Операция по коррекции зрения: виды, показания, результат. Возможные осложнения лазерной коррекции зрения

Как способ восстановления зрения лазерная коррекция появилась относительно недавно. Эффективна эта операция лишь при должном уровне квалификации врача. Но перед тем как отправится в клинику, полезно знать о противопоказаниях и показаниях к коррекции зрения, отзывы об этой операции, а также о вероятных последствиях.

Побочные явления лазерной коррекции

Помимо положительных эффектов от этой операции, существуют и различного рода осложнения, а также побочные явления.

Хоть радость от улучшения или возвращения зрения часто затмевает все, но нужно не забывать о некоторых нюансах. Даже обычное трение глаз сможет вызвать ухудшение зрения и разные осложнения.

Глаз, как довольно нежный и тонкий орган, после лазерной коррекции становится очень хрупким. Поэтому пациентам противопоказаны активные виды спорта и физический труд, тем более в первые 2–3 месяца после операции. А в послеоперационные период при травмах глаза, вообще, можно лишиться зрения.

Вероятная возможность осложнений

После выполнения операции в тёмное время суток в первое время пациенты плохо отличают границы предметов и границы цветов, заметно снижается контрастная чувствительность .

Потому водить автомобиль в сумерках или ночью нежелательно. А также пациенты в отзывах отмечают появление перед глазами кругов и звёздочек. Часты случаи появления чрезмерной сухости глаз .

Как послеоперационные осложнения, могут также появиться воспалительные процессы, такие как конъюнктивит, отеки, кровоизлияния , врастания эпителия. Их вероятность появления не зависит от аппарата, при помощи которого проводилась операция или квалификации врача. Причиной этого являются индивидуальные особенности человеческого организма.

Эти осложнения могут требовать продолжительного и довольно дорогого лечения, которое по большому счету не гарантирует 100% результат. А также существует вероятность «недокоррекции ». Это остаточная близорукость, которую можно исправить повторной лазерной коррекцией через несколько месяцев после первого вмешательства, что является дополнительной нагрузкой на уже и так ослабленные органы зрения.

После лазерной коррекции существует вероятность проявления отдалённых последствий. Эти последствия ещё полностью не изучены, поскольку сложно определить то ли осложнение, возникшее через несколько лет после операции, это результат непосредственно операции или это индивидуальные особенности организма.

При отсутствии серьёзных показаний все офтальмологи не советуют прибегать к коррекции зрения лазером или к другому хирургическому вмешательству. Хотя и процент успешных операций довольно высок, но всё-таки это не на 100% и как можно увидеть, есть большая вероятность осложнений.

Линзы же или очки почти не создают проблем и их в любой момент можно снять, в отличие от результатов операционного вмешательства, пускай даже и опытного врача.

Что необходимо знать про лазерную коррекцию

Лазерная коррекция - это современный способ безболезненной и моментальной корректировки рефракции глаз. Перед проведением этой манипуляции пациент в обязательном порядке должен пройти обследование , при этом вычисляются показатели процедуры и обсуждаются пожелания клиента.

Суть способа состоит в выборочном воздействии лазера на определённые участки роговицы, отчего она приобретает иную форму и начинает по-другому преломлять световые лучи. Продолжительность операции составляет приблизительно 30 минут, по большей части это лишь подготовительные и завершительные работы. Воздействие непосредственно лазера продолжается не более минуты.

Лазерный поток, контролируется компьютером, и это полностью исключает вероятность ошибки . Пучок лазера оказывает точечное воздействие, при этом происходит так называемое испарение необходимых зон роговицы.

Для исправления близорукости «испарение» требуется проводить в центральной зоне роговицы, для корректировки дальнозоркости – на периферических участках, а если необходимо исправить астигматизм, то воздействуют на разные участки.

Нужно сказать, что у лазерной коррекции существуют противопоказания . Эту операцию не выполняют детям до 18 лет, а также она не проводится после 35–45-лет, так как в это время появляется возрастная дальнозоркость.

Последствия лазерной коррекции

Как и у каждого хирургического вмешательства, у лазерной коррекции существуют определённые недостатки, при этом их такое количество, что её создатели уже не рекомендуют для массового использования. Рассмотрим основные последствия этой операции.

Осложнения при операции. Как правило, это связано с навыками врача и техническими причинами , неправильным срезом оболочки, потерей или нехваткой вакуума, неправильно выбранными показателями. Согласно статистике эти осложнения составляют 30%. В результате этого может возникнуть:

• индуцированный или неправильный астигматизм;
• помутнение роговицы глаза;
• снижение наибольшей остроты зрения;
• монокулярное двоение.

Второй вид последствий – это нарушения, которые появляются в послеоперационное время . К этим последствиям относятся:

• Глазные кровоизлияния.
• Отеки.
• Эффект «песка» в глазах.
• Всевозможные воспаления.
• отторжение сетчатки глаза.

По статистике шанс появления этих последствий составляет 3%. Эти проблемы появляются в первые дни после хирургического вмешательства. Причиной этого является непосредственно человеческий организм и его способность восстанавливаться после операции.

Чтобы убрать эти последствия, необходимо лечиться довольно продолжительное время, а иногда выполнять на роговице повторные операции .

Следующий тип последствий, с большим риском появления, возникает из-за действия лазера (абляции). Иначе говоря, вместо предполагаемого положительного эффекта пациент получает совершенно иной. Как правило, происходит недокоррекция или остаточная близорукость . При этом появляется необходимость выполнять повторную операцию.

Противопоказания к проведению лазерной коррекции

Запрещается выполнять операцию, если у вас следующие патологии:

Коррекция лазером также запрещена при таких общих заболеваниях , как ревматизм, диабет, а также при психических и неврологических болезнях, заболеваниях соединительной ткани и кожи, при заболеваниях щитовидной железы, при беременности и во время лактации, при СПИДе и раке.

Врач обязан определить эмоциональную уравновешенность пациента, обследовать его глаза, изучить анамнез и, лишь затем вести разговор о вероятной операции.

Способы лазерной коррекции

Есть несколько вариантов коррекции зрения лазером. Метод LASIK (ЛАСИК) даёт возможность провести коррекцию разных видов патологий рефракции, получить стабильные и точные результаты.

Особенность этого способа - проведение на поверхностных слоях роговицы лазерного воздействия. Это даёт возможность укрепить роговицу и восстановить зрение . После коррекции на прооперированный орган зрения надевают контактную линзу для защиты роговицы. Её можно снять через 4 дня, когда эпителий восстановится.

