Тромбоэмболия легочной артерии симптомы и признаки. Тромбоэмболия легочной артерии: симптомы и лечение

Закупорка тромбом легочной артерии - состояние, угрожающее жизни больного. Тромбоэмболия - это осложнение травм, хирургических вмешательств и патологий, связанных с тромбообразованием. Отсутствие специфических симптомов и сложность своевременной диагностики выводят тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) на третье место среди причин смертности.

Термин «эмболия» означает перекрытие просвета сосуда. ТЭЛА - закупорка основного ствола легочной артерии или его ответвлений тромбами, принесенными током крови. В международной классификации болезней (МКБ-10) легочная эмболия значится под кодом I26.

Легочная артерия - кровеносный сосуд малого круга кровообращения. Через нее венозная кровь поступает в легкие, где насыщаясь кислородом, превращается в артериальную. Из легких она возвращается в левый желудочек сердца, откуда начинает путь по большому кругу кровообращения, чтобы доставить питание к каждой клетке организма. Если просвет легочной артерии перекрывается, происходит нарушение местного и системного кровотока, а ткани и органы лишаются кислорода.

В результате сосудистой обструкции возрастает легочное сосудистое сопротивление. Уменьшается площадь дыхательной поверхности, из-за чего ухудшается газообмен. Происходит кровоизлияние в ткань легких, и она становится менее эластичной. Нарушение кровоснабжения легких вызывает общее кислородное голодание, что рефлекторно увеличивает глубину и частоту дыхания и сужает просвет бронхов.

При массивной эмболии основного легочного ствола наступает острая недостаточность правого желудочка (острое легочное сердце), что приводит к гибели больного. Закупорка ветвей артерии вызывает менее фатальные последствия, а своевременная диагностика и правильное лечение сохраняют пациенту жизнь.

Причины развития патологии

Причины ТЭЛА кроются в сосудистых патологиях, протекающих с образованием тромбов, или заболеваниях, связанных с нарушением функции гемостаза. В 90% случаев сосуды легких перекрываются эмболом, источником которого является:

• бассейн нижней полой вены;
• подвздошно-бедренные вены;
• вены малого таза, в том числе предстательной железы;
• глубокие и поверхностные вены голеней.

Тромбы также формируются в полости сердца при аритмии - их появление вызвано вихревым движением крови. Медицина выделяет несколько основных причин эмболии легочной артерии.

Нарушение кровотока

Венозный застой - одна их главных причин эмболизма. Нарушение кровотока провоцируется:

• варикозной болезнью и сердечной недостаточностью;
• ожирением, являющимся дополнительной нагрузкой на сердце и всю кровеносную систему и нарушающим холестериновый обмен;
• длительным постельным режимом или обездвиженностью в результате травмы;
• повышением артериального давления.

Повреждение сосудистой стенки

Повреждение сосудистой стенки запускает процесс образования тромба, как защитную реакцию для ее «ремонта». Повреждающими факторами могут быть вирусные и микробные инфекции, кислородное голодание, внутрисосудистые операции, стентирование, протезирование вен. Потеря сосудами эластичности приводит к тому, что ставшая хрупкой стенка не в состоянии удерживать тромб. Легче всего отрываются флотирующие тромбы, прикрепленные к ней лишь небольшим основанием.

Усиление свертываемости и вязкости крови

Пристеночный тромб испытывает постоянное сопротивление потоку крови. Чем она гуще, тем большему давлению подвергается сгусток. Поэтому непоследнюю роль в эмболии легочной артерии играет повышенная свертываемость крови. Она вызывается приемом некоторых гормональных препаратов, злокачественными опухолями, беременностью.

Повышенная вязкость крови (нарушение баланса между жидкой частью и форменными элементами) - еще одна причина образования тромбов и их отделения от сосудистой стенки. Кровь густеет при обезвоживании, эритроцитозе и полицитемии, бесконтрольном приеме диуретиков.

Другие факторы, увеличивающие риск ТЭЛА

Факторы, повышающие риск эмболии - это обширные хирургические операции, роды, травмы с переломом крупных костей. К заболеваниям, провоцирующим тромбоэмболию, относят:

• сахарный диабет;
• ишемическую болезнь сердца;
• стеноз митрального клапана;
• активную фазу ревматизма;
• тромбофлебиты;
• антифосфолипидный синдром (аутоиммунное заболевание).

Также опасность повышается во время проведения сеансов химиотерапии, в пожилом возрасте и в послеродовой период. У курильщиков ТЭЛА случается чаще, чем у некурящих пациентов.

Классификация тромбоэмболии легочной артерии

Легочную тромбоэмболию классифицируют по месту расположения тромба, степени окклюзии сосудов и клиническому течению патологии. При массивной эмболии тромб находится в основном стволе или в его крупных ответвлениях. Эмболы могут локализоваться в сосудах сегментов и долей легких с правой или левой стороны. Закупорка мелких артерий обычно бывает двусторонней. Формы ТЭЛА по степени тяжести (объему отключенного кровотока):

Клиническое течение легочной эмболии

Молниеносное течение бывает при полной окклюзии просвета основной артерии и ее ветвей. Больной быстро погибает от сердечной и дыхательной недостаточности.

При остром течении происходит нарастающая обтурация ветвей легочной артерии и частично сосудов сегментов и долей легких. В течение нескольких дней прогрессирует сердечная и дыхательная недостаточность, нарушается кровоснабжение головного мозга. Эмболия осложняется пневмоинфарктом.

При затяжном течении ТЭЛА (до 3 недель) из кровотока выключаются средние и мелкие ветви легочной артерии. Прогрессирует правожелудочковая недостаточность, возникают множественные инфаркты легких, возможны повторные эмболии с усилением симптомов и летальным исходом.

Хроническое течение - это рецидивирующая закупорка сегментарных и долевых ответвлений легочной артерии. Чаще всего встречается у больных, перенесших операцию, при раковых, сердечных и сосудистых заболеваниях.

Симптомы тромбоэмболии

Симптомы ТЭЛА не являются специфическими, они маскируют опасное осложнение под другие болезни. Клиника зависит от того, как быстро развивается процесс и от его тяжести. Она может проявляться сердечно-сосудистым и легочно-плевральным синдромами. Существуют и общие признаки для всех видов легочной эмболии:

• внезапная ничем не обусловленная одышка;
• сердцебиение свыше 100 ударов;
• боль, возникающая в разных частях грудной клетки;
• парез кишечника;
• раздражение брюшины, увеличение печени, острая боль в правом подреберье, икота;
• падение АД;
• повышенное кровенаполнение вен шеи и солнечного сплетения.

У некоторых больных развивается экстрасистолия, мерцательная аритмия, недостаточность церебрального кровообращения с очаговыми поражениями, кровоизлияниями и отеком мозга. Неврологические симптомы: обморок, головокружение, судороги, двигательное и психоэмоциональное возбуждение. По причине дыхательной недостаточности кожные покровы приобретают синюшный оттенок, увеличивается частота дыхания, оно становится свистящим из-за спазма бронхов. Больной отхаркивает мокроту с кровью, повышается температура. В течение 1–3 дней развивается инфарктная пневмония.

Хроническое течение ТЭЛА принимает при тромбозе мелких ветвей легочной артерии. Эпизоды могут повторяться от 2 до 20 раз в течение жизни. Чем чаще они случаются, тем выше вероятность развития массивной эмболии. Клинические признаки этой формы стерты и трудно диагностируются. Наиболее выраженные проявления:

• часто повторяющиеся пневмонии с неустановленной этиологией;
• плевриты с кратким течением (несколько дней);
• тахикардия;
• приступы удушья и постоянно затрудненное дыхание;
• сердечная недостаточность при отсутствии кардиальной патологии.

Возможны обморочные состояния и повышение температуры, которая не сбивается антибиотиками.

Диагностика болезни

Диагностика ТЭЛА проводится для определения местонахождения тромба, оценки объема поражения, поиска источника эмбола. Во время первичного осмотра собирается анамнез пациента, оцениваются факторы риска. Лабораторные анализы включают биохимию, газовый состав, свертываемость крови, исследование мочи. Также кровь проверяется на Д-димер. Это вещество, уровень которого повышается, если в организме идет процесс образования тромбов. Если этот показатель в норме, ТЭЛА отсутствует.

С помощью ЭКГ ТЭЛА дифференцируют с инфарктом миокарда, перикардитом и сердечной недостаточностью. Кардиограмма, сопоставленная с историей болезни, позволяет с высокой точностью поставить правильный диагноз. Рентген легких исключает пневмоторакс, воспаление легких, перелом ребер, опухоль, плеврит. ЭхоКГ показывает давление в легочной артерии, состояние правого желудочка, наличие тромбов в полостях сердца.

Перфузионная сцинтиграфия (рентгеновский снимок легких с введением контрастного вещества) показывает количество крови, поступающее в легочную ткань, что позволяет оценить уменьшение кровотока. Ангиография легких указывает на точное место расположения тромба и его размер. Поиск источника эмбола выполняется с помощью ультразвуковой допплерографии сосудов ног.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Больной с ТЭЛА помещается в реанимационное отделение, где ему оказывается экстренная помощь - установка внутривенного катетера для контроля венозного давления и внутривенного введения гепарина, дофамина, реополиглюкина (для детоксикации и замещения плазмы) и антибиотиков, если в этом есть необходимость. Проводится кислородотерапия. Реанимационные мероприятия призваны не допустить развития хронической гипертензии в легочной артерии и сепсиса, а также восстановить кровоснабжение легких.

