Острый бронхит Задачи ЛФК при остром бронхите: уменьшить воспаление в бронхах; восстановить дренажную функцию бронхов; усилить крово- и лимфообращение в системе бронхов, способствовать профилактике перехода в хронический бронхит; повысить сопротивляемость

Необходимость аускультации при бронхите – одна из весомых причин, которая заставляет пациента идти к врачу. Если сбить температуру или принять отхаркивающие препараты можно без помощи врача, то прослушать состояние дыхательных путей неквалифицированному специалисту не под силу . Опытный врач по характеру хрипов и месту их локализации поставит точный диагноз и назначит правильное лечение, поэтому появление кашля – повод обратиться к врачу.

Движение воздуха по дыхательным путям, а также раскрытие просвета бронхов и альвеол сопровождается определенным шумом. Различают здоровый дыхательный шум и патологические дополнительные звуки – хрипы, крепитацию, звук трения плевры.

Прослушивая фонендоскопом область спины и груди, врач может определить, есть ли сбои в акте дыхания у пациента и какие этому причины.

К основным (здоровым) дыхательным шумам относят:

1. Альвеолярное дыхание . Характерный звук слышен у каждого здорового человека. Он возникает при расширении альвеол и эластичного растяжении их стенок вследствие заполнения воздухом при вдохе. Имеет мягкий дующий звук, который не прекращается на протяжении всего акта вдыхания. Похожий звук слышен и в начальном этапе выдоха, когда стенки альвеол начинают стягиваться обратно. Незначительные изменения от общепринятого представления об альвеолярном шуме могут считаться нормальными и являться следствием физиологии (у людей астенического телосложения, детей). У таких пациентов одинаковые изменения прослушиваются в обоих легких.
2. Бронхиальное . Слышится громче альвеолярного. Это объясняется быстрым и закрученным движением воздуха в области гортани и трахеи. На выдохе такой шум продолжается дольше, чем при вдыхании воздуха. В норме подобный тип шума должен прослушиваться только в определенных областях.

Дополнительные звуки, которые появляются при патологических состояниях:

1. Влажные хрипы . Типичный симптом бронхита, который часто слышат все врачи. Хрипящий и булькающий звук появляется, когда вдыхаемый воздух проходит через бронхиальный секрет.
2. Крепитация . Одновременное раскрытие множества альвеол звучит как треск или шуршание.
3. Трение плевры . Возникает при воспалении в плевральной области и обезвоживании организма.
4. Жесткое дыхание . Часто выслушивается при бронхиолите. Такой тип сопровождается грубым и усиленным как вдохом, как и выдохом.

Изменение дыхательных звуков при остром бронхите

Альвеолярное дыхание может, как усиливаться при воспалительном процессе, так и ослабляться. При патологическом состоянии изменение может появляться как на всем легком, так и на каком-то его участке. Иногда шум слышится более сильно, в других случаях – абсолютно не прослушивается.

Качество шума при альвеолярном дыхании зависит от количества альвеол , эластичности их стенок, скорости и полноты заполнения воздухом, длительности вдоха. Ослабление дыхания вызвано атрофией альвеол и рассасыванием перегородок, которые их разделяют. Это приводит к образованию крупных областей, которые менее эластичны и не спадают на выдохе.

При бронхите также наблюдается ослабление альвеолярного шума из-за воспалительного процесса и набухания стенок альвеол. Кроме того, при бронхите поступление воздуха затруднено из-за скопления мокроты, сужения просвета трахеи и бронхов.

Обструктивный бронхит, отек слизистой и бронхоспазм провоцируют усиление альвеолярного дыхания на выдохе . Это объясняется затруднением прохождения воздуха по дыхательным путям и напряжением стенок альвеол.

Жестким дыханием считается усиленный шум во время фазы вдоха и выдоха. Воспалительный процесс при бронхите приводит к неравномерному сужению эластичных стенок бронхиол, которое происходит достаточно резко.

Чаще всего при остром бронхите врач слышит хрипы, констатирует жесткое дыхание и замечает удлиненный выдох.

Процедура аускультации

С помощью фонендоскопа врач слушает дыхательные пути в различных локациях – сзади, спереди и сбоку. Цель аускультации – выявление шумов и определение их характера. Слушать можно в положении лежа, стоя и сидя.

Альвеолярное дыхание лучше всего выслушивается фонендоскопом спереди грудной клетки или же в области лопаток. Больной должен при этом глубоко дышать.

Во время аускультации врач обращает внимание на симметричность шума и идентичность основных типов . Кроме этого, он внимательно выслушивает патологические звуки в различных локализациях. При обнаружении нехарактерных звуков могут потребоваться дополнительные методы диагностики дыхательной системы или результаты анализа крови.

Опытный врач всегда качественно и внимательно слушает разные отделы дыхательных путей. Он может определить расположение, тембр, глубину и продолжительность шума, которого в норме быть не должно.

