Analyse af kliniske tilfælde i obstetrik hjælper syndrom. Hjælpesyndrom hos gravide kvinder og dets behandling

Makatsaria A.D., Bitsadze V.O., Khizroeva D.Kh.

Resumé:

HELLP-syndrom blandt gravide kvinder med præeklampsi forekommer ifølge de generaliserede data fra verdenslitteraturen i 20-20% af tilfældene og er karakteriseret ved høj mortalitet og perinatal dødelighed. HELLP-syndrom udvikler sig normalt i tredje trimester af graviditeten, som regel i en periode på 35 uger, kan det også forekomme efter fødslen på baggrund af det normale forløb af graviditeten. Syndromets patofysiologi forbliver uudforsket. Til dato menes det, at endoteldysfunktion er et nøglestadium i dannelsen af ​​HELLP-syndrom. Som et resultat af beskadigelse af endotelet og aktivering af det inflammatoriske respons aktiveres blodkoagulationsprocesser, hvilket fører til udvikling af koagulopati, øget forbrug af blodplader og dannelse af blodplade-fibrin-mikrotrombi. Måske vil uddybningen af ​​viden om patogenesen af ​​HELLP syndrom, udviklingen af ​​ideer om komplikation af graviditet som en ekstrem manifestation af en systemisk reaktion på inflammation, der fører til udvikling af multiorgan dysfunktion, give os mulighed for at udvikle effektive metoder til forebyggelse og intensiv pleje af denne truende tilstand.

HJÆLP-SYNDROM

Nøgleord: HELLP syndrom, eclampsia, katastrofalt antiphospholipid syndrom, hæmolyse.

GBOU VPO "Første Moscow State Medical University opkaldt efter I.M. Sechenov" fra Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation, Moskva

I dag, takket være fremskridt inden for molekylær medicin og en detaljeret undersøgelse af betændelsesmekanismerne, er forståelsen af ​​mange sygdomme, hvis årsag længe har været et mysterium, udvidet betydeligt. Flere og flere data viser sig til fordel for det faktum, at sygdomme og syndromer såsom trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP), hæmolytisk uremisk syndrom, katastrofalt antiphospholipidsyndrom (CAPS), HELLP-syndrom, heparin-induceret trombocytopeni er forskellige manifestationer af en universel reaktion af krop - systemisk reaktion på betændelse.

På trods af at disse patologiske processer kan være baseret på forskellige genetiske og erhvervede anomalier (blodkoagulationsfaktorer, komplementsystem osv.), er udviklingen af ​​kliniske manifestationer baseret på en universel systemisk inflammationsreaktion. Nøglemekanismen for patogenesen af ​​hver af disse patologiske processer er den progressive beskadigelse af endotelet, udviklingen af ​​en inflammatorisk respons og aktiveringen af ​​koagulationsprocesser med udviklingen af ​​trombose.

På grund af det faktum, at disse sygdomme er relativt sjældne og, på grund af manglen på eksperimentelle modeller, forbliver stort set uforståelige for forskere indtil i dag, er behandlingen overvejende imperialistisk, og dødeligheden, på trods af den teoretiske medicins succes, er høj. Imidlertid har nyere molekylære og genetiske undersøgelser gjort det muligt betydeligt at udvide forståelsen af ​​de patogenetiske mekanismer af disse sygdomme, uden viden om hvilke det er umuligt at håbe på en forbedring i diagnosticering af metoder til behandling af disse patologier.

I 1954 beskrev Pritchard og kolleger først tre tilfælde af præeklampsi, hvor der blev observeret intravaskulær hæmolyse, trombocytopeni og leverdysfunktion. I 1976 beskrev samme forfatter 95 kvinder med præeklampsi, hvoraf 29% havde trombocytopeni, og 2% havde anæmi. Samtidig beskrev Goodlin 16 kvinder med svær præeklampsi, ledsaget af trombocytopeni og anæmi, og kaldte denne sygdom "den store imitator", da præeklampsiens manifestationer kan være ekstremt forskellige. Udtrykket HELLP-syndrom (hæmolyse, forhøjede leverenzymer, lave blodplader) blev først introduceret i klinisk praksis af Weinstein i 1982 som en ekstremt progressiv form for gestose, ledsaget af udviklingen af ​​mikroangiopatisk hæmolyse, trombocytopeni og en stigning i leverkoncentrationen enzymer.

HELLP-syndrom blandt gravide kvinder med gestose forekommer ifølge de generaliserede data fra verdenslitteraturen i 2-20% af tilfældene og er karakteriseret ved høj mortalitet (fra 3,4 til 24,2%) og perinatal (7,9%) dødelighed. HELLP-syndrom udvikler sig sædvanligvis i tredje trimester af graviditeten, normalt ved 35 uger, og kan også forekomme efter fødslen på baggrund af det normale graviditetsforløb. For eksempel ifølge Sibai et al. (1993), kan HELLP-syndrom udvikle sig både før fødslen (i 30 % af tilfældene) og efter fødslen (70 %). Sidstnævnte gruppe kvinder har en højere risiko for at udvikle akut nyre- og respirationssvigt. Tegn på HELLP-syndrom kan forekomme inden for 7 dage. efter fødslen og optræder oftest inden for de første 48 timer efter fødslen.

HELLP-syndrom ses oftere hos multiparøse med gestose, over 25 år, med en kompliceret obstetrisk historie. Der er tegn på en mulig arvelig disposition for udvikling af HELLP syndrom. HELLP-syndrom forekommer hyppigere blandt hvide og kinesere, meget sjældnere (næsten 2,2 gange) blandt den østindiske befolkning.

Klinisk billede i HELLP syndrom

Ud over de generelle manifestationer af gestose - ødem, proteinuri, hypertension - er HELLP-syndrom karakteriseret ved hæmolyse, trombocytopeni og leverskade. Disse kliniske manifestationer fører til alvorlige komplikationer, såsom udvikling af eclampsia, nyresvigt, intrakraniel blødning, subkapsulær hæmatom og udvikling af DIC.

Det kliniske billede af HELLP-syndromet er karakteriseret ved en hurtig stigning i symptomer og viser sig ofte som en kraftig forværring af den gravides og fosterets tilstand (se tabel 1). De første manifestationer er uspecifikke og omfatter hovedpine, træthed, utilpashed, kvalme, opkastning, smerter i maven og især i højre hypokondrium. Tidlige kliniske symptomer på HELLP-syndrom kan omfatte kvalme og opkastning (86 %), smerter i den epigastriske region og i højre hypokondrium (86 %), alvorligt ødem (67 %). De mest karakteristiske manifestationer af sygdommen er gulsot, opkastning med blod, blødning på injektionsstederne og progressiv leversvigt. Neurologiske symptomer omfatter hovedpine, kramper, symptomer på kranienerveskade og i alvorlige tilfælde koma. Synsforstyrrelser, nethindeløsning og glaslegemeblødninger kan forekomme. Et af tegnene på udvikling af HELLP-syndrom kan være hepatomegali og tegn på peritoneal irritation. Irritation af phrenic nerve af den forstørrede lever kan forårsage smerte til at sprede sig til hjertesækken, lungehinden og skulderen, samt galdeblæren og spiserøret.

Tabel 1. Symptomer på HELLP-syndrom.

Ofte forekommer laboratorieændringer i HELLP-syndrom længe før de beskrevne klager og kliniske manifestationer. Et af de vigtigste og første symptomer på HELLP-syndrom er hæmolyse (mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi), som bestemmes af tilstedeværelsen af ​​rynkede og deformerede erytrocytter, erytrocytfragmenter (schistocytter) og polykromasi i en perifer blodudstrygning. Årsagen til hæmolyse er ødelæggelsen af ​​erytrocytter under deres passage gennem indsnævrede mikrokar med beskadiget endotel og fibrinaflejringer. Fragmenter af erytrocytter akkumuleres i spastiske kar med frigivelse af stoffer, der fremmer aggregering. Ødelæggelsen af ​​røde blodlegemer fører til en stigning i indholdet af lactatdehydrogenase og indirekte bilirubin i blodet. Akkumuleringen af ​​indirekte bilirubin fremmes også af hypoxi, som udvikler sig som et resultat af hæmolyse af erytrocytter og begrænser aktiviteten af ​​hepatocytenzymer. Overskydende indirekte bilirubin forårsager farvning af hud og slimhinder.

Overtrædelse af blodgennemstrømningen i de intrahepatiske kar på grund af aflejring af fibrin i dem og udvikling af hypoxi fører til degeneration af hepatocytter og fremkomsten af ​​markører for det cytolytiske syndrom (øgede leverenzymer) og hepatocellulært insufficienssyndrom (fald i proteinsyntesefunktionen) , fald i syntesen af ​​blodkoagulationsfaktorer, hvilket fører til udvikling af blødning). Iskæmisk leverskade forklares af et fald i portalblodgennemstrømningen på grund af aflejring af fibrin i leverbihulerne og spasmer i leverarterien, hvilket bekræftes af Doppler-undersøgelsesdata. I postpartum-perioden genoprettes hepatisk arterietonus, mens portalblodgennemstrømningen, som normalt giver 75 % af leverens blodgennemstrømning på grund af fibrinaflejringer, genoprettes meget langsommere.

