Progresivna bolest nervnog sistema: spinalna mišićna atrofija. Kennedyjeva spinalna bulbarna amiotrofija Fizioterapijske metode, uključujući masažu

NNMZ klasifikacija

1. Primarne progresivne mišićne distrofije (primarni PMD, miopatije)

2. Sekundarna PMD, odnosno neurogena (sekundarna) amiotrofija, tj. spinalne i neuralne amiotrofije uzrokovane lezijama na različitim nivoima (tijelo ili akson) perifernih motornih neurona

3. Kongenitalne neprogresivne miopatije

4. Miotonija

5. Paroksizmalna paraliza

Opće karakteristike NNMZ:
1. mišićna slabost se manifestuje simetrično i postepeno napreduje
2. slabost mišića nije praćena trajnim bolom, iako su mogući bolni grčevi mišića - grčevi
3. kod većine oblika PMD-a slabost se manifestuje ranije i preovladava u mišićima zdjelice ili ramenog pojasa i proksimalnih udova
4. tetivni refleksi se smanjuju proporcionalno jačini mišićne slabosti
5. parestezije, poremećaji površinske i duboke osjetljivosti su rijetki, obično sa neuralnim amiotrofijama
6. bolest obično ne utiče na funkciju karličnih organa

Neki simptomi i pojave karakteristične za PMD
1. Miopatski ili pačji hod
2. Trendelenburgov fenomen: kod pacijenta koji stoji na jednoj nozi, karlica sa strane podignute noge se spušta, a ne podiže se, kao što je to uobičajeno.
3. Duchenneov fenomen: pri hodu karlica se spušta prema nozi koja ne podupire, dok trup odstupa u suprotnom smjeru
4. "Patuljasta telad": pseudohipertrofija mišića lista zbog njihove masne infiltracije i proliferacije vezivnog tkiva u njima
5. Simptom "osinog struka": svojevrsno stezanje tijela zbog atrofije kosih i pravih trbušnih mišića, uz zadržavanje njegovih poprečnih mišića
6. "Žablji trbuh": nizak tonus i hipotrofija trbušnih mišića, ležeći ravno, stojeći - strši naprijed
7. Beevorov simptom: izbočenje pupka
8. Test drhtanja: labavost, prevelik opseg pokreta u zglobovima...
9. Lice sfinge: miopatsko lice, hipomimija…
10. Usne "tapir": atrofija kružnog mišića usne-usne izbočene naopačke
11. Osmijeh "La Gioconda"6 poprečni osmijeh
12. Zinčenkov simptom: pacijentu je posebno teško penjati se uz stepenice...
13. Simptom Shereshevsky - Gowers: pacijent iz ležećeg položaja ustaje nizom uzastopnih srednjih pokreta + sa rukama koje se penju preko tijela
14. Test pete i zadnjice
15. Simptom Oršanskog: prekomjerno istezanje u sklonom zglobu koljena (hipermobilnost)

SEKUNDARNA NEUROGENA AMIOTROFIJA

AMIOTROFIJA KIČME

Spinalna amiotrofija (SA) WERDNIGA-HOFFMANN (SA tip I)
manifestuje se odmah nakon rođenja ili tokom prve 1-2 godine djetetovog života
brzo napredujuća (obično simetrično) mišićna slabost i difuzna, simetrični znaci hipotenzije i mišićne distrofije, arefleksija tetiva
motorička aktivnost djeteta je naglo oslabljena
držanje žabe u krevetu
fascikularni i fibrilarni trzaji u zahvaćenim mišićima
vremenom su mogući deformiteti i kontrakture zglobova ekstremiteta
lice je hipomimično
mogući elementi bulbarnog sindroma
psihe bez izraženih odstupanja od norme
što je raniji debi, to se znakovi bolesti brže povećavaju
sa ranim pojavljivanjem - smrt djeteta za 1-3 godine
enzim je normalan
TIPIČAN oblik– maligni infantilni AS
CHRONIC INFANTILE SA- počinju sa 1-2 godine, žive do 4-14 godina

Oppenheimova amiotrofija kičme
dugo vremena dominirala mišićna hipotenzija
smatra se varijantom Werdnig-Gffmannove amiotrofije
ima blagi tok
ponekad žive i do 20-30 godina

Bulbarna progresivna amiotrofija FACIO-LONDE (autosomno recesivni tip 7 na 100.000)
prepoznata kao varijanta Werdnig-Gffmannove amiotrofije
već u debiju postoje znaci bulbarnog sindroma
rano izraženi fascikularni trzaji u jeziku, pareza lica i žvakanja
mišića, ponekad oftalmopareza i mlohava pareza šaka

Mladi SA KUGELBERG-VELANDER (SA tip II) (autosomno recesivni tip, rijetko dominantan)
proksimalni, polako progresivni
debi u dobi od 5-17 godina
slabost i hipotrofija mišića karličnog pojasa, obično prvog kvadricepsa
trzaji koljena ispadaju ranije od drugih
karakterističan za zahvaćene fascikulacije mišića
s vremenom se pothranjenost i fascikulacije šire na mišiće ramenog pojasa,
distalni udovi, lice, m.b. elementi bulbarnog sindroma
u 25% pseudohipertrofije mišića nogu
mišićne kontrakture obično izostaju
sposobnost kretanja i samoposluživanja ostaje dugo vremena
Uobičajeno je kašnjenje u fizičkom i mentalnom zdravlju, odsustvo refleksa tetiva, sekundarni deformiteti kičme
održivo u prosjeku do 40 godina
CPK može biti. povećana

Kasna proksimalna spinalna i bulbarna amiotrofija KENNEDY
(recesivni X-vezani tip)
debi u odrasloj dobi, češće u dobi od 40-50 godina
debi sa umjerenom slabošću, atrofijom proksimalnih mišića, generaliziranim fascikulacijama
duboki refleksi su smanjeni ili odsutni
u debiju su zahvaćeni mišići karličnog pojasa
zatim se proces širi odozdo prema gore: zahvaćeni su mišići ramenog pojasa, jezika, ždrijela, mogući su blago izraženi elementi bulbarnog sindroma, slabi
bol žvačnih mišića i mišića lica, ponekad tremor, grčevi
manifestacije sporo napreduju
benigni tok
uobičajeni endokrini poremećaji (polne žlijezde, dijabetes melitus)