Виды хрипов

Патологические шумы, которые появляются при респираторных заболеваниях и отсутствуют в здоровом состоянии, называют хрипами. Различают такие виды:

1. Влажные хрипы . Характерные булькающие звуки возникают при поступлении воздуха в дыхательные пути, когда в них скапливается мокрота. При бронхите они средне- или крупнопузырчатые. Пациента при этом беспокоит , а врач рекомендует аптечные или при бронхите. Сама полость легких в некоторой степени усиливает звук влажных хрипов. При их локализации в нижних отделах легких врач может заподозрить пневмонию. Если звук хорошо слышен под лопаткой вероятно наличие туберкулезного инфильтрата.
2. Сухие хрипы . Возникают, когда проходимость бронхов нарушена. и над всей их поверхностью отчетливо слышны при бронхите и бронхопневмонии. В крупных бронхах звук напоминает жужжание, в более мелких – свист. Его слышимость может меняться – периодически звук ослабевает или пропадает, а затем усиливается. При бронхиальной астме наблюдается тотальное сужение бронхиального просвета и сухие хрипы выслушиваются по всей длине дыхательных путей. При бронхите сужение неравномерное, поэтому патологический шум может диагностироваться только в определенных областях. Более серьезные заболевания, например туберкулез, сопровождаются очаговым нарушением проходимости.

Патологические шумы доктор оценивает только после того, как получил данные о характере нормальных (основных) шумов пациента. Основные шумы рекомендуется выслушивать, когда пациент дышит носом, патологические – при глубоком вдохе через рот.

Бронхофония

Разновидность аускультации, когда врач слушает не чистое дыхание, а звуки во время разговора. Пациента шепотом просят произносить слова, которые содержат буквы «р» и «ч». У здорового человека звуки тихие, а бронхофония отсутствует. Скопление жидкости ухудшает проведение звука, а уплотнение легочной ткани – улучшает.

Диагностика дыхательной системы с помощью аускультации имеет свои недостатки , один из которых – наличие погрешности. При подозрении на воспалительный процесс часто назначаются дополнительные методы диагностики – рентген, бронхография, бронхоскопия и другие.

Главным направлением в лечении респираторных заболеваний является очищение дыхательных путей от скопившейся мокроты и облегчение дыхания. Для этого применяются отхаркивающие препараты и . Детям порошки и , разрешены с самого раннего возраста. Такие препараты имеют высокий профиль безопасности и помогают предотвратить тяжелые осложнения и дальнейшее распространение инфекции.

Видео об аускультации легких

На видео врач объясняет что это за процедура и как выполняется.

Бронхит — заболевание, характеризующееся воспалением бронхов с преимущественным поражением их слизистой оболочки. Бронхит является одним из наиболее частых заболеваний органов дыхания. Различают острый и хронический бронхиты, представляющие собой самостоятельные нозологические формы.

Острый бронхит

В основе острого бронхита лежит воспаление слизистой оболочки бронхов, обычно вызываемое респираторными вирусами, к которым может вторично присоединяться микробная флора (стрептококки, пневмококки, гемофильная палочка и др.). Нередко он наблюдается при гриппе, кори, коклюше и других заболеваниях; иногда переходит в хронический. Нередко острый бронхит сочетается с трахеитом, ларингитом, ринофарингитом.

В ряде случаев преимущественно поражаются терминальные отделы бронхиального дерева, возникает бронхиолит. К предрасполагающим факторам относят переохлаждение, курение, употребление алкоголя, хроническая очаговая инфекция в назофарингеальной области, нарушение носового дыхания, деформация грудной клетки. Острый бронхит может возникнуть также при воздействии физических (холодный или горячий воздух) или химических (раздражающие газы) факторов.

Повреждающий агент проникает в бронхи преимущественно с вдыхаемым воздухом. Возможно также проникновение повреждающего агента с током крови (гематогенный путь) или с током лимфы (лимфогенный путь). Обычно развиваются отек и гиперемия слизистой оболочки бронхов с образованием слизистого или слизисто-гнойного секрета. В тяжелых случаях могут наблюдаться некротические изменения эпителия бронхов с последующим отторжением эпителиального покрова. В результате воспалительных изменений, а также бронхоспазма иногда возникают нарушения бронхиальной проходимости, особенно при поражении мелких бронхов.

Бронхит инфекционной этиологии нередко начинается на фоне острого ринита и ларингита. Начало острого бронхита проявляется недомоганием, чувством жжения за грудиной (при поражении трахеи). Основной признак бронхита — кашель (сухой или влажный). При остром бронхите кашель носит преимущественно приступообразный характер, сопровождается чувством жжения или саднения за грудиной или в глотке. Порой приступообразный кашель бывает столь интенсивным, что сопровождается головной болью. Больных беспокоят слабость, познабливание, повышение температуры до 37-38 ° С, головная боль, боль в мышцах. Перкуторных изменений нет.

При аускультации легких отмечаются жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. Изменения в крови минимальные. Рентгенологически непостоянно выявляются усиление легочного рисунка и нечеткость корней легких. Через 2-3 дня от начала заболевания появляется небольшое количество вязкой мокроты, кашель становится менее мучительным, самочувствие улучшается. Заболевание, как правило, длится 1-2 недели, однако кашель может продолжаться до 1 месяца.

При остром бронхите может возникать нарушение бронхиальной проходимости, основным клиническим проявлением которого служит приступообразный кашель, сухой или с трудноотделяемой мокротой, сопровождающийся нарушением вентиляции легких. Отмечается усиление одышки, цианоз, свистящие хрипы в легких, особенно на выдохе и в горизонтальном положении. Острый бронхит с нарушением бронхиальной проходимости имеет тенденцию к затяжному течению и переходу в хронический бронхит.

Тяжелое и затяжное течение бронхита следует дифференцировать с развитием пневмонии, при которой отмечается притупление перкуторного звука над пораженным участком, выслушиваются влажные хрипы.

