центрального цианоза является истинное снижение насыщения артериальной крови кислородом (т.е. гипоксемия). Клинически видимый цианоз при нормальной сатурации (или нормальном PaO 2) называется периферическим цианозом. Периферический цианоз отражает снижение сатурации в локальных областях. Центральный цианоз имеет респираторные, сердечные, неврологические, гематологические и метаболические причины. Осмотр кончика языка может помочь в диагностике цианоза, поскольку на его цвет не влияет тип человеческой расы и кровоток там не снижается, как на периферических участках тела. При периферическом цианозе язык будет розовым, при центральном - синим. Наиболее частыми патологическими причинами периферического цианоза являются гипотермия, полицитемия, в редких случаях сепсис, гипогликемия, гипоплазия левых отделов сердца. Иногда верхняя часть тела может быть цианотичной, а нижняя розовой. Состояния, вызывающие этот феномен: транспозиция магистральных сосудов с легочной гипертензией и шунтом через ОАП, тотальный аномальный дренаж легочных вен выше диафрагмы с ОАП. Встречается и противоположная ситуация, когда верхняя часть тела розовая, а нижняя синяя.

Terveen vastasyntyneen akrosyanoosi ensimmäisten 48 tunnin aikana ei ole merkki taudista, mutta se osoittaa vasomotorista epävakautta, verilietettä (etenkin jossain hypotermiassa) eikä vaadi lapsen tutkimusta ja hoitoa. Happisaturaation mittaaminen ja seuranta synnytyssalissa on hyödyllistä hypoksemian havaitsemiseksi ennen kliinisesti ilmeisen syanoosin puhkeamista.

Selkeät anatomiset muutokset voivat aiheuttaa kardiopulmonaalista kärsimystä aortan koarktaatiosta, oikean sydämen hypoplasiasta, Fallotin tetralogiasta ja suurista väliseinävaurioista. Koska syanoosi on yksi sepelvaltimotaudin johtavista oireista, on ehdotettu, että kaikille vastasyntyneille tehdään pulssioksimetriseulonta ennen synnytyssairaalasta kotiutumista.

Tachypnea

Takypnea vastasyntyneillä määritellään hengitystiheydeksi, joka on yli 60 minuutissa. Takypnea voi olla oire useista sairauksista, sekä keuhko- että ei-keuhkosairauksista. Tärkeimmät takypneaan johtavat syyt ovat hypoksemia, hyperkapnia, asidoosi tai yritys vähentää hengitystyötä rajoittavissa keuhkosairauksissa (obstruktiivisissa sairauksissa päinvastainen kuvio on "hyödyllinen" - harvinainen ja syvä hengitys). Korkealla hengitystiheydellä uloshengitysaika lyhenee, jäännöstilavuus keuhkoissa kasvaa ja hapetus lisääntyy. MOB kasvaa myös, mikä vähentää PaCO 2 -pitoisuutta ja nostaa pH:ta kompensoivana vasteena hengitystie- ja/tai metaboliselle asidoosille, hypoksemialle. Yleisimmät takypneaan johtavat hengitysvaikeudet ovat RDS ja TTN, mutta periaatteessa tämä koskee kaikkia keuhkosairauksia, joiden myöntyvyys on alhainen; ei-keuhkosairaudet - PLH, sepelvaltimotauti, vastasyntyneiden infektiot, aineenvaihduntahäiriöt, keskushermoston patologia jne. Jotkut vastasyntyneet, joilla on takypnea, voivat olla terveitä ("onnelliset takypneiset lapset"). Terveillä lapsilla voi esiintyä takypneajaksoja unen aikana.

Lapsilla, joilla on keuhkojen parenkyyman vaurioita, takypneaan liittyy yleensä syanoosi ilmaa hengitettäessä ja hengityksen "mekaniikan" rikkomukset, parenkymaalisen keuhkosairauden puuttuessa vastasyntyneillä on usein vain takypnea ja syanoosi (esimerkiksi synnynnäisellä sydämellä). sairaus).

Rintakehän taipuvien kohtien sisäänveto

Rintakehän taipuvien kohtien sisäänveto on yleinen keuhkosairauden oire. Mitä pienempi keuhkojen myöntyvyys, sitä selvempi tämä oire on. Dynamiikassa vetäytymisen väheneminen, ceteris paribus, osoittaa keuhkojen mukautumisen lisääntymistä. Altaita on kahdenlaisia. Ylempien hengitysteiden tukkeutuessa suprasternaalisen kuopan vetäytyminen on ominaista supraclavicular-alueilla, submandibulaarisella alueella. Sairauksissa, joissa keuhkojen myöntyvyys on heikentynyt, havaitaan kylkiluiden välisten tilojen vetäytymistä ja rintalastan vetäytymistä.

Meluisa uloshengitys

Uloshengityksen pidentäminen lisää keuhkojen FOB-arvoa, stabiloi keuhkorakkuloiden tilavuutta ja parantaa hapetusta. Osittain suljettu äänimerkki tuottaa ominaisen äänen. Tilan vakavuudesta riippuen meluisa uloshengitys voi esiintyä ajoittain tai olla jatkuvaa ja kovaäänistä. Endotrakeaalinen intubaatio ilman CPAP/PEEP:tä eliminoi suljetun äänikiekon vaikutuksen ja voi johtaa FRC:n laskuun ja PaO 2:n laskuun. Tätä mekanismia vastaavasti PEEP/CPAP tulisi säilyttää 2-3 cm H2O:ssa. Meluisa uloshengitys on yleisempää keuhkoahtauteen liittyvissä syissä, eikä sitä yleensä nähdä sydänsairauksista kärsivillä lapsilla ennen kuin tila pahenee.

Nenän leikkautuminen

Oireen fysiologinen perusta on aerodynaamisen vastuksen väheneminen.

Hengitysvaikeusoireyhtymän (RDS) komplikaatiot vastasyntyneillä

• Patent ductus arteriosus, PFC-oireyhtymä = vastasyntyneen jatkuva pulmonaalinen hypertensio.
• Nekrotisoiva enterokoliitti.
• Kallonsisäinen verenvuoto, periventrikulaarinen leukomalasia.
• Ilman hoitoa - bradykardia, sydän- ja hengityspysähdys.

Hengitysvaikeusoireyhtymän (RDS) diagnoosi vastasyntyneillä

Kysely

Alkuvaiheessa on syytä olettaa yleisimmät ahdistuksen syyt (keuhkojen epäkypsyys ja synnynnäiset infektiot), niiden poissulkemisen jälkeen tulee harkita harvinaisempia syitä (sepelvaltimotaudit, kirurgiset sairaudet jne.).

Äidin historia. Seuraavat tiedot auttavat sinua tekemään diagnoosin:

• raskausaika;
• ikä;
• krooniset sairaudet;
• veriryhmien yhteensopimattomuus;
• tarttuvat taudit;
• sikiön ultraäänitiedot (ultraääni);
• kuume;
• polyhydramnion / oligohydramnion;
• preeklampsia/eklampsia;
• lääkkeiden/lääkkeiden ottaminen;
• diabetes;
• moniraskaus;
• synnytystä edeltävien glukokortikoidien (AGC) käyttö;
• miten edellinen raskaus ja synnytys päättyi?

Synnytyksen kulku:

• kesto;
• vedetön aukko;
• verenvuoto;
• C-osa;
• sikiön syke (HR);
• housut esittely;
• lapsivesien luonne;
• synnytyksen analgesia/anestesia;
• äidin kuume.

Vastasyntynyt:

• arvioida ennenaikaisuuden ja kypsyysasteen raskausiän mukaan;
• arvioida spontaanin toiminnan tasoa;
• ihonväri;
• syanoosi (perifeerinen tai keskus);
• lihasten sävy, symmetria;
• suuren fontanelin ominaisuudet;
• mittaa kehon lämpötila kainalossa;
• BH (normaaliarvot - 30-60 minuutissa), hengitysmalli;
• Syke levossa (normaalit indikaattorit täysiaikaisille vauvoille ovat 90-160 minuutissa, keskosille - 140-170 minuutissa);
• rintamatkojen koko ja symmetria;
• desinfioitaessa henkitorvea, arvioi salaisuuden määrä ja laatu;
• aseta koetin mahalaukkuun ja arvioi sen sisältö;
• keuhkojen kuuntelu: hengityksen vinkuna esiintyminen ja luonne, niiden symmetria. Hengityksen vinkumista voi ilmetä välittömästi syntymän jälkeen, koska sikiön keuhkoneste ei ole imeytynyt täydellisesti;
• sydämen kuuntelu: sydämen sivuääni;
• "valkoisen pisteen" oire:
• verenpaine (BP): jos sepelvaltimotautia epäillään, verenpaine tulee mitata kaikista neljästä raajasta. Normaalisti verenpaine alaraajoissa ylittää hieman yläraajojen verenpaineen;
• arvioida ääreisvaltimoiden pulsaatiota;
• mittaa pulssipainetta;
• vatsan tunnustelu ja kuuntelu.