Медикаментозное лечение

На раннем этапе для лечения ТЭЛА применяются тромболитики. В течение 7–10 дней вводят низкомолекулярные гепарины (Надропарин кальция, Эноксапарин натрия), перед их отменой назначают Варфарин и Кардиомагнил.

Фибринолитические ферменты (Стрептокиназу и Урокиназу) вводят капельно. На время их введения прекращают гепариновую терапию. При развитии инфаркта легких назначают антибиотики.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение проводят, если тромбы невозможно растворить с помощью медикаментов или поражено более половины легких. Производится удаление тромба из сосуда или направленное введение в артерию тромболитика. Но такие операции проводят только при эмболии основного ствола и крупных ветвей сосудов.

Установка кава-фильтра

Кава-фильтр - высокотехнологичное устройство, предотвращающее попадание тромба в малый круг кровообращения. Он ставится пациентам с высоким риском ТЭЛА или ее эпизодами в прошлом. Место установки - нижняя полая вена. Кава-фильтр - это сетка, пропускающая частицы размером не более 4 мм. Клетки крови свободно проходят через него, а тромбы застревают. Собственная противосвертывающая система и принимаемые антикоагулянты растворяют кровяные сгустки прямо на фильтре.

Так выглядят кава-фильтры

Когда нужно бояться эмболии

Главный «поставщик» эмбола в сосуды легких - вены нижних конечностей. Венозный застой, воспаления сосудистых стенок, густая кровь - это перспектива серьезного, опасного для жизни осложнения. У пациента и его лечащего врача всегда должна быть настороженность в отношении развития ТЭЛА. Риск повышается, если эта патология встречается в семейном анамнезе.

У варикоза и последующего тромбообразования бывают и внешние причины - малоподвижный образ жизни, профессиональная деятельность, вредные привычки. Чем старше человек становится, тем больше возрастает риск тромбоэмболии из-за возрастных изменений кровеносной системы. Травмы в возрасте старше 60 лет также чреваты этим тяжелым осложнением. Переломы шейки бедра у стариков нередко заканчиваются массивной ТЭЛА.

Профилактические меры

Профилактика легочной тромбоэмболии заключается в своевременном лечении варикоза, поддержании других провоцирующих заболеваний в компенсированном состоянии. Длительно обездвиженные больные должны пользоваться компрессионным трикотажем и как можно скорее «расхаживаться» после болезни.

Пациенты, имеющие хотя бы один фактор риска, а также люди старше 40 лет, перенесшие операцию, для профилактики должны проходить курсы физиолечения (пневмомассажа), всегда носить компрессионный трикотаж и регулярно обследоваться. Более конкретные рекомендации должен дать врач в зависимости от состояния больного. При этом всегда остается актуальным здоровый образ жизни - отказ от курения, умеренная физическая активность, поддержание нормального веса и сбалансированное питание.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), ее диагностика являются важной задачей медицины. Высокая смертность при ТЭЛА обусловлена быстрым развитием заболевания, многие больные умирают за первые 1-2 часа, причина в том, что адекватное лечение не было получено. Распространение патология получила из-за того, что этиология включает множество факторов. Патогенез ТЭЛА (тромбоэмболии) включает 3 стадии. В первом периоде идет образование тромба в венах большого круга кровообращения. Во втором периоде происходит закупорка сосудов малого круга. На третьем периоде развиваются клинические симптомы.

Как происходит образование тромбов

Есть три основные причины:

1. Признаки повреждения стенки сосудов. Образование тромба из-за этой причины можно называть естественным процессом. К тромбоэмболии эта причина приводит из-за того, что было длительное лечение в виде хирургических вмешательств.
2. Замедление тока крови. Кровообращение замедляется в большом круге кровообращения при беременности, варикозном расширении вен – это основные причины. Образуются красные тромбы, состоящие из нитей фибрина и эритроцитов, – развивается тромбоэмболия.
3. Тромбофилия – эта причина обуславливает склонность организма к образованию кровяных сгустков. Тромбообразование связано с факторами, активирующими этот процесс и мешающими ему. Избыток первых или недостаток вторых – провоцирующий синдром, из-за чего возникает тромбоэмболия.

Закупорка тромбом сосудов

Оторвавшийся кровяной сгусток по венам достигает сердца, проходит через предсердие и правый желудочек, попадает в малый круг кровообращения. Возникает полная или частичная закупорка ветвей легочной артерии, чем обусловлены основные симптомы такого недуга, как тромбоэмболия. Прекращается питание легких, и эта причина приводит к респираторным и гемодинамическим нарушениям при ТЭЛА. В результате закупорки и повышения давления увеличивается свертываемость крови. Из-за возникновения условий для тромбообразования развиваются симптомы осложнения, происходит дополнительный тромбоз мелких сосудов и капилляров. А выделение вазоактивных веществ (гистамина, серотонина) усиливает сужение бронхов. В результате дыхательная недостаточность при ТЭЛА усугубляется, и лечение следует начинать как можно быстрее.

Как видно, даже такая причина, как незначительная закупорка легких, приводит к цепной, каскадной реакции, из-за которой состояние больного в течение 1-2 суток может ухудшиться. Также ТЭЛА может осложниться другими болезнями (пневмония, плеврит, пневмоторакс, хроническая эмфизема и прочие). Если произошла тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, то организм может компенсировать патологию за счет других сосудов.

Классификация тромбоэмболии

Классификация ТЭЛА учитывает тяжесть болезни, локализацию эмбола, скорость течения.

• По локализации

Классификация учитывает уровень закупорки сосудов, от которого зависит, насколько тяжелыми будут симптомы:

1 степень (легкая) – происходит эмболия на уровне мелких ветвей.

2 степень (средняя) – тромбоэмболия поражает уровень сегментарных ветвей.

3 степень (тяжелая) – тромболегочная патология долевых ветвей.

4 степень (крайне тяжелая) – тромб закупоривает ствол легочной артерии или ее ответвления.

• По степени тяжести

В зависимости от доли, количества пораженных сосудов тромбоэмболия легочных артерий меняется тяжесть течения ТЭЛА:

Малая ТЭЛА – до 25%. Симптомы ограничиваются лишь одышкой и кашлем.

Субмассивная ТЭЛА – от 25 до 50%. Симптомы пополняются выраженной правожелудочковой недостаточностью, но артериальное давление нормальное.

Массивная – от 50% до 75%. Наблюдается крайне тяжелое состояние, основные симптомы – пониженное давление с тахикардией, в артериях малого круга давление повышенное. Развивается кардиогенный шок (крайняя степень левожелудочковой недостаточности), острая правожелудочковая недостаточность. Лечение должно быть экстренным.

Смертельная ТЭЛА – более 75%. Наступает летальный исход.

• По скорости течения

ТЭЛА подразделяют на острую, рецидивирующую и хроническую формы.

Молниеносная. Происходит тромбоэмболия такой формы при мгновенной и полной закупорке ствола легочной артерии. Симптомы развивают стремительно: дыхание останавливается, моментально развивается коллапс (потеря сознания, бледность, низкое давление) и признаки фибрилляции желудочков. Смерть при ТЭЛА такого типа происходит через 1-2 минуты, другие симптомы не успевают развиться. Своевременное лечение имеет огромное значение в этом случае

Острая. Происходит при закупорке крупных долевых или сегментарных легочных сосудов – это основная причина. Возникает и развивается ТЭЛА такой формы быстро, появляются следующие симптомы – одышка, учащается сердцебиение, появляется кровохаркание. Если лечение отсутствует, то через 3-5 суток разовьется инфарктная реакция.

Подострая. Симптомы те же, но нарастают в течение 2-3 недель, происходит при закупорке средних легочных артерий. Если лечение не назначено вовремя, симптомы нарастают и приводят к смерти от ТЭЛА.

Рецидивирующая ТЭЛА. Развивается на фоне сердечно-сосудистых, раковых патологий, на послеоперационном этапе – это часто встречающаяся причина. Нередко синдром постепенно нарастает, становясь сильнее, происходят осложнения (появляются симптомы двустороннего плеврита, пневмония, инфаркт легкого). Лечение должно учитывать все причины развития недуга.

Этиология заболевания

Непосредственная этиология тромбоэмболии легочной артерии – это образование тромба или попадание в большой круг кровообращения других эмболов (новообразований, газа, инородных тел). Распространенная этиология – тромбоз глубоких вен (ТГВ). В результате у 40-50% больных рано или поздно развивается симптомы такой патологии, как тромбоэмболия легочной артерии.

Распространенная этиология – тромбоз глубоких вен (ТГВ).

Этиология ТЭЛА включает факторы, делящиеся на врожденные (генетические аномалии) и приобретенные (болезни, различные физиологические состояния).

Приобретенные

Большинство факторов увеличивает риск возникновения таких патологий, как ТГВ и ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии), менее чем на 1%. Но сочетание 3-4 пунктов должно насторожить, особенно позаботиться о своем здоровье нужно людям старше 40 лет, лечение поможет избежать осложнений.

