ईसीजी पर लगातार एसटी उन्नयन के बिना तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम का उपचार

कार्डियोलॉजी के अखिल रूसी वैज्ञानिक सोसायटी के विशेषज्ञों की एक समिति द्वारा विकसित

मास्को 2006

कार्डियोलॉजी के अखिल रूसी वैज्ञानिक सोसायटी

मॉस्को, 2006

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ये दिशानिर्देश नए डेटा पर आधारित हैं जो 2001 में पहले संस्करण के प्रकाशित होने के बाद से उपलब्ध हो गए हैं। रोग के इस समूह के रोगजनन, निदान और उपचार के बारे में सबसे आधुनिक विचारों के आधार पर, और निश्चित रूप से, विशिष्ट स्थितियों को ध्यान में रखते हुए, उन्हें गैर-एसटी उत्थान तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम वाले रोगियों के उपचार के लिए एक एकीकृत मानक माना जा सकता है। रूसी स्वास्थ्य देखभाल के।

जोखिम कारकों के स्पष्ट स्तरीकरण के आधार पर उपचार के प्रस्तावित तरीकों की पुष्टि हाल के अंतर्राष्ट्रीय, बहुकेंद्रीय अध्ययनों के परिणामों से होती है और हजारों उपचारित रोगियों में उनकी प्रभावशीलता साबित हुई है।

ऑल-रशियन साइंटिफिक सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी को उम्मीद है कि नॉन-एसटी एलिवेशन एक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम के उपचार के लिए रूसी दिशानिर्देश हर हृदय रोग विशेषज्ञ के लिए कार्रवाई के लिए एक मार्गदर्शक बन जाएगा।

वीएनओके के अध्यक्ष, शिक्षाविद आर.जी. ओगनोव

एसीसी/एएसी - अमेरिकन कॉलेज ऑफ कार्डियोलॉजी/अमेरिकन-

प्लेटलेट्स का जीपी IIb/IIIa – प्लेटलेट्स के IIb/IIIa के ग्लाइकोप्रोटीन

एचटीजी - हाइपरट्रिग्लिसराइडिमिया डीबीपी - डायस्टोलिक रक्तचाप

एसीई अवरोधक - एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम अवरोधक

1 परिचय

एक पुरानी बीमारी के रूप में, सीएचडी को स्थिर पाठ्यक्रम और तीव्रता की अवधि की विशेषता है। सीबीएस के तेज होने की अवधि को एसीएस कहा जाता है। इस शब्द में एमआई, गैर-क्यू-एमआई, छोटे-फोकल, माइक्रो-, आदि सहित) और एनएस जैसी नैदानिक ​​स्थितियां शामिल हैं। एनएस और एमआई एक ही पैथोफिजियोलॉजिकल प्रक्रिया के विभिन्न नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ हैं - एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका आंसू या कोरोनरी एंडोथेलियम के क्षरण, और बाद में डिस्टल थ्रोम्बोम्बोलिज़्म पर अलग-अलग गंभीरता का घनास्त्रता।

एसीएस शब्द को नैदानिक ​​​​अभ्यास में पेश किया गया था जब यह स्पष्ट हो गया था कि उपचार के कुछ सक्रिय तरीकों, विशेष रूप से टीएलटी के उपयोग का सवाल, बड़े-फोकल एमआई की उपस्थिति या अनुपस्थिति के अंतिम निदान से पहले तय किया जाना चाहिए।

किसी रोगी के साथ डॉक्टर के पहले संपर्क में, यदि नैदानिक ​​​​और ईसीजी संकेतों से एसीएस का संदेह होता है, तो इसे इसके दो मुख्य रूपों में से एक के लिए जिम्मेदार ठहराया जा सकता है।

ओकेएसपी एसटी। ये सीने में दर्द या अन्य परेशानी (असुविधा) और लगातार एसटी-सेगमेंट ऊंचाई या ईसीजी पर "नया," या संभवतः नया, एलबीबीबी वाले रोगी हैं। लगातार एसटी खंड की ऊंचाई सीए के तीव्र पूर्ण रोड़ा की उपस्थिति को दर्शाती है। इस स्थिति में उपचार का लक्ष्य पोत के लुमेन की तीव्र और स्थिर बहाली है। इसके लिए, मतभेदों की अनुपस्थिति में, थ्रोम्बोलाइटिक एजेंटों या प्रत्यक्ष एंजियोप्लास्टी - पीसीआई का उपयोग किया जाता है।

ओकेएसबीपी एसटी। सीने में दर्द और ईसीजी वाले मरीजों में तीव्र मायोकार्डियल इस्किमिया का संकेत होता है, लेकिन पीडी एसटी। इन रोगियों में लगातार या क्षणिक एसटी अवसाद, टी-वेव उलटा, चपटा, या छद्म-सामान्यीकरण हो सकता है; प्रवेश पर ईसीजी सामान्य हो सकता है। ऐसे रोगियों की प्रबंधन रणनीति इस्किमिया और लक्षणों को खत्म करना है, बार-बार (धारावाहिक) ईसीजी रिकॉर्डिंग के साथ अनुवर्ती और मायोकार्डियल नेक्रोसिस के मार्करों का निर्धारण: एसटीआर और सीपीके एमवी। ऐसे रोगियों के उपचार में, थ्रोम्बोलाइटिक एजेंट प्रभावी नहीं होते हैं और उनका उपयोग नहीं किया जाता है। उपचार की रणनीति रोगी के जोखिम की डिग्री (स्थिति की गंभीरता) पर निर्भर करती है।

1.1. कुछ परिभाषाएं ACS नैदानिक ​​​​संकेतों का कोई भी समूह है

तीव्र एमआई या यूए के लक्षण या लक्षणों में एएमआई, एसटी यूटीआई, एसटी एसटीईएमआई, एमआई एंजाइम परिवर्तन द्वारा निदान, बायोमार्कर द्वारा, देर से ईसीजी सुविधाओं द्वारा, और यूए शामिल हैं। इन स्थितियों के अंतिम निदान से पहले उपचार की रणनीति चुनने की आवश्यकता के संबंध में यह शब्द सामने आया। रोगियों को उनके साथ पहले संपर्क पर संदर्भित किया जाता है और इसका मतलब है कि एमआई या एनएस वाले रोगियों के रूप में इलाज की आवश्यकता है।

एसटीईएमआई मायोकार्डियल नेक्रोसिस का कारण बनने के लिए पर्याप्त गंभीरता और अवधि के मायोकार्डियल इस्किमिया की एक तीव्र प्रक्रिया है। प्रारंभिक ईसीजी पर कोई एसटी उन्नयन नहीं है। एसटीईएमआई के रूप में शुरू होने वाले अधिकांश रोगियों में क्यू तरंगें विकसित नहीं होती हैं और अंततः गैर-क्यू एमआई का निदान किया जाता है। IMBP ST मायोकार्डियल नेक्रोसिस के मार्करों की उपस्थिति (बढ़े हुए स्तर) में NS से ​​भिन्न होता है, जो NS में अनुपस्थित होते हैं।

एनएस मायोकार्डियल इस्किमिया की एक तीव्र प्रक्रिया है, जिसकी गंभीरता और अवधि मायोकार्डियल नेक्रोसिस के विकास के लिए अपर्याप्त है। ईसीजी पर आमतौर पर कोई एसटी उन्नयन नहीं होता है। एमआई के निदान के लिए पर्याप्त मात्रा में मायोकार्डियल नेक्रोसिस के बायोमार्कर के रक्तप्रवाह में कोई रिलीज नहीं होती है।

1.1.1. एनएस और आईबीएमपी एसटी की अवधारणाओं के बीच संबंध। उन्नत एसटीआर स्तरों के साथ एनएस

आईएमबीपी एसटी की अवधारणा एसटीआर की परिभाषा के नैदानिक ​​अभ्यास में व्यापक परिचय के संबंध में दिखाई दी। उन्नत एसटीआर वाले एसटी-एसीएसबीपी वाले मरीजों का पूर्वानुमान अधिक खराब होता है (उच्च जोखिम) और अधिक सक्रिय उपचार और अनुवर्ती कार्रवाई की आवश्यकता होती है। एसटी स्टेमी शब्द का प्रयोग एक मरीज को थोड़े समय के लिए "चिह्नित" करने के लिए किया जाता है जब तक कि यह अंततः निर्धारित नहीं हो जाता कि उसने एक बड़ा-फोकल एमआई विकसित किया है या प्रक्रिया गैर-क्यू-एमआई की घटना तक सीमित थी। नेक्रोसिस के कम संवेदनशील मार्करों के आधार पर एसटीआर के निर्धारण के बिना एसटी आईएमबीपी का अलगाव, विशेष रूप से सीएफ सीएफ में संभव है, लेकिन मायोकार्डियम में नेक्रोसिस फॉसी वाले रोगियों के केवल एक हिस्से की पहचान की ओर जाता है और इसलिए, एक उच्च जोखिम।

इस प्रकार, एसटी-एसीबीपी, एसटी-आईएमबीपी और एचसी के भीतर तेजी से भेदभाव के लिए एसटीआर स्तरों के निर्धारण की आवश्यकता होती है।

एनएस और आईएमबीपी एसटी- स्थितियां बहुत समान हैं, एक सामान्य रोगजनन और एक समान नैदानिक ​​​​तस्वीर होने पर, वे केवल लक्षणों की गंभीरता (गंभीरता) में भिन्न हो सकते हैं। रूस में, चिकित्सा संस्थान एसटीआर निर्धारित करने के लिए मात्रात्मक और गुणात्मक दोनों तरीकों का अलग-अलग उपयोग करते हैं। तदनुसार, परिगलन मार्करों के निर्धारण के लिए विधि की संवेदनशीलता के आधार पर, एक ही स्थिति का मूल्यांकन विभिन्न तरीकों से किया जा सकता है: एनएस या आईएमबीपी एसटी। अब तक, किसी भी डिग्री की गंभीरता के एसटीआर की सामग्री में वृद्धि के तथ्य के आधार पर एमआई के निदान के लिए दृष्टिकोण आधिकारिक तौर पर तैयार नहीं किया गया है। दूसरी ओर, एक सकारात्मक टीपी परीक्षण (उन्नत स्तर जब मात्रा निर्धारित किया जाता है) उपचार की विधि और स्थान की पसंद को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित करता है और निदान में किसी तरह परिलक्षित होना चाहिए। इसलिए, एसटी आईएमबीपी शब्द के समकक्ष "एसटीआर के बढ़े हुए स्तर के साथ एनएस" (टी या आई) शब्द का उपयोग करना स्वीकार्य है। यह शब्द एचसी हैम सीडब्ल्यू और ब्रौनवाल्ड ई - एचसी वर्ग IIIB, ट्र सकारात्मक (तालिका 1) के वर्गीकरण द्वारा प्रदान किया गया है।

2. निदान

2.1. नैदानिक ​​लक्षण

एसटी-एसीएसबीपी के संदिग्ध विकास वाले रोगी, जिनके उपचार के लिए आवेदन करते समय इन सिफारिशों में विचार किया जाता है

चिकित्सा देखभाल निम्नलिखित नैदानिक ​​समूहों को सौंपी जा सकती है:

लंबे समय के बाद रोगी> 15 मिनट। आराम करने पर एनजाइनल दर्द का हमला। ऐसी स्थिति आमतौर पर किसी अन्य तरीके से किसी चिकित्सा संस्थान में एम्बुलेंस या आपातकालीन उपचार को बुलाने के आधार के रूप में कार्य करती है। यह हैम सीडब्ल्यू और ब्रौनवाल्ड ई (तालिका 1) के वर्गीकरण के अनुसार एचसी वर्ग III से मेल खाती है। इस समूह से संबंधित रोगी वर्तमान सिफारिशों का मुख्य उद्देश्य हैं;

पिछले में पहली शुरुआत वाले रोगीगंभीर एनजाइना के 28-30 दिन;

कैनेडियन हार्ट एसोसिएशन (परिशिष्ट) के वर्गीकरण के अनुसार कम से कम एफसी III में निहित विशेषताओं की उपस्थिति के साथ पहले से मौजूद सीवी की अस्थिरता का अनुभव करने वाले रोगी, और / या आराम से दर्द के हमले (प्रगतिशील एनजाइना पेक्टोरिस, क्रेस्केंडो एनजाइना पेक्टोरिस )

एसीएस असामान्य रूप से प्रकट हो सकता है, विशेष रूप से युवा (25-40 वर्ष) और बुजुर्ग (>75 वर्ष) रोगियों, मधुमेह के रोगियों और महिलाओं में। एनएस की असामान्य अभिव्यक्तियों में मुख्य रूप से आराम से दर्द, अधिजठर दर्द, तीव्र अपच, सीने में दर्द, फुफ्फुस दर्द, या बिगड़ती डिस्पेनिया शामिल हैं। इनमें

तालिका नंबर एक

वर्गीकरण एनएस हैम सीडब्ल्यू, ब्रौनवल्ड ई।

मैं - गंभीर एनजाइना की पहली उपस्थिति, प्रगतिशील एनजाइना; आराम के बिना एनजाइना

II - पिछले महीने में एनजाइना पेक्टोरिस, लेकिन अगले 48 घंटों में नहीं; (बाकी एनजाइना, सबस्यूट)

III - पिछले 48 घंटों में एनजाइना आराम से; (बाकी एनजाइना, तीव्र)

नोट: * सर्कुलेशन 2000; 102:118.

