28.05.2019
Potpuna ruptura tetive operacije supraspinatusa mišića. Ruptura tetive supraspinatusa
Ruptura tetive duge glave bicepsa brachii nastaje kada se podigne težina ili se oštri nasilni nastavak savije na lakatnog zgloba oružje. U ljudima starost može se desiti i bez očigledan razlog. Gotovo isključivo se javlja kod muškaraca.
Glavni simptomi - oštra bol, ponekad škripanje u trenutku povrede, kod starijih je asimptomatski. Smanjuje se snaga ruke da savije podlakticu. Aktivna napetost biceps mišića ramena je umjereno bolna, otkriva nedostatak tonusa i povlačenje u njegovom gornjem dijelu. Trbuh mišića ispupčen je ispod kože donje trećine ramena. Fleksija i supinacija podlaktice su oslabljeni. Studiju treba uraditi upoređivanjem sa zdravim ekstremitetom. Na CT-u ramena uočava se defekt u gornjem dijelu i deformacija u donjem dijelu trbuha duge glave biceps brachii mišića u vidu povećanja njegovog volumena. Kod osoba radnog uzrasta koristi se hirurško liječenje. Tehnika obnavljanja anatomskih odnosa zavisi od nivoa rupture tetive.
Suprascapularni nerv potiče iz gornjeg trupa brahijalnog pleksusa, potiče pretežno iz prednjeg dijela petog i šestog cervikalnog korijena, a može imati ulaz iz četvrtog cervikalnog korijena. Prolazi poprečno i duboko u omoidne mišiće i prednju granicu trapeza kroz supraskapularni žlijeb, inervirajući supraspinatus mišić. Živac prolazi ispod poprečnog lopatičnog ligamenta. Ovaj ligament može biti djelomično ili potpuno okoštao. Anatomska varijabilnost uočena je kod 15% pacijenata, supraskapularni živac prima senzorna vlakna kože sa strane ruke.
Kod visokih (intraartikularnih) ruptura, odnosno ruptura tetiva, izoluje se njen distalni kraj. U području intertuberkularne brazde ili nešto niže, buše se ispod kortikalni sloj koštani kanal poprečno na dugu osu ramena. Kraj pokidane tetive se provlači kroz kanal, usmjerava prema dolje i šije za glavni trup. Gipsani torakobrahijalni zavoj se primjenjuje 5-6 sedmica. Prikazivanje fizioterapije i terapije vježbanjem u periodu imobilizacije i nakon njene eliminacije. Radna sposobnost se obnavlja nakon 6-8-10 sedmica, u zavisnosti od profesije. Kada se tetiva otrgne od mišićnog trbuha, ožiljno tkivo se izrezuje, mišićni trbuh se mobilizira, a proksimalni kraj tetive zašije se za njega šavovima u obliku slova U. Za takve rupture tetiva, sljedeću metodologiju: od krajeva pokidane tetive duž prednje površine izrezana su dva preklopa u obliku slova U na stabljici sa bazom do mjesta rupture. Napetost mišića trbuha se vraća i krajevi tetiva se šivaju prema Kuneu. Poklopci su ispravljeni i rotirani za 180°, preklapajući područje šava, ojačani i fiksirani katgut šavovima na donju tetivu i mišićni abdomen. Uslovi imobilizacije rehabilitacije su isti kao i kod drugih metoda.
Nerv prati koso do dna supraspinatus fossa i ide do lateralne granice baze kralježnice lopatice, poznatog i kao spinoglenoidni žlijeb, ulazeći u m. infraspinatus fossa. U glenoidnom žlijebu gloga, živac može biti prekriven spinoglenoidnim ligamentom ili donjim poprečnim lopatičnim ligamentom. Nakon što nerv prođe kroz spinoglenoidni žlijeb, odaje dvije ili više grana u infraspinatusu.
