Влажная форма возрастной макулярной дегенерации в схемах. Лечение сухой и влажной формы возрастной макулярной дегенерации сетчатки

9-04-2012, 14:04

Описание

МКБ-10:

H35.3 Дегенерация макулы и заднего полюса.

Аббревиатуры : ВМД - возрастная макулярная дегенерация, ПЭС - пигментный эпителий сетчатки, СЛО - сканирующий лазерный офтальмоскоп, ТТТ - транспупиллярная термотерапия. ФАГ - флюоресцентная ангиография, ФДТ - фотодинамическая терапия, ЭРГ - электроретинография. ETDRS - Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group (Исследовательская группа по изучению раннего лечения диабетической ретинопатии).

Эпидемиология

В России заболеваемость возрастной макулярной дегенерацией (ВМД) составляет более 15 на 1000 населения.

По данным ВОЗ, к 2050 г. число людей старше 60 лет во всём мире увеличится приблизительно втрое (в 2000 г. - примерно 606 млн человек). Доля населения старшей возрастной группы в экономически развитых странах в настоящее время составляет около 20%, а к 2050 г. возрастёт, вероятно, до 33% . Соответственно, ожидается и значительное увеличение больных ВМД.

? Общая поражённость населения этой патологией увеличивается с возрастом:

Ранние проявления ВМД встречаются у 15% людей в возрасте 65-74 лет, 25% - в возрасте 75-84 лет, 30% - в возрасте 85 лет и старше;

Поздние проявления ВМД встречаются у 1% людей в возрасте 65-74 лет, 5% - в возрасте 75-84 лет, 13% - в возрасте 85 лет и старше.

ВМД встречается чаще в возрасте старше 65 лет. Преобладающий пол - женский, причём у женщин в возрасте старше 75 лет ВМД встречается в 2 раза чаще.

ВМД может приводить к выраженному снижению остроты зрения и к выпадению центральных участков поля зрения. Наиболее значительные функциональные нарушения характерны для суб-ретинальной неоваскуляризации с последующей атрофией ПЭС, особенно если патологический процесс захватывает фовеа.

При наличии проявлений поздней стадии ВМД на одном глазу риск появления значительных патологических изменений на другом глазу составляет от 4 до 15%.

Факторы риска

Существует чёткая связь между артериальной гипертензией и ВМД, атеросклеротическим поражением сосудов (особенно сонных артерий), уровнем холестерина в крови, СД, избыточной массой тела.

Существует прямая зависимость между курением и ВМД.

Имеются указания на возможную связь между избыточным воздействием солнечного света и возрастным поражением макулы.

Преобладающее поражение женщин в постменопаузе объясняют утратой защитного действия эстрогенов, направленного против распространённого атеросклероза. При этом доказательств благоприятного воздействия гормонозаместительной терапии получено не было.

В настоящее время продолжаются исследования генетической предрасположенности развития ВМД (в частности, идентифицированы ответственные гены ARMD1 , FBLN6 , ARMD3 ).

Профилактика. Пациентам с ВМД следует рекомендовать отказаться от курения, жирной пищи, меньше подвергать себя воздействию прямых солнечных лучей. При наличии сопутствующей сосудистой патологии необходимы меры, направленные на её коррекцию. Вопросы витаминотерапии и рекомендуемые дозы микроэлементов будут рассмотрены ниже. В последние годы обсуждается профилактическая лазеркоагуляция сетчатки при наличии множественных друз.

Скрининг

Следует заподозрить ВМД у пожилого пациента при наличии жалоб на снижение остроты зрения, трудности при чтении, особенно в условиях пониженной освещённости. Иногда больные замечают выпадение отдельных букв при беглом чтении , метаморфопсии. Значительно реже встречаются жалобы на изменение цветовосприятия, ухудшение сумеречного зрения. Обследование включает определение остроты зрения, проведение биомикроскопии (которая может выявить другие возможные причины появления симптоматики - скажем, наличие возрастной катаракты), офтальмоскопии (в том числе на щелевой лампе с использованием асферических линз) и периметрии. Можно рекомендовать также исследование цветоощущения (монокулярно), тест Амслера.

Необходимо помнить о вероятности ВМД у пациентов, у которых после выполненной неосложнённой экстракции катаракты не удаётся добиться высокой остроты зрения.

Пациентам старше 55 лет необходимо обследовать макулярную зону сетчатки во время плановых медицинских осмотров (то есть включать в план осмотра офтальмоскопию с широким зрачком).

Диагноз

Диагноз ВМД устанавливают при наличии следующих признаков (одного или нескольких): наличие твёрдых друз; наличие мягких друз; усиление или ослабление пигментации ПЭС; атрофические очаги в макуле (географическая атрофия); неоваскулярная макулярная дегенерация - неоваскуляризация хориоидеи, серозная или геморрагическая отслойка ПЭС и последующее образование рубцовых очагов в макулярной зоне.

? Друзы - внеклеточные отложения эозинофильного материала между внутренним слоем мембраны Бруха и базальной мембраной ПЭС. Этот материал - продукты метаболизма клеток ПЭС. Наличие друз может свидетельствовать о вероятности развития более выраженной ВМД в дальнейшем. Как правило, пациенты, не имеющие других проявлений ВМД, не отмечают снижения центрального зрения. Друзы подразделяются на твёрдые, мягкие и сливные.

? Твёрдые друзы обычно не превышают 50 мкм в диаметре; на глазном дне видны как мелкие, желтоватые, чётко очерченные очажки. При биомикроскопии видна гиалиновая структура друз. Твёрдые друзы считают относительно благоприятным проявлением процесса, но (если рассматривать возможность прогрессирования в срок до 10 лет) наличие большого количества твёрдых друз (больше 8) может предрасполагать к появлению мягких друз и более тяжёлых проявлений ВМД.

? Мягкие друзы больше по размерам, их границы нечёткие. Риск их прогрессирования значительно выше. Они могут сливаться и вызывать отслойку ПЭС. Если друзы исчезают, это чаще всего свидетельствует о развитии в этой зоне атрофии наружных слоев сетчатки (включая ПЭС) и хориокапиллярного слоя. При выявлении мягких друз офтальмолог должен рекомендовать пациенту проводить самоконтроль при помощи решётки Амслера и обратиться к офтальмологу при появлении любых новых симптомов, так как этот тип друз сопровождается высоким риском снижения зрения (из-за возможности развития географической атрофии или хориоидальной неоваскулярной мембраны).

? Сливные друзы наиболее вероятно могут приводить к отслойке ПЭС и атрофическим изменениям или предрасполагать к развитию субретинальной неоваскуляризации.

? Друзы в динамике могут подвергаться следующим изменениям :

Твёрдые друзы могут увеличиваться в размерах и превращаться в мягкие; мягкие друзы также могут увеличиваться и образовывать сливные друзы; внутри друз могут формироваться кальцификаты (при офтальмоскопии выглядят как блестящие кристаллики); возможен спонтанный регресс друз, хотя друзы чаще склонны к прогрессированию.

? Перераспределение пигмента . Появление участков гиперпигментации в макулярной зоне связано с изменениями, происходящими в ПЭС: пролиферацией клеток, накоплением в них меланина или миграция меланинсодержащих клеток в субретинальное пространство. Фокальную гиперпигментацию считают одним из факторов, предрасполагающих к появлению субретинальной не-оваскуляризации. Локальная гипопигментация часто соответствует расположению друз (слой ПЭС над ними истончается), но может определяться по не зависящей от друз атрофии клеток ПЭС или сниженному содержанию меланина в них.

? Географическая атрофия ПЭС - далеко зашедшая форма сухой склеротической макулярной дегенерации. На глазном дне очаги географической атрофии выявляются в виде чётко очерченных зон депигментации с хорошо различимыми крупными хориоидальными сосудами. При этом страдает не только ПЭС, но и наружные слои сетчатки и хориокапиллярный слой в этой зоне. Географическая атрофия может быть не только самостоятельным проявлением ВМД, но и возникать как следствие исчезновения мягких друз, уплощения отслойки ПЭС и даже регресса очага хориоидальной неоваскуляризации.

? Экссудативная (серозная) отслойка ПЭС - скопление жидкости между мембраной Бруха и ПЭС - чаще выявляется при наличии друз и других проявлений ВМД. Отслойка может иметь различные размеры. В отличие от серозной отслойки сенсорной части сетчатки отслойка ПЭС - локальное образование с чёткими контурами, округлое, куполообразное. Острота зрения может оставаться достаточно высокой, но происходит сдвиг рефракции в сторону гиперметропии.

Серозная отслойка нейроэпителия часто сочетается с отслойкой ПЭС. При этом отмечается большее проминирование очага, он имеет дисковидную форму и менее чёткие границы.

Может произойти уплощение очага с формированием локальной атрофии ПЭС или же может произойти разрыв ПЭС с формированием субретинальной неоваскулярной мембраны.

Геморрагическая отслойка ПЭС или нейроэпителия, как правило, является проявлением хориоидальной неоваскуляризации. Она может сочетаться с серозной отслойкой.

? Хориоидальная неоваскуляризация характеризуется врастанием новообразованных сосудов через дефекты мембраны Бруха под ПЭС или под нейроэпителий. Патологическая проницаемость новообразованных сосудов приводит к пропотеванию жидкости, скоплению её в субретинальных пространствах и к формированию отёка сетчатки. Новообразованные сосуды могут приводить к появлению субретинальных геморрагий, кровоизлияний в ткань сетчатки, иногда прорывающихся в стекловидное тело. При этом могут возникать значительные функциональные нарушения.

Факторами риска развития субретинальной неоваскуляризации считают сливные мягкие друзы, очаги гиперпигментации, наличие экстрафовеальной географической атрофии ПЭС.

Подозрение на наличие субретинальной неоваскуляризации должны вызвать следующие офтальмоскопические проявления : отёк сетчатки в макулярной зоне, наличие твёрдых экссудатов, отслойка ПЭС, субретинальные кровоизлияния и/или кровоизлияния в ткань сетчатки. Твёрдые экссудаты встречаются редко и обычно указывают на то, что субретинальная неоваскуляризация образовалась относительно давно.

Выявление таких признаков должно служить показанием к проведению флюоресцентной ангиографии.

? Дисковидный рубцовый очаг - конечная стадия развития субретинальной неоваскуляризации. Офтальмоскопически в таких случаях определяется дисковидный очаг серо-белого цвета, часто с отложением пигмента. Размер очага может быть различным - от небольшого (менее 1 диаметра ДЗН) до крупных очагов, которые могут превышать по площади всю макулярную зону. Размер и локализация очага имеют принципиальное значение для сохранности зрительных функций.

Классификация

? Формы ВМД . В практической офтальмологии применяют термины «сухая» (неэкссудативная, атрофическая) форма и «влажная» (экссудативная, неоваскулярная) форма ВМД .

? «Сухая» форма характеризуется в первую очередь медленно прогрессирующей атрофией ПЭС в макулярной зоне и расположенной под ним хориоидеи, что приводит к локальной вторичной атрофии фоторецепторного слоя сетчатки. Другими словами, неэкссудативная форма характеризуется друзами в макулярной зоне сетчатки, дефектами ПЭС, перераспределением пигмента, атрофией ПЭС и хориокапиллярного слоя.

? «Влажная» форма : прорастание берущих начало во внутренних слоях хориоидеи новообразованных сосудов через мембрану Бруха в отсутствующее в норме пространство между ПЭС и сетчаткой. Ангиогенез сопровождается экссудацией в субретинальное пространство, отёком сетчатки и кровоизлияниями. Таким образом, экссудативная форма характеризуется следующими стадиями: экссудативная отслойка ПЭС, экссудативная отслойка нейроэпителия сетчатки, неоваскуляризация (под ПЭС и под нейроэпителием сетчатки), экссудативно-геморрагическая отслойка ПЭС и/или нейроэпителия сетчатки, стадия рубцевания.

? Ранняя стадия . Характерны фокальные друзы и неравномерность пигментации ПЭС.

? Поздняя стадия. Характерны отслойка ПЭС, разрыв ПЭС, хориоидальная неоваскуляризация, дисковидный (фиброваскулярный) рубец, географическая атрофия ПЭС.

? Хориоидальная неоваскуляризация. В клинических исследованиях для определения прогноза и тактики лечения при наличии хориоидальной неоваскуляризации и на основании флюоресцентно-ангиографической картины выделяют классическую, скрытую и смешанную формы.

? Классическая хориоидальная неоваскуляризация при ВМД. Её распознать проще всего, она встречается приблизительно у 20% пациентов. Эта форма клинически выявляется как пигментированная или красноватая структура под ПЭС, часто встречаются субретинальные кровоизлияния. При ФАГ структура заполняется рано, быстро начинает ярко светиться и затем даёт усиливающееся пропотевание.

? Скрытая хориоидальная неоваскуляризация может быть заподозрена при офтальмоскопии при наличии очагового рассеивания пигмента с одновременным утолщением сетчатки, не имеющим чётких границ. Такая неоваскуляризация характеризуется при ФАГ пропотеванием в позднюю фазу, источник которого определить не удаётся.

? Смешанная хориоидальная неоваскуляризация. Различают такие варианты: «преимущественно классический» (когда «классическое» поражение по площади составляет не менее 50% всего очага) и «минимально классический» (при ней «классическое» поражение также имеется, но составляет менее 50% всего очага).

? Метод лечения. При выборе метода лечения необходимо применять классификацию хориоидальной неоваскуляризации в соответствии с её расположением в макулярной зоне:

? субфовеальная - хориоидальная неоваскулярная мембрана находится под центром фовеальной аваскулярной зоны;

? юкстафовеальная - край хориоидальной неоваскулярной мембраны, зона блокады флюоресценции пигментом и/или кровоизлиянием находится в пределах 1-199 мкм от центра фовеальной аваскулярной зоны;

? экстрафовеальная - край хориоидальной неоваскулярной мембраны, зона блокады флюоресценции пигментом и/или кровоизлиянием находится на расстоянии 200 мкм или более от центра фовеальной аваскулярной зоны.

Анамнез

Жалобы на снижение остроты зрения, наличие «пятна» перед глазом, метаморфопсии. Чаще всего с жалобами на остро возникшее снижение остроты зрения и метаморфопсии обращаются пациенты с хориоидальной неоваскуляризацией.

? История болезни. Пациенты могут длительное время не замечать снижения зрения в глазу: который вовлекается в процесс первым, или если снижение зрения развивается медленно.

Общие заболевания (особенно артериальная гипертензия, атеросклероз сосудов головного мозга).

Отягощённая наследственность по ВМД.

Ознакомление с имеющейся медицинской документацией, в том числе с предыдущими записями в амбулаторной карте пациента, справками о госпитализациях и пр. (течение болезни).

Ознакомление с влиянием состояния зрительных функций на качество жизни.

Обследование

Определение остроты зрения с оптимальной коррекцией.

Оценка центрального поля зрения.

Оценка цветоощущения при помощи таблиц Юстовой или Рабкина.

Биомикроскопия переднего отдела глазного яблока, измерение ВГД.

Офтальмоскопическая оценка состояния глазного дна, включая макулярную зону сетчатки (после расширения зрачка кратковременно действующими мидриатиками).

Документирование состояния макулы, предпочтительно с помощью цветного стереофотографирования глазного дна.

Выполнение флюоресцентной ангиографии и/или ангиографии с индоцианинзелёным.

При подозрении на наличие отёка сетчатки рекомендуется выполнить оптическую когерентную томографию или исследование макулярной зоны при помощи Гейдельбергского ретинального томографа (HRT II).

Электрофизиологические исследования (ганцфельд-ЭРГ, ритмическая ЭРГ, паттерн-ЭРГ, мультифокальная ЭРГ).

Оценка остроты зрения и рефракции

Остроту зрения с оптимальной коррекцией следует оценивать при каждом посещении. Условия, в которых проводится исследование, должны быть стандартными.

При обследовании в условиях поликлиники или стационара обычно пользуются таблицами Сивцева или проекторами испытательных знаков. Учитывая эффект «узнавания» буквенных символов, целесообразно пользоваться при этом и кольцами Ландольта.

Желательно при каждом обследовании отмечать также остроту зрения для близи с соответствующей коррекцией.

При изменении рефракции (сдвиге в сторону гиперметропии) следует заподозрить отёк сетчатки (это возможно, например, при отслойке ПЭС).

Оценка центрального поля зрения

Оценка центрального поля зрения при помощи сетки Амслера - наиболее простое и быстрое, но исключительно субъективное исследование, позволяющее оценивать до 20° от точки фиксации.

В условиях офтальмологического кабинета желательно пользоваться стандартными, изготовленными типографским способом изображениями сетки Амслера . Желательно приобщать результаты выполненного пациентом теста к первичной документации: это позволит наглядно проследить за динамикой изменений.

? Тест Амслера может быть рекомендован пациентам и для ежедневного самоконтроля, чтобы облегчить раннее выявление метаморфопсий или скотомы. Пациента следует подробно проинструктировать о правилах проведения теста (наиболее важно научить пациентов проверять каждый глаз по отдельности, закрывая другой глаз) и рекомендовать ему при выявлении каких-либо новых изменений обращаться к офтальмологу в неотложном порядке. Оценка состояния поля зрения. Её предпочтительно проводить с помощью компьютерной статической периметрии с включением в стратегию тестирования оценки фовеального порога светочувствительности. Однако при низкой остроте зрения компьютерная периметрия может оказаться невыполнимой. В таких случаях используют обычную кинетическую периметрию, но с соответствующим выбором размера и яркости объекта.

Оценка цветоощущения производится при помощи таблиц Юстовой или Рабкина по стандартной методике.

