Противопоказания к згт. Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) при климаксе

Постоянно расширяется, как расширяется и сфера показаний к их применению. На сегодняшний день современная медицина располагает достаточно широким выбором хороших препаратов для ЗГТ, опытом применения препаратов для ЗГТ, свидетельствующим о заметном преобладании преимуществ над риском ЗГТ, хорошими диагностическими возможностями, что позволяет отслеживать как положительные, так и отрицательные эффекты лечения.

Хотя налицо все данные, свидетельствующие о положительном влиянии приема ЗГТ на здоровье, в целом риск и преимущества данной терапии, по мнению многих авторов, можно считать сопоставимыми. Во многих случаях преимущества длительного приема ЗГТ будут преобладать над риском, в других - возможный риск перевесит преимущества. Поэтому применение ЗГТ должно соответствовать потребностям и запросам конкретного больного, быть индивидуальным и постоянным. При подборе дозы необходимо учитывать как возраст и вес пациенток, так и особенности анамнеза, а также относительный риск и противопоказания к использования, что позволит обеспечить наилучший результат лечения.

Комплексный и дифференцированный подход к назначению ЗГТ, а также знания об особенностях и свойствах компонентов, входящих в состав большинства препаратов, позволят избежать возможных нежелательных последствий и побочных эффектов и приведут к успешному достижению намеченных целей.

Надо помнить, что использование ЗГТ - не пролонгирование жизни, а улучшение её качества, которое может снижаться под влиянием неблагоприятных последствий эстрогенного дефицита. А своевременное решение проблем климактерия - это реальный путь к хорошему состоянию здоровья и самочувствия, сохранению работоспособности и улучшению качества жизни всё увеличивающегося числа женщин, вступающих в этот "осенний" период.

Для проведения заместительной гормональной терапии, облегчающей проблемы климактерия и трудности переходного периода у большинства женщин, используются различные классы эстрогенов.

• В первую группу входят нативные эстрогены - эстрадиол, эстрон и эстриол.
• Вторая группа включает конъюгированные эстрогены, преимущественно сульфаты - эстрон, эквилин и 17-бета-дигидроэквилин, которые получают из мочи беременных кобылиц.

Как известно, наиболее активным эстрогеном является этинилэстрадиол, используемый в препаратах для оральной контрацепции. Его дозы, которые необходимы для купирования климактерических симптомов, равны 5-10 мкг/день, перорально. Однако вследствие узкого диапазона терапевтических доз, большой вероятности развития побочных эффектов и не такого благоприятного влияния на метаболические процессы, как у природных эстрогенов, этот гормон для целей ЗГТ использовать нецелесообразно.

В настоящее время наиболее широко при ЗГТ используются следующие типы эстрогенов:

1. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПЕРОРАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ
   • Эфиры эстрадиола [показать] .

     К эфирам эстрадиола относятся

     • Эстрадиола валерат
     • Эстрадиола бензоат.
     • Эстриола сукцинат.
     • Эстрадиола гемигидрат.

     Эстрадиола валерат - это эфир кристаллической формы 17-бета-эстрадиола, который при пероральном введении хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). Для перорального введения использовать кристаллическую форму 17-бета-эстрадиола нельзя, так как в этом случае он практически не всасывается в ЖКТ. Эстрадиола валерат быстро метаболизируется до 17-бета-эстрадиола, поэтому его можно рассматривать как препарат-предшественник естественного эстрогена. Эстрадиол не является метаболитом или конечным продуктом обмена эстрогенов, а представляет собой основной циркулирующий эстроген у женщин в пременопаузальном периоде. Поэтому эстрадиола валерат представляется идеальным эстрогеном для заместительной гормональной пероральной терапии, учитывая, что ее целью является восстановление гормонального равновесия до показателей, существовавших до угасания функции яичников.

     Независимо от используемой формы эстрогена, его дозировка должна быть достаточной как для купирования наиболее выраженных климактерических расстройств, так и профилактики хронической патологии. В частности, эффективная профилактика остеопороза предусматривает прием 2 мг эстрадиола валерата в сутки.

     Эстрадиола валерат оказывает положительное влияние на липидный обмен, проявляющееся повышением уровня липопротеинов высокой плотности и снижением уровня липопротеинов низкой плотности. Наряду с этим препарат не оказывает выраженного действия на синтез белков в печени.

     Среди пероральных препаратов для ЗГТ врачи (особенно в Европе) чаще всего назначают средства, содержащие эстрадиола валерат - пролекарство эндогенного 17-бета-эстрадиола. В дозе 12 мг эстрадиола валерат для перорального приема как монотерапия или в комбинации с гестагенами показал высокую эффективность в терапии климактерических расстройств (препараты Климодиен, Климен, Климонорм, ЦиклоПрогинова, Прогинова, Дивина, Дивитрен, Индивина).

     Однако не меньшей популярностью пользуются и препараты, содержащие микронизированный 17-бета-эстрадиол (Фемостон 2/10, Фемостон 1/5).

   • Конъюгированные эстрогены [показать] .

     В состав конъюгированных эквинэстрогенов, получаемых из мочи жеребых кобыл, входит смесь сульфатов натрия, эстронсульфат (они составляют около 50%). Большинство других компонентов гормонов или их метаболитов являются специфичными для лошадей - это эквилин сульфат - 25% и альфадигидроэквилинсульфат - 15%. Оставшиеся 15% составляют неактивные сульфаты эстрогенов. Эквилин обладает высокой активностью; он депонируется в жировой ткани и продолжает действовать даже после прекращения введения препарата.

     Эстрогены конской мочи и их синтезированные аналоги оказывают более резкое влияние на синтез субстрата ренина и гормоносвязывающие глобулины по сравнению с эстрадиола валератом.

     Не менее значимым фактором является биологический полупериод лекарственного препарата. Эстрогены конской мочи не включаются в метаболизм в печени и других органах, тогда как эстрадиол быстро метаболизируется с полупериодом существования 90 минут. Этим объясняется очень медленное выведение эквилина из организма, о котором свидетельствует сохранение его повышенного уровня в сыворотке крови, отмеченное даже через три месяца после прекращения терапии.

   • Микронизированные формы эстрадиола.
2. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ВНУТРИМЫШЕЧНОГО ВВЕДЕНИЯ [показать]

   Для парентерального введения существуют препараты эстрадиола для подкожного введения (классическая форма - депо - препарат Гинодиан Депо, который вводится 1 раз в месяц).

   • Эстрадиола валерат.
3. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ИНТРАВАГИНАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ
4. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ТРАНСДЕРМАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ [показать]

   Наиболее физиологичным путем создания нужной концентрации эстрогенов в крови женщин следует признать трансдермальный путь введения эстрадиола, для чего были разработаны препараты накожных пластырей и геля. Пластырь Климара, применяется 1 раз в неделю и обеспечивает постоянный уровень эстрадиола в крови. Дивигель и гель Эстрожель используется 1 раз в день. Фармакокинетика эстрадиола при его трансдермальном введении отличается от той, которая имеет место после его перорального введения. Это отличие заключается в первую очередь исключением обширного начального метаболизма эстрадиола в печени и значительно меньшим влиянием на печень. При трансдермальном введении эстрадиол меньше превращается в эстрон, который после перорального приема препаратов эстрадиола превосходит по своему уровню последний в плазме крови. Кроме того, после перорального приема эстрогенов они в значительной степени подвергаются печеночнокишечной рециркуляции. В результате при использовании пластыря или геля имеет место близкое к норме соотношение эстрон/эстрадиол в крови и исчезает эффект первичного прохождения эстрадиола через печень, но сохраняются благоприятное влияние гормона на вазмоторные симптомы и защита костной ткани от остеопороза. Трансдермальный эстрадиол, по сравнению с оральным, примерно в 2 раза слабее влияет на обмен липидов в печени; не увеличивает уровень сексстероидсвязывающего глобулина в сыворотке и содержание холестерина в желчи.

