Rehabilitering af rygpatienter. Akutte iskæmiske lidelser i spinalkredsløbet

Tilbage til nummer

Gennemgang af metoder til motorisk rehabilitering af patienter med rygmarvsskade

Forfattere: A.N. Zavgorodnyaya, kandidat for medicinske videnskaber, assistent ved Institut for Fysioterapi, Sportsmedicin og Rehabilitering. Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education

Resumé

Problemet med at behandle patienter med rygmarvsskade er et af de sværeste i neurorehabiliteringssystemet. Rygmarvsskade medfører alvorlige, ofte vedvarende funktionelle lidelser, som ikke kun forårsager medicinske problemer for denne patientgruppe, men også dens høje samfundsøkonomiske betydning. Program rehabiliteringsforanstaltninger i tilfælde af traumatisk sygdom i rygmarven inkluderer det nødvendigvis næsten alle midler og former for kinesiterapi som hovedkomponenten i behandlingen og genopretningsprocessen i denne patologi. Det er meget vigtigt at udvide forståelsen og viden hos læger af forskellige specialer, der er involveret i behandlingen af ​​rygpatienter, om mulighederne for kinesiterapi, som væsentligt kan forbedre resultaterne af behandlingen af ​​et så alvorligt kontingent, forebygge en række konsekvenser og komplikationer vedr. trauma.

Ved rygmarvsskade forårsager et skadeligt middel med stor kraft mekanisk skade på rygsøjlen og/eller indholdet af rygmarvskanalen (rygmarven, dens membraner og blodkar, rygmarvsnerver). Skader opstår ikke kun på stedet for påføring af kraft, men også på afstand på grund af forstyrrelser i den vaskulære samler (stase, trombose, mikrocirkulationsforstyrrelser). Nogle gange strækker den iskæmiske zone sig over et ret stort område.

Det kliniske billede af rygmarvsskade omfatter følgende lidelser:
1) motorisk - lammelse eller parese med ændring i muskeltonus og senereflekser. Som et resultat af dette lider funktionerne af støtte, gå og gribe, dannelsen af ​​komplekse kombinationer af bevægelser betydeligt;
2) sensorisk - tab af følsomhed, herunder muskulo-artikulær følelse;
3) trofisk - muskelhypo- og atrofi, liggesår, trofiske sår;
4) bækkenlidelser såsom forsinkelse eller inkontinens, seksuel dysfunktion.

Graden af ​​manifestation af symptomer afhænger af skadesniveauet langs rygmarvens længde og diameter, den kliniske form af skaden, dens art, sværhedsgrad og omfang. Rygmarvsskade kan være fuldstændig eller delvis. En fuldstændig krænkelse af ledningen af ​​rygmarven opstår som følge af dens anatomiske brud. I dette tilfælde er der grove defekter i organernes funktioner, hvis innervering udføres af segmenter af rygmarven. Det kliniske billede af en delvis skade på rygmarven vil afhænge af, hvilket område af rygmarven der er påvirket på tværs af diameteren. Der er anterolaterale, posterolaterale og posterocolumnære syndromer.

Der er følgende former for rygmarvsskader: hjernerystelse, kontusion, morfologisk brud, kompression, hæmatomyelia. Det er også nødvendigt at have en idé om periodiseringen af ​​rygmarvsskade, som afspejler dynamikken i destruktive og regenerative processer:
1) akut periode - de første 2-3 dage;
2) tidlig periode - 2-3 uger;
3) mellemperiode - 3-4 måneder;
4) sen periode - fra 3-4 måneder til 2-3 år efter skaden;
5) restperiode - 2-3 år efter skaden.

Begrundelse af kinesiterapi i motorisk rehabilitering af patienter med rygmarvsskade

Det er en vanskelig opgave at genoprette funktioner tabt efter en rygmarvsskade. Dette skyldes primært de morfologiske ændringer, der opstår i beskadiget væv:
1) processer af gliose i området med brud på rygmarven;
2) dannelse af hulrum i det beskadigede område;
3) hæmodynamiske lidelser i skadesområdet, som forsinker væksten og myelineringen af ​​regenererende axoner.

Tonic fysiske øvelser kan reducere denne hæmning. Regelmæssig systematisk gentagelse af øvelser ophidser de tilsvarende motoriske celler i cortex og holder dem i en tilstand af funktionel aktivitet. Fysiske øvelser bringer stofskifte- og energiprocesser i musklerne til et nyt niveau, bidrager til øget blodcirkulation.

Generelle opgaver for kinesiterapi i klinikken for rygmarvsskader:
- forebyggelse af kongestiv lungebetændelse;
- forebyggelse af liggesår;
- forebyggelse af trofiske ændringer i huden på de berørte lemmer;
- restaurering af daglige færdigheder, bevarelse af den funktionelle nytte af sunde lemmer;
- forbedring af patientens psyko-emotionelle tilstand.

Særlige opgaver i klinikken for rygmarvsskader:
- eliminering af muskeldystoni for at forhindre forekomsten af ​​muskelkontrakturer, eliminere overekstension af perifere nerver;
- forebyggelse af forekomsten eller fald i sværhedsgraden af ​​patologiske dybe reflekser, synkinese, trofiske ændringer i muskler, ledbånd, fascia, aponeuroser, ledflader, muskel-artikulære kontrakturer, tvungen stilling af lemmerne;
— bevarelse af funktionel ledmobilitet i denerverede lemmer;
- stabilisering af balance, forbedring af koordination med differentiering af substitution og målrettede bevægelser;
- kompensation af motorisk funktion ved typen af ​​neuromotorisk genopdragelse af muskler i tilfælde af grov skade, hvor restitution er umulig.

I hver periode med traumatisk sygdom i rygmarven har kinesiterapi sine egne karakteristika. De forholder sig til målet, valget af et sæt bevægelser, deres tempo, volumen og styrke samt mængden af ​​delvis og generel belastning.

På grund af det faktum, at aktiviteten af ​​de sanogenetiske mekanismer for restitution og regenerering er mest udtalt i den tidlige fase af rygmarvsskade, anvendes vejrtrækningsøvelser, positionsbehandling og terapeutiske øvelser allerede i de første dage efter en skade eller en stabiliserende operation. Ved udgangen af ​​den 1. uge efter skaden er en terapeutisk massage ordineret, hvis teknikker skyldes muskeltonus. Samtidig introduceres tidlig træning af ortostatisk funktion ved hjælp af en pladespiller-verticalizer. Det er vigtigt at huske, at med tidlig motorisk aktivering af patienten er overbelastninger uacceptable.

I den mellemliggende periode af traumatisk sygdom er kinesiterapi fokuseret på funktionel restitution. Klasser bliver sværere, parametriske indikatorer øges - styrke, amplitude og hastighed af øvelser. Styrkelse af afferent signalering fra periferien bidrager til omstruktureringen af ​​den integrerende aktivitet af rygmarven. En stigning i aktiviteten af ​​centre med forskellige modaliteter i processen med reintegration fører til en stigning i strømmen af ​​efferente impulser.

Den sene periode med traumatisk sygdom i rygmarven kræver en kompleks korrektion af stimulerende, omstrukturering og normaliserende afferente impulser rettet mod stedfortrædende udskiftning. I dette tilfælde vil de mest passende terapeutiske foranstaltninger være dem, der øger strømmen af ​​excitatoriske impulser og blokerer hæmmende. Ved spastisk lammelse og parese er første prioritet teknikker, der eliminerer eller reducerer ubalancen i antagonistmuskler. Til slap parese førende værdi vil have øget afferentation fra proprioreceptorer, stimulerende aktiviteter, holdningsregulering.

Ved delvise skader af rygmarven, når nogle ledere er bevaret, sikrer inddragelsen af ​​yderligere interneuroner i dannelsen af ​​nye refleksreaktioner til erstatning for de tabte udviklingen af ​​bevægelser i et volumen, der er tilstrækkeligt til funktionel restitution.

I det resterende stadium af en traumatisk sygdom fikserer kinesiterapi det opnåede niveau af motorisk aktivitet og patientens tilpasning til den eksisterende defekt.

Genoprettelse af bevægelser i hænderne er en meget vanskelig opgave. Bevægelser i hænderne har en række funktioner:
1) den mest koordinerede og tynde i strukturelle mønster;
2) have en høj funktionel betydning;
3) ved rehabilitering af patienter med skade på den cervikale rygmarv spiller genoprettelse af motorisk aktivitet i hænderne en afgørende rolle i alle behandlingsstadier.

Brugen af ​​kinesiterapi som et differentieret system til at bruge bevægelser til terapeutiske formål, brugt i passende kombinationer og i en bestemt rækkefølge, giver dig mulighed for selektivt at påvirke denerverede og ændrede muskler. Effekten er tilvejebragt ved restaurering eller genopbygning af tabte funktioner, deres udskiftning af andre eller dannelse af nye ved hjælp af orthotics.

Fysioterapi

Blandt alle typer bevægelsesterapi er terapeutiske øvelser det førende middel til at genoprette sundheden for patienter, der har fået en rygmarvsskade. En differentieret tilgang til valg af type øvelser er fokuseret på typen af ​​lammelse, tidspunktet for skaden, graden af ​​kompensation til patienten, på princippet om stadier og individualisering af behandlingen. Samtidig kan aflastningsstillinger og forskellige hjælpemidler bruges til at udføre øvelser i lammede lemmer.

Alle metoder til terapeutiske øvelser hos patienter med følgerne af rygmarvsskade kan grupperes som følger:

1. Mobiliserende øvelser – udføres normalt i form af morgenhygiejnisk gymnastik med indslag af åndedrætsøvelser og styrkeøvelser. I dette tilfælde falder den primære fysiske indsats på sunde muskler, denerverede muskler indgår passivt i arbejdet - af patienten selv eller med hjælp fra en instruktør.

2. Udvikling af frivillige bevægelser i individuelle led i lemmet ved at dyrke aktiv regulering af muskelspændinger, afspænding og gensidige sammentrækninger af antagonistmusklerne i dette segment af lemmet. De lokale opgaver ved denne type træning er at øge volumen og styrken i en bestemt muskel eller muskelgruppe, for at stimulere genopretningen af ​​bevægelser i dem. Analytisk gymnastik omfatter ideomotoriske øvelser, dynamisk træning individuelle muskler i isotonisk tilstand.

3. Korrigerende gymnastik - hos patienter med traumatisk sygdom i rygmarven bruges det som behandling med stillings- og funktionsteknikker. I begge tilfælde er opgaven at korrigere deformationer, reducere muskelhypertonicitet og hyperspasticitet, styrkelse af svækkede og strakte muskler til normal muskelisotoni, dannelse af korrekte koordinerende relationer og bekæmpelse af patologiske motoriske stereotyper.

Positionsbehandling Det bruges både i den tidlige og sene periode af traumatisk sygdom i rygmarven, det udføres i to typer - dekontraktur og proteser.

1. Dekontraktur udføres ved at give patienten en stilling modsat den patologiske holdning og deformation. Øvelser udføres afhængigt af, i hvor høj grad den onde kropsholdning øges med en ændring i kropsstilling og med en kombineret bevægelse. Ved behandling af stilling anvendes styling og fiksering.

Lægning er at give bestemte stillinger til patienten i liggende stilling. Typer af styling: lindrende (bruges til liggesår), mid-fysiologisk (den sædvanlige stilling af patienten i sengen på ryggen eller på maven med benene let adskilt) og korrigerende (med korrektion af ondsindede stillinger og kontrakturer).

Fiksering er immobilisering med relativ immobilitet af et separat led i et lem eller en krop. Ved slap lammelse, når der konstateres lidelser af gensidig karakter, anbefales den gennemsnitlige fysiologiske position af lemmerne, således at de svækkede muskler ikke overstrækkes, og leddene ikke undergår deformation. Ved spastisk lammelse anvendes lægningsmetoder med stiv fiksering. Ved behandling med en stilling med en bandage af skinner og en skinne er konstant overvågning af tilstanden af ​​de underliggende væv nødvendig.

2. Proteser. Kliniske træk ved udviklingen af ​​traumatisk sygdom i rygmarven, effektiviteten af ​​genoprettende foranstaltninger og behandlingsresultater afhænger i høj grad af typen og kvaliteten af ​​protetiske og ortopædiske produkter. Protetiske anordninger hjælper med at give vertikal stabilitet og udvikle koordination for at lære at gå. Af de protetiske produkter bruges korsetter, der fikserer bælter, ganganordninger af forskellige designs - slot, låseløse, skinneærmer samt korrigerende ortopædiske sko.

funktionel gymnastik

1. Restorative terapeutiske øvelser. Denne type kinesiterapi løser de generelle problemer, der opstår i behandlingen af ​​bevægelse. Sådanne øvelser er inkluderet i alle gymnastiske komplekser på skift med særlige begivenheder. Generel styrkende gymnastik i form af uspecifikke elementære gymnastiske øvelser af generel karakter er rettet mod aktivering af det kardiovaskulære system, respiration, forbedring af metabolisk-endokrine og autonome funktioner. Gradvist, i løbet af klasserne, erstattes generelle styrkeøvelser med specielle. Det er vigtigt, at målrettede gymnastiske aktiviteter på motorisk-viscerale reflekser stimulerer aktiviteten indre organer.

2. Åndedrætsøvelser. Målet er at hjælpe med at reducere overbelastning i lungerne ved at befri bronkierne fra ophobet sekret og øge lungeventilationen. Åndedrætsforstyrrelser er især almindelige hos patienter med skader i halshvirvelsøjlen og rygmarven. Derfor bør respiratorisk gymnastik inkluderes i medicinske komplekser hos alle patienter med høj lokalisering af skader.

3. Terapeutiske øvelser for neurogene lidelser ved vandladning. Hovedmålet med gymnastiske øvelser til spinal vandladningsforstyrrelser er evnen til at normalisere funktionerne i blærens sphincter-apparat. Behandlingskomplekset omfatter øvelser for mavemuskler, ryg, perineum, samt øvelser med maveånding, spændinger i mavemusklerne og forskellige benbevægelser.

4. Terapeutiske øvelser for motorisk tarmdysfunktion. Ved atonisk tarmsyndrom anvendes maveøvelser, udført i et hurtigt tempo, posturale statiske øvelser, passiv-aktiv fleksion og forlængelse af benene.

5. Koordinationsgymnastik er rettet mod udvikling af fysiologiske koordinationsforhold mellem forskellige muskelgrupper og dannelse af integrerede motoriske handlinger. Udviklingen af ​​rytmisk koordinerede bevægelser består i at observere følgende teknikker: regelmæssig systematisk træning af aktiv fleksion-ekstension, abduktion-adduktion og rotation af lemmerne; skiftende langsomme og hurtige diagonale bevægelser; at øve ensrettede og multidirektionelle symmetriske bevægelser.

6. Funktionel håndgymnastik. Håndens bevægelser leveres ikke kun af deres egne muskler, men for at koordinere muskelarbejde, også ved sammentrækning af andre muskler, anatomisk autonome.

7. Rumlig bevægelsestræning. Gåtræning begynder med overførsel af patienten til lodret stilling. Træningen af ​​patienten i rumlig bevægelse bør først påbegyndes, efter at han har nået funktionelt signifikante frivillige spændinger i musklerne, hvilket giver både statik og kinematik. Klasser udføres i etaper, mens der bruges fastgørelsesanordninger og yderligere støttemidler:
- 1. fase - overførsel af patienten til en lodret position;
- 2. fase - at sætte patienten på fødderne i apparatet bag gymnastikstængerne;
- Trin 3 - øve forskellige benbevægelser. I betragtning af, at patienten i fremtiden, når han går, skal bruge improviserede midler, inkluderer de øvelser for at styrke skulderbæltets muskler: samtidig overførsel af to ben frem og tilbage med vægt på hænderne;
- 4. fase - udvikling af en dynamisk gående stereotype;
- 5. trin - lære at bevæge sig med improviserede midler;
- 6. fase - bevægelse med improviserede midler under komplicerede forhold;
- 7. etape - gang uden apparatur.

Hocoma-robotrehabiliteringssystemer bør anvendes i vid udstrækning på alle stadier af vertikalisering af patienter med rygmarvsskade:
– robotterapi på Lokomat-komplekset gør det muligt at udføre intensiv lokomotorisk terapi med feedback;
Præcis dynamisk kropsvægtstøtte optimerer fysiologisk gangtræning
- et specielt designet dynamisk affjedringssystem giver dig mulighed for jævnt at aflaste patientens kropsvægt og bidrager derved til skabelsen af ​​betingelser for mere fysiologisk gang og optimal sansestimulering;
- evnen til at justere værdierne for aflæsning af kropsvægt giver dig mulighed for at træne børn og patienter med lav vægt;
- automatisering af processen med at løfte patienten, aflæsning af hans masse giver dig mulighed for hurtigt at justere træningssessionen;
- niveauet af kropsvægtstøtte kan indstilles præcist til hver patients behov, hvilket garanterer optimale forhold træning;
– ved brug af Lokomat (selv ved intensiv bevægelsesterapi hos "problempatienter") er kun én specialist i stand til at gennemføre en træningssession.

Adaptiv gymnastik

Hvis i den tidlige periode af en traumatisk sygdom i rygmarven er terapeutiske øvelser rettet mod at uddanne motorisk funktion, så løser det i den sene periode fundamentalt forskellige problemer. Træningsmetodologien bør tage højde for det særlige ved bevægelsesforstyrrelser, forholdet mellem berørte og intakte muskler, tilstedeværelsen af ​​kontrakturer og deformiteter.

Kinesiterapi under særlige forhold

Effektiviteten af ​​kinesiterapi øges markant, hvis undervisningen suppleres med øvelser med gymnastiske apparater og genstande: glidende overflader, ophængssystemer (løkke, hængekøje, ophængning, klodser, elastisk træk), gymnastikstav, mace, bolde, håndvægte, kettlebells, expandere , manuel stige , sæt med småting, trampolin, støtteanordninger, flydere, orthostand. Gymnastikudstyr bidrager til udviklingen af ​​plasticitet, nøjagtighed, koordination og koordination af bevægelser, øger den samlede mobilitet, samtidig med at den fysiologiske belastning øges.

Terapeutisk gymnastik i vand

Gymnastiske øvelser i vand, eller hydrokinesiterapi, indtager en vigtig plads i praksis med rehabiliteringsbehandling af patienter med rygmarvsskade. Fordele ved hydrokinesiterapi:
1) gymnastik udføres under anti-tyngdekraftsforhold, når minimale muskelsammentrækninger kan forårsage et komplet udvalg af bevægelser i de paretiske lemmer;
2) Vand modstår naturligt bevægelse. Da denne modstand er blød, overvindes den lettere af musklerne, mens musklerne oplever en træningseffekt;
3) vandtryk på bryst modstår indånding, men fremmer udånding. Således udføres åndedrætsøvelser og de muskler, der er involveret i åndedrættet, styrkes blidt;
4) i vand er kredsløbssystemets arbejde mere intenst, hvilket kræver yderligere energiforbrug, og når man udfører motoriske øvelser i et elastisk medium, stiger disse indikatorer endnu mere på grund af en stigning i overvindende arbejde. Således øges arbejdsevnen og den fysiske udholdenhed, hvilket er nødvendigt for at gennemføre andre genoptræningsforanstaltninger.

Der er 3 metodiske tilgange til brugen af ​​gymnastik i vand: 1) gymnastik for individuelle lemmer og deres segmenter i badet; 2) gymnastik i badet; 3) gymnastik og at lære at gå i poolen.

Mekanoterapi

Ved mekanoterapi menes udførelse af gymnastiske øvelser til udvikling af bevægelser i individuelle led ved hjælp af forskellige apparater.

Mekanismer for den terapeutiske og genoprettende virkning af mekanoterapi:
1. Aktivering af proprioceptorer forårsager refleksskift i det autonome nervesystem, excitation af de kortikale zoner i motoranalysatoren og har en bred indvirkning på kroppen som helhed.
2. Ifølge mekanismen for motor-viscerale og motoriske hudreflekser forbedres blodcirkulationen i det trænede lem.
3. Muskelaktivitetens cyklicitet under træning forbedrer den frivillige regulering af muskelsammentrækning og afspænding og ændrer muskelstyrken.
4. Mekanoterapeutisk træning giver mulighed for mekanisk strækning af blødt væv i tilfælde af muskelspasticitet.
5. Udvikling af artikulære kontrakturer.
6. Funktionel restaurering af hånd og fingre.

Massoterapi

Betydningen af ​​massage i behandlingen af ​​rygskader kan ikke overvurderes. De bestanddele af mekanismen for dens handling opfylder perfekt målene og målene for genoprettende behandling.

Massage har en række forskellige effekter på kroppen:
1. Reflekshandling.
2. Humoral faktor.
3. Mekanisk faktor.

Terapeutisk massage anvendt til patienter med traumatisk rygmarvssygdom kan opdeles i 4 hovedgrupper: klassisk manuel massage, segmental massage, akupressur, hardware massage (mekanisk, vibrations, pneumomassage, hydromassage).

Ergoterapi

Undervisning i husholdningsfærdigheder og egenomsorg

Blandt patienter med rygmarvsskade er det kun 5-10%, der kan tage sig af sig selv, 20-30% tage sig delvist af sig selv, mens resten helt har mistet muligheden for egenomsorg. I det akutte stadium af den tidlige periode med traumatisk sygdom i rygmarven er kun patienter med et lavt skadesniveau og lavere paraparese delvist i stand til elementær egenomsorg, mens resten har mistet denne evne.

Ergoterapiens rolle i rehabilitering af rygpatienter:
1) har en høj social betydning;
2) reducerer patientens afhængighed af andre;
3) giver dig mulighed for at udføre nogle arbejdsoperationer;
4) har en vigtig psykoterapeutisk effekt på patienten, bidrager til dannelsen af ​​hans aktive holdninger til behandling.

En sådan genopretning er mulig på grundlag af det opnåede niveau af fysisk aktivitet. Det påbegyndes tidligst 3-4 måneder. efter en skade, når et vist niveau af fysisk kondition og tilpasning er nået. Ellers kan svigt kun forårsage yderligere psykisk traume for patienten, reducere den aktive position i klasserne eller endda få dem til at blive forladt.

For at træne funktionelle bevægelser i hænderne bruges træningsstativer med genstande fastgjort til dem, som patienten skal kommunikere med i hverdagen (hane, telefon, stik, forskellige låse, låse, fastgørelsesanordninger osv.). Graden af ​​beherskelse af disse manipulationer afhænger af overgangen til træning af fingrebsfunktionen, som giver knapfastgørelse, snøring og binding. Indledningsvis skal undervisningen også afholdes på stativer eller mock-ups (bodice med et sæt knapper af forskellige diametre, korset, støvler). Efter at have mestret disse bevægelser kan patienten allerede klæde sig selvstændigt. Samtidig trænes i at udføre det enkleste toilet - vask, børste tænder, kæmning, barbering.

Den næste fase af træningen er genoprettelse af skrivefærdigheder. Samtidig bruges kuglepenne, blyanter, tuschpenne med en fortykket krop, udstyret med bæltebeslag og en ringanordning til træning. Mange patienter i ansættelsesforløbet går videre til sædvanligt skrivemateriale.

Ergoterapi

Ergoterapi er en af ​​de mest effektive midler genoprettende behandling. Imidlertid kan denne type behandling kun bevare en sådan rolle i det terapeutiske arsenal med en rimelig tilgang til dens anvendelse. Brugen af ​​arbejdskraft i behandlingen er en patogenetisk effekt, der genopretter svækkede motoriske funktioner. I bund og grund er ergoterapi terapeutisk gymnastik, herunder arbejderbevægelser.

Resultatorienteret arbejdsaktivitet konsoliderer de opnåede bevægelser, bearbejder dem på en kompleks måde ved at bruge bevægelser som en fysiologisk stimulator, hjælper med at øge amplituden af ​​bevægelser, udvikle automatisme, reducere muskelstivhed, øge muskelstyrke og plasticitet. I processen med at udføre visse værker stimulerer kontakt med forskellige materialer, forskellige fra hinanden i form, volumen, elasticitet, genoprettelsen af ​​følsomheden. Forskellige arbejdsprocesser omfatter muskler i arbejde med varierende grad af aktivitet. Derfor, når der ordineres ergoterapi, bør arbejdsoperationer være specielt udvalgt under hensyntagen til de biomekaniske træk ved en bestemt teknologi, med fokus på en funktionel defekt, under hensyntagen til de kliniske træk ved sagen og patientens motoriske evner.

Mængden og intensiteten af ​​arbejderbevægelser er gradvist stigende. Gendannelse af tabte funktioner ved at bruge differentierede typer af arbejdskraft i dets hovedbestemmelser er som følger. Terapeutiske arbejdsprocedurer er opdelt: i henhold til kraftbelastningen, fokus, graden af ​​inklusion i arbejdet med visse muskler. Arbejdsoperationer kan lettes med en normal effektbelastning og med en øget belastning. Arbejdsprocesser udført i isometrisk tilstand øger muskelstyrken. Processer forbundet med hyppig gentagelse af bevægelser med lav intensitet øger udholdenheden.

Ved spastisk parese er det tilrådeligt at vælge arbejdsoperationer, hvor statiske belastninger vil blive udelukket, og med slap parese vil isometriske spændinger blive udført samtidigt eller skiftevis med bevægelser. Samtidig er det i den første fase af træningen (letvægtsprocedurer) nødvendigt at anvende operationer, der ikke kræver fin koordinering. Det er tilrådeligt at starte ergoterapi i slutningen af ​​det subakutte stadium af den tidlige periode eller i begyndelsen af ​​det kroniske stadium. sen periode traumatisk sygdom i rygmarven, når minimumsvolumen af ​​aktive bevægelser i de paretiske lemmer og et tilstrækkeligt niveau af selvbetjening allerede er opnået. Behandlingsprogrammer for ergoterapi er strengt individuelle med inddragelse af visse muskler i forskellige former for arbejde og på basis af en biomekanisk analyse af funktionsdefekten i hvert enkelt tilfælde.

Hovedkriteriet for effektiviteten af ​​rehabilitering kan kun være funktionel genopretning, hel eller delvis. Kun aktiv taktik kan sikre succes med rehabilitering af patienter med traumatisk rygmarvssygdom. Effektiviteten af ​​kinesioterapi øges, hvis den bruges i kombination med fysiske behandlingsmetoder og målrettet medicin. Genoprettelse af tabte funktioner under påvirkning af kinesiterapi kan kun opnås hos patienter med elimineret rygmarvskompression, genoprettet anatomisk integritet af rygmarvskanalen og stabilisering af ryghvirvlerne. I andre tilfælde er kun tilpasning til defekten mulig.

Bibliografi

1. Belova A.N. Neurorehabilitering. - M .: Antidor, 2003. - 734 s.

2. Dovgan V.I., Temkin I.B. Mekanoterapi. - M .: Medicin, 1982. - 126 s.

3. Kaptelin A.F. Hydrokinesiterapi i ortopædi og traumatologi. - M.: Medicin, 1986. - 221 s.

4. Karepov G.V. Træningsterapi og fysioterapi i systemet for rehabilitering af patienter med traumatisk rygmarvssygdom. - K .: Sund "" I, 1991.

5. Perlmutter O.A. Traumer i rygsøjlen og rygmarven. - N. Novgorod, 2000. - 476 s.

6. Shlapak I.P., Baran Yu.V., Lisyansky M.S. Rygmarvsskade: patofysiologiske og kliniske aspekter // Ukrainsk medicinsk tidsskrift. - 2002. - Nr. 5 (31). — S. 39-44.

7. American Spinal Injury Association: internationale standarder for neurologisk klassificering af rygmarvsskade. - Chicago, American Spinal Injury Association, 1992.

Kort information om anatomien af ​​blodforsyningen til rygmarven præsenteres for at hjælpe den praktiske læge, kliniske varianter af iskæmiske læsioner i rygmarven overvejes i detaljer. Moderne metoder til behandling og rehabilitering af patienter med myeloiskæmi er beskrevet.

Akutte iskæmiske lidelser i spinal cirkulation

For at hjælpe lægen med at give kort information om anatomien af ​​blodforsyningen til rygmarven, detaljer de kliniske typer af iskæmisk rygmarv. Nutidige metoder til behandling og rehabilitering af patienter med myeloiskæmi blev beskrevet.

Iskæmiske læsioner i rygmarven udgør en stor diagnostisk vanskelighed. Kompleksiteten ligger både i arten af ​​selve den patologiske proces og i de mange ætiologiske faktorer, der forårsager den. Takket være arbejdet fra D.K. Bogorodinsky og A.A. Skoromets, som analyserede i detaljer forskellige varianter af iskæmisk myelopati, blev mange regelmæssigheder i udviklingen af ​​vaskulære læsioner i rygmarven tydelige.

Klinisk billede af akutte rygmarvslidelser cerebral cirkulation

Blandt lidelserne i spinalcirkulationen udvikler sig oftest iskæmiske læsioner - myeloiskæmi, sjældnere forekommer blødninger - hæmatomyelia. Alle årsager til myeloiskæmi kan grupperes i tre hovedgrupper. Den første gruppe omfatter læsioner af selve det kardiovaskulære system: medfødte (misdannelser af rygkarrene - arteriovenøse aneurismer, arterielle aneurismer, åreknuder; koarktation af aorta, hypoplasi af spinalkarrene) og erhvervet (aterosklerose af aortagrenene, arteritis, flebitis, trombose og emboli, insufficiens hæmocirkulation på grund af svag hjerteaktivitet ved myokardieinfarkt, atrieflimren, ved hypertension). Disse årsager er observeret hos 20% af patienter med myeloiskæmi.

Den anden gruppe består af processer, der fører til kompression af blodkar udefra: kompression af aorta og dens grene af tumorer og volumetriske formationer af brystet og bughulen (forstørret livmoder på grund af graviditet, pakker af lymfeknuder med lymfogranulomatose, tuberkulose, tumormetastaser osv.), kompression af radikulær-spinal arterier og radikulære vener med prolaps af intervertebral disk (den mest almindelige type kompression), epi- og subdurale tumorer, vertebrale fragmenter i traumer, epidural inflammatorisk infiltrat, fortykket blød og arachnoidmembraner (inklusive aterosklerotiske plaques i dem) osv.

Den tredje gruppe består af iatrogene faktorer, når myeloiskæmi opstår som en komplikation af kirurgiske indgreb (radikulotomi med skæring af radikulær-spinalarterien, langvarig fastklemning eller plastikkirurgi af aorta med udelukkelse af interkostale eller lumbale arterier, operationer i paravertebral region osv.) og injektionsmanipulationer (epidural blokade, spinal anæstesi osv.).

Hos en patient er en kombination af forskellige patogenetiske faktorer mulig.

En vigtig rolle i udviklingen af ​​myeloiskæmi er:

• tilstanden af ​​kollateral cirkulation, som afhænger af varianten af ​​vaskularisering af rygmarven (med hovedtypen er antallet af blodtilstrømninger lille, og nedlukningen af ​​selv en kanal kompenseres ikke af tilstødende radikulære-spinalbassiner);
• en række ætiologiske faktorer;
• tilstanden af ​​generel hæmodynamik.

Når en stor radikulær-spinal arterie er slukket i niveau med dens hovedstamme (før opdeling i opadgående og nedadgående grene), kan iskæmi i visse områder af rygmarven udvikle sig efter princippet om stjælesyndrom. Hæmoragisk spinal slagtilfælde opstår oftest på grund af ruptur af en arteriovenøs (arteriel) aneurisme eller traumer i rygsøjlen og rygmarven. I strid med venøs cirkulation er dannelsen af ​​hæmoragisk infarkt i rygmarven mulig.

Forbigående forstyrrelser i spinalkredsløbet

Forbigående (forbigående) myeloiskæmier omfatter former for akutte forstyrrelser i spinal cirkulation, hvor fokale symptomer regresserer inden for 24 timer. Det kliniske billede vil afhænge af puljen af ​​discirkulation.

Unterharnscheidts syndrom. Det er karakteriseret ved pludselig lammelse af de øvre og nedre ekstremiteter med et kortvarigt bevidsthedstab. Når bevidstheden er genoprettet, vil generel muskulær hypotension og svaghed i lemmerne vedvare i nogen tid. Inden for 3-5 minutter genoprettes frivillige bevægelser i lemmerne, patienter oplever generel svaghed og frygt for et andet angreb. I den interiktale periode er der en følelse af tyngde og kedelig smerte i den occipitale region af hovedet. Normalt forekommer paroxysmer med skarpe drejninger af hovedet eller vipper det tilbage. Formentlig er patogenesen af ​​Unterharnscheidts syndrom forbundet med iskæmi i den øvre del. cervikale segmenter og hjernestamme. Forekommer oftest i patologien af ​​karrene i det vertebrobasilære bassin: vaskulitis, udviklingsmæssige anomalier, pladsoptagende formation i ryggen kranie fossa. Det er nødvendigt at udføre differentialdiagnose med hysteri, katapleksi og epileptiske anfald.

Myelogen claudicatio intermittens. Opstår med iskæmi i det nedre arterielle bassin. Det er kendetegnet ved, at der ved langvarig gang eller fysisk anstrengelse opstår svaghed og følelsesløshed i benene. Der kan være en tvingende trang til at tisse eller gøre afføring. Efter en kort pause (5-10 minutter) forsvinder disse fænomener, patienten kan fortsætte med at gå. Kliniske tegn udtrykkes i form af central eller slap parese af benene med fravær af dybe reflekser og et fald i muskeltonus. Følsomhedsforstyrrelser manifesteres af segmental eller ledende type. Disse neurologiske lidelser forsvinder dog hurtigt. Pulsationen af ​​arterierne i underekstremiteterne ændres ikke. Patienten er tvunget til at stoppe på grund af svaghed og ikke en skarp smerte i benene. Disse kriterier er vant til differential diagnose mellem perifer claudicatio intermittens ved aterosklerose eller endarteritis i underekstremiteterne og myeloiskæmi. Patienter med myelogen claudicatio intermittens rapporterer ofte om tucking af fødderne, når de går. Denne variant af halthed kan udvikle sig som et resultat af destruktive processer i det spinale bevægelsessegment med virkningen af ​​en prolapseret intervertebral disk på en af ​​de nedre radikulære-spinalarterier (med en lav variant af Adamkevich-arterien eller i nærværelse af en inferior accessorisk radikulær-spinal arterie). Ikke mindre ofte udvikler syndromet sig med diimmun eller syfilitisk vaskulitis i spinalarterierne eller åreforkalkning af abdominal aorta og dens grene.

Caudogen claudicatio intermittens . Det gælder strengt taget ikke for myelopati, men dets overvejelse er dikteret af behovet for differentialdiagnostik med myelogen claudicatio intermittens samt en hyppig kombination med myelopati (myelocaudopati). Det forekommer sædvanligvis med medfødt eller erhvervet stenose af rygmarvskanalen på lændeniveau, en forstyrrelse af blodforsyningen til cauda equina, hovedsagelig på grund af venøs dysgemi. Hos sådanne patienter, når de går eller træner, opstår smertefulde paræstesier først i form af prikken, kravlen, følelsesløshed i de distale ben. Snart stiger disse fornemmelser til lyskefolderne, spredes til perineum og kønsorganer. Når disse fornemmelser er overvundet, og der gøres et forsøg på at fortsætte med at gå, udvikler patienterne også svaghed i underekstremiteterne. Efter en kort hvile forsvinder sådanne lidelser. I det neurologiske billede observeres asymmetriske symptomer på irritation af flere lumbosakrale rødder, et fald i Achilles-reflekser og forbigående perifer parese af musklerne i underekstremiteterne. Ofte er der en kombination af myelogen og kaudogen claudicatio intermittens. I sådanne tilfælde er både paræstesi og svaghed i benene udtalt.

Akutte forstyrrelser i spinalkredsløbet

Iskæmisk spinal slagtilfælde. Akut myeloiskæmi vises som et resultat af en pludselig eller hurtigt fremadskridende krænkelse af spinalcirkulationen på grund af kompression, blokering eller beskadigelse af spinalarterien, efterfulgt af udviklingen af ​​blødgøring og dannelsen af ​​et hulrum i området for dets vaskularisering.

Rygmarvsinfarkt ses oftere i alderen 51-60 år. Op til 40 år er årsagen til et hjerteanfald oftere vaskulitis, kronisk perimedullær meningeal proces, patologi af aorta, og fra 40 til 60 år - patologi af aorta.

Det mest sårbare sted ved akut infarkt er den nederste halvdel af rygmarven, i kroniske former - livmoderhalsregionen. Akut iskæmisk infarkt udvikler sig ofte på baggrund af symptomer på en forbigående forstyrrelse af spinal cirkulation eller dyscirkulatorisk myeloiskæmi.

Symptomer på et akut infarkt opstår hurtigt - over en periode på flere minutter til flere dage, afhængigt af blokeringshastigheden af ​​en bestemt radiculo-medullær arterie eller reservekapaciteten for den kollaterale cirkulation. Det udvikler sig oftere på baggrund af prækursorer - forskellige kliniske tegn forud for et slagtilfælde. Nærliggende prækursorer omfatter føleforstyrrelser: smerter i rygsøjlen og paræstesier i bagagerummet og ekstremiteterne. Smertefornemmelsen opstår pludseligt, er mere eller mindre akut, ofte ledsaget af tonisk spænding af de paravertebrale muskler. Patienterne bemærker også fornemmelser som følelsesløshed, snurren, brændende, en følelse af elektrisk strøm, der passerer langs ryggen (Lermittes symptom), ubehag i musklerne. Bebuderne af spinal iskæmisk slagtilfælde kan også være bevægelsesforstyrrelser i form af forbigående parese af lemmerne. Graden af ​​parese er variabel, varigheden varierer fra flere timer til flere dage. Forud for rygmarvsinfarkt kan der forekomme kroniske lidelser i form af myelogen claudicatio intermittens.

På tidspunktet for udvikling af alvorligt rygmarvsinfarkt observeres ofte refleks cerebrale lidelser: besvimelse, hovedpine, kvalme, generel svaghed. Men disse symptomer går relativt hurtigt over, samtidig når rygmarvssymptomerne en udviklingshøjde. Tetra- eller paraparese udvikler sig afhængigt af infarktets placering i det øvre eller nedre arterielle bassin. Følsomhedsforstyrrelser og forskellige former for sphincter dysfunktion opstår bækkenorganer. Sidstnævnte er farlige med mulighed for at udvikle en stigende infektion i urinvejene. Trofiske lidelser i form af liggesår udvikler sig hurtigt. På blot et par dage kan der dannes nekrotiske sår. Man skal huske på, at den nye lokale infektion er i stand til at generalisere. I den nederste halvdel af kroppen udvikler disse patienter udbredte autonome lidelser (vasomotorisk, svedtendens, pilomotorisk).

Alle disse er generelle symptomer relateret til den forskellige lokalisering af infarkter i rygmarven.

Topografi af infarkt langs diameteren af ​​rygmarven

Det kliniske billede afhænger ikke kun af infarktets størrelse langs længden, men også af dets udbredelse langs rygmarvens diameter. I nogle tilfælde er kun den grå substans eller en del af den påvirket, i andre er den samtidig grå og hvid i den ene højre eller venstre halvdel af diameteren. Et infarkt kan optage den ventrale eller dorsale region af rygmarven (bassinet i de forreste eller bageste rygradarterier), hele diameteren af ​​rygmarven eller kun et smalt lag langs periferien.

Total tværgående iskæmisk læsion af rygmarven. Total tværgående iskæmisk lidelse i rygkredsløbet udvikler sig oftere akut og hovedsageligt i den nederste halvdel af rygmarven (3:1). Årsager til sygdommen: patologi af aorta, kronisk perimedullær proces (infektiøs, traumatisk), tumorer, spondylodysplasi, frakturer osv.

Total iskæmisk infarkt på niveauet af den cervikale rygmarv er forbundet med beskadigelse af de radiculo-medullære arterier og er lokaliseret i de nedre segmenter C 5 -C 7, hvilket forklares af det særlige ved blodcirkulationen: fraværet af posteriore radikulære arterier i de nedre cervikale rødder C 7 -T 1 i 10% af tilfældene, som følge heraf reduceres de kompenserende muligheder for kollateral cirkulation betydeligt. Syndromet af en komplet tværgående læsion i livmoderhalsregionen udvikler sig ofte inden for et par timer eller dage: patienter udvikler tetraplegi med en ledende lidelse af alle typer af følsomhed og bækkenlidelser.

Total iskæmisk læsion af thoraxrygmarven kan også udvikle sig akut eller kronisk. På akut form inden for en time eller den første dag opstår spastisk nedre paraplegi med en krænkelse af alle typer følsomhed og bækkenlidelser. Alle typer overfladisk og dyb følsomhed krænkes i henhold til den ledende type. Niveauet af følsomhedssvækkelse svarer ofte til det øvre grænseområde af blodforsyningen T 3 -T 5 eller T 6 -T 7, sjældnere T 9 -T 10.

Syndromet med fuldstændig tværgående rygmarvsskade på lændeniveau udvikler sig hovedsageligt akut og er klinisk ledsaget af spastisk eller slap nedre paraplegi og lukkemuskelforstyrrelser i bækkenorganerne. Slap paraplegi er forbundet med iskæmisk infarkt i hele Adamkiewicz radiculo-medullær arterie, som leverer blod til den nederste halvdel af rygmarven. Ved akut udvikling opstår der pludselig slap paraplegi med areflexia og tab af alle typer følsomhed. Ved ufuldstændig iskæmi og genopretning af blodgennemstrømningen kan der opstå slap lammelse efter 1-2 måneder. gå i spastisk.

Infarkt i poolen i den forreste spinalarterie (Preobrazhenskys syndrom). Kredsløbsforstyrrelser i systemet af den forreste spinalarterie er blandt de mest almindelige karsygdomme i rygmarven. Med slag i denne pool påvises en læsion af den ventrale 2/3 af diameteren af ​​rygmarven, som modtager næring gennem systemet af intramedullære tværstribede (sulcale) grene af den forreste spinalarterie. Et slagtilfælde med en lignende topisk lokalisering kan være forårsaget af både trombose af den forreste spinalarterie eller dens forgreninger og okklusion af dens kilder - de forreste radiculo-medullære arterier, interkostale og lumbale arterier og aorta. Derudover med okklusion fælles stamme den forreste radiculo-medullære arterie, især Adamkevich-arterien, forekommer også blødgøring af de ventrale sektioner af rygmarvens diameter. Udviklingshastigheden for iskæmi varierer fra akut (nogle gange apopleksiform) til subakut og kronisk (sygdommen kan stige over uger).

Det manifesteres ved tegn på skade på den ventrale del af rygmarven: parese eller lammelse af muskler på niveauet af iskæmi - slap, under dette niveau - spastisk, samt en lidelse i smerte og temperaturfølsomhed i henhold til ledningstypen . Proprioceptiv og taktil følsomhed er slet ikke nedsat eller reduceres i en mild grad. Det er disse dissocierede sanseforstyrrelser, der giver den karakteristiske skygge til hele symptomatologien. Det indikerer intaktheden af ​​de posteriore kanals sensoriske systemer. Bækkenorganernes funktion er ofte forstyrret, og i nogle tilfælde går sphincternes lidelse forud for lammelsen af ​​underekstremiteterne.

Dette syndrom blev først identificeret og beskrevet i detaljer i 1904 af den russiske neurolog P.A. Preobrazhensky. Han bemærkede, at alle akutte tilfælde af dette syndrom bliver til kroniske, og den indledende slap nedre paraparese erstattes efterfølgende af spastisk. Forfatteren mente således thorax lokalisering af infarktet. Med et hjerteanfald af de lumbosakrale segmenter er paraplegi træg og bliver ikke senere til spastisk (Stanislavsky-Tanon syndrom). Men selv med en strengt lumbal lokalisering af fokus kan tegn på skade på den centrale neuron forekomme, i det mindste i form af Babinskys symptom. Med hensyn til sensoriske lidelser kan den slappe paraplegi af denne art være ledsaget af dissocieret lednings-bilateral anæstesi.

Så det beskrevne kliniske billede er forbundet med et infarkt, som mere eller mindre symmetrisk involverer begge halvdele af hele den ventrale region af rygmarven, dvs. der er et bilateralt infarkt i den ventrale region af diameteren af ​​rygmarven. I sjældne tilfælde kan et infarkt kun lokaliseres i den ene halvdel af rygmarvens diameter.

Infarkt i bassinet i den tværstribede arterie (Brown-Sequard syndrom af iskæmisk genese). Som det er kendt, afgår de tværstribede (sulcale) arterier uden deling fra den forreste spinalarterie og leverer blod på dette niveau til strengt taget den ene side af rygmarven. Denne blodforsyning er især karakteristisk for thoraxrygmarven. P.A. Preobrazhensky bemærkede, at ofte kun den ene halvdel af rygmarven lider af skader på den forreste spinalarterie. Sådanne symptomer kan opstå ikke kun fra okklusion af stammen af ​​denne arterie, men også de arterielle motorveje, der forsyner den.

Oftere udvikler syndromet af skade på den ene halvdel af rygmarven på niveauet af de cervikale segmenter. Dette skyldes den ofte todelte forreste spinalarterie i dette område. Nederlaget for en af ​​disse arterier forårsager et billede af en halv læsion af rygmarven: på den ene side udvikles hemiparese med pyramidale tegn, og på den modsatte side et fald i overfladefølsomhed, startende fra niveauet af den cervikale region og lavere langs ledningstypen.

Iskæmisk Brown-Séquard syndrom adskiller sig fra en typisk kompressionslæsion af halvdelen af ​​rygmarven, især af traumatisk eller neoplastisk oprindelse, ved at de bageste ledninger forbliver intakte under okklusion af den forreste spinalarterie på grund af de posteriore spinalarterier. Følgelig er dyb følsomhed på siden af ​​den centrale lammelse af lemmen ikke forstyrret.

Polio syndrom - en af ​​mulighederne for delvis skade på strukturen af ​​den ventrale halvdel af rygmarven. Med insufficiens af spinal cirkulation kan det såkaldte falske poliosyndrom udvikle sig. Motorneuroners selektive lidelse forklares med den større følsomhed over for iskæmi af gråt stof sammenlignet med hvidt stof. Poliomyelopatisk syndrom er karakteriseret ved den hurtige udvikling af slap parese af visse muskelgrupper i de øvre eller nedre ekstremiteter med areflexia og atrofi på grund af iskæmiske lidelser, hovedsageligt i de forreste horn af rygmarven. Der er ingen føleforstyrrelser. Klinisk ligner symptomerne poliomyelitis, men iskæmiske lidelser adskiller sig fra ægte poliomyelitis i fravær af generelle smitsomme manifestationer og i forbindelse med ændringer i hæmocirkulationen, udvikling i en senere alder.

Centromedullært infarktsyndrom. Blødgøring af rygmarven, placeret i den centrale del af dens diameter (omkring den centrale kanal), kan forekomme i cervikal, thorax og lumbal, i de lumbosakrale segmenter af rygmarven. Centromedullær nekrose observeres med traumer til den cervikale rygsøjle, med alvorlige cicatricial ændringer i de bløde membraner med kompression af spinalkarrene, med specifik arteritis, med okklusive processer i fjerne arterielle bifloder.

Udviklingen af ​​symptomer på centromedullær iskæmi er akut eller subakut. Det kliniske billede er karakteriseret ved slap lammelse af musklerne i stammen og ekstremiteterne (øvre eller nedre, afhængigt af iskæmiens placering), såvel som segmentelle sensoriske lidelser (på grund af beskadigelse af den forreste kommissur), fraværet af symptomer på skader på bag- og sidestrengene.

Infarkt i bassinet i de posteriore spinalarterier (Williamsons syndrom). De posteriore spinalarterier har, sammenlignet med den forreste spinalarterie, en mindre diameter. Der er mange tværgående anastomoser mellem dem, så trombose af de bageste spinalarterier er sjælden. Ved aterosklerotiske læsioner af aorta kan de posteriore spinalarterier være afbrudt på grund af flere embolier med ateromatøse masser.

De vigtigste symptomer på en isoleret læsion af denne pulje manifesteres af en lidelse af dyb følsomhed under læsionsniveauet med udvikling af følsom ataksi. En isoleret læsion af den posteriore spinalarterie kan være et af de korte stadier af iskæmisk spinalslagtilfælde. Efterfølgende er de ventrale og laterale opdelinger af rygmarvsdiameteren ofte involveret. I sådanne tilfælde forværres de kliniske manifestationer af slagtilfælde i overensstemmelse hermed. Især på grund af spredningen af ​​iskæmiske fænomener til laterale ledninger udvikles en moderat spastisk parese af musklerne under okklusionsniveauet.

Skader på den inferior accessoriske radiculomedullære arterie af Desproges-Gotteron. Forbigående kredsløbsforstyrrelser i bassinet i denne arterie forekommer som myelogen eller kaudogen claudicatio intermittens (Verbiests syndrom). Når man går, vises smertefulde paræstesier i benene, der spreder sig til perinealregionen. Så slutter smerterne i benene sig. Disse klager er især hyppige hos personer med forsnævring af rygmarvskanalen. Ved kompression af en ekstra arterie, der går med L 5- eller S 1-roden, udvikler der sig et syndrom med rygmarvsskade af varierende sværhedsgrad: fra let lammelse af individuelle muskler til det mest alvorlige epicone-cone-syndrom med anæstesi i den anogenitale region, grov bækken- og bevægelsesforstyrrelser - syndromet af den såkaldte lammende iskias . Normalt, på baggrund af et langvarigt radikulært syndrom eller fænomenerne med kaudogen claudicatio intermittens, opstår lammelse af underbenet og balderne. Den peroneale muskelgruppe lider oftere (patienten kan ikke stå og gå på hælene), sjældnere tibialgruppen (han kan ikke stå og gå på tæerne); foden hænger eller får omvendt form som en "hælfod". Hypotoni dækker over musklerne i underbenet, låret og balderne. Akillesreflekser kan gå tabt. Hyppige fascikulære trækninger af musklerne i benene. Karakteristisk er udviklingen af ​​parese af symmetriske myotomer (L 4 , L 5 , S 1 , S 2 ), som opstår efter forsvinden af ​​radikulær smerte. Sanseforstyrrelser udvikler sig i den anogenitale region. På denne måde adskiller dynamikken og karakteren af ​​processen sig fra kompressionsradiculomyelopatier med deres asymmetri af læsionen og stabiliteten af ​​radikulær smerte. Derfor skelnes der mellem to mekanismer for rodskade med udvikling af benmuskelparese: kompressionsradikulopati og kompressioniskæmisk radikulopati. Syndrom af lammelse af myotomerne L 3 - S 2 kan forekomme som følge af iskæmi kun i roden og som et resultat af iskæmi i roden i kombination med de tilsvarende segmenter af rygmarven. Med den radikulære variant af syndromet lammende iskias er processen ensidig. Med kompression-vaskulær radiculo-myeloiskæmi vises symptomerne på den berørte rygmarv med segmentelle og ledningsforstyrrelser af følsomhed tydeligt. Parese dækker et bredere område. Ofte er der patologiske fodtegn, selv med tab af akillesreflekser. Processen er normalt to-vejs.

Behandling af spinal kredsløbsforstyrrelser

Principperne for behandling af patienter med iskæmiske lidelser i det spinale kredsløb er de samme som for patienter med kredsløbsforstyrrelser i hjernen. Her bør man dog tage højde for den høje frekvens af kredsløbsforstyrrelser på grund af kompressionsfaktorer, sædvanligvis diskogene, og volumen-topografiske forhold andet end i hjernen mellem rygmarven og det omgivende lukkede rum - rygmarvskanalen: et relativt lille volumen af rygmarven og et relativt stort reserverum. Sidstnævnte omstændighed bestemmer den lave betydning af en sådan patogenetisk faktor som cerebralt ødem.

Konsekvenserne af akut fokal iskæmi i hjernevævet, graden af ​​dens skadelige virkning bestemmes af sværhedsgraden og varigheden af ​​faldet i spinal blodgennemstrømning. Omsætningen af ​​ilt og glukose er mest forstyrret i den centrale region af det iskæmiske område og i mindre grad i afgrænsningsområdet (området med "iskæmisk penumbra"). Området med "iskæmisk penumbra" kan bevares ved at genoprette tilstrækkelig perfusion af nervevævet og brug af neurobeskyttende midler.

I tilfælde af et iskæmisk spinalslagtilfælde eller en forbigående forstyrrelse af det spinale kredsløb (myeloiskæmi, radikuloiskæmi) i almindelige karsygdomme, er midler, der forbedrer mikrocirkulationen og fremmer mere effektiv kollateral blodgennemstrømning, af primær betydning.

Med det formål at hæmodillusion lavmolekylære dextraner kan anvendes: rheopoligyukin eller rheomacrodex 200-400 ml intravenøst ​​1-2 gange dagligt i 5-7 dage. Introduktionen af ​​infucol 500-1000 ml om dagen i 5 dage er effektiv.

I betragtning af den højeste grad af aktivering af blodplade-vaskulær forbindelse af hæmostase med den aktive frigivelse af neurotoksiske og trombogene eicosanoider i det akutte stadium af iskæmisk slagtilfælde, forekommer det logisk og rimeligt at udføre antiblodplader terapi . Til dette formål anvendes acetylsalicylsyre i en dosis på 75-150 mg om dagen. Clopidogrel (den første dosis på 300 mg pr. dag, derefter 75 mg pr. dag) og ticlopidin (250 mg 2 gange dagligt) har en kraftig polyvalent trombocythæmmende virkning på blodplader. Ganske udbredt i neurologisk praksis fortsætter dipyridamol med at blive brugt (75-225 mg om dagen i tre opdelte doser). Pentoxifyllin (1200 mg pr. dag) har en multilateral hæmorheologisk virkning: det øger plasticiteten betydeligt og reducerer aggregeringsaktiviteten af ​​erytrocytter, hjælper med at reducere niveauet af plasmafibrinogen og giver en stigning i deformerbarheden af ​​neutrofiler og monocytter.

I tilfælde af en aterotrombotisk karakter af et slagtilfælde (med et udviklende slagtilfælde) og gentagen emboli af spinalarterierne, lige antikoagulantia - heparin (5000 IE hver 4.-6. time i 5 dage med en gradvis dosisreduktion) eller lavmolekylære hepariner (fraxiparin 0,5-1,0 ml under huden på maven 2 gange dagligt). De reducerer også risikoen for dyb venetrombose hos immobiliserede patienter. Behandlingen udføres under kontrol af blodpropper og urinanalyse (for at udelukke mikrohæmaturi). Hvis langvarig antikoagulantbehandling er nødvendig, ordineres indirekte antikoagulantia inden for de sidste 2 dage efter indtagelse af direkte antikoagulantia.

Udviklingen af ​​akut fokal cerebral iskæmi udløser patobiokemiske reaktioner, der forekommer i alle større cellepuljer i nervevævet. Dannelsen af ​​fokal nekrose på baggrund af iskæmi er baseret på hurtige reaktioner af glutamat-calcium-kaskaden, som udfolder sig i de første minutter og timer efter en vaskulær hændelse.

Primær neurobeskyttelse (terapeutisk vinduesperiode) har til formål at afbryde de tidligste processer i den iskæmiske kaskade. Eksperimentelle undersøgelser har vist en signifikant reduktion i størrelsen af ​​infarktet på baggrund af brugen af ​​magnesia.

Betydningen af ​​ubalance mellem excitatoriske og hæmmende neurotransmittersystemer og insufficiens af naturlige forsvarsmekanismer i patogenesen af ​​iskæmisk slagtilfælde er blevet fastslået. Eliminering af neurotransmitterubalance ved at aktivere hæmmende systemer lettes ved brug af glycin (1-2 g pr. dag).

Sekundær neurobeskyttelse Tager højde for moderne ideer om muligheden for overlevelse af hjernevæv i området af iskæmisk penumbra i mindst 48-72 timer efter cerebrovaskulær ulykke. Det har til formål at afbryde de forsinkede mekanismer for celledød ( langsigtede effekter iskæmi): overdreven syntese af nitrogenoxid og oxidativt stress, aktivering af mikroglia og tilhørende ubalance af cytokiner. Immunforskydninger, lokal inflammation, mikrocirkulation og blod-hjernebarriereforstyrrelser, trofisk dysfunktion og apoptose. Disse processer er ikke kun involveret i "dannelsen" af et hjerteanfald, men forårsager også en langsigtet omstrukturering af et enkelt neuroimmunoendokrine system, bidrager til progression af atherogenese og diffus skade på hjernevæv (myelopati) i mange måneder efter en slag. Sekundær neurobeskyttelse kan startes relativt sent - 6-12 timer efter en vaskulær hændelse og bør være mest intens i de første 7 dage af sygdommen. Det har ikke kun terapeutisk, men også forebyggende betydning, og bremser udviklingen af ​​post-slagtilfælde.

Antioxidantterapi bruges som en sekundær neurobeskyttende terapi: emoxipin (1 % 15 ml intravenøst ​​drop i 10 dage, derefter 5 ml intramuskulært i 14 dage), mexidol (200-300 mg intravenøst ​​drop i de første 2-4 dage, derefter 100 mg intramuskulært 2 gange om dagen), Cytoflavin 20 ml intravenøst ​​drop 2 gange om dagen i 3-10 dage).

Processen med dannelse af hjerneinfarkt begynder fra de første minutter af akut fokal iskæmi, og efter 3-6 timer er der allerede en zone med irreversibel morfologisk skade. Dette nødvendiggør behandling fra de første timer af sygdommen sammen med neurobeskyttende terapi rettet mod at forhindre yderligere hjerneskade og vækst af infarktforandringer. Forbedring af genoprettende regenerative og reparative processer, plasticitet af nervevævet, dannelse af nye associative forbindelser. Der er ingen klar grænse mellem neurobeskyttelse og reparativ terapi, da de fleste neuroprotektorer har reparative egenskaber. Og "reparative" midler kan have en vis neurobeskyttende effekt.

Piracetam (12 g/dag intravenøst ​​drop i 10-15 dage) er den første repræsentant for nootropics. Det passerer gennem blod-hjerne-barrieren og når en maksimal koncentration i CSF efter 3 timer. Picamilon 10% 2 ml intravenøs bolus 2 gange dagligt i den akutte periode med slagtilfælde, fra 2-3 uger af sygdommen 400 mg per dag. Pyritinol (encephabol) 2 tab. 100 mg eller 10 ml suspension 3 gange dagligt. Citicoline 0,5 g/dag oralt i flere uger. Gliatilin 1 g pr. dag intravenøst ​​dryp i 5 dage, derefter oralt 0,4-1,2 g 3 gange dagligt.

Ansøgning vasoaktiv stoffer rettet mod at øge blodtilførslen til det iskæmiske væv, selvom deres effektivitet er tvivlsom. Samtidig er det umuligt at udelukke udviklingen af ​​fænomenet intracerebral "stjæling", som manifesteres af et fald i blodgennemstrømningen i den iskæmiske zone på grund af øget blodgennemstrømning i sunde væv. Hensigtsmæssigheden af ​​brugen er begrundet i deres mulige neurobeskyttende virkning. Nimodipin 4-10 mg intravenøst ​​dryp langsomt (gennem en infusionspumpe) 2 gange dagligt i 7-10 dage. Efter det (eller fra begyndelsen af ​​behandlingen) udpege inde 30-60 mg 3-4 gange om dagen.

På kompression-vaskulær Ved rygsygdomme er behandlingstaktik rettet mod at eliminere kompression. Ofte er årsagen til kompression af de venøse plexuser i rygmarven prolaps af den intervertebrale disk. I sådanne tilfælde vil spørgsmålet om kirurgisk indgreb. Valg af metode og operationsomfang afgøres på individuel basis sammen med neurokirurger. Særlige taktikker for terapeutiske foranstaltninger følges for læsioner af aorta (koarktation, aterosklerotisk aneurisme), som bestemmes i fællesskab med kirurger.

Blandt de terapeutiske foranstaltninger for diskogen dyscirkulatorisk myeloiskæmi er kirurgisk behandling (eliminering af kompression af spinalarterierne), ortopædisk og medicin. Kirurgisk indgreb er den vigtigste metode til behandling af patologi af aorta (koarktation, aneurismer, blodpropper osv.) og pladsoptagere formationer. I nærvær af en perimedullær klæbende membranproces er operationen kun indiceret for cystiske formationer, der forårsager kompression af rygmarven, i alle andre tilfælde - medicin, fysioterapi og balneoterapi. De bruger lægemidler, der har en opløsende effekt på cikatricial processen, stimulerer restitutionsprocesser og har en gavnlig effekt på blodcirkulationen og det vaskulære system.

Rehabilitering af patienter med spinal slagtilfælde

I den akutte fase af et slagtilfælde der lægges vægt på lægemiddelbehandling. Sammen med dette bør der lægges stor vægt på plejen af ​​de syge.

Forebyggelse af liggesår. På grund af streng sengeleje og nedlukning af rygmarvsfunktionen kan liggesår og hypostatisk nosokomiel lungebetændelse (forårsaget af antibiotika-resistente bakteriestammer, som komplicerer antibiotikabehandling) meget hurtigt sammen. For at forhindre udvikling af liggesår skal patientens seng være helt glat og ren, patienten skal vendes på siden hver 1-1,5 time, ryghuden skal tørres af med kamfer eller salicylalkohol, ultraviolet bestråling skal udføres med suberytemiske doser, blød gummi skal placeres under korsbenet og hæle cirkler.

Forebyggelse af kontrakturer. Behandling med en stilling, det vil sige en speciel lægning af de berørte lemmer, udføres fra de første dage af et spinalslagtilfælde. Benene bøjes i knæleddene i en vinkel på 15-20 º, ruller af gaze og bomuld placeres under knæene. Ved hjælp af en speciel anordning får fødderne positionen for dorsalfleksion i en ret vinkel. Passiv gymnastik og let massage begynder samtidig med stillingsbehandlingen.

Forebyggelse af lungebetændelse. For at eliminere hypostatiske fænomener i lungerne udføres vejrtrækningsøvelser i 5 minutter. hver time. Når kliniske tegn på hypostatisk lungebetændelse vises, ordineres antibiotika, sulfonamider.

Korrektion af dysfunktioner i bækkenorganerne. Der skal lægges stor vægt på at sikre bækkenorganernes funktioner. Ved urininkontinens tilpasses urinaler, og ved urinretention udføres blærekateterisering, efterfulgt af vask med antiseptiske opløsninger, eller Monroe-systemet monteres. Nogle gange er det nødvendigt at pålægge en suprapubisk fistel. Udrensning af lavementer bør udføres dagligt.

Forebyggelse af dyb venetrombose. For at forhindre udvikling af tromboflebitis i underekstremiteterne og venerne i det lille bækken anbefales passiv gymnastik af benene, deres forhøjede stilling og let massage (i mangel af åreknuder overfladiske årer i ben og lår).

Sammen med aktiv behandling rettet mod at kompensere for iskæmiske hændelser i rygmarven, gennemgår patienter detaljeret undersøgelse. Der udføres radiografi af rygsøjlen (herunder tomografi), pneumomyelografi eller isotopomyelometri, phlebospondylografi, scytigrafi, selektiv spinal angiografi, computertomografi af rygsøjlen og rygmarven osv. Når man afklarer ætiologien af ​​iskæmisk eller hæmoragisk spinal slagtilfælde, bestemmes yderligere behandlingstaktik, rettet mod radikalt at eliminere årsagen til sygdommen. Dette kan være et kompleks af medicinske og fysioterapeutiske foranstaltninger eller kirurgisk behandling (med kompressionskarakteren af ​​et socialt slagtilfælde).

Efter 3-4 uger fra sygdommens opståen kan patienten overføres til en specialiseret rehabiliteringsafdeling.

I genopretningsperioden medicinbehandlingen fortsætter. Parallelt udføres fysioterapi: diadynamiske strømme på de stellate eller øvre lumbale knuder i den paravertebrale sympatiske kæde (for at eliminere spasmer i spinalkarrene og forbedre kollateral cirkulation), elektroforese. Massagesessioner af musklerne i nakke, ryg, lænd, lemmer, samt fysioterapiøvelser er forbundet. Der lægges særlig vægt på kinesioterapi. Derudover bruges zoneterapi, biofeedback, psykoterapi og om nødvendigt åndedrætsøvelser. Rehabiliteringsprogrammet sammensættes individuelt afhængig af de eksisterende dysfunktioner.

Arbejdsudsigt afhænger af sværhedsgraden og forekomsten af ​​neurologiske lidelser i det resterende stadium af sygdommen. Følgende ekspertkriterier bruges til at behandle handicapproblemer.

1) Første gruppe handicap bestemmes af patienter med tetra- og paraplegi eller dyb parese af lemmerne i kombination med dysfunktion af bækkenorganerne, trofiske lidelser. Disse patienter har brug for pleje udefra.

2) Anden gruppe handicap er etableret hos patienter med moderat parese af lemmerne og dysfunktion af bækkenorganerne. Sådanne patienter kan arbejde hjemme.

3)Tredje gruppe handicap tildeles patienter med mild parese af en eller to lemmer uden dysfunktion af bækkenorganerne. Disse patienter har brug for rationel beskæftigelse.

Så i de fleste tilfælde af iskæmiske læsioner i rygmarven er der et gunstigt resultat, dog bliver næsten 1/3 af sådanne patienter invaliderede eller dør. Resultatet afhænger i høj grad af tilgængeligheden af ​​indflydelse på den ætiologiske faktor og de anatomiske og fysiologiske muligheder for dannelse af kollateral cirkulation. Tidlig brug af intensiv patogenetisk terapi giver os mulighed for at håbe på et mere gunstigt sygdomsforløb. Det er nødvendigt at udføre en række forebyggende foranstaltninger til tidlig påvisning af personer med øgede risikofaktorer for udvikling af dyscirkulatorisk forbigående myeloiskæmi og rettidig ansættelse af sådanne mennesker.

F. Khabirov, E.F. Rakhmatullina, O.S. Kochergina, T.I. Khaibullin, E.V. Granatæbler

Kazan State Medical Academy

Republikansk Klinisk Hospital for Rehabilitering af Sundhedsministeriet i Republikken Tadsjikistan

Khabirov Farit Akhatovich - doktor i medicinske videnskaber, professor, leder af afdelingen for neurologi og manuel terapi

Litteratur:

1. Belova, A.N. Neurorehabilitering: en vejledning for læger / A.N. Belova. - Moskva: Antidor, 2000. - 568 s.

2. Tysk, D.G. Krænkelse af det spinale kredsløb / D.G. tysk, A.A. Skoromets. - Chisinau, 1981. - 320 s.

3. Gusev, E.I. Neurologiske symptomer, syndromer, symptomkomplekser og sygdomme: en opslagsbog / E.I. Gusev, G.S. Burd, A.S. Nikiforov. - M.: Medicin., 1999. - 880 s.

4. Duus, P. Aktuel diagnose i neurologi. Anatomi. Fysiologi. Klinik / P. Duus. - M., 1996. - 400 s.

5. Zakharchenko, M.A. Karsygdomme i hjernestammen: art. sulci bulbaris / M.A. Zakharchenko. - Tasjkent, 1930. - 129 s.

6. Lazort, G. Vaskularisering og hæmodynamik i rygmarven / G. Lazort, A. Guaze, R. Jinjian. - M.: Medicin, 1977. - 256 s.

7. Skoromets, A.A. Karsygdomme i rygmarven: en vejledning til læger / A.A. Skoromets, T.P. Thiessen, A.I. Panyushkin [og medforfattere]. - St. Petersborg: SOTIS, 2002. - 526 s.

8. Sinelnikov, R.D. Atlas af menneskelig anatomi. T. 1 / R.D. Sinelnikov. - M.: Medicin, 1972. -. 458 s.

9. Sinelnikov, R.D. Atlas af menneskelig anatomi. T. 2 / R.D. Sinelnikov. - M.: Medicin, 1973. - 468 s.

10. Khabirov, F.A. Multipel sclerose. Moderne aspekter af diagnose og behandling: en lærebog for læger / F.A. Khabirov, R.G. Esin, O.S. Kochergina [og medforfattere]. - Kazan, 2007. - 48 s.

11. Nardone, R. Magnetisk resonansbilleddannelse og motorisk fremkaldte potentialer i rygmarvsinfarkt: rapport om to tilfælde / R. Nardone, J. Bergmann, M. Kronbichler // Neurol. sci. - 2010. - Bd. 31. - S. 505-509.

12. Panciani, P.P. Spontan okklusion af en spinal arteriovenøs misdannelse: er behandling altid nødvendig? /P.P. Panciani, M. Fontanella, E. Crobeddu // J. Neurosurg. Rygrad. - 2010. - Bd. 12. - S. 397-401.

13. Takahashi, T. Anti-aquaporin-4 antistof er involveret i patogenesen af ​​NMO: en undersøgelse af antistoftiter / T. Takahashi, K. Fujihara, I. Nakashima // Brain. - 2007. - Bd. 130. - S. 1235-1243.

14. Wang, V.Y. Ryg- og rygmarvsnødsituationer: vaskulære og smitsomme årsager / V.Y. Wang, D. Chou, C. Chin // Neuroimaging Clin. N. Am. - 2010. - Bd. 20.-P. 639-650.

MODERNE ASPEKTER AF REHABILITERING AF PATIENTER MED RYGMARVSSKADER

Selivanov Evgeny Vladimirovich,

Karaganda State Medical University,

studerende ved Det Almenmedicinske Fakultet,

Karaganda, Kasakhstan

ANMÆRKNING:

Udvikling moderne metoder smertebehandling og rehabiliteringsprogrammer for patienter med rygmarvsskader er fortsat et af de mest presserende problemer i moderne medicin. Relevansen skyldes det høje smertesyndrom og det store antal årlige skader hos patienter, samt manglen på universelle tilgange til at løse dette problem.

Nøgleord: rygmarvsskade, tilgang til problemløsning.

Inga Boldt, Inge Eriks-Hoogland et alle fandt ud af, at mange mennesker, der lever med rygmarvsskade (SCI), har kroniske smerter. Ud over smertestillende medicin tilbydes ofte andre behandlingsmuligheder. For én type behandling, transkraniel jævnstrømsstimulering (TSCT), kunne resultaterne af de to undersøgelser kombineres. De samlede resultater tyder på, at TSPT reducerer smerte på kort til mellemlang sigt. Også brugen af ​​træningsprogrammer til kroniske skuldersmerter gav smertelindring.

Jan Mehrholz et alle argumenterer i en undersøgelse af patienter med rygmarvsskade, at bevægelsesindlæring bruges i rehabilitering efter rygmarvsskade og kan hjælpe med at forbedre en persons evne til at gå. Ingen af ​​de bevægelsesmæssige indgreb havde en gavnlig eller skadelig effekt på de personer, der deltog. Der er utilstrækkelig dokumentation for, at en lokomotorisk træningsstrategi er mest effektiv til at forbedre gang hos personer med rygmarvsskade.

Berlowitz DJ, Tamplin J i undersøgelsen af ​​patienter med rygmarvsskader indikerer, at efter en skade på den cervikale rygmarv er de muskler, der er ansvarlige for vejrtrækning, lammet eller svækket. Denne svaghed reducerer lungekapaciteten (lungekapaciteten), evnen til at tage en dyb indånding og hoste, og sætter dem i øget risiko for lungeinfektion. Enhver form for respiratorisk muskeltræning blev sammenlignet med standardpleje eller sham-behandling. For personer med cervikal rygmarvsskade er der en lille positiv effekt af respiratorisk muskeltræning på lungekapaciteten og styrken af ​​de muskler, der bruges til vejrtrækningen. Der er ikke fundet bivirkninger af respiratorisk muskeltræning hos personer med cervikal rygmarvsskade.

Anne-Marie Bagnall, Lisa Jones et alle, der arbejder med patienter med rygmarvsskade, konkluderede, at fordele og skader ved rygmarvsfikseringskirurgi hos personer med rygmarvsskade er i øjeblikket ukendte. Kvalitet eksisterende beviser for lav til at blive inkluderet i anmeldelsen, da den sandsynligvis vil være upålidelig. God kvalitetskontrollerede forsøg er nødvendige for at besvare dette spørgsmål. Tidlig dekompressionskirurgi kan være gavnlig, men der er ikke fundet nogen overbevisende beviser for effektiviteten af ​​kirurgisk behandling af rygmarvsskader.

Foulon BL, Ginis KA ved analyse af patienter med rygmarvsskader afslørede, at analysen ikke afslørede en signifikant effekt af vignet på social kognition. En informativ portrætvignet, der beskriver en fysisk aktiv person med SCI og retter sig mod flere sociale kognitioner, anbefales ikke som en fysisk aktivitetsfremmende strategi for personer med SCI.

Jorge A Gutiérrez et alle argumenterer i en undersøgelse af patienter med rygmarvsskader, at der er flere typer indgreb, der teoretisk set kunne være effektive til at forebygge brud. De mest almindelige er: stående og gå udholdenhed (f.eks. at gå på et løbebånd med lange benbøjler, vægtoverførsel på et klapbord og et genoptræningsprogram ved hjælp af ortoser); træningsterapi (f.eks. paraplegiske atleter, kørestolsatleter, muskeludstrækning og modstandstræning); træningsmetoder (f.eks. yoga og tai chi); elektrisk stimulering (f.eks. transkutan elektrisk nervestimulation (TSET), vagusnervestimulering, cyklisk funktionel elektrisk stimulering, funktionel elektrisk stimulation op til quadriceps femoris og tibialis anterior muskler, elektrisk stimulering af plantarmusklen og elektrisk akupunktur); manipulation muskuloskeletale system(for eksempel spinal manipulation, akupressur, bevægelsesterapi og massage); og andre fysiske indgreb (f.eks. lav-intensitet pulserende ultralyd, stødvibrationer, hydroterapi, hypertermi, ammoterapi, diatermi, dampbad og myofunktionel terapi).

Constanza Montenegro et alle fandt i en undersøgelse af patienter med rygmarvsskade, at antiresorptive terapier omfatter fem hovedklasser af midler: bisfosfonater, østrogener, selektive østrogenreceptormodulatorer (SERM'er), calcitonin og monoklonale antistoffer. Kombinationer af antiresorptive midler kan give yderligere fordele i forhold til monoterapi. For eksempel fandt en undersøgelse, at hormonsubstitutionsterapi tilsat bisfosfonater eller calcitonin gav en yderligere fordel. Antiresorptive midler reducerer knogleresorption ved forskellige mekanismer, herunder fysisk-kemiske, cellulære og biokemiske processer, der har til formål at reducere eller standse knogletab.

Rice LA, Smith I et alle konkluderede i en undersøgelse af patienter med rygmarvsskader, at for deltagere, der udfører assisterede eller afhængige bevægelser, har brugen af ​​et sundt struktureret uddannelsesprogram under akut indlæggelsesrehabilitering potentialet til at forbedre bevægelseskvaliteten betydeligt.

Patzer D, Vu P et alle fandt i en undersøgelse af patienter med rygmarvsskader, at ændringer i gang synes at være mere udtalte hos patienter med moderat til tonisk spasticitet i underekstremiteten sammenlignet med personer med mildere spasticitet. Resultaterne indtil videre tyder på, at helkropsvibrationer som en foreløbig intervention kan være gavnlig for patienter med høje niveauer af spasticitet i underekstremiteten.

Zewdie ET, Roy FD i undersøgelsen af ​​patienter med rygmarvsskader udførte følgende: to grupper af deltagere blev trænet i 2 måneder ved metoden med udholdenhed eller præcisionstræning. Derefter 2 måneders hvile, inden du går videre til en anden form for træning. Begge træningsformer øgede det maksimale motorisk fremkaldte potentiale. Selvom gangfunktionen blev forbedret ved begge træningsformer, blev der først opnået en positiv korrelation på kliniske gangscore efter udholdenhedstræning.

Han ZA, Song DH et alle, der arbejder med patienter med rygmarvsskader, har fundet ud af, at botulinumtoksin type A kan reducere uhåndterlige kroniske neuropatiske smerter hos patienter med rygmarvsskade. Korrelationskoefficienten har et højt evidensniveau.

Fra American journal of physical medicine & rehabilitation/Association of Academic Physiatrists har jeg konkluderet, at virtuel gåtur til behandling af neuropatisk smerte forbundet med rygmarvsskade (SCI-NB) kan være nyttig. Eksperimentelle resultater indikerer, at SCM-NB reagerede på behandling uanset smertestedet, med tendensen til det største fald i SCI-NB-niveauer.

Yang JF, Musselman KE et alle, når de arbejdede med patienter med rygmarvsskade, beskrev følgende: Deltagerne blev tilfældigt tildelt i 7 måneder for at starte præcisions- eller udholdenhedstræning. Begge træningsformer resulterede i betydelige forbedringer i gang, og udholdenhedstræning gav større forbedringer i gangdistance end præcisionstræning, især for meget funktionelle vandrere, som havde en starthastighed på >0,5 m/s. Intensiv gang i den kroniske fase efter rygmarvsskade er effektiv til at forbedre jordens gang.

Klose KJ, Schmidt et alle, når de studerede patienter med rygmarvsskader, modtog forsøgspersoner enten 1) kontrolleret fysioterapi (PET), 2) neuromuskulær stimulation (NMS) eller 3) elektromyografisk (EMG) biofeedback. Signifikant forbedring over tid blev fundet i alle afhængige mål, med undtagelse af frivillig EMG.

Fu G, Wu J, Cong et alle gennemførte en undersøgelse i patienter med rygmarvsskade, hvor man sammenlignede to doser af botulinumtoksin-A. Et regime med Botulinum-A 200 U toksininjektion inklusive blæretrigonus kan opnå en kortsigtet effekt, der kan sammenlignes med den for en standard 300 U-injektion ekskl. trigonus. Det kan være effektivt og sikker behandling neurogen inkontinens hos patienter med rygmarvsskade. Efter injektionen blev der ikke observeret toksiske eller bivirkninger i begge grupper.

Knikou M og Mummidisetty CK, mens de undersøgte patienter med rygmarvsskader, konkluderede følgende, at bevægelsestræning ændrede amplituden af ​​EMG-excitabilitet i bevægelsen, fremmede koordinationen af ​​intrakranielle og interlympiske bevægelser og havde en anden effekt på samkontraktion mellem de antagonistiske. muskler i knæ og ankelled i det skadede ben i forhold til det svækkede ben. Resultaterne giver stærke beviser for, at lokomotorisk træning forbedrer præmotorisk neuronal kontrol efter SCI hos mennesker i hvile og under gang.

Tai Q, Kirshblum S et alle fandt følgende i deres arbejde med patienter med rygmarvsskade: Gabapentin har en gavnlig effekt på nogle typer neuropatiske smerter. Der var et markant fald i ubehag” og en nedadgående tendens i både ”smerteintensitet” og ”brænding”.

Groah SL, Lichy AM et alle i en undersøgelse af patienter med skader på rygsøjlen har gjort følgende konklusioner: tabet af knoglemineraltæthed (BMD) i underekstremiteterne stiger med afstanden fra rygsøjlen. Et intensivt ES-program i nedre ekstremiteter kan svække BMD-lokalisering efter akut motorisk UVI, selvom det ikke vides, om disse fordele opretholdes på lang sigt.

Harness E T et alle i en undersøgelse af patienter med rygmarvsskader konkluderede, at efter 6 måneder havde forsøgspersoner med intens fysisk aktivitet en signifikant større stigning i motorisk aktivitet end forsøgspersoner med kontrolintervention. Multimodal intens fysisk aktivitet kan væsentligt forbedre den motoriske funktion hos patienter med kronisk SCI.

Arija-Blázquez A, Ceruelo-Abajo S et alle, der arbejdede med patienter med rygmarvsskade, fandt, at interventionsgruppen viste en signifikant stigning i quadriceps femoris størrelse sammenlignet med kontrolgruppen. Tabet af knoglemineralisering var det samme i begge grupper. Basale niveauer af knoglebiomarkører ændrede sig ikke over tid. Glukose- og insulintoppe bevægede sig fremad efter træning i interventionsgruppen.

Denne undersøgelse viser, at skeletmuskulaturen hos patienter med komplet SCI bevarer evnen til at vokse som reaktion på langsgående EMS-træning, mens knoglen ikke reagerer på sådanne eksterne stimuli.

Hoffman L, Field-Fote E ved undersøgelse af patienter med rygmarvsskader afslørede følgende: resultaterne blev evalueret før og efter kontrollen og interventionsperioden. I forhold til kontrol/forsinket intervention havde interventionsgruppen større ændringer i transient funktion og kortikomotorisk område, uanset om praksis var kombineret med funktionel elektrisk stimulation eller med somatosensorisk stimulering. Uanset stimulationstype forbedrede bimanuelle undergrupper sig mere end enkelt-gen undergrupper ved bimanuel manuel testning.

Shuai L, Yu GH, Feng Z et alle fandt i en undersøgelse af patienter med rygmarvsskader, at en gangortose hjalp patienter med paraplegi til at stå op og gå uafhængigt, selvom denne metode ikke kunne individualiseres til patienter med forskellige rygmarvsskader og funktionel restitution underekstremiteterne. Der er et stort behov for at udvikle en skræddersyet gangortose for at forbedre den generelle livskvalitet for patienter med paraplegi.

Nygren-Bonnier M, Werner J. ved arbejde med patienter med rygmarvsskade afslørede, at personer med rygmarvsskade i halshvirvelsøjlen har dysfunktion af åndedrætsmusklerne, hvilket fører til et fald i ventilationen. Glossopharyngeal insufflation blev set som en livsændrende mulighed ved at forbedre respirationsfunktionen, både øjeblikkeligt og over tid, og derved lette daglige aktiviteter. Øget autonomi kan føre til øget selvværd og øget velvære.

Gassaway J, Jones ML et alle i en undersøgelse af patienter med rygmarvsskade fandt ud af, at personer, der modtager intensiv peermentoring under og efter rehabilitering for patienter med rygmarvsskade, viser højere selveffektivitet over tid og har færre dage med uplanlagt genindlæggelse på hospitalet. de første 180 dage efter udskrivelsen.

Hoffman H, Sierro T. i arbejdet med patienter med rygmarvsskader fandt følgende resultater: Et ugentligt aktivitetsbaseret terapiprogram baseret på hånd-til-hånd kamp er gennemførligt og effektivt til at øge manuel opgaveudførelse hos forsøgspersoner med rygmarvsskade.

Anna Z, Katarzyna JW. i en undersøgelse af patienter med rygmarvsskader fundet, at mesenkymale stamceller, såvel som olfaktoriske celler, synes at have en terapeutisk effekt på den skadede rygmarv og kan være nyttige i neuroregenerering. Nylige undersøgelser i dyremodeller og de første menneskelige forsøg giver patienter med rygmarvsskade håb om bedring.

Scandola M, Aglioti SM. i en undersøgelse af patienter med rygmarvsskader er typer af misforståelser om kroppen blevet undersøgt. Identificeret seks forskellige typer kropslige illusioner: følelser af tab af kroppen; Forkerte kropsdele; somatoparafeni; Føler sig skuffet; Illusorisk bevægelse og misoplegi. Alle disse typer (med undtagelse af misoplegi) moduleres af kliniske variabler såsom smerte, læsionens fuldstændighed, læsionens niveau og længden af ​​tid siden læsionens begyndelse.

Shulga A, Lioumis P. i undersøgelsen af ​​patienter med hjerneskade kom til følgende konklusion, at en session med parret associativ stimulering kan inducere forbigående plasticitet hos patienter med rygmarvsskade. En paraplegisk patient, tidligere lammet under knæet, genfandt plantarrefleksen og den dorsale muskulatur på begge ben. Den tetraplegiske patient genvandt gribeevnen. Nye erhvervede frivillige bevægelser kan udføres af patienter i mangel af stimulering og i mindst 1 måned efter sidste stimulationssession.

Konklusion. I øjeblikket er en fuldskalasøgning i gang efter måder at løse dette problem på. På baggrund af ovenstående metoder til anæstesi og rehabilitering af patienter med rygmarvsskader kan man vurdere en væsentlig forbedring af patienternes livskvalitet med en stigning i fysisk og social tilpasning.

BIBLIOGRAFI:

1. Inga Boldt, Inge Eriks-Hoogland, Martin WG Brinkhof, Rob de Bie, Daniel Joggi, Erik von Elm "Non-pharmacological interventions for chronic pain in people with spinal cord injury". Сhrane bibliotek.
2. Jan Mehrholz, Joachim Kugler, Marcus Pohl "Lokomotiv gangindlæring efter rygmarvsskade". Сhrane bibliotek.
3. Berlowitz DJ, Tamplin J Respiratorisk muskeltræning ved cervikal rygmarvsskade. Сhrane bibliotek.
4. Anne-Marie Bagnall, Lisa Jones, Steven Duffy og Robert P Riemsma "Rygsøjlefikseringskirurgi for akut traumatisk rygmarvsskade". Сhrane bibliotek.
5. Foulon BL, Ginis KA "Effekten af ​​den fysiske aktivitetsvignet på fysisk aktivitetsrelateret social kognition blandt mennesker med rygmarvsskade." Сhrane bibliotek.
6. Jorge A Gutiérrez, Claudio Soto og Gabriel Rada "Fysioterapiinterventioner til forebyggelse af fraktur efter rygmarvsskade". Сhrane bibliotek.
7. Constanza Montenegro, Claudio Soto og Gabriel Rada Antiresorptive midler til forebyggelse af brud efter rygmarvsskade. Сhrane bibliotek.
8. Rice LA, Smith I, Kelleher AR, Greenwald K, Hoelmer C, Boninger ML "Impact of clinical practice guidelines on preservation of function øvre lemmer om overførselsfærdigheder hos personer med akut rygmarvsskade”. Сhrane bibliotek.
9. Patzer D, Vu P, Pardo V og Galen S "Umiddelbar effekt af helkropsvibrationer på gang hos patienter med ufuldstændig rygmarvsskade". Сhrane bibliotek.
10. Zewdie ET, Roy FD, Yang JF og Gorassini MA "Faciltering af nedadgående excitatoriske og spinalhæmmende netværk fra udholdenhedstræning og præcis gang hos deltagere med ufuldstændig rygmarvsskade." Сhrane bibliotek.
11. Han ZA, Song DH, Oh HM, Chung ME "Botulinumtoksin type A til neuropatisk smerte hos patienter med rygmarvsskade". Сhrane bibliotek.
12. Fra det amerikanske tidsskrift for fysisk medicin & rehabilitering / Association of Academic Physiatrists "Effects of virtual walking in the treatment of spinal cord injuries." Сhrane bibliotek.
13. Yang JF, Musselman KE, Livingstone D, Brunton K, Hendricks G, Hill D, Gorassini M "Gentagende masseøvelser eller målrettet nøjagtig gågenoptræning efter ufuldstændig rygmarvsskade". Сhrane bibliotek.
14. Klose KJ, Schmidt DL, Needham BM, Brucker BS, Green BA og Ayyar DR "Rehabiliteringsterapi til patienter med langvarig rygmarvsskade". Сhrane bibliotek.
15. Fu G, Wu J, Cong H, Zha L, Li D, Ju Y, Chen G, Xiong Z og Liao L "Effektiviteten af ​​blærebotulinumtoksin-A-injektion til behandling af neurogen inkontinens hos patienter med rygmarvsskade". Сhrane bibliotek.
16. Knikou M og Mummidisetty CK Lokomotorisk træning forbedrer præmotorisk neuronal kontrol efter kronisk rygmarvsskade. Сhrane bibliotek.
17. Tai Q, Kirshblum S, Chen B, Millis S, Johnston M, DeLisa JA "Gabapentin i behandlingen af ​​neuropatisk smerte efter rygmarvsskade". Сhrane bibliotek.
18. Groah SL, Lichy AM, Libin AV, Ljungberg I "Intens elektrisk stimulation reducerer tab af femoral knoglemineraltæthed ved akut rygmarvsskade." Сhrane bibliotek.
19. Harness E T, Yozbatiran N og Cramer SC "Konsekvensen af ​​intens fysisk aktivitet ved kronisk rygmarvsskade." Сhrane bibliotek.
20. Arija-Blázquez A, Ceruelo-Abajo S, Díaz-Merino MS, Godino-Durán JA, Martínez-Dhier L, Martin JL og Florensa-Vila J "Effekter af elektrisk muskel- og knoglestimulering hos mænd med akut traumatisk rygmarvsskade". Сhrane bibliotek.
21. Hoffman L, Field-Fote E "Effekter af praksis kombineret med somatosensorisk eller motorisk håndstimulering hos personer med rygmarvsskade". Сhrane bibliotek.
22. Shuai L, Yu GH, Feng Z, Wang WS, Sun WM, Zhou L, Yan Y "Brugen af ​​en gangortose hos patienter med thoracolumbar rygsøjleskade." pubmed bibliotek.
23. Nygren-Bonnier M, Werner J, Biguet G, Johansson S. "Glossopharyngeal insufflation/åndedrætsoplevelse for mennesker med cervikal rygmarvsskade." pubmed bibliotek.
24. Gassaway J, Jones ML, Sweatman WM, Hong M, Anziano P, DeVault K. "Effekter af gensidig mentoring på self-efficacy og genindlæggelse efter indlagt rehabilitering af personer med rygmarvsskade." pubmed bibliotek.
25. Hoffman H, Sierro T, Niu T, Sarino ME, Sarrafzadeh M, McArthur D, Edgerton VR, Lu DC "Rehabilitering af håndfunktion efter rygmarvsskade ved hjælp af en ny håndholdt enhed." pubmed bibliotek.
26. Anna Z, Katarzyna JW, Joanna C, Barczewska M, Joanna W, Wojciech M "Terapeutisk potentiale af olfaktoriske celler og mesenkymale stamceller ved rygmarvsskade". pubmed bibliotek.
27. Scandola M, Aglioti SM, Avesani R, Bertagnoni G, Marangoni A, Moro V. "Krops-illusioner i kroniske rygmarvsskader." pubmed bibliotek.
28. Shulga A, Lioumis P, Zubareva A, Brandstack N, Kuusela L, Kirveskari E, Savolainen S, Ylinen A, Mäkelä JP "Langsigtet parret associativ stimulation kan genoprette frivillig kontrol af lammede muskler hos patienter med ufuldstændig kronisk rygmarvsskade." pubmed bibliotek.

Kinesiterapi af patienter med spinal paraplegi

Potekhin L. D.

Uddannelsesmanual for læger, metodologer og instruktører fysioterapeutiske øvelser; fysioterapeuter

Administrerende redaktør: Leder af afdelingen for fysioterapi, fysioterapi og balneologi i Novokuznetsk GIDUV, doktor i medicinske videnskaber, professor - K.B. Petrov Skrevet på baggrund af forfatterens foredrag og videnskabelige publikationer

1. Introduktion

Udtrykket "kinesiterapi" bliver mere og mere udbredt blandt specialister, der beskæftiger sig med problemet med at genoprette motoriske funktioner. Kinesiterapi omfatter alle former for bevægelsesbehandling, derudover definerer den en patients livsstil, hvor al hans daglige fysiske aktivitet bidrager til genopretning af hans bevægelsesforstyrrelser. Med andre ord påvirker kinesiterapi patienten med miljømæssige forhold tilpasset dennes tilstand, som gradvist bliver mere kompleks som gendannelse af funktioner, betragtes ikke isoleret, men som en del af patientens livsstil. Kinesiterapiprogrammet består af midler, der direkte genopretter motoriske funktioner (terapeutiske øvelser, bevægelser i vand, elektrisk stimulation, massage osv.). Derudover bør den indeholde anbefalinger om patientens husholdning, arbejdskraft og sociale tilpasning.

Problemet med at skabe optimale kinesiterapiprogrammer til patienter med bevægelsesforstyrrelser som følge af svær rygmarvsskade er grundlæggende vigtigt for en vellykket genoptræning. Moderne kinesioterapeutiske tiltag gør det muligt ved hjælp af et bevaret kompensatorisk potentiale at opnå den maksimalt mulige effekt, forudsat at rygmarvskanalen er tilstrækkeligt rekonstrueret og rygsøjlen stabiliseres pålideligt.

Funktioner af motorsystemets patologi hos patienter med traumatisk rygmarvssygdom kræver en specialiseret metodisk tilgang, både ved vurdering af kompensation af nedsatte funktioner og i principperne for rehabiliteringsbehandling.

Den komplekse struktur af en motorisk defekt i rygmarvsskade er forårsaget ikke kun af mekanisk skade på nervevæv, rødder og membraner i rygmarven, men også af transneuronale og vaskulære ændringer, der udvikler sig i den, såvel som sekundære degenerative processer i nerve trunker, muskler, hud, indre organer og knogler - artikulært apparat.

Asymmetrien af ​​skader på de laterale og mediale nedadgående motoriske systemer i rygmarven, desorganiseringen af ​​specifikke og uspecifikke afferente input, ødelæggelsen af ​​propriospinale og segmentelle forbindelser, forårsager sandsynligvis et komplekst sæt sansemotoriske defekter, hvis kliniske mønster er bestemt ved nederlag af nogle systemer i kombination med delvis bevarelse af andre. Mangfoldigheden af ​​det kliniske billede forværres af de forskellige hastigheder for genopretning af rygmarvsfunktioner.

Kompleksiteten og tvetydigheden af ​​syndromet af spastisk paraplegi ved rygmarvsskade forklares af et kompleks af mange årsager til forskellige patofysiologiske retninger: knusning og kompression af hjernevæv, hæmoragiske og iskæmiske vaskulære lidelser, inflammatoriske og autoimmune reaktioner, transneuronal degeneration, grov funktionel uorganisering af de integrerende funktioner i hele nervesystemet. Alt dette er ofte ledsaget af kronisk urogen sepsis. .

2. Generelle principper for opbygning af kinesiterapiprogrammer

For en vellykket forberedelse af et kinesiterapeutisk program er diagnostikken af ​​niveauet af de resterende motoriske evner og overvejelsen af ​​dynamikken i genopretningsprocessen afgørende. Systemet til diagnosticering og prognosticering af nedsatte motoriske funktioner hos patienter med svære rygmarvsskader adskiller sig væsentligt fra systemet med mindre alvorlige læsioner i rygsøjlen og rygmarven.

Funktioner af diagnostik og rehabiliteringsbehandling af alvorlig traumatisk sygdom i rygmarven er karakteriseret ved følgende specifikke bestemmelser:

1. Rehabiliterende kinesiterapitiltag bør påbegyndes så hurtigt som muligt efter den primære kirurgiske behandling (med andre ord bør kinesiterapi ledsages af intensiv terapi i en passende mængde).
2. Hvis tilgængelig i klinisk billede krænkelser af vitale funktioner (respiration, blodcirkulation), bør behandlingen af ​​disse lidelser udføres på en sådan måde, at forsinkelsen i efterfølgende intensiv kinesiterapi er minimal.
3. Diagnostik bør tage højde for ikke kun den indledende tilstand af bevægelsessystemet, men også faktorer, der øger niveauet af deres kompensation, samt identificere årsagerne, der forhindrer dette.
4. basis medicinsk taktik ved alvorlige skader på rygmarven anvendes princippet om en gradvis overgang fra primitive synergier til højt differentieret frivillig bevægelse.
5. Først skal der dannes koordination, og først derefter skal muskelstyrken øges (muskelstyrken skal sådan set være klædt på til korrekt koordination).
6. Processen med overgang fra synergi til frivillig bevægelse er altid forbundet med patientens evne til viljemæssig hæmning, som afskærer fragmenter, der er unødvendige for denne koordinering, fra det ontogenetiske synergistiske præparat. Derfor skal frivillig hæmning dannes før eller samtidig med frivillig aktivering. At lære patienten frivilligt at slappe af de paretiske muskler er således ikke mindre vigtigt end at uddanne den frivillige kontrol af muskelsammentrækning. Overgangen fra synergi til frivillig bevægelse i den mest generelle form kan angives med følgende formel: fra synergi - gennem frivillig hæmning - til frivillig bevægelse.
7. Det er umuligt at tillade en stigning i muskelstyrke og bevægelsesområde i de paretiske musklers antagonister (overvægten af ​​fleksion over ekstension, adduktion over abduktion osv.), da balancen mellem muskeltrækkraft er grundlaget for motorisk koordination .

Når lægen sammensætter et kinesiterapiprogram, skal lægen modtage svar på følgende spørgsmål:

• Hvor mange muligheder er der tilbage for at genoprette mistede motoriske funktioner?
• Hvad begrænser gendannelsesprocessen?
• Hvordan gendannes den ødelagte funktion?
• Hvad er effektiviteten af ​​den valgte medicinske taktik?
• Hvor sandsynligt er genoprettelse af funktion?

Fra et deontologisk synspunkt er overdiagnosticering af en komplet tværgående rygmarvslæsion især farlig ved alvorlig rygmarvsskade. Denne diagnose stilles ofte på grundlag af operationskirurgens visuelle fornemmelser, og nogle gange endda uden kirurgi - på grundlag af en overfladisk neurologisk og kinesiologisk undersøgelse, uden at tage hensyn til nervesystemets plastiske evner såvel som komplekse neurodynamiske ændringer, defineret som "spinal shock" eller "funktionel asynapsia".

Valget af passiv forventningstaktik, på grund af den fatale prognose i denne diagnose, fører til generel hypokinesi hos patienten, dannelsen af ​​vedvarende funktionelle skift i nervesystemet, hvilket i høj grad komplicerer den videre genopretningsproces. Patienten, der har modtaget meget pessimistisk information, falder enten ind i en dyb depression eller mister fuldstændig tilliden til lægen og leder efter et alternativ i selvbehandling eller til at søge hjælp fra mennesker, der ofte tilbyder ret tvivlsomme helbredelsesmetoder.

Ellers tvinger den uklare overoptimistiske definition af det maksimale erstatningsniveau patienten til at blive behandlet i årevis i forskellige medicinske institutioner i landet. I forsøget på at nå dette niveau går han glip af muligheden for faglig og social nyorientering.

Følgelig består den generelle taktik for rehabiliteringsbehandling i en klar diagnose af de resterende motoriske evner; kompleks behandling af eksisterende lidelser; aktiv kontrol over tiden for at opnå det højest mulige niveau af kompensation for nedsatte funktioner for en given patient, og derefter iværksættelse af foranstaltninger til social rehabilitering.

3. Værdien af ​​anamnestiske data i opbygningen af ​​kinesiterapiprogrammer

Patientens klager gør det muligt at fastlægge den motiverende baggrund, som aktiviteter til motorisk genoptræning vil blive sat ind på. At finde ud af hos patienten, hvad der efter hans mening begrænser hans hverdag og sociale aktivitet i størst grad (bevægelsesforstyrrelser, smertesyndrom eller anden patologi), giver information om hans installation på et specifikt medicinsk kompleks. På enhver mulig måde, der støtter patientens positive forhåbninger, forsøger lægen om nødvendigt at rette sin motiverende baggrund i den rigtige retning ved at bruge metoderne til rationel psykoterapi.

Det skal bemærkes, at op til to år efter skaden er motoriske og bækkenlidelser fortsat de mest relevante; så, efterhånden som patienterne tilpasser sig deres tilstand, begynder klager over seksuel dysfunktion og neurotiske symptomer at dominere.

I betragtning af ovenstående bør kinesiterapeutiske foranstaltninger gøres afhængige af patientens aktuelt betydelige personlige erfaringer. På den anden side skjuler patienterne på trods af væsentlige ændringer i vitale funktioner nogle gange deres intime oplevelser, mens de kræver en stadig større mængde motorisk genoptræning. En uforholdsmæssig stigning i motorisk belastning fører i sidste ende til dybtgående organiske ændringer i kardiovaskulære, respiratoriske og andre vitale systemer.

Så at tage hensyn til patientens holdninger og deres rationelle korrektion har ofte en væsentlig indflydelse på succesen af ​​et langsigtet kinesiterapiprogram. I livets anamnese er information om tidligere sportsgrene, ballet eller andre aktiviteter, der kræver høj motorisk koordination, væsentlige. Personer med god motorisk træning forstår lægens anvisninger meget bedre og følger dem mere nøjagtigt. De genfinder hurtigt behovet for systematisk fysisk aktivitet og udvikler som regel et tillidsfuldt forhold til en kinesiterapeut.

Rehabilitering af personer med dårlig præmorbid motorisk træning, disponeret for introspektion og kritisk vurdering af eventuelle anbefalinger, er betydelig vanskelig. At arbejde med disse patienter kræver stor tålmodighed og høj autoritet hos kinesiterapeuten.

Når man studerer sygdomsforløbet, er belysning af arten af ​​tab og genoprettelse af motoriske og sensoriske funktioner af særlig betydning. Udvalget af subjektive opfattelser under niveauet for rygmarvsskade er meget bredt: fra fornemmelse totalt fravær ben og nedre del af kroppen (op til anosotopagnosi) til senestopatiske fantomer med kropsskemaforstyrrelser eller milde paræstesier, varme-, kulde-, tyngdefornemmelser mv.

Som vores observationer har vist, er der kun i 38% af tilfældene en streng overensstemmelse mellem niveauet af senestopatier og niveauet af rygmarvsskade. Asymmetrisk forstyrrelse af følsomheden i de berørte lemmer observeres i 94% af tilfældene. Dynamikken i genoprettelsen af ​​den subjektive fornemmelse af kropsskemaet i 73% af tilfældene svarer til følgende skema: anosotopagnosia - udifferentieret ikke-lateraliseret fornemmelse - lateraliseret udifferentieret fornemmelse (patienten føler kun forskellen mellem højre ben og venstre) - fornemmelse af kroppens størrelse og skema under læsionsniveauet.

Den følsomme farvning af opfattelser ændres i følgende rækkefølge: anæstesi, hypoæstesi, hyperpati, hyperæstesi (med og uden paræstesi), normal sanseopfattelse.

Udsving i perceptionsforstyrrelser hos den samme patient afhængigt af dens funktionelle tilstand er mulige. Udtalt senestopatisk hyperpatisk syndrom forhindrer aktiv kinesiterapi og skal korrigeres med specielle metoder.

Det er vigtigt at finde ud af, hvor de første bevægelser dukkede op: i de distale eller proksimale segmenter. Den distale form for bedring er normalt mere gunstig. Det er også nyttigt at afklare lateraliseringen af ​​processen med genoprettelse af bevægelser.

Baseret på patientens spørgsmål er det nødvendigt at præsentere den tidligere kinesiterapeutiske behandling så præcist som muligt, hvilket gør det muligt, under hensyntagen til den eksisterende erfaring, at organisere successionen af ​​rehabilitering. Du bør ikke groft blande dig i det sædvanlige kinesiterapikompleks, selvom det ifølge lægen ikke er helt tilstrækkeligt. Korrektion bør ske ved gradvist at inkludere nye motoriske opgaver og udelukke gamle. En engangsudskiftning af en udviklet motorisk færdighed fører altid til et dybt psykologisk sammenbrud, ledsaget af en forværring af motoriske lidelser.

4.1. Inspektion af huden og palpation af det subkutane væv

Neurodystrofiske og neurovaskulære læsioner af hud og subkutant væv er ofte årsager, der kraftigt begrænser omfanget af kinesiterapeutiske foranstaltninger. Med ændringer i det epidermale lag, ledsaget af fænomener med subepidermalt ødem, fører kraftige massageteknikker til skade på epidermis, hvilket forårsager hudinfektion og omfattende pyodermi. Intertrigo eller tilstedeværelsen af ​​en svampeinfektion i føddernes hud samt hypotrofiske ændringer i huden på sålen på grund af langvarig fravær af ortostatisk belastning, begrænser betydeligt muligheden for at bruge ortopædiske sko.

Det bør betragtes som en regel, at hos patienter med syndromet af lavere spastisk paraparese er enhver krænkelse af hudens integritet, især i området af foden og underbenet, en "trigger" (trigger) zone med en lav tærskel for mekanisk irritation, som forårsager ufrivillige motoriske reflekser af spinal automatisme. For eksempel er en let afskrabning af fødderne med et forkert valg af sko årsagen til, at patienten ikke sættes på fødderne, da når der påføres tryk på denne slid, opstår der en fleksion (fleksor) refleks, der forhindrer stående. Et forsøg, i dette tilfælde, på at placere patienten ved stiv fiksering af leddene fører til en betydelig stigning i muskeltonus, hvilket gør yderligere kinesiterapi umulig. Nogle gange forårsager selv for stram snørebånd spastisk muskelsammentrækning. Trofiske sår og ar bliver især ofte triggerzoner efter deres heling. Derfor er genoptræning af dermatologiske lidelser ofte en helt nødvendig optakt før det planlagte kinesiterapiprogram.

Men selv i nærvær af ovennævnte lidelser er kinesiterapi i begrænset omfang mulig. For eksempel, når huden i hælområdet ændrer sig, er stående på fødderne udelukket, men øvelser i liggende stilling, siddende eller knælende er mulige.

Det såkaldte faste ødem, som dannes som følge af kronisk lymfhostase med efterfølgende sklerose af subkutane væv under læsionsniveauet, kræver særlig opmærksomhed. Som regel forstyrrer det de vigtigste kinesiterapeutiske foranstaltninger, kraftigt klemme muskelvævet, forværre den allerede ændrede trofisme.

4.2. Undersøgelse af osteoartikulært apparat og indre organer

Data om ændringer i det osteoartikulære apparat er meget vigtige for udarbejdelsen af ​​et program for motorisk rehabilitering. Uden at dvæle ved de almindeligt accepterede metoder til neuro-ortopædisk undersøgelse, bør man fokusere på de faktorer, der påvirker forløbet af restitutionsprocessen. Enhver ortopædisk situation, der fører til en krænkelse af den opretstående funktion, skal korrigeres ved konservative eller kirurgiske metoder, da der med dyb paraparese ikke er mulighed for at korrigere ustabiliteten i det osteoartikulære system med muskeltrækkraften. For eksempel gør selv en let fleksionskontraktur i knæleddet, som forhindrer dets forlængelse ud over nullinjen, det problematisk at rejse sig op og lære at gå uden at fiksere enheder.

Paraosse formationer er et meget vanskeligt problem ved genoptræning af en patient med rygmarvsskade. Til dato er der ingen tilstrækkelig effektive tilgange til dens løsning. Derfor er forebyggelse, som består i at forebygge mikrotraumatisering af muskler og ledbånd, af stor betydning. Det er vigtigt at understrege faren for ufaglært passiv "udvikling" af leddene. Udygtig udførelse af denne procedure af slægtninge eller andre utrænede mennesker, som regel, med overdreven indsats, skader blødt væv, hvilket fører til deres ossifikation. En kinesiterapeut bør ikke erstatte kvalifikationer med kraft og flid. Spørgsmålet om at overføre patienten til en lodret stilling, lære ham at sidde eller stå, besluttes af en specialist i motorisk rehabilitering sammen med en ortopæd, der er bekendt med funktionerne i rygmarvens patologi og under hensyntagen til graden af ​​osteoporose.

Ved undersøgelse af indre organers funktion skal en rehabilitator i samarbejde med en praktiserende læge tage stilling til det kardiovaskulære systems parathed til fysisk aktivitet. Når man undersøger mave-tarmkanalen, skal man huske på, at ulcerative-erosive processer af denne lokalisering forekommer hos patienter med rygmarvsskade i 18% af tilfældene, og utilstrækkelig motorbelastning kan forårsage alvorlig indre blødning.

Man skal også være opmærksom på arten af ​​bækkenlidelser, da de forstyrrer patientens aktiviteter i det terapeutiske fitnesscenter. Nogle gange er frygten for ufrivillig udledning af gasser den eneste grund til, at patienten nægter at studere i gymnastiksalen. Aktiv kinesiterapi kan kun startes efter tilstrækkelig behandling af urogen infektion.

Så resultaterne af undersøgelsen og den generelle gennemgang af patienten, selv før vi udfører særlige undersøgelser, giver os mulighed for at bestemme de faktorer, der bidrager til genoprettelse af motoriske funktioner, såvel som årsagerne, der begrænser motorisk aktivitet.

4.3. Muskelstyrke undersøgelse

For at evaluere denne vigtige parameter fysisk tilstand i praksis med kinesiterapi bruges Lovett muskeltesten, som begyndte at blive introduceret i 1912. Den største fordel ved denne teknik er dens enkelhed. Det kræver ikke noget udstyr. En forudsætning for at opnå en pålidelig vurdering (teknikken er subjektiv) er dog erfaring.

Testens seks graders skala har følgende betydninger:

Normalt, når de tester på Lovett-skalaen, studerer de simple bevægelser udført i et plan. Hvis det er nødvendigt at udføre aflæsning, tilvejebringes det ved at indtage en speciel anti-tyngdekraftposition, når tyngdekraftens virkning er rettet vinkelret på testbevægelsens akse.

5. Elektrisk stimulation

Elektrisk stimulation er en metode til at genoprette forstyrrede funktioner med pulserende lavfrekvente elektriske strømme. Den største vanskelighed ved at bruge denne fysioterapeutiske procedure i rehabilitering er manglen på videnskabeligt baserede principper for valg af parametre for en elektrisk impuls.
Der er følgende områder inden for elektrostimuleringsterapi:
elektrisk stimulation til motoriske og sensoriske lidelser;
elektrisk stimulering ved viscerale neurogene lidelser;
elektrisk stimulation ved trofiske lidelser.

Når du ordinerer en elektrostimulerende procedure, er det nødvendigt at have svar på følgende spørgsmål:
1) Hvilken funktion er genstand for genoprettelse ved elektrisk stimulering?
2) I hvilket omfang er det muligt at fjerne den eksisterende defekt under elektrisk stimulering?
3) Hvilken metode til elektrisk stimulering er tilstrækkelig til disse lidelser?
4) Hvilke elektriske signalparametre skal anvendes?
5) Hvilke receptorzoner skal signaleres?
Typisk bruger elektrisk stimulation rektangulære, savtand, eksponentielle bølgeformer, såvel som mere komplekse bipolære asymmetriske impulser og kontinuerlige sinusformede modulerede strømme.

Fig.1. Moderne to-kanals enhed til lavfrekvent elektrisk stimulation, elektroanalgesi og elektrodiagnostik "Magon-SKIF-24" (Yekaterinburg).

Lampenheder UEI-1, ESU-2, ESI-01 har bevist sig som generatorer af stimulerende signaler. På nuværende tidspunkt er enhederne "Elem-1", "Stimulus-1", "Stimulus-2", SNM2-01, "Neuropulse", SNIM-1, "Mioton-604", "Bion", SCENAR, "Delta" bruges. , "Refleks", "Axon", "Neuroton", "Myodin", "Ergon" osv. (fig. 1).

Til elektrisk stimulering af nerver og muskler er det i begrænset omfang muligt at anvende DDT og amplipulse terapiapparater. Stimulering af indre organer udføres ved hjælp af enheder "Endoton-01", AESZhKT, ZZhKT, ZHKT-B-02, "Phosphene", EMS-3, PEA, PEKU, ST-2M.

Følgende parametre for pulserende strømme bruges normalt: pulsgentagelseshastighed - 0,5-1000 Hz; pulsvarighed - 100-0,01 ms; amplitude - 5-50 mA. Parametrene for sinusformede modulerede strømme kan være som følger: moduleringsfrekvens - 100-150 Hz; modulationsdybde - 50-100%.

Den motoriske reaktion, der fremkaldes under elektrisk stimulation, bør om muligt svare så tæt som muligt til den forventede bevægelse, og dens bivirkninger (smerte, involvering af upåvirkede muskler og muskler-antagonister af denne bevægelse) bør helst minimeres. Derfor skal styrken af ​​stimulussignalet overholde princippet om minimal tilstrækkelighed. Normalt placeres elektroderne på punkter (specificeret af erfaring), hvor tærsklen for at inducere den forventede motorrespons er minimal. Antallet af stimulerende elektroder afhænger af formen, volumen og kompleksitetsgraden af ​​den programmerede motoriske reaktion.

Under genoptræning af patienter med spinal paraplegi sættes følgende opgaver normalt før elektrisk stimulering: aktivering af bevægelser i lammede muskler; reduktion af patologisk muskelhypertonicitet (spasticitet); sensorisk aktivering; reduktion af smertesyndrom.

For at genskabe frivillig motorisk aktivitet startes normalt følgende refleksautomater:

• analytisk svar. Det er karakteriseret ved sammentrækning af individuelle muskler eller en gruppe af tilstødende synergistiske muskler under påvirkning af elektriske impulser.
• suprasegmental respons. Stimulering af upåvirkede synergistiske muskler placeret over niveauet for rygmarvsskade udføres for at inddrage de paretiske muskler, der ligger under dette niveau, i den refleksmotoriske aktivitet.
• Flexor respons. Under påvirkning af elektriske signaler påbegyndes en afkortende reaktion af underekstremiteterne i form af dorsalfleksion af tæerne, fleksion af underbenet, låret og nogle gange torsoen.
• ekstensorrespons. Under påvirkning af elektriske signaler påbegyndes den forlængende reaktion af underekstremiteterne i form af maksimal forlængelse af låret og underbenet, fleksion af foden og fingrene.
• Rytmisk trinrespons. Ved hjælp af elektrisk stimulation fremkaldes separate komponenter af den rytmiske skridtrefleks, der simulerer naturlig bevægelse (gang). Oftest er det muligt at fremkalde fasen af ​​benets fremadsving.
• ortostatisk refleks. Der dannes en motorisk reaktion, som helt eller delvist simulerer den oprejste stilling. Normalt forårsager dette spændinger i musklerne i korsettet og anti-tyngdekraften (hovedsageligt ekstensor) musklerne i underekstremiteterne.
• Elektrisk stimulering af perifere nerver. Gennem transkutan elektrisk stimulering af en sektion af nerven, der er placeret under niveauet af dens læsion (for eksempel i tilfælde af skade på nervestammen), opnår de sammentrækning af de muskler, der er innerveret af den.

Det skal huskes, at med skade på rygmarven lettes fremkaldelsen af ​​reflekser af spinal automatisme (fleksion, ekstensor, trin osv.). På den ene side bestemmer dette klinikken for spinal spastisk syndrom, på den anden side forenkler det i høj grad opgaverne med elektrisk stimulation (selvfølgelig med et passende udvalg af parametrene for den elektriske impuls).

5.1 Private elektriske stimuleringsteknikker til spinal paraplegi

5.1.1. Reduktion af muskelhypertonicitet

Til dette formål anvendes følgende metoder:

• Metode til stimulering af den gensidige respons. En agonistrespons fremkaldes ved elektrisk stimulation (for eksempel med flexorhypertonicitet opnås sammentrækning af ekstensorerne i det samme segment af lemmen og omvendt).
  Effektiviteten styres ved at reducere arealet af den refleksogene zone, hvilket forårsager en uønsket refleks. Tærsklen for excitation af det undertrykte respons stiger, og tærsklen for at inducere en antagonistisk reaktion falder. Klinisk er der et fald i hypertension.
• Analytisk hæmningsteknik. En stigning i tærsklen for den myotatiske refleks (en muskelrefleks til at strække) forårsages i en individuel muskel eller en gruppe af tilstødende synergistiske muskler af et langt (mere end 5 sekunder) og højfrekvent (mere end 100 Hz) signal.
  Effektiviteten af ​​teknikken styres ved at øge tærsklen for mekanisk excitabilitet af den motoriske reaktion fra denne muskel og reducere den fra antagonistmusklen.

5.1.2. Sensoriske aktiveringsmetoder

• En teknik til at aktivere fornemmelse i et stimuleret lemsegment. Et lavfrekvent signal med høj amplitude i det stimulerede segment af lemmet forårsager en fornemmelse af varme, tryk eller tyngde.
• En teknik til at aktivere følelsen af ​​bevægelse i et stimuleret lemsegment. Lavfrekvente højamplitudesignaler forårsager bevægelse af lemmen. Patienten forsøger på grundlag af sine egne fornemmelser at bestemme bevægelsens retning, styrke og hastighed; tilstanden af ​​lukket eller åbent knæled ved støtteøjeblikket på benet osv.
• Metode til eksteroceptiv aktivering. Elektrisk strøm forårsager lige store fornemmelser i styrke med samtidig stimulering over og under læsionsniveauet. Samtidig er energien af ​​stimulus i hypoæstesizonen højere.

• Generel sansedepression. Som med reduktion af muskelhypertonicitet (se afsnit 5.1.1.), anvendes metoderne til elektrisk søvn og lokal påvirkning af området af de berørte segmenter af rygmarven (fig. 2).
• Teknikken til lokal sensorisk depression. For at reducere smertesyndromet udføres påvirkningen af ​​højfrekvente elektriske impulser med lav amplitude enten på innervationszonen af ​​enhver følsom nerve, der ligger inden for lokaliseringen af ​​smerte, eller uanset placeringen af ​​smertesyndromet, på den distale dele af lemmen (dorsal overflade af foden, forreste overflade af underbenet).

Elektrisk stimulationsprocedure frigives amme som modtog en særlig uddannelse. Hvis formen for det forventede motoriske respons har ændret sig, afsluttes proceduren, og den behandlende læge inviteres. Derudover kontrollerer lægen pulsparametrene hver 3.-5. procedure.

Fra 1974 til 1986 disse teknikker blev meget brugt af os i det elektriske stimuleringsrum på sanatoriet opkaldt efter. N. N. Burdenko (Saki) hos rygpatienter. Samtidig blev der noteret en signifikant forbedring i 11% af tilfældene, forbedring - hos 75% af patienterne viste kun 14% af patienterne ingen dynamik.

Således er elektrisk stimulation en yderst effektiv metode til rehabilitering af neurologiske lidelser ved traumatisk rygmarvssygdom.

6.1. Typer af kinesiterapi

Klassifikationen, der opdeler alle øvelser af terapeutisk gymnastik i aktiv og passiv, er utilstrækkelig, da denne ikke tager højde for en stor underart af bevægelser, udpeget som aktiv-passiv, frivillig-ufrivillig, synergistisk, assisteret, tricks osv. Disse bevægelser, der indtager en vigtig plads i patientens daglige liv, bør også bruges til kinesiterapeutiske virkninger.

Den diskuterede klasse af bevægelser, der er forskelligartede i form og kontrolmetode, inkluderer for eksempel en tredobbelt afkortningsreaktion (når kroppen er bøjet, er låret og underbenet bøjet) eller inertial forlængelse af underbenet (når benet er bøjet). kastes kraftigt fremad, underbenet er ubøjet på grund af inertikræfter).

I nogle tilfælde kan patienten påvirke egenskaberne af bevægelser i de paretiske segmenter af krop og lemmer ved hjælp af faciliterende eller omvendt hæmmende påvirkninger fra de cervikale, vestibulære og justerende reflekser i hjernestammen.

Patienten kan kun udføre nogle frivillige bevægelser under specielt skabte faciliterede forhold (på en suspension, i vand, på en glat overflade).

Under hensyntagen til de beskrevne træk ved den motoriske aktivitet hos patienter med parese og lammelse er det muligt at klassificere typerne af kinesiterapeutiske virkninger som følger.

1. Kinesiterapeutiske påvirkninger rettet mod at genskabe specifikke (aktive, frivillige) bevægelser, hvis alle parametre (styrke, hastighed, rytme, nøjagtighed) er fuldstændig kontrolleret af patienten.
   Hvis det er umuligt at genoprette specialiserede frivillige bevægelser, involveres uspecifikke og reservemotoriske systemer samt tekniske rehabiliteringsmidler til at udføre de tabte funktioner.
2. Aktivering af uspecifikke motoriske systemer, hvor store muskelmasser er involveret. Bevægelsen af ​​det lammede kropssegment er mulig med venlig deltagelse af upåvirkede (eller mindre påvirkede) synergister. For eksempel synergi af tredobbelt afkortning af underekstremiteterne, cervikal tonic lindring osv.
3. Aktivering af backup fremdrivningssystemer. Hvis det for eksempel er umuligt at genoprette bevægelsen i benene, bør muskelstyrken i skulderbæltets muskler styrkes, så patienten kan bevæge sig rundt i kørestol ved hjælp af hænderne.
4. Træning i brugen af ​​mekaniske anordninger til at sidde, stå og bevæge sig (korsetter, fikseringsanordninger, fittings, manchetter, stokke, krykker).
5. Med et ekstremt underskud af motoriske evner, for læring eller patienten har brug for hjælp fra en anden person.
6. Passiv kinesiterapi. Det bruges, når det er helt umuligt at udføre frivillige eller synergistiske bevægelser (alvorlig almentilstand, grov slap lammelse, kontrakturer).

Hvis patienten i rehabiliteringsprocessen har lært at udføre specifikke bevægelser med paretiske lemmer eller kropssegmenter, så taler de om det første niveau af kompensation for motoriske funktioner.

Hvis udførelsen af ​​denne bevægelse kræver involvering af ikke-specifikke motorsystemer, taler de om det andet niveau af motorisk funktionskompensation. Behovet for at bruge reservemotorsystemer indikerer tilstedeværelsen af ​​kun det tredje niveau af motorfunktionskompensation.

6.2. Metoder til kinesiterapi

Et stort antal kinesiterapimetoder forudbestemmer vanskeligheden ved klassificering, hvilket forværres af det faktum, at mange forfattere af disse metoder, absolutiserer deres metoder, afviser andre tilgange, der ikke passer ind i den stive ramme af de koncepter, de har udviklet. Inkompetencen i en sådan praksis er indlysende. En række kliniske nuancer af bevægelsesforstyrrelser tyder på en bred vifte af besiddelse og anvendelse af forskellige former og metoder til kinesiterapi i rehabiliteringsbehandling.

6.2.1. Analytiske metoder

Det grundlæggende princip for analytiske metoder er dannelsen af ​​isolerede sammentrækninger af en enkelt muskel eller dens dele. For at stimulere sådanne bevægelser anvendes ofte proprioceptive faciliteringsteknikker, for eksempel umiddelbart før muskelkontraktion udføres 3-4 passive forcerede bevægelser i leddet, rettet mod at strække dets antagonister. Teknikken til eksteroceptiv lindring består i at ryste eller rykke den stimulerede muskel, før den trækkes sammen. Elektrisk stimulation kan bruges til ekstero-proprioceptiv lindring. Mekanoterapi refererer også til kinesiterapiens analytiske metoder (fig. 3).

Analytiske metoder til kinesiterapi forbyder som regel brugen af ​​substitution og venlige bevægelser, hvilket kun er berettiget i følgende tilfælde:

• Med lokal skade på individuelle muskler eller muskelgrupper (poliomyelitis syndrom, traumatisk læsion af en separat nervestamme eller gren).
• Med en udtalt dissociation af muskelstyrke og tonus i nærliggende muskler, når et forsøg på frivilligt at kontrahere en trænet muskel eller dens elektriske stimulation forårsager en sammentrækning af antagonistmuskler.
  For eksempel, med overvægt af tonus i den forreste tibiale muskel, opstår en ond varus fodstilling, som væsentligt forringer stående og gå. Styrkelse af peronealmuskulaturens funktion for at korrigere den eksisterende deformitet bør udføres ved rent analytiske metoder, der ikke tillader involvering af hverken den forreste tibialmuskel eller den lange ekstensor af tommelfingeren eller især tricepsmusklen i benet. .
• Når man placerer foden på hælen, øger plantarfleksion, bør man ikke tillade aktiviteten af ​​fodens og fingrenes ekstensorer.

Uønsket muskelaktivering forekommer som regel med en betydelig frivillig indsats af patienten eller med en umådelig intensitet af elektrisk stimulering. I syndromet med lavere spastisk paraparese er brugen af ​​analytiske metoder til kinesiterapi på grund af læsionens omfang af begrænset brug.

