Veriplasman jäädytys. FFP

Fresh frozen plasma (FFP) kuuluu hyytymisen hemostaasin korjaajien ryhmään. Se sisältää albumiinia, hyytymistekijöitä, fibrinolyysiä, komplementtia, immunoglobuliineja, proteaasi-inhibiittoreita.

Sovelluksen päätarkoitus FFP - täydentää veren hyytymistekijöiden puutetta. Ainoa amerikkalaisten ja eurooppalaisten verensiirtolääketieteen yhdistysten tunnustama indikaatio FFP:n verensiirrolle on kliinisesti merkittävä veren hyytymistekijöiden puutos.

Yllä olevan järjestyksen mukaisesti Käyttöaiheet FFP-siirrolle ovat:

Akuutti massiivinen verenhukka (yli 30 % BCC:stä) ja hemorragisen shokin ja DIC:n kehittyminen;

fibrinogeenipitoisuuden alentaminen 0,8 g/l:aan;

Protrombiiniindeksin lasku alle 60 %;

TV:n tai APTT:n pidentyminen yli 1,8 kertaa ohjauksesta.

FFP:n annos määräytyy näiden häiriöiden vakavuuden mukaan. Kerta-annos on yleensä 10-20 ml/kg.

Verihiutalekonsentraatti

Verihiutalekonsentraatti (TC) on elävien ja hemostaattisesti aktiivisten verihiutaleiden suspensio plasmassa.

Sovelluksen päätarkoitus TC - estämään mahdollisen veren hyytymishäiriön vakavassa ja erityisesti erittäin vakavassa verenhukassa.

Todistus TC:n määräajaksi on verihiutaleiden määrän lasku alle 50×10 9 /l tai indusoidun verihiutaleiden aggregaation väheneminen puolella normista.

Tavanomainen TC:n mittayksikkö on 1 annos, joka on valmistettu 500 ml:sta purkitettua verta. Sisältää 55 miljardia verihiutaletta 50-70 ml:ssa plasmaa. Yleensä määrätään yksi TT-annos 10 kg:aa potilaan painoa kohti.

Huomautus. TK:lla on lyhyt säilyvyys (3-5 päivää), joten useimmiten verensiirtopalveluilla ei ole päivystysvarastoaan.

Albumiiniliuos

Albumiinin, jonka pitoisuus plasmassa on 35-50 g/l, pääasiallinen fysiologinen rooli on ylläpitää plasman onkoottista painetta ja varmistaa veren kuljetustoiminto (V. Gorodetsky, 2003).

ihmisen albumiiniliuos on plasmavalmiste. Albumiinit tarjoavat 80 %:n kolloid-onkoottisen (COD) plasman paineen, joka vastaa 28 mm Hg.

Ihmisen albumiiniliuoksen käytön päätarkoitus on normalisoi kolloidi-onkoottinen verenpaine.

Todistus albumiiniliuoksen siirtoon liittyy kokonaisproteiinin väheneminen alle 52 g / l ja albumiinipitoisuuden väheneminen alle 27 g / l.

Akuutista verenhukasta johtuvan albumiinin puutteen kompensoimiseksi on suositeltavaa käyttää 5-prosenttista liuosta. Kerta-annos on 200-400 ml.

Plasman korvikkeet

Vastaanottaja plasman korvikkeet sisältävät synteettiset kolloidiset ja kristalloidiset tilavuutta korvaavat liuokset: gelatiiniliuokset, dekstraanit, hydroksietyylitärkkelysliuokset (HES), polyetyleeniglykoliliuokset, suolaliuokset ja sokeriliuokset.

Plasmankorvikkeiden käytön päätarkoitus akuutin verenhukan tapauksessa - täydentämään BCC:n puutetta.

Plasmankorvikkeiden farmakologiset ominaisuudet on esitetty taulukossa. 18-3. Yksi plasman korvikkeiden tärkeimmistä indikaattoreista on voleminen vaikutus - BCC:n lisääntymisen suhde injektoidun kolloidin tilavuuteen. Yli 100 % voleeminen vaikutus osoittaa nesteen siirtymisen interstitiumista verisuonikerrokseen, alle 100 % osoittaa käänteisen prosessin.

Kaikkien kolloidien vaikutusmekanismi, ottamatta huomioon niiden erityisiä ominaisuuksia, on seuraava: veren reologiset ominaisuudet paranevat hemodiluution vuoksi sen suhteellisen viskositeetin laskun, COD:n lisääntymisen ja hajoamisen vuoksi. punasoluista. Jokainen 500 ml kolloideja annettuna laskimoon 15 minuutin aikana alentaa hematokriittiä 4-6 %. Hematokriitin hemodiluution laskulla alle 28 % voi kehittyä hemodiluution koagulopatia (Baryshev B.A., 2003).

gelatiiniliuokset. Gelatiini on suurimolekyylipainoinen eläinperäinen vesiliukoinen aine. Muihin proteiineihin verrattuna sillä ei ole spesifisyyttä, mikä mahdollistaa sen käytön verenkorvikkeena.

Gelatiinipohjaisia ​​valmisteita ovat mm Gelatinoli, Modezhel, Gelofusiini(modifioitu (sukkinyloitu) gelatiini). Vertailun vuoksi kahdella ensimmäisellä lääkkeellä on pienempi voleemivaikutus. (gelatinoli 60%, Modelezel 40-60%), joten niitä käytetään useammin plasman korvaavina aineina verenvuodoissa, I ja II asteen kirurgisissa ja traumaattisissa sokeissa, sydän-keuhkokoneiden täyttöön.

Gelofusin[modifioitu (sukkinyloitu) gelatiini] ei estä primaarista ja sekundaarista hemostaasia, sillä on 100 % voleemivaikutus, voleemisvaikutuksen kesto on 3-4 tuntia massiivinen verenvuoto jopa 10-15 litraa päivässä, ja tämä johtaa lopulta BCC:n ja CO:n merkittävään kasvuun.

Gelofusiini alentaa veren viskositeettia, mikä parantaa veren mikroverenkiertoa ja hapenkuljetustoimintoa (on tarpeen varmistaa, että Ht ei ole alle 25% ja alle 30% vanhuksilla). Gelofusiinin kolloid-onkoottisen paineen, joka on 33,3 mm Hg, ansiosta sen käytön taustalla interstitiaalisen turvotuksen kehittyminen vähenee, se ei kerry kudoksiin ja sillä on voimakas myrkkyjä poistava vaikutus.

Gelofusiini erittyy 95 % munuaisten kautta ja 5 % suoliston kautta, sillä ei ole negatiivista vaikutusta primaariseen ja sekundaariseen hemostaasiin, sitä voidaan käyttää munuaisten vajaatoiminnassa.

Pöytä 18 -3. Gelatiiniin, dekstraaniin, hydroksietyylitärkkelykseen ja polyetyleeniglykoliin perustuvien verenkorvikkeiden farmakologiset ominaisuudet (viitattu B.A. Baryshev, 2001)

Pöydän loppu. 18-3

Huomautus.

* - molekyylipaino, kilodalton;

** - molekyylipaino, kilodaltonia/substituutioaste.

Geelofusiinilla on kaksinkertainen taloudellinen hyöty, jolla on samanlainen vaikutus hemodynaamisiin parametreihin verrattuna hydroksietyylitärkkelysliuoksiin (HES). Se parantaa kudosten mikroverenkiertoa tehokkaammin kuin HES-valmisteet.

Huomautus. 1. Kun lisätään 2000-3000 ml gelofusiinia, on tarpeen valvoa veren proteiinitasoa. Kun se laskee alle 52 g/l, on korjattava albumiiniliuoksilla.

Dekstraaniliuokset. Ne ovat plasman korvikkeita (keinotekoisia kolloideja), jotka koostuvat glukoosipolymeereistä. Dekstraanit tunnetaan keskimääräisellä molekyylipainolla 60 000 - 70 000 Da (polyglusiini, polyferi) ja alhaisella molekyylipainolla 40 000 Da (reopoliglusiini, reoglumaani, reomakrodeksi). Keskimolekyylipainoiset dekstraanit normalisoivat pääasiassa makroverenkierron indikaattoreita, pieni molekyylipaino - mikroverenkiertoa.

Huomautuksia.

Polyfer- liuos, jossa on 6 % polyglusiinia + 0,015 - 0,020 % sitoutunutta rautaa.