Методика ЛАСИК подразумевает микроиспарение лазером в глубоких участках роговицы. Для проведения этой операции формируется роговичный лоскут, смещающийся от воздействия лазером и возвращающийся после него на исходное место. Под воздействием процесса адгезии лоскут прочно фиксируется и не нуждается в дополнительном креплении (наложение швов или контактной линзы).

Super LASIK (Супер ЛАСИК) - это новейший способ лазерной коррекции, отвечающий самым высоким стандартам. Особенность этого метода заключается в точной лазерной «шлифовке» роговицы глаза на основе данных аберрационного анализа её поверхности с помощью системы KERATRON.

ЛАСИК сегодня является наиболее популярным методом лазерной коррекции зрения. Рассмотрим подробней процесс проведения операции.

Вначале пациенту делают анестезию . Раствор анестетика (алкаина) капают три раза за 5 минут до корректировки. Болевые ощущения пропадают, и человек чувствует лишь прикосновение к глазу. Анестетик действует примерно один час.

После пациента укладывают на кушетку, оба глаза обрабатывают дезинфицирующим составом и на веки устанавливают веко расширитель (небольшую скобку), это помогает во время операции держать глаз открытым.

Затем врач попросит зафиксировать взгляд человека на лазерной метке, на эту точку будет необходимо смотреть на протяжении всей операции.

Операция начинается с формирования роговичного лоскута с помощью микрокератома - специального инструмента, который действует по принципу рубанка. Этим инструментом обрезают на роговице верхнюю часть. Лоскут по толщине получается примерно 120 микрон (приблизительно треть толщины волоса).

Соединённый одним краем с роговицей лоскут осторожно поднимается и удаляется. Эксимерным лазером по заданной программе выполняется удаление стромы роговицы , все движения контролируют компенсирующие системы непосредственно лазера.

В отзывах пациенты также отмечают незначительные толчки. Это объясняется тем, что при генерации импульса лазерного луча генерируется и небольшая акустическая волна. Продолжительность этого этапа операции составляет 10–60 секунд.

Область действия промывается. Лоскут роговицы укладывается в своё ложе. Поскольку роговичная ткань «слипается» за несколько секунд, то никакие швы не используются . Пациент через день уже видит достаточно хорошо. Первый осмотр производится через час после хирургического вмешательства.

Особенности коррекции зрения лазером

Отдалённые последствия хирургического вмешательства могут иметь определённую опасность. Проблема заключается в том, что лазерная коррекция не лечит астигматизм, дальнозоркость и близорукость - это системные патологии всего зрительного органа с поражением структур передней части глаза, склеры и сетчатки, которые вызываются различными генетическими и биологическими причинами в человеческом организме.

Лазерная коррекция не затрагивает причины заболевания, а только борется с последствиями . Непосредственно причины, почему форма глаза изменялась в неправильную сторону, остаются и продолжают влиять с такой же силой.

Уже сейчас доказано, что эффект после операции со временем ослабевает, хоть точная статистика такого ослабления сегодня ещё не получена. То есть «выструганная» лазером из ткани глаза контактная линза со временем становится слабее. И пациент в лучшем случае опять возвращается к очкам .

Вероятны и более негативные последствия. Не секрет, что с годами человек получает дополнительные болезни, в организме изменяется гормональный фон - все эти факторы могут являться причиной помутнения и иных серьёзных осложнений с ослабленной роговицей глаза после операции.

Операция довольно дорогостоящая , потому, предварительно придя на приём к врачу, не нужно стесняться задавать вопросы.

Обследование перед операцией помогает определить тех пациентов, которым операция уже вряд ли сможет помочь. Офтальмолог обязан выполнить детальное обследование глаз , в том числе определение размера роговицы и её топографию, измерение зрачка в темноте, внимательно изучить глазное дно на предмет вероятного отслоения или разрывов сетчатки на периферии.

Вам необходимо сообщить врачу про все имеющиеся у вас заболевания. Вас обязан оперировать аттестованный хирург, который прошёл обучение в офтальмологической клинической ординатуре. Экзамены для подтверждения квалификации проходят раз в 5 лет.

У квалифицированных врачей показатель значительных хирургических осложнений составляет меньше 1%. Отметим, что именно хирургических, то есть ошибок при проведении операции. Помощь и наблюдение после операции проводится любыми специализированными клиниками. Чаще всего этот пункт описывается в договоре , который вы составляете с поликлиникой.

Не попадитесь на удочку поликлиник, которые предлагают низкие цены, а после дополнительно выставляют счета. Узнайте, что входит в оговорённую стоимость, а что, вероятно, нужно будет оплачивать отдельно. Постарайтесь выбрать поликлинику, где практикуются различные способы коррекции зрения, и врачи смогут квалифицированно дать ответы на любые ваши вопросы.

Негативные последствия лазерной коррекции зрения (в первую очередь нас интересуют осложнения) крайне редки. Однако проблемы иногда случаются, и у каждого офтальмологического заболевания они разные. Поэтому, важно разобраться в их специфике.

В наше время миллионы людей недовольны несовершенством своего зрения, у одних близорукость, у других дальнозоркость, а иногда ещё и астигматизм. Чтобы исправить все эти несовершенства просто носить очки или линзы не достаточно, поэтому многие обращаются за помощью к лазерной коррекции, часто не задумываясь о последствиях.

Для начала давайте остановимся более подробно на тех частых глазных заболеваниях, из-за которых может потребоваться лазерная коррекция зрения.

Близорукость

Данная патология (по-научному миопия) возникает при деформации глазного яблока — его вытягивании. При этом фокус смещается с сетчатки глаза в сторону хрусталика, и человек видит предметы размытыми.

Разница в расположении фокуса и строении глаза при нормальном зрении, близорукости и дальнозоркости

Дальнозоркость

Дальнозоркость или гиперметропия появляется вследствие уменьшения глазного яблока, при этом фокус ближних к человеку предметов формируется за сетчаткой, в результате чего эти предметы человек видит нечётко.

Астигматизм

Данное заболевание является более сложным, чем миопия или гиперметропия, и может наблюдаться и в первом и во втором случае. Оно возникает при неправильной форме роговицы глаза, иногда хрусталика. У нормальных людей роговица и хрусталик правильной сферической формы, а при астигматизме их форма нарушена. При этом, когда человек смотрит на предметы, фокус находится то за сетчаткой, то перед ней, в результате чего одни линии он видит чётко, а другие нет, а изображение получается размытым.

