Заболевания пищеварительной системы лечение и симптомы у детей. Запор и диарея

Расспрос

При расспросе необходимо обратить особое внимание на жалобы.

Боли в животе

У детей раннего возраста боли в животе проявляются общим беспокойством, плачем, дети "сучат ножками". У детей более старшего возраста эквивалентом ранних болей может быть чувство быстрого насыщения во время еды и переполнения желудка. При наличии болей в животе следует уточнить их характеристику.

• Локализация (дети дошкольного возраста при наличии у них болей в животе, как правило, указывают на область пупка).
• Иррадиация (проведение за пределы проекции поражённого органа).
• Характер (схваткообразные, тупые, ноющие, тянущие, резкие - "кинжальные" и др.).
• Периодичность (чередование периодов болевых ощущений и хорошего самочувствия).
• Сезонность (возникновение или усиление болей в весенне-осенний период).
• Связь с качеством и количеством употребляемой пищи.
• Время возникновения (во время приёма пищи, ранние - спустя 30-60 мин после еды, поздние - через 1,5-3 ч после еды, голодные - через 6-7 ч после приёма пищи и исчезающие после еды; ночные, возникающие в интервале между 23 ч и 3 ч утра и исчезающие после приёма пищи).
• Лекарственные препараты, приём которых способствует уменьшению болевых ощущений.

Тошнота и рвота

Тошнота - неприятное ощущение в надчревной области, сопровождающееся слабостью, иногда головокружением вплоть до полуобморочного состояния, бледностью кожных покровов, слюнотечением.

Рвота - извержение содержимого желудка наружу. Разновидность рвоты у маленьких детей - срыгивание, которое происходит без напряжения брюшного пресса. При сборе анамнеза следует уточнить характер рвоты, время её возникновения (натощак утром, сразу после еды, спустя 1,5-2 ч после еды, на высоте болей), частоту; выяснить, приносит ли она облегчение. Выясняют объём рвотных масс, их запах, цвет, консистенцию, наличие остатков пищи и различных примесей.

Отрыжка и изжога

Отрыжка - выход газа из желудка в полость рта, иногда вместе с пищевой кашицей. Необходимо выявить провоцирующие её факторы (переедание, физические упражнения, употребление определённых пищевых продуктов), частоту.

Изжога - ощущение жжения за грудиной и в эпигастральной области. Следует учитывать частоту её появления (эпизодически, несколько раз в день), связь с приёмом определённой пищи (острой, кислой, жирной, грубой), лекарственных препаратов, положением тела.

Изменения аппетита

Изменения аппетита (ощущение необходимости приёма пищи) - его снижение, отсутствие, усиление, извращение (употребление в пищу несъедобных веществ - мела, извести, золы и т.д.), чувство быстрого насыщения. Об аппетите детей грудного возраста судят по продолжительности сосания и тому, как ребёнок берёт грудь матери.

Запор и диарея

Запор - отсутствие дефекации более 36 ч. Диарея - учащённое опорожнение кишечника с изменением характера стула (от кашицеобразного до водянистого).

Нарушение глотания

Нарушение глотания (дисфагия) может проявляться затруднениями при глотании, боязнью проглотить пищу, болями или неприятными ощущениями при прохождении пищи по пищеводу, регургитацией (срыгиваниями), аспирацией пищи.

Другие жалобы

Жажда - субъективное ощущение потребности пить воду. Необходимо обратить внимание на наличие сухости во рту, изменение вкуса во рту, распирание и тяжесть в животе, ощущение переливания и урчания в животе.

Возможны также жалобы, связанные с хронической интоксикацией, - повышенная утомляемость, сниженная работоспособность, мышечная слабость, различные невротические расстройства (раздражительность, нарушение сна, плаксивость и др.).

Анамнез болезни

В анамнезе болезни выясняют начальные признаки и симптомы заболевания пищеварительной системы, его длительность, частоту периодов обострений, продолжительность ремиссий, зависимость от смены условий питания и быта, предшествующих заболеваний и лечения и т.п. Учитываются данные предыдущих клинико-лабораторных и инструментальных исследований и эффект от применявшегося ранее лечения.

Анамнез жизни

История жизни больного позволяет выявить факторы риска и возможные причины его желудочно-кишечного заболевания. Обращают внимание на течение беременности и родов у матери, перенесённые заболевания, особенно ОКИ, наличие диспептических расстройств с рождения, вскармливание и питание в последующем, аллергический анамнез, непереносимость определённых продуктов. Семейный анамнез позволяет выявить возможную наследственную предрасположенность к заболеваниям ЖКТ.

Диагностика заболеваний пищеварительной системы

Осмотр

Общий осмотр. Оценивают общее состояние ребёнка, его положение (при болях в животе больные обычно лежат на боку или спине, прижимая руки к болезненной области, согнув ноги в коленях), степень физического развития. Отмечают окраску кожных покровов и слизистых оболочек (бледность, желтушность, субиктеричность), наличие высыпаний, геморрагии, расчёсов, шелушений, телеангиэктазий, стрий, рубцов, расширение венозной сети на передней брюшной стенке ("голова Медузы") и боковых поверхностях живота.

Осмотр полости рта следует произвести в конце исследования, поскольку он может вызвать негативную реакцию у ребенка. Он включает осмотр губ, языка, слизистой оболочки полости рта, зубов, зева и глотки, а также определение запаха изо рта. Сначала обращают внимание на цвет губ, их влажность, наличие трещин, высыпаний (герпес), изъязвлений в углах рта (ангулярный хейлит). Затем исследуют ротовую полость и зев. У здорового ребёнка слизистая оболочка ротовой полости и зева бывает равномерно розовой, зубы - белыми, язык влажным, розовым и чистым. Миндалины в норме не выходят из-за нёбных дужек, запах изо рта отсутствует.

Обращают внимание на наличие высыпаний, афт (округлой формы эрозий желтоватого или белесоватого цвета), лейкоплакий (участков ороговения эпителия слизистой оболочки щёк), пятен Вельского-Филатова-Коплика (при кори), изменений дёсен (гингивит), поражение языка (глоссит), инфильтраты или язвочки в углах рта ("заеды").

Осмотр живота проводят как в горизонтальном, так и в вертикальном положении больного, обращая внимание на форму, симметричность и размеры. В норме живот имеет округлую симметричную форму. В положении лёжа живот располагается чуть ниже уровня грудной клетки у детей старшего возраста, а у детей грудного и раннего возраста несколько возвышается над уровнем грудной клетки. Форма и размеры живота зависят от типа телосложения пациента (при астеническом типе живот обычно небольшой, при гиперстеническом размеры иногда бывают весьма значительными). Оценивают также степень активного участия мышц брюшной полости в акте дыхания. С этой целью больного просят "надуть живот", а потом втянуть его в себя. При раздражении брюшины больной щадит при дыхании соответствующую область.

Пальпация живота

Пальпацию живота производят в двух положениях пациента: горизонтальном и вертикальном (позволяет обнаружить грыжи, опухоли, опущение и другие изменения внутренних органов, которые не прощупываются в положении лёжа). Расслабление мышц брюшной стенки обеспечивают диафрагмальным дыханием при пальпации, низким изголовьем и сгибанием ног в коленных суставах или отвлечением внимания ребёнка от действий врача.

Поверхностная пальпация.

Поверхностную пальпацию живота проводят начиная с левой паховой области в симметричных областях слева и справа, поднимаясь к эпигастрию, либо против часовой стрелки. При поверхностной пальпации обращают внимание на следующее:

• Болезненность (область проекции указывает на наличие патологического процесса в соответствующем органе).
• Резистентность (незначительное напряжение) мышц брюшной стенки, указывающее на возможное вовлечение в воспалительный процесс брюшины. При этом следует проверить симптом Щёткина-Блюмберга (резкое усиление болей при внезапном отнятии от живота пальпирующей руки).
• Состояние "слабых мест" передней брюшной стенки (апоневроз белой линии живота в эпигастральной области, пупочное кольцо, наружное отверстие пахового канала), степень расхождения прямых мышц живота, наличие грыж (определяются в виде выпячиваний различных размеров в области пупка или у наружного отверстия пахового канала, появляются или увеличиваются в размерах при натуживании или кашлевом толчке), размеры грыжевого кольца.
• Значительное увеличение органов брюшной полости (печени, селезёнки) или наличие крупной опухоли. Проекция органов брюшной полости на переднюю брюшную стенку представлена следующим образом.
• Левая подрёберная область: кардиальный отдел желудка, хвост поджелудочной железы, селезёнка, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки.
• Эпигастральная область: желудок, двенадцатиперстная кишка, тело поджелудочной железы, левая доля печени.
• Правая подрёберная область: правая доля печени, жёлчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки.
• Левая и правая боковые области: соответственно нисходящий и восходящий отделы ободочной кишки, нижние полюсы левой и правой почек, часть петель тонкой кишки.
• Пупочная область: петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, головка поджелудочной железы, ворота почек, мочеточники.
• Левая подвздошная область: сигмовидная кишка, левый мочеточник.
• Надлобковая область: петли тонкой кишки, мочевой пузырь.
• Правая подвздошная область: слепая кишка, терминальный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник.