Happo-emästila

Acid-base status (ABS) on suositeltavaa kaikille vastasyntyneille, jotka tarvitsevat happea yli 20-30 minuuttia syntymän jälkeen. Ehdoton standardi on CBS:n määritys valtimoverestä. Napavaltimon katetrointi on edelleen suosittu tekniikka vastasyntyneillä: asennustekniikka on suhteellisen yksinkertainen, katetri on helppo kiinnittää, kunnollisella seurannalla on vähän komplikaatioita ja myös invasiivinen verenpaineen määritys on mahdollista.

Hengitysvaikeutta voi seurata hengitysvajaus(DN) ja voi kehittyä ilman sitä. DN voidaan määritellä hengityselinten kyvyn ylläpitää riittävää hapen ja hiilidioksidin homeostaasin heikkenemistä.

Rintakehän röntgen

Se on välttämätön osa kaikkien hengitysvaikeuksista kärsivien potilaiden tutkimusta.

Sinun tulee kiinnittää huomiota:

• vatsan, maksan, sydämen sijainti;
• sydämen koko ja muoto;
• keuhkoverisuonikuvio;
• keuhkokenttien läpinäkyvyys;
• pallean taso;
• hemidiafragman symmetria;
• SUV, effuusio pleuraontelossa;
• endotrakeaalisen putken (ETT), keskuskatetrien, viemärien sijainti;
• kylkiluiden murtumat, solisluut.

Hyperoksinen testi

Hyperoksinen testi voi auttaa erottamaan syanoosin sydämen syyn keuhkoihin. Sen suorittamiseksi on tarpeen määrittää valtimoveren kaasut navan ja oikean säteen valtimoissa tai suorittaa transkutaaninen hapen tarkkailu oikean subclavian fossan alueella ja vatsassa tai rinnassa. Pulssioksimetria on huomattavasti vähemmän hyödyllinen. Valtimohappi ja hiilidioksidi määritetään hengitettäessä ilmaa ja 10-15 minuutin 100-prosenttisella hapella hengityksen jälkeen alveolaarisen ilman korvaamiseksi kokonaan hapella. Uskotaan, että "sinisen" tyyppisellä CHD:llä ei ole merkittävää lisäystä hapettumisessa, PLH:lla ilman voimakasta oikeanpuoleista shunttia se lisääntyy ja keuhkosairauksien yhteydessä se lisääntyy merkittävästi.

Jos PaO 2 -arvo preduktaalisessa valtimossa (oikea säteittäinen valtimo) on 10-15 mm Hg. enemmän kuin postduktaalisessa (napavaltimoon), tämä osoittaa shunttia oikealta vasemmalle AN:n läpi. Merkittävä ero PaO 2:ssa voi johtua PLH:sta tai vasemman sydämen tukkeutumisesta AP-bypassilla. Vaste 100 % hapen hengittämiseen tulee tulkita riippuen yleisestä kliinisestä kuvasta, erityisesti keuhkopatologian asteesta röntgenkuvassa.

Vaikean PLH:n ja sinisen CHD:n erottamiseksi suoritetaan joskus hyperventilaatiotesti pH:n nostamiseksi yli 7,5:een. IVL alkaa taajuudella noin 100 hengitystä minuutissa 5-10 minuutin ajan. Korkealla pH:lla keuhkovaltimon paine laskee, keuhkojen verenvirtaus ja hapettuminen lisääntyvät PLH:ssa, eikä se juuri lisää "sinisen" tyypin CHD:tä. Molemmilla testeillä (hyperoksinen ja hyperventilaatio) on melko alhainen herkkyys ja spesifisyys.

Kliininen verikoe

Sinun on kiinnitettävä huomiota muutoksiin:

• Anemia.
• Neutropenia. Leukopenia/leukosytoosi.
• trombosytopenia.
• Neutrofiilien epäkypsien muotojen suhde ja niiden kokonaismäärä.
• Polysytemia. Saattaa aiheuttaa syanoosia, hengitysvaikeutta, hypoglykemiaa, neurologisia häiriöitä, kardiomegaliaa, sydämen vajaatoimintaa, PLH:ta. Diagnoosi tulee vahvistaa keskuslaskimon hematokriittiarvolla.

C-reaktiivinen proteiini, prokalsitoniini

C-reaktiivisen proteiinin (CRP) taso nousee yleensä ensimmäisten 4-9 tunnin aikana infektion tai vamman alkamisesta, sen pitoisuus voi nousta seuraavien 2-3 päivän aikana ja pysyy koholla niin kauan kuin tulehdusreaktio jatkuu. . Useimmat tutkijat pitävät vastasyntyneiden normaaliarvojen ylärajaksi 10 mg / l. CRP-pitoisuus ei kasva kaikilla, mutta vain 50-90 %:lla vastasyntyneistä, joilla on varhainen systeeminen bakteeri-infektio. Muut sairaudet - asfyksia, RDS, äidin kuume, suonikalvontulehdus, pitkittynyt vedetön ajanjakso, suonensisäinen verenvuoto (IVH), mekoniumin aspiraatio, NEC, kudosnekroosi, rokotukset, leikkaus, kallonsisäinen verenvuoto, rintakehän paineistuselvytys - voivat kuitenkin aiheuttaa samanlaisia ​​muutoksia.

Prokalsitoniinin pitoisuus voi nousta tunneissa sen jälkeen, kun infektio on muuttunut systeemiseksi, raskauden iästä riippumatta. Menetelmän herkkyyttä varhaisten infektioiden markkerina vähentää tämän indikaattorin dynamiikka terveillä vastasyntyneillä syntymän jälkeen. Niissä prokalsitoniinin pitoisuus nousee maksimiin ensimmäisen elinpäivän lopussa - toisen elinpäivän alussa ja laskee sitten alle 2 ng / ml toisen elinpäivän loppuun mennessä. Samanlainen kuvio havaittiin myös ennenaikaisilla vastasyntyneillä; prokalsitoniinin taso laskee normaaleihin arvoihin vasta 4 päivän kuluttua. elämää.

Veren ja aivo-selkäydinnesteen viljely

Jos epäillään sepsistä tai aivokalvontulehdusta, veri- ja selkäydinnesteviljelmät (CSF) tulee tehdä mieluiten ennen antibioottien antamista.

Glukoosin ja elektrolyyttien (Na, K, Ca, Md) pitoisuus veren seerumissa

On tarpeen määrittää glukoosi- ja elektrolyyttitasot (Na, K, Ca, Mg) veren seerumissa.

Elektrokardiografia

kaikukardiografia

Echokardiografia (EchoCG) on perustutkimus epäillylle synnynnäiselle sydänsairaudelle ja keuhkoverenpainetautille. Tärkeä edellytys arvokkaan tiedon saamiseksi on lääkärin tutkimus, jolla on kokemusta sydämen ultraäänen suorittamisesta vastasyntyneillä.

Hengitysvaikeusoireyhtymän (RDS) hoito vastasyntyneillä

Äärimmäisen vakavassa tilassa olevalle lapselle on tietysti noudatettava elvytyssääntöjä:

• A - hengitysteiden läpinäkyvyyden varmistamiseksi;
• B - tarjota hengitystä;
• C - kiertää.

On välttämätöntä tunnistaa nopeasti hengitysvaikeuden syyt ja määrätä asianmukainen hoito. Pitäisi:

• Suorita jatkuva verenpaineen, sykkeen, hengitystiheyden, lämpötilan seuranta, jatkuva tai säännöllinen hapen ja hiilidioksidin seuranta.
• Selvitä hengitystuen taso (happihoito, CPAP, koneellinen ventilaatio). Hypoksemia on paljon vaarallisempi kuin hyperkapnia ja vaatii välitöntä korjausta.
• DN:n vakavuudesta riippuen suositellaan:
  • Spontaania hengitystä lisähapella (happiteltta, kanyylit, maski) käytetään yleensä ei-vakavaan DN:iin, ilman apneaa, lähes normaali pH ja PaCO 2 , mutta alhainen hapetus (SaO 2 hengitettäessä ilmaa alle 85-90 %). Jos hapetus pysyy alhaisena happihoidon aikana, FiO 2 > 0,4-0,5, potilas siirretään CPAP:iin nenäkatetrien (nCPAP) kautta.
  • nCPAP - käytetään kohtalaiseen DN:iin, ilman vakavia tai toistuvia apneajaksoja, pH:n ja PaCO 2:n ollessa normaalin alapuolella, mutta kohtuullisissa rajoissa. Kunto: vakaa hemodynamiikka.
  • Pinta-aktiivinen aine?
• Manipulaatioiden vähimmäismäärä.
• Aseta naso- tai orogastrinen letku.
• Anna kainalon lämpötila 36,5-36,8 °C. Hypotermia voi aiheuttaa perifeeristä vasokonstriktiota ja metabolista asidoosia.
• Ruiskuta suonensisäisesti nestettä, jos enteraalisen ravinnon imeytyminen on mahdotonta. Normoglykemian ylläpito.
• Jos sydämen minuuttitilavuus on alhainen, valtimoiden hypotensio, lisääntyvä asidoosi, huono perifeerinen perfuusio, alhainen diureesi, kannattaa harkita NaCl-liuoksen suonensisäistä antoa 20-30 minuutin ajan. Ehkä dopamiinin, dobutamiinin, adrenaliinin, glukokortikosteroidien (GCS) käyttöönotto.
• Kongestiivinen sydämen vajaatoiminta: esikuormituksen vähentäminen, inotroopit, digoksiini, diureetit.
• Jos epäillään bakteeri-infektiota, tulee antaa antibiootteja.
• Jos kaikukardiografia ei ole mahdollista ja epäillään ductus-riippuvaista sepelvaltimotautia, prostaglandiini E 1 tulee antaa aloitusinfuusionopeudella 0,025-0,01 µg/kg/min ja titrataan pienimpään käyttöannokseen. Prostaglandiini E 1 ylläpitää avointa AP:ta ja lisää keuhkojen tai systeemistä verenvirtausta riippuen aortan ja keuhkovaltimon paine-erosta. Syitä prostaglandiini E 1:n tehottomuuteen voivat olla väärä diagnoosi, vastasyntyneen pitkä raskausikä ja AP:n puuttuminen. Joillakin sydänvioilla ei välttämättä ole vaikutusta tai se voi jopa pahentua.
• Alkutason vakautumisen jälkeen hengitysvaikeuden syy tulee tunnistaa ja hoitaa.