глаз при нормальном зрении и при астигматизме

Что представляет собой лазерная коррекция зрения

Чаще всего врачи советуют корректировать данные патологии при помощи очков и линз, но существуют и альтернативные способы борьбы с ними, среди которых не последнее место занимает лазерная коррекция. В данный момент это самый эффективный и востребованный способ лечения данных недугов.
В 1949 году колумбийский врач Хосе Барракуер нашел способ коррекции зрения при помощи лазера. А в 1985 году уже была проведена первая операция эксимерным лазером. Простыми словами лазерная коррекция - это опреативное вмешательство, цель которого - изменить роговицу глаза. Сегодня есть две основные методики лазерной коррекции - ФРК и Ласик, и несколько усовершенствованных методик на основе системы Ласик. А теперь подробно рассмотрим каждую из этих методик.

Фоторефракционная кератэктомия (ФРК)

ФРК - это самая первая операция с применением лазера. При этом методе происходит непосредственное воздействие на верхний слой роговицы. С помощью лазера специалист удаляет поверхностный слой роговицы, затем холодным ультрафиолетовым лучом он корректирует ее до нужных размеров, вычисленных при помощи компьютера, чтобы фокус изображения оказался на сетчатке. Так при близорукости роговицу делают более пологой, при дальнозоркости более выпуклой, при астигматизме роговицу корректируют до формы правильной сферы. Восстановление верхнего эпителиального слоя после операции происходит за три-четыре дня, это происходит с небольшим дискомфортом для глаза. Через три-четыре недели зрение восстанавливается.

Преимущества методики:

• бесконтактное воздействие;
• безболезненность;
• непродолжительность операции;
• стабильность в прогнозе результатов;
• достигается высокое качество зрения;
• малая вероятность осложнений;
• возможность проведения при тонкой роговице.

Недостатки методики:

• длительность восстановления;
• дискомфорт в глазу во время восстановления;
• временное ухудшение прозрачности поверхности роговицы (хейз);
• невозможность одновременного проведения коррекции на обоих глазах.

Ласик

Операция по технологии Ласик происходит следующим образом: поверхностный слой роговицы (роговичный лоскут) отделяется инструментом или специальным раствором, а после коррекции ставится обратно на мето. Уже через пару часов после операции эпителиальный слой полностью восстанавливается. А зрение возвращается через семь, а иногда уже через четыре дня.

Методика Ласик подразделяется ещё на несколько методик: сама методика Ласик, супер Ласик, фемто Ласик и фемто супер Ласик.

Эти методики отличаются друг от друга тем, с помощью чего происходит отделение эпителия роговицы на первом этапе операции, а также применением более совершенного компьютеризированного оборудования, что позволяет сократить до минимума осложнения после операции.

Классический Ласик

При данной операции используется «холодный» ультрафиолетовый луч эксимерлазера, с помощью которого изменяется оптическая сила роговицы. Благодаря данному изменению удается достичь полностью сфокусировать лучи света на сетчатке, что и нужно для возвращения острог зрения. Так, пациентам с близорукостью методика Ласик позволяет исправить крутую форму роговицы, сделав ее достаточно плоской. А пациентам с дальнозоркостью, наоборот, исправляет форму роговицы на более крутую.

Преимущества методики:

• быстрое восстановление;
• сохранение эпителиального слоя роговицы;
• безболезненность;
• отсутствие осложнений в восстановительный период;
• возможность оперирования обоих глаз одновременно.

Недостатки методики:

• большой риск интраоперационных осложнений (кровотечение);
• неприятные ощущения в глазу после операции (быстро проходят);
• невозможность применения при тонкой роговице;
• при отсутствии прочного соединения роговичного слоя с роговицей возможно возникновение оптических искажений;
• риск возникновения синдрома сухого глаза (восстанавливается через год);
• необходимость закапывать в глаза лекарство в течении 10-14 дней.

Супер Ласик

Методика Супер Ласик позволяет более индивидуально подойти к каждому случаю при помощи высокотехнологичного диагностического оборудования - системы волнового анализатора Wave Scan. С помощью этого оборудования специалист может узнать размеры всех составляющих зрительного аппарата и точно зафиксировать все отклонения зрительной системы оперируемого человека.

Преимущества методики:

• достижение высоких результатов вплоть до 100%;
• быстрая реабилитация;
• возможность исправления недостатков, полученных при проведении более ранних операций.

Недостатки методики:

• осложнения из-за механического воздействия на роговицу;
• возможность появления синдрома сухого глаза;
• иногда глубина воздействия на роговицу больше, чем при обычном Ласике.

Фемто Ласик

Методика Фемто Ласик исключает применение механических инструментов для получения роговичного лоскута, как при методике Ласик. Специалист задаёт нужные параметры, а компьютерная система, включающая в себя высокоточный фемтосекундный лазер, отделяет роговидный лоскут заданной толщины. Далее происходит всё также, как при операции Ласик.

Преимущества методики:

• возможность операции при тонкой роговице;
• высокая стабильность результатов;
• быстрая реабилитация.

Недостатки методики:

• больше времени для работы с лоскутом роговицы и как следствие удлинение всего процесса;
• необходимость строгой фиксации глаза, что может повлиять на глазное яблоко;
• стоимость в два раза выше, чем обычной операции Ласик.

Фемто Супер Ласик

Методика Фемто Супер Ласик включает в себя использование анализатора Wave Scan и фемтосекундного лазера. Это позволяет бесконтактным образом получить роговичный лоскут и учесть все индивидуальные особенности глаза конкретного оперируемого в данный момент человека.

Преимущества методики:

• быстрое проведение операции;
• индивидуальность подхода для каждого конкретного пациента;
• достижение высоких результатов;
• быстрая реабилитация;
• отсутствие механического воздействия;
• возможность операции при тонкой роговице.

Недостатки методики:

• высокая цена.