SA ARANA-DUCHENA (amiotrofija odraslih ARANA-DUCHENA)
debi u dobi od 40-60 godina
polako napreduje
prvo, stradaju mišići distalnih ekstremiteta, posebno šaka
karakteristično je formiranje majmunskih četkica
dalje uključeni mišići ramenog pojasa, nogu, karličnog pojasa, respiratorni mišići
ponekad mišići ždrijela i larinksa
održavaju djelomični radni kapacitet dugo vremena
nezavisnost ovog oblika je sporna

Distalna amiotrofija kičme (autosomno recesivni tip, ili dominantan)
debituje u dobi od 2-20 godina
sa slabošću i hipotrofijom mišića distalnih nogu, fascikulacijama u njima
postepeno se formiraju: skolioza, šuplja stopala
kod nekih pacijenata, distalna mlohava pareza se manifestuje i na rukama
refleksi iz kalkanealne tetive nestaju rano
dok su ostali refleksi i osjet obično očuvani
polako progresivni tok
generalizacija procesa je moguća tokom vremena

Scapular-peroneal SA debituje u 3.-4. deceniji života
sa slabošću i atrofijom mišića humeroskapularne regije, ekstenzora stopala i njenih prstiju
proces se polako širi na proksimalne mišiće nogu i karličnog pojasa

NASLJEDNA NEURALNA AMIOTROFIJA (ILI POLINEUROPATIJA)

Neuralna amiotrofija (NA) CHARCOT-MARI-TOUTA-HOFFMANN (češće autosomno dominantno, rjeđe recesivno ili X-vezano recesivno)
javlja se češće u dobi između 5 i 12 godina
debi može biti izazvan fizičkim prenaprezanjem, somatskim ili
prehlade
debituje relativno simetrična slabost u mišićima peronealne grupe
karakterističan hod rode, stepage
pojavljuju se i postepeno povećavaju atrofija mišića stopala, nogu
stopala se uvijaju prilikom hodanja
nestaju refleksi pete, zatim refleksi koljena
postupno se formiraju viseća stopala sa dubokim šupljim lukom (pes cavus).
savijeni prsti (kamptodaktilija) prema tipu Friedreichovog stopala
zbog hipotrofije mišića stopala i nogu sa očuvanim volumenom butina - ptičje noge
vremenom m.b. zahvaćenost distalnih mišića ruke sa amiotrofijama (šaka s kandžama)
tetivni i periostalni refleksi nestaju
u 70% smanjenje svih tipova osjetljivosti prema polineuritskom tipu
moguće su manifestacije disrafičnog statusa, kao i nistagmus, distaksija, fascikularni trzaji, grčevi, simptomi Lasegue, Wassermanova napetost, bol pri palpaciji perifernih živaca, zadebljanje nervnih stabala
manifestacije akroangiopatije, hiperhidroza u distalnim ekstremitetima, prehlada. stani
Moguć je retrobulbarni neuritis, sa naknadnom atrofijom diskova vida. živci, koreoretinalna degeneracija, vanjska oftalmopareza, poremećeni zjenički refleksi, insuficijencija njušnih i slušnih nerava
polako napreduje
mogući dugi periodi stabilizacije
djelomični radni kapacitet je očuvan dugi niz godina
na osnovu BRZINE motoričkih impulsa kroz nerve,
1. DEMIELINIZACIJSKI tip(NMSN-I)
karakterizirano izraženim usporavanjem provođenja nervnih impulsa
proliferacija Schwannovih ćelija na pozadini očuvanih aksona (bulbous izrasline)
pri pregledu zadebljanja perifernih nerava (obično površnog peronealnog i velikog uha)
2. NEURONALNI tip(NMSN-II)
normalna brzina nervnih impulsa
na biopsiji, aksonalna degeneracija (aksonopatija)
debituje u srednjim godinama
ima mekšu
OPCIJE ZA CHARCOT-MARI
1. sindrom hladne pareze DAVIDENKOV
povećana slabost mišića pri hlađenju
2. BERNHARDT varijanta
prevladavanje u kliničkoj slici umora i boli u distalnim ekstremitetima
3. genella varijanta
debituje atrofijom mišića i poremećenom osjetljivošću u distalnim dijelovima šaka
rano formiranje majmunskih ruku
4. GERINGAM varijanta
u početnoj fazi bolesti javljaju se znaci disfunkcije tijela perifernih motornih neurona (fibrilarni trzaji, atrofija proksimalnog mišića), uz kliničke manifestacije distalne polineuropatije.

Hipertrofična intersticijska neuropatija (DEJERINE-SOTTA neuropatija) (HMSN tip III, HA tip B) (autosomno recesivni tip)
debi u prve 2 decenije života sa sve većim motoričkim i senzornim poremećajima u distalnim delovima ruku i nogu
tetivni refleksi nestaju
mogući pucajući bolovi u ekstremitetima
amiotrofija
nistagmus, nekoordinacija, ataksija
u debiju se obično uočava postepeno rastuća slabost i hipotrofija mišića distalnih dijelova nogu, posebno ekstenzora stopala, uočava se stepage
dalje se povećavaju fenomeni polineuropatije, zahvaćeni su nervi ruku i kranijalni nervi
karakterizirano segmentnim zadebljanjem nervnih stabala (proliferacija endoneurijuma)
moguća atrofija optičkih diskova. živci, poremećaji zjenica, gubitak sluha, pareza mišića
deformitet kičme, ekvivarusni deformitet stopala,
nevusi kože, potkožni neurofibromi
postoji degeneracija u zadnjim moždinama i malom moždinu kičmene moždine
u CSF, m.b. disocijacija protein-ćelija
postoji varijanta u obliku neuropatije ROSSOLIMO
karakterizira spori recidivirajući tok

REFSUMA bolest(NMSN tip IV, nasledna ataktička polineuropatija)
(autosomno recesivni tip, poznati su sporadični slučajevi)
debituju češće u dobi od 4-7 godina, ponekad u 2.-3. deceniji života
manifestira se sporo progresivnom senzomotornom polineuropatijom i cerebelarnom ataksijom, senzorneuralnim gubitkom sluha
mogući su periodi stabilizacije i pogoršanja procesa ili nepotpuna remisija
smanjen čulo mirisa, sluha, atipični retinitis pigmentosa, kardiomiopatija
deformitet stopala, skolioza
manifestacije intelektualne insuficijencije
ponekad atrofija zrit. živci, ihtioza, disocijacija proteina i ćelija u likvoru (može biti do 6 g/l)
visok nivo fitanske kiseline u krvi i urinu (demijelinizacija)
s pogoršanjem disproteinemije, leukocitozom, zadebljanim stablima peref. živci
moguća degeneracija prednjih rogova, olivopontocerebelarni sistem.

