Какие препараты используют для обязательного лечения ботулизма. Чем опасен ботулизм и как с ним справиться

Ботулизм представляет собой достаточно тяжелое заболевание токсико-инфекционного характера, особенности течения которого приводят к поражению нервной системы, спинного и продолговатого мозга. Ботулизм, симптомы которого проявляются при попадании в организм ботулотоксин-содержащих продуктов, аэрозолей и воды, в результате комплекса процессов приводит также к развитию острой и прогрессирующей дыхательной недостаточности. В результате отсутствия должного лечения ботулизма не исключается наступление летального исхода.

Общее описание

Для определения этого заболевания использовано латинское слово botulus, в переводе обозначающее колбасу. Дело в том, что впервые возбудитель рассматриваемого заболевания был обнаружен именно в колбасе, а впоследствии – и в телах погибших после ее употребления людей. И по сегодняшний день в качестве основных причин ботулизма выделяют употребление в пищу ветчины, копченой рыбы и рыбы соленой.

Помимо попадания токсинов с пищей, возможны и иные пути заражения ботулизмом, что определяет такие виды этого заболевания, как, например, ботулизм новорожденных или ботулизм раневой. За счет хорошей всасываемости насыщение токсином крови происходит уже в течение первых суток с момента его попадания в организм, однако те его дозы, контакта которых с нервной тканью не произошло, уже на третьи-четвертые сутки из организма выводятся с мочой. Что касается патогенетических механизмов, способствующих развитию интоксикации, то на данный момент они не до конца ясны.

Причины ботулизма. Способы передачи

Если носителем возбудителя данного заболевания является животное, то видимого для него вреда под воздействием инфекции не оказывается. Что касается непосредственно больных лиц, то для тех, кто их окружает, эпидемиологически опасными они не являются.

Выделение бактерий из зараженного организма в любых вариантах происходит фекальным или оральным путем при последующем попадании их в воду, почву и пр. Внешняя среда по части отдельных своих элементов может загрязняться через разложение погибших от рассматриваемого заболевания птиц и грызунов (то есть непосредственно через их трупы). Собственно механизм передачи заболевания является фекально-оральным.

Что касается причин ботулизма, то они заключаются в употреблении таких продуктов в пищу, как домашняя консервация (в особенности это овощи и грибы), ветчина, рыба (соленая, копченая), колбасы. Почти все те продукты, которые подверглись почвенному загрязнению либо загрязнению посредством содержимого кишечника животных, рыб и птиц, содержат в себе споры возбудителя заболевания, рассматриваемого нами.

Ботулизм у новорожденных, а также раневой ботулизм встречаются гораздо реже. В первом случае заболевание возникает на фоне попадания в кишечник клостридий при последующей выработке ими в нем токсина, во втором случае за счет отсутствия доступа кислорода при ранах некротизированного и размозжённого типа создаются приближенные к анаэробным условия, в результате чего в них начинают прорастать споры при последующей аккумуляции ботулотоксина.

Примечательно, что хорошее всасывание токсина отмечается не только при рассмотрении этого процесса в рамках слизистой ЖКТ, но также и при таком процессе, актуальном для глазных слизистых и слизистых верхних дыхательных путей. Это, в свою очередь, определяет соответствующую опасность токсина при возможном его применении в качестве оружия биологического типа.

Если говорить о восприимчивости к ботулизму людей, то она, как можно заметить, достаточно высока. Учитывая тот факт, что активность токсина происходит в рамках минимальных доз, то это, в свою очередь, исключает возможность появления соответствующих иммунных реакций со стороны организма, соответственно, иммунитет в отношении такого воздействия просто не вырабатывается.

Ботулизм: симптомы

Длительность инкубационного периода этого заболевания в подавляющем большинстве случаев достаточно коротка и составляет порядка нескольких часов. Между тем, в некоторых случаях возможно его удлинение до срока в 7-10 суток, что, соответственно, определяет необходимость в постоянном наблюдении на протяжении этого времени за тем, каким будет состояние здоровья каждого из лиц, употребивших продукт, который выступил в качестве основной причины для появления первого отмеченного случая этого заболевания.

Что касается начального периода , то здесь симптоматика заболевания может характеризоваться собственной нечеткостью, а также смазанностью, то есть сходством с рядом других видов заболеваний, в результате чего раннее диагностирование становится затруднительным. Исходя из характера клиники данного периода, могут быть выделены следующие его условные вариации с характерной для них симптоматикой:

• Гастроэнтеритический. Появляются выраженные болевые ощущения схваткообразного типа в области эпигастрия, может также появиться рвота (одно- или двукратная) с выделением съеденных продуктов. Течение заболевания может напоминать симптоматику пищевой токсикоинфекции. Одновременно с этим важно принимать во внимание тот факт, что для ботулизма не является характерным выраженное повышение температуры, при этом его течению свойственно развитие значительной сухости, отмечаемой в области слизистых ротовой полости, причем небольшая, по сути, потеря жидкости в этом случае такого проявления не объясняет. Также под частые симптомы данного периода попадает затрудненность в прохождении вдоль пищевода пищи, что описывается больными в качестве ощущения «комка в горле».
• «Глазной». Для него характерно появление расстройств, связанных со зрительной функцией. В частности такими расстройствами могут стать «мушки» или туман перед глазами, ощущение сетки и потеря четкости в рассмотрении контуров окружающих предметов. Возможно опущение век (или птоз), косоглазие, неравномерность в состоянии зрачков или их расширение, двоение в глазах. Бывает и так, что в данный период развивается так называемая острая дальнозоркость, скорректировать которую можно с использованием плюсовых линз для этого. Тяжелые случаи течения заболевания могут сопровождаться также и неподвижностью глазных яблок.
• Дыхательной недостаточности. Данный вариант течения ботулизма является самым опасным из перечисленных, как минимум в силу молниеносности собственного развития. Проявления дыхательной недостаточности заключаются в появлении одышки и тахикардии, цианоза (то есть синюшности слизистых и кожи). Дыхание по его типу в любом из вариантов определяется как патологическое. Собственно опасность этого периода заключается в том, что, помимо выраженности перечисленных проявлений, в нем становится возможным наступление летального исхода, причем наступить оно может в течение ближайших 3-4 часов.

Теперь остановимся несколько подробнее на этапе разгара ботулизма . Клиника проявлений этого заболевания является достаточно характерной, выделяется она сочетанием некоторых синдромов. Так, отмечаются нарушения в движении глазных яблок, нарушается глотание, что изначально касается только жестких продуктов питания, а после – и жидких. В последнем случае даже попытка питья обычной воды приводит к ее выливанию через нос, что происходит в результате пареза глотательных мышц (то есть их характерной слабости из-за «отключения» от нервной системы).

Помимо этого в рамках данного периода течения заболевания отмечаются нарушения фонации, для которых характерна последовательность течения в виде четырех основных стадий. Так, изначально отмечается осиплость голоса либо же снижение тембра, что происходит в результате сухости, отмечаемой в слизистых связок.

Дальше начинает развиваться дизартрия, проявляющаяся по описанию ощущением «каши во рту», после чего может наблюдаться изменение голоса в пользу гнусавости. В конце концов, изменения достигают стадии появления полной афонии, то есть отсутствия голоса в звучной его форме при переходе к шепоту, что объясняется парезом голосовых связок. Из-за отсутствия кашлевого толчка у больного возникают приступы удушья, что происходит в результате попадания в гортань жидкости или слизи.

В некоторых случаях (хотя и не на постоянной основе) могут наблюдаться иннервационные нарушения, проявляющиеся в виде перекашивания лица, а также невозможности оскала зубов и пр.

Также при разгаре ботулизма у больных могут возникать жалобы на выраженную мышечную слабость, неустойчивость походки (которую можно сравнить с походкой пьяного человека). Первые часы заболевания могут протекать в комплексе с сухостью слизистых ротовой полости, запорами.

Что касается температуры, то она зачастую имеет нормальные показатели, лишь изредка повышаясь до субфебрильных отметок. Также появляется тахикардия (учащение сердцебиения), возможна артериальная гипертензия (то есть повышение давления), одышка, поверхностность дыхания, расширенность зрачков. Тахикардия также может чередоваться с брадикардией (состояние, при котором, наоборот, частота сердечных сокращений снижается).

Возможны уродинамические нарушения, проявляющиеся в виде непроизвольного мочеиспускания либо, наоборот, в виде острой задержки выделения мочи. Актуальная мышечная слабость в наибольшей степени выражена в области затылочных мышц, что, в свою очередь, приводит к свисанию головы и к попыткам пациентов к ее придерживанию. Сохранение этого состояния может достигать порядка полугода. Слуховые функции и сознание остаются в норме, какие-либо нарушения в чувствительной сфере также отсутствуют.