Reogluman- liuos, jossa on 10 % reopolyglusiinia + 5 % mannitoliliuosta ja 0,9 % natriumkloridiliuosta.

Keskimolekyylipainoiset dekstraanit(polyglusiini, polyfer, vieraat analogit: macrodex, intradex ja muut) ovat optimaalisia plasman korvikkeita akuutin verenhukan hoitoon. Niillä on 120 % voleeminen vaikutus ja vaikutusaika 4-6 tuntia Suuren molekyylipainon (60 000-70 000 Da) ja korkean kolloidisen osmoottisen paineen (COD) ansiosta verisuonikerroksessa oleva polyglusiini vetää puoleensa vettä ja muodostaa pysyvän ja BCC:n pitkän aikavälin kasvu.

Voimakkaan voleemisen vaikutuksen ansiosta polyglusiini lisää tehokkaasti BCC:tä, verenpainetta, US, CO. Lääke parantaa veren ja mikroverenkierron reologisia ominaisuuksia.

Polyglusiinin sallittu turvallinen enimmäisannos on 20 ml / kg / 24 tuntia, vuorokausiannos on 1500 ml. Tämän annoksen ylittäminen voi aiheuttaa dekstraanioireyhtymän (keuhkojen, munuaisten vaurioita, hypokoagulaatiota) ja interstitiaalista hyperhydraatiota. Kliinisen vaikutuksen kesto on 4-6 tuntia Polyglusiini erittyy elimistöstä pääasiassa munuaisten kautta.

Kun käytät polyglusiinia, sinun tulee aina muistaa sen voleeminen vaikutus (120%). Polyglusiinin nopealla suonensisäisellä antamisella on mahdollista ylikuormittaa verisuonijärjestelmää lääkkeen osmoottisen vaikutuksen ja nesteen pakotetun vetovoiman vuoksi interstitiaalisesta tilasta verisuonipohjaan, joten tämän dekstraanin käyttö tulee yhdistää infuusioihin. kristalloidiliuoksia.

Dekstraaniliuokset ovat plasman korvikkeiden joukossa ensimmäisiä primääristä ja sekundaarista hemostaasia estävän vaikutuksensa perusteella, mikä voi lopulta aiheuttaa häiriöitä veren hyytymisjärjestelmässä. Dekstraanien käyttöön voi liittyä allergisia ja anafylaktisia reaktioita ja veren reologisten ominaisuuksien rikkomista.

Hydroksietyylitärkkelyksen liuokset(HES) ovat plasman korvikkeita (keinotekoisia kolloideja), jotka on johdettu amylopektiinitärkkelyksestä ja koostuvat polymeroiduista glukoosijäämistä. Riippuen keskimääräisestä molekyylipainosta, joka vaihtelee välillä 200 000 - 450 000 Da, HES-liuokset jaetaan kahteen farmakologiseen ryhmään: pentastärkkelys ja hetatärkkelys.

Vastaanottaja viisitärkkelys sisältävät HES-liuokset, joiden molekyylipaino on 200 000 Da ja substituutioaste 0,4 (esimerkiksi HES 130 / 0,4, voluvene), korvausaste 0,5 (esimerkiksi GEC 200/05, HAES - steriili- 6 % ja 10 % Gemohes- 6 % ja 10 % Refortan- 6% ja Refortan plus- 10%, Infucol HES- 6 % ja 10 %).

Vastaanottaja hetastarch sisältävät HES-liuokset, joiden molekyylipaino on 450 000 Da ja substituutioaste 0,6-0,8 (esimerkiksi HES 450 / 0,7 stabiloli). HES 450/0.7 -liuoksilla, verrattuna HES 130/0.4:een ja HES 200/05:een, on kyky pidättää vettä verisuonikerroksessa pidempään.

HES-liuokset normalisoivat häiriintynyttä hemodynamiikkaa lisäämällä BCC:tä, verenpainetta, UOS:ää, CO:ta; niiden käytön taustalla tapahtuva hemodiluutio parantaa veren reologisia ominaisuuksia vähentämällä Ht:tä, verihiutaleiden aggregaatio vähenee ja lopulta kudosten hapen toimitus ja kulutus paranevat. Ne eivät vapauta histamiinia, allergiset reaktiot ovat harvinaisia, eikä infektioriskiä ole.

HES-liuoksilla on estävä vaikutus primaariseen ja sekundaariseen hemostaasiin. HES-liuosten voleemivaikutuksen kesto ja suurimmat turvalliset vuorokausiannokset on esitetty taulukossa. 18-3.

Suolaliuokset(isotoninen natriumkloridiliuos, Ringer-laktaatti, laktasoli jne.). Isotoninen natriumkloridiliuos oli ensimmäinen lääke, jota käytettiin verenhukan ja kuivumisen hoitoon. Kristalloidien käytön päätavoite akuutin verenhukan hoidossa on korvata interstitiaalisen tilan, ei verisuonikerroksen, tilavuuden puutetta.

Jokainen 500 ml isoosmolaarisia elektrolyyttejä annettuna laskimoon 15 minuutin aikana aiheuttaa 100 % voleemisen. Seuraavien 15 minuutin aikana 80 % siirtyy interstitiumiin ja 20 % vedestä jää verisuonikerrokseen, ts. voleeminen vaikutus vähenee 100 %:sta 20 %:iin (lainaa B.A. Baryshev, 2003).

3 tunnin kuluttua annon aloittamisesta isotoninen liuos poistuu kokonaan verisuonikerroksesta. Suuria suolaliuosmääriä käytettäessä voi olla kielteisiä vaikutuksia: hyperhydraatio, perifeerinen turvotus, keuhkopöhö. Suurien määrien isotoninen liuos voi aiheuttaa hyperkloreemisen asidoosin muodostumisen ja lisääntyneen kaliumin erittymisen elimistöstä.

Sokeriliuokset. Glukoosiliuosten tai muiden sokeriliuosten (esimerkiksi glukosteriilin) ​​sisällyttäminen akuutin verenhukan infuusio- ja siirtohoidon protokollaan on suositeltavaa vain hypoglykemian ehkäisyssä ja hoidossa.

Suonensisäisen tilavuuden tukeminen glukoosiliuoksilla on tehotonta, ja hyperglykemia lisää neurologista puutetta, mikä edistää hermosolujen iskeemisiä vaurioita. Glukoosiaineenvaihdunnan aikana muodostuva vapaa vesi läpäisee nopeasti interstitiaalisen sektorin ja tunkeutuu soluihin (mukaan lukien aivot) aiheuttaen niiden lisähydraatiota.

Kriittisissä tilanteissa voidaan käyttää sokeriliuosten suonensisäistä antoa BCC:n lyhytaikaiseen korjaamiseen.

FFP-siirron käyttöaiheet ja vasta-aiheet

Todistus verensiirtojen määräämisessä FFP:t ovat:

1. DIC, joka vaikeuttaa eri syistä (septinen, verenvuoto, hemolyyttinen) tai muista syistä johtuvia sokin kulkua (lapsivesiembolia, puristusoireyhtymä, vakavat vammat, joihin liittyy kudosmurskaus, laajat kirurgiset leikkaukset, erityisesti keuhkoissa, verisuonissa, aivoissa, eturauhastulehdus ), massiivinen verensiirto-oireyhtymä;
2. akuutti massiivinen verenhukka (yli 30 % BCC:stä) ja hemorragisen shokin ja DIC:n kehittyminen;
3. maksasairaudet, joihin liittyy plasman hyytymistekijöiden tuotannon väheneminen ja vastaavasti niiden puute verenkierrossa (akuutti fulminantti hepatiitti, maksakirroosi);
4. epäsuorasti vaikuttavien antikoagulanttien yliannostus (dikumariini jne.)
5. suoritettaessa terapeuttista plasmafereesiä potilailla, joilla on tromboottinen trombosytopeeninen purppura (Moshkowitzin tauti), vakava myrkytys, sepsis;
6. plasman fysiologisten antikoagulanttien puutteesta johtuva koagulopatia.

FFP:n siirtoa ei suositella BCC:n täydentämiseksi (on turvallisempia ja taloudellisempia keinoja) tai parenteraalista ravitsemusta varten. FFP-siirtoa tulee määrätä varoen potilaille, joilla on raskas verensiirtohistoria ja joilla on kongestiivista sydämen vajaatoimintaa.