Осложнения после лазерной коррекции зрения

Хотя лазерная коррекция - полностью безболезненная и амбулаторная операция и риск возможных неблагоприятных последствий сведён к минимуму, это все еще операция и пациенту, который хочет воспользоваться ей для коррекции зрения, надо знать возможные осложнения. Вот некоторые последствия лазерной коррекции зрения:

1. осложнения из-за некачественного оборудования или неквалифицированного специалиста;
2. нарушения, которые могут появиться в послеоперационный период;
3. воспаление после операции;
4. отеки, покраснение, дискомфорт в глазу;
5. неудовлетворительный результат операции (заболевание глаза была излечено не полностью и т. п.);
6. отдалённые последствия (возможность возвращения болезни через несколько лет после операции);
7. возможность ухудшения зрения;
8. вероятность помутнения роговицы.

Рассмотрим некоторые последствия осложнений более подробно.

Осложнения из-за некачественного оборудования или неквалифицированного специалиста

Иногда, в связи с какими-либо техническими причинами или из-за недостаточного уровня квалификации врача, возможны некоторые осложнения в ходе самой операции. Например, могут быть неправильно подобраны показатели к операции, может произойти потеря вакуума, может быть неправильно срезан роговичный лоскут. Все эти причины могут привести к помутнению роговицы глаза, появлению неправильного астигматизма, двоению в глазах. Такие осложнения составляют примерно 27% от всех операций.

Нарушения, появляющиеся в послеоперационный период

К осложнениям в этот период относятся воспаление и отёк глаза, отторжение сетчатки, кровоизлияния, дискомфорт в глазах. Причиной таких осложнений является индивидуальность каждого организма, его возможность быстро восстанавливаться после операции. Такие осложнения составляют примерно 2 %. Чтобы избавиться от них придётся долго лечиться или делать повторную операцию, а иногда и это не помогает полностью восстановиться.

Неудовлетворительный результат операции

Иногда операция полностью себя не оправдывает и мы не получаем желаемый результат. Например, после лазерной коррекции может возникнуть остаточная близорукость. В таком случае нужна повторная операция через один — два месяца. Если получился из минуса плюс, или наоборот, тоже нужна повторная операция, но уже через два — три месяца.

Отдалённые последствия

Иногда возникает так называемые отдалённые последствия, которые возникают по прошествии трех или более лет после операции, К сожалению, в большом количестве случае коррекция не позволяет полностью избавиться от болезни, и в будущем она может возвратиться. Специалисты не определили из-за чего происходят эти осложнения, из-за самой операции или из-за особенностей организма человека, или возможно из-за его образа жизни. Но даже после повторной операции удача не гарантирована.

Противопоказания к проведению лазерной коррекции

Лазерную коррекцию зрения нельзя проводить:

1. беременным женщинам;
2. в период кормления грудью;
3. пациентам не достигшим 18 лет;
4. людям больным сахарным диабетом (и в целом с заболеваниями, из-за которых может плохо идти заживление);
5. при нарушениях иммунитета;
6. при глазных заболеваниях, таких как: истончение роговицы (заболевание кератоконус), отслоение сетчатки, катаракта, глаукома.

Ограничения и необходимые действия пациента после лазерной коррекции

Чтобы избежать осложнений после операции необходимо строго следовать советам врача:

1. в период реабилитации стараться спать на спине;
2. не применять косметические средства на лице, особенно для глаз;
3. ограничить умывание лица и головы в течении 3-4 дней после операции;
4. меньше проводить время за телевизором, компьютером, чтением;
5. не посещать общественные водоёмы;
6. носить тёмные очки при ярком солнце;
7. не пить спиртных напитков в течении одной недели после операции;
8. не водить транспорт в тёмное время;
9. не тереть глаза;
10. постараться исключить физические нагрузки;
11. строго по времени и необходимое число раз применять глазные капли, выписанные специалистом;
12. в назначенное время проходить осмотры у врача.

Такие понятия, как «замена хрусталика», «микрохирургия глаза» или «лазерная коррекция зрения», вошли в нашу жизнь буднично и почти незаметно - наряду со многими другими чудесами научно-технического прогресса. Такова уж человеческая природа: мы не слишком интересуемся тем, как несколько сложнейших наук, объединившись с медициной, излечивают неизлечимое. То, что слепые прозревают, а безнадежные «очкарики» вдруг начинают без очков читать все строчки тестовой таблицы Головина-Сивцева, кажется нам само собой разумеющимся. Но зато нас, - уже не столько пациентов, сколько «потребителей медицинских услуг», - очень интересуют гарантии, цены и статистика неудач. Что ж, поговорим о лазерной коррекции зрения в аспекте ее возможных осложнений.

Самая проверенная и простая медицинская процедура, даже назначение стакана минеральной воды, сопряжена с риском осложнений и побочных эффектов. А лазерную коррекцию зрения, при всей ее безопасности и амбулаторной комфортности, никак нельзя назвать «простой» процедурой: это сверхточная микрохирургическая операция, которая требует тщательной предварительной диагностики, современного высокотехнологичного оборудования и экспертной квалификации врача. Персонал должен соблюдать жесткие методологические требования, а пациент - следовать всем врачебным предписаниям. Вероятность осложнений в этой области на сегодняшний день минимизирована и стремится к нулю, но все-таки пока лишь «стремится», а не «равняется». И любой потенциальный пациент, безусловно, имеет право знать о степени и характере рисков.

Видео о осложнениях лазерной коррекции

Осложнения, о которых чаще всего сообщается в специальной литературе, легко разделить на три группы.

1. Осложнения первого типа вызывают определенный дискомфорт и несколько продлевают период послеоперационной реабилитации, однако не сказываются на положительных результатах коррекции:

• сниженные темпы заживления и восстановления тканей;
• роговичный отек;
• остаточные дефекты на роговице;
• транзиторный птоз (опущение века, иногда возникающее после операции, но не требующее дополнительного лечения и затем преходящее бесследно);
• аллергические реакции на применяемые медикаменты;
• сухость слизистой оболочки глаз.

2. Осложнения второй группы требуют специального медикаментозного лечения или, в некоторых случаях, повторного инструментального вмешательства:

• дефицит увлажнения глазных слизистых оболочек в выраженной степени;
• активизация вируса герпеса и, соответственно, обострение хронического воспаления роговицы;
• воспалительный процесс в роговице, вызванный бактериальными возбудителями;
• тенденция к помутнению роговицы.