Hicksova bolest
nasljedna poliradikuloneuropatija
arefleksija tetiva
senzorni poremećaj
bol i trofički poremećaji u distalnim nogama
često gubitak sluha

RUSSI-LEVI bolest (sindrom ataksije-arefleksije) (autosomno dominantni tip)
debitiraju češće u dobi od 5-7 godina, rjeđe u adolescenciji ili u mladoj dobi
umjereno smanjenje mišićne snage
hipotrofija mišića stopala i nogu
ruke obično nisu zahvaćene ili značajno manje zahvaćene
tetivni refleksi na nogama se smanjuju i nestaju
dalje u distalnim dijelovima nogu i dalje na rukama dolazi do poremećaja osjetljivosti
istovremeno se ranije i značajnije poremeti proprioceptivna osjetljivost na nogama
moguć razvoj kurje oči na stopalima sa stvaranjem čireva, zarastaju i ponavljaju
blaga statička i dinamička ataksija
deformitet stopala, skolioza
mogući tremor glave i ruku
ponekad nistagmus, strabizam, kongenitalna katarakta
defekti u mentalnom razvoju
brzina progresije je promjenjiva, često spora
karakterizira hipertrofija nervnih stabala

Nasljedne senzorne autonomne neuropatije (NSVN)
karakterizira kršenje osjetljivosti u distalnim ekstremitetima i formacija
na istom mjestu trofički poremećaji, posebno bezbolni čirevi
prema Duke klasifikaciji, 5 oblika NSVN-a od kojih su češći tipovi I, II, III
kucam(autosomno dominantni tip)
obično počinje u 2. deceniji života
sa gubitkom boli i temperaturne osjetljivosti u distalnim nogama
kasnije iu ruke
dodatno narušio druge vrste osjetljivosti
mogu se pojaviti blagi poremećaji kretanja u distalnim ekstremitetima
karakteriziran nesnosnim spontanim bolom, često u nogama
u obliku generaliziranog bolnog ili oštrog reznog bola
daljnji neuropatski deformitet zglobova i uporni čirevi na stopalima
sporo napredovanje
gubitak mijeliniziranih vlakana
II tip(autosomno recesivni tip)
znaci neuropatije od rođenja
dijagnoza, obično u djetinjstvu ili adolescenciji
kršenje svih vrsta osjetljivosti u rukama i nogama
tetivni refleksi su smanjeni ili odsutni
znojenje je naglo smanjeno, posebno u distalnim dijelovima ruku i nogu
akropatija sa razvojem paronihije, felona, ​​čireva na površini stopala i nožnih prstiju
često neprepoznati prijelomi kostiju distalnih ekstremiteta
Mogući Charcot spoj
III tip vidi RILEY-DAY sindrom ili porodičnu disautonomiju

Akantocitoza (abetalipoproteinemija, BASSEN-KORNZWEIGOVA bolest) (autosomno recesivni tip)
manifestira se od ranog djetinjstva polineuropatijom
kombinovana + senzitivna i cerebelarna ataksija
elementi piramidalne insuficijencije
moguća hiperkineza (astrocitna glioza subkortikalnih jezgara)
ponekad retinitis pigmentosa, srčane aritmije
nazubljene konture crvenih krvnih zrnaca (otuda i naziv)
smanjenje serumskog holesterola, fosfolipida, slobodnih masnih kiselina, hilomikrona, vitamina A
nedostatak lipoproteina niske gustine
sa biopsijom suralnog živca, m.b. pronađen gubitak mijeliniziranih vlakana

Amiloidne neuropatije (autosomno dominantni tip)
pojavljuje se u dobi od 10-40 godina
kombinacija senzornih i motoričkih poremećaja po tipu aksonopatije
u obliku distalne periferne tetrapareze sa smanjenjem dubokih refleksa
često sindrom karpalnog tunela
moguća kranijalna neuropatija
distrofija rožnjače, smanjen turgor kože (finski tip)
izraženi vegetativni poremećaji (ortostatska hipotenzija, poremećena inervacija mokraćne bešike, impotencija, poremećaj znojenja)
pleocitoza u CSF
praćeno znacima oštećenja hrane. trakt, bubrezi, kardiopatija
bolest stabilno napreduje
smrt 4-12 godina nakon debija
posljedica nasljedne amiloidoze
Razlikuju se 4 vrste amiloidnih neuropatija
dolazi do taloženja amiloida u perifernim nervima, u osjetljivim i autonomnim perifernim čvorovima

Neuropatija i polineuropatija u porfiriji
primarna aksonalna degeneracija i segmentna demijelinizacija (dismetabolička)
pretežno ishemijskog porijekla
blokada sinteze hema i akumulacije deltaaminolevulinske kiseline i porfobilinogena
urin postaje crven
Bolest se razvija kao autosomno dominantni tip jetrene porfirije (akutna
intermitentna porfirija (češće), mješovita porfirija i koproporfirija)
neuropatija se razvija akutno ili subakutno tokom nekoliko dana ili sedmica
prethode i praćene autonomnim poremećajima: tahikardija, hipertenzija, ortostatska hipotenzija
moguće prodromalne ili popratne manifestacije poremećaja probavnog trakta (bol u trbuhu, povraćanje, zatvor) i mentalnih poremećaja
neuropatija pretežno motorna
slabost mišića m.b. distalno, proksimalno, generalizovano, m.b. asimetrično
u debiju fenomena mišićne slabosti češće u nogama, m.b. od početka i u rukama
ponekad pareza mišića lica i oka
smanjenju mišićne snage može prethoditi bol u udovima, donjem dijelu leđa
Sindrom horea-aktocitoze (autosomno recesivni tip ili dominantan)
pojavljuje se u adolescenciji
karakteristična horeička hiperkinezija
smanjeni tetivni refleksi
neurogena atrofija mišića
gubitak osjeta u nogama
periferna krv može sadržavati akantocite
dolazi do gubitka debelih mijeliniziranih vlakana