Раневой ботулизм, младенческий ботулизм: основные особенности

Как мы уже отметили, эти формы ботулизма встречаются не так часто. Между тем, имеются определенные характерные для них особенности:

• заражение происходит спорообразующими, а не вегетативными формами;
• отмечается длительность течения инкубационного периода;
• отсутствует гастроэнтеритический период в течении заболевания;
• симптомы ботулизма у новорожденных проявляются в слабости сосания либо и вовсе в отказе от него, в вялости и в задержке стула, в ослаблении сосательного или глотательного рефлексов, актуальна и офтальмологическая (выше - «глазная») симптоматика заболевания, плач хриплый;
• осложнения у детей (например, в форме пневмоний), отмечаются значительно чаще, кроме того, чаще среди них отмечаются и летальные исходы.

Осложнения ботулизма

Осложнения ботулизма могут быть трех типов, для каждого из которых характерны собственные проявления:

• Специфические осложнения. Сюда относится миозит при частом поражении икроножных, затылочных и бедренных мышц, что проявляется в виде припухлости и затрудненности в попытках совершения движений, а также в болезненности. Помимо миозита не исключается возможность такого специфического осложнения, как поражение нервных сердечных узлов, что, в свою очередь, приводит к образованию у пациентов аритмий.
• Бактериальные (вторичные) осложнения. Сюда относится пневмония и гнойная форма трахеобронхита, ателектазы и пиелонефрит, а также сепсис.
• Постлечебные (или ятрогенные) осложнения. Проявляются они в форме атрофии кишечника, сывороточной болезни, гиперфосфатемии, гипергликемии.

Диагностирование

Диагностика ботулизма основывается на учете следующих данных:

Эпидемические данные (к примеру, употребление больными продуктов домашней консервации);
- клинические данные (сосредоточение поражения нервной системы и его симметричность, актуальность интоксикационного, лихорадочного, менингиального и общемозговых синдромов);
- данные лабораторной диагностики (в частности она ориентирована на выявление возбудителя в биоматериалах пациента и в продуктах, также применимы РН (то есть реакция нейтрализации) в комплексе с ИФА (иммуноферментный анализ));
- данные относительно выявления уровня специфического типа ферментов, на основании которых определяется степень компенсации, актуальная для сосудов и сердца (дополнительно в данном случае проводится ЭКГ).

Ботулизм: лечение

Длительность течения заболевания может составлять порядка около трех недель, что актуально при условии обеспечения требуемого лечения. Восстановление неврологической симптоматики производится в обратном порядке, сосредотачиваясь изначально на дыхании, а после – на глотании.

Другие проявления симптомов ботулизма излечиваются без какой-либо особой последовательности, возможно и их сохранение на протяжении длительного временного периода (порядка 1,5мес. и дольше). У пациентов, переболевших ботулизмом, все симптомы исчезают без следа, соответственно, и без каких-либо последствий. Если лечение не производится, то не исключается возможность летального исхода. Само лечение в частности заключается в нескольких этапах:

• Использование противоботулинической лошадиной антитоксической сыворотки, которая, в свою очередь, может быть моновалентной либо поливалентной (данный вариант актуален при неизвестном типе воздействующего ботулотоксина). Также может быть использован человеческий иммуноглобин (противоботулинический).
• С сывороткой, указанной выше в любом из ее вариантов вводится также преднизолон, чье действие призвано исключить возможность развития анафилактического шока. Также, для недопущения последнего проявления до введения сыворотки проводится проба с использованием малых доз, впоследствии чего, если не возникает аллергическая реакция, то доза преднизолона увеличивается.
• В результате актуального для больных пареза повышается риск закупорки у них дыхательных путей и развития дыхательной недостаточности. Эти факторы являются угрозой для жизни, а потому необходимо обеспечить больным парентеральное и зондовое питание при одновременном подключении их к аппарату искусственной вентиляции легких.
• В случае актуальности поражения миокарда предписываются цитопротекторы.
• Бактериальные осложнения требуют использования антибиотиков широкого спектра действия.
• Ранние стадии заболевания предусматривают необходимость воздействия на возбудителя также и посредством ЖКТ, что достигается за счет очистительных клизм, промывания желудка и назначения сорбентов.

Дополнительно назначается диета (№10), из рациона исключаются блюда, насыщенные экстрактивными составляющими, а также жирные продукты и пряности. Предписывается также полупостельный/постельный режим.

Важным моментом, который следует выделить в качестве итога нашей статьи, является необходимость немедленного вызова «скорой помощи» при признаках пищевого отравления (тошнота и рвота, боль в животе) в комплексе с выраженной мышечной слабостью, речевыми и зрительными нарушениями, а также с глотательными нарушениями. В противном случае промедление и исключение такой помощи может привести к летальному исходу!

Первая помощь при ботулизме (отравлении с подозрением на это заболевание) заключается, помимо вызова скорой, в даче больному большого количества жидкости и обеспечении ему доступа к свежему воздуху. В случае остановки дыхания необходимо перейти к процедуре искусственного дыхания. Также важно найти, по возможности, остатки той пищи, которая была до наступления такого состояния съедена больным – это необходимо для проведения лабораторных анализов.

Ботулизм – одна из наиболее тяжёлых, остропротекающих, сапрозоонозных бактериальных токсикоинфекций, с фекально-оральным механизмом передачи, характеризуется поражением центральной и вегетативной нервной системы, с возникновением парезов и параличей поперечнополосатой и гладкой мускулатуры.

Название происходит от латинского слова botulus – колбаса, т.к возбудитель был обнаружен именно там, и он же в телах умерших людей, употребивших её. Возникновение этого заболевания и по сей день связывают с употреблением в пищу солёной или копченной рыбы, а также ветчины.

Возбудитель ботулизма

Возбудителем является Clostridium botulinum, он представляет собой палочку с жгутиками по периферии, поэтому называется перитрих – они обеспечивают подвижность. В структуре возбудителя есть небольшой ряд особенностей, предопределяющих симптомы:

Ботулотоксин – является самым сильным экзотоксином (даже в сравнении с столбнячным), т.е биологически активным веществом, выделяющимся из возбудителя всегда. Есть несколько видов этого токсина – протеолитические и непротеолитические, т.е делятся по способностям ферментатировать вещества для самоактивации и продукции H₂S. Люди наиболее восприимчивы к 7 типам токсинов (A, B, C, D, E, F, G) – но это всё вариации одного и того же ботулотоксина, но вот специфичность и летальность определяются различными функциональными составляющими, такими как наличие нейротоксина и способностью к гемагглютинации.

Особенность активации ботулотоксина - под действием протеолитических ферментов (либо своих, либо в жкт), в результате чего нейротоксин (ботулотоксин) делится на 2 цепи: Н-цепь обеспечивает крепление токсина к рецептору клеточной мембраны, за счёт связывания с синоптической мембраной нервно-мышечных холинергических синапсов (соединений), иннервирующих поперечнополосатую и гладкую мускулатуру. L-цепь оказывает блокирующее действие на холинергическую передачу путём расщепления специфических синаптических белков (SNAP-25 и синаптобревин – аналогично, как при столбняке), нарушается связь синоптических пузырьков с пресиноптической мембраной, возникает блокада прохождения нервного импульса при нормальной продукции ацетилхолина и холинестеразы.

Типы токсина B, C, D, F также опасны, т.к они могут активировать собственный нейротоксин своими же ферментами, не попадая в ЖКТ. В этом случае мало того, что сокращается инкубационный период, к тому же симптомы видпоявляются даже тогда, когда заражённый продукт находился во рту, но не был проглочен.

Специфическая активность:
- Лейкотоксическая (подавление фагоцитоза без повреждения лейкоцитов, т.е фагоцитирующих клеток),
- Гемолитическая (разрушает эритроциты);
- Лейкоцитарная (расщепляет фосфолипиды клеточной мембраны).

Возбудитель может находиться в двух формах – вегетативной (указан жетой стрелкой на рисунке ниже) и споровой (голубой стрелкой)– это имеет значение при профилактических мерах, т.к вегетативные формы наиболее патогенны и малоустойчивы к вредоносным факторам. Споровая форма – способность к спорообразованию, т.е возникновению практически ничем непоколебимой устойчивости. Спора образуется терминально, т.е практически на конце, возбудитель принимает вид «теннисной ракетки».

Устойчивость:

1. Споровая форма – при температуре 6°С – сохраняется в течении нескольких месяцев, при 100° - 1-2 часа, при 120° - гибнет в течении 30 минут, но некоторые штаммы могут сохраняться и несколько часов при такой температуре. Споры устойчивы к замораживанию и высушиванию, даже к прямому УФИ. В высушенном состоянии сохраняются десятилетия. Действие дезинфицирующих растворов активируется в течении нескольких часов: 20% раствор формалина убивает возбудителя на протяжении 24 часов; этиловый спирт в течении 2 месяцев; 10% раствор соляной кислоты - через час.

2. Вегетативная форма малоустойчива во внешней среде и, при 80°С гибнет в течении 30 минут.

