Гнойный периодонтит симптомы. Острый серозный и гнойный периодонтит: причины возникновения, признаки и лечение

Хронический периодонтит

Периодонтит является воспалением корневой оболочки зуба и примыкающей к ней ткани. Чаще всего он возникает в результате проникновения инфекции из корневого канала через образовавшееся отверстие в верхушке корня. Всего различают 2 формы его протекания: хроническую и острую. Хронический периодонтит делится на фиброзный, гранулирующий и гранулематозный, а острый – на серозный и гнойный. Теперь подробнее о каждом.

Разновидности острого периодонтита

Острый серозный периодонтит

Эта разновидность периодонтита (по-другому острый верхушечный периодонтит) характеризуется следующей симптоматикой: в начале боль носит исключительно самопроизвольный характер, так как воспалительный экссудат, который накапливается в периодонте (связочном аппарате зуба), локализуется в замкнутом пространстве и давит на нервные окончания. Усиление болезненных ощущений, характерных только для острого периодонтита, наблюдается в результате накусывания на зуб.

При остром серозном периодонтите пациенты в основном жалуются на чувство удлинения больного зуба, которое явно заметно при его преждевременном смыкании с зубами антагонистами на другой челюсти. Причиной всему этому является отек периодонта. Из-за него зуб немного выдвигается вверх.

Также острый серозный периодонтит может характеризоваться незначительным отеком мягких тканей лица, близ которых находится причинный зуб. Каких-либо признаков асимметричности на лице не наблюдается, пациент может свободно открыть рот. Сам зуб имеет отличительный цвет, свидетельствующий о наличии полости кариеса, сообщающейся с зубной полостью.

При пальпации (прощупывании) сам зуб зачастую безболезнен, подвижности нет. Из-за того, что пульпа при таком остром верхушечном периодонтите уже омертвлена, проведение зондирования кариозной полости не причинит пациенту болезненных ощущений. Рентгенограмма такой формы острого периодонтита еще не показывает изменения околоверхушечных тканей. Температура тела, как правило, нормальная, нарушений общего состояния организма нет.

Острый гнойный периодонтит

При отсутствии должного лечения острый периодонтит, находящийся в серозной стадии, уже через 2 дня становится гнойным. В связи с этим усиливается и тяжесть симптомов. Слабые ноющие боли приобретают пульсирующий характер. Из-за гноя, расплавляющего периодонт, зуб приобретает подвижность. У пациента может наблюдаться сильная отечность мягких тканей лица. Также такой острый периодонтит характеризуется возникновением резкой боли при надавливании на десну около причинного зуба. Рентгенограмма по-прежнему не показывает каких-либо изменений.

Острый гнойный периодонтит имеет следующие стадии развития:

1. Периодонтальная. Гнойный процесс при остром периодонтите имеет ограничение в виде области периодонтальной щели, то есть наблюдается возникновение микроабсцесса. Клинически это соответствует появлению ощущения выросшего зуба.
2. Далее начинается эндооссальная стадия. При ней происходит проникновение гноя в костную ткань и ее инфильтрация.
3. Затем следует субпериостальная стадия острого гнойного периодонтита. При ней отмечается накопление гноя под надкостницей. Клинически это характеризуется значительной отечностью десны с переходом на мягкие ткани лица, а также выраженными болями. Зачастую пациенты, у которых острый периодонтит достиг субпериостальной стадии, именуют это состояние как флюс десны.
4. Субмукозная стадия. При ней разрушается надкостница и начинается выход гноя в мягкие ткани. После того, как была прорвана надкостница, боли начинают утихать, поскольку уменьшается напряжение в очаге воспаления. Однако при этом начинает увеличиваться отечность мягких тканей лица.

Разновидности хронического периодонтита

Хроническая форма этого заболевания зачастую является исходом острого периодонтита. Также она может начать развиваться самостоятельно, особенно в тех случаях, когда у человека слабый иммунитет. Как правило, хронический периодонтит протекает практически бессимптомно. Ярко выраженная симптоматика может проявиться исключительно при обострении. Переход хронического периодонтита в стадию обострения может быть вызван снижением иммунитета в результате перенесенного ОРВИ или переохлаждения организма.

При нем происходит постепенное замещение волокон периодонта соединительной фиброзной тканью. В целом, хронический фиброзный периодонтит отличается весьма скудной симптоматикой, болевые ощущения при нем могут вовсе отсутствовать.

Для того чтобы поставить точный диагноз такой формы хронического периодонтита, порой приходится полагаться только на результаты рентгена. Если нормальный периодонт на рентгеновском снимке будет выглядеть в виде узкой полоски между альвеолой кости и корнем зуба, то при хроническом фиброзном периодонтите будет наблюдаться сильное увеличение периодонтальной щели.

Хронический гранулирующий периодонтит

Эта форма хронического периодонтита является самой активной. При ней в области верхушек зубных корней появляется грануляционная ткань, которая выглядит в виде рыхлой зернистости красного цвета. Ткань при хроническом гранулирующем периодонтите очень быстро растет, в результате чего происходит разрушение кости и полное ее замещение.