Ove mjere su važne za siguran pristup stražnja površina ramena. Rice. 1. Suprascapularni nerv je podložan kompresiji zbog svog relativno fiksiranog položaja ispod ligamenata i rotatorne manžete. Živac može biti komprimiran cistama, lipomima, poprečnim ili spinoglenoidnim skapularnim ligamentom, ili između prednjeg i medijalnog skalenskog mišića, između tetiva supra i infraspana, između subklavijske fascije i omooida, ili između hipertrofiranog mišića supraspinatusa i korakoida . Ciste se mogu pojaviti zbog konvulzivnih promjena, slabosti ili kapsularnih lezija ili labralnih lezija.
Kod starijih osoba se u pravilu ne provodi kirurško liječenje, budući da je funkcija gornji ekstremitet, iako u oslabljenom stanju, očuvan je i dovoljan za samoposluživanje. Međutim, pristup treba biti individualiziran, uzimajući u obzir zdravlje i radnu sposobnost žrtve.
Ruptura rotacijske "manžete" ramena. Pod rotacijskom "manžetom" ramena podrazumijeva se prednji vanjski dio kapsule ramenog zgloba, u koji su utkane tetive supraspinatusa, infraspinatusa i malih okruglih mišića. Potonji su pričvršćeni za susjedne aspekte većeg tuberkula nadlaktične kosti. Takva anatomska blizina fiksacije mišića omogućila je traumatolozima da ih spoje u jednu grupu (rotatorna manžetna ramena), iako se razlikuju po funkciji: supraspinatus mišić abdukuje rame sprijeda i prema van, infraspinatus i mali okrugli mišići su čisti rotatori ramena. spolja.
Rice. 2 - Glenoidni ligament gloga. Najčešća mjesta kompresije su supraskapularni i spinoglenoidni žljebovi. Istraživanja su pokazala da se spinoglinoidni ligament ubacuje u zadnju gloohumeralnu kapsulu i da se ligament rasteže adukcijom i unutrašnjom rotacijom koja komprimira živac.
Nedavno je pokazano da uz maksimalnu abdukciju i vanjsku rotaciju, medijalni dijelovi donjeg i supraspinalnog dijela mogu komprimirati supraskapularni živac na lateralnoj granici kralježnice lopatice, komprimirajući lumbalnu granu. povreda nerva može se pojaviti u supraskapularnom žlijebu preoblikovanjem žlijeba ili kompresijom poprečnog ligamenta.
Ruptura tetiva koje čine rotatornu manžetu obično je komplikacija dislokacije ramena. Najčešće se istovremeno oštećuju tetive sva tri mišića, ali su moguće i izolirane rupture tetiva. supraspinatus ili samo infraspinatus i mali okrugli.
U ranim fazama, dijagnoza je teška zbog kliničkih simptoma dislokacije ramena i naknadne imobilizacije gipsom. Obično pacijenti dolaze nakon dužeg rehabilitacionog tretmana, koji nije efikasan. Pacijenti se žale na disfunkciju ramenog zgloba, bol, umor i nelagodu u njemu. Palpacijom je izražena bol u predjelu velikog tuberkula. Posebno karakterističan poremećaji kretanja: Otmica ramena ne uspijeva. Prilikom pokušaja izvođenja ovog pokreta, ruka se aktivno povlači od tijela za 20-30 °, a zatim se povlači zajedno s ramenim pojasom (Leclercov simptom). Raspon pasivnih pokreta je pun, ali ako se rame otme i ne drži, ruka pada (simptom ruke koja pada). Osim toga, kod pasivne abdukcije ramena, pojavljuje se simptom bolne prepreke u trenutku kada rame prođe horizontalnu razinu, što nastaje zbog smanjenja subakromijalnog prostora.
Rice. 3 - Kalcificirani poprečni ligament. Nervna trakcija se može javiti u kritičnim područjima kao što je njeno poreklo u gornjem delu trupa i distalna fiksacija u infraspinatusu. Ove vlačne i tlačne sile kroz krivudavu putanju i sa više tačaka pričvršćivanja mogu se pogoršati tokom bacačkih sportova koji zahtijevaju ekstremnu snagu i brzinu ramena. Kretanje može izložiti živce i arterije brzom ometanju. Druga uzročna hipoteza je trakciona lezija mikrocirkulacije koja opskrbljuje živce.