På grund af obstruktion af blodgennemstrømningen i dystrofisk ændrede hepatocytter forekommer overstrækning af Glisson-kapslen, hvilket fører til udseendet af typiske smerteklager i højre hypokondrium, i epigastriet. En stigning i det intrahepatiske tryk kan føre til fremkomsten af ​​et subkapsulært hæmatom i leveren og til dets brud ved den mindste mekaniske påvirkning (forøget intraabdominalt tryk under fødslen gennem den naturlige fødselskanal - Christellers manual osv.). Spontan leverruptur er en sjælden, men alvorlig komplikation til HELLP-syndrom. Ifølge verdenslitteraturen forekommer leverruptur ved HELLP syndrom med en frekvens på 1,8 %, mens mødredødeligheden er 58-70 %.

Trombocytopeni i HELLP syndrom er forårsaget af blodpladedepletering på grund af dannelsen af ​​mikrotrombi ved endotelskade og forbrug under DIC. Et fald i halveringstiden for blodplader er karakteristisk. Påvisningen af ​​en stigning i niveauet af blodpladeprækursorer i det perifere blod indikerer en gen-irritation af blodpladekimen.

Laboratorieændringer manifesteres maksimalt i postpartum-perioden (inden for 24-48 timer efter fødslen), på samme tid udfolder det fulde kliniske billede af HELLP-syndromet. Interessant nok, i modsætning til HELLP-syndromet, sker regressionen af ​​laboratorie- og kliniske symptomer ved svær præeklampsi i løbet af den første dag af postpartum-perioden. I modsætning til den alvorlige form for præeklampsi, som er mest almindelig hos primiparas, er procentdelen af ​​multiparøse (42%) desuden ret høj blandt patienter med HELLP-syndrom.

Måske forekomsten af ​​kun et eller to typiske tegn på HELLP-syndrom. HELLP-syndrom kaldes "delvis" eller ELLP-syndrom (i fravær af tegn på hæmolyse). Kvinder med "delvis" HELLP-syndrom har en bedre prognose. Van Pampus et al. (1998) angiver forekomsten af ​​alvorlige komplikationer (eklampsi, abruption af en normalt placeret placenta, cerebral iskæmi) i 10% af tilfældene med ELLP-syndrom og i 24% af tilfældene med HELLP-syndrom. Andre undersøgelser understøtter dog ikke forskelle i resultater mellem ELLP- og HELLP-syndromer.

Den klassiske triade af præeklampsisymptomer (ødem, proteinuri, hypertension) i HELLP-syndrom påvises kun i 40-60% af tilfældene. Så kun hos 75% af kvinder med HELLP-syndrom overstiger blodtrykket 160/110 mm Hg. Art., og 15% har diastolisk blodtryk
Maternelle og perinatale komplikationer af HELLP-syndromet er usædvanligt høje (se tabel 2).

Tabel 2. Maternelle komplikationer ved HELLP-syndrom, %.

Ifølge de generaliserede data fra Egerman et al. (1999) når mødredødeligheden i HELLP-syndrom 11%, selvom ifølge tidligere data Sibai et al. - 37 %. Perinatale komplikationer skyldes sværhedsgraden af ​​moderens tilstand, for tidlig fødsel af fosteret (81,6%), intrauterin væksthæmning af fosteret (31,6%). Ifølge Eeltnic et al. (1993), som undersøgte niveauet af perinatal dødelighed hos 87 kvinder med HELLP-syndrom, udvikler sig perinatal fosterdød i 10 % af tilfældene, og hos yderligere 10 % af kvinderne dør barnet i den første leveuge. Hos børn født af mødre med HELLP-syndrom observeres karakteristiske symptomer: trombocytopeni - hos 11-36%, leukopeni - hos 12-14%, anæmi - hos 10%, DIC - hos 11%, somatisk patologi - hos 58%, 3 -4 gange oftere observeret respiratory distress syndrome (36%), ustabilitet i det kardiovaskulære system (51%). Intensiv pleje af nyfødte bør omfatte forebyggelse og kontrol af koagulopati fra de allerførste timer. Trombocytopeni hos nyfødte med HELLP-syndrom forekommer i 36 % af tilfældene, hvilket kan føre til udvikling af blødninger og skader på nervesystemet.

Ifølge Abramovici et al. (1999), som analyserede 269 tilfælde af graviditeter kompliceret af HELLP syndrom, svær præeklampsi og eclampsia, med rettidig diagnose og passende behandling, overstiger niveauet af perinatal dødelighed ved HELLP syndrom ikke niveauet ved svær præeklampsi og eclampsia.

Patologisk anatomisk billede i HELLP-syndrom

Post-mortem ændringer i HELLP-syndrom omfatter blodplade-fibrin-mikrotrombi og multiple petechiale blødninger. Obduktion er karakteriseret ved polyserositis og ascites, bilateral ekssudativ pleurisy, multiple petechiale blødninger i bughinden og bugspytkirtelvæv, subkapsulære hæmatomer og leverrupturer.

Den klassiske leverskade forbundet med HELLP syndrom er periportal eller fokal parenkymal nekrose. Immunfluorescerende undersøgelser afslører mikrotrombi og fibrinaflejringer i sinusoiderne. Ifølge Barton et al. (1992), som undersøgte 11 leverprøver opnået ved biopsi under kejsersnit hos kvinder med HELLP-syndrom, er der ingen sammenhæng mellem graden af ​​histologiske ændringer i leveren og sværhedsgraden af ​​kliniske symptomer og laboratoriesymptomer.

Ifølge Minakami et al. (1988), som undersøgte 41 leverprøver af dem, der døde af HELLP-syndrom, er det histologisk umuligt at skelne mellem akut fedtleversygdom (AFLD) og HELLP-syndrom. Både ved AIDP- og HELLP-syndrom noteres vakuolisering og nekrose af hepatocytter. Men hvis disse ændringer i AIDP er placeret i den centrale zone, er periportal nekrose mere til stede i HELLP syndrom. Forfatterne konkluderer, at de patogenetiske mekanismer af præeklampsi, HELLP-syndrom og AIDP er enhed. OZHRP er en relativt sjælden patologi, der udvikler sig i tredje trimester af graviditeten. Med denne patologi, som med HELLP-syndromet, er en nødlevering nødvendig, hvilket kan forbedre prognosen for mor og barn markant.

Grundlæggende om patogenesen af ​​HELLP syndrom

Ætiologien og patogenesen af ​​HELLP syndrom er stadig ikke fuldt ud forstået. I øjeblikket anses beskadigelse af endotelet og udviklingen af ​​mikroangiopati for at være nøgleleddet i patogenesen af ​​HELLP syndrom. De karakteristiske træk ved HELLP-syndromet er aktiveringen af ​​koagulation med aflejring af fibrin i karrenes lumen, overdreven aktivering af blodplader, manifesteret i deres accelererede forbrug og udvikling af trombocytopeni.

I dag er der mere og mere evidens for den rolle, systemisk inflammation spiller i patogenesen af ​​præeklampsi. Det er muligt, at HELLP-syndromet er baseret på overdreven progressiv aktivering af inflammationsprocesser, endothelial dysfunktion, hvilket fører til udvikling af koagulopati og multiorgan dysfunktion. Der er heller ingen tvivl om, at komplementsystemet er involveret i patogenesen af ​​HELLP-syndromet. Ifølge Barton et al. (1991) findes immunkomplekser i HELLP-syndrom i leverbihulerne og endda i endokardienålebiopsi. Det er muligt, at den autoimmune mekanisme for skade, der involverer komplementsystemet, skyldes en autoimmun reaktion på et semi-allotransplantat foster. Således findes antiblodplade- og antiendotelautoantistoffer i serum fra patienter med HELLP-syndrom. Aktivering af komplementsystemet har en stimulerende effekt på leukocytter. Samtidig er der en stigning i syntesen af ​​pro-inflammatoriske cytokiner: 11-6, TNF-a, 11-1 (osv.), hvilket bidrager til progressionen af ​​det inflammatoriske respons. En yderligere bekræftelse af inflammationens rolle i patogenesen af ​​HELLP-syndromet er påvisningen af ​​neutrofil infiltration af levervævet under immunologiske undersøgelser.

I dag menes det således, at nøglestadiet i dannelsen af ​​HELLP-syndrom er endoteldysfunktion. Som et resultat af beskadigelse af endotelet og aktivering af det inflammatoriske respons aktiveres blodkoagulationsprocesser, hvilket fører til udvikling af koagulopati, øget forbrug af blodplader og dannelse af blodplade-fibrin-mikrotrombi. Destruktionen af ​​blodplader fører til en massiv frigivelse af vasokonstriktive stoffer: thromboxan A2, serotonin. Øget blodpladeaktivering og endoteldysfunktion fører til ubalance i thromboxan-prostacyclin-systemet, der er involveret i at opretholde balancen i hæmostasesystemet. Der er uden tvivl parallel med udviklingen af ​​HELLP-syndrom intravaskulær koagulation. DIC er således observeret hos 38% af kvinder med HELLP syndrom og forårsager næsten alle kliniske manifestationer og alvorlige komplikationer af HELLP syndrom - for tidlig løsrivelse af en normalt placeret placenta, intrauterin fosterdød, obstetrisk blødning, subcansulært hæmatom i leveren, leverruptur, hjerneblødning. Selvom ændringer oftest findes i leveren og nyrerne ved HELLP-syndrom, kan endoteldysfunktion også udvikle sig i andre organer, hvilket er ledsaget af udvikling af hjertesvigt, akut respiratorisk distress-syndrom og cerebral iskæmi.