Pinta-aktiivinen terapia

Käyttöaiheet:

• Fi02 > 0,4 ​​ja/tai
• PIP > 20 cm H20 (ennenaikainen< 1500 г >15 cm H20) ja/tai
• PEEP > 4 ja/tai
• Ti > 0,4 ​​s.
• Ennenaikaista< 28 недель гестации возможно введение сурфактанта еще в родзале, предусмотреть оптимальное наблюдение при транспортировке!

Käytännön lähestymistapa:

• 2 henkilöä tulee aina olla läsnä, kun pinta-aktiivista ainetta annetaan.
• Lapsi on hyvä desinfioida ja vakauttaa mahdollisimman paljon (BP). Pidä pää suorana.
• Asenna pO 2 / pCO 2 -anturit ennakoivasti varmistaaksesi vakaan mittauksen.
• Jos mahdollista, kiinnitä SpO 2 -anturi oikeaan kahvaan (preductally).
• Pinta-aktiivisen aineen bolusinjektio steriilin mahaletkun läpi, joka on lyhennetty endotrakeaalisen letkun pituiseksi, tai letkun lisäulostuloaukon kautta noin 1 minuutin ajan.
• Annostus: Alveofact 2,4 ml/kg = 100 mg/kg. Curosurf 1,3 ml/kg = 100 mg/kg. Survanta 4 ml/kg = 100 mg/kg.

Pinta-aktiivisen aineen käytön vaikutukset:

Vuorovesitilavuuden ja FRC:n kasvu:

• PaCO 2 pisara
• paO 2:n nousu.

Injektion jälkeinen toimenpide: Lisää PIP:tä 2 cm H 2 O. Jännittynyt (ja vaarallinen) vaihe alkaa nyt. Lasta tulee tarkkailla erittäin tarkasti vähintään tunnin ajan. Nopea ja jatkuva hengityssuojaimen asetusten optimointi.

Prioriteetit:

• Pienennä PIP:tä, kun hengityksen tilavuus kasvaa parantuneen mukautumisen vuoksi.
• Pienennä FiO 2:ta, jos SpO 2 kasvaa.
• Vähennä sitten PEEP-arvoa.
• Lopuksi vähennä Ti.
• Usein ilmanvaihto paranee dramaattisesti vain huonontuakseen uudelleen 1-2 tunnin kuluttua.
• Endotrakeaaliputken puhdistaminen ilman huuhtelua on sallittua! On järkevää käyttää TrachCarea, koska PEEP ja MAP säilyvät puhtaanapidon aikana.
• Toistuva annos: Toinen annos (laskettuna ensimmäiseksi) voidaan antaa 8-12 tunnin kuluttua, jos ventilaatioparametrit taas huononevat.

Huomio: 3. tai jopa 4. annos ei useimmissa tapauksissa tuota lisämenestystä, mahdollisesti jopa pahentaa ilmanvaihtoa suurten pinta-aktiivisten aineiden aiheuttamien hengitysteiden tukkeutumisen vuoksi (yleensä enemmän haittaa kuin hyötyä).

Huomio: PIP- ja PEEP-arvon pienentäminen liian hitaasti lisää barotrauman riskiä!

Pinta-aktiivisten aineiden hoidon epäonnistuminen voi viitata:

• ARDS (plasmaproteiinien pinta-aktiivisten aineiden esto).
• Vaikeat infektiot (esim. B-ryhmän streptokokkien aiheuttamat).
• Mekoniumin aspiraatio tai keuhkojen hypoplasia.
• Hypoksia, iskemia tai asidoosi.
• Hypotermia, perifeerinen hypotensio. D Varoitus: Sivuvaikutukset".
• Laskeva verenpaine.
• Lisääntynyt IVH- ja PVL-riski.
• Lisääntynyt keuhkoverenvuodon riski.
• Keskusteltu: PDA:n lisääntynyt ilmaantuvuus.

Hengitysvaikeusoireyhtymän (RDS) ehkäisy vastasyntyneillä

Profylaktinen intratrakeaalinen surfaktanttihoito, jota käytetään vastasyntyneillä.

Keuhkojen kypsymisen indusoiminen antamalla betametasonia raskaana olevalle naiselle viimeisen 48 tunnin aikana ennen ennenaikaisen raskauden synnytystä 32 viikon loppuun asti (mahdollisesti 34 raskausviikon loppuun asti).

Vastasyntyneen infektion ehkäisy synnytyksen jälkeisellä antibioottiprofylaksilla raskaana oleville naisille, joilla epäillään korionamnioniittia.

Diabetes mellituksen optimaalinen korjaus raskaana olevalla naisella.

Erittäin hellävarainen ehkäisy.

Ennenaikaisten ja täysiaikaisten vauvojen huolellinen, mutta jatkuva elvytys.

Hengitysvaikeusoireyhtymän (RDS) ennuste vastasyntyneillä

Erittäin vaihteleva, riippuen alkuolosuhteista.

Riski saada esim. ilmarinta, BPD, retinopatia, sekundaarinen infektio mekaanisen ventilaation aikana.

Pitkäkestoisten tutkimusten tulokset:

• Ei pinta-aktiivisen aineen vaikutusta; keskosten, NEC:n, BPD:n tai PDA:n retinopatian esiintymistiheydestä.
• Surfaktaani-1:n antamisen suotuisa vaikutus pneumotoraksin, interstitiaalisen emfyseeman ja kuolleisuuden kehittymiseen.
• Hengityksen keston lyhentyminen (endotrakeaaliputkeen, CPAP) ja kuolleisuuden väheneminen.

Lapsen kaikkien elinten täydelliseen kehitykseen tarvittava aika synnytystä edeltävänä aikana on 40 viikkoa. Jos vauva syntyy ennen tätä aikaa, hänen keuhkonsa eivät muodostu tarpeeksi täyteen hengitykseen. Tämä häiritsee kaikkia kehon toimintoja.

Keuhkojen riittämättömällä kehityksellä ilmenee vastasyntyneen hengitysvaikeusoireyhtymä. Se kehittyy yleensä keskosilla. Tällaiset vauvat eivät voi hengittää täysin, ja heidän elimistään puuttuu happea.

Tätä sairautta kutsutaan myös hyaliinikalvosairaudeksi.

Miksi patologia ilmenee?

Taudin syyt ovat pinta-aktiivisen aineen ominaisuuksien puute tai muutos. Se on pinta-aktiivinen aine, joka antaa joustavuutta ja kiinteyttä keuhkoihin. Se vuoraa keuhkorakkuloiden pintaa sisältä - hengitys "pussit", joiden seinien läpi tapahtuu hapen ja hiilidioksidin vaihto. Pinta-aktiivisen aineen puutteessa alveolit ​​romahtavat ja keuhkojen hengityspinta pienenee.

Sikiön distress-oireyhtymä voi johtua myös geneettisistä sairauksista ja synnynnäisistä keuhkojen epämuodostumista. Nämä ovat erittäin harvinaisia ​​tiloja.

Keuhkot alkavat kehittyä täysin 28. raskausviikon jälkeen. Mitä nopeammin ne tapahtuvat, sitä suurempi on patologian riski. Erityisesti pojat kärsivät. Jos vauva syntyy ennen 28 viikkoa, sairaus on lähes väistämätön.

Muita patologian riskitekijöitä:

• ahdistusoireyhtymän ilmaantuminen edellisen raskauden aikana;
• (kaksoset, kolmoset);
• Rhesus-konfliktin vuoksi;
• diabetes mellitus (tai tyypin 1) äidillä;
• vastasyntyneen tukehtuminen.