Приобретенные факторы:

• Лечение с использованием хирургического вмешательства.
• Прием оральных контрацептивов и ГЗТ, эстрогены.
• Беременность и роды.
• Сидячий образ жизни, лишний вес.
• Злокачественные опухоли, инфекция, ожоги.
• Нефротический синдром и инсульт.
• Сердечная недостаточность.
• Варикозное расширение вен.
• Лечение с применением искусственных тканей.
• Регулярные авиапутешествия на большие расстояния.
• Воспалительные заболевания кишечника.
• Системная красная волчанка.
• ДВС-синдром.
• Заболевания легких и курение.
• Лечение с применением контрастных веществ.
• Наличие венозного катетера.

Нередко кровяные сгустки при ТЭЛА образуются после того, как было проведено хирургическое лечение. Причина проста – хирурги разрезают кожу, вместе с капиллярами, а иногда и сосудами. В результате высвобождаются факторы свертываемости крови. Из-за высокой степени опасности после оперативного вмешательства проводятся исследования сосудов на риск развития тромбозов и при необходимости соответствующее лечение.

Нередко кровяные сгустки при ТЭЛА образуются после того, как было проведено хирургическое лечение.

Низкий риск образования тромбов возможен, если лечение подразумевало минимальное хирургическое вмешательство у людей моложе 40 лет без врожденных факторов тромбофилии. Средний уровень риска – у людей от 40 до 60 лет или у пациентов, имеющих врожденные факторы тромбообразования. Высокий риск тромбообразования – если хирургическое лечение проводилось у людей старше 60 лет или при масштабных вмешательствах у больных, имеющих врожденные факторы тромбофилии.

Врожденные

Также уделить внимание состоянию вен следует людям с врожденными факторами. Состояния с предрасположенностью к тромбообразованию и формированию ТЭЛА делятся на:

1. Сосудистые тромбофилии. Состояния с поражением стенок артерий и вен (атеросклероз, васкулиты, аневризмы, ангиопатии и др.).
2. Гемодинамические тромбофилии. Различной интенсивности нарушения кровообращения из-за поражения миокарда (главная причина), аномалии строения сердца, локального механического препятствия.
3. Кровяные тромбофилии. Нарушения факторов свертываемости крови.
4. Нарушение механизмов, формирующих сгустки крови, регулирующих их образование и растворяющих избыточное образование гемокоагулянта.

Первая причина, так же, как и вторая, часто развивается из-за других недугов, но может иметь и генетическую природу. Непосредственным врожденным фактором к тромбообразованию является третья группа. Заподозрить тромбофилию и назначить соответствующее лечение можно при наличии инфарктов (легкого, сердца), тромбозов в прошлом.

Клинические проявления

Симптомы такой патологии, как ТЭЛА, зависят от характера и тяжести течения заболевания, гемодинамических нарушений, темпов развития. Отсутствуют характерные клинические симптомы, которые бы присутствовали при всех видах тромбоэмболии легочной артерии. Также тромбоэмболия часто осложняется легочными заболеваниями (возникают симптомы плеврита, пневмония, пневмоторакс и другие), эффективное лечение которых также важно.

Самые распространенные симптомы связаны с болью (58-88%), которая развивается в половине случаев. Большинство пациентов жалуются на резко возникшую интенсивную боль, которая бывает при острой тромбоэмболии. При хроническом течении симптомы неявные, характеризуются как «дискомфорт за грудиной», бывают не всегда. Сильная раздирающая боль в груди появляется при эмболии основного ствола легочной артерии.

Такой симптом, как усиливающая при дыхании или кашле боль, указывает на инфаркт легкого. Создается он из-за появления реактивного плеврита. Эти симптомы возникают на 2-3 сутки от начала развития заболевания. Колюще-режущие боли в груди во время дыхания, глотания, кашля или при одышке сопровождают тромбоэмболию в большинстве ситуаций.

Усиливающая при дыхании или кашле боль, указывает на инфаркт легкого.

Синдром с болью в правом подреберье редко возникает при тромбоэмболии легочной артерии. Такое болевое ощущение происходит из-за набухания печени (этиология увеличения печени – правожелудочковая недостаточность).

• Одышка

Тромбоэмболия легочной артерии в большинстве ситуаций (70-85%) развивается с одышкой. Она инспираторная, появляется внезапно. Ее причины – закупорка крупных легочных артерий и возникшая из-за этого кислородная недостаточность. Постепенное, в течение 2-3 недель нарастание отдышки указывает на подострую или хроническую тромбоэмболию.

• Тахикардия

Третий по частоте синдром – тахикардия, встречается примерно у половины больных ТЭЛА (30-58%). Синдром характеризуется частотой сердечных сокращений от 100 ударов за минуту. Учащенное сердцебиение возникает внезапно, со временем усиливается и может являться причиной смерти человека, если лечение откладывалось.

• Цианоз

При закупорке мелких ветвей цианоз заметен на крыльях носа, губах, слизистой ротовой полости. При закупорке долевых и сегментарных сосудов отмечается бледность кожи лица и шеи, которая приобретает пепельный цвет. Массивная тромбоэмболия легочной артерии идет с выраженным цианозом, который распространяется только на верхнюю половину тела.

• Обмороки

Такие симптомы, как гипоксия головного мозга и обморочные состояния, развиваются при массивной тромбоэмболии. Церебральные нарушения разнообразны. Часто встречаются головокружение, сонливость, рвота, страх смерти, беспокойство из-за этого. Встречаются нарушения сознания различной глубины, спутанность мыслей, психомоторное возбуждение может выражаться судорогами.

Гипоксия головного мозга может стать причиной обморока.

• Кашель и кровохаркание

Сначала кашель при ТЭЛА сухой, без выделений. Через 2-3 суток он переходит во влажный, нередко появляется характерный синдром – кровохаркание. Тромбоэмболия легочной артерии часто протекает с кровохарканием, поэтому симптом достаточно достоверный, но он появляется не сразу и развивается лишь в 30% случаев. Обычно кровохаркание не массивное, в виде мелких прожилок, сгустков крови в мокроте.

• Повышение температуры

Распространенный синдром, но он появляется не сразу, развивается за 2-3 суток. К тому же симптом неспецифический и указывает на множество заболеваний. Температура тела повышается из-за воспаления в легких или плевре. При плеврите температура поднимается на 0,5-1,5 градуса, при инфаркте легкого – на 1,5-2,5 градуса. Температура держится от 2 суток до 2 недель.

Варианты исследований

Поскольку отсутствуют достоверные симптомы, точно указывающие на заболевание, то диагноз ставится исключительно на основе аппаратных методов исследования. Есть рекомендации делать при малейших симптомах обследование на наличие ТГВ и вероятности развития тромбоэмболии легочной артерии, так как ТЭЛА смертельно опасна, если лечение затягивать.

1. Подробный анамнез может дать только подозрение на заболевание. Основными критериями являются кашель, кровохаркание, внезапно возникшая боль. Более ясную картину может дать наличие тромбозов или сложных операций у пациента в прошлом, прием им гормональных препаратов.
2. При подозрении на ТЭЛА следует отправить больного на рентген грудной клетки. В большинстве ситуаций рентгенологические признаки не позволят поставить диагноз тромболегочная патология, но зато помогут исключить из списка другие заболевания (перикардит, крупозная пневмония, аневризма аорты, плеврит, пневмоторакс).
3. Более достоверным методом исследования является ЭКГ. Но оно поможет, только если тромболегочная патология массивная, при закупорке крупных ответвлений артерии изменения на ЭКГ происходят в 65-81% случаев (в зависимости от объема поражения).
4. УЗИ сердца (эхокардиография) дает возможность обнаружить признаки перегрузки правых отделов (легочное сердце). Отсутствие патологий на эхокардиограмме не является поводом, чтобы тромболегочная патология была исключена.
5. Лабораторные методы включают исследование количества растворенного кислорода в крови и d-димера в плазме. Естественное содержание растворенного кислорода позволит снять диагноз. А d-димер в количестве от 500 нг/мл подтвердит его.
6. Ангиопульмонография – рентгенологическое обследование с введением контрастных веществ. Ангиопульмонография – наиболее достоверный способ исследования, так как тромбоэмболия легочной артерии выявляется в 98% случаев. Ангиопульмонография не безвредна, но сегодня опасность уменьшилась (0,1% – смертельные случаи, 1,5% – не смертельные осложнения).

УЗИ сердца (эхокардиография) дает возможность обнаружить признаки перегрузки правых отделов.

Как видно, 100%-ный диагноз не может дать ни одно исследование, поэтому для постановки диагноза используются все способы диагностики по очереди, начиная от простых методов и заканчивая сложными. Ангиопульмонография проводится только в крайнем случае. Рекомендации для ее проведения – неудовлетворительные результаты предыдущих методов исследования. Лечение нельзя откладывать, его часто назначают уже на этапе обследования.