Такой хронический периодонтит, симптомы которого проявляются более выражено, характеризуется ноющими, периодически обостряющими болями. На десне около больного зуба может образоваться свищ, из которого понемногу будет вытекать гной.

Также хронический гранулирующий периодонтит характеризуется значительными изменениями на рентгене — в области верхушек корней будут определяться затемнения различной формы в виде пламеобразных очертаний. Это будет свидетельствовать о том, что в этих участках произошло рассасывание костной ткани и ее замещение на грануляционную.

Хронический гранулематозный периодонтит

При хроническом гранулематозном периодонтите происходит образование периодонтального абсцесса (мешочка с гноем). Такой хронический периодонтит при отсутствии правильного лечения будет иметь следующие стадии развития: гранулема (диаметр до 0,5 см), кистогранулема (диаметр от 0,5 до 1 см) и киста (диаметр более 1 см). Рост мешочка при хроническом периодонтите гранулематозной формы происходит за счет постоянного увеличения гноя внутри оболочки, что вызывает давление на костную ткань и ее рассасывание.

При таком хроническом периодонтите симптомы проявляются не столь часто, как при гранулирующем. Боль при накусывании на зуб или постукивании может не появляться. Усиление симптоматики наблюдается в более поздние периоды.

На рентгене хронический гранулематозный периодонтит сильно заметен в области верхушек корней. Там будет отмечаться затемнение округлой формы с ровными контурами. Такое затемнение свидетельствует о полном рассасывании костной ткани и образовании плотной капсулы (кистогранулемы или кисты).

Обострение хронического периодонтита

При хроническом периодонтите, присутствующем у человека достаточно длительный период времени, возникновение периодических обострений – это то, чего следует ожидать. Симптоматически обострение будет проявляться в виде острых болей, припухлости десны и отечности мягких тканей лица.

Вызвать обострение хронического периодонтита могут:

1. Повреждения оболочки гнойного мешочка при хроническом периодонтите гранулематозной формы. Повлиять на давно затихший очаг инфекции может слишком большая нагрузка на зуб. Вызвать такую нагрузку может обычное накусывание на больной зуб. Кистогранулемы и кисты состоят из гноя, и давление на него может вызвать разрыв оболочки и выход инфекции наружу, что и станет причиной обострения хронического периодонтита.
2. Плохой отток гноя. При хроническом периодонтите гранулирующей и гранулематозной формы гной практически постоянно выделяется из очага воспаления. Пока у него есть возможность медленно выделяться через свищ или корневые каналы в полость кариеса – процесс протекает незаметно и бессимптомно. Однако при закрытии свища или забивании каналов (к примеру, остатками еды) гной начинает накапливаться, распирать и вызывать боли.
3. Также хронический периодонтит в стадии обострения может быть вызван снижением иммунитета. В результате этого факторы, которые сдерживали рост и развитие инфекционных бактерий, начинают ослабевать.

Видео взято из открытых источников и носит исключительно информационный характер

Всегда заботьтесь о состоянии своих зубов, боритесь с проблемой сразу и тогда опасаться возникновения острого или хронического периодонтита вам не придется!

Обезболивание – проводится инфальтрационная, проводниковая, интралигаментарная или внутрикостная анестезии с использованием современных анестетиков. Однако, иногда при правильно проведенном обезболивании, выбранном анестетике и подобранной дозировке полной аналгезии не возникает.

Это может быть связано с несколькими причинами:

1. рН в области воспаленного зуба более низкая, что делает анестетик менее эффективным;

2. увеличение кровообращения в окружающей ткани способствует быстрому выведению анестетика из зоны введения и т.д.;

3. из-за скопления эксудата в периодонтальной щели нарушается диффузия анестетика.

Либо фиксация зуба пальцами руки.

Препарирование кариозной полости или удаление старой пломбы.

Препарирование полостей проводится с соблюдением всех этапов. Весь кариозный дентин должен быть удален до собственно эндодонтического вмешательства, чтобы избежать ятрогенного (повторного) инфицирования системы корневых каналов;

Обеспечение доступа к полости зуба. Задача этого этапа заключается в создании прямого доступа инструмента к полости зуба и к устьям корневых каналов. Осуществляется через кариозную полость в полостях 1 класса по Блэку, путем выведения кариозной полости на оральную или жевательную поверхности при кариозных полостях 2-4 классов по Блэку, либо путем трепанации жевательной или оральной поверхностей при каризных полостях 5 класса.

Раскрытие полости зуба. Задача этого этапа заключается в создании широкого и удобного доступа инструмента к полости зуба и к устьям корневых каналов. При раскрытии полости зуба необходимо учитывать специфику топографии полостей зубов в зависимости от их групповой принадлежности и возраста пациента.

При проведении доступа к корневым каналам необходимо придерживаться следующих принципов:

1. Инструменты не должны встречать препятствий в коронковой части зуба при введении их в устья корневых каналов:

2. Должны быть удалены навесы пульповой камеры;

3. Не должна нарушаться целостность дна пульповой камеры для сохранения воронкообразности устьев корневых каналов;

Расширение устьев корневых каналов для беспрепятственного проникновения эндодонтических инструментов в корневой канал.