FFP-siirto suoritetaan tavallisen verensiirtojärjestelmän kautta, jossa on suodatin suihkussa tai tiputuksessa, ottaen huomioon kliiniset indikaatiot (akuutissa hypokoaguloituvassa DIC:ssä, pääasiassa suihkussa). FFP:n siirtäminen usealle potilaalle yhdestä säiliöstä tai pullosta on kiellettyä.

FFP:tä siirrettäessä on suoritettava biologinen testi (samanlainen kuin punasolujen siirto). On syytä muistaa, että ensimmäiset minuutit FFP-infuusion aloittamisen jälkeen ovat ratkaisevia mahdollisten anafylaktisten, allergisten ja muiden reaktioiden ilmaantumisen kannalta, kun pieni määrä verensiirtoa on päässyt vastaanottajan verenkiertoon.

Siirrettävän FFP:n määrä riippuu kliinisistä indikaatioista. Hypokoaguloituvan DIC:n tapauksessa vähintään 1000 ml:n FFP:n annostelu kerrallaan on indikoitu hemodynaamisten parametrien ja CVP:n hallinnassa. Usein on tarpeen lisätä samat määrät FFP:tä uudelleen koagulogrammin ja kliinisen kuvan dynaamisen ohjauksen alaisena; tässä tapauksessa pienten FFP-määrien (300-400 ml) lisääminen on tehotonta.

Akuutissa massiivisessa verenhukassa (yli 30 % BCC:stä, aikuisilla - yli 1500 ml), johon liittyy akuutin hypokoaguloituvan DIC:n kehittyminen, siirretyn FFP:n määrän tulee olla vähintään 25-30 % verensiirron kokonaistilavuudesta. väliaineet verenhukan täydentämiseksi, ts. vähintään 800-1000 ml.

Kroonisessa hyperkoaguloituvassa DIC:ssä FFP-siirto yhdistetään pääsääntöisesti hepariinin määräämiseen (edellyttää koagulologista valvontaa, mikä on hoidon riittävyyden kriteeri). Tässä kliinisessä tilanteessa siirretyn FFP:n tilavuus on vähintään 600 ml.

Vakavissa maksasairaudissa, joihin liittyy plasman hyytymistekijöiden tason jyrkkä lasku ja kehittynyt verenvuoto tai verenvuodon uhka leikkauksen aikana, FFP-siirtoa suositellaan nopeudella 15 ml 1 painokiloa kohti, minkä jälkeen 4- 8 tuntia, toistuvalla FFP-siirrolla pienemmässä tilavuudessa (5-10 ml/kg).

Välittömästi ennen verensiirtoa FFP sulatetaan vesihauteessa lämpötilassa +37 0 C. Tällöin plasmaan saattaa ilmaantua fibriinihiutaleita, mikä ei estä sen käyttöä suodattimella varustetun laskimonsisäisen verensiirron standardilaitteiden kanssa.

Lehden numero: elokuu 2012

O.V.Vozgoment
Anestesiologian ja elvytysosasto, Permin osavaltion lääketieteellinen akatemia nimetty A.I. akad. E.A. Wagner

Esitetään asiantuntija-arvioinnin tulokset sairaanhoidon laadusta 3 potilaalle, joille kehittyi tuoreen pakastetun plasman käyttöönoton seurauksena verensiirtokomplikaatioita, jotka johtivat epäsuotuisaan lopputulokseen. Kliinisen analyysin perusteella tehtiin johtopäätös näiden komplikaatioiden allergisesta luonteesta ja osoitettiin niiden kehittymisen mahdollisuus anafylaktiseksi sokiksi tai akuutiksi keuhkovaurioksi. Keskustellaan tällaisten komplikaatioiden ehkäisyn ja hoidon ongelmista.
Avainsanat: verensiirto, pakastettu plasma, komplikaatio, allergia, diagnostiikka, tutkimus, ehkäisy, hoito.

Tuore pakastettu plasma vaikeiden allergisten komplikaatioiden aiheuttajana lääkehoidon laadun asiantuntijatutkimuksen mukaan
O.V.Vozgoment
Anestesiologian ja reanimatologian osasto, E.A. Vagner Perm State Medicine Academy

Artikkeli esittelee asiantuntijatutkimuksen 3 tapauksesta, joissa on kehittynyt hemotransfuusiokomplikaatio, jota seurasi epäsuotuisa lopputulos tuorepakasteplasma-injektioiden jälkeen. Kliininen analyysi osoittaa näiden komplikaatioiden allergisen alkuperän sekä niiden kehittymisen anafylaktisen shokin tai akuutin keuhkovaurion muodossa. Sellaisten komplikaatioiden ehkäisyn ja hoidon ongelmista keskustellaan.
Avainsanat: verensiirto, pakastettu plasma, komplikaatio, allergia, diagnostiikka, asiantuntijatutkimus, ennaltaehkäisy, hoito.