Обструктивный бронхит - заболевание, характеризующееся симптомами: хроническим диффузным неаллергическим воспалением бронхов, проявляющееся кашлем с мокротой и одышкой, не связанными с поражением других органов и систем. Обструктивный бронхит определяется по прогрессирующему нарушению лёгочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу. В соответствии с определением экспертов ВОЗ, к больным с признаками обструктивного бронхита относят лиц, у которых имеется кашель с мокротой не менее 3 мес в году в течение 2 лет при исключении других заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов и лёгких, способных вызвать эти симптомы. В этой статье мы рассмотрим симптомы обструктивного бронхита и основные признаки обструктивного бронхита у человека. Также мы расскажем о том, как определить обструктивный бронхит.

Обструктивный бронхит - симптомы

Симптомы обструктивного бронхита развивается постепенно, его прогрессирование зависит от частоты обострений. В течение ряда лет пациент не обращается к врачу с такими симптомами, как покашливание, продолжительный кашель с мокротой уже после разрешения очередного простудного заболевания, снижение толерантности к физическим нагрузкам.

p>Жалобы на симптомы при обструктивном бронхите

Такой симптом, как кашель с мокротой чаще возникает по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности, при выходе из тёплого помещения на холод. Вне бактериального обострения обструктивного бронхита мокрота слизистая, при суперинфицировании имеет слизисто-гнойный или гнойный характер симптомов. При сочетании симптомов обструктивного бронхита с признаками системной артериальной гипертензией или симптомов выраженной эмфиземы лёгких может возникнуть кровохарканье.

Такой симптом как одышка при физических нагрузках нарастает постепенно. Этот симптом обструктивного бронхита усиливается при инфекционном обострении обструктивного бронхита. Постепенно больной отмечает симптомы затруднения выдоха сначала после значительной физической нагрузки или при форсированном выдохе, позднее при обычных нагрузках и даже в покое. Появляются признаки обструктивного бронхита: слышимые или ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке дистанционные сухие хрипы или свисты. Колебания степени одышки в течение суток требуют исключения бронхиальной астмы.

Субфебрильная температура тела, утомляемость, потливость, а также боли в различных группах мышц, связанные с их перенапряжением при кашле - симптомы, которые появляются в период инфекционного обострения обструктивного бронхита.

Причины появления симптомов обструктивного бронхита

Обструктивный бронхит - полиэтиологичное заболевание. Ведущая причина появления признаков обструктивного бронхита - вдыхание в течение длительного времени раздражающих веществ (табачный дым, профессиональные, промышленные и бытовые загрязнители воздуха). К развитию симптомов обструктивного бронхита предрасполагает также генетически детерминированная недостаточность QI-антитрипсина (имеет значение также для развития эмфиземы лёгких). Вторичная инфекция (стафилококки, стрептококки, Haemophilus influenzae, пневмококки, реже - синегнойная палочка, клебсиелла, гемофильная палочка, вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, а также микоплазмы) чаще вызывает обострения и способствует прогрессированию обструктивного бронхита. К основным факторам, способствующим появлению симптомов обструктивного бронхита и его прогрессированию, относят также сердечную недостаточность, лёгочные тромбоэмболии, спонтанный пневмоторакс, неконтролируемую оксигенотерапию, длительное применение психоседативных средств, хирургические операции, метаболические нарушения (сахарный диабет, электролитный дисбаланс, нарушения питания), аспирации.

Обструктивный бронхит - признаки

Для обструктивного бронхита характерны признаки прогрессирующего течения. Патогенез связан с нарушением мукоцилиарного клиренса и задержкой мокроты в просвете бронхов при симптомах обструктивного бронхита, снижением местной гуморальной и клеточной защиты, развитием бронхообструктивного синдрома и суперинфекцией.

Нарушение мукоцилиарного клиренса при признаках обструктивного бронхита

При симптомах обструктивного бронхита происходит гиперплазия бокаловидных клеток в составе эпителия слизистой оболочки воздухоносных путей и гипертрофия слизистых желёз, что приводит к увеличению образования слизи. Возрастает также количество бокаловидных клеток в терминальном отделе дыхательного дерева, где в норме их крайне мало. Бронхиальный секрет при симптомах обструктивного бронхита становится более тягучим и вязким (увеличивается фракция геля). Одновременно нарушаются синхронные и волнообразные колебания ресничек, находящихся на поверхности эпителиальных клеток, которые в норме обеспечивают удаление слизи из воздухоносных путей. Вязкий стекловидный секрет при признаках обструктивного бронхита может полностью перекрывать мелкие бронхи. Нарушение перемещения слизи к выходу из дыхательных путей способствует её попаданию на поверхность альвеолярных клеток, что нарушает диффузию газов. Рефлекторно возникающий симптоматический кашель отчасти улучшает проходимость бронхов при обструктивном бронхите, однако возрастание способности мокроты к адгезии (прилипанию) затрудняет её перемещение с воздушными толчками (при кашле). Вследствие блокады механизмов мукоцилиарного клиренса и гибели эпителия воздухоносных путей развиваются местные воспалительные реакции в бронхах и прилежащих тканях (возможно развитие синдрома "лысого бронха", когда механизм эвакуации слизи практически не функционирует). У детей первых лет жизни при обструктивном бронхите происходят гиперпродукция и повышение вязкости слизи в сочетании с отёком слизистой оболочки бронхов, что вторично нарушает мукоцилиарный клиренс и способствует обструкции дыхательных путей. У детей старшего возраста в патогенезе обструктивного синдрома наряду с этими факторами имеют значение бронхоспазм и дискинезия бронхов при признаках обструктивного бронхита.