Эвакуация распада пульпы из корневого канала проводится поэтапно (фрагментарно), используя пульпоэкстрактор или файлы, начиная с коронковой части. Каплю антисептика наносят на устье корневого канала, затем инструмент вводят на 1/3 рабочей длины корневого канала, проворачивают на 90 градусов и извлекают. Затем, после очистки инструмента, вновь наносят каплю антисептика и инструмент вводят в корневой канал, но уже на 2/3его длины. Затем снова очищают инструмент, наносят каплю антисептика и вводят инструмент на полную рабочую длину корневого канала. Удаление распада пульпы должно сопровождаться обильной ирригацией корневых каналов (медикаментозная обработка корневых каналов), чаще всего для этого рекомендуется 0,5-0,25 % раствор гипохлорита натрия. Для разжижения экссудата применяют растворы протеолитических ферментов.

Существует два различных подхода на данном этапе лечения. Одни авторы рекомендуют проводить раскрытие верхушечного отверстия или расширение апикальной констрикции для создания оттока экссудата из периапикальных тканей. Критерием контроля открытия верхушечного отверстия служит появление экссудата в просвете корневого канала. В том случае, если при расширении апикальной констрикции экссудат не получен (длительность воспаления) при наличии периостита, в это же посещение выполняют разрез по переходной складке с последующим дренированием раны.

В последнее время стали появляться публикации, в которых авторы отрицательно относятся к открытию верхушечного отверстия, мотивируя это тем, что мы тем самым разрушаем апикальную констрикцию и в дальнейшем при пломбировании корневого канала возникает риск выведения пломбировочного материала в периодонт.

Зуб оставляют открытым на несколько дней (обычно 2-3).

На этом первое посещения заканчивается. На дом пациентам рекомендовано: тщательное полоскание гипертоническими растворами до 6-8 раз в день. Закрывать кариозную полость ватным тампоном при приеме пищи.

Второе посещение

Обязательно уточняют жалобы пациента , уточняют анамнез, оценивают объективный статус: состояние слизистой оболочки возле причинного зуба, данные перкуссии, наличие или отсутствие эксудата в корневом канале.

При отсутствии жалоб и удовлетворительном общем и местном состоянии приступают к инструментальной обработке корневых каналов одним из известных методов (чаще всего метод «Краун-даун»), чередуя ее с медикаментозной обработкой. Оптимальный результат лечения достигается только при тщательной механической обработке корневых каналов с иссечением некротических тканей со стенок каналов и создания конфигурации каналов, приемлемой для его полноценной обтурации.

Инструментальная обработка корневых каналов проводится после определения рабочей длины корневого канала одним из доступных методов (таблицы, рентенологический снимок, апеклокатор, радиовизиография). В данном случае обработка проводится до апикальной констрикции. Чтобы не травмировать периапикальные ткани инструментами при механической обработке рекомендуется выставить все инструменты на рабочую длину корневого канала с помощью стоппера.

Инструментальная обработка корневых каналов с открытым верхушечным отверстием требует особого внимания. Необходимо следить за тем, чтобы ни раствор для ирригации, ни содержимое канала не попали в периапикальные ткани и чтобы они не травмировались инструментами при механической обработке.

Далее после ликвидации болевых ощущений, отсутствии экссудата из корневого канала, при безболезненной перкуссии зуба и пальпации десны ряд авторов рекомендуют в это же второе посещение проводить пломбирование корневых каналов с использованием препаратов на основе гидроокиси кальция. После рентгенконтроля пломбирования корневых каналов проводится постановка изолирующей прокладки и постоянной пломбы. Такой поход чаще используется при лечении однокорневых зубов. В случае появлення периостальных явлений (то есть обострения процесса - боли при накусывании) проводят разрез по переходной складке для создания оттока экссудата.

Одним из самых серьёзных заболеваний в сфере стоматологии является гнойный периодонтит, особенно в фазе перехода в острую форму. При появлении даже подозрений, а уж тем более первых симптомов, следует сразу же обратиться к врачу за лечением, поскольку последствия этой болезни могут быть самыми печальными. Речь может идти не только о неприятной перспективе потерять зуб, но и об угрозе развития других заболеваний, не менее серьёзного характера.

Все о периодонтите

Эта болезнь зарождается обычно в корневой системе зуба и представляет собой воспалительный процесс, представляющий серьёзную угрозу здоровья ротовой полости человека. Подозрение на острый периодонтит у стоматолога может появиться ещё на стадии визуального осмотра, подтвердить которое помогут следующие данные:

• электроодонтометрия;
• рентген;
• ноющая боль у пациента.

В более чем двух третях случаев острый периодонтит наблюдается у пациентов моложе 40 лет (примерно 70% случаев), в эта болезнь переходит, как правило, уже после 50 лет.

Симптомы болезни

Основной жалобой у пациентов, у которых начался воспалительный процесс, является сильная, нарастающая и пульсирующая боль, способная отдавать в другие органы, например, в ухо, глаз или нос. При прикосновении к зубу или при попытках надкусывания болевые ощущения резко усиливаются, что вынуждает человека либо полностью отказываться от пищи, либо не использовать при жевании больную сторону челюсти.