सही निदान के मामलों को कोरोनरी हृदय रोग के कम या ज्यादा लंबे समय तक अस्तित्व के संकेतों द्वारा सुगम बनाया जाता है।

2.2. शारीरिक जाँच

परीक्षा के उद्देश्य हैं: दर्द के गैर-हृदय कारणों को बाहर करने के लिए, गैर-इस्केमिक हृदय रोग (पेरिकार्डिटिस, वाल्वुलर रोग), साथ ही गैर-हृदय कारण जो संभावित रूप से बढ़े हुए इस्किमिया (एनीमिया) में योगदान करते हैं; हृदय संबंधी कारणों की पहचान जो मायोकार्डियल इस्किमिया (सीएच, एएच) को बढ़ाते हैं (या कारण)।

आराम ईसीजी एसीएस वाले रोगियों के मूल्यांकन का मुख्य तरीका है। लक्षण मौजूद होने पर एक ईसीजी प्रदान किया जाना चाहिए और लक्षणों के गायब होने के बाद लिए गए ईसीजी से तुलना की जानी चाहिए। रिकॉर्ड किए गए ईसीजी की तुलना वर्तमान एक्ससेर्बेशन से पहले प्राप्त "पुराने" के साथ करना वांछनीय है, विशेष रूप से एलवीएच या पिछले एमआई की उपस्थिति में। एमआई स्कारिंग का संकेत देने वाली क्यू तरंगें उन्नत कोरोनरी एथेरोस्क्लेरोसिस के लिए अत्यधिक विशिष्ट हैं, लेकिन इस समय अस्थिरता का संकेत नहीं देती हैं।

अस्थिर सीएडी के ईसीजी संकेत - एसटी खंड विस्थापन और टी लहर परिवर्तन। एनएस की संभावना विशेष रूप से अधिक होती है जब संबंधित नैदानिक ​​तस्वीर को एसटी खंड अवसाद के साथ जोड़ा जाता है> दो या अधिक आसन्न लीड में 1 मिमी, साथ ही टी लहर उलटा> 1 एक प्रमुख लहर आर के साथ लीड में मिमी; अंतिम संकेत कम विशिष्ट है। पूर्वकाल छाती में गहरी सममित टी-वेव व्युत्क्रम अक्सर एलसीए की पूर्वकाल अवरोही शाखा के गंभीर समीपस्थ स्टेनोसिस का संकेत देते हैं; एसटी खंड के गैर-विशिष्ट बदलाव और टी तरंग में परिवर्तन, आयाम ≤1 मिमी में, कम जानकारीपूर्ण हैं।

एसीएस के लक्षणों वाले रोगियों में पूरी तरह से सामान्य ईसीजी इसकी उपस्थिति से इंकार नहीं करता है। हालांकि, यदि गंभीर दर्द के दौरान एक सामान्य ईसीजी दर्ज किया जाता है, तो रोगी की शिकायतों के अन्य संभावित कारणों को और अधिक लगातार देखना चाहिए।

एसटी-सेगमेंट की ऊंचाई कोरोनरी धमनी रोड़ा के कारण ट्रांसम्यूरल मायोकार्डियल इस्किमिया को इंगित करती है। लगातार एसटी खंड उन्नयन एमआई के विकास की विशेषता है। प्रीहो-

नाटकीय एसटी-सेगमेंट उन्नयन प्रिंज़मेटल एनजाइना (वैसोस्पैस्टिक एनजाइना) से जुड़ा हो सकता है।

2.4. मायोकार्डियल क्षति के जैव रासायनिक मार्कर

AKSBP ST STR T और I में मायोकार्डियल नेक्रोसिस के मार्कर के रूप में उनकी अधिक विशिष्टता और विश्वसनीयता के कारण पारंपरिक रूप से निर्धारित CPK और इसके MB अंश के लिए बेहतर हैं। सीटीपी टी या आई का ऊंचा स्तर मायोकार्डियल कोशिकाओं के परिगलन को दर्शाता है। मायोकार्डियल इस्किमिया के अन्य लक्षणों की उपस्थिति में - रेट्रोस्टर्नल दर्द, एसटी खंड में परिवर्तन, इस तरह की वृद्धि को एमआई कहा जाना चाहिए।

एसटीआर का निर्धारण सीपीके एमवी में वृद्धि के बिना लगभग एक तिहाई रोगियों में मायोकार्डियल क्षति का पता लगाना संभव बनाता है। प्रवेश के 6-12 घंटों के भीतर और सीने में गंभीर दर्द के किसी भी प्रकरण के बाद मायोकार्डियल चोट की पुष्टि या इनकार करने के लिए बार-बार रक्त ड्रा और माप की आवश्यकता होती है।

दर्द के हमले के संबंध में समय के साथ मायोकार्डियल नेक्रोसिस के विभिन्न मार्करों की सामग्री में परिवर्तन चित्र 1 में दिखाया गया है। मायोग्लोबिन अपेक्षाकृत प्रारंभिक मार्कर है, जबकि सीपीके एमवी और एसटीआर में वृद्धि बाद में दिखाई देती है। एसटीआर 1-2 सप्ताह तक ऊंचा रह सकता है, जिससे हाल के एमआई (परिशिष्ट में तालिका 6) वाले रोगियों में आवर्तक परिगलन का निदान करना मुश्किल हो जाता है।

2.5. जोखिम आकलन

पर प्रत्येक मामले में एसटी एसीएसबीपी के निदान वाले रोगियों में, उपचार रणनीति का चुनाव एमआई या मृत्यु के विकास के जोखिम पर निर्भर करता है।

उम्र के साथ मौत और एमआई का खतरा बढ़ जाता है। पुरुष सेक्स और सीएडी की पिछली अभिव्यक्तियाँ, जैसे कि गंभीर और दीर्घकालिक एनजाइना पेक्टोरिस या पिछले रोधगलन, कोरोनरी जटिलताओं के बढ़ते जोखिम से जुड़े हैं। बढ़े हुए जोखिम के संकेतों में एलवी डिसफंक्शन, कंजेस्टिव हार्ट फेल्योर और उच्च रक्तचाप और मधुमेह शामिल हैं। अधिकांश प्रसिद्ध सीवीडी जोखिम कारक भी एसीएस में खराब पूर्वानुमान के संकेत हैं।

* ऊर्ध्वाधर अक्ष एएमआई (एमआई के लिए नैदानिक ​​स्तर) के निदान के लिए पर्याप्त स्तर के सापेक्ष रक्त में मार्कर की सामग्री है, जिसे एक के रूप में लिया जाता है।

चावल। 1 दर्द के दौरे के बाद मायोकार्डियल नेक्रोसिस के जैव रासायनिक मार्कर और रक्त में उनकी सामग्री में परिवर्तन।

2.5.1.1. चिकित्सीय आंकड़े

इस्किमिया के अंतिम प्रकरण, आराम एनजाइना की उपस्थिति और दवा उपचार की प्रतिक्रिया के बाद से बीता हुआ समय महत्वपूर्ण रूप से महत्वपूर्ण है। एसटीआर की सांद्रता के साथ इन संकेतों को हैम सीडब्ल्यू और ब्रौनवाल्ड ई। (तालिका 1) के वर्गीकरण में ध्यान में रखा गया है।

ईसीजी डेटा एसीएस के निदान और पूर्वानुमान के आकलन के लिए निर्णायक होते हैं। एसटी-सेगमेंट डिप्रेशन वाले मरीजों में उन रोगियों की तुलना में बाद की जटिलताओं का अधिक जोखिम होता है, जिनका एकमात्र परिवर्तन टी-वेव इनवर्जन है। बदले में, सामान्य ईसीजी वाले रोगियों की तुलना में बाद में जटिलताओं का अधिक जोखिम होता है।

मायोकार्डियल इस्किमिया के दर्द रहित ("मौन") एपिसोड को पारंपरिक ईसीजी का उपयोग करके निर्धारित नहीं किया जा सकता है। इसलिए, ईसीजी की होल्टर निगरानी की सलाह दी जाती है, हालांकि इसकी क्षमता केवल रिकॉर्डिंग तक ही सीमित है

दो या तीन लीड और रिकॉर्डिंग के कम से कम कुछ घंटों के बाद परिणाम प्राप्त करना*।

2.5.1.3. मायोकार्डियल क्षति के मार्कर - एसटीआर

उच्च एफआर वाले मरीजों में इस तरह की वृद्धि के बिना रोगियों की तुलना में खराब अल्पकालिक और दीर्घकालिक रोग का निदान होता है। नई कोरोनरी घटनाओं का जोखिम Tr में वृद्धि की डिग्री से संबंधित है। उच्च FR स्तरों से जुड़ा बढ़ा हुआ जोखिम अन्य RF से स्वतंत्र होता है, जिसमें आराम से या लंबी अवधि की निगरानी में ईसीजी परिवर्तन शामिल हैं। उपचार के तरीके को चुनने के लिए एसटीआर के ऊंचे स्तर वाले रोगियों की पहचान करना महत्वपूर्ण है।

2.5.1.4. इकोकार्डियोग्राफी

इकोकार्डियोग्राफी एलवी सिस्टोलिक फ़ंक्शन की स्थिति का आकलन करने की अनुमति देती है, जिसका एक महत्वपूर्ण रोगसूचक मूल्य है। मायोकार्डियल इस्किमिया के दौरान, स्थानीय

* कंप्यूटर का उपयोग करके परिणामों के निरंतर विश्लेषण के साथ निरंतर 12-लीड ईसीजी निगरानी एक आशाजनक तकनीक है। इस्किमिया पर उपचार के प्रभाव के मूल्यांकन के लिए सतत एसटी खंड निगरानी भी उपयोगी है।

हाइपोकिनेसिया या एलवी दीवार की अकिनेसिया, और इस्किमिया के गायब होने के बाद - सामान्य सिकुड़न की बहाली। पूर्वानुमान का आकलन करने और रोगियों के प्रबंधन की रणनीति चुनने के लिए, महाधमनी स्टेनोसिस या हाइपरट्रॉफिक कार्डियोमायोपैथी जैसी स्थितियों का निदान करना महत्वपूर्ण है।

2.5.1.5. छुट्टी से पहले तनाव परीक्षण

सीएडी के निदान की पुष्टि करने और इसकी जटिलताओं के जोखिम का आकलन करने के लिए रोगी की स्थिति के स्थिरीकरण के बाद और छुट्टी से पहले किया गया एक तनाव परीक्षण उपयोगी है। रोगियों का एक महत्वपूर्ण अनुपात व्यायाम परीक्षण करने में विफल रहता है, और यह अपने आप में एक खराब रोग का निदान से जुड़ा है। इकोकार्डियोग्राफी जैसे मायोकार्डियल इस्किमिया का पता लगाने के लिए इमेजिंग तौर-तरीकों के अलावा, रोग का निदान की संवेदनशीलता और विशिष्टता में और वृद्धि प्रदान करता है। हालांकि, एसटी-एसीएसबीपी के एक प्रकरण के बाद रोगियों में तनाव इकोकार्डियोग्राफी का उपयोग करते हुए कोई बड़ा, दीर्घकालिक, भविष्य कहनेवाला अध्ययन नहीं है।

यह शोध पद्धति कोरोनरी धमनी में स्टेनोज़िंग परिवर्तनों की उपस्थिति और उनकी गंभीरता के बारे में जानकारी प्रदान करती है। बहुवाहिका रोग वाले रोगियों और एलसीए स्टेनोसिस वाले रोगियों में गंभीर जटिलताओं का खतरा अधिक होता है। यदि पीसीआई की योजना बनाई जाती है तो सीएजी स्टेनोसिस की सीमा और स्थान का आकलन करता है जिसके कारण गिरावट और अन्य स्टेनोज़ हुए हैं। सबसे बड़ा जोखिम एक इंट्राकोरोनरी थ्रोम्बस को इंगित करने वाले दोषों को भरने की उपस्थिति से जुड़ा हुआ है।

3. उपचार के तरीके

3.1. एंटी-इस्केमिक दवाएं

ये दवाएं मायोकार्डियल ऑक्सीजन की खपत को कम करती हैं, हृदय गति को कम करती हैं, रक्तचाप को कम करती हैं, एलवी सिकुड़न को दबाती हैं, या वासोडिलेशन का कारण बनती हैं।

सबूत है कि एक विशेष बीएबी अधिक प्रभावी है। थेरेपी मेटोप्रोलोल, प्रोप्रानोलोल या एटेनोलोल के साथ शुरू की जा सकती है। ऐसे मामलों में जहां, डॉक्टर की राय में, बीएबी की कार्रवाई को बहुत तेजी से समाप्त करना आवश्यक है, एस्मोलोल का उपयोग करने की सलाह दी जाती है।

फेफड़ों की बीमारी या बाएं वेंट्रिकुलर डिसफंक्शन जैसी सहवर्ती बीमारियों की उपस्थिति में सबसे छोटी-अभिनय वाली दवाओं को शुरू किया जाना चाहिए। β-ब्लॉकर्स के पैरेन्टेरल प्रशासन के लिए रक्तचाप की सावधानीपूर्वक निगरानी की आवश्यकता होती है, अधिमानतः निरंतर ईसीजी निगरानी। प्रति ओएस बीएबी के बाद के सेवन का लक्ष्य 50-60 बीट्स / मिनट की हृदय गति प्राप्त करना होना चाहिए। बीएबी का उपयोग गंभीर एवी चालन विकारों (पीक्यू> 0.24 सेकंड, II या III डिग्री के साथ पहली डिग्री एवी ब्लॉक) के बिना काम करने वाले कृत्रिम पेसमेकर, ब्रोन्कियल अस्थमा का इतिहास, दिल की विफलता के संकेतों के साथ गंभीर तीव्र एलवी डिसफंक्शन के रोगियों में नहीं किया जाना चाहिए। .

क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज के रोगियों में विशेष रूप से देखभाल की जानी चाहिए, अपेक्षाकृत कम-अभिनय, कार्डियोसेक्लेक्टिव बी-ब्लॉकर, जैसे कि कम खुराक में मेटोपोलोल के साथ उपचार शुरू करना।

3.1.2. नाइट्रेट

यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि एनएस में नाइट्रेट्स का उपयोग पैथोफिजियोलॉजिकल पूर्वापेक्षाओं और नैदानिक ​​​​अनुभव पर आधारित है। नियंत्रित अध्ययनों से डेटा जो इष्टतम खुराक और उपयोग की अवधि साबित करेगा, उपलब्ध नहीं है।

मायोकार्डियल इस्किमिया (और / या कोरोनरी दर्द) के लगातार एपिसोड वाले रोगियों में, अंतःशिरा नाइट्रेट्स को निर्धारित करने की सलाह दी जाती है। खुराक को धीरे-धीरे बढ़ाया जाना चाहिए ("शीर्षक") जब तक कि लक्षण गायब न हो जाएं या साइड इफेक्ट दिखाई न दें: सिरदर्द, हाइपोटेंशन। यह याद रखना चाहिए कि नाइट्रेट्स का दीर्घकालिक उपयोग नशे की लत हो सकता है।

जैसा कि लक्षणों को नियंत्रित किया जाता है, एक निश्चित नाइट्रेट-मुक्त अंतराल को बनाए रखते हुए, अंतःशिरा नाइट्रेट्स को गैर-पैरेंटेरल रूपों से प्रतिस्थापित किया जाना चाहिए।

* क्रोनिक एचएफ के रोगियों में तीव्र मायोकार्डियल इस्किमिया के उन्मूलन के बाद बीबी के उपयोग के लिए, वीएनओके की प्रासंगिक सिफारिशें देखें।

10 "हृदय चिकित्सा और रोकथाम" पत्रिका के पूरक

आपातकालीन स्थितियों में चिकित्सा देखभाल की दक्षता में सुधार करने के लिए, नैदानिक ​​​​दिशानिर्देशों में प्रस्तुत निदान और उपचार के साक्ष्य-आधारित तरीकों को व्यापक रूप से व्यवहार में लाया जाता है।

यह दृष्टिकोण न केवल देखभाल की गुणवत्ता में सुधार करने की अनुमति देता है, बल्कि रोगी के उपचार के व्यक्तिगत चरणों में निरंतरता सुनिश्चित करता है - प्राथमिक चिकित्सा से लेकर उपचार के उच्च-तकनीकी तरीकों के कार्यान्वयन तक।

रोगी के साथ पहले संपर्क से लेकर विशेष इनपेशेंट उपचार तक चिकित्सीय उपायों के संचालन को विनियमित करने वाले पहले दस्तावेजों में से एक कार्डियक अरेस्ट से पीड़ित व्यक्ति की देखभाल के लिए अमेरिकन हार्ट एसोसिएशन के मानक थे। ये एल्गोरिदम हमारे देश में अच्छी तरह से जाने जाते हैं, विश्वविद्यालय और स्नातकोत्तर शिक्षा कार्यक्रमों में पुनर्जीवन की मूल बातें शामिल करने के लिए धन्यवाद।

वर्तमान में, तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम वाले रोगियों को देखभाल प्रदान करने के लिए एल्गोरिदम ने विशेष प्रासंगिकता हासिल कर ली है। यह लेख 2011 में संशोधित यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी के नैदानिक ​​दिशानिर्देशों के अनुसार गैर-एसटी-सेगमेंट एलिवेशन एसीएस वाले रोगियों के प्रबंधन में मौखिक एंटीप्लेटलेट एजेंटों को निर्धारित करने के लिए कई दिशानिर्देश प्रस्तुत करता है।

एसिटाइलसैलीसिलिक अम्ल(एस्पिरिन) एसटी खंड उन्नयन के बिना एसीएस वाले सभी रोगियों के लिए संकेत दिया गया है। एस्पिरिन की प्रारंभिक (पहली) खुराक 150-300 मिलीग्राम है, इसके बाद प्रति दिन 75-100 मिलीग्राम दवा अनिश्चित काल के लिए (कक्षा I की सिफारिशें, साक्ष्य की डिग्री ए) के अभाव में है।

इस बात पर जोर दिया जाता है कि गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाओं (चयनात्मक साइक्लोऑक्सीजिनेज -2 अवरोधक और गैर-चयनात्मक गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाओं) के साथ एस्पिरिन के सहवर्ती पुराने उपयोग की सिफारिश नहीं की जाती है (वर्ग III की सिफारिश, ग्रेड सी)।

एस्पिरिन के साथ उपचार की पृष्ठभूमि के खिलाफ, प्लेटलेट सक्रियण और एकत्रीकरण के अन्य तंत्रों को प्रभावित करने वाली दवाओं के साथ चिकित्सा का संकेत दिया जाता है। "दूसरे" एंटीप्लेटलेट एजेंट के रूप में लेने के लिए अनुशंसित दवाओं में P2Y12 प्लेटलेट रिसेप्टर्स (एडेनोसिन डिपोस्फेट विरोधी) के अवरोधक शामिल हैं।

ये दवाएं पी2वाई12 वर्ग से संबंधित प्लेटलेट रिसेप्टर्स के लिए बाध्यकारी एडेनोसिन डिफॉस्फेट (एडीपी) के गठन में हस्तक्षेप करती हैं। वर्तमान नैदानिक ​​​​दिशानिर्देशों में इस समूह की तीन दवाएं शामिल हैं: क्लोपिडोग्रेल, टिकाग्रेलर, प्रसुग्रेल।

एसीएस के रोगियों में, एडीपी विरोधी को एस्पिरिन (दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी) के साथ संयोजन चिकित्सा में जितनी जल्दी हो सके 12 महीने तक दिया जाना चाहिए, जब तक कि मतभेद न हों, विशेष रूप से रक्तस्राव का एक उच्च जोखिम (सिफारिश कक्षा I, साक्ष्य ए) .

अक्सर, एंटीप्लेटलेट एजेंटों के साथ दोहरी चिकित्सा निर्धारित करते समय, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव के विकास के जोखिम को कम करने के लिए प्रोटॉन पंप अवरोधकों के साथ चिकित्सा की आवश्यकता होती है। हालांकि, क्लोपिडोग्रेल के पूर्व विवो मूल्यांकन से पता चला है कि प्रोटॉन पंप अवरोधक, विशेष रूप से ओमेप्राज़ोल, प्लेटलेट एकत्रीकरण को रोकने के लिए क्लोपिडोग्रेल की क्षमता को कम करते हैं।

हालांकि, यह साबित हो गया है कि ओमेप्राज़ोल की नियुक्ति एंटीप्लेटलेट एजेंट लेने वाले रोगियों में गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव के जोखिम को कम करती है। इस संबंध में, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव और गैस्ट्रिक अल्सर के इतिहास वाले सभी रोगियों में, दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी लेते हुए, प्रोटॉन पंप अवरोधकों को निर्धारित करने की सिफारिश की जाती है, जबकि ओमेप्राज़ोल से बचा जाना चाहिए (सिफारिश ग्रेड I, साक्ष्य का ग्रेड ए)।

रक्तस्राव के अन्य जोखिम कारकों वाले रोगियों के लिए प्रोटॉन पंप अवरोधकों की नियुक्ति की भी सलाह दी जाती है: हेलिकोबैक्टर पाइलोरी के साथ संक्रमण, 65 वर्ष से अधिक आयु, एंटीकोआगुलंट्स और स्टेरॉयड निर्धारित करते समय।

एंटीप्लेटलेट एजेंटों के साथ दोहरी चिकित्सा का स्वागत निरंतर होना चाहिए। यह स्थापित किया गया है कि परक्यूटेनियस कोरोनरी हस्तक्षेप के तुरंत बाद दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी को बंद करने से सबस्यूट स्टेंट स्टेनोसिस हो सकता है और एक महीने के भीतर मृत्यु के जोखिम में 15-45% तक की वृद्धि के साथ रोग का निदान काफी खराब हो सकता है।

इस प्रकार, नैदानिक ​​​​दिशानिर्देशों के अनुसार, यदि दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी (एसीएस की शुरुआत से पहले 12 महीने) लेने की अवधि के दौरान चल रहे उपचार को संशोधित करना आवश्यक है, तो पी 2 वाई 12 अवरोधकों की लंबी अवधि या पूर्ण वापसी अत्यधिक अवांछनीय है, जब तक कि वहां न हो उपचार बंद करने के लिए स्पष्ट नैदानिक ​​​​संकेत हैं (सिफारिश वर्ग I, ग्रेड वैज्ञानिक साक्ष्य सी)।

इस बात पर जोर दिया जाता है कि कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग की योजना बनाते समय, सर्जरी से 5-7 दिन पहले दवा को रद्द करने की सिफारिश की जाती है। हालांकि, उच्च इस्केमिक जोखिम समूह (उदाहरण के लिए, एनजाइनल दर्द के लंबे समय तक एपिसोड के साथ, बाईं कोरोनरी धमनी के सामान्य ट्रंक के स्टेनोसिस या गंभीर समीपस्थ मल्टीवेसल घाव) से संबंधित रोगियों में दवाओं को बंद करने से महत्वपूर्ण गिरावट हो सकती है। निदान, इसलिए, कुछ मामलों में, दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी को रद्द नहीं किया जाना चाहिए, लेकिन सर्जरी के दौरान, एंटीप्लेटलेट एजेंटों को लेने के तथ्य को ध्यान में रखा जाना चाहिए।

ऐसे रोगियों का इलाज करते समय, रक्तस्राव के जोखिम को ध्यान में रखना भी महत्वपूर्ण है, अगर यह बहुत अधिक है - दवा की वापसी अभी भी संकेत दी जाती है, लेकिन सर्जिकल उपचार से 3-5 दिन पहले।

इस प्रकार, वैकल्पिक प्रमुख सर्जरी (कोरोनरी हस्तक्षेप सहित) से पहले, सर्जरी से 5 दिन पहले टिकाग्रेलर / क्लोपिडोग्रेल को बंद करने की समीचीनता पर विचार करने की सिफारिश की जाती है, और 7 दिनों के लिए प्रसुग्रेल, मायोकार्डियल इस्किमिया (कक्षा IIa) की जटिलताओं के विकास के उच्च जोखिम वाले मामलों को छोड़कर। , सबूत की डिग्री सी)।

सर्जिकल उपचार की आवश्यकता वाले दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी पर रोगियों का प्रबंधन कार्डियोलॉजिस्ट, एनेस्थेसियोलॉजिस्ट, हेमेटोलॉजिस्ट और सर्जन की संयुक्त भागीदारी के साथ किया जाना चाहिए ताकि रक्तस्राव के जोखिम को अधिक सटीक और व्यक्तिगत रूप से निर्धारित किया जा सके, इस्किमिक जोखिम का आकलन किया जा सके और तत्काल शल्य चिकित्सा उपचार की आवश्यकता का विश्लेषण किया जा सके।

टिकाग्रेलोर(ब्रिलिंटा)। टिकाग्रेलर की क्रिया का तंत्र प्लेटलेट रिसेप्टर P2Y12 से एडेनोसिन डिफॉस्फेट के साथ एक प्रतिवर्ती बंधन के गठन पर आधारित है। प्रसुग्रेल और क्लोपिडोग्रेल के विपरीत, टिकाग्रेलर द्वारा प्लेटलेट एकत्रीकरण के दमन की गंभीरता रक्त प्लाज्मा में स्वयं टिकैग्रेलर के स्तर पर और कुछ हद तक, इसके मेटाबोलाइट की एकाग्रता पर निर्भर करती है।

क्लोपिडोग्रेल (चिकित्सा की शुरुआत से 2-4 घंटे के बाद) के प्रभाव की तुलना में दवा का प्रभाव तेजी से (दवा लेने के क्षण से 30 मिनट के बाद) होता है, जबकि दवा के लिए आनुवंशिक रूप से निर्धारित "प्रतिरोध" के मामले नहीं होते हैं। दर्ज किया गया। क्लोपिडोग्रेल के साथ 3-10 दिनों के विपरीत, टिकाग्रेलर की कार्रवाई की अवधि 3-4 दिन है।

प्लेटो के यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण के परिणामों के अनुसार, यह दिखाया गया था कि हृदय संबंधी कारणों से होने वाली मृत्यु के जोखिम को कम करने में टीकैग्रेलर क्लोपिडोग्रेल की तुलना में काफी अधिक प्रभावी है (टिकाग्रेलर समूह में मामलों के 4.0%), इसके साथ इलाज किए गए रोगियों के समूह के विपरीत क्लोपिडोग्रेल - 5.1%) और ओवर्ट स्टेंट थ्रॉम्बोसिस का जोखिम (टिकाग्रेलर समूह में 1.3% मामलों में क्लोपिडोग्रेल समूह में 1.9%)।

अध्ययन में गैर-एसटी उत्थान एसीएस वाले रोगी शामिल थे, जो मायोकार्डियल इस्किमिया की विकासशील जटिलताओं के मध्यम और उच्च जोखिम वाले समूह से संबंधित थे, भले ही उपचार रणनीति की योजना बनाई गई हो (सर्जिकल रिवास्कुलराइजेशन या रूढ़िवादी उपचार)।

प्लेटो अध्ययन के परिणाम ticagrelor के पिछले अध्ययनों से प्राप्त नैदानिक ​​सुरक्षा प्रोफ़ाइल की पुष्टि करते हैं। प्राथमिक सुरक्षा समापन बिंदु PLATO द्वारा मापी गई प्रमुख रक्तस्राव में ticagrelor और clopidogrel के बीच कोई अंतर नहीं था। हालांकि, टीकैग्रेलर-उपचारित समूह में, प्रमुख रक्तस्राव का जोखिम कोरोनरी धमनी बाईपास सर्जरी से जुड़ा नहीं था और मामूली रक्तस्राव का जोखिम काफी अधिक था, जबकि घातक रक्तस्राव जटिलताओं का जोखिम अलग नहीं था।

इस बात पर जोर दिया जाता है कि अक्सर टिकाग्रेलर के साथ उपचार की पृष्ठभूमि के खिलाफ, साइड इफेक्ट विकसित होते हैं जो इस समूह से संबंधित अन्य दवाओं के लिए विशिष्ट नहीं होते हैं। लगभग 14% रोगियों ने उपचार के पहले सप्ताह के दौरान सांस की तकलीफ का अनुभव किया, आमतौर पर दवा को बंद करने की आवश्यकता नहीं होती है।

कई मामलों में, दैनिक ईसीजी निगरानी के दौरान, हृदय संकुचन में ठहराव की संख्या में वृद्धि दर्ज की गई। इस संबंध में, ब्रैडीकार्डिया के बढ़ते जोखिम वाले रोगियों (उदाहरण के लिए, पेसमेकर के बिना बीमार साइनस सिंड्रोम वाले रोगियों, II-III डिग्री एवी ब्लॉक, ब्रैडीकार्डिया से जुड़े सिंकोप के साथ) को सावधानी के साथ निर्धारित किया जाना चाहिए। कुछ रोगियों में, यूरिक एसिड के स्तर में एक स्पर्शोन्मुख वृद्धि का पता चला था।

नैदानिक ​​​​दिशानिर्देश अनुशंसा करते हैं कि प्रारंभिक उपचार रणनीति की परवाह किए बिना मध्यम से उच्च इस्केमिक जोखिम (जैसे, ऊंचा ट्रोपोनिन स्तर) वाले सभी रोगियों के लिए टिकाग्रेलर (प्रारंभिक लोडिंग खुराक के रूप में 180 मिलीग्राम और उसके बाद प्रतिदिन दो बार 90 मिलीग्राम) की सिफारिश की जाती है। यदि रोगी क्लोपिडोग्रेल ले रहा है, तो दवा को बंद करने और टिकाग्रेलर के प्रशासन का संकेत दिया जाता है (सिफारिश ग्रेड I, साक्ष्य ग्रेड बी)।

प्रसुग्रेल(प्रभावी) क्लोपिडोग्रेल की तुलना में प्लेटलेट एकत्रीकरण को भी बहुत तेजी से दबा देता है, प्रभाव चिकित्सा की शुरुआत के 30 मिनट बाद होता है और 5-10 दिनों तक रहता है। प्रसूगल की कार्रवाई क्लोपिडोग्रेल की प्रभावशीलता में अंतर-व्यक्तिगत परिवर्तनशीलता के लिए जिम्मेदार कई आनुवंशिक विशेषताओं पर निर्भर नहीं करती है। इस संबंध में, prasugrel का प्रभाव अधिक अनुमानित है।

यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण TRITON-TIMI के अनुसार, प्रसुगेल तीव्र रोधगलन (AMI) के जोखिम को कम करने में क्लोपिडोग्रेल की तुलना में काफी अधिक प्रभावी है - प्रसूगल समूह में, 7.1% रोगियों को AMI का सामना करना पड़ा, और क्लोपिडोग्रेल समूह में - 9.2% . क्लोपिडोग्रेल-उपचारित समूह (1.1% बनाम 2.4%) की तुलना में प्रसूगल-उपचारित समूह में स्टेंट घनास्त्रता का जोखिम भी कम होता है।

अध्ययन में मध्यम और उच्च इस्केमिक जोखिम वाले एसीएस वाले रोगी शामिल थे जिन्हें परक्यूटेनियस कोरोनरी हस्तक्षेप के लिए निर्धारित किया गया था।

हालांकि, प्रसुग्रेल समूह में, जीवन-धमकाने वाले रक्तस्राव (क्लॉपिडोग्रेल समूह में 0.9% की तुलना में 1.4%) और घातक रक्तस्राव (क्लॉपिडोग्रेल समूह में 0.1% बनाम प्रसूगल समूह में 0.4%) का एक बढ़ा जोखिम पाया गया।

विभिन्न सहवर्ती रोगों वाले रोगियों के उपसमूहों में दवा की प्रभावशीलता के एक तुलनात्मक विश्लेषण से पता चला है कि मधुमेह के रोगियों में प्रसूगल के साथ उपचार के स्पष्ट फायदे हैं।

इसी समय, तीव्र सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटना (सीवीए) से गुजरने वाले रोगियों और 75 वर्ष और उससे अधिक उम्र के व्यक्तियों के साथ-साथ 60 किलोग्राम से कम वजन वाले रोगियों के लिए दवा की नियुक्ति रक्तस्राव के बढ़ते जोखिम से जुड़ी है। प्रसुग्रेल के दुष्प्रभावों में थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और न्यूट्रोपेनिया के मामले नोट किए गए थे।

नैदानिक ​​​​दिशानिर्देश (कक्षा I, साक्ष्य का स्तर बी) की सलाह है कि प्रसुग्रेल (60 मिलीग्राम की लोडिंग खुराक पर और उसके बाद 10 मिलीग्राम प्रतिदिन) का उपयोग उन रोगियों में किया जाना चाहिए जिन्होंने पहले अन्य P2Y12 प्लेटलेट रिसेप्टर अवरोधक (विशेष रूप से मधुमेह मेलेटस वाले) नहीं लिए हैं। कोरोनरी धमनियों की शारीरिक संरचना की विशेषताओं का पहले ही अध्ययन किया जा चुका है और पर्क्यूटेनियस कोरोनरी हस्तक्षेप के लिए योजना बनाई गई है।

दवा उन मामलों में निर्धारित नहीं है जहां जीवन-धमकी देने वाले रक्तस्राव के जोखिम को उच्च माना जाता है, या अन्य contraindications हैं।

Clopidogrel(प्लाविक्स) 300 मिलीग्राम की लोडिंग खुराक पर और उसके बाद 75 मिलीग्राम प्रतिदिन, यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी की वर्तमान सिफारिशों के अनुसार, केवल उन मामलों में संकेत दिया जाता है जहां प्रसुगेल और टिकाग्रेलर संभव नहीं हैं (सिफारिश ग्रेड I, साक्ष्य का स्तर ए) .

यह इस तथ्य के कारण है कि प्राप्त वैज्ञानिक डेटा की एक बड़ी मात्रा क्लोपिडोग्रेल के साथ उपचार के लिए आनुवंशिक रूप से निर्धारित प्रतिरोध के अस्तित्व को इंगित करती है, जो काफी व्यापक है।

कुछ मामलों में, इस दवा के साथ उपचार के दौरान प्लेटलेट्स की क्षमता के दमन की डिग्री के जीनोटाइपिंग और / या विश्लेषण को क्लोपिडोग्रेल थेरेपी (सिफारिश ग्रेड IIb, साक्ष्य का स्तर बी) को सही करने की सलाह दी जाती है।

क्लोपिडोग्रेल की प्रभावशीलता का मूल्यांकन करने के लिए, दवा को एक बढ़ी हुई खुराक (600 मिलीग्राम - लोडिंग खुराक, फिर सप्ताह के दौरान 150 मिलीग्राम और उसके बाद 75 मिलीग्राम) में निर्धारित किया गया था। पहले 72 घंटों के दौरान परक्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन के संकेतों को निर्धारित करने के लिए कोरोनरी एंजियोग्राफी की गई।

हस्तक्षेप करने वाले रोगियों के उपसमूह में, बढ़ी हुई खुराक पर क्लोपिडोग्रेल की प्रभावकारिता मानक खुराक पर क्लोपिडोग्रेल लेने वाले रोगियों के समूह की तुलना में अधिक थी। हृदय संबंधी कारणों से मृत्यु के कुल जोखिम का आकलन करने के परिणामों के अनुसार, बढ़ी हुई खुराक पर क्लोपिडोग्रेल का उपयोग करते समय दिल का दौरा या स्ट्रोक का विकास, मानक खुराक पर क्लोपिडोग्रेल प्राप्त करने वाले रोगियों में यह 3.9% बनाम 4.5% था (p = 0.039) )

इसलिए, क्लोपिडोग्रेल 600 मिलीग्राम (या क्लोपिडोग्रेल 300 मिलीग्राम के साथ प्रारंभिक चिकित्सा प्राप्त करने के बाद पर्क्यूटेनियस कोरोनरी हस्तक्षेप के दौरान एक अतिरिक्त 300 मिलीग्राम) की सिफारिश उन मामलों में की जाती है जहां सर्जिकल मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन की योजना बनाई जाती है, और टिकाग्रेलर या प्रसुगेल निर्धारित नहीं किया जा सकता है। (सिफारिश की श्रेणी I, स्तर सबूत बी)।

क्लॉपिडोग्रेल की रखरखाव खुराक की नियमित वृद्धि की सिफारिश नहीं की जाती है, लेकिन चयनित मामलों में इसका उपयोग किया जा सकता है (सिफारिश वर्ग IIb, ग्रेड बी)। पहले 7 दिनों के लिए क्लोपिडोग्रेल (150 मिलीग्राम दैनिक) की एक उच्च रखरखाव खुराक, उसके बाद सामान्य खुराक (75 मिलीग्राम दैनिक) की सिफारिश पीसीआई से गुजरने वाले रोगियों में की जाती है, बशर्ते रक्तस्राव का कोई बढ़ा जोखिम न हो (सिफारिश वर्ग IIa, साक्ष्य बी का ग्रेड) ) .

इस प्रकार, गैर-एसटी उन्नयन एसीएस वाले रोगियों के प्रबंधन में वर्तमान में एंटीप्लेटलेट एजेंटों के साथ अधिक गहन उपचार की सिफारिश की जाती है। एस्पिरिन और P2Y12 इनहिबिटर (टिकाग्रेलर या प्रैसगेल को प्राथमिकता दी जाती है) के साथ 12 महीने तक निरंतर संयोजन चिकित्सा पर विचार किया जाता है। यदि इस अवधि के दौरान चिकित्सा को संशोधित करना आवश्यक है, तो व्यक्तिगत आधार पर एंटीप्लेटलेट एजेंटों की वापसी के समय पर विचार किया जाना चाहिए।

ई.वी. फ्रोलोवा, टी.ए. दुबिकैतिस

खंड उन्नयन के बिना तीव्र कोरोनरी सिंड्रोमअनुसूचित जनजाति (अस्थिर एनजाइना और छोटे-फोकल रोधगलन)।

- कोरोनरी धमनी की अपूर्ण रुकावट के साथ।

यह एंजाइनल हमलों और ईसीजी पर एसटी खंड उन्नयन की अनुपस्थिति की विशेषता है। गैर-एसटी उन्नयन एसीएस में अस्थिर एनजाइना और छोटे-फोकल एमआई शामिल हैं।

एक विशिष्ट नैदानिक ​​​​अभिव्यक्ति छाती (एनजाइना पेक्टोरिस) में दबाव या भारीपन की भावना है जो बाएं हाथ, गर्दन या जबड़े तक फैलती है, जो क्षणिक या स्थायी हो सकती है।

परंपरागत रूप से, निम्नलिखित नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ प्रतिष्ठित हैं:

* लंबे समय तक (20 मिनट से अधिक) आराम करने पर एंजाइनल दर्द;

* पहली बार एनजाइना II या III कार्यात्मक वर्ग;

* हाल ही में कम से कम कार्यात्मक वर्ग III के लिए पहले से स्थिर एनजाइना का बिगड़ना - प्रगतिशील एनजाइना;

* रोधगलन के बाद एनजाइना पेक्टोरिस।

निदान।

ईसीजी- संदिग्ध गैर-एसटी उत्थान एसीएस वाले रोगियों की जांच में पहली पंक्ति विधि। यह रोगी के साथ पहले संपर्क के तुरंत बाद किया जाना चाहिए। विशेषता, लेकिन अनिवार्य नहीं, आइसोलिन के नीचे एसटी खंड का अवसाद और टी तरंग में परिवर्तन।

प्राथमिक ईसीजी डेटा भी जोखिम भविष्यवक्ता हैं। एसटी अवसाद के साथ लीड की संख्या और अवसाद की भयावहता इस्किमिया की डिग्री और गंभीरता को इंगित करती है और पूर्वानुमान के साथ सहसंबंधित होती है। पूर्वकाल छाती में गहरी सममित टी-लहर उलटा अक्सर समीपस्थ बाएं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनी या बाईं कोरोनरी धमनी के मुख्य ट्रंक के महत्वपूर्ण स्टेनोसिस से जुड़ा होता है।

एक सामान्य ईसीजी गैर-एसटी उत्थान एसीएस से इंकार नहीं करता है।

जैव रासायनिक मार्कर।मायोकार्डियल नेक्रोसिस के साथ, मृत कोशिका की सामग्री सामान्य परिसंचरण में प्रवेश करती है और रक्त के नमूनों में निर्धारित की जा सकती है। कार्डिएक ट्रोपोनिन निदान और जोखिम स्तरीकरण में एक प्रमुख भूमिका निभाते हैं, और गैर-एसटी उन्नयन एसीएस और अस्थिर एनजाइना के बीच अंतर भी करते हैं। परीक्षण उच्च संभावना के साथ एसीएस को बाहर करने और पुष्टि करने में सक्षम है। तीव्र ट्रोपोनिन ऊंचाई से क्रोनिक को अलग करने के लिए, बेसलाइन से ट्रोपोनिन स्तर परिवर्तन की प्रवृत्ति का बहुत महत्व है।

ऊंचा ट्रोपोनिन के संभावित गैर-कोरोनरी कारणों से अवगत होना आवश्यक है। इनमें पीई, मायोकार्डिटिस, स्ट्रोक, महाधमनी धमनीविस्फार विच्छेदन, कार्डियोवर्जन, सेप्सिस, व्यापक जलन शामिल हैं।

एसीएस में ट्रोपोनिन में कोई भी वृद्धि खराब पूर्वानुमान से जुड़ी है।

ट्रोपोनिन टी और ट्रोपोनिन I के बीच कोई मौलिक अंतर नहीं है। कार्डिएक ट्रोपोनिन 2.5-3 घंटों के बाद बढ़ते हैं और अधिकतम 8-10 घंटों के बाद पहुंच जाते हैं। उनका स्तर 10-14 दिनों में सामान्य हो जाता है।

- सीपीके एमबी 3 घंटे के बाद बढ़ता है, अधिकतम तक पहुंचता है - 12 घंटे के बाद।

- मायोग्लोबिन 0.5 घंटे के बाद उगता है, अधिकतम 6-12 घंटों के बाद पहुंचता है।

सूजन मार्कर।वर्तमान में, एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका अस्थिरता के मुख्य कारणों में से एक के रूप में सूजन पर बहुत ध्यान दिया जाता है।

इस संबंध में, सूजन के तथाकथित मार्करों, विशेष रूप से सी-रिएक्टिव प्रोटीन का व्यापक रूप से अध्ययन किया जाता है। मायोकार्डियल नेक्रोसिस के जैव रासायनिक मार्करों की अनुपस्थिति वाले मरीजों, लेकिन सीआरपी के ऊंचे स्तर के साथ, कोरोनरी जटिलताओं के विकास के लिए एक उच्च जोखिम समूह के रूप में भी वर्गीकृत किया जाता है।

इकोकार्डियोग्राफीएसीएस वाले सभी रोगियों के लिए स्थानीय और वैश्विक एलवी फ़ंक्शन का आकलन करने और विभेदक निदान करने के लिए आवश्यक है। एसटी खंड उन्नयन के बिना एसीएस के साथ रोगियों के इलाज की रणनीति का निर्धारण करने के लिए, एमआई या मृत्यु के विकास के जोखिमों को निर्धारित करने के लिए स्तरीकरण मॉडल वर्तमान में व्यापक रूप से व्यवहार में उपयोग किए जाते हैं: ग्रेस और टीआईएमआई स्केल।

टिमी जोखिम:

7 स्वतंत्र भविष्यवक्ता

1. आयु 65 (1 अंक)
2. सीएचडी के लिए तीन जोखिम कारक (कोलेस्ट्रॉल, परिवार में सीएचडी, उच्च रक्तचाप, मधुमेह, धूम्रपान) (1 अंक)
3. पहले से ज्ञात सीएडी (1 अंक) (स्टेनोज> सीएएच में 50%)
4. अगले 7 दिनों में एस्पिरिन (!)
5. दर्द के दो एपिसोड (24 घंटे) - 1
6. एसटी शिफ्ट (1 अंक)
7. कार्डिएक मार्करों की उपस्थिति (CPK-MB या ट्रोपोनिन) (1 बिंदु)

MI या TIMI द्वारा मृत्यु का जोखिम:

- कम - (0-2 अंक) - 8.3% तक

- मध्यम - (3-4 अंक) - 19.9% ​​तक

— उच्च — (5-7 अंक) — 40.9% तक

GRACE पैमाने के अनुसार जोखिम मूल्यांकन

1. उम्र
2. सिस्टोलिक बीपी
3. क्रिएटिनिन सामग्री
4. किलिपो द्वारा सीएच क्लास
5. एसटी खंड विचलन
6. दिल की धड़कन रुकना
7. मायोकार्डियल नेक्रोसिस के बढ़े हुए मार्कर

इलाज

एटियोट्रोपिक थेरेपी

- अस्थिर रेशेदार पट्टिका की टोपी के स्थिरीकरण के लिए स्टैटिन की उच्च प्रभावकारिता सिद्ध हुई है। 2.5 mmol/L के लक्ष्य LDL-C स्तर को प्राप्त करने के लिए आगे अनुमापन के साथ स्टेटिन की खुराक सामान्य से अधिक होनी चाहिए। स्टैटिन की प्रारंभिक खुराक रोजुवास्टेटिन 40 मिलीग्राम प्रति दिन, एटोरवास्टेटिन 40 मिलीग्राम प्रति दिन, सिमवास्टेटिन 60 मिलीग्राम प्रति दिन है।

एसीएस में उनके उपयोग को निर्धारित करने वाले स्टैटिन के प्रभाव:

- एंडोथेलियल डिसफंक्शन पर प्रभाव

- प्लेटलेट एकत्रीकरण में कमी

- विरोधी भड़काऊ गुण

- रक्त की चिपचिपाहट में कमी

- पट्टिका स्थिरीकरण

- ऑक्सीकृत एलडीएल के गठन का दमन।

एएएस/एसीसी (2010): अस्पताल में भर्ती होने के बाद पहले 24 घंटों के भीतर स्टैटिन दिए जाने चाहिए

कोलेस्ट्रॉल के स्तर की परवाह किए बिना।

ईसीओ (2009): लिपिड कम करने वाली चिकित्सा बिना देर किए शुरू की जानी चाहिए।

रोगजनक चिकित्सा के दो लक्ष्य हैं:

1) प्रभाव कोरोनरी धमनियों के बढ़ते पार्श्विका घनास्त्रता के विकास को रोकने और बाधित करने के उद्देश्य से है - थक्कारोधी और एंटीप्लेटलेट थेरेपी।

2) पारंपरिक कोरोनरी थेरेपी - बीटा-ब्लॉकर्स और नाइट्रेट्स।__

असहमति

प्लेटलेट सक्रियण और एकत्रीकरण धमनी घनास्त्रता के गठन में एक प्रमुख भूमिका निभाते हैं। प्लेटलेट्स को तीन दवा वर्गों द्वारा बाधित किया जा सकता है: एस्पिरिन, P2Y12 अवरोधक, और Ilb/IIIa ग्लाइकोप्रोटीन अवरोधक।

1) एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड।कार्रवाई का तंत्र ऊतकों और प्लेटलेट्स में सीओएक्स के निषेध के कारण होता है, जो प्लेटलेट एकत्रीकरण के मुख्य संकेतकों में से एक, थ्रोम्बोक्सेन ए 2 के गठन की नाकाबंदी का कारण बनता है। प्लेटलेट साइक्लोऑक्सीजिनेज की नाकाबंदी अपरिवर्तनीय है और जीवन भर बनी रहती है।

एसटी उन्नयन के बिना एसीएस वाले रोगियों में एस्पिरिन को पहली पंक्ति की दवा के रूप में माना जाता है, क्योंकि रोग का प्रत्यक्ष सब्सट्रेट संवहनी-प्लेटलेट और प्लाज्मा जमावट कैस्केड की सक्रियता है। यही कारण है कि इस श्रेणी के रोगियों में एस्पिरिन का प्रभाव स्थिर एनजाइना पेक्टोरिस वाले रोगियों की तुलना में अधिक स्पष्ट होता है।

2) P2Y12 अवरोधक।:क्लोपिडोग्रेल, प्रसुग्रेल, टिकाग्रेलर, थिएनोपाइरीडीन, थिएनोपाइरीडीन, ट्राईज़ोलोपाइरीमिडीन।

अवरोधक P2Y12 को जितनी जल्दी हो सके एस्पिरिन में जोड़ा जाना चाहिए और 12 महीने तक जारी रखना चाहिए, बशर्ते रक्तस्राव बढ़ने का कोई खतरा न हो।

Clopidogrel(प्लाविक, ज़िल्ट, प्लाग्रिल) - थिएनोपाइरीडीन के समूह का एक प्रतिनिधि, एक शक्तिशाली एंटीप्लेटलेट एजेंट है, जिसकी क्रिया का तंत्र प्यूरीन रिसेप्टर्स P2Y12 की नाकाबंदी के कारण ADP- प्रेरित प्लेटलेट सक्रियण के निषेध से जुड़ा है। दवा के फुफ्फुसीय प्रभाव का पता चला था - प्लेटलेट साइटोकिन्स और सेल आसंजन अणुओं (सीडी 40 एल, पी-सेलेक्टिन) के उत्पादन में अवरोध के कारण विरोधी भड़काऊ, जो कि स्तर में कमी से प्रकट होता है

एसआरपी. उच्च और बहुत उच्च जोखिम वाले कोरोनरी धमनी रोग (एमआई, स्ट्रोक का इतिहास, मधुमेह) के रोगियों में एस्पिरिन पर क्लोपिडोग्रेल का दीर्घकालिक उपयोग सिद्ध हो गया है।

अनुशंसित खुराक। दवा की पहली खुराक (जितनी जल्दी हो सके!) 300 मिलीग्राम (4 टैबलेट) मौखिक रूप से एक बार (लोडिंग खुराक) है, फिर दैनिक रखरखाव खुराक दिन में एक बार 75 मिलीग्राम (1 टैबलेट) है, भोजन के सेवन की परवाह किए बिना, 1 के लिए 9 महीने तक। दवा की लोडिंग खुराक लेने के 2 घंटे बाद एंटीप्लेटलेट प्रभाव विकसित होता है (एकत्रीकरण में 40% की कमी)। अधिकतम प्रभाव (एकत्रीकरण का 60% दमन) दवा की निरंतर रखरखाव खुराक के चौथे-सातवें दिन मनाया जाता है और 7-10 दिनों (प्लेटलेट जीवन काल) तक रहता है। मतभेद: व्यक्तिगत असहिष्णुता; सक्रिय रक्तस्राव; जठरांत्र संबंधी मार्ग में कटाव और अल्सरेटिव प्रक्रियाएं; गंभीर जिगर की विफलता; आयु 18 वर्ष से कम।

3) अब्सिक्सिमाब- ग्लाइकोप्रोटीन Ilb / IIIa प्लेटलेट रिसेप्टर्स के विरोधी।

प्लेटलेट सक्रियण के परिणामस्वरूप, इन रिसेप्टर्स का विन्यास बदल जाता है, जिससे फाइब्रिनोजेन और अन्य चिपकने वाले प्रोटीन को ठीक करने की उनकी क्षमता बढ़ जाती है। विभिन्न प्लेटलेट्स के Ilb/IIIa रिसेप्टर्स के लिए फाइब्रिनोजेन अणुओं के बंधन से प्लेटों का एक दूसरे के साथ जुड़ाव होता है - एकत्रीकरण। यह प्रक्रिया उत्प्रेरक के प्रकार पर निर्भर नहीं करती है और प्लेटलेट एकत्रीकरण का अंतिम और एकमात्र तंत्र है।

एसीएस के लिए: इंट्रावेनस बोलस (पीसीआई से 10-60 मिनट पहले) 0.25 मिलीग्राम/किलोग्राम की खुराक पर, फिर 0.125 मिलीग्राम/किग्रा/मिनट। (अधिकतम 10 एमसीजी/मिनट) 12-24 घंटों के लिए।

अंतःशिरा प्रशासन के साथ, एबीसीक्सिमैब की एक स्थिर एकाग्रता केवल निरंतर जलसेक द्वारा बनाए रखी जाती है, इसकी समाप्ति के बाद यह कम हो जाती है

दवा के प्लेटलेट बाउंड अंश के कारण 6 घंटे जल्दी और फिर धीरे-धीरे (10-14 दिनों से अधिक)।

थक्का-रोधी

थ्रोम्बिन प्रणाली और / या इसकी गतिविधि को बाधित करने में सक्षम, जिससे थ्रोम्बस गठन से जुड़ी जटिलताओं की संभावना कम हो जाती है। इस बात के प्रमाण हैं कि प्लेटलेट एकत्रीकरण के निषेध के अलावा एंटीकोआगुलंट्स प्रभावी हैं, कि यह संयोजन केवल एक दवा (कक्षा I, स्तर ए) के उपचार से अधिक प्रभावी है।

सबसे अनुकूल प्रभावकारिता-सुरक्षा प्रोफ़ाइल वाली दवा फोंडापारिनक्स (2.5 मिलीग्राम एससी दैनिक) (कक्षा I, स्तर ए) है।

यदि फोंडापारिनक्स या एनोक्सापारिन उपलब्ध नहीं हैं, तो 50-70 सेकेंड के लक्ष्य एपीटीटी या विशिष्ट अनुशंसित खुराक पर अन्य कम आणविक भार हेपरिन के साथ अनियंत्रित हेपरिन इंगित किया गया है (कक्षा I, स्तर सी)।

अनियंत्रित हेपरिन (यूएफएच)।

हेपरिन का उपयोग करके, सक्रिय आंशिक थ्रोम्बोप्लास्टिन समय (APTT) को मापना और इसे चिकित्सीय सीमा में बनाए रखना आवश्यक है - APTT नियंत्रण से 1.5-2.5 गुना अधिक लंबा होता है। संदर्भ (सामान्य) APTT मान प्रयोगशाला में प्रयुक्त अभिकर्मक (आमतौर पर 40 सेकंड) की संवेदनशीलता पर निर्भर करता है। एपीटीटी का निर्धारण हेपरिन की खुराक में प्रत्येक परिवर्तन के बाद हर 6 घंटे में और हर 24 घंटे में एक बार किया जाना चाहिए जब वांछित एपीटीटी लगातार दो विश्लेषणों में बनाए रखा जाता है। वर्तमान में, रक्त सीरम में प्लेटलेट्स की संख्या की सावधानीपूर्वक निगरानी के तहत एस्पिरिन लेने के साथ-साथ, घड़ी के चारों ओर एक डिस्पेंसर का उपयोग करके ड्रिप द्वारा हेपरिन को अंतःशिरा रूप से प्रशासित करने की सिफारिश की जाती है। उपचार की समाप्ति - एनजाइना पेक्टोरिस का स्थिरीकरण (एनजाइना हमलों की अनुपस्थिति)।

मुख्य दुष्प्रभाव रक्तस्राव है। लंबे समय तक उपयोग के साथ एलर्जी की प्रतिक्रिया संभव है - थ्रोम्बोसाइटोपेनिया।

मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग को कम करें (हृदय गति, रक्तचाप, प्रीलोड और मायोकार्डियल सिकुड़न को कम करके) और कोरोनरी वासोडिलेशन की उत्तेजना के माध्यम से मायोकार्डियल ऑक्सीजन की आपूर्ति बढ़ाएं।

एंटी-इस्केमिक दवाएं नाइट्रेट्स, बीटा-ब्लॉकर्स और कैल्शियम विरोधी हैं।

प्रतिकोरोनरी हृदय रोग की नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ स्थिर एनजाइना, मूक मायोकार्डियल इस्किमिया, अस्थिर एनजाइना, रोधगलन, हृदय की विफलता और अचानक मृत्यु हैं। कई वर्षों तक, अस्थिर एनजाइना को एक स्वतंत्र सिंड्रोम के रूप में माना जाता था, जो पुरानी स्थिर एनजाइना और तीव्र रोधगलन के बीच एक मध्यवर्ती स्थिति पर कब्जा कर लेता है। हालांकि, हाल के वर्षों में, यह दिखाया गया है कि अस्थिर एनजाइना और मायोकार्डियल रोधगलन, उनके नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों में अंतर के बावजूद, एक ही पैथोफिजियोलॉजिकल प्रक्रिया के परिणाम हैं, अर्थात्, संबंधित घनास्त्रता और एम्बोलिज़ेशन के संयोजन में एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका का टूटना या क्षरण। संवहनी चैनलों के दूर स्थित क्षेत्र। इस संबंध में, अस्थिर एनजाइना और विकासशील मायोकार्डियल रोधगलन वर्तमान में शब्द द्वारा संयुक्त हैं तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (एसीएस) .

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम एक प्रारंभिक निदान है जो डॉक्टर को तत्काल चिकित्सीय और संगठनात्मक उपायों को निर्धारित करने की अनुमति देता है। तदनुसार, नैदानिक ​​​​मानदंड विकसित करना बहुत महत्वपूर्ण है जो डॉक्टर को समय पर निर्णय लेने और इष्टतम उपचार चुनने की अनुमति देता है, जो कि जटिलताओं के जोखिम के आकलन और आक्रामक हस्तक्षेपों की नियुक्ति के लिए एक लक्षित दृष्टिकोण पर आधारित है। इस तरह के मानदंड बनाने के दौरान, सभी तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम को उन लोगों में विभाजित किया गया था जो लगातार एसटी खंड उन्नयन के साथ नहीं थे। वर्तमान में, इष्टतम चिकित्सीय हस्तक्षेप, जिसकी प्रभावशीलता अच्छी तरह से डिज़ाइन किए गए यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षणों के परिणामों पर आधारित है, पहले से ही बड़े पैमाने पर विकसित किए जा चुके हैं। तो, तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम में लगातार एसटी खंड ऊंचाई (या बाएं बंडल शाखा ब्लॉक की पहली बार पूर्ण नाकाबंदी) के साथ, एक या अधिक कोरोनरी धमनियों के तीव्र कुल रोड़ा को दर्शाता है, उपचार का लक्ष्य तेजी से, पूर्ण और लगातार बहाली है थ्रोम्बोलिसिस (यदि यह contraindicated नहीं है) या प्राथमिक कोरोनरी एंजियोप्लास्टी (यदि यह तकनीकी रूप से संभव है) का उपयोग करके कोरोनरी धमनी का लुमेन। इन चिकित्सीय उपायों की प्रभावशीलता कई अध्ययनों में सिद्ध हुई है।

गैर-एसटी उत्थान तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम सीने में दर्द वाले रोगियों को संदर्भित करता है और ईसीजी मायोकार्डियम के तीव्र इस्किमिया (लेकिन जरूरी नहीं कि नेक्रोसिस) का सूचक है। ये रोगी अक्सर लगातार या क्षणिक एसटी-सेगमेंट अवसाद और टी-वेव उलटा, चपटा, या "छद्म-सामान्यीकरण" के साथ उपस्थित होते हैं। अंत में, इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम पर उपरोक्त परिवर्तन वाले कुछ रोगी, लेकिन व्यक्तिपरक लक्षणों के बिना (यानी, दर्द रहित "साइलेंट" इस्किमिया और यहां तक ​​कि मायोकार्डियल इंफार्क्शन के मामले) रोगियों की इस श्रेणी में शामिल किए जा सकते हैं।

लगातार एसटी-सेगमेंट उन्नयन के साथ स्थितियों के विपरीत, गैर-एसटी-सेगमेंट एलिवेशन एक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम के उपचार के लिए पिछले प्रस्ताव कम स्पष्ट थे। 2000 में ही गैर-एसटी एलिवेशन एक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम के इलाज के लिए यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी वर्किंग ग्रुप की सिफारिशें प्रकाशित हुई थीं। जल्द ही रूसी डॉक्टरों के लिए भी प्रासंगिक सिफारिशें विकसित की जाएंगी।

यह लेख केवल संदिग्ध तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम वाले रोगियों के प्रबंधन पर विचार करता है जिनके पास लगातार एसटी उन्नयन नहीं है। इसी समय, मुख्य ध्यान सीधे निदान और चिकित्सीय रणनीति की पसंद पर दिया जाता है।

लेकिन इससे पहले हम दो टिप्पणियां करना जरूरी समझते हैं:

• सबसे पहले, नीचे दी गई सिफारिशें कई नैदानिक ​​अध्ययनों के परिणामों पर आधारित हैं। हालांकि, ये परीक्षण रोगियों के विशेष रूप से चयनित समूहों पर किए गए थे और तदनुसार, नैदानिक ​​अभ्यास में आने वाली सभी स्थितियों को प्रतिबिंबित नहीं करते हैं।
• दूसरे, यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि कार्डियोलॉजी तेजी से विकसित हो रही है। तदनुसार, इन दिशानिर्देशों की नियमित रूप से समीक्षा की जानी चाहिए क्योंकि नए नैदानिक ​​परीक्षण के परिणाम जमा होते हैं।

स्तर ए: निष्कर्ष कई यादृच्छिक नैदानिक ​​परीक्षणों या मेटा-विश्लेषणों के डेटा पर आधारित हैं।

स्तर बी: निष्कर्ष एकल यादृच्छिक परीक्षणों या गैर-यादृच्छिक परीक्षणों के डेटा पर आधारित हैं।

स्तर सी. निष्कर्ष विशेषज्ञों की आम सहमति की राय पर आधारित हैं।

निम्नलिखित चर्चा में, प्रत्येक आइटम के बाद, इसकी वैधता के स्तर का संकेत दिया जाएगा।

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम वाले रोगियों के प्रबंधन की रणनीति

रोगी की स्थिति का प्रारंभिक मूल्यांकन

सीने में दर्द या एसीएस के अन्य लक्षणों के साथ पेश होने वाले रोगी के प्रारंभिक मूल्यांकन में शामिल हैं:

1. सावधानीपूर्वक इतिहास लेना . एनजाइनल दर्द की शास्त्रीय विशेषताएं, साथ ही विशिष्ट सीएडी एक्ससेर्बेशन्स (लंबा [> 20 मिनट] आराम से एंजाइनल दर्द, पहली शुरुआत में गंभीर [कैनेडियन कार्डियोवास्कुलर सोसाइटी (सीसीएस) क्लास III से कम नहीं] एनजाइना पेक्टोरिस, हाल ही में स्थिर एनजाइना पेक्टोरिस का बिगड़ना सीसीएस के अनुसार कम से कम III FC तक) सर्वविदित हैं। हालांकि, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि एसीएस एटिपिकल लक्षणों के साथ भी उपस्थित हो सकता है, जिसमें आराम से सीने में दर्द, अधिजठर दर्द, अचानक शुरू होने वाली अपच, सीने में दर्द, "फुफ्फुस" दर्द, और सांस की तकलीफ में वृद्धि शामिल है। इसके अलावा, एसीएस की इन अभिव्यक्तियों की आवृत्ति काफी अधिक है। इस प्रकार, मल्टीसेंटर चेस्ट पेन स्टडी (ली टी। एट अल।, 1985) के अनुसार, तीव्र मायोकार्डियल इस्किमिया का निदान 22% रोगियों में छाती में तीव्र और छुरा घोंपने वाले दर्द के साथ-साथ 13% रोगियों में किया गया था। फुफ्फुस घावों की। , और 7% रोगियों में जिनमें दर्द पूरी तरह से तालमेल पर पुन: उत्पन्न हुआ था। विशेष रूप से अक्सर, एसीएस की असामान्य अभिव्यक्तियां युवा (25-40 वर्ष की आयु) और वृद्ध (75 वर्ष से अधिक उम्र के) रोगियों के साथ-साथ महिलाओं और मधुमेह के रोगियों में देखी जाती हैं।

2. शारीरिक जाँच . छाती की जांच और तालमेल, कार्डियक ऑस्केल्टेशन, और हृदय गति और रक्तचाप आमतौर पर सामान्य सीमा के भीतर होते हैं। शारीरिक परीक्षा का उद्देश्य मुख्य रूप से सीने में दर्द (फुफ्फुस, न्यूमोथोरैक्स, मायोसिटिस, मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम की सूजन संबंधी बीमारियां, छाती में आघात, आदि) के गैर-हृदय कारणों को बाहर करना है। इसके अलावा, शारीरिक परीक्षा में हृदय रोग का पता लगाना चाहिए जो कोरोनरी धमनी रोग (पेरीकार्डिटिस, हृदय दोष) से ​​जुड़ा नहीं है, साथ ही हेमोडायनामिक्स की स्थिरता और संचार विफलता की गंभीरता का आकलन करना चाहिए।

3. ईसीजी . आराम करने वाली ईसीजी रिकॉर्डिंग एसीएस के लिए एक प्रमुख नैदानिक ​​उपकरण है। आदर्श रूप से, दर्द के दौरे के दौरान एक ईसीजी रिकॉर्ड किया जाना चाहिए और दर्द गायब होने के बाद रिकॉर्ड किए गए इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम के साथ तुलना की जानी चाहिए। बार-बार होने वाले दर्द के साथ इसके लिए मल्टी चैनल ईसीजी मॉनिटरिंग का इस्तेमाल किया जा सकता है। ईसीजी की तुलना "पुरानी" फिल्मों (यदि उपलब्ध हो) के साथ करना भी बहुत उपयोगी है, खासकर अगर बाएं वेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी या मायोकार्डियल इंफार्क्शन के संकेत हैं।

एसीएस के सबसे विश्वसनीय इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफिक संकेत एसटी खंड गतिशीलता और टी तरंग परिवर्तन हैं। एसीएस की संभावना सबसे बड़ी है यदि संबंधित नैदानिक ​​​​तस्वीर को एसटी खंड अवसाद के साथ दो या अधिक आसन्न लीड में 1 मिमी से अधिक गहराई से जोड़ा जाता है। एसीएस का थोड़ा कम विशिष्ट संकेत आर-वेव-प्रमुख लीड में 1 मिमी से अधिक टी-वेव उलटा है। पूर्वकाल छाती में गहरी नकारात्मक, सममित टी तरंगें अक्सर बाईं कोरोनरी धमनी की पूर्वकाल अवरोही शाखा के गंभीर समीपस्थ स्टेनोसिस का संकेत देती हैं। . अंत में, उथला (1 मिमी से कम) एसटी खंड अवसाद और मामूली टी-लहर उलटा कम से कम सूचनात्मक हैं।

यह याद रखना चाहिए कि विशिष्ट लक्षणों वाले रोगियों में पूरी तरह से सामान्य ईसीजी एसीएस के निदान को बाहर नहीं करता है।

इस प्रकार, संदिग्ध एसीएस वाले रोगियों में, आराम से एक ईसीजी दर्ज किया जाना चाहिए और एसटी खंड की दीर्घकालिक मल्टीचैनल निगरानी शुरू की जानी चाहिए। यदि किसी कारण से निगरानी संभव नहीं है, तो बार-बार ईसीजी रिकॉर्डिंग आवश्यक है (साक्ष्य का स्तर: सी)।

अस्पताल में भर्ती

संदिग्ध गैर-एसटी-ऊंचाई वाले एसीएस वाले मरीजों को तुरंत एक विशेष कार्डियोलॉजी आपातकालीन / गहन देखभाल इकाई (एलई) (साक्ष्य का स्तर: सी) में भर्ती कराया जाना चाहिए।

मायोकार्डियल क्षति के जैव रासायनिक मार्करों का अध्ययन

"पारंपरिक" कार्डियक एंजाइम, अर्थात् क्रिएटिन फॉस्फोकाइनेज (सीपीके) और इसके आइसोनिजाइम एमबी सीपीके, कम विशिष्ट हैं (विशेष रूप से, कंकाल की मांसपेशियों की चोट में झूठे सकारात्मक परिणाम संभव हैं)। इसके अलावा, इन एंजाइमों के सामान्य और असामान्य सीरम सांद्रता के बीच महत्वपूर्ण ओवरलैप है। मायोकार्डियल नेक्रोसिस के सबसे विशिष्ट और विश्वसनीय मार्कर कार्डियक ट्रोपोनिन टी और आई हैं। . ट्रोपोनिन टी और आई की एकाग्रता अस्पताल में प्रवेश के 6-12 घंटे बाद और साथ ही तीव्र सीने में दर्द के प्रत्येक प्रकरण के बाद निर्धारित की जानी चाहिए।

यदि संदिग्ध गैर-एसटी उन्नयन एसीएस वाले रोगी में ट्रोपोनिन टी और/या ट्रोपोनिन I का स्तर ऊंचा है, तो इस स्थिति को रोधगलन माना जाना चाहिए और उचित चिकित्सा और/या आक्रामक उपचार किया जाना चाहिए।

यह भी ध्यान में रखा जाना चाहिए कि हृदय की मांसपेशियों के परिगलन के बाद, रक्त सीरम में विभिन्न मार्करों की एकाग्रता में वृद्धि एक साथ नहीं होती है। इस प्रकार, मायोकार्डियल नेक्रोसिस का सबसे पहला मार्कर मायोग्लोबिन है, जबकि सीपीके एमबी और ट्रोपोनिन की सांद्रता कुछ बाद में बढ़ जाती है। इसके अलावा, ट्रोपोनिन एक से दो सप्ताह तक ऊंचा रहता है, जिससे हाल ही में रोधगलन वाले रोगियों में आवर्तक मायोकार्डियल नेक्रोसिस का निदान करना मुश्किल हो जाता है।

तदनुसार, यदि एसीएस का संदेह है, तो ट्रोपोनिन टी और आई को अस्पताल में प्रवेश के समय निर्धारित किया जाना चाहिए और 6-12 घंटे के अवलोकन के साथ-साथ प्रत्येक दर्द के दौरे के बाद फिर से मापा जाना चाहिए। मायोग्लोबिन और/या सीपीके एमवी को हाल ही में (छह घंटे से कम) लक्षणों की शुरुआत में और उन रोगियों में मापा जाना चाहिए जिन्होंने हाल ही में (दो सप्ताह से कम पहले) मायोकार्डियल इंफार्क्शन (साक्ष्य का स्तर: सी) किया है।

संदिग्ध गैर-एसटी ऊंचाई वाले एसीएस वाले मरीजों में प्रारंभिक चिकित्सा

गैर-एसटी-सेगमेंट एलिवेशन एसीएस के लिए, प्रारंभिक चिकित्सा होनी चाहिए:

1. एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड (वैधता का स्तर: ए);

2. सोडियम हेपरिन और कम आणविक भार हेपरिन (साक्ष्य का स्तर: ए और बी);

3. बी-ब्लॉकर्स (वैधता का स्तर: बी);

4. लगातार या आवर्तक सीने में दर्द के साथ - नाइट्रेट्स मौखिक रूप से या अंतःस्रावी रूप से (साक्ष्य का स्तर: सी);

5. बी-ब्लॉकर्स के लिए मतभेद या असहिष्णुता की उपस्थिति में - कैल्शियम विरोधी (वैधता का स्तर: बी और सी)।

गतिशील निगरानी

पहले 8-12 घंटों के दौरान, रोगी की स्थिति की सावधानीपूर्वक निगरानी करना आवश्यक है। विशेष ध्यान दिया जाना चाहिए:

• बार-बार सीने में दर्द। प्रत्येक दर्द के हमले के दौरान, एक ईसीजी रिकॉर्ड करना आवश्यक है, और इसके बाद, रक्त सीरम में ट्रोपोनिन के स्तर की फिर से जांच करें। मायोकार्डियल इस्किमिया, साथ ही कार्डियक अतालता के संकेतों का पता लगाने के लिए निरंतर मल्टीचैनल ईसीजी निगरानी करने की अत्यधिक सलाह दी जाती है।
• हेमोडायनामिक अस्थिरता के लक्षण (धमनी हाइपोटेंशन, फेफड़ों में कंजेस्टिव रेल्स, आदि)

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम वाले रोगी रोगियों के एक बहुत ही विषम समूह का प्रतिनिधित्व करते हैं, जो कोरोनरी धमनियों के एथेरोस्क्लोरोटिक घावों की व्यापकता और / या गंभीरता में भिन्न होते हैं, साथ ही साथ "थ्रोम्बोटिक" जोखिम (यानी, मायोकार्डियल रोधगलन के विकास का जोखिम) की डिग्री में भिन्न होते हैं। अगले घंटों/दिनों में)। मुख्य जोखिम कारक तालिका 1 में प्रस्तुत किए गए हैं।

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम वाले रोगी रोगियों के एक बहुत ही विषम समूह का प्रतिनिधित्व करते हैं, जो कोरोनरी धमनियों के एथेरोस्क्लोरोटिक घावों की व्यापकता और / या गंभीरता में भिन्न होते हैं, साथ ही साथ "थ्रोम्बोटिक" जोखिम (यानी, मायोकार्डियल रोधगलन के विकास का जोखिम) की डिग्री में भिन्न होते हैं। अगले घंटों/दिनों में)। मुख्य जोखिम कारक तालिका 1 में प्रस्तुत किए गए हैं।

अनुवर्ती डेटा, ईसीजी और जैव रासायनिक अध्ययनों के आधार पर, प्रत्येक रोगी को नीचे दी गई दो श्रेणियों में से एक को सौंपा जाना चाहिए।

1. रोधगलन या मृत्यु के उच्च जोखिम वाले रोगी

• मायोकार्डियल इस्किमिया के बार-बार होने वाले एपिसोड (या तो आवर्ती सीने में दर्द या एसटी खंड की गतिशीलता, विशेष रूप से अवसाद या क्षणिक एसटी खंड उन्नयन);
• रक्त में ट्रोपोनिन टी और / या ट्रोपोनिन I की एकाग्रता में वृद्धि;
• अवलोकन अवधि के दौरान हेमोडायनामिक अस्थिरता के एपिसोड;
• जीवन के लिए खतरा कार्डियक अतालता (वेंट्रिकुलर टैचीकार्डिया के बार-बार पैरॉक्सिज्म, वेंट्रिकुलर फाइब्रिलेशन);
• प्रारंभिक पश्चात की अवधि में एसटी खंड उन्नयन के बिना एसीएस की घटना।

2. रोधगलन या मृत्यु के कम जोखिम वाले रोगी

• सीने में दर्द की कोई पुनरावृत्ति नहीं;
• मायोकार्डियल नेक्रोसिस के ट्रोपोनिन या अन्य जैव रासायनिक मार्करों के स्तर में कोई वृद्धि नहीं हुई;
• उल्टे टी तरंगों, चपटी टी तरंगों या सामान्य ईसीजी से जुड़े कोई एसटी अवसाद या ऊंचाई नहीं थे।

रोधगलन या मृत्यु के जोखिम के आधार पर विभेदित चिकित्सा

इन घटनाओं के उच्च जोखिम वाले रोगियों के लिए, निम्नलिखित उपचार रणनीति की सिफारिश की जा सकती है:

1. IIb/IIIa रिसेप्टर ब्लॉकर्स का प्रशासन: abciximab, tirofiban, या eptifibatide (साक्ष्य का स्तर: A)।

2. यदि IIb / IIIa रिसेप्टर ब्लॉकर्स का उपयोग करना असंभव है - योजना के अनुसार सोडियम हेपरिन का अंतःशिरा प्रशासन (तालिका 2) या कम आणविक भार हेपरिन (वैधता का स्तर: बी)।

आधुनिक व्यवहार में, निम्नलिखित का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है कम आणविक भार हेपरिन : एड्रेपैरिन, डाल्टेपैरिन, नाद्रोपेरिन, टिनज़ापारिन और एनोक्सापारिन। आइए हम एक उदाहरण के रूप में नाद्रोपेरिन पर करीब से नज़र डालें। नाद्रोपेरिन एक कम आणविक भार हेपरिन है जो मानक हेपरिन से डीपोलीमराइजेशन द्वारा प्राप्त किया जाता है। दवा को कारक Xa के खिलाफ एक स्पष्ट गतिविधि और कारक IIa के खिलाफ कमजोर गतिविधि की विशेषता है। एपीटीटी पर इसके प्रभाव की तुलना में नाद्रोपेरिन की एंटी-एक्सए गतिविधि अधिक स्पष्ट है, जो इसे सोडियम हेपरिन से अलग करती है। एसीएस के उपचार के लिए, एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड (325 मिलीग्राम / दिन तक) के संयोजन में नाद्रोपेरिन को दिन में 2 बार एस / सी दिया जाता है। प्रारंभिक खुराक 86 यूनिट / किग्रा की दर से निर्धारित की जाती है, और इसे अंतःशिरा बोलस के रूप में प्रशासित किया जाना चाहिए। फिर उसी खुराक को सूक्ष्म रूप से प्रशासित किया जाता है। शरीर के वजन (तालिका 3) के आधार पर निर्धारित खुराक में आगे के उपचार की अवधि 6 दिन है।

3. जीवन-धमकाने वाले कार्डियक अतालता, हेमोडायनामिक अस्थिरता, रोधगलन के तुरंत बाद एसीएस का विकास और/या सीएबीजी के इतिहास वाले रोगियों में, कोरोनरी एंजियोग्राफी (सीएजी) जल्द से जल्द की जानी चाहिए। सीएजी की तैयारी में हेपरिन का प्रशासन जारी रखा जाना चाहिए। एथेरोस्क्लोरोटिक क्षति की उपस्थिति में, पुनरोद्धार के लिए अनुमति देते हुए, हस्तक्षेप के प्रकार को क्षति की विशेषताओं और इसकी सीमा को ध्यान में रखते हुए चुना जाता है। एसीएस के लिए पुनरोद्धार प्रक्रिया चुनने के सिद्धांत इस प्रकार के उपचार के लिए सामान्य सिफारिशों के समान हैं। यदि स्टेंट के साथ या बिना परक्यूटेनियस ट्रांसल्यूमिनल कोरोनरी एंजियोप्लास्टी (पीटीसीए) को चुना जाता है, तो इसे एंजियोग्राफी के तुरंत बाद किया जा सकता है। इस मामले में, IIb/IIIa रिसेप्टर ब्लॉकर्स का प्रशासन 12 घंटे (abciximab के लिए) या 24 घंटे (टिरोफिबैन और एप्टिफिबेटाइड के लिए) के लिए जारी रखा जाना चाहिए। औचित्य का स्तर: ए।

रोधगलन या मृत्यु के कम जोखिम वाले रोगियों में, निम्नलिखित युक्तियों की सिफारिश की जा सकती है:

1. एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड, बी-ब्लॉकर्स, संभवतः नाइट्रेट्स और / या कैल्शियम विरोधी (साक्ष्य का स्तर: बी और सी) का अंतर्ग्रहण।

2. कम आणविक भार हेपरिन को रद्द करना इस घटना में कि गतिशील अवलोकन के दौरान ईसीजी में कोई बदलाव नहीं हुआ और ट्रोपोनिन का स्तर नहीं बढ़ा (सबूत का स्तर: सी)।

3. कोरोनरी धमनी रोग के निदान की पुष्टि करने या स्थापित करने और प्रतिकूल घटनाओं के जोखिम का आकलन करने के लिए तनाव परीक्षण। एक मानक व्यायाम परीक्षण (साइकिल एर्गोमेट्री या ट्रेडमिल) के दौरान गंभीर इस्किमिया वाले मरीजों को सीएजी से गुजरना चाहिए और उसके बाद पुनरोद्धार करना चाहिए। यदि मानक परीक्षण सूचनात्मक नहीं हैं, तो तनाव इकोकार्डियोग्राफी या व्यायाम मायोकार्डियल परफ्यूजन स्किन्टिग्राफी उपयोगी हो सकता है।

अस्पताल से छुट्टी के बाद गैर-एसटी उत्थान एसीएस वाले रोगियों का प्रबंधन

1. मायोकार्डियल इस्किमिया के बार-बार एपिसोड होने की स्थिति में कम आणविक भार हेपरिन की शुरूआत और पुनरोद्धार करना असंभव है (साक्ष्य का स्तर: सी)।

2. बी-ब्लॉकर्स की स्वीकृति (वैधता का स्तर: ए)।

3. जोखिम कारकों पर व्यापक प्रभाव। सबसे पहले - धूम्रपान बंद करना और लिपिड प्रोफाइल का सामान्यीकरण (वैधता का स्तर: ए)।

4. एसीई इनहिबिटर लेना (साक्ष्य का स्तर: ए)।

निष्कर्ष

वर्तमान में, रूस में कई चिकित्सा संस्थानों में उपर्युक्त नैदानिक ​​​​और चिकित्सीय उपायों (ट्रोपोनिन टी और आई के स्तर का निर्धारण, मायोग्लोबिन का निर्धारण; आपातकालीन कोरोनरी एंजियोग्राफी, IIb / IIIa रिसेप्टर ब्लॉकर्स का उपयोग, आदि) करने की क्षमता नहीं है। ।) हालांकि, हम निकट भविष्य में हमारे देश में चिकित्सा पद्धति में उनके व्यापक समावेश की उम्मीद कर सकते हैं।

अस्थिर एनजाइना में नाइट्रेट्स का उपयोग पैथोफिजियोलॉजिकल विचारों और नैदानिक ​​अनुभव पर आधारित है। नियंत्रित अध्ययनों से डेटा इष्टतम खुराक और उनके उपयोग की अवधि का संकेत उपलब्ध नहीं है।

एसटी सेगमेंट एलिवेशन (मायोकार्डियल इंफार्क्शन) के साथ तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम।

रोधगलन एक तीव्र बीमारी है जो कोरोनरी धमनी के घनास्त्रता के कारण कोरोनरी रक्त प्रवाह की पूर्ण अपर्याप्तता के कारण हृदय की मांसपेशियों में इस्केमिक नेक्रोसिस के फॉसी की घटना के कारण होती है।
कारण: "नरम" एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका का टूटना रक्त जमावट प्रतिक्रियाओं का एक झरना ट्रिगर करता है, जिससे कोरोनरी धमनी का तीव्र थ्रोम्बोटिक रोड़ा होता है। यदि धमनी के माध्यम से रक्त छिड़काव की बहाली नहीं होती है, तो मायोकार्डियल नेक्रोसिस विकसित होता है (सबएंडोकार्डियल क्षेत्रों से शुरू)। इस्किमिया की अवधि के आधार पर, कोरोनरी वाहिकाओं की स्थिति और संबंधित परिस्थितियों (तथाकथित प्रीमॉर्बिड पृष्ठभूमि), कार्डियोमायोसाइट्स को प्रतिवर्ती क्षति और उनके अपरिवर्तनीय परिगलन दोनों हो सकते हैं।

वर्गीकरण।

एमआई के सबसे तीव्र चरण में, जो इस्केमिक क्षति की प्रक्रियाओं पर आधारित है, एसटी उन्नयन (एक मध्यवर्ती निदान के रूप में) के साथ तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम शब्द का उपयोग करने की सिफारिश की जाती है। ईसीजी (एक पैथोलॉजिकल क्यू या क्यूएस तरंग की उपस्थिति) पर रोधगलितांश परिवर्तनों के गठन के साथ, एक या किसी अन्य स्थानीयकरण के तीव्र रोधगलन का निदान करना आवश्यक है।
पैथोलॉजिकल क्यू वेव के बिना मायोकार्डियल इंफार्क्शन (हमारे देश में, इसे अक्सर छोटे-फोकल मायोकार्डियल इंफार्क्शन के रूप में जाना जाता है)। यह कोरोनरी धमनी के घनास्त्रता पर भी आधारित है, लेकिन बड़े-फोकल एमआई के विपरीत, यह पोत के लुमेन को पूरी तरह से बाधित नहीं करता है। तदनुसार, यह क्यूआरएस परिसर में परिवर्तन और ईसीजी पर एसटी खंड के उदय के साथ नहीं है। वर्तमान में, अस्थिर एनजाइना के साथ, इसे एसटी उन्नयन के बिना एसीएस की श्रेणी में शामिल किया गया है।

क्लिनिक।

1. दर्द सिंड्रोम - 15 मिनट से अधिक समय तक चलने वाला तीव्र रेट्रोस्टर्नल दर्द, जो आमतौर पर नाइट्रोग्लिसरीन लेने के बाद दूर नहीं होता है
सांस लेने में कठिनाई। अधिकांश रोगियों में, एक ही समय में, स्वायत्त तंत्रिका तंत्र (पीलापन, ठंडा पसीना) के सक्रियण के संकेत होते हैं, जो कि एनजाइनल दर्द के लिए बहुत विशिष्ट है।
2. तीव्र बाएं निलय विफलता का सिंड्रोम - घुटन (आराम के समय हवा की कमी की भावना)। तीव्र रोधगलन के साथ, समानांतर में 100% में विकसित होता है
दर्द सिंड्रोम के साथ। बार-बार और आवर्तक रोधगलन के साथ, यह अक्सर क्लिनिक में अग्रणी होता है (हल्के या बिना दर्द के सिंड्रोम के साथ) - एमआई का एक दमा संस्करण।
3. इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफिक सिंड्रोम। मायोकार्डियल रोधगलन के शुरुआती चरणों में भी, ईसीजी पैरामीटर शायद ही कभी सामान्य रहते हैं।
- लघु-फोकल रोधगलन (क्यू तरंग के बिना मायोकार्डियल रोधगलन) - एक कोरोनरी टी तरंग के ईसीजी पर उपस्थिति की विशेषता है (नकारात्मक, नुकीला)
और समद्विबाहु)।
- बड़े-फोकल रोधगलन - कम से कम दो लीडों में एक पैथोलॉजिकल क्यू तरंग की उपस्थिति की विशेषता:
- ट्रांसम्यूरल मायोकार्डियल इंफार्क्शन एक असामान्य क्यूएस तरंग (कोई आर लहर नहीं) की उपस्थिति से निर्धारित होता है:

4. पुनर्जीवन-नेक्रोटिक सिंड्रोम परिगलित द्रव्यमान के पुनर्जीवन और मायोकार्डियम की सड़न रोकनेवाला सूजन के विकास के कारण होता है। सबसे महत्वपूर्ण संकेत:
शरीर के तापमान में 10 दिनों तक की वृद्धि, शरीर के तापमान में 38 डिग्री से अधिक नहीं होने पर
पहले दिनों से 10-12 OOO तक ल्यूकोसाइटोसिस
ईएसआर में 5-6 दिनों का त्वरण
सूजन के जैव रासायनिक संकेतों की उपस्थिति - फाइब्रिनोजेन, सेरोमुकोइड, हैप्टोग्लोबिन, सियालिक एसिड, ए 2-ग्लोब्युलिन, वाई-ग्लोबुलिन, सी-रिएक्टिव प्रोटीन के स्तर में वृद्धि।
मायोकार्डियल डेथ के जैव रासायनिक मार्करों की उपस्थिति - एस्पार्टेट एमिनोट्रांस्फरेज, लैक्टेट डिहाइड्रोजनेज, क्रिएटिन फॉस्फोकाइनेज, ग्लाइकोजन फॉस्फोरिलेज, मायोग्लोबिन, मायोसिन, कार्डियोट्रोपोनिन टी, आई।
5. अतालता सिंड्रोम - 100% मामलों में रोधगलन में, कार्डियक अतालता दर्ज की जाती है (अधिकांश मामलों में, वेंट्रिकुलर),
जो रोधगलन के सबसे तीव्र और तीव्र चरण में अक्सर वेंट्रिकुलर फाइब्रिलेशन के परिणामस्वरूप उनकी पृष्ठभूमि अतालता मृत्यु के खिलाफ विकसित होने के उच्च जोखिम के कारण रोगियों के रोग का निदान निर्धारित करते हैं।
6. कार्डियोजेनिक शॉक सिंड्रोम 3 प्रकारों में होता है - दर्द (तीव्र रेट्रोस्टर्नल दर्द के परिणामस्वरूप रिफ्लेक्स शॉक), अतालता - महत्वपूर्ण
कार्डियक आउटपुट में गिरावट के परिणामस्वरूप हेमोडायनामिक गड़बड़ी के नियमित विकास के साथ दिल की धड़कन की संख्या में वृद्धि (180 बीट्स / मिनट से अधिक) या कमी (40 बीट्स / मिनट से कम)। तीसरा विकल्प सबसे प्रतिकूल है - सच्चा कार्डियोजेनिक झटका (यह बाएं वेंट्रिकल के मायोकार्डियम के एक महत्वपूर्ण हिस्से की मृत्यु पर आधारित है)।
नैदानिक ​​विकल्प:
1. एंजिनल - एक क्लासिक संस्करण, मुख्य नैदानिक ​​अभिव्यक्ति गंभीर रेट्रोस्टर्नल दर्द है, जिसमें हवा की कमी और गंभीर पसीने की भावना होती है।
2. दमा प्रकार - तीव्र बाएं निलय विफलता का सिंड्रोम हावी है। यह अक्सर होता है, विशेष रूप से बार-बार और आवर्तक रोधगलन में, बुजुर्ग और वृद्ध रोगियों में, विशेष रूप से पिछले CHF की पृष्ठभूमि के खिलाफ। एनजाइनल दर्द हल्का या अनुपस्थित हो सकता है, और कार्डियक अस्थमा या पल्मोनरी एडिमा का दौरा एमआई का पहला और एकमात्र नैदानिक ​​लक्षण है।
3. गैस्ट्रलजिक - बहुत बार नैदानिक ​​​​त्रुटियों का कारण बनता है। यह आमतौर पर डायाफ्रामिक एमआई में देखा जाता है। यह ऊपरी पेट में दर्द, अपच संबंधी लक्षण - मतली, उल्टी, पेट फूलना और कुछ मामलों में जठरांत्र संबंधी मार्ग के पैरेसिस की विशेषता है। पेट के तालमेल पर, पेट की दीवार में तनाव हो सकता है। एमआई के उदर रूप में, नैदानिक ​​चित्र पाचन तंत्र की एक तीव्र बीमारी जैसा दिखता है। गलत निदान गलत उपचार रणनीति का कारण है। ऐसे मामले हैं जब ऐसे रोगी गैस्ट्रिक लैवेज और यहां तक ​​कि सर्जरी से भी गुजरते हैं। इसलिए, संदिग्ध "तीव्र पेट" वाले प्रत्येक रोगी में ईसीजी पंजीकृत करना आवश्यक है।
4. अतालता संस्करण - पैरॉक्सिस्मल कार्डियक अतालता, बेहोशी के साथ डेब्यू। एमआई के अतालता रूप में, दर्द सिंड्रोम अनुपस्थित हो सकता है या थोड़ा व्यक्त किया जा सकता है। यदि एक विशिष्ट एंजिनल हमले की पृष्ठभूमि के खिलाफ या इसके साथ-साथ गंभीर ताल गड़बड़ी होती है, तो वे एमआई के एक असामान्य रूप की बात नहीं करते हैं, लेकिन इसके जटिल पाठ्यक्रम के बारे में बोलते हैं, हालांकि इस तरह के विभाजन की पारंपरिकता स्पष्ट है।

5. सेरेब्रल संस्करण को तीव्र सिरदर्द, चेतना की हानि, मतली, उल्टी की विशेषता है, क्षणिक फोकल लक्षणों के साथ हो सकता है, जो निदान को बहुत जटिल करता है। एमआई का निदान केवल समय पर और गतिशील ईसीजी रिकॉर्डिंग के साथ संभव है। एमआई का यह प्रकार प्रारंभिक स्टेनोटिक एक्स्ट्राक्रैनियल और इंट्राक्रैनील धमनियों वाले रोगियों में सबसे आम है, अक्सर अतीत में सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटनाओं के साथ।
6. "स्पर्शोन्मुख" संस्करण - ईसीजी पर सिकाट्रिकियल परिवर्तनों की उपस्थिति से बहुत बार पहले से ही निदान किया जाता है।

निदान

इको सीजी। एमआई का मुख्य लक्षण बिगड़ा हुआ मायोकार्डियल सिकुड़न का क्षेत्र है।
इस शोध पद्धति का उपयोग करके, एमआई के स्थानीयकरण को निर्धारित करना संभव है, जो विशेष रूप से महत्वपूर्ण है यदि ईसीजी पर रोग के कोई नैदानिक ​​लक्षण नहीं हैं। एमआई की कई जटिलताओं के निदान के लिए इकोकार्डियोग्राफी मुख्य विधि है: इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम का टूटना, मुक्त दीवार का टूटना या बाएं वेंट्रिकल के एन्यूरिज्म का गठन, इंट्रापो-
उदर घनास्त्रता।
कोरोनरी एंजियोग्राफी। तीव्र कोरोनरी धमनी रोड़ा का पता लगाना, नैदानिक ​​लक्षणों के साथ, एक सटीक निदान की अनुमति देता है।

इलाज

जब रोग के पहले घंटों में फाइब्रिनोलिटिक थेरेपी की जाती है, तो प्रति 1000 रोगियों में अतिरिक्त 50-60 लोगों की जान बचाई जा सकती है, और कई अन्य में दिल की विफलता के विकास से बचने के लिए, रोधगलन की अन्य जटिलताओं या उनकी गंभीरता को कम करना संभव है। . उपचार का सार फाइब्रिन थ्रेड्स का एंजाइमेटिक विनाश है, जो पर्याप्त कोरोनरी परिसंचरण की बहाली के साथ, एक रोड़ा कोरोनरी थ्रोम्बस का आधार बनता है।
फाइब्रिनोलिटिक थेरेपी के लिए संकेत - क्लिनिक + एसटी सेगमेंट एलिवेशन या लेफ्ट बंडल ब्रांच ब्लॉक की तीव्र नाकाबंदी। अपवाद सच्चे कार्डियोजेनिक सदमे वाले रोगी हैं, जिसमें रोग की शुरुआत से समय को ध्यान में नहीं रखा जाता है।

थ्रोम्बोलाइटिक्स के साथ तीव्र एमआई के इलाज के लक्ष्य हैं:

- एक अवरुद्ध कोरोनरी धमनी का तेजी से पुनर्संयोजन
- सीने में दर्द से राहत
- तीव्र एमआई के आकार को सीमित करना और इसके प्रसार को रोकना
- प्रभावित क्षेत्र में मांसपेशियों के अधिकतम संरक्षण के कारण एलवी फ़ंक्शन का संरक्षण।
थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के लिए मतभेद:
1) स्ट्रोक;
2) चेतना की कमी;
3) पिछले 3 हफ्तों के दौरान प्रमुख आघात, सर्जरी का सामना करना पड़ा;
4) पिछले महीने के दौरान जठरांत्र संबंधी रक्तस्राव;
4) रक्तस्रावी प्रवणता;
5) महाधमनी धमनीविस्फार विदारक;
6) 160 मिमी एचजी से अधिक धमनी उच्च रक्तचाप। कला।
हमारे देश में एमआई के उपचार के लिए टिश्यू प्लास्मिनोजेन एक्टीवेटर, ऐल्टेप्लेस (एक्टिलीसे) का उपयोग वर्तमान में इष्टतम है। अंतःशिरा प्रशासन के बाद, एल्टेप्लेस, फाइब्रिन के लिए बाध्य, सक्रिय होता है और प्लास्मिनोजेन को प्लास्मिन में बदलने का कारण बनता है, जिससे थ्रोम्बस फाइब्रिन का विघटन होता है। नैदानिक ​​​​अध्ययनों के परिणामस्वरूप, एक्टिलीसे कोरोनरी धमनियों के पुनर्संयोजन में अधिक प्रभावी साबित हुआ है - अन्य थ्रोम्बोलाइटिक्स की तुलना में, विशेष रूप से स्ट्रेप्टोकिनेज में। आज तक स्ट्रेप्टोकिनेज का निरंतर उपयोग केवल एक्टिली की तुलना में दवा के सापेक्ष "सस्तेपन" द्वारा निर्धारित किया जाता है।

सफल थ्रोम्बोलिसिस के संकेतक:
1. एंजाइनल दर्द का समाधान;
2. ईसीजी गतिकी: | एसटी पश्च अवर रोधगलन के मामले में प्रारंभिक मूल्य का 70% और पूर्वकाल एमआई के मामले में 50% तक;
3. थ्रोम्बोलिसिस की शुरुआत से 60-90 मिनट के बाद आइसोनिजाइम (एमएफ-सीपीके, टीएनएल, टीपीटी) का स्तर;
4. रेपरफ्यूजन अतालता (वेंट्रिकुलर एक्सट्रैसिस्टोल, त्वरित इडियोवेंट्रिकुलर लय)

2) प्रत्यक्ष थक्कारोधी।

इसके साथ ही एक्टिलीस की शुरूआत के साथ, हेपरिन को 24 घंटे या उससे अधिक की अवधि के लिए शुरू किया जाना चाहिए (स्ट्रेप्टोकिनेज का उपयोग करते समय, हेपरिन को contraindicated है)। हेपरिन को प्रति घंटे 1000 यूनिट की दर से अंतःशिरा में प्रशासित किया जाता है। सक्रिय आंशिक थ्रोम्बोप्लास्टिन समय (एपीटीटी) के बार-बार निर्धारण के परिणामों के आधार पर हेपरिन की खुराक को समायोजित किया जाना चाहिए - इस सूचक के मूल्यों को प्रारंभिक स्तर से 1.5-2.0 गुना अधिक होना चाहिए, लेकिन अधिक नहीं (रक्तस्राव का खतरा)। उपचार की इस पद्धति का एक विकल्प कम आणविक भार हेपरिन का उपयोग है - एनोक्सापारिन (क्लेक्सेन) रोगी के शरीर के वजन का 1 मिलीग्राम प्रति किलोग्राम, चमड़े के नीचे दिन में 2 बार। सिद्ध समान नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता के साथ, इस प्रकार की थक्कारोधी चिकित्सा उपयोग में आसानी और पूरी तरह से प्रयोगशाला परीक्षण की आवश्यकता के अभाव से निर्धारित होती है।
नियंत्रण।
3. थ्रोम्बोलाइटिक और एंटीकोआगुलेंट थेरेपी की प्रभावशीलता काफी बढ़ जाती है अगर इसे एस्पिरिन के साथ 325 मिलीग्राम की चिकित्सीय खुराक पर जोड़ा जाता है।
4. क्लॉपिडोग्रेल (प्लाविक, ज़िल्ट, प्लाग्रिल) एसटी-सेगमेंट एलिवेशन एसीएस वाले सभी रोगियों के लिए इंगित किया गया है। लोडिंग खुराक 300 मिलीग्राम मौखिक रूप से है, रखरखाव की खुराक प्रति दिन 75 मिलीग्राम है। अस्पताल में भर्ती होने की पूरी अवधि के दौरान इस दवा के उपयोग का संकेत दिया जाता है।
5. स्टेटिन। तीव्र एमआई के लिए उपचार के पहले दिन से संकेतित।
6. नाइट्रेट्स (नाइट्रोग्लिसरीन, आइसोकेट, पेरलिंगनाइट) - अंतःशिरा में प्रशासित, मायोकार्डियल परफ्यूजन में सुधार, बाएं वेंट्रिकल पर पूर्व और बाद के भार को कम करना, निर्धारित करना
मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग में कमी।
नैदानिक ​​​​संकेत जिसके लिए नाइट्रेट्स की नियुक्ति आवश्यक है:
- एंजाइनल अटैक
- दिल की विफलता के लक्षण
- अनियंत्रित उच्च रक्तचाप।
नाइट्रेट्स के लिए मतभेद:
बगीचा< 90 мм рт. ст. или его снижение более чем на 30 мм рт. ст. от исходного
हृदय दर<50 уд/мин
हृदय गति> 100 बीपीएम
दायां निलय एमआई
7. बीटा-ब्लॉकर्स - मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग को कम करके, इस्केमिक ज़ोन में छिड़काव में सुधार, एंटीरियथमिक, एंटीफिब्रिलेटरी प्रभाव प्रदान करना, न केवल लंबी अवधि में, बल्कि रोधगलन की शुरुआत से प्रारंभिक अवस्था में भी मृत्यु दर को कम करना। अत्यधिक चयनात्मक का उपयोग करने की अनुशंसा की जाती है
ऐसी दवाएं जिनका अपना सहानुभूतिपूर्ण प्रभाव नहीं होता है। मेटोप्रोलोल, बिसोप्रोलोल और बीटाक्सोलोल को वरीयता दी जाती है।
8. मायोकार्डियल रोधगलन के शुरुआती चरणों में कैल्शियम विरोधी की सिफारिश नहीं की जाती है।

9. एसीई अवरोधक।