   Гель для наружного применения 1 г геля содержит: эстрадиол 1,0 мг, вспомогательные вещества q.s. до 1,0 г ДИВИГЕЛЬ - это 0,1% гель на спиртовой основе, действующим веществом которого является эстрадиола гемигидрат. Дивигель упакован в пакетики из алюминиевой фольги, содержащие 0,5 мг или 1,0 мг эстрадиола, что соответствует 0,5 г или 1,0 г геля. Упаковка содержит 28 саше. Фармакотерапевтическая группа Заместительная гормональная терапия. Фармакодинамика Фармакодинамика и клиническая эффективность Дивигеля сходна с пероральными эстрогенами. Фармакокинетика При нанесении геля на кожу эстрадиол проникает непосредственно в кровеносную систему, что позволяет избежать первой стадии печеночного метаболизма. По этой причине колебания концентрации эстрогена в плазме при применении Дивигеля выражены значительно меньше, чем при использовании пероральных эстрогенов. Трансдермальное нанесение эстрадиола в дозе 1,5 мг (1,5 г Дивигеля) создает концентрацию в плазме крови приблизительно в 340 пмоль/л, что соответствует уровню стадии раннего фолликула у женщин в пременопаузе. Во время лечения Дивигелем соотношение эстрадиол/эстрон сохраняется на уровне 0,7; тогда как при пероральном приеме эстрогенов оно обычно падает до уровня менее 0,2. Метаболизм и экскреция трансдермального эстрадиола происходит также, как природных эстрогенов. Показания к применению Дивигель назначается для лечения климактерического синдрома, связанного с естественной или искусственной менопаузой, развившейся вследствие хирургического вмешательства, а также для профилактики остеопороза. Дивигель следует применять строго по назначению врача. Противопоказания Беременность и лактация. Выраженные тромбоэмболические нарушения или острый тромбофлебит. Маточные кровотечения неясной этиологии. С^строгензависимый рак (молочной железы, яичников или матки). Тя желые заболевания печени, синдром Дубйн-Джонсона, синдром Ротора. Г^перчувсхвительность к составным компонентам препарата. Способ применения и дозы Дивигель предназначен для продолжительного или циклического лечения. Дозы подбираются врачом с учетом индивидуальных особенностей пациентов (от 0,5до 1,5г в сутки, что соответствует 0,5-1,5 мг эстрадиола в сутки, в дальнейшем дозу можно корректировать). Обычно лечение начинают с назначения 1 мг эстрадиола (1,0 г геля) в сутки. Пациенткам с «интактной» маткой во время лечения Дивигелем рекомендуется назначать гестаген, например, медроксипрогестерона ацетат, норэтистерон, норэтистерона ацетат или дидрогестрон в течение 10-12 дней в каждый цикл. У пациенток в постменопаузальном периоде продолжительность цикла может быть увеличена до 3 месяцев. Доза Дивигеля наносится один раз в сутки на кожу нижней части передней стенки живота, либо поочередно на правую или левую ягодицы. Площадь нанесения равна по величине 1-2 ладоням. Дивигель не следует наносить на молочные железы, лицо, область гениталий, а также на раздраженные участки кожи. После нанесения препарата следует подождать несколько минут, пока гель не подсохнет. Следует избегать случайного попадания Дивигеля в глаза. Следует вымыть руки сразу же после нанесения геля. Если пациентка забыла нанести гель, следует сделать это как можно скорее, однако не позднее, чем в течение 12 часов с момента нанесения препарата по расписанию. Если прошло более 12 часов, то нанесение Дивигеля следует отложить до следующего раза. При нерегулярном применении препарата могут возникнуть менструальноподобные маточные кровотечения «прорыва». Перед началом терапии препаратом Дивигель следует пройти тщательное медицинское обследование и в процессе лечения посещать гинеколога не реже 1 раза в год. Под специальным наблюдением должны находиться пациенты, страдающие эндометриозом, гиперплазией эндометрия, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, а также цереброваскулярными нарушениями, артериальной гипертензией, тромбоэмболией в анамнезе, нарушениями липидного метаболизма, почечной недостаточностью, раком молочной железы в анамнезе или семейном анамнезе. Во время лечения эстрогенами, а также при беременности некоторые заболевания могут обостряться. К ним относятся: мигрени и сильные головные боли, доброкачественные опухоли молочной железы, нарушения функции печени, холестазы, холелитиазы, пор-фирия, миома матки, сахарный диабет, эпилепсия, бронхиальная астма, отосклероз, рассеянный склероз. Такие пациенты должны находиться под наблюдением врача, если им проводится терапия Дивигелем. Лекарственное взаимодействие Не существует данных о вероятном перекрестном взаимодействии Дивигеля с другими лекарственными препаратами. Побочное действие Побочные явления, как правило, выражены слабо и очень редко приводят к прекращению лечения. Если они вce-таки отмечаются, то обычно лишь в первые месяцы лечения. Иногда наблюдаются: нагрубание молочных желез, головные боли, отеки, нарушение регулярности менструаций. Передозировка Как правило, эстрогены хорошо переносятся даже в очень больших дозах. Возможными признаками передозировки являются симптомы, перечисленные в разделе «Побочное действие». Лечение их - симптоматическое. Срок годности 3 года. Препарат нельзя использовать позже указанной на упаковке даты. Хранить при комнатной температуре в недоступном для детей месте. Препарат зарегистрирован в Российской Федерации. Литература 1. Hirvonen et al. Transdermal estradiol gel in the treatment of the climacterium: a comparison with oral therapy. Br J of Ob and Gyn 1997, Vol 104; Suppl. 16: 19-25. 2. Karjalainen et al. Metabolic changes induced by peroral oestrogen and transdermatjfylktradiol gel therapy. Br J of Ob and Gyn 1997, Vol 104; Suppl. 16:38-43. 3. Hirvonen et al. Effects of transdermal oestrogen therapy in postmenopausal women: a comparative study of an oestradiol gel and an oestradiol delivering patch. Br J of Ob and Gyn 1997, Vol 104; Suppl. 16:26-31. 4. Marketing research 1995, Data on tile, Orion Pharma. 5. JArvinen et al. Steady-state pharmacokinetics of oestradiol gel in postmenopausal women: effects of application area and washing. Br J of Ob and Gyn 1997, Vol 104; Suppl. 16: 14-18.

   

   • Эстрадиол.

Существующие данные о фармакологических свойствах различных эстрогенов указывают на предпочтительность использования для целей ЗГТ в основном препаратов, содержащих эстрадиол.

Для 2/3 всех женщин оптимальными дозами эстрогенов являются 2 мг эстрадиола (перорально) и 50 мкг эстрадиола (трансдермально). Однако в каждом случае в процессе проведения ЗГТ женщинам следует проходить обследование в клинике для коррекции этих доз. У женщин после 65 лет происходит снижение почечного и особенно печеночного клиренса гормонов, что требует особой осторожности в назначения эстрогенов в высоких дозах.

Имеются данные, что для профилактики остеопороза могут быть достаточными более низкие дозы эстрадиола (25 мкг/день).

В настоящее время существуют данные, указывающие на наличие выраженных различий в действии препаратов конъюгированных и натуральных эстрогенов на сердечно-сосудистую систему и систему гемостаза. В работе C.E. Bonduki и соавт. (1998) было приведено сравнение конъюгированных эстрогенов (перорально 0,625 мг/сут, непрерывный режим) и 17-бета-эстрадиола (трансдермально 50 мкг/сут) у женщин в климактерии. Все женщины ежемесячно в течение 14 дней принимали медроксипрогестерона ацетат (перорально 5 мг/сут). Обнаружено, что конъюгированные эстрогены в отличие от эстрадиола вызывают статистически значимое снижение антитромбина III в плазме через 3, 6, 9 и 12 месяцев после начала терапии. При этом оба типа эстрогенов не влияли на протромбиновое время, фактор V, фибриноген, количество тромбоцитов и время лизиса эуглобулина. За 12 месяцев среди участниц исследования не возникло ни одного тромбоэмболического осложнения. Согласно этим результатам, конъюгированные эстрогены снижают уровень антитромбина III, в то время как ЗГТ 17-бета-эстрадиолом не влияет на этот показатель. Уровень антитромбина III имеет ключевое значение в развитии инфаркта миокарда и тромбоэмболии.

Дефицит антитромбина III бывает врожденным и приобретенным. Отсутствие способности конъюгированных эстрогенов оказывать протективное действие у женщин с инфарктом миокарда может быть связано именно с их влиянием на содержание антитромбина III в крови. Поэтому натуральные эстрогены предпочтительнее, чем пероральная терапия конъюгированными эстрогенами при назначении ЗГТ пациенткам с факторами риска развития тромбоза.

В этой связи следует отметить, что исторически сложившееся до последних лет более широкое использование препаратов конъюгированных эстрогенов в США нельзя считать как наилучшее и рекомендуемое во всех случаях. Об этих очевидных фактах можно было бы и не говорить, если бы не появлялись в литературе высказывания в пользу применения препаратов конъюгированных эстрогенов, основанные только на широком их использовании в США и существовании достаточно большого количества исследований их свойств. Кроме того, никак нельзя согласиться с высказываниями о наилучших свойствах среди гестагенов, входящих в состав различных комбинаций ЗГТ, медроксипрогестерона ацетата в отношении их влияния на обмен липидов. Существующие данные показывают, что среди представленных на рынке гестагенов, наряду с прогестероном, имеются как его производные - 20-альфа-и 20-бета-дигидростерон, 17-альфа-гидроксипрогестерон, так и производные 19-нортестостерона, использование которых позволяет получить нужный эффект.

Производными гидроксипрогестерона (С21-гестагены) являются хлормадинона ацетат, ципротерона ацетат, медроксипрогестерона ацетат, дидрогестерон и др., а производными 19-нортестостерона - норэтистерона ацетат, норгестрел, левоноргестрел, норгестимат, диеногест и др.

Выбор препарата из группы комбинированных эстроген-гестагенных средств обусловлен периодом возрастных гормональных изменений у женщины.

Специально разработан с целью повышения эффективности заместительной гормональной терапии и профилактического применения с учетом требований максимальной безопасности препарата. Этот препарат, отличаясь оптимальным соотношением гормонов, не только оказывает положительное влияние на липидный профиль, но и способствует быстрому уменьшению климактерических симптомов. Оказывает не только профилактическое, но и лечебное действие на остеопороз.

Климонорм отличается высокой эффективностью при атрофических расстройствах мочеполовой системы и кожных атрофических нарушениях, а также для лечения психо-соматических нарушений: раздражительности, депрессии, нарушений сна, забывчивости. Климонорм хорошо переносится: более 93% всех женщин, принимающих Климонорм, отмечают только положительные изменения в своем самочувствии (Czekanоwski R. et al., 1995).

Климонорм представляет комбинацию эстрадиола валерата (2 мг) и левоноргестрела (0,15 мг), обеспечивающую следующие преимущества этого препарата:

• быстрое и эффективное уменьшение выраженности климактерических симптомов;
• профилактика и лечение постменопаузального остеопороза;
• сохранение положительного влияния эстрогена на атерогенный индекс;
• антиатрофогенные свойства левоноргестрела оказывают положительное действие при изменениях слизистых мочеполовой системы и слабости сфинктеров;
• на фоне приема Климонорма хорошо контролируется цикл и не отмечено явлений гиперплазии эндометрия.