Нарушение местных защитных реакций слизистой оболочки бронхов при обструктивном бронхите

Наряду со слизеобразованием и мукоцилиарным клиренсом к механизмам защиты относят также гуморальное звено иммунитета - Ig, лизоцим, лактоферрин, антипротеазы, комплемент, интерферон; клеточное звено - альвеолярные макрофаги, нейтрофилы, лимфоциты, а также лимфоидную ткань, сопровождающую бронхи при симптомах обструктивного бронхита. На фоне нарушений одного или нескольких компонентов защитных реакций существенную роль начинает играть инфекция. Неполноценное функционирование фагоцитов в очаге воспаления при хроническом обструктивном бронхите сочетается с увеличением количества внутри и внеклеточно расположенных микроорганизмов.

Бронхообструктивный синдром при признаках обструктивного бронхита

Бронхообструктивный синдром (бронхиальная обструкция) - нарушение бронхиальной проходимости (в отличие от рестрикции, для которой характерно снижение лёгочных объёмов). Обструкция при симптомах обструктивного бронхита имеет обратимый и необратимый компоненты. Обратимый компонент обусловлен сокращением гладких мышц бронхов, гиперсекрецией бронхиальных желёз и отёком слизистой оболочки бронхов. Необратимый компонент обструкции связан с деструкцией эластичной коллагеновой основы бронхов и перибронхиальным фиброзом, изменением формы и облитерацией бронхиол. Снижение пика скорости выдоха (ПСВ) при симптомах обструктивного бронхита объясняют потерей эластической тяги ("отдачи") лёгкого, приводящей к падению давления в дыхательных путях во время форсированного выдоха при высоком внутригрудном давлении. Воспалительная перестройка и сокращение гладкой мускулатуры дыхательных путей повышают сопротивление потоку воздуха. Нарушение механических свойств дыхательных путей увеличивает их способность к спадению на выдохе. Развитие этого синдрома по принципу обратной связи усиливает мукоцилиарные нарушения, снижает местную защиту. Круг замыкается. Болезнь становится неизлечимой.

Инфекционный фактор при симптомах обструктивного бронхита

Вирусная и бактериальная инфекция носит вторичный характер при определении обструктивного бронхита. Накопление мокроты повышенной вязкости, снижение защитных сил, нарушение бронхиальной проходимости способствуют нисходящему распространению инфекции из верхних дыхательных путей и обострению заболевания.

Как определить обструктивный бронхит

Определение обструктивного бронхита - патоморфология

Начиная с ранних симптомов обструктивного бронхита в мелких дыхательных путях формируется метаплазия бокаловидных клеток, уменьшается число реснитчатых клеток и нарушается функция ресничек, возникают оголение стенки бронха (синдром "лысого бронха"), воспаление респираторных бронхиол, отёк стенки, гипертрофия гладкой мускулатуры и перибронхиальный фиброз. Перестройка стенки дыхательных путей при симптомах обструктивного бронхита является следствием увеличения подслизистой основы и адвентициальной оболочки (отёк, отложения протеогликанов, коллагена), гиперплазии секреторных клеток.

p>
Как определить обструктивный бронхит - дифференциальная диагностика

Диагностику признаков обструктивного бронхита проводят по принципу исключения других заболеваний. Следует провести бактериологическое исследование мокроты для исключения туберкулёза лёгких при симптомах обструктивного бронхита. Бронхообструктивный синдром при определении обструктивного бронхита обычно развивается при обструктивном бронхите и бронхиальной астме. При бронхиальной астме, особенно при начальных симптомах, в межприступный период параметры внешнего дыхания обычно не изменены или изменения в значительной степени обратимы ингаляцией бета2-адреномиметического средства. При обструктивном бронхите признаки бронхиальной обструкции имеются постоянно, в период обострения заболевания они усиливаются (но не в виде острых приступов), а после лечения постепенно ослабевают (в течение нескольких недель или месяцев), но редко исчезают.

В период обострения хронический обструктивный бронхит дифференцируют от пневмонии, бронхоэктатической болезни, недостаточности левого желудочка, рака лёгкого, ТЭЛА.

Определение хронического обструктивного бронхита

При осмотре больного с подозрением на обструктивный бронхит длительное время не обнаруживают каких-либо особенностей и симптомов. Лишь при развитии эмфиземы лёгких выявляют бочкообразную грудную клетку, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, цианоз, набухание шейных вен, изменение формы ногтей ("часовые стёкла").

Физикальные признаки обструктивного бронхита нарастают по мере прогрессирования заболевания. Голосовое дрожание симметрично, по мере развития эмфиземы лёгких ослабляется. Перкуссия лёгких в начальных стадиях обструктивного бронхита выявляет лёгочный звук. С прогрессированием обструктивного бронхита постепенно появляется коробочный перкуторный звук, что соответствует развитию эмфиземы лёгких. Перкуторные границы лёгких смещаются вниз, уменьшается подвижность нижних краёв лёгких. Аускультация лёгких позволяет выявить такой признак как жёсткое дыхание на начальных стадиях хронического обструктивного бронхита. С нарастанием бронхиальной обструкции возникают свистящие хрипы, особенно отчётливо слышимые при форсированном выдохе и после нагрузки. Выраженная обструкция сопровождается характерным симптомом удлинения продолжительности выдоха. Влажные хрипы при обструктивном бронхите отражают накопление мокроты в дыхательных путях. При покашливании больного тональность или количество хрипов обычно меняется. Аускультация сердца при среднетяжёлом и тяжёлом течении хронического обструктивного бронхита может выявить акцент, а иногда и расщепление II тона над лёгочной артерией.