3. Токсин разрушается при такой же температуре, как и вегетативная форма: 100°-10 минут, хорошо нейтрализуется в щелочи, но устойчива к кислой. В ЖКТ снижает свою активность, кроме типа Е, который наоборот, увеличивает свою активность в 10000 раз.

Ботулизм встречается во всех регионах, но чаще регистрируется в странах, где население употребляет большое количество различных консервов (как растительного, так и животного содержания), можно сказать, что территориальных ограничений нет. Все люди высокочувствительны к токсину, без ограничений в поле и возрасте. Сезонность также не отмечена.

Особенности применения ботулотоксина в повседневности:

1. Как биологическое оружие, путём получения чистого токсина, где 1г = 1 млн летальных доз, т.е его возможно использовать как средство массового поражения.
2. Как лекарственный препарат для лечения мышечных контрактур в косметологии («Ботекс»)

Причины заражения болтулизмом

Естественной средой обитания и, как следствие, источником, является почва, поэтому возбудитель называется сапрозоонозом. Также источником является вода, пыль, пищевые продукты заражённые почвой, кишечное содержимое рыб и птиц, мёд – но в этих средах обитания, возбудитель чаще находится в спорообразной форме и в вегетативную превращается при создании благоприятных условий: t° =28-35°С, анаэробные = бескислородные условия (консервы), активация протеолитическими ферментами в ЖКТ. Заражение чаще происходит в вегетативных формах, заражение спорами возможно лишь в двух случаях – при раневом заражении, и при ботулизме новорожденных. Пути – пищевой и контактно-бытовой.

Симптомы ботулизма

Инкубационный период считается от момента внедрения возбудителя до первых клинических проявлений. Длится он до суток, но варьировать может и от 2-12 дней, что крайне редко и бывает только при раневом ботулизме и ботулизме новорожденных. Проникая через ЖКТ, возбудитель активирует лецитиназную и лейкопеническую активность (подробнее в описании возбудителя) – они облегчают проникновение возбудителя в глублежащие ткани с параллельной защитой от фагоцитоза. На этапах внедрения начинает действовать токсин за счёт активации протеолитическими ферментами ЖКТ и, как только токсин активирован, появляются симптомы.

Период клинических проявлений начинается остро и длится на протяжении 3 недель, с постепенным снижением клинической симптоматики. Этот период характеризуется следующим:

Острое внезапное начало в виде общеклинических симптомов (головная боль, головокружение, возможен подъём температуры тела до 38°С)

Симптомы гастроэнтерита в 90% случаев выступают на первое место в течении первых суток от момента употребления заражённого продукта, проявляется схваткообразными болями в области эпигастрии (ориентировочно в области желудка), рвотой, диареей.

В течении нескольких часов, присоединяется неврологическая симптоматика в виде различного сочетания мионеврологических синдромов:

• офтальмоплегический синдром;
• бульбарный синдром в виде парезов глоточно-язычных мышц при поражении IX (языкоглоточный), X(блуждающий), XII (подъязычный) пар черепных нервов;
• поражение парасимпатики и изменение со стороны ССС;

Неврологическую симптоматику объясняет

• тропность (избирательное поражение) к нейронам продолговатого мозга и двигательным нейронам спинного мозга;
• особенность действия токсина – увеличивает проницаемость поражаемых тканей;
• В первую очередь поражаются мышцы с высокой функциональной активностью, те которые находятся в постоянном напряжении/движении (глазодвигательные, мышцы глотки и т.д)

Бывает, что симптомов гастроэнтерита может и не быть, а первыми проявлениями выступают неврологические симптомы.

Офтальмоплегический синдром:

• сетка или туман перед глазами;
• невозможность читать и видеть близрасположенные предметы, но с сохранением хорошей дальновидности – это объясняется парезом цилиарных мышц, те что меняют конфигурацию хрусталика, в результате их поражения, хрусталик находится в постоянном расслабленном состоянии, которое бывает при сосредоточении на дальних предметах;
• косоглазие (стробизм);
• двоение в глазах (диплопия);
• опущение век (птоз);
• расширение зрачков, не реагирующих на свет (мидриаз);
• неравномерность зрачков (анизокория);
• нистагм (непроизвольные движения глазных яблок);
• в тяжёлых случаях может возникнуть неподвижность глазных яблок.

Бульбарный синдром проявляется афонией и дисфагией. Афония: речь невнятная, с носовым оттенком, парез мускулатуры языка, осиплость голоса. Дисфагия обусловлена парезом мышц глотки, надгортанника и мягкого нёба, в результате проявляется: нарушением глотания как твёрдой, так и жидкой пищи, последняя вытекает через нос, также отмечают попёрхивание при попытке сглотнуть даже слюну.

Двухсторонний парез лицевого нерва проявляется «маскообразным лицом» из-за нарушения мимической мускулатуры.

Парез диафрагмы и вспомогательной дыхательной мускулатуры:

• ограничение подвижности легочного края возникает из-за паралича межрёберных мышц, больные жалуются на ощущение сжатия грудной клетки «как будто обручем»;
• разорванность речи из-за чувства нехватки воздуха;
• тахипное (частоты дыхания) и поверхностное дыхание;
• дыхательная недостаточность может нарастать как постепенно, так и внезапно – возникает резкое прекращение дыхание (апное) и «смерть наступает на полу слове»;
• в формировании дыхательной недостаточности, свой вклад вносит бульбарный синдром.

Поражение парасимпатической нервной системы:

• сухость кожных покровов и слизистых;
• снижение слюноотделения;
• нарушение иннервации ЖКТ вплоть до развития паралитической кишечной непроходимости;
• нарушение уродинамики в виде острой задержки мочи или непроизвольного мочеиспускания.

Изменение со стороны сердечно-сосудистой системы:

• брадикардия (снижение частоты сердечных сокращений) чередуется с тахикардией (увеличения частоты сердцебиения);
• тенденция к повышению артериального давления;
• нарушение проведения возбуждения, с возникновением атриовентрикулярной блокады (AV-блокада);
• нарастание одышки.

По ходу течения заболевания нарастает мышечная слабость, вначале она наиболее выражена в затылочных мышцах и поэтому голова может свисать, больные её стараются придерживать. Мышечная астения может сохраняться до 6 месяцев.

В усугублении симптоматики важное значение имеет гипоксия (↓O₂ в периферической крови) различного генеза:

• дыхательная (из-за парезов диафрагмы и вспомогательной дыхательной мускулатуры);
• токсическая (прямое и опосредованное действие токсина через угнетение ферментов пентозофосфатного шунта и К-Na-насоса);
• циркуляторная (из-за нарушения гемодинамики)

Продолжительность болезни составляет в среднем 3 недели при условии, что проводится лечение. Неврологическая симптоматика восстанавливается в обратной последовательности: сначала дыхание, а потом глотание. Остальные проявления – головная боль, гнусавость, офтальмоплегические, парасимпатические и другие неврологические симптомы – проходят без определённой последовательности и могут сохраняться длительное время (до 1,5 месяцев и более). У переболевших вся симптоматика проходит бесследно и не оставляет никаких инвалидизирующих последствий. Без лечения наиболее возможен летальный исход.

Действие ботулотоксина на организм.

Особенности раневого и младенческого ботулизма:

• Длительный инкубационный период;
• Заражение не вегетативными, а спорообразующими формами;
• Нет гастроинтестинального периода;
• Ботулизм новорожденных проявляется в виде вялости, слабости сосания или отказа от него, задержка стула, офтальмоплегические симптомы, хриплый плачь, ослабление глотательного или сосательного рефлекса;
• У детей более часто наступает осложнение в виде пневмоний и более часто наблюдаются летальные исходы.

Диагностика ботулизма

1. По эпидемическим данным – употребление консервов домашнего приготовления.

2. По клиническим данным – локализация и симметричность поражения нервной системы, отсутствие лихорадочного/ интоксикационного/ общемозговых и менингиальных синдромов.

3. Лабораторная диагностика: направлена на обнаружение возбудителя в пищевых продуктах и биоматериалах больного (кровь, промывные воды, кал и моча), с применением РН (реакций нейтрализации) и ИФА (иммуноферментного анализа) – эти результаты могут быть готовы в течении 8 часов.

Возбудитель ботулизма под микроскопом (споры)

4. Определение уровня кардиоспецифических ферментов для установления степени компенсации со стороны сердца и сосудов: МВ-креатинфосфокиназа, аспарагиновая трансаминаза, гидроксибутиратдегидрогеназа, тропанин. Для этого дополнительно проводят ЭКГ.

Лечение ботулизма

1. Антитоксическая противоботудиническая лошадиная сыворотка моно/ или поливалентная (в случае неизвестного типа ботулотоксина) или человеческий противоботулинический иммуноглобулин.