Как устранить патологию эффективно

Часто больному нужно лечение в реанимации. Чтобы спасти жизнь, вводят Гепарин, Дофамин, устанавливают катетер для облегчения дыхания. Обычное лечение подразумевает использование антикоагулянтов и подобных гормональных средств. Хирургическое лечение применяется редко. Для устранения риска осложнения и последующего летального исхода все больные с ТЭЛА госпитализируются.

• Удаление тромба

Хирургическая операция используется только при массивном поражении легких, закупорке ствола легочной артерии, ее крупных ветвей. Во время операции удаляется тромб, препятствующий току крови, при необходимости ставится фильтр нижней полой вены. Операция рискованная, поэтому используют ее только при тяжелых случаях, если специалист имеет соответствующий опыт.

Хирургическая операция используется только при массивном поражении легких, закупорке ствола легочной артерии, ее крупных ветвей.

Любой из методов имеет высокую летальность, в среднем – 25-60%. Хорошим показателем является 11-12%. При проведении операций в центре кардиологии, если в больнице есть опытный специалист, а также при исключении из статистики больных с тяжелым шоком можно добиться смертности не более 6-8%.

• Антикоагулянтная терапия

После оказания первой помощи и при устранении тяжелого состояния у больного нужно продолжить лечение до полного растворения тромба в легочной артерии и исключения вероятности последующих рецидивов.

1. Гепарин. Вводится в течение 7-10 суток капельно внутривенно. При этом следят за показателями свертываемости крови.
2. За 3-4 суток до прекращения использования гепарина назначают Варфарин в таблетках. Варфарин принимают в течение года, также контролируя свертываемость крови.
3. Раз в месяц капельно внутривенно вводят Стрептокиназу и Урокиназу.
4. Также капельно внутривенно вводится тканевый активатор плазминогена.

Антикоагулянтную терапию нельзя использовать при наличии у больного внутренних кровотечений, в послеоперационный период, при наличии язвы желудка или кишечника.

Что следует ожидать в итоге

При своевременном оказании помощи в полном объеме прогноз благоприятный. Проблема в том, что это бывает в 10% случаев. При проявлении яркой клинической картины при острой форме смертность составляет 30%. При оказании необходимой помощи вероятность смерти сохраняется на уровне 10%. Нередко инфаркт легочной ткани осложняется, появляются плеврит, пневмония, другие заболевания. Тем не менее, тщательная профилактика и контроль над состоянием здоровья обеспечивают положительный прогноз. После прохождения всего курса лечения больному может быть поставлена инвалидность 3 степени (редко – второй). Реабилитация наступит быстрее, а прогноз благоприятнее, если соблюдать наставления врача.

При своевременном оказании помощи в полном объеме прогноз благоприятный.

Профилактика болезни

Тромбоэмболия легочной артерии нередко перетекает в хроническую форму, поэтому после приступа необходимо следить за своим состоянием и выполнять профилактику. Определенные профилактические процедуры нужны после длительных и сложных операций, тяжелых родов (особенно с кесаревым сечением) – это причина для особого внимания.

Также профилактика ТЭЛА нужна людям, находящимся в зоне риска:

• Старше 40 лет;
• Имевшим тромбозы в прошлом – инфаркт (легкого, сердца) или инсульт;
• С избыточной массой тела;
• Больным раковыми заболеваниями.

Входящим в зону риска людям нужно постоянно проверять вены на наличие тромбов с помощью УЗИ. При необходимости нужно использовать тугое бинтование ног, избегать статических нагрузок, показана диета с витамином K. После случая тромбоэмболии больным рекомендовано принимать антикоагулянты прямого действия (Ксарелто, Инохен, Фрагмин и другие).

Профилактика ТЭЛА обязательно необходима после проведения сложных операций на ногах, суставах, брюшной или грудной полости. Для этого рекомендуется использовать Гепарин и Реополиглюкин:

1. Гепарин. Начинают применять за неделю до операции, продолжают использовать до полной мобилизации пациента. Одна доза – 5 тыс. ЕД. Инъекции делают 3 раза в день с восьмичасовым промежутком. Второй вариант – тоже по 5 тыс. ЕД, но 2 раза за день с промежутком в 12 часов.
2. Реополиглюкин используют до начала, во время и после операции для снижения вероятности образования тромба, развития осложнения. Используют 1000 миллилитров с начала анестезии и продолжают в течение 5-6 часов после операции. Вводят внутривенно капельно.

Специалист также может направить больного на операцию по имплантации венозных кава-фильтров, которые снижают риск образования тромба, развития осложнения.

В итоге можно сделать заключение о том, что тромбоэмболия легочной артерии – крайне опасный синдром. Тромболегочная патология создает проблему не столько летальностью, сколько трудностью диагностики и высокой вероятностью обострения. Для исключения риска обследования проводятся, если есть малейшие признаки тромбоэмболии.

(сокращенный вариант — ТЭЛА) – это патологическое состояние, при котором тромбы резко закупоривают ветви легочной артерии. Тромбы появляются изначально в венах большого круга кровообращения человека.

На сегодняшний день очень высокий процент людей, болеющих сердечно-сосудистыми заболеваниями, умирают именно вследствие развития тромбоэмболии легочной артерии. Достаточно часто ТЭЛА становится причиной смерти больных в период после операции. Согласно медицинской статистике, умирает примерно пятая часть всех людей с проявлением легочной тромбоэмболии. При этом летальный исход в большинстве случаев наступает уже в первые два часа после развития эмболии.

Специалисты утверждают, что определить частоту ТЭЛА сложно, так как около половины случаев болезни проходит незаметно. Общие симптомы заболевания часто схожи с признаками других заболеваний, поэтому диагностика часто бывает ошибочной.

Причины тромбоэмболии легочных артерий

Наиболее часто тромбоэмболия легочной артерии возникает из-за тромбов, изначально появившихся в глубоких венах ног. Следовательно, главной причиной тромбоэмболии легочной артерии чаще всего является развитие глубоких вен ног. В более редких случаях тромбоэмболию провоцируют тромбы из вен правых отделов сердца, полости живота, таза, верхних конечностей. Очень часто тромбы появляются у тех больных, которые вследствие других недугов постоянно соблюдают постельный режим. Чаще всего это люди, которые страдают , болезнями легких , а также те, кто получил повреждения спинного мозга, перенес оперативное вмешательство на бедре. Значительно возрастает риск развития тромбоэмболии у больных . Очень часто ТЭЛА проявляется как осложнение сердечно-сосудистых недугов: , инфекционного , кардиомиопатии , , .

Однако ТЭЛА иногда поражает и людей без признаков хронических заболеваний. Обычно это случается, если человек длительное время пребывает в вынужденном положении, например, часто совершает перелеты на самолете.

Чтобы в организме человека образовался тромб, необходимы следующие условия: наличие повреждения сосудистой стенки, замедленный кровоток в месте повреждения, высокая свертываемость крови.

Повреждение стенок вены часто происходит при воспалениях, в процессе травм, а также при внутривенных инъекциях. В свою очередь, ток крови замедляется из-за развития у больного сердечной недостаточности, при продолжительном вынужденном положении (ношение гипса, постельный режим).

В качестве причин повышенной свертываемости крови врачи определяют ряд нарушений наследственного характера, также подобное состояние может спровоцировать употребление оральных контрацептивов , заболевание . Более высокий риск появления тромбов определяется у беременных женщин, у людей, имеющих вторую группу крови, а также у больных .

Самыми опасными являются тромбы, которые одним концом крепятся к стенке сосуда, а свободный конец тромба при этом находится в просвете сосуда. Иногда достаточно только небольших усилий (человек может покашлять, сделать резкое движение, напрячься), и происходит отрыв такого тромба. Далее с кровотоком тромб оказывается в легочной артерии. В некоторых случаях тромб ударяется о стенки сосуда и разбивается на мелкие части. В таком случае может произойти закупорка мелких сосудов в легких.

Симптомы тромбоэмболии легочных артерий

Специалисты определяют три вида ТЭЛА, зависимо от того, какой объем поражения сосудов легких наблюдается. При массивной ТЭЛА поражается больше 50% сосудов легких. В данном случае симптомы тромбоэмболии выражаются шоком, резким падением , потерей сознания, имеет место недостаточность функции правого желудочка. Последствием гипоксии головного мозга при массивной тромбоэмболии иногда становятся церебральные нарушения.

Субмассивная тромбоэмболия определяется при поражении от 30 до 50% сосудов легких. При такой форме заболевания человек страдает от , однако артериальное давление остается в норме. Нарушение функций правого желудочка выражено меньше.

При немассивной тромбоэмболии функция правого желудочка не нарушается, однако больной страдает от одышки.

Согласно остроте заболевания тромбоэмболию подразделяют на острую , подострую и рецидивирующую хроническую . При острой форме болезни ТЭЛА начинается резко: проявляется гипотония, сильная боль в груди, одышка. В случае подострой тромбоэмболии имеет место нарастание правожелудочковой и дыхательной недостаточности, признаки инфарктной пневмонии . Рецидивирующая хроническая форма тромбоэмболии отличается повторением одышки, симптомами пневмонии.