Således er gestose i sig selv en manifestation af multipel organsvigt, og tilføjelsen af ​​HELLP-syndromet indikerer en ekstrem grad af aktivering af systemisk inflammation og organskade.

Ifølge Sullivan et al. (1994), som undersøgte 81 kvinder, der havde HELLP-syndrom, er efterfølgende graviditet i 23 % af tilfældene kompliceret af udviklingen af ​​præeklampsi eller eclampsia, og i 19 % af tilfældene er der et tilbagefald af HELLP-syndrom. Imidlertid har efterfølgende undersøgelser af Sibai et al. (1995) og Chames et al. (2003) indikerer en lavere risiko for re-udvikling af HELLP syndromet (4-6%). Sibai et al. indikerer en højere risiko for for tidlig fødsel, IUGR, abort, perinatal dødelighed i efterfølgende graviditeter hos kvinder, der har oplevet HELLP-syndrom. En tilstrækkelig høj risiko for gentagelse af HELLP-syndromet og udvikling af komplikationer i efterfølgende graviditeter indikerer den mulige tilstedeværelse af en vis arvelig disposition hos sådanne kvinder. For eksempel ifølge Kraus et al. (1998), hos kvinder, der har oplevet HELLP-syndrom, påvises en øget frekvens af resistens over for aktiveret protein C og en faktor V Leiden-mutation. Schlembach et al. (2003) fandt, at faktor V Leiden-mutation er 2 gange mere almindelig hos kvinder med HELLP-syndrom sammenlignet med raske gravide. Derudover var kombinationen af ​​HELLP-syndrom og trombofili forbundet med en højere risiko for at udvikle IUGR. Moesmer et al. (2005) beskrev udviklingen af ​​HELLP-syndrom hos en kvinde med en homozygot mutation af G20210A-prothrombin-genet. Samtidig blev der fundet en heterozygot mutation af prothrombin-genet i barnet. Det skal bemærkes, at hyppigheden af ​​mutation af prothrombin-genet, især homozygot, i den generelle befolkning ikke er høj. HELLP syndrom er også en ret sjælden komplikation ved graviditet (0,2-0,3%). Derudover er sammenhængen mellem trombofilier og en øget risiko for HELLP-syndrom ikke fundet i alle undersøgelser. Imidlertid kan tilstedeværelsen af ​​genetiske trombofilier, især i kombination med unormal hæmostase hos fosteret, være en alvorlig risikofaktor for udvikling af koagulopati (især HELLP-syndrom) under graviditet. For eksempel ifølge Schlembach et al. (2003) kan trombofili hos fosteret bidrage til dannelsen af ​​placentale mikrotrombi, nedsat placenta blodgennemstrømning og forekomsten af ​​IUGR.

Altamura et al. (2005) beskrev en kvinde med HELLP-syndrom kompliceret af slagtilfælde, som havde en heterozygot mutation i MTHFR og prothrombin-genet. Graviditet i sig selv er en tilstand karakteriseret ved hyperkoagulabilitet og udvikling af subklinisk systemisk inflammation. Ifølge Wiebers et al. (1985) er forekomsten af ​​slagtilfælde hos ikke-gravide kvinder i alderen 15 til 44 år 10,7/1000.000, mens risikoen for slagtilfælde stiger 13 gange under graviditeten. Ved tilstedeværelse af arvelige præ-eksisterende anomalier af hæmostase (genetisk trombofili, APS) kan graviditet tjene som en udløsende faktor for overdreven aktivering af systemisk inflammation og udvikling af koagulopati, som danner det patogenetiske grundlag for en række patologier: HELLP syndrom , præeklampsi, eclampsia, DIC, IUGR.

På den ene side kan HELLP-syndrom være den første manifestation af en arvelig hæmostase-patologi, og på den anden side gør genetisk analyse for arvelig trombofili det muligt at identificere kvinder med risiko for muligheden for at udvikle en kompliceret graviditet, som kræver særlig opmærksomhed fra læger og specifik forebyggelse.

Udviklingen af ​​trombotisk mikroangiopati er ud over HELLP-syndromet også karakteristisk for TTP, HUS og er også en af ​​manifestationerne af CAPS. Dette indikerer tilstedeværelsen af ​​en fælles mekanisme for patogenese af disse sygdomme. Det er kendt, at APS er forbundet med en høj forekomst af graviditetspatologier: IUGR, intrauterin fosterdød, for tidlig fødsel, præeklampsi. Derudover har en række forskere beskrevet tilfælde af forekomst af HELLP-syndrom hos kvinder med APS, hvilket endnu en gang bekræfter vigtigheden af ​​hæmostase-patologi som disponerende faktor for forekomsten af ​​HELLP-syndrom. Koenig et al. (2005) beskrev en kvinde med APS, hvis graviditet var kompliceret af udviklingen af ​​HELLP-syndromet, og efter operativ fødsel udviklede der sig et klinisk billede af CAPS med infarkter i leveren, mave-tarmkanalen og knoglemarven på grund af progressiv mikroangiopati. Det bør også tages i betragtning, at HELLP-syndrom kan være den første manifestation af APS. Derfor er en analyse for antiphospholipid-antistoffer nødvendig hos kvinder med HELLP-syndrom.

Diagnose af HELLP syndrom

Diagnostiske kriterier for HELLP syndrom er:
1. Alvorlig form for præeklampsi (præeklampsi, eklampsi).
2. Hæmolyse (mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi, deforme erytrocytter).
3. Forhøjet bilirubin >1,2 mg/dl;
4. Øget lactatdehydrogenase (LDH)> 600 IE/l.
5. En stigning i leverenzymer - aminotransferaser - aspartataminotransferase (ACT) > 70 IE/l.
6. Trombocytopeni (trombocyttal 7. Hæmostasiogram:
– forlængelse af tromboelastogrammets indeks r+k;
– forlængelse af APTT;
- forlængelse af protrombintid;
– stigning i indholdet af D-dimer;
– en stigning i indholdet af thrombin-antithrombin III-komplekset;
- fald i koncentrationen af ​​antithrombin III;
- stigning i niveauet af protrombinfragmenter;
– fald i protein C-aktivitet (57%);
– cirkulation af lupus antikoagulant.
8. Bestemmelse af niveauet af daglig proteinuri;
9. Ultralyd af leveren.

Et karakteristisk tegn på HELLP-syndromet er også et fald i koncentrationen af ​​haptoglobin på mindre end 0,6 g/l.

Martin et al. (1991) analyserede 302 tilfælde af HELLP syndrom og, afhængigt af sværhedsgraden af ​​trombocytopeni, identificerede tre sværhedsgrader af denne graviditetskomplikation: den første grad - trombocytopeni 150-100x109 / ml, den anden grad - 1,00-50, 109 / ml tredje - mindre end 50x109/ml.

Differential diagnose HELLR-syndrom bør først og fremmest udføres med leversygdomme - akut fedtdegeneration af leveren, intrahepatisk kolestatisk gulsot; HELLP-syndrom bør også skelnes fra leversygdomme, der kan forværres under graviditet, herunder Budd-Chiari-syndrom (levervenetrombose), virussygdomme, kolelithiasis, kronisk autoimmun hepatitis, Wilson-Konovalovs sygdom. Kombinationen af ​​hæmolyse, øget aktivitet af leverenzymer og trombocytopeni kan også ses ved obstetrisk sepsis, spontane leverrupturer hos gravide kvinder og systemisk lupus erythematosus. I 1991 beskrev Goodlin 11 tilfælde af fejldiagnosticering af HELLP-syndrom hos kvinder med akut kardiomyopati, dissekere aortaaneurisme, kokainafhængighed, glomerulonefritis, gangrenøs cholecystitis, SLE og fæokromocytom. Når trombocytopeni, mikroangiopatisk anæmi og tegn på cytolyse påvises, kan diagnosen HELLP-syndrom derfor kun stilles med en grundig vurdering af det kliniske billede og udelukkelse af andre årsager til disse symptomer.

Hvis der er mistanke om HELLP-syndrom den gravide skal indlægges på intensivafdelingen (se tabel 3).

Tabel 3 Nødvendig mængde forskning for mistanke om HELLP-syndrom.

Principper for behandling af HELLP-syndrom

Hovedopgaven med at behandle patienter med præeklampsi er først og fremmest moderens sikkerhed og fødslen af ​​et levedygtigt foster, hvis tilstand ikke kræver langvarig og intensiv neonatal pleje. Indledende behandling er indlæggelse for at vurdere moderens og fosterets tilstand. Efterfølgende terapi bør individualiseres afhængigt af tilstanden og svangerskabsalderen. Det forventede resultat af behandlingen hos de fleste patienter med mild sygdom bør være en vellykket afslutning af graviditeten. Resultaterne af terapi hos patienter med alvorlig sygdom vil afhænge både af moderens og fosterets tilstand ved indlæggelsen og af svangerskabsalderen.