Использование опросников при определении обструктивного бронхита

Основу ранней диагностики обструктивного бронхита составляет использование опросников при профилактическом обследовании населения. При наличии продуктивного кашля по крайней мере в течение 3 мес в году в течение 2 последующих лет при отсутствии других заболеваний, которые могут вызывать эти симптомы, необходимо обследование пациента для выявления или исключения хронического обструктивного бронхита.

Исследование ФВД при определении обструктивного бронхита

Необходимый критерий для определения признаков обструктивного бронхита - объективная документация обструкции дыхательного потока при функциональном исследовании лёгких. Для постановки окончательного диагноза обструктивного бронхита необходимо инструментально доказанное снижение индекса Тиффно до 70% и ниже. При нормальных значениях параметров лёгочной вентиляции исключают диагноз хронического обструктивного бронхита (при наличии других клинических признаков бронхита следует диагностировать простой, или необструктивный, хронический бронхит).

Нормальные значения параметров лёгочной вентиляции при повторном обследовании исключают диагноз обструктивного бронхита. Оценка параметров форсированного выдоха по кривой "поток-объём" позволяет определить преобладание обструкции крупных или мелких бронхов, наличие генерализованной обструкции или функциональные признаки эмфиземы лёгких при симптомах обструктивного бронхита. Колебания параметров бронхиальной проходимости в течение суток более чем на 20% не характерны признаки для обструктивного бронхита и более типичны для бронхиальной астмы.

При выявлении бронхообструктивного синдрома рекомендуют проводить острую ингаляционную пробу с бронходилататором, позволяющую определить степени обратимости обструкции (чаще до 15%). При резком приросте ПСВ и ОФВг после ингаляций одного из этих препаратов следует заподозрить бронхиальную астму. Исследование кислотно-щелочного баланса и газового состава крови при симптомах обструктивного бронхита позволяет объективно диагностировать степень дыхательной недостаточности.

Рентгенография грудной клетки для определения обструктивного бронхита

Это исследование обструктивного бронхита проводят в первую очередь для исключения локальных или диссеминированных поражений лёгких, выявления сопутствующих заболеваний. При симптомах неосложнённого обструктивного бронхита на обзорной рентгенограмме изменения в лёгких отсутствуют. По мере прогрессирования процесса, обычно спустя 2-3 года, отмечают усиление лёгочного рисунка, деформацию корней лёгких, утолщение бронхиальных стенок, признаки эмфиземы лёгких.

Бронхография при симптомах обструктивного бронхита

Это исследование при определении обструктивного бронхита проводят только при подозрении на наличие бронхоэктазов. При признакам обструктивного бронхита на бронхограмме могут быть цилиндрические расширения бронхов на вдохе, их спадение при форсированном выдохе, а также увеличенные протоки слизистых желёз. Перед бронхографией целесообразно проведение лечебно-диагностической бронхоскопии, а при необходимости - курса чрезбронхиальной санации бронхиального дерева (лечебная бронхоскопия).

РКТ высокого разрешения (неинвазивная процедура) в последние годы стала альтернативой бронхографии.

Течение хронического обструктивного бронхита

Возможны два варианта развития обструктивного бронхита - по эмфизематозному и бронхитическому типу.

Эмфизематозный тип (тип А, "одышечный тип") - признаки

Пациентов этого типа с признаками обструктивного бронхита называют "розовыми пыхтелками" (названы так потому, что на фоне выраженной одышки не развивается цианоз). В клинической картине преобладают признаки эмфиземы лёгких. Симптомы проявляются в старших возрастных группах (чаще после 60 лет): прогрессирующая одышка при нагрузке, потеря массы тела, незначительный кашель и отделение мокроты (могут отсутствовать). При расширенном функциональном исследовании выявляют резко увеличенный остаточный объём лёгких. Рентгенологически определяют признаки эмфиземы при обструитивном бронхите. Гипоксемия, лёгочная гипертензия и недостаточность правого желудочка сердца развиваются лишь на поздних стадиях. Характерно медленно прогрессирующее течение.

Бронхитический тип (тип В, "кашляющий тип") - симптомы

Пациентов этого типа называют "синими одутловатиками" (из-за выраженного цианоза в сочетании с признаками хронической правжелудочковой недостаточности, в том числе отёками). Для них характерен преимущественно хронический бронхит с продуктивным кашлем, сравнительно слабой одышкой, цианозом в относительно молодом возрасте. Часто выслушивают свисты и хрипы. При расширенных функциональных исследованиях выявляют выраженные нарушения вентиляционно-перфузионных отношений. Рентгенологически определяют усиление лёгочного рисунка, фиброзирование, бронхоэктазы. Гипоксия развивается достаточно рано и достигает тяжёлой степени, формируются лёгочная гипертензия и лёгочное сердце при симптомах обструктивного бронхита.

В клинической практике обычно наблюдают не изолированные варианты течения хронического обструктивного бронхита, а смешанные, с преобладанием одного из типов.