3. Наконец, осложнения третьего типа являются прямыми и однозначными показаниями к повторному офтальмохирургическому вмешательству:

В заключение следует обратить внимание на «другую сторону медали». Очевидно, что лазерная коррекция зрения не получила бы столь широкого и быстрого распространения в мире (и не вернула бы здоровое зрение миллионам людей), не будь она действительно эффективной и безопасной, просчитанной и отработанной буквально по миллисекундам операцией. В плане минимизации рисков и процентов осложнений современная офтальмология опережает любую другую область медицины, что официально признано ВОЗ; при этом методики, аппаратура, материалы и препараты постоянно совершенствуются. По разным статистическим оценкам, вероятность нежелательных последствий лазерной коррекции зрения варьирует от 0,02-0,05% до 3-5%. Это зависит, в основном, от того, что именно считать осложнениями и в чем искать их причину. А вот от пациента зависит серьезный и вдумчивый выбор клиники: кто, где и как будет осуществлять коррекцию.

Многие пациенты, которым имеют прямые показания к лазерной коррекции зрения (без каких-либо противопоказаний или ограничений), все же не решаются переступить порог офтальмологического центра. Иногда консультирующему врачу удается выяснить, что тормозящим фактором является иррациональный страх побочных эффектов и нежелательных последствий. Наилучшее средство преодолеть такие опасения перед неизвестностью - задать вопросы и получить исчерпывающие ответы.

Нежелательные последствия, непредсказуемые результаты, негативные эффекты были в медицине всегда; существуют они и в современной офтальмологии, чего никто не собирается отрицать. Все дело в том, насколько они вероятны и что делается для того, чтобы эту вероятность снизить.

Прежде всего - тщательное обследование состояния глазных структур и тканей, оценка остроты зрения, трехмерные измерения формы роговицы. В этих целях сегодня используется компьютерное оборудование, которое обеспечивает поистине фантастическую точность диагностики, планирования вмешательства и прогнозирования результата. Далее, собираются по возможности полные анамнестические сведения - о перенесенных и хронических заболеваниях, образе жизни, особенностях профессии пациента. Этим решается другая важнейшая задача: исключить наличие возможных противопоказаний и минимизировать риск осложнений.

При соблюдении этих базовых принципов вероятность нежелательных последствий варьирует в интервале 0,02-0,05%. Много это или мало? Один случай на две-пять тысяч обращений. Не настолько же вы невезучи, в самом деле...

Лазерная коррекция производится под местной анестезией и практически не ощущается, если не «накручивать» в себе тревожно-мнительные ожидания. Продолжительность пребывания в кабинете не превышает 10 минут, длительность собственно лазерных импульсов исчезающе мала. Домой можно идти сразу, никакие швы или, тем более, повязки на глазах не понадобятся.

Прислушиваться к послеоперационным дискомфортным ощущениям не нужно, но и игнорировать их не стоит. Следует просто иметь в виду, что непосредственно после лазерной коррекции возможны слезотечение, обостренное восприятие яркого света, ощущение рези или песчинки в глазах (реагировать как-то иначе на внешние воздействия глаз просто «не умеет»).

Прямые солнечные лучи, для глаз вообще не полезные, эти ощущения могут усугубить. Поэтому желательно захватить с собой в клинику темные очки с защитой от ультрафиолетовой части спектра. Стекла и оправа, безусловно, должны быть чисты и дезинфицированы.

В ближайший послеоперационный час возможны эффекты расплывчатого и затуманенного изображения, хотя сразу же возникает и ощущение того, что зрение стало лучше. Размытость пройдет, четкость останется. Физический дискомфорт исчезнет в ближайшие часы.

Отдаленные нежелательные последствия, побочные эффекты и отрицательные результаты обусловлены, как правило, несоблюдением методологических и ограничительных требований. Так, при лазерной коррекции в слишком молодом возрасте продолжающееся развитие глазных тканей может привести к рецидивному развитию близорукости и сделать необходимой повторную операцию. Все эти вопросы должны быть обсуждены, предусмотрены и согласованы между врачом и пациентом на этапе предоперационного обследования и диагностики.

В некоторых случаях острота зрения после лазерной коррекции даже превышает среднестатистический норматив, но иногда, напротив, не удается с первого раза достичь нормативной «единицы» - например, остаются 0,5 - 0,7 дптр близорукости или дальнозоркости, либо не вполне исправленный астигматизм. В подобных случаях также предлагается дополнительная, повторная коррекция, но не раньше, чем через 3 месяца. Вероятность такого развития событий не превышает 1/200.

В литературе описаны также жалобы на легкий туман, «облачность» или мутность в поле зрения, которые предъявляются прооперированными пациентами спустя значительное время после коррекции. Такие случаи наблюдаются исключительно редко, и при правильной предоперационной диагностике (прежде всего, речь идет о выявлении сопутствующих заболеваний, скрытых или только начинающихся) их частота стремится к нулю.

Риск нежелательных последствий, осложнений, проблем с регенерацией и заживлением тканей значимо возрастает на фоне нестабильности гормональных и обменных процессов. К таким состояниям относится и беременность, а также период грудного вскармливания. Именно по этой причине рекомендуется воздержаться от планирования беременности на ближайшие полгода после лазерной коррекции зрения. И наоборот: коррекция не производится беременным и кормящим женщинам - для эндокринной стабилизации должно пройти не менее двух месяцев после прекращения лактации.

Таковы наиболее распространенные негативные последствия, таковы их риски и вероятности - весьма невысокие, как видим, и устранимые одним простым способом. Выбирайте правильную клинику!

Обратившись в офтальмологический центр «МГК-Диагностик» Вы можете быть уверены в высоких результатах лазерной коррекции зрения: тщательная предоперационная диагностика и индивидуальный подход сводят к минимуму вероятность негативных последствий операции.

24-10-2011, 06:36

Описание

Осложнения после лазерной коррекции?

А мне говорили...

ЛАСИК - лазерная, поверхностная, амбулаторная, но операция. И поэтому у нее, как и всех операций, существуют осложнения.

ЛАСИК - одна из самых безопасных хирургических операций в мире.

Подавляющее большинство осложнений ЛАСИК можно устранить. Об этом, конечно, нужно обязательно предупредить пациента перед коррекцией. Потому что все сказанное врачом после коррекции рассматривается как оправдание собственного непрофессионализма.

Но есть более серьезные осложнения ЛАСИК, снижающие остроту зрения. Вероятность их возникновения во много раз меньше одного процента, но они существуют. Вот о них мы сейчас и поговорим.

Такая низкая вероятность осложнений феноменальна для хирургии. Поэтому и говорить об этих осложнениях пациентам не принято, что, безусловно, ложится большим грузом ответственности на плечи хирурга. На этот вопрос существуют следующие мнения.