Симптомы тромбоэмболии напрямую зависят от того, насколько массивен процесс, а также от состояния сосудов, сердца и легких больного. Главными признаками развития легочной тромбоэмболии является сильная одышка и . Проявление одышки, как правило, резкое. Если больной пребывает в лежачем положении, то ему становится легче. Возникновение одышки – первый и самый характерный симптом ТЭЛА. Одышка свидетельствует о развитии острой дыхательной недостаточности. Она может выражаться по-разному: иногда человеку кажется, что ему немного не хватает воздуха, в иных случаях одышка проявляется особенно выражено. Также признаком тромбоэмболии является сильная : сердце сокращается с частотой больше 100 ударов в минуту.

Кроме одышки и тахикардии проявляются болевые ощущения в грудной клетке либо чувство некоторого дискомфорта. Боль может быть разной. Так, большинство пациентов отмечает резкую кинжальную боль за грудиной. Боль может продолжаться и несколько минут, и несколько часов. Если развивается эмболия основного ствола легочной артерии, то боль может носить раздирающий характер и ощущаться за грудиной. При массивной тромбоэмболии болевые ощущения могут распространяться за область грудины. Эмболия мелких ветвей легочной артерии может проявляться вообще без боли. В некоторых случаях может возникать харканье кровью, посинение либо побледнение губ, ушей носа.

При прослушивании специалист обнаруживает хрипы в легких, систолический шум над областью сердца. При проведении эхокардиограммы обнаруживаются тромбы в легочных артериях и правых отделах сердца, также имеют место признаки нарушения функции правого желудочка. На рентгене видны изменения в легких больного.

В результате закупорки снижается насосная функция правого желудочка, вследствие чего в левый желудочек поступает недостаточно крови. Это чревато уменьшением крови в аорте и артерии, что провоцирует резкое понижение артериального давления и состояние шока. При таких условиях у больного развивается инфаркт миокарда , ателектаз .

Часто у больного наблюдается возрастание температуры тела до субфебрильных, иногда фебрильных показателей. Это связано с тем, что в кровь выбрасывается много биологически активных веществ. может продолжаться от двух дней до двух недель. Спустя несколько суток после легочной тромбоэмболии у некоторых людей может возникать боль в грудной клетке, кашель, харканье кровью, симптомы воспаления легких.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

В процессе диагностики производится физикальное обследование больного для выявления определенных клинических синдромов. Врач может определить одышку, артериальную гипотонию, определяет температуру тела, которая повышается уже в первые часы развития ТЭЛА.

Основные методы обследования при тромбоэмболии должны включать проведение ЭКГ, рентгенографии грудной клетки, эхокардиограммы, биохимическое исследование крови.

Следует отметить, что примерно в 20% случаев развитие тромбоэмболии нельзя определить с помощью ЭКГ, так как никаких изменений не наблюдается. Существует ряд специфических признаков, определяемых в ходе указанных исследований.

Самым информативным методом исследования считается вентиляционно-перфузионное сканирование легких. Также проводится исследование методом ангиопульмонографии.

В процессе диагностики тромбоэмболии показано также проведение инструментального обследования, во время которого врач определяет наличие флеботромбозов нижних конечностей. Для обнаружения тромбоза вен применяется рентгеноконтрастная флебография. Проведение ультразвуковой доплерографии сосудов ног позволяет выявить нарушения проходимости вен.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Лечение тромбоэмболии направлено, в первую очередь, на активизацию перфузии легких . Также целью терапии является предупреждение проявлений постэмболической хронической легочной гипертензии .

Если появилось подозрение на развитие ТЭЛА, то на этапе, предшествующем госпитализации, важно сразу же обеспечить больному соблюдение строжайшего постельного режима. Это позволит предупредить рецидив тромбоэмболии.

Производится катетеризация центральной вены для инфузионного лечения, а также тщательного отслеживания центрального венозного давления. Если имеет место острая , больному производят интубацию трахеи . Чтобы уменьшить сильную боль и разгрузить малый круг кровообращения, больному необходимо принять наркотические анальгетики (для этой цели преимущественно используют 1% раствор морфина ). Данный препарат также эффективно уменьшает одышку.

Больным, у которых наблюдается острая недостаточность правого желудочка, шок, артериальная гипотензия, внутривенно вводят . Однако этот препарат противопоказан при высоком центральном венозном давлении.

С целью понижения давления в малом круге кровообращения назначается внутривенное введение . Если систолическое артериальное давление не превышает 100 мм рт. ст., то данный препарат не используется. Если у пациента диагностируется инфарктная пневмония, ему назначают терапию .

Чтобы восстановить проходимость легочной артерии, применяется как консервативное, так и хирургическое лечение.

Методы консервативной терапии включают осуществление тромболизиса и обеспечение профилактики тромбоза для предупреждения повторной тромбоэмболии. Поэтому проводится тромболитическое лечение для оперативного восстановления тока крови через окклюзированные легочные артерии.

Такое лечение проводят в том случае, если врач уверен в точности диагностики и может обеспечить полный лабораторный контроль процесса терапии. Следует обязательно учитывать ряд противопоказаний для применения такого лечения. Это первые десять дней после проведения операции либо получения травмы, наличие сопутствующих недугов, при которых имеет место риск геморрагических осложнений, активная форма , геморрагические , варикозное расширение вен пищевода .

Если отсутствуют противопоказания, то лечение начинают сразу же после того, как был установлен диагноз. Дозы препарата следует подбирать индивидуально. Терапия продолжается назначением непрямых антикоагулянтов . Препарат больным показано принимать не меньше трех месяцев.

Людям, которые имеют четкие противопоказания к проведению тромболитической терапии, показано удаление тромба хирургическим методом (тромбэктомия). Также в некоторых случаях целесообразна установка кава-фильтров в сосуды. Это сетчатые фильтры, которые могут задерживать оторвавшиеся тромбы и не позволяют им попасть в легочную артерию. Такие фильтры вводятся через кожу – преимущественно сквозь внутреннюю яремную или бедренную вену. Устанавливают их в почечных венах.

Для предупреждения проявлений тромбоэмболии периодически актуален прием антиагрегантов : то могут быть небольшие дозы ацетилсалициловой кислоты .

Диета, питание при тромбоэмболии легочной артерии

Список источников

• Воробьев А. И. Руководство по гематологии. М.: Ньюдиамед, 2005. Т.3;
• Неотложная кардиология. СПб.: Невский Диалект, М.: Издательство Бином. - 1998;
• Савельев В.С. Флебология: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2001;
• Основы кардиологии. Д.Д. Тейлор. МЕДпресс-информ, 2004.

Тромбоэмболия лёгочной артерии сопровождается перекрытием просвета главной артерии или его ветвей. Характеризуется резким снижением скорости кровотока в органах дыхания и формированием спазма в артериолах. Среди других этиологических факторов в развитии смерти от сердечно-сосудистых заболеваний стоит на 3-м месте.

Что становится причиной развития

ТЭЛА – это состояние, при котором происходит закупорка сосуда тромбом . Наиболее часто встречающимся этиологическим фактором является отрыв эмбола из вен нижних конечностей. Обычно это подвздошно-бедренные.

Причины развития ТЭЛА напрямую зависят от группы факторов. В этом вопросе внимание отводится условиям, которые способствуют формированию глубокого тромбоза вен. К этой группе относят:

1. Генетическую особенность пациента. В этом случае рассматриваются дефекты, которые приводят к повышенной свёртываемости крови. Обычно это устойчивость к протеину С, дефицит антитромбина III.
2. Возраст. В группе риска находятся лица после 40 лет. Связано это с приобретением к этому периоду жизни большого количества заболеваний, которые способствуют развитию ТЭЛА. К примеру, это инфаркт миокарда или онкологические процессы.
3. Лица, перенёсшие инсульт. В 30% случаев возникают тромботические осложнения, которые могут привести к закупорке основного сосуда.
4. Длительное положение лёжа. Считается, что иммобилизация даже на неделю способствует повышению риска тромбоза.
5. Приём контрацептивов длительное время в более старшем возрасте. Особенно при наличии у женщины склонности к гиперкоагуляции.

Также факторами риска развития тромбоэмболии лёгочной артерии являются инвазивные и обширные операции, частые и тяжёлые переломы костей нижних конечностей, беременность, болезнь Крона, ожирение.

Источник тромба

Лёгочная артерия закупоривается при попадании в неё эмбола. Учитывая вышесказанное, тромб может появиться из глубоких вен нижних конечностей. В медицине есть случаи и других источников, откуда происходит миграция. К таковым относят вены:

• бассейн нижний полой;
• подвздошные;
• сплетения таза;
• голени, бедра.

При проведении диагностических манипуляций источником могут стать сосуды, которые располагаются в верхних конечностях. Также местом, откуда появляется тромб, может стать сердце. Случается такое достаточно редко, но в медицине присутствуют такие ситуации.

Величина тромба напрямую зависит от калибра сосуда, в котором он образовался. Обычно источником массивной ТЭЛЫ являются вены нижних конечностей, в частности голени.

Механизм возникновения

В патогенез тромбоэмболии лёгких выделяют несколько звеньев. Тяжесть течения определяется размером эмбола. Дополнительный вклад в течение вносит наличие сопутствующей патологии со стороны сердца и сосудов. Механизм развития представлен следующим образом:

1. Закупорка основного ствола или его ветвей.
2. Это сопровождается спазмом бронхов и мелких артериол.
3. Компенсаторно возникают анастомозы и шунты, которые помогают отводить кровь.
4. В результате формируется перераспределение основного кровотока.