Kehitysmekanismi (patogeneesi)

Sairaus on eniten toistuva patologia vastasyntyneet. Se liittyy pinta-aktiivisen aineen puutteeseen, mikä johtaa keuhkoalueiden vajoamiseen. Hengityksestä tulee tehotonta. Veren happipitoisuuden lasku johtaa paineen nousuun keuhkosuonissa, ja keuhkoverenpainetauti lisää pinta-aktiivisen aineen muodostumisen rikkomista. Patogeneesissä on "noidankehä".

Surfaktanttipatologiaa esiintyy kaikissa sikiöissä 35 viikkoon asti synnytystä edeltävä kehitys. Jos on krooninen hypoksia, tämä prosessi on selvempi, ja edes syntymän jälkeen keuhkosolut eivät pysty tuottamaan tarpeeksi tämä aine. Tällaisille vauvoille, samoin kuin syvälle keskosille, kehittyy tyypin 1 vastasyntyneiden ahdistusoireyhtymä.

Yleisempi muunnos on keuhkojen kyvyttömyys tuottaa tarpeeksi pinta-aktiivista ainetta heti syntymän jälkeen. Syynä tähän on synnytyksen ja keisarinleikkauksen patologia. Tässä tapauksessa keuhkojen laajeneminen ensimmäisen hengityksen aikana häiriintyy, mikä häiritsee normaalin pinta-aktiivisen aineen muodostumismekanismin käynnistymistä. Tyypin 2 RDS esiintyy tukehtumisen yhteydessä synnytyksen, synnytysvamman ja leikkauksen aikana.

Keskosilla molemmat edellä mainitut tyypit yhdistetään usein.

Keuhkojen rikkoutuminen ja lisääntynyt paine niiden verisuonissa kuormittavat voimakkaasti vastasyntyneen sydäntä. Siksi akuutista sydämen vajaatoiminnasta voi ilmetä kardiorespiratorisen distress-oireyhtymän muodostumista.

Joskus ensimmäisten elintuntien lapsille kehittyy tai ilmenee muita sairauksia. Vaikka keuhkot toimisivat normaalisti syntymän jälkeen, komorbiditeetti johtaa hapenpuutteeseen. Tämä käynnistää paineen nousun keuhkosuonissa ja verenkiertohäiriöissä. Tätä ilmiötä kutsutaan akuutiksi hengitysvaikeusoireyhtymäksi.

Sopeutumisaika, jonka aikana vastasyntyneen keuhkot sopeutuvat hengitysilmaan ja alkavat tuottaa pinta-aktiivista ainetta, pitenevät keskosilla. Jos lapsen äiti on terve, se on 24 tuntia. Jos nainen on sairas (esim. diabetes), sopeutumisaika on 48 tuntia. Tänä aikana lapselle voi kehittyä hengitysvaikeuksia.

Patologian ilmenemismuodot

Sairaus ilmenee heti lapsen syntymän jälkeen tai hänen ensimmäisinä elinpäivinä.

Distress-oireyhtymän oireet:

• ihon syanoosi;
• levenevät sieraimet hengityksen aikana, nenän siipien lepatus;
• rintakehän taipuvien osien vetäytyminen (xiphoid-prosessi ja sen alla oleva alue, kylkiluiden väliset alueet, solisluiden yläpuolella olevat alueet) sisäänhengityksen yhteydessä;
• nopea pinnallinen hengitys;
• erittyneen virtsan määrän väheneminen;
• hengityksen aikana esiintyvä "hukkiminen", joka johtuu äänihuulten kouristuksesta tai "uloshengityksen murinasta".

Lisäksi lääkäri korjaa sellaisia ​​​​merkkejä kuin alhainen lihasjänne, vähentynyt verenpaine, ulosteiden puute, kehon lämpötilan muutokset, kasvojen ja raajojen turvotus.

Diagnostiikka

Diagnoosin vahvistamiseksi neonatologi määrää seuraavat tutkimukset:

• verikoe leukosyyttien ja C-reaktiivisen proteiinin määrittämiseksi;
• jatkuva pulssioksimetria veren happipitoisuuden määrittämiseksi;
• kaasujen pitoisuus veressä;
• veriviljely "steriilyyttä varten" erotusdiagnoosissa sepsiksen kanssa;
• keuhkojen röntgenkuvaus.

Röntgenmuutokset eivät ole spesifisiä tälle taudille. Niihin kuuluu keuhkojen tummuminen, jossa juuren alueella on valaistuneita alueita ja verkkokuvio. Tällaisia ​​oireita esiintyy varhaisessa sepsiksessä ja keuhkokuumeessa, mutta röntgenkuvaus tehdään kaikille vastasyntyneille, joilla on hengitysvaivoja.

Sikiön distress-oireyhtymä synnytyksessä erotetaan seuraavista sairauksista:

• väliaikainen takypnea (nopea hengitys): esiintyy yleensä täysiaikaisilla vauvoilla keisarinleikkauksen jälkeen, katoaa nopeasti, ei vaadi pinta-aktiivisen aineen lisäämistä;
• varhainen sepsis tai synnynnäinen keuhkokuume: oireet ovat hyvin samankaltaisia ​​kuin RDS, mutta veressä on merkkejä tulehduksesta ja keuhkojen röntgenkuvassa fokaalivarjoja;
• mekoniumin aspiraatio: esiintyy täysiaikaisilla vauvoilla, kun mekoniumia hengitetään, sillä on erityisiä radiologisia merkkejä;
• pneumotoraksi: diagnosoitu radiologisesti;
• keuhkoverenpainetauti: kohonnut paine keuhkovaltimossa, sillä ei ole RDS:lle tyypillisiä merkkejä röntgenkuvissa, diagnosoidaan sydämen ultraäänellä;
• keuhkojen aplasia (poissaolo), hypoplasia (alikehitys): diagnosoitu ennen synnytystä, synnytyksen jälkeinen ajanjakso helposti tunnistettavissa radiografialla;
• Palleatyrä: röntgenkuvauksessa määritetään elinten siirtymä vatsaontelosta rintakehään.

Hoito

Sikiön distress-oireyhtymän ensiapu on lämmittää vastasyntynyt vauva ja seurata jatkuvasti sen lämpötilaa. Jos synnytys tapahtui ennen 28 viikkoa, vauva asetetaan välittömästi erityiseen muovipussiin tai kääritään muovikelmuun. On suositeltavaa leikata napanuora mahdollisimman myöhään, jotta vauva saa verta äidiltä ennen tehohoidon aloittamista.

Vauvan hengityksen tukeminen alkaa välittömästi: hengityksen puuttuessa tai sen huonommassa asemassa keuhkot täytetään pitkään ja sitten jatkuva ilmansyöttö. Aloita tarvittaessa keinotekoinen ilmanvaihto maskilla, ja jos se on tehoton - erityisellä laitteella.

Hengitysvaikeusoireyhtymää sairastavien vastasyntyneiden hoito tapahtuu tehohoidossa neonatologin ja tehohoidon erikoislääkärin yhteisellä ponnistelulla.

On olemassa 3 pääasiallista hoitomenetelmää:

1. Korvaushoito pinta-aktiivisilla valmisteilla.
2. Keuhkojen keinotekoinen ilmanvaihto.
3. Happihoito.

Pinta-aktiivisen aineen lisääminen suoritetaan 1-3 kertaa vauvan tilan vakavuudesta riippuen. Se voidaan antaa henkitorveen sijoitetun endotrakeaalisen putken kautta. Jos lapsi hengittää itse, lääke ruiskutetaan henkitorveen ohuen katetrin kautta.

Venäjällä on rekisteröity 3 pinta-aktiivista valmistetta:

• Curosurf;
• Pinta-aktiivinen aine BL;
• Alveofakt.

Nämä lääkkeet saadaan eläimistä (sioista, lehmistä). Curosurfilla on paras vaikutus.

Pinta-aktiivisen aineen lisäämisen jälkeen keuhkojen tuuletus aloitetaan maskin tai nenäkanyylin kautta. Sitten lapsi siirretään CPAP-hoitoon. Mikä se on? Tämä on menetelmä ylläpitää jatkuvaa painetta hengitysteissä, mikä estää keuhkoja romahtamasta. Riittämättömällä teholla suoritetaan keuhkojen keinotekoinen ilmanvaihto.

Hoidon tavoitteena on vakauttaa hengitys, joka tapahtuu yleensä 2-3 päivän kuluttua. Sen jälkeen imetys on sallittua. Jos hengenahdistus jatkuu ja hengitystiheys on yli 70 minuutissa, on mahdotonta ruokkia vauvaa nännistä. Jos normaali ruokinta viivästyy, vauvaa ruokitaan erityisliuosten suonensisäisellä infuusiolla.

Kaikki nämä toimenpiteet suoritetaan kansainvälisten standardien mukaisesti, jotka määrittelevät selkeästi indikaatiot ja toimenpiteiden järjestyksen. Jotta vastasyntyneen hengitysvaikeusoireyhtymän hoito olisi tehokasta, se on suoritettava erityisesti varustetuissa laitoksissa, joissa on hyvin koulutettu henkilökunta (perinataaliset keskukset).