Hovedproblemet i behandlingen af ​​HELLP-syndrom er det fluktuerende forløb af sygdommen, den uforudsigelige forekomst af alvorlige komplikationer hos moderen og høj mortalitet og perinatal dødelighed. Da der ikke er pålidelige kliniske og laboratoriemæssige, klart definerede kriterier for prognosen og sygdomsforløbet, er resultatet af HELLP-syndromet uforudsigeligt. Høj morbiditet og mortalitet skyldes hovedsageligt udviklingen af ​​dissemineret intravaskulær koagulation (DIC); hyppigheden af ​​udvikling af den akutte form af DIC stiger signifikant med en stigning i intervallet mellem diagnose og levering.

Med HELLP syndrom udføres levering med kejsersnit uanset graviditetens varighed.

Indikationer for nødlevering er:
- progressiv trombocytopeni;
- tegn på en skarp forringelse af det kliniske forløb af præeklampsi;
- nedsat bevidsthed og alvorlige neurologiske symptomer;
- progressiv forringelse af lever- og nyrefunktion;
– graviditet 34 uger eller mere;
- føtal nød.

Konservativ behandling af graviditeten i disse tilfælde er forbundet med en øget risiko for eclampsia, placentaabruption, udvikling af respirations- og nyresvigt, maternel og perinatal mortalitet. En analyse af nyere undersøgelser har vist, at aggressive taktikker fører til en betydelig reduktion i mødre- og perinatal dødelighed. Fødsel gennem den naturlige fødselskanal er kun mulig med tilstrækkelig modenhed af livmoderhalsen, en grundig vurdering af fosterets tilstand og blodgennemstrømning i navlearterien under en Doppler-undersøgelse. Konservativ taktik er kun berettiget i tilfælde af føtal umodenhed i en situation, hvor der ikke er tegn på sygdomsprogression, intrauterin føtal lidelse og intensiv overvågning udføres på et specialiseret obstetrisk hospital af en kvalificeret fødselslæge-gynækolog i tæt og obligatorisk samarbejde med en anæstesiolog og neonatolog.

Principperne for terapi inkluderer genopfyldning af BCC med genoprettelse af mikrocirkulation med plasmaerstatninger: hydroxyethylstivelse, albumin, frisk frosset plasma. En enkelt-gruppe donor erytrocytmasse bruges til at eliminere anæmi, når hæmoglobin er mindre end 70 g/l. En transfusion af blodplademassen udføres med et fald i niveauet af blodplader til 40 tusind eller mindre. Med progressionen af ​​multipel organsvigt med tegn på funktionel dekompensation af leveren, er nyrer, hæmodiafiltration, hormonbehandling med kortikosteroider og antibiotikabehandling effektive behandlingsmetoder. Antihypertensiv behandling ordineres individuelt (se tabel 4).

Tabel 4 Principper for HELLP-syndrom terapi.

Kampen mod DIC i kombination med afgiftningsterapi udføres ved at udføre terapeutisk diskret plasmaferese med udskiftning af 100% af BCC med donor frisk frosset plasma i et tilsvarende volumen, og i tilfælde af hypoproteinæmi - med transfusion. Brugen af ​​plasmaferese i intensivbehandlingskomplekset for HELLP syndrom kan reducere mødredødeligheden i denne komplikation fra 75 til 3,4-24,2 %.

Intravenøs administration af høje doser af glukokortikoider kan ikke kun reducere perinatal dødelighed på grund af forebyggelse af ARDS, men også reducere mødredødelighed, hvilket blev bekræftet i fem randomiserede forsøg. Goodlin et al. (1978) og Clark et al. (1986) beskriver tilfælde, hvor brugen af ​​glukokortikoider (10 mg dexamethason IV hver 12. time) og overholdelse af fuldstændig hvile hos den gravide gjorde det muligt at opnå en forbigående forbedring af det kliniske billede (fald i blodtryk, stigning i trombocyttal, forbedring af leverfunktionen, stigning i diurese). Data fra Magann et al. (1994), Yalcin et al. (1998), Isler et al. (2001) indikerer, at brugen af ​​glukokortikoider før og efter fødslen hjælper med at reducere sværhedsgraden af ​​HELLP-syndromet, behovet for blodtransfusion og giver dig mulighed for at forlænge graviditeten med 24-48 timer, hvilket er vigtigt for forebyggelsen af ​​neonatal åndedrætsbesvær. syndrom. Isler (2001) viste større effektivitet af intravenøse glukokortikoider sammenlignet med intramuskulære.

Det antages, at brugen af ​​glukokortikoider kan hjælpe med at genoprette endotelfunktioner, forhindre intravaskulær ødelæggelse af erytrocytter og blodplader og progression af SIRS. Men efter en forbedring af det kliniske billede inden for 24-48 timer efter brug af glukokortikoider kan det såkaldte rebound-fænomen opstå, som viser sig som en forværring af den gravides tilstand. Således forhindrer indførelsen af ​​glukokortikoider ikke fuldstændig udviklingen af ​​den patologiske proces, men forbedrer kun kortvarigt det kliniske billede, hvilket skaber betingelser for en mere vellykket levering.

Hos de fleste patienter med HELLP-syndrom anbefales det at bruge 10 mg dexamethason IV to gange med en pause på 6 timer, efterfulgt af yderligere, to gange, 6 mg dexamethason IV hver 6. time. Ved svært HELLP-syndrom (trombocytopeni)
I postpartum-perioden anbefaler nogle klinikere administration af kortikosteroider (4x intravenøs administration af dexamethason med 12-timers intervaller - 10, 10, 5, 5 mg) umiddelbart efter levering og transfusion af frisk frossen donorplasma. Ifølge Martin et al. (1994) kan brugen af ​​glukokortikoider i postpartum perioden reducere risikoen for komplikationer og mødredødelighed.

I postpartum-perioden er det nødvendigt at fortsætte med at overvåge kvinden indtil fuldstændig forsvinden af ​​kliniske og laboratoriesymptomer. Dette skyldes det faktum, at i modsætning til præeklampsi og eclampsia, hvis symptomer normalt forsvinder hurtigt efter fødslen, med HELLP-syndromet, observeres toppen af ​​hæmolyse 24-48 timer efter fødslen, hvilket ofte kræver gentagen transfusion af røde blodlegemer. I postpartum-perioden skal magnesiumbehandling fortsættes i 24 timer. Den eneste undtagelse er kvinder med nyresvigt. Ved fortsat hæmolyse og et fald i antallet af blodplader i mere end 72 timer efter levering er plasmaferese indiceret.

Afslutningsvis skal det bemærkes, at succesen med HELLP syndrom intensiv terapi i høj grad afhænger af rettidig diagnose både før fødslen og i postpartum perioden. På trods af nøje opmærksomhed på problemet forbliver ætiologien og patogenesen af ​​HELLP syndrom stort set et mysterium. Måske vil uddybningen af ​​viden om patogenesen af ​​HELLP syndrom, udviklingen af ​​ideer om komplikation af graviditet som en ekstrem manifestation af en systemisk reaktion på inflammation, der fører til udviklingen af ​​multiorgan dysfunktion, give os mulighed for at udvikle effektive metoder til forebyggelse og intensiv pleje af denne livstruende tilstand.

Litteratur/referencer:

1. Abramovici D., Friedman S.A., Mercer B.M. et al. Neonatal udfald ved svær præeklampsi ved 24 til 36 ugers svangerskab: betyder HELLP (hæmolyse, forhøjede leverenzymer og lavt blodpladetal) syndrom noget? Er. J. Obstet. Gynecol. 1999; 180:221-225.
2. Altamura C., Vasapollo B., Tibuzzi F. et al. Postpartum cerebellært infarkt og hæmolyse, forhøjede leverenzymer, lavt blodpladesyndrom (HELLP). Z. Neurol. sci. 2005; 26(1):40-2.
3. Barton J.R., Riely C.A., Adamec T.A. et al. Hepatisk histopatologisk tilstand korrelerer ikke med laboratorieabnormiteter i HELLP-syndrom (hæmolyse, forhøjede leverenzymer og lavt blodpladetal. Am. J. Obstet. Gynecol. 1992; 167: 1538-1543.
4. Barton J.R., Sibai B.M. Omsorg af graviditeten kompliceret af HELLP syndrom. obstet. Gynecol. Clin. Nord. Er. 1991; 18:165-179.
5. Baxter J.K., Weinstein L. HELLP syndrom: det nyeste. obstet. Gynecol. Surv. 2004; 59(12): 838-45.
6. Brandenburg V.M., Frank R.D., Heintz B. et al. HELLP syndrom, multifaktoriel trombofili og postpartum myokardieinfarkt. J. Perinat. Med., 2004; 32(2):181-3.
7. Chames M.C., Haddad B., Barton J.R. et al. Efterfølgende graviditetsudfald hos kvinder med en historie med HELLP-syndrom ved 28 ugers graviditet. Er. J. Obstet. Gynecol. 2003; 188: 1504-1508.
8. Clark S.L., Phelan J.R., Allen S.H. et al. Ante-partum reversering af hæmatologiske abnormiteter forbundet med HELLP-syndromet: en rapport om tre tilfælde. J. Reprod. Med. 1986; 31:70-72.
9. Eeltink C.M., van Lingen R.A., Aarnoudse J.G. et al. Maternel hæmolyse, forhøjede leverenzymer og lavt blodpladesyndrom: specifikke problemer hos den nyfødte. Eur. J. Pediatr. 1993; 152:160-163.
10. Egerman R.S., Sibai B.M. HELLP syndrom. Clin. obstet. Gynecol. 1999; 42:381-389.
11. Goodlin R.C., Cotton D.B., Haesslein H.C. Alvorlig ødem-proteinuri-hypertension gestose. Er. J. Obstet. Gynecol. 1978; 32:595-598.
12. Goodlin R.C. Præeklampsi som den store bedrager. Er. J. Obstet. Gynecol. 1991; 164: 1577-1581.
13. Isler C.M., Barrilleaux P.S., Magann E.F. et al. Et prospektivt, randomiseret forsøg, der sammenligner effektiviteten af ​​dexamethason og betamethason til behandling af antepartum HELLP (hæmolyse, forhøjede leverenzymer og syndrom med lavt blodpladetal. Am. J. Obstet. Gynecol. 2001; 184: 1332-1339.
14. Katz V.L., Farmer R., Kuler J.A. Præeklampsi til eclampsia: Mod et nyt paradigme. Er. J. Obstaet. Gynecol. 2000; 182: 1389-1394.
15. Koenig M., Roy M., Baccot S. et al. Trombotisk mikroangiopati med lever-, tarm- og knogleinfarkt (katastrofisk antiphospholipid-syndrom) forbundet med HELLP-syndrom. Clin. Rheumatol. 2005; 24(2); 166-8.
16. Krauss T., Augustin H. G., Osmers R. et al. Aktiveret proteinresistens og faktor V Leiden hos patienter med hæmolyse, forhøjede leverenzymer, lavt blodpladesyndrom. obstet. Gynecol. 1998; 92:457-460.
17. Le T.T.D., Tieulie N., Costedoat N. et al. HELLP-syndromet i antiphospholipidsyndromet: en retrospektiv undersøgelse af 16 tilfælde hos 15 kvinder. Ann. Rheum. Dis. 2005; 64:273-278.
18. Magann E.F., Bass D., Chauhan S.P. et al. Antepartum kortikosteroider: sygdomsstabilisering hos patienter med hæmolysesyndrom, forhøjede leverenzymer og lave blodplader (HELLP). Er. J. Obstet. Gynecol. 1994; 71:1148-1153.
19. Magann E.F., Perry K.G., Meydrech E.F. et al. Postpartum kortikosteroider: accelereret bedring fra hæmolysesyndromet, forhøjede leverenzymer og lave blodplader (HELLP). Er. J. Obstet. Gynecol. 1994; 171:1154-1158.
20. Martin J.N. Jr., Blake P.G., Perry K.G. et al. HELLP-syndromets naturlige historie: > mønstre for sygdomsprogression og regression. Er. J. Obstet. Gynecol. 1991; 164: 1500-1513.
21. Minakami H., Oka N., Sato T. et al. Præeklampsi: en mikrovesikulær fedtsygdom i leveren? Er. J. Obstet. Gynecol. 1988; 159:1043-1047.
22. Moessmer G., Muller B., Kolben M. et al. HELLP-syndrom med føtal væksthæmning hos en kvinde, der er homozygot for prothrombin-genvarianten 20210A. Thromb. højest. 2005; 93(4): 787-8.
23. O Brien J.M., Barton J.R. Kontroverser med diagnosticering og håndtering af HELLP syndrom. Clin. obstet. Gynecol. 2005; 48(2): 460-77.
24. Osmanagaoglu M.A., Osmanagaoglu S., Bozkaya H. Systemisk lupus erythematosus kompliceret af HELLP-syndrom. Anaesth. Intensiv pleje. 2004; 32(4): 569-74.
25. Schlembach D., Beinder E., Zingsem J. et al. Sammenslutning af maternal og/eller føtal faktor V Leiden og G20210A prothrombinmutation med HELLP syndrom og intrauterin vækstbegrænsning. Clin. Sci (Lond). 2003; 105(3): 279-85.
26 Sibai B.M., Ramadan M.K., Usta I. et al. Mødresygelighed og mortalitet i 442 graviditeter med hæmolyse, forhøjede leverenzymer og lave blodplader (HELLP-syndrom). Er. J. Obstet. Gynecol. 1993:169:1000-1006.
27. Sibai B.M., Ramadan M.K., Chari R.S. et al. Graviditeter kompliceret af HELLP-syndrom (hæmolyse, forhøjede leverenzymer og lave blodplader): efterfølgende graviditetsudfald og langtidsprognose. Er. J. Obstet. Gynecol. 1995; 172:125-129.
28. Sullivan C.A., Magann E.F., Perry K.G. et al. Gentagelsesrisikoen for hæmolysesyndromet, forhøjede leverenzymer og lave blodplader (HELLP) i efterfølgende graviditeter. Er. J. Obstet. Gynecol. 1994; 171:940-943.
29. Tanner B. Ohler W.G., Hawighorst S., Schaffer U., Knapstein P.G. Komplikationer i HELLP syndrom på grund af peripartal hæmostatisk lidelse. Zentralbl. Gynakol. 1996; 118(4):213-20.
30. VanPampus M.G., Wolf H., Westenberg S.M. et al. Maternalt og perinatalt resultat efter forventningsfuld behandling af HELLP-syndromet sammenlignet med præeklampsi uden HELLP-syndrom. Eur. J. Obstet. Gynecol. reproduktion. Biol. 1998; 76:31-36.
31. Wiebers D.O. Iskæmiske cerebrovaskulære komplikationer ved graviditet. Arch. Neurol. 1985; 2:1106-1113.
32. Witsenburg C.P., Rosendaal F.R., Middeldorp J.M. et al. Faktor VIII-niveauer og risikoen for præeklampsi, HELLP-syndrom, graviditetsrelateret hypertension og alvorlig intrauterin væksthæmning. Thromb. Res. 2005; 115(5): 387-92.
33. Yalcin O.T., Sener T., Hassa H. et al. Effekter af postpartum kortikosteroider hos patienter med HELLP syndrom. Int. J. Gynaecol. obstet. 1998; 61:141-148.

HELLP syndrom er en sjælden og farlig patologi i obstetrik. De første bogstaver i det forkortede navn på syndromet angiver følgende: H - hæmolyse (hæmolyse); EL - forhøjede leverenzymer (øget aktivitet af leverenzymer); LP - 1 lavt blodpladetal (trombocytopeni). Dette syndrom blev første gang beskrevet i 1954 af J.A. Pritchard og R.S. Goodlin et al. (1978) associerede manifestationen af ​​dette syndrom med præeklampsi. I 1982 kombinerede L. Weinstein først triaden af ​​symptomer med en særlig patologi - HELLP-syndromet.

EPIDEMIOLOGI

Ved svær præeklampsi diagnosticeres HELLP-syndromet, hvor høj mortalitet (op til 75 %) og perinatal (79 tilfælde pr. 1000 børn) er dødelighed, diagnosticeret i 4-12 % af tilfældene.

KLASSIFIKATION AF HJÆLP SYNDROM

Baseret på laboratorieegenskaber har nogle forfattere lavet en klassifikation af HELLP-syndromet.

P.A. Van Dam et al. patienter opdeles efter laboratorieparametre i 3 grupper: med tydelige, mistænkte og skjulte tegn på intravaskulær koagulation.

Efter et lignende princip er klassificeringen af ​​J.N. Martin, hvor patienter med HELLP syndrom er opdelt i to klasser.
- Første klasse - indholdet af blodplader i blodet er mindre end 50 × 109 / l.
- Den anden klasse - koncentrationen af ​​blodplader i blodet er 50-100 × 109 / l.

ETIOLOGI AF HJÆLP SYNDROM

Til dato er den sande årsag til udviklingen af ​​HELLP-syndrom ikke blevet identificeret, men nogle aspekter af udviklingen af ​​denne patologi er blevet afklaret.

Mulige årsager til udviklingen af ​​HELLP-syndrom er noteret.
Immunsuppression (depression af T-lymfocytter og B-lymfocytter).
Autoimmun aggression (blodpladehæmmende, antiendotelantistoffer).
Nedsat prostacyclin/thromboxan-forhold (nedsat produktion af den prostacyclin-stimulerende faktor).
Ændringer i hæmostasesystemet (trombose af leverkarrene).
AFS.
Genetiske defekter i leverenzymer.
Brugen af ​​lægemidler (tetracyclin, chloramphenicol).

Der skelnes mellem følgende risikofaktorer for udvikling af HELLP-syndrom.
Lys hud.
Alderen på den gravide er over 25 år.
Flerbørse kvinder.
Flerfoldsgraviditet.
Tilstedeværelsen af ​​alvorlig somatisk patologi.

PATOGENESE

Patogenesen af ​​HELLP syndrom er i øjeblikket ikke fuldt ud forstået (fig. 34-1).

Ris. 34-1. Patogenesen af ​​HELLP-syndromet.