Климонорм следует считать препаратом выбора для целей ЗГТ в период пре и перименопаузы у большинства женщин с остеопорозом, психосоматическими нарушениями, атрофическими изменениями слизистых мочеполовой системы, гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией, с высоким риском развития рака толстой кишки, болезни Альцгеймера.

Входящая в Климонорм доза левоноргестрела обеспечивает хороший контроль цикла, достаточную защиту эндометрия от гиперпластического эффекта эстрогенов и в то же время сохранение благоприятного действия эстрогенов на обмен липидов, сердечно-сосудистую систему, профилактику и лечение остеопороза.

Показано, что применение Климонорма у женщин от 40 до 74 лет в течение 12 месяцев приводит к повышению плотности губчатой и кортикальной костной ткани на 7 и 12% соответственно (Hempel, Wisser, 1994). Минеральная плотность поясничных позвонков у женщин в возрасте от 43 до 63 лет при применении Климонорма в течение 12 и 24 месяцев увеличивается с 1,0 до 2,0 и 3,8 г/см 2 соответственно. Лечение Климонормом в течение 1 года пременопаузальных женщин с удаленными яичниками сопровождается восстановлением до нормального уровня величин минеральной плотности костной ткани и маркеров костного метаболизма. По этому параметру Климонорм превосходит Фемостон. Дополнительная андрогенная активность левоноргестрела, повидимому, имеет также весьма существенное значение и для формирования состояния психического комфорта. Если Климонорм устраняет или уменьшает симптомы депрессии, то Фемостон у 510% пациенток усиливает симптомы депрессивного настроения, что требует прерывания терапии.

Важным преимуществом левоноргестрела как гестагена является его почти 100% биодоступность, что обеспечивает стабильность его эффектов, выраженность которых практически не зависит от характера питания женщины, наличия у нее желудочнокишечных заболеваний и активности печеночной системы, метаболизирующей ксенобиотики при их первичном прохождении. Отметим, что биодоступность дидрогестерона составляет лишь 28%, и его эффекты поэтому подвержены заметным различиям, как межиндивидуальным, так и интериндивидуальным.

Кроме того, нужно отметить, что циклический (с семидневным перерывом) прием Климонорма обеспечивает отличный контроль цикла и низкую частоту межменструальных кровотечений. Фемостон, применяемый в непрерывном режиме, в этом отношении слабее контролирует цикл, что может быть связано с более низкой прогестагенной активностью дидрогестерона по сравнению с левоноргестрелом. Если при приеме Климонорма регулярность менструальных кровотечений наблюдается в 92% от всех циклов и число случаев межменструальных кровотечений - 0,6%, то при применении Фемостона эти величины равны 85 и 4,39,8% соответственно. Вместе с тем характер и регулярность менструальных кровотечений отражают состояние эндометрия и риск развития его гиперплазии. Поэтому применение Климонорма с точки зрения профилактики возможных гиперпластических изменений в эндометрии предпочтительнее Фемостона.

При этом следует отметить, что Климонорм обладает выраженной активностью в отношении лечения климактерического синдрома. При анализе его действия у 116 женщин в течение 6 месяцев выявлено снижение индекса Купперма на с 28,38 до 5,47 (через 3 месяца он снизился до 11,6) при отсутствии влияния на артериальное давление и массу тела (Czekanowski R. et al., 1995).

В то же время следует отметить, что Климонорм выгодно отличается от препаратов, содержащих в качестве гестагена другие производные 19-нортестостерона (норэтистерон) с более выраженными андрогенными свойствами. Норэтистерона ацетат (1 мг) противодействует положительному влиянию эстрогенов на концентрацию ЛПВП-холестерина и, кроме того, может повышать уровень липопротеинов низкой плотности, увеличивая тем самым риск сердечно-сосудистой патологии.

Женщинам, нуждающимся в дополнительной защите от гиперпластических процессов в эндометрии, лучше назначать препарат Цикло-Прогинова, в котором активность гестагенного компонента (норгестрел) в 2 раза выше по сравнению с Климонормом.

Комбинированный эстроген-гестагенный препарат. Действие обусловлено входящими в состав препарата эстрогенным и гестагенным компонентами. Эстрогенный компонент - эстрадиол является веществом природного происхождения и после поступления в организм быстро превращается в эстрадиол, идентичный вырабатываемому яичниками гормону и оказывает свойственные ему эффекты: активизирует пролиферацию эпителия органов репродуктивной системы, включая регенерацию и рост эндометрия в первой фазе менструального цикла, подготовку эндометрия к действию прогестерона, повышение либидо в середине цикла, влияет на обмен жиров, белков, углеводов и электролитов, стимулирует выработку печенью глобулинов, связывающих половые гормоны, ренин, ТГ и факторы свертывания крови. Благодаря участию в реализации положительной и отрицательной обратной связи в гипоталамо-гипофизарно-овариальной системе эстрадиол способен вызывать и умеренно выраженные центральные эффекты. Он играет важную роль в развитии костной ткани и формировании структуры костей.

Вторым компонентом препарата Цикло-Прогинова является активный синтетический гестаген - норгестрел, превосходящий по силе действия природный гормон желтого тела прогестерон. Способствует переходу слизистой оболочки матки из стадии пролиферации в секреторную фазу. Уменьшает возбудимость и сократимость мускулатуры матки и маточных труб, стимулирует развитие концевых элементов молочных желез. Блокирует секрецию гипоталамических факторов высвобождения ЛГ и ФСГ, угнетает образование гонадотропных гормонов, тормозит овуляцию, обладает незначительными андрогенными свойствами.

Климен - комбинированный препарат, содержащий натуральный эстроген эстрадиол (в форме валерата) и синтетический гестаген с антиандрогенным эффектом ципротерон (в форме ацетата). Эстрадиол, входящий в состав Климена, восполняет дефицит эстрогенов, возникающий во время естественной менопаузы и после хирургического удаления яичников (хирургическая менопауза), устраняет климактерические расстройства, улучшает липидный профиль крови и обеспечивает профилактику остеопороза. Ципротерон является синтетическим гестагеном, защищает эндометрий от гиперплазии, предотвращая развитие рака слизистой оболочки матки.

Помимо этого ципротерон является сильным антиандрогеном, блокирует рецепторы к тестостерону и препятствует влиянию мужских половых гормонов на органы-мишени. Ципротерон усиливает благоприятное влияние эстрадиола на липидный профиль крови. Благодаря антиандрогенному эффекту Климен устраняет или уменьшает такие проявления гиперандрогении у женщин, как избыточный рост волос на лице ("дамские усики"), акне (угри), выпадение волос на голове.

Климен препятствует формированию у женщин ожирения по мужскому типу (накопление жира в области талии и живота) и развитию метаболических нарушений. При приеме Климена в период 7-дневного перерыва наблюдается регулярная менструальноподобная реакция, в связи с чем препарат рекомендуется для женщин в период пременопаузы.

Представляет собой комбинированный, современный, низкодозированный гормональный препарат, терапевтические эффекты которого обусловлены входящими в состав эстрадиолом и дидрогестероном.

В настоящее время выпускается три разновидности препарата Фемостон – это Фемостон 1/10, Фемостон 2/10 и Фемостон 1/5 (Конти). Все три разновидности выпускаются в единственной лекарственной форме – таблетки для приема внутрь (28 таблеток в упаковке), и отличаются друг от друга только дозировкой активных компонентов. Цифры в названии препарата указывают на содержание гормона в мг: первая - содержание эстрадиола, вторая - дидрогестерона.

Все разновидности Фемостона обладают одинаковым терапевтическим действием, а различные дозировки активных гормонов позволяют подобрать для каждой женщины оптимальный препарат, наилучшим образом подходящий именно ей.

Показания к применению для всех трех разновидностей Фемостона (1/10, 2/10 и 1/5) одинаковы:

1. Заместительная гормонотерапия естественной или искусственной (хирургической) менопаузы у женщин, проявляющейся приливами, потливостью, сердцебиением, нарушениями сна, возбудимостью, нервозностью, сухостью влагалища и другими симптомами дефицита эстрогенов. Фемостон 1/10 и 2/10 можно начинать применять через полгода после последней менструации, а Фемостон 1/5 – только через год;
2. Профилактика остеопороза и повышенной ломкости костей у женщин в период менопаузы при непереносимости других препаратов, предназначенных для поддержания нормальной минерализации костей, профилактики дефицита кальция и лечения данной патологии.

Фемостон не показан для лечения бесплодия, однако на практике некоторые врачи-гинекологи назначают его женщинам, испытывающим проблемы с зачатием, для увеличения прироста эндометрия, что существенно повышает вероятность имплантации оплодотворенной яйцеклетки и наступления беременности. В таких ситуациях врачи используют фармакологические свойства препарата для достижения определенного эффекта при состояниях, которые не являются показанием к применению. Подобная практика применения препаратов не по назначению имеется по всем мире и называется off-label prescriptions.

Фемостон восполняет дефицит половых гормонов в организме женщины устраняя тем самым различные расстройства (вегетативные, психоэмоциональные) и половые нарушения, а также предупреждает развитие остеопороза.

Эстрадиол, входящий в состав Фемостона, идентичен натуральному, вырабатываемому в норме яичниками женщины. Именно поэтому он восполняет дефицит эстрогенов в организме и обеспечивают гладкость, эластичность и медленное старение кожи, замедляют выпадение волос, устраняет сухость слизистых и неприятные ощущения при половом акте, а также предотвращают атеросклероз и остеопороз. Кроме этого, эстрадиол устраняет такие проявления менопаузального синдрома, как приливы, потливость, нарушение сна, возбудимость, головокружение, головные боли, атрофия кожи и слизистых оболочек и др.