Ennaltaehkäisy

Naiset, joilla on ennenaikainen synnytysriski, tulee ottaa perinataalikeskukseen ajoissa. Jos tämä ei ole mahdollista, on etukäteen luotava olosuhteet vastasyntyneen hoitoon siinä synnytyssairaalassa, jossa synnytys tapahtuu.

Oikea-aikainen synnytys on paras sikiön ahdistusoireyhtymän ehkäisy. Ennenaikaisen synnytyksen riskin vähentämiseksi raskauden kulun pätevä synnytysseuranta on välttämätöntä. Nainen ei saa tupakoida, juoda alkoholia tai huumausaineita. Raskauteen valmistautumista ei pidä laiminlyödä. Erityisesti on välttämätöntä korjata kurssi ajoissa krooniset sairaudet kuten diabetes.

Sikiön hengitysvaikeusoireyhtymän ehkäisy, jolla on korkea ennenaikaisen synnytyksen riski, on kortikosteroidien käyttö. Näitä lääkkeitä on enemmän nopea kehitys keuhkoihin ja pinta-aktiivisen aineen muodostumiseen. Niitä annetaan lihakseen 2-4 kertaa 23-34 viikon ajan. Jos ennenaikaisen synnytyksen uhka jatkuu 2-3 viikon kuluttua eikä raskausikä ole vielä saavuttanut 33 viikkoa, kortikosteroidien anto toistetaan. Lääkkeet ovat vasta-aiheisia, jos äidillä on peptinen haava, samoin kuin mikä tahansa virus- tai bakteeri-infektio.

Ennen hormonikuurien päättymistä ja raskaana olevan naisen kuljettamista perinataalikeskukseen on osoitettu tokolyyttien, kohdun supistumiskykyä vähentävien lääkkeiden käyttöönotto. Ennenaikaisen veden vuotamisen yhteydessä määrätään antibiootteja. Lyhyellä kohdunkaulalla tai jo ennenaikaisen synnytyksen yhteydessä progesteronia käytetään raskauden pidentämiseen.

Kortikosteroideja määrätään myös viikolla 35-36 suunniteltua keisarileikkausta varten. Tämä vähentää hengitysvaikeuksien riskiä lapsella leikkauksen jälkeen.

Sikiön rakko avataan 5-6 tuntia ennen keisarileikkausta. Se stimuloi hermosto hedelmää, joka laukaisee pinta-aktiivisen aineen synteesin. Leikkauksen aikana on tärkeää poistaa vauvan pää mahdollisimman huolellisesti. Syvällä keskosuudella pää poistetaan suoraan kuplassa. Tämä suojaa loukkaantumiselta ja myöhemmiltä hengityshäiriöiltä.

Mahdolliset komplikaatiot

Hengitysvaikeusoireyhtymä voi nopeasti pahentaa vastasyntyneen tilaa hänen ensimmäisinä elinpäivinä ja jopa aiheuttaa kuoleman. Todennäköisiä seurauksia patologiat liittyvät hapenpuutteeseen tai väärään hoitotaktiikkaan, joita ovat:

• ilman kerääntyminen välikarsinaan;
• kehitysvammaisuus;
• sokeus;
• verisuonitukos;
• verenvuoto aivoissa tai keuhkoissa;
• bronkopulmonaalinen dysplasia (keuhkojen epäasianmukainen kehitys);
• pneumotoraksi (ilman sisäänpääsy keuhkopussin onteloon keuhkojen puristuksella);
• verenmyrkytys;
• munuaisten vajaatoiminta.

Komplikaatiot riippuvat taudin vakavuudesta. Ne voivat olla äänekkäitä tai eivät näy ollenkaan. Jokainen tapaus on yksilöllinen. On tarpeen saada yksityiskohtaiset tiedot hoitavalta lääkäriltä vauvan tutkimuksen ja hoidon lisätaktiikoista. Lapsen äiti tarvitsee läheisten tukea. Myös psykologinen konsultaatio auttaisi.

UZBEKISTANIN TASAVALLAN TERVEYSMINISTERIÖ

TASHKENT PEDIATRICAL INSTITUTE

HENGITYSVAIKOUSSYNDROMI VASTASYNTYNEESSÄ

Taškent - 2010

Koonnut:

Gulyamova M.A., Rudnitskaya S.V., Ismailova M.A.,

Khodzhimetova Sh.Kh., Amizyan N.M., Rakhmankulova Z.Zh.

Arvostelijat:

1. Mukhamedova H.T.d. MD, professori, päällikkö. Neonatologian laitos TashIUV

2. Dzhubatova R.S. Lääketieteen tohtori, RSSPMC Pediatricsin johtaja

3. Shomansurova E.A. apulaisprofessori, johtaja Ambulatorisen lääketieteen laitos, TashPMI

"Vastasyntyneiden hengitysvaikeusoireyhtymä"

1. TashPMI:n Pediatric Councilin ongelmakomiteassa pöytäkirja nro.

2. TashPMI:n akateemisessa neuvostossa pöytäkirja nro.

Akateemisen neuvoston sihteeri Shomansurova E.A.

Lyhennelista

CPAP- jatkuva positiivinen hengitysteiden paine

Fio 2- happipitoisuus hengitetyssä seoksessa

PaCO2- hiilidioksidin osapaine valtimoveressä

PaO 2- hapen osapaine valtimoveressä

PCO 2- hiilidioksidin osapaine sekaveressä (kapillaari).

PIP- (PVD) huippu (yläraja) sisäänhengityspaine

PO2- hapen osapaine sekaveressä (kapillaari).

SaO 2- indikaattori hemoglobiinin kyllästymisestä hapella, mitattuna valtimoverestä

SpO2- indikaattori hemoglobiinin kyllästymisestä hapella, mitattuna transkutaanisella sensorilla

HELVETTI- valtimopaine

BGM- hyaliinikalvosairaus

BPD- bronkopulmonaalinen dysplasia

VChO IVL - korkeataajuinen värähtelevä keinotekoinen keuhkojen ventilaatio

ICE- disseminoitu intravaskulaarinen koagulaatio

DN- hengitysvajaus

ENNEN- vuorovesitilavuus

Ruoansulatuskanava- Ruoansulatuskanava

IVL- keinotekoinen keuhkojen ilmanvaihto

IEL- interstitiaalinen keuhkoemfyseema

KOS- happo-emästila

L/S - lesitiini/sfingomyeliini

IDA- hengitysteiden keskimääräinen paine, katso vesi. Taide.

ISO- sytokromi P-450 järjestelmä

LATTIA- lipidiperoksidaatio

RASPM- Venäjän perinataalilääketieteen asiantuntijoiden liitto

RDS- hengitysvaikeusoireyhtymä

ITSE- mekonium-aspiraatio-oireyhtymä

HYVÄÄ SYNTYMÄPÄIVÄÄ- hengitysvaikeusoireyhtymä

SSN- kardiovaskulaarinen vajaatoiminta

SUV- ilmavuoto-oireyhtymä

TBD- trakeobronkiaalinen puu

FFU- toimiva jäännöskapasiteetti keuhkoihin

CNS - keskushermosto

NPV- hengitystiheys

EKG-sähkökardiogrammi

YANEK- haavainen nekroottinen enterokoliitti

Määritelmä

HENGITYSVAIKOUSSYNDROOMI (eng. distress, vaikea huonovointisuus, kärsimys; lat. respiratio hengitys; oireyhtymä - joukko tyypillisiä oireita) - ei-tartunnalliset patologiset prosessit (primaarinen atelektaasi, hyaliinikalvosairaus, edematous verenvuotooireyhtymä), jotka muodostuvat synnytystä edeltävässä ja varhaisen vastasyntyneen lapsen kehitysvaiheet ja ilmenee hengitysvajauksena. Vaikean hengitysvajauksen oireyhtymä, joka ilmenee lapsen ensimmäisinä elämäntunneina johtuen keuhkojen primaarisen atelektaasin kehittymisestä, hyaliinikalvosairaudesta ja turvotus-hemorragisesta oireyhtymästä. Se on yleisempää ennenaikaisilla ja epäkypsillä vastasyntyneillä.

Hengitysvaikeuden kehittymistaajuus riippuu ennenaikaisuuden asteesta ja on keskimäärin 60 % alle 28 viikon raskausiässä syntyneillä lapsilla, 15-20 % - 32-36 viikon ikäisinä. ja 5 % - 37 viikon ajan. ja enemmän. Tällaisten lasten järkevällä hoidolla kuolleisuus lähestyy 10 prosenttia.

Epidemiologia.

RDS on yleisin hengitysvajauksen syy vastasyntyneen alkuvaiheessa. Sen esiintyminen on sitä suurempi, mitä pienempi on lapsen raskausikä ja -paino syntyessään. RDS:n ilmaantuvuuteen vaikuttavat kuitenkin voimakkaasti prenataaliset ennaltaehkäisymenetelmät uhanalaisessa ennenaikaisessa synnytyksessä.

Lapsilla, jotka ovat syntyneet ennen 30 raskausviikkoa ja jotka eivät saaneet prenataalista profylaksia steroidihormoneilla, sen esiintymistiheys on noin 65%, synnytystä edeltävän ennaltaehkäisyn läsnä ollessa - 35%; lapsilla, jotka ovat syntyneet gestaatioiässä 30-34 viikkoa ilman ennaltaehkäisyä - 25%, ennaltaehkäisyllä - 10%.

Yli 34 raskausviikolla syntyneillä keskosilla sen esiintymistiheys ei riipu syntymää edeltävästä ennaltaehkäisystä ja on alle 5 %. (Volodin N.N. et al. 2007)

Etiologia.

Pinta-aktiivisen aineen muodostumisen ja vapautumisen puute;

pinta-aktiivisen aineen laatuvirhe;

pinta-aktiivisen aineen estäminen ja tuhoaminen;

Keuhkokudoksen rakenteen epäkypsyys.

Riskitekijät.

RDS-riskitekijöitä ovat kaikki tilat, jotka johtavat pinta-aktiivisen aineen puutteeseen ja keuhkojen kypsymättömyyteen, nimittäin: sikiön ja vastasyntyneen tukehtuminen, morfofunktionaalinen epäkypsyys, keuhkojen ja sydämen sopeutumisen heikkeneminen, keuhkoverenpainetauti, aineenvaihduntahäiriöt (asidoosi, hypoproteinemia, muutokset hypoentsymoosissa) elektrolyyttiaineenvaihdunta), hoitamaton diabetes mellitus raskauden aikana, verenvuoto raskaana olevilla naisilla, keisarileikkaus, miehen vastasyntynyt ja kaksosten toinen syntymä.

Kohdunsisäinen keuhkojen kehitys.

Trakeobronkiaalisen puun järjestelmä alkaa keuhkon alkupäänä, joka myöhemmin jakautuu ja kehittyy jatkuvasti, tunkeutuen mesenkyymiin ja laajentuen reuna-alueille. Tämä prosessi käy läpi 5 kehitysvaihetta (kuva 1):

1. Alkion vaihe (< 5 недели)

2. Pseudograndulaarinen vaihe (viikot 5-16)

3. Kanavavaihe (17-24 viikkoa)

4. Terminaalipussin kehitysvaihe (24-37 viikkoa)

5. Alveolaarinen vaihe (37 viikon lopusta 3 vuoteen).

Hengitysteiden alkukehä ilmestyy 24 päivän alkioon, seuraavien 3 päivän aikana muodostuu kaksi primääristä keuhkoputkea. Ensimmäiset rustoelementit keuhkoputkiin ilmestyvät 10. viikolla ja 16. viikolla keuhkoputken puun kaikkien sukupolvien kohdunsisäinen muodostuminen käytännössä päättyy, vaikka rustoa esiintyy edelleen raskausajan 24. viikkoon asti.

Kuva 1 Trakeobronkiaalisten hengitysteiden kehityksen viisi vaihetta. ( mukautettu Weibel ER:stä: Ihmiskeuhkojen morfemia. Berliini, Springer-Verlag, 1963.)

Pääkeuhkoputkien epäsymmetria on havaittu niiden kehityksen ensimmäisistä päivistä lähtien; lobar-keuhkoputkien alkeet ovat erotettavissa alkiossa 32 päivän ajan ja segmentaaliset keuhkoputket - 36 päivän ajan. 12. viikolla keuhkojen lohkot ovat jo erotettavissa.

Keuhkokudoksen erilaistuminen alkaa viikolla 18-20, jolloin ilmaantuu keuhkorakkuloita, joiden seinämiin on kapillaareja. 20 viikon iässä kertyy yleensä keuhkoputkien jätevettä, jonka ontelo on vuorattu kuutiomaisella epiteelillä.

Alveolit ​​syntyvät keuhkoputkien kasvaimina, ja 28. viikosta alkaen niiden määrä lisääntyy. Koska uusia keuhkorakkuloita voi muodostua koko synnytystä edeltävän jakson ajan, vastasyntyneiden keuhkoista voi löytyä kuutiomaisella epiteelillä vuorattuja terminaalisia ilmatiloja.

Aluksi verta syötetään keuhkon alkuun parillisten segmenttivaltimoiden kautta, jotka ulottuvat aortan selkäosasta. Keuhkojen verisuonielementit alkavat muodostua mesenkyymistä 20 viikon iässä näiden valtimoiden haaroina. Vähitellen keuhkokapillaarit menettävät yhteyden segmenttivaltimoihin, ja niiden verenhuolto saadaan aikaan keuhkovaltimon haaroista, jotka yleensä seuraavat hengitysputken haarautumista. Keuhko- ja keuhkovaltimoiden väliset anastomoosit säilyvät syntymään asti, ja ensimmäisten elinviikkojen keskosilla ne voivat toimia.

Jo 28-30 päivän sikiössä veri keuhkoista virtaa vasempaan eteiseen, jossa muodostuu laskimoontelo.

Kohdunsisäisen jakson viikolla 26-28 keuhkojen kapillaariverkosto sulautuu tiiviisti alveolaarisen pinnan kanssa; Tässä vaiheessa keuhkot saavat kyvyn vaihtaa kaasuja.

Keuhkojen valtimoiden kehittymiseen liittyy niiden luumenin asteittainen lisääntyminen, joka ei aluksi ylitä muutamaa mikrometriä. Lobar-valtimoiden ontelo kasvaa vasta synnytystä edeltävällä 10. viikolla, ja terminaali- ja hengitysvaltimoiden ontelo - vain viikolla 36-38. Valtimoiden luumenin suhteellinen lisääntyminen havaitaan ensimmäisen elinvuoden aikana.

Keuhkoputkia, valtimoita ja laskimoita ympäröivät imusuonet saavuttavat keuhkorakkuloihin syntymän mennessä; tämä järjestelmä on asetettu 60 päivän vibrioon.

Henkitorven limakalvot muodostuvat epiteelin sekundaarisen invaginoinnin seurauksena viikolla 7-8, pikarisolut - viikolla 13-14. Kohdunsisäisen elämän 26. viikolla limarauhaset alkavat erittää happamia glykosaminoglykaaneja (mukopolysakkarideja) sisältävää limaa.

Henkitorven ja pääkeuhkoputkien epiteelin väreet ilmestyvät noin 10. ja perifeerisiin keuhkoputkiin - 13. viikosta alkaen. Bronkioleissa on väreepiteelin solujen ohella sylinterimäisiä soluja, jotka sisältävät erittäviä rakeita apikaalisessa osassa.

Hengitysteiden sisemmän vuorauksen perifeerisintä kerrosta edustavat kahden tyyppiset alveolosyytit, jotka ilmestyvät syntymää edeltävän ajanjakson 6. kuukaudesta alkaen. Tyypin I alveolosyytit peittävät jopa 95 % alveolien pinnasta; loput alueesta ovat tyypin II alveolosyytit, joissa on kehittynyt lamellikompleksi (Golgi-laite), mitokondriot ja osmiofiiliset sulkeumat. Jälkimmäisen päätehtävänä on pinta-aktiivisen aineen tuotanto, jota esiintyy 500-1200 g painavissa hedelmissä; pinta-aktiivisen aineen puutos on sitä suurempi, mitä pienempi vastasyntyneen raskausikä on. Pinta-aktiivinen aine muodostuu ensin ylemmissä lohkoissa, sitten alemmissa.

Toinen tyypin II alveosyyttien tehtävä on lisääntyminen ja transformaatio tyypin I alveosyyteiksi, kun viimeksi mainitut ovat vaurioituneet.

Tyypin II alveolosyyttien tuottama pinta-aktiivinen aine, joka perustuu fosfolipideihin (pääasiassain), suorittaa tärkeimmän tehtävän - se stabiloi terminaalisia ilmaa sisältäviä tiloja. Muodostaen ohuen jatkuvan keuhkorakkuloiden vuorauksen, pinta-aktiivinen aine muuttaa pintajännitystä alveolien säteen mukaan. Kun keuhkorakkuloiden säde kasvaa sisäänhengityksen yhteydessä, pintajännitys kasvaa arvoon 40-50 dyne/cm, mikä lisää merkittävästi elastista hengitysvastusta. Alveolien pienillä tilavuuksilla jännitys laskee arvoon 1-5 dyne/cm, mikä varmistaa alveolien vakauden uloshengityksessä. Surfaktanttien puutos keskosilla on yksi RDS:n tärkeimmistä syistä.