Выяснение болевого очага затруднено, пациенты не могут чётко назвать то место, где болевые ощущения возникают, поскольку они распространяются на половину головы. Нередко человек начинает испытать общее недомогание, у него наблюдается повышение температуры и головная боль. Кроме того, области локализации заболевания может наблюдаться отёчность, в некоторых случаях это даже мешает открывать рот. Цвет повреждённого зуба меняется, он может становится подвижным. Ещё одним симптомом может служить воспаление подчелюстных лимфоузлов, которые демонстрируют увеличение своих размеров и изменение плотности структуры. Наконец, у пациента могут появиться ощущения, что его зуб приподнялся над своей лункой, что объясняется давлением из-за скопления гноя.

Причины гнойного периодонтита

Существует три формы этого заболевания:

• инфекционная;
• медикаментозная.

Инфекционный гнойный периодонтит встречается чаще всего, в большинстве ситуаций он развивается на фоне других заболеваний, например, гингивита, или . Примерно в 60-65% случаев происходит поражение тканей периодонта стафилококками, гемолитическими и сапрофитными стрептококками. На инфицирование другими микроорганизмами, например, негемолитическими стрептококками, приходится не более 15% случаев.

Деятельность болезнетворных бактерий приводит к нарушению целостности зубной эмали, они проникают в корневые каналы и десневые карманы, где в результате их продолжающегося размножения происходит увеличение концентрации выделяемых ими токсинов. Встречаются случаи, когда при гайморите или остеомиелите в периодонт инфекция проникает через лимфу или через кровь.

Травматическую форму острого периодонтита провоцируют различные травмы, например, удары или ушибы. Травматическая форма может перерасти в хроническое заболевание из-за некачественного лечения, или нарушения прикуса, а также привычки грызть различные твёрдые предметы.

Развитие медикаментозной формы болезни связано с неправильным выбором лекарственных препаратов при лечении или пульпита. Применение мышьяка или фенола с формалином может спровоцировать воспалительный процесс у пациента.

Ещё среди факторов риска следует назвать некоторые виды соматических заболеваний, в частности, болезни желудочно-кишечного тракта или сахарный диабет, а также недостаточно серьёзное внимание вопросам гигиены рта, нехватку необходимых организму человека микроэлементов или авитаминоз.

Формы

Существует несколько форм проявления острого периодонтита.

Острый верхушечный периодонтит

Может возникать вследствие инфекции, травмы или в результате медикаментозного влияния. Вызывается он в инфекционной форме болезнетворными микроорганизмами, которые через корневой канал проникают в зуб из пульпы. Медикаментозное воспаление вызывается к жизни чаще всего как результат неправильно осуществлённого лечения пульпита или канала корня зуба. Токсический периодонтит чаще всего провоцируется действием мышьяка, кроме этого, угроза заболевания резко повышается в случаях проникновения пломбировочного материала за верхушечные ткани резорцина. При нанесении травмы зубу, происходит зачастую разрыв периодонтальной ткани и его смещение, всё может дополняться инфекционным поражением.

У острого верхушечного острого периодонтита будут следующие клинические проявления:

• отёчность десны, болевые ощущения в ходе приёма пищи и её надкусывания (серозное воспаление);
• пульсация боли и её усиление, подвижность зуба и ассиметричная отёчность лица, рост температуры (гнойное воспаление).

По причине схожести симптомов с другими заболеваниями, например, челюстным остеомиелитом, или периоститом, диагностика должна быть дифференциальной.

Острый апикальный

Развивается чаще всего в результате обострения пульпита, это заболевание вызывается проникновением бактерий и их токсинов в периодонтальные ткани. Протекает эта форма периодонтита в двух фазах, в ходе первой происходит интоксикация периодонтальных тканей, что сопровождается острыми болями в зубе и десне при употреблении пищи. Пациент в состоянии назвать проблемное место во рту, но зуб не теряет устойчивости, не меняет свой цвет и не происходит никаких затруднений при раскрытии рта. В этом заключается основная сложность, поскольку человек часто не обращается на этой стадии к врачу, а именно она важна для своевременного выявления заболевания и его устранения.

Вторая стадия клинически выражается более ярко, но многое зависит от состава экссудата. Часть пациентов не испытывают острой боли, но у некоторых она приобретает такую интенсивность, что потребность в незамедлительной помощи становится очевидной. Зуб начинает восприниматься как чужеродный элемент, создаётся впечатление его роста и увеличения. При приёме пищи ощущается боль, наблюдается реакция на изменение температуры, десна отекает.

Острый гнойный

Эта форма приносит с собой острую боль и картина воспаления развивается следующим образом:

• периодонтальная локализация воспаления, происходящего в чётких и видных границах, появляется синдром выросшего зуба;
• эндоссальная фаза, при которой гной проникает в костные структуры;
• субпериостальная фаза, характерная накоплением гнойных масс под надкостницей, из-за чего пациент испытывает пульсирующую боль, его десна отекает и нередко наблюдается развитие флюса;
• субмукозная фаза, для которой свойственно проникновение гноя в мягкие ткани, что приводит к уменьшению боли и увеличению отёчности.