Hovedstadierne i udviklingen af ​​HELLP-syndrom ved svær præeklampsi anses for at være autoimmun skade på endotelet, hypovolæmi med blodpropper og dannelsen af ​​mikrotrombi med efterfølgende fibrinolyse. Når endotelet beskadiges, øges trombocytaggregationen, hvilket igen bidrager til inddragelse af fibrin, kollagenfibre, komplementsystemet, I- og IM i den patologiske proces Autoimmune komplekser findes i leverens sinusoider og i endokardiet. I denne forbindelse er det tilrådeligt at bruge glukokortikoider og immunsuppressiva ved HELLP-syndrom. Destruktion af blodplader fører til frigivelse af thromboxaner og ubalance i thromboxan-prostacyclin-systemet, generaliseret arteriolospasme med forværring af hypertension, cerebralt ødem og kramper. Der er ved at udvikle sig en ond cirkel, som på nuværende tidspunkt kun er muligt at bryde igennem akut levering.

Præeklampsi betragtes som et PON-syndrom, og HELLP-syndrom er dets ekstreme grad, som er resultatet af moderorganismens fejltilpasning i et forsøg på at sikre fosterets normale funktion. Makroskopisk med HELLP-syndrom noteres en stigning i leverens størrelse, en fortykkelse af dens konsistens og subkapsulære blødninger. Leverens farve bliver lysebrun. Mikroskopisk undersøgelse afslører periportale blødninger, fibrinaflejringer, I-M, I- - i leverens sinusoider, multilobulær nekrose af hepatocytter.

KLINISK BILLEDE (SYMPTOMER) AF HJÆLPESYNDROME

HELLP-syndrom opstår normalt i tredje trimester af graviditeten, oftere i en periode på 35 uger eller mere. Sygdommen er karakteriseret ved en hurtig stigning i symptomer. De første manifestationer er uspecifikke: kvalme og opkastning (i 86% af tilfældene), smerter i den epigastriske region og især i højre hypokondrium (i 86% af tilfældene), udtalt ødem (i 67% af tilfældene), hovedpine, træthed, utilpashed, motorisk uro, hyperrefleksi.

De karakteristiske tegn på sygdommen er gulsot, opkastning af blod, blødninger på injektionsstederne, progressiv leversvigt, kramper og alvorlig koma. De mest almindelige kliniske tegn på HELLP-syndrom er vist i tabel. 34-1.

DIAGNOSE AF HJÆLP SYNDROM

LABORATORIEFORSKNING

Ganske ofte forekommer laboratorieændringer meget tidligere end kliniske manifestationer.

Et af de vigtigste laboratoriesymptomer på HELLP-syndrom er hæmolyse, som er manifesteret ved tilstedeværelsen af ​​rynkede og deforme erytrocytter i en blodudstrygning, polychromasi. Ødelæggelsen af ​​erytrocytter fører til frigivelse af fosfolipider og til intravaskulær koagulation, dvs. kronisk DIC, som er årsag til fatal obstetrisk blødning.

Hvis der er mistanke om HELLP-syndrom, er det nødvendigt straks at udføre laboratorieundersøgelser, herunder bestemmelse af aktiviteten af ​​ALT, AST, lactatdehydrogenase, koncentrationen af ​​bilirubin, haptoglobin, urinsyre, antallet af blodplader i blodet og vurdering af tilstanden af blodkoagulationssystem. De grundlæggende kriterier for diagnosticering af HELLP-syndrom er laboratorieparametre (tabel 34-2).

Tabel 34-1. Klinisk billede af HELLP syndrom

Bemærk: +++, ++, +/– - sværhedsgraden af ​​manifestationer.

Tabel 34-2. Lab data

INSTRUMENTELLE STUDIER

Til tidlig påvisning af subkapsulært hæmatom i leveren er ultralyd af den øvre del af maven indiceret. Ultralyd af leveren hos gravide kvinder med svær præeklampsi kompliceret af HELLP-syndrom afslører også flere hypoekkoiske områder, som betragtes som tegn på periportal nekrose og blødning (hæmoragisk leverinfarkt).

Til differentialdiagnose af HELLP syndrom anvendes CT og MR.

DIFFERENTIAL DIAGNOSE

På trods af vanskelighederne med at diagnosticere HELLP-syndrom er der en række tegn, der er karakteristiske for denne nosologi: trombocytopeni og nedsat leverfunktion. Sværhedsgraden af ​​disse lidelser når et maksimum efter 24-48 timer efter fødslen, mens der i svær præeklampsi tværtimod observeres en regression af disse indikatorer i løbet af den første dag i postpartumperioden.

Tegn på HELLP-syndrom kan være ved andre patologiske tilstande end præeklampsi. Det er nødvendigt at differentiere denne tilstand med hæmolyse af erytrocytter, øget aktivitet af leverenzymer i blodet og trombocytopeni, som udviklede sig med følgende sygdomme.

Kokain afhængighed.
Systemisk lupus erythematosus.
trombocytopenisk purpura.
Hæmolytisk uremisk syndrom.
Akut fedthepatose hos gravide kvinder.
Viral hepatitis A, B, C, E.
CMVI og infektiøs mononukleose.

Det kliniske billede af leverskader under graviditeten slettes ofte, og læger betragter nogle gange de ovenfor beskrevne symptomer som en manifestation af en anden patologi.

INDIKATIONER FOR KONSULTATION AF ANDRE SPECIALISTER

Konsultationer af en genoplivning, hepatolog, hæmatolog er vist.

EKSEMPEL FORMULERING AF DIAGNOSEN

Graviditet 36 uger, cephalic præsentation. Gestose i svær form. HELLP syndrom.

BEHANDLING AF HJÆLP SYNDROM

MÅL FOR BEHANDLING

Restaurering af forstyrret homeostase.

INDIKATIONER FOR HOSPITALISERING

HELLP-syndrom som en manifestation af svær præeklampsi er i alle tilfælde en indikation for hospitalsindlæggelse.

BEHANDLING IKKE MED MEDICINK

Nødlevering udføres på baggrund af infusions-transfusionsterapi under generel anæstesi.

LÆGEBEHANDLING

Sammen med infusions-transfusionsbehandling, proteasehæmmere (aprotinin), hepatobeskyttere (C-vitamin, folinsyre), liponsyre 0,025 g 3-4 gange dagligt, friskfrosset plasma i en dosis på mindst 20 ml/kg kropsvægt pr. dag, transfusionstrombokoncentrat (mindst 2 doser med et trombocyttal på mindre end 50 × 109 / l), glukokortikoider (prednisolon i en dosis på mindst 500 mg / dag intravenøst). I den postoperative periode, under kontrol af kliniske og laboratoriemæssige indikatorer, fortsættes introduktionen af ​​frisk frossen plasma i en dosis på 12-15 ml/kg kropsvægt for at genopbygge indholdet af plasmakoagulationsfaktorer, og det er også anbefales at udføre plasmaferese i kombination med erstatningstransfusion af frisk frosset plasma, eliminering af hypovolæmi, antihypertensiv og immunsuppressiv terapi. Mayenne et al. (1994) foreslår, at indgivelse af glukokortikoid forbedrer moderens resultat hos kvinder med præeklampsi og HELLP-syndrom.

VILKÅR OG LEVERINGSMÅDER

Ved HELLP-syndrom er nødlevering med CS indiceret på baggrund af korrektion af metaboliske lidelser, erstatnings- og leverbeskyttende terapi og forebyggelse af komplikationer (Tabel 34-3).

Tabel 34-3. Mulige komplikationer hos gravide kvinder med svær præeklampsi kompliceret af HELLP syndrom

Til kejsersnit bør de mest skånsomme metoder til at beskytte moderen og fosteret mod obstetrisk aggression anvendes.

Når man vælger epidural eller spinal anæstesi, bør man ikke glemme den høje risiko for ekstradural og subdural blødning ved trombocytopeni. Indholdet af blodplader mindre end 100×109/l anses for at være en kritisk værdi for regionalbedøvelse ved svær præeklampsi med HELLP-syndrom.

Subdurale hæmatomer kan også forekomme under regional anæstesi hos gravide kvinder med svær præeklampsi, som har taget acetylsalicylsyre i længere tid.

Under levering er der særlig opmærksomhed på børns tilstand. Det er blevet fastslået, at trombocytopeni forekommer hos nyfødte i 36% af tilfældene, hvilket fører til udvikling af blødninger og læsioner i nervesystemet. I en tilstand af asfyksi fødes 5,6 % af børnene, og de fleste nyfødte er diagnosticeret med RDS. I 39% af tilfældene er IGR noteret, i 21% af tilfældene - leukopeni, i 33% af tilfældene - neutropeni, i 12,5% af tilfældene - intrakranielle blødninger, i 6,2% af tilfældene - intestinal nekrose.

VURDERING AF BEHANDLINGENS EFFEKTIVITET

Succesen med HELLP-syndrom intensivbehandling afhænger i høj grad af rettidig diagnose, både før fødslen og i postpartum perioden. På trods af den ekstreme sværhedsgrad af forløbet af HELLP-syndromet, bør dets tilføjelse ikke tjene som en undskyldning for det dødelige udfald af svær præeklampsi, men snarere indikerer sen diagnose og sen eller utilstrækkelig intensivbehandling.

FOREBYGGELSE AF HJÆLP SYNDROM

Rettidig diagnose og passende behandling af præeklampsi.

INFORMATION TIL PATIENTEN

HELLP syndrom er en alvorlig komplikation af præeklampsi, der kræver professionel behandling på et hospital. I de fleste tilfælde, en uge efter fødslen, forsvinder sygdommens manifestationer.