Дидрогестерон является прогестероновым гормоном, который уменьшает риск развития гиперплазии или рака эндометрия. Данный прогестероновый гормон не обладает какими-либо другими эффектами, и введен в состав Фемостона специально для нивелирования риска гиперплазии и рака эндометрия, который повышается из-за приема эстрадиола.

В период постменопаузы следует применять препараты, предназначенные для непрерывного приема. Из них дополнительными преимуществами, связанными с хорошей переносимостью, обладает Климодиен, поскольку входящему в его состав диеногесту присущи умеренная антиандрогенная активность и оптимальная фармакокинетика.

Содержит 2 мг эстрадиола валерата и 2 мг диеногеста в одной таблетке. Первый компонент хорошо известен и описан, второй является новым и его следует описать подробнее. Диеногест объединил в одной молекуле, обладающей почти 100% биодоступностью, свойства современных 19-норпрогестагенов и производных прогестерона. Диеногест - 17-альфа-цианометил-17-бета-гидрокси-эстра-4.9(10)диен-3-один (C 20 H 25 NO 2) - отличается от других производных норэтистерона тем, что содержит 17-цианметиловую группу (-СН 2 СМ) вместо 17 (альфа)-этиниловой группы. В результате этого изменились размер молекулы, ее гидрофобные свойства и полярность, что, в свою очередь, повлияло на абсорбцию, распределение и метаболизм соединения и придало диеногесту, как гибридному гестагену, уникальный спектр эффектов.

Прогестагенная активность диеногеста особенно высока благодаря наличию двойной связи в позиции 9. Поскольку диеногест не обладает сродством к глобулинам плазмы, примерно 90% от его общего количества связано с альбумином, и он в достаточно высоких концентрациях находится в свободном состоянии.

Метаболизм диеногеста осуществляется с помощью нескольких путей - в основном путем гидроксилирования, а также путем гидрогенизации, конъюгирования и ароматизации в полностью неактивные метаболиты. В отличие от других производных нортестостерона, которые содержат этиниловую группу, диеногест не подавляет активности ферментов, содержащих цитохром Р450. Благодаря этому диеногест не влияет на метаболическую активность печени, что является его несомненным преимуществом.

Период полувыведения диеногеста в терминальную фазу является достаточно коротким по сравнению с другими прогестагенами, сходен с таковым норэтистерона ацетата и колеблется между 6,5 и 12,0 часами. Это делает удобным его ежедневное применение в однократной дозе. При этом в отличие от других прогестагенов кумуляция диеногеста при ежедневном пероральном приеме незначительна. По сравнению с другими прогестагенами при пероральном приеме диеногест имеет высокое значение отношения выделения почки/кал (6,7:1). Около 87% введенной дозы диеногеста элиминируется через 5 дней (в основном с мочой в первые 24 часа).

В результате того, что в моче обнаруживаются, в основном, метаболиты, а неизмененный диеногест выявляется в незначительном количестве, в плазме крови остается достаточно высокое количество неизмененного вещества до момента элиминации.

Отсутствие у диеногеста андрогенных свойств делает его препаратом выбора для использования в комбинации с эстрогенами в непрерывном режиме заместительной гормональной терапии.

В исследованиях на молекулярных моделях было показано, что в отличие от других 19-норпрогестинов диеногест не только не обладал андрогенной активностью, но стал первым 19-норпрогестагеном, которому присуща определенная антиандрогенная активность. В отличие от большинства производных нортестостерона (например, левоноргестрела и норэтинодрона) диеногест не конкурирует с тестостероном за связывание с глобулином, связывающим половые стероиды, и поэтому не повышает свободные фракции эндогенного тестостерона.

Поскольку эстрогенный компонент заместительной гормональной терапии стимулирует синтез данного глобулина в печени, прогестаген с частично андрогенной активностью может противодействовать этому эффекту. В противоположность большинству производных нортестостерона, которые снижают содержание глобулина в плазме, диеногест не влияет на вызванное эстрогенами повышение его уровня. Следовательно, применение Климодиена приводит к снижению уровня свободного тестостерона в сыворотке.

Было показано, что диеногест также способен изменять биосинтез эндогенных стероидов. В исследованиях in vitro было продемонстрировано, что он снижает синтез яичниковых стероидов, подавляя активность 3-бета-гидроксистероиддегидрогеназы. Более того, было обнаружено, что подобно прогестерону диеногест на местном уровне снижает превращение тестостерона в более активную форму - дигидротестостерон - благодаря ингибированию 5-альфа-редуктазы по конкурентному механизму в коже.

Диеногест хорошо переносится и характеризуется низкой частотой побочных эффектов. В отличие от эстрогензависимого увеличения уровня ренина в течение контрольного цикла, на фоне диеногеста повышения ренина не отмечалось.

Кроме того, диеногест вызывает меньшую агрегацию тромбоцитов, чем медроксипрогестерона ацетат, а также оказывает антипролиферативное действие на раковые клетки молочной железы.

Таким образом, диеногест является сильным оральным прогестагеном, который идеально подходит для комбинированного применения с эстрадиола валератом в составе препарата Климодиен для заместительной гормональной терапии. Его химическая структура обусловливает сочетание положительных свойств 19-норпрогестинов с таковыми С21-прогестагенов (табл. 2).

Табл.2. Фармакокинетические и фармакодинамические свойства диеногеста

Климодиен эффективно купирует проявления и симптомы климактерия, связанные со снижением уровня гормонов после наступления менопаузы. Индекс Купперма на при приеме Климодиена в течение 48 недель уменьшался с 17,9 до 3,8, улучшал вербальную и визуальную память, устранял бессонницу и нарушения дыхания во сне. По сравнению с монотерапией эстрадиола валератом комбинация эстрадиола валерата с диеногестом оказывала более выраженное положительное влияние на атрофические из менения мочеполового тракта, проявляющиеся сухостью влагалища, дизурией, частыми позывами к мочеиспусканию и др.

Прием Климодиена сопровождался благоприятными из менениями в обмене липидов, которые, во-первых, полезны для предотвращения атеросклероза, а, во-вторых, способствуют перераспределению жира по женскому типу, делая фигуру более женственной.

Специфические маркеры костного метаболизма (щелочная фосфатаза, пиридинолин, дезоксипиридинолин) при приеме Климодиена изменялись характерным образом, свидетельствующим об ингибировании активности остеокластов и выраженном подавлении резорбции костей, что указывает на снижение риска остеопороза.

Описание фармакологических свойств Климодиена будет неполным, если не отметить его способность увеличивать у постменопаузальных женщин содержание эндогенных медиаторов, опосредующих вазодилатацию, - цГМФ, серотонина, простациклина, релаксина, что позволяет отнести данный препарат к средствам с вазорелаксирующей активностью, способным улучшать кровообращение.

Использование Климодиена приводит к атрофическим изменениям эндометрия у 90,8% женщин, поэтому предупреждает развитие гиперплазии эндометрия. Кровянистые выделения, которые относительно часто отмечаются в первые месяцы терапии, снижаются с увеличением продолжительности лечения. Частота неблагоприятных и побочных эффектов является сходной при лечении женщин в постменопаузе другими сходными препаратами. При этом не было выявлено неблагоприятного воздействия на химические лабораторные параметры, что особенно важно, на гемостаз и углеводный обмен.

Таким образом, можно сделать вывод, что для женщин в период постменопаузы препаратом выбора для непрерывного комбинированного режима заместительной гормональной терапии является Климодиен, который, отвечая всем необходимым стандартам эффективности и переносимости, способствует сохранению женственности после наступления менопаузы.

• обеспечивает быстрое и эффективное купирование климактерических симптомов;
• обеспечивает надежную "защиту" эндометрия и лучше контролирует прорывные кровотечения, по сравнению с Клиогестом, не снижая благоприятных эффектов эстрогенов;
• содержит диеногестпрогестагенный компонент, который не связывается с глобулином, связывающим половые стероиды, в результате чего эндогенные стероиды тестостерон и кортизол не вытесняются из участков их связывания с транспортными белками;
• снижает уровень тестостерона у женщин;
• содержит диеногест, обладающий частичным антиандрогенным эффектом;
• согласно изучению показателей костного метаболизма проявляет ингибирующее действие эстрадиола на костную резорбцию. Диеногест не противодействует этому влиянию эстрадиола;
• согласно результатам исследования эндотелиальных маркеров в период лечения имеет место сосудорасширяющее действие эстрадиола и оксида азота на сосудистую сеть;
• не обладает неблагоприятным воздействием на липидный профиль;
• не изменяет значений артериального давления, факторов коагуляции или массы тела;
• улучшает настроение, когнитивную функцию, устраняет бессонницу и нормализует сон у пациенток с его нарушениями, если они связаны с климактерием.

Климодиен является высокоэффективным, хорошо переносимым и удобным в применении комбинированным препаратом для заместительной гормональной терапии, который рассчитан на длительное использование. Он купирует все проявления климактерического синдрома и вызывает аменорею спустя 6 месяцев от начала приема.

Климодиен показан для непрерывного комбинированного режима терапии климактерических расстройств у женщин в постменопаузе. К дополнительным преимуществам Климодиена относятся антиандрогенные свойства входящего в его состав прогестагена - диеногеста.

Огромный интерес на сегодняшний день представляет появление нового монофазного комбинированного препарата Паузогест для лечения пациенток в постменопаузе.

Паузогест - это препарат выбора для длительного лечения женщин, находящихся дольше года в постменопаузе и предпочитающих ЗГТ без периодических кровотечений.