6.2.2. Synergistiske metoder til kinesiterapi

De begrænsninger, som analytiske metoder pålagde i deres oprindelige anvendelse, kunne ikke opfyldes klinisk praksis. Derfor, siden begyndelsen af ​​50'erne af det tyvende århundrede, er metoder, der bruger mønstrene for posturale, lokomotoriske og nogle andre synergistiske reaktioner til at genoprette og danne naturlige frivillige bevægelser, blevet introduceret mere og mere kraftigt i kinesiterapi.
Samtidig med den praktiske anvendelse af princippet om synergisme i rehabilitering er de fysiologiske mekanismer for deres dannelse blevet undersøgt i detaljer af fysiologer.
Således har brugen i rehabilitering af synergier af forskellige fylo- og ontogenetiske niveauer, cervikale, vestibulære og justerende toniske reflekser, samt forskellige propriospinal automatismer i rehabilitering af bevægelsesforstyrrelser, efterhånden ikke kun praktisk, men også dyb fysiologisk begrundelse.
Fleksionsreflekser i rygmarven er som regel en kraftig motorisk reaktion af paretiske lemmer af en beskyttende-forkortende type, fylogenetisk designet til at fjerne lemmen fra skadelige virkninger. Flere interneuroner deltager i implementeringen af ​​fleksionsrefleksen, det vil sige, at det er en polysynaptisk refleks.
Når selv et lille område af receptorfeltet for fleksionsrefleksen er irriteret (dorsal overflade af foden, forreste overflade af underbenet, bageste overflade af låret, nedre del af maven), er flere muskelgrupper involveret i fleksionsrefleksen . Ved mere intens stimulering dækker refleksaktivitet alle musklerne i den paretiske underekstremitet og strækker sig til stammen, mens der på den modsatte side undertiden udvikles benforlængelse (ekstensions-krydsrefleks). Med en endnu større styrke af den irriterende stimulus hos en patient med et cervikalt niveau af rygmarvsskade, er armene involveret i den motoriske respons, mens armen på siden af ​​det bøjede ben kan løsne sig, og på siden af forlænget ben, det kan bøje (diagonal quadrilocomotor reaktion). Med åbenlyst skadelig eller meget stærk irritation, såvel som med et højt initialt niveau af excitabilitet af den beskadigede rygmarv, opstår der en bøjemasserefleks: begge arme, torso og begge ben er bøjede, kroppen har en tendens til at indtage en "intrauterin" holdning .
Ud over elektrisk stimulation kan flexorrefleksen induceres ved ekstero- og proprioceptiv stimulering ved at trykke på triggerpunkter, nerveudgangspunkter, muskel- og senefastgørelsessteder, især i de distale lemmer.
Hvis en patient med syndromet af lavere spastisk lammelse vil bøje den ubøjede albue og skulderled hånd, mens den overvinder betydelig modstand, lettes det af bøjningen af ​​det modsatte ben og forlængelsen af ​​samme navn. En sådan "proprioceptiv lindring" blev først introduceret i praksis med kinesiterapi af den amerikanske rehabiliteringsspecialist Herman Kabat i midten af ​​1950'erne og kaldes "diagonal". Med en betydelig spænding af hændernes muskler eller ved at holde vejret opstår en skarp tonisk fleksion af begge underekstremiteter.
Det skal tilføjes, at på baggrund af en lille eller moderat grad af spasticitet i benene, med en stigning i intensiteten af ​​stimulus, bøjes først det ene led, derefter er et andet segment af lemmen involveret i bevægelsen, og først kl. en meget høj stimulationsintensitet opstår der en masserefleks. Med et højt niveau af spasticitet i massernes muskler opstår refleksen med det samme, uden mellemstadier, ifølge "alt eller intet"-loven, og nogle gange erstattes tonisk fleksion med ekstension, og der opstår kloniske kramper i musklerne under niveauet af læsionen (spinal epilepsi).
Udseendet af en masserefleks er i de fleste tilfælde en indikation for et fald i intensiteten af ​​stimulus eller for fuldstændig annullering af proceduren, efterfulgt af foranstaltninger, der tager sigte på at reducere rygmarvens excitabilitet.
ekstensorreflekser i rygmarven. TIL ekstensorreflekser Rygmarven omfatter primært monosynaptiske reflekser, der ikke har interkalære neuroner i deres refleksbue: knæreflekser, akillesreflekser samt de diagonale kontralaterale ekstensorreflekser beskrevet ovenfor.
Ved lavere spastisk paraparese kan samtidig elektrisk stimulering af lændeensretteren af ​​rygsøjlen og de ydre sektioner af akillessenen forårsage en ekstensor rykkende respons, der ligner opisthotonus.
Ved samtidig elektrisk stimulering af huden over flexorer og ekstensorer af fod, underben, lår og krop er det muligt at forårsage muskelspændinger i hele kroppen, der ligner en oprejst stilling (spinalkomponent af den ortostatiske refleks).
rytmiske reflekser. Rytmiske reflekser er kendetegnet ved den korrekte veksling af fleksion og ekstension i trinets rytme. Rytmiske stepreflekser detekteres mere konsekvent med alternativ stimulering af benene.
Skridtrefleksen adskiller sig fra bøjereaktionen ved, at der i irritationsøjeblikket af den refleksogene zone sker en kort bevægelse i retning af fodens og fingrenes plantarfleksion (imitation af det bageste skub), som så straks erstattes af deres dorsalfleksion (anterior transfer). Underbenet bøjes også først, og derefter let unbends.
Når man fremkalder rygmarvens skridtrefleks, modelleres to faser af trinnet således normalt: rygskubbet og begyndelsen af ​​overførselsperioden. Trinresponser fremkaldes lettest fra bagsiden af ​​foden ved overgangen mellem abdominis af extensor digitorum brevis til senerne.
Rytmiske trinbevægelser er for nylig blevet forbundet med tilstedeværelsen af ​​monoaminerge og serotaninerge neuronale formationer i diencephalon og rygmarv, omtalt som en lokomotorisk generator. Lokomotorgeneratoren arbejder i automatisk tilstand, men dens aktivitet moduleres af adskillige afferente forbindelser.
Posturale reflekser (posturale reflekser). Halsstyrkende reflekser blev beskrevet detaljeret i Rudolf Magnus' laboratorium (1924), efter hvem de blev opkaldt.
Den modtagelige zone af disse reflekser er proprioceptorerne i nakken. Refleksbuen har en polysynaptisk karakter. Arme, torso, ben er involveret i den motoriske reaktion. Halstoniske reflekser er tæt forbundet med vestibulære reaktioner, og det er umuligt at adskille dem klinisk fra hinanden.
De motoriske manifestationer af den cervikale toniske refleks demonstreres som følger:
når hovedet drejes, er lemmerne på siden af ​​svinget ubøjede, og på den modsatte side er de bøjede.
En anden form for Magnus-hals-vestibulære reflekser er fænomenet med øget bøjetonus i benene, når hovedet vippes fremad og mindskes, når hovedet vippes tilbage. I stående stilling forårsager laterale hældninger af hovedet en stigning i ekstensortonen på den side, der svarer til hældningen.
Den praktiske anvendelse af ovenstående bestemmelser gjorde det muligt for ægtefællerne Karel og Berta Bobat i 1950 at skabe et stringent system for motorisk rehabilitering, som især med succes anvendes til børn med cerebral parese.
Ovenstående mønstre virker meget effektivt i kinesiterapien af ​​lavere spastisk lammelse hos patienter med delvist nedsat overledning i rygmarven. For eksempel forårsager vipning af hovedet fremad bøjning af knæleddene; at dreje hovedet, mens du ligger på maven, letter bøjning af benet på siden af ​​svinget; ved at dreje hovedet til højre og derefter til venstre kan man opnå skiftevis lukning og åbning af knæleddene, det vil sige simulere gang på stedet.
Nogle af teserne fremmet af Bobats er meget lærerige:
genoprettelse af lammelse følger genoprettelse af koordination;
· En forøgelse af muskelstyrken med perverteret koordination skader patienten i det omfang, denne styrke øges.

6.2.3. Sekventiel kinesogenesemetode.

Bobat-ægtefællernes system, såvel som Herman Kabats metode, er baseret på at tage højde for de evolutionære mønstre for udvikling af bevægelser (kinesogenese). De er mest effektive i nærvær af et vist, selv et lille, niveau af frivillige bevægelser.
I tilfælde, hvor muskelstyrken ikke er visuelt bestemt og kun kan detekteres ved specielle teknikker, er andre metodiske teknikker nødvendige.
Et af de første forsøg på at simulere rytmiske reflekser hos et barn med en udtalt central svækkelse af motoriske funktioner var den amerikanske kinesiterapeut Temple-Fays skabelse i 1954 af en teknik, hvis essens var passiv modellering med hjælp fra flere metodologer fra den gående stereotype. Tre personer arbejdede med patienten på samme tid:
den ene bøjede sine arme og ben til højre; den anden bøjede dem til venstre; den tredje drejede hovedet først til højre, så til venstre. For at arbejde med en voksen krævedes der allerede 5 personer (en til at dreje hovedet og en til hver lem).
Naturligvis er de organisatoriske vanskeligheder, der opstår, når man arbejder efter denne metode, meget betydelige. Derudover har denne metode fejl, der er iboende i alle passive "udviklinger", hvoraf den vigtigste er den utilstrækkelige opgørelse af patientens egen aktivitet.
Kompleksiteten af ​​passive metoder, der bruges til at aktivere bevægelser, svarer ikke til deres effektivitet, og de bør kun bruges, når det ikke er muligt at involvere patienten selv i motorisk aktivitet. På trods af de anførte metodologiske defekter var Temple-Fays idé, som er et forsøg på at aktivere komplekse medfødte motoriske programmer, meget attraktiv.
Yderligere udvikling af teorien og praksis for kinesiterapi var brugen af ​​elastiske gummistænger, suspensioner, blokke med vægte og glidende overflader til den mest komplette neutralisering af vægten af ​​det bevægede kropssegment, hvilket letter implementeringen af ​​frivillige bevægelser med lille kraft. Når musklernes trækkraft er mindre end vægten af ​​segmentet, er disse teknikker de eneste mulige måder at træne bevægelser på.
Et vigtigt stadium i udviklingen af ​​kinesiterapi er den allerede nævnte position af V.L. Naidin, at det sammen med frivillig aktivering af bevægelse er nødvendigt at danne frivillig hæmning.
Når rygmarven er beskadiget i thoraxregionen, forbliver medfødte automatiserede motoriske programmer ofte intakte selv med dyb skade på systemer, der implementerer frivillige bevægelser. Befriet fra den nedadgående overvejende hæmmende korrektion, bliver disse automatiserede systemer, der præsenteres "for sig selv", utilstrækkeligt styrket, hvilket klinisk manifesteres af en stigning i muskeltonus, som har en bøje- eller ekstensororientering.
Det skal bemærkes, at overvægten af ​​fleksion eller ekstensororientering af spasticitet ofte bestemmes af den indledende tilstand af ligamentapparatet i leddene i de lammede nedre ekstremiteter. Flexionskontrakturer i hofte- og knæled øger bøjespasticiteten. Gendannelse af knæleddene igangsætter normalt ekstensortonus i benene. Equinus deformitet af foden bidrager ofte til fleksion af lemmen, dog er en forlængende orientering af reaktionerne også mulig.
Den overvejende retning af muskeltonus tages i betragtning, når der arbejdes på vedhæng. Ved at svinge de lammede lemmer som at svømme i en monofinne, danner patienten "bølger af synergier" i-fase eller anti-fase med den initiale spasticitet, som er det primære materiale, hvorfra kinesiterapeuten skal forsøge at danne frivillige bevægelser.
Mange patienter bemærker kendsgerningen af ​​tab af "motorisk hukommelse". De hævder, at de ikke husker, de har glemt, hvordan den eller den bevægelse er lavet. Desværre har begrebet "hukommelsestab" endnu ikke fået en korrekt fysiologisk begrundelse. Ikke desto mindre viser det sig at være nyttigt at tage hensyn til denne følelse af patienten. Fænomenet disintegration af den motoriske færdighed "spinal apraksi" har også en væsentlig indflydelse på patientens motoriske evner.
Så den korrekte dannelse af en bølge af synergi, både i-fase og anti-fase, når man arbejder på suspensioner og under elektrisk stimulering, udviklingen af ​​frivillig hæmning og evnen til vilkårligt at ændre formen for synergi, genoprettelse af "motorisk hukommelse", såvel som at overvinde "spinal apraksi", en konsekvent overgang til alt, større vilkårlighed og diskrethed af bevægelser, mestring af evnerne til at stå, gå og selvbetjening med en gradvis komplikation af disse funktioner - er essensen af ​​metoden til sekventiel kinesogenese.
I tilfælde af beskadigelse af rygmarven på thoraxniveau, på grund af det store omfang og dybden af ​​nedsatte motoriske funktioner, er metoden til sekventiel kinesogenese den mest foretrukne, især i de tidlige stadier af genopretningsprocessen.

6.3. Former for kinesiterapi

Det er mest bekvemt at klassificere former for kinesiterapi i henhold til strukturen af ​​det endelige resultat i specialiserede former, der genopretter bevægelser i individuelle segmenter af kroppen; former, der har en generel styrkende virkning; og former, der fremmer genskabelse af anvendte færdigheder (selvbetjening, deltagelse i produktivt arbejde).
Former for kinesiterapi, der fører til en stigning i muskelstyrke og udholdenhed, både i intakte segmenter af rygmarven og i segmenter placeret under læsionsniveauet, er beskrevet detaljeret i litteraturen og behøver ikke yderligere beskrivelse.
Former for kinesiterapi med generel styrkende virkning. Brugen af ​​former for terapeutisk gymnastik, som overvejende har en generel styrkende effekt på kroppen, har ikke en specifik effekt på bevægelsesforstyrrelser, men virker indirekte på dem, øger kroppens samlede modstand, forbedrer blodcirkulationen, respirationen, aktiverer. peristaltik og normalisering af stofskiftet. Restorative fysiske øvelser udføres som regel med en belastning af intakte muskelgrupper, belastningens intensitet skal være tilstrækkelig til patientens tilstand.
På det seneste er idrætten blevet tillagt mere og mere betydning i det generelle kompleks af rehabiliteringsforanstaltninger. Under konkurrenceforhold tilpasset de motoriske evner hos handicappede kan personer med en motorisk defekt af næsten enhver sværhedsgrad deltage i individuelle og holdsport. Træning og holdbrydning har en udtalt gavnlig effekt på deltagernes følelsesmæssige og generelle fysiske status. Det er især vigtigt, at sportsbegivenheder, der opmuntrer til kommunikation, har en positiv effekt på processerne for social gentilpasning.
Ved afholdelse af konkurrencer bør patienter inddeles i kategorier efter motoriske evner, hvilket sikrer lige betingelser og sammenlignelighed af resultater.
Oftest afholdes der blandt patienter med rygmarvsskade konkurrencer i skak, dam, bueskydning, luftgevær, byer, bowlingbane, tilpasset basketball, volleyball, badminton, bordtennis, forskellige kombinerede stafetløb.
Videre udvikling idrætsrehabilitering nyttigt og lovende, men alligevel bør du ikke betragte sport isoleret fra kinesiterapiens generelle opgaver.
Dannelsen af ​​hobbyer, der kræver udsættelse for frisk luft og øget fysisk aktivitet. Patienter med et udtalt motorisk underskud forlader ofte ikke deres lejlighed i årevis, hvilket har en yderst negativ effekt på deres motoriske og mentale status. At udvikle fysisk inaktivitet forværrer deres almene tilstand betydeligt. Derfor bør lægen aktivt fremme hobbyer forbundet med at forlade lejligheden til naturen (campingvogn, fiskeri, jagt, havearbejde).
En undersøgelse af aktive patienters livsstil viser, at med hjælp fra venner, slægtninge og offentlige organisationer er sådanne hobbyer tilgængelige for alle handicappede.

7. Restaurering af elementære motoriske funktioner

Uanset hvor meget styrken eller bevægelsesområdet i et separat led af et paretisk lem øges, vil denne præstation kun have praktisk betydning i forbindelse med muligheden for at udføre nyttige motoriske funktioner. Derfor er genoprettelse af anvendte motoriske færdigheder, der er nødvendige for patienten i hverdagen, det vigtigste område af kineterapi.
Der skelnes mellem følgende elementære motoriske funktioner: kropsdrejninger i liggende stilling, funktionen af ​​at sidde, stå, gå, hoppe på et ben osv. Gendannelsen af ​​disse funktioner har væsentlige funktioner afhængigt af det oprindelige kompensationsniveau.

7.1. Gendannelse af funktionen med at bevæge kroppen i liggende stilling

På det første niveau af kompensation af funktionen (se afsnit 6.1.) af rotationer af torsoen, mens han ligger ned, kan patienten ikke bevæge sine ben under rotationen og flytter dem med hjælp udefra eller hænder.
Mest typisk næste vej vender sig fra ryggen til maven: patienten sætter sig ned, folder sine ben på kryds og tværs med hænderne, derefter med en rykkende bevægelse af kroppen, lænet på hænderne, vender sig om på maven (fig. 4). Vende fra maven til ryggen udføres som følger: patienten griber sengekantsrammen med hænderne, rykker kroppen, sætter sig ned, flytter benene med hænderne, lægger sig ned (fig. 5). Der er andre muligheder for sving, men benene forskydes altid passivt.

Ris. 4. For at vende sig fra ryggen til maven sætter patienten sig først ned ved hjælp af sine hænder.

For at rotere torsoen er det naturligvis nødvendigt at have muskelstyrke i armene inden for 4 punkter på Lovett-skalaen (se afsnit 4.3.), da armene skal bevæge sig mindst en del af kropsvægten. Med mindre styrke bør kinesioterapeutiske foranstaltninger rettes mod eliminering af muskelmangel i hænderne gennem øvelser med vægte, en expander, håndvægte.
En udtalt mangel på styrke i hænderne på det øvre thoraxniveau af læsionen forekommer i 4% af tilfældene, hvilket skyldes patologien af ​​den cervikale fortykkelse som følge af neurodynamiske og neurocirkulatoriske lidelser.
Med bevaret styrke i armene er det nødvendigt at styrke korsettets muskler, lange muskler i ryggen, rectus, skrå og tværgående mavemuskler.

Ris. 5. For at vende sig fra maven til ryggen tager patienten fat i sengestellet med hånden og rykker i kroppen.

Korsettets muskelstyrke bør være inden for 3 point på Lovett-skalaen, da patienten skal sidde ned for at rulle over; det vil sige, at styrken af ​​korsettets muskler skal være tilstrækkelig til at overvinde vægten af ​​det bevægede segment (i dette tilfælde for at overvinde vægten af ​​halvdelen af ​​kroppen).
Elektrisk stimulation spiller en vigtig rolle i at styrke korsetmusklerne. Normalt bruges 8 2x2 cm stimulerende elektroder, lavet af messing eller kobberfolie eller grafitiseret gummi. På hver elektrode lægges en flannelpose-oplægning, som fugtes med en 0,9% saltvandsopløsning. Elektroderne fastgøres med gummibandager eller klæbebånd. To elektroder er placeret paravertebralt på niveau med XI-XII thorax hvirvel; to elektroder er overlejret på projektionspunkterne af enderne af de tolvte ribber; to elektroder - på den forreste-øvre rygsøjle af ilium i bækkenet; og endelig er to elektroder fastgjort paravertebralt på Y-niveauet af lændehvirvlerne.
Normalt er negative elektroder (katoder) placeret på musklerne med mindst excitabilitet. For eksempel, hvis det under elektrodiagnostik fastslås, at excitationstærsklen for de lange muskler i ryggen er mindre end de skrå muskler i maven, installeres katoderne på henholdsvis de forreste øvre rygsøjler og enderne af de tolvte ribben. Hvis excitabiliteten af ​​de skrå mavemuskler i innervationszonen er 6-8 thorax segment af rygmarven er lavere end i innervationszonen af ​​det 10-12. segment - negative elektroder er placeret i zonen med mindre excitabilitet.
En specialist, der begynder at arbejde inden for elektrisk stimulering, kan styres af følgende tommelfingerregel for valg af aktuelle parametre: amplitudeværdi - 1,5 tærskel, frekvens - fra 1 - 20 Hz (med slap lammelse) og 15 - 17 Hz (med spastisk); pulsvarighed - 1-2 sek (med slap lammelse) og 2-5 sek (med spastisk); pausens varighed er 2-5 sekunder (med slap lammelse) og 1-2 sekunder (med spastisk).
Med andre ord, med en relativt stor amplitude (25-30 mA), en lav frekvens (1-15 Hz) og en lang pulsvarighed (100-500 ms), en kortere burst (op til 1 sek.) og en længere pause (op til 5 sek.) elektrisk stimulation har en stimulerende effekt.
Med en lavere amplitude (8-20 mA), en højere frekvens (70 - 300 eller mere Hz), en kortere pulsvarighed (0,1 - 0,001 ms), en længere burst (5-10 sekunder eller mere) og en kort pause (1-2 sek.) har et elektrisk signal en bremsevirkning.
Gennemsnitlige parametre har både stimulerende og hæmmende virkninger, afhængigt af det neuromuskulære apparats funktionelle tilstand. Det skal understreges, at de beskrevne regler kun afspejler generelle tendenser, et mere optimalt udvalg af parametre og elektrodeplaceringer er genstand for medicinsk kunst. Der er i øjeblikket ingen mere pålidelige algoritmer til at vælge parametrene for det elektriske signal under elektrisk stimulering.
Når man visuelt evaluerer effektiviteten af ​​elektrisk stimulation, skal alle musklerne i korsettet, der er involveret i den motoriske reaktion, trække sig sammen symmetrisk og samtidigt. Elektrisk stimulering af korsetmuskulaturen kan udføres i udgangspositionen liggende, siddende, stående i den ortoperende eller knæstøtte (se afsnit 7.3.). På tidspunktet for muskelkontraktion bør patienten stræbe efter frivilligt at bidrage til den inducerede kontraktion.
En kinesiterapeuts arsenal med en korsetmuskelstyrke på mindre end 3 punkter i udgangspositionen for den liggende patient er dårlig, så snart der er tillid til pålidelig stabilisering af rygsøjlen, bør patienten placeres i en orthotable - en anordning, hvorpå du kan vende den person, der rehabiliteres, fra vandret position til lodret (fig. 6) .

Ris. 6. Ortostol - en enhed, som du gradvist kan vende patienten fra vandret position til lodret.

Med en gradvis stigning i hældningsvinklen af ​​ortotablet med ca. 10° pr. dag, placeres patienten i lodret stilling på den ottende til tiende dag fra træningens start (blodtrykket bør overvåges nøje, da der er en fare for ortostatisk kollaps). Stående i orthostolen bøjer patienten, fast i området af ankel-, knæ- og hofteled, torsoen frem og tilbage og roterer den også rundt om kroppens lodrette akse.

Ris. 7. Ophængt platform V.L. Naidina til træning af korsettets muskler.

Med en stabil rygsøjle er den bedste måde at træne korsettets muskler på at træne på en ophængt platform (fig. 7), foreslået af V.L. Naidin. Patientens ben og bækken er stramt bundet til en fast briks, og kroppen er placeret på planet af en bevægelig platform ophængt fra loftet af fire hjørner med gummibånd. Patienten kan svinge torsoen fremad, bagud, op, ned på platformen, således kan en eller anden muskelgruppe i korsettet belastes meget nøjagtigt.
På det første niveau af kompensation for funktionen af ​​trunkrotationer bør man begynde at lære patienten at stå på alle fire, først ved hjælp af elastikbånd, som er fastgjort i den ene ende til et halvstift "Leningrad"-korset, og ved den anden - til Balkan-rammen. Patienten er sådan set ophængt i disse stænger, som afbalancerer tyngdekraften. En kinesioterapeuts kunst er, efter at have vurderet patientens tilstand, at trække i elastikkerne lige nok til, at patienten kan øve sig på egen hånd.
En patient, der har nået det andet niveau af kompensation for funktionen af ​​trunkrotation, skifter aktivt sine ben; og for dette niveau er det ligegyldigt, om han gør det frivilligt eller på grund af synergistisk muskelkontraktion. Det andet niveau af kompensation er karakteriseret ved en større deltagelse af kroppens muskler i svinget end det første, patienten vender sig på grund af kroppens svingbevægelser. Muskelstyrken i hænderne på dette kompensationsniveau bør ikke øges, da dette ikke vil give en væsentlig forøgelse af selvstændigheden i selvbetjeningen.
Det er ofte meget svært at overbevise en person, der bliver rehabiliteret, og som har mestret metoden med at dreje kroppen efter første niveau, til at begynde at lære denne bevægelse igen, baseret på mulighederne for det andet niveau af kompensation, da dette kræver yderligere indsats og tid. Dette er et generelt mønster, der er karakteristisk for overgangen fra det laveste kompensationsniveau til det højeste. Ikke alle patienter stræber efter at gøre en "motorisk karriere". Det kræver meget udholdenhed og takt fra kinesioterapeuten at opmuntre patienten til at forbedre motorikken.
Når du flytter til det andet niveau af kompensation, har elektrisk stimulation allerede en hjælpeværdi, men i nogle tilfælde er det nødvendigt at anvende metoden til analytisk muskelstimulering. For eksempel med direkte skade på segmentapparatet og rødderne af X-XII-segmenterne af rygmarven, en zone af atrofi af de skrå og rectus abdominis muskler samt lange rygmuskler i innervationszonen af ​​de beskadigede segmenter , opstår. Dette "atrofiske bælte" har betydelige kinesiologiske konsekvenser, da det afkobler interaktionerne mellem musklerne i stammen og bækkenbækkenet, hvilket i betydelig grad komplicerer udviklingen af ​​deres fælles synergier. Bølgen af ​​synergi kan ikke "hoppe" over det atrofiske område og går ud. I dette tilfælde vil elektrisk stimulering ved den beskrevne multielektrodemetode kun styrke de overliggende muskler, hvilket vil føre til en endnu mere udtalt dissociation af muskelstyrke og en forringelse af korsettets funktion som helhed.
Analytisk elektrisk stimulering af korsettet udføres med to og med en symmetrisk læsion - med fire elektroder, som er fastgjort med et klæbende plaster på steder med mindst excitabilitet af musklerne. I dette tilfælde bruges signaler af kort varighed (0,2 - 0,01 ms) og lav frekvens (0,05 - 15 Hz). En stigning i signalintensiteten på grund af en stigning i dens amplitude bør undgås, da dette kan involvere nærliggende muskler. Varigheden af ​​en pakke (pakke) opretholdes inden for 1 sekund, og varigheden af ​​pausen mellem pakker er 3-5 sekunder.
For at øge excitabiliteten af ​​atrofiske muskler før et forløb med elektrisk stimulering, bør anticholinesterase-midler (prozerin, galantamin osv.) ordineres til dem, både i form af elektroforese og i injektioner.
I nærvær af et bælte af atrofi i området af lændehvirvelsøjlen kompliceres den erhvervede ustabilitet ofte af vertebrogen patologi på grund af lumbal osteochondrose. Patologi af diske under skadesniveauet bidrager til en stigning i vegetativ-trofiske ændringer i benene, forvrænger muskeltonus og bidrager til udviklingen af ​​artropati, hvilket væsentligt forværrer prognosen for genopretning af motoriske funktioner. Generelt fører undervurdering af vegetativ-trofiske ændringer i rygsøjlen under skadesniveauet ofte til svigt af kinesiterapi generelt.
Styrkelse af korsettets muskler på andet kompensationsniveau omfatter, udover at træne på platformen, kravle, stå på alle fire med kattelignende rygbøjninger og bækkenrotationer, træning i at flytte benene fra gulvet til sofaen med kroppens svingende bevægelser mv. Målet med træningen bør være at sikre fuldstændig uafhængighed af patienten i liggende stilling.
På det tredje niveau af kompensation af kroppens rotationsfunktion kan patienten vilkårligt flytte sine ben i liggende stilling, side eller mave, såvel som selvstændigt stå og gå på alle fire, men alle disse bevægelser er kun mulige med ved hjælp af hænder. Hvis patienten for eksempel ligger på ryggen med armene strakt ud "i sømmene", kan han ikke vende sig om på maven.
Den vigtigste rehabiliteringsopgave på dette niveau er genoprettelse af bevægelser i benene, da korsettets muskelstyrke inden for IY-punkterne ikke behøver yderligere forbedring. Metoder til at genoprette denne funktion er beskrevet detaljeret i beskrivelsen af ​​gangrehabilitering (se afsnit 7.4.).