Tuoreen pakastetun plasman (FFP) siirtoja käytetään laajalti kliinisessä käytännössä, erityisesti kriittisesti sairailla potilailla. FFP toimii puuttuvien hyytymistekijöiden lähteenä, jotka eliminoituvat verenhukan aikana ja kuluvat nopean ja merkittävän verihyytymien muodostumisen yhteydessä muissa patologisissa olosuhteissa. Verihiutaleiden ja plasman hyytymistekijöiden puute voi johtaa disseminoituneen intravaskulaarisen koagulaation (DIC) kehittymiseen, jolle on ominaista hyytymistekijöiden kuluminen, kulumiskoagulopatian esiintyminen ja fibrinolyysin aktivoituminen, jonka kliininen ilmentymä on lisääntynyt verenvuoto ja verenvuoto. oireyhtymä. Siten käsitteellisesti FFP-siirto on tarkoitettu vain plasman hyytymistekijöiden täydentämiseen, ts. hemostaasihäiriöiden korjaamiseksi. FFP:n, kuten muidenkin luovutetun veren komponenttien, käyttöön liittyy kuitenkin tartuntakomplikaatioiden, allergisten reaktioiden, immunosuppression jne. riski, joista osa voi olla hengenvaarallisia. Tämä raportti esittelee tulokset sellaisten kliinisten tapausten tarkastelusta, jotka liittyvät vakavien allergisten reaktioiden kehittymiseen FFP-infuusion ja erytromassin yhteydessä.
Kliininen tapaus 1. Potilas B., 18-vuotias, toimitettiin ambulanssiryhmän toimesta kaupunginsairaalan gynekologiselle osastolle 16.12. sisään
9 tuntia 31 minuuttia diagnoosilla: munasarjojen apopleksia? kohdun verenvuoto. BP - 140/90 mm Hg. Taide. Syke -
120 bpm Anamneesista: 13.12. vuotava nenä ja yskä. Samaan aikaan ilmestyi runsasta tiputtelua (viimeiset kuukautiset marraskuun lopussa). Sisäänpääsyn jälkeen tila on kohtalaisen vaikeus, tajunta on selkeä, iho on vaalea. Syke - 108 lyöntiä / min, verenpaine - 80/50 mm Hg. Taide. Diagnoosi vahvistettiin: Kuukautiskierron rikkominen taustalla
SARS? Posthemorraginen anemia, vaikea.
OAK:ssa 16. joulukuuta: erytrosyytit - 1,42¥1012 / l, Hb -
51 g/l, Ht - 12%, L - 15¥109/l, s/i - 7%, s/i - 67%, lymfosyytit - 29%, monosyytit - 6%, ESR - 13 mm/h, aika koagulaatio - 6 min 45 s.
Konservatiivinen hemostaattinen hoito aloitettiin, 400,0 ml 5-prosenttista glukoosiliuosta injektoitiin suonensisäisesti. Jatkuvan verenvuodon vuoksi 16.12. klo 12
30 min tuotti kohdun ontelon kyrettiä suonensisäisessä ketamiinipuudutuksessa. Oksitosiini käyttöön. Verenvuoto on pysähtynyt. Korvaustarkoituksessa syötettiin suonensisäisesti 250,0 ml refortaania ja 400,0 ml gelatinolia. Klo 13:00: kohtalaisen vakava tila, syke - 106 lyöntiä / min, verenpaine - 110/60 mm Hg. st, ei ole vuotoa sukuelinten kautta. Veriryhmän (Rh-tekijä - epäilyttävä) määrittämisen jälkeen klo 13:20 aloitettiin FFP A (II) gr., Rh (+) - 200,0 ml siirto. Biologinen testi on negatiivinen. Myös potilaan Rh-tekijä oli negatiivinen. Klo 14.00, ensimmäisen FFP-pullon verensiirron lopussa, potilaalla oli hengitys- ja yskimisvaikeuksia. Auskultaatio paljasti hengityksen vinkumista keuhkoissa. Klo 14
35 minuuttia elvytyslääkärin tarkastuksessa. Tila on erittäin vaikea, tajunta on selvä. Terävä yskä, ihon terävä kalpeus, jossa on ikterinen sävy. Syke - 120 lyöntiä / min, verenpaine - 110/80 mm Hg, hengitystiheys - 24 / min. Kaikilla aloilla - märkärale.
Klo 15.00 potilas siirrettiin teho-osastolle. Alustava diagnoosi: PE? Ilmaembolia? Röntgenkuvassa näkyy keuhkopöhö. Klo 15.30 aloitettiin 300,0 er:n hemotransfuusio. massa A (II) gr., Rh (-). Klo 15.55 suoritettiin henkitorven intubaatio, siirto koneelliseen ventilaatioon positiivisella uloshengityspaineella ja alkoholiinhalaatio. Tilanne on erittäin vaikea. Ei-kardiogeeniseksi luokiteltava keuhkopöhö etenee. Endotrakeaalisen putken kautta yskös on vaahtoavaa ja siinä on verta. Klo 16.12: HR - 116 - 145 lyöntiä / min, BP - 100/60-140/80 mm Hg, Sa02 - 50 - 99%, CVP - 210-120 mm vettä. Taide. Diureesi - 3400 ml. Diagnoosi. hemorraginen shokki. Posthemorraginen anemia. Keuhkopöhö. rdsv?
Inotrooppeja, morfiinia, diureetteja, antibiootteja määrättiin: kefatsoliini + gentamysiini, glukokortikoidit ja (?!) massiivinen infuusio-siirtohoito. 17 tunnin ajan lisättiin 1770 ml er. massa, 1850 ml FFP. Injektoidun nesteen kokonaismäärä oli 5340 ml.
17.12. kello 6: tila on erittäin vakava. Sijaitsee IVL:ssä. Keuhkoödeeman klinikka kasvaa. Henkitorvesta erottui 1500 ml (!) nestettä. R-grammassa - negatiivinen dynamiikka. SaO2 - 56 %. Tietoisuus puuttuu. Infuusiohoidon tilavuus pienennetään 1100,0 ml:aan. Antibioottien vaihto. Gentamysiinin sijasta määrätään abaktaalia ja metagyyliä. Inotrooppien, verisuonia laajentavien lääkkeiden ja hormonien käyttöönotto jatkuu. Nimitetty vastakriittiseksi. Aikana 17.12. tila on erittäin vaikea. Tajuton. Suuri määrä limaviskoosista ysköstä imetään. Yksinäinen kostea rales. Syke - 96-124 lyöntiä / min, verenpaine - 90/60-140/80 mm Hg. Taide. CVP - 140-210 mm vettä. Taide. Sa02 - jopa 85 %. Päivittäinen diureesi - 2850 ml. OAK:ssa on jyrkkä neutrofiilinen muutos (p / o - 47%), leukosytoosi - jopa 18,8¥109 / l. R-grammassa (18.12.) - keuhkopöhö ratkaisuvaiheessa. Kehon lämpötila - 38-38,2 ° С. Letkusyöttö aloitettiin. Positiiviset neurologiset oireet. vakaa hemodynamiikka. Iho on vaaleanpunainen. Biokemiallisessa verikokeessa: hypoproteinemia, hypernatremia 223 mmol/l asti, hypokalemia. Tulevaisuudessa tilan vakiintuminen havaitaan, hypertermia jatkuu. OAK:ssa: Ht - 44–35%, leukosytoosi - jopa 16,1¥109/l, neutrofiilinen siirtymä - melosyyteihin asti, lymfopenia etenee - jopa 2%. OAM:ssa - kohtalainen proteinuria, hematuria, leukosyturia. Biokemiallisessa analyysissä hypoproteinemia. 24.12 mennessä. - natrium- ja kaliumtasojen normalisoituminen. Potilasta neuvoo yleislääkäri, keuhkolääkäri, neurologi, silmälääkäri.
21.12. potilas on tajuissaan, spontaani hengittää endotrakeaaliputken kautta. Ekstuboitu. 22.12. hengitysvajauksen lisääntymisen vuoksi hänet intuboitiin uudelleen ja siirrettiin koneelliseen ventilaatioon. 23.12. ekstuboitu uudelleen. 24.12. jälleen lisääntynyt hengitysvajaus ja jälleen intubaatio ja siirtyminen koneelliseen ventilaatioon. Oikealla on alaraajojen turvotusta, jalkojen turvotusta. 28.12. anemian vuoksi 3-4 rkl. (TAMMI 27.12.: er. - 3,6 ¥ 1012 / l, Hb -
76 g/l, Ht - 29 %)
640,0 ml yhden ryhmän punoitusta ilman reaktioita ja komplikaatioita. 29.12. märkivä hemorraginen yskös erottuu suuria määriä. Trakeostomia asetettiin. Diagnosoidun DIC:n yhteydessä siirrettiin 550,0 ml FFP:tä. Tilanne on erittäin vaikea. Keuhkoissa suuri määrä kuivia ja märkiä raleja. Infuusiohoito jatkuu: päivässä i/v 2100,0 ja 600,0 ml anturin läpi. Inotrooppinen tuki dopamiinilla ja adrenaliinilla. 30.12. koneellisen ilmanvaihdon taustalla tapahtui verenkiertopysähdys. Elvytystoimenpiteet ovat tehottomia.
lopullinen diagnoosi. Pääasiallinen: häiriintynyt kohdun verenvuoto.
Komplikaatio: vaikea posthemorraginen anemia. Hypovoleeminen ja aneeminen sokki. Hengitysvaikeusoireyhtymä. Keuhkopöhö. Kahdenvälinen keuhkokuume. DIC-oireyhtymä. Sepsis. Useiden elinten vajaatoiminta. Aiheeseen liittyvä: Krooninen pyelonefriitti. P / päädiagnoosi: Epätoiminnallinen kohdun verenvuoto munasarjojen sklero-kystisten muutosten taustalla. Komplikaatiot: Hemorraginen sokki. Vaikea posthemorraginen anemia. Sydämen vasemman kammion sydänlihaksen ja mitraaliläpän papillaarilihasten vauriokohtaukset pienen nekroosin, myosytolyysin kehittyessä; sydänlihassolujen vakava dystrofia ja pienet verenvuodot. Membraneogeeninen keuhkopöhö 4 rkl. Akuutti märkivä-obstruktiivinen trakeobronkiitti, bronkioliitti, jossa kehittyy akuutti 2-puolinen fokaalinen märkivä-tuhoava bronkopneumonia. Sepsis. Septikopemia. Metastaattiset munuaisten paiseet. DIC-oireyhtymä. Verenvuodot seroosissa ja limakalvoissa, lisämunuaisen ydin. Oikean subklavialaislaskimon tromboosi sen katetrointikohdassa. Hemorragiset eroosiot mahassa. Sisäelinten turvotus. Seroosionteloiden pudotus (keuhkopussin - 1000 ml kukin, vatsa - 1500 ml, sydänpussi - 100 ml). Aivoturvotus. Parenkymaalinen rappeuma ja sisäelinten runsas laskimo. Leikkaukset: 16.12.01 - kyretti, kohdunontelo, 29.12 trakeostomia. Samanaikainen: 1. Maitorauhasten diffuusi fibrokystinen sairaus, jossa vallitseva fibroosi. 2. Sappirakon kolesteroosi. 3. Nousevan aortan ateroskleroosi, lipoidoosin vaihe.
Kommentti. On selvää, että kuolinsyynä tässä tapauksessa oli vaikea sepsis ja monielinten vajaatoiminta. Mutta tämä on perimmäinen syy. Tietenkin verenvuoto voi myös käynnistää patologisen prosessin. Mutta potilaalla ei ollut vakavia verenkiertohäiriöitä saapuessaan gynekologiselle osastolle. Hb- ja erytrosyyttien taso ei ole merkki sokkitilasta, varsinkin kun verenhukka tapahtui kolmen päivän sisällä ja anamneesi osoittaa, että potilaalla on ollut hyperpolymenorrea viimeisen kolmen vuoden aikana. Lisäksi potilaalla havaittu korkea CVP ja polyuria eivät ole tyypillisiä hypovoleemiselle sokille. Tilanne paheni 200 ml:n FFP:n infuusion taustalla. Potilaalle kehittyi allergista reaktiota muistuttavia oireita (yskä, hengenahdistus, keuhkopöhö). Se saattoi olla anafylaktinen shokki. Mukaan
P. Marino, yleisimmät anafylaktiset aineet ovat huumeet,
R-varjoaineet ja plasman ja sen proteiinien valmisteet. Allergisia reaktioita luovuttajien plasman proteiineille esiintyy 1–3 %:lla vastaanottajista. Lisäksi potilailla, joilla on immunoglobuliini A:n puutos, voi ilmaantua allergisia reaktioita ilman aikaisempaa herkistymistä. Mutta anafylaktinen sokki on ensisijaisesti verenkiertohäiriö. Gynekologin pöytäkirjaan ei ole merkitty tästä mitään, paitsi hengityselinten rikkomukset. Elvyttäjärekisterissä, joka tehtiin 35 minuutin kuluttua, annetaan tyydyttävät indikaattorit keskushemodynamiikasta ja selvä ihon kalpeus, hengenahdistus sekä äkillinen yskä ja kosteat rähinät keuhkoissa, jotka sopivat anafylaktisen sokin kuvaan. asfyksiaalisen muunnelman mukaan, jonka mahdollisuutta 20 %:lla potilaista osoittaa A.S. Lopatin. On mahdollista, että patologinen prosessi kehittyi potilaassamme tämän muunnelman mukaisesti. Allergisen reaktion muunnelma voi olla myös akuutti keuhkovaurio, joka on melko harvinainen verensiirron komplikaatio. ARF:n patogeneesi liittyy luovuttajan veren leukosyyttivasta-aineiden kykyyn olla vuorovaikutuksessa vastaanottajan granulosyyttien kanssa. Kompleksit pääsevät keuhkoihin, tulehduskaskadin vapautuneet välittäjät vahingoittavat kapillaarin seinämää ja kehittyy keuhkopöhö. Kuva muistuttaa rdsv:tä.
Valitettavasti verensiirron jälkeistä komplikaatiota ei diagnosoitu. Diagnoosissa korostetaan verenvuotoshokin roolia ja potilaalle tehdään superenergeettinen intensiivinen hoito: hengitystuki, inotroopit, perifeeriset vasodilataattorit, hormonit, diureetit, yhdistetty antibioottihoito ja liiallinen infuusio-siirtohoito. Tästä ovat osoituksena CVP:n, pakotetun diureesin, progressiivisen keuhkopöhön indikaattorit. 1,5 l nestettä vapautui 17 tunnissa endotrakeaaliputken kautta(!). Infuusion rajoituksesta huolimatta polyuria jatkui toisena päivänä. Vakava, vaarallinen dyselektrolytemia kehittyi (Na - jopa 240 mmol/l). Infuusiorajoitus ja monimutkainen hoito, mukaan lukien riittävä antibakteerinen hoito, johtivat jonkin verran tilan stabiloitumiseen. Mutta 21.12. potilas siirtyy ennenaikaisesti spontaaniin hengitykseen ja 22.12. lisääntyvän hengitysvajauksen yhteydessä siirrettiin jälleen hengityskoneeseen. Samanlainen ennakkotapaus on myös 23.–24. joulukuuta. Potilaalla on turvotusta. Hypoproteinemia veressä. Nesteytysmäärää ei kuitenkaan korjata. Joka päivä 19.12 alkaen. ruiskutettua nestettä yli kolme litraa, mikä ylittää selvästi vapautuneen nesteen määrän. Se viivästyy, mikä pahentaa hemodiluutiota ja hyperhydraatiota. 28.12. 3–4 asteen anemian yhteydessä tämän tilan yleisesti hyväksyttävillä veriparametreilla suoritetaan 640 ml:n erytroosin verensiirto. Hengitysvajaus pahenee. Trakeostomia asetetaan ja 550 ml FFP:tä infusoidaan. Jälleen kuva märistä keuhkoista ja kohtalokkaasta lopputuloksesta.
Tässä tapauksessa kyseessä on siis vakava verensiirron jälkeinen komplikaatio, joka syntyi FFP:n infuusion jälkeen vakavan verenvuotoa aiheuttavan anemian ja hengitysteiden virusinfektion taustalla, eikä aivan riittävää, vaikkakin voimakasta tehohoitoa.

Tapaus 2. Potilaalla G., 24-vuotias, oli toinen raskaus (ensimmäinen 2 vuotta sitten päättyi keskenmenoon 4 viikon kohdalla). Raskauden etenemistä 1. asteen anemian taustalla vaikeutti sikiön vajaatoiminta. Hän sairastui 23.-24. viikolla keuhkokuumeeseen, hoidettiin terapeuttisella osastolla, viikolla 33-34, 22.02. sairaalahoidossa raskauspatologian osastolla pahentuneen sikiön istukan vajaatoiminnan vuoksi (vaiheeseen IV asti), vastasyntyneen kroonisen kohdunsisäisen hypoksian vuoksi keskivaikeaan. Asianmukainen tutkimus ja hoito määrättiin. 05.03. nainen poistui mielivaltaisesti osastolta, palasi 06.03. Tutkimuksessa klo 13.15 havaittiin vaalea iho ja heikkous. Raskaana oleva nainen valitti terveydentilan heikkenemisestä, huimauksesta, alavatsan kivuista. Tutkimuksen tuloksena todettiin synnytystä edeltävä sikiökuolema istukan täydellisestä irtoamisesta, 1. vaiheen verenvuotosokista. Kiireellisten indikaatioiden mukaan tehtiin alemman mediaani laparotomia, keisarileikkaus alasegmentissä Gusakovin mukaan, jota seurasi kohdun ekstirpaatio putkilla (Kuvelerin kohtu), vatsaontelon tyhjennys. Leikkauksen aikana otettiin käyttöön korvaustarkoituksessa: infukoli - 500 ml, fyysinen. liuos - 1200 ml ja FFP - 850 ml. 08.03. vaikean anemian vuoksi (er. - 2,5 × 1012/l, Hb - 68 g/l, Ht - 20 %) suoritettiin hemotransfuusio (erytromassa) 213,0; 213,0 ja 213 ml. Lääketieteellisen dokumentaation mukaan ennen verensiirtoa potilaan veriryhmä ja Rh-tekijä sekä erytromassat hemakoneissa testattiin ryhmä- ja Rh-yhteensopivuuden suhteen, biologinen testi ja sen jälkeen suoritettiin verensiirron jälkeinen seuranta. verensiirron jälkeisten komplikaatioiden estämiseksi.
08.03. oli kliinisiä merkkejä verensiirron jälkeisistä komplikaatioista (skleran keltaisuus, hemoglobinemia, hemoglobinuria). ABO-yhteensopimattomuutta epäillään. Määrättiin hoito homeostaasin korjaamiseksi yhteensopimattoman verensiirron aikana - infuusiohoito, mukaan lukien natriumbikarbonaatti 4% - 200 ml, diureesin stimulaatio, glukokortikoidit jne. 9.03. tila luokiteltiin kohtalaiseksi. Se heikkeni jyrkästi fraktionaalisen plasmafereesin taustalla 9.03. klo 22:00 Erottunut veri korvattiin FFP:llä. Toisen verinäytteen oton ja FFP:n käyttöönoton jälkeen ilmaantui hengitysvaikeuksia, akrosyanoosia, bradykardiaa ja sitten takykardiaa - jopa 160 lyöntiä / min, valtimoverenpaine. Siirretty IVL:lle. Jatkossa tilanne pysyi vaikeana. Munuaisten ja useiden elinten vajaatoiminnan ilmiöt lisääntyivät. 11.03. hemodialyysin puhdistusindikaattoreiden negatiivisen dynamiikan vuoksi potilas päätettiin kuljettaa aluesairaalaan. Potilaan tilaa pidettiin ehdollisesti kuljetettavana. Hänet vietiin päivystykseen terminaalitilassa. Käynnissä olevat elvytystoimenpiteet olivat tehottomia.
Diagnoosi on kliininen. Pääasiallinen: myöhäinen synnytyksen jälkeinen ajanjakso (5. päivä ensimmäisen kiireellisen leikkauksen jälkeen). Normaalisti sijaitsevan istukan täydellinen irtoaminen, synnytystä edeltävä sikiön asfyksia. Cuwelerin äiti. Komplikaatio: hemorraginen sokki. Verensiirron jälkeinen hemolyyttinen komplikaatio. Useiden elinten vajaatoiminta. Aivojen turvotus. Kooma. Leikkaukset ja edut: laparotomia, n / mediaani laparotomia. Keisarinleikkaus alaosassa. Kohdun poisto putkilla. Vatsaontelon tyhjennys (06.03.). Hemotransfuusio - 08.03. Plasmafereesi. IVL. Tarkistuspiste - 08.03. Elvytys. Diagnoosi on oikeuslääketieteellinen. Ensisijainen: erytrosyyttimassan siirto (08.03-09.03.). Komplikaatio: akuutti munuaisten vajaatoiminta: glomerulusten anemia, nekroosi. Kahdenvälinen hypostaattinen märkivä keuhkokuume. Katarraalinen laryngotrakeobronkiitti. Tausta: raskaus II. Ensimmäinen ennenaikainen leikkaussyntymä (35-
36 viikkoa). Sikiön vajaatoiminta. Krooninen kohdunsisäinen sikiön hypoksia. Kohdunkaulantulehdus. Hypertensiivinen angiopatia. Yhteisössä hankittu keuhkokuume vasemmalla 8, 9, 10 segmentissä vasemmalla ja 5–8 oikealla, kohtalaisen vaikeus. Normaalisti sijaitsevan istukan ennenaikainen täydellinen irtoaminen. hemorraginen shokki. Kohdunsisäinen sikiön kuolema. Cuwelerin äiti. Leikkaus: laparotomia, n / mediaani laparotomia. Keisarinleikkaus alaosassa. Kohdun poisto putkilla. Vatsaontelon tyhjennys - 06.03. Hemotransfuusio - 08.03. Plasmafereesi. IVL. Tarkistuspiste - 08.03. Kardiopulmonaalinen elvytys - 11.03.
Kommentti. Siten johtavana thanatogeneesin tekijänä voidaan pitää hemolyyttistä verensiirron jälkeistä reaktiota, joka toimi laukaisijana kaikille myöhemmille kuolemaan johtaneille komplikaatioille. Tämän verensiirron jälkeisen reaktion mekanismi ei ole täysin selvä. On epätodennäköistä, että tämä johtuu veren yhteensopimattomuudesta ABO:n tai Rh-tekijän kanssa, koska kaikki tarvittavat testit ennen verensiirtoa toimitettujen asiakirjojen mukaan suoritettiin. Samanaikaisesti laboratoriolääkärin ja päällikön suorittaman hemakonien sisällön tarkastustarkastuksen aikana. SPK paljasti, että yhden gemakonin punoitus oli hemolysoitunut, eikä veriryhmää ja Rh-kuuluvuutta voitu määrittää. Joten potilaan hemolyysin luonne johtuu todennäköisesti hemolysoidun veren tuomisesta. Jos suljemme pois epärehellisyyden suoritettaessa veren yhteensopivuustestejä, jotka olisivat välttämättä paljastaneet alkuperäisen hemolyysin, voidaan olettaa, että hemolyysi tapahtui sen jälkeen, kun kaikki yhteensopivuustestit oli suoritettu. Hemolyysin syynä voi olla erytroosin ylikuumeneminen ennen verensiirtoa. Terminen hemolyysin mahdollisuutta ovat osoittaneet Yu.L. Shevchenko, V.N. Shabalin ja muut. Hemolyysiin ei kuitenkaan liittynyt vakavia systeemisiä häiriöitä, diureesi jatkui. Plasmafereesin taustalla tapahtui jyrkkä tilan heikkeneminen. Samaan aikaan kuvattu kliininen tilanne muistutti hyvin paljon anafylaktista reaktiota, ilmeisesti siirretyn plasman proteiiniin. Potilas sai veren komponentteja 10 luovuttajalta 3 päivässä, joten todennäköisyys, mukaan lukien ristianafylaksia, on erittäin korkea. Jatkossa tila pysyi vakavana, potilas oli hengityskoneessa, hypertermia, hypoksemia (SaO2 - 86%), aivoturvotuksen klinikka jatkui, R-grammassa - interstitiaalinen keuhkopöhö, eli akuutti keuhkovauriooireyhtymä . Suoritettiin infuusiohoito, inotrooppinen tuki, diureesin stimulaatio, määrättiin antibakteerisia lääkkeitä - klaforaania ja metrogilia. Potilaan diureesi oli riittävä, 10.03. se oli 1440 ml. Samalla puhdistusnopeudet nousivat, mikä pakotti potilaan siirtämisen aluesairaalaan, mikä valitettavasti osoittautui kohtalokkaaksi.
Tässä tapauksessa on otettava huomioon oikeuslääketieteellisen diagnoosin virheellinen muotoilu. Punasolujen siirto ei ole patologia. Yhteisön aiheuttaman keuhkokuumeen diagnoosi potilaalla, joka oli sairaalahoidossa 5 päivää ja oli hengityskoneessa 2 päivää, on myös kyseenalainen.
Kliininen tapaus 3. Potilas U., 31-vuotias, vietiin ambulanssiryhmällä synnytysosastolle 10.05. klo 20:26 diagnoosilla: Raskaus 40-41 viikkoa. Raskas synnytyshistoria. Synnytyksen ennustajia. Krooninen IUI. Vegetovaskulaarinen dystonia, kompensoitu. Suuri hedelmä. Sikiön hypoksian estämiseksi Actovegin annettiin laskimoon. Oksitosiinia annettiin synnytyksen käynnistämiseksi. Klo 16.25 syntyi täysiaikainen poika Apgar-pisteiden 5–6 mukaan. Välittömästi synnytyksen jälkeen havaittiin lyhytaikaisia ​​vilunväristyksiä ja päänsärkyä, jotka loppuivat itsestään. Verenmenetys oli 200 ml (BP - 120/80 mmHg,
HR - 78 lyöntiä / min, NPV - 18 / min). Diagnoosi: Synnytys
3 kiireellistä jättimäistä hedelmää. OAA. Matala vesi. Krooninen IUI. Vegetovaskulaarinen dystonia. SARS. Napanuoran takertuminen sikiön kaulan ympärille. 11.05. sisään
Klo 18.00 rekisteröitiin yksivaiheinen verenvuoto synnytyskanavasta tilavuudella 500 ml, veri ei hyyty. Äidin tila on tyydyttävä. Verenpaine -120/70-130/70 mm Hg. Taide. Syke - 88 lyöntiä / min. NPV - 18 / min. Diureesi katetrin läpi - 200 ml. (virtsa on vaaleaa). Kohdun ontelolle tehtiin manuaalinen tutkimus, istukan kudoksen jäänteet poistettiin. Kohtu on supistunut, kohtalainen verenvuoto jatkuu. Suihkussa/suihkussa lisättiin 400,0 ml fyysistä ainetta. liuosta, sitten 400,0 ml fysikaalista. liuos +1,0 ml oksitosiinia, sitten 200,0 ml fysikaalista. liuos + 10,0 ml traneksamia ja keftriaksonia. Kohdun verisuonille laitettiin puristimet verenvuodon pysäyttämiseksi. Kirjattu verenhukka oli 1500 ml. Klo 18.40 aloitettiin FFP-siirto 1 litralla, jonka jälkeen verenvuoto lakkasi klo 19.00. Klo 19.40 tehtiin verikoe: ö. –3,07¥1012/l, Hb – 86 g/l, Ht – 28 %, Tg. – 160¥109/l. Klo 20.00 150 ml:n erytromassaa siirron jälkeen potilaan tila heikkeni jyrkästi, havaittiin heikkoutta, päänsärkyä, yskää ja verenpaineen lasku 70/30 mmHg:iin. Taide. Keuhkoissa kuullaan kosteaa kohinaa. Diagnoosi: Varhainen synnytyksen jälkeinen aika jättimäisen sikiön kolmannen syntymän jälkeen. Varhainen synnytyksen jälkeinen verenvuoto 1-2. Varhainen verensiirtovaste FFP-siirrolle. verensiirtosokki. Lapsiveden embolia? Alveolaarinen keuhkopöhö. Kohdunontelon manuaalinen tutkimus, istukan kudoksen jäänteiden eristäminen, istukan lisäys. Klo 20.15 päivystävä elvytyslääkäri tutki hänet. Potilas on tajuissaan, mutta estynyt. Valitukset heikkoudesta, hengitysvaikeudesta. Nasolabiaalisen kolmion syanoosi. Takypnea - jopa 30 minuutissa, hengityksen vinkuminen keuhkoissa molemmilla puolilla. Verenpaine - 90/50 mm Hg. Art., takykardia jopa 100 lyöntiä / min. Sisään/sisään lisätty deksametasonia - 16 mg, aminofylliiniä - 240 mg ja 1,0 adrenaliinia s/c. Klo 20.40 synnytys siirrettiin teho-osastolle, nenäkatetrin kautta tapahtuneen happipuhalluksen taustalla potilaan tila heikkeni edelleen: takypnea - jopa 40 bpm, SaO2 - 70%. Klo 21.05 hänet intuboitiin ja laitettiin hengityskoneeseen. 1 tunnin 20 minuutin kuluttua potilaan tila negatiivisella dynamiikalla: verenpaineen kriittinen lasku - jopa 40/0 mm Hg. Art., Progressiivinen keuhkopöhön klinikka (kova hengitys, märkä molemminpuolinen kohina, runsas serous yskös), diureesi lääkestimulaation jälkeen oli 100 ml. 12.05. klo 02.10 ilmaambulanssin elvytyslääkäri tutki. Diagnoosi: lapsivesiembolia? Shokki. Useiden elinten toimintahäiriö. Lisäksi kahden päivän kuluessa potilaan tila jatkui meneillään olevan hoidon taustalla: kooma, jatkuva hypertermia (jopa 41,2 ° C), takykardia (jopa 160-170 lyöntiä / min), akuutin hengitysvaikeuden klinikka oireyhtymä (ARDS), monielinten vajaatoiminnan klinikka.
KLA:ssa: leukosytoosin lisääntyminen - 11¥109 / l (11,05) 40,9¥109 / l (14,05), siirtymä p / l - 8 - 34%. 14. toukokuuta 2011 kello 06.25 epävakaan hemodynamiikan taustalla rekisteröitiin sydämenpysähdys, elvytystoimenpiteillä ei ollut vaikutusta. Biologinen kuolema julistettiin.
Terapeuttisiin toimenpiteisiin kuuluivat mekaaninen ventilaatio SIMV-tilassa, korjaava infuusiohoito, sitten dehydraatiotilassa, inotrooppinen tuki, antibakteerinen, hormonaalinen hoito, diureetit, morfiini. Lopullinen kliininen diagnoosi. Pääasiallinen: Syntyi 3 kiireellistä, suurta hedelmää. Komplikaatio: Lapsivesiembolia. Varhainen verensiirtoreaktio tuoreeseen pakastettuun plasmansiirtoon? Verensiirtosokki? Alkava sikiön asfyksia. Varhainen synnytyksen jälkeinen verenvuoto, aste 2. ICE-syndrooma. Alveolaarinen keuhkopöhö. Useiden elinten toimintahäiriö. Mukana: NJO 2–3 rkl. Krooniset kohdunsisäiset infektiot ilman pahenemista.
Diagnoosi on patoanatominen. Ensisijainen: Varhainen synnytyksen jälkeinen verenvuoto 3 synnytyksen jälkeen suurella sikiöllä. DIC-oireyhtymä. Kohdunontelon manuaalinen tutkimus. Hieronta kohdun nyrkkiin. Puristimien asettaminen parametreille Baksheevin mukaan, vatsa-aortan puristus, FFP:n verensiirto. Toimitus oksitosiinilla. Anafylaktoidinen reaktio. Komplikaatiot: Yhdistetyn geneesin shokki: keuhkojen sokki, johon liittyy alveolaarisen keuhkopöhön kehittyminen, munuaisten tubulusnekroosi, maksasolujen sentrilobulaarinen nekroosi, vaikea aivoturvotus, aivokooma. Useiden elinten vajaatoiminta. Samanaikainen: Kohdun interstitiaalinen fibromyooma (subseroosisolmukkeet alaosassa, submukosaalinen kohdun oikeassa kulmassa, halkaisija 3,5 cm, intramuraalinen sivuseinässä vasemmalla ja oikealla halkaisijaltaan enintään 1 cm).

Tuore pakastettu plasma ylläpitää kaikkien hyytymistekijöiden normaaleja tasoja (sisältää vähintään 70 IU tekijä VIII:aa 100 ml:aa kohden ja saman verran muita labiileja tekijöitä ja luonnollisia hyytymisen estäjiä) (Euroopan komitean standardit). Tuore pakastettu plasma voidaan säilyttää jopa 36 kuukautta alle -25 °C:n lämpötiloissa. Euroopan komitean nykyisten standardien mukaan tuoreen pakastetun plasman soluelementtien pitoisuus ei saa ylittää seuraavia indikaattoreita: punasolujen tulee olla
Venäjällä kaikkeen pakastettuun plasmaan sovelletaan pakollista karanteeniprosessia: tuorepakastettu plasma kerätään ja varastoidaan yllä olevan tekniikan mukaisesti 6 kuukautta, minkä jälkeen luovuttaja tutkitaan uudelleen veren välityksellä leviävien infektioiden varalta.

Vasta toteutettujen toimenpiteiden jälkeen - saatujen negatiivisten tulosten serologisesta tutkimuksesta - tuore pakastettu plasma merkitään "karanteeniksi" ja sitä voidaan käyttää verensiirtoon. Siten infektion (HIV, B- ja C-hepatiitti) leviämisen mahdollisuus luovuttajilta seronegatiivisen "ikkunan" aikana on eliminoitu.

Kliininen käyttö ja indikaatiot.
Tuorepakastetun plasman siirrot on tarkoitettu veren hyytymistekijöiden täydentämiseen potilailla, joilla on laboratoriossa vahvistettu puutos (protrombiiniaika tai osittainen tromboplastiiniaika on yli 1,5-kertainen, mikä vastaa tekijän aktiivisuutta alle 30 %, kansainvälinen normalisoitu suhde> 1,6-2,0 ).

Tuoretta pakastettua plasmaa käytetään yleisesti hankittujen koagulopatian muotojen hoidossa: potilailla, joilla on maksasairaus, DIC tai antikoagulanttien yliannostus (mukaan lukien tarvittaessa varfariinin vaikutuksen nopea kumoaminen), joilla on aktiivista verenvuotoa tai kirurgisen toimenpiteen tarpeessa.

Tuoretta pakastettua plasmaa käytetään myös potilaiden hoitoon, jotka saavat massiivisia verensiirtoja ja joilla on laboratoriotodisteita laimennuskoagulopatiasta.

Tuoretta pakastettua plasmaa käytetään edullisesti terapeuttisessa plasmanvaihdossa potilailla, joilla on tromboottinen trombosytopeeninen purppura ja hemolyyttinen ureeminen oireyhtymä. Tuoretta pakastettua plasmaa kryopresipitaattieristyksen jälkeen voidaan käyttää myös trombosytopeenisen purppuran hoitoon. Voi olla tarpeen siirtää tuorejäädytetty plasma, jossa on perinnöllisiä hyytymistekijöiden puutteita, tilanteissa, joissa tekijävalmisteita ei ole saatavilla (kompensoimaan tekijöiden II, V, X, XI puutetta).

Vasta-aiheet. Tuoretta pakastettua plasmaa ei tule käyttää tilavuuden korvaamiseen, hypoalbuminemian korjaamiseen eikä vaihtoehtona parenteraaliselle ravitsemukselle aliravituilla potilailla. Näissä tilanteissa pätevä infuusiohoito kristalloidilla, kolloidiliuoksilla ja synteettisillä plasman korvikkeilla sekä parenteraalisten ravitsemuslääkkeiden käyttö mahdollistaa hemotransmissiivisten infektiokomplikaatioiden, allergisten reaktioiden ja TRALI:n välttämisen.

Annos ja antonopeus.

Tuorepakastetun plasman keskimääräinen annos ja antonopeus riippuvat erityisestä kliinisestä tilanteesta ja taustalla olevan taudin kulusta.

On perusteltua määrätä tuorepakastettua plasmaa nopeudella 10-15 ml/kg ja liittää verensiirtoihin kliiniset ja laboratoriotiedot vaikutuksen arvioimiseksi ja tuorepakastetun plasman annosten välin määrittämiseksi. Oletetaan, että 1 ml tuorejäädytettyä plasmaa siirtämällä saadaan 1 aktiivisuusyksikkö kaikista tekijöistä, mukaan lukien labiili V ja VIII. Tekijän aktiivisuuden lisäämiseksi 20 %:lla aikuispotilailla (seurattaessa välittömästi verensiirron jälkeen) tuorejäädytetyn plasman siirretty annos voi vaihdella välillä 10-20 ml/kg (vastaa 3-6 annosta tuoretta pakastettua plasmaa). Tuoreen pakastetun plasman syöttönopeus määräytyy potilaan kliinisen tarpeen ja hänen hemodynamiikan tilan mukaan. Tuore pakastettu plasma tulee siirtää 170-260 mikronin suodattimen läpi.

verensiirtosäännöt. Tuore pakastettu plasma tulee sulattaa 37°C:ssa erityisillä sulatusvälineillä ja infusoida mahdollisimman pian, mutta viimeistään 24 tunnin kuluttua sulatuksesta. Tuore pakastettu plasma tulee siirtää AB0-yhteensopivalta luovuttajalta vastaanottajan kanssa. RhD-yhteensopivaa plasmaa tulee siirtää hedelmällisessä iässä oleville naisille

Odotettu vaikutus ja potilaan seurantaparametrit. Hyytymistekijän puutteen korjaamista tulee arvioida kliinisen kuvan ja potilaan hyytymistilan laboratorioparametrien dynamiikan perusteella: protrombiiniaika, osittainen tromboplastiiniaika tai hyytymistekijöiden aktiivisuuden arviointi. Potilailla, joilla on tromboottinen trombosytopeeninen purppura, odotetaan olevan selvä kliininen vaikutus.

Veriplasma on sen nestefraktio, johon on liuennut erilaisia ​​aineita ja suspendoituneita solukomponentteja. Sen koostumus riippuu iästä, sukupuolesta, rodusta, ihmisen ravinnosta ja muista yksilöllisistä ominaisuuksista. Plasma on 90 % vettä. Se sisältää yli 700 eri toimintoja suorittavaa proteiinia, hyytymistekijöitä, vitamiineja, hivenaineita, hormoneja.

Käyttöaiheet

Kliinisessä käytännössä on tiukat käyttöaiheet plasmansiirrolle. Niiden joukossa ovat absoluuttiset ja suhteelliset. Ensimmäinen niistä sisältää:

• akuutti disseminoidun intravaskulaarisen koagulaation oireyhtymä erilaisissa sokkiolosuhteissa, laajat kirurgiset toimenpiteet, vakavat traumaattiset vammat, joihin liittyy pehmytkudosten murskaus;
• hemostaasin patologia, joka johtuu plasman hyytymistekijöiden puutteesta;
• yliannostus lääkkeistä, jotka estävät hyytymisjärjestelmän toimintaa ();
• K-vitamiinin puutos.

Plasman lisäämistä käytetään myös korvaushoitona plasmafereesin jälkeen potilailla, joilla on vakava myrkytys, sepsis.

Suhteellisia indikaatioita plasmansiirrolle ovat:

• massiivinen verenhukka, johon liittyy vakavia hemostaattisia häiriöitä ja hemorragisen shokin kehittyminen;
• plasman hyytymistekijöiden puute maksasairauksissa.

Jos verensiirron jälkeisiä komplikaatioita on esiintynyt, plasmansiirtoa tulee välttää. Kiireellisissä tapauksissa se voidaan suorittaa prednisolonin suojan alla.

Plasmansiirto suoritetaan varoen henkilöille, jotka kärsivät verenkierron suurista tai pienistä ympyröistä.

Plasman tuotantomenetelmät

Plasma kuuluu hemostaasin korjaajien ryhmään. Se normalisoi veren hyytymistä plasman hyytymistekijöiden avulla. Laatu ja säilyvyys riippuvat sen sadonkorjuumenetelmistä ja jäätymisnopeudesta.

• Jos plasma erotetaan verisoluista ensimmäisten 4-6 tunnin aikana verinäytteen ottamisen jälkeen ja jäädytetään -45 asteen lämpötilaan 1 tunnin ajan, sitä pidetään tuoreena pakasteena. Tämä sadonkorjuutekniikka mahdollistaa lääkkeen kaikkien ominaisuuksien säilyttämisen ja tarjoaa pitkäaikaisen varastoinnin (12 kuukautta).
• Jos plasma jäädytetään myöhemmin kuin 6 tuntia verinäytteen ottamisen jälkeen, se on raaka-aine lääkkeiden valmistukseen.

Lääketieteessä on useita menetelmiä plasman saamiseksi luovuttajan verestä:

• erytrosyyttien sedimentaatio tai sentrifugointi;
• laitteisto plasmafereesi;
• kalvoplasmafereesi;
• painovoima plasmafereesi.

Näiden tekniikoiden soveltamisen seurauksena luovuttajan veri jakautuu plasma- ja solukomponentteihin (erytrosyytit, verihiutaleet, leukosyytit), jotka voidaan myös siirtää potilaaseen muihin indikaatioihin.

Plasmasiirtomenetelmän ominaisuudet

Tuoreen pakastetun plasman siirrot suoritetaan, kun se on osoitettu biologisen yhteensopivuustestin jälkeen. Välittömästi ennen käyttöä se sulatetaan erityisolosuhteissa (vesihauteessa noin 37 asteen lämpötilassa).

Teknisesti plasmansiirron suorittamiseen tarvitaan tavallinen verensiirtojärjestelmä suodattimella. Tässä tapauksessa plasmaa voidaan antaa suonensisäisesti tiputtamalla tai suihkuttamalla (kliinisten indikaatioiden mukaan).

Plasman lisäämisessä on joitain piirteitä erilaisissa patologisissa olosuhteissa.

• DIC:hen perustuvan verenvuodon sattuessa potilaan kehoon ruiskutetaan tuoretta pakastettua plasmaa vähintään 1000 ml:n tilavuudessa hemodynaamisten parametrien (pulssi,) hallinnassa.
• Suuren verimäärän akuutissa menetyksessä siirretyn plasman määrän tulee olla 25-30% verensiirtohoidon kokonaistilavuudesta (noin 1000 ml), ja loput kompensoidaan erityisillä liuoksilla.
• Kroonisessa DIC:ssä plasmaa annetaan yhdessä verihiutaleiden ja antikoagulanttien kanssa.
• Jos potilaalla ei ole plasman hyytymistekijöitä vakavan maksasairauden vuoksi, plasmansiirto suoritetaan nopeudella 15 ml / 1 painokilo.

Haittavaikutukset

Vaikka plasmaa käytetään usein kliinisessä käytännössä, vastetta sen antamiseen ei aina voida ennustaa. Jotkut potilaat sietävät tällaisia ​​toimenpiteitä hyvin, kun taas toisille kehittyy verensiirron jälkeisiä komplikaatioita. Nämä sisältävät:

• ja muut immunologiset reaktiot;
• erytrosyyttien hemolyysi (punasolujen vastaisten vasta-aineiden vuoksi);
• bakteeri- ja virusinfektiot;
• äänenvoimakkuuden ylikuormitus;
• leukosyyttien sekoittumisen aiheuttamat reaktiot (alloimmunisaatio, immuniteetin heikkeneminen jne.).

Monet näistä komplikaatioista voidaan estää seuraavilla tavoilla:

• plasman virusinaktivoinnin käyttö;
• suodatuksen käyttö erityisten suodattimien läpi sadonkorjuuvaiheessa;
• säteilytys y-säteillä.

Tarpeettomien riskien ja ei-toivottujen vaikutusten välttämiseksi plasmansiirto tulee suorittaa tiukkojen ohjeiden mukaan. Jos vaihtoehtoisia hoitoja on olemassa ja toimenpiteestä voidaan luopua, on suosittava turvallisempia menetelmiä.