Во врачебной среде бытует мнение, что пациент не должен знать всех нюансов лечения, так как он может оценить их неправильно и субъективно.

И откажется от лечения, обрекая себя с гораздо большей вероятностью на более скорбную участь. Не говоря уж о необходимости внушения оптимизма больному для создания позитивного эмоционального фона лечения. Юридически это очень шаткая позиция, так как по закону о защите прав потребителей пациент имеет право знать все нюансы.

С другой стороны, система медицинского страхования, пришедшая к нам с Запада, заставляет врача под роспись ознакомить пациента с возможными осложнениями хирургической операции. Там врач не столько борется за здоровье и жизнь пациента всеми доступными методами, сколько выполняет алгоритм, предписанный ему в данном случае страховыми компаниями. Лишь пытается обезопасить себя и страховую компанию от юридических претензий пациента. Это плата за большие зарплаты медработников. Так же как отсутствие шедевров - плата за большие бюджеты голливудских фильмов. Вот и мы пришли к данной системе. Пока только в эксимерлазерной и косметической хирургии.

Рефракционные хирурги не скрывали осложнений лазерной коррекции, но и не афишировали их, пытаясь своим профессионализмом оправдать обещания рекламы. Однако сейчас даже медицинский менеджмент приходит к необходимости более широкого освещения этих вопросов. Потому что ответом на замалчивание стал безудержный рост слухов об опасности ЛАСИК. Чего стоят только форумы в Интернете по поводу лазерной коррекции. Смесь невежества и предрассудков. Правда, сейчас появилось несколько сайтов профессионального характера, разъясняющих и отвечающих на вопросы будущих пациентов.

Общественное мнение инертно, и если сейчас не сломить рост недоверия к лазерной хирургии, то потом будет тяжело оправдываться. Надеюсь, эта книга поможет объективно оценить возможности эксимерлазерной хирургии и определить ее место в сфере оказания медицинских услуг.

Осложнения ФРК

Есть разные классификации осложнений. По времени появления, по причине возникновения, по локализации. По-видимому, в этой книге наиболее уместна классификация по степени влияния на результат лазерной коррекции.

Осложнения, ухудшающие (удлиняющие, делающие дискомфортным) период заживления, но не влияющие на окончательный результат коррекции :

Замедленная реэпителизация;

Нитчатая эпителиокератопатия;

Отек роговицы;

Аллергия на применяемые лекарства;

Сухой глаз (легкая форма).

Осложнения, требующие интенсивного медикаментозного лечения для своего устранения, и иногда повторное вмешательство для устранения последствий:

Обострение герпетического кератита;

Синдром сухого глаза (выраженная степень);

Помутнение роговицы (другими словами, хейз, субэпителиальная фиброплазия или флер) (легкая степень);

Бактериальный кератит.

Неполное удаление эпителия;

Децентрация зоны абляции;

Недокоррекция;

Гиперкоррекция близорукости;

Регресс рефракционного эффекта;

Помутнение роговицы (другими словами, хейз, субэпителиальная фиброплазия или флер) (выраженная степень).

Осложнения ЛАСИК

Осложнения, ухудшающие (удлиняющие, делающие дискомфортным) период заживления, но не влияющие на окончательный результат коррекции:

Повреждение эпителия роговицы векорасширителем или при маркировке;

Временный птоз (некоторое опущение века);

Токсическое влияние на эпителий красителя или окраска подлоскутного пространства после маркировки;

Дебрис (остатки испаренной лазером ткани под лоскутом, незаметные для пациента и рассасывающиеся со временем);

Врастание эпителия под лоскут (не вызывающее снижение зрения и дискомфорт);

Повреждение эпителиального пласта при формировании лоскута; краевая или частичная кератомаляция (рассасывание) лоскута; синдром сухого глаза (легкая форма).

Осложнения, требующие интенсивного медикаментозного лечения для своего устранения и иногда повторного вмешательства для устранения последствий:

Кератиты.

Осложнения, требующие повторного вмешательства для своего устранения:

Неправильная укладка лоскута;

Децентрация оптической зоны лазерной абляции;

Недокоррекция;

Гиперкоррекция;

Подворачивание края лоскута;

Смещение лоскута;

Врастание эпителия под лоскут (вызывающее снижение зрения и дискомфорт);

Дебрис (если находится в центре оптической зоны и влияет на остроту зрения).

Осложнения, при которых применяются иные методы лечения:

Некачественный срез лоскута (децентрированный, неполный, тонкий, рваный, маленький, со стриями, полный срез лоскута);

Травматическое повреждение лоскута (отрыв или надрыв лоскута);

Синдром сухого глаза (хроническая форма).

Несколько слов о тех осложнениях, устранение которых возможно с помощью повторного вмешательства.

Дебрис и врастание эпителия под лоскут

В процессе лазерной абляции, то есть испарения вещества роговицы, образуются мельчайшие частицы, большинство из которых попадают в воздух. Вот откуда запах «гари». Но небольшое количество этих частиц оседает обратно на роговицу. Конечно, роговицу промывают, но некоторые продукты лазерной абляции, вместе с отделяемыми мейбомиевыми железами (железы на краях век), тальком с перчаток хирурга и т. п., могут остаться под роговичным лоскутом. Такой «мусор» называют дебрисом (debris). Чаще всего он никоим образом не влияет на зрение и не беспокоит пациента и постепенно рассасывается. Если же дебрис достаточно большого размера, находится близко к центру оптической зоны роговицы и пациент замечает его как пятнышко в поле зрения, то тогда проводятся промывание подлоскутного пространства и повторная укладка лоскута. Ничего особенного. То же самое делают и при врастании эпителия (поверхностный клеточный слой роговицы) под лоскут.

Врастание происходит из-за недостаточного прилегания роговичного лоскута, неровных краев его или вследствие попадания клеток под лоскут во время операции. Клетки, попавшие во время операции, рассасываются сами. Эпителий же, который врастает под край роговицы, имеет связь с основным пластом и получает постоянную подпитку. Поэтому может прорасти довольно далеко. Это вызывает локальную приподнятость лоскута, чувство инородного тела у пациента, изменение рефракции в сторону роста астигматизма. Нет необходимости делать докоррекцию этого астигматизма. При удалении этого врастания уйдет и большая часть астигматизма. Но рецидив вполне возможен. Дело в том, что под операционным микроскопом эпителий по большей части не виден. Поэтому весь его удалить довольно сложно. Есть разные приемы для исключения рецидива, в частности, использование красителей (надолго окрашивающих и все подлоскутное пространство), промывание подлоскутного пространства (интерфейса) слабым раствором дексаметазона, тщательное очищение места врастания. В месте врастания эпителия необходимо деэпителизировать небольшой участок роговицы. Край лоскута должен быть не рваным, а ровным и, следовательно, плотнее прилегать к роговичному ложу.