Gigantska aksonska polineuropatija (autosomno recesivni tip)
sporo progresivna senzomotorna polineuropatija
često povezan s atrofijom optičkog živca, oftalmoparezom, nistagmusom
karakteristična kovrdžava kosa
u aksonima perifernih nerava - fokalni nastavci (sferoidi) iz neurofilamenata
slično u nervnim vlaknima centralnog nervnog sistema

CHEDIAK-HIGASI bolest (autosomno recesivni tip)
karakterizira imunološki nedostatak, poremećena hemotaksa neutrofila i monocita
manifestuje se u ranom detinjstvu
periferna neuropatija
nakupljanje džinovskih lizosoma u lemocitima
nistagmus
progresivna neuropatija
cerebelarna ataksija
rekurentne piogene bolesti
parodontitis
polovina pacijenata u pubertetu razvije limfogranulomatozu
očni i kožni albinizam, hiperhidroza su česti
mogući parkinsonizam, epileptični napadi, intelektualni nedostatak

Povećanje broja CAG triplet ponavljanja (ekspanzije) u AR genu uzrok je razvoja Kennedyjeve bolesti (spinalna i bulbarna mišićna atrofija), X-vezane neurološke bolesti.

ruski sinonimi

Spinalna i bulbarna mišićna atrofija (Kennedyjeva bolest - CD), AR gen, ekspanzija ponavljanja tripleta, genetsko testiranje.

Sinonimiengleski

Spinalna i bulbarna mišićna atrofija (Kennedyjeva bolest, SBMA, X-povezana spinalna i bulbarna mišićna atrofija), gen AR, ekspanzija CAG (citozin-adenin-guanin) triplet ponavljanja.

Ime gena

Lokalizacija gena na hromozomu

Locus Xq12.

Metoda istraživanja

Analiza fragmenata AR gena.

Koji se biomaterijal može koristiti za istraživanje?

Venska krv.

Kako se pravilno pripremiti za istraživanje?

• Nemojte pušiti 30 minuta prije studije.

Opće informacije o studiji

Spinalna i bulbarna mišićna atrofija (Kennedyjeva bolest - CD) je nasljedna progresivna neuromuskularna bolest koju karakterizira ekspanzija CAG trinukleotidnih ponavljanja u AR genu, koji se nalazi na X hromozomu i kodira androgeni receptor (AR).

CD je X-vezana bolest i nasljeđuje se po dominantnom tipu, odnosno postoji 50% rizik od nasljeđivanja ove bolesti od bolesne majke i 100% od oca. BC karakterizira fenomen anticipacije. Veličina ekspanzije korelira sa težinom simptoma, stepenom penetracije i vremenom prvih manifestacija bolesti.

Smatra se da se Kennedyjeva bolest može uočiti samo kod muškaraca, iako su opisani slučajevi kada je hetero- ili homozigotna ekspanzija CAG ponavljanja u AR genu dovela do pojave blagih simptoma ove bolesti kod žena.

AP protein je receptor za steroidne hormone. Kod pacijenata sa CD, AR protein ima abnormalno dugu poliglutaminsku regiju (CAG ponavljanja kodiraju aminokiselinu glutamin), koja mijenja i destabilizira konformaciju proteina, smanjuje funkcionalnu sposobnost receptora, a također dovodi do povećanja funkcije. mutacija.

Pojava veoma varira i kreće se od 1:150.000 do 420:100.000.

Kliničke manifestacije:

neurološki

• Slabost u distalnim i proksimalnim mišićima, konvulzije, česti padovi i otežano hodanje, akcioni tremor.
• Atrofija mišića proksimalnog i distalnog dijela, kontraktura zglobova.
• Kršenje gutanja i govora, razvoj aspiracijske upale pluća i respiratorne insuficijencije na pozadini slabosti respiratornih mišića, GERB-a, zatvora.
• Lagano oštećenje senzorne funkcije u distalnim dijelovima udova.

endokrinološki:

• Smanjena osjetljivost na androgene: ginekomastija, atrofija testisa, oligo/azoospermija.

Instrumentalni pregled: MRI mozga - regionalna atrofija u frontalnim područjima sive i bijele tvari (uključujući subkortikalne oblasti), kao i dorzalni dio moždanog stabla.

Za šta se koristi istraživanje?

U skladu sa međunarodnim kliničkim smjernicama, genetski pregled na Kenedijevu bolest provodi se ako pacijent ima kliničke simptome karakteristične za ovu bolest, kao i kod srodnika i djece oboljelog.

Kada je predviđeno učenje?

• Ako se sumnja na Kennedyjevu bolest;
• u diferencijalnoj dijagnozi bolesti motornih neurona;
• u diferencijalnoj dijagnozi mišićne slabosti;
• u diferencijalnoj dijagnozi hiper-CPK-emije;
• u diferencijalnoj dijagnozi neplodnosti i ginekomastije;
• sa ranim otkrivanjem bolesti kod rođaka;
• prilikom planiranja porodice.

Šta znače rezultati?

Genetski pregled je glavna metoda za potvrđivanje dijagnoze i zasniva se na brojanju trostrukih CAG ponavljanja metodom analize fragmenata u AR genu. Dijagnostički značaj otkrivenog broja CAG ponavljanja u AR genu prikazan je u tabeli:

Šta može uticati na rezultat?

Iako je genetski test precizna metoda laboratorijske dijagnostike, vrijeme kliničkih manifestacija bolesti (penetracija bolesti) ovisi o vanjskom okruženju, individualnim genetskim faktorima. Za procjenu prirode nasljeđivanja kod djece i rođaka, rizika od progresije bolesti i imenovanja liječenja, preporučuje se konsultacija sa specijalistom.

Važne napomene

• Za dobijanje mišljenja o rezultatu pregleda potrebno je konsultovati kliničkog genetičara.

Ko naručuje studiju?

Neurolog, psihijatar, genetičar, urolog, specijalista za reprodukciju.

Dijagnoza mijastenije gravis (antitijela na acetilkolinski receptor (AchR))

Određivanje broja kopija ili odsustva gena PMP22 kod Charcot-Marie-Toothove bolesti i nasljedne neuropatije sa sklonošću kompresijskoj paralizi (HNPPS)

Genetska dijagnoza kod Duchenne-Beckerove mišićne distrofije

Književnost

• La Spada A. Spinalna i bulbarna mišićna atrofija. 1999 Feb 26 . U: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, et al., urednici. GeneReviews®. Seattle (WA): Univerzitet Washington, Seattle; 1993-2018.
• Grunseich C, Rinaldi C, Fischbeck KH. Spinalna i bulbarna mišićna atrofija: patogeneza i kliničko liječenje. Oral Dis 2013; 20:6–9.