Дополнительно возникает артериальная гипертензия, возрастает ЧСС. Формируется перегрузка в области сердца, а именно правых его отделов, что приводит к его расширению или дилатации. В результате этого увеличивается потребность миокарда в кислороде. Индекс сердца начинает падать. Формируется ишемия, которая обусловлена не только гипоксией, но и перетягиванием большей части перикарда за счёт дилатации правых отделов, одновременного сдавления левых.

Тромбоэмболия лёгочной артерии – это заболевание с тяжёлым патогенезом. При таком состоянии происходит ряд гемодинамических изменений, которые обуславливают развитие клинической картины. Также все зависит от диаметра тромба и вида закупоренного сосуда.

Какие виды выделяют

В основе классификации лежит тип сосуда, в который мигрировал тромб. В соответствии с этим выделяют:

• массивную, при которой эмбол располагается в основных артериях или главном стволе;
• субмассивную, когда тромб мигрирует в мелкие ветки;
• эмболия ветвей лёгочной артерии.

В последнем варианте сгусток крови располагается в субдолевой или даже в сегментарной ветви. В зависимости от этого возникают гемодинамические нарушения.

Для массивной характерно:

• повышение диастолического давления, и в большинстве случаев систолического в области правого отдела;
• формируется острое нарушение в работе сердца.

Субмассивная сопровождается:

• уменьшением уровня сердечного выброса;
• повышением давления до АГ;
• формированием участков, которые не получают достаточного количества кислорода.

Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии:

• функции желудочка справа нарушаются незначительно;
• давление при этом может быть абсолютно нормальным;
• проводит к лёгочной гипертензии;
• в некоторых случаях осложняется инфарктом лёгкого.

Наиболее благоприятным в течении считается последний вид ТЭЛА.

Основные симптомы

Дебют клиник может сопровождаться различными признаками. Это сильно затрудняет диагностику. Выделяют два вида симптомов ТЭЛА в зависимости от ведущего комплекса: циркуляторная и респираторная форма.

Массивная ТЭЛА в первом случае сопровождается резким коллапсом, то есть падением АД. Проявляется следующими симптомами:

• внезапной потерей сознания;
• приступа удушья;
• резкой и выраженной болью в грудной клетки.

Признаки тромбоэмболии легочной артерии сопровождаются изменением цвета кожи на синий и увеличением в размере шейных вен.

Обычно возникает перерастяжение капсулы печени, что сопровождается сильной болью в животе.

Массивная форма ТЭЛА может сопровождаться формированием острого лёгочного сердца. Для него характерна выраженная одышка, боли в груди, снижение давления. Церебральный тип протекает в виде потери сознания с судорогами.

Респираторная форма ТЭЛА

Характеризуется основными симптомами инфаркта в области лёгких. Появляются следующими признаками:

• болью в средней части грудной клетки, которая увеличивается при дыхании;
• повышением температуры или гипертермией;
• заметная и непроходящая отдышка;
• учащение пульса.

При лёгочной тромбоэмболии специфические симптомы укладываются в комплексное нарушение работы сердца и его сосудов. Резко возникает падением АД, сильная жгучая боль в области груди, выраженные приступы удушья.

У 20% больных, которые попадают в клинику, обнаруживается бледность кожи. Объясняется это спазмированием сосудов, располагающихся периферически.

Тромбоэмболия дистальных ветвей

У части пациентов патология формируется на фоне изначально неизменённого сердца. Если обратиться к классификации, то речь пойдёт о тромбозе мелких веток артерии. Как таковой опасности для пациента такой вид не представляет.

Особенность заключается в том, что она может стать источником массивной формы. Сопровождается инфарктной пневмонией. Основные симптомы:

• снижение давления;
• боль в животе;
• одышка.

В любом случаев все пациенты с таким видом ТЭЛЫ обследуются для определения более крупного вида тромба.

Известны примеры возникновения парадоксальной эмболии. Она сопровождается выходом тромба из правого отдела в системный кровоток. Возникают такие состояния при дефекте перегородки или неполном сращении овального окна. Обычно эмболы мигрируют в сосуды головного мозга, реже в конечности.

Что появляется на ЭКГ

Изменения обычно носят неспецифический характер. Помогает в постановке диагноза и его верификации. Признаки ТЭЛА на плёнке ЭКГ следующие:

• появляется патологический зубец Q;
• глубокий S в первом отведении;
• высокий Р;
• полная или частичная блокада ножек пучка Гиса;
• признаки фибрилляции предсердия;
• ОСЭ более чем на 90.

ЭКГ проводится при появлении первых признаков, напоминающих ТЭЛУ. С помощью этого метода можно отличить инфаркт от возникшей эмболии .

Диагностика

Для определения ТЭЛЫ прибегают к лабораторным методам. Специфичным является определение в крови специального Д-димера. Его концентрация увеличивается в несколько раз, что расценивают как достоверный критерий. Дополнительно проводят исследование газового состава. Определяется сниженное количество кислорода и углекислого газа. Если развивается инфаркт сердца или лёгочной ткани, то в крови повышается уровень лейкоцитов, СОЭ.

Основная роль в диагностике отводится инструментальным методам.

Сцинтиграфия

Помогает в визуализации сосудистого русла лёгких. Определяют участки сниженной перфузии. Несмотря на это, метод является не полностью специфичным, так как показывает изменения такого характера любой природы.

ЭХОКГ

На фоне ТЭЛА можно определить признаки расширения правого желудочка. Также с помощью ЭХОКГ выявляют смещение перегородки сердца и проявления легочной гипертензии.

Исследование сосудов лёгких

Выступает в роли золотого стандарта. С его помощью можно точно определить локализацию тромба и его размеры. При проведении исследования виднеется место, где происходит обрыв ветви артерии и заметен чёткий контур эмбола.

Постановка диагноза

Проблема заключается в том, что с ТЭЛА больных привозят в клинику с подозрением на иную болезнь. Обычно эмболию путают с инфарктом миокарда, так как имеется схожесть в симптомах в виде> острой боли в грудной клетке. По этой причине для правильной постановки диагноза прибегают к проведению стандартной ЭКГ, а затем рентгенографии.

Затем пациенту проводят ЭХОКГ, сцинтиграфию и лабораторные исследования. На основании этих данных решается вопрос о способах и методах терапии.

Осмотр

Позволяет предварительно поставить диагноза без проведения специальных методов обследования. При появлении ТЭЛА у пациентов отмечается выраженное набухание шейных вен, заметная глазу пульсация этой области. Также при перкуссии определяется расширение границ сердца. При выслушивании появляются влажные хрипы или шум трения плевры.

Лечебные мероприятия

Лёгочная тромбоэмболия – это такое состояние, которое требует срочной и неотложной медицинской помощи. Вся терапия проводится в нескольких направлениях:

1. Поддержка адекватного кровообращения и дыхания.
2. Своевременное растворение тромба.
3. Хирургическое лечение.

Развитие острой недостаточности сердца является причиной летального исхода у пациентов. Поэтому для больных в рамках первой помощи проводится подача кислорода . Основная роль отводится тромболитическому лечению. Проводится в следующем порядке:

• прибегают к использованию Стрептокиназы;
• дают по 1,5 ед в течение 2 часов;
• дополнительно применяют Урокиназу или активатор плазминогена.

Эффективность от проводимой терапии оценивают по уровню снижения давления в системе лёгочной артерии. Далее используют антикоагулянты. Для этих целей применяют Гепарин. Данный препарат помогает стабилизировать состояние тромба и предотвратить его дальнейшее увеличение в размерах.

Обязательно проводится купирование болевого синдрома. С этой целью используют анальгетики. Они позволяют уменьшить основные симптомы ТЭЛА, снять выраженность одышки.

Лечится ТЭЛА также с помощью хирургического метода. Своевременное удаление эмбола является эффективным методом терапии. Особенно часто прибегают к этому способу при наличии противопоказаний к применению тромболитиков.

Прогноз

Смертность составляет 30% при отсутствии своевременного лечения и распознания болезни. На фоне массивной ТЭЛА летальность достигает 100%. На фоне рецидивов погибает 25%. Основные условия, которые приводят к смерти после эмболии: сердечно-сосудистые осложнения и пневмония.

Эти два состояния считаются последствиями после развития ТЭЛА. Прогноза зачастую зависит от стадии развития. В острую стадию пациент может умереть даже при незначительных клинических проявлениях. В целом эмболы более крупного размера представляют наибольшую опасность для жизни. форме носит благоприятный характер. Обычно она возникает через 5 недель. Риск смертельного исхода возрастает при отсутствии качественной антикоагулянтной терапии.

В подострую стадию всё будет зависеть от лизиса тромба и восстановления кровотока. В целом можно выделить несколько аспектов, определяющих прогноз:

• своевременность проводимого лечения;
• присутствие факторов риска, о которых говорилось выше;
• сопутствующая сердечная и сосудистая патология.

Жизнь пациентов после ТЭЛА определяется в большинстве случаев наличием отягощающих факторов. К таковым относят онкологическое заболевание, поражение сердца, инсульт в анамнезе.

Хроническая посттромботическая лёгочная гипертензия

Такое состояние возникает на фоне отсутствия лизиса или растворения тромба. В результате возникает хроническое сужение ствола лёгочной артерии или её ветвей. Можно расценивать как последствия после ТЭЛА. Дополнительно может возникать при отсутствии своевременного лечения и правильного распознания эмболии. В результате формируется сужение сосуда. У таких пациентов присутствуют следующие симптомы:

1. Одышка. Возникает в состоянии покоя. При физической активности интенсивность затруднения дыхания возрастает в несколько раз. Пациент не может спокойно вдохнуть и выдохнуть, что заметно ограничивает его трудовую деятельность.
2. Кашель. Усиливается на фоне эмоциональной нестабильности и повышенной активности.
3. Кровь в мокроте.
4. Периодическая или постоянная боль в области грудной клетки. Связана с перерастяжением лёгочного ствола в силу его стеноза.
5. Кожа приобретает синюшний оттенок.

Дополнительно появляется акроцианоз. Сопровождается посинением кожи на нижних конечностях. При обследовании таких пациентов отмечается шум в области стеноза. На рентгенограмме могут быть признаки хронической окклюзии ствола. Обязательным исследованием является ЭхоКГ.

Как предотвратить развитие ТЭЛА

Все рекомендации по профилактике сводятся к факторам риска. На их основании необходимо:

1. Механические средства, которые ускоряют кровоток. К таковым относят компрессию воздухом после оперативного вмешательства.
2. Также рекомендуется ранее вставание на ноги.
3. Необходимо носить эластичные чулки.
4. При длительных и больших операциях пациентам предварительно вводят низкое количество Гепарина.

В качестве первичной профилактики следует прибегнуть к здоровому образу жизни. Необходимо заниматься адекватной физической активностью, следить за своим питанием. Большое значение отводится предотвращению развитию варикозного расширения вен на нижних конечностях. Для этих целей проводят гимнастику для ног, которая помогает усилить отток крови.

Вторичная профилактика

Направлена на предотвращения развития рецидива. С этой целью рекомендуется:

• использовать антикоагулянты;
• при необходимости установить кава-фильтр.

В плане реабилитации всем больным после ТЭЛА на протяжении 3 месяцев назначают антагонисты витамина К. Если эмболия возникла впервые и у пациента нет риска развития массивного кровотечения, то прибегают к применению антикоагулянтов.

Назначение препаратов после ТЭЛА проводится врачом с учётом состояния и списка противопоказаний. Поэтому все лекарства подбираются строго индивидуально.

Тромбоэмболия легочной артерии, или ТЭЛА, - одна из наиболее распространенных сердечно-сосудистых болезней. Патология выражается в закупоривании одной из легочных артерий либо их ветвей сгустками крови (тромбами ), образующимися, зачастую, в крупных венах ног либо таза. Достаточно редко, но все же случается появление тромбов в правых сердечных камерах и венах рук.

Заболевание развивается, как правило, стремительно, часто оканчивается печально - приводит к смерти больного. ТЭЛА занимает третье место (после таких патологий, как ишемическая болезнь сердца и инсульт ) среди причин летального исхода, связанных с сердечно-сосудистыми болезнями. Чаще всего патология встречается среди пожилых людей. Согласно статистике смертность от последствий ТЭЛА среди мужчин почти на треть выше, чем среди женщин.

Вероятность смерти больного возможна после ТЭЛА, развившейся по причине хирургического вмешательства, травм, родовой деятельности. При тромбоэмболии легочной артерии лечение, начатое вовремя, позволяет добиться значительного (до 8%) снижения уровня смертей.

Причины развития ТЭЛА

Суть тромбоэмболии заключается в формировании сгустков крови и последующей обструкцией ими артериальных просветов.

В свою очередь тромбы развиваются на фоне некоторых условий, среди которых выделяют основные причины ТЭЛА:

• Нарушение движения крови. Сбои в кровоснабжении возникают как последствия:

1. варикозного расширения вен,
2. сдавливания кровеносных сосудов внешними факторами (киста, опухоль, костные отломки),
3. перенесенного флеботромбоза, последствием которого является разрушение клапанов вен,
4. вынужденной неподвижности, нарушающей корректную работу мышечной и венозной систем ног.

Помимо этого, движение крови в организме замедляется, поскольку повышается ее (крови) вязкость . Полицитемия, обезвоживание или патологическое увеличение эритроцитов в крови - факторы, влияющие на повышение вязкости крови.

• Повреждение внутренней стенки сосуда, сопровождающееся запуском ряда реакций свертывания крови. Эндотелий может повредиться из-за протезирования вен, установки катетеров, операций, травм. Вирусные и бактериальные заболевания порой провоцируют повреждение эндотелия. Этому предшествует активная работа лейкоцитов, которые прикрепляясь к внутренней стенке сосуда, травмируют ее.
• Также при тромбоэмболии легочной артерии причиной, по которым может развиваться болезнь, является угнетение естественного процесса растворения тромбов (фибринолиза) и гиперкоагуляции.

• Продолжительную иммобилизацию (путешествия на дальние расстояния, длительный и принудительный постельный режим), дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточность, в результате которых движение крови по организму замедляется, наблюдается венозный застой.

• Считается, что неподвижность в течение даже относительно непродолжительного времени увеличивает риск возникновения так называемого «венозного тромбоэмболического заболевания».
• Употребление немалого количества мочегонных препаратов. На фоне приема подобных лекарств развивается обезвоживание, кровь становится более вязкой. Также увеличивает интенсивность свертываемости крови прием некоторых гормональных препаратов.
• Раковые образования.
• Варикоз ног. Развитие этой патологии нижних конечностей способствует возникновению тромбов.
• Заболевания, сопровождающиеся некорректным обменными процессами в организме (сахарный диабет, ожирение).
• Хирургическое вмешательство, инсталляция катетера в большую вену.
• Травмы, переломы костей.
• Вынашивание ребенка, роды.
• Возраст после 55 лет, курение и пр.

Классификация ТЭЛА и механизм развития патологии

• Массивная. Этот тип ТЭЛА характеризуется тем, что поражает более половины сосудов легких. Последствия - шок, системная гипотензия (снижение артериального давления).
• Субмассивная. Сопровождается поражением более 1/3, но менее половины объема сосудов легких. Основной симптом - правожелудочковая недостаточность.
• Немассивная. Поражается меньше 1/3 легочных сосудов. При подобном виде тромбоэмболии легочной артерии симптомы, как правило, отсутствуют.

Обратим большее внимание на патогенез ТЭЛА. Эмболизацию провоцируют тромбы, находящиеся в вене и ненадежно удерживающиеся за ее стенку. Отделившись от стенки вены, существенных размеров тромб или маленькая эмболизирующая частица вместе с движением крови проходят сквозь правую часть сердца, оказываясь затем в легочной артерии и закрывая ее проход. В зависимости от размеров оторвавшихся частиц, сколько их и ответной реакции организма, последствия закупорки просвета легочной артерии разнообразны.

Застрявшие в области просвета легочной артерии, частицы небольшого размера не провоцируют практически никаких симптомов. Более крупные частицы затрудняют прохождение крови, что влечет за собой неправильный газообмен и возникновение кислородного голодания (гипоксии ). Как результат, в артериях легких повышается давление, значительно усиливается степень загруженности правого желудочка, результатом чего может стать его (желудочка ) острая недостаточность.

Клиническая картина заболевания

При тромбоэмболии легочной артерии симптомы, лечение патологии зависят от исходного состояния организма больного, числа и размера закупоренных легочных артерий, скорости развития патологического процесса, степени появившихся нарушений кровоснабжения легких. ТЭЛА характеризуется различными клиническими состояниями. Болезнь может протекать, не подавая практически никаких заметных признаков, но также может привести к внезапному летальному исходу.

К тому же симптомы ТЭЛА схожи с признаками, сопровождающими другие болезни сердца и легких. При этом основное отличие симптомов при тромбоэмболии легочной артерии - их резкое возникновение.

При стандартной вариации ТЭЛА симптомы зачастую следующие:

• Со стороны сердечно-сосудистой системы:

1. Сосудистая недостаточность. Ей сопутствует понижение артериального давления, тахикардия.
2. Острая коронарная недостаточность. Ей сопутствуют сильно ощутимые и с различной продолжительностью боли за грудиной.
3. Острое легочное сердце (патология, возникающая в правом сердечном отделе). Как правило, характерно для массивного варианта ТЭЛА. Сопровождается учащенным сердцебиением (тахикардия), при этом сильно набухают вены шейной области.
4. Острая цереброваскулярная недостаточность. Характеризуется сбоями работы мозга, недостаточном кровоснабжении тканей мозга. Основные симптомы - рвота, ушной шум, потеря сознания (нередко сопровождающийся судорогами), иногда впадение в кому.

• Легочные:

1. Острая дыхательная недостаточность. Ей сопутствует ярко выраженная одышка, синюшные кожные покровы либо изменение их цвета на пепельно-серый, бледный.
2. Бронхоспастический синдром. Основная отличительная черта - наличие сухих хрипов с посвистыванием.
3. Инфаркт легкого. Ему сопутствует одышка, кашель, грудная боль во время дыхания, повышение температуры, кровохаркание. При аускультации сердца с применением стетоскопа слышны характерные хрипы влажного характера, ослабление респирации.