Паузогест представляет собой комбинацию эстрогена и прогестерона. Одна таблетка Паузогеста содержит 2 мг эстрадиола (2,07 мг в виде эстрадиола гемигидрата) и 1 мг норэтистерона ацетата. Препарат выпускается в упаковке - 1 или 3 блистера по 28 таблеток. Таблетки покрыты плёночной оболочкой. Суточная доза составляет 1 таблетку и принимается ежедневно в непрерывном режиме. Препарат восполняет недостаток женских половых гормонов в период постменопаузы. Паузогест купирует вегето-сосудистые, психоэмоциональные и другие климактерические эстроген-зависимые симптомы в период постменопаузы, предотвращает снижение костной массы и остеопороз. Сочетание эстрогена с прогестагеном позволяет защитить эндометрий от гиперплазии и одновременно препятствовать нежелательным кровотечениям. Активные вещества препарата хорошо всасываются при приеме внутрь и активно метаболизируются в слизистой оболочке кишечника и при прохождении через печень.

Аналогично эндогенному эстрадиолу экзогенный эстрадиол гемигидрат, входящий в состав Паузогеста, воздействует на ряд процессов в репродуктивной системе, гипоталамо-гипофизарной системе и на другие органы; он стимулирует минерализацию костной ткани.

Прием эстрадиола гемигидрата один раз в день обеспечивает устойчивую постоянную концентрацию препарата в крови. Выводится полностью в течение 72 часов после поступления в организм, преимущественно с мочой, в виде метаболитов и, частично, в неизменённом виде.

Исследования последних лет показали, что роль гестагенного компонента в ЗГТ не сводится лишь к защите эндометрия. Гестагены могут ослаблять или усиливать некоторые эффекты эстрадиола, например, в отношении сердечно-сосудистой и костной системы, а также обладают собственными биологическими эффектами, в частности, психотропным действием. Побочные эффекты и переносимость препарата для ЗГТ также в значительной степени определяются гестагенным компонентом. Особенно важны свойства гестагенного компонента в составе непрерывной комбинированной терапии, поскольку длительность приема и суммарная доза гестагена при таком режиме больше, чем при циклических схемах.

Норэтистерон ацетат, входящий в состав Паузогеста, относится к производным тестостерона (С19-гестагены). Помимо общего свойства производных С21-гестагенов и С19-гестагенов вызывать трансформацию эндометрия, норэтистерон ацетат обладает различными дополнительными "характеристиками", определяющими их использование в терапевтической практике. Он оказывает выраженный антиэстрогенный эффект, снижая концентрацию эстрогенных рецепторов в органах-мишенях и ингибируя действие эстрогенов на молекулярном уровне ("down-reg-ulation"). С другой стороны, умеренно выраженная минералокортикоидная активность норэтистерон ацетата может успешно использоваться при лечении климактерического синдрома у женщин с первичной хронической надпочечниковой недостаточностью, а андрогенная - как для достижения позитивного анаболического эффекта, так и для восполнения андрогенного дефицита в менопаузе, приводящего к снижению сексуального влечения.

Ряд нежелательных эффектов норэтистерона ацетата проявляется при его прохождении через печень и, вероятнее всего, обусловлен наличием той же остаточной андрогенной активности. Пероральное применение норэтистерон ацетата препятствует эстрогензависимому синтезу апобелков липопротеинов в печени и поэтому уменьшает благоприятное влияние эстрадиола на липидный профиль крови, а также ухудшает толерантность к глюкозе и способствует повышению уровня инсулина в крови.

Норэтистерон ацетат хорошо всасывается при приёме внутрь. Выводится преимущественно с мочой. При одновременном введении эстрадиола гемигидрата характеристики норэтистерон ацетата не изменяются.

Таким образом, препарат Паузогест положительно влияет на все симптомы пери- и постменопаузы. Клинические данные свидетельствуют о том, что Паузогест уменьшает разрушение костной ткани, является профилактикой потери костной массы в постменопаузе снижая тем самым риск переломов, вызванных остеопорозом. Пролиферация эндометрия, возникающая под влиянием эстрогена, эффективно тормозится непрерывным приемом норэтистерон ацетата. Это сводит к минимуму риск развития гиперплазии и рака эндометрия. У большинства женщин на фоне приема Паузогеста в монофазном режиме не наблюдаются маточные кровотечения, что является предпочтительным для пациенток в постменопаузе. При продолжительном приеме препарата Паузогест (менее 5 лет) не увеличивается риск развития рака молочной железы. Препарат хорошо переносится. Среди побочных эффектов отмечается нагрубание молочных желёз, легкая тошнота, редко - головная боль, периферические отёки.

Таким образом, результаты многих клинических исследований свидетельствуют о том, что арсенал средств для ЗГТ в постменопаузе пополнился еще одним достойным препаратом, обладающий высокой эффективностью, безопасностью, хорошей переносимостью, приемлемостью и удобством в применении.

Заключение

При выборе препарата для ЗГТ у женщин необходимо учитывать:

• возраст и вес пациенток
• особенности анамнеза
• относительный риск и противопоказания к использованию

Выбор режима ЗГТ зависит от выраженности климактерического синдрома и его периода.

• В перименопаузе предпочтительно использовать двух фазные комбинированные препараты в циклическом режиме.
• В постменопаузе целесообразно постоянно использовать комбинацию эстрогена с гестагеном; так как в этом возрасте у женщин, как правило, увеличена резистентность к инсулину и наблюдается гиперхолестеринемия, им лучше использовать Климодиен - единственный препарат для непрерырвного приема, содержащий в своем составе гестаген с антиандрогенной активностью.

В нашей стране многие больные, да и некоторые специалисты, с опаской смотрят на ЗГТ, как на шарлатанство, хотя на Западе значение такой терапии оценивают очень высоко. Что же это такое на самом деле и стоит ли доверять подобному методу - давайте разбираться.

Гормональная терапия - «за и против»

В начале 2000-х годов, когда применение заместительной гормональной терапии уже не ставилось под сомнение, ученым стали поступать сведения об участившихся побочных эффектах, связанных с таким лечением. В результате многие специалисты прекратили активно назначать препараты для женщин после 50 лет, находящихся на стадии постменопаузы. Однако последние исследования ученых Йельского университета показали высокий процент преждевременной смертности среди пациенток, отказавшихся от приема . Результаты изысканий опубликованы в «Американ Джорнал оф Паблик Хелф».

Знаете ли вы? Исследования датских эндокринологов показали: своевременное назначение гормонов в первые два года климакса снижает вероятность риска развития опухолей. Результаты опубликованы в «Бритиш Медикл Джорнал».

Механизмы гормональной регуляции

Заместительная гормональная терапия - это курс лечения по восстановлению дефицита в половых гормонов стероидной группы. Назначается такое лечение при первых симптомах менопаузы, для облегчения состояния пациентки, и может продлиться до 10 лет, например, при профилактике остеопороза. С наступлением женского климакса выработка эстрогенов яичниками ухудшается, а это ведет к появлению различных расстройств вегетативного, психологического и мочеполового характера. Единственный выход - восполнение дефицита гормонов с помощью соответствующих препаратов ЗГТ, которые принимаются либо внутрь, либо местно. Что же это такое? По своей природе эти соединения аналогичны природным женским стероидам. Организм женщины распознает их и запускает механизм выработки половых гормонов. Активность синтетических эстрогенов на три порядка ниже той, что свойственна гормонам, вырабатываемым женскими яичниками, но непрерывное их употребление приводит к необходимой концентрации в .

Важно! Гормональный баланс особенно важен женщинам после удаления или экстирпации . Женщины, перенесшие такие операции, могут умереть во время менопаузы, если откажутся от гормонального лечения. Женские стероидные гормоны снижают у таких пациенток вероятность развития остеопороза и сердечных заболеваний.

Обоснование необходимости применения ЗГТ

Перед назначением ГЗТ эндокринолог направляет пациентов на обязательные медицинские обследования:

• изучение анамнеза в разделах гинекологии и психосоматики;
• с применением внутривагинального датчика;
• обследование молочных желез;
• исследование выделения гормонов, а при невозможности выполнения данной процедуры - применение функциональной диагностики: анализ вагинального мазка, ежедневные замеры , анализ шеечной слизи;
• аллергические пробы на препараты;
• изучение образа жизни и альтернативных методов лечения.

• стенокардия;
• ишемия;
• инфаркт миокарда;
• атеросклероз;
• деменция;
• когнитивные;
• урогенитальные и другие хронические расстройства.

Важно! Решение о лечении принимает пациентка, и только пациентка, на основании рекомендаций врача.

Основные типы ЗГТ

Заместительная гормональная терапия имеет несколько типов, и препараты для женщин после 40 лет соответственно содержат разные группы гормонов:

• монотипное лечение на основе эстрогена;
• комбинирование эстрогенов с прогестинами;
• комбинирование женских стероидов с мужскими;
• монотипное лечение на основе прогестина
• монотипное лечение на основе андрогенов;
• тканеселлективная стимуляция гормональной активности.