Здесь также важна дифференциальная диагностика, поскольку схожесть симптомов наблюдается с прочими заболеваниями, например, гайморитом, или периоститом.

Острый серозный периодонтит

Для болезнетворных микроорганизмов пребывающая в стадии воспаления и разложения пульпа является благоприятной средой их развития и размножения. Обычно воспалительный процесс развивается постепенно, но его обострение может произойти в результате получения травмы или влияния медикаментов. Как следствие, наблюдается развитие острого серозного периодонтита, входе которого токсины пропитывают собой все ткани и идёт развитие гиперемии слизистой оболочки.

Из-за неярко выраженной симптоматики эта форма диагностируется довольно редко. Пациентом не ощущается сильная боль, он может испытывать некоторый дискомфорт при приёме пищи, а также чувствовать небольшой зуд в десне. Эта форма заболевания считается обратимой и лечение редко когда приводит к потере зуба, его удаление может потребоваться с целью купирования инфекции.

Острая травматическая форма

А вот диагностирование этой формы связано с немалыми осложнениями, поскольку речь идёт о травматизации пульпы. Симптомы выражаются отчётливо, но не имеют специфичности, поскольку проявляются как болезненные ощущения, вызванные пережёвыванием пищи. Отёчность слизистой не наблюдается, также не выявляется увеличение лимфоузлов, в норме остаётся и температура. Появление явных симптомов происходит только при получении сильной травмы, например, при серьёзном ушибе, когда наблюдаются сильные боли, кровоизлияние в ротовую полость и визуально заметное повреждение зуба.

Возможные осложнения

Если не провести своевременное лечение гнойного периодонтита, то в месте наибольшей концентрации токсинов может произойти разрыв канала и вся масса гнойных выделений растечётся по десне. Результатом может стать поражение пока ещё здоровых зубов, но это не единственное возможное осложнение, могут подействовать в негативном ключе и другие факторы, в частности:

• появление свищей в результате попыток гноя пробиться через десну;
• некроз тканей вследствие дальнейшего распространения заражения, восстановлению они уже не будут подлежать;
• перспектива поражения костной ткани, что несёт особую угрозу для здоровья;
• возможность поражения щёк язвами, что в дальнейшем может привести к ограничению подвижности челюстей.

Диагностика заболевания

Для диагностирования заболевания могут применяться такие методы:

1. Дифференциальная диагностика. Схожесть симптоматики многих гнойных заболеваний в стоматологии требует внедрения дополнительных методов для постановки точного диагноза. Без этого лечение может оказаться неэффективным.
2. Рентенодиагностика. Благодаря снимкам можно увидеть, насколько расширилась щель периодонта, расположенная вблизи корневой верхушки.
3. Анализ крови на формулу. Необходимость в данной методике объясняется тем фактом, что при возникновении подобного заболевания формула крови меняется и весьма значительно.
4. Электроондометрия. Использование этого метода даёт возможность зафиксировать показатели чувствительности зубов.

Этапы клинической картины

Существует четыре этапа клиники периодонтита, позволяющие своевременно обнаружить симптомы болезни и провести её своевременное лечение:

1. Острый периодонтит. На этой стадии заболевания происходит формирование воспалительного процесса и выделение гноя. У пациента появляется ощущение выросшего во рту зуба, происходит образование язв и дополнительных щелей, через которые идёт распространение инфекции.
2. Эндоосальный этап. Наступление этой стадии происходит в тот момент, когда гнойные массы добираются до костной ткани и происходит её поражение.
3. Субпериостальный этап. Внешне он проявляется сильной отёчностью, появлением опухоли и покраснений, а также флюза. Это возникает из-за того, что вредные выделения добрались уже до надкостницы.
4. Субмукозный этап. Разрушение надкостницы и проникновение выделений в мягкие ткани, что приводит к временному стиханию боли и уменьшению опухоли, но потом происходит обострение болезненных ощущений и для лечения требуются уже серьёзные терапевтические меры.

Лечение периодонтита

Одного лечения зуба при гнойном периодонтите будет недостаточно, потребуется ещё задействовать антибиотики для борьбы с воспалением. Первоочередной задачей становится удаление гноя и поражённых им тканей. Для оттока вредных выделений выполняется с помощью пульпаэкстрактора очистка от воспалившейся пульпы всех полостей. В особо запущенных ситуациях может потребоваться рассечение надкостницы для оттока гнойных масс. Удаление зуба становится крайней мерой, на которую вынуждено идут в том случае, если процедура лечения не даёт необходимого результата. Чем раньше начать борьбу с заболеванием, тем выше шансы не допустить такой картины.

Профилактические методики

Лечение острого периодонтита занимает немало времени и приносит массу неприятностей и мучений пациенту, поэтому профилактика и недопущение заболевания играют важнейшую роль. Необходимо регулярно посещать стоматолога и принимать меры, как только появляются первые симптомы кариеса. Естественно, нельзя забывать о стандартных гигиенических процедурах и за надлежащим уходом за ротовой полостью.

Видео по теме

Серозный (ограниченный и разлитой).

Гнойный (ограниченный и разлитой).

II. Хронический периодонтит.

Гранулирующий.