Офтальмоскопическая оценка состояния глазного дна

Офтальмоскопическая оценка состояния глазного дна, включая макулярную зону сетчатки, производится после расширения зрачка кратковременно действующими мидриатиками. Для достижения хорошего мидриаза иногда пользуются сочетанием ЛС, например, тропикамида 0,5% и фенилэфрина 10%. (Необходимо помнить о возможности системного побочного действия адренергических мидриатиков!)

Для осмотра центральной зоны сетчатки и выявления возможного отёка в макулярной зоне наиболее удобна биомикроскопия глазного дна с использованием асферических линз 60 и/или 90 диоптрий, а также линзы Груби и различных контактных линз (линзы Гольдмана, Майнстер и др.). Наиболее часто используется трёхзеркальная линза Гольдмана.

Можно воспользоваться также прямой офтальмоскопией, но при этом учитывать, что отсутствие бинокулярности может помешать выявлению макулярного отёка.

Документирование состояния макулы можно осуществлять различными способами, начиная от простой зарисовки изменений и заканчивая наиболее предпочтительным цветным стереофотографированием глазного дна. Существующие в настоящее время системы цифровой фотографии позволяют не только избегать проблем «старения» отпечатков (например, выполнявшихся ранее поляроидными системами), но и редактировать полученные изображения, накладывать их друг на друга, хранить и передавать информацию в цифровом виде. Необходимо выполнить снимки глазного дна обоих глаз, так как ВМД часто бывает двусторонней, даже при наличии снижения остроты зрения и других функциональных проявлений только на одном глазу.

Флюоресцентная ангиография

Во многих случаях диагноз ВМД может быть поставлен на основании данных клинического обследования. Однако флюоресцентная ангиография (ФАГ) является при этом заболевании исключительно ценным дополнительным диагностическим методом, так как позволяет точнее определять структурные изменения и оценивать динамику патологического процесса. В частности, она имеет определяющее значение при решении вопроса о тактике лечения. Желательно выполнить её в течение 3 сут после первого осмотра пациента с подозрением на наличие субретинальной неоваскуляризации, так как многие мембраны по площади увеличиваются достаточно быстро (иногда на 5-10 мкм в день). Учитывая возможность перехода «сухой» формы во «влажную», при динамическом наблюдении пациентов с друзами (особенно при наличии «мягких» друз) ФАГ рекомендуют проводить с 6-месячным интервалом.

? План проведения ФАГ . До исследования пациенту разъясняются цель ангиографии глазного дна, порядок проведения, возможные побочные явления (возникновение тошноты у 5% пациентов в ходе исследования, жёлтое окрашивание кожи и мочи в течение следующего дня), уточняется аллергологический анамнез.

Пациент подписывает информированное согласие.

Проводится внутрикожная проба на флюоресцеин.

В настоящее время в большинстве офтальмологических центров ФАГ проводится при помощи фундус-камер с цифровой регистрацией информации. Однако возможно также использование обычных фотографических фундус-камер и сканирующего лазерного офтальмоскопа.

До исследования выполняются цветные фотоснимки глазного дна, а затем в ряде случаев фотографирование в бескрасном свете (с зелёным светофильтром).

Внутривенно вводят 5 мл 10% р-ра флюоресцеина.

Фотографирование осуществляется по общепринятой методике.

При наличии признаков субретинальной неоваскуляризации на одном глазу должны также быть выполнены фотографии другого глаза в средней и поздней фазе для выявления возможной неоваскуляризации (даже если подозрений на её наличие по клинической картине нет).

? Оценка результатов флюоресцентной ангиографии

Друзы

Твёрдые друзы обычно точечные, дают раннюю гиперфлюоресценцию, заполняются одновременно, и свечение прекращается поздно. Пропотевания из друз нет.

Мягкие друзы тоже демонстрируют раннее накопление флюоресцеина при отсутствии его пропотевания, но могут быть и гипофлюоресцентными за счёт накопления липидов и нейтральных жиров.

Флюоресцеин абсорбируется друзами из хориокапилляров.

? Географическая атрофия ПЭС . На ФАГ зоны атрофии дают дефект в виде «окна». Хориоидальная флюоресценция видна ясно уже в ранней фазе из-за отсутствия пигмента в соответствующих зонах ПЭС. Поскольку структуры, которые могли бы задерживать флюоресцеин, отсутствуют, дефект в виде «окна» бледнеет вместе с фоновой флюоресценцией хориоидеи в поздней фазе. Как и при друзах, флюоресцеин здесь по ходу исследования не накапливается и не выходит за пределы краёв атрофического очага.

Отслойка ПЭС. Для неё характерно быстрое и равномерное накопление флюоресцеина в чётко очерченных локальных округлых куполообразных образованиях, обычно происходящее в ранней (артериальной) фазе. Флюоресцеин задерживается в очагах в течение поздних фаз и в фазе рециркуляции. Пропотевания красителя в окружающую сетчатку нет.

? Субретинальная неоваскуляризация

Для флюоресцентно-ангиографической картины классической хориоидальной неоваскулярной мембраны характерно следующее :

Новообразованные субретинальные сосуды заполняются раньше, чем сосуды сетчатки (в преартериальной фазе). Эти сосуды быстро начинают ярко светиться и похожи на сеть в виде «кружева» или «колеса телеги». Следует учитывать, что если имеются кровоизлияния, они могут частично маскировать субретинальную неоваскуляризацию.

Может отмечаться усиливающееся по ходу исследования пропотевание флюоресцеина из новообразованных сосудов.

На поздних этапах ФАГ флюоресцеин обычно скапливается внутри серозной отслойки сетчатки, расположенной над хориоидальной неоваскуляризацией.

При скрытой хориоидальной неоваскуляризации постепенно, через 2-5 мин после инъекции флюоресцеина, становится видимой «крапчатая» флюоресценция. Гиперфлюоресценция становится более значительной при присоединении пропотевания, отмечаются даже скопления красителя в субретинальном пространстве, не имеющие чётких границ. Повторная оценка того же участка глазного дна в ранних фазах ФАГ не позволяет найти источник пропотевания.

Ангиография с индоцианинзелёным завоевала популярность после внедрения цифровых фундус-камер. Индоцианинзелёный имеет пики абсорбции и флюоресценции вблизи красного спектра. Он абсорбирует свет при 766 нм и испускает при 826 нм (флюоресцеин натрия абсорбирует свет при 485 нм и испускает при 520 нм). Большие длины волн при использовании индоцианинзелёного лучше проникают в ПЭС или в субретинально расположенную кровь или серозную жидкость. Поэтому сосуды хориоидеи лучше видны при исследовании с индоцианинзелёным, чем с флюоресцеином. Кроме того, в отличие от флюоресцеина, индоцианинзелёный практически полностью связывается с белками и поэтому не даёт пропотевания из нормальных сосудов хориоидеи и хориоидальной неоваскуляризации. Краситель задерживается в субретинальной неоваскуляризации надолго. Поражения часто видны как локальные зоны гиперфлюоресценции на гипофлюоресцентном фоне. Ангиография с индоцианинзелёным удобна для выявления субретинальной неоваскуляризации при наличии отслойки ПЭС, непрозрачной субретинальной жидкости или геморрагий. К сожалению, индоцианинзелёный до настоящего времени не прошел регистрации в Министерстве здравоохранения и социального развития России и не имеет в нашей стране разрешения для легального использования. Следует заметить, что в случаях, когда нет надежды на сохранение зрения ни при каком из лечебных воздействий (например, при наличии фиброваскулярного рубцового очага в фовеа), ангиография не показана.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз проводят:

? При «сухой форме» ВМД с периферически расположенными друзами, а также с дегенерацией при высокой осложнённой близорукости. В последнем случае кроме изменений в макуле отмечаются и характерные атрофические изменения вокруг ДЗН, а друзы отсутствуют.

? При «влажной форме»

С высокой осложнённой миопией (значительная аномалия рефракции, лаковые трещины в заднем полюсе, миопические изменения у ДЗН);

С травматическим разрывом сетчатки (как правило, на одном глазу; травма глаза в анамнезе, чаще всего идет концентрично ДЗН);

С ангиоидными полосами, при которых на обоих глазах от ДЗН субретинально расходятся изогнутые линии красно-коричневого или серого цвета;

С синдромом предполагаемого гистоплазмоза глаз, при котором на средней периферии и в заднем полюсе сетчатки выявляются мелкие желтовато-белые хориоретинальные рубцы, а также очаги рубцевания у ДЗН;

А также с друзами ДЗН; опухолями хориоидеи; рубцовыми очагами после лазеркоагуляции; с воспалительной хориоретинальной патологией.

Лечение

Лазерная хирургия

Цель лазерного лечения - уменьшить риск дальнейшего снижения остроты зрения ниже того, который уже имеется у пациента. Для этого субретинальную неоваскулярную мембрану полностью разрушают в пределах здоровых тканей, нанося интенсивные сливные коагуляты. Рекомендуется для коагуляции поражений, расположенных экстрафовеально, использовать аргоновый лазер с длинами волн в зелёной части спектра, а для расположенных юкстафовеально - криптоновый красный.

? Подготовка пациента. До начала лазерного лечения необходимо провести беседу с пациентом (информированное согласие на проведение лазерного вмешательства).

Рассказать о вероятном течении заболевания, прогнозе, целях вмешательств, достоинствах и рисках альтернативных методов лечения.

Если у пациента есть показания для лазеркоагуляции, то ему следует разъяснить, что с точки зрения долгосрочного прогноза это вмешательство более благоприятно, чем просто наблюдение или другие способы лечения.

Пациенту нужно объяснить, что, вероятнее всего, у него сохранится периферическое зрение, подчеркнуть, что многие пациенты с выраженной потерей центрального зрения на обоих глазах могут самостоятельно справляться со многими задачами каждодневной деятельности.

Предупредить, что острота зрения после лазерного лечения часто ухудшается, что высок риск рецидива субретинальной неоваскуляризации (в 30-40%) и что может потребоваться дополнительное лечение.

Пациента в ближайшие дни после вмешательства следует направить в учреждение, занимающееся проблемами помощи слабовидящим; возможно, нужно будет рекомендовать прохождение врачебно-трудовой экспертизы для установления группы инвалидности.

Обычно принципиально важными считают результаты осмотра на второй день после вмешательства, когда отёк и снижение зрения в результате лечения максимальны. Пациентам следует сказать, что острота зрения после второго дня снижаться не будет. Если зрение ухудшается, а искажения увеличиваются, больной должен, не откладывая, обратиться к офтальмологу.

? Показания. Лазерное лечение уменьшает риск выраженного снижения зрения по сравнению с наблюдением у следующих групп пациентов.

Пациенты с экстрафовеолярной хориоидальной неоваскуляризацией (200 мкм или более от геометрического центра фовеолярной аваскулярной зоны).

Пациенты с юкстафовеолярной хориоидальной неоваскуляризацией (ближе 200 мкм, но не под центром фовеолярной аваскулярной зоны).

Пациенты со свежей субфовеолярной хориоидальной неоваскуляризацией под центром фовеа (лазерное лечение ранее не применялось) или рецидивирующей субфовеолярной хориоидальной неоваскуляризацией (ранее выполнялось лазерное лечение, рецидив под центром фовеолы). (В последних случаях в настоящее время рекомендуют не лазеркоагуляцию, а фотодинамическую терапию.)

? Этапы вмешательства. Важнейшие положения, которые необходимо соблюдать при выполнении лазерного вмешательства:

1. Выполняется ретробульбарная анестезия для обеспечения неподвижности глаза во время вмешательства.

2. Непосредственно перед вмешательством хирург снова просматривает ФАГ, при этом точно определяет границы воздействия.

3. Всю зону хориоидальной неоваскуляризации покрывают интенсивными коагулятами.

4. Границы осуществлённого воздействия сравнивают с ориентирами на ФАГ. Если выполненное вмешательство выглядит неадекватным, оно может быть дополнено немедленно.

5. Затем выполняют фотографии глазного дна.

6. На глаз накладывают повязку, пациентам рекомендуют снять повязку через 4 ч или позже, в зависимости от срока действия использованного анестетика.

? Осложнения. Наиболее частое осложнение лазерного лечения - геморрагия либо из субретинальной неоваскулярной мембраны, либо из перфорации мембраны Бруха. Если кровоизлияние произошло во время воздействия, нужно надавить линзой на глаз, чтобы повысить ВГД и сразу же остановить кровотечение. Лучше всего продолжать оказывать давление на глаз линзой в течение 15-30 с после остановки кровотечения. Если происходит кровоизлияние, важно не прерывать лечение. После остановки кровотечения мощность лазера снижают и продолжают лечение.

? Послеоперационное наблюдение

Для раннего выявления персистирующих или рецидивирующих субретинальных неоваскулярных мембран контрольную флюоресцентную ангиографию следует выполнять через 2 нед после произведённой лазеркоагуляции.

Осмотры в послеоперационном периоде продолжают после этого через 1,5, 3 и 6 мес с момента вмешательства, а затем 1 раз в 6 мес.

При подозрении на наличие рецидива субретинальной неоваскулярной мембраны.

? Рецидив. Если при ФАГ выявляется остаточная активность хориоидальной неоваскулярной мембраны, например ранняя флюоресценция с поздним пропотеванием в центре или по краям очага поражения, следует выполнить повторную лазеркоагуляцию. Факторы риска рецидивирования субретинальной неоваскуляризации: артериальная гипертензия, курение, наличие хориодальной неоваскуляризации или дисковидного рубца на другом глазу, наличие мягких друз и скоплений пигмента.

Лазеркоагуляция с профилактической целью при мягких друзах

Лазеркоагуляция вокруг фовеа, выполняемая по типу «решётки» с применением низкоэнергетического воздействия, приводит к исчезновению друз . Был показан благоприятный эффект не только в отношении исчезновения друз, но и в плане большей вероятности сохранения остроты зрения в течение года. Однако в течение первых лет после воздействия увеличилось количество случаев развития субретинальных неоваскулярных мембран в зонах воздействий. Поэтому метод требует дальнейшего изучения и выработки критериев и параметров лазерного воздействия.

Фотодинамическая терапия

Альтернативой лазеркоагуляции стала появившаяся в последние годы фотодинамическая терапия (ФДТ). При лечении используется производное бензопорфирина - вертепорфин (визудин) - фотосенситивное (то есть активируемое световым воздействием) вещество с пиком абсорбции световой энергии между 680 и 695 нм. Вертепорфин при внутривенном введении быстро поступает к очагу поражения и селективно захватывается эндотелием новообразованных сосудов. Облучение очага неоваскуляризации осуществляется при помощи диодного лазера с длиной волны 689 нм, что позволяет лазерной энергии свободно проходить через кровь, меланин и фиброзную ткань. Это даёт возможность избирательно воздействовать на ткань-мишень, не подвергая окружающие ткани неблагоприятному воздействию. Под действием нетеплового лазерного излучения вертепорфин генерирует свободные радикалы, которые повреждают эндотелий новообразованных сосудов. В результате происходят тромбоз и облитерация сосудов субретинальной неоваскуляризации.

Результаты

Лечебное воздействие должно быть произведено в недельный срок после выполнения флюоресцентной ангиографии, после которой было принято решение о необходимости вмешательства.

При сравнении группы, в которой лечение производилось по стандартной методике (вертепорфин), с больными, получавшими плацебо, обнаружено, что значительное снижение остроты зрения через 12 мес отсутствовало в первой группе в 45-67% случаев, а во второй - в 32-39%. Ещё через 1 год эта же тенденция сохранялась.

Поскольку после окклюзии сосудов может происходить реканализация, пациентам требовалось в среднем 5-6 сеансов ФДТ (больше половины из них выполнялось в течение первого года после начала лечения). Первый повторный осмотр с выполнением ангиографического исследования проводят обычно через 3 мес. Если выявляется пропотевание, выполняют повторное вмешательство. Если же офтальмоскопическая картина и результат ангиографии остаются прежними, а пропотевание отсутствует, то следует ограничиться динамическим наблюдением, назначив повторный осмотр ещё через 3 мес.

Субфовеально расположенной классической субретинальной неоваскулярной мембране, при остроте зрения 0,1 и выше (такие пациенты составляют не более 20% всех больных, страдающих ВМД);

ВМД при «преимущественно классической» (когда «классическое» поражение составляет более 50% всего очага) или при «скрытой» субфовеально расположенной хориоидальной неоваскуляризации;

Юкстафовеальном поражении, расположенном так, что при выполнении лазеркоагуляции обязательно был бы затронут центр фовеальной аваскулярной зоны;

? «скрытой» хориоидальной неоваскуляризации при размерах очага более 4 площадей ДЗН; фотодинамическую терапию рекомендуют проводить только при очень низкой остроте зрения (если диаметр очага превышает 5400 мкм, пациенту следует разъяснить, что целью лечения является лишь сохранение поля зрения);

Если ожидается быстрое прогрессирование поражения или если острота зрения без лечения может вскоре снизиться ниже «полезной» (то есть позволяющей пациенту обходиться без посторонней помощи).

Побочные реакции связаны в основном с неправильным введением ЛС (вплоть до некроза тканей). Приблизительно у 3% пациентов после воздействия в течение недели происходило снижение остроты зрения. Для того чтобы избежать фототоксических реакций, пациентам рекомендуют не находиться под воздействием прямых солнечных лучей и яркого света и носить тёмные очки.

Эффективность. В результате оценки эффективности фотодинамической терапии оказалось, что этот метод является одним из наиболее эффективных: из 3,6% пролеченных больных у одного удаётся предотвратить выраженное снижение остроты зрения. Однако лечение имеет высокую стоимость.

ФДТ и кортикостероиды. В последнее время появляются сообщения о лучших результатах лечения при сочетании двух методов - ФДТ и интравитреального введения кортикостероида (триамцинолона). Однако преимущества такой методики ещё не подтверждены крупными клиническими исследованиями. Кроме того, в России пока нет ГКС, разрешённых для введения в стекловидное тело.