Kennedyjeva spinalna bulbarna amiotrofija je rijetka bolest koju karakterizira X-vezani recesivni tip nasljeđivanja i manifestira se kod muškaraca u relativno kasnoj dobi (obično nakon 40 godina).

Tipična klinička slika uključuje polagano progresivnu slabost mišića, amiotrofiju i fascikulacije proksimalnih udova, simptome bulbarne denervacije (dizartrija, disfagija, fibrilacija jezika), kao i karakteristične endokrine poremećaje (ginekomastija, atrofija testisa) [Keppey V/. et al., 1968]. U kasnijoj fazi može biti zahvaćena proksimalna muskulatura nogu.

Bolest je uzrokovana oštećenjem gena androgenog receptora koji se nalazi na Xc lokusu] 11.2-

12 [La Zraya A. et al., 1991]. Kod svih pacijenata sa Kenedijevim amiotrofijom dolazi do ekspanzije tandemskih trinukleotidnih ponavljanja CAO u 1. egzonu gena: normalan broj kopija CAO ponavljanja je 9-36, dok pacijenti sa Kenedijevom amiotrofijom imaju povećan broj tandem ponavljanja - od 38 do 72 [Ta Zraea A. et al., 1991; Jagasy 8. et al., 1992; Ata1: Oh A. e! a1., 1993]. Ovakva priroda mutacije na nivou proteina manifestuje se patološkim produženjem odgovarajuće noliglutaminske regije proteina, što samo neznatno utiče na normalnu funkciju androgenog receptora (kod pacijenata samo umereno smanjenje osetljivosti na delovanje androgena primjećuje se). Kao i kod drugih "poliglutaminskih" bolesti, oštećenje CNS-a kod Kennedyjeve bolesti povezano je s činjenicom da mutantni protein dobija nova citotoksična svojstva i doprinosi stvaranju patoloških intranuklearnih inkluzija [MalaFe A. ela!.. 1993; NoiztapG), 1995:
1l M. e! a1., 1998]. Istovremeno, sa povećanjem broja CAO ponavljanja i dužine poliglutaminske regije, bolest karakterizira teži tok i raniji početak. Zanimljivo je napomenuti da su tačkaste mutacije u ovom genu, koje dovode do inaktivacije androgenog receptora, praćene razvojem sasvim druge bolesti, tzv. sindroma testikularne feminizacije [Google B. et al., 1998.]. Dakle, mutacije u genu androgenog receptora, koje su različite prirode i utiču na funkciju ovog proteina na različite načine, leže u osnovi različitih oblika patologije.

Traka 1 - marker, trake 2,3 - kosh uloga, traka 4 - pacijent sa Kennedyjevom spavačko-bulbarnom amiotrofijom, traka 5 - majka | to shyugo (nosilac heterozigotnih mutacija). Duga strelica pokazuje mutantni alel (širenje CAO ponavljanja gena androgenog receptora), kratka strelica pokazuje normalni alel.

Direktna DNK dijagnoza Kenedijeve bolesti je relativno jednostavna i zasniva se na PCR amplifikaciji fragmenta 1. egzona gena koji sadrži trinukleotidnu regiju. Kod oboljelih muškaraca, mutantni alel (proizvod jednog X hromozoma) je jasno definisan zbog sporije elektroforetske pokretljivosti, što je posljedica povećanog broja CAO trinukleotidnih ponavljanja (Sl. 45, traka 4). Kod ženskih nosioca, normalni i mutantni aleli se vizualiziraju na elektroferogramu (slika 45, traka 5), ​​što omogućava pouzdanu dijagnozu prisutnosti mutacije u heterozigotnom stanju. U opterećenim porodicama moguće je provesti ranu presimptomašku DNK dijagnostiku bolesti kod muškaraca, kao i prenatalna DNK dijagnostika.

Odrasli oblik spinalne mišićne atrofije, čija je karakteristika spor i relativno povoljan tok. Manifestira se kombinacijom mlohave pareze proksimalnih mišićnih grupa udova, bulbarnog sindroma i endokrinih poremećaja. Dijagnostička pretraga se provodi pomoću elektroneuromiografije, biopsije mišića, genealoške analize, DNK dijagnostike, procjene androgenog profila. Simptomatska terapija: antiholinesterazni agensi, nootropici, L-karnitin, vitamini, terapeutske vježbe, masaža.

Kennedyjeva bulbospinalna amiotrofija je genetski uvjetovana rijetka patologija nervnog sistema, praćena endokrinim poremećajima. Svoje ime duguje američkom neurologu W. Kennedyju, koji ga je prvi opisao u detalje 1968. godine. Nasljeđuje se recesivno vezano za X hromozom. Uz skapuloperonealnu, distalnu, monomelnu, okulofaringealnu atrofiju mišića, u kliničkoj neurologiji, Kenedijeva amiotrofija se odnosi na odrasle oblike spinalnih amiotrofija. Njen debi se dešava nakon 40. godine.

Prema svjetskim statistikama, prevalencija je na nivou od 25 slučajeva na milion ljudi. Krajem 20. veka u Rusiji je registrovano samo 10 verifikovanih porodičnih slučajeva bulbospinalne amiotrofije. Ova rijetkost može biti posljedica nedovoljno precizne dijagnoze, zbog čega se bolest tumači kao amiotrofična lateralna skleroza.

Uzroci amiotrofije Kennedy

Genetski supstrat bolesti je ekspanzija (povećanje broja ponavljanja) CAG tripleta (citozin-adenin-guanin) u genu receptora androgena, koji se nalazi na mestu Xq21-22 dugog kraka X hromozoma. Srž patogeneze su degenerativne promjene u jezgrima moždanog stabla i prednjih rogova kičmene moždine. Oštećenje trupa dovodi do razvoja bulbarnog sindroma i javlja se 10-20 godina nakon pojave periferne pareze povezane s oštećenjem spinalnih motornih neurona prednjih rogova.