2. Преднизолон вводится параллельно с лечебной дозой сыворотки во избежание анафилактического шока. По этим же соображением, перед введением сыворотки проводят пробу малыми дозами и, если наблюдается аллергическая реакция, то дозу преднезолона увеличивают.

3. Из-за пареза глоточно-язычных мышц высок риск аспирации (закупорка дыхательных путей), а из-за пареза диафрагмы и дыхательной мускулатуры формируется дыхательная недостаточность - в результате этих двух жизнеугрожающих факторов, больных переводят на зондовое и парентеральное питание, а также подключают к аппарату ИВЛ.

4. При поражении миокарда, назначают цитопротекторы.

5. При бактериальных осложнениях назначают антибиотики с широким спектром действия.

6. На ранних стадиях на возбудителя действуют и через ЖКТ, путём промывания желудка и постановки очистительных клизм, а также назначают сорбенты.

Питание во время и после болезни

Лечебное питание предусматривает исключение блюд, богатых экстрактивными веществами, пряности и жирные продукты. А также назначают диету №10. Предпочтителен перевод на смеси с высокой энергетической активностью. Режим постельный или полупостельный.

Осложнения ботулизма

1. Специфические: миозит (часто поражаются бедренные, затылочные и икроножные мышцы, проявляется это в виде припухлости, болезненности и затруднения в движении) и поражение нервных узлов сердца с последующим формированием аритмий.

2. Вторичные бактериальные осложнения: пневмония, ателектазы, гнойный трахеобранхит, пиелонефрит, сепсис.

3. Ятрогенные (постлечебные): сывороточная болезнь, гипергликемия, гиперфосфатемия, атрофия кишечника.

Профилактика ботулизма

1. Специфическая – антитоксическая противоботулиническая сыворотка поливалентная (от А, В, Е типа ботулотоксина).
2. Неспецифическая:

строгое соблюдение правил приготовления и хранения рыбных/ мясных/ овощных полуфабрикатов;

термообработка перед употреблением консерв путём кипячения на водяной бане в течении 15 минут, при этом напомню, что гибнут только вегетативные формы, а споры остаются нетронуты, следовательно перед употреблением оставшегося содержимого консервы, необходимо прокипятить ещё раз для уничтожения тех спор, которые проросли в вегетативную форму.

Консультация врача по ботулизму:

Вопрос: Заразен ли больной?
Ответ: нет

Вопрос: Бомбажные банки говорят о наличии ботулизма?
Ответ: однозначно отвергнуть заражённость продукта нельзя, т.к это никак не проявляется, и является закоренелым мифом о «вздутии крышек, размягчение и неприятный запах, прогорклый вкус», т.к это говорит только о микрофлоре более ферментативноактивной, нежели возбудитель ботулизма (в частности Clostridium Perfringens – возбудитель газовой гангрены). Возбудитель ботулизма может лишь продуцировать Н₂S (сероводород), который является слабым по плотности газом и ему то уж точно не под силу создавать внутри консерв такое высокое давление. Но всё же частым источником являются домашние, невидоизменённые и ничем непримечательные консервы, т.к при закрутках, для возбудителя создаются благоприятные анаэробные (без О₂) условия, где они и размножаются.

Вопрос: Формируется ли иммунитет?
Ответ: формируется, но крайне редко, т.к иммунная доза соответствует летальной. Но даже если иммунитет и сформировался, то он является строго типоспецифичным, слабовыраженным и недлительным.

Вопрос: Сохраняются ли инвалидизирующие постинфекционные осложнения?
Ответ: нет, т.к блокада нервных импульсов возникает на синоптическом, а точнее на субклеточном уровне (особенности действия L и H цепей токсина), в результате чего анатомические и тканевые структуры остаются нетронутыми, действие токсина не паралитическое, а псевдопаралитическое и, его можно устранить бесследно путём иннактивации токсина, в результате произойдёт полное восстановление нервно-мышечного возбуждения. Восстанавливаются все типы нервно-мышечного возбуждения, во всех органах и тканях, за исключением сердца – если там единожды сформировался эктопический очаг, в результате нескоординированного движения, то его можно убрать только хирургическим путём.

Врач терапевт Шабанова И.Е.

Реабилитация после перенесенного ботулизма

Ботулизм – тяжелое инфекционное заболевание, обусловленное воздействием ботулотоксина (нейротоксина) с поражением преимущественно нервной системы и развитием нервнопаралитического синдрома (нарушение дыхания, речи, глотания, поражение органов зрения). Выраженность изменений во многом зависит от дозы ботулотоксина, причем возникшие симптомы (расстройства дыхания, речи, глотания) при своевременной помощи все же бывают обратимыми. Однако нередко зрительные нарушения (парез и паралич аккомодации, поражение зрительных нервов с ограничением или понижением зрения, сужением полей зрения) несут за собой определенные последствия в виде атрофии зрительных нервов.
Особенности развития заболевания обуславливают оперативность оказания лечебной помощи таким пациентам, а также требуют серьезного отношения к соблюдению всего комплекса реабилитационных мероприятий в период выздоровления (или реконвалесценции).

Программа реабилитации (восстановления) после перенесенного ботулизма

1) Режимные мероприятия (стационарное лечение до 10 дня после исчезновения всех неврологических расстройств с последующей выдачей при выписке больничного листка, продленного еще на 7-14 дней в зависимости от тяжести перенесенной формы заболевания).

2) Медицинское наблюдение (диспансеризация) пациентов подразумевает наблюдение за переболевшими терапевтом участка проживания пациента в течение 14 дней после выписки и при сохранении остаточных явлений консультация и наблюдение невропатологом и кардиологом (при наличии в стационаре миокардита), окулиста при последствиях на органах зрения. В дальнейшем наблюдение устанавливается до полного выздоровления с частотой один раз в течение 6 месяцев. Медикаментозная терапия в восстановительный период назначается по показаниям в зависимости от остаточных явлений и определяется лечащим врачом (сердечно-сосудистые препараты, ноотропы, витаминотерапия, препараты для лечения атрофии зрительных нервов и другие).

3) Рекомендации по двигательной активности включают в себя: ограничение физической активности сроком на 3 и более (при необходимости) месяца, освобождение от тяжелого физического труда, отстранение от специализированных занятий спортом, любой работы, связанной с напряжением на зрительный анализатор. Иными словами, рациональное трудоустройство на срок не менее 2-3х месяцев. Заключение по рациональному трудоустройству определяется КЭК (клинико-экспертной комиссией) лечебно-профилактического учреждения (поликлиники), включающей терапевта, невролога или кардиолога, зам. гл. врача и других.

4) Лечебное питание в период восстановления должно включать полноценный рацион по составу и по калорийности. Однако следует соблюдать несколько основных принципов: соблюдение режима приема пищи (4хкратный прием в приблизительно одно и то же время); сохранение принципа химического щажения желудочно-кишечного тракта в период реконвалесценции после ботулизма (ограничение острой и жирной пищи, ограничение приема солей, преобладание растительных жиров над животными, достаточное поступление белка); достаточное поступление витаминов с приемом пищи или с помощью специализированных поливитаминных комплексов (витрум, центрум, компливит, алфавит и многие другие).

5) Физиотерапевтические процедуры могут широко применяться после перенесенного ботулизма. К ним обносятся водные процедуры (ванны, душ), процедуры закаливания, электросон, гипербарическая оксигенация (ингаляции кислорода при избыточном или нормальном давлении), что устранит остаточные последствия гипоксии при остром течении ботулизма. Показаны общие оздоровительные процедуры (общий массаж, лечебная физкультура, посещение бассейна).

6) Санаторно-курортное лечение в период реабилитации с посещением учреждений для пациентов с заболеваниями нервной системы.

Врач инфекционист Быкова Н.И.

Ботулизм – это одна из наиболее тяжёлых бактериальных токсикоинфекций, которая даже в наше время нередко становится причиной гибели пациентов. Она приводит к поражению нервной системы, поэтому часто вызывает параличи и парезы, слепоту и другие осложнения. Название заболевания происходит от слова «botulus» или «колбаса», так как впервые возбудитель его был обнаружен именно в этом продукте. Но заразиться можно, употребляя блюда из рыбы, грибов, мёда, овощей.

Что вызывает ботулизм?

Возбудителем данного заболевания является грамположительная спорообразующая бактерия Clostridium botulinum, которая обитает строго в анаэробных условиях. Во внешней среде, где много кислорода, она нежизнеспособна, поэтому образует споры, которые могут храниться десятилетиями. В грунте они обнаруживаются практически повсеместно, как и на загрязнённых продуктах. Также споры и вегетативные формы можно найти в ЖКТ всех теплокровных животных и рыб.

Другое дело, если возбудитель попадёт в рану. При бинтовании там создаются оптимальные условия для его размножения и активной жизнедеятельности. Также Clostridium botulinum могут размножаться в ЖКТ детей до полугода из-за особенностей его строения и микрофлоры.