Транспупиллярная термотерапия

Предложенная в начале 90-х годов для лечения меланом хориоидеи транспупиллярная термотерапия (ТТТ) - лазеркоагуляция, при которой энергия волн инфракрасной части спектра (810 нм) доставляется к ткани-мишени через зрачок при помощи диодного лазера. Параметры воздействия: мощность 262-267 мВт/мм2, экспозиция 60-90 с, диаметр пятна 500-3000 мкм. Тепловое излучение воспринимается в основном меланином ПЭС и хориоидеи. Точный механизм воздействия при ВМД остаётся неясным. Возможно, происходит воздействие на хориоидальный кровоток. Метод прост в применении и относительно дёшев.

Показания: скрытая хориоидальная неоваскуляризация или скрытые субретинальные неоваскулярные мембраны с минимальным классическим компонентом. Таким образом, ТТТ может применяться у больных, у которых практически не отмечается положительного эффекта от ФДТ. Результаты пилотных исследований обнадёживают (ухудшение состояния удавалось уменьшить более чем в 2 раза).

Осложнения связаны в первую очередь с передозировкой лазерной энергии (в норме воздействие должно быть подпороговым): описаны инфаркты в макулярной зоне, окклюзия сосудов сетчатки, разрывы ПЭС, субретинальные кровоизлияния и атрофические очаги в хориоидее. Отмечали также развитие катаракты и формирование задних синехий.

Хирургическое лечение возрастной макулярной дегенерации

Удаление субретинальных неоваскулярных мембран

Показанием для операции является наличие классической хориоидальной неоваскуляризации с чёткими границами.

? Сначала производят витрэктомию по стандартной методике, затем парамакулярно, с височной стороны выполняют ретинотомию. Через ретинотомическое отверстие вводят сбалансированный физиологический раствор, чтобы отслоить сетчатку. После этого при помощи горизонтально изогнутой пики выполняется мобилизация мембраны, мембрану удаляют горизонтально изогнутым пинцетом. Возникающее кровотечение останавливают, приподнимая флакон с инфузионным раствором и повышая тем самым ВГД. Производят частичную замену жидкости на воздух. В послеоперационном периоде пациент должен соблюдать вынужденное положение лицом вниз до полного рассасывания пузыря воздуха.

? Возможные осложнения во время и после вмешательства: субретинальное кровоизлияние (от минимального до более массивного, требующего механического удаления); ятрогенные разрывы сетчатки на периферии её; формирование макулярного отверстия;

Формирование преретинальной мембраны; неустранённая или рецидивирующая субретинальная неоваскуляризация.

Такие вмешательства позволяют уменьшить метаморфопсии , обеспечивают более постоянную эксцентричную фиксацию, что часто расценивается пациентами как субъективное улучшение зрения. При этом через небольшое ретинотомическое отверстие удаётся выводить даже достаточно обширные мембраны. Основным недостатком является отсутствие улучшения остроты зрения в результате вмешательства (в большинстве случаев оно не превышает 0,1).

Удаление массивных субретинальных кровоизлияний . Массивные субретинальные кровоизлияния можно эвакуировать через ретинотомические отверстия. В случае сформировавшихся сгустков рекомендуют во время вмешательства вводить субретинально рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (ТАП). При необходимости смещения кровоизлияний из макулярной зоны субретинальное введение ТАП успешно комбинируют с введением газа (C3F8) в полость стекловидного тела. В послеоперационном периоде пациент соблюдает вынужденное положение лицом вниз.

Пересадка клеток пигментного эпителия . Проводятся экспериментальные исследования по пересадке клеток пигментного эпителия. При этом неразрешёнными пока остаются вопросы тканевой совместимости.

Транслокация макулы

Транслокация макулы - возможная альтернатива фотодинамической терапии или лазеркоагуляции по поводу субфовеальных неоваскулярных мембран. В пилотных исследованиях приблизительно в 1/3 случаев удавалось достичь не только стабилизации, но и некоторого улучшения остроты зрения. Основная идея такого вмешательства состоит в том, чтобы сместить расположенный над хориоидальной неоваскулярной мембраной нейроэпителий фовеальной зоны сетчатки так, чтобы в новом положении под ним находились неизменённый ПЭС и хориокапиллярный слой.

? Сначала выполняют субтотальную витрэктомию , а затем полностью или частично отслаивают сетчатку. Операция может быть выполнена с проведением ретинотомии по всей окружности (360°) с последующим поворотом или смещением сетчатки, а также путём формирования складок (то есть укорочения) склеры. Затем сетчатку «закрепляют» в новом положении при помощи эндолазера, а неоваскулярную мембрану разрушают при помощи лазеркоагуляции. Производят пневморетинопексию, после чего пациент должен соблюдать вынужденное положение в течение суток.

? Возможные осложнения : пролиферативная витреоретинопатия (в 19% случаев), отслойка сетчатки (12-23%), формирование макулярного отверстия (9%), а также осложнения, встречающиеся при проведении витрэктомии по другим показаниям. При этом может произойти утрата не только центрального, но и периферического зрения.

Радиационная терапия. Несмотря на успешные экспериментальные исследования, ещё не получила широкого клинического распространения радиационная терапия. Клинические исследования не продемонстрировали преимуществ чрескожной телетерапии (возможно, из-за низких доз использовавшегося облучения).

Медикаментозная терапия

В настоящее время не существует терапевтических воздействий с доказанной эффективностью при ВМД. При «сухой форме» лекарственная терапия направлена на профилактику формирования друз и отложений липофусцина, а при экссудативной форме - призвана препятствовать патологическому ангиогенезу.

Антиоксиданты

Считается, что воздействие солнечного света способствует появлению свободных радикалов, полиненасыщенных жирных кислот в наружных слоях сетчатки, в ПЭС и мембране Бруха. В связи с этим были предприняты попытки путём введения в рацион пациентов веществ с антиоксидантным действием уменьшить воздействие окислительного стресса. К наиболее хорошо изученным антиоксидантам относятся витамины С и Е, бетакаротен, флавоноиды, полифенолы. Внимание специалистов привлёк также цинк, являющийся коферментом карбоангидразы, алкогольдегидрогеназы и множества лизосомальных ферментов (в том числе в ПЭС).

Пациенты принимали высокие дозы витаминов-антиоксидантов (витамин С - 500 мг; бетакаротен - 15 мг; витамин Е - 400 МЕ) и цинка (80 мг цинка в сочетании с 2 мг меди). Оказалось, что употребление добавок не выявило какого-либо положительного воздействия на течение ВМД.

Полагают, что приём витаминов антиоксидантного действия, лютеина, зеаксантина и цинка может служить профилактикой развития и/или прогрессирования ВМД. Примером такого комплексного ЛС может служить Окувайт Лютеин , содержащий 6 мг лютеина, 0,5 мг зеаксантина, 60 мг витамина С, 8,8 мг витамина Е, 20 мкг селена, 5 мг цинка. Его назначают по 1 таблетке 2 раза в день курсами по 1 мес. ЛС не содержит?-каротина.

? Лютеин-комплекс содержит не только лютеин, цинк, медь, витамины Е и С, селен, но и экстракт черники, витамин А, ?-каротин, таурин. Его назначают по 1-3 таблетки в день в течение 2 мес курсами. Учитывая, что ЛС содержит?-каротин, его не следует назначать курящим больным.

Применяются также препараты, содержащие экстракт черники («Миртилене форте»).

Ингибиторы ангиогенеза

Экспериментальными и клиническими исследованиями было доказано, что наибольшее значение в развитии неоваскуляризации при ВМД играет фактор роста эндотелия VEGF (vascular endothelial growth factor). К настоящему времени для клинической практики предложены пегаптаниб и ранибицумаб, обладающие анти-VEGF активностью.

? Пегаптаниб (макутен). Связывая VEGF, пегаптаниб препятствует росту новообразованных сосудов и повышенной проницаемости сосудистой стенки - двум основным проявлениям экссудативной формы ВМД. ЛС предназначено для интравитреального введения. В исследовании применяли пегаптаниб в различной дозировке (0,3, 1,0 и 3,0 мг) каждые 6 нед в течение 48 нед. Предварительные результаты: вероятность значительной утраты остроты зрения меньше при лечении макутеном (по сравнению с контрольной группой).

? Ранибицумаб (RhuFabV2) - моноклональное антитело, избирательно блокирующее все изоформы VEGF. Интравитреальные инъекции ЛС производятся 1 раз в 4 нед. В настоящее время проводится клиническое исследование III фазы.

Кортикостероиды

? Анекортав (Retaane фирмы Alcon) - суспензия, создающая депо; его вводят ретробульбарно при помощи специальной изогнутой канюли 1 раз в 6 мес. Наибольшей эффективностью в плане стабилизации остроты зрения и ингибирования роста новообразованных сосудов обладает анекортав в дозе 15 мг. У пациентов, получавших анекортав, сохранения остроты зрения удалось добиться в 84% случаев (в контрольной группе - в 50%).

? Триамцинолон - ещё один создающий депо кортикостероид - вводят интравитреально в дозе 4 мг. Показано, что однократная интравитреальная инъекция этого кортикостероида приводит к уменьшению размеров очага поражения, но не влияет на вероятность значительного снижения зрения.

Комбинированные подходы

Гораздо больше внимания в настоящее время уделяется комбинированному лечению - ФДТ в сочетании с интравитреальным введением триамцинолона. Однако эффективность такого лечения ещё нуждается в подтверждении соответствующими клиническими исследованиями.

До настоящего времени имеется два доказанно эффективных метода лечения субретинальной неоваскулярной мембраны, являющейся основным проявлением экссудативной формы ВМД. Это лазеркоагуляция и фотодинамическая терапия с применением вертепорфина.

Предполагаемые подходы

Продолжаются исследования, направленные на поиск адекватных вмешательств при всех формах ВМД. А уже выполненные клинические исследования III фазы позволяют вырабатывать новые алгоритмы воздействий. Так, многие авторы считают, что:

При наличии субфовеального поражения с «преобладающей классической» хориоидальной неоваскуляризацией или при скрытой неоваскуляризации и размерах очага не более 4 площадей диска зрительного нерва рекомендуют проводить фото-динамическую терапию;

При наличии субфовеального поражения с «минимально-классической» хориоидальной неоваскуляризацией возможно применение ФДТ или ингибитора ангиогенеза пегаптаниба;

При юкстафовеальном поражении, расположенном так, что при выполнении лазеркоагуляции обязательно будет затронут центр фовеальной аваскулярной зоны, можно также применить ФДТ;

При любой другой локализации (юкстафовеальной или экстра-фовеальной) показана лазеркоагуляция (однако число таких больных составляет не более 13%).

? Для профилактики развития экссудативной формы ВМД применяют комплексные пищевые добавки (например, Окувайт Лютеин или Лютеин-комплекс).

Ретиналамин (полипептиды сетчатки глаз скота) рекомендуют применять в виде субконъюнктивальных инъекций (5 мг 1 раз/сут, в разведении на 0,5 мл 0,5% прокаина, курс 10 инъекций).

Традиционная симптоматическая терапия

Что касается традиционно используемых ЛС для улучшения регионарного кровообращения, их применение в настоящее время отходит на второй план.

При «сухой» форме ВМД можно применять винпоцетин по 5 мг 3 раза в день внутрь курсами по 2 мес или пентоксифиллин по 100 мг 3 раза в день внутрь курсами по 1-2 мес.

В качестве стимулирующей терапии применяют также Гинкго билоба листьев экстракт по 1 таблетке 3 раза в день внутрь курсами по 2 мес; экстракт черники (например, стрикс, миртилене форте) по 1 таблетке 2 раза в день внутрь курсами по 2-3 нед, экстракт водоросли Spirulina platensis по 2 таблетки 3 раза в день внутрь курсами по 1 мес.

При «влажной» форме ВМД для уменьшения отёка можно применять дексаметазо н по 0,5 мл в виде субконъюнктивальных инъекций (10 инъекций); ацетазоламид по 250 мг 1 раз в день утром за полчаса до еды 3 дня (в сочетании с препаратами калия), затем после трёхдневного перерыва курс можно повторить. Такое лечение может применяться до проведения лазеркоагуляции. Кроме того, больным назначают этамзилат 12,5% по 2 мл в/м 1 раз в день 10 инъекций (или в виде таблеток внутрь по 250 мг 3 раза в день в течение 15-20 дней) и аскорбиновую кислоту + рутозид (по 1 таблетке 3 раза в день в течение 15-20 дней).

Целесообразность применения указанной медикаментозной терапии до настоящего времени не подтверждена крупными клиническими рандомизированными плацебо-контролированными исследованиями.

Дальнейшее ведение

Пациенты с ВМД должны находиться под наблюдением терапевта, так как они чаще страдают артериальной гипертензией, атеросклерозом коронарных и сонных артерий, ожирением.

Больным с низкой остротой зрения можно рекомендовать так называемые средства помощи слабовидящим . Это устройства, различными способами увеличивающие изображения и усиливающие освещённость объектов. Среди таких устройств могут быть названы специальные увеличивающие очки, лупы с различными типами крепления, телевизионные системы с замкнутым контуром, различные цифровые камеры с проекцией изображений на экран.

Прогноз

У больных при отсутствии терапии значительного снижения остроты зрения в срок от 6 мес до 5 лет можно ожидать в 60-65% случаев. Часто поражение является двусторонним и может приводить к инвалидности по зрению .

Целью лечебных воздействий при ВМД при наличии хориоидальных неоваскулярных мембран является достижение стабилизации патологического процесса , а не улучшение зрения!

Лазеркоагуляция и транспупиллярная термотерапия позволяют сократить количество случаев тяжёлой утраты зрени я до 23-46% случаев (в зависимости от локализации процесса), фотодинамическая терапия с вертепорфином - в среднем до 40%, субмакулярная хирургия - до 19%.

Если вам кажется, что тетрадный лист в клетку криво расчерчен, а швы между кафельными плитками в ванной вдруг стали неровными и ломаными, то пора забеспокоиться: что-то не так с вашим зрением. Вполне возможно, что у вас началась макулярная дистрофия сетчатки глаза. Что это за болезнь, лечится ли? Об особенностях данного заболевания пойдёт речь в этой статье.

Что это такое?

Макулярная дистрофия (дегенерация) сетчатки глаза – это хроническое прогрессирующее заболевание, при котором поражается центральная зона сетчатки и сосудистой оболочки глаза. При этом повреждаются клетки и межклеточное пространство, что ведёт к нарушению функции центрального зрения.

Макулярная дистрофия является одной из ведущих причин необратимой потери зрения и слепоты среди населения развитых стран мира в возрасте от 50 лет. Проблема макулярной дистрофии становится всё более актуальной среди возрастной группы населения. Вместе с тем в последние годы наметилась тенденция к «омоложению» данного заболевания.

Проявление макулодистрофии

Причины

Нарушение центрального зрения происходит по причине дегенерации макулы – центральной части сетчатки. Макула – очень важный элемент. Благодаря её функционированию, человек видит предметы, расположенные на очень близком расстоянии от глаза, а также может читать и писать, различать цвета. Макулярная дистрофия сетчатки подразумевает повреждение клеток макулы.

Точной причины развития данного заболевания пока не установлено. Среди всех предполагаемых причин учёные выдвигают на первый план возраст пациента. Кроме того, выявлены несколько факторов риска, являющихся, по мнению исследователей, своеобразным пусковым механизмом.

К ним относятся:

• возраст (от 55-ти лет и старше);
• пол (женщины болеют почти в два раза чаще мужчин);
• наследственность (если близкие родственники страдают макулярной дегенерацией, то шансы заболеть увеличиваются);
• избыточная масса тела;
• курение;
• дефицит витаминов;
• продолжительное и интенсивное воздействие прямых солнечных лучей;
• травмы глаза;
• плохая экология.

Виды макулодистрофии

По мере прогрессирования макулярная дистрофия может проходить разные стадии и формы. Различается два типа заболевания:

• Сухая форма макулярной дистрофии. Это начальная стадия болезни, она же самая распространённая (страдает около 90% пациентов). На данной стадии пациент постепенно теряет центральное зрение, однако может не придавать этому значения и даже не замечать каких-либо особых изменений. Такие изменения могут привести к потребности в специальных линзах, подобрать которые поможет визит к окулисту. В ходе осмотра специалисту не составит труда выявить макулярную дистрофию глаза и определить её форму.

• Влажная форма макулодистрофии. Если сухая макулярная дистрофия не была выявлена на раннем этапе и, соответственно, не лечилась, то болезнь развивается в так называемую влажную форму. Прогрессирование дегенерации усугубляется образованием новых кровеносных сосудов, очень хрупких и ломких, что ведёт к кровоизлиянию и образованию «друзов» (жёлтых скоплений) в сетчатке. Влажная форма макулодистрофии развивается стремительно, намного быстрее сухой.

Проявление влажной макулодистрофии

Читайте также подробно о проверке зрения .

Сухая форма макулярной дистрофии встречается намного чаще, чем влажная, и выявляется в 85-90% всех случаев. В макулярной области диагностируются желтоватые пятна.

Постепенная потеря центрального зрения ограничивает возможности пациентов: они не могут различать мелкие детали. Сухая форма не столь сурова, как влажная. Однако через несколько лет прогрессирования болезни и отсутствия лечения постепенная деградации клеток сетчатки также может привести к потере зрения.

Читайте также о причинах желтой склеры глаз в .

Влажная форма макулярной дистрофии представлена примерно в 10-15% случаев.

Болезнь в этой форме быстро развивается и часто приводит к существенной потере центрального зрения. При влажной форме начинается процесс неоваскуляризации – роста новых сосудов. Стенки таких сосудов неполноценны и пропускают кровь и жидкость, которые накапливаются в пространстве под сетчаткой. Эта утечка вызывает частое повреждение светочувствительных клеток сетчатки, которые погибают и создают слепые пятна в центральном зрении.