Гранулематозный.

Фиброзный.

III. Хронический периодонтит в стадии обострения. Острый периодонтит

Острый периодонтит - это острое воспаление периодонта. Этиология. Острые гнойные периодонтиты развиваются под действием смешанной флоры, где преобладают стрептококки, иногда стафилококки и пневмококки. Могут обнаруживаться па­лочковидные формы (грамположительные и грамотрицательные), анаэробная инфекция.

Патогенез.

Развитие острого воспалительного процесса в периодонте первично возникает в результате проникновения ин­фекции через отверстие в верхушке зуба или патологический зубодесневой карман. Поражение апикальной части периодонта может наблюдаться при воспалительных изменениях пульпы, ее омертвении, когда обильная микрофлора канала зуба распрост­раняется в периодонт через верхушечное отверстие корня. Иногда гнилостное содержимое корневого канала проталкивается в пе­риодонт во время жевания, под давлением пищи.

Маргинальный, или краевой, периодонтит возникает вслед­ствие проникновения инфекции через десневой карман, при трав­ме, попадании на десну лекарственных веществ, в том числе мышьяковистой пасты. Проникшие в периодонтальную щель микробы размножаются, образуют эндотоксины и вызывают воспаление в тканях периодонта. Большое значение в развитии первичного острого процесса в периодонте имеют некоторые мест­ные особенности: отсутствие оттока из пульповой камеры и ка­нала (наличие невскрытой камеры пульпы, пломбы), микротрав­ма при активной жевательной нагрузке на зуб с пораженной пульпой. Играют роль также общие причины: переохлаждение, перенесенные инфекции и др. Но чаще первичное воздействие микробов и их токсинов компенсируется различными неспеци­фическими и специфическими реакциями тканей периодонта и организма в целом. Тогда острый инфекционно-воспалительный процесс не возникает. Повторное, иногда длительное воздействие микробов и их токсинов ведет к сенсибилизации. В периодонте развиваются различные клеточные реакции; хронический фиброз­ный, гранулирующий или гранулематозный периодонтит. Нару­шение защитных реакций и повторные воздействия микробов могут вести к развитию острых воспалительных явлений в перио­донте, которые по своей сути являются обострением хронического периодонтита. Клинически они нередко являются первыми сим­птомами воспаления.

Компенсаторный характер ответной реакции тканей перио­донта при первично-остром процессе и при обострении хрони­ческого ограничивается развитием гнойника в периодонте. Он может опорожняться через корневой канал, десневой карман, при вскрытии около верхушечного очага при консервативном лечении или при удалении зуба. В отдельных случаях при определенных общих патогенетических условиях и местных особен­ностях гнойный очаг является причиной осложнений одонтогенной инфекции, когда развиваются гнойные заболевания в над­костнице, кости, околочелюстных мягких тканях.

Патологическая анатомия.

При остром периодон­тите характерно развитие двух фаз - интоксикации и выраженного экссудативного процесса. В фазе интоксикации происходит миграция различных клеток - макрофагов, мононуклеаров, гранулоцитов и др. - в зону скопления микробов. В фазе экссуда­тивного процесса нарастают воспалительные явления, образуют­ся микроабсцессы, происходит расплавление тканей периодонта и формируется гнойник.

При микроскопическом исследовании в начальной стадии острого периодонтита можно видеть гиперемию, отек и неболь­шую лейкоцитарную инфильтрацию участка периодонта в ок­ружности верхушки корня. В этот период обнаруживаются периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты с содержанием единичных полинуклеаров. По мере дальнейшего нарастания воспалительных явлений усиливается лекоцитарная инфильтра­ция, захватывая более значительные участки периодонта. Обра­зуются отдельные гнойные очажки - микроабсцессы, расплав­ляются ткани периодонта. Микроабсцессы соединяются между собой, образуя гнойник. При удалении зуба обнаруживаются лишь отдельные сохранившиеся участки резко гиперемированного периодонта, а на остальном протяжении корень бывает обна­жен и покрыт гноем.

Острый гнойный процесс в периодонте ведет к развитию опре­деленных изменений в тканях, окружающих его: костной ткани стенок альвеолы, периоста альвеолярного отростка, околочелюст­ных мягких тканях, тканях регионарных лимфатических узлов. Прежде всего происходят изменения в костной ткани альвеолы. В костномозговых пространствах, прилегающих к периодонту и расположенных на значительном протяжении, отмечаются отек костного мозга и более или менее выраженная, иногда диффуз­ная, инфильтрация его нейтрофильными лейкоцитами.

В области кортикальной пластинки альвеолы появляются лакуны, заполненные остеокластами, с преобладанием рассасы­вания (рис. 1, а). В стенках лунки и преимущественно в области ее дна отмечается перестройка костной ткани. Преиму­щественное рассасывание кости ведет к расширению отверстий в стенках лунки и вскрытию костномозговых полостей в сторону периодонта. Таким образом, нарушается ограничение периодонта от кости альвеолы (рис. 1, б).

Рис. 1. Острый около­верхушечный периодон­тит.

а - большое количество ос­теокластов в лакунах корти­кальной пластинки кости;

б - расширение отверстий в стенках лунки в результате остеокластического расса­сывания. Соединение периодонта с рядом костномозговых пространств.

В надкостнице, покрывающей альвеолярный отросток, а иногда и тело челюсти, в прилегающих мягких тканях - десне, околочелюстных тканях - отмечаются признаки реактивного воспаления в виде гиперемии, отека. Воспалительные изменения также регистрируются в лимфати­ческом узле или 2-3 узлах соответственно пораженному перио­донту зуба. В них наблюдается воспалительная инфильтрация. При остром периодонтите фокус воспаления в виде образо­вания гнойника в основном локализуется в периодонтальной ще­ли. Воспалительные изменения в кости альвеолы и других тканях носят реактивный, перифокальный характер. И трактовать реак­тивные воспалительные изменения, особенно в прилежащей к по­раженному периодонту кости, как истинное ее воспаление нельзя.

Клиническая картина.

При остром периодонтите больной отмечает боль в причинном зубе, усиливающуюся при надавливании на него, жевании, а также при постукивании (пер­куссии) по жевательной или режущей его поверхности. Характерно ощущение как бы вырастания, удлинения зуба. При более длительном давлении на зуб боли несколько стихают. В даль­нейшем болевые ощущения усиливаются, становятся непрерыв­ными или с короткими светлыми промежутками. Нередко они принимают пульсирующий характер. Тепловое воздействие, при­нятие горизонтального положения, прикосновение к зубу вызы­вают еще большие болевые ощущения. Наблюдается распростра­нение болей (иррадиация) по ходу ветвей тройничного нерва. Усиление болей при накусывании, прикосновении к зубу застав­ляет больных держать рот полуоткрытым.

При внешнем осмотре изменений, как правило, нет, наблю­даются увеличение и болезненность связанных с пораженным зубом лимфатического узла или узлов. У отдельных больных может быть нерезко выраженный коллатеральный отек соседних с этим зубом околочелюстных мягких тканей. Перкуссия его бо­лезненна и в вертикальном, и горизонтальном направлении. Слизистая оболочка десны, альвеолярного отростка, а иногда и переходной складки в проекции корня зуба гиперемирована и отечна. Пальпация альвеолярного отростка по ходу корня и осо­бенно соответственно отверстию верхушки зуба болезненна. Иногда при давлении инструментом на мягкие ткани преддверия рта по ходу корня и по переходной складке остается вдавление, свидетельствующее об их отеке.

Температурные раздражители, данные электроодонтометрии указывают на отсутствие реакции пульпы вследствие ее некроза. На рентгенограмме при остром процессе патологических измене­ний в периодонте может не выявляться или обнаруживается расширение периодонтальной щели. При обострении хроничес­кого процесса возникают изменения, характерные для гранули­рующего, гранулематозного, редко фиброзного периодонтитов. В крови, как правило, изменений нет, но у некоторых боль­ных наблюдается лейкоцитоз, умеренный нейтрофилез за счет палочкоядерных и сегментоядерных лейко­цитов, СОЭ чаще в пределах нормы.

Дифференциальный диагноз.

Острый периодонтит отличают от острого пульпита, периостита, остеомиелита челюс­ти, нагноения корневой кисты, острого одонтогенного гайморита. В отличие от пульпита при остром периодонтите боли бывают постоянными, при диффузном воспалении пульпы - приступооб­разными. При остром периодонтите в отличие от острого пульпи­та наблюдаются воспалительные изменения в прилежащей к зубу десне, перкуссия более болезненна. Кроме того, помогают диаг­ностике данные электроодонтометрии. Дифференциальная диаг­ностика острого периодонтита и острого гнойного периостита челюсти основывается на более выраженных жалобах, лихора­дочной реакции, наличии коллатерального воспалительного отека околочелюстных мягких тканей и разлитой инфильтрации по пе­реходной складке челюсти с образованием поднадкостничного гнойника. Перкуссия зуба при периостите челюсти малоболезненна или безболезненна в отличие от острого периодонтита.

По таким же, более выраженным общим и местным симптомам проводят дифференциальную диагностику острого периодонтита и острого остеомиелита челюсти. Для острого остеомиелита челюсти характерны воспалительные изменения прилежащих мягких тканей по обе стороны альвеолярного отростка и тела челюсти. При остром периостите перкуссия резко болезненна в области одного зуба, при остеомиелите - несколько зубов, при­чем зуб, явившийся источником заболевания, реагирует на пер­куссию меньше, чем соседние интактные зубы. Лабораторные данные - лейкоцитоз, СОЭ и др. - позволяют отличать эти за­болевания.

Гнойный периодонтит следует дифференцировать от нагное­ния околокорневой кисты. Наличие ограниченного выбухания альвеолярного отростка, иногда отсутствие в центре костной ткани, смещение зубов в отличие от острого периодонтита ха­рактеризуют нагноившуюся околокорневую кисту. На рентгено­грамме при кисте обнаруживается участок резорбции кости ок­руглой или овальной формы.

Острый гнойный периодонтит следует дифференцировать от острого одонтогенного воспаления верхнечелюстной пазухи, при котором может развиваться боль в одном или нескольких приле­жащих к ней зубах. Однако заложенность соответствующей по­ловины носа, гнойные выделения из носового хода, головные боли, общее недомогание характерны для острого воспаления верхнечелюстной пазухи. Нарушение прозрачности верхнечелюст­ной пазухи, выявляемое на рентгенограмме, позволяет уточнить диагноз.

Лечение.

Терапия острого верхушечного периодонтита или обострения хронического периодонтита направлены на прек­ращение воспалительного процесса в периодонте и предотвраще­ние распространения гнойного экссудата в окружающие ткани - надкостницу, околочелюстные мягкие ткани, кость. Лечение пре­имущественно консервативное и проводится по правилам, изло­женным в соответствующем разделе учебника «Терапевтическая стоматология».

Более быстрому стиханию воспалительных явлений способ­ствует блокада - введение по типу инфильтрационной анестезии 1,7 мл раствора ультрокаина или убистезина в об­ласть преддверия рта по ходу альвеолярного отростка соответ­ственно пораженному и 2-3 соседним зубам. Это позволяет ус­пешно провести консервативное лечение острого периодонтита.

Необходимо все же иметь в виду, что без оттока экссудата из периодонта (через канал зуба) блокады малоэффективны, часто безрезультатны. Можно сочетать блокаду с разрезом по переходной складке до кости. Это особенно показано при безус­пешной консервативной терапии и нарастании воспалительных явлений, когда не представляется возможным удалить зуб в силу каких-то обстоятельств.

Консервативное лечение обеспечивает успех не во всех слу­чаях острого и обострившегося хронического периодонтитов. При неэффективности лечебных мероприятий и нарастании вос­палительных явлений зуб следует удалить. Это можно сочетать с разрезом по переходной складке до кости в области корня зуба, пораженного острым периодонтитом. Кроме того, удаление зуба показано при значительном его разрушении, непроходимости ка­нала или каналов, наличии инородных тел в канале. Как пра­вило, удаление зуба приводит к быстрому стиханию и последую­щему исчезновению воспалительных явлений.

После удаления зуба может наблюдаться усиление болей, повышение температуры тела, что часто обусловлено травматичностью вмешательства. Однако через 1-2 дня эти явления, осо­бенно при проведении соответствующей противовоспалительной лекарственной терапии, ликвидируются.

Для профилактики осложнений после удаления в зубную аль­веолу можно вводить антистафилококковую плазму, промывать ее стрептококковым или стафилококковым бактериофагом, фер­ментами.

Общее лечение острого или обострения хронического перио­донтита заключается в назначении внутрь анальгина, амидо­пирина (по 0,25-0,5 г), фенацетина (по 0,25-0,5 г), ацетил­салициловой кислоты (по 0,25-0,5 г) 3-4 раза в сутки. Эти препараты обладают обезболивающим, противовоспалительным и десенсибилизирующим действием.

Чтобы приостановить развитие воспалительных явлений, це­лесообразно применять холод (пузырь со льдом на область мяг­ких тканей соответственно зубу) в течение 1-2-3 ч после уда­ления зуба. При стихании воспалительных явлений возможны наз­начения соллюкса (по 15 мин каждые 2-3 ч), других физичес­ких методов лечения: УВЧ, флюктуоризации, лекарственного электрофореза с димедролом, хлоридом кальция, протеолитическими ферментами.

Исход.

При правильном и своевременном консервативном лечении в большинстве случаев острого и обострения хроническо­го периодонтитов наступает выздоровление. Возможно распространение воспалительного процесса на над­костницу, костную ткань, околочелюстные мягкие ткани, т. е. могут развиться острый периостит, остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит, воспаление верхнечелюстной пазухи.

Профилактика основывается на санации полости рта, своевременном и правильном лечении патологических одонтогенных очагов, функциональной разгрузке зубов при помощи орто­педических методов лечения, а также на проведении гигиени­ческих и оздоровительных мероприятий.

Гнойный периодонтит это разновидность периодонтита при котором происходит воспалительный процесс в корневой оболочке зуба и примыкающих тканях, а также воспаляется соединительная ткань окружающая корень зуба.

Гнойный периодонтит разделяют на инфекционный, травматический и медикаментозный, а также заболевание подразделяют на четыре стадии развития: периодонтальная, эндооссальная, субпериостальная и субмукозная. Сначала развивается микроабсцесс, далее происходит инфильтрация - гной проникает в костную ткань в следствии чего образуется флюс (гной накапливается под надкостницей) и на последней стадии гной переходит в мягкие ткани сопровождается процесс лицевым отеком и болью. Лечат гнойный периодонтит за три посещения врача. При первом посещении открывают зуб чтобы удалить гной; обрабатывают и открывают корневые каналы, вставляют турунду с антисептиком в канал и ставят временную пломбу; при последнем посещении медикаментозно обрабатывают корневые каналы и устанавливают постоянную пломбу.

Также необходимо удаление зуба при:

• его существенном разрушении;
• наличии посторонних тел в каналах;
• непроходимости каналов.

Но к радикальным методам прибегают редко. В большинстве случаев лекарства позволяют сохранить зуб целым.