Влияние на внешность

Гормональный дисбаланс ускоряет и усиливает возрастные изменения у женщин, что отражается на их внешности и негативно сказывается на психологическом состоянии: утрата внешней привлекательности снижает самооценку. Речь идет о следующих процессах:

• Избыточный вес. С возрастом мышечные ткани уменьшаются, а жировые, наоборот, увеличиваются. Таким изменениям подвержено более 60% женщин «бальзаковского возраста», которые раньше не имели проблем с лишним весом. Ведь с помощью накопления подкожного жира, женский организм «компенсирует» снижение функциональности яичников и щитовидной железы. В результате происходит нарушение метаболизма.
• Нарушение общего гормонального фона в период климакса, которое ведет к перераспределению жировой ткани.
• Ухудшение здоровья и В период климакса ухудшается синтез белков, отвечающих за упругость и прочность тканей. В результате кожа утончается, становится сухой и раздражительной, теряет упругость, морщится и провисает. А причина тому - снижение уровня половых гормонов. Похожие процессы происходят и с волосами: они истончаются и начинают интенсивнее выпадать. В то же время начинается рост волос на подбородке и над верхней губой.
• Ухудшение стоматологической картины в период климакса: деминерализация костных тканей, нарушения в соединительных тканях десен и выпадение зубов.

Знаете ли вы? На Дальнем Востоке и в Юго-Восточной Азии, где в меню преобладает растительная пища, содержащая фитоэстрогены, расстройства, связанные с климаксом, встречаются в 4 раза реже, чем в Европе и Америке. Азиатские женщины реже страдают деменцией, потому что ежедневно потребляют с пищей до 200 мг растительных эстрогенов.

ЗГТ, назначенная в предклимактерический период или в самом начале климакса, препятствует развитию негативных изменений внешности, связанных со старением организма.

Препараты гормональной терапии при климаксе

Препараты нового поколения, предназначенные для разных типов ЗГТ при климаксе, разделены на несколько групп. Синтетические эстрогенные продукты, применяемые в начале постменопаузы и на последнем ее этапе, рекомендованы после удаления матки, при расстройствах психики и нарушении работоспособности органов моче-половой системы. К ним относятся такие фармацевтические продукты: Sygethinum, Estrofem, Dermestril, Proginova и Divigel. Продукты на основе комбинации синтетического эстрогена и синтетического прогестерона, применяются для устранения неприятных физиологических проявлений климакса (повышенное выделение пота, нервность, сердцебиения и т.д.) и предотвращения развития атеросклероза, воспаления эндометрия и остеопороза.

Режимы приема препаратов

Схема приема стероидов при ЗГТ зависит от клинической картины и стадии постменопаузы. Схем всего две:

• Кратковременная терапия - для профилактики климактерического синдрома. Назначается на короткое время, от 3-х до 6-ти месяцев, с возможными повторами.
• Длительная терапия - для предупреждения поздних последствий, таких как остеопороз, сенильная деменция, болезни сердца. Назначается на 5-10 лет.

• циклическая или постоянная монотерапия тем или иным видом эндогенного стероида;
• циклическое или непрерывное, 2-фазное и 3-фазное лечение комбинациями эстрогенов и прогестинов;
• комбинация женских половых стероидов с мужскими.

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) становится актуальной для женщины после наступления менопаузы.

Организм больше не вырабатывает эстрогены в необходимом количестве, и для поддержания гормонального гемостаза приходится принимать решение о приеме конъюгированных препаратов.

И если после удаления яичников в молодом возрасте заместительная гормонотерапия становится единственной возможностью полноценной жизни в дальнейшем, в период климакса многих женщин одолевают сомнения, стоит ли вмешиваться в естественный ход событий и компенсировать спад гормональной активности.

К такому важному решению стоит подойти со всей ответственностью и изучить все, что связано с ЗГТ — ее назначение, механизм действия препаратов, противопоказания и побочные эффекты, а также возможные преимущества, которые она дает.

Эстрогены(часто используют термин «эстроген») — это группа стероидных половых гормонов, которые у женщин синтезируются клетками и некоторыми другими органами — корой надпочечников, мозгом, костным мозгом, липоцитами подкожной жировой клетчаткой и даже волосяными фолликулами.

И все же основной производитель эстрогена — яичники.

Исключением является Ливиал.

Средство Ливиал

Ливиал — препарат для лечения признаков климакса, в случае отмены которого не наступает кровотечение. Основное действующее вещество препарата — тиболон.

Оно обладает легким антиандрогенным эффектом, эстрогенными и прогестагенными свойствами.

Тиболон быстро всасывается, его рабочая доза очень низкая, метаболиты выводятся главным образом с желчью и калом. В организме вещество не накапливается.

Гормонозаместительная терапия с применением Ливиала применяется для устранения признаков естественного и хирургического климакса, для профилактики остеопороза при эстрогеновой недостаточности.

Ливиал не является контрацептивом.

Его назначают сразу после овариэктомии или через год после последнего менструального кровотечения.

В случае передозировки возможно кровотечение.

Препарат с осторожностью применяют при мигрени, эпилепсии, сахарном диабете, болезнях почек, высоком уровне холестерина в крови.

Терапия при любом виде климакса с помощью тиболона предусматривает ежедневный прием препарата внутрь по 1 таблетке (2,5 мг) в сутки длительный период времени.

Улучшение наступает после 3 месяцев приема средства. Желательно принимать препарат в одно и то же время суток, чтобы поддерживать постоянную концентрацию активного вещества в крови.

Гармонозаменяющая терапия Ливиалом может иметь побочные явления: колебания массы тела, маточное кровотечение, отеки конечностей, головные боли, диарею, нарушения работы печени.

Комбинированный Фемостон

Фемостон — комбинированный препарат для ЗГТ. Заместительное действие препарата обеспечивают 2 компонента: эстрогеновый — эстрадиол и гестагенный — дидрогестерон.

Доза и соотношение гормонов в препарате зависит от формы выпуска:

• 1 мг эстрадиола и 5 мг дидрогестерона;
• 1 мг эстрадиола и 10 мг дидрогестерона;
• 2 мг эстрадиола и 10 мг дидрогестерона.

Фемостон содержит эстрадиол, идентичный натуральному, позволяющий компенсировать недостаток эстрогенов и снять психоэмоциональную составляющую климакса: приливы, повышенную возбудимость, перепады настроения, мигрени, склонность к депрессии, гипергидроз.

Эстрогеновая терапия с применениям Фемостона предупреждает возрастные изменения слизистых оболочек мочеполовой системы: сухость, зуд, болезненное мочеиспускание и половой акт, раздражение.

Эстрадиол играет важную роль в профилактике остеопороза и ломкости костей.

Дидрогестерон в свою очередь стимулирует секреторную функцию эндометрия, препятствуя развитию гиперплазии, эндометриоза и раковому перерождению эндометриоцитов, риск которого на фоне приема эстродиола значительно возрастает.

Этот гормон не обладает глюкокортикостероидным, анаболическим и антиандрогенным эффектом. В комплексе препарат позволяет контролировать уровень холестерина.

Гормонозаместительная терапия с применением Фемостона является комплексной и низкодозированной. Его назначают и при физиологической и хирургической менопаузе.

Дозы и схемы лечения подбирают строго индивидуально в зависимости от причины назначения препарата.

Заместительная терапия с применением Фемостона может сопровождаться такими побочными явлениями, как мигрень, тошнота, нарушение пищеварения, судороги ног, влагалищные кровотечения, боли в груди и в области таза, колебания массы тела.

Терапия при порфирии с применением Фемостона не применяется.

Препарат Анжелик

В состав препарата Анжелик входит 1 мг эстрадиола и 2 мг дроспиренона. Это лекарственное средство назначают для компенсации недостатка и для профилактики остеопороза.

Дроспиренон — аналог натурального гормона прогестагена. Наиболее эффективно такое комплексное лечение при гипогонадизме, дистрофии яичников и менопаузе, независимо от ее причины.

Анжелик, как и Фемостон, устраняет клинические проявления климакса.

Кроме того, Анжелик обладает антиандрогенным эффектом: он применяется для лечения андрогенной алопеции, себореи, угревой болезни.

Дроспиренон предотвращает образование отечности, артериальной гипертензии, увеличение массы тела, болезненность в области груди.

Гормоны эстрадиол и дроспиренон потенцируют действие друг друга.

Кроме классических свойств для препарата заместительной терапии, Анжелик препятствует злокачественному перерождению тканей прямой кишки и эндометрия в период постменопаузы.

Препарат принимают 1 раз в день по 1 таблетке.

Возможные побочные эффекты: краткое кровотечение в начале терапии, боль в груди, головная боль, раздражительность, боли в животе, тошнота, дисменорея, доброкачественные новообразования в молочных железах и в шейке матки, астенический синдром, локальный отек.

Прогинова отличается от других препаратов, применяемых для ЗГТ тем, что содержит только эстрадиол в количестве 2 мг.

Препарат назначают для компенсации недостатка эстрогенов после удаления яичников и матки, наступления менопаузы и для профилактики остеопороза. Если матка сохранена, необходим дополнительный прием прогестагена.

Препарат Прогинова назначают и до и после наступления менопаузы после полного обследования.

Одна упаковка препарата содержит 21 драже, которое принимают 1 раз в сутки в течение первых 5 дней после начала менструального кровотечения или в любое время, если цикл уже завершен.

Прогинову принимают непрерывно в период постменопаузы или циклично до наступления менопаузы.

Прием препарата могут сопровождать обычные для эстрадиола побочные эффекты и противопоказания.

Современные препараты заместительной гормональной терапии содержат минимально допустимую лечебную дозу эстрадиола, а потому их свойство вызвать рак, сведена к минимуму.

Тем не менее прием только эстрадиола длительное время (дольше 2 лет) повышает риск развития рака эндометрия. Эту опасность снимает комбинирование эстрадиола с прогестином.

В свою очередь последний способствует развитию атеросклероза. В настоящее время все еще ведется изучение наиболее эффективных комбинаций гормонов для ГЗТ с учетом ее воздействия на сердечно-сосудистую и другие системы организма.

Целью научных исследований является разработка наиболее эффективной схемы заместительной терапии с наименьшим риском развития злокачественных новообразований и побочных эффектов.