Treba napomenuti da kada je torzo nagnut prema naprijed, pacijent aktivno abdukuje rame naprijed i prema van do 90° ili više. Normalno, u vertikalni položaj Kod ljudi se abdukcija ramena izvodi na sljedeći način: skupljajući se, supraspinatus mišić pritiska glavu humerusa na zglobnu šupljinu, stvarajući oslonac, a zatim deltoidni mišić djeluje na dugu polugu humerusa. Kada dođe do rupture tetive infraspinatusa, rameni zglob se ne zatvara i kontrakcija deltoidnog mišića dovodi do pomaka glave ramena prema gore, odnosno u položaj subluksacije, budući da je os humerusa i zglobna šupljina ne podudaraju. Kada je trup nagnut, ove ose se kombinuju i kontrakcija deltoidnog mišića može zatvoriti rameni zglob i zadržati ekstremitet u horizontalnom položaju. AT kasne faze ozljede, može se pojaviti simptom "smrznutog ramena", kada njegova pasivna otmica postaje nemoguća zbog obliteracije Riedelovog džepa.
Suprascapularni živac također može pretrpjeti direktnu ozljedu u slučajevima glenohumeralne dislokacije i prijeloma proksimalne trećine humerusa. Simptomi su obično podmukli. Pacijent može imati blagu bol lociranu na bočnoj i stražnjoj strani ramena, koja se obično pogoršava fizičkom aktivnošću. Bol se često opisuje kao dubok, difuzan ili pekući. S vremenom, bol može postati konstantan, čak i buditi pacijenta noću. Sportista se može žaliti na slabost za spoljnu rotaciju i otmicu tokom sporta.
Na kraju krajeva, može postojati istorija direktne ili indirektne traume. Simptomi mogu biti nejasni i podsjećati na one kod nestabilnosti glenohumerusa. Fizički pregled ovisi o vremenu ozljede, u početku je vrlo nespecifičan. Pacijenti koji, uz neko vrijeme ozljede, mogu imati bol na mjestu kompresije.
A. F. Krasnov i V. F. Miroshnichenko (1990) identificirani i patogenetski potkrijepljeni novi simptom, karakterističan za rupturu rotacijske „manžete“ ramena, simptom je „padajuće zastavice šahovskog sata“. Provjerite na sljedeći način: ruka pacijenta) uzmite ruku naprijed u horizontalni nivo, zauzimajući srednji položaj između supinacije i pronacije. Zatim se od njih traži da savije ruku u zglobu lakta do 90 °. U ovom položaju, podlaktica se ne drži i pada na medijalnu stranu (kao zastavica šahovskog sata tokom vremenske nevolje), rotirajući rame prema unutra. Razlozi za to su odsustvo antagonista za unutrašnje rotatore i nemogućnost da se rame, opterećeno savijenom podlakticom, drži u položaju između supinacije i pronacije.
Može biti vidljiva atrofija zahvaćenih, supraspinalnih i aksilarnih mišića, prominencija koštanih izbočina, a infraspinalna atrofija je očiglednija od supraspinalne atrofije. Test adukcije i unutrašnje rotacije može pogoršati bol u stražnjem dijelu ramena, često se sportista ne žali na slabost tokom fizička aktivnost zbog kompenzacije stražnjeg deltoida i romboida, ali može imati slabost pri specifičnom pregledu zahvaćenih mišića.Ponekad pacijent može osjetiti bol pri različitim pokretima, ograničavajući ih i oponašajući adhezivni kapsulitis.
Rupturu rotacijske "manžete" treba razlikovati od oštećenja aksilarnog nerva, što je indicirano atonijom i atrofijom deltoidnog mišića i gubitkom osjetljivosti kože duž vanjske površine gornje trećine ramena.