RCHD (Kazakstanin tasavallan terveysministeriön tasavaltainen terveydenkehityskeskus)
Versio: Kliiniset protokollat MH RK - 2014

Oireyhtymä hengityshäiriö vastasyntynyt (P22.0)

Neonatologia, Pediatria

yleistä tietoa

Lyhyt kuvaus

Asiantuntijatoimikunnan hyväksymä

Terveydenkehityksen puolesta

Kazakstanin tasavallan terveysministeriö

Hengitysvaikeusoireyhtymä (RDS)- tämä on hengitysvajaustila, joka kehittyy välittömästi tai lyhyen ajan kuluttua syntymästä ja sen ilmentymien vakavuus lisääntyy kahden ensimmäisen elinpäivän aikana. RDS:n kehittyminen johtuu pinta-aktiivisen aineen puutteesta ja keuhkojen rakenteellisesta epäkypsyydestä, joita havaitaan pääasiassa, mutta ei vain, keskosilla.

JOHDANTO

Protokollan nimi: Hengitysvaikeusoireyhtymä vastasyntyneellä.

Protokollakoodi

ICD-10 koodi:

P22.0 Vastasyntyneen hengitysvaikeusoireyhtymä

Protokollassa käytetyt lyhenteet:

BPD - bronkopulmonaalinen dysplasia

synnynnäinen sydänsairaus

IVH - suonensisäinen verenvuoto

FiO2 - syötettävän hapen pitoisuus

MV - koneellinen ilmanvaihto

NIPPV - nenän jaksottainen ylipaineventilaatio

UAC - yleinen analyysi verta

PDA - avoin valtimotiehy

RDS – hengitysvaikeusoireyhtymä

ROP - keskosten retinopatia

Katso H2O - senttimetrejä vesipatsaasta

CRP - C-reaktiivinen proteiini

CPAP - jatkuva positiivinen hengitysteiden paine

SUV - ilmavuotooireyhtymä

TTN - vastasyntyneen ohimenevä takypnea

TBI on vakava bakteeri-infektio

RR - hengitystiheys

HR - syke

EchoCG - kaikukardiografia

Pöytäkirjan kehityspäivämäärä: vuosi 2013

Protokollan käyttäjät: synnytysjärjestöjen neonatologit.

Luokittelu

Kliininen luokitus: poissa, koska moderni taktiikka varhaisessa terapiassa, kliiniset oireet eivät saavuta klassinen määritelmä RDS.

Diagnostiikka

II. MENETELMÄT, LÄHESTYMISTAVAT JA MENETTELYT DIAGNOOSIA JA HOITOA VARTEN

Luettelo perus- ja lisädiagnostisista toimenpiteistä

Diagnostiset perustoimenpiteet

A. Riskitekijät: raskausikä alle 34 viikkoa, äidin diabetes tai raskausmellitus, keisarileikkaus, äidin verenvuoto raskauden aikana, perinataalinen asfyksia, mies, toinen (tai jokainen myöhempi) monisikiöissä.

B. Kliiniset ilmentymät:

RDS ilmenee kliinisesti varhaisina hengityshäiriöinä syanoosin, voihkivan hengityksen, mukautuvien rintakehän alueiden vetäytymisen ja takypnean muodossa. Hoidon puuttuessa kuolema voi johtua progressiivisesta hypoksiasta ja hengitysvajauksesta. Riittävän hoidon läsnä ollessa oireiden regressio alkaa 2-4 päivän kuluttua. .

Diagnostiset lisätoimenpiteet

Radiologiset merkit:

Klassinen kuva keuhkojen alentuneesta pneumatisaatiosta "himmeä lasin" muodossa ja ilmakeuhkoputkien läsnäolosta.

Diagnostiset kriteerit

A. Laboratorioindikaattorit:

Verikaasut: PaO2-taso alle 50 mm Hg (alle 6,6 kPa).

Veriviljely, CRP, KLA TBI:n (keuhkokuume, sepsis) poissulkemiseksi.

B. EchoCG: synnynnäisen sydänsairauden poissulkemiseksi, PDA:n, keuhkoverenpainetaudin havaitsemiseksi ja veren ohituksen suunnan selvittämiseksi.

Erotusdiagnoosi

Erotusdiagnoosi: TTN, SUV, keuhkokuume, sepsis.

Lääketieteellinen matkailu

Hanki hoitoa Koreassa, Israelissa, Saksassa ja Yhdysvalloissa

Lääketieteellinen matkailu

Hanki neuvoja lääketieteellisestä matkailusta

Hoito

Hoidon tarkoitus: tarjota interventioita, jotka maksimoivat eloonjääneiden keskosten määrän ja minimoivat mahdolliset sivuvaikutukset.

Hoitotaktiikka

1. Vastasyntyneen tilan vakauttaminen syntymän jälkeen

A. Tarvittavat ehdot vastasyntyneen riittävä vakauttaminen:

RDS:n kehittymisen riskiryhmään kuuluvan lapsen syntyessä synnytykseen kutsutaan koulutetuimmat työntekijät, joilla on nykyaikaiset tiedot ja taidot äärimmäisen alhaisen ja erittäin alhaisen syntymäpainon vastasyntyneiden elvyttämisestä.

Optimaalisen ilman lämpötilan ylläpitämiseksi synnytyssalissa (25-26ºС) voidaan käyttää lisälämmittimiä, säteilylämmön lähteitä, avoimia elvytysjärjestelmiä. Ylikuumenemisen välttämiseksi on tarpeen suorittaa servoohjaus 10 minuutin sisällä (B).

Tilan stabiloimiseksi käytettyjen kaasujen lämmittäminen ja kostutus voi myös auttaa ylläpitämään normotermiaa.

Hypotermian estämiseksi alle 28 raskausviikon ikäiset vastasyntyneet tulee laittaa välittömästi syntymän jälkeen muovipussiin tai okklusiiviseen kääreeseen, jossa on rinnakkaislämmitin (A).

On todistettu, että hallitsemattomat sisäänhengitystilavuudet, sekä liian suuret että liian pienet, voivat olla vaarallisia keskosten epäkypsille keuhkoille. Niin perinteisessä käytössä On suositeltavaa vaihtaa itsestään laajeneva pussi elvytysjärjestelmään, jossa on T-liitin, joka säätelee asetettua jatkuvaa positiivista hengitysteiden painetta (CPAP) mitatulla sisäänhengityksen huippupaineella (PIP), kun tee on suljettu.

B. Vastasyntyneen tilan vakauttaminen syntymän jälkeen

Kiinnitä pulssioksimetri heti syntymän jälkeen vastasyntyneen oikeaan ranteeseen saadaksesi tietoa syke- ja saturaatiotavoitteista (B).

Keskosen napanuoran kiinnittämistä suositellaan lykkäämään 60 sekuntia, jos tila sen sallii, jolloin vauva on äitiä alempana istukan ja sikiön välisen verensiirron helpottamiseksi (A).

CPAP tulisi aloittaa syntymän yhteydessä kaikille vastasyntyneille, joilla on riski saada RDS, sekä kaikille niille, joilla on raskausaika.

30 viikon ikään asti, joka tarjoaa vähintään 6 cm H2O:n hengitysteiden paineen maskin tai nenäpiikkojen kautta (A). Lyhyet binasaaliset kanyylit ovat suositeltavia, koska ne vähentävät intuboinnin tarvetta (A).

Happea tulee syöttää vain happi-ilmasekoittimen kautta. Stabiloinnin aloittamiseksi happipitoisuus on sopiva 21-30 %, ja sen pitoisuutta lisätään tai vähennetään pulssioksimetrin syke- ja saturaatiolukemien (B) perusteella.

Normaali kylläisyys heti syntymän jälkeen on keskosella 40–60 %, nousee 80 %:iin viidennellä minuutilla ja sen pitäisi saavuttaa 85 % tai enemmän 10. minuutilla syntymän jälkeen. Hyperoksiaa tulee välttää stabiloinnin aikana (B).

Intubaatio tulee suorittaa vastasyntyneille, jotka eivät ole reagoineet noninvasiiviseen ventilaatioon (CPAP) (A). Surfaktanttikorvaushoito on tarkoitettu kaikille intuboiduille vastasyntyneille (A).

Pinta-aktiivisen aineen antamisen jälkeen tulee tehdä päätös ekstuboida välittömästi (tai aikaisin) (INSURE-tekniikka: IN-intubaatio-SUR-surfaktantti-E-ekstubaatio) ei-invasiiviseen ventilaatioon (CPAP tai nenän ajoittainen ylipaineventilaatio ─ NIPPV), mutta tilan stabiilisuus suhteessa muihin vastasyntyneen järjestelmiin (B). Nenän ajoittaista ylipaineventilaatiota (NIPPV) voidaan pitää keinona vähentää epäonnistuneen ekstubaation riskiä imeväisillä, joille CPAP ei auta, mutta tämä lähestymistapa ei tuota merkittäviä pitkän aikavälin hyötyjä (A).

B. Pinta-aktiivinen terapia

Kaikki vastasyntyneet, joilla on RDS tai suuri riski sen kehittymisen vuoksi on suositeltavaa antaa luonnollisia pinta-aktiivisia aineita sisältäviä valmisteita (A).