Это также распространенный миф, он к тому же часто выполняет роль своеобразной «страшилки», побуждая женщину необоснованно отказываться от приема ЗГТ. Ниже мы поведем речь относительно ЗГТ и рака женских половых органов, ЗГТ и рака молочной железы; раки остальных органов не являются прямым противопоказанием к ЗГТ, и она может быть назначена после совместного обсуждения тактики ведения пациентки гинекологом и онкологом.

• Рак тела матки (рак эндометрия). К удивлению многих заметим, что как раз у женщин, принимающих ЗГТ, риск его развития значительно ниже, так как в состав препаратов ЗГТ входят компоненты, которые защищают слизистую полости матки от этого процесса.
• Своевременная коррекция эндокринной и гинекологической патологии, нормализация массы тела и лечение воспалительных заболеваний женской половой сферы, а также рациональное предохранение от беременности в репродуктивном периоде позволяют достаточно эффективно профилактировать развитие этого заболевания, даже несмотря на неблагоприятную наследственность. Что касается контрацепции, по данным Всемирной организации здравоохранения, у женщин, регулярно применяющих современные гормональные контрацептивы, вероятность развития рака эндометрия снижена на 50%.
• Рак шейки матки имеет негормональную природу и вызывается вирусом паппиломы человека (это инфекция, передающаяся половым путем).

Пути его профилактики: использование презерватива для защиты от инфекций, моногамные сексуальные отношения, грамотное предохранение от нежелательной беременности современными методами, посещение гинеколога не менее 1 раза в 6 месяцев и не менее 1 раза в год осмотр шейки матки с помощью специального микроскопа (кольпоскопа) и цитологическое исследование мазка с шейки матки (для определения «правильности» клеточного состава ее слизистой).

• Рак яичников. Хотя яичники и гормонопродуцирующий орган, гормональная причина их рака не доказана. Большую роль в развитии этого заболевания играет наследственность, игнорирование современных методов контрацепции, аборты (известно, что у женщин, принимающих гормональные контрацептивы риск этого заболевания снижен на 80% (данные Всемирной организации здравоохранения)).
• Рак молочной железы и ЗГТ. Эта тема вызывает наибольшее количество споров. Современные данные по ней таковы.

Причин возникновения этого заболевания на сегодняшний день известно множество. Риск развития рака молочной железы увеличивается с возрастом (чаще он поражает женщин в постменопаузе, после 60 лет риск его развития возрастает в 90 раз); большую роль в его развитии играет наследственность, а также отсутствие родов, большое количество абортов в анамнезе, курение, избыточный вес, длительные хронические стрессы и депрессии, ухудшение экологической ситуации и др.

Исследований, посвященных влиянию приема ЗГТ на риск развития рака молочной железы во всем мире проведено и проводится очень много, как в США (они начали использование ЗГТ раньше всех, с 60-ых годов 20-го столетия), так и в Европе. Все эти исследования, серьезные, обширные, многолетние и дорогостоящие, тем не менее, не могут дать однозначного ответа на вопрос о воздействии ЗГТ на риск развития рака молочной железы. Это заболевание многофакторное, и исключить при исследовании все остальные влияния (возраст, количество родов и абортов, наследственность, проживание в условиях плохой экологии), оставив только прием ЗГТ, в принципе невозможно.

Но, суммируя, данные этих исследований можно четко сказать, что эстрогены (основной лечебный компонент препаратов ЗГТ) не являются онкогенами (т.е. не разблокируют в клетке генные механизмы опухолевого роста).

Американские исследователи анализировали прием своих препаратов: в США, в отличие от Европы, используется другой тип эстрогенов (коньюгированные) и гестагены предыдущего поколения.. У нас и в Европе в состав современных препаратов ЗГТ входят самые низкие на сегодняшний день дозы (дальнейшее их снижение является уже просто неэффективным) натуральных эстрогенов и гестагены последнего поколения. В Америке также приняты иные возрастные рамки получения ЗГТ, они считают возможным начинать ее прием в период поздней менопаузы, что категорически неприемлемо в Европе.

Так вот, американцы при приеме своих препаратов ЗГТ более 10 лет получили увеличение относительного (т.е., теоретического) риска развития рака молочной железы, который после прекращения ЗГТ возвращался к обычным цифрам в популяции. Европейские ученые при проведении аналогичных исследований с использованием своих препаратов (которые, в частности, применяются и в России) не получили подтверждения этих данных. Более того, ни в американских, ни в европейских исследованиях не было зафиксировано повышения абсолютного риска развития рака молочной железы на фоне ЗГТ.

Европейские ученые склонны также объяснять полученные американцами данные по увеличению относительного риска развития рака молочной железы на фоне более чем 10-летнего приема ЗГТ тем, что пациентки, получающие ЗГТ, регулярно и правильно наблюдаются у гинеколога. Из-за лучшей диагностики этой патологии частота ее выявления у них оказывается выше, чем в общей популяции.

Все проведенные исследования также показали, что даже если у пациентки, получающей ЗГТ, выявлялся рак молочной железы (прямо не связанный с приемом ЗГТ), он был менее злокачественным, имел меньшую стадию распространения, обладал меньшей наклонностью к метастазированию, лучше отвечал на лечение.

В любом случае, вплоть до 2004 года длительность приема ЗГТ до 5 лет считалась безопасной для здоровья. В 2004 г. Международное общество по менопаузе опубликовало консенсус, в котором пересмотрело свои взгляды на временной ценз приема ЗГТ: «в настоящее время нет новых оснований для того, чтобы накладывать ограничения на продолжительность терапии». А в октябре 2005 г. уже 11-ый Международный конгресс по менопаузе, проходивший в Аргентине, полностью отменил ограничения по длительности приема ЗГТ.

Этот конгресс проводится 1 раз в 4 года и объединяет ученых и врачей со всего мира, специализирующихся в различных областях медицины, касающихся проблем менопаузы; на нем озвучиваются последние достижения и инновации в области возрастной медицины, обсуждаются сложные клинические проблемы, согласовывается тактика ведения пациентов в этих ситуациях.

К мнению столь авторитетного собрания, действительно, стоит прислушаться. Тем более, что опыт применения ЗГТ за рубежом насчитывает около полувека, а в России – около 15-20 лет. И в этом нам, действительно, повезло: сегодня рынок препаратов для ЗГТ в нашей стране представлен самыми современными, низкодозированными, высокоэффективными, с малым количеством побочных эффектов средствами. Нам представилась возможность «собрать сливки», так как все препараты, несоответствующие высоким стандартам качества в этой области, «капиталисты» (да простит меня читатель!) опробовали на себе и давно прекратили производить.

П оскольку в климактерии большинство заболеваний возникает в результате снижения и “выключения” функции яичников, логичным представляется использование заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Цель ЗГТ - фармакологически заменить гормональную функцию яичников у женщин, испытывающих дефицит половых гормонов. Важно достичь таких минимально-оптимальных уровней гормонов в крови, при которых реально обеспечивался бы лечебный и профилактический эффект при климактерических расстройствах с минимальными побочными эффектами эстрогенов, особенно в эндометрии и в молочных железах.

Перед решением вопроса о типе ЗГТ врач должен предоставить женщине максимум информации о системном влиянии половых гормонов и их дефицита, а также об эффективности ЗГТ. Это позволяет получить информированное согласие женщины на применение ЗГТ.

В последние годы отмечается тенденция к раннему назначению ЗГТ (в перименопаузе) в следующих случаях:

Ранняя или преждевременная менопауза (38-45 лет)

Длительные периоды вторичной аменореи в репродуктивном возрасте

Первичная аменорея (кроме синдрома Рокитанского-Кюстнера)

Искусственная менопауза (хирургическая, рентген-радиотерапия)

Ранние вазомоторные симптомы климактерического синдрома в перименопаузе

Урогенитальные расстройства

Наличие факторов риска остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний, болезни Альцгеймера.

В постменопаузе принято выделять кратковременные и долговременные показания для ЗГТ (схема 1).

1. Использование лишь “натуральных” эстрогенов и их аналогов, которые значительно слабее синтетических, оказывают минимум побочных эффектов, метаболизируются в организме подобно эндогенным эстрогенам.

1. Использование лишь “натуральных” эстрогенов и их аналогов, которые значительно слабее синтетических, оказывают минимум побочных эффектов, метаболизируются в организме подобно эндогенным эстрогенам.

2. Эстрогены назначаются только в низких дозах, соответствующих уровню эстрогенов в ранней фазе пролиферации менструального цикла молодых здоровых женщин, то есть назначаются минимально оптимальные дозы.

3. Обязательное сочетание эстрогенов с прогестагенами (прогестерон и его аналоги) для защиты эндометрия от гиперпластических процесов.

4. Женщинам с удаленной маткой применяется монотерапия эстрогенными препаратами прерывистыми курсами или в непрерывном режиме.

5. Для обеспечения профилактики поздних метаболических расстройств (остеопороза, ИБС, атеросклероза, болезни Альцгеймера и др.) и лечебного эффекта при мочеполовых расстройствах продолжительность ЗГТ должна составлять минимум 5-7 и более лет.

Существуют следующие основные типы ЗГТ:

Эстрогены - монотерапия

Комбинация эстрогенов с прогестагенами в различных режимах (Климонорм и т.д.)

Комбинация эстрогенов с андрогенами

Реже монотерапия прогестагенами или андрогенами.

“Натуральные” эстрогены - это препараты эстрогенов, которые по химической структуре идентичны эстрадиолу, синтезируемому в организме женщин. Благодаря современным технологиям создан синтетический эстрадиол, но по своей химической структуре он идентичен натуральному.