Kod kontrastne artrografije ramenog zgloba, ruptura “manžete” karakterizira punjenje kontrastno sredstvo subakromijalna bursa, koja normalno ne komunicira sa zglobom, smanjenje ili nestanak subakromijalnog prostora. Liječenje je operativno. Najčešće se koristi "sabljasti" rez koji je predložio Codman, koji ide od sredine kralježnice lopatice i paralelno s njom kroz akromion prema dolje za 5-6 cm. Presjaju trapezni mišić i akromion, raslojavaju deltoidni mišić. , disecirati fibroznu ploču koja pokriva supraspinatus mišić i subakromijalnu vreću, dostižući rotatornu manžetu ramena. U svježim slučajevima, rame se povlači, a zatvoreni krajevi tetiva se šivaju čvrstim šavnim materijalom. Rana se šije slojevito, uključujući i akromion, koji se učvršćuje sa dva svilena šava. Ud se fiksira gipsanim torakobrahijalnim zavojem na 4-6 sedmica u funkcionalno povoljnom položaju. Radna sposobnost se vraća nakon 3-4 mjeseca. Treba napomenuti da hirurške intervencije kada je rotatorna manžetna pokidana, ramena su promjenjiva i ovise o vrsti oštećenja, njegovom trajanju i sekundarnim promjenama u području oštećenja.
Postoji nekoliko dodatnih testova koji mogu pomoći u potvrđivanju dijagnoze ozljede supraskapularnog živca. Korisna istraga je blokada supraskapularnog živca, koja može pružiti trenutno ublažavanje boli nakon toga lokalna anestezija bez vazokonstriktora. Elektroneuromiografija može pomoći u potvrđivanju dijagnoze, ali je nespecifična i može lažno pozitivni rezultati. Ponekad CT nalazi nisu u korelaciji s kliničkim nalazima.
Neki rezultati vizualizacije mogu biti od pomoći. Rendgenski snimci su obično normalni, ali mogu otkriti frakturni kalus kao uzrok iritacije živaca. CT skener- drugi korisna metoda za procjenu promjena na kostima koje bi mogle oštetiti nerv.
Na ranim fazama kod ozljeda, posebno kada su tetive otrgnute od tuberkula, intervencija se može izvesti iz anteroeksternog pristupa bez disekcije ili resekcije akromiona. U kasnijim fazama, kada dođe do degeneracije tetiva, njihovog skraćivanja i lemljenja sa grubim ožiljcima na okolna tkiva, nije ih moguće zašiti. Pribjegavaju pomicanju mišića supraspinatusa ili supraspinatusa, infraspinatusa i malih okruglih mišića.
Većina izvještaja iz literature o supra i paralizi navode spontano izlječenje nehirurškim tretmanom. Neki autori navode da supraskapularna paraliza zahvaća samo infrastruralnu granu. Djelomična lezija ima ograničen gubitak funkcije u usporedbi s totalnom lezijom stabljike, ali gubitak snage može biti i do 22% u nekim studijama i može biti asimptomatski.
S obzirom na to da uzrok povrede supraskapularnog živca nije utvrđen, ponovljene mikrotraume, što je glavna hipoteza, ne bi smjele biti operacija. Većina autora je primijetila poboljšanje simptoma od šest mjeseci do godinu dana kliničkog liječenja.
Pukotine tetiva u predjelu ramenog zgloba češće se uočavaju kod osoba srednjih i starijih godina.
Uzrok oštećenja može biti direktna trauma, oštra kontrakcija mišića ili njihova napetost. Kod starijih osoba ruptura tetiva može biti posljedica degenerativnih promjena. Češće su rupture tetiva mišića supraspinatusa i duge glave bicepsa brachii, ali postoje i rupture tetiva infraspinatusa i subscapularis mišića.
Konzervativni tretman se sastoji od relativnog mirovanja, antiinflamatornih sredstava, održavanja opsega pokreta i jačanja ramena. Relativni odmor znači izbjegavanje teških predmeta i izbjegavanje aktivnosti koje pogoršavaju simptome. Sportisti treba dati Posebna pažnja jačanje mišića rotatorne manžete, deltoidnih i perivaskularnih mišića kao što su anteriorni serratus, trapezium i romboidi za postizanje bolje ravnoteže mišića u ramenu.
Operacija može biti indicirana kada postoje dokazi da cista komprimira živac. Ciste obično potječu od intraartikularnih patologija kao što su labralne lezije. Prirodna istorija ciste su nepoznate i mogu se povećati ili prirodno regenerirati tokom vremena.
