29.06.2020

Dette er en radikal operation. Kirurgisk operation - hvad er det? Typer og stadier af kirurgiske operationer Begrebet radikale og palliative operationer

Begrebet "radikal kirurgi" hos kræftpatienter ser ud til at være noget relativt. Ikke desto mindre giver operationer af denne type, hvis de kan udføres og de grundlæggende principper for radikalisme overholdes, høj effektivitet og de mest stabile onkologiske resultater. Radikalisme er en onkologisk begrundet fjernelse af det berørte organ i sundt væv sammen med områder med regionale metastaser.

I mange årtier inden for onkologi har ønsket om radikal intervention og dens gennemførelse under ablastiske og antiblastiske forhold udviklet sig og blevet strengt obligatorisk. Som allerede nævnt, for at operationen skal være radikal, er det nødvendigt strengt at tage hensyn til principperne om anatomisk zonalitet og beklædning af væv, at fjerne tumoren som en enkelt blok med regionale lymfeknuder, efter ligering af karrene, der strækker sig fra tumorzonen. Princippet om ablasticitet af operationen opnås ved at lave snit i sundt væv. Antiblasticitetsprincippet sikres ved brug af forskellige kemiske og fysiske faktorer under operationen for at påvirke de tumorceller, der er i såret.

Ofte er der tilfælde, hvor operationen udføres på grænsen af overholdelse af ablasticitet. For eksempel er resektionsgrænserne ikke langt nok fra den primære tumor, metastaser blev påvist i alle regionale lymfeknuder, men operationen afslørede ikke det resterende tumorvæv, der ikke blev fjernet. Formelt set bør en sådan operation klassificeres som et radikalt kirurgisk indgreb, men faktisk kan man i sådanne tilfælde tale om en tvivlsom radikal eller betinget radikal operation. Det skal erindres, at sådanne operationer, som regel udført i stadium III maligne neoplasmer, giver utilfredsstillende resultater og bør i det mindste suppleres med medicinske og/eller strålingseffekter.

Ønsket om maksimal radikalisme er som regel forbundet med fjernelse af store områder eller hele det berørte organ såvel som de omgivende væv og organer involveret i processen. Derfor er der i onkologi, udover standard radikale operationer, koncepter om kombinerede og udvidede kirurgiske indgreb. Moderne anæstesibehandling, såvel som progressive metoder til kemoradiation, i nogle tilfælde immun-, hormonel og andre former for supplerende behandling, gør det muligt at udføre disse omfattende operationer med succes og opnå væsentligt bedre langsigtede behandlingsresultater end med rutinemetoder. terapi.

Kombinerede kirurgiske indgreb omfatter operationer, hvor både hovedorganet, der er påvirket af neoplasmaet, og (helt eller delvist) naboorganer, hvortil tumoren har spredt sig, fjernes. Brugen af kombinerede operationer er berettiget i tilfælde, hvor der ikke er fjernmetastaser, men kun spredning af tumoren til tilstødende anatomiske strukturer. Udvidede operationer er sådanne operationer, hvor yderligere lymfesamlere er inkluderet i blokken af væv, der skal fjernes, grænserne for resektion af organet og udskæringen af lymfebarriererne er bredere end de typiske skemaer. En sådan fortolkning af begreberne kombinerede og udvidede radikale operationer er ret enkel og forståelig, andre definitioner forvirrer sagens essens og gør det vanskeligt for onkologer at forstå hinanden.

Det skal understreges, at kirurgiske indgreb hos onkologiske patienter adskiller sig væsentligt fra almindelige kirurgiske. Så patienter med gastrisk cancer, afhængigt af lokaliseringen og den lokale udbredelse af tumorprocessen, gennemgår nødvendigvis operationer såsom subtotal, total subtotal resektion og gastrectomi med fjernelse af det større og mindre omentum og endda resektion af bugspytkirtlen, leveren, transversal. kolon. Hvis den proksimale mave er påvirket, og tumorprocessen har spredt sig til spiserøret, fjernes milten i de fleste tilfælde sammen med tumoren gennem en transpleural eller kombineret (thoracoabdominal) tilgang. Ved lungekræft vil det mindste kirurgiske indgreb være lobektomi eller bilobektomi med separat behandling af lungeroden og fjernelse af mediastinale lymfeknuder og væv. Oftere er det nødvendigt at fjerne hele lungen, nogle gange med resektion af ribben, luftrør og perikardium. Hos patienter med ondartede tumorer i lemmerne er det i nogle tilfælde nødvendigt at amputere lemmen på forskellige niveauer, samtidig med at det regionale lymfeapparat fjernes (simpel eller forlænget inguinal-iliaca eller aksillær-subclavia-subscapulær lymfadenektomi). Nogle gange kan en patients liv kun reddes ved sådanne lemlæstende operationer som interscapular-sternal eller interiliac-sakral disartikulation. En ondartet læsion af bugspytkirtlen og tolvfingertarmen tvinger kirurgen til ikke kun at fjerne disse organer, men også at pålægge flere teknisk vanskelige at danne anastomoser.

Som det er kendt, er der udviklet standardkirurgiske operationer til alle lokaliseringer af maligne tumorer. Det er typiske radikale kirurgiske indgreb, der har bestået tidens tand og er hovedbasen for praktiserende onkologer.

Samtidig blev deres mangler i processen med langvarig brug af standardoperationer også afsløret. På niveau med moderne viden og resultater inden for kirurgisk teknik, medicin, stråling og andre antitumoreffekter er der skabt reelle betingelser for udvikling af nye typer kirurgiske operationer.

Denne udvikling går i to retninger. På den ene side bliver forskellige operationer med resektion eller fuldstændig fjernelse af flere organer involveret i tumorprocessen, suppleret med stråle- og lægemiddelbehandlingsmetoder, forbedret og aktivt introduceret i klinisk praksis. Som led i at forbedre patienternes kvalitet og levealder, det vil sige i forhold til at gennemføre et genoptræningsprogram i bred forstand, tillægges der derimod den vigtigste og voksende betydning for organbevarende og funktionelt skånende operationer, der opfylder alle de nødvendige krav til onkologisk radikalisme, især i de indledende former for kræft (V. I. Chissov, 1999). Disse omfatter for eksempel tracheobronchoplastiske operationer med mono- og polybronchiale anastomoser, organbevarende operationer på mælkekirtlen, lemmer mv. I moderne klinisk onkologi udvikler en sådan ny retning som organbevarende og funktionelt skånende behandling af patienter med selv lokalt fremskreden tumorproces, herunder III og endda IV stadium af tumoren, såvel som tilbagefald af neoplasmer, med succes. Dette blev muligt ikke kun på grund af brugen af avancerede teknologier inden for kemoradiation og andre antitumoreffekter, men hovedsageligt i forbindelse med udviklingen af progressive metoder til plastikkirurgi, især metoder til mikrokirurgisk autotransplantation af organer og væv, som giver mulighed for øjeblikkelig plastisk rekonstruktion af organet umiddelbart efter fjernelse af tumoren med genoprettelse af dets funktion. . Nye metoder til mikrokirurgisk autotransplantation af organer og væv anvendes med succes til behandling af ondartede tumorer i hoved og nakke, laryngopharynx, cervicothoracal esophagus, lemmer, krop osv. Forskningsinstituttet for Onkologi og Medicinsk Radiologi. N.N. Aleksandrov (I.V. Zalutsky, 1994) og Moskva NIOI. P.A. Herzen (V.I. Chissov, 1992, 1999) blev der udført omfattende undersøgelser i stor skala, hvor donorzoner i den menneskelige krop med isoleret blodcirkulation blev identificeret. I disse områder kan transplantatet skæres ud på en isoleret vaskulær pedikel og flyttes til området med sårdefekten dannet som følge af en bred resektion af tumoren, mens blodcirkulationen opretholdes (på grund af mobilisering af væv og den vaskulære pedikel) eller med øjeblikkelig genopretning af blodcirkulationen ved anastomosering af klappens vaskulære pedikel og kilden til blodforsyning i området af det opererede organ. Adskillige typer og metoder til autotransplantation er blevet udviklet og bliver brugt til at erstatte omfattende sårdefekter og genoprette anatomiske strukturer og derved give organbevarende og funktionelt skånende behandling af en række nosologiske former for maligne neoplasmer.

Således får radikale kirurgiske indgreb i onkologi på nuværende stadie en "anden vind". Det skal dog understreges, at samtidig er begreberne "operabilitet", det vil sige patientens tilstand, der tillader kirurgisk behandling, og "inoperabilitet", det vil sige en tilstand, der udelukker muligheden for kirurgisk behandling (for anatomisk behandling). -topografiske, fysiologiske og patofysiologiske årsager) forbliver urokkelige. Disse begreber er naturligvis betingede og kræver i hvert enkelt tilfælde en individuel tilgang, dybdegående analyse og kollegial beslutning. Det skal understreges, at det på grund af målrettet rationel præoperativ forberedelse, korrekt valg af anæstesi og passende håndtering af patienten i den postoperative periode er muligt at udvide indikationerne for kirurgiske indgreb og øge radikaliteten af det kirurgiske hjælpemiddel.

Afslutningsvis præsenterer vi N.N. Blokhin (1977), som forbliver meget relevant selv i dag, når man overvejer adskillige spørgsmål om radikal kirurgisk behandling: "Tilstedeværelsen til rådighed for en moderne onkolog af en række behandlingsmetoder, der kan suppleres eller endda erstattes af kirurgisk indgreb, rejser utvivlsomt i princippet spørgsmålet ikke om at udvide omfanget af onkologiske operationer, men om at stræbe efter at udvikle tilstrækkeligt radikale og samtidig mindre lemlæstende operationer.

I kirurgi bruges to metoder til at håndtere forskellige patologier, hvoraf den ene er hjælpe (palliativ). En radikal operation er et afgørende kirurgisk indgreb for at eliminere den underliggende sygdomsproces.

Hvis terapeutisk behandling af organpatologier er umulig, erstattes den af mere ekstreme foranstaltninger. Ved hjælp af kirurgisk fjernelse af disse organer eller fjernelse af patologiske områder er det muligt at slippe af med disse lidelser. Afhængigt af patologiens udviklingsniveau og sygdomsforløbet har radikale foranstaltninger en eller anden grad af begrænsning.

palliativ kirurgi

Hvis det er umuligt radikalt at løse problemet ved helt at fjerne organet ved hjælp af radikale operationer, så bruges palliative indgreb i stedet. Sådanne operationer eliminerer ikke hovedårsagerne til visse sygdomme, men udviklingen af patologi er mere tilbageholdende.

På vejen til behandling og bekæmpelse af patologi kan palliativ kirurgi kun være et mellemled, designet til at lindre patientens alvorlige tilstand.

For eksempel, hvis en tumor i maven fører til udvikling af metastaser, og desuden er processen med vævsnedbrydning og blødning af blodkar begyndt, så er brugen af en radikal operation umulig. I dette tilfælde udføres en resektion, og ved excision på en kileformet måde lettes den generelle tilstand af patientens mave.

Hvis metastaser i spiserøret truer med at "obturere" (det vil sige lukke) spiserørspassagen med deres spredning, kan mad med vand muligvis ikke komme ind i maven. Sådan obstruktion kan føre til døden på grund af dehydrering og sult. Ved hjælp af en gastrostomi etableres åbenheden af spiserøret. Palliativ kirurgi hjælper bare med at udføre denne proces. Selvom patientens tilstand forbedres, forsvinder sygdommen ingen steder. Med succes anvendes palliative operationer også i mange andre tilfælde.

Og hvis den palliative metode fører til lindring af patientens velbefindende, så kan næste øjeblik være brugen af en radikal operation. Derfor kan palliativ intervention være en glimrende hjælpemetode.

Tilbage til Zmistu

Radikal øreoperation udføres for at stoppe udviklingen af purulente forandringer. Det syge øre genoprettes ved at skabe et glat hulrum i dets knogledel. Da de processer, der er forbundet med purulente fænomener, beskadiger mellemøresystemet.

Mastoidprocessen, trommehulen og antrum kombineres til den såkaldte operationshule. Sådan et rum skabes ved at fjerne alt, hvad der var i ørets trommehinde. Det, der er tilbage af membranen, fjernes også. Selv den intakte mastoidproces skal også fjernes. Så et nyt rum inde i øret skabes ved at rydde ikke kun beskadigede væv, men også helt sunde.

Sådanne radikale foranstaltninger fører til dannelsen af et rummeligt volumen, som gør det muligt at forbinde øregangen i den ydre del af øret med dens knoglerum. Tilslutningen udføres ved hjælp af plastik. Dette gør det muligt for epidermis at fylde hele operationshulrummets volumen og dække det med en tynd overflade.

En sådan tympano-mastoidotomioperation er designet til at stoppe forfaldsprocesserne. Den radikale behandlingsmetode redder bare patienten fra de fænomener, der er forbundet med sådanne processer, og beskytter mod komplikationerne af samtidige forrådnelsesprocesser. Knoglen i den temporale del slipper af med risikoen for farlig udsættelse for gødning. Ganske ofte drift og helt udelukker det.

Ud over fordelene er der negative bivirkninger fra sådanne afgørende handlinger. Selvom patienterne slap af med komplikationer, var de ude af stand til at høre de omgivende lyde. Og efter operationen købte patienterne døvhed for det opererede øre. Dette fænomen ledsager ofte sådanne operationer og er karakteriseret ved postoperativt høretab.

Desuden observeres pus fra hulrummet ofte på det opererede sted. Årsagen til dette er manglen på fuldstændig dækning af hulrummet af epidermis. Og på det sted, hvor Eustachian-røret er placeret, som er i kontakt med slimhinden, er der ingen epidermis. Dette fører til purulent udledning. Derfor bør patienten efter operationen være under opsyn af læger.

Tilbage til zmistuRadikal kirurgi i behandling af ørepatologi

Den hyppigste brug af sådanne operationer forekommer med nogle komplikationer, hovedsageligt med problemer med den indre del af kraniet. Hvis patologiske ændringer fører til en forstyrrelse af lydledningssystemets normale funktion, er en radikal operation den eneste måde at redde patientens hørelse på.

Mindre ofte er operationer mulige i behandlingen af mellemørebetændelse i de akutte faser, hvis trommevæggene inde i hulrummet er påvirket af nekrose eller der opstår problemer i den øvre del af pyramiden.

Tilbage til zmistudodatkovi øjeblikke

Myom i livmoderen. I behandlingen af denne sygdom anvendes flere metoder til radikal kirurgi. Hovedmetoden er, når hele organet fjernes sammen med de dele af livmoderen, der er ramt af myom. Til dens implementering anvendes den vaginale metode, laparoskopiske og abdominale metoder. Den mest anbefalede mulighed for brug betragtes som vaginal. Fuldstændig fjernelse er fjernelse af tilstødende væv.

Den abdominale metode er opdelt i fuldstændig og ufuldstændig fjernelse af livmoderen og den såkaldte suprapubiske amputation og omfatter også fjernelse af livmoderen med æggeledere og æggestokke.
Hvis der under den inflammatoriske proces bemærkes en ændring i de ydre former for vedhængene, er dette et signal for deres eliminering, da der opstår en mistanke om en ondartet udvikling af sygdommen. Og for at forhindre yderligere skade ved ovariemetastaser fjernes de betændte vedhæng.

Radikale onkologiske operationer anvendes også. I ondartede tumorer forbliver dette den eneste effektive måde, når ikke kun organerne og deres dele fjernes, men også lymfeknuderne, der støder op til dem.

Når du udfører onkologiske operationer rettidigt, bør flere forhold overvejes:

De bør udføres under hensyntagen til den maksimale mulighed for at bevare organer, men ikke til skade for at løse denne eller den opgave på en radikal måde. Dette opnås gennem mikrokirurgiske teknikker og organtransplantationer.

Ud over at bevare selve organerne træffes der desuden foranstaltninger for at bevare deres korrekte funktion. Radikal indgriben bør ikke påvirke deres funktioner.

Obligatoriske metoder til radikale operationer bør anvendes i vid udstrækning, såsom isolering af manipulationsstedet fra hovedindsnittet, brug af anticancermidler på tidspunktet for behandling af de tilsvarende zoner, undersøgelse af afskårne linjer i fjernede organer og forebyggende foranstaltninger til forhindre udvikling af metastaser.

Graden af radikalisme under operationer i onkologi måles normalt ved kvantitative indikatorer.

Denne tilgang var iboende i kirurgi fra fortiden. Men den moderne tilgang tager højde for det faktum, at udseendet af metastaser ikke bestemmes så meget af den lokale forekomst af tumorgentagelser som af udseendet af tilbagefald, der opstår fra fjerne metastaser. Selvom procentdelen af lokale metastaser med radikal intervention er blevet meget lavere. De fleste dødsfald sker dog på grund af fjerntliggende gentagelser.

Derfor rejser spørgsmålet sig om tilstrækkeligheden og utilstrækkeligheden af radikale operationer. For eksempel, hvis tumoren er differentieret under den indledende udvikling af kræft, så er en radikal metode tilstrækkelig.

Radikal kirurgi inden for forskellige operationsområder er den vigtigste og mest effektive metode i kampen for patienternes sundhed. Operationens opgave er at minimere og reducere til nul ulemperne og ulemperne ved anvendelsen af denne metode.

Hvis terapeutisk behandling af organpatologier er umulig, erstattes den af mere ekstreme foranstaltninger. Ved hjælp af kirurgisk fjernelse af disse organer eller fjernelse af deres patologiske områder er det muligt at slippe af med disse lidelser. Afhængigt af patologiens udviklingsniveau og sygdomsforløbet har radikale foranstaltninger en eller anden grad af begrænsning.

Palliative operationer

På vejen til at helbrede og bekæmpe patologi kan palliativ kirurgi kun være et mellemled, designet til at lindre patientens alvorlige tilstand.

Og hvis den palliative metode fører til lindring af den opererede persons velbefindende, så kan næste øjeblik være brugen af en radikal operation. Derfor kan palliativ intervention være en glimrende hjælpemetode.

Ørebehandling med radikal kirurgi

Mastoidprocessen, trommehulen og antrum kombineres til den såkaldte operationshule. Et sådant rum skabes ved at fjerne alt, hvad der var i ørets trommehinde. Det, der er tilbage af membranen, fjernes også. Selv en intakt mastoidproces skal også fjernes. Så et nyt rum inde i øret skabes ved at rydde ikke kun beskadigede væv, men også helt sunde.

Sådanne radikale foranstaltninger fører til dannelsen af et rummeligt volumen, som gør det muligt at forbinde øregangen i den ydre del af øret med dens knoglerum. Tilslutningen udføres ved hjælp af plastik. Dette gør det muligt for epidermis at fylde volumen af hele operationshulrummet og dække det med en tynd overflade.

Ud over fordelene er der negative bivirkninger fra sådanne afgørende handlinger. Selvom patienterne slap af med komplikationer, var de ude af stand til at høre de omgivende lyde. Og efter operationen fik patienterne døvhed i det opererede øre. Dette fænomen ledsager ofte sådanne operationer og er karakteriseret ved postoperativt høretab.

Radikale operationer i behandlingen af ørepatologi

Yderligere punkter

Abdominalmetoden er opdelt i fuldstændig og ufuldstændig fjernelse af livmoderen og den såkaldte supravaginale amputation og omfatter også fjernelse af livmoderen med æggeledere og æggestokke.
Hvis der under den inflammatoriske proces bemærkes en ændring i de ydre former for vedhængene, er dette et signal for deres eliminering, da der opstår en mistanke om en ondartet udvikling af sygdommen. Og for at forhindre efterfølgende beskadigelse af ovariemetastaser fjernes de betændte vedhæng.

Onkologiske radikale operationer anvendes også. I ondartede tumorer forbliver dette den eneste effektive måde, når ikke kun organerne og deres dele fjernes, men også lymfeknuderne, der støder op til dem.

Når du udfører onkologiske operationer rettidigt, bør flere forhold overvejes:

De bør udføres under hensyntagen til den maksimale mulighed for at bevare organer, men ikke til skade for at løse dette eller det problem på en radikal måde. Dette opnås gennem mikrokirurgiske teknikker og organtransplantationer. Ud over at bevare selve organerne træffes der desuden foranstaltninger for at bevare deres korrekte funktion. Radikal indgriben bør ikke påvirke deres funktioner.

Obligatoriske metoder til radikale operationer bør anvendes i vid udstrækning, såsom isolering af manipulationsstedet fra hovedsnittet, brug af anticancermidler på tidspunktet for behandling af de tilsvarende zoner, undersøgelse af afskårne linjer i fjernede organer og forebyggende foranstaltninger til forhindre udvikling af metastaser.

Graden af radikalisme under operationer i onkologi måles normalt ved kvantitative indikatorer.

Denne tilgang var karakteristisk for kirurgi i fortiden. Men den moderne tilgang tager højde for det faktum, at udseendet af metastaser ikke bestemmes så meget af den lokale forekomst af tumorgentagelser som af udseendet af tilbagefald, der opstår fra fjerne metastaser. Selvom procentdelen af lokale metastaser med radikal intervention er blevet meget lavere. De fleste dødsfald sker dog på grund af fjerntliggende gentagelser.

1) en operation udført på én gang

2) en operation, der fuldstændig eliminerer det patologiske fokus

3) en operation, der eliminerer smerte

4) teknisk enkel betjening

5) en operation, som enhver kirurg kan udføre

057. Palliativ kirurgi er:

1) en operation, der eliminerer det livstruende hovedsymptom på sygdommen

2) eliminering af det patologiske fokus

3) den enkleste i udførelsesteknik

4) enhver operation udført for en samtidig sygdom

5) forkert valgt operation

058. Hvordan skal en hæmostatisk klemme påføres enden af et blødende kar?

1) på tværs af fartøjets løb

2) langs fartøjets forløb - klemmen er dens fortsættelse

3) i en vinkel på 45

4) der er ingen bestemt regel

5) som det viser sig, er det vigtigt at stoppe blødningen

059. Hvor kan man bestemme pulsationen af arterien brachialis?

1) i yderkanten af skulderens bicepsmuskel

2) ved fastgørelsesstedet til deltoidmuskelens humerus

3) ved inderkanten af deltamusklen

4) i midten af skulderens mediale overflade

5) pulsation af arterien kan ikke palperes ved skulderen

060. Sammensætningen af hovedbunden omfatter væv:

1) hud og subkutant væv

2) hud, subkutant væv og senehjelm

3) alt blødt væv, inklusive bughinden

4) blødt væv i frontal-parietal-occipital-regionen og elementer af knoglerne i kraniehvælvingen

061. Hvad karakteriserer hæmatomet i det subkutane væv i fronto-parieto-occipital regionen?

1) har form som en kegle

4) strækker sig frit til det subkutane væv i den temporale region og ansigt

5) det er svært at give en specifik karakteristik

062. Hvad karakteriserer det subperiosteale hæmatom i fronto-parieto-occipital regionen?

1) har form som en kegle

2) spreder sig inden for en knogle

3) har en diffus karakter og bevæger sig frit inden for den fronto-parieto-occipitale region

4) frit fordelt til ansigtsvævet

5) det er svært at give en klar beskrivelse

063. Hvad karakteriserer det subgaleale hæmatom i fronto-parieto-occipital regionen?

1) har en pulserende karakter

2) har form som en oval orienteret i længderetningen

3) bevæger sig frit inden for den fronto-parieto-occipitale region

4) det er svært at give en klar beskrivelse

5) svarer til formen af den underliggende knogle

064. Hvilke knoglelag beskadiges i størst omfang ved brud på kraniehvælvingens knogler?

1) alle lag

2) yderplade

3) inderplade

4) svampet stof

5) der er intet mønster

065. Punktet for digitalt tryk i ansigtsarterien er:

1) 1 cm under ørets tragus

2) 0,5–10 cm under midten af den nederste kant af banen

3) bag underkæbens vinkel

4) i midten af underkæbens krop ved forkanten af tyggemusklen

5) 1 cm under midten af zygomatisk bue

066. Oftest er det muligt at påvise og isolere thoraxkanalen til lymfosorption i:

1) Pirogovs venevinkel til venstre

2) venevinkel til højre

3) områder af venstre indre halsvene

4) områder af venstre subclavia vene

5) områder af højre subclavia vene

067. I forhold til hvilken anatomisk dannelse skelnes øvre, mellemste og nedre trakeotomier?

1) i forhold til cricoide brusk

2) i forhold til skjoldbruskkirtelbrusken

3) i forhold til hyoidbenet

4) i forhold til landtangen i skjoldbruskkirtlen

5) i forhold til luftrørsringene - øvre, midterste og nedre

068. Phlegmon af hvilket cellulært rum i halsen kan kompliceres af posterior mediastinitis?

1) suprasternal interaponeurotisk

2) prævisceral

3) retrovisceral

4) paraangial

5) de cellulære rum i halsen kommunikerer ikke med cellevævet i posterior mediastinum

069. Angiv placeringen af Zorgius-lymfeknuden, som er en af de første, der er påvirket af metastaser i brystkræft:

1) over kravebenet bag yderkanten af sternocleidomastoidmuskelen

2) langs den indre brystarterie

3) i midten af armhulen

4) under yderkanten af pectoralis major-muskelen i niveau med III ribben

5) under kanten af latissimus dorsi

070. På hvilken kant af ribben er nålen indsat ved punktering af pleurahulen?

1) langs ribbens øverste kant

2) langs den nederste kant af ribben

3) i midten af det interkostale rum

4) på et af ovenstående punkter

5) valget af punkt afhænger af punkteringen i det anteriore eller posteriore interkostale rum

071. På hvilket niveau udføres en punktering i tilfælde af fri effusion i pleurahulen?

1) på niveau med den øvre kant af effusionen

2) i midten af effusionen

3) ved det laveste punkt af effusionen

4) valget af niveau er ligegyldigt

5) over den øverste kant af væsken

072. I hvilken stilling af patienten udføres punkteringen af pleurahulen?

1) liggende på siden

2) liggende på maven

3) i siddende stilling med bøjet overkrop

4) i en halvsiddende stilling

5) patientens stilling er ligegyldig

073. Ved hvilken type pneumothorax observeres de mest alvorlige lidelser?

1) når den er åben

2) når den er lukket

3) med ventil

4) med spontan

5) med kombineret

074. Antal serøse hulrum i brysthulen:

075. Antal elementer i lyskekanalen:

1) 3 vægge og 3 huller

2) 4 vægge og 4 huller

3) 4 vægge og 2 huller

4) 2 vægge og 4 huller

5) 4 vægge og 3 huller

076. Lyskegab er:

1) afstanden mellem lyskekanalens ydre og indre ring

2) afstanden mellem lyskebåndet og underkanten af de indre skrå og tværgående muskler

3) afstanden mellem lyskeligamentet og den tværgående fascia

4) afstanden mellem lyskekanalens for- og bagvæg

5) der er ingen lyskegab

077. Den vigtigste anatomiske forudsætning for dannelsen af lyskebrok er:

1) tilstedeværelsen af et lyskegab

2) tilstedeværelsen af et højt lyskegab

3) tilstedeværelsen af et smalt lyskegab

4) mangel på lyskegab

5) mangel på intra-abdominal fascia

078. Grænsen mellem den øverste og nederste etage af bughulen er:

1) et vandret plan trukket gennem de nedre kanter af kystbuerne

2) et vandret plan trukket gennem navlen

3) tværgående tyktarm og dens mesenterium

4) lille segl

5) stor olietætning

079. Tegn til at skelne den tværgående tyktarm fra andre dele af tyktarmen:

1) et stort antal fedtsuspensioner

2) tilstedeværelsen af muskelbånd

3) tilstedeværelsen af en stor kirtel

4) orientering i tværgående retning

5) at dække bughinden fra alle sider

080. På hvilken overflade af underarmen laves snit, når man åbner phlegmonen i det cellulære rum i Pirogov?

1) på forsiden

2) på bagsiden

3) på siden

4) på medialet

5) på underarmens sideflader

081. Et snit i håndens forbudte zone kan kompliceres af beskadigelse af:

1) fingerbøjesener

2) sener i tommelfingerens lange bøjer

3) den motoriske gren af mediannerven med en krænkelse af tommelfingerens modstand

4) overfladisk arteriel palmarbue

5) muskler i højden af tommelfingeren

082. Gennem de kommissurale åbninger af palmar aponeurosis kommunikerer det subkutane væv i håndfladen med:

1) subaponeurotisk cellulært rum i håndfladen

2) tørre cellulære rum i håndfladen

3) synovialskeder på 2-5 fingre

4) Pirogovs cellulære rum

5) tilfælde af ormelignende muskler

083. V-formet flegmon er:

1) purulent tendobursitis af 1 og 5 fingre

2) purulent tendovaginitis 2 og 4 fingre

3) purulent tendovaginitis 2 og 3 fingre

4) purulent læsion af de intermuskulære rum i elevationen af 1. og 5. finger

5) alle ovenstående punkter

084. Behovet for akut kirurgisk indgreb i tilfælde af purulent seneskedehindebetændelse i flexorsenerne på 2., 3., 4. finger forklares ved:

1) muligheden for at sprede pus ind i Pirogovs cellulære rum

2) muligheden for at overføre processen til knoglevæv

3) muligheden for nekrose af senerne på grund af kompression af deres mesenterium

4) muligheden for at udvikle sepsis

5) muligheden for stigende spredning af pus gennem de cellulære rum i den øvre lemmer

085. Rummet under lyskebåndet er opdelt i:

1) herniale, muskulære og vaskulære lakuner

2) herniale og muskelhuller

3) herniale og vaskulære lakuner

4) muskulære og vaskulære lakuner

5) muskulære, vaskulære lakuner og lårbenskanal

086. Hvilken position skal lemmen gives for at bestemme pulsationen af poplitealarterien?

1) ret benet ved knæleddet

2) bøj benet ved knæleddet

3) drej benet udad

4) drej benet indad

5) hæv i en vinkel på 30

087. Sikkerhedscirkulation er:

1) nedsat blodcirkulation i lemmet efter samtidig ligering af arterien og venen

2) blodgennemstrømning gennem sidegrenene efter ophør af blodgennemstrømning gennem hovedkarret

3) blodets bevægelse i opadgående retning

4) genoprettet blodcirkulationen i lemmerne

5) alt ovenstående

088. Iskiasnervens projektionslinje tegnes:

1) fra ischial tuberositet til den mediale epikondyl af lårbenet

2) fra den større trochanter til den laterale epikondyl af lårbenet

3) fra midten af afstanden mellem ischial tuberositet og større trochanter til midten af popliteal fossa

4) fra midten af afstanden mellem ischial tuberositet og større trochanter til den ydre epikondyl af lårbenet

5) fra midten af afstanden mellem ischial tuberositet og større trochanter til den mediale epikondyl af lårbenet

Et typisk kirurgisk indgreb for kronisk mellemørebetændelse er den såkaldte generelle kavitar, eller radikal, øreoperation. Dens formål er at stoppe den purulente proces ved at skabe et glat knoglehulrum foret med hud i stedet for det komplekse system i mellemøret. Operationshulen skabes ved at forbinde trommehulen, antrum og mastoidprocessen. Ikke kun de berørte dele fjernes, men også hele indholdet af trommehulen sammen med resterne af trommehinden og sunde områder af mastoidprocessen.

Derefter skabes en bred kommunikation af knoglehulen med den eksterne auditive meatus ved hjælp af plastik, på grund af hvilken den fælles operationshule er dækket af et tyndt lag af epidermis. Ved at bruge anatomisk terminologi kan denne operation kaldes tympano-mastoidotomi.

Den radikale operation retfærdiggjorde sig selv i den forstand at forhindre livstruende komplikationer og stoppe progressionen af den purulente proces i tindingeknoglen og nogle gange helt eliminere den. Dens negative side er et dårligt funktionelt resultat. Høret blev som regel ikke blot ikke bedre efter operationen, men blev endda værre, og ofte opstod der så udtalt postoperativt høretab, at patienterne praktisk talt var døve for det opererede øre. Ofte blev der også tilføjet symptomer på vestibulopati hertil. Derudover observeres fuldstændig epidermisering af væggene i operationshulen ikke altid, især i området af mundingen af det eustakiske rør, hvor hudens epidermis kommer i kontakt med slimhinden og sekreter fra røret. Men i andre områder forbliver foci af osteitis, dækket med granuleringer, ofte. Alt dette er årsagen til vedvarende suppuration fra operationshulen og kræver konstant pleje og kontrol.

Den nye periode med ørekirurgi er præget af en klart udtrykt funktionel retning - formålet med operationen er sammen med helbredelsen af den purulente proces at forbedre eller i det mindste bevare hørelsen. Derfor er indikationerne for en typisk radikal operation blevet mere indsnævret. Hvis det er nødvendigt at operere, udføres indgrebet efter et sparsomt princip - kun det, der helt har mistet sin levedygtighed, fjernes, og om muligt bevares alle funktionelt vigtige strukturer i mellemøret.

Endelig er det på nuværende tidspunkt, takket være indførelsen af mikrooperative teknikker, samt den profylaktiske brug af antibiotika, blevet muligt at udvide omfanget af funktionel kirurgi. Spørgsmålet er stillet om restaureringen funktionelle strukturer af det lydledende apparat, dvs. et af hovedmålene med operationen er at forbedre den auditive funktion.

En typisk generel kavitetsoperation består af følgende trin:

1) bagved øreindsnittet og eksponering af mastoidprocessen ved at adskille blødt væv i regionen af den bageste og postero-superior væg af den knogleformede øregang;

2) Trepanering af knogledelene for at åbne antrum og loft og slå den bagerste væg af den knoglehørselsgang ned sammen med broen, dvs. med den dybeste del af knoglehøringskanalen i overgangspunktet for den bagerste væg til øverste;

3) fjernelse af patologisk indhold fra antrum og fra trommehulen;

4) plasticitet af øregangen;

5) suturering af det ydre sår.

For hvert af disse stadier er der foreslået et stort antal muligheder, som, når de kombineres, giver et stort antal metoder til en radikal operation - tympano-mastoidotomi.

Anæstesi til radikal kirurgi er som regel lokal - 1% opløsning af novocain med adrenalin med foreløbig hudinjektion af 1,0 ml 1% morfinopløsning. De første injektioner foretages på samme måde som ved en simpel trepanering af mastoidprocessen. Derefter, med 3 injektioner, injiceres opløsningen gennem bag-øret-folden i dybden af øregangen. Nålen føres frem næsten til kanten af den knoglede øregang. Med en vellykket injektion buler dækslerne af den membranøse del af den auditive kanal ind i kanalens lumen, næsten lukker den. Samtidig opnås en vis infiltration af huden i den knogleformede øregang. Derefter føres en tynd lang nål gennem øregangen og sprøjtes ind i øregangens øverste bageste væg helt i kanten af knogleøregangen og under tryk (fordi huden på knogleøregangen er tæt loddet til periosteum), injiceres en opløsning. Dette resulterer i en let hævelse af huden. Succesfuld anæstesi påvirker umiddelbart det faktum, at sonderingen af trommehulen bliver smertefri. Derefter indsættes en vatrondel gennemvædet i en 2-3% opløsning af dicain i perforeringen eller (med et stort hul) i trommehulen. Dernæst injiceres en tynd nål i mellemrummet mellem tragus og krøllen, og 2-3 ml af en 1% opløsning af novocain injiceres, hvilket bevæger nålen indad, på grund af hvilken den øvre forreste væg af den auditive kanal infiltreres. Når tragus trækkes frem, injiceres en lille mængde opløsning langs den forreste og nedre omkreds af den ydre auditive kanal (i dybden af knogledelen). Løft lappen op, injicer lidt opløsning under bunden af øregangen. Samtidig opstår der nogle gange en hurtigt forbigående lammelse af ansigtsnerven, hvilket gør det umuligt at kontrollere dens motoriske funktion under operationen. I disse tilfælde observeres især perfekt anæstesi (brud af ansigtsnervens følsomme grene og dens anastomoser med glossopharyngealnerven).

Produktionsteknik af fase I. Et snit bag øret (langs folden bag selve øret eller et par millimeter bagved); adskillelse af blødt væv, indtil den bageste-øvre kant af den knogleformede øregang er blotlagt; adskillelse af huden fra øregangens posterior superior knoglevæg til annulus tympaticus.

II fase af operationen - trepanation af knoglen. Trepanering udføres ved hjælp af en hammer og mejsler, eller på en mere skånsom måde - med mejsler eller fræsere. Sidstnævnte har mere komplekst udstyr og varme op, hvilket kræver særlige forholdsregler under manipulation i nærheden af ansigtsnerven og labyrinten.

Antrum og loft åbnes efter tre muligheder:

a) antrum åbnes gennem den ydre overflade af mastoidprocessen (som ved mastoidektomi); derefter fjernes knoglen over aditus ad antrum, og broen slås ned - det dybeste område, hvor den bageste knoglevæg passerer ind i den øverste, og til sidst slås loftets sidevæg ned (ifølge Schwartz);

b) ifølge Shtakka, tværtimod, først slår de sidevæggen på loftet ned i dybden af den auditive kanal, derefter knoglen over aditus ad antrum og den sidste åbner antrum;

c) endelig, med den tredje metode, bliver den bageste-øvre væg af den knogleformede øregang straks slået ned mod aditus ad antrum; samtidig åbner de indgangen til hulen og loftet (ifølge Wolf og andre).

V. I. Voyachek bruger oftere trepanationstilgangen ifølge Shtakka: efter at have udvidet øregangens knoglering ved hjælp af en rillet mejsel, fjernes sidevæggen på loftet ved hjælp af Yews mejsler.

L. T. Levin råder til at bruge den tredje metode og foreslår at trepanere knoglen i øregangens omkreds, begyndende på en bueformet måde nedefra og fortsætte trepaneringen til sidevæggen af loftet.

III. Fjernelse af indholdet af mellemøret. I en "klassisk" generel hulrumsoperation anses det for at være obligatorisk at fjerne alt indholdet af trommehulen (høreben med rester af trommehinden) samt at skrabe hele slimhinden for at epidermisere væggene i trommehinden. driftshulrum.

IV. Øregangsplastik producere efter en af de mange muligheder foreslået af forskellige forfattere. Nogle foretrækker at skære en stor bundklap ud, andre en stor topklap. Flapperne skal sidde tæt mod knoglesårets vægge uden spænding. Plastikkirurgi begynder enten med et langsgående snit af bagvæggen eller med et tværgående snit (A. G. Likhachev). Nogle forfattere søger at fremskynde epidermisering ved hjælp af et Thiersch-epidermis-transplantat eller en skaftet hudflap fundet nær øresnittet, såvel som med et frit hudtransplantat.

Efter vask af såret med penicillin føres en smal turunda imprægneret med vaseline ind i det postoperative hulrum gennem den auditive kanal, og klapperne presses med den. En anden, tør turunda introduceres i nærheden (mere overfladisk). Derefter sprøjtes penicillin ind i sårets kanter, og enten påføres en blindsutur, eller der indsættes en smal turunda i det nederste usyede hjørne af såret (før den første bandage). Ved et ukompliceret forløb af den postoperative periode fjernes den overfladisk liggende turunda den 5.-6. dag, og den turunda, der trykker på klapperne, fjernes den 9.-10. dagen. Med en stærk postoperativ reaktion, såvel som under operationer udført under en forværring af sygdommen, anbefales det at udføre generel penicillinbehandling i den postoperative periode.

En typisk radikal operation er indiceret for intrakranielle og labyrintiske komplikationer. Det skal også bruges, hvis der er indikationer for kirurgisk indgreb på øret, når strukturerne i det lydledende system er så ødelagt af den patologiske proces, at de har mistet al betydning for hørefunktionen. Det bruges lejlighedsvis ved akut otitis, for eksempel med omfattende nekrose af indholdet og væggene i trommehulen, eller som et forberedende stadium til operation på toppen af pyramiden.

Høreskader, der så ofte observeres efter en typisk generel hulrumsoperation, blev på et tidspunkt tilskrevet det faktum, at fuldstændig epidermisering af hulrum ikke altid opnås, men oftere er der delvis epidermisering og ved overgangen mellem slimhinden og huden , som regel observeres en inflammatorisk reaktion med dannelse af granulationer, små cyster, foci af osteitis osv. Det blev dog hurtigt klart, at hørelsen hos patienter med fuldstændig epidermisering af hulmuren ikke kun er bedre, men nogle gange endnu værre end hos patienter med igangværende suppuration fra øret. Dette forklares af det faktum, at der efter omhyggelig afskrabning af mellemørets slimhinde og især vinduesområdet blev skabt forhold, der bidrog til forringelsen af den auditive funktion. Den vigtigste er stivheden af vinduerne på grund af deres fiksering af arvæv. Ved afskrabning af slimhinden brydes dens vaskulære forbindelser med labyrintkapslen, og nerveplexuserne ødelægges, hvilket fører til trofiske og vaskulære lidelser i det indre øre.

Af de funktionelle muligheder bør vi først og fremmest nævne de såkaldte konservativ radikal øreoperation. Det er indiceret til isolerede læsioner på loftet og antrum (især med kolesteatom i dette område). Under denne operation åbnes kun antrum og loft, derfor er det mere korrekt at kalde det en lofts-antrotomi. Da øregangens plastik også udføres, og loftshulen er foret med epidermis, bør denne operation betegnes som radikal loftsantrotomi. Den trommehinde, knogler og andre strukturer i trommehulen er fuldstændig bevaret.

Vi anbefaler at starte operationen med et endauralt snit, der grænser op til trommehinden ovenfra og bagfra, da integriteten af trommehinden bevares mest pålideligt på denne måde, efterfulgt af et konventionelt snit bag øret, åbning af antrum og loftsrum, hvor kroppen af incus og hovedet af malleus blotlægges. Fjern forsigtigt granuleringer, kolesteatom og andet patologisk indhold uden at bryde knoglekæden og integriteten af trommehinden; broen enten fjernes eller efterlades som en tynd plade over knoglerne, afhængigt af skadens størrelse. Hovedindikationen for radikal loftsantrotomi er isolerede læsioner på loftet og antrum, som relativt ofte observeres i kolesteatom. Resultatet af operationen afhænger i høj grad af, hvor fuldstændigt mesotympanens rum er afgrænset fra loftet. En sådan isolation observeres ofte som et resultat af inflammatoriske adhæsioner, der afgrænser loftet fra resten af trommehulen. Hvis en sådan afgrænsning ikke forekommer, kan en betændelsesreaktion fra slimhindesiden af mesotympanon drastisk reducere resultaterne af denne operation. I sådanne tilfælde anbefaler vi en radikal loftsantrotomi med en meato-tympanisk plastik (se kapitlet om tympanoplastik).

Ifølge V.I. Voyachek er spareprincippet grundlaget for varianten af den radikale operation. Der laves et snit på 3 cm i bag-øret-folden, knoglen trepaneres med mejsler og mikromejsler. Mejsler udvider den ydre ring af den knoglede auditive meatus, så åbner de ved hjælp af en Tisa-mejsel loftet, indgangen til hulen og antrum. I fremtiden er operatøren begrænset til fjernelse af kun klart patologiske: for eksempel kariesknogler, polypper, overdreven granulering, kolesteatommasser. Skrabning af den mediale væg og især vinduesarealet udføres som regel ikke. Fra mundingen af det eustakiske rør fjernes kun granuleringerne, der dækker det, forsigtigt, og slimhinden skrabes ikke. De funktionelle resultater med denne operation er meget bedre end ved konventionel radikal kirurgi. Cyster og keloid observeres nogle gange på stedet for bag-øret ar efter radikal kirurgi.

Ved intra-øreoperation laves der indsnit i øregangens hud for at danne en flap, som ved tilbageskubbet afdækning blotter ryggen og delvist den øvre væg af knogleøregangen.

Taks (Thiess) laver to parallelle snit til originalen af den bageste væg af øregangen og drejer den afskårne hudstrimmel til den udvendige åbning af øregangen eller skærer den helt ud. To snit vinkelret på hinanden viste sig at være praktiske: den første - langs længden af den auditive kanal, startende fra annulus tympanicus udad, er rettet ind i mellemrummet mellem tragus og krøllen, det andet snit starter fra den første i dybden i niveau med kanten af den knogleformede øregang og udføres vinkelret på den første langs hele omkredsen bagvæg ned. Lempert (Lempert) foreslår at udskære en trekantet flap fra den øverste bagvæg af den hudmembranøse del. Andre laver et snit i niveau med den knoglete auditive meatus i det sagittale plan, langs hele bagvæggen og bringer det anteriort til krøllens crus (Shambaugh; B. L. Frantsuzov, Ya. S. Genkin, etc.). Ved endaural kirurgi bruges Stacca knogletrepanation oftest.

Nogle forfattere foretrækker først at åbne antrum fra siden af øregangen, da antrum kommer tæt på dens væg. Identifikationspunktet er midten af linjen, der forbinder spina Henle med den øvre kant af trommehinden.

Intra-øre-tilgangen giver mulighed for både attico-antrotomi og eksponering af resten af mellemørets hulrum og giver mulighed for enhver grad af radikalisme med hensyn til ørestrukturer. Som bekendt kan selv labyrintoperationer (fenestration) udføres enduralt. Imidlertid bestemmer operationens intra-øre tilgang endnu ikke den funktionelle karakter af disse indgreb. Kun i forbindelse med princippet om maksimal bevarelse af alle levedygtige strukturer giver disse indgreb de forventede funktionelle resultater. Så for eksempel efter endaural loftsantrotomi med bevarelse af trommehinden lider hørelsen ikke, og labyrintopati udvikles ikke.

De vigtigste typer af kirurgiske operationer

Betjening - at udføre en særlig mekanisk påvirkning af organer eller væv til terapeutiske eller diagnostiske formål.

Klassificering af kirurgiske operationer

Kirurgiske operationer er sædvanligvis opdelt efter, hvor hastende det er med deres gennemførelse og, hvis det er muligt, en fuldstændig helbredelse eller lindring af patientens tilstand.

I henhold til, hvor hastende henrettelsen er, skelner de mellem:

1) nødsituation operationer, de udføres straks eller inden for de næste par timer fra det øjeblik, patienten kommer ind på kirurgisk afdeling;

2) presserende operationer, de udføres i de kommende dage efter indlæggelsen;

3) planlagt operationer, udføres de på en planlagt måde (tidspunktet for deres implementering er ikke begrænset).

Allokere operationer radikale og palliative.

Radikal overveje en operation, hvor ved at fjerne en patologisk formation, en del eller et helt organ, udelukkes tilbagevenden af sygdommen. Mængden af kirurgisk indgreb, som bestemmer dens radikalisme, bestemmes af arten af den patologiske proces. Med godartede tumorer (fibromer, lipomer, neuromer, polypper osv.), fører deres fjernelse til en kur for patienten. I ondartede tumorer opnås radikalismen af interventionen ikke altid ved at fjerne en del af eller hele organet, givet muligheden for tumormetastaser. Derfor omfatter radikale onkologiske operationer ofte, sammen med fjernelse af et organ, fjernelse (eller resektion) af naboorganer, regionale lymfeknuder. Således opnås radikalismen af operationen for brystkræft ved at fjerne ikke kun hele mælkekirtlen, men også de store og små brystmuskler, fedtvæv sammen med lymfeknuderne i aksillær- og subclavia-regionerne. Ved inflammatoriske sygdomme er mængden af intervention, der bestemmer operationens radikalitet, begrænset til fjernelse af patologisk ændrede væv: for eksempel udføres osteonekrektomi ved kronisk osteomyelitis eller fjernelse af et patologisk ændret organ - appendektomi, kolecystektomi osv.

Palliativ kaldet operationer udført for at eliminere den umiddelbare fare for patientens liv eller lindre dennes tilstand. Så i tilfælde af henfald og blødning fra en mavesvulst med metastaser, når en radikal operation er umulig på grund af forekomsten af processen, foretages en gastrisk resektion eller en kileformet udskæring af maven med en tumor og et blødende kar at redde liv. Med en udbredt neoplasma i spiserøret med metastaser, når tumoren fuldstændig blokerer spiserørets lumen, og det bliver ufremkommeligt for mad og endda vand, for at forhindre sult, udføres en palliativ operation - en fistel lægges på maven (gastrostomi), hvorigennem mad indføres i den. Ved palliative operationer stoppes blødning eller ernæring er mulig, men selve sygdommen elimineres ikke, da tumormetastaser eller selve tumoren forbliver. Ved inflammatoriske eller andre sygdomme udføres også palliativ kirurgi. For eksempel med paraossal flegmon, der komplicerer osteomyelitis, åbnes flegmonen, såret drænes for at eliminere forgiftning, forhindre udviklingen af en generel purulent infektion, og hovedfokus for betændelse i knoglen forbliver. Ved akut purulent kolecystitis hos ældre mennesker, der lider af hjertesvigt, er risikoen for radikal kirurgi høj. For at forhindre udviklingen af purulent peritonitis, alvorlig forgiftning, udføres en palliativ operation - kolecystostomi: en fistel placeres på galdeblæren. Palliative operationer kan spille rollen som et bestemt stadium i behandlingen af patienter, som i de angivne eksempler (åbning af phlegmon ved osteomyelitis eller kolecystostomi ved akut kolecystitis). Efterfølgende, med forbedring af patientens generelle tilstand eller skabelse af lokale gunstige forhold, kan en radikal operation udføres. Ved inoperable onkologiske sygdomme, hvor radikal intervention er umulig på grund af forekomsten af processen, er palliativ kirurgi det eneste værktøj, der midlertidigt kan lindre patientens tilstand.

Operationer kan være enkelt- og flertrins (to- eller tre-trins). På samtidig operationer, udføres alle dens stadier direkte efter hinanden uden pause i tiden. Hver af multi-øjeblikkelig operationer består af visse stadier af kirurgisk behandling af patienten, adskilt i tid. Et eksempel er flertrinsoperationer i ortopædi eller i onkologisk praksis. For eksempel, med en tumor i tyktarmen, der forårsagede tarmobstruktion, påføres først en anastomose mellem de afferente og efferente sløjfer i tarmen eller en fistel på den afferente løkke (stadie 1), og derefter, efter at patientens tilstand er forbedret, tarmen resekeres sammen med tumoren (2. stadium).stadie).

Under moderne forhold, med udviklingen af anæstesi, intensiv pleje, blev det muligt at udføre to eller flere operationer på en patient samtidigt - samtidig(samtidige) operationer. For eksempel, hos en patient med lyskebrok og åreknuder i den store vene saphenus, kan to operationer udføres i ét trin: brokreparation og flebektomi. Hos en patient med mavesår og kronisk kalkulus kolecystitis kan resektion af maven og kolecystektomi i patientens gode tilstand udføres samtidigt med én kirurgisk tilgang.

I kirurgisk praksis er situationer mulige, hvor spørgsmålet om muligheden for at udføre en operation kun afgøres under selve det kirurgiske indgreb. Dette gælder for onkologiske sygdomme: hvis en tumor i et bestemt organ er diagnosticeret, skal en radikal operation udføres; under indgrebet viser det sig, at den planlagte operation er umulig på grund af metastasering af tumoren til fjerne organer eller spiring til naboer. Sådan en operation kaldes forsøg.

I øjeblikket til diagnostisk operationer er sjældent tyet til på grund af tilstedeværelsen af meget informative diagnostiske forskningsmetoder. Der kan dog være tilfælde, hvor operation er den sidste udvej for at stille en diagnose. Hvis diagnosen bekræftes, ender en sådan operation normalt som helbredende. Diagnostiske operationer omfatter en biopsi: tage til en histologisk undersøgelse af en formation, et organ eller en del deraf. Denne diagnostiske metode spiller en vigtig rolle i differentialdiagnosen mellem en godartet og en ondartet neoplasma, en tumor og betændelse osv. Sådanne undersøgelser hjælper med at afklare indikationerne for operation eller vælge en passende volumen, som for eksempel ved cancer eller gastrisk sår: i det første tilfælde, gastrektomi (fjernelse af hele maven), i det andet - resektion af maven (fjernelse af en del af den).

Skelne operationer typiske (standard) og atypiske. Typisk operationer udføres i henhold til klart udviklede ordninger, metoder til kirurgisk indgreb. Atypisk situationer opstår i tilfælde af en usædvanlig karakter af den patologiske proces, der forårsagede behovet for kirurgisk behandling. Disse omfatter alvorlige traumatiske skader, især kombinerede, kombinerede skader, skudsår. I disse tilfælde kan operationer gå ud over standarden, kræve kreative beslutninger fra kirurgen ved bestemmelse af operationens volumen, udførelse af plastikelementer, udførelse af samtidige indgreb på flere organer: kar, hule organer, knogler, led osv.

Skelne mellem lukkede og åbne operationer. TIL lukket omfatte repositionering af knoglefragmenter, nogle typer specialoperationer (endoskopiske), vending af fosteret på et ben i obstetrik mv.

Med udviklingen af kirurgiske teknikker er der opstået en række særlige operationer.

Mikrokirurgisk operationer udføres under forstørrelse fra 3 til 40 gange ved hjælp af forstørrelsesglas eller et operationsmikroskop. I dette tilfælde anvendes specielle mikrokirurgiske instrumenter og de fineste suturtråde. Mikrokirurgiske operationer introduceres i stigende grad i praksis med karkirurgi og neurokirurgi. Med deres hjælp udføres genplantning af lemmer og fingre efter traumatisk amputation med succes.

Endoskopisk operationer udføres ved hjælp af endoskopiske instrumenter. Gennem endoskopet fjernes polypper i maven, tarmene, blæren, blødning fra slimhinden i disse organer stoppes ved at koagulere det blødende kar med en laserstråle eller lukke dets lumen med speciel lim. Ved hjælp af endoskoper fjernes sten fra galdekanalerne, blæren, fremmedlegemer fra bronkierne, spiserøret.

Ved hjælp af endoskopiske instrumenter og tv-udstyr udføres laparoskopiske og thorakoskopiske operationer (kolecystektomi, blindtarmsoperation, suturering af perforerede sår, resektion af mave, lunge, suturering af bullae i lungen ved bulløs sygdom, brokreparation osv.). Sådanne lukkede endoskopiske operationer er blevet de vigtigste i en række sygdomme (f.eks. kolecystektomi, marginal lungeresektion) eller er et alternativ til åbne operationer. Under hensyntagen til indikationer og kontraindikationer bliver denne type operation i stigende grad brugt i kirurgi.

Endovaskulær operationer - en type lukkede intravaskulære kirurgiske indgreb udført under røntgenkontrol: udvidelse af den indsnævrede del af karret ved hjælp af specielle katetre, kunstig blokering (embolisering) af et blødende kar, fjernelse af aterosklerotiske plaques mv.

Gentaget operationer kan planlægges (flertrinsoperationer) og tvinges - med udvikling af postoperative komplikationer, hvis behandling kun er mulig kirurgisk (for eksempel relaparotomi i tilfælde af svigt af suturerne i den interintestinale anastomose med udvikling af peritonitis) .

Stadier af en kirurgisk operation

Den kirurgiske operation består af følgende hovedtrin:

kirurgisk adgang;
hovedstadiet af operationen (kirurgisk modtagelse);
suturering af såret.

Kirurgisk adgang

Kravene til kirurgisk adgang er minimale traumer, hvilket giver en god vinkel på operationel aktivitet, samt betingelser for en grundig gennemførelse af operationens hovedfase. God adgang