Неправильная укладка, подворачивание края или смещение лоскута

При недостаточном опыте хирурга лоскут может быть уложен неправильно (неровно, неравномерно). Или же пациент случайно может дотронуться до века и подвернуть край роговичного лоскута или сместить его. В таких случаях также проводится повторная укладка.

Некачественный срез лоскута

При некачественном лоскуте оценивается возможность проведения лазерной абляции. Если обнажается достаточный участок роговичного ложа, то дальше можно делать все как обычно. Если же места недостаточно, то лоскут аккуратно укладывается на место (можно для фиксации наложить сверху контактную линзу на пару дней) и через 3-6 месяцев проводится новый срез и новая коррекция. Все это касается децентрированного, неполного, тонкого, рваного (botton hole и другие варианты), маленького лоскутов и полного среза лоскута.

Лоскут со стриями - это лоскут, имеющий складки. Складки могут появиться как из-за нестандартной работы микрокератома или особенностей состояния роговицы, так и из-за механического воздействия на глаз в первые дни. Если лоскут был сдвинут с места, то, конечно, его надо заново уложить, но остатки складок (стрии) сохранятся. Стрии могут привести к снижению качества зрения по причине возникновения аберраций (об этом в следующей главе). Улучшить положение поможет второй этап лазерной коррекции.

Если Вы хотите избежать всевозможных проблем после лазерной операции, болезней, нодокоррекций и некачественных срезов лоскута, то Вы можете восстановить своё зрение проверенным и надёжным способом. Позволяющим раз и навсегда избавиться от проблем со зрением без помощи очков, линз или контактной хирургии.

Метод Майкла Ричардсона помог многим людям распрощаться с очками и линзами и видеть лучше без очков, чем в очках.

Видеть Без Очков - Хит от Майкла Ричардсона , который поможет Вам Вернуть Зрение и Здоровье.

Децентрация оптической зоны лазерной абляции.

Недокоррекция. Гиперкоррекция

Все слышали про нанотехнологии . Ученые творят чудеса с помощью манипулирования веществами на молекулярном уровне. Требуются супераппараты для работы в таком миниатюрном масштабе. Нанотехнологии открывают человечеству дорогу в будущее.

А ведь при проведении лазерной коррекции необходимо провести испарение роговицы с точностью в 1000 нанометров. И используется для этого аппаратура, близкая по сложности к космическим аппаратам. Именно поэтому точность работы эксимерного лазера проверяют несколько раз в день - проводят калибровку.

И все же такой точности недостаточно. Каждый человек слишком индивидуален. Существует несколько гипотез, объясняющих иногда возникающие небольшие несоответствия между запланированным и полученным результатом лазерной коррекции.

Например, гидратация в тканях человека варьируется в довольно широком коридоре. Вы и сами знаете об этом. У некоторых людей лицо может отекать после сна. К вечеру могут отекать ноги, особенно у тех, кто стоит на одном месте весь рабочий день. Хуже того. У одного человека конституция рыхлая, ткани насыщены водой, а у другого - сухая, худая, и отеков у него почти никогда не бывает. И с роговицей у каждого по-разному. А вода поглощает ультрафиолет, в том числе и ультрафиолетовый эксимерный лазер. Поэтому при одинаково рассчитанной дозировке лазерного излучения у человека, имеющего рыхлую, водянистую роговицу, может получиться недокоррекция, так как много «съест» вода. А у человека с низкой плотностью воды в роговице может случиться гиперкоррекция, испариться больше, чем запланировано, микрометров толщины.

Или есть, например, научные работы, доказывающие на гистологическом уровне разницу в реакции роговицы на ЛАСИК. При формировании роговичного лоскута и испарении ткани роговицы удаляется часть соединительно-тканных микроволокон - коллагеновых фибрилл (из которых по большей части и состоит роговица). Некоторые из оставшихся фибрилл, потерявших одно из мест своего прикрепления, съеживаются и утолщаются. Этот процесс имеет центробежный характер и может привести к незначительному, в 1-2 микрона, утолщению периферии роговицы, почти не влияющему на ее кривизну. Почти. Спрогнозировать степень этого влияния и выраженность этого процесса индивидуально в каждом случае невозможно.

Это лишь пара гипотез, пытающихся объяснить вероятность возникновения недокоррекции или гиперкоррекции. Таких гипотез гораздо больше.

Впрочем, на практике такие осложнения крайне редки и в случае возникновения не испортят вам всю оставшуюся жизнь. Зрение у вас после коррекции в любом случае улучшится. А добиться стопроцентного результата поможет второй этап лазерной коррекции.

Что касается децентрации, то тут многое зависит от тонкостей проведенных диагностических манипуляций и индивидуальных особенностей расположения оптической оси глаза. Появление в эксимерных лазерах систем слежения за положением глазного яблока и новых аберрометров с функцией определения не только центра зрачка и центра роговицы, но и локализации оптической оси почти привело к тому, чтобы исключить вероятность децентровки почти полностью.

Децентровку лучше исправить на эксимерном лазере, способном устранять аберрации высшего порядка.

Сухой глаз (хроническая форма)

Казалось бы, мелочь. Но эта мелочь порой доставляет массу неприятностей. Недаром так много офтальмологов занялось поисками решения этой проблемы в последние пять лет.

Причин «синдрома сухого глаза» выдвигается много. Экология, воздух из кондиционеров, стрессы, повышенная сухость воздуха в помещениях, работа за компьютером и, конечно, повышенные зрительные нагрузки.

При длительной зрительной сосредоточенности, будь то вождение автомобиля или просмотр телевизора, человек действительно моргает реже. Так заложено природой. И такое состояние «подсыхания» глаза и снижения выработки слезы становится хроническим. А тут еще и воздух. А тут еще и лазерная коррекция, несколько нарушающая нервную регуляцию слезопродукции. Временно. Но если у вас и до коррекции был синдром сухого глаза, то он никуда не пропадет и после. А на некоторое время еще и усилится.