Глубокая пальпация.

Глубокая методическая скользящая пальпация позволяет судить о некоторых свойствах органов брюшной полости. При этом определяют локализацию и протяжённость пальпируемого органа, его форму, диаметр (в см), консистенцию (мягкая, плотная), характер поверхности (в норме гладкая, возможна бугристость), подвижность и смещаемость (# норме различные отделы кишечника подвижны), а также болезненность и "урчание" (в норме отсутствуют). У здоровых детей в подавляющем большинстве случаев удаётся прощупать сигмовидную, слепую и поперечную ободочную кишку; восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются непостоянно.

• Сигмовидная кишка прощупывается в левой подвздошной области в виде гладкого, умеренно плотного, не урчащего, вяло и редко перистальтирующего тяжа диаметром 23 см. При удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (долихосигма) кишка может пальпироваться значительно медиальнее или латеральнее, чем обычно.
• Слепая кишка имеет форму гладкого мягкоэластического цилиндра диаметром 34 см. Она несколько расширена книзу (грушевидное расширение), где слепо заканчивается. Кишка урчит при надавливании.
• В правой подвздошной области иногда удаётся пропальпировать терминальный отдел подвздошной кишки в виде цилиндра мягкоэластической консистенции диаметром 1 - 1,5 см, хорошо перистальтирующего и урчащего при пальпации.
• Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки расположены продольно, соответственно в правой и левой боковых областях живота, представляют собой подвижные и умеренно плотные, безболезненные цилиндры диаметром около 2 см.
• Поперечная ободочная кишка пальпируется в пупочной области в виде цилиндра, изогнутого дугообразно книзу, умеренно плотного, диаметром около 2,5 см, не урчит.
• Тонкая кишка обычно не пальпируется, поскольку расположена глубоко в брюшной полости и очень подвижна.
• У больных с тонкой брюшной стенкой глубокая пальпация пупочной области даёт возможность обнаружить увеличенные мезентериальные (брыжеечные) лимфатические узлы.
• Большая кривизна желудка и пилорическИЙ отдел мало доступны для пальпации, а другие отделы желудка и вовсе не пальпируются. Для определения нижней границы желудка чаще используют метод выявления шума плеска. В норме у старших детей нижняя граница желудка находится выше пупка на 2-4 см.
• Поджелудочная железа пальпируется очень редко, поэтому диагностическое значение имеют болевые точки и зоны на передней брюшной стенке. Головка поджелудочной железы проецируется в зоне Шоффара, которая имеет форму прямоугольного треугольника, расположенного в правом верхнем квадранте пупочной области. Одна вершина этого треугольника лежит на пупке, одним из катетов является срединная линия, а гипотенуза представляет собой внутреннюю треть линии, соединяющей пупок с правой рёберной дугой и образующей со срединной линией угол 45°. Хвостовая часть поджелудочной железы проецируется в точке Мей-Робсона, которая находится на биссектрисе левого верхнего квадранта живота, на 1/3 расстояния от края рёберной дуги.

Пальпация печени.

Перед пальпацией предварительно перкуторно определяют локализацию нижнего края печени. По правой срединноключичной линии у детей раннего возраста край печени обычно выступает изпод рёберного края на 1-2 см, а у детей старше 5-7 лет располагается на уровне рёберной дуги. При пальпации нижнего края печени определяют его консистенцию, форму, болезненность (в норме он безболезненный, слегка заострённый, мягкоэластичный).

• Жёлчный пузырь в норме не доступен пальпации. Проекция жёлчного пузыря на переднюю брюшную стенку соответствует месту пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с рёберной дугой (точка жёлчного пузыря). О патологии жёлчного пузыря свидетельствуют следующие симптомы.
• Симптом Кера (появление резкой болезненности в точке жёлчного пузыря на высоте вдоха при обычной пальпации жёлчного пузыря).
• Симптом Образцова-Мерфи (сильная и резкая боль в момент вдоха при погружении пальцев руки врача в область проекции жёлчного пузыря).
• Симптом Грекова-Ортнера (боль в правом подреберье при поколачивании краем правой кисти с одинаковой силой поочередно по обеим рёберным дугам).
• Симптом Мюсси (френикуссимптом) - болезненность в точке поверхностного расположения правого диафрагмального нерва, выявляемая путём одновременного надавливания кончиками пальцев в промежутке между ножками обеих грудинно-ключично-сосцевидных мышц над медиальными концами ключиц.

Пальпация селезёнки.

Пальпацию селезёнки проводят в положении больного на спине и правом боку. Слегка согнутые пальцы правой руки располагают примерно напротив X ребра на 3-4 см ниже левой рёберной дуги параллельно ей. На вдохе больного селезёнка, если она увеличена, выходит изпод края рёберной дуги, наталкивается на пальпирующие пальцы и "соскальзывает" с них. В норме селезёнка не пальпируется, поскольку её передний край не доходит приблизительно 3-4 см до края рёберной дуги. Селезёнку удаётся прощупать при её увеличении (спленомегалии) не менее чем в 1,5-2 раза. При пальпации селезёнки оценивают её форму, консистенцию, состояние поверхности, подвижность, болезненность.

Перкуссия

Перкуссию живота проводят вниз от пупка в положении лёжа и стоя, а так же к боковым поверхностям в обоих направлениях. В норме с обеих сторон граница перехода тимпанического звука в тупой проходит по передним подмышечным линиям. Более медиальное расположение такой границы свидетельствует о скоплении свободной жидкости в брюшной полости (асците). При переходе больного в вертикальное положение жидкость перемещается в нижнюю часть брюшной полости. Поэтому в боковых областях живота будет определяться тимпанит, а перкуссия по вертикальным линиям в направлении; сверху вниз в нижней половине живота выявляет область тупого звука с горизонтальной верхней границей.

У больных с выраженным асцитом при любом положении над всеми отделами живота выявляется тупой перкутррный звук. В этих случаях учитывают размеры живота, его форму в зависимости от положения больного, изменения кожи передней брюшной стенки и пупка. Наряду с перкуссией для выявления асцита дополнительно ибпользуют метод зыбления (флюктуации).

Определение размеров печени

Определение размеров печени проводят с помощью перкуссии. У детей старше 57 лет размеры печени определяет по способу М.Г. Курлова: по правой срединноключичной линии - 9 см, срединной линии - 8 см, по левой рёберной дуге - 7 см.

Определение перкуторных размеров селезёнки

При нормальных размерах селезёнки над ней определяется не тупой, а умеренно притуплённый перкуторный звук с тимпаническим оттенком. Вначале определяют верхнюю и нижнюю границе селезёнки по средней подмышечной линии (в норме верхняя граница селезёночной тупости располагается на IX ребре, а её нижняя граница - на уровне XI ребра). Расстояние между полученными точками (ширина селезёночной тупости) в среднем составляет 4 см. Определение передней и задней границ селезёночной тупости осуществляют с помощью перкуссии по X ребру от края левой рёберной дуги к позвоночнику и от левой задней подмышечной линии вперёд до появления притупления звука. Расстояние между данными точками соответствует длиннику селезёнки (в среднем у взрослых 6-# см).

Аускультация

Аускультация живота в норме выявляет периодически возникающие звуки перистальтики кишечника в виде урчания и переливания жидкости.

Исследование прямой кишки

Исследование прямой кишки обычно проводят в коленно-локтевом положении больного (при тяжёлом состояние - в положении лёжа на левом боку с приведёнными к животу ногами либо в положении лёжа на спине с согнутыми в коленях и несколько разведёнными в стороны ногами), желательно после дефекации. Сначала осматривают задний проход и прилегающую кожу ягодиц, промежности и крестцовокопчиковой области, а затем проводят пальцевое исследование, при котором определяют тонус сфинктера прямой кишки, гладкость поверхности слизистой оболочки, пальпируют параректальную клетчатку. При наличии опухолевидных образований определяют их локализацию (передняя, задняя или боковые стенки кишки), форму, размеры, характер поверхности, консистенцию, смешаемость, наличие флюктуации, болезненность. Закончив пальпацию осматривают перчатку, обращая внимание на окраску каловых масс и наличие патологических примесей (крови, слизи, гноя).

Инструментальные методы исследования

Инструментальные методы исследования включают рентгенологическое и ультразвуковое (УЗИ) исследования, радиологические методы. Наиболее информативны для оценки органов пищеварительного тракта эндоскопические методы: ФЭГДС, лапароскопия, ректоромано и колоноскопия.

Функциональные методы исследования

Функциональные методы включают исследование секрето и кислотообразующей функций поджелудочной железы (беззондовые и зондовые методы, интрагастральную рНметрию). Важное место в оценке функционального состояния органов системы пищеварения занимают биохимические исследования сыворотки крови (билирубин, трансаминазы, общий белок и белковые фракции, факторы свёртывания крови, гликемические кривые, холестерин, общие липиды и их фракции и др.).

Патология пищеварительной системы у детей

Патология пищеварительной системы включает в себя большую группу заболеваний ЖКТ, различных по этиологии и патогенезу. Однако клинические проявления, течение и прогноз этих заболеваний взаимосвязаны, что обусловлено анатомо-физиологическим единством органов пищеварения, функционирующих как единая система. Частота активного выявления гастроэнтерологических заболеваний составляет 5 человек на 100 детей, а при массовом целевом осмотре доходит до 28 на 100 детей.

Лечение хронической патологии пищеварительной системы у детей

Лечение назначается с учетом всех индивидуальных особенностей ребенка. План лечебных и реабилитационных мероприятий предполагает этапность и длительность – не менее 3 – 5 лет!

При первом обращении решается вопрос о том, где должен лечиться ребенок – в условиях стационара или амбулаторно. Госпитализация показана в активном периоде язвенной болезни, в период обострения хронического холецистохолангита, при симптомах активного панкреатита, активного гепатита.

Постельный режим и резкое ограничение физической нагрузки рекомендуется при выраженном болевом синдроме, при угрозе кровотечения, при лихорадочных состояниях или резкой астенизации ребенка.

При организации ухода за больным необходимо учесть эмоциональную лабильность и метеотропность, часто сопровождающие хронические заболевания ЖКТ. Важно обеспечить психологический комфорт, соблюдение правил личной гигиены, достаточное пребывание на свежем воздухе (желательно в парке, в лесу, у моря). У значительной части пациентов гастроэнтеролога развивается ипохондрия, что нередко зависит от настроений в семье. Нельзя постоянно напоминать ребенку о его болезни, это усугубляет состояние малыша.

Главным лечебным компонентом в лечении патологии пищеварительной системы служит диета. Необходимо обеспечить растущему организму оптимальное количество белка, липидов, углеводов, витаминов и минералов, но при этом учесть степень активности воспаления и уровень желудочной секреции, функциональное состояние печени, поджелудочной железы, желчевыводящих путей и моторную функцию кишечника.

Принципы диспансерного наблюдения

При хронической патологии органов пищеварения у детей после купирования обострения больной наблюдается педиатром и районным гастроэнтерологом не менее трех лет. Активная диспансеризация предполагает периодические осмотры и постоянный контакт врача с семьей пациента. Гастроэнтеролог дает рекомендации относительно организации режима, физической нагрузки, занятий физкультурой, исходя из реальных условий жизни ребенка. В обязанности гастроэнтеролога входит постоянная коррекция диеты больного с учетом не только характера патологии, но также пищевых привычек и материального положения семьи. Гастроэнтеролог определяет необходимость и содержание противорецидивных курсов лечения. Участковый педиатр контролирует назначения специалиста и обеспечивает консультации врачей других специальностей. Стоматолог и оториноларинголог осматривают ребенка 2 раза в год для выявления и санации хронических очагов инфекции. Хирург и невролог привлекаются к консультации больных эрозивным гастродуоденитом, язвенной болезнью, хроническим гепатитом не реже одного раза в год. Больные, такими заболеваниями пищеварительной системы: хроническим гепатитом, панкреатитом, язвенной болезнью с учета не снимаются до момента достижения ими 18 лет. Профилактические прививки при хроническом гепатите и панкреатите противопоказаны. В любом случае прививки разрешаются не ранее чем через три месяца после стихания обострения. При изолированных дискинезиях желчного пузыря и желчевыводящих путей противопоказаний для прививок нет.

Хронический гастрит - заболевание пищеварительной системы

Хронический гастрит у детей редко бывает изолированным. Как правило, воспаление желудка сочетается с патологией 12-перстной кишки. При преобладании клинических проявлений и симптомов гастрита типична боль в верхней половине живота сразу или через 10 – 15 мин после еды. Диспептические жалобы (отрыжка, изжога, тошнота) у детей при хроническом гастрите редки. Может появиться отрыжка воздухом, «тухлый» неприятный запах изо рта, урчание в животе, неустойчивый характер стула, типична обложенность языка.

Хронический гастродуоденит - заболевание пищеварительной системы

Хронический гастродуоденит (ХГД) – хроническое рецидивирующее, склонное к прогрессированию воспалительно-дистрофическое поражение слизистой оболочки желудка (и 12-перстной кишки).

Причины хронический гастродуоденита у детей

В структуре детской гастроэнтерологии ХГД составляет 30%. Заболеваемость нарастает с возрастом. Подъем заболеваемости происходит в возрасте 6 – 7 лет. Девочки болеют в 1,5 раза чаще, чем мальчики.

Симптомы заболевания пищеварительной системы

Зависят от локализации и распространенности воспалительного процесса. Для нее характерны:

• периоды обострения продолжительностью от нескольких дней до 2 – 3 недель;
• стереотипные клинические проявления в период обострения;
• связь с приемом и характером пищи;
• сезонный (весенне-осенний) характер обострений.

При антральном гастрите и антродуодените заболевание протекает по язвенноподобному типу. Ведущий симптом – это боли в животе:

• возникают натощак или спустя 1,5 – 2 ч после приема пищи, иногда ночью;
• уменьшаются после приема пищи;
• нередко сопровождаются изжогой, иногда кислой отрыжкой, изредка рвотой, приносящей облегчение.

Дополнительные симптомы:

• болезненность при пальпации в эпигастрии;
• склонность к запорам;
• хороший аппетит.

При фундальном гастрите боли возникают после еды, особенно после обильной, жареной и жирной пищи, локализованы в эпигастрии и области пупка, имеют ноющий характер; проходят самостоятельно через 1 – 1,5 ч, сопровождаются тошнотой, рвотой, приносящей облегчение, и неустойчивым стулом.

Аппетит неустойчивый, пониженный и избирательный. При пальпации – разлитая болезненность в эпигастрии и области пупка.

Лечение заболевания пищеварительной системы

Лечение хронический гастродуоденита у детей комплексное. В период обострения необходимы физический и психический покой, лечебное питание, медикаментозная и физиотерапия.

Диспансерное наблюдение – не менее 5 лет. В период ремиссии необходимо:

• соблюдать щадящую диету;
• фитотерапия – отвары зверобоя, тысячелистника, чистотела, ромашки – в течение 2 – 3 недель (осенью и весной);

Физиотерапия хронический гастродуоденита:

• электофорез кальция, брома, диадинамические токи, гидротерапия, грязелечение;
• минеральные воды («Ессентуки № 4», «Славяновская», «Смирновская», «Боржоми») повторными курсами по 2 – 3 недели через 3 – 4 месяца;
• витамины (группы А, В, С) повторными курсами.

Санаторно-курортное лечение заболевания пищеварительной системы показано в периоде ремиссии не ранее 3 месяцев после обострения.

Один раз в год ЭГДС и контроль эрадикации HP. С диспансерного учета больных снимают после полной клинической ремиссии, продолжающейся в течение 3 лет.

Хронические запоры - заболевания пищеварительной системы

Запор – это задержка стула на 32 часа и более или затрудненное опорожнение кишечника в нормальные сроки. Стандартные критерии запора: натуживание занимает не менее 1/4 времени акта дефекации; консистенция кала плотная, кал в виде комочков, чувство неполного опорожнения кишечника, два или менее акта дефекации в неделю.

При наличии двух и более критериев в течение трех месяцев можно говорить о хроническом запоре.

Условно у детей можно выделить 3 группы хронических запоров: алиментарные, функциональные и органические запоры.

Наиболее часто встречаются алиментарные запоры. Основные погрешности диеты, приводящие к запорам, – это количественный недокорм, недостаток пищевых волокон, избыточное употребление жиров и животного белка, недостаточное употребление жидкости. Усугубляются алиментарные запоры при малоподвижном образе жизни, при употреблении алюминийсодержащих антацидов, препаратов висмута, кальция.

В основе функциональных запоров лежит дискоординация сокращений и нарушение тонуса мускулатуры кишки. Фоном для функциональных запоров служат неврозы, хронические заболевания желудка, желчевыводящих путей, органов мочевой системы, дисбактериоз кишечника. Фекальные массы в толстом кишечнике высыхают, принимают вид комочков, выделяются малыми порциями, вызывая неприятные ощущения в заднем проходе вплоть до болезненных трещин и появления примеси крови. В этих случаях у ребенка развивается «болезнь горшка», и состояние малыша усугубляется.

Гипотонические запоры чаще встречаются в раннем детском возрасте – при рахите, гипотрофии, гипотиреозе. При гипотонических запорах отмечается нерегулярное отхождение большого количества каловых масс после искусственно вызванной дефекации, что сопровождается отхождением газов. Условно-рефлекторные запоры возникают при подавлении естественного позыва на дефекацию. Это происходит из-за недостатка времени у ребенка в утренние часы перед уходом в детский сад, из-за плохого состояния туалетов, из-за неприятных ощущений, когда-то перенесенных ребенком при дефекации и закрепившихся в форме условного рефлекса.

Наиболее частые органические причины запоров – это болезнь Гиршпрунга, долихосигма, мегаколон.

Лечение запоров у детей

Если ребенку меньше 2 лет, давайте для лечения этого заболевания пищеварительной системы питье с равным содержанием молока и специальной минеральной воды. Утром добавьте туда 3 ст. л. апельсинового сока, в другие кормления добавляйте 5 капель парафинового масла.

Если ребенку более 2 лет, не давайте в период лечения запора продуктов, содержащих крахмал.

Предлагайте зеленые овощи, салат с парафиновым маслом (оно упрощает отхождение каловых масс), свежие овощи и фрукты.

Чтобы вылечить эту патологию пищеварительной системы готовьте пищу на растительном масле. Давайте в течение дня прохладную воду. Высаживайте ребенка на горшок в течение дня в одно и то же время на 10 минут.

Когда нужна консультация врача?

• в случае повышенной температуры или рвоты;
• в случае непривычного для ребенка сонливого состояния или, наоборот, сильного возбуждения;
• если ребенок кричит или плачет с постоянными интервалами;
• если он отказывается от еды.

Хронический колит - заболевания пищеварительной системы

У детей чаще встречается сегментарный хронический колит с поражением наиболее отдаленной части кишечника.

Симптомы хронического колита

В клиническом отношении выделяют право- и левосторонний колит.

Для правостороннего колита характерны болезненность при пальпации по ходу толстой кишки справа. При колите боли локализуются в правой подвздошной области, иррадиируют в пах, ногу, поясницу. При трансверзите боли возникают в мезогастрии сразу после еды. Типичны жалобы на такие симптомы заболевания пищеварительной системы: урчание, вздутие живота, чередование запоров с поносами.

Для левостороннего колита типичны такие симптомы: боли в левой половине, внизу живота, схваткообразного характера. Боли обычно непродолжительные, возникают во время дефекации и отхождения газов. Возможны запоры или «запорный понос» (в начале дефекации выделяются резко уплотненные фрагменты, в конце – разжиженная масса). При пальпации определяется болезненность по ходу кишечника слева, сигмовидная кишка спазмирована. В отличие от хронического энтероколита, при хроническом колите общее состояние ребенка остается удовлетворительным, отставания в массе тела и полифекалии не бывает.

Причины хронического колита

Наиболее частая причина формирования этого заболевания пищеварительной системы у детей – это последствия острой кишечной инфекции. При наличии описанной симптоматики в сочетании с примесью крови в кале круг заболеваний расширяется. В него включается неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Причинами примеси крови могут быть аденоматозные полипы, гемангиомы прямой кишки, трещины анального отверстия и геморроидальные узлы.

Хронический неспецифический энтерит - заболевания пищеварительной системы

Причины хронического неспецифического энтерита

Хронический неспецифический энтерит (ХНЭ) характеризуется развитием дистрофического процесса с преимущественной локализацией в тонкой кишке. В перечень причинно значимых факторов входят острые и хронические инфекции, глистные и лямблиозные инвазии, качественные и количественные нарушения питания, патологические висцеровисцеральные рефлексы, нарушения функций пищеварительных желез при различных заболеваниях органов пищеварения и других систем, различные аллергены, экзогенные и эндогенные токсины, ионизирующее излучение, механические и термические раздражения.

У детей наиболее актуальные причины энтерита – это дисбактериоз и лямблиоз.

Симптомы хронического неспецифического энтерита

Симптомы этого заболевания пищеварительной системы характеризуются местным и общим энтеральными синдромами.

Местный энтеральный синдром сопровождается жалобами на схваткообразные кратковременные умеренной интенсивности боли в области пупка с распространением их по всему животу. Боли возникают преимущественно во время еды, особенно при употреблении в пищу цельного молока, фруктов, овощей. Боли проходят либо самостоятельно, либо после дефекации и отхождения газов. После употребления молока или овощей больной ощущает вздутие и урчание в животе. Характерен неустойчивый стул без патологических примесей, чередующийся с запорами. Возможна стеаторея и полифекалия. В норме масса фекалий, выделяемых за сутки, не должна превышать 0,5% массы тела.

Общий энтеральный синдром характеризуется жалобами на такие симптомы: повышенную утомляемость, слабость, головные боли, головокружения, расстройства сна, снижение аппетита, а также бледностью кожи, признаками полигиповитаминоза. Снижение массы тела – один из наиболее типичных признаков ХНЭ, Отставание в росте бывает редко.

Язвенная болезнь - заболевание пищеварительной системы

У детей дошкольного возраста язвенная болезнь, по официальной статистике, составляет 6 – 7% всех случаев хронической патологии ЖКТ. Относится к хроническим рецидивирующим заболеваниям, для которых характерно развитие язвенного дефекта в желудке или 12-перстной кишке.

Причины язвенной болезни у детей

Одной из главных причин развития болезни является наличие инфекционного агента (хеликобактера) и наследственная предрасположенность. За последние десятилетия эта патология претерпевает значительные изменения. Ее распространенность увеличилась в 2 раза, и достоверно растет процент больных дошкольного возраста. В 2 раза увеличилось число осложненных форм язвенной болезни; на 1/4 возросла частота рецидивов. Одновременно растет число больных с бессимптомным течением обострений и нивелированием сезонности их возникновения, что затрудняет диагностику.

Симптомы язвенной болезни у детей

Клинические проявления язвенной болезни соответствуют ее клинико-эндоскопической стадии:

стадия или свежая язва - характеризуется болевым синдромом, сходным с клиническими проявлениями обострения гастродуоденита: сильные длительные боли в эпигастрии и в области пупка, возникающие как через 2 – 4 часа после еды, так и ночью. Однако после приема пищи полного исчезновения болей не наступает. Характерны такие симптомы: иррадиация болей в поясницу, правое плечо, лопатку. В 90% случаев отмечается тошнота, рвота, изжога, отрыжка. При поверхностной пальпации живота определяется напряжение брюшных мышц (зоны кожной гиперестезии), реже – болезненность отдельных болевых точек на уровне тел и отростков грудных (симптом Опенховского) и поясничных позвонков (симптом Гербста). Нарушено общее самочувствие ребенка. Выражена плаксивость, усилено потоотделение, определяется красный дермографизм, брадикардия.

стадия или начало эпителизации язвенного дефекта, характеризуется ослаблением интенсивности и уменьшением длительности болей при сохранении характера и ритма болевого синдрома. После приема пищи боли исчезают почти полностью, меньше выражена иррадиация, живот становится доступным для глубокой пальпации.

стадия - стадии заживления дефекта при сохраняющемся дуодените – отмечаются лишь периодические тощаковые боли. Ночью детей беспокоит чувство голода. Диспептические расстройства носят эпизодический характер.

стадия - стадия клинико-лабораторной ремиссии – субъективные и объективные клинические и эндоскопические симптомы отсутствуют. При благоприятном течении переход этого заболевания пищеварительной системы от 1 к 4 стадии происходит в среднем в течение 2 лет.

Отделы брюшной полости

Пальпация живота. Для правильного проведения пальпации живота ребенок должен лежать на спине со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами и вытянутыми вдоль туловища руками. Врач садится справа от больного лицом к нему. Условными линиями брюшную полость делят на несколько областей. Двумя горизонтальными линиями, из которых одна соединяет 10-е ребра, а вторая - верхние ости подвздошных костей, брюшную полость делят на 3 отдела:

1) верхний - эпигастральная область;

2) средний - мезогастральная;

3) нижний - гипогастральная область.

Две параллельные вертикальные линии, проводимые по наружным краям прямых мышц живота, дополнительно делят живот на 9 областей:

1) в эпигастрии - правое и левое подреберья и собственно надчревный отдел;

2) в мезогастрии - правый и левый боковые отделы и пупочная область;

3) в гипогастрии - правый и левый подвздошные отделы и надлобковая область.

Подобное деление брюшной полости на отделы необходимо для того, чтобы, зная обычную локализацию внутренних органов, отнести найденные при пальпации изменения к конкретному органу.

Методика проведения пальпации. Пальпация желудка и кишечника

Сначала проводится поверхностная, или ориентировочная, пальпация: рука пальпирующего кладется плашмя на переднюю брюшную стенку и ею проводится легкое поглаживание и незначительное надавливание брюшной стенки последовательно во всех областях. Поверхностная пальпация позволяет выявить напряжение брюшной стенки (defense muscalaire), локализацию болезненности, гиперстезию кожи (зоны Захарьина- Геда).

После ориентировочной пальпации переходят к глубокой топографической пальпации по Образцову-Стражеско. Принцип метода: пальпирующие пальцы, пользуясь расслаблением брюшной стенки при выдохе, глубоко проникают в брюшную полость (глубокая пальпация) так, чтобы исследуемый орган был прижат к задней брюшной стенке, и затем скользящими движениями обходят достигнутую поверхность органа (скользящая пальпация). Исследование органов должно проводиться всегда в строгой последовательности (методическая пальпация): начинают обычно с толстого кишечника (сигмовидная, нисходящая, слепая, восточная, поперечно-ободочная кишка); затем следует пальпация желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, печени, селезенки, мезентериальных лимфатических узлов. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, слепая кишка - в правой подвздошной области, поперечно-ободочная - по обе стороны от средней линии живота на 2-3 см выше или ниже пупка. Пальцы рук располагаются в указанной области перпендикулярно длиннику кишки. На выдохе больного медленно погружают пальцы в глубь брюшной полости до задней ее стенки, затем производят скользящее движение руки в направлении, перпендикулярном длиннику кишки, изнутри кнаружи (перекатывая пальцы через кишку). Ладонная поверхность руки должна быть обращена к центру. При прощупывании кишечника определяют его консистенцию, подвижность, эластичность, болезненность.

При воспалении червеобразного отростка (аппендиците) определяется болезненность в точках:

1) Мак-Бурнея - на границе между наружной и средней третями линии, соединяющей пупок с верхней передней остью правой подвздошной кости;

2) Ланца - на границе правой и средней трети линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей.

Признаком воспаления или раздражения брюшины является симптом Щеткина- Блюмберга: при медленном надавливании рукой на живот больной почти не испытывает боли, острая боль появляется при быстром отнятии руки.

Пальпация желудка.

Начинают прощупывание непосредственно под мечевидным отростком и постепенно передвигают пальпирующую руку книзу. В ряде случаев несколько выше пупка удается соскользнуть с мягкой складки, являющейся большой кривизной желудка. Малая кривизна прощупывается редко - в верхних отделах эпигастральной области. Для определения большой кривизны желудка может применять перкуторная пальпация по Образцову, в результате которой определяется шум плеска. Больной лежит на спине, а исследующий четырьмя согнутыми пальцами правой руки, не отрывая их от передней поверхности брюшной стенки, производит толчкообразные удары. Левая рука исследующего фиксирует мышцы брюшного пресса у края конца грудины. Точки, хорошо передающиеся через стенку желудка, и содержащиеся в органе жидкость и воздух вызывают хорошо слышимый плеск.

При болезнях желудка пальпаторно определяется болезненность в эпигастральной области. Кроме того, вследствие отраженных явлений в процессе восприятия болевых ощущений с желудка выявляются болевые точки на коже:

1) в области поперечных отростков X- XII грудных позвонков (точки Боаса);

2) в области остистых отростков X- XII грудных позвонков (точка Оппенховского);

3) в области поперечных отростков III поясничного позвонка (точка Гербста).

Двенадцатиперстную кишку прощупывают следующим образом: поставив в несколько косое положение пальцы правой руки, сверху и справа вниз и влево пальпируют ниже края печени у наружного края правой прямой мышцы живота. При язвенной болезни двенадцатиперстная кишка может прощупываться в виде плотного болезненного тяжа. При пилоростенозе может пальпироваться привратник - в виде плотного веретенообразного подвижного образования длиной до 2- 4 см.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Обследование желудочно-кишечного тракта состоит из осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации (рис. 16).

Из анамнеза узнаем о характере принимаемой пищи, режиме питания, зависимости болевого синдрома от времени приема пищи и т. д. Основные проявления - горечь во рту, запах изо рта. Глотание (свободное, затрудненное, невозможное, болезненное). Боли в животе - время появления, их характер, локализация, продолжительность, диспепсические явления - рвота (время появления и характер рвотных масс), тошнота, изжога, отрыжка, стул (поносы, запоры, характер испражнений), вздутие живота, кишечные кровотечения, аппетит (хороший, плохой, извращенный, отвращение к пище).

Осмотр (табл. 13) начинают с живота, затем осматривают область анального отверстия и оканчивают осмотр (у малышей) полостью рта. Осмотр живота нужно производить в горизонтальном и вертикальном положении ребенка: осматривают форму и величину живота (окружность живота измеряется в сантиметрах на уровне пупка), симметричность, участие в акте дыхания, наличие видимой перистальтики; на коже живота - напряжение, блеск, развитие выраженной венозной сети, расхождение прямых мышц живота; пупок (выпячивание, сглаживание, втягивание). При осмотре анального отверстия - наличие опрелостей, зияния, трещины слизистой, выпадение прямой кишки. Оценивается стул (цвет, запах, примеси крови, наличие слизи, непереваренных комков пищи, консистенция). Осмотр полости рта ребенка проводится с помощью шпателя, который берется в правую руку, левой рукой придерживается голова. Осмотреть слизистую оболочку губ, щек, десен, мягкого и твердого неба, языка, окраску слизистых (бледные, розовые, ярко-красные, синюшные, желтоватые), влажность (сухость), трещины, язвы, высыпания, наличие энантемы, пятен Филатова-Коплика, величину и положение языка, его цвет (ярко-красный, бледный, синюшный, «лакированный»), выраженность сосочков, обложенность белым, серым налетом, наличие афт, «географический» язык, состояние десен (разрыхлены, покрыты налетом), состояние зубов (количество, постоянные или молочные, наличие кариеса), запах изо рта. Заканчивается осмотр полости рта осмотром зева. Для этого необходимо ввести шпатель до корня языка и, умеренно надавливая книзу, заставить ребенка широко открыть рот (язык при этом должен находиться в полости рта). Обращают внимание на величину миндалин (в норме они не выходят за небные дужки), их поверхность, наличие рубцов, гнойных пробок в криптах, налетов.

Таблица

Пальпация живота. Врач садится справа от больного, лицом к нему. Ребенок должен лежать на спине со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, руки должны быть вытянуты вдоль туловища, голова на одном уровне с туловищем. Пальпируя живот надо отвлекать ребёнка разговорами. Пальпация проводится для определения степени напряжения мускулатуры брюшного пресса, болей в различных отделах брюшной стенки, локальных уплотнений. Для локализации выявленных изменений используется схема клинической топографии живота (рис. 17).

Рис.17.

: 1 - эпигастральная область; 2 - подреберья (правое, левое), 3 - пупочная область, 4 - боковые отделы (правый, левый), 5 - надлобковая область, 6 - подвздошные области (правая, левая). Поверхностная или ориентировочная пальпация осуществляется путем легкого поглаживания и незначительного надавливания на брюшную стенку четырьмя пальцами правой руки. Выявляют локализацию болей и зоны кожной гиперстезии Захарьина-Геда. Различают следующие зоны гиперстезии (рис. 18, 19):

¦ холедоходуоденальная - правый верхний квадрант (область, ограниченная правой реберной дугой, белой линией живота и линией, проходящей через пупок перпендикулярно белой линии живота);

¦ эпигастральная зона занимает эпигаструм (область живота выше линии, соединяющей правую и левую реберные дуги);

¦ зона Шоффара расположена между белой линией живота и биссектрисой правого верхнего квадранта;

¦ панкреатическая зона - зона в виде полосы, занимающей мезогастриум от пупка до позвоночника;

¦ болевая зона тела и хвоста поджелудочной железы занимает весь левый верхний квадрант;

¦ аппендикулярная зона - правый нижний квадрант;

¦ сигмальная зона - левый нижний квадрант.

1 - зона Шоффара;

2 - зона тела и хвоста поджелудочной железы.

1 - холедоходуоденальная зона;

2 - аппендикулярная зона;

3 - сигмальная зона.

После ориентировочной пальпации переходят к глубокой, топографической пальпации. Начинают обычно с пальпации толстого кишечника: сигмовидной кишки, слепой кишки, поперечно-ободочной. Затем следует пальпация печени, селезенки, поджелудочной железы и мезентериальных лимфоузлов.

Пальпация толстого кишечника. Пальпация сигмовидной кишки проводится в левой подвздошной области правой рукой, приложенной плашмя с несколько согнутыми пальцами, ладонной поверхностью, обращенной к центру, а линия концевых фаланг пальцев расположена параллельно длиннику сигмовидной кишки. Определяется консистенция, диаметр, подвижность, эластичность, болезненность.

Пальпация слепой кишки проводится в правой подвздошной области правой рукой так же, как и сигмовидной. Одновременно со слепой кишкой пальпируется и восходящая кишка.

Пальпация поперечно-ободочной кишки проводится пальцами обеих рук, которые устанавливаются под тупым углом. Прощупывание ведется по обе стороны от срединной линии живота на 2-3 см выше пупка. Пальцы проникают вглубь брюшной полости на выдохе, а затем перекатываются через кишку.

При пальпации любого из отделов толстого кишечника необходимо отмечать следующие свойства пальпируемого отдела: локализация, форма, консистенция, размер, состояние поверхности, подвижность, наличие урчания и болезненности.

Пальпация печени и желчного пузыря. Пальпацию печени и желчного пузыря начинают с постепенного продвижения пальцев из мезогастрия в эпигастральную область справа. Ладонь соприкасается с кожей передней стенки живота, а кончиками пальцев делают лишь легкие колебания. Это позволяет ощутить более плотный край печени, выступающий из-под реберной дуги. Различают два основных вида пальпации печени:

1. Скользящая по Н. Д. Стражеско: положение больного - лёжа на спине со слегка согнутыми ногами, подушку убирают, пальцами правой (пальпирующей) руки, расположенными параллельно нижнему краю печени, производят легкие скользящие движения сверху вниз. Скользящими движениями следует ощупать всю доступную пальпации поверхность печени. Особенно часто скользящая пальпация печени используется у детей грудного и младшего возраста.

2. Бимануальная пальпация печени по В. П. Образцову: пальпирующую руку кладут плашмя на область правой половины брюшной стенки на уровне пупка или ниже. Левой рукой охватывают правую половину грудной клетки в нижнем отделе. Оставляя правую руку, глубоко введенную в брюшную полость на месте, просят ребенка глубоко вдохнуть. При вдохе пальпирующая рука выводится из брюшной полости в направлении вперед и вверх. При этом нижний край печени скользит вниз и касается пальпирующих пальцев, слегка придавливающих переднюю брюшную стенку. При пальпации печени обращают внимание на ее консистенцию, ровность поверхности, болезненность, на какую величину она выступает из-под края реберной дуги. В норме у детей до 3-х лет правая доля печени выступает из подреберья на 1-1,5 см и к 5-ти годам находится у края реберной дуги. В норме прощупывается весь передний край печени в эпигастрии. Он проходит от VII-VIII ребра справа до VII-VIII ребра слева.

Следует обратить внимание на область проекции желчного пузыря - точку пересечения правой реберной дуги с наружным краем прямой мышцы живота (точка Кера). У детей редко прощупывается желчный пузырь, но при заболеваниях желчевыводящей системы может ощущаться нерезкий дефанс (напряжение). Чтобы это заметить, необходимо сравнить ответ мышечной стенки на колебательные движения пальцев в симметричных участках справа и слева. При давлении пальцем в точке Кера устанавливается наличие болезненности - это нижний френикус-симптом, а при давлении между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы - верхний френикус-симптом.

Пальпация желудка. Пальпация по наружному краю прямой мышцы живота в области эпигастрия позволяет получить информацию о состоянии пилорической части желудка и 12-перстной кишки. Скользящими движениями сверху вниз и наоборот в эпигастрий можно прощупать тело желудка.

Пальпация селезенки. Пальпация селезенки может проводиться двумя методами (как и печени): скользящим и бимануальным. Техника пальпации такая же, как при пальпации печени, но при бимануальной пальпации селезенки ребенок укладывается на правый бок со слегка согнутыми ногами и головой, пригнутой к груди (подбородок должен касаться грудной клетки).

Пальпация поджелудочной железы по Гроту. Положение больного на спине с валиком, подведенным под поясницу. Ноги согнуты в коленях. Пальцы пальпирующей руки вводят в брюшную полость по наружному краю левой прямой мышцы в левом верхнем квадранте. Пальпация проводится на выдохе. Пальцы, достигая позвоночника на уровне пупка, пальпируют поджелудочную железу, имеющую вид ленты, косо перекрывающей позвоночный столб.

У старших детей пальпацию поджелудочной железы можно проводить и бимануально. При этом пальцы правой руки служат для восприятия ощущений при прощупывании, а помещенные на них пальцы левой руки, оказывая давление, способствуют проникновению вглубь брюшной полости.

Можно проводить пальпацию поджелудочной железы в положении на правом боку, а также в сидячем положении.

Пальпация мезентериальных лимфоузлов. Пальпация проводится в зонах Штернберга (левый верхний квадрант и правый нижний квадрант живота) по ходу корня брыжейки. Пальцы пальпируемой руки вводят в брюшную полость по наружному краю прямой мышцы в области левого верхнего и правого нижнего квадрантов. Направление пальцев - к позвоночному столбу и затем скользящее вдоль позвоночного столба сверху вниз. В случае пальпации мезентериальных лимфатических узлов оценивают их количество, величину, болезненность и подвижность.

Глубокой пальпацией определяются болевые точки при различных заболеваниях органов брюшной полости (рис. 20). Количество болевых точек большое, приводим некоторые из них:

¦ точка Кера - пузырная точка;

¦ точка Мейо-Робсона - болевая точка тела и хвоста поджелудочной железы, находится на биссектрисе левого верхнего квадранта, на 1/3 не доходя до реберной дуги;

¦ точка Дежардена - болевая точка головки поджелудочной железы, находится на биссектрисе правого верхнего квадранта на расстоянии 5 см от пупка (холедохопанкреатическая зона);

¦ точка Кача - болезненность у наружного края левой прямой мышцы живота на уровне 3-5 см выше пупка;

¦ точка Боаса - надавливание в области поперечных отростков 10-11-12 грудных позвонков;

¦ точка Опенховского - надавливание в области остистых отростков тех же 10-11-12 грудных позвонков (последние две характерны для язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки).

Рис. 20.

(1), Дежардена (2), Мейо-Робсона (3) на передней поверхности брюшной стенки.

Болевые симптомы:

¦ Симптом Георгиевского-Мюсси (frenicus-симптом) - надавливание между ножками m. sterno-cleido-mastoideus (при поражении печени и желчного пузыря болезненность будет справа).

¦ Симптом Мерфи - введение пальцев правой руки в подреберье ладонной поверхностью вверх в области желчного пузыря. Больной в вертикальном или сидячем положении слегка наклонён вперёд. Просят больного вздохнуть и отмечают наличие болезненности (при желчекаменной болезни, атонии желчного пузыря).

¦ Симптом Ортнера-Грекова - поколачивание ребром ладони по правой реберной дуге (положителен при поражении желчного пузыря или печени).

Пальпаторное определение свободной жидкости в брюшной полости методом ундуляции. Для этого левую руку кладут плашмя на боковую поверхность брюшной стенки, а пальцами правой руки наносят короткий удар по брюшной стенке с другой стороны. Этот удар вызывает колебания жидкости, которые передаются на другую сторону и воспринимаются левой рукой в виде симптомов волны. Чтобы убедиться, что волна передается по жидкости, а не по брюшной стенке или петлям кишечника, необходимо помощнику исследующего положить ладонь ребром на середину живота и слегка нажать, этим приемом ликвидируется передача волны по брюшной стенке или кишечнику.

Перкуссия живота. Для детей старше 5 лет перкуторно определяется размер печени. Перкуссия границ ведется по трем линиям (средне-подмышечной, среднеключичной и срединной). Верхнюю границу печени по срединной линии определяют ориентировочно, восстановив перпендикуляр от верхней границы по среднеключичной линии к грудине. Снизу перкуссия границ проводится по двум линиям (среднеключичной и срединной). Палец-плессиметр расположен параллельно границам печени в направлении от ясного звука к тупому.

Измерение печени по Курлову. Измерение ведётся по трем линиям от верхней до нижней границы и измеряется в см. (рис. 21):

1) по среднеключичной (АБ);

2) по срединной (ВГ);

3) по косой - расстояние от верхней границы по срединной линии до боковой границы (ВД).

Боковая граница определяется перкуссией по левой реберной дуге от среднеключичной линии по направлению к грудине. Запись результатов измерения печени выглядит так: 10x8x5 сантиметров.

Страница 6 из 76

Ощупывание, или пальпация, проводится примерно в той же последовательности, что и осмотр ребенка. При ощупывании любой части тела отмечают влажность или сухость кожи, ее температуру, эластичность, упругость (тургор) кожи, подкожно-жировой клетчатки и мышц. При ощупывании обнаруживают лимфатические узлы, определяют их величину, консистенцию, подвижность и спаянность с окружающими тканями, болезненность. С помощью пальпации можно установить форму и характер деформаций, новообразований, ощутить сердечный и верхушечный толчки, дрожание, перистальтику.
При пальпации головы прежде всего обращают внимание на размеры большого и малого родничков. Величина их измеряется сантиметровой лентой. Боковые роднички закрываются ко времени рождения ребенка, малый родничок к 3-4 мес. внеутробной жизни, большой - к 1 году, 1 году и 3 мес. Открытые роднички в более поздние сроки могут говорить о рахите, гидроцефалии. При ощупывании родничков отмечают, не выступает ли и не западает ли большой родничок. Выбухание и пульсация его может свидетельствовать о повышении внутричерепного давления, что бывает при менингитах. Легким надавливанием на края родничков определяют размягченность и податливость костей черепа.
При ощупывании головы необходимо пальцами провести в направлении стрело- и лямбдовидного швов. Нормально они закрываются к двум месяцам жизни. Позднее закрытие швов и размягчение костей черепа бывает преимущественно у детей первого года жизни при рахите. В этом отношении характерно размягчение чешуи затылочной кости (краниотабес). При ощупывании в таких случаях области затылка пальцы как бы проваливаются, вдавливая пластинку кости, как пергаментную бумагу. Ребенок на это часто реагирует болезненно. При некоторых болезнях (ксантоматоз) ощупыванием можно обнаружить дефекты плоских костей черепа. Ощупывая голову, устанавливают характер деформации (квадратная голова, уплощение затылка и др.) В области затылка можно прощупать увеличенные лимфатические узлы, что бывает при гнойничковом поражении кожи головы, краснухе.
При пальпации шеи большое значение придается ощупыванию наружных лимфатических узлов. Обращается внимание на следующие группы лимфатических узлов: подчелюстные (в углах нижней челюсти), подбородочные, околоушные (позади ушной раковины), узлы спереди и сзади грудино-ключично-сосцевидной мышцы, надключичные и подключичные. Одновременно ощупывают лимфатические узлы в подмышечных впадинах и, проведя средним и указательным пальцами вдоль ребер, смотрят, нет ли увеличенных лимфоузлов в межреберных промежутках. Таким же образом ощупывают сулькус биципиталис по ходу крупных сосудов и область локтевых сгибов, паховую область. Отмечают количество узлов, в каких группах они более выражены, их консистенцию, болезненность и спаянность с окружающими тканями. Величину лимфоузлов определяют путем сравнения с просяным, пшеничным зерном, косточкой вишни, сливы, грецким орехом, голубиным и куриным яйцом.
Пальпация грудной клетки проводится вначале всей ладонью. Кроме выявления характера изменений кожи, стараются ощутить сердечный толчок, что бывает при гипертрофии сердца, и устанавливают положение и характер верхушечного толчка. Положив ладонь на область расположения сердца в случае стенозов клапанов сердца, можно ощутить «кошачье мурлыканье». Прикладывая ладони к другим частям грудной клетки ребенка старшего возраста, его просят говорить «тридцать три» и определяют голосовое дрожание. Обычно над местами инфильтративных изменений в легких голосовое дрожание усилено, а над областью скопления жидкости в плевральной полости (плевритах) ослаблено.
Пальпация живота имеет исключительное значение в общей системе обследования ребенка, и ее всегда следует проводить с большой тщательностью. Важным условием успешной пальпации живота является расслабленность передней брюшной стенки. Во избежание ее напряжения руки врача должны быть теплыми. Ребенка дошкольного и школьного возраста укладывают на спину, голова его должна лежать на уровне туловища, ноги полусогнуты в тазобедренных и коленных суставах. После этого кисть правой руки ладонью кладут на околопупочную область живота ребенка и, чуть шевеля пальцами, убеждаются в ее расслабленности. Некоторые дети очень чувствительны к прикосновению и отвечают на него напряжением прямых мышц живота или реакцией как при щекотании. Чтобы избежать этого и успокоить ребенка, приложенную к животу руку некоторое время задерживают на одном месте, давая возможность адаптироваться кожным и более глубоким рецепторам к давлению. Ребенок должен дышать свободно и глубоко, особенно на выдохе. Когда ребенок успокаивается, начинают пальпацию. Уже по первому прикосновению можно получить представление о том, имеется ли вздутие или западение живота и в каком состоянии находится тонус мышц передней брюшной стенки. Затем проводится последовательная скользящая пальпация живота по Образцову - Стражеско. На наш взгляд, ее лучше вести по ходу часовой стрелки, начиная с правой подвздошной области.
В правой подвздошной области располагаются слепая кишка и червеобразный отросток. Воспалительный процесс в червеобразном отростке вызывает защитную реакцию со стороны передней брюшной стенки в виде напряжения мышц (дефанс). Важно еще раз убедиться, что живот в околопупочной области мягкий, не напряжен. Делая легкие колебания пальцами, отмечают реакцию на давление. Если ребенок реагирует на это болезненно, осторожно указательным и средним пальцами или только одним пальцем следует определить самую болезненную точку (Мак-Бернея). Затем ребенку дают возможность успокоиться и дальше медленно одним или двумя пальцами надавливают вглубь. Обычно ребенок при этом на мгновение как бы замирает, тогда надо резко отдернуть палец. Если у ребенка аппендицит, при быстром отнятии пальца он вскрикивает (симптом Щеткина - Блюмберга). Все эти моменты очень важны для диагноза, и у врача должно быть достаточно терпения и осторожности, чтобы выполнить указанные манипуляции и не вызвать плач у ребенка, который может нарушить дальнейшую пальпацию живота.
В правой подвздошной области у детей при некоторых заболеваниях (дизентерия, геморрагический васкулит и др.) могут возникать инвагинации. В таких случаях пальпаторно находят, что мышечная стенка не напряжена, но в глубине определяется плотноватое, продолговатое (цилиндрическое) образование. При давлении на него иногда усиливаются перистальтика и приступообразная боль, сопровождающаяся криком ребенка. Методика расправления инвагинитов описана в специальных руководствах по хирургии.
Ощупывая слепую кишку, обращают внимание на возможное напряжение ее за счет скопившихся газов или некоторого спазма. Нередко при давлении пальцами на слепую кишку ощущается урчание, и ребенок болезненно реагирует на это. В области слепой кишки может быть скопление власоглавов, что вызывает воспалительную реакцию слизистой оболочки и дает подобные симптомы при пальпации.
В правой паховой области можно нащупать грыжу, задержавшееся в паховом канале яичко. Следует обратить внимание на то, опущены ли яички в мошонку, нет ли водянки яичка, а также на состояние поверхностных лимфатических узлов.
Пальпацию печени и желчного пузыря начинают с постепенного продвижения пальцев из мезогастрия в эпигастральную область справа. Ладонь соприкасается с кожей передней стенки живота, а кончиками пальцев делают лишь легкие колебания. Это позволяет ощутить уплотненность выступающей печени и нащупать ее край.
Иногда край печени несколько подвернут кнутри, в таком случае его можно приподнять более глубокой пальпацией при движении пальцев из глубины кверху. Если есть сомнения в том, выступает ли печень вообще, ребенок должен сделать глубокий вдох. При этом диафрагма подталкивает печень вниз и кверху и ее край наталкивается на пальцы, слегка придавливающие переднюю брюшную стенку.
При пальпации печени обращают внимание на ее консистенцию, ровность поверхности, болезненность, на какую величину она выступает из-под края реберной дуги. В норме у детей до трех лет правая доля печени выступает из подреберья на 1 -1,5 см и к пяти годам находится у края реберной дуги. Легче всего прощупывается край правой доли печени, но необходимо попытаться прощупать передний край печени на всем ее протяжении в эпигастрии. В норме он проходит от VII-VIII ребра справа до VII-VIII ребра слева.
Следует обратить внимание на область проекции желчного пузыря в 2-3 см справа от наружного края прямой мышцы живота. У детей редко можно нащупать желчный пузырь. Но часто при ангиохолециститах в этой области ощущается нерезкий дефанс. Чтобы заметить это, надо сравнить ответ мышечной стенки на колебательные движения, вызываемые пальцами в симметричных местах справа и слева. При надавливании пальцем на область проекции желчного пузыря устанавливается наличие болезненности - нижний френикус-симптом, а при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы - верхний френикус-симптом.
Пальпация живота по наружному краю прямой мышцы в области элигастрия дает возможность получить информацию о состоянии пилорической части желудка и двенадцатиперстной кишки. Скользящими движениями сверху вниз и наоборот в эпигастрии можно прощупать тело желудка.
Поверхностная пальпация эпи- и мезогастрия слева позволяет выявить увеличенную селезенку. Здесь же можно нащупать копростазы в поперечноободочной и нисходящей толстой кишке.
При пальпации левой подвздошной области обращают внимание на состояние сигмовидной кишки. Для этого пальцы правой руки погружают глубже и скользящими скатывающими движениями в норме прощупывают мягкий эластичный тяж. При дизентерии и других колитах сигмовидная кишка спастически сокращена и болезненна во время пальпации.
При более глубокой пальпации ребенок должен дышать глубже, и при западениях передней брюшной стенки на выдохе руки врача погружаются вплоть до позвоночного столба. Так можно пальпировать мезентериальные лимфатические узлы в корне брыжейки тонкого кишечника, идущего от элигастрия через пупочную область к гипогастрию слева направо, сверху вниз. Надо стараться определить количество лимфатических узлов, их величину, болезненность. Глубокой пальпацией можно выявить кистозные образования, чаще всего исходящие из брыжейки, болезненность в области поджелудочной железы.
Пальпация надлобковой области может выявить наполненный мочевой пузырь или опухоли, исходящие из органов малого таза.
При подозрении на скопление в брюшной полости свободной жидкости применяют баллотирующую пальпацию. Для этого ладонь одной руки кладут сбоку на отлогое место живота, а пальцами другой руки отрывисто ударяют по противоположной стороне живота. Возникающая при этом волна жидкости ощущается ладонной поверхностью руки, приложенной к животу
В заключение остановимся на пальпации почек. В норме почки, расположенные между XI грудным и IV- V поясничными позвонками, недоступны для пальпации. В возрасте до трех лет почки расположены несколько ниже, размеры их по отношению к телу большие. Это позволяет пальпировать почки, особенно их нижние полюса. У детей старшего возраста пальпаторно можно обнаружить почки только при их патологическом увеличении или смещении (при поликистозе, нефроптозе, блуждающей и очке и др.).
Почки пальпируются двумя руками (бимануальная пальпация). Для этого больного укладывают в положении на спине или на боку со слегка согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Для лучшего расслабления мышц передней брюшной стенки больной должен дышать глубоко, делая медленные, ненапряженные длинные выдохи. Врач, находясь с правой стороны от больного, ладонью левой руки, положенной на поясничную область со стороны спины (ниже XII ребра), подталкивает правую почку навстречу пальцам пальпирующей правой руки (рис. 8).

Рис. 8. Пальпация правой почки.
Пальцы правой руки врач синхронно выдохам больного все глубже погружает в эпигастральную область живота. Рядом с позвоночником у детей раннего возраста прощупывается полюс правой почки. При увеличенной или смещенной почке можно ощутить большую часть ее или всю между пальцами двух противоположно направленных ладоней. Подобным образом пальпируют и левую почку. Нижний полюс правой почки удается прощупать у детей до пяти лет. Этому способствует и то, что правая почка располагается несколько ниже левой.
При пальпации почки определяют ее величину, форму, консистенцию, характер передней поверхности, болезненность при надавливании пальцами, подвижность. Нередко, особенно при патологической подвижности почек (нефроптозе), их легче ощупать в положении стоя. Во время ощупывания почки ее исследуют на способность баллотировать. Для этого полусогнутыми пальцами руки, лежащей на пояснице, делают быстрые отрывистые поколачивания. В ответ на это почка при каждом толчке волнообразно наталкивается на ладонь погруженной в живот правой руки. Симптом баллотирования со стороны других органов брюшной полости обычно не вызывается.

Методом поверхностной пальпации определяют наличие мышечной защиты передней брюшной стенки, ее напряжение (дефанс), зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда, а также опухолевидные образования, расхождение прямых мышц живота. Определение локальной болезненности при поверхностной пальпации, по нашему мнению, сомнительно.
При поверхностной пальпации определяется толщина подкожно-жирового слоя на уровне пупка путем собирания кожной складки между первым и вторым пальцами пальпирующей руки.

Глубокая пальпация . Однако, вопреки консерватизму некоторых врачей, в описании методов автор счел нужным обобщить и предложить собственный опыт пальпации органов брюшной полости.
Одновременно пальпируется илеоцекальный угол и часть восходящей кишки.

При высоком расположении слепой кишки ладонью левой руки необходимо поддерживать поясничную область, благодаря чему она приближается к передней стенке и создается улор для бимануальной пальпации Кроме этого, глубокое дыхание больного при таком положении способствует опущению кишки на высоте вдоха на 2-3 см

При недостаточной фиксации слепой кишки к задней стенке брюшной полости, либо при удлинении брыжейки, она бывает очень подвижной.

Слепую кишку в некоторых случаях можно принять за почку, поэтому следует учитывать следующие особенности:
1. В области проекции слепой кишки определяется ясный перкуторный звук, а в зоне проекции почки - звук тупой;
2. Слепая кишка, в отличие от поперечно-ободочной, имеет закругленный нижний край. Кроме этого, удается определить продолжение поперечно-ободочной кишки за срединную линию в левую половину живота, в таких случаях лэте-ральнее ее можно пропальпировать слепую кишку.

Продолжая пальпацию в ряде случаев удается прощупать конечную часть подвздошной кишки, которая поднимается из малого таза в направлении снизу слева вверх направо. Конечный отрезок подвздошной кишки (илеоцекальный угол) проецируется в точку, расположенную на расстоянии 7-8 см от правой ости подвздошной кости по линии, соединяющей обе передние верхние ости подвздошной кости большая часть конечного отрезка подвздошной кишки лежит ниже этой линии и затем переходит в малый таз. Рука исследующего устанавливается под тупым углом ладонной частью кнаружи и прощупывание конечного отдела подвздошной кишки ведется изнутри кнаружи и сверху вниз, пересекая вышеописанную точку проекции. Эта часть кишечника пальпируется в глубине правой подвздошной области на протяжении 6-7 см в форме мягкого, тонкостенного, безболезненного при пальпации, громко урчащего при выскальзывании из-под пальцев, пассивно подвижного цилиндра толщиной, примерно, с карандаш.
При терминальных илеитах отмечается болезненность и интенсивное урчание.

Пальпация поперечно-ободочной кишки производится двумя руками; пальцы рук устанавливают перпендикулярно ходу кишки на 2-3 см выше пупка справа и слева от срединной линии в области наружного края прямых мышц живота. Кожу сдвигают вверх и погружают согнутые пальцы рук вглубь брюшной полости на выдохе, а затем производится скользящее движение рук через кишку сверху вниз.

У здоровых детей толстая кишка прощупывается в 60-70% случаев в виде цилиндра умеренной плотности, не урчащего или слабо урчащего и безболезненного, толщиной в 2-2,5 см. Плотность кишки может меняться в зависимости от степени физиологического сокращения мышц. Пассивная лодвижность кишки вверх или вниз усиливается при дыхании и может достигать 3-5 см. При переполнении кишки она может быть мягче, с громким урчанием при пальпации.

При запорах толстая кишка пальпируется в виде плотного цилиндра, а в случае мегаколона поперечно-ободочная кишка занимает почти всю брюшную полость. Болезненность кишки наблюдается при колитах (трансверэит). Спастически сокращенная кишка с участками уплотнения свидетельствует о язвенном колите.