Распространённость заболевания

Массовые эпидемиологические исследования обструктивного бронхита с использованием в качестве основного показателя объёма форсированного выдоха за 1 с (ОФВх) в России носят ограниченный характер, поэтому реальные показатели заболеваемости обструктивньш бронхитом неизвестны. По отечественным данным, обструктивный бронхит среди всех заболеваний бронхолёгочной системы в 80% случаев выступает причиной смерти и в 50% - инвалидности. Среди курящих обструктивный бронхит возникает в 3-4 раза чаще, чем среди некурящих. Преобладающий возраст старше 40 лет. Преобладающий пол мужской.

Классификация обструктивного бронхита

Обструктивный бронхит подразделяют в зависимости от фазы, тяжести заболевания, симптомов и степени функциональной недостаточности дыхательной и сердечно-сосудистой систем, наличия осложнений (приказ № 300 Минздрава РФ, 1998) .

Фаза обструктивного бронхита: обострение и ремиссия.

Тяжесть обструктивного бронхита определяют по данным спирометрии, в частности по ОФВь При ОФВх не менее 70% от должных величин говорят о лёгкой степени тяжести, 50-69% - средней, менее 50% - тяжёлой. Должные величины вычисляют для каждого больного индивидуально по принятым для каждой страны уравнениям регрессии на основании пола, возраста и роста пациента.

Осложнения при симптомах обструктивного бронхита: дыхательная недостаточность, хроническое лёгочное сердце, эмфизема лёгких, амилоидоз.

Обструктивный бронхит в отечественной клинической практике подразделяют на следующие формы: простой неосложнённый катаральный, гнойный, обструктивный, гнойно-обструктивный.

Причины обструктивного бронхита

Причиной возникновения обструктивного бронхита является диффузные поражения бронхиального дерева. Они возникают в тех случаях, когда пациент часто страдает вирусными заболеваниями нижних дыхательных путей, простудами, а также из-за неблагоприятных условий окружающей атмосферы. Такое заболевание у взрослых довольно долго может оставаться незамеченным и протекать почти без симптомов. Ведь действительно, мало кто обратит внимание на легкое покашливание, мокроту при кашле во время простуды и постоянную усталость. Никто и не догадывается, что в организме уже появилось прогрессирующее заболевание – обструктивный бронхит.

Обструктивный бронхит у взрослых

Обструктивный острый бронхит - это заболевание, спровоцированное вирусными или бактериальными инфекциями, при котором поражается бронхиальное дерево, а также трахея. Иногда данное заболевание может быть спровоцировано и реакцией организма на аллергены. Обструктивный бронхит у взрослых возникает, главным образом для детей младшего дошкольного возраста, потому что бронхиальное дерево у них обладает еще недостаточно развитой структурой бронхов, а кроме того, дети очень любят дышать с помощью рта.

Это довольно опасная привычка, поскольку, если носовые ходы снабжены специальными волосками, которые являются тем фильтром, на котором осаждаются пыль и бактерии, то во рту и горле таких ресничек нет, а значит, бактерии свободно проникают в дыхательные пути. Именно поэтому родителям нужно обращать внимание на то, чтобы нос у ребенка не был заложен.

В группу риска попадают те дети, которые длительно, а главное, часто болеют простудой, проявляют аллергические реакции на различные раздражители и у которых часто закладывает нос. Кроме того, риск возникновения заболевания вше у тех детей, которые часто находятся в накуренном помещении и живут в мегаполисе с сильно загазованной атмосферой.

Проявления острого обструктивного бронхита у взрослых

Обструктивный острый бронхит обычно возникает после только что перенесенного ОРВИ или простудного заболевания. Токсины, которые возникли в результате жизнедеятельности бактерий и загрязнили организм, начинают выходить через слизистую, что приводит к ее отеку и сокращению бронхиального просвета. Такое сужение просвета и называется обструкцией. В бронхах начинается воспаление и выделяется гистамин, что еще более отягощает процесс. Начинается повышенное вырабатывание густой трудноотделимой мокроты, которая практически полностью забивает просвет в бронхах. При отсутствии лечения обструктивный бронхит может стать хроническим.

• Как только вы заметили признаки острого обструктивного бронхита, уложите ребенка в постель, предпочтительнее так, чтобы он находился в полусидящем положении.
• Хорошенько проветрите комнату и обеспечьте приток свежего воздуха.
• Дайте выпить средства, обладающие отхаркивающим и муколитическим действием.
• Для облегчения отхождения мокроты следует использовать ингаляции на основе щелочи или же протеолитических ферментов.
• Вызовите врача и строго соблюдайте все его рекомендации.

Хронический обструктивный бронхит

Хронический обструктивный бронхит у взрослых развивается по одному из двух типов.

Эмфиматозный тип заболевания

Первый тип – эмфиматозный, характеризуется ярко выраженной одышкой, при которой не происходит развития цианоза. Клиническая картина содержит признаки легочной эмфиземы. Данный тип заболевания обычно характерен для старшей возрастной группы и отличается прогрессирующей одышкой, снижением массы тела. Кашель – незначительный, в котором почти нет мокроты. Обследование пациента в клинических условиях может обнаружить увеличение остаточного объема легких и наличие эмфиземы. Поздние стадии заболевания обнаруживают гипоксемию, гипертензию легких и правожелудочковую недостаточность. Болезнь прогрессирует довольно медленно.

Бронхитический тип заболевания

Второй тип заболевания – бронхитический. При нем наблюдается ярко выраженный цианоз и признаки недостаточности правого желудочка сердца. Кашель продуктивный, одышка выражена слабо. При дыхании явно прослушиваются хрипы со свистами. Клиническое обследование выявляет бронхоэктазы. Фиброзирование и нарушения в вентиляции легких. Рано развивается гипоксия в довольно тяжелой степени и формирование легочного сердца.

Как правило, в повседневной практике эти два типа заболевания редко являются изолированными, болезнь развивается по смешанному типу с преобладающими признаками одного из них.

При диагностике заболевания очень важно исключить те болезни, у которых имеются схожие симптомы. в частности, туберкулез, бронхиальную астму. Пневмонию и бронхоэктатическую болезнь, а также онкологические заболевания легких.

Поскольку хронический обструктивный бронхит у взрослых полностью излечить невозможно, то его лечение направлено, главным образом, на то, чтобы снизить темпы развития болезни.

Общий осмотр

При необструктивном хроническом бронхите при общем осмотре, пальпации, перкуссии, как правило, не удается выявить каких либо изменений.

При аускультации – жесткое дыхание. Побочные дыхательные шумы – сухие хрипы различного калибра.

. Со стороны дополнительных методов исследований в стадии ремиссии изменения со стороны крови, как правило, отсутствуют.

. В анализе мокроты повышено содержание лейкоцитов, а мерцательный эпителий преобладает над альвеолярным.

У некоторых пациентов может быть небольшое усиление легочного рисунка (при рентгенологическом исследовании).

Обструктивный хронический бронхит

Клиническая картина в данном случае будет обусловлена эмфиземой легких, которая является осложнением обструктивного бронхита.

Осмотр грудной клетки : - бочкообразная грудная клетка.

Пальпация:

Перкуссия:

Коробочный звук;

Опущение нижних краев легких. Уменьшение их подвижности.

Аускультация:

Ослабленное («ватное» дыхание).

Сухие свистящие хрипы над всей поверхностью обоих легких, особенно при форсированном выдохе.

. Изменения со стороны крови и мокроты такие же, как и при необструктивеом бронхите.

. Рентгенологически:

Увеличение воздушности легочных полей;

Усиление легочного рисунка;

Деформация бронхов.

Бронхоскопия - картина диффузного двустороннего катарального или гнойного обструктивного бронхита.

Исследование ФВД - снижение показателей бронхиальной проходимости (ОФВ1, пробы Тиффно).

4. С-м нарушения бронхиальной проходимости (СНБ)

Синонимы:

Бронхоспастический;

Синдром бронхиальной обструкции;

Бронхообтурационный синдром.

По этиологическому признаку СНБ подразделяется на:

1. Первичный или синдром бронхоспазма;
2. Вторичный или симптоматический.

Первичный составляет клинико-патофизиологические проявления бронхиальной астмы. Для неё характерна гиперреактивность бронхов, а в клинике приступ удушья.

Вторичный или симптоматический связан с другими (кроме бронхиальной астмы) заболеваниями, которые могут привести к бронхиальной обструкции.

Вторичный СНБ:

Сывороточная болезнь;

Аутоиммунные (системная красная волчанка) и др.;

Инфекционно-воспалительные заболевания (бронхит, ТБС, пневмония);

Злокачественные опухоли;

Передозировка бета-адреноблокаторов (индерал и др.).

Основные жалобы:

Экспираторная одышка, характеризующаяся резко затрудненным выдохом;

Приступы удушья протекают от нескольких часов и могут продолжаться до 2 и более дней (астматическое состояние);

Приступообразный кашель с мокротой Приступообразный кашель с отхождением скудного количества вязкой, стекловидной мокроты;;

Кровохарканье;

Слышные на расстоянии дыхательные хрипы (дистанционные).

Симптомы гиперкапнии :

Повышенная потливость;

Анорексия;

Нарушения сна;

Головная боль;

Мышечные подергивания;

Крупный тремор.

На высоте затянувшегося приступа удушья:

Спутанное сознание;

Судороги;

Гиперкапническая кома.

Выясниете историю развития данного синдрома. Соберите анамнез.

1. обострения болезни имеют сезонный характер, сопровождаются ринитом, конъюнктивитом;

2. у больных бывает крапивница, отек Квинке, выявляется непереносимость некоторых пищевых продуктов (яйца, шоколад, апельсины и др.), лекарственных средств, пахучих веществ;

1. перенесенные в детском возрасте корь, коклюш, хронический бронхит
2. переносимость лекарств.

Общий осмотр больного.

Оценка сознания:

Сознание может быть:

Спутанным (сопор, ступор, кома, бред, галлюцинации, возбуждение)

Положение больного.

Во время приступа бронхоспазма больные принимают вынужденное положение: сидя или стоя с упором на руки. Больной громко дышит, часто, со свистом и шумом, рот открыт, ноздри раздуваются. Отмечается разлитой диффузный цианоз. Набухание шейных вен. Потливость кожных покровов, выраженная особенно при затянувшемся приступе удушья или астматическом статусе.

Осмотр грудной клетки.