Postoje potpune i djelomične rupture tetiva.
Restauracija tetiva se može izvršiti direktno šivanjem ili plastikom (u slučaju njihovih defekata) auto- ili alograftom i lavsan trakom.
Popravak tetiva supraspinatusa.
Položaj pacijenta je na leđima sa jastukom ispod ramenog zgloba, ruka je na bočnom stolu. Ublažavanje bola je općenito. Pristup anterolateralni, proširen. Rez je prednji lučni, sa konveksnim dijelom pozadi. U predjelu velikog tuberkula prema anatomskom vratu humerusa ovalnim dlijetom se uklanja dio kortikalnog sloja. U distalnom dijelu ovog kanala sa obje strane izbuši se niz rupa prečnika do 0,5 cm, nakon čega se svilenim nitima ili tankom trakom sa fascije u preparirani žlijeb fiksira distalni kraj mišića supraspinatusa. lata.
U osnovi, postoje tri vrste liječenja spinoiglenoidnih cista, konzervativno, aspiracija ciste i kirurško liječenje. Aspiracija ciste ima stopu recidiva od oko 48%, a neuspjeh punkcije ciste oko 18%. Čini se da hirurško liječenje ciste i labralne lezije ima bolji ishod u smislu atrofije, povećane snage i poboljšanja boli.
Odličan pristup kako su ga opisali Vastamäki i Geransson, autori zagovaraju sabljasti pristup oko 8-10 cm, 1 cm medijalno od akromio-artikularnog zgloba, incizija trapeza u njegovoj lateralnoj regiji, supraskapularna mast je uklonjena sprijeda i muskulatura, kasnije . Gornji poprečni lopatični ligament i živac obično se identificiraju električnom stimulacijom, a ligament se može odvojiti.
Rana se šije slojevito. Ud se imobilizira torakobrahijalnim zavojem 3-4 sedmice. U slučaju kroničnih ruptura rotatora ramena i mišića supraspinatusa, u slučajevima kada je konzervativno liječenje bilo neuspješno, indicirano je hirurška intervencija. Operacija se izvodi iz transakromijalnog pristupa. Tetiva supraspinatusa je ekstenzivno mobilizirana. Mjesto praznine se šije s kraja na kraj ili s jedne na drugu stranu. U nekim slučajevima, tetiva je fiksirana direktno na fasetu većeg tuberkula humerusa. Često ovu operaciju treba dopuniti dekompresijom subakromijalnog prostora.
Topografija ligamenata je nedavno identificirana. Poprečni lopatični ligament nalazi se otprilike 1,3 cm od stražnje granice klavikule i 2,9 cm medijalno od akromioklavikularnog zgloba na dubini od oko 4 cm od kože. Artroskopski tretman se može izvesti sa pražnjenjem ciste i korekcijom intraartikularne labralne lezije kako bi se sprečila bolest zalistaka i recidiv ciste.
Za liječenje supraskapularne neuropatije predloženi su i klinički i kirurški tretmani. Kada konzervativno liječenje nije uspjelo, hirurško liječenje se pokazalo efikasnim u ublažavanju boli. Međutim, čini se da je oporavak mišića manje dosljedan. Uprkos tome, studije su pokazale da uprkos nepotpunom poboljšanju mišićna atrofija, sportista uspeva da se vrati svojim sportskim aktivnostima bez deficita.
U nekim slučajevima, trake od karbonskih vlakana i drugih plastičnih materijala mogu se koristiti za plastiku tetiva. Dekompresija subakromijalnog prostora obično se izvodi resekcijom dijela akromiona.
Rekonstrukcija tetive duge glave bicepsa brachii.
Rupture tetive duge glave mišića biceps brachii su različite: odvajanje od mjesta njegovog pričvršćenja, ruptura tetivnog dijela, ruptura između samog mišića i distalnog dijela tetive.