7.2. Gendannelse af siddefunktionen

Patienter med en siddefunktion svarende til første niveau sætter sig ned ved hjælp af hænderne; sidde, holde hænder og/eller støt læne sig tilbage mod ryggen af ​​en stol udstyret med armlæn, der støtter patienten fra siderne. Samtidig skal muskelstyrken i armene svare til IY-punkter, da det for at sidde ned er nødvendigt at overvinde kroppens vægt med yderligere støttepunkter. Korsettets funktion kan svare til I-niveauet af kompensation, da når man forsøger at sidde ned, spiller kroppens muskler en sekundær rolle, og når man sidder med støtte fra ryggen, deltager de måske slet ikke. For at styrke musklerne i de øvre lemmer og korsettet kan du anvende de metodiske teknikker, der er foreslået til det første niveau af kompensation for funktionen med at bevæge kroppen i liggende stilling (se afsnit 7.1.).
Et karakteristisk tegn på at nå det andet niveau af kompensation af siddefunktionen er evnen til at sidde i nogen tid uden håndstøtte. Patienten sætter sig ved hjælp af hænderne, men kan sidde uden at holde i hænderne, ændrer siddestilling indenfor støtteområdet, kan få genstande fra gulvet, holde fast med en hånd.
Dårlig stabilitet ved bøjning skyldes, at patienten er frataget muligheden for at læne sig med fødderne på støtteplanet. En lignende tilstand er mulig hos en sund person, når han sidder på et hegn uden at røre jorden med fødderne.
På dette kompensationsniveau er en typisk fejl i dannelsen af ​​siddefunktionen typisk: patienten sætter sig ned ved hjælp af sine hænder (en metode, der er iboende i kompensationsniveauet I), hovedbevægelsens bane er rettet fremad og opad, cervikal lordose øges på grund af afvigelsen af ​​nakkeknuden bagud, thorax kyfose udglattes, og lumbal lordose styrkes; hele kroppens bevægelsesretning er ekstensor. Kroppens muskler deltager ikke nok i dannelsen af ​​denne bevægelse.
Instruktørens hovedopgave er at lære patienten en biomekanisk fordelagtig "fleksion"-metode til overgang fra liggende til siddende stilling. Banen for denne bevægelse skal forbinde panden langs en konveks bue og et punkt placeret langs midterlinjen mellem knæleddene. Bevægelsen begynder med at bøje hovedet, derefter bøjes thorax- og lændedelen af ​​rygsøjlen sekventielt, og når kroppen når en lodret position, tværtimod, lænden, så er thorax- og cervikaldelen først ubøjet. Overgangen fra en siddende stilling til en liggende stilling udføres i omvendt rækkefølge, det vil sige, at lændehvirvelsøjlen først bevæger sig tilbage og ned, som om den "ruller på sengen", derefter brystet og derefter nakken og hovedet, som i dette tilfælde løsner sig sidst.
Vip fra kroppens lodrette position fremad og sidelæns udføres i samme rækkefølge. Det vigtigste er at lære patienten at føle støtte i bækkenregionen og ikke i hænderne.Således er hovedopgaven med at mestre sædet på det andet niveau af kompensation dannelsen af ​​korrekt koordination. Metodiske teknikker til at styrke korsettets muskler er beskrevet i afsnit 7.1. Spørgsmålene om aktivering af frivillige bevægelser i benene vil blive diskuteret nedenfor, når man beskriver metoderne til undervisning i gang.
På det tredje niveau af kompensation af siddefunktionen kan patienten sidde ned fra en liggende stilling uden hjælp af hænder og sidde uden støtte; bøjer han sig ned, når han gulvet med hænderne, men han kan ikke sætte sig blødt ned fra stående stilling uden hjælp af hænderne - han falder på sædet.
For at fiksere kompensationen på dette niveau kræves der en styrke på mindst 4 point i lårets quadriceps-muskler, da de ved deres ringere arbejde skal sikre en jævn overgang af patienten fra stående stilling til siddende stilling. Den specifikke træning til denne funktion består af squat og løft, først med hænderne på højsædet, derefter uden hænderne til fuld squat position. For at øge styrken af ​​quadriceps-musklerne er mekanoterapi og træning med gummibånd fastgjort til gulvet og til patientens bælte nyttig (fig. 8). Mængden af ​​vægt skal vælges, så patienten ikke kan udføre øvelsen mere end 10 gange. Patienten anbefales 2 træninger om dagen.

Ris. 8. Træning af quadriceps-musklerne i låret ved squats med gummistænger fastgjort til gulvet og til patientens bælte.

Hvis der er kontraindikationer for høj fysisk aktivitet på grund af ortopædisk status (osteoporose, kontraktur, smerter osv.), er princippet om maksimale belastninger under isometriske øvelser velegnet til at øge styrken i enhver muskelgruppe. Under styrkeøvelser skal du huske at opretholde muskelbalancen og ikke tillade væsentlig styrkelse af quadriceps-musklerne med relativt svage lægbøjere.

7.3. Genoprettelse af funktionen ved at stå på to ben

Det første niveau af kompensation for funktionen af ​​at stå på to ben er kendetegnet ved fraværet af uafhængig stående og låsning af knæleddene i en lodret stilling samt et betydeligt fald i korsettets holdearbejde. Patienten kan kun stå på to ben i nærværelse af ekstern fiksering af leddene i underekstremiteterne og rygsøjlen, idet han holder på støtten med hænderne.
En tidligere overførsel af patienten til en lodret stilling er ønskelig af mange grunde: dette er normalisering af autonome reaktioner og forebyggelse af osteoporose af knoglerne i underekstremiteterne og forbedret dræning af urinsystemet og øget tarmmotilitet. Tilstrækkelig stimulering er afgørende vestibulær analysator og dermed aktivering af de nedadgående vestibulospinale kanaler. Derudover udvider den lodrette position af patientens torso betydeligt kinesioterapeutens arsenal og letter hans arbejde.
På det første niveau af stående kompensation svarer styrken af ​​korsetmusklerne til 2 point, så deres styrkelse er hovedmålet med kinesiterapi på dette stadium. Samtidig bør støtten af ​​underekstremiteterne genoprettes ved dannelse og aktivering af synergier, der sikrer lukning af knæleddene.
Restaurering af statik i benene på det første niveau af kompensation udføres i flere faser:
· Øvelser på ortotablet med en gradvis forflytning af patienten fra vandret til lodret stilling. Samtidig erstattes stiv fiksering af leddene med stropper gradvist af elastiske gummibandager, og så lærer patienten at stå uden fiksering overhovedet.
· Knæøvelser. Knæstøtten er et skjold 50-70 cm langt og 40-50 cm bredt, betrukket med et 2-5 mm lag skumgummi og betrukket med kunstlæder. Tre lodrette stænger, 5 cm i snit, dette skjold er opdelt i to sektorer (for hvert ben). Knæstøtten er fastgjort til en fast støtte 25-30 cm fra gulvet. Det er mest bekvemt at montere den i henhold til I.A. Dashuka på parallelle stænger i form af en "port" (fig. 9). I begyndelsen af ​​at lære at stå i knæstøtten læner patienten sig med hænderne på parallelle stænger installeret i højden af ​​hans større trochanter. Bækken holdes tilbage af en strop 20 - 25 cm bred, lavet af tæt bomuldsstof, syet i 4 lag. Patientens knæ hviler mellem "portens" stænger. Ankelleddene er fastgjort bagtil med en smal (3-5 cm) rem (fig. 10). Den rehabiliterede, stående i knæstøtten, holder først stængerne med begge hænder, derefter slippes hænderne skiftevis, ved afslutningen af ​​træningsforløbet skal patienten lære at stå i knæstøtten uden hjælp af hænder.

Ris. 9. Knæstøtte (set forfra), monteret i form af en port på parallelle stænger.

Ved ståtræning opstår der en standardfejl, som består i svag fiksering af hofte- og knæled, hvorved benene bøjer i knæene, og patienten sidder mere på den øverste rem end står. Instruktøren skal sikre, at patienten skal stå på rette ben.
Efterhånden som du lærer, kan du gradvist fjerne stropperne, først ved at holde ankelleddene og derefter hofterne. På dette tidspunkt burde patienten allerede have lært at lukke knæleddene ved at flytte det fælles massecenter bagud.

Ris. 10. Når patienten står i knæstøtten, holdes hans bækken af ​​en rem, hans knæ hviler mod "porten", og ankelleddene fikseres med et bælte.

For at lære at stå er det muligt at bruge gummibånd, der virker på knæleddene i retning forfra og bagud (fig. 11) eller understøtter dem (fig. 12). Til samme formål kan du bruge blyplader med en tykkelse på 3-5 mm og en vægt på 2-4 kg, som lægges på skinnebenene, ligesom toppen af ​​støvler, og flytter deres delvise tyngdepunkter tilbage, derved. lukning af knæleddene. En lignende effekt udøves af trekantede foringer under fødderne ("kosk") med en hældningsvinkel på 5o-30o (fig. 13). Derudover strækkes lægmusklernes hoveder, når man står på "nøster", hvilket også letter stabiliseringen af ​​knæleddene.

Ris. 11. At lære at stå i knæstøtten med åben "låge" ved hjælp af gummistænger, der virker på knæleddene i retning forfra og bagud.

Ifølge indikationer bruges låseløse enheder til at fremme den korrekte montering af benet. Brugen af ​​denne eller den enhed er dikteret af en specifik situation, afhængigt af den indledende muskeltonus og bevægelsesområde i benens led.
Det er meget vigtigt at lære patienten at rejse sig korrekt. Næsten alle patienter med dyb paraparese har et syndrom af spinal ataksi, det vil sige opløsningen af ​​den optimale biomekaniske struktur af en motorisk færdighed forårsaget af en grov læsion af de afferente og efferente systemer.

Ris. 12. Stabilisering af knæleddet ved stående med gummibånd.

Ataksi i spinal spastisk paraparese er meget typisk. Patienten, der skubber op på sine hænder, forsøger at rejse sig uden at belaste sine ben, det vil sige, han hænger med vægt på sine hænder. Så, mens han svinger kroppen, forsøger han at rette benene og lukke knæleddene, men da benene ikke belastes, er der ingen ekstensorstøtterefleks, og knæleddene er ikke fikserede, er det ikke muligt at stå.
Restaurering af en normal stående stereotype begynder med dannelsen af ​​støtte i benene. Til at begynde med lærer patienten at belaste benene: fra den indledende siddeposition, holder han de parallelle stænger med hænderne, laver han en dyb fremadtilt, mens bækkenet stiger tilbage og op (bevægelsen ligner dykning), benene belastes, de distale ender af lårbenene forskydes bagud, knæleddene bukkes tilbage og lukkes, hvorefter kroppen afbøjes. Når stammen er strakt ud, kan bækkenet bevæge sig unødvendigt frem og trække langs fremspringet af det fælles massecenter, som er foran hofteleddene, hvilket kan få dem til at åbne sig.

Ris. 13. Trekantede fodstøtter gør det nemmere at låse knæleddene.

Brugen af ​​elektrisk stimulation fremskynder betydeligt dannelsen af ​​den motoriske evne til at stå. Den elektriske impuls skal forårsage en kombination af muskelsammentrækninger, der giver stående, det vil sige reproducerer ortostatisk synergi. Den mest pålidelige ortostatiske reaktion er forårsaget af multielektrodemetoden til elektrisk stimulering. Et elektrisk signal tilføres til fastgørelsespunkterne for ekstensormusklerne eller overgangszonerne af deres sener ind i muskelmaven. Den otte-elektrode teknik er mere almindeligt anvendt: fire elektroder, to på hver side, svarer til stimulationspunkterne i korsettet (se afsnit 7.1.), to elektroder er placeret på gluteus maximus musklerne og to på quadriceps femoris musklerne. Et lidt anderledes arrangement af elektroderne er også muligt, det vigtigste er at danne den opretstående stilling mest muligt. Den endelige vurdering af lokaliseringen af ​​stimulerende elektroder foretages efter kontrol af flere muligheder.
Indledningsvis, for at kontrollere formen af ​​den motoriske respons, udføres test elektrisk stimulation med enkelte impulser, der varer fra 10 til 100 ms, derefter påføres stimulation med en serie af impulser af en valgt varighed med en frekvens på 20-30 Hz i 1-2 sekunder. Hvis svarets form er tilstrækkelig, så udføres en session med elektrisk stimulation i positionen af ​​patienten, der står i knæstøtten eller i ortostolen. Under signalet forsøger patienten at bidrage til de inducerede muskelsammentrækninger ved frivillige anstrengelser. Indgrebet varer 20-30 minutter med 3-5 minutters hvilepauser.
Klasser for at genoprette funktionen af ​​stående udføres bekvemt i træningsterapilokalet. Det er nyttigt at kombinere elektrisk stimulation med fysioterapiøvelser, hvilket er meget mere effektivt end den separate frigivelse af disse procedurer. Hvis der ikke er noget resultat af ovenstående foranstaltninger til at lære patienten at stå, er de udstyret med ortopædiske anordninger, der fikserer store led og begynder at lære at bruge dem. Metoder til deres anvendelse er detaljeret i litteraturen. Patienten, der har nået det andet niveau af kompensation af den stående funktion, rejser sig ved hjælp af sine hænder, men han kan kun opretholde en lodret stilling med støtte fra sine hænder til støtte, knæ- og hofteleddene er lukkede vilkårligt. For at gøre dette er det vigtigt at have et tilstrækkeligt styrkeniveau i quadriceps femoris. Hvis styrken af ​​disse muskler svarer til 2 punkter på Lovett-skalaen, er knæleddene lukket på grund af synergier, med tre punkter - deres vilkårlige fiksering og stående med en fast støtte (stænger) er allerede mulig, en kraft på 4 punkter giver dig mulighed for frit at lukke og åbne knæene, mens stående brug af en mobil støtte (rullatorer, krykker) er mulig.
Alle disse kliniske undergrupper tilhører det andet niveau af stående kompensation. For størstedelen af ​​patienterne i den første undergruppe er dette kompensationsniveau det sidste, da det er meget vanskeligt at forbedre den stående metode med et minimum af frivillige bevægelser ved kun at bruge synergier.
For patienter fra den anden undergruppe er det andet niveau af stående kompensation transitiv. Som regel udvikler de sig hurtigt, hvilket øger muskelstyrken.
Den tredje undergruppe er repræsenteret af handicappede, som efter at have lært at gå på krykker og efter at have opnået minimal tilpasning ikke ønsker at forbedre deres motoriske færdigheder længere, som regel har de en lang skadesperiode og allerede etablerede vaner. Hos disse mennesker er mængden af ​​muskelkraft i benene ofte endnu større end nødvendigt for det andet niveau af kompensation. Det er meget vanskeligt at overbevise sådanne patienter om behovet for yderligere motorisk forbedring, hvis dette mislykkes, er generel styrkende gymnastik ordineret.
Hver undergruppe har sit eget specifikke kinesiterapiprogram. Patienter, der har lært at stå og gå på grund af synergier, i mangel af yderligere dynamik i genoprettelse af funktion, bør omorienteres fagligt og ansættes. Kinesiterapi for dem har et styrkende og støttende fokus. Dens hovedopgave er at understøtte det opnåede kompensationsniveau gennem daglig uafhængig træningsterapi på baggrund af periodisk spabehandling.
Progressionen af ​​motoriske funktioner hos patienter i den anden undergruppe er forbundet med forbedret muskelkoordination og styrke i benene. Ud over øvelserne beskrevet for tredje niveau af sædefunktionskompensation (se afsnit 7.2.) anvendes et svingplan, som er en sekskantet platform med en længde på hver side på 50 - 60 cm, dens midte er monteret på en sfærisk støtte, og hvert hjørne er fjederbelastet. Svingamplituden af ​​en sådan enhed er fra 5 - 75 mm. Ved at svinge på dette plan i stående stilling træner patienten tilstrækkeligt korrigerende reaktioner og balance, aktiverer proprioreceptorer og nedadgående vestibulære påvirkninger. Klasser på et gyngefly skal udføres 2-3 gange om dagen i 15-30 minutter. Det er bedre at øve sig med rytmisk musik.
Det er nyttigt at kombinere balancetræning med elektrisk stimulation efter følgende metode. Elektroder er placeret på begge ben foran og bagved de ydre og indre ankler. Der gives et kontinuerligt signal med en frekvens på 15 - 20 Hz af undertærskelamplitude. Meddelelsen gemmes under flyets bevægelse og stopper i de øjeblikke, hvor det stopper ved svingets yderpunkter.
Ifølge indikationer kan den ortostatiske refleks også stimuleres under klasser på det oktaedriske plan.
Et karakteristisk træk ved stående patienter med det tredje niveau af kompensation er evnen til at stå uden støtte med hænder. Patienten rejser sig med støtte, men kan stå uden den, balancerer med hænderne for at opretholde balancen. Fremskridtet af den stående funktion inden for det tredje niveau af kompensation er forbundet med udviklingen af ​​muskelstyrke i knæleddets ekstensorer (quadriceps muskler) og plantar flexorer i foden (lægmuskler). Ofte har disse patienter en uforholdsmæssig udvikling af quadriceps femoris musklerne med et fald i muskelstyrken i andre muskelgrupper. De kan ikke stå stabilt med fuld udstrækning af underekstremiteterne og står på halvbøjede ben.
Når man udarbejder et kinesiterapiprogram, skal man være opmærksom på ubalancen i muskelstyrke mellem flexorer og extensorer i benene, og enhver øvelse for at øge styrken af ​​quadriceps-musklerne bør udelukkes. Analytiske metoder til terapeutisk gymnastik bruges til at rette op på ubalancen. Fokus er på aktivering af gluteus maximus og ischiocrurale muskler samt fodens dorsalflexorer. Klasser på et svingende fly udføres, mens du står på lige ben.
Manglen på effekt af konservative foranstaltninger til at genoprette fodbevægelser i ankelleddene, samt tilstedeværelsen af ​​onde installationer i dem (equino-varus kontraktur) er en indikation for ortopædisk kirurgisk indgreb.

7.4. Gendannelse af bevægelsens funktion

Genopretning af bevægelse er hovedmål kinesioterapeut. Alle tidligere stadier af rehabiliteringsbehandling på den ene eller anden måde bidrager til dette. Hvis patienten selv, uden kvalificeret hjælp, danner en måde at bevæge sig på, så 2-3 år efter skaden, er denne måde så fast, at det bliver meget vanskeligt at ændre det, så det er bedre at starte arbejdet med at genoprette bevægelsen fra tidligste stadier af rehabilitering.
Patienten, der er på det første niveau af kompensation, bevæger sig kun ved hjælp af sine hænder med deltagelse af kroppens muskler. Kørestolsvenligt, ortopædiske apparater, kravler. Som kasuistri er der kunsthåndværk eller at gå på krykker uden fodstøtte. I dette afsnit vil vi fokusere på metoderne til at genoprette bevægelser i benene ved at aktivere synergier, genoprette muskelstyrke i arme og krop blev beskrevet ovenfor.
Dannelse af fælles bevægelser af begge ben. Træningen udføres i liggende stilling, mave eller side. For eksempel, i liggende stilling er begge ben på den person, der rehabiliteres, bundet og ophængt på en gummistang fra Balkan-rammen (fig. 14). Patienten laver bølgelignende bevægelser af kroppen, som når man svømmer under vand i finner.

Ris. 14. Dannelse af ledbevægelser af begge ben, initieret af bølgelignende bevægelser af kroppen ("svømning i en monofinn"), på suspensioner.

De nedre lemmer er involveret i synergistiske bevægelser. Det er nødvendigt at opnå den maksimale amplitude af svingning af kroppen og underekstremiteterne i alle planer, det vil sige fra top til bund, fra venstre mod højre, i en cirkel.
Når den maksimale amplitude er nået, skal patienten være i stand til at stoppe bevægelsen. Lignende træning udføres med patienten i liggende og sideleje. Denne cyklus gentages 5-10 gange, efterfulgt af en 5-7 minutters hvilepause.
Dannelse af flexor og extensor synergier. Disse synergier kan dannes både i liggende stilling og i siddende stilling. I patientens liggende stilling hæver instruktøren sit ben udstrakt i knæleddet til en vinkel på 45o-60o. Under støtte af skinnebenet med begge hænder, påføres tryk langs lårets akse i retning af hofteleddet, mens det ikke tillader bøjning i knæet (fig. 15).

Ris. 15. Dannelse af fleksionssynergi i benet (Bayus triple shortening synergy) i liggende stilling på grund af mekanisk koordination.

Samtidig bevæger patienten bækkenet ned med kroppens bevægelse, det vil sige i retning af det løftede ben og drejer det let fremad ved at bøje lændehvirvelsøjlen, mens benet bøjes i hofte- og knæled. (fleksorsynergi). Under dannelsen af ​​ekstensorsynergi vender patienten, der øger lumbal lordosen, bækkenet tilbage, mens der samtidig påføres tryk langs benets akse, hvilket bidrager til udvidelsen af ​​lemmen (fig. 16).

Ris. 16. Dannelse af ekstensorsynergi i benet i liggende stilling i fravær af frivillige bevægelser på grund af passiv muskeltræk og knoglehåndtag.

I begge tilfælde hjælper eller modvirker kinesioterapeuten ikke bevægelsen, instruktørens hænder følger kun bevægelsen og støtter benet. De beskrevne synergier dannes ved passiv elastisk trækkraft af sene- og muskelbånd, myotatiske reflekser samt fleksion og ekstensor spinale polysynaptiske reflekser. Disse synergier kan lettes eller undertrykkes af cervikale og vestibulære toniske reflekser, såvel som ved proprioceptiv facilitering (se afsnit 6.2.2.).

Ris. 17. Dannelse af fleksionssynergi i benet i siddende stilling..

I siddende stilling induceres flexor- og extensorsynergier på lignende måde, det vil sige, at patienten bøjer og afbøjer bækkenet, mens instruktøren lægger pres på benet langs dets akse (fig. 17, 18). Det er vigtigt, at den person, der genoptrænes, ikke "trækker" i bækkenet, da denne bevægelse forvrider formen for synergi.

Ris. 18. Dannelse af fortyndet synergi i benet i siddende stilling.

Efter at have mestret bøjningen og forlængelsen af ​​de nedre lemmer under kontrol af metodologens hænder, begynder de at danne synergier på gummiophæng. I liggende stilling er patientens ben ophængt i halvbøjet stilling på gummibandager til to balkanrammer, spredt fra hinanden til bækkenets bredde. Gummibåndene og underbenet skal danne en ligebenet trekant, hvor underbenet er basen, og gummibåndene er siderne fastgjort til området af ankelleddet og den øverste tredjedel af underbenet (fig. 19) ).

Ris. 19. Dannelse af synkroniserede separate bevægelser i benene på ophæng (lokomotorisk synergi).

Når begge ben er suspenderet, begynder patienten at lave bevægelser med sine arme, krop og bækken, og efterligner gang, mens benene svajer, forsøger patienten at "fange" disse bevægelser og enten styrker eller bremser dem vilkårligt. Tilsvarende trænes der i stillingen på siden og på maven. Det er nødvendigt at opnå reproduktion af forskellige bevægelser i knæ- og hofteleddene, både med to ben og med hvert ben separat. Evnen til korrekt at suspendere et lem og klart formulere en motorisk opgave for patienten er en vigtig del af instruktørens faglige træning. At lære at gå uden fikseringsanordninger ved hjælp af kinesiterapimetoder omfatter følgende trin:

Låsning af knæleddene ved hjælp af en instruktør, der under støtten holder benet, hvilket forhindrer knæleddet i at åbne sig (fig. 20).

Lukning af knæleddet med gummibånd, der simulerer biartikulære musklers arbejde. I dette tilfælde er gummistænger fastgjort under knæleddet på niveauet for fastgørelse af quadriceps-musklen, en stang passerer langs den indre overflade af låret, den anden langs den ydre overflade. Begge er fastgjort på et læderbælte i niveau med det 1. sakrale segment. Graden af ​​spænding af stængerne skal være tilstrækkelig til at holde knæleddet (svarende til fig. 8 og 12).
· Belastninger på 2 - 2,5 kg i form af blyplader sættes på skinnebenet, hvilket opnår en forskydning af tyngdepunktet i niveau med knæleddet tilbage og ned, og aktiverer desuden proprioception, som generelt forbedrer benstøtten evne.
Efter at have lært patienten at gå i parallelle stænger, begynder de at lære ham at gå i "walkers" (fig. 21) eller tragus (fig. 22), som er en stabil stok med 3 eller 4 støttepunkter.

Ris. 21. At lære at gå med en stabil bevægelig støtte.

Mens du lærer at gå, er det nødvendigt at være opmærksom på følgende fejl: patienten bør hverken belaste sine hænder for meget eller tage benet ud til siden eller foretage overdrevent stærke svingbevægelser af kroppen.

Fig.22. At lære at gå med firbenede stokke.

Elektrisk stimulation på det første niveau af bevægelseskompensation. Oftest bruges i dette tilfælde fremkaldelse af flexor- og rytmiske trinreflekser. Analytiske metoder til elektrisk stimulation kaldes sjældnere.
Ved påbegyndelse af en bøjereaktion forårsages bøjning af benet i hofte- og knæled, dorsalfleksion i ankelled og forlængelse af tæerne (fig. 23.). For at gøre dette påføres to elektroder med et areal på 2 cm2 til fastgørelsespunkterne for musklerne på den forreste overflade af underbenet (anterior tibial, lang ekstensor af fingrene, peroneale muskler). Det er praktisk at vælge de mest optimale punkter for placeringen af ​​elektroderne ved at flytte dem rundt om skinnebenene fra bunden og op (fra bagsiden af ​​foden til hovedet af fibula). Undersøgelsen begynder med enkelte pulser af lang varighed (10-100 ms), der gradvist øger deres amplitude og går derefter videre til en serie af pulser med højere frekvens (20-50 Hz) og kortere varighed (0,5-5,0 ms).

