शैक्षिक चिकित्सा इतिहास

चिकित्सीय रोगी

छात्र द्वारा पूरा किया गया

गेलमुटडिनोवा एल.एम.

समूह 41-सी

मेथडिकल लीडर

गिलमियारोवा ए.एन.

ग्रेड______________________

चिकित्सा संस्थान का नाम

किगिंस्काया सीआरएच

रोग संख्या 123 का नर्सिंग इतिहास (शैक्षिक)

रोगी

प्रवेश की तिथि और समय 02.05.2015

छुट्टी की तिथि और समय 05/14/2015

विभाग चिकित्सीय वार्ड नंबर 4

विभाग को हस्तांतरित …………………………………………………

बिस्तर-दिन बिताए 13

परिवहन के प्रकार: व्हीलचेयर पर, कुर्सी पर, जा सकता है

(ज़ोर देना)

रक्त समूह O (I) Rh-संबद्धता +

दवाओं के दुष्प्रभाव - इनकार

(दवा का नाम, साइड इफेक्ट की प्रकृति ………………..

1. उपनाम, नाम, संरक्षक अर्स्लानोवा रज़िना रिशातोवना

2. महिलाओं का लिंग 3. आयु 65 वर्ष (पूर्ण वर्ष, 1 वर्ष तक के बच्चे - महीने, 1 महीने तक - दिन)।

4. स्थायी निवास स्थान: शहर, गाँव(ज़ोर देना)

किगिंस्की जिला, अरस्लानोवो गांव, मोलोडेज़्नाया गली, 4

(पता, क्षेत्र, जिला, बस्ती, पता दर्ज करें

89625295789__________________________________________________

रिश्तेदार और फोन नंबर)।

5. कार्य का स्थान, पेशा, पद पेंशनभोगी

________________________________________________________

(छात्रों के लिए, अध्ययन का स्थान, बच्चों के लिए - बच्चों का नाम

संस्थान, स्कूल)

विकलांग लोगों के लिए - विकलांगता का प्रकार और समूह, अभिनय, हाँ, नहीं

(ज़ोर देना)

6. मरीज को पॉलीक्लिनिक नंबर 1 पर किसने भेजा?

बीमारी की शुरुआत के 12 घंटे बाद, चोट;

योजना के अनुसार अस्पताल में भर्ती(ज़ोर देना)

8. चिकित्सा निदान क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव ब्रोंकाइटिस। डीएन - आई

· याचिका का कारण:

1. अपनी स्थिति के बारे में रोगी की राय - ठीक होना चाहता है

2. अपेक्षित परिणाम - ठीक होना चाहता है

सूचना का स्रोत (अंडरलाइन):

एक मरीज, परिवार, चिकित्सा दस्तावेज, चिकित्सा कर्मचारी और अन्य स्रोत

रोगी की संवाद करने की क्षमता: हां, नहीं

भाषण: सामान्य,लापता, टूटा हुआ (रेखांकित)

दृष्टि: सामान्य कम किया हुआ, लापता

श्रवण: सामान्य कम, लापता

रोगी शिकायतें: खांसी, सांस की तकलीफ, बुखार, सामान्य कमजोरी, सिरदर्द।

वर्तमान में:

रोग का इतिहास:

कब शुरू हुआ- पिछले 15 साल से खुद को बीमार समझता है

जैसे ही यह शुरू हुआ, यह काम से जुड़ा था, काम प्रतिकूल स्वभाव-मील परिस्थितियों से जुड़ा था।

यह कैसे आगे बढ़ा - शरद ऋतु में - सर्दियों की अवधि बढ़ गई

आयोजित अध्ययन - छाती का एक्स-रे, यकृत और गुर्दे का अल्ट्रासाउंड, यूएसी, रक्त जैव रसायन, मैक्रोस्कोपिक परीक्षा।

उपचार, इसकी प्रभावशीलता - उपचार का प्रभाव सकारात्मक है।

· जीवन की कहानी:

जिन परिस्थितियों में वह बड़ा हुआ और विकसित हुआ (रहने की स्थिति) - सामान्य

काम करने की स्थिति, व्यावसायिक खतरे, पर्यावरण - एक क्लीनर, काम प्रतिकूल स्वभाव-मील परिस्थितियों से जुड़ा था।

स्थगित, रोग, ऑपरेशन - एपेंडेक्टोमी, गांठदार गर्भाशय फाइब्रॉएड को हटाने के लिए संचालित।

यौन जीवन (उम्र, रोकथाम, समस्याएं) -

स्त्री रोग संबंधी इतिहास: (मासिक धर्म की शुरुआत, आवृत्ति, व्यथा, प्रचुरता, अवधि, अंतिम माहवारी, गर्भधारण की संख्या,

जन्म, गर्भपात, गर्भपात, रजोनिवृत्ति - उम्र) 13 पर शुरू, अंतिम मासिक धर्म 49 पर, एक गर्भावस्था, गर्भपात - 0, गर्भपात - 0, रजोनिवृत्ति 49 पर।

एलर्जी का इतिहास:

खाद्य असहिष्णुता - इनकार करता है

दवा असहिष्णुता - इनकार करता है

घरेलू रसायनों के प्रति असहिष्णुता - इनकार

पोषण सुविधाएँ: (वह क्या पसंद करता है) - कोई विशेष प्राथमिकता नहीं

बुरी आदतें: नहीं

क्या रोगी धूम्रपान करता है (कितने वर्षों से, प्रति दिन कितना) नहीं

शराब के प्रति रवैया (अंडरलाइन)

(उपयोग नहीं करता, मध्यम, अत्यधिक)

जीवन शैली, आध्यात्मिक स्थिति (संस्कृति, विश्वास, मनोरंजन, मनोरंजन, नैतिक मूल्य) ईश्वर में विश्वास करते हैं

सामाजिक स्थिति (परिवार में भूमिका, कार्य/विद्यालय, वित्तीय स्थिति) विधवा, का एक पुत्र है।

आनुवंशिकता (रक्त सम्बन्धियों में निम्नलिखित रोगों की उपस्थिति: (रेखांकित करें) मधुमेह, उच्च रक्तचाप, दिल की बीमारी,स्ट्रोक, मोटापा, क्षय रोग,

कैंसर, पेट के विकार, रक्तस्राव, एलर्जी,

गुर्दे की बीमारी, थायराइड रोग)।

· शारीरिक डेटा। उद्देश्य अनुसंधान:

(जो लागू हो उसे रेखांकित करें)

3. चेतना: स्पष्ट,भ्रमित, लापता

4. बिस्तर में स्थिति: सक्रिय, निष्क्रिय, मजबूर

5. ऊंचाई 153 ​​सेमी

6. वजन 92 किग्रा

7. तापमान 37.5

8. त्वचा और श्लेष्मा झिल्ली की स्थिति:

टर्गर, नमी - त्वचा शुष्क है, ट्यूरर कम हो गया है

रंग (हाइपरमिया, पीलापनपीलिया, सायनोसिस)

दोष, बेडोरस (हाँ, नहीं)

एडिमा (हाँ, नहीं)

लिम्फ नोड्स (बढ़े हुए, बड़ा नहीं हुआ)

9. मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम:

कंकाल विकृति (हाँ, नहीं) कोई परिवर्तन नहीं

जोड़ों की विकृति (हाँ, नहीं) दोनों हाथों की कलाई के जोड़ों की विकृति

मांसपेशी शोष (हाँ, नहीं) पीठ दर्द

10. श्वसन प्रणाली:

सांसों की संख्या: 26 प्रति मिनट

गहरी साँस लेना, सतही(ज़ोर देना)

लयबद्ध श्वास (हाँ, नहीं)

डिस्पेनिया की प्रकृति: श्वसन, श्वसन, मिला हुआ

छाती का भ्रमण:

समरूपता ( हां, नहीं) सममित

खांसी ( हां,नहीं) गीला

थूक ( हां, नहीं) भेद करना मुश्किल

थूक चरित्र: शुद्ध, रक्तस्रावी, सीरस, झागदार, चिपचिपा

गंध (विशिष्ट) हाँ, नहीं

फेफड़ों का गुदाभ्रंश:

सांस: vesicular, कठोर - सममित

घरघराहट: उपस्थिति, अनुपस्थिति - मध्य रेखा में ठीक बुदबुदाहट

11. हृदय प्रणाली:

सामान्य भरने और तनाव की नाड़ी (आवृत्ति, भरना, तनाव, लय, समरूपता)

हृदय गति 80 नाड़ी की कमी

ए / डी दो हाथों पर: बाएं, 140/80 दाएं 140/90

एडिमा - अनुपस्थित

12. गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट:

भूख: अपरिवर्तित कम, बढ़ा हुआ, लापता

निगलना: साधारण, कठिन

हटाने योग्य डेन्चर (हाँ, नहीं)

जीभ: लेपित (हाँ, नहीं) गीला। मढ़ा नहीं

उल्टी: (हाँ, नहीं)

उल्टी की प्रकृति

कुर्सी: सजा हुआ,कब्ज, दस्त, असंयम, अशुद्धियाँ (रक्त,

मवाद, बलगम)

पेट: बढ़े हुए (%) गोल, थोड़ा बढ़े हुए

पेट फूलना, जलोदर - नहीं

विषम (हाँ, नहीं) - आकार में थोड़ा बढ़ा हुआ

पैल्पेशन पर दर्द (हाँ, नहीं)

तनाव (हाँ, नहीं)

13. मूत्र प्रणाली:

पेशाब:

नि: शुल्क, मुश्किल, दर्दनाक, तेज

पेशाब का रंग: सामान्य,परिवर्तित, (हेमट्यूरिया), "मांस ढलान",

बियर का रंग, पारदर्शिता - पारदर्शी

14. अंतःस्रावी तंत्र:

बालों का प्रकार: मर्दाना महिला

चमड़े के नीचे के ऊतकों का वितरण सामान्य है

थायरॉयड ग्रंथि का दृश्यमान इज़ाफ़ा (हाँ, नहीं)- कोई दृश्यमान वृद्धि नहीं

एक्रोमेगाली के लक्षण: (हाँ, नहीं)

गाइनेकोमास्टिया: (हाँ, नहीं)

15. तंत्रिका तंत्र: मानस परेशान नहीं है

नींद: सामान्य बेचेन होना,सांस की तकलीफ के कारण अनिद्रा

कंपकंपी - सामान्य

चाल विक्षोभ:- चाल विघ्न नहीं पड़ती

पैरेसिस, लकवा:-उपलब्ध नहीं

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राज्य बजट शैक्षिक

उच्च व्यावसायिक शिक्षा संस्थान

"इवानोवस्क राज्य चिकित्सा अकादमी"

रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय

आंतरिक रोगों के प्रोपेड्यूटिक्स विभाग

शैक्षिक अनुसंधानछात्रों का काम

रोगी का नर्सिंग इतिहासचिकित्सकीयकार्यालयों

द्वारा पूरा किया गया: वोवोडिना वी.आई.,

चिकित्सा संकाय के दूसरे पाठ्यक्रम के 5 वें समूह के छात्र

द्वारा जांचा गया: सहायक, तकाचेंको एन.एम.

इवानोवो, 2015

1. रोगी का नर्सिंग इतिहासचिकित्सकीयशाखाओं

छात्र का पूरा नाम, समूह: वोवोडिना व्लाडा इगोरवाना, समूह 5

चिकित्सा संस्थान का नाम: OBUZ फर्स्ट सिटी क्लिनिकल हॉस्पिटल

सामान्य जानकारी:

विभाग: चिकित्सीय।

द्वारा निर्देशित: एसएमपी।

परिवहन का प्रकार: स्व-निर्देशित (चल सकते हैं)

पहली शिकायतों के प्रकट होने के 24 घंटे बाद आपातकालीन संकेतों के लिए अस्पताल भेजा गया।

पासपोर्ट डेटा:

रोगी का पूरा नाम, जन्म तिथि: बाबेवा नादेज़्दा स्टेपानोव्ना, 73 वर्ष (बी। 24.10.1941)

घर का पता: (यदि आवश्यक हो तो किससे संपर्क करें)। जी इवानोवो, सेंट। लेनिनग्रादस्काया, 5, उपयुक्त 168 (यदि आवश्यक हो, तो उसके पति, बाबेव व्लादिमीर अनातोलियेविच, दूरभाष से संपर्क करें।

नर्सिंग परीक्षा हेंडरसन सेल्फ केयर

2 . रोगी परीक्षा

1. प्रवेश पर शिकायतें:

दाहिने फेफड़े के निचले लोब में दर्द, 180 मिमी एचजी तक रक्तचाप में वृद्धि, बुखार, उत्पादक खांसी।

2. वर्तमान रोग के विकास का इतिहास।

रोगी के अनुसार, वह 04/13/15 को सुबह एक अल्प विभाग के साथ अस्वस्थ महसूस कर रही थी; कुछ देर बाद हालत बिगड़ी तो शरीर का तापमान बढ़ गया।

आउट पेशेंट उपचार नहीं किया गया था, उसका इलाज अपने आप नहीं किया गया था। शाम को, उसने एम्बुलेंस को फोन किया, जिसके बाद उसे OBUZ GKB 1 . के चिकित्सीय विभाग में अस्पताल में भर्ती कराया गया

3. चिकित्सा निदान (संक्षिप्त):

समुदाय-अधिग्रहित फोकल निमोनिया दाहिने फेफड़े के निचले लोब में, क्रोनिक ब्रोन्कोपमोनिया

4. जीवन का इतिहास।

वह इवानोवो क्षेत्र में पैदा हुई थी, पांच साल की उम्र (रिकेट्स) तक नहीं चलती थी, बचपन से ही वह साल में 2-3 बार (क्रोनिक ब्रोंकाइटिस), निमोनिया से सांस की बीमारियों से पीड़ित थी।

वयस्कता में, उसने पेट के कोष के हिस्से को हटाने, एपेंडिक्टोमी, मूत्रवाहिनी से पथरी को हटाने, मोतियाबिंद को हटाने के लिए सर्जरी करवाई।

एंटीबायोटिक दवाओं से एलर्जी होती है। उसने एक व्यापक स्कूल की 10 कक्षाओं से स्नातक किया। उसने एक डिएरेटर मशीनिस्ट के रूप में काम किया और 50 साल की उम्र में सेवानिवृत्त हो गई। उत्पादन की स्थिति को असंतोषजनक माना जाता है। वह अपने पति के साथ दो कमरों के अपार्टमेंट में अच्छी परिस्थितियों में रहती है। दो बच्चों की मौत हो गई। पोते हैं।

सामग्री और रहने की स्थिति संतोषजनक है। कोई बुरी आदत नहीं है।

पोषण दिन में 4 बार संतोषजनक है। यौन रोग, तपेदिक, वायरल हेपेटाइटिस, मधुमेह मेलिटस इनकार करते हैं। गर्भावस्था का स्त्री रोग संबंधी इतिहास: प्रसव - 2, गर्भपात - 0. आनुवंशिकता बोझ नहीं है।

5. सहवर्ती रोग:

माइट्रल वाल्व की अपर्याप्तता, गठिया, उसके बंडल के दाहिने पैर की अधूरी नाकाबंदी।

6. नर्सिंग शारीरिक परीक्षा

सामान्य स्थिति संतोषजनक है। चेतना स्पष्ट है। स्थिति सक्रिय है।

भावनात्मक स्थिति सकारात्मक है। संचार की आवश्यकता होती है।

बिल्ड: मेसोमोर्फिक। ऊंचाई 161 सेमी वजन 77 किलो। बीएमआई = 29.7। संविधान का प्रकार आदर्शवादी है।

त्वचा की स्थिति: त्वचा सामान्य रंग और नमी की होती है, साफ, दिखाई देने वाली श्लेष्मा झिल्ली हल्की गुलाबी, नम, साफ होती है। सामने से गले में बर्थमार्क। नरम ऊतक ट्यूरर सामान्य है। चमड़े के नीचे की वसा की परत मध्यम रूप से व्यक्त की जाती है, महिला प्रकार के अनुसार, पेट और जांघ सबसे बड़े जमाव के स्थान होते हैं। सुबह शरीर का तापमान 36.2 ° , शाम को 36.8 ° .

हाड़ पिंजर प्रणाली:दृश्यमान रोग परिवर्तनों के बिना: मुद्रा सही है, जोड़ों में गति पूर्ण, दर्द रहित है, मांसपेशियों की टोन संरक्षित है, आंदोलन दर्द रहित हैं।

श्वसन प्रणाली: नाक से सांस लेना मुश्किल नहीं है। सही रूप की छाती। 16 मि. छाती में सांस लेने का प्रकार।

कार्डियोवास्कुलर सिस्टम:पल्स 70 प्रति मिनट, अतालता, दोनों हाथों पर संतोषजनक आराम। बाएं हाथ पर बीपी 140/75 मिमी एचजी, दाहिने हाथ पर बीपी 140/70 मिमी एचजी। हृदय का क्षेत्र नेत्रहीन नहीं बदला है।

पाचन तंत्र:भूख बच गई। मौखिक गुहा और ग्रसनी की जांच: जीभ नम है, जड़ से थोड़ा ढका हुआ है, बिना चकत्ते के। पेट नरम, दर्द रहित, सामान्य आकार का होता है। कुर्सी रोज सजाई जाती है।

मूत्र प्रणाली:निचले छोरों में एडिमा। पास्टर्नत्स्की सिंड्रोम नकारात्मक है। दिन में 4-6 बार पेशाब, दर्द रहित, रात में 1 बार।

अंत: स्रावी प्रणाली:दृश्य विकृति के बिना।

रक्त प्रणाली:मुख्य समूहों में परिधीय लिम्फ नोड्स बढ़े हुए नहीं हैं (सबमांडिबुलर, पूर्वकाल ग्रीवा, एक्सिलरी, वंक्षण)। दर्द रहित, लोचदार स्थिरता, एक दूसरे और आसपास के ऊतकों को मिलाप नहीं।

उपचार प्रदान किया गया:

1) सेफ्ट्रिएक्सोन 1.0 IV str

2) एरिथ्रोमाइसिन 0.2 + सोल। वी.टी.सी. 0.9% 200 मिली IV कैप

3) सोल। ग्लूकोसे 5% 200 मिली + सोल। विट.सी आई/वी कैप

3 . पीनर्सिंग निदान बंद करो

(रोगी की समस्याओं की परिभाषा,वी हेंडरसन के वर्गीकरण के अनुसार उल्लंघन की जरूरतों का आकलन,बार्थेल पैमाने का उपयोग करके स्वयं सेवा क्षमता का आकलन)

रोगी की समस्याएं:फेफड़े में एक भड़काऊ प्रक्रिया का विकास, एक मजबूत उत्पादक खांसी, रक्तचाप में वृद्धि, तापमान; (संचार की आवश्यकता, शौक की आवश्यकता)।

योग्यता स्कोरखुद की देखभाल:रोगी को स्व-देखभाल में बाहरी सहायता की आवश्यकता नहीं होती है।

प्राथमिकता शारीरिक समस्याएं:भड़काऊ प्रक्रिया की जटिलता

फेफड़े के लोब में (फोड़े की संभावना)।

मनोवैज्ञानिक समस्याएं:परिवार से अलगाव।

सामाजिक समस्याएं:रिश्तेदारों को खोने का डर।

संभावित आपातकालीन स्थितियां:तीव्र श्वसन विफलता, फुफ्फुस (प्युलुलेंट), फेफड़ों (फोड़े), स्ट्रोक, एनजाइना पेक्टोरिस में suppurative प्रक्रियाएं।

4 . नर्सिंग हस्तक्षेप योजनाऔर इसे लागू करने के तरीके

5. देखभाल योजना का कार्यान्वयन

ए तैयारीरेडियोग्राफी करने के लिए।

1) निष्पादित प्रक्रिया की आवश्यकता और सार के बारे में बताया।

2) इस प्रक्रिया के लिए रोगी की सहमति प्राप्त की।

3) प्रक्रिया के लिए रोगी को तैयार किया, चेतावनी दी कि धातु के गहने निकालना आवश्यक था।

4) रोगी का मेडिकल इतिहास अपने साथ लेकर उसे कार्यालय ले गए।

5) प्रक्रिया पूरी होने की प्रतीक्षा की। 6) मरीज को वार्ड में ले गए।

बी सामान्य थूक विश्लेषण की तैयारी और संग्रह।

लक्ष्य:अध्ययन, सूचना और शिक्षा के लिए उच्च गुणवत्ता वाली तैयारी सुनिश्चित करना, अध्ययन के लिए सामग्री का भंडारण और वितरण सुनिश्चित करना।

संकेत:श्वसन और हृदय प्रणाली के रोग।

उपकरण:साफ चौड़े सिर वाले साफ कांच के जार, कीटाणुनाशक घोल 5% क्लोरैमाइन घोल, 2% सोडियम बाइकार्बोनेट घोल।

प्रक्रिया की तैयारी:

1. रोगी के साथ एक भरोसेमंद संबंध स्थापित करें।

2. आगामी अध्ययन के अर्थ और आवश्यकता को चेतावनी दें और समझाएं और प्रक्रिया के लिए सहमति प्राप्त करें।

3. एक ब्रीफिंग आयोजित करें: थूक इकट्ठा करने से 2 घंटे पहले अपने दांतों को ब्रश करें (यह बेहतर है कि ब्रश न करें), संग्रह से तुरंत पहले अपने मुंह और गले को उबले हुए पानी से धो लें।

प्रक्रिया का निष्पादन:

1. खाँसी करें और कम से कम 3-5 मिली के साफ जार में थूक इकट्ठा करें।

प्रक्रिया का अंत:

1. रेफरल संलग्न करें और 2 घंटे के भीतर नैदानिक ​​​​प्रयोगशाला में पहुंचाएं।

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चिकित्सा संस्थान का नाम बीएमयू कोक

प्राप्ति की तिथि और समय 03/01/2014 इंच 17.20.

डाली प्रतिकार्डियलजी बालक №5

दवा असहिष्णुता नहीं

पिछले रोग: बोटकिन रोग, तपेदिक, यौन संचारित रोग, मधुमेह मेलिटस और अन्य नहीं

पूरा नाम। कोज़लोव निकोले पेट्रोविच

उम्र 63 साल की उम्र

स्थायी निवास: कुर्स्क क्षेत्र, कुर्स्क जिला, अनाहिनो गांव, सेंट। लेसनाया, 1

काम का स्थान, पेशा, पद पेंशनभोगी

आपातकालीन फ़ोन दूरभाष 26-45-01

निर्देशक कुर्स्क क्षेत्र के पॉलीक्लिनिक

नैदानिक ​​निदान हाइपरटोनिक रोग, द्वितीय मंच

विद्यार्थी ग्रिगोरिएवा इरिना एंड्रीवाना समूह 3 मी/से

द्वितीय. प्राथमिक नर्सिंग परीक्षा पत्रक

के बारे में शिकायतें पश्चकपाल क्षेत्र में सिरदर्द, उल्टी, चक्कर आना, आंखों के सामने उड़ना।

परेशान जरूरतें:

हाइलाइट करें।

खतरे से बचें।

स्वस्थ हो जाना।

कदम।

कार्य।

आराम करें और सामाजिककरण करें।

रोगी की समस्याएं:

असली:

उच्च रक्तचाप।

चक्कर आना, आँखों के सामने चमकती मक्खियाँ।

1. तचीकार्डिया।

   कम हुई भूख।

   कार्य क्षमता में कमी।

   रोग, इसकी जटिलताओं और उनकी रोकथाम के बारे में जानकारी का अभाव।

   आहार के बारे में जानकारी का अभाव।

वरीयता:

रक्तचाप में वृद्धि के साथ जुड़े पश्चकपाल क्षेत्र में सिरदर्द।

उच्च रक्तचाप।

क्षमता:

खराब होने का खतरा।

जटिलताओं का उच्च जोखिम (उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट, दृश्य हानि, तीव्र रोधगलन, मस्तिष्क स्ट्रोक, तीव्र गुर्दे की विफलता)।

नर्सिंग चिकित्सा इतिहास।

चिकित्सा संस्थान का नाम: _____________________

डाली : अभिघात विज्ञान

रसीद तारीख 26.11.15 निर्वहन समय: _______________

I. पाठ्यक्रम जीवन

1. पूरा नाम। पुज़ानकोव ओलेग एवगेनिविच
2. किसी मरीज से कैसे संपर्क करें ओलेग एवगेनिविच
3. जन्म की तारीख 13.06.1970 (पूरे वर्ष) 45
4. फ़र्श नर
5. घर का पता। टेलीफोन। मास्को। सेलियाटिनो, स्पोर्ट्स स्ट्रीट, हाउस 30, उपयुक्त 34
6. पारिवारिक स्थिति। विवाहित
7. रिश्तेदारों का पता और टेलीफोन नंबर जिनसे जरूरत पड़ने पर संपर्क किया जा सकता है (पूरा नाम, पता, टेलीफोन नंबर) पुज़ानकोवा तात्याना सर्गेवना (पत्नी) सेलीटिनो, स्पोर्ट्स स्ट्रीट, बिल्डिंग 30, उपयुक्त 34
8. पेशा, पद वरिष्ठ लेखाकार
9. सामाजिक स्थिति : आर्थिक रूप से सुरक्षित, कार्यरत
10. शिक्षा उच्चतर

द्वितीय. व्यक्तिपरक डेटा

1. अस्पताल में भर्ती होने का कारण: दाहिने पैर में तेज दर्द

2. परीक्षा के दिन रोगी की शिकायतें: दाहिने पैर में दर्द, बुखार, कमजोरी, अस्वस्थता, थकान की शिकायत।

3. रोगी की समस्याएं:?????

वर्तमान बीमारी का इतिहास

1. खुद को बीमार मानते हैं: वह 11/21/15 से खुद को बीमार मानता है, जब मछली पकड़ने की यात्रा के दौरान उसने अपने पैर को जमीन से चिपके हुए पिन से छेद दिया था।

2. क्या बिगड़ता है: घायल अंग की गति।

3. रोग ने रोगी की जीवन शैली को कैसे प्रभावित किया:

4. क्या स्थिति से राहत देता है : (इस्तेमाल किया गया मतलब: दवाएं,

5. भौतिक कारक, आदि)

6. अस्पताल में रहने से रोगी क्या अपेक्षा करता है (चिकित्साकर्मियों से): वसूली की प्रतीक्षा में

जीवन की कहानी

1. पिछले रोग: दुर्लभ सर्दी, चिकनपॉक्स तपेदिक, वायरल हेपेटाइटिस इनकार करते हैं।

2. चोटें, ऑपरेशन: कोई चोट या ऑपरेशन नहीं हुआ।

3. स्वास्थ्य जोखिम कारक: धूम्रपान

4. आनुवंशिकता: आनुवंशिकता बोझ नहीं है।

5. धूम्रपान (तंबाकू उत्पाद का प्रकार, मात्रा, उपयोग की अवधि) दस साल तक सिगरेट पीते रहे।

6. शराब पीना: उदारवादी

7. पर्यावरणीय कारक: संतोषजनक।

8. व्यावसायिक कारक: आसीन जीवन शैली।

9. एलर्जी का इतिहास: लापता।

10. रहने की स्थिति: संतोषजनक।

11. शौक, आदतन अवकाश: मछली पकड़ना, यात्रा करना।

III. वस्तुनिष्ठ परीक्षा

भौतिक अवस्था

भौतिक अवस्था

चेतना: स्पष्ट

राज्य: संतोषजनक

पद: निष्क्रिय

शरीर के प्रकार: सही

पावर स्टेट:

विकास: 182 सेमी

वज़न: 89 किग्रा

शरीर का तापमान: 38,5

त्वचा और दृश्य श्लेष्मा झिल्ली:त्वचा साफ है, पीली है

त्वचा उपांग: सुविधाओं के बिना नाखून, बाल साफ

परिधीय लिम्फ नोड्स: बड़ा नहीं हुआ

हाड़ पिंजर प्रणाली: टर्गर सामान्य है

श्वसन प्रणाली:

नाक से सांस लेना बिना तनाव के शांत अवस्था में नाक से कोई स्राव नहीं होता है।

सांसों की संख्या: 20

ताल: सही

खांसी: लापता।

अंतिम एक्स-रे परीक्षा: प्रवेश पर

संचार प्रणाली:

धड़कन: 90 प्रति मिनट, पूर्ण, लयबद्ध, घाटा = 0, सममित, संतोषजनक वोल्टेज

धमनी दबाव:

बाएं हाथ पर: 130/80mmHg कला।

दाहिने हाथ पर: 135/85mmHg कला।

हृदय क्षेत्र में दर्द: नहीं

सिरदर्द: नहीं

दिल की धड़कन: नहीं

चक्कर आना: नहीं

अंगों में सुन्नता और झुनझुनी सनसनी: इस चोट के बाद, सुन्नता की भावना और दाहिने पैर में दर्द होता है।

पाचन तंत्र:

भाषा: जीभ बढ़ी नहीं है, मध्यम रूप से नम है, सफेद कोटिंग से ढकी हुई है।

दांत: हटाने योग्य डेन्चर।

निगलने : उल्लंघन नहीं किया गया

भूख : उल्लंघन नहीं किया गया

उलटी करना : नहीं

कुर्सी : दस्त, कोई अशुद्धता नहीं

मल की प्रकृति: तरल

पेट: सामान्य आकार, तालु पर दर्द रहित

मूत्र तंत्र:

पेशाब : नि: शुल्क

डायसुरिक विकार: नहीं

अंत: स्रावी प्रणाली:

थायरॉयड ग्रंथि का निरीक्षण और तालमेल : बढ़ा नहीं, कोई गांठ नहीं

चमड़े के नीचे की वसा का वितरण: पुरुष प्रकार से

तंत्रिका-मानसिक अवस्था:

भावनात्मक स्थिति: चिंता, अवसाद

पर्यावरण में अभिविन्यास: टूटा हुआ न हो

दृष्टि: चश्मा पहनो

सुनवाई: नहीं

आंदोलन समन्वय:

ख्वाब: हाल ही में बार-बार, रात में जागना।

चतुर्थ। नर्सिंग ऑब्जर्वेशन शीट

नर्सिंग केयर कार्ड #1 (पर्यवेक्षण की तिथि)।

पूरा नाम, रोगी की आयु: पुज़ानकोव ओलेग एवगेनिविच

विभाग: अभिघात विज्ञान

चिकित्सा निदान: __________

नर्सिंग निदान: __________

इन-साइट रोगी के लिए नर्सिंग कार्ड

अवधि की शुरुआत की तिथि और समय: 06/22/2015।

छुट्टी की तारीख और समय - अस्पताल में

वार्ड क्रमांक 29 दिनांक 20.06.15 को विभाग में स्थानान्तरित।

परिवहन का प्रकार: एक कुर्सी में।

दवाओं के दुष्प्रभाव: कब्ज

रक्त समूह एबी (चतुर्थ) आरएच कारक (+)

एफ। आई। ओ बेलोज़ेरोवा ऐलेना इगोरवाना

जन्म तिथि 06/22/1954 लिंग महिला

आयु 61

निवास का स्थायी स्थान नोवोकुज़नेत्स्क, केमेरोवो क्षेत्र, सेंट। किरोव, 104-3

रिश्तेदारों का पता और फोन नंबर 8 950 788 44 76

काम का स्थान (अध्ययन) पेंशनभोगी

विकलांगता का प्रकार और समूह, यूवीओवी, आईवीओवी, आदि: II समूह

कई जटिलताओं के साथ मधुमेह मेलिटस का चिकित्सा निदान।

चरण 1: सर्वेक्षण।

उसकी स्थिति के बारे में रोगी की राय: कमजोरी, विस्मृति, बातचीत के दौरान शब्द नहीं मिल सकते।

अपेक्षित परिणाम: राहत, याददाश्त में सुधार।

सूचना का स्रोत: एक मरीज, परिवार, चिकित्सा दस्तावेज, चिकित्सा कर्मचारी, आदि। रोगी की संवाद करने की क्षमता: हां, नहीं।

भाषण: सामान्य कठिन, लापता।

सुनवाई: साधारण, कम, लापता।

रोगी शिकायत वर्तमान में खराब नींद, कमजोरी, भूलने की बीमारी, बातचीत के दौरान शब्दों को खोजने में असमर्थता, बार-बार चक्कर आना, सांस की तकलीफ, सूजन।

बीमारी का इतिहास

जब यह शुरू हुआ: वसंत, 2001

कैसे हुई शुरुआत : होश खो बैठा, एंबुलेंस से अस्पताल में भर्ती कराया गया।

यह कैसे चला गया: गंभीर पाठ्यक्रम

आयोजित अध्ययन: ईसीजी, एक्स-रे, ब्रेन टोमोग्राफी, प्रतिरक्षाविज्ञानी अध्ययन, जैव रासायनिक रक्त परीक्षण।

उपचार और इसकी प्रभावशीलता - आहार (तालिका 9);

इंसुलिन इंजेक्शन (रिश्तेदारों का प्रशिक्षण);

रक्त शर्करा नियंत्रण।

प्रभावकारिता: रक्त शर्करा 7-8 स्थिर

जीवन की कहानी

जिन परिस्थितियों में वह बड़ा हुआ और विकसित हुआ: एक पूर्ण परिवार, औसत आय, उच्च शिक्षा।

पिछले रोग, चोटें, ऑपरेशन, रक्त आधान: निमोनिया, तीव्र एपेंडिसाइटिस।

काम करने की स्थिति, व्यावसायिक खतरा, पारिस्थितिकी: सामान्य, कोई व्यावसायिक खतरा नहीं।

कामुकता (उम्र, समस्याएं, गर्भनिरोधक) नहीं

स्त्री रोग संबंधी इतिहास:

मासिक धर्म की शुरुआत 13 साल मासिक धर्म चक्र 21 दिन

व्यथा: तीव्र, मध्यम, कमज़ोर. अवधि: 3-5 दिन

निर्वहन: विपुल उदारवादी, अपर्याप्त। अंतिम मासिक धर्म की तिथि

गर्भावस्था 5 गर्भपात नहीं गर्भपात 3

सामान्य प्रसव 2 रजोनिवृत्ति (उम्र) 46 वर्ष

एलर्जी का इतिहास:

डिमेड्रोल दवाओं के प्रति असहिष्णुता

कोई खाद्य असहिष्णुता नहीं

क्लोरीन युक्त घरेलू रसायनों के प्रति असहिष्णुता

अन्य घटकों के लिए असहिष्णुता नहीं

7. पोषण की विशेषताएं: इंसुलिन पर निर्भर आहार प्राथमिकताएं मसालेदार, नमकीन खाद्य पदार्थ।

8. बुरी आदतें: धूम्रपान - नहीं

शराब के प्रति रवैया: उपयोग नहीं करता.

आध्यात्मिक स्थिति (संस्कृति, धर्म, मनोरंजन, मनोरंजन, नैतिक मूल्य) इंजील ईसाई

सामाजिक स्थिति (परिवार में भूमिका, काम पर, वित्तीय स्थिति) पेंशनभोगी

11. आनुवंशिकता (मधुमेह, उच्च रक्तचाप, रोधगलन, स्ट्रोक, मोटापा, तपेदिक, कैंसर, आदि)

वस्तुनिष्ठ परीक्षा:

गंभीर स्थिति

मेघयुक्त चेतना

बिस्तर में जबरन बैठने की स्थिति

ऊंचाई 172 सेमी। वजन 100 किग्रा। शरीर का तापमान 38.3

त्वचा और श्लेष्मा झिल्ली की स्थिति:

रंग सायनोसिस आर्द्रता शुष्क टर्गोर कमजोर

एडिमा हाँ कई घावों को ठीक करता है

लिम्फ नोड्स गर्दन में बढ़े हुए हैं

मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम की स्थिति:

कोई संयुक्त विकृति नहीं कोई कंकाल विकृति नहीं

स्नायु शोष नहीं शरीर का प्रकार एंडोमोर्फिक

श्वसन प्रणाली:

श्वास का स्वभाव सुस्त होता है।श्वसन की दर 1 मिनट में 22 होती है। सांस की तकलीफ हाँ खाँसी हाँ

थूक की प्रकृति-, गंध-निचले वर्गों में परिश्रवण ध्वनि मफल, सूखी गीली धारियाँ।

कार्डियोवास्कुलर सिस्टम:

1 मिनट में पल्स 83, 1 मिनट में हृदय गति 83, बाएं हाथ पर कोई पल्स डेफिसिट बीपी नहीं 160/90 बीपी दाहिने हाथ पर 150/80 ऑस्केल्टेशन: दिल बाईं ओर फैला हुआ है।

जठरांत्र पथ:

जीभ साफ मौखिक श्लेष्मा - सामान्य

दांतों की स्थिति - कृत्रिम अंग। उदर (आकार, जलोदर) सामान्य है, जलोदर नहीं है। पैल्पेशन - नरम, दर्द रहित। उल्टी - नहीं। कुर्सी - कब्ज।

मूत्र प्रणाली:

पेशाब दर्द रहित होता है। पेशाब का रंग हल्का पीला होता है।

पारदर्शिता पारदर्शी है। तलछट नगण्य है।

अंत: स्रावी प्रणाली:

बालों का प्रकार - महिला। चमड़े के नीचे की वसा परत के वितरण का प्रकार मादा है।

एक्रोमेगाली के लक्षण: कोई नहीं। गाइनेकोमास्टिया: नहीं।

तंत्रिका तंत्र:

पैरेसिस, लकवा - नहीं। आंखों की सजगता सामान्य है। टेंडन रिफ्लेक्सिस - आदर्श

मस्तिष्कावरणीय लक्षण

संवेदनशीलता

नींद, क्या नींद की गोलियों की आवश्यकता है - रुक-रुक कर, नींद की गोलियों की आवश्यकता नहीं है।

यौन (प्रजनन) प्रणाली:

स्तन ग्रंथियां - आदर्श, निपल्स से निर्वहन - नहीं। जननांग अंग - रजोनिवृत्ति।