Интересный факт: считается, что Clostridium botulinum сами по себе никакого вреда взрослому человеку причинить не могут. Заболевание вызывает токсин, который бактерия вырабатывает в процессе жизнедеятельности, возможной только при отсутствии воздуха и температуре 28-35°C. Если спора или вегетативная форма попадут в пищеварительный тракт человека, они выйдут с фекалиями, и их пребывание в теле никак не отразится не самочувствии.

Чаще всего ботулизм вызывает употребление продуктов, в которых содержится ботулотоксин. И в большинстве случаев ими оказываются домашние консервы. Теоретически яд может содержаться в любом блюде, приготовленном из загрязненных продуктов, но только в консервах есть главное условие жизнедеятельности клостридий – отсутствие воздуха. Отличить ядовитую еду от нормальной по внешнему виду невозможно. Единственный признак – вздутие крышки, которое возникает из-за газов, вырабатываемых клостридиями в процессе жизнедеятельности

Формы ботулизма

Существуют несколько форм ботулизма в зависимости от путей заражения:

• Пищевой ботулизм встречается чаще всего. Он вызывается попаданием токсина в желудочно-кишечный тракт с пищей и характеризуется появлением всех классических симптомов.
• Раневой ботулизм развивается, когда возбудитель попадает в рану, где есть подходящие условия для размножения, а именно – отсутствие воздуха. Такое бывает при очень глубоких ранах или при неправильном лечении.
• Ботулизм детей младшего возраста бывает у детей до полугода. Бактерии могут попадать в их пищеварительный тракт из почвы, пыли или мёда. Чаще это бывает с детьми, находящимися на искусственном вскармливании, если мама слишком рано вводит прикорм и/или неправильно обрабатывает детскую посуду.
• Ботулизм неуточнённой природы фиксируют, если не удаётся связать его с пищевыми продуктами или ранениями.

Также выделяют три степени тяжести течения заболевания: лёгкую, среднетяжёлую и тяжёлую.

Клиническая картина заболевания

Длительность инкубационного периода при ботулизме может сильно варьироваться – от нескольких часов до нескольких дней. Чем он короче, тем тяжелее протекает заболевание. В самых сложных ситуациях первые симптомы появляются через 5-6 часов и стремительно нарастают. Клиническая картина при этом складывается из трёх основных синдромов – гастроинтестинального, паралитического и общетоксического.

Начинаться заболевание может по-разному, но чаще всего первыми появляются гастроинтестинальные признаки, такие как боль в животе, рвота, диарея. При этом никаких примесей в стуле нет, и самочувствие человека может быть нарушено не сильно. Из-за этого многие пострадавшие обращаются в больницу не сразу, считая, что это банальное пищевое отравление.

Ботулотоксин – один из самых сильных биологических ядов на земле. Известен случай, когда человек погиб только от того, что облизал вилку, которой накалывали отравленный продукт. При этом он не имеет ни вкуса, ни запаха.

Неврологические симптомы могут появляться уже на этом этапе, но чаще они приходят позже. Примерно через сутки после начала диареи она резко прекращается и сменяется запором, сопровождающимся ощущением растирания живота. Это значит, что кишечник уже практически парализован из-за повреждения ядом мотонейтронов, регулирующих его перистальтику. Продвижение каловых масс и газов прекращается, и они накапливаются.

На этом этапе обычно появляются и другие неврологические симптомы – пациенты отмечают ощущение тумана перед глазами и других проблем со зрением, которые возникают из-за спазма аккомодации. Также нередко наблюдается опущение век, расширение зрачков и вялая их реакция на свет, нистагм, косоглазие и слабая конвергенция.

Обычно пациенты поступают в больницу вялыми, они жалуются на головные боли, слабость и головокружение, при этом температура, как правило, не поднимается. Также пациенты ощущают мышечную слабость, у них практически отсутствует мимика, голова свисает из-за паралича затылочных мышц, человек не может высунуть язык. Из-за ослабления межрёберных мышц дыхание нарушается и становится поверхностным. Немного позже слабеют конечности. Но следует помнить, что даже при самых серьёзных двигательных нарушениях чувствительность сохраняется полностью.

Также при ботулизме слизистая оболочка ротовой полости пересыхает и приобретает ярко-красную окраску. В надгортанном пространстве накапливается прозрачная слизь, которая постепенно приобретает белесоватый оттенок. Голос пациента становится приглушённым, при этом ему мешает ощущение кома в горле. Параллельно нарушается работа сердца, и при его аускультации можно заметить приглушение тонов. Из-за нарушения дыхания у пациентов может развиваться гипоксия, которая обычно и приводит к летальному исходу. Также нередко при ботулизме начинаются пневмонии и другие заболевания, вызванные ослаблением защитных сил организма.

Что происходит в это время в организме?

Чаще всего заболевание возникает, когда токсин попадает в пищеварительный тракт. Всасывается он очень хорошо, поэтому уже из ротовой полости часть яда попадает в кровь. Наибольшая концентрация его наблюдается в первые сутки после употребления некачественного продукта. Через лимфатические сосуды токсин проникает в кровь и разносится по всему телу, где связывается с нервными клетками, нарушая в них углеводный обмен, что приводит к ослабеванию или исчезновению нервно-мышечных импульсов. Это вызывает параличи или парезы, к счастью, обратимые. Яд, который не был связан с клетками, выводится с мочой.

Но на сегодня не существует единого мнения по поводу развития заболевания. Дело в том, что такая картина связывания и выведения токсина не может объяснить, почему у пациентов встречаются длительные инкубационные периоды до 10 дней и как поддерживаются высокие концентрации яда в крови на протяжении длительного времени. Поэтому некоторые исследователи допускают, что прорастание спор и жизнедеятельность вегетативных форм в кишечнике человека при некоторых условиях всё же возможны.

Как диагностируют ботулизм

Обычные клинические методы диагностики, такие как анализы крови, мочи и кала при ботулизме большого значения не имеют, так как отклонения от нормы в них практически отсутствуют. Поставить данный диагноз непросто, необходимо проанализировать симптомы пациента, исследовать фекалии и рвотные массы, промывные воды из пищеварительного тракта, чтобы дифференцировать его с другими кишечными инфекциями. Также изучают содержимое ран. Исследование ликвора используется при дифференциации с нейроинфекциями, так как при ботулизме он не изменяется.

Для уточнения диагноза проводится специальное исследование на белых мышах. Им вводят жидкость, получаемую при помощи центрифугирования крови пациента и противоботулиническую сыворотку типов А, В, Е. На протяжении трёх дней за мышами наблюдают, и те животные, которым была введена сыворотка, соответствующая типу токсина, выживают.

Обнаружить в крови сам токсин очень сложно, так как дозы его бывают очень маленькими. Серологические исследования также не имеют смысла, из-за незначительного количества яда антитела к нему практически не вырабатываются.

Обычно при постановке диагноза учитывают несколько факторов:

• употребление пищи, которая потенциально может быть заражена Clostridium botulinum;
• прогрессирующая мышечная слабость на фоне симптомов пищевого отравления;
• отсутствие лихорадки;
• сухость во рту;
• задержка стула и вздутие живота;
• глазные симптомы;
• наличие дыхательной недостаточности;
• ощущение дискомфорта в горле и изменение голоса.

Лечение

Ботулизм – опасное заболевание, и лечение далеко не всегда приносит результат. Даже в наше время примерно в 15-30% случаев оно оказывается безрезультатным и заканчивается летальным исходом. При самом благоприятном течении заболевания и своевременном лечении выздоровление может наступить черед 1-2 месяца. Очень важно вовремя доставить пострадавшего в больницу и начать интенсивную терапию, которая обычно включает:

• Промывание желудка для удаления токсина;
• Кишечный диализ;
• Применение антитоксической сыворотки;
• Парентеральное введение инфузионных сред для дезинтоксикации, а также коррекции белковых и водно-электролитных нарушений;
• Антибактериальную терапию;
• Применение ИВЛ или гипербарической оксигенации;
• Лечение осложнений.

Обычно лечение ботулизма проводится в двух направлениях. Первое – это выведение токсина из организма и предотвращение гипотетической возможности его образования в теле. Второе – это устранение патологических изменений, вызванных токсином.

Все пациенты с ботулизмом обязательно должны быть госпитализированы. Лечение всегда начинается с промывания желудка и кишечника содовым раствором, хотя действительно эффективно оно только в первые 1-2 дня болезни. Проводят промывание при помощи зонда, что позволяет избежать аспирации. Особенно это важно, если уже есть признаки дыхательной недостаточности.

Параллельно всем пациентам назначают энтеросорбенты и вводят внутривенно лактасол и диуретики. Обязательно регулируется водно-электролитный баланс. Также назначают поддерживающие средства, такие как рибоксин, глюкозо-калий-магниевые смеси, витамины и АТФ. Для предупреждения аллергических реакций на антитоксическую сыворотку применяют глюкокортикоиды. Всем пациентам обязательно проводится профилактическая антибиотикотерапия для предупреждения осложнений.