Ris. 23. Fremkaldelse af en reaktion af tredobbelt afkortning af benet ved hjælp af elektrisk stimulation på ophængsbeslag.

Hvis muskelhypertonicitet øges som følge af elektrisk stimulation, er det nødvendigt at øge frekvensen af ​​impulser og reducere deres varighed; øge varigheden af ​​beskeden og reducere varigheden af ​​pausen. For eksempel, hvis ved en frekvens på 20 Hz, en pulsvarighed på 5 ms, en burstlængde på 1 sek. og en pause på 2 sek. muskeltonus stiger, er det nødvendigt at øge frekvensen til 70-100-300 Hz, reducere pulsvarigheden til 0,5-09,05 ms og øge pausen til 1 sekund.
Den samlede varighed af elektrisk stimulation, afhængig af individuel tolerance, varierer fra 15 til 30 minutter.
Elektrisk stimulering af rytmiske step-responser forårsager alternativ fleksion - forlængelse af benene i skridtets rytme. Ved brug af en enkeltkanalsanordning placeres elektroderne som følger: to elektroder påføres henholdsvis højre ben på de motoriske punkter på fodens dorsalfleksorer eller ekstensorfingrene, de to andre elektroder er fastgjort til ekstensoren af venstre ben (gluteus maximus og quadriceps hofter). Når der påføres en pulseret strøm, bøjes højre ben, og venstre ben er ubøjet. Derefter skiftes vippekontakten til den anden position, hvor de på forhånd monterede elektroder tændes, hvilket forårsager fleksion af venstre ben og forlængelse af højre ben. Skiftende skift af vippekontakten udføres i trinets rytme. Cyklussen med elektrisk stimulering varer 3-5 minutter, efterfulgt af en hvilepause på 2-3 minutter. For en procedure gentages cyklussen 3-4 gange.
En session med elektrisk stimulation udføres i liggende stilling (ben på suspensioner) eller mens man lærer at gå på ujævne stænger.
På det andet niveau af kompensation kan patienten gå uden fastgørelsesanordninger og holde på støtten med sine hænder. Hovedopgaven for kinesiterapi på dette stadium er korrektion af gang og successiv udskiftning af en mere stabil støtte til en mindre stabil: at gå på ujævne stænger erstattes af at bevæge sig med en rollator, tragus, krykker, stokke, med en stok. Ændringen af ​​støtteprojektiler sker gradvist, for eksempel, når man flytter fra stænger til tragus, lærer den person, der rehabiliteres, først at gå, holder stangen med den ene hånd, tragus med den anden; hændernes position ændres (fig. 24).

Ris. 24. Sekventiel ændring af støtteprojektiler, når man lærer at gå (fra mere stabilt til mindre stabilt).

Valget af sko er vigtigt. Ud over specielle ortopædiske sko bruges støvler til hockey, kunstskøjteløb og brydning. Ved hængende fod anvendes gummibånd eller fiksering af ankelleddet med en elastisk bandage; du bør ikke overstrække trækkraften, der hæver foden, som et resultat af, at dens støtte forværres. Elektrisk stimulering på andet niveau af kompensation af bevægelsesfunktionen. Under elektrisk stimulering af gang i stænger bruges de lokomotoriske motoriske reaktioner beskrevet for det første niveau af kompensation. Man skal huske på, at der normalt kræves en mindre amplitude af det stimulerende signal i stående stilling end i liggende stilling.
En patient, der har nået det tredje niveau af kompensation for bevægelsesfunktionen, bruger stokke til at opretholde balancen. Normalt hersker i dette tilfælde analytiske metoder til kinesiterapi, der tager sigte på at øge styrken af ​​individuelle muskler samt lære at gå uden støtte med korrekt kropsholdning.
På III niveau af gangkompensation er det nødvendigt at tage stilling til, om det er hensigtsmæssigt for denne patient at ordinere ortopædkirurgiske metoder til at korrigere eksisterende defekter i muskler, sener og led.
Balancetræning er beskrevet i afsnit 7.3. (Se niveau III kompensation af stående funktion). Til kinesiterapeutisk korrektion af gang, sammen med de metoder, der er beskrevet tidligere, anvendes følgende specifikke teknikker.
Gå med elastisk støtte. I stedet for spadserestokke går patienten med tynde fleksible kviste, som bøjer sig, hvis han læner sig for meget op af dem.
· Gå med et åg. En rocker bruges til at transportere vand. Først lærer personen, der rehabiliteres, at gå uden belastning, derefter med belastning (fra 1 til 10 kg).
Gå på ujævnt underlag. Til dette formål anlægges stier (terenkurs) i det fri, beklædt med brosten, grus, grus, sand osv., med op- og nedture, samt andre forhindringer, man støder på under virkelige forhold.
Brug af trapper. Patienten lærer at gå op ad trapper af forskellig udformning og stejlhed.
Gå med forhindringer. Barrierer er installeret, med en højde på 10 til 70 cm.
· Gå med belastning på hovedet. Patienten lærer at gå med en byrde på hovedet (sandsække).
Gåsymmetritræning udføres under visuel kontrol af instruktøren og patienten. I første omgang opnås symmetri ved at tilpasse det sundere ben til det "syge" lems motoriske evner, og derefter bliver den motoriske opgave for det "syge" lem gradvist mere kompliceret. Det er praktisk at bruge små klokker, der er fastgjort til benene. Den person, der rehabiliteres, mens han går, skal opnå den samme styrke og rytme som ringende klokker.

Ris. 25. Aktivering af føddernes dorsalfleksion ved gang ved at binde benene over knæleddene.

Følgende teknikker bruges til at aktivere foden under gang: Binding af benene med et lagen over knæleddene (fig. 25). Denne teknik giver dig mulighed for skarpt at begrænse bevægelsesområdet i hofteleddene, og patienten er tvunget til at lave små brikker med mere end normalt dorsalfleksion af foden (proprioceptiv aflastning).
Patienten går på gulvet med 50-70 cm lange træ- eller plastski på fødderne (fig. 26). Skien skal fastgøres ikke kun i niveau med den forreste ende af foden, men også til hælen (for dette er skoene tæt sømmet til skien i tå- og hælområdet). For at skiene ikke skal hænge fast i gulvet, tvinges den rehabiliterede til at tvinge fodens dorsalfleksion.

Ris. 26. Aktivering af føddernes dorsalfleksion ved gang på ski udstyret med bagvægte.

Begge teknikker udføres først, når man går på ujævne stænger, da patienten kan falde ved brug af en bevægelig støtte.
Elektrisk stimulering på tredje niveau af kompensation af bevægelsesfunktionen. Ved dette kompensationsniveau anvendes oftest analytisk stimulering af de dorsale fodbøjere, lægbøjere og hoftestrækkere. Analytisk stimulering er mulig med en ekstern udløsning af et elektrisk signal fra en goniometrisk sensor (en sensor, der registrerer mængden af ​​bevægelse i knæleddet) under gang.

8. Former for kinesiterapi, der bidrager til genoprettelse af anvendte færdigheder

Genopretning af anvendte motoriske færdigheder (selvbetjening, hverdags- og arbejdsfærdigheder) bør også bidrage til genoprettelse af de elementære motoriske funktioner beskrevet i afsnit 7. Med andre ord, så vidt elementære motoriske funktioner genoprettes, bør patientens tilpasningsevne til omgivelserne øges i samme omfang.
Allerede på I-niveauet for kompensation af elementære motoriske funktioner skal patienten være uafhængig af uvedkommende pleje, det vil sige, at han selvstændigt skal toilet, klæde sig på, rede sengen, bruge badeværelset, kunne skifte fra seng til kørestol og ryg, etc. Til dette formål er sengen udstyret med en balkanramme og et sengebord på hjul.
Normalt er problemer forbundet med genoprettelse af håndfunktionen hos patienter med lavere spastisk paraparese sjældne, og de er let oplært til at betjene sig selv i armlængdesektoren. At tage bukser, sokker og sko på er et meget større problem, da patienten på grund af korsetmusklernes svaghed ikke selvstændigt kan bøje kroppen, nå fødderne med hænderne og desuden trække benene op.
Hvis kørestolen er mere end en armslængde væk fra sengen, kan patienten ikke nå den og skal udstyres med to trætang (linnedtype), 70-80 cm lang og en krog, 120-140 cm lang. Ved hjælp af tangen skal patienten lære at klæde sig på og tage sko på og også få genstande fra gulvet, mens han sidder i en klapvogn. Krogen er nødvendig for, at patienten kan få eller trække noget hen imod sig.
At lære at skifte til kørestol på det første niveau af kompensation for krops- og sæderotationer er mere praktisk at udføre som følger:
Kørestolen trækkes op af patienten, drejes rundt og monteres med sædet til sengen (hjulene skal være på bremserne), derefter skifter patienten med ryggen fremad, lænende hænderne på kørestolens armlæn. sæde, hvorefter han skiftevis bevæger benene med hænderne.
Til undervisning i hjemmet skal patienten lave en arena, 2 x 2 m stor, betrukket med et 50 mm lag skumgummi og beklædt med kunstlæder. Ved siden af ​​arenaen er der monteret en knæstøtte, og over den er der rør og kroge til fastgørelse af gummibånd. Patienten, der bevæger sig på denne arena kravlende eller på alle fire, lærer at knæle selvstændigt, sidde ned, arbejde med gummibånd. Patienten opnår uafhængighed af udefrakommende pleje under de faciliterede forhold i arenaen.
Fremskridt med at forbedre husstandens egenomsorgsfærdigheder afhænger i høj grad af patientens og pårørendes opfindsomhed. Direkte pleje reducerer patientens motoriske evner og fører før eller siden til alvorlige interpersonelle konflikter.
Tøj til træning i arenaen for at forhindre skrammer kan bestå af silkeundertøj (tights, underbukser), hvorover der bæres tykke bomuldsbukser som jeans. Strikket eller uldent tøj er mindre behageligt.
Badeværelser og toiletrum er udstyret med gelændere, takket være hvilke det er muligt at flytte fra en kørestol, mens det er vigtigt at understrege, at en patient, der ved, hvordan man fikserer sine knæled, gør dette meget bedre.
På II-niveauet for kompensation af motoriske funktioner er patienten uafhængig af pleje udefra i lejligheden, han er i stand til at hjælpe familien og lave lektier. Dens udseende er valgt som følger.
For det første nedbrydes de bevægelser, der er nødvendige for at udføre arbejdet, til elementære motoriske funktioner. Fx ved produktion af mindre VVS- eller elektromekanisk arbejde er det nødvendigt, at siddefunktionen ligger inden for kompensationsniveauet I, og ved TV-reparationsarbejde er det vigtigt, at patienten kan flytte en betydelig vægt, hvilket er umuligt med et svagt muskuløst korset, der er karakteristisk for niveau I. Arbejder, der kræver, at tyngdepunktet bevæger sig ud over støtteområdet, er ikke mulige i dette tilfælde.
På motoriske funktioners III-niveau kan den rehabiliterede person beskæftige sig med produktionsarbejde uden for hjemmet i nærværelse af transport.
De beskrevne anbefalinger er ikke absolutte, ofte arbejder viljestærke patienter aktivt med en lav grad af kompensation af motoriske funktioner. Så snart patientens motoriske evner svarer til det motoriske behov for at udføre en eller anden form for veer, skal patienten begynde at arbejde aktivt og kinesiterapeutens hovedopgave på dette stadie er at skabe både indre motivationer og ydre muligheder ikke kun for selvbetjening, men også til arbejdet. Produktivt arbejde er først og fremmest nødvendigt af patienten selv, da det er direkte relateret til niveauet af social tilpasning.

9. Konklusion

Nøglen til at opnå den primære adaptive effekt ved genoprettelse af elementære motoriske funktioner samt genskabelse af husholdnings- og arbejdsfærdigheder hos patienter med spinal spastisk paraplegi syndrom er først og fremmest at identificere mulighederne for medfødte motoriske programmer baseret på synergier, reflekser af spinal automatisme, inerti og reaktive kræfter. Derefter, baseret på den opnåede effekt, dannes successivt elementer af vilkårlig kontrol og primitiv motorisk adfærd. Den nye stereotype er grundlaget for yderligere vækst af motorisk potentiale, udgangspunktet for efterfølgende rehabiliteringsprogrammer.
Det er vigtigt at understrege, at frivillig kontrol kan genoprettes længe før den fuldstændige normalisering af innervationsforhold, især da det i de fleste tilfælde af alvorlig rygmarvsskade er en utopi at vente på dette.
Grov kontrol af lammede lemmer kan udvikles ved kun at bruge mekaniske forbindelser. Klinisk erfaring indikerer muligheden for anvendt anvendelse af polysynaptiske reflekser i organiseringen af ​​primitiv motorisk adfærd. Naturligvis er denne stereotype af bevægelser meget langt fra normen, men den primære adaptive effekt opnås. Vil motoriske funktioner udvikle sig yderligere? Det er et spørgsmål om en specifik klinisk situation. At opnå selv en minimal effekt er dog allerede et stærkt argument for at forbedre patientens tilpasningsevne. Desuden kan den primære effekt vise sig at være et grundlæggende led i kæden af ​​konsekvent motorisk forbedring.
Rehaer et sæt af successive faser. Hvert efterfølgende trin indikerer opnåelsen af ​​et højere niveau af organisering af bevægelser, en stigning i vilkårligheden af ​​kontrol, en mindre afhængighed af motoriske funktioner af forhold. ydre miljø.
Når man bygger rehabiliteringsprogrammer, er det vigtigt at bestemme, hvad der skal restaureres i første omgang? Restaurering af hvilke funktioner vil give størst rehabiliteringseffekt? For at fastlægge prioriteter for rehabilitering er det naturligvis nødvendigt klart og utvetydigt at definere de elementer af social adfærd, der skal rehabiliteres.
De præsenterede praktiske metoder, baseret på moderne teoretiske koncepter, tillader rehabilitering af en bestemt patient for at opnå den maksimalt mulige genoprettelse af hans somatiske, mentale og sociale funktioner.

Gloseliste over betingelser

Anamnese af livet- historien om patientens liv, som er relateret til hans individuelle helbred, analyserer tilstedeværelsen af ​​eksterne og interne patogene påvirkninger på kroppen, samt afspejler dynamikken i akutte og kroniske sygdomme.
Anosotopagnosi- en forstyrrelse i opfattelsen af ​​positionen af ​​dele af kroppen eller segmenter af et lem i rummet, hvilket ofte fører til en krænkelse af "kropsskemaet".
Anti-tyngdekrafts muskler- muskler involveret i at holde kroppen mod tyngdekraften. Som regel er disse store muskler i stammen og muskler, der hovedsageligt strækker sig over de proksimale segmenter af lemmerne.
Apraxia- krænkelse af komplekse målrettede bevægelser eller handlinger.
Ataksi- krænkelse af koordinering af bevægelser.
Afferente input- et system til perception og transmission af information, der virker på niveau med en celle, vævsstruktur, organ, funktionelt system eller en integreret organisme. Se også "Afferente forbindelser".
Afferente forbindelser- et system af nerveledere, der forbinder følsomme nerveender (receptorer) såvel som sanseorganerne (syn, lugt, hørelse) med centrene for analyse og syntese af information placeret i rygmarven og hjernen.
Varus plantning af foden- patologisk installation af foden, karakteriseret ved dens mediale adduktion og supination.
Hyperpati- Smertesyndrom, karakteriseret ved en usædvanlig smertefuld reaktion på irritation, især gentagne gange, eller en øget smertetærskel.
Hyperæstesi- Overfølsomhed over for almindelige stimuli.
Deantologisk synspunkt- et synspunkt på et bestemt spørgsmål relateret til patientens helbredstilstand i sammenhæng med forholdet mellem lægen og patienten.
Distale dele af kroppen underekstremiteter eller hele kroppen.
skub bagtil- perioden med et dobbelttrin, karakteriseret ved frastødning af støttebenets tå fra støtteplanet.
Kloniske kramper- Skiftevis ufrivillig sammentrækning af flexor- og ekstensormusklerne i stammen eller lemmerne.
Proces lateralisering- forskydning af den patologiske proces i en eller anden retning fra kroppens midterlinje.
Det laterale motoriske system af rygmarven- systemet med nedadgående baner i rygmarven, som omfatter fylogenetisk yngre motoriske kanaler (krydset pyramidale, rubrospinale), hovedsageligt placeret i rygmarvens laterale kolonner og ansvarlig for at give fine differentierede bevægelser af de distale muskler i lemmerne, som samt kroppens ekstensorer.
Mediale motoriske system af rygmarven- systemet af nedadgående baner i rygmarven, som omfatter fylogenetisk ældre motoriske kanaler (vestibulospinale, reticulospinale, tectospinale), hovedsageligt placeret i de forreste kolonner af rygmarven og er ansvarlig for at sikre funktionen af ​​kroppens antigravitationsmuskler, samt bøjningsorganerne i stammen og lemmerne.
Ontogenetisk synergi- motorisk koordination, der er iboende i en person eller et dyr fra fødslen, og kræver ikke akkumulering af individuel erfaring.
Opisthotonus- en ufrivillig tonisk krampagtig reaktion, der udvikler sig i kroppens ekstensormuskler, som følge af hvilken patienten, liggende på ryggen, buer.
Paraosse formationer- patologisk forkalkning af muskler, ledbånd i slimhinder og ledkapsler, samt forkalkning og fortykkelse af bughinden.
Bære foran- en periode med dobbelttrin, karakteriseret ved fleksion af det bærbare ben i hofte- og knæleddet.
Paræstesi- forårsaget eller spontan usædvanlig fornemmelse.
Proksimale kropssegmenter- øvre dele af stammen eller lemmerne.
Propriospinale og segmentelle forbindelser- et system af indre nerveforbindelser i rygmarven, der sikrer dens funktion som helhed.
Hælindstilling af foden- patologisk deformitet af foden, karakteriseret ved dens plantarfleksion.
Gendannelse af knæleddet- patologisk eller kompenserende deformitet af knæleddet, karakteriseret ved dets hyperekstension.
Receptorfelt- receptorzone, med tilstrækkelig stimulering, hvoraf en eller anden refleks fremkaldes selektivt.
Receptorzoner- et område af huden karakteriseret ved et øget indhold af nerveender(receptorer).
Senestopatiske fantomer- komplekse, følelsesmæssigt farvede, ofte surrealistiske opfattelser som reaktion på tilstrækkelig stimulering af receptorfelter eller -zoner.
Sensorimotoriske defekter- læsioner i nervesystemet, der fører til kombinerede sensoriske og motoriske lidelser.
rygchok- reversibel dysfunktion af rygmarven, som opstår i henhold til mekanismen for "beskyttende hæmning" som reaktion på skade eller anden patologisk tilstand, uden at krænke den anatomiske integritet af neuronale strukturer.
Transneuronale forandringer- sekundær degeneration af neuroner placeret i en afstand fra fokus for direkte skade eller skade, men har forbindelser med det gennem interkalære eller mellemliggende neuroner.
triggerpunkter- særlige forandringer i muskler, subkutant væv, fascia og periost, som findes ved palpation og har intense smerter.
Urogenisk- en patologisk proces forårsaget af dysfunktion af systemet med vandladning og vandladning.
Flexorer- bøjere.
Equinus foddeformitet- patologisk position af foden, karakteriseret ved dens kontraktur i form af plantar fleksion og manglende evne til at læne sig på hælen.
Udvidere- forlængere.
Elektromyogram- grafisk fremstilling af musklernes bioelektriske aktivitet.
EEG (elektroencefalogram)- grafisk fremstilling af hjernens bioelektriske aktivitet.

1. Aleev L.S., Vovk M.I., Gorbanev V.N., Shevchenko A.B. "Myoton" i bevægelseskontrol. - Kiev, Nauk. dumka, 1980, 144 s.
2. Anikin M.M., Inozemtseva A.S., Tkacheva G.R. Terapeutiske øvelser til lammelse og parese af organisk oprindelse. - M., Statens forlag for medicinsk litteratur, 1961. - 116 s.
3. Bernstein N.A. Essays om bevægelsers fysiologi og aktivitetsfysiologi. - M., Medicin, 1966. - 349 s.
4. Bortfeld S.A. Motoriske lidelser og træningsterapi hos børn med cerebral parese. - L., Medicin, 1971. - 247 s.
5. Granit R. Fundamentals of regulering af bevægelser / pr. fra engelsk. - M., Mir, 1973. - 368 s.
6. Gurfinkel V.S., Kots Ya.M., Shik M.L. Regulering af menneskelig kropsholdning. - M., Nauka, 1965. - 256 s.
7. Dashuk I.A. Brugen af ​​fysioterapikomplekser som forberedelse til undervisning i gang hos patienter med rygmarvsskade: Konferencens forløb " Spa behandling med sygdomme og skader i rygmarven". - M., 1976. - S. 50 - 51.
8. Kogan O.G. Rehabilitering af patienter med skader i rygsøjlen og rygmarven.- M., Medicin, 1975.- 240 s.
9. O. G. Kogan, I. R. Shmidt, A. A. Tolstokorov, E. S. Zaslavskii, B. G. Petrov, M. S. Ritsner og V. A. Minenkov, J. Appl. Teoretisk grundlag for rehabilitering for osteochondrose af rygsøjlen - Novosibirsk, Nauka - 1983. - 214 s.
10. Kogan O.G., Naidin V.L. Medicinsk rehabilitering i neurologi og neurokirurgi. - M., Medicin, 1988. - 304 s.
11. Kolesnikov G.F. Elektrisk stimulering af det neuromuskulære apparat - Kyiv, Sundhed, 1977. - 168 s.
12. Kostyuk P.G. Funktioner af excitations- og hæmningsprocesserne i individuelle mellemliggende neuroner i rygmarven.// Fiziol. magasin USSR.- 1961.- T. XLVII.- S. 1241 - 1250.
13. Terapeutisk fysisk kultur. Vejviser. / under. udg. V.A. Epifantseva. - M., Medicin, 1987. - 528 s.
14. Luria A.R. Genoprettelse af hjernefunktioner efter en militær skade. - M., Ed. USSR Academy of Medical Sciences, 1948. - 231 s.
15. Moshkov V.N. Terapeutisk fysisk kultur i klinikken for nervesygdomme. 3. udg. - M., Medicin, 1982. - 224 s.
16. Naidin V.L. Rehabilitering af neurokirurgiske patienter med bevægelsesforstyrrelser. - M., Medicin, 1972. - 248 s.
17. Nesmeyanova T.N. Stimulering af genopretningsprocesser ved rygmarvsskade. - M., Nauka, 1971. - 255 s.
18. Nikolaev A.P. En guide til biomekanik som anvendt til ortopædi, traumatologi og protetik. - Kiev, 1947. - 315 s.
19. Popov N.A. Behandling af spastisk lammelse i den akutte og subakutte periode. - M., Statens forlag for medicinsk litteratur, 1963. - 120 s.
20. Potekhin L.D. Vertebral-spinal skade på thorax niveau, kompliceret af grove bevægelsesforstyrrelser, og principperne for tilstrækkelig genoptræning: Cand. ... cand. honning. Videnskaber. - Novokuznetsk, 1989. - 233 s.
21. Robanescu N. Neuromotorisk genopdragelse - Bukarest, Medical Publishing House, 1972. - 267 s.
22. Rudnev V.A. På enheden for frivillig bevægelse fra synspunktet om aktivitetens fysiologi, neurogenetik og praksis med rehabilitering af motoriske funktioner. - rehabilitering af motoriske funktioner i klinikken for nervesygdomme (samling af værker). - Krasnoyarsk, 1979. - S. 41 - 47.
23. Vejledning til kinesiterapi / red. L. Boneva, P. Slyncheva, St. Bankova. - Sofia, Medicin og fysisk kultur, 1978.- 358 s.
24. Tranquillitati A.N. Muligheden for at genoprette frivillige bevægelser af underekstremiteterne hos patienter med brud i rygmarven.// I samlingen: Genoprettelse af funktioner i læsioner af det centrale og perifere nervesystem.- L., 1967.- S.107.
25. Ugryumov V.M. Skader i rygsøjlen og rygmarven og deres kirurgiske behandling. - M.-L., Medgiz, 1961.
26. Ugryumov V.M., Krugly M.M., Vinarskaya E.N. Terapeutisk gymnastik til rygmarvsskader. - T.1.- M., Medicin, 1964 - 230 s.
27. Bevægelsesfysiologi / udg. M. A. Alekseev, V. S. Gurfinkel, P. G. Kostyuk og andre. - L., Nauka. - 1976. - 375 s.
28. Fysioterapi / trans. fra polsk / under. udg. M. Weiss og A. Zembaty - M., Medicin, 1986. - 496 s.
29. Freidin Kh.M. Rygmarvsskader og fysiske metoder til deres behandling. - M., Statens forlag for medicinsk litteratur, 1957. - 232 s.
30. Elner A.M. motoriske synergier. // J. Neuropatol. og en psykiater. - 1975. - Nr. 7. - S. 1088-1092.
31. Vejledning til neurologi. - T. 5. - Tumorer i nervesystemet / red. I. Ya. Razdolsky og G.P. Kornyansky.- M., Medgiz., 1961.- 570'erne.
32. Pohl J., Kenny E. Kenny-begrebet infantil lammelse - Saint-Paul (Minn), Ed. Bruce, Pabl. Comp., 1949.