X-vezano nasljeđivanje bulbospinalne amiotrofije uzrokuje morbiditet pretežno kod muškaraca. Žena može da se razboli ako nasledi jedan defektni X hromozom od majke, a drugi od oca. Međutim, kod žena Kenedijeva amiotrofija ima blaži tok, teški slučajevi su rijetki, a moguć je i subklinički oblik.

Simptomi amiotrofije Kennedyja

Manifestacija bolesti se u pravilu javlja u periodu od 40 do 50 godina. Početak je karakterističan sa sporo progresivnom slabošću u proksimalnim udovima: u ramenima i kukovima. Pareza je praćena fascikularnim trzajima, hipotenzijom mišića, atrofijom mišićnog tkiva, izumiranjem tetivnih refleksa; postepeno se šire distalnije. Osetljivo područje ostaje netaknuto. Patološki piramidalni znaci su odsutni.

Nakon 10-20 godina od debija nastaju perioralne fascikulacije, bulbarne manifestacije (disfagija, disfonija, dizartrija), fascikulacije i atrofične promjene na jeziku. Mogu se formirati kontrakture zglobova. Fascikulacije perioralnih mišića su marker bulbospinalne amiotrofije. To su brze, nevoljne kontrakcije mišića oko usta, koje rezultiraju trzanjem uglova usta ili naboranjem usana.

Kennedyjevu amiotrofiju često prati endokrina patologija. Kod bolesnih muškaraca uočava se ginekomastija, smanjen libido, impotencija, atrofija testisa. Otprilike jednoj trećini dijagnosticira se muška neplodnost povezana s azoospermijom. U 30% slučajeva bilježi se dijabetes melitus. Simptomi hipogonadizma i znaci feminizacije pojavljuju se na pozadini normalnog nivoa testosterona u krvi i najvjerojatnije su posljedica defekta androgenih receptora, koji se sastoji u njihovoj neosjetljivosti na muške hormone.

Kennedyjeva dijagnoza amiotrofije

Dijagnozu sprovode neurolozi prema neurološkom statusu, ENMG, histološkom pregledu preparata skeletnih mišića, zaključcima endokrinologa i genetičara. Neurološki pregled utvrđuje perifernu prirodu pareze. Pretpostavke o temi lezije (prednji rogovi kičmene moždine) potvrđuju i podaci elektroneuromiografije (ENMG). Osim toga, ENMG otkriva polineuropatski kompleks i druge tipične karakteristike koje razlikuju bulbospinalnu amiotrofiju od drugih sličnih bolesti. Biopsija mišića otkriva sliku alternacije atrofičnih mišićnih vlakana s hipertrofičnima, karakteristična za spinalne amiotrofije.

Dodatno se provodi studija ukupnog testosterona i šećera u krvi, analiza androgenog profila i spermogram prema indikacijama. Obavezna je konsultacija genetičara sa sastavljanjem i evaluacijom porodičnog stabla, izvođenje DNK studija. Dijagnostička pretraga omogućava diferencijalnu dijagnozu s amiotrofičnom lateralnom sklerozom, krpeljnim encefalitisom, progresivnom Beckerovom mišićnom distrofijom, miopatijom, Werdnig-Hoffman amiotrofijom, Kugelberg-Welanderovom amiotrofijom.

Liječenje i prognoza amiotrofije Kennedy

Provodi se simptomatsko liječenje, uglavnom usmjereno na održavanje metabolizma nervnog i mišićnog tkiva. Po pravilu se pacijentima propisuju nootropici (gama-aminobutirna kiselina, piracetam), vitamini B, L-karnitin, preparat iz mozga svinja, antiholinesterazni agensi (ambenonijum hlorid, galantamin). U istu svrhu prikazane su vježbe masaže i fizioterapije koje povećavaju opskrbu krvlju, a time i metabolizam zahvaćenih mišićnih grupa. Osim toga, masaža i terapija vježbanjem pomažu u sprječavanju nastanka zglobnih kontraktura. Neki istraživači primjećuju pozitivan učinak dugotrajnog uzimanja preparata testosterona. Međutim, veliki broj negativnih efekata testosterona ograničava njegovu široku upotrebu.

Prognoza Kennedyjeve amiotrofije je relativno povoljna. Zbog sporog protoka pacijenti zadržavaju sposobnost kretanja i samoposluživanja. Očekivano trajanje života nije kraće od opšte populacije. Međutim, zbog hormonalnih poremećaja, postoji povećana vjerovatnoća razvoja malignih neoplazmi, posebno raka dojke kod muškaraca.

SA je heterogena grupa naslednih bolesti perifernog nervnog sistema, koje karakteriše izražen klinički polimorfizam.

Spinalna mišićna atrofija (SA) je heterogena grupa nasljednih bolesti koje nastaju oštećenjem i gubitkom motornih neurona prednjih rogova kičmene moždine.

Amiotrofija je kršenje mišićne trofizma, praćeno stanjivanjem mišićnih vlakana i smanjenjem njihove kontraktilnosti, zbog oštećenja nervnog sistema: motornih neurona (na različitim nivoima centralnog nervnog sistema - neurona motornog korteksa, jezgara moždanog stabla, prednji rogovi kičmene moždine) ili periferna nervna vlakna. Bolest se smatra naslednom kao rezultat mutacije gena, iako ako pogledamo istoriju bolesti, mnogi pacijenti nemaju porodičnu anamnezu.

Postoje nasljedne i simptomatske amiotrofije. Neurogene nasljedne amiotrofije dijele se u dvije velike grupe - spinalne i neuralne amiotrofije. U većini slučajeva, spinalni oblici su teži. Tu spadaju: spinalna amiotrofija (Werdnig-Hoffmannova bolest), Kugelberg-Welanderova pseudomiopatska progresivna spinalna amiotrofija, rijetki oblici spinalne amiotrofije i nediferencirani oblici. Neuralna amiotrofija: Charcot-Marie-Toothova bolest, Dejerine-Sott hipertrofična neuropatija, Roussy-Levi sindrom, ataktička polineuropatija ili Refsumova bolest, kao i nediferencirani oblici.