Главная роль при лечении ботулизма принадлежит специальной антитоксической сыворотке. Только она способна нейтрализовать яд и прекратить его воздействие на организм.

Как предупредить ботулизм

Чаще всего люди заражаются после употребления домашней консервации, поэтому надо следить, чтобы в неё не попадали Clostridium botulinum. Обычно такое случается, если продукт перед приготовлением не очень тщательно очищают, а затем закрывают в банки, не соблюдая техники безопасности.

Вегетативные формы бактерий не очень живучи и погибают уже через полчаса при температуре 80 градусов или через 5 минут при кипячении. А вот споры могут выдержать даже несколько часов при 100 градусах. Для их разрушения необходимо автоклавирование, которое позволяет добиваться более высоких температур, или тиндализация. Если есть малейшее подозрение, что в банке может быть токсин, лучше вскрыть её и прогреть при температуре 100 градусов на протяжении получаса. Это приведёт к разрушению яда. Продукты, которые не подлежат температурной обработке, необходимо хранить при температуре не выше 10 градусов.

Видео: Ботулизм. Как защититься от «быстрого» убийцы?

Ботулизм – опаснейшее заболевание, которое нередко приводит к смерти пациента даже при условии правильного и своевременного лечения. Вызывает болезнь яд, выделяемый в процессе жизнедеятельности бактериями Clostridium botulinum. Главный метод профилактики этого заболевания – правильное приготовление и употребление домашней консервации.

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Диагностика ботулизма

Методами диагностики ботулизма являются:

• сбор анамнеза и объективных данных;
• микробиологическая диагностика.

Сбор анамнеза и объективных данных

Врач должен выяснить, через какое время после употребления инфицированных продуктов появились первые симптомы. Известно, что инкубационный период (время, проходящее от момента попадания инфекции в организм до появления первых симптомов заболевания) при ботулизме варьирует от нескольких часов до суток. В медицинской литературе также было описано пару случаев, когда этот период затянулся до 2 – 3 дней.

Далее важно знать, каковы были первые симптомы. Был ли период интоксикации и как долго он длился. После сбора анамнеза врач приступает к осмотру больного. Он отмечает выраженную атонию мышц пациента, маскообразное лицо. Из-за дисфонических расстройств пациенту трудно отвечать на вопросы. Голосовые связки к этому моменту становятся сухими, а язык – неповоротливым. Речь становится непонятной и приобретает характер «каши во рту».

При неврологическом осмотре врач отмечает двигательные парезы и параличи . В отличие от других неврологических патологий при ботулизме парезы всегда двухсторонние. Огромное значение в диагностике ботулизма приобретает неврологическая симптоматика, а именно дисфагия и дисфония. Эволюция в изменении голоса, а также многочисленные офтальмологические симптомы играют решающую роль в постановке диагноза.

Микробиологическая диагностика ботулизма

Материалом для реакции могут служить рвотные массы пациента или смывы с зонда, кровь или остатки пищи. Биологический материал засевают на жидкие питательные среды. Засеянные материалом питательные среды инкубируют при температуре 80 градусов в течение 48 часов. После этого проводят исследование под микроскопом. Так, под микроскопом Clostridium botulinum имеет вид подвижной палочки, напоминающей вид ракетки. Палочка клостридии имеет на своей поверхности от 5 до 20 жгутиков. На поверхности агара (вид питательной среды) эти бактерии образуют мелкие, блестящие, в виде капелек росы колонии. Иногда эти колонии увеличиваются и становятся серого цвета. На кровяном агаре растущие клостридии дают зону гемолиза . В пробирках возбудитель ботулизма растет в виде комочков ваты («колонии пушинок») или образует колонии в форме чечевицы. Если диагноз отрицателен, то анализ культур повторяют через неделю.
Для выявления токсина проводят реакцию нейтрализации с диагностическими сыворотками.

Анализ крови при ботулизме

Параметрами общего анализа крови при ботулизме являются:

• лейкоцитоз – увеличение числа лейкоцитов более 9 x 10 9 ;
• сдвиг лейкоцитарной формулы влево – появление в крови незрелых форм нейтрофилов , например, миелоцитов;
• увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) – более 15 миллиметров в час у женщин, более 10 миллиметров в час у мужчин.

• повышенная концентрация углекислого газа;
• понижение кислотности крови;
• снижение концентрации хлоридов;
• повышенное содержание калия.

• суточное выделение мочи менее 300 миллилитров (олигурия) или же менее 50 миллилитров (анурия);
• кислотность мочи понижена.

Какова первая помощь при ботулизме?

На догоспитальном этапе проведение первой помощи предполагает промывание желудка и назначение имеющихся дома сорбентов (чаще всего это активированный уголь).

Промывание желудка в домашних условиях

Прием сорбентов

Чего нельзя делать при отравлении ботулизмом?

Мерами, которые запрещены при отравлении ботулизмом, являются:

• прием обезболивающих препаратов;
• теплый компресс;
• употребление газированных напитков;
• провокация рвоты при ряде обстоятельств.

Теплый компресс
В целях снижения болевых ощущений в некоторых источниках рекомендуется поставить на живот теплый компресс. От проведения таких мер необходимо отказаться, потому что тепловое воздействие на область живота увеличит кровообращение, в результате чего состояние больного может ухудшиться.

Употребление газированных напитков
Сухость слизистых оболочек является еще одним, свойственным ботулизму, признаком. Утолять жажду можно только чистой питьевой водой без газов. Любые газированные напитки запрещены. Также нельзя пить кофе, чай, бульон.

Провокация рвоты при ряде обстоятельств
Провоцировать рвотный рефлекс можно только тем пациентам, возраст которых превышает 5 лет. Кроме возраста обязательным требованием является пребывание больного в сознании. Если человек находиться в бессознательном состоянии, он может захлебнуться рвотными массами. Запрещается вызывать рвоту людям, которые страдают серьезными болезнями сердца , так как у них может случиться инфаркт .

Лечение ботулизма

Методами терапии ботулизма являются:

• промывание желудка;
• проведение сифонных клизм;
• первичная обработка раны при раневом ботулизме;
• детоксикация организма;
• назначение противоботулинической сыворотки.

Промывание желудка в условиях больницы

Промывание желудка при сохраненном глотательном рефлексе
В этом случае используется толстый гастральный зонд диаметром 10 – 13 миллиметров. Для того чтобы вести зонд в желудок, пациенту придают правильное положение - лежа на боку без поднятого изголовья. В тот момент, когда зонд подойдет к ротоглотке, пациент должен сделать глотательное движение. В результате этого зонд заглатывается, проходит вдоль по пищеводу и попадает в желудок. Предварительно конец зонда рекомендуется смазать вазелином, чтоб он не травмировал глотку или пищевод.

Вода вливается поэтапно, чтобы не провоцировать растяжение желудка, по 300 – 500 миллилитров. Когда вода для промывания вливается, воронка держится выше уровня желудка. После вливания она опускается ниже, и все содержимое желудка вместе с влитой водой выливается в приготовленный для промывных вод таз. Первую порцию промывных вод рекомендуется отправить на лабораторную диагностику.
Процедуру рекомендуется повторять до появления чистой промывной воды. Необходимо правильно рассчитать необходимый объем воды. Так, для однократного вливания рекомендуется 5 – 7 миллилитров на килограмм веса (то есть для пациента массой 70 кг, необходимо 350 – 500 миллилитров воды для однократного введения).

Промывание желудка при нарушенном глотательном рефлексе
При нарушенном глотательном рефлексе применяется тонкий назогастральный зонд, который вводится в желудок через нос. Предварительно обработанный вазелином конец зонда вводится через нижний носовой ход, а оттуда через носоглотку в пищевод и желудок. Таким образом, исключается этап самостоятельного глотания зонда. После того как зонд введен в желудок, врач должен убедится, что зонд попал туда, куда нужно. Для этого к концу зонда он присоединяет шприц и тянет его поршень на себя. Если зонд в желудке, в шприц поступает желудочное содержимое. Далее, подсоединив к зонду шприц, врач вводит с его помощью в желудок раствор для промывания. После этого шприц отсоединяют, а содержимое зонда выливают в емкость для промывных вод. Процедуру повторяют до тех пор, пока не появятся чистые промывные воды.

Проведение сифонных клизм

При ботулизме назначаются также клизмы с прозерином. Прозерин – это вещество, которое приводит к накоплению ацетилхолина и восстановлению нервно-мышечной передачи. Поскольку при ботулизме эта передача блокирована, то необходимо ее восстанавливать. Поэтому этот препарат назначается как системно (в виде уколов и таблеток), так и используется при проведении клизм.