Искаженное зрение в результате поражения

Симптомы

Макулярная дистрофия обычно вызывает медленную, безболезненную и необратимую потерю зрения. В редких случаях слепота может наступить внезапно и резко.

Ранними симптомами макулярной дистрофии являются:

• появление тёмных пятен в центральном зрении;
• нечёткость изображения;
• искажение предметов и изображений;
• ухудшение восприятия цвета;
• резкое ухудшение зрения на расстоянии или в темноте.

Читайте также о том почему село зрение в .

Самым простым тестом для определения проявлений макулярной дистрофии служит тест Амслера. Сетка Амслера состоит из пересекающихся прямых линий с центральной черной точкой посередине. Пациенты с проявлениями дистрофии сетчатки могут видеть, что некоторые линии выглядят размытыми или волнистыми, ломаными, а в появляются тёмные пятна.

Врач-окулист может различить признаки данного заболевания ещё до развития изменений в зрении пациента и направить его на дополнительные обследования.

Диагностика

Для подтверждения диагноза макулярной дистрофии сетчатки глаза медики используют разные виды обследования. Главные из них:

• Визометрия , которая помогает определить остроту центрального зрения.
• Офтальмоскопия , которая позволяет изучить состояние сетчатки и сосудов глазного дна.
• Биоофтальмоскопия (применяется для исследования глазного дна).
• Оптическая когерентная томография (ОКТ) – это самый эффективный метод диагностики макулярной дистрофии, выявляющий заболевание на самых ранних стадиях.
• Тест Амслера (тест можно проводить и в домашних условиях).

Читайте также про офтальмологоскопию глазного дна .

Тест Амслера для проведения в домашних условиях

Лечение макулодистрофии

К сожалению, макулярная дистрофия сетчатки глаза не поддаётся абсолютному лечению. Тем не менее, существуют методы, позволяющие добиться значительных успехов в борьбе с этим заболеванием.

• . Лечение дистрофии сетчатки глаза лазерным способом позволяет удалять патологические кровеносные сосуды и приостанавливать их прогрессирование.
• Фотодинамическая лазерная терапия. Суть этого метода в том, что пациенту вводят в кровь специальное вещество, которое проникает в поражённые сосуды глаза. Затем используется лазерный луч, который активирует введённое вещество и одновременно поражает новообразованные патологические сосуды.
• Факторы анти-ангиогенеза. Это средства последнего поколения, приём которых прекращает рост патологических сосудов.
• Устройства для слабого зрения. Поскольку макулярная дистрофия сетчатки лишает человека возможности нормально видеть, специальные электронные приспособления и линзы возмещают потери человеку, создавая увеличенные снимки окружающего.

Лечение макулярной дистрофии может быть проведено по экспериментальным методикам, к которым относятся:

• субмакулярная операция (удаляются патологические сосуды);
• транслокация сетчатки , в ходе которой удаляются поражённые сосуды под сетчаткой.

В лечении сухих форм макулярной дистрофии с целью нормализации обменных процессов в сетчатке рекомендуется проводить курсы антиоксидантной терапии.

По данным исследования AREDS, хороший эффект от приёма антиоксидантов наблюдался у пациентов, находившихся на промежуточной или поздней стадии развития болезни. Комбинированная терапия антиоксидантами, цинком и медью в течение пяти лет снизила частоту развития поздней стадии макулярной дистрофии на 25%, а риск потери остроты зрения – на три и более процента.

Следует понимать, что заместительная терапия для профилактики и лечения сухой формы макулярной дистрофии не может быть курсовой, её использование возможно только на постоянной основе.

Лечение влажной формы макулярной дистрофии направлено на подавление роста аномальных сосудов. Сегодня уже существует ряд препаратов и методик, зарегистрированных в России, которые позволяют остановить или уменьшить проявления аномальной неоваскуляризации. Это способствовало улучшению зрения у значительного числа людей с влажной формой заболевания.

Даже если лечение макулярной дегенерации прошло эффективно, дистрофия макулы может повториться вновь, поэтому периодическое наблюдение у офтальмолога должно стать обязательным для пациента.

Возрастная макулярная дегенерация является одной из основных причин снижения и потери зрения среди людей старшего возраста во всем мире. Это хроническое прогрессирующее заболевание, которое долгое время может не приводить к снижению зрения. Более того, когда появляются проблемы, перекладывая зрительную нагрузку на второй, здоровый, глаз, пациент в течение длительного периода может не обращать внимания на наличие тех или иных симптомов.

Возрастная макулодистрофия – это хронический дегенеративный процесс в центральной макулярной области сетчатки. В норме в этой зоне сосредоточено наибольшее количество светочувствительных клеток, за счет нормального функционирования которых человек видит. При развитии ВМД происходит ряд патологических изменений: снижение функции светочувствительных клеток, их гибель, накопление жировых клеток в сетчатке, кислородное голодание ткани и, как следствие, разрастание новообразованных дефектных кровеносных сосудов. Стенка этих сосудов непрочная, через нее в толщу сетчатки проникает жидкая часть крови, что вызывает отек макулярной области. При разрыве таких сосудов появляются кровоизлияния. Это усиливает дегенеративные процессы, приводя к рубцеванию сетчатки.

Причины возрастной макулярной дегенерации

Основная причина – возраст старше 60 лет, когда инволютивные процессы начинаются во всем организме и затрагивают любые ткани и органы. Кроме того, играет роль генетическая предрасположенность – наличие в семье родственников, имеющих подобное заболевание органа зрения. На развитие патологии сетчатки оказывает влияние курение, неправильное питание (употребление большого количества жирной и белковой пищи животного происхождения), солнечная инсоляция, сопутствующие заболевания (гипертоническая болезнь, ).

Симптомы возрастной макулярной дегенерации

В начальной стадии заболевания никаких проявлений может не быть. Со временем пациент замечает ухудшение зрения, появление тумана, черных пятен в поле зрения, искривление предметов, выпадение отдельных букв при чтении.

Существует две формы данного заболевания – сухая и влажная. Они отличаются проявлениями на глазном дне и степенью нарушения зрительных функций. Сухая макулодистрофия является начальной стадией патологического процесса, длится годами и приводит к снижению зрения у 10–15 % больных. Она характеризуется появлением на сетчатке скопления жировых клеток, сначала единичных, а затем в виде сливных очагов.

Влажная форма макулодистрофии встречается гораздо реже, но прогрессирует очень быстро, приводя к потере зрения у 85–90 % пациентов. На сетчатке выявляют отек, кровоизлияния, новообразованные сосуды.

Следует помнить, что при отсутствии квалифицированного лечения зрение снижается очень быстро и безвозвратно. Поэтому при появлении любого из перечисленных симптомов необходимо немедленно обратиться к офтальмологу.

Диагностика возрастной макулярной дегенерации

С целью выявления данной патологии проводится стандартное офтальмологическое исследование, которое включает в себя определение рефракции, остроты зрения с коррекцией и без, границ полей зрения, измерение внутриглазного давления. Врач осматривает пациента за щелевой лампой и с помощью офтальмоскопа в условиях расширения зрачков. Обязательным является проведение флуоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии.

Лечение возрастной макулярной дегенерации

К сожалению, чаще всего пациенты обращаются за квалифицированной помощью тогда, когда речь идет не о повышении зрительных функций после лечения, а о сохранении имеющегося зрения. Курсы медикаментозной терапии следует начинать при высоком зрении, если на сетчатке уже есть проявления макулодистрофии. Лечение заключается во введении сосудоукрепляющих, ретинопротективных, антиоксидантных, витамино-тканевых препаратов в сочетании с физиотерапевтическим воздействием (лазерстимуляция сетчатки). Кратность курсового лечения – 2 раза в год. В таких условиях можно ожидать стабилизации патологического процесса и предупреждение ухудшения зрения.

При отечной форме ВМД широко применяют лазеркоагуляцию, цель которой – вызвать закупорку патологических сосудов, уменьшить величину отека сетчатки и количество кровоизлияний.

С каждым годом широкую распространенность в лечении влажной макулодистрофии получает интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза – препаратов, которые блокируют стимулы к образованию аномальных сосудов и вызывают их закрытие. Луцентис – единственный ингибитор ангиогенеза, зарегистрированный на территории нашей страны и разработанный специально для офтальмологии. Его действие наиболее изучено и апробировано. Луцентис вводится в витреальную полость глаза в условиях операционной, но при этом данная процедура не требует госпитализации в стационар. Через месяц пациент повторно осматривается офтальмологом, и при необходимости инъекция препарата повторяется. Как правило, рекомендуется трехкратное введение Луцентиса, однако при быстрой положительной динамике достаточно одной манипуляции. Пациенты, которым была проведена подобная процедура, нуждаются в ежемесячном осмотре глазного дна и контроле состояния сетчатки. Эффективность введения Луцентиса определяется повышением остроты зрения, исчезновением отека сетчатой оболочки и прекращением роста патологических кровеносных сосудов.

Профилактика возрастной макулярной дегенерации

Безусловно, следует отказаться от вредных привычек (курение). В солнечную погоду стоит носить солнцезащитные очки, чтобы предупредить повреждающее действие ультрафиолетовых лучей на сетчатку. Необходимо правильно питаться – ограничить жирную и белковую пищу животного происхождения, ввести в рацион больше свежих овощей и фруктов. Рекомендуется исключить тяжелую физическую нагрузку и наклоны туловища, которые вызывают приток крови в голове, а следовательно, могут стать причиной кровоизлияний в сетчатку. Пациенты с макулодистрофией должны контролировать и холестерина крови, а также регулярно посещать офтальмолога.

К сожалению, на сегодняшний момент не существует методов лечения, которые бы возвращали зрение, потерянное в результате развития возрастной макулярной дегенерации. Но своевременное выявление этой патологии, регулярное наблюдение, квалифицированное лечение и соблюдение всех врачебных рекомендаций позволяют стабилизировать патологический процесс, сохранить зрительные функции, а значит, трудоспособность и высокое качество жизни пациента.

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД, сенильная макулодистрофия, склеротическая макулодистрофия, инволюционная центральная хориоретинальная дистрофия, возрастная макулопатия, связанная с возрастом макулярная дегенерация, старческая дегенерация желтого пятна, AMD - age related macular degeneration) - хроническое дегенеративное заболевание макулярной зоны сетчатки, связанное с поражением слоя хориокапилляров, мембраны Бруха, пигментного эпителия сетчатки и слоя фоторецепторов, вызывающее нарушения центрального зрения у пациентов старше 50 лет.

Тяжесть его обусловлена центральной локализацией процесса и, как правило, двусторонним поражением.

ВМД - ведущая причина необратимой потери зрения в развитых странах, и третья основная причина необратимой его утраты во всем мире. Доказано, что развитие ВМД связано с возрастом: если доля людей с ранними проявлениями этой патологии в возрасте 65-74 лет составляет 15%, то в возрасте 75-84 лет - уже 25%, а в возрасте 85 лет и старше - 30%. Соответственно доля людей с поздними проявлениями ВМД в возрасте 65-74 лет составляет 1%; в возрасте 75-84 лет - 5%; в возрасте 85 лет и старше - 13%. Преобладающий пол больных - женский, причем у женщин старше 75 лет эту патологию отмечают в 2 раза чаще. В России заболеваемость ВМД составляет более 15 на 1000 населения (8-10 млн от популяции в 29 млн в возрасте 65 лет и старше).

В ближайшем будущем увеличение численности людей старше 60 лет неизбежно вызовет увеличение распространенности ВМД в развитых странах. Так, согласно расчетам Всемирной организации здравоохранения, с учетом увеличения среднего возраста населения к 2020 г. во всем мире ВМД будут страдать 80 млн человек. Доля населения старшей возрастной группы в экономически развитых странах в настоящее время составляет около 20%, а к 2050 г. возрастет, вероятно, до 33%. Соответственно, ожидается и значительное увеличение больных ВМД. Все это заставляет рассматривать ВМД как значимую медико-социальную проблему, требующую активных решений.

Факторы риска

1. Главным фактором риска развития поздней стадии ВМД считается возраст , а вернее, связанные с возрастом инволюционные процессы. Риск заболеваемости возрастает от 2% в 50-летнем возрасте до 30% у тех, кому за 75.
2. Курение является единственным фактором риска, значимость которого подтвердилась в исследованиях. Курение, по разным источникам, увеличивает риск ВМД от 2 до 6 раз у курящих по сравнению с никогда не курившими. По всей видимости, степень связанного с курением риска зависит от дозы: при увеличении количества пачка-лет риск развития ВМД повышается. Прекращение курения сочеталось со снижением риска ВМД. Предполагается, что курение вызывает повторяющееся окислительное повреждение тканей (в частности, наружного слоя сетчатки), снижает уровень антиоксидантов в крови на фоне снижения хориоидального кровотока. Как следствие, это приводит к токсическому поражению пигментного эпителия сетчатки (ПЭС).
3. Семейный анамнез и генетические факторы . Риск развития поздней стадии дегенерации желтого пятна составляет 50% для людей, которые имеют родственников с ВМД, против 12% для людей, которые не имеют родственников с макулярной дегенерацией. Генетические факторы рассматриваются как один из ключевых предикторов ВМД и продолжают изучаться. На сегодняшний день доказана взаимосвязь заболевания с генными дефектами белков системы комплемента CFH, CFB и C3, а исследователи из Саутгемптонского университета сообщили об открытии шести мутаций гена SERPING1, которые связаны с макулодистрофией. Кроме того, в настоящее время продолжаются исследования генетической предрасположенности развития ВМД (в частности, идентифицированы ответственные гены ARMD1 , FBLN6 , ARMD3 , HTRAI1).
4. Женский пол - преобладающий в структуре заболеваемости, причем у женщин старше 75 лет ВМД встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин. В целом заболеваемость женщин больше в связи с большей средней продолжительностью их жизни. Кроме того, преобладающее поражение женщин в постменопаузе объясняют утратой защитного действия эстрогенов, направленного против генерализованного атеросклероза. При этом доказательств благоприятного воздействия гормонозаместительной терапии получено не было.
5. Существует четкая связь между ВМД и артериальной гипертензией , а также атеросклеротическим поражением сосудов (особенно сонных артерий), уровнем холестерина в крови, сахарным диабетом, избыточной массой тела. По некоторым исследованиям, развитию болезни способствует диета с высоким содержанием насыщенных жиров.
6. Имеются указания на возможную связь между избыточной инсоляцией и возрастным поражением макулы. Возможность повреждающего воздействия на макулу солнечного света (особенно синей части спектра) признается не всеми исследователями. Однако доказано, что высокие энергии видимого света (от англ. High Energy Visible, HEV) могут способствовать развитию ВМД.
7. К одному из факторов, вызывающих развитие влажной макулодистрофии, относится цитомегаловирус человека . Так, у пациентов с неоваскулярной формой ВМД в исследованиях было выявлено повышение титра антител к цитомегаловирусу человека, что дало основание предположить роль хронической цитомегаловирусной инфекции в повышенной выработке фактора эндотелиального роста сосудов (от англ. Vascular endothelial growth factor, VEGF) активизированными системой комплемента макрофагами.

Патогенез

C возрастом между слоем пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) и мембраной Бруха (пограничной между ПЭС и хориоидеей) возникают очаговые отложения липофусцина (гликолипопротеинового матрикса), называемые друзами . Друзы накапливаются вследствие нарушения проницаемости данных структур, ухудшения снабжения их питательными веществами и замедления выведения из них продуктов метаболизма. В настоящее время доказано, что в основе развития ВМД (и прежде всего друз) лежит локальное воспаление, патофизиологические механизмы которого сходны с процессом образования атеросклеротических бляшек. Избыточные отложения друз повреждают ПЭС, и сопутствующая хроническая воспалительная реакция приводит к ишемии тканей и возникновению либо крупных участков атрофии сетчатки, либо экспрессии белков VEGF с развитием неоваскуляризации. В конечном итоге формируется участок географической атрофии либо обширный субретинальный фиброзный рубец. Данные процессы сопровождаются выраженным расстройством функций макулы с резким снижением центрального зрения.

Таким образом, ВМД - хронический дегенеративный (дистрофический) процесс в ПЭС, мембране Бруха и хориокапиллярном слое. Как известно, ПЭС представляет собой полифункциональную клеточную систему, выполняющую целый ряд важных функций. В частности, ПЭС участвует в формировании внешнего гематоретинального барьера, поглощении избыточных квантов света, фагоцитозе отработанных дисков фоторецепторов (каждый пигментоцит ежесуточно фагоцитирует 2000-4000 отработанных дисков) с последующим восстановлением мембраны фоторецепторов, а также синтезе и накоплении витамина А (ретинола), антиоксидантной защите тканей от свободных радикалов и других токсинов. Нарушение эвакуации продуктов распада, которые в норме проходят через мембрану Бруха и удаляются хориокапиллярами, приводит к образованию больших молекулярных цепочек, которые не распознаются ферментами клеток пигментного эпителия, не распадаются и накапливаются с возрастом, образуя друзы (содержащие липофусцин). Липофусцин ("пигмент старости") представляет собой округлые желтоватые гранулы с коричневым оттенком, окруженные липидными мембранами и обладающие аутофлюоресценцией. В свою очередь, липофусциновые гранулы и ассоциированный с ними ретинил-ретинилиден этаноламин фототоксичны, так как способны под воздействием света генерировать активные формы кислорода, провоцируя перекисное окисление липидов. Сетчатка же очень чувствительна к повреждениям, связанным с процессами окисления, что обусловлено постоянным высоким потреблением ею кислорода при почти непрерывном воздействии света.

Пигменты, содержащиеся в желтом пятне (во внутренних слоях сетчатки), и относящиеся к каротиноидам, играют роль естественных солнцезащитных очков: они абсорбирует коротковолновую часть синего света, участвуя таким образом в антиоксидантной защите макулы. Этот пигмент, состоящий из лютеина и зеаксантина, служит высокоэффективным ингибитором свободных радикалов. Зеаксантин присутствует только в макуле, лютеин распределен по всей сетчатке. В настоящее время есть работы, которые показывают, что низкое содержание каротиноидов в фовеа может быть фактором риска возникновения ВМД.

С возрастом также увеличивается толщина мембраны Бруха, снижается ее проницаемость для белков сыворотки крови и для липидов (фосфолипидов и нейтральных жиров). Увеличение липидных отложений снижает концентрацию факторов роста, необходимую для поддержания нормальной структуры хориокапилляров. Плотность хориокапиллярной сети снижается, ухудшается снабжение клеток ПЭС кислородом. Такие изменения приводят к увеличению продукции факторов роста и матричных металлопротеиназ. Факторы роста (VEGF-A и PIGF) способствуют патологическому росту новообразованных сосудов, а металлопротеиназы вызывают появление дефектов в мембране Бруха. Таким образом, ВМД начинается с сухой формы, то есть с изменений в ПЭС и с появления твердых друз. На более поздней стадии появляются мягкие друзы, затем они превращаются в сливные. Прогрессирующее поражение ПЭС приводит к атрофическим изменениям в нейроэпителии сетчатки и хориокапиллярах. При появлении дефектов в мембране Бруха неоваскуляризация распространяется под пигментный эпителий и нейросенсорную сетчатку. Как правило, это сопровождается отеком сетчатки, скоплением жидкости в субретинальном пространстве, субретинальными кровоизлияниями и кровоизлияниями в ткань сетчатки (иногда и в стекловидное тело).

В дальнейшем, при наступлении поздней фазы, развитие ВМД может идти двумя путями.

• Первый путь - географическая атрофия, относительно медленно прогрессирующий процесс. При увеличении количества и размеров друз, расширении зоны диспигментации происходит гибель фоторецепторов и нарушение хориоидального кровообращения, что приводит к истончению хориоидеи и полной атрофии слоя хориокапилляров, таким образом, замыкая порочный круг.
• Второй путь - формирование хориоидальной неоваскуляризации (СНМ), которая приводит к быстрой и необратимой потере центрального зрения. Хориоидальная неоваскуляризация является результатом дисбаланса между фактором роста сосудов (VEGF) и фактором, подавляющим рост сосудов (PEDF), который возникает вследствие оксидативного стресса. Нарушение проницаемости слоя хориокапилляров, происходящее на стадии друз, ведет к ухудшению снабжения слоев сетчатки питательными веществами и недостаточному удалению продуктов метаболизма. Вследствие этого развивается ишемия тканей, вызывающая продукцию фактора VEGF и рост новообразованных сосудов. На первом этапе сосуды формируются на границе ПЭС и слоя хориокапилляров, затем могут перфорировать ПЭС, внедряясь в субретинальное пространство. Экссудация жидкости через сосудистую стенку, кровоизлияния из новообразованных сосудов приводят к экссудативной и геморрагической отслойке ПЭС и нейроэпителия, вызывая гибель фоторецепторов.

Хотя патогенез формирования сухой формы ВМД до конца не изучен, современные достижения молекулярной генетики, ангиографические, гистологические исследования помогают понять механизм развития процесса. Атрофические очаги могут развиваться после экссудативно-геморрагической отслойки нейроэпителия или без нее. В последнем случае предполагается, что растущие друзы стекловидной пластинки давят на пигментный эпителий, вследствие чего происходит его истончение, исчезает пигмент, а между друзами происходит его гиперплазия.

Одновременно в области друзы определяется истончение мембраны Бруха, в некоторых случаях с кальцификацией ее эластической и коллагеновой порций. В хориокапиллярном слое происходит утолщение и гиалинизация стромальной ткани. Крупные хориодальные сосуды остаются интактными. Таким образом, формируются очаги атрофии пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя.

Классификация

Различные взгляды на патогенез заболевания и появление новых диагностических методов обуславливают наличие нескольких вариантов классификаций ВМД (D. Gass (1965), Л.А. Кацнельсон (1973), Ю.А. Иванишко (2006), Балашевич Л.И. (2011) и др). В практической офтальмологии принято разделять ВМД на сухую и влажную формы. Сухая форма включает в себя такие проявления, как друзы, диспигментация, атрофия ПЭС, слоя хориокапилляров, географическая атрофия. Влажная форма подразумевает наличие хориоидальной неоваскуляризации и связанных с ней экссудативных и геморрагических осложнений, таких как отслойка ПЭС и/или нейроэпителия.

В 1995 году была принята международная классификация ВМД, в соответствии с которой ВМД делится на ранние (возрастная макулопатия) и поздние формы (возрастная макулярная дегенерация). Ранние формы подразумевают наличие друз, гипер- или гипопигментации. Поздние формы делят на географическую атрофию и хориоидальную неоваскуляризацию в различных ее проявлениях.

Наиболее удобной для практического применения на данный момент является классификация ВМД, предложенная проф. Л. И. Балашевичем с соавторами в 2011 г.. Данная классификация учитывает как традиционное деление ВМД на сухую и влажную формы, так и стадийность и различные варианты каждой из форм в соответствии с современными представлениями о патогенезе ВМД.

1. Сухая (или неэкссудативная, предисциформная) форма ВМД - для нее характерно появление друзв макулярной зоне сетчатки, дефекты ПЭС, перераспределение пигмента, атрофия ПЭС и хориокапиллярного слоя.
   Диспигментация (гипо- и гиперпигментация) макулы выглядит как участки разрежения пигмента, сочетающиеся с вкраплением мелких темно-коричневых частиц, и обычно не приводит к явному снижению зрительных функций. Она связана с изменениями, происходящими в ПЭС: пролиферацией клеток этого слоя, накоплением в них меланина или миграцией меланинсодержащих клеток в субретинальное пространство. Фокальная гиперпигментация расценивается как фактор значительного риска появления хориоидальной (субретинальной) неоваскуляризации (СНМ). Локальная гипопигментация часто соответствует расположению друз, так как слой ПЭС над ними истончается. Однако локальная гипопигментация может определяться и атрофией клеток ПЭС, не зависящей от друз, или снижением содержания в клетках меланина. По мере прогрессирования патологического процесса диспигментация может переходить в географическую атрофию ПЭС. Это поздняя форма сухой ВМД, проявляющаяся наличием четко очерченных зон депигментации с хорошо различимыми крупными хориоидальными сосудами (напоминающими континент в океане). При географической атрофии, помимо ПЭС, страдают наружные слои сетчатки и хориокапиллярный слой в этой зоне. При ФАГ зоны атрофии формируют дефект по типу "окна", и уже в раннюю фазу ясно видна хориоидальная флюоресценция ввиду отсутствия пигмента в соответствующих зонах ПЭС без накопления и пропотевания. Географическая атрофия может быть не только самостоятельным проявлением ВМД, но и следствием исчезновения мягких друз, уплощения очага отслойки ПЭС, а также может даже возникать в результате регресса очага СНМ.
2. Влажная (или экссудативная, дисциформная) форма ВМД :
   • преимущественно классическая хориоидальная неоваскуляризация - клинически проявляется как пигментированная или красноватая структура под ПЭС, нередко ей сопутствуют субретинальные кровоизлияния. При ФАГ новообразованные субретинальные сосуды заполняются раньше, чем сосуды сетчатки (в преартериальную фазу) с пропотеванием под отслоенную нейросенсорную сетчатку. Ретинальные геморрагии могут частично экранировать СНМ.
   • минимально классическая хориоидальная неоваскуляризация ;
   • скрытая хориоидальная неоваскуляризация без классического компонента -подозревают при очаговом рассеивании пигмента с одновременным утолщением сетчатки, не имеющим четких границ. При ФАГ постепенно (через 2-5 мин после инъекции), становится видимой "крапчатая" флюоресценция, степень которой возрастает при присоединении пропотевания (без явного его источника). Отмечают также скопление красителя в субретинальном пространстве, не имеющее четких границ.
   • предполагаемая хориоидальная неоваскуляризация ;
   • ретинальная ангиоматозная пролиферация -имеет 3 стадии: интраретинальная неоваскуляризация,субретинальная неоваскуляризация и фиброваскулярная отслойка ПЭС, ретино-хориоидальный анастомоз. Для неё характерны демографический профиль (более старший возраст, европеоидная раса), всегда экстрафовеолярная локализация первичного очага поражения ("бескапиллярная" зона), частые интра- и преретинальные геморрагии с последующим формированием СНМ (без характерной гиперпигментации) и серозной отслойкой ПЭС. При РАП формируется ретино-хориоидальный анастомоз, то есть ретинальный сосуд расширяется, следует вглубь сетчатки и оканчивается в субретинальном пространстве новообразованными сосудами.
   • идиопатическая полиповидная хориоидоваскулопатия -это рецидивирующие двусторонние серозно-геморрагические отслойки ПЭС (признак "лассо" по ОКТ - атипичный характер ПЭС с волнистым профилем). Характерно появление во внутренних слоях хориоидеи сети расширенных хориоидальных сосудов со множественными аневризматически заканчивающимися отростками, что придает изменениям полиповидный вид (чаще встречается у женщин негроидной расы). Наиболее часто проявляется в перипапиллярной зоне, однако нередка макулярная локализация процесса. При офтальмоскопии проявляется друзоподобными проминирующими фокусами, нередко с участками отслойки ПЭС, геморрагиями и твердыми экссудатами.

Серозная (экссудативная) отслойка ПЭС представляет собой скопление жидкости между мембраной Бруха и ПЭС и чаще всего выявляется при наличии друз и других проявлений ВМД (в том числе и при СНМ). Размеры ее могут быть различными. В отличие от серозной отслойки нейроэпителия, отслойка ПЭС имеет, по данным оптической когерентной томографии (ОКТ), вид купола с пологими склонами. Острота зрения может оставаться достаточно высокой, но нередко происходит сдвиг рефракции в сторону гиперметропии. По данным ФАГ, для отслойки ПЭС характерно быстрое равномерное и стойкое накопление флуоресцеина с ранней (артериальной) фазы вплоть до фазы рециркуляции без пропотевания. Отслойка нейроэпителия нередко сопутствует отслойке ПЭС. По мере прогрессирования патологического процесса могут произойти уплощение очага с формированием географической атрофии или же разрыв ПЭС с формированием СНМ.

Для хориоидальной (субретинальной) неоваскуляризации (СНМ) характерно прорастание новообразованных сосудов через дефекты мембраны Бруха под ПЭС или под нейроэпителий. При этом патологическая проницаемость новообразованных сосудов приводит к пропотеванию жидкости, скоплению ее в субретинальных пространствах и к формированию отека сетчатки. Неоваскуляризация может приводить к появлению субретинальных и интраретинальных геморрагий. При этом возникают значительные нарушения зрительных функций. При СНМ серозная отслойка ПЭС может сочетаться с его геморрагической отслойкой.

По локализации хориоидальная неоваскуляризация классифицируется в зависимости от расположения относительно фовеальной аваскулярной зоны

• Субфовеальная - 0 мкм -находится под центром фовеолы в бессосудистой зоне
• Юкстафовеальная - СНМ либо зона кровоизлияния находится в пределах 1-199 мкм от центра фовеальной бессосудистой зоны
• Экстрафовеальная - край СНМ, зона блокады флюоресценции пигментом и/или кровоизлиянием находятся на расстоянии ≥200 мкм от центра фовеальной бессосудистой зоны

Клиническая картина

Пациенты с начальными проявлениями сухой формы ВМД могут жаловаться на затуманивание, постепенное ухудшение центрального зрения, затруднения при чтении, особенно в условиях пониженной освещенности, снижение контрастной чувствительности, умеренно выраженные метаморфопсии . В то же время, в некоторых случаях начальные формы ВМД могут не вызывать никаких жалоб и быть случайными находками при осмотре глазного дна.

Основным офтальмоскопическим признаком сухой формы ВМД являются друзы. Друзы выглядят как отдельные желтые включения под пигментным эпителием сетчатки. Твердые друзы представляют собой мелкие, изолированные друг от друга включения округлой формы с четкими границами. Мягкие друзы выглядят как желтые включения более крупного размера со слабо различимыми границами и склонностью к слиянию. Наличие в макулярной зоне единичных мелких твердых друз диаметром менее 63 мкм, как правило, бессимптомно и встречается у многих людей. Данное обстоятельство не считается достаточным основанием для постановки диагноза ВМД, однако должно служить поводом для настороженности и динамического наблюдения с целью своевременного выявления прогрессирования процесса.

Сухая форма ВМД встречается в 80-90% от всех случаев ВМД. Ухудшение зрения обычно начинает проявляться на ранней стадии ВМД, которая офтальмоскопически характеризуется наличием множественных мелких друз, а также небольшого количества друз среднего размера (диаметр 63-125 мкм) в сочетании с изменениями пигментного эпителия сетчатки в виде гипер- и гипопигментации. Появление метаморфопсий связано с увеличением размера друз, появлением мягких и сливных друз, что соответствует промежуточной стадии ВМД (множество друз среднего размера и, по крайней мере, одна большая друза диаметром 125 мкм).В поле зрения отмечаются центральные и парацентральные скотомы, которые иногда предшествуют появлению видимой атрофии. При флюоресцентной ангиографии отмечаются исчезновение хориокапиллярного слоя, зоны гиперфлюоресценции, соответствующие участкам атрофии пигментного эпителия, и гипофлюоресценция в местах его гиперплазии.

Дифференциальную диагностику проводят с центральным ареолярным хороидозом Сорсби. Эти заболевания имеют схожую офтальмоскопическую картину глазного дна и наследственный характер с аутосомно-доминантньм типом передачи, однако хороидальный склероз Сорсби развивается в более раннем возрасте (20-30 лет), в его клинической картине отсутствуют доминантные друзы.

Схожая картина глазного дна может наблюдаться и при многофокусном хориоретините, в частности токсоплазмозной этиологии, отличительными признаками которого являются одностороннее поражение, различная локализация очагов на глазном дне, воспалительная клеточная реакция в стекловидном теле.

Промежуточной стадии ВМД соответствует также развитие географической атрофии, не затрагивающей центральную ямку. Факторами риска прогрессирования сухой формы ВМД считаются число друз более 5, размер более 63 мкм, сливной характер друз и наличие гиперпигментации. Участки географической атрофии выглядят как четко очерченные округлые области атрофии ПЭС с утратой хориокапилляров и истончением хориоидеи, сквозь которые, с течением времени, становятся видны крупные хориоидальные сосуды.

С вовлечением в атрофический процесс фовеолярной зоны происходит значительное и необратимое снижение остроты зрения. Данные проявления соответствуют поздней стадии сухой формы ВМД.

Первыми симптомами влажной формы ВМД , возникающей в результате формирования СНМ, могут быть метаморфопсии, положительная скотома и «затуманивание» центрального зрении. Без лечения хориоидальная неоваскуляризация быстро прогрессирует, при этом прогноз для зрения очень неблагоприятный.

Экссудативная отслойка пигментного эпителия возникает в результате разобщения его с мембраной Бруха и представляет собой слегка проминирующий очаг округлой, овальной или подковообразной формы. Она лучше определяется при офтальмоскопии в отраженном свете. Наиболее частая локализация - в макулярной и парамакулярной зоне. На флюоресцентной ангиограмме серозная жидкость в области экссудативной отслойки пигментного эпителия рано прокрашивается флюоресцеином, обусловливая очаг гиперфлюоресценции с четкими границами.Отслойка пигментного эпителия может существовать длительное время без динамики и спонтанно исчезать или увеличиваться. При этом наиболее частыми жалобами больных являются появление сероватого пятна перед глазом, метаморфопсии, микропсии, иногда фотопсии. Зрительные функции нарушаются незначительно, могут выявляться относительные скотомы в поле зрения. В некоторых случаях отслойка пигментного эпителия протекает бессимптомно. Осложнением ее является разрыв пигментного эпителия, возникающий спонтанно или вследствие лазерной коагуляции. При этом острота зрения значительно снижается.

Экссудативная отслойка нейроэпителия не имеет четких границ и возникает вследствие нарушения барьерной функции пигментного эпителия.Больные жалуются назатуманивание центрального зрения, искажения и изменение формы предметов. Острота зрения снижается более значительно, чем при отслойке пигментного эпителия, и может колебаться в течение дня. В поле зрения появляются относительные и абсолютные скотомы. На флюоресцентной ангиограмме при отслойке нейроэпителия в отличие от отслойки пигментного эпителия наблюдается медленное прокрашивание транссудата и отсутствие четких границ.

Развитие субретинальной неоваскулярной мембраны, скрытой под экссудатом, не всегда удается диагностировать, однако существует ряд офтальмоскопических симптомов, на основании которых можно предположить неоваскуляризацию, в частности изменение цвета отслоившегося нейроэпителия (грязно-серый или слегка зеленоватый оттенок), появление перифокальных геморрагии и отложение твердого экссудата. Большую роль в диагностике субретинальной неоваскуляризации играет флюоресцентная ангиография, которая позволяет наблюдать эволюцию хороидальной неоваскуляризации. Для ее ранней диагностики важное значение имеет ангиография с индоцианином зеленым, позволяющая снять экранирующий эффект пигментного эпителия и наблюдать хороидальные изменения. Субретинальная неоваскулярная мембрана определяется в ранних фазах в виде кружева или колеса велосипеда. На флюоресцентной ангиограмме виден классический кружевной фон хороидальных вновьобразованных сосудов. На поздних фазах в области неоваскуляризации отмечается длительная яркая экстравазальная гиперфлюоресценция.

По локализации различают СНМ I типа расположенную под пигментным эпителием, и II типа выходящую в субретинальное пространство. СНМ I типа определяется как серовато зеленый или пурпурно-желтый слегка приподнятый очаг. СНМ II типа может проявляться в виде субретинального ореола или пигментированного очага. Также для СНМ характерно появление признаков, связанных с экссудацией жидкости: серозная отслойка сетчатки, макулярный отек, отложения твердых экссудатов. В дальнейшем СНМ может осложняться геморрагической отслойкой пигментного и нейроэпителия, субретинальными кровоизлияниями, которые в итоге организуются в субретинальный (дисковидный) рубец, что сопровождается необратимой выраженной потерей центрального зрения.Это конечная стадия развития СНМ, офтальмоскопически проявляющаяся в виде дисковидного очага сepo-белого цвета, часто с отложением пигмента. От размера и локализации очага зависит сохранность зрительных функций

Разрыв новообразованных сосудов приводит к субпигментным, суб- и преретинальным кровоизлияниям. В редких случаях возможен прорыв кровоизлияния в стекловидное тело с развитием гемофтальма. В дальнейшем наблюдается организация крови и экссудата с разрастанием фиброзной ткани и образованием рубца.

Офтальмоскопически виден дисковидный проминирующийжелтоватый очаг, сетчатка над ним кистовидно изменена. Часто по краю рубца формируется вторичная экссудативно-геморрагаческая отслойка неироэпителия и процесс распространяется по площади.

Дифференциальная диагностика

Экссудативная отслойка пигментного эпителия может являться симптомом не только макулярной дегенерации связанной с возрастом, но и центральной серозной хориопатии (ЦСХ), а также наблюдаться при центральных воспалительных процессах. Отличие состоит в том, что для ЦСХ характерен более молодой возраст пациентов (чаще болеют мужчины), благоприятный исход с восстановлением зрительных функции и рецидивирующее течение заболевания, тогда как макулярная дегенерация, связанная с возрастом, характеризуется неуклонно прогрессирующим течением и наличием доминантных друз или других дистрофических изменении, связанных с возрастом, на парном глазу.

Дифференциальная диагностика с центральным воспалительным процессом основана на более молодом возрасте больных, наличии воспалительной клеточной реакции в стекловидном теле и отсутствии изменении на парном глазу.

Обширные дистрофические изменения, сопровождающиеся экссудативной отслойкой нейроэпителия, массивными экссудативными отложениями и геморрагиями с проминенцией в стекловидное тело, могут представлять собой картину псевдотумора. В этих случаях эхография, флуоресцентная ангиография и отсутствие изменений на парном глазу позволяют установить правильный диагноз.

Диагностика

Диагностический алгоритм при ВМД включает определение остроты зрения, проведение биомикроскопии (для выявления других возможных причин появления симптоматики, например возрастной катаракты), офтальмоскопии (в том числе на щелевой лампе с использованием асферических линз, а также линз Гольдмана, Майнстера и других после расширения зрачка кратковременно действующими мидриатиками), периметрии. Можно рекомендовать также исследование цветоощущения (монокулярно), тест Амслера. Важными исследованиями при ВМД считаются оптическая когерентная томография сетчатки, флюоресцентная (ФАГ) или ангиография с индоцианином зеленым. Электрофизиологические исследования (ганцфельд-электроретинография, ритмическая электроретинография, паттерн-электроретинография, мультифокальная электроретинография) также показаны при ВМД для оценки функционального состояния пораженной сетчатки.

При сборе анамнеза необходимо учитывать жалобы пациента на снижение остроты зрения, наличие "пятна" перед глазом, трудности при чтении, особенно в условиях пониженной освещенности (иногда больные замечают выпадение отдельных букв при беглом чтении), метаморфопсии. Для СНМ характерны жалобы на резкое снижение зрения и метаморфопсии. Важно обратить внимание на длительность проявлений симптоматики, односторонний или двусторонний характер поражения, наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии и обменных нарушений, курение, наследственность.

По данным флюоресцентной ангиографии хориоидальная неоваскуляризация может быть:

• Классическая - характеризуется ажурными четкими очертаниями, проявляющимися в самых ранних фазах прохождения красителя, в поздних фазах отмечается постепенное просачивание флуоресцина в субретинальное пространство вокруг СНМ
• Скрытая (или оккультная) - имеет менее четкие очертания, в ранние фазы ангиографии границы четко не прослеживаются, в поздние - имеется диффузное или мультифокальное просачивание.

В чистом виде данные разновидности СНМ встречаются редко, в большинстве случаев имеет место преимущественно классическая или преимущественно скрытая СНМ.

Оптическая когерентная томография сетчатки - новый неинвазивный метод, позволяющий получать изображение оптических срезов сетчатки с помощью сканирующего лазерного луча. Метод используется для диагностики, динамического наблюдения и оценки эффективности лечения разных форм ВМД. ОКТ позволяет: оценить состояние всех слоев сетчатки, определить степень выраженности повреждения ПЭС, высоту и площадь макулярного отека; отметить структурные характеристики отека (кистозные изменения, отслойка нейроэпителия); выявить наличие неоваскулярной мембраны; выявить наличие эпиретинального фиброза; определить положение задней гиалоидной мембраны стекловидного тела; наблюдать за эффективностью лечения СНМ и макулярного отека; провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями сетчатки. ОКТ рекомендуют проводить при первом обращении, в последующем: для оценки динамики - с интервалом 6 мес при сухой макулодистрофии, каждый месяц - при СНМ первые полгода заболевания; затем - в зависимости от изменений на сетчатке.

Новые возможности в визуализации сосудистой оболочки стали доступны с развитием технологии «углубленного» сканирования (EDI – Enhanced Depth Imaging) с использованием спектральных оптических томографов. Возможность проникать за ретинальный пигментный эпителий (РПЭ) и визуализировать сосудистую оболочку открывает новые границы в понимании патогенеза заболеваний заднего отрезка глаза. При наличии субмакулярной неоваскулярной мембраны толщина хороидеи в среднем равняется 234,2±47,7 мкм при эмметропической рефракции и 184,3±56,5 мкм при миопической рефракции. Учитывая эти показатели, следует с особым вниманием относиться к снижению толщины хориоидеи парного глаза, так как повышается риск формирования СНМ. Парные глаза этих пациентов следует наблюдать не реже 1 раза в 1-3 мес., что даст возможность выявить СНМ на ранних этапах ее формирования и позволит назначить своевременную терапию, а также сохранить высокие зрительные функции.

ОКТ-характеристика патогномоничных признаков ВМД

• Твердые друзы - мелкие, четко дифференцируемые, гиперрефлективные, однородные образования, без снижения рефлективности в центре; вызывают незначительную элевацию ПЭС, наружных сегментов фоторецепторов и слоя IS/OS; могут давать легкую вертикальную тень на позадилежащие слои.
• Мягкие друзы - более крупные образования с четкими границами, округлым верхним контуром; в центре, как правило, имеют несколько меньшую рефлективность, чем у границ; визуализируется мембрана Бруха; элевация ПЭС, наружных сегментов фоторецепторов и слоя IS/OS более выраженная, возможна деформация наружного ядерного и сетчатого слоев.
• Сливные друзы - еще более крупные конгломераты, образованные при слиянии мягких друз, имеют более плоский неровный, волнообразный верхний контур. Могут достигать больших размеров как по площади, так и по высоте.
  В некоторых случаях при слиянии большого количества друз образуется друзеноидная отслойка ПЭС .

Атрофия пигментного эпителия - истончение пигментного эпителия в сочетании с деструкцией наружных слоев сетчатки вплоть до полной их потери; резкое истончение нейроэпителия в зоне атрофии. Признаками атрофии ПЭС на ОКТ являются

• истончение или полная потеря ПЭС. На месте ПЭС визуализируется тонкая линия мембраны Бруха;
• истончение или полное отсутствие наружного ядерного слоя (в наиболее тяжелых случаях);
• непосредственный контакт наружного плексиформного слоя с мембраной Бруха;
• относительное повышение рефлективности слоя хориокапилляров позади участка атрофии за счет нарушения светопоглощающей функции ПЭС.

ОКТ-ангиография служит современным неинвазивным методом визуализации микрососудистого русла в офтальмологии, расширяющим возможности ОКТ за счет способности дифференцировать кровеносные сосуды от окружающих тканей по всей глубине сканирования без использования контрастного вещества. Визуализация сосудистого русла сетчатки и хориоидеи основана на регистрации движения крови в просвете сосуда и представляется в виде карт сосудистых структур в том слое сетчатки, пигментного эпителия или хориоидеи, который исследуется. Применение ОКТ-ангиографии при ВМД позволяет выявить изменения не только площади неоваскулярного комплекса, но и плотности, толщины новообразованных сосудов и характера их ветвления, дифференцировать классический и скрытый типы СНМ, оценить динамику площади неоваскулярного комплекса в процессе анти-VEGF-терапии. Однако ангиоОКТ при диагностике ВМД играет роль вспомогательного исследования и не заменяет ФАГ.

Интраретинальные отложения - визуализируются в виде гиперрефлективных образований, обычно не связанных с ПЭС. Отложения могут быть расположены кпереди от ПЭС, рядом с ПЭС или же непосредственно в толще ПЭС. В отличие от друз, интраретинальные отложения не связаны с мембраной Бруха и чаще всего представляют собой липофусциновые гранулы различного размера. Отложения могут также распространяться во внутренние слои нейроэпителия, вызывая их деструкцию.

Экссудативная отслойка пигментного эпителия - куполообразное образование с четким ровным гиперрефлективным контуром, который соответствует ПЭС. Содержимое, как правило, гипо- или арефлективное. Визуализируется мембрана Бруха в виде тонкой слаборефлективной линии. Характерный признак: прикрепление ПЭС к мембране Бруха на границе зоны отслойки происходит под углом более 45°.

Экссудативная отслойка нейроэпителия - скопление гипо- или арефлективногосодержимого, представляющего собой серозную жидкость, пропотевающую из неполноценных новообразованных сосудов под нейроэпителий. Контур наружных слоев нейроэпителия над жидкостью может быть неровным и нечетким. Характерный признак: прикрепление нейроэпителия к ПЭС на границе зоны отслойки происходит под углом менее 30°.

Хориоидальная неоваскулярная мембрана - визуализируется на ОКТ в случае, если СНМ относится ко II типу, т.е. является преимущественно классической. Классическая субретинальная СНМ имеет вид среднерефлективного образования с нечеткими границами, расположенного между ПЭС и нейроэпителием. Как правило, окружена арефлективным или гипорефлективным содержимым экссудативной природы. Характерными ОКТ-признаками классической хориоидальной неоваскуляризации являются:

• увеличение толщины сетчатки в области фовеа, деформация или исчезновение фовеального углубления;
• интраретинальная жидкость в виде кистозных полостей и/или геморрагические включения;
• наличие неоднородного среднерефлективного образования с нечеткими границами, расположенного между нейроэпителием и ПЭС;
• экссудативная отслойка нейроэпителия.

Скрытая хориоидальная неоваскуляризация (СНМ I типа, субпигментноэпителиальная, оккультная, скрытая) непосредственно на ОКТ не видна, но ее наличие в 98% случаев сопровождается более или менее выраженной отслойкой ПЭС, под которой в ряде случаев визуализируется умеренно среднерефлективное содержимое. Для более достоверного отграничения классической и скрытой СНМ рекомендуется использовать ФАГ и ОКТА, позволяющую точно определить, на уровне какого слоя находится СНМ.

Электроретинография

Для изучения характера функциональных изменений сетчатки при различных стадиях макулярной дегенерации, связанной с возрастом, и контроля за прогрессированием процесса наибольшее значение имеют результаты электроретинографии и (при ранней диагностике) электроокулографии.

Изменения электроокулограммы (ЭОГ) объясняются вовлечением в патологический процесс более значительной части пигментного эпителия сетчатки, чем определяется офтальмоскопически. Однако G.A. Fishman (1976) наблюдал нормальную ЭОГ у большого числа больных с макулярной дегенерацией, связанной с возрастом, что позволило ему предположить локальность изменений при этом виде патологии.

• Ранние изменения зрительных функций у больных с ВМД можно выявить при использовании психофизических методов исследования темновой адаптации, световой, цветовой и контрастной чувствительности сетчатки.
• Ранние изменения в поле зрения устанавливают с помощью решетки Амслера путем исследования пространственной контрастной чувствительности.
• Изменения в поле зрения могут являться первым симптомом скопления субретинальной жидкости в макулярной области.Искажение предметов, затуманивание зрения, затруднения при чтении - наиболее частые признаки заболевания.
• Цветовое зрение обычно не изменено до тех пор, пока фовеа интактна. Красно-зеленая дихромазия отмечается уже в ранних стадиях заболевания, а изменения чувствительности в зелено-голубой части спектра - в развитой стадии процесса. Однако эти изменения цветоощущения не являются специфичными для макулярной дегенерации, связанной с возрастом.
• Изменения топографии контрастной чувствительности и снижение on/off-активности колбочковой системы на стимулы светлее фона выявляют уже в ранней стадии заболевания.

Электроретинографические методы исследования включают анализ общей, макулярной и ритмической электроретинограммы (ЭРГ, МЭРГ и РЭРГ) и ЭРГ на реверсивные шахматные паттерны (паттерн-ЭРГ). Показано также, что наряду с ЭОГ для ранней диагностики изменений в пигментном эпителии сетчатки информативна регистрация с-волны ЭРГ.

Патологическую ЭОГ выявляют у большинства пациентов уже в ранних стадиях заболевания, в то время как общая ЭРГ в течение длительного периода времени сохраняется на уровне нижней границы возрастной нормыили регистрируется слегка субнормальной. Более выраженное снижение волн ЭРГ обнаруживают у лиц пожилого возраста, у которых заболевание наблюдалось в течение многих лет.

Как правило, ЭРГ нормальна в стадии доминантных друз. Ранее А.Е. Kril и В.А. Klein (1965) выявили субнормальный характер а- и b-волн ЭРГ у больных с доминантными друзами, однако ими было установлено восстановление амплитуды волн ЭРГ в процессе темновой адаптации, что свидетельствует о сохранности функции скотопической системы в начальных стадиях ВМД.

Согласно результатам ЭРГ, функциональные нарушения в наружных и внутренних слоях сетчатки в большей степени выражены в развитых и далеко зашедших стадиях макулярной дегенерации, связанной с возрастом, при дисциформных формах дистрофии типа Кунта-Юниуса, отслойке пигментного эпителия, когда b-волна ЭРГ имеет субнормальный характер. При этом на глазном дне больных отмечают атрофические изменения в хороикапиллярном слое и пигментном эпителии, выраженные склеротические изменения сосудов сетчатки, которые, не являясь патогномоничным признаком ВМД, также могут быть причиной субнормального характера ЭРГ, обусловленной метаболическими нарушениями в сетчатке. В литературе также описаны случаи, когда регистрировали резко патологические ЭРГ и ЭОГ, что объясняется отмечающимися при ВМД старыми окклюзионными поражениями венозного русла, дисциформной отслойкой пигментного эпителия, диабетической ретинопатией, генерализованной гипопигментацией и "географической" атрофией пигментного эпителия.

Также следует иметь в виду, что степень изменений амплитуды общей ЭРГ зависит от используемой интенсивности стимула и значительные отклонения биопотенциалов от нормы обнаруживают при вспышках света меньшей яркости. Повышение чувствительности электроретинографии в выявлении тонких функциональных нарушений в сетчатке при умеренной интенсивности световой стимуляции было использовано для получения электроретинографической характеристики различных стадий макулярной дегенерации, связанной с возрастом. Достоверные отличия амплитуды b-волны общей ЭРГ от нижней границы нормальных значений установлены только в развитых и далеко зашедших стадиях заболевания. Однако у 43 % больных с начальной стадией ВМД (неэкссудативная форма) выявлено угнетение а-волны ЭРГ, величина которой не превышала 80 % от нижней нормы, а у 70 % - угнетение высокочастотной РЭРГ на стимуляцию с частотой 40 Гц.

Макулярная ЭРГ (МЭРГ) имеет наибольшее диагностическое значение при обследовании пациентов с макулярной дегенерацией, связанной с возрастом, так как этот функциональный тест отражает активность нейронов колбочковой системы макулярной области, в связи с чем степень изменений МЭРГ зависит от характера структурных и метаболических нарушений в центральном отделе сетчатки. Она практически не изменяется при друзах и начальной форме хориоретинальных изменений, однако по мере развития заболевания МЭРГ прогрессивно снижается, что отражает более сложные деструктивные процессы в макулярной области сетчатки.

Высокочастотная ритмическая ЭРГ (РЭРГ) является суммарной активностью всей колбочковой системы сетчатки, не отражая непосредственно электрогенез ее центрального отдела, однако при умеренной интенсивности стимулирующего света (15-20 кд/м2) вклад активности макулярной области существенно увеличивается (до 25 % от амплитуды суммарного ритмического ответа), увеличивая диагностические возможности РЭРГ. Степень угнетения РЭРГ при неэкссудативных формах ВМД меньше, чем МЭРГ, но она резко возрастает при дисциформной и экссудативно-геморрагической формах заболевания. Более того, в ранних стадиях AMD отек макулярной области часто сопровождается нормальной или супернормальной МЭРГ. При этом амплитуда высокочастотной РЭРГ снижена более чем в 2 раза по сравнению с нижней границей нормальных значений.

Паттерн-реверсивная ЭРГ - менее распространенный метод диагностики ВМД. Ее используют для объективной оценки ретинальной остроты зрения (РОЗ), в частности для контроля за эффективностью лазерной коагуляции субфовеальных неоваскулярных мембран и прогрессированием макулярной дегенерации, связанной с возрастом. Оценку РОЗ осуществляют путем расчета отношения логарифма пространственной частоты стимула (размера шахматной ячейки) к амплитуде паттерн-ЭРГ.

Лечение

Цели проводимой терапии:

• достижение стабилизации патологического процесса, а не улучшение зpeния - при наличии СНМ;
• предупреждение осложнений (при сухой форме - появление СНМ, при влажной - возникновение кровоизлияний различной локализации, усиление отека сетчатки и т.д.);
• предупреждение выраженной потери зрения, приводящей к инвалидизации;
• сохранение остроты зрения, позволяющей пациенту себя самостоятельно обслуживать, - при далеко зашедшей патологии.

При сухой форме ВМД применяют препараты для улучшения регионарного кровообращения (винпоцетин по 5 мг 3 раза в сутки внутрь курсами по 2 мес, пентоксифиллин по 100 мг 3 раза в сутки внутрь курсами по 1-2 мес, гинкго двулопастного листьев экстракт по 1 таблетке 3 раза в сутки внутрь курсами по 2 мес). Однако сегодня их использование отходит на второй план, так как теорию недостаточности кровообращения как главного этиопатогенетического фактора развития ВМД многие авторы ставят под сомнение. При этой форме ВМД применяют также и стимулирующую терапию. Возможно использование препаратов с другим механизмом действия - например, пептидных биорегуляторов и, в частности, полипептидов сетчатки глаз скота (ретиналамин).

Как указывалось выше, воздействие солнечного света способствует появлению свободных радикалов, полиненасыщенных жирных кислот в наружных слоях сетчатки, в ПЭС и мембране Бруха. В связи с этим были предприняты попытки уменьшить воздействие окислительногостресса путем введения в рацион пациентов биологически активных добавок к пище, содержащих антиоксиданты: каротиноиды, витамины, лютеин, цинк, медь. К наиболее хорошо изученным антиоксидантам относятся витамины С и Е, бетакаротен, каротиноиды (лютеин и зеаксантин), полифенолы. Внимание специалистов привлек также цинк, который входит в структуру ключевого фермента первой линии антиоксидантной защиты - цинк, медь-зависимой cупероксиддисмутазы (Cu,Zn-СОД). Супероксиддисмутаза катализирует дисмутацию супероксида в кислород и пероксид водорода, тормозя образование опасного для тканей глаза пероксинитрита (в том числе в ПЭС). Растительные каротиноиды (лютеин и зеаксантин) накапливаются в желтом пятне, блокируют вредное воздействие ультрафиолетовой части света. Они действуют как сильные антиоксиданты, блокируя действие свободных радикалов, которые повреждают ткани глаза и способствуют снижению зрения. Витамины С и Е считаются самыми распространенными антиоксидантами, которые усиливают и дополняют действие друг друга, защищая ткани глаза от повреждения, способствуя восстановлению зрительных пигментов (родопсин и др.) палочек и колбочек, отвечающих за нормальное свето- и цветовосприятие. Также они укрепляют стенки и повышают эластичность кровеносных сосудов, в том числе сосудов глазного дна. Участвуют в тканевом дыхании и других процессах клеточного обмена. Обладают нейропротекторным действием. Цинк, медь, селен - необходимые микроэлементы для поддержания функции зрения, также оказывают антиоксидантное действие, компенсируют неблагоприятное влияние окружающей среды. Они способствуют улучшению питания глазного дна и поддерживают функциональное состояние зрительных нервов.

Так, результаты рандомизированного исследования AREDS по использованию различных пищевых добавок показывают положительные эффекты на темпы прогрессирования ВМД - замедление на 25% - от применения высоких доз антиоксидантов (витамины C, E, β-каротин и цинк), уменьшение вероятности снижения зрения (3 строк) на 19%.

Примером такой биологически активной добавки может служить Ретинорм содержащий 10 мг лютеина, 2 мг зеаксантина, 500 мг витамина С, 150 мг витамина Е, 100 мкг селена, 25 мг цинка и 2 мг меди (медь и цинк - в форме аспарагинатов, что обеспечивает высокую биодоступность микроэлементов). Состав Ретинормаразработан на основе формулы AREDS2 - крупнейшего клинического мультицентрового исследования, проведенного под эгидой Национального института глаза США (6 лет - 4203 пациента с ВМД, 82 медицинских центра), подтвердившего положительное влияние лютеина (10 мг) и зеаксантина (2 мг) в сочетании с высокими дозами витаминов С (500 мг) и Е (268 мг), микроэлементов (цинк 25 мг и медь 2 мг) на снижение прогрессирования ВМД. Прием лютеина/зеаксантина приводил к снижению риска неоваскуляризации на 11% и развития поздних стадий ВМД на 10%. При замене β-каротина в формуле AREDS на лютеин + зеаксантин наблюдалось дополнительное снижение риска развития поздних стадий ВМД с 34 до 30%, а также был снят вопрос онконастороженности у курильщиков (β-каротин - канцероген и не рекомендован для приема курящим) в сравнении с результатами AREDS.

В настоящее время для лазерной стимуляции сетчатки чаще используют гелий-неоновый лазер с длиной волны излучения 632 нм, гелий-кадмиевый лазер (441 нм) и инфракрасное лазерное излучение (1,3 мкм). Считается, что лазерная стимуляция сетчатки показана при всех проявлениях неэкссудативной формы ВМД, за исключением ретинальных друз. Особенно показана лазерная коагуляция мягких сливных друз, расположенных билатерально, при которых чаще всего развивается хороидальная неоваскуляризация. Однако, несмотря на то что после лазерной коагуляции уменьшается количество друз и они уплощаются, по данным литературы, в 3 % случаев через 5-11 мес после лазерной коагуляции развивается хороидальная неоваскуляризация.

Более эффективна лазерная коагуляция сетчатки в терапии экссудативной и экссудативно-гемморагической стадий ВМД. Ее применяютдля уменьшения отека макулярной области, разрушения субретинальной неоваскулярной мембраны, отграничения или "закрытия" экссудативных отслоек пигментного эпителия.

Основной принцип лазерной коагуляции при этих патологических состояниях - неприкосновенность фовеа; проводить лазерную коагуляцию в этой зоне можно лишь в тех случаях, когда сохранно экстрафовеальное зрение и облучение макулы позволит приостановить дистрофический процесс. Для проведения коагуляции центральной зоны используют аргоновые, криптоновые и диодные лазеры. По мнению Л.А. Кацнельсона и соавт. (1990), лазерную коагуляцию в этой зоне целесообразнее проводить с помощью криптонового красного источника с длиной волны излучения 647 нм, так как оно абсорбируется в слое пигментного эпителия при минимальном повреждении сетчатки.

Сроки лазерного воздействия определяются состоянием зрительных функций и характером изменений в макуле. В случае появления экссудации и нарушения зрения целесообразно провести флюоресцентную ангиографию и, при наличии показаний, лазерную коагуляцию. При экссудативной отслойке ретинального пигментного эпителия (РПЭ) в макулярной зоне проводят барьерную лазерную коагуляцию в виде "подковы", открытой в сторону папилломакулярного пучка. Экссудативную отслойку пигментного эпителия вне макулярной области "закрывают" коагулятами полностью. При распространенной экссудативной отслойке нейроэпителия требуется проведение "решетчатой" лазерной коагуляции в центральной зоне сетчатки. При наличии хороидальной или субретинальной неоваскулярной мембраны рекомендуется полное закрытие патологического очага лазеркоакулятами III степени. При этом необходимо учитывать локализацию неоваскулярной мембраны и ее удаленность от аваскулярной зоны.

Прогноз эффективности лазерной хирургии ухудшается при сочетании отслойки РПЭ с локальной хороидальной неоваскуляризацией, особенно при ее локализации непосредственно под участком отслоенного РПЭ. В то же время при парапапиллярном расположении хороидальной неоваскуляризации часто достигают наилучших анатомических и клинических результатов.

В последние годы получены также обнадеживающие результаты применения диодных лазеров и фотодинамической терапии с целью коагуляции хороидальных неоваскулярных мембран, а также радиотерапии в низких дозах для лечения субфовеальной неоваскуляризации.

Медикаментозное лечение хориоидальной (субретинальной) неоваскуляризации

Эффективным методом лечения неоваскулярной ВМД служит применение ингибиторов фактора роста новообразованных сосудов - препаратов анти-VEGF. В России для лечения СНМ к настоящему времени разрешено использовать два препарата - афлиберцепт и ранибизумаб. Учитывая тот факт, что VEGF - это основной фактор, стимулирующий субретинальную неоваскуляризацию при влажной форме ВМД, антиангиогенная терапия стала важнейшим элементом ее лечения, так как считается патогенетически ориентированной и безопасной. Ингибиторы VEGF демонстрируют лучшие исходы в отношении остроты зрения по сравнению с другими методами лечения и стали лекарственными средствами первого выбора в лечении неоваскулярной ВМД. Как показано результатами целого ряда клинических исследований, перспективы терапии напрямую зависят как от своевременного ее начала (чем раньше начато лечение, тем лучше результат; терапевтическое окно для начала лечения - до 12 мес от дебюта заболевания), так и от обязательного мониторинга. Для оценки эффективности и своевременного выявления потребности в повторной терапии необходим ежемесячный мониторинг (по инструкции рекомендованы 3 последовательные ежемесячные инъекции с последующим введением препарата "по потребности"), обязательно включающий визометрию и ОКТ макулы.

При влажной форме ВМД для уменьшения отека можно использовать субконъюнктивальные и ретробульбарные инъекции глюкокортикоидов (дексаметазон по 0,5 мл, триамцинолон по 1,0 мл 10 инъекций)и в виде субконъюнктивальных инъекций, ацетазоламид внутрь (по 250 мг 1 раз в сутки утром за полчаса до еды 3 дня, затем после 3-дневного перерыва курс можно повторить), а также интравитреальное введение имплантата с пролонгированным дексаметазоном.

Лазерное лечение субретинальной неоваскуляризации

В некоторых ситуациях методом выбора служат лазерные методики, цель которых - уменьшение риска дальнейшего снижения остроты зрения у пациента. Для этого субретинальную неоваскулярную мембрану полностью разрушают в пределах здоровых тканей, нанося интенсивные сливные коагуляты. Аргоновая лазеркоагуляция может применяться для разрушения "классических" экстрафовеолярно расположенных СНМ, снижая вероятность их распространения на фовеолу и серьезной потери зрения. Для расположенных юкстафовеально субретинальных мембран рекомендуют использовать криптоновый красный лазер. При субфовеолярно расположенных мембранах используется фотодинамическая терапия. Вмешательство следует проводить по результатам ФАГ. Использование методики ограничивается незначительной распространенностью названных локализаций СНМ (13-26%), значительным повреждающим эффектом и высоким риском рецидивирования мембраны.

Транспупиллярная термотерапия - низкоэнергетическое лазерное воздействие (энергия волн инфракрасной части спектра длиной 810 нм), предложенное для биостимулирующего воздействия на скрытые СНМ (с минимальным классическим компонентом) центральной локализации. Однако широкое внедрение метода оказалось невозможным ввиду кратковременности лечебного эффекта, риска осложнений (геморрагии, разрыв ПЭС, окклюзия сосудов сетчатки, прогрессирование фиброза и т.д.) и значительного количества противопоказаний (классический компонент СНМ, предшествующие лазеркоагуляции, отслойка ПЭС и др.). Транспупиллярная термотерапия может применяться в случаях, при которых практически не отмечается положительного эффекта от фотодинамической терапии (ФДТ). Однако при использовании транспупиллярной термотерапии отмечают частые осложнения, связанные в первую очередь с передозировкой лазерной энергии (в норме воздействие должно быть подпороговым): описаны инфаркты в макулярной зоне, окклюзия сосудов сетчатки, разрывы ПЭС, субретинальные кровоизлияния и атрофические очаги в хориоидее. Отмечали также развитие катаракты и формирование задних синехий.

Низкоэнергетическая аргонлазерная коагуляция друз с целью профилактики прогрессирования заболевания и развития СНМ изучалась в 1990-е годы (Choroidal Neovascularization Prevention Trial). Метод относительно безопасен и дает хорошие ближайшие результаты, однако в отдаленном периоде высока вероятность развития субретинальных неоваскулярных мембран в зонах воздействия лазера. В настоящее время метод активно не применяется.

Фотодинамическая терапия

Это способ избирательного воздействия на СНМ излучения диодного лазера с длиной волны 689 нм (длительность 83 с). Предварительно производится внутривенное введение фотосенситивного вещества вертепорфин - 6 мг/кг массы тела в течение 5 мин, которое избирательно накапливается в эндотелии новообразованных сосудов, вызывая их тромбоз и облитерацию. Таким образом, излучение лазера селективно повреждает ткань-мишень, не воздействуя на окружающие структуры, что приводит к окклюзии сосудов и замедлению прогрессирования СНМ. Поскольку после окклюзии сосудов может происходить реканализация, пациентам требуется в среднем 5-6 сеансов ФДТ (больше половины из них выполняются в течение 1 года после начала лечения).

Доказана эффективность ФДТ при классических и преимущественно классических СНМ (в том числе субфовеолярной локализации) площадью до 5400 мкм. При персистенции активности СНМ процедуры повторяют каждые 3 мес. Перспективы применения ФДТ при размерах мембраны 5400 мкм, исходной остроте зрения <0,1, cкрытых и минимально классических СНМ сомнительны. На сегодняшний день ФДТ чаще рассматривается не как самостоятельный способ лечения, а как дополнение к более эффективной терапии ингибиторами ангиогенеза. В России данный вид терапии практически не используется. В последнее время ФДТ реже применяют в тех странах, где разрешено интравитреальное введение ингибитора ангиогенеза.

Хирургическое лечение хориоидальной (субретинальной) неоваскуляризации

Субмакулярная хирургия, транслокация макулы, пересадка хориоидеи, пересадка клеток ПЭС и другие методики также не получили широкого распространения. Это связано с их значительной технической сложностью, риском серьезных осложнений и невысокими функциональными исходами (острота зрения в отдаленном периоде после даже успешно проведенного вмешательства редко превышает 0,1).

При удалении субретинальных неоваскулярных мембран сначала проводят витрэктомию по стандартной методике, затем парамакулярно, с височной стороны выполняют ретинотомию. Через ретинотомическое отверстие вводят сбалансированный физиологический раствор, чтобы отслоить сетчатку. После этого при помощи горизонтально изогнутой пики выполняют мобилизацию мембраны и мембрану удаляют, заводя через ретинотомию горизонтально изогнутый пинцет. Возникающее кровотечение останавливают, приподнимая флакон инфузионным раствором и повышая тем самым внутриглазное давление (ВГД). Производят частичную замену жидкости на воздух. В послеоперационном периоде пациент должен соблюдать вынужденное положение лицом вниз до полного рассасывания пузыря воздуха. Такие вмешательства позволяют уменьшить метаморфопсии, обеспечивают более постоянную эксцентричную фиксацию, что часто расценивается пациентами как субъективное улучшение зрения. Основной недостаток - отсутствие улучшения остроты зрения в результате вмешательства (в большинстве случаев после операции она не превышает 0,1).

Разработаны методики удаления массивных субретинальных кровоизлияний посредством их эвакуации через ретинотомические отверстия.

Выполняют также хирургические вмешательства по транслокации макулы. Основная идея такого вмешательства состоит в том, чтобы сместить нейроэпителий фовеальной зоны сетчатки, расположенный над СНМ, так, чтобы в новом положении под ним находились неизмененный ПЭС и хориокапиллярный слой. Для этого сначала выполняют субтотальную витрэктомию, а затем полностью или частично отслаивают сетчатку. Операция может быть выполнена с проведением ретинотомии по всей окружности (360°) с последующим поворотом или смещением сетчатки, а также путем формирования складок (то есть укорочения) склеры. Затем сетчатку "закрепляют" в новом положении при помощи эндолазера, а неоваскулярную мембрану разрушают при помощи лазеркоагуляции. Производят пневморетинопексию, после чего пациент должен соблюдать вынужденное положение (лицом вниз) в течение суток. При вмешательствах по транслокации макулы возможен целый ряд осложнений: пролиферативная витреоретинопатия (19% случаев), отслойка сетчатки (12-23%), формирование макулярного отверстия (9%), а также осложнения, встречающиеся при проведении витрэктомии по другим показаниям. При этом может произойти утрата не только центрального, но и периферического зрения. В настоящее время широкого применения эта методика не нашла.

О перспективах лечения

Трансплантация ретинального пигментного эпителия

В последние годы предпринимают попытки осуществления трансплантации РПЭ в экспериментальных условиях в качестве альтернативного или дополнительного метода лечения макулярной дегенерации, связанной с возрастом. Если еще 15 лет назад проведение пересадки ретинальной ткани казалось невозможным, то сегодня ее успешно выполняют на животных в нескольких экспериментальных лабораториях в разных странах.

Имеется также опыт трансплантации клеток РПЭ более чем у 20 пациентов с ВМД. Кроме того, у такого же числа больных с пигментным ретинитом проведена трансплантация нейрональных клеток сетчатки.

При экссудативной форме ВМД после удаления субретинальных неоваскулярных мембран применяют локальные трансплантаты (так называемые бляшки - patch), а при "сухой" форме - малые трансплантаты (или Wok-бляшки) и суспензию клеток РПЭ.

Показано, что время выживания фетальных человеческих аллотрансплантатов в субретинальном пространстве зависит от размера и характеристики самого трансплантата, его ретинальной локализации, локальных условий (степени экссудации), при которых производят операцию. Малые экстрафовеальные трансплантаты при неэкссудативных формах ВМД выживают длительное время (годы). Однако большинство других трансплантатов, особенно при дисциформной стадии, не выживает, что, как полагают, является следствием их отторжения организмом.

Таким образом, главным направлением будущих исследований в этой области является развитие методов, предотвращающих отторжение лоскута и иммунологическую реакцию несовместимости пересаженной ткани. По мнению P. Gouras и группы американских исследователей из Колумбийского университета (1998), для успешного проведения трансплантации необходимы два основных условия.

• Первое - улучшение хирургической техники с целью предотвращения или минимизации любой воспалительной реакции на участке трансплантата, поскольку воспаление провоцирует иммунные реакции, и широкое применение электронно-контролируемых методов "микроинъекций", позволяющих создавать условия, необходимые для отслоения пузырька нейрональной сетчатки, внутри которого должен размещаться трансплантат. Большое значение имеет также качество трансплантата. N.S. Bhatt и соавт. (1996) полагают, что наиболее тонким, прецизионным подходом в трансплантации является введение в субретинальное пространство клеток фетального человеческого РПЭ, культивированных на коллагеновом субстрате. По мнению D. BenEzra (1996), для минимизации воспалительной реакции предпочтительнее использовать не суспензию клеток РПЭ, а локальный пласт эмбрионального РПЭ. Кроме того, он предполагает, чтобольшие потенциальные возможности имеет клиническое использование эпидермального фактора роста в связи с его значительной и специфической активностью как стимулятора пролиферации клеток РПЭ. В этой связи L.V. Del Priore и соавт. (1996) акцентируют внимание на цитокинах, которые могут быть ответственны за ауторегуляцию пролиферации клеток пигментного эпителия.

Второе условие, определяющее успех трансплантационной хирургии, по мнению P. Gouras (1998), состоит в развитии методов, которые подавляют отторжение трансплантируемой ткани. Уже предпринимают попытки систематизировать методы иммуносупрессии, применяемые при лечении ВМД, которые в настоящее время являются стандартными при трансплантации органов: применение циклоспорина, азатиоприна и стероидов. При этих условиях устойчивость лоскута РПЭ к отторжению увеличивается более чем на 1 нед. Авторами сделан вывод о необходимости выработки в экспериментах на животных минимальных доз, необходимых для достижения адекватной иммуносупрессии, чтобы предотвратить отторжение аллотранспантата РПЭ.

Учитывая новизну метода, все хирургические процедуры, проводимые у человека, следует рассматривать как экспериментальные, поэтому необходимо оценить возможность проведения более умеренной иммуносупрессии у пожилых пациентов с ВМД. В настоящее время на экспериментальной модели (кролик) изучают эффективность медленного освобождения капсул циклоспорина-А, которые, будучи размещенными в витреальной камере, должны создавать локальную, а не генерализованную иммуносупрессию. Проблема состоит в том, чтобы обеспечить действительно медленное освобождение циклоспорина-А, поскольку ускоренное освобождение капсул вызывает некоторое повреждение фоторецепторов, что не способствует успеху трансплантации.

Несмотря на возрастающий клинический опыт пересадок РПЭ, вопрос о том, могут ли аллотрансплантаты пигментного эпителия реально влиять на течение связанной с возрастом макулярной дегенерации, остается неясным. Предполагается, что возможность хирургического лечения этого заболевания станет очевидной, если будет достигнута успешная реконструкция монослоя здорового РПЭ (хотя бы в области аллотрансплантата) через все слои в макуле, что в свою очередь требует совершенствования субфовеальной хирургической техники.

Несомненно также, что для сохранения целостности клеток потребуется испытание и модификация техники их "доставки". До сих пор еще остается неизвестным, будет ли хорошо функционировать здоровый монослой, помещенный на поверхность атрофичного слоя РПЭ хозяина: как целостный бислой или мультислой пигментного эпителия. Как показано в исследованиях на обезьянах, мультислой трансплантированного РПЭ человеческого плода, т.е. ксенотрансплантат, может поддерживать некоторые наружные сегменты палочек и колбочек по крайней мере в течение 6 мес.

На сегодняшний день одной из перспективных методик лечения тяжелых форм возрастной макулярной дегенерации (ВМД) является трансплантация ретинального пигментного эпителия (РПЭ) в виде суспензии клеток или хориоидально-пигментного комплекса (ХПК). Более современным подходом является создание 3D-сфероидов РПЭ для последующей субретинальной трансплантации. Сфероид – это конгломерат клеток, собирающихся под силой собственной тяжести и объединенных между собой межклеточными связями. 3D-сфероиды имеют диаметр несколько сотен микрометров (200-700), что могло бы позволить инъецировать их под сетчатку с помощью современного микроинвазивного инструментария, быстро оседают в жидкости, а также, прикрепившись к плоской поверхности, проявляют эффект спраудинга (распространения) слоя клеток вокруг себя. Однако трансплантация РПЭ в форме 3D-сфероидов требует проведения доклинических исследований. Традиционной моделью для офтальмологических исследований являются кролики.

Стандартный состав питательной среды (DMEM/F12, FBS, L-глутамин и раствор антибиотиков) является приемлемым для культивирования кроличьего РПЭ. 3D-сфероиды РПЭ, доставленные субретинально по предложенной технологии, проявляют выраженные адгезивные свойства к сосудистой оболочке.

Генная инженерия

В последнее время выполняются исследования по трансдукции культивированного фетального РПЭ человека с помощью ретровируса (антивируса), который внедряет в эти клетки два гена: ген, продуцирующий зеленый флуоресцентный белок (ЗФБ), и ген, продуцирующий эндостатин или ангиостатин (потенциальные антинеоваскулярные факторы).

ЗФБ полезен в эксперименте, так как позволяет видеть трансплантаты в живой сетчатке неинвазивным способом в процессе использования сканирующего лазерного офтальмоскопа (аргоновый лазер 488 нм через флюоресцентный барьерный фильтр). Подобным способом можно проследить отторжение ксенотрансилантата в сетчатке in vivo и сравнить действие капсул циклоспорина-А медленного освобождения и плацебо.

Ген эндостатина полезен для предотвращения неоваскуляризации, но из-за существующей реакции отторжения он пока не может активно использоваться ни для алло-, ни для ксенотрансплантатов. Однако есть надежда на решение данной проблемы в ближайшем будущем.

Другая стратегия в использовании генной инженерии клеток для борьбы с неоваскуляризацией, разрабатываемая в Колумбийском университете (США), состоит в попытке трансдукции вируса в пигментный эпителий радужки пациента, полученный путем простой иридэктомии. Пигментный эпителий радужки может быть культивирован, трансдуцирован с последующей экспрессией гена in vitro и затем трансплантирован в субмакулярное пространство в непосредственной близости к области неоваскуляризации. Такие аллотрансплантаты должны, по мнению P. Gouras, выживать неограниченно долгое время и локально освобождать эндостатин для подавления неоваскуляризации. Существуют также гены-контролеры, добавление которых к вирусной конструкции позволит "включать" и "выключать" экспрессию эндостатина с помощью антибиотика.

Полагают, что подобная стратегия лечения неоваскуляризации является перспективной и многообещающей. Один из ее недостатков - относительная длительность процедуры выращивания и трансдукции достаточного количества пигментного эпителия радужки in vitro (2-3 нед), в то время как в большинстве случаев процесс неоваскуляризации требует быстрого вмешательства. Однако для временного подавления неоваскуляризации в этот промежуток времени предлагается применение других методов терапии, таких, как фотодинамическая.

Заболевание выявляется при офтальмоскопии. Лечение осуществляется с помощью интравитреальных инъекций ингибитора VEGF, лазерной фотокоагуляции, фотодинамической терапии, подбора оптических приборов и пищевых добавок.

ВМД - это самая распространенная причина безвозвратной потери зрения среди. Она более распространена среди европеоидного населения.

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) - вовлекающее центральную зону сетчатки хроническое дегенеративное (дистрофическое) заболевание, которое поражает пигментный эпителий, хориокапиллярный слой в центральной зоне сетчатки.

Патофизиология возрастной макулярной дегенерации

Выделяют две ВМД:

• сухая (атрофическая) - в 90% случаев;
• влажная (экссудативная, или неоваскулярная) - в 10% случаев.

90% всех случаев слепоты у пациентов с ВМД наступает при влажной форме.

В результате сухой формы ВМД развиваются нарушения пигментации сетчатки, округлые желтые очаги (друзы), а также зоны хориоретинальной атрофии (т.н. географическая атрофия сетчатки). При этом рубцевания и отека сетчатки, кровоизлияний или экссудации в сетчатке не наблюдается.

Влажная ВМД (ВВМД) начинается так же, как и сухая. Затем под сетчаткой начинается хориоидальная неоваскуляризация. Отек диска зрительного нерва(ДЗН) или локальное кровоизлияние в этой области могут привести к его элевации и локальной отслойке пигментного эпителия сетчатки(ПЭС). В конечном итоге неоваскуляризация приводит к элевации и рубцеванию ДЗН.

Симптомы и признаки возрастной макулярной дегенерации

Сухая ВМД (СВМД) . Снижение ЦЗ обычно развивается медленно, не сопровождается болезненными ощущениями и, как правило, выражено не резко. На поздних стадиях могут возникать центральные слепые пятна (скотомы), которые могут становиться достаточно крупными. Поражение, как правило, двухстороннее.

• нарушение пигментации сетчатки,
• друзы,
• зоны хориоретинальной атрофии.

ВВМД . Для влажной формы ВМД характерна быстрая потеря зрения. В дебюте заболевания обычно наблюдаются нарушения, такие как центральные слепые пятна (скотомы) и нарушение восприятия формы и размеров предметов (метаморфопсия). Периферическое и цветовое зрение, как правило, не страдает, но без своевременного лечения у пациента может развиться полная слепота на один или оба глаза (способность к зрению, меньшая, чем 20/200). ВВМД обычно поражает только один глаз, поэтому клинические проявления, как правило, являются односторонними.

При офтальмоскопии выявляется следующее:

• субретинальное кровоизлияние в область ДЗН или рядом с ним;
• локальная элевация ПЭС;
• отек сетчатки;
• обесцвечивание пигментного эпителия;
• экссудаты в области ДЗН или вокруг него;
• отслойка ПЭС.

Это заболевание принято подразделять на «сухую» и «влажную» формы. «Сухая» (неэкссудативная) форма встречается наиболее часто. Этим термином чаще всего обозначают ранние проявления процесса - образование друз, нарушение пигментации (гипо- и гиперпигментацию). Для ранней стадии характерны мелкие друзы, изменения пигментации незначительны. Острота зрения чаще всего не снижена. В промежуточной стадии друзы становятся крупными, сливными, могут преобладать так называемые мягкие друзы. Зрение ухудшается. Именно такая клиническая картина свидетельствует о возможности перехода в позднюю стадию. Поздняя стадия ВМД - географическая атрофия (которую также относят к «сухой» форме) и хориоидальная неоваскуляризация.

«Влажная» форма ВМД, с маленькой долей в структуре данной патологии относительно невелика (менее 20%), и приводящая к резкому снижению зрительных функций: до 90% случаев снижения остроты зрения вследствие ВМД обусловлено именно проявлениями экссудативной формы. При этом в значительной степени ухудшается качество жизни пациентов, в частности утрачивается способность к чтению.

При первичном обследовании с подозрением на ВМД и при динамическом наблюдении таких больных кроме наилучшей корригированной остроты зрения и бинокулярного осмотра глазного дна с широким зрачком обязательно выполняют ОКТ. При подозрении на наличие «влажной» формы или при подозрении на ее прогрессирование следует произвести флюоресцентную ангиографию. Иногда последнее исследование дополняют ангиографией с индоцианином зеленым, позволяющей дифференцировать патологические изменения в хориоидее. При географической атрофии прогрессирование или стабилизацию процесса позволяет установить исследование аутофлюоресценции глазного дна. При необходимости документировать состояние сетчатки можно дополнить обследование фотографированием глазного дна на фундус-камере.

Диагностика возрастной макулярной дегенерации

Офтальмоскопия позволяет выявить обе формы заболевания. Флуоресцентная томография выполняется при подозрении на ВВМД. При ангиографии можно выявить зоны географической атрофии сетчатки.

Лечение возрастной макулярной дегенерации

Пищевые добавки для лечения сухой или односторонней ВВМД.

• Интравитреальные инъекции ингибитора VEGF.
• Симптоматическая терапия.

СВМД . Изменения, возникающие при сухой форме ВМД, необратимы, но ежедневный прием препаратов приводит к значительному улучшению среди пациентов с крупными друзами, нарушениями пигментации сетчатки, а также ее географической атрофией.

ВВМД . При односторонней ВВМД эффективно лечение, применяемое при сухой ВМД. Выбор тактики лечения зависит от размеров, локализации и вида неоваскуляризации. Интравитреальные инъекции (ранибизумаб, бевацизумаб и, иногда, пегаптаниб) позволяют улучшить зрение вблизи у трети пациентов. Иногда, наряду с этими препаратами, производится внутриглазная инъекция кортикостероидов (например, триамцинолона).

Лазерная фотокоагуляция патологических сосудов снаружи от центральной ямки может предотвратить значительную потерю зрения. В ряде случаев эффективна фотодинамическая терапия, разновидность лазерной терапии. Другие методы лечения, такие как транспупиллярная термотерапия и транслокация макулы, применяются редко.

Симптоматическая терапия . Пациентам с сильным снижением ЦЗ рекомендовано использование увеличительных стекол, корригирующих очков для чтения, широких компьютерных мониторов и телескопических линз. Также существуют специальные компьютерные программы, способные увеличивать размер шрифта либо же зачитывать текст вслух.

В ранней стадии ВМД применение комбинации антиоксидантных витаминов и микроэлементов, как было доказано, не снижает темп прогрессирования в промежуточные стадии.

При промежуточной стадии ВМД исследование AREDS продемонстрировало положительный эффект от приема антиоксидантов. Так, было показано, что комбинированная терапия антиоксидантными витаминами, препаратами цинка и меди снижает развитие ВМД. Такая комбинированная терапия также на 19% снижает риск потери зрения. Однако монотерапия препаратами цинка или антиоксидантами к статистически достоверному снижению риска развития поздней стадии ВМД. В этом КИ была выработана формула витаминно-минерального комплекса для назначения при промежуточной стадии ВМД. В проведенном впоследствии исследовании AREDS 2 эта формула была скорректирована: было доказано, что β-каротин можно заменить на оказавшиеся даже более эффективными каротиноиды лютеин и зеаксантин. Комбинированная терапия антиоксидантными витаминами, каротиниодами и микроэлементами эффиктивна. Повторное обследование после начала терапии показано через 6-24 мес при отсутствии симптомов; при появлении новых симптомов, указывающих на ХНВ, необходимо незамедлительное обследование.

Лечение экссудативной возрастной макулярной дегенерации

Препаратами первого выбора для лечения экссудативной (неоваскулярной) ВМД являются антиангиогенные средства (ингибиторы VEGF). Единственным зарегистрированным в России представителем класса ингибиторов VEGF является ранибизумаб (Луцентис), который применяется в виде интравитреальных инъекций.

Проводились также рандомизированные КИ по изучению эффективности интравитреального введения глюкокортикоидов или антиангиогенных препаратов в различных комбинациях с фотодинамической терапией. Результаты 12-месячного наблюдения в рамках КИ DENALI и MONT BLANC показали отсутствие преимуществ комбинированной терапии вертепорфином и ранибизумабом по сравнению с монотерапией ранибизумабом. В нашей стране в настоящее время фотодинамическая терапия не производится в связи с отсутствием регистрации вертепорфина.

Естественно нельзя забывать и об использовании лазерных технологий в лечении макулярного отека вызванного ВМД, СД, нарушениями проходимости вен сетчатки и другими заболеваниями. Однако обсуждение этих важных вопросов не входит в рамки данного руководства.

Пациентам следует регулярно проводить биомикроскопию глазного дна. Пациентов после инъекций ранибизумаба следует обследовать приблизительно через 4 нед. Дальнейшее наблюдение зависит от клинических проявлений и мнения лечащего офтальмолога.

Инъекции ранибизумаба могут приводить к осложнениям, частота которых невелика: развитию эндофтальмита (<1,0% за 2 года в исследовании MARINA; <1,0% за 1 год в исследовании ANCHOR), отслойке сетчатки (<0,1 %), травматическому повреждению хрусталика (0,1% случаев за первый год после лечения).

Типичные ошибки в терапии возрастной макулярной дегенерации

• По данным КИ AREDS и AREDS 2, применение комбинации антиоксидантных витаминов, каротиниодов и микроэлементов не снижает темп прогрессирования ранних стадий в промежуточные стадии ВМД. Следовательно, в ранней стадии ВМД их применение нецелесообразно.
• При географической атрофии или при наличии дисковидного рубца назначение таких препаратов также не даст эффекта.
• При назначении препаратов, соответствующих рекомендациям AREDS, должен быть оценен риск увеличения побочных эффектов. Так, курильщикам целесообразно избегать приема β-каротина (из-за имеющихся данных об увеличении частоты рака легкого у курящих или даже ранее куривших). Более целесообразно назначать комбинированные препараты, в составе которых вместо β-каротина присутствуют лютеин и зеаксантин (подтверждено AREDS 2).
• При экссудативной ВМД современным «золотым стандартом» является назначение ингибиторов VEGF, также возможно проведение лазерного и комбинированного лечения. Ошибочен отказ от современной патогенетической терапии и проведение «паллиативной терапии» препаратами, использование которых не оправдано в связи с отсутствием доказательной базы.
• Пациентам с влажной формой ВМД, получающим лечение ингибиторами VEGF, необходимо проводить ежемесячный контроль остроты зрения и состояния сетчатки по данным биомикроофтальмоскопии и ОКТ. Возобновлять ежемесячные инъекции следует при наличии признаков активности ХНВ. Неоправданное увеличение интервала между контрольными визитами связано с повышенным риском безвозвратного снижения центрального зрения у этой категории пациентов.