VEJRUDSIGT

Med et gunstigt forløb i postpartumperioden observeres en hurtig regression af alle symptomer. Ved slutningen af ​​graviditeten, efter 3-7 dage, normaliseres laboratorieblodtallene, med undtagelse af tilfælde af svær trombocytopeni (under 50 × 109 / l), når trombocyttallet ved brug af passende korrigerende terapi vender tilbage til det normale på den 11. dag, og LDH-aktiviteten vender tilbage til normal efter 8-10 dage Risikoen for tilbagefald under efterfølgende graviditet er lille og udgør 4 %, men kvinder bør klassificeres som en højrisikogruppe for udvikling af denne patologi.

ANALYSE I GRAVIDITET

GRAVIDITETSBEREGNER

Graviditet er ledsaget af hormonelle ændringer, øget stress på moderens krop, toksikose og ødem. Men i sjældne tilfælde er en kvindes ubehag ikke begrænset til disse fænomener. Mere alvorlige sygdomme eller komplikationer kan forekomme, hvis konsekvenser er ekstremt alvorlige. Disse omfatter HELLP-syndromet.

Hvad er HELLP syndrom i obstetrik

HELLP-syndrom udvikler sig oftest på baggrund af alvorlige former for præeklampsi (efter 35 ugers graviditet). Sen toksikose (som gestose undertiden kaldes) er karakteriseret ved tilstedeværelsen af ​​protein i urinen, forhøjet blodtryk og er ledsaget af ødem, kvalme, hovedpine og nedsat synsstyrke. I denne tilstand begynder kroppen at producere antistoffer mod sine egne røde blodlegemer og blodplader. Krænkelse af blodets funktion forårsager ødelæggelse af væggene i blodkarrene, som er ledsaget af dannelsen af ​​blodpropper, som medfører en funktionsfejl i leveren. Hyppigheden af ​​diagnosticering af HELLP-syndrom varierer fra 4 til 12% af etablerede tilfælde af præeklampsi.

En række symptomer, der ofte førte til moderens og (eller) barnets død, blev først samlet og beskrevet som et separat syndrom af J. A. Pritchard i 1954. Forkortelsen HELLP er opbygget af de første bogstaver i de latinske navne: H - hæmolyse (hæmolyse), EL - forhøjede leverenzymer (øget aktivitet af leverenzymer), LP - lavt antal blodplader (trombocytopeni).

Årsagerne til HELLP-syndrom hos gravide kvinder er ikke blevet identificeret. Men formentlig kan det fremprovokeres af:

• den vordende mors brug af lægemidler såsom tetracyclin eller chloramphenicol;
• anomalier i blodkoagulationssystemet;
• krænkelser af leverens enzymatiske arbejde, som kan være medfødt;
• svaghed i kroppens immunsystem.

Risikofaktorer for HELLP syndrom omfatter:

• lys hudfarve i en fremtidig mor;
• tidligere flergangsfødsler;
• alvorlig sygdom hos bæreren af ​​fosteret;
• kokain afhængighed;
• flerfoldsgraviditet;
• kvindens alder er 25 år og derover.

Første tegn og diagnose

Laboratorieblodprøver gør det muligt at diagnosticere HELLP-syndrom, selv før dets karakteristiske kliniske tegn viser sig. I sådanne tilfælde kan det konstateres, at erytrocytterne er deforme. Følgende symptomer er årsagen til yderligere undersøgelse:

• gulhed af huden og sclera;
• en mærkbar stigning i leveren ved palpation;
• pludselige blå mærker;
• reduktion i respirationsfrekvens og hjertefrekvens;
• øget angst.

Selvom graviditetsalderen, hvor HELLP-syndromet oftest opstår, begynder ved 35 uger, er der registreret tilfælde, da diagnosen blev stillet ved 24 uger.

Hvis der er mistanke om HELLP-syndrom, udføres følgende:

• Ultralyd (ultralydsundersøgelse) af leveren;
• MRI (magnetisk resonansbilleddannelse) af leveren;
• EKG (elektrokardiogram) af hjertet;
• laboratorieundersøgelser for at bestemme antallet af blodplader, aktiviteten af ​​blodenzymer, koncentrationen af ​​bilirubin, urinsyre og haptoglobin i blodet.

Symptomer på sygdommen oftest (69 % af alle diagnosticerede tilfælde af HELLP-syndrom) vises efter fødslen. De begynder med kvalme og opkastning, snart ubehag i højre hypokondrium, urolig motorik, tydelige ødemer, træthed, hovedpine, øgede reflekser i rygmarven og hjernestammen.

Klinisk blodbillede karakteristisk for HELLP syndrom hos gravide kvinder - tabel

Hvad kan man forvente mor og barn

Nøjagtige forudsigelser af konsekvenserne af HELLP-syndromet kan ikke gives. Det er kendt, at med et gunstigt scenario forsvinder tegnene på komplikationer hos moderen af ​​sig selv i perioden fra tre til syv dage. I tilfælde, hvor niveauet af blodplader i blodet er for lavt, får den fødende kvinde ordineret korrigerende terapi med det formål at genoprette vand- og elektrolytbalancen. Efter det vender indikatorerne tilbage til det normale omkring den ellevte dag.

Chancen for tilbagefald af HELLP syndrom i efterfølgende graviditeter er ca. 4 %.

Dødsrater for HELLP syndrom varierer fra 24 % til 75 %. I de fleste tilfælde (81%) sker fødslen for tidligt: ​​Dette kan være en fysiologisk hændelse eller en medicinsk afbrydelse af graviditeten for at reducere risikoen for irreversible komplikationer for moderen. Intrauterin fosterdød, ifølge undersøgelser udført i 1993, forekommer i 10% af tilfældene. Samme sandsynlighed har et barns død inden for syv dage efter fødslen.

Hos overlevende børn, hvis mor led af HELLP-syndrom, observeres der foruden somatiske patologier visse afvigelser:

• blodkoagulationsforstyrrelse - hos 36%;
• ustabilitet i det kardiovaskulære system - hos 51%;
• DIC syndrom (udbredt intravaskulær koagulation) - hos 11%.

Obstetrisk taktik i tilfælde af diagnosticering af HELLP-syndrom

En almindelig medicinsk løsning for etableret HELLP-syndrom er akut levering. I slutningen af ​​graviditeten er chancen for at få en levende baby ret stor.

Efter indledende procedurer (blodrensning fra toksiner og antistoffer, plasmatransfusion, blodplademasseinfusion) udføres et kejsersnit. Som en yderligere behandling ordineres hormonbehandling (glukokortikosteroider) og lægemidler, der er designet til at forbedre tilstanden af ​​leverceller, der er beskadiget som følge af præeklampsi. For at reducere aktiviteten af ​​enzymer, der nedbryder protein, ordineres proteasehæmmere samt immunsuppressiva til at undertrykke immunsystemet. Et hospitalsophold er nødvendigt, indtil de kliniske og laboratoriemæssige tegn på HELLP-syndrom er helt forsvundet (toppen af ​​ødelæggelse af røde blodlegemer indtræffer ofte inden for 48 timer efter fødslen).

Indikationer for nødlevering til enhver tid:

• progressiv trombocytopeni;
• tegn på en skarp forværring i det kliniske forløb af præeklampsi;
• nedsat bevidsthed og alvorlige neurologiske symptomer;
• progressivt fald i lever- og nyrefunktion;
• angst (intrauterin hypoxi) hos fosteret.

Effekter, der øger chancen for mødredød omfatter:

• DIC syndrom og uterin blødning forårsaget af det;
• akut lever- og nyresvigt;
• blødning i hjernen;
• pleural effusion (ophobning af væske i lungerne);
• subkapsulært hæmatom i leveren, hvilket medfører en efterfølgende brud på organet;
• retinal disinsertion.

Komplikation af graviditet - video

Det vellykkede resultat af fødslen i HELLP syndrom afhænger af rettidig diagnose og passende behandling. Desværre er årsagerne til dets forekomst ukendte. Derfor, når tegn på symptomer på denne sygdom vises, bør du straks konsultere en læge.

HELP-syndrom er en sjælden patologi hos kvinder i slutningen af ​​graviditeten. Det opdages næsten altid omkring en måned før fødslens begyndelse. Hos nogle kvinder opstod tegn på dette syndrom efter fødslen. George Pritchard var den første til at beskrive denne patologi. Det skal siges, at dette sjældne syndrom kun forekommer hos syv procent af kvinderne, men 75% af tilfældene ender med døden.

Navnet HELLP er en forkortelse af engelske ord. Hvert bogstav er dechifreret som følger:

• H - ødelæggelse af erytrocytter.
• EL - en stigning i niveauet af leverenzymer.
• LP - et fald i antallet af røde blodlegemer, som tjener til blodkoagulation.

I medicinsk praksis, nemlig i obstetrik, forstås HELP-syndrom som nogle afvigelser i den kvindelige krop, der ikke tillader en kvinde at blive gravid eller bære en sund baby uden patologier.

Ætiologi

Til dato er de nøjagtige årsager til dette syndrom endnu ikke blevet afklaret. Forskere holder dog ikke op med at fremsætte forskellige teorier om dens oprindelse. I dag er der allerede mere end tredive teorier, men ingen kan pege på det faktum, der påvirker udseendet af patologi. Eksperter bemærkede et mønster - en sådan afvigelse vises på baggrund af en sen manifestation.