Первичная обработка раны при раневом ботулизме

Прозерин и другие препараты в лечении ботулизма

Препараты, используемые в лечении ботулизма

Название препарата	Механизм действия	Как назначается?
Рефортан	Нормализует центральную и периферическую циркуляцию крови. Устраняет кислородную недостаточность и улучшает потребление кислорода тканями.	Из расчета 30 миллилитров на килограмм веса, препарат вводится внутривенно капельно.
Гемодез	Связывает токсины, циркулирующие в крови, и выводит их с мочой из организма. Также усиливает кровоток в почечных сосудах, тем самым, повышая диурез.	Предварительно подогретый до температуры тела раствор вводят внутривенно капельно со скоростью 40 капель в минуту. Разовая доза составляет 400 миллилитров.
Лактасол	Назначение сыворотки После проведения пробы переходят на назначение сыворотки, доза которой варьирует в зависимости от тяжести заболевания. Предварительно сыворотку подогревают до температуры в 37 градусов. Затем сыворотку вводят внутримышечно или внутривенно. Дозировка назначаемой сыворотки зависит от степени тяжести заболевания. При легкой и умеренной степени тяжести заболевания назначается одна лечебная доза поливалентной сыворотки. Либо назначается смесь из моновалентных сывороток - по одной дозе сыворотки А, В, С, Е и F. В тяжелых случаях ботулизма назначается по две дозы противоботулинической сыворотки. Далее сыворотку вводят в аналогичной дозе на второй день. При тяжелой форме ботулизма повторное введение сыворотки проводят уже через 8 часов. Схема назначения противоботулинической сыворотки в тяжелых случаях ботулизма следующая: 1 инъекция – внутримышечно (или внутривенно) 2 дозы поливалентной сыворотки или смесь из моновалентных сывороток; 2 инъекция делается через 8 часов в той же дозировке; 3 инъекция делается через 12 часов в аналогичной дозе; 4 инъекция через 24 часа; далее инъекции сыворотки проводятся в течение еще 2 – 3 дней через каждые 24 часа. Проведение специфической терапии ботулизма должно проводиться до появления первых клинических улучшений. Критериями улучшения состояния пациента при ботулизме являются: исчезновение сухости во рту ; восстановление акта глотания; восстановление голоса; исчезновение офтальмологических симптомов. Еще одним лекарством специфической терапии при ботулизме является гомологичная плазма или человеческий иммуноглобулин . Плазма назначается по 250 миллилитров два раза в день. В качестве иммуноглобулина используется препарат биовен моно. Этот препарат представляет собой очищенный иммуноглобулин и антитела против различных инфекций. Назначается препарат внутривенно капельно ежедневно в течение 3 – 4 дней. Доза рассчитывается индивидуально исходя из 5 миллилитров на килограмм массы тела. Рекомендуется этот препарат при тяжелых формах ботулизма. Уход за больным при ботулизме Полное выздоровление при ботулизме наступает медленно. Некоторые проявления болезни могут сохраняться на протяжении нескольких месяцев, несмотря на общее удовлетворительное состояние пациента. Важным этапом в лечение ботулизма является обеспечение должного ухода пациенту в домашних условиях. В течение всего периода лечения больной должен соблюдать постельный режим. На протяжении этого времени необходимо проводить профилактику различных осложнений, которые могут развиваться из-за длительного пребывания в лежачем положении. Одним из частых последствий продолжительного постельного режима является застойная пневмония . У пациентов, которые долгое время находятся в горизонтальном положении, слабо вентилируются легкие . При этом в легких накапливается большое количество мокроты , что может вызвать развитие воспаления. Другими осложнениями длительного лежания являются пролежни (омертвение тканей) или мышечная атрофия (слабость мышц и их дегенерация). Мерами по уходу за больным при ботулизме являются: Чтобы улучшить приток крови к легким и уменьшить одышку , лежачее положение пациента следует иногда заменять на полусидячее. Для этого в изголовье кровати следует подкладывать одну или несколько подушек, чтобы обеспечить поддержку спины. Несколько раз в сутки (от 3 до 5) больному следует делать лечебный массаж . Легкими постукивающими движениями нужно массировать область груди и спины, не затрагивая при этом зону сердца . При сердечно-сосудистой недостаточности массаж противопоказан. Для разработки легких пациенту предлагается по утрам и вечерам надувать воздушные шарики. Начинать необходимо с 1 – 2 минут, постепенно увеличивая время до 5 минут. Также рекомендуется проводить другие дыхательные упражнения (пение, выдувание воздуха через трубочку). В комнате, где находится пациент, воздух должен быть свежим и достаточно влажным. Для этого следует проветривать помещение и использовать специальные приборы для увлажнения воздуха. Для предотвращения пролежней следует соблюдать гигиену тела и систематически обрабатывать кожу антисептическими средствами. Также нужно контролировать, чтобы пациент не пребывал долгое время в одном положении. Из рациона больного необходимо исключить насыщенные мясные бульоны, пряные, острые и жирные блюда. Рекомендуются супы и пюре из овощей, каши из овсянки и гречки, нежирные молочные продукты. Потребление соли, сахара и специй следует свести к минимуму. Кормить пациента нужно осторожно, так как по причине пареза (вялого паралича) небной занавески велика вероятность попадания пищи в дыхательные пути. При уходе за больным с ботулизмом необходимо вести постоянное наблюдение за его физическим состоянием. Дыхание должно быть ровным и без хрипов или булькающих звуков. Регулярность мочеиспусканий и стула также является важным показателем, за которым нужно следить. Кроме этого нужно проверять температуру тела и артериальное давление . При выявлении отклонений от стандартных норм необходимо обращаться к врачу. Профилактика ботулизма Профилактика ботулизма заключается в том, чтобы предотвратить возможность употребления в пищу зараженной продукции. Самым действенным методом нейтрализации бактерий является кипячение. Проводить данный метод термической обработки необходимо с соблюдением ряда правил. Методы профилактики ботулизма При мариновании, квашении или засолке продуктов в домашних условиях возможность заразиться ботулизмом достаточно высока. Вероятность заразиться этим заболеванием присутствует и при употреблении пищевых товаров, приобретенных на рынках или в магазинах. Поэтому следует соблюдать ряд правил при покупке, приготовлении и употреблении потенциально опасных продуктов. Основные меры по профилактике ботулизма направлены на то, чтобы предупредить проникновение возбудителя в пищевое сырье. Также необходимо предотвращать прорастание споровых форм, размножение вегетативных бактерий и формирование токсина в готовом продукте. Профилактические меры необходимо соблюдать при следующих мероприятиях: домашнее консервирование овощей и фруктов; заготовка впрок мясной и рыбной продукции; хранение и употребление домашней консервации; покупка некоторых готовых продуктов. Правила домашнего консервирования овощей и фруктов Консервированные овощи и фрукты являются самой распространенной причиной заражения ботулизмом. При отсутствии возможности использовать автоклав, чтобы предотвратить вероятность инфицирования, необходимо соблюдать строгие правила на всех этапах приготовления домашних закруток. Как подготавливать продукты для домашних заготовок? Возбудитель ботулизма обитает в почве, поэтому при сборе растительной продукции необходимо тщательно очищать ее от земли. Грибы не следует собирать вместе с грибницей (корневищем из тонких нитей, которое располагается над землей), так как именно в ней чаще всего обитают возбудители ботулизма. Поэтому грибы необходимо аккуратно срезать ножом. Старые и перезрелые экземпляры следует оставлять на месте, потому что их достаточно сложно очистить от земли. Собирать грибы и другие подобные продукты рекомендуется в плетеную корзину или другую тару с отверстиями, через которые земля просыплется наружу. Собранную продукцию нужно тщательно перебрать, очистить от травинок, листьев, фрагментов почвы. Экземпляры с признаками порчи и гнили следует выбросить. Отобранные необходимо тщательно промыть несколько раз в проточной воде. Трубчатые грибы (боровики, подберезовики, подосиновики) нужно 3 – 4 раза промыть в емкости, а после этого – под проточной водой. У всех видов грибов рекомендуется снимать верхнюю кожицу со шляпки. При подготовке фруктов, которые склонны к быстрой порче (слива, виноград), их рекомендуется выдержать некоторое время в слабом растворе пищевой соды. Такой же процедуре следует подвергать персики и другие фрукты, чья поверхность покрыта ворсом. Как обрабатывать тару для консервов? Стеклянную тару, используемую для консервирования, нужно тщательно промыть водой, в которую добавлено моющее средство. После этого посуду нужно промыть под проточной водой и подвергнуть стерилизации, которая должна длиться от 5 до 10 минут. Крышки (полиэтиленовые или металлические) следует прокипятить. Кипячение также должны пройти ложки, половники, миски и другие предметы кухонной утвари, которые используются в процессе консервации. Выбор рецепта для консервирования При консервировании овощей с низким содержанием кислоты необходимо обязательно использовать кислоту (уксусную или лимонную). В среде с кислотностью 1,6 процента ботулотоксин гибнет. Тормозит рост микробов и формирование токсина сахар при концентрации не менее 10 процентов. Наиболее предпочтительным методом заготовления впрок овощей являются такие