Konzervativno liječenje djelomičnih i potpunih ozljeda rotatorne manžete. Povreda rotatorne manžete je najčešća patologija ramena. Ova grupa je primila širok raspon tretman. Ovom studijom procijenjeni su rezultati konzervativnog liječenja kod 26 pacijenata s djelomičnim i potpunim rupturom rotatorne manžete. Protokol se sastojao od 6-mjesečnog programa koji je uključivao specifičnu miofascijalnu terapiju, podržavao aktivnu vježbu i jačao rotatornu manžetu i mišiće osovine. Šest mjeseci nakon otpusta, osamnaest pacijenata je imalo zadovoljavajuće rezultate, dok je preostalih osam slučajeva ocijenjeno kao nezadovoljavajuće. hirurška indikacija.
Položaj pacijenta je na leđima. Anestezija - lokalna ili opća.
Tehnika operacije.
Prednji deltoidno-pektoralni pristup. Nakon rezanja kože, potkožnog masnog tkiva i fascije, mišići se razmnožavaju, ruka se rotira prema unutra i vođena intertuberkularnim žlijebom, pronalazi se oštećena tetiva. Krajevi pokidane tetive se spajaju i, ako je moguće, šivaju kraj uz kraj. Defekt je ispunjen tetivnim graftom. Ako postoji avulzija u proksimalnoj tetivi, najbolje je zašiti je za tetivu kratke glave mišića bicepsa ili ugraditi u korakoidni nastavku, ili humerus direktno ispod kapsule (Sl.).
Degenerativni i traumatske lezije koji utiču na rotatornu manžetnu su među najvećima uobičajeni uzroci bol u ramenu, koji zaslužuje sve veću pažnju u dijagnostici i liječenju, s obzirom da je danas patologija koja zahtijeva multidisciplinarni tim 4.
Na ovom prijelazu milenijuma, medicina je omogućila značajno povećanje prosječnog životnog vijeka. Osim toga, ljudi također žele živjeti kvalitetnim životom bez bolova. mišićno-koštanog sistema za pružanje širokog spektra sportskih i drugih aktivnosti. Važnost ramenog zgloba sa funkcionalnom normalnošću postala je važnija nego što se očekivalo.
Sa svježim suzama dovoljno je približiti rubove rastrganog mišića i zašiti običnim šavovima. Kod kroničnih ozljeda na nivou abdomena, rubovi mišića moraju biti osvježeni. Vlaknasto tkivo između njih je uklonjeno, mišić je široko mobiliziran i zašiven kraj do kraja šavovima u obliku slova U. Da bi se otklonili defekti na tetivama glava mišića bicepsa, može se koristiti tetivni graft ili lavsan traka, koja se provlači kroz rupe izbušene u području anatomskog vrata humerusa.
Ove suze su takođe klasifikovane prema debljini zahvaćene tetive s obzirom na etiologiju 23. U smislu veličine, razderina može biti mala, srednja, velika ili masivna 27. Međutim, male delimične kidanje pokazuju vaskularnu proliferaciju i lokalnu granulaciju; ovi rezultati potvrđuju mogućnost spontanog izlječenja 33. Burkhart 3 je prijavio zadovoljavajuće rezultate sa konzervativno liječenje kod pacijenata sa potpunom rupturom supraspinatusa kada je infraspinatus bio normalan.
Još 10 studija uporedilo je dvije grupe pacijenata i zaključilo da je to fizioterapija efikasan za povećanje funkcije ramena. Cilj ovog istraživanja bio je procijeniti kliničke i funkcionalne ishode nakon kontroliranog programa vježbanja u homogenoj grupi pacijenata. Tegobe su se sastojale od bolova u ramenu, cervikalnoj regiji, lopatičnom pojasu, te proksimalnoj i lateralnoj trećini ruke. Osim toga, došlo je do smanjenja aktivnog i pasivnog opsega pokreta zbog boli 17.
Rana se šije slojevito. Ud se fiksira torakobrahijalnim zavojem. Nakon 3 sedmice provodi se kurs fizioterapije. Aktivni pokreti u zglobu lakta ograničeni su 8 sedmica.
T.A. Revenko, V.N. Guryev, N. A. Gear
Operacije kod povreda mišićno-koštanog sistema