SA se također dijele na odrasle i djecu. Proksimalni SA djetinjstva uključuje: akutni maligni infantilni SA Werdnig-Hoffmanna (tip 1 spinalna amiotrofija), kronični infantilni SA (spinalna amiotrofija tipa 2), juvenilni SA (Kugelberg-Welanderova bolest), rijetke oblike SA u djetinjstvu Ključne riječi: infantilna neuronska degeneracija, kongenitalna Peliceus-Merzbacherova bolest, kongenitalna cervikalna SA, atipična varijanta GM-gangliozidoze, progresivna bulbarna paraliza (Fazio-Londe sindrom), pontobulbarna paraliza sa gluhoćom (Vialetto-Van Lare sindrom).

Odrasli SA: Kennedyjeva bulbospinalna amiotrofija, distalna SA, segmentna SA, monomijelična SA, Stark-Kaiser skapulo-peronealna SA, Fenichelova facijalno-ramena SA, okulofaringealna SA. Postoje i nediferencirani oblici SA sa brzo progresivnim, sporo progresivnim i neprogresivnim tokom.

Prema preporuci Evropskog konzorcijuma za proučavanje neuromuskularnih bolesti, klinički kriterijumi za spinalnu mišićnu amiotrofiju su: [ 1 ] simetrična mišićna hipotenzija i hipotrofija, [ 2 ] fascikulacije različitih mišićnih grupa, [ 3 ] hipo- ili arefleksija mišića ekstremiteta, [ 4 ] nedostatak senzornih, cerebelarnih i intelektualnih poremećaja.

Bilješka! Nema patognomoničnih promjena u spinalnoj mišićnoj amiotrofiji. Međutim, važno je odrediti aktivnost serumske kreatin kinaze: vjeruje se da je prekoračenje njene norme za više od 10 puta karakteristično za miodistrofiju i proturječi dijagnozi spinalne mišićne amiotrofije.

pročitajte i objavu: Kreatin kinaza (Priručnik za neurologe)(na web stranicu)

Elektroneuromiografija (ENMG) otkriva simptome oštećenja perifernih motornih neurona: spontanu mišićnu aktivnost, povećanje trajanja i amplitude akcionih potencijala motoričkih jedinica pri normalnoj brzini provođenja impulsa duž aferentnih i eferentnih vlakana perifernih nerava. Histološki pregled mišićnih biopsija otkriva znakove atrofije mišića denervacije.

Klasični proksimalni SA kod odraslih počinje u 3. deceniji života i nasljeđuje se autosomno recesivno. SA obično debituje u dobi od 40 do 50 godina međutim, postoje slučajevi sa početkom u adolescenciji. Distribucija mišićne slabosti kod autosomno dominantnog tipa je u nekim slučajevima mnogo šira nego kod autosomno recesivnog tipa. Proksimalni mišići su također teže zahvaćeni od distalnih. Simptomi polako napreduju, motoričke funkcije i sposobnost hodanja kod velike većine pacijenata su očuvane u odrasloj dobi, pa čak i u starijoj dobi. Slabost bulbarnih mišića nije tipična. Okulomotorni mišići nisu zahvaćeni. Tetivni refleksi su depresivni ili odsutni. Kontrakture zglobova su rijetke. Nivo CPK je normalan ili blago povišen. U obzir će se uzeti sljedeći oblici SA kod odraslih:

1. Kenedyjeva bulbospinalna amiotrofija;
2. distalni SA;
3. segmentni SA;
4. monomijelični SA;
5. skapuloperonialni SA Stark-Kaisera;
6. Fenichelova facijalna skapulohumeralna SA;
7. okulofaringealna spinalna amiotrofija.

bulbospinalni Kennedyjeva amiotrofija. Rijetka X-vezana forma spinalne amiotorfije; debituje u 4. deceniji života, mada povremeno postoje slučajevi prvih manifestacija u dobi od 12-15 godina. Ken je mapiran na dugačkom kraku X hromozoma u segmentu Xq21-22. Mutacija utiče na gen receptora androgena i predstavlja ekspanziju nukleotidnog tripleta (citozin - adenin - gvanin). Srž kliničke slike bolesti su slabost, atrofija i fascikulacije u proksimalnim mišićnim grupama udova, arefleksija tetiva, slabost mišića lica, atrofija i fascikulacije na jeziku, perioralne fascikulacije, dizartrija i disfagija (posljednja nije prognostički nepovoljan znak), posturalni tremor i grčevi. Rijetko se razvija aksonska neuropatija. Bulbarni poremećaji se obično javljaju 10 godina nakon pojave bolesti. Tipični endokrini poremećaji: ginekomastija (!), atrofija testisa, smanjena potencija i libido, dijabetes melitus. Trećina pacijenata pati od neplodnosti zbog azoospermije. Manifestacije feminizacije i hipogonadizma vjerovatno su povezane sa neosjetljivošću defektnih androgenih receptora na muške polne hormone (njihov nivo kod pacijenata ostaje normalan). Prognoza bolesti je uglavnom povoljna. Sačuvana je šetnja i mogućnost samoposluživanja. Očekivani životni vijek se ne skraćuje. Međutim, postoji povećan rizik od malignih tumora zbog hormonske neravnoteže (karcinom dojke), što zahtijeva onkološku budnost. Bolest se mora razlikovati od ALS-a. Trenutno je moguće sprovesti direktnu DNK dijagnostiku bolesti, ustanoviti heterozigotnu karijesnost i provesti prenatalnu dijagnostiku.

Distalno SA. Autos.-recess. oblik može početi u ranom djetinjstvu, dok autos.-domin. oblik - na 23 - 25 godina. Kod oba tipa nasljeđivanja mogu se prikazati i teški klinički i umjereni oblici. Bolest počinje slabošću i atrofijom prednjih mišića nogu, koji su praćeni deformitetima stopala. Tetivni refleksi mogu biti očuvani. Klinička slika može ličiti na HMSN tip Ι, međutim, osjetljivost nije narušena kod SA. U teškim auto.-pauze. oblika, mišićna slabost se postepeno širi na proksimalne mišiće nogu, a ponekad i ruku. Stepen slabosti u rukama varira između različitih porodica, ali je skoro isti kod predstavnika iste porodice. Otprilike 25% pacijenata ima skoliozu. U nekim porodicama, oboljeli mogu pokazati pseudohipertrofiju ili atrofiju mišića lista. ENMG podaci omogućavaju razlikovanje bolesti od periferne neuropatije: brzina provođenja duž motornih aksona je normalna, unatoč znakovima potpune denervacije malih mišića stopala. Evocirani senzorni potencijali su također normalni. Nivo CPK je normalan, ponekad umjereno povišen.