Pinta-aktiivisen aineen varhaisen antamisen hengenpelastustarkoituksiin tulisi olla standardi ja suositeltava kaikille vastasyntyneille, joilla on RDS aikainen vaihe sairaudet.

Pinta-aktiivista ainetta tulee antaa suoraan synnytyssalissa tapauksissa, joissa äiti ei ole saanut synnytystä edeltäviä steroideja tai kun intubaatio on tarpeen vastasyntyneen stabiloimiseksi (A), sekä alle 26 raskausviikon ikäisille keskosille, kun FiO2 on > 0,30, ja vastasyntyneille, joiden raskausikä on yli 26 viikkoa, FiO2 > 0,40 (B).

RDS:n hoidossa poraktantti alfa alkuannoksella 200 mg/kg on parempi kuin 100 mg/kg samaa lääkettä tai berakanttia (A).

Toinen ja joskus kolmas annos pinta-aktiivista ainetta tulee antaa, jos RDS:n merkit jatkuvat, kuten jatkuva hapentarve ja koneellinen ilmanvaihto (A).

2. Lisähappihoito vastasyntyneen vakautumisen jälkeen

Kun happihoitoa annetaan keskosille alkuperäisen stabiloinnin jälkeen, happisaturaatiotasot tulee pitää välillä 90-95 % (B).

Pinta-aktiivisen aineen lisäämisen jälkeen on tarpeen vähentää nopeasti syötettävän hapen (FiO2) pitoisuutta hyperoksisen piikin (C) estämiseksi.

On erittäin tärkeää välttää kyllästymisen vaihtelut synnytyksen jälkeisellä kaudella (C).

3. Mekaanisen ilmanvaihdon (MV) strategia

MV:tä tulee käyttää tukemaan vastasyntyneitä, joilla on hengitysvajaus ja joiden nenän CPAP (B) on epäonnistunut.

MV voidaan toimittaa tavanomaisella jaksoittaisella ylipaineventilaatiolla (IPPV) tai korkeataajuisella oskillaatioventilaatiolla (HFOV). HFOV:lla ja perinteisellä IPPV:llä on samanlaiset hyötysuhteet, joten tulisi käyttää kullekin osastolle tehokkainta ilmanvaihtomenetelmää.

MV:n tavoitteena on ylläpitää optimaalista keuhkojen tilavuutta laajenemisen jälkeen käyttämällä riittävää positiivista uloshengityspainetta (PEEP) tai jatkuvaa ekspansiopainetta (CDP) HFOV:iin koko hengityssyklin ajan.

Perinteisen ilmanvaihdon optimaalisen PEEP:n määrittämiseksi on tarpeen muuttaa PEEP-arvoa vaihe vaiheelta FiO2- ja CO2-tasojen arvioinnin ja hengitysmekaniikan tarkkailun avulla.

Sisähengitystilavuuden tavoiteventilaatiota tulee käyttää, koska se lyhentää ventilaation kestoa ja vähentää BPD:tä (A).

Hypokapniaa tulee välttää, koska siihen liittyy lisääntynyt bronkopulmonaalisen dysplasian ja periventrikulaarisen leukomalasian riski.

MV-asetuksia tulee säätää useammin optimaalisen keuhkojen tilavuuden varmistamiseksi.

CF:n lopettaminen ekstubaatiolla ja siirtyminen CPAP-hoitoon tulee tehdä mahdollisimman pian. aikaiset päivämäärät, jos se on kliinisesti turvallista ja veren kaasupitoisuudet ovat hyväksyttäviä (B)

Ekstubaatio voi onnistua keskimääräisellä 6-7 cmH2O:n ilmanpaineella perinteisillä tiloilla ja 8-9 cmH2O:n TSPV:llä jopa kaikkein kehittymättömimmille lapsille.

4. Keuhkojen mekaanisen ventilaation poissulkeminen tai keston lyhentäminen.

CPAP tai NIPPV tulisi suosia invasiivisen mekaanisen ventilaation välttämiseksi tai sen keston lyhentämiseksi (B).

Kohtalainen hyperkapnia-aste on siedettävä CF-vieroituksen yhteydessä, jos pH pidetään yli 7,22:ssa (B).

MV:n keston lyhentämiseksi on tarpeen käyttää tavanomaisia ​​ventilaatiotiloja, joissa on synkronoitu ja asetettu hengitystilavuus käyttämällä aggressiivista vieroitusta laitteesta (B).

Kofeiini tulisi sisältää uniapnean hoitoon vastasyntyneillä ja ekstuboinnin helpottamiseksi (A), ja kofeiinia voidaan käyttää alle 1250 g:n syntymäpainoisilla vauvoilla, jotka saavat CPAP- tai NIPPV-hoitoa ja jotka todennäköisesti tarvitsevat invasiivista ventilaatiota (B). Kofeiinisitraattia annetaan kyllästysannoksena 20 mg/kg, sitten 5-10 mg/kg/vrk on ylläpitoannos.

5. Infektioiden ehkäisy

Kaikkien vastasyntyneiden, joilla on RDS, tulee aloittaa antibioottihoito, kunnes vakavan bakteeri-infektion (sepsis, keuhkokuume) mahdollisuus on täysin suljettu pois. Tavallinen hoito-ohjelma sisältää penisilliinin/ampisilliinin yhdistelmän aminoglykosidin kanssa. Jokaisen vastasyntyneiden yksikön tulee kehittää omat protokollansa antibioottien käyttöön perustuen varhaisen sepsiksen (D) aiheuttavien patogeenien kirjon analyysiin.

Antibioottihoito tulee lopettaa mahdollisimman pian, kun TBI on suljettu pois (C).

On suositeltavaa suorittaa osastoilla, joilla on paljon invasiivisia sieni-infektioita ennaltaehkäisevä hoito flukonatsoli lapsille, joiden syntymäpaino on alle 1000 g tai raskausikä ≤ 27 viikkoa, ensimmäisestä elämänpäivästä alkaen annoksella 3 mg/kg kahdesti viikossa 6 viikon ajan (A).

6. Tukihoito

RDS:ää sairastavilla vastasyntyneillä parhaan lopputuloksen saavuttaa optimaalinen normaalin ruumiinlämpötilan ylläpitäminen tasolla 36,5-37,5 ºС, avoimen valtimotiehyen (PDA) hoito, riittävän verenpaineen ja kudosten perfuusion ylläpitäminen.

A. Infuusiohoito ja ravitsemus

Useimmat keskoset tulisi aloittaa

Laskimonsisäiset nesteet 70-80 ml/kg päivässä säilyttäen korkean kosteuden inkubaattorissa (D).

Keskosilla infuusion tilavuus ja elektrolyytit tulee laskea yksilöllisesti siten, että painonpudotus on 2,4–4 % päivässä (kokonaisuudessaan 15 %) ensimmäisten 5 päivän aikana (D).

Natriumin saantia tulee rajoittaa syntymän jälkeisinä ensimmäisinä päivinä ja se tulee aloittaa diureesin alkamisen jälkeen nestetasapainoa ja elektrolyyttitasoja tarkasti seuraten (B).

parenteraalinen ravitsemus tulisi aloittaa päivästä 1 kasvun hidastumisen välttämiseksi ja harkita varhaista proteiinin saantia alkaen 3,5 g/kg/vrk ja lipidien annoksesta 3,0 g/kg/vrk oikean kalorinsaannin ylläpitämiseksi. Tämä lähestymistapa parantaa RDS:ää sairastavien keskosten (A) selviytymistä

Minimaalinen enteraalinen ravitsemus tulee myös aloittaa ensimmäisestä päivästä (B).

B. Kudosperfuusion ylläpito

Hemoglobiinipitoisuudet on pidettävä normaalialueella. Hemoglobiinipitoisuuden arvioitu raja-arvo avustetulla ventilaatiolla vastasyntyneillä on 120 g/l viikolla 1, 110 g/l viikolla 2 ja 90 g/l 2 viikon syntymän jälkeen.

Jos verenpainetta ei voida nostaa tyydyttävästi kiertävän veren tilavuudella, tulee antaa dopamiinia (2–20 µg/kg/min) (B).

Jos systeeminen verenvirtaus jatkuu heikkona tai sydänlihaksen toimintahäiriötä on tarpeen hoitaa, ensimmäisen linjan lääkkeenä tulee käyttää dobutamiinia (5-20 mcg/kg/min) ja toisen linjan lääkkeenä epinefriiniä (adrenaliinia) (0,01). -1,0 mg/kg/min).

Refraktaarisen hypotension tapauksissa, joissa perinteinen hoito epäonnistuu, tulee käyttää hydrokortisonia (1 mg/kg 8 tunnin välein).

Ekokardiografia voi auttaa ohjaamaan päätöksiä hypotension hoidon aloittamisesta ja hoidon valinnasta (B).

B. Avautuneen valtimotiehyen hoito

Jos PDA:ta päätetään hoitaa lääkkeillä, indometasiinin ja ibuprofeenin käytöllä on sama vaikutus (B), mutta ibuprofeenilla on pienempi munuaissivuvaikutusten määrä.