Den gravide lider af ødem, som begynder på arme, ben og derefter går til ansigtet og derefter til hele kroppen. Niveauet af protein i urinen stiger, og blodtrykket stiger også. Denne tilstand er ekstremt ugunstig for fosteret, fordi der dannes antistoffer, der er aggressive over for det, i moderens krop. De påvirker røde blodlegemer og blodplader negativt og ødelægger dem. Derudover er integriteten af ​​blodkar og levervæv krænket.

Som tidligere nævnt opstår HELP-syndrom af ukendte årsager.

Du kan dog være opmærksom på nogle faktorer, der øger risikoen for patologi:

• sygdomme i immunsystemet;
• arvelighed, når der er mangel på enzymer i leveren, det vil sige medfødt patologi;
• ændring i antallet og formålet med lymfocytter;
• dannelse i leverens blodkar;
• langvarig brug af medicin uden lægeligt tilsyn.

Ved at overvåge patologien kan der skelnes mellem visse faktorer, som kaldes provokerende:

• talrige fødsler i fortiden;
• alderen på den fødende kvinde er mere end femogtyve år;
• graviditet med flere fostre.

Den arvelige faktor er ikke fastslået.

Klassifikation

Baseret på præcis hvilke tegn HELP-syndromet viser, har nogle eksperter lavet følgende klassifikation:

• tydelige symptomer på intravaskulær fortykkelse;
• mistænkelige tegn;
• skjult.

Klassificeringen af ​​J. N. Martin har et lignende princip: her er syndromet af samme navn HELP opdelt i to klasser.

Symptomer

De første viste tegn er uspecifikke, så det er umuligt at diagnosticere sygdommen ved dem.

En gravid kvinde har symptomer som:

• kvalme;
• ofte opkastning;
• svimmelhed;
• smerter i siden;
• årsagsløs angst;
• hurtig træthed;
• smerter i den øvre del af maven;
• ændring i hudfarve til gul;
• udseendet af åndenød selv med små belastninger;
• sløret syn, hjerneaktivitet, besvimelse.

De første manifestationer observeres på baggrund af stort ødem.

Under den hurtige udvikling af sygdommen eller i det tilfælde, hvor lægehjælp blev ydet for sent, udvikler den sig, vises, vandladningsprocessen forstyrres, der opstår kramper, kropstemperaturen stiger. I nogle situationer kan en kvinde falde i koma. En læge kan kun stille en nøjagtig diagnose af HELP-syndrom på grundlag af laboratorieresultater.

Der er også en patologi, der dukkede op efter fødselsopløsningen. Risikoen for dets udvikling øges, når en kvinde havde alvorlig sen toksikose under graviditeten. Derudover kan kejsersnit eller svær fødsel også være provokerende. Hvis en fødende kvinde tidligere har oplevet ovenstående symptomer, skal hun tages under øget overvågning. Dette bør gøres af det medicinske personale på barselshospitalet.

Diagnostik

Hvis lægen har mistanke om, at en gravid kvinde har en sådan sygdom, skal han skrive en henvisning til hende til laboratorieundersøgelser, såsom:

• urinanalyse - med dens hjælp kan du finde ud af niveauet og tilstedeværelsen af ​​protein, desuden diagnosticeres nyrernes funktion;
• blodprøvetagning til analyse for at finde ud af niveauet af hæmoglobin, blodplader og røde blodlegemer, og bilirubinindikatoren er også vigtig;
• ultralydsundersøgelse af tilstanden af ​​placenta, peritoneum, lever og nyrer;
• computertomografi, for ikke at lave en falsk diagnose, som har lignende tegn;
• kardiotokografi - bestemmer fosterets levedygtighed og evaluerer dets hjerteslag.

Ud over disse undersøgelser udføres en visuel undersøgelse af patienten og indsamling af anamnese. Tilstedeværelsen af ​​tegn som gul hud, blå mærker fra injektioner vil hjælpe med at stille diagnosen mere præcist.

Ofte tyer læger til hjælp fra deres kolleger, der arbejder på andre områder, for eksempel en genoplivning, gastroenterolog, hepatolog.

Ved diagnosticering af denne patologi er det nødvendigt at udelukke følgende sygdomme:

• eksacerbation;
• forskellige former (A, B, C);
• afhængighed af kokain;
• rød og andre.

Ifølge resultaterne af diagnosen bestemmes behandlingens taktik.

Behandling

Når en gravid kvinde er diagnosticeret med en HELP-patologi, er dette allerede en indikation for akut indlæggelse. Den vigtigste terapimetode er abort, fordi det er på grund af det, at denne patologi opstår.

Der er dog en chance for at redde barnet, fordi en sådan tilstand hos gravide kvinder manifesterer sig allerede i de senere stadier, så kvinden stimuleres til arbejdskraft. I en situation, hvor livmoderen er klar, og drægtighedsperioden er mere end femogtredive uger, ordineres et kejsersnit.

Hvis svangerskabsalderen er kortere, får kvinden ordineret glukokortikosteroider: de vil hjælpe fosterets lunger med at åbne sig. Men hvis der er tegn som kraftige blødninger, forhøjet blodtryk, hjerneblødning, så er et akut kejsersnit nødvendigt, og det er ligegyldigt på hvilket stadium af graviditeten kvinden er. Den udførte terapi stabiliserer kvindens tilstand og hjælper med at genoprette krummernes sundhed efter operationen.

Hvis terapimetoden er korrekt, vil moderens helbred forbedres inden for et par dage efter operationen.

Derefter har lægen brug for:

• stabilisere patientens tilstand;
• behandle med antibiotika for at forhindre infektionssygdomme;
• ordinere medicin for at normalisere funktionen af ​​nyrerne og leveren samt for at forhindre dannelsen af ​​blodpropper;
• stabilisere blodtrykket.

Inden den vordende mor får et kejsersnit, kan hun få en procedure som plasmaferese - plasma fjernes fra blodet, men der bruges kun et tydeligt markeret volumen.

Dette udføres med et specielt sterilt, desuden engangsapparat, der adskiller plasmaet. Dette er en ikke-farlig procedure, der ikke forårsager ubehag for en kvinde. Arrangementets varighed tager cirka to timer. Dette efterfølges af en blodtransfusion.

Også i processen med at forberede operationen og umiddelbart efter den, får kvinden ordineret medicin til at reducere blodtryk, leversvigt og nyresvigt.

Dette vil kun hjælpe kompleks terapi, som vil omfatte lægemidler som:

• hormonelle lægemidler;
• midler til stabilisering af leverens funktion;
• lægemidler, der kunstigt reducerer immuniteten.

Efter operationen fortsætter blodtransfusionen. Lægen ordinerer også brugen af ​​lipoinsyre og folinsyre, vitamin C. Hvis behandlingen startes til tiden, og operationen er vellykket, er prognosen ret gunstig. Efter fødslen begynder alle tegn på patologi at forsvinde, men gentagelsen af ​​sygdommen er høj i alle efterfølgende graviditeter.

Mulige komplikationer

Forekomsten af ​​komplikationer fra en sådan patologi er en ret almindelig forekomst. Desværre er dødsfald ikke udelukket. Det gælder ikke kun moderen, men også fosteret.

Sygdommen er farlig på grund af dannelsen af ​​blodpropper og voldsom blødning af ethvert sted. I alvorlige tilfælde kan der opstå blødninger i hjernen, og det er funktionsfejl i centralnervesystemet.

Krænkelser i nyrerne og leveren er også forfærdelige, fordi konsekvenserne er sådan, at der opstår forgiftning af kroppen. Nogle tilfælde af patologi ender i koma, og det er ikke let at få en kvinde ud af denne tilstand.

Det skal bemærkes, at patologier også kan forekomme i fosteret, fordi dette syndrom opstår.

En sådan sygdom forårsager følgende symptomer hos en kvinde:

• smerter i den øvre del af maven;
• et kraftigt fald i blodtrykket;
• dyspnø;
• alvorlig svaghed.

Fosteret oplever iltsult, hvilket fører til afvigelser i udvikling, højde og vægt. Derudover fører moderens lidelser, der har vist sig, til sygdomme i barnets nervesystem. Sådanne børn lider, halter bagud i fysisk og mental udvikling, derudover er de.

Når moderkagen adskilles med en tredjedel, dør fosteret.

Forebyggelse

Selvom den vordende mors helbred før graviditeten er fremragende, er der stadig en risiko for patologi.

Derfor skal en kvinde overholde følgende forebyggelsesregler:

• planlæg bevidst graviditet, undgå uønsket undfangelse;
• udførelse af terapeutiske handlinger til påvisning af enhver sygdom;
• dyrke mere sport, observere en klar daglig rutine;
• efter at have fastslået graviditeten, et besøg til lægen i henhold til tidsplanen;
• regelmæssige sundhedstjek, dvs. testning;
• rettidig behandling af sen toksikose;
• sund kost;
• brugen af ​​den nødvendige mængde væske pr. dag;
• nægte hårdt fysisk arbejde, undgå;
• overholdelse af arbejds-/hvileordningen;
• sørg for at fortælle din læge om at tage medicin mod kroniske sygdomme.

Selvmedicinering er uacceptabelt.