Придется закапывать препараты искусственной слезы, благо привыкания к ним не развивается (и все же старайтесь делать побольше перерывов при их применении).

Кератиты

Кератит - воспаление роговицы, сопровождающееся болями, снижением зрения, выраженной светобоязнью и слезотечением. Кератит может быть травматическим, бактериальным, вирусным, нейротрофическим и неясной этиологии (причины). Как и от многих других болезней, от кератита не застрахован никто. Он может возникнуть у тех: кто носит контактные линзы; кто гриппует; кого продуло; кому мусор в глаз попал; у кого зуб болит; у кого гайморит; кто промок под дождем или замерз на морозе.

Говоря академическим языком, этиологические факторы развития кератита подразделяются на общие и местные. К общим причинам, способным вызвать кератит, относятся простудные заболевания (ОРЗ, ОРВИ), заболевания придаточных пазух носа, кариес, туберкулез, сифилис и т. д. Местные причины кератита - это конъюнктивиты, мелкие инородные тела роговицы, неправильное использование контактных линз, травма и др.

После лазерной коррекции глаз - слабое место и любая инфекция, которая есть в организме, может спровоцировать развитие кератита. Главное, кератит вовремя диагностировать и хорошо пролечить. Поэтому перед коррекцией необходимо пройти общий анализ крови, RW, Hbs Ag, ВИЧ. Желательно получить консультации стоматолога, оториноларинголога и других. При наличии вялотекущих хронических заболеваний (от хронического пиелонефрита до стоматита) пациент должен предупредить о них хирурга и при необходимости провести профилактическое лечение.

Кератит, возникший сразу после лазерной коррекции, лечится каплями и таблетками и никаких последствий для зрения не имеет. Как правило. Но есть и исключения.

Плохо поддаются лечению герпетический и грибковый кератиты. Если у вас был раньше герпетический кератит и вы надумали делать лазерную коррекцию, то предупредите врача и начните профилактическое лечение накануне проведения операции. Вирус герпеса, раз обосновавшись в нашем организме, почти никогда не покидает его. Ведь и простуда на губах только первый раз может быть инфекцией, передавшейся от кого-то. А во второй и все остальные разы - чаще просто обострение заболевания вследствие снижения иммунитета. То же и с глазом - ультрафиолет лазера может активизировать дремавший в прошлом очаге воспаления в роговице вирус герпеса. В таких случаях лазерную коррекцию надо проводить под прикрытием соответствующих препаратов (как минимум).

Что касается лечения грибковых поражений, то, кроме стандартного лечения, не следует пренебрегать современными препаратами общей противогрибковой терапии (например, флюкостат). Неоценимую помощь в ранней диагностике может оказать сам пациент, вовремя признавшийся в наличии хронических грибковых заболеваний, которые могут локализоваться в любых частях организма (отомикоз, микоз стоп и др.).

Осложнения ЛАСИК, способные существенно и необратимо снизить зрение

Теперь более подробно о тех осложнениях ЛАСИК, которые могут необратимо снизить зрение. Вероятность возникновения каждого из них измеряется в десятых и сотых долях процента, а вероятность необратимого снижения зрения и того меньше. Но эта вероятность существует.

Травматическое повреждение лоскута

Серьезные травматические повреждения после ЛАСИК случаются крайне редко. Первый месяц после ЛАСИК пациенты стараются соблюсти ограничения и не допустить даже легкого касания к области глаза. Как правило, им это удается.

В мировой офтальмологической научной литературе встречаются описания потери роговичного лоскута вследствие травмы. Безусловно, пациенту, потерявшему роговичный лоскут, показана экстренная госпитализация. Такая обширная рана роговицы заживает долго и болезненно. После окончания длительного процесса заживления такой пациент имеет большие «плюсовые» диоптрии - индуцированную, а точнее, ятрогенную гиперметропию. И серьезное снижение качества зрения. Дальнейшее лечение заключается в имплантировании пациенту вместо (или вместе, то есть факичные ИОЛ) своего хрусталика интраокулярной линзы (искусственный хрусталик, ИОЛ). Интраокулярная линза подбирается с таким расчетом, чтобы покрыть тот образовавшийся недостаток в диоптриях и убрать ятрогенную дальнозоркость. Подобная операция проводится при хирургическом лечении катаракты. Это, конечно, полостная операция. Но это выход из ситуации в случае потери роговичного лоскута.

Диффузный ламелярный кератит (ДЛК)

О кератитах уже говорилось выше, но ДЛК стоит выделить в отдельную группу.

Диффузный ламелярный кератит (ДЛК) коварен тем, что никто достоверно не знает причину его возникновения и не может его спрогнозировать и предупредить. На 2-4-й день после ЛАСИК появляется незначительный дискомфорт, сопровождающийся некоторым снижением зрения и туманом в одном глазу. Затем начинается постепенное прогрессирование этих симптомов.

Многие пациенты приезжают делать лазерную коррекцию из населенных пунктов, порой далеко расположенных. Не надо торопиться уезжать обратно. Даже если вам разрешает врач. Побудьте рядом с клиникой, в которой вам сделали ЛАСИК, около недели. И при любых неприятных симптомах обращайтесь к врачу.

Если ДЛК не начать лечить вовремя интенсивными курсами гормонотерапии, то можно потерять несколько строчек остроты зрения. Развившееся помутнение под роговичным лоскутом в оптическом центре роговицы удалить потом без последствий довольно сложно.

При ДЛК требуется закапывать в глаз 4-6 раз в день (иногда через каждый час) дексаметазон (лучше офтан-дексаметазон) или 1 %-ный ацетат преднизолона. Тот же дексаметазон следует вводить под конъюнктиву. Иногда показана даже общая гормональная терапия. В условиях специализированной клиники возможно однократное промывание дексаметазоном под роговичным лоскутом.

Для профилактики ДЛК пока существует лишь один совет - аллергикам желательно накануне лазерной корреции и после нее провести профилактический прием антигистаминных препаратов (кестин, зиртек, эриус, кларитин, лоратадин и др.) курсом на 10-14 дней.

Есть предположения, что причиной ДЛК могут являться дебрис, смазка микрокератома, тальк с перчаток хирурга, попавшие под лоскут во время проведения ЛАСИК, но прямой связи с этими факторами не обнаружено. Однако хирургу лучше подстраховаться и не рисковать.

Статья из книги: