Критические точки кровоснабжения ободочной кишки. Кровоснабжение тонкого кишечника

Кровоснабжение слепой, восходящей и поперечной ободочных кишок осуществляется из верхней брыжеечной артерии {a. mesenterica superior). Нисходящая и сигмовидная ободочные кишки и верхняя часть прямой кишки получают кровь из нижней брыжеечной артерии {a. mesenterica inferior). К нижней части прямой кишки и заднепроходному каналу подходят сосуды из системы внутренней подвздошной артерии {a. iliaca interna). Каждый из артериальных стволов, кровоснабжающих ободочную кишку, связан анастомозами с соседними ободочными артериями и вместе с ними образует краевой сосуд, идущий вдоль брыжеечного края кишки. Краевой сосуд представляет собой непрерывную цепь сосудистых дуг, расположенных на некотором расстоянии от брыжеечного края кишки и проходящих параллельно последнему Самый крупный анастомоз - это дуга Риолана (Riolan), образованная левой ветвью средней ободочной артерии и восходящей ветвью левой ободочной артерии, которые начинаются соответственно от верхней и нижней брыжеечных артерий. Сохранение краевого сосуда играет решающую роль для восстановления окольного кровообращения при выключении отдельных артериальных стволов, питающих ободочную кишку. Вены толстой кишки формируют верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, несущие кровь в воротную вену печени. От нижнего отдела прямой кишки и заднепроходного канала венозная кровь попадает сначала во внутреннюю подвздошную вену, а затем в нижнюю полую.

Слепая, восходящая ободочная и правые 2/3 поперечной ободочной кишки иннервируются верхним брыжеечным сплетением. В его состав входят преганглионарные парасимпатические волокна - отростки нейронов дорсального ядра блуждающего нерва продолговатого мозга, большая часть которых заканчивается на нейронах интрамуральных вегетативных сплетений в стенке кишки. Преганглионарные симпатические волокна берут начало от нейронов боковых рогов Г 10 -1 2 сегментов спинного мозга (в эти же сегменты проводится болевая чувствительность). Преганглионарные симпатические волокна заканчиваются в грудных узлах симпатического ствола. От их нейронов берут начало постганглионарные волокна, которые в составе большого и малого внутренностных нервов подходят к сплетениям и далее по ходу артерий направляются к стенке кишки. Симпатические волокна сопровождают афферентные волокна - отростки нейронов грудных спинномозговых узлов. Они проходят висцеральную болевую чувствительность. Их раздражение, например при аппендиците, сопровождается болями, появляющимися в надчревной области, а затем смещающимися в область пупка. Это объясняется тем, что кожа вокруг пупка и брюшина, покрывающая червеобразный отросток, иннервируются из одного сегмента спинного мозга (77? 10). В последующем в связи с раздражением париетальной брюшины боль перемещается в правую подвздошную область.

Иннервация левой трети поперечной, нисходящей, сигмовидной ободочных и прямой кишок осуществляется из нижнего брыжеечного, верхнего и нижнего подчревного сплетений . Преганглионарные парасимпатические волокна начинаются от боковых рогов S2^ сегментов спинного мозга (в эти же сегменты проводится болевая чувствительность). Волокна идут в составе соответствующих спинномозговых нервов, тазовых внутренностных нервов, проходят через экстраогранные сплетения и заканчиваются на вегетативных нейронах в стенке кишки. Преганглионарные симпатические волокна являются отростками нейронов боковых рогов нижних поясничных сегментов спинного мозга. Постганглионарные симпатические волокна начинаются от нейронов поясничных и крестцовых узлов симпатического ствола или нижнего брыжеечного узла. Парасимпатическая система усиливает перистальтику и секрецию желез, расслабляет внутренний сфинктер заднего прохода. Симпатическая система, наоборот, замедляет перистальтику, угнетает секрецию слизистых желез, вызывает сокращение сфинктера и обладает вазоконстрикторным эффектом. Наружный (произвольный) сфинктер заднего прохода иннервируют соматические двигательные волокна, идущие в составе полового нерва (ветвь крестцового сплетения). Афферентные волокна этого нерва, проводящие болевую чувствительность, иннервируют внутреннюю поверхность нижней трети заднепроходного канала. Слизистая оболочка анального канала выше гребенчатой линии болевую чувствительность не воспринимает.

Прежде чем говорить о развитии заболевания и хирургии, важно разобраться в анатомических особенностях важнейшего костного соединения, от здоровья которого зависит, можно сказать, судьба человека. Ведь выход из строя ТБС негативно отражается на биомеханике не только ног, но и всего локомоторного аппарата, что нередко доводит до инвалидности.

Суставы надежно спрятаны за сухожилиями, правильно они называются «суставными сумками».

Тазобедренный сустав – самое крупное сочленение в организме. Образовано оно двумя сочленяющимися костями – костью бедра и вертлужной впадиной таза. Бедренная головка располагается в чашевидном углублении тазовой кости, где она свободно двигается в различных направлениях. Благодаря такому взаимодействию двух костных элементов обеспечивается:

• сгибание и разгибание;
• приведение и отведение;
• вращение бедра.

Тыльная часть.

Поверхности взаимодействующих костей покрыты особенным эластичным слоем, называемым гиалиновый хрящ. Специальное упругое покрытие позволяет головке гладко и беспрепятственно скользить, благодаря чему человек свободно передвигается и не испытывает проблем в момент физической активности. Кроме того, хрящ выполняет функции стабилизации ТБС и амортизации каждого движения.

Конструкция сустава помещена в прочный футляр – суставную капсулу. Внутри капсулы расположена синовиальная мембрана, продуцирующая специфическую жидкость. Она смазывает хрящевые покровы суставных костей, увлажняет и обогащает питательными веществами, что поддерживает структуры хряща в отличном состоянии.

Снаружи капсулы пролегает надсуставная группа бедренных и тазовых мышц, благодаря которым, собственно, сустав и приводится в движение. Кроме того, крупнейшее сочленение охватывает веер разнообразных связок, выполняющих регулирующую функцию, не допуская чрезмерное перемещение бедра, больше физиологической нормы.

На ТБС приходится основная часть нагрузок, поэтому он легко травмируется и склонен к быстрому износу при возникновении неблагоприятных факторов. Этим и объясняется факт высокой распространенности недуга. К сожалению, многие пациенты обращаются к врачам на позднем сроке артрозных нарушений, когда функциональные возможности необратимо иссякли.

Под действием негативных явлений нарушается синтез синовиальной жидкости. Она продуцируется в катастрофически низких количествах, изменяется ее состав. Таким образом, хрящевые ткани постоянно недополучают питание, обезвоживаются. Хрящ постепенно теряет былую прочность и эластичность, расслаивается и уменьшается в объемах, что делает невозможным беспрепятственное и гладкое скольжение.

Кровоснабжение толстой кишки осуществляется различными артериальными сосудами. К правому отделу толстой кишки идут сосуды от верхней брыжеечной артерии, к левому - сосуды от нижней брыжеечной артерии (рис. 406). Конечный отдел толстой кишки, т. е. прямая кишка, кровоснабжается артериями, идущими от нижней брыжеечной, внутренней подвздошной и внутренней срамной артерий.

406. Кровоснабжение толстой кишки.

1 - mesocolon transversum; 2 - v. mesenterica inferior; 3 - a. mesenterica inferior; 4 - a. colica sinistra; 5 - colon descendens; 6 - aa. et vv. sigmoideae; 7 - a. et v. iliaca communis; 8 - a. et v. rectalis superior; 9 - colon sigmoideum; 10 - appendix vermiformis; 11 - caecum; 12 - a. et v. ileocolica; 13 - colon ascendens; 14 - a. et v. colica dextra; 15 - a. et v. mesenterica superior; 16 - a. et v. colica media; 17 - colon transversum.

От верхней брыжеечной артерии в область илеоцекального угла отходит подвздошно-ободочная артерия, a. ileocolica. Она идет сверху вниз, отклоняясь вправо, и лежит за брюшиной, выстилающей заднюю брюшную стенку. Уровень отхождения ее располагается на 6-10 см ниже места отхождения верхней брыжеечной артерии. Вблизи илеоцекального угла подвздошно-ободочная артерия делится на подвздошную и ободочную ветви. Первая направляется вдоль верхнего края подвздошной кишки и анастомозирует с a. ilei, вторая идет вблизи внутреннего края восходящей ободочной кишки. От подвздошной и ободочной ветви отходит ряд сосудов, которые кровоснабжают илеоцекальный угол, слепую кишку, брюшину, забрюшинную клетчатку и лимфатические узлы этой области.

Артерия червеобразного отростка, а. арреndicis vermiformis , отходит от подвздошно-ободочной артерии. Место отхождения артерии червеобразного отростка может располагаться выше деления подвздошно-ободочной артерии на подвздошную и ободочную ветви (наиболее частый вариант) или у места этого деления. Артерия червеобразного отростка может также отходить от подвздошной или ободочной ветви, а также от a. ilei (рис. 407). Артерия червеобразного отростка вначале располагается кзади от конечного отдела подвздошной кишки, затем проходит в свободном крае брыжейки червеобразного отростка и отдает к нему 4-5 ветвей.

407. Варианты отхождения a. appendicis vermiformis.

1 - a. ileocolica; 2 - a. appendicis vermiformis; 3 - ileum; 4 - appendix vermiformis; 5 - caecum.

К восходящей ободочной кишке направляется правая ободочная артерия, a. colica dextra . Место отхождения ее располагается на 5-8 см ниже начала верхней брыжеечной артерии. Она также может отходить общим стволом со средней ободочной или подвздошно-ободочной артерией.

Правая ободочная артерия делится на две ветви: нисходящую и восходящую. Первая из них соединяется с ветвью подвздошно-ободочной артерии, образуя артериальную дугу, от которой к восходящей ободочной кишке отходят многочисленные ветви; вторая направляется в брыжейку поперечной ободочной кишки. Иногда правая ободочная артерия отсутствует, в таких случаях анастомоз восходящей ветви подвздошно-ободочной артерии осуществляется с ветвью средней ободочной артерии.

Кровоснабжение поперечной ободочной кишки осуществляется несколькими артериями: средней ободочной, правой ободочной, добавочной средней ободочной, левой ободочной артерией или ее ветвью.

Средняя ободочная артерия, a. colica media , отходит от верхней брыжеечной артерии примерно на 4-8 см ниже ее начала. Добавочная средняя ободочная артерия также в большинстве случаев отходит от верхней брыжеечной артерии.

Наиболее часто брыжеечное русло формируется из двух источников: средней ободочной артерии и восходящей ветви левой ободочной артерии. Если брыжеечное русло формируется из трех артерий, то в нем принимают участие в одних случаях правая и средняя ободочная артерии, а также восходящая ветвь левой ободочной артерии, в других - средняя ободочная артерия, добавочная ободочная артерия и восходящая ветвь левой ободочной артерии. На рис. 408 представлены варианты кровоснабжения поперечной ободочной кишки.

408. Варианты кровоснабжения поперечной ободочной кишки.

1 - colon transversum; 2 - a. colica media; 3 - a. mesenterica superior; 4 - colon descendens; 5 - a. colica sinistra; 6 - a. mesenterica inferior; 7 - a. ileocolica; 8 - colon ascendens; 9 - a. colica dextra.

Расположение основных артериальных стволов в брыжейке поперечной ободочной кишки следующее: в правом секторе наиболее часто находится средняя ободочная артерия, в среднем секторе - иногда средняя ободочная или добавочная средняя ободочная артерия, в левом секторе - восходящая ветвь левой ободочной артерии. Наибольшая концентрация артериальных стволов наблюдается в правом секторе брыжейки, реже в левом и еще реже в среднем секторе.

Основные артериальные стволы, направляясь к поперечной ободочной кишке, делятся преимущественно на две ветви. Эти ветви соединяются с ветвями других артериальных стволов и образуют аркады первого порядка, затем аркады первого порядка формируют аркады второго порядка, из которых в свою очередь возникают иногда аркады третьего порядка. Количество аркад непостоянно. От конечных аркад к стенке кишки отходят прямые артериальные сосуды, которые могут быть одиночными или делиться на несколько ветвей.

Нисходящая ободочная и сигмовидная кишки кровоснабжаются из системы нижней брыжеечной артерии, которая отходит от аорты на уровне III поясничного позвонка, на 3-4 см выше бифуркации аорты. Эта артерия располагается за пристеночной брюшиной задней брюшной стенки и на расстоянии 3-5 см от места отхождения делится на левую ободочную, сигмовидные и верхнюю прямокишечную артерии. Левая ободочная артерия, a. colica sinistra, направляется косо снизу вверх, справа налево и перекрещивает на своем пути левый мочеточник, а также внутренние семенные сосуды. От нее отходят восходящие и нисходящие ветви, которые анастомозируют вверху с ветвями средней или добавочной средней ободочной артерией, а внизу - с ветвями сигмовидной артерии. Ветви левой ободочной артерии анастомозируют также между собой. От артериальных дуг, образующихся вследствие этих анастомозов, отходят прямые артериальные сосуды к кишечной стенке.

Сигмовидные артерии, аа. sigmoideae , отходят от нижней брыжеечной артерии (наиболее часто) или от левой ободочной и верхней прямокишечной артерии (рис. 409). Количество их колеблется от одной до четырех. Направляясь к сигмовидной кишке, они анастомозируют между собой, образуя аркады, от которых идут прямые сосуды к кишечной стенке.

409. Варианты кровоснабжения сигмовидной кишки.

1 - a. mesenterica inferior; 2 - a. colica sinistra; 3 - aa. sigmoideae; 4 - colon sigmoideum; 5 - a. rectalis superior.

Верхняя прямокишечная артерия, a. rectalis superior , является прямым продолжением нижней брыжеечной артерии. Направляясь вниз, она пересекает начальный отдел общей подвздошной артерии и уходит в малый таз.

На задней поверхности прямой кишки она делится на две-три ветви, идущие к стенке кишки. Эти ветви анастомозируют между собой, а также со средними и нижними прямокишечными артериями.

Средняя прямокишечная артерия, a. rectalis media , отходит от внутренней подвздошной или внутренней срамной артерии. Она проходит по верхней поверхности m. levator ani и разветвляется в нижней части ампулы прямой кишки.

Нижняя прямокишечная артерия, a. rectalis inferior , отходит от внутренней срамной артерии в седалищно-прямокишечной ямке. Она кровоснабжает анальный канал и наружный сфинктер прямой кишки. На рис. 410 представлена схема кровоснабжения прямой кишки.

410. Схема кровоснабжения прямой кишки.

1 - aorta abdominalis; 2 - a. mesenterica inferior; 3 - a. colica sinistra; 4 - aa. sigmoideae; 5 - a. rectalis superior; 6 - a. sacralis media; 7 - a. iliaca communis; 8 - a. iliaca externa; 9 - a. iliaca interna; 10 - a. umbilicalis; 11 - a. glutaea superior; 12 - a. obturatoria; 13 - a. sacralis lateralis; 14 - a. glutaea inferior; 15 - a. Tectalis media; 16 - a. pudenda interna; 17 - a. rectalis inferior.

Артерии, питающие прямую кишку, имеют многочисленные анастомозы, поэтому перевязка отдельных ветвей не ведет к расстройству кровообращения.

Вены толстой кишки принадлежат к системе верхней и нижней брыжеечной вен. Причем, как правило, каждый артериальный ствол, идущий к стенке кишки, а также разветвления этих артериальных стволов сопровождаются одноименными венами. Только в редких случаях венозные стволы идут изолированно от одноименных артерий.

От правого фланга толстой кишки отток крови осуществляется по v. ileocolica, v. colica dextra, v. colica media, которые вливаются в верхнюю брыжеечную вену.

От слепой кишки, а также от конечного отдела тонкой кишки и начального отдела восходящей ободочной кишки кровь оттекает по подвздошно-ободочной вене. Правая ободочная вена принимает кровь из восходящей ободочной кишки. Она может впадать в верхнюю брыжеечную вену самостоятельно или общим стволом с подвздошно-ободочной или средней ободочной венами.

Отток крови от поперечной ободочной кишки происходит в систему верхней и нижней брыжеечной вены. В верхнюю брыжеечную вену впадают средняя ободочная и добавочная ободочная вены; в нижнюю брыжеечную вену направляется вена, сопровождающая восходящую ветвь левой ободочной артерии.

От нисходящей ободочной и сигмовидной кишки отток крови осуществляется по левой ободочной и сигмовидным венам.

Нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior, образующаяся путем слияния v. colica sinistra, vv. sigmoideae et v. rectalis superior, направляется кверху слева от позвоночного столба. Под брыжейкой поперечной ободочной кишки она располагается в plica duodenojejunalis, затем уходит под тело поджелудочной железы и впадает наиболее часто в верхнюю брыжеечную вену, реже в селезеночную вену или в угол слияния этих вен.

Венозная сеть прямой кишки состоит из трех сплетений: подслизистого, подфасциального и подкожного. Подслизистое сплетение располагается под слизистой оболочкой кишки у основания columnae anales. Вены подслизистого сплетения прободают мышечную оболочку кишки и соединяются с подфасциальным сплетением, которое располагается на мышечной оболочке прямой кишки. Из подфасциального сплетения формируется верхняя и средние прямокишечные вены, v. rectalis superior et vv. rectales mediae. Первая сопровождает одноименную артерию и впадает в нижнюю брыжеечную вену; вторые направляются во внутреннюю подвздошную вену. Подкожное венозное сплетение располагается вокруг заднепроходного отверстия и наружного сфинктера; из этого сплетения формируются нижние прямокишечные вены, vv.rectales inferiores, впадающие в vv. pudendae internae.

Вены толстой кишки имеют связи с венами, относящимися к системе нижней полой вены (портакавальные анастомозы). Эти анастомозы наблюдаются в клетчатке забрюшинного пространства между корнями вен мезоперитонеальных отделов толстой кишки: v. ileocolica, v. colica dextra, v. colica sinistra, и венами, относящимися к системе нижней полой вены: vv. lumbales, vv. testiculares, vv. ovaricae, vv. renales и др. Особенно развиты анастомозы в области прямой кишки, где через венозные сплетения осуществляется связь между верхней прямокишечной веной и средними и нижними прямокишечными венами.

Портакавальные анастомозы являются окольными путями, по которым оттекает кровь из системы воротной вены при циррозе печени или при тромбозе воротной вены. Вследствие наличия портакавальных анастомозов при воспалительных процессах в области толстой кишки или при оперативных вмешательствах на кишке может возникать восходящий тромбоз сосудов, относящихся к системе нижней полой вены.

Кровоснабжение толстой кишки осуществляется различными артериальными сосудами. К правому отделу толстой кишки идут сосуды от верхней брыжеечной артерии, к левому — сосуды от нижней брыжеечной артерии. Конечный отдел толстой кишки, т. е. прямая кишка, кровоснабжается артериями, идущими от нижней брыжеечной, внутренней подвздошной и внутренней срамной артерий.

1 — mesocolon transversum; 2 — v. mesenterica inferior; 3 — a. mesenterica inferior; 4 — a. colica sinistra; 5 — colon descendens; 6 — aa. et vv. sigmoideae; 7 — a. et v. iliaca communis; 8 — a. et v. rectalis superior; 9 — colon sigmoideum; 10 — appendix vermiformis; 11 — caecum; 12 — a. et v. ileocolica; 13 — colon ascendens; 14 — a. et v. colica dextra; 15 — a. et v. mesenterica superior; 16 — a. et v. colica media; 17 — colon transversum.

От верхней брыжеечной артерии в область илеоцекального угла отходит подвздошно-ободочная артерия, a. ileocolica. Она идет сверху вниз, отклоняясь вправо, и лежит за брюшиной, выстилающей заднюю брюшную стенку. Уровень отхождения ее располагается на 6—10 см ниже места отхождения верхней брыжеечной артерии.

Вблизи илеоцекального угла подвздошно-ободочная артерия делится на подвздошную и ободочную ветви. Первая направляется вдоль верхнего края подвздошной кишки и анастомозирует с a. ilei, вторая идет вблизи внутреннего края восходящей ободочной кишки. От подвздошной и ободочной ветви отходит ряд сосудов, которые кровоснабжают илеоцекальный угол, слепую кишку, брюшину, забрюшинную клетчатку и лимфатические узлы этой области.

«Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

Задняя стенка брюшной полости после удаления желудка, тонкой и толстой кишок. 1 — oesophagus; 2 — lien; 3 — lig. gastrolienale (отсечена); 4 — pancreas; 5 — корень брыжейки поперечной ободочной кишки; 6 — геn sinister; 7 — ложе colon descendens; 8 — aorta abdominalis; 9 — ureter sinister; 10 — корень брыжейки сигмовидной кишки;…

Отношение к брюшине. Линия перехода брюшины на прямую кишку спереди располагается в поперечном направлении, а с боков идет косо кзади и кверху в направлении мыса. У мужчин брюшина, переходя с мочевого пузыря на прямую кишку, покрывает верхушки семенных пузырьков и образует прямокишечнопузырное пространство, excavatio rectovesicalis, соответствующее примерно уровню IV—V крестцовых позвонков. Наиболее глубокая часть прямокишечно-пузырного…

Слепая кишка, caecum, представляет собой часть толстой кишки, расположенную дистальнее места перехода конечного отдела тонкой кишки в восходящую ободочную кишку. Длина ее колеблется от 1 до 10 см, в большинстве случаев 5—6 см. В исключительно редких случаях слепая кишка совершенно не выражена и червеобразный отросток отходит сразу же ниже места перехода конечного отдела тонкой кишки…

Кровоснабжение ободочной кишки осуществляется верхней и нижней брыжеечными артериями. Ветви верхней брыжеечной артерии:

1. Подвздошно‑ободочная артерия ‑ отдает ветви к терминальному отделу подвздошной кишки, червеобразному отростку, передние и задние слепокишечные артерии и вос ходящую артерию, кровоснабжающую начальную часть восходящей ободочной кишки и анастомозирующую t нисходящей ветвью правой ободочной артерии.

2. Правая ободочная артерия – делится на нисходящую к восходящую ветви, кровоснабжающие восходящую обо‑ дочную кишку и анастомозирующие с восходящей ветвью подвздошно‑ободочной артерии и правой ветвью средней ободочной артерии, соответственно.

3. Средняя ободочная артерия – делится на правую и левую ветви, кровоснабжающие поперечную ободочную кишку и анастомозирующие с правой и левой ободочными арте‑ , риями, соответственно. Анастомоз между левой ветвью средней ободочной артерии и левой ободочной артерией соединяет бассейны верхней и нижней брыжеечных артерий и называется риолановой дугой.

Ветви нижней брыжеечной артерии:

1. Левая ободочная артерия – делится на восходящую ветвь, кровоснабжающую верхнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую на уровне селезёночного изгиба ободочной кишки с левой ветвью средней ободочной артерии с образованием риолановой дуги, и нисходящую ветвь, кровоснабжающую нижнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую с первой сигмовидной артерией.

2. Сигмовидные артерии (2–4) анастомозируют друг с другом (анастомоза между последней сигмовидной и верхней прямокишечной артериями, как правило, не бывает).

3. Верхняя прямокишечная артерия кровоснабжает нижнюю часть сигмовидной и верхнюю часть прямой кишки. Разветвление верхней прямокишечной и последней сигмовидной артерий называют критической точкой Зудека, так как перевязка верхней прямокишечной артерии ниже этого разветвления при резекции прямой кишки может привести к ишемии и некрозу нижней части сигмовидной кишки из‑за отсутствия анастомоза между последней сигмовидной и верхней прямокишечной артериями.

Венозное русло ободочной кишки формируется из вен, которые сопровождают одноименные артерии и их разветвления.

Венозные сосуды сливаются, формируя истоки верхней и нижней брыжеечных вен. В области формирования верхней прямокишечной вены ее притоки соединяются с притоками средних прямокишечных вен, образуя внутристеночные портокавальные анастомозы.

Лимфоотток

Лимфоотток осуществляется в лимфоузлы, расположенные по ходу сосудов: аппендикулярные, предслепокишечные, заслепокишечные, подвздошно‑ободочные, правые, средние, левые ободочные, околоободочные, сигмовидные, верхние прямокишечные, а также верхние и нижние брыжеечные. Кроме того, лимфа поступает в узлы, расположенные в клетчатке забрюшинного пространства возле поджелудочной железы и вдоль аорты.