Segmentalno SA: zahvaćene su samo ruke ili samo stopala; bolest karakterizira genetska heterogenost: autos.-home. nasljeđivanje je tipično za formu s početkom u odrasloj dobi; autos.-recess. - za formu koja počinje kod adolescenata, uglavnom dječaka. Atrofija šake je obično asimetrična, napreduje tokom 2 do 4 godine, a ponekad zahvata i podlaktice. Karakteristične su fascikulacije i grčevi. Obično, rast artofije prestaje s vremenom, ali u nekim slučajevima su zahvaćeni mišići nogu.

Monomelic SA: Ovaj rijedak oblik pogađa mišiće ruke ili noge. Većina slučajeva zabilježena je u Japanu i Indiji. Monomelični AS se obično javlja kao sporadični slučajevi sa 10:1 dominacijom muškaraca, što ukazuje na X-vezani recesivni obrazac nasljeđivanja. Starost debija varira od 10 do 25 godina. Slabost i atrofija mišića neprimjetno se povećavaju. Ruka je češće zahvaćena nego noga. Slabost može biti raspoređena samo proksimalno, samo distalno ili zahvatiti cijeli ekstremitet. Atrofija je u početku jednostrana i javlja se u mišićima inerviranim C7, C8 i Th1 spinalnim segmentima. Bilateralna mišićna slabost se obično razvija u roku od 2 godine. Često postoji jednostrani ili bilateralni posturalni tremor šaka. Fascikulacije u proksimalnim mišićnim grupama prethode nastanku slabosti i atrofije. Progresija bolesti je spora i nakon 5 godina u pravilu dolazi do stabilizacije. Međutim, nakon 15 godina, još jedan ud može biti uključen u patološki proces. Moraju se isključiti drugi uzroci monoplegije.

Scapuloperoneal SA Stark-Kaiser. Ovaj rijedak oblik SA je genetski heterogen. Slučajevi naslijeđeni autosomno dominantno debituju u 3.-4. deceniji života i karakteriše ih relativno benigni tok, dok slučajevi sa autosomno recesivnim nasljeđivanjem debituju u dobi od 3-5 godina. Pretpostavlja se veza sa lokusom 12q24. Kod nekih pacijenata utvrđena je mutacija SMN gena 5. hromozoma, što dovodi u sumnju nozološku nezavisnost većeg broja slučajeva skapuloperonealne CA i ukazuje na osebujnu varijantu ekspresije proksimalnog CA gena. Slabost i atrofija mišića prevladavaju u grupi mišića humeroskapularne i ekstenzora stopala. Možda sporo širenje atrofije na proksimalne noge i mišiće karličnog pojasa. Diferencijalna dijagnoza se provodi sa skapuloperonealnom miodistrofijom.

Facial-rame SA Fenichela. Rijedak autosomno recesivni oblik AS koji počinje u 2. deceniji života. Gen još nije mapiran. Bolest oponaša Landouzy-Dejerineovu facijalnu skapulohumeralnu miodistrofiju, ali se obično izazivaju refleksi tetiva i snaga mišića blago opada. Na EMG-u se snima neuronsko-aksonalni tip lezije. Aktivnost CPK je normalna. Brojni istraživači osporavaju nozološku nezavisnost ovog oblika i smatraju ga u okviru Landouzy-Dejerine bolesti.

Okulofaringealni SA. Pretpostavlja se autosomno dominantan način nasljeđivanja. Bolest obično počinje u 4. deceniji života vanjskom oftalmoplegijom, disfagijom i dizartrijom. U nekim slučajevima se pridruži slabost u distalnim ekstremitetima i mišićima leđa. Tok je spor, dobroćudan. Ponekad se bolest smatra u okviru mitohondrijalnih miopatija.

izvor: materijali vodiča za ljekare "Bolesti nervnog sistema" izd. N.N. Yakhno, D.R. Shtulman, ur. 2. tom 1; Moskva, "Medicina", 2001 (kao i sljedeći članci).

pročitajte takođe:

članak "Klinički slučaj kasnog debija spinalne amiotrofije u odraslog pacijenta - faza u razvoju amiotrofične lateralne skleroze?" T.B. Burnasheva; Izraelski medicinski centar, Almati, Kazahstan (Medicinski časopis br. 12, 2014) [pročitano];

članak "Klinički slučaj kasnog početka nediferencirane spinalne amiotrofije" Gončarova Ya.A., Simonyan V.A., Evtushenko S.K., Belyakova M.S., Evtushenko I.S.; Državna ustanova "Institut za hitnu i rekonstruktivnu hirurgiju imena A.I. VC. Husak sa Nacionalne akademije medicinskih nauka Ukrajine”, Donjecki nacionalni medicinski univerzitet. M. Gorky (Međunarodni neurološki časopis, br. 5, 2012) [pročitano];

© Laesus De Liro

Poštovani autori naučnih materijala koje koristim u svojim porukama! Ako smatrate da je ovo kršenje “Zakona o autorskim pravima Ruske Federacije” ili želite da vidite prezentaciju vašeg materijala u drugačijem obliku (ili u drugom kontekstu), onda mi u ovom slučaju pišite (na poštansku adresu adresa: [email protected]) i odmah ću otkloniti sve prekršaje i netačnosti. Ali pošto moj blog nema komercijalnu svrhu (i osnovu) [za mene lično], već ima čisto obrazovnu svrhu (i, po pravilu, uvek ima aktivnu vezu sa autorom i njegovim naučnim radom), bio bih zahvalan Vama za priliku napraviti neke izuzetke za moje poruke (protiv postojećih zakonskih propisa). S poštovanjem, Laesus De Liro.

Nedavne objave iz ovog časopisa

• 
  Hemoragijska transformacija cerebralnog infarkta

  … u nizu intrakranijalnih krvarenja, hemoragijska transformacija je najčešći oblik. Definicija. Termin "hemoragični...

• Bickerstaffov encefalitis

  Kao što znate, većina simptoma Guillain-Barréovog sindroma (GBS) je prirodna za inflamatornu polineuropatiju (PNP), iako, prema nekim izvještajima, ...

• Poremećaji hodanja kod Parkinsonove bolesti

  Poremećaji hoda (i posturalne stabilnosti) jedan su od glavnih problema različitih neurodegenerativnih bolesti, sa…