В клинической практике используются следующие препараты эстрогенов:

1. Синтетический “натуральный” эстрадиол-17b.

2. Эстрадиола валерат, который подвергается биотрансформации в печени в эстрадиол.

3. Конъюгированные эстрогены представляют собой так называемые натуральные эстрогены. Они не содержат эстрогенов человека, так как их получают из мочи жеребых кобыл. Поэтому более правильно употреблять термин конъюгированные эквин-эстрогены (КЭЭ).

В течение последних 20-25 лет в Европе доминируют препараты для ЗГТ, содержащие эстрадиол-17b, и эстрадиола валерат. Установлены оптимальные дозы эстрогенных препаратов для лечения типичного климактерического синдрома, для профилактики атеросклероза, остеопороза (табл. 1). Эти же дозы эстрогенов целесообразно назначать и при других показаниях.

Существуют два основных пути введения эстрогенных препаратов - энтеральный и парэнтеральный (схема 2).

Простота и удобство в применении

Простота и удобство в применении

Положительное влияние на некоторые показатели липидного спектра крови (снижение общего холестерина; снижение липопротеинов низкой плотности (ЛПНП); повышение липопротеинов высокой плотности (ЛПВП); снижение уровня окисления ЛПНП)

Положительное влияние на обмен в эндотелии сосудов (синтез оксида азота, простациклина и др.), что способствует снижению резистентности сосудов

Возможно неполное всасывание оральных эстрогенов в желудочно-кишечном тракте, особенно при заболеваниях его

Активный метаболизм при прохождении через печень

Повышение концентрации эстрогенов в печени может стимулировать синтез различных биологически активных веществ: факторов свертывания, ангиотензина, глобулина,связывающего половые стероиды, и тироксин-связывающего глобулина

Пациентки иногда не отвечают на оральную ЗГТ, что может быть связано с измененной чувствительностью к незначительным колебаниям уровня эстрадиола или с активным “связыванием” его белками, а также нарушением всасывания его в желудочно-кишечном тракте.

Изложенные факторы могут влиять на фармакокинетику гормональных препаратов, вызывать колебания их уровней в крови. При заболеваниях печени и желудочно-кишечного тракта нарушается всасывание и метаболизм оральных гормональных препаратов. И все же следует отметить, что таблетки - более традиционная форма лекарств для пациентов. Они удобны в применении, дешевле, чем другие формы. И наконец накоплен достаточно длительный опыт их применения.

Парентеральный путь введения преследует основную цель - без потерь доставить лекарственные вещества во внутренние среды организма или непосредственно в патологический очаг. Эстрогены, обладающие липофильностью, могут проникать через кожу, всасываться в кровь и оказывать системное воздействие. Разработаны специальные терапевтические системы для обеспечения чрезкожного поступления лекарственных веществ в системный кровоток.

Показания для парентерального введения эстрогенов для ЗГТ:

Нечувствительность к оральной ЗГТ

Заболевания печения, поджелудочной железы, желудочно-кишечная мальабсорбция

Расстройства коагуляции, тромбоэмболии в анамнезе

Гипертриглицеридемия до- и на фоне оральных, и, особенно, конъюгированных эквинэстрогенов

Гипертензия

Гиперинсулинемия

Повышенный риск холелитиаза

Курение

Мигренозные головные боли

Для снижения инсулин-резистентности и улучшения толерантности к глюкозе

Для повышения приемлемости ЗГТ.

Трансдермальное введение эстрогенов позволяет избежать их прохождения через печень и, соответственно, избежать метаболизма в ней. Кроме того, поддерживается сравнительно стабильный уровень эстрадиола в крови без раннего пика, наблюдаемого при оральном приеме.

Пластырь наклеивается, а гель наносится на кожу бедер, живота или ягодиц, поочередно. Степень всасываемости геля зависит от области его нанесения. Установлено, что область бедер более проницаема для геля с эстрадиолом, чем другие области, например, плечо.

Местное вагинальное применение эстрогенов показано при мочеполовых расстройствах. В нашей стране накоплен большой клинический опыт применения препаратов эстриола в виде свечей и мазей. Эстриол обладает выраженным местным кольпотропным эффектом при незначительном системном влиянии на эндометрий.

Для женщин с интактной маткой назначение эстрогенов сочетается с прогестагенами во избежание развития гиперпластических процессов и рака эндометрия.

Термины “прогестагены”, “прогестины”, “гестагены” - синонимы и употребляются для всех стероидов, которые используются в клинической практике с целью замещения эндогенного прогестерона.

Прогестагены добавляются к эстрогенам в циклическом (10-12-14 дней) или в непрерывном режиме. Они могут оказывать побочные метаболические эффекты на липопротеины и углеводный обмен и таким образом частично нивелировать благоприятное влияние эстрогенов на риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Прогестагены делятся на 2 основные группы (табл. 2):

I -прогестерон и прогестерон-подобные соединения;

II - производные 19-нортестостерона.

Биологические эффекты прогестагенов

Общее основное свойство прогестагенов состоит в способности вызывать секреторную трансформацию пролиферирующего под влиянием эстрогенов эндометрия. Кроме того, прогестагены могут обладать другими эффектами: эстрогенным, антиэстрогенным, андрогенным, антиандрогенным, антигонадотропным, глюкокортикоидоподобным и АКТГ-подобным (табл. 3).

Производные 19-нортестостерона обладают выраженным прогестагенным эффектом, а также антиэстрогенным и андрогенным.

Влияние прогестагенов на эндометрий зависит также от типа, дозы и продолжительности влияния эстрогенов в составе ЗГТ. В таблице 4 представлены оптимальные дозы прогестагенов и длительность их применения для реальной защиты эндометрия.

Эпидемиологические исследования показали, что эстрогены снижают риск инфаркта миокарда на 25-40%. Добавление прогестагенов к эстрогенам, в основном в циклическом режиме, способствует улучшению результатов - снижению риска инфаркта миокарда на 40-50%.

Режимы заместительной гормонотерапии с использованием прогестагенов

Эта терапия назначается женщинам с интактной маткой. Существует два основных режима сочетанной (эстрогены с прогестагенами) ЗГТ:

I - комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в циклическом режиме, показана женщинам в перименопаузе (Климонорм, Климен, Цикло-Прогинова)

II - комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в монофазном непрерывном режиме.

Основные противопоказания для ЗГТ:

Нелеченый рак молочной железы и эндометрия, опухоли яичников

Почечная и печеночная недостаточность

Острый тромбоз, тромбоэмболия

Менингиома (противопоказаны гестагены)

Маточное кровотечение неясного генеза

Тяжелые формы сахарного диабета.

Обследование перед назначением ЗГТ:

Изучение анамнеза (с учетом вышеперечисленных противопоказаний)

Гинекологическое обследование с онкоцитологией

УЗИ эндометрия с оценкой толщины эндометрия

Пальпация молочных желез и маммография

Липиды крови, АД; по показаниям: исследование ТТГ, Т 3 , Т 4 , ЭКГ, гемостазиограмма

Остеоденситометрия в перименопаузе, если имеются факторы риска. Желательно проводить всем женщинам в постменопаузе.

Первый контроль следует назначать через 3 месяца, в последующем - каждые 6 месяцев. Обязательная ежегодная маммография, УЗИ гетиналий, онкоцитология и остеоденситометрия при остеопении и/или остеопорозе.

Следует отметить, что в течение последних 10 лет число противопоказаний уменьшается, а бывшие абсолютные противопоказания к ЗГТ становятся относительными. В значительной степени этому способствовало создание новых форм (парентеральных) препаратов для ЗГТ.

Побочные эффекты ЗГТ: нагрубание молочных желез, снижение или повышение массы тела (у 4-5%), тошнота, пастозность, задержка жидкости, головные боли, обильное выделение цервикальной слизи, холестаз, снижение или повышение либидо. При нагрубании молочных желез лечение не отменяется, а назначается мастодинон или кламин.

Эффективность ЗГТ можно рассмотреть на примере двухфазного препарата Климонорм , т.к. он стал одним из первых препаратов в России, которые применяются для ЗГТ. У большинства отечественных гинекологов уже имеется опыт его применения.

Климонорм - препарат для ЗГТ, который может долгосрочно использоваться там, где не только отдается предпочтение лечению острых климактерических расстройств, но и есть необходимость учесть его благотворное профилактическое действие. Климонорм является подходящим лечебным средством для женщин в перименопаузе, когда еще важно сохранение регулярного менструального цикла. Он может быть также рекомендован женщинам с синдромом истощения яичников, перенесшим операцию овариоэктомии.

Климонорм можно включить в число первоочередных лекарств, которые обеспечат женщине многолетнюю профилактику в климактерии. В результате клинических исследований, проведенных сотрудниками Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, было показано, что Климонорм эффективно снижает частоту и тяжесть климактерического синдрома у женщин в перименопаузе; заместительная гормонотерапия Климонормом не способствует увеличению массы тела и повышению артериального давления; обеспечивает регулярность и стабильность менструального цикла у женщин в перименопаузе, что является реальной профилактикой развития гиперпластических процессов в эндометрии и подтверждено данными ультразвукового мониторинга и гистологическим исследованием эндометрия.

Климонорм не имеет серьезных побочных эффектов и не оказывает негативного влияния на биохимические показатели крови. На фоне терапии отмечается увеличение минеральной плотнотности костей на 2,6% за год.

Профилактическое применение ЗГТ показано при желании женщины получать ЗГТ для улучшения качества жизни, профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза при отсутствии противопоказаний.

Эстрадиола валерат + левоноргестрел -

Климонорм (торговое название)