• Лихорадка. Повышение температуры тела (от субфебрильной до фебрильной). Развивается как ответ на воспалительные процессы в легких. Длится до 2 недель .
• Абдоминальный синдром. Появляется по причине острого набухания печени. Ей сопутствует рвота, отрыжка, болевые ощущения в районе правого подреберья.

Диагностика болезни

Диагностировать ТЭЛА достаточно сложно, поскольку патология имеет неспецифические симптомы, а диагностические методы далеки от совершенства. Однако с целью исключить другие болезни, прежде всего, принято проводить ряд стандартных методов диагностики: рентген области грудины, ЭКГ, лабораторные исследования, включающие измерение уровня d-димера.

При этом перед врачом стоит нелегкая задача, цель которой - не только выяснить наличие ТЭЛА как таковой, но и определить место закупорки, масштабы повреждений и состояние больного с точки зрения гемодинамики. Только при наличии полученных данных возможно создание грамотной и функциональной программы терапии пациента.

Больным с возможной тромбоэмболией легочной артерии зачастую проводят следующие методы диагностики:

• Клинический и биохимический анализы крови.
• Измерение уровня d-димера (белок в крови после разрушения тромба). При адекватном показателе d-димера говорят о невысоком риске возникновения ТЭЛА у пациента. Вместе с тем необходимо отметить, что установление уровня d-димера является все же не совсем точным диагностическим методом, поскольку повышение d-димера помимо вероятного развития тромбоэмболии легочной артерии также может указывать на многие другие заболевания.

• ЭКГ, или электрокардиографию в динамике. Цель обследования - исключить другие заболевания сердца.
• Рентген органов грудины с целью убрать подозрения на перелом ребер, опухоль, плеврит, первичную пневмонию и т. д.
• Эхокардиографию, которая выявляет некорректную работу правого желудочка сердца, легочную гипертензию, тромбы в сердце.
• Компьютерную томографию, благодаря которой существует возможность обнаружить наличие тромбов в легочной артерии.
• УЗИ глубоких вен. Позволяет обнаружить появившиеся в ногах тромбы.
• Сцинтиграфию - обнаруживает вентилируемые, но не снабжающиеся кровью участки легкого. Этот метод показан при наличии противопоказаний к КТ.
• Ангиографию (контрастное рентгенологическое обследование). Один из наиболее точных диагностических методов.

Лечение болезни

Основные задачи медиков при лечении больных с тромбоэмболией легочной артерии заключаются в реанимационных действиях, направленных на спасение жизни человека, а также максимально возможном возобновлении сосудистого русла.

Устранение последствий острой стадии ТЭЛА состоит в ликвидации эмболы легочной артерии или лизисе (разрушение) тромба, расширении коллатеральных (боковых, не основных) легочных артерий. Помимо этого, предполагается проведение симптоматических терапевтических мероприятий, направленных на предотвращение появления последствий, образовавшихся как ответ на нарушенное кровообращение и дыхание.

Консервативное лечение

Успешное консервативное лечение патологии состоит из назначения препаратов фибронолитиков или тромболитиков (тромболитическая терапия - ТЛТ ) путем их введения посредством катетера в легочную артерию. Эти лекарства способны растворять тромбы внутри сосудов благодаря стрептазе, которая, проникая в тромб, разрушает его. Вот почему, спустя несколько часов после начала приема препаратов наблюдается улучшение общего состояния человека, а через сутки - практически полное растворение тромбов.

Фибронолитические препараты показаны при быстро протекающих легочных эмболиях, массивной эмболии легких с действующим кровообращением на минимальном уровне.

По окончании терапии фибронолитическими препаратами, больному показан прием гепарина . Вначале лекарство поступает в организм в меньших дозах, а спустя 12 часов, количество препарата гепарина увеличивают в 3-5 раз сравнительно с начальной.

Являясь средством профилактики, гепарин (антикоагулянт прямого воздействия), совместно с фенилином, неодекумарином или варфарином (антикоагулянты косвенного воздействия) предупреждает возникновение тромбов в пострадавшем месте легкого, минимизирует риск появления и рост прочих венозных тромбов.

В случае субмассивной легочной эмболии доктора предпочитают гепарин, поскольку это лекарство способно практически мгновенно блокировать процесс свертывания крови (в отличие от антикоагулянтов косвенного воздействия, которые действуют не так быстро).

Тем не менее, несмотря на «медлительность» антикоагулянтов косвенного воздействия, рекомендовано в начале лечения подключать Варфарин. Как правило, Варфарин назначается с поддерживающей, небольшой дозы, которая впоследствии, учитывая результаты специального анализа, пересматривается. Употребление Варфарина должно длиться не менее 3 месяцев. Антикоагулянты косвенного воздействия способны проникать сквозь плаценту и негативно сказываться на развитии плода, поэтому прием Варфарина противопоказан во время беременности.

Всем больным ТЭЛА показано проведение массивного комбинированного,

Направленного на восстановление всего организма и легочных артерий лечения:

• кардиальная терапия (Панангин, Обзидан);
• назначение спазмалитиков (Но-шпа, Андипал, Папаверин);
• коррекция обмена веществ (витамин В);
• противошоковое лечение (Гидрокортизон);
• противовоспалительная терапия (антибактериальные лекарства);
• назначение отхаркивающих, противоаллергических препаратов и анальгетиков (Андипал, Димедрол).

Многие из представленных препаратов, например, Андипал, имеют ряд противопоказаний. Поэтому Андипал и терапевтические препараты назначают осторожно беременным женщинам и прочим, входящим в зону риска, категориям пациентов.

Терапия проводится преимущественно путем капельного внутривенного вливания препаратов (исключение - такие лекарства, как Андипал, который принимают перорально). Фибринолитическое лечение предполагает инъекции в систему для внутривенного введения, поскольку внутримышечные уколы способны спровоцировать появление больших гематом.

Хирургическое вмешательство

В ситуациях когда, несмотря на проводимую тромболитическую терапию при ТЭЛА, на протяжении часа не наблюдается ожидаемый от лечения результат, показано выполнение эмболэктомии (ликвидация эмбол хирургическим путем). Операцию проводят в специально оснащенной клинике .

Прогноз лечения зависит, прежде всего, от тяжести состояния пациента и массивности патологии.

• Обычно при 1 и 2 степени тяжести ТЭЛА прогноз благоприятный, с минимальным количеством летальных исходов и высокой вероятностью практически полного выздоровления.

При этом следует отметить, что тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии имеет вероятность возникновения повторных инфарктов легкого и как результат, развитие так называемого хронического легочного сердца.

• Однако патология 3 или 4 степени способна, когда не оказывается своевременная терапевтическая либо хирургическая помощь, привести к мгновенной смерти.

Видео

Видео - тромбоэмболия легочной артерии

Профилактика патологии

Профилактика ТЭЛА необходима всем пациентам с высокой вероятностью появления осложнений от этой патологии. При этом степень риска тромбоэмболии оценивается индивидуально для каждого пациента и проводимого оперативного вмешательства. Соответственно первичная и вторичная профилактика ТЭЛА выбираются также индивидуально.

Лежачим больным показано регулярное проведение профилактики флебита и флеботромбоза ног и таза посредством ходьбы, максимально раннего вставания, применение особых устройств, способствующих улучшению кровотока у таких пациентов.

Среди медикаментозных препаратов выделяют:

• Подкожное введение гепарина в малых дозах. Подобный метод предупреждения патологии назначается за неделю до хирургического вмешательства и продолжается до наступления полной физической активности пациента.
• Реополиглюкин. Вводится во время оперативного вмешательства. Не рекомендован в связи с возможными анафилактическими реакциями пациентам, страдающим аллергией, и больными с бронхиальной астмой.

К профилактическим методам хирургической направленности относят установку специальных клипс, фильтров, особых швов на полую вену вместо ее перевязки. Люди, у которых возможен рецидив болезни, могут использовать такие методы с целью сведения к минимуму вероятности повторных проявлений патологии.

На сегодня последствия тромбоэмболии не могут быть устранены полностью. Однако грамотная реабилитация, включающая санаторное и курортное лечение, последующая диспансеризация, (необходимо стоять на диспансерном учете при поликлинике) и профилактика способны свести к минимуму клинические проявления патологии.

Пациентам, склонным к образованию тромбов в нижних конечностях, настоятельно рекомендовано не пренебрегать ношением компрессионных чулков. Эти элементы одежды способствуют лучшему кровообращению в ногах и предупреждают появление тромбов.

И, конечно, отличной профилактикой не только тромбоэмболии, но и многих других болезней станет правильное питание, а при необходимости и соблюдение определенной диеты. Грамотно подобранное, сбалансированное питание при ТЭЛА способствует не только формированию нормальной консистенции крови, но и тому, что при наличии лишнего веса человек худеет и чувствует себя гораздо лучше.

Здоровый образ жизни, постоянный контроль массы тела (при необходимости - похудение), а также своевременная терапия различных инфекционных болезней не менее важны.