методы как заквашивание и засолка в больших емкостях. Данные методы предполагают контакт продукции с воздухом, что препятствует переходу спор бактерий в активную форму и выработке токсина. Заготовка впрок мясной и рыбной продукции В целях профилактики ботулизма не рекомендуется в домашних условиях заготавливать впрок любую рыбную или мясную продукцию. Приготовление рыбных или мясных консервов требует условий, соблюдение которых возможно только в специализированных цехах. Особенно опасно консервирование осетровых пород, так как эти рыбы чаще остальных бывают заражены возбудителями ботулизма. Наименее опасным (но не исключающим полностью вероятность заражения) методом приготовления рыбы является засолка. Выбирать для соления следует качественные свежие тушки без признаков порчи. Потрошить рыбу необходимо аккуратно, чтобы бактерии из кишечника не заразили все мясо. Концентрация соли в рассоле должна составлять не менее 18 процентов, а температура рассола должна быть не выше 5 градусов. Выдерживать рыбу в рассоле необходимо 7 – 10 дней в таре, которая не препятствует доступу воздуха. Хранение и употребление домашней консервации Бактерия ботулизма переходит в активную форму при температуре от 22 до 37 градусов. Поэтому хранить домашние консервы любого вида необходимо при низком температурном режиме. Оптимальным местом является погреб или нижние полки холодильника. Перед употреблением содержимое банки с домашней консервацией следует переложить в сковороду и прогревать на протяжении 15 – 20 минут, доведя до кипения. Также прогреть можно неоткрытую банку, поместив ее в емкость с водой. Это не позволит разрушить споры, но нейтрализует токсин, если он присутствует в продукте. На прорастание спор и выработку токсина необходимо от 10 до 12 часов. Поэтому открытые и прогретые консервы необходимо употреблять в течение этого времени. Отличительной характеристикой ботулизма является тот факт, что зараженные бактерией продукты часто не отличаются своим внешним видом. В некоторых случаях симптомом того, что в закрутке находятся бактерии, является вздувшаяся крышка, помутнение рассола или образование газов. В целях профилактики ботулизма от употребления домашней консервации с такими признаками нужно отказаться. Также не следует употреблять в пищу консервы, срок хранения которых превышает более одного года. Покупка некоторых готовых продуктов При нарушении правил технологии источником заражения могут стать промышленные консервы (овощные, рыбные, мясные). Бактерии ботулизма могут присутствовать в рыбе или мясе, которые продаются в вакуумной упаковке. Наиболее высока вероятность приобретения зараженных ботулизмом продуктов в местах, непредназначенных для торговли пищевой продукцией. При покупке нужно обращать внимание на срок годности товара, качество и целостность тары или упаковки. Другой группой продуктов питания, от приобретения которой следует воздерживаться, являются соленая, копченая или вяленая рыба, реализуемая частными лицами. В эту же категорию входит кровяная колбаса и другие мясные продукты, приобретаемые у физических лиц. При изготовлении таких продуктов нередко нарушаются не только правила их приготовления, но и последующего хранения. Все это значительно увеличивает риск заболевания ботулизмом. Убивает ли кипячение ботулизм? В продуктах питания бактерия ботулизма может быть представлена в двух формах – споровой и вегетативной. Чтобы нейтрализовать вегетативную форму, продукт необходимо подвергнуть получасовому нагреванию, выдерживая отметку в 80 градусов. При достижении фазы кипения вегетативная бактерия ботулизма погибает спустя 5 минут. Эти же условия разрушают уже сформировавшийся токсин. Споровая разновидность возбудителей ботулизма отличается высокой устойчивостью к нагреванию. Споры погибают в том случае, если температура окружающей среды доходит до 120 градусов, и этот режим выдерживается не менее чем полчаса. Следует отметить, что такие условия могут быть организованы только в тех случаях, если используется специальное оборудование, которое называется автоклав. В этом устройстве под давлением создается необходимая температурная среда, которая позволяет убить все формы бактерий и выработанный токсин. При использовании духовок температурное воздействие достигает только 100 градусов, что не является достаточным для нейтрализации споровой формы бактерий. Герметизация банок при помощи металлических крышек создает благоприятные условия для перехода спор в активную форму. Поэтому при отсутствии возможности использовать автоклав не рекомендуется заготавливать впрок растительную и животную продукцию методом варки или тушения. Оптимальным (но небезопасным) методом приготовления продуктов с длительным сроком хранения является маринование, квашение и засолка. Используя данные методы консервирования необходимо соблюдать меры предосторожности. Осложнения ботулизма Осложнения ботулизма делят на специфические и неспецифические. Неспецифические осложнения ботулизма Как правило, специфические осложнения при ботулизме представлены вторичными бактериальными процессами (пневмонии и бронхиты), а также поражением сердечной мышцы. Эти осложнения развиваются как вследствие прямого действия ботулотоксина (например, миокардиодистрофия), так и вследствие плегии (паралича) дыхательной мускулатуры. Неспецифическими осложнениями при ботулизме являются: пневмонии; бронхиты; гнойный паротит. Пневмония Пневмонией называется воспаление легочной ткани с накоплением воспалительной жидкости в альвеолах. Чаще всего пневмония – это инфекционный процесс, связанный с проникновением в дыхательные пути патогенных микроорганизмов. При ботулизме пневмония развивается по нескольким причинам. В первую очередь - это застой и инфицирование слизи. В норме дыхательным эпителием продуцируется определенное количество слизи, которая обладает бактерицидным действием. Она выводит из дыхательных путей патогенные частички, а также увлажняет дыхательные пути. При ботулизме секреция подобной слизи нарушена. Слизь становится вязкой и начинает застаиваться. Пневмония при ботулизме характеризуется скопление этой вязкой слизи, которая впоследствии инфицируется. Из-за паралича дыхательной мускулатуры эта слизь не дренируется, то есть никак не выводится из легких. Пациент предпринимает попытки, чтобы ее откашлять, но безуспешно. Образование большого комка слизи и закупорка им дыхательных путей приводит к острой дыхательной недостаточности с летальным исходом. Диагностика пневмонии заключается в проведение рентгенологического исследования. На рентгенограмме выявляются поля затемнения (на самом снимке это светлые пятна), которые представляют собой скопления слизи. Лечение подобной пневмонии предполагает применение средств респираторной поддержки. Бронхит Бронхитом называется воспаление бронхиального дерева. Развитие бронхита при ботулизме происходит по нескольким причинам. Первая связана с такими инвазивными (травматичными) манипуляциями как трахеостомия и искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Из-за того, что ботулотоксин значительно снижает иммунитет , подобные процедуры повышают риск присоединения вторичной инфекции. Вторая причина связана с застаиванием густой слизи в просвете бронхов. Таким образом, застой слизи и присоединение вторичной инфекции вследствие ИВЛ создают почву для воспаления бронхов. При бронхите выслушиваются различные по размерам (средние и большие) влажные хрипы. На рентгенограмме визуализируется усиление легочного рисунка. Важно отметить, что и бронхит, и пневмония не сопровождаются характерными для этих заболеваний жалобами. Из-за пареза дыхательной мускулатуры отсутствует кашель , одышка, что усложняет течение заболевания. Гнойный паротит Паротитом называется воспаление околоушной железы. При ботулизме гнойный паротит встречается реже, чем другие осложнения. Развивается он из-за поражения вегетативных нервных волокон и, как следствие, нарушение секреции слюны этой железой. При осмотре пациента выявляется припухлость и уплотнение в области проекции слюнных желез. Специфические осложнения Специфические осложнения это те, которые специфичны для действия ботулотоксина и самих клостридий. Известно, что токсин обладает избирательной тропностью (привязанностью) к нервной ткани, а также специфически воздействует на миокардиоциты (клетки сердечной мышцы). Специфическими осложнениями является миокардит и различные парезы. Ботулинический миокардит При миокардите поражаются мышечные волокна самого миокарда. При этом развивается миокардиодистрофия, которая характеризуется дегенерацией мышечных волокон, нарушением их структуры. В результате этого сократительная функция сердца значительно падает. Развивается это осложнение как в результате прямого действия токсина на сердечную мышцу, так и вследствие метаболических нарушений, имеющих место при ботулизме. Миокардиодистрофия характеризуется снижением сердечного выброса, глухими сердечными тонами, низким артериальным давлением. Парезы и параличи При ботулизме нередки такие осложнения как парезы и параличи. Парезом называется снижение силы в мышце, что обусловлено нарушением нервно-мышечной передачи. При параличе произвольные движения полностью отсутствуют. Отмечаются различные парезы на уровне нижних и верхних конечностей. Особенностью парезов и параличей при ботулизме является то, что они всегда симметричные. Также отмечаются парезы лицевого нерва по периферическому типу. Частота некоторых осложнений при ботулизме Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.