Грудная клетка расширена, как бы в состоянии постоянного вдоха. Над- и подключичные ямки сглажены, межреберья расширены, дыхательные экскурсии легких ограничены. Дыхание частое. Вдох короткий, обычно через рот. Выдох удлинен и затруднен. В дыхании активно участвует вспомогательная мускулатура, мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки выбухание межреберных промежутков наблюдается на пораженной стороне. Подсчёт количество дыхательных движений в минуту: Соотношение дыхания и частоты пульса (у здорового 4:1) изменяется за счет более значительного учащения дыхания.

Пальпация.

При пальпации - определяется резистентность грудной клетки, ослабление голосового дрожания во всех отделах из-за повышенной воздушности легочной ткани.

Сравнительная перкуссия.

Отмечается появление коробочного звука над всей поверхностью легких

Топографическая перкуссия легких:
1.смещение границ легких вверх и вниз;

1. увеличение ширины полей Кренига;
2. ограничение подвижности нижнего легочного края.

Аускультация: основные дыхательные шумы.

Ослабленное везикулярное дыхание. При астматическом статусе могут быть зоны где дыхание не выслушивается. Так называемая картина «немого легкого» из-за выраженного спазма мелких бронхов. Часто вообще невозможно определить основной дыхательный шум из-за обилия сухих свистящих хрипов.

Аускультация: побочные дыхательные шумы.

Сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких.

Сердечно-сосудистая система.

При осмотре верхушечный толчок не определяется, отмечается набухание шейных вен. При пальпации верхушечный толчок ослаблен, ограничен.

Границы относительной тупости сердца при перкуссии определяются с трудом, абсолютная не определяются из-за острого вздутия легких.

При аускультации сердца: тоны сердца приглушены (из-за наличия эмфиземы легких), акцент II тона над легочной артерией, тахикардия.

При лабораторном исследовании: в крови увеличение иммуноглобулина Е и появление эозинофилии (свыше 10%) и умеренного лимфоцитоза (свыше 40%).

При исследовании мокроты - слизистого характера, вязкая, при микроскопическом исследования находят много эозинофилов (до 40- 60%), часто - спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена. Такое описание крови и мокроты характерно для бронхиальной астмы.

Данные ФВД: Уменьшение скоростных показателей спирографии и петли «поток-объем». Уменьшение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ 1), мгновенных максимальных объемных скоростей (МОС 50 и МОС 75), ОФВ 1 / ЖЕЛ (индекс Тиффно). При хроническом течении синдрома из-за эмфиземы снижается ЖЕЛ.

Рентгенологически (во время приступа):

Повышенная прозрачность легких;

Горизонтальное положение ребер;

Расширение межреберных промежутков;

Низкое стояние и малую подвижность диафрагмы.

ЭКГ. Признаки перегрузки правого предсердия. Формирование легочного сердца. Нередко признаки неполной или полной блокады правой ножки пучка Гиса.

Диагностика.

Наиболее характерными признаками данного синдрома являются:

Удлиненный затрудненный выдох;

Ослабленное дыхание;

Сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких.

5. С-м повышенной воздушности легочной ткани. Эмфизема легких.
Эмфизема легких - постоянное патологическое увеличение воздушных пространств вследствие легочной деструкции.

Различают первичную или врожденную (идиопатическую) эмфизему легких, развивающуюся без предшествовавшего бронхолегочного заболевания, и вторичную (обструктивную) эмфизему-чаще всего как осложнение хронического обструктивного бронхита. В зависимости от распространенности эмфизема может быть диффузной или очаговой. При хронической эмфиземе вследствие истончения на почве перерастяжения альвеолярные перегородки могут разрушаться, образуя крупные пузыри (буллы)- (буллезная эмфизема).

Она обычно возникает у больных собструктивными заболеваниями (хронический бронхит, бронхиальная астма), у лиц, играющих на духовых музыкальных инструментах, у стеклодувов, в пожилом возрасте, когда альвеолы закономерно теряют эластичность.

Жалобы:

На одышку, имеющую преимущественно экспираторный характер.

Общий осмотр:

Грудная клетка бочкообразной формы, экскурсии ребер уменьшены или практически отсутствуют, что резко контрастирует с активным участием в акте дыхания мышц плечевого пояса. Имеет место расширение межреберных промежутков, выбухание надключичных областей. При первичной эмфиземе менее, чем при вторичной, нарушен газовый состав крови, мало выражен цианоз («розовый» тип эмфиземы).

Пальпация.

Сравнительная перкуссия:

1. Отмечается уменьшение вплоть до исчезновения зоны абсолютной тупости сердца;

2. Над всей поверхностью легких - коробочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия:

1. Верхушки легких расположены выше, чем в норме;

2. Нижняя граница опущена, .подвижность легочного края значительно снижена с обеих сторон.

Аускультация: Основные дыхательные шумы

Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание.

Диагностика эмфиземы

Определяющее значение для диагностики синдрома имеет:

1. бочкообразная грудная клетка,

2. наличие коробочного перкуторного звука,

3. ослабление везикулярного дыхания

Дополнительные методы исследования.

ФВД: развивается смешанная форма дыхательной недостаточности ДН (рестриктивно - обструктивная). Последняя развивается в силу следующих основных причин:

Уменьшение жизненной емкости легких;

Увеличение остаточного объема легких;

Снижение показателей бронхиальной проходимости.

Рентгенологическое исследование.

Рентгенологически выявляется:

1. повышенная воздушность легких;

2. низкое стояние диафрагмы;

3. ограничение ее подвижности;

4. горизонтальное расположение ребер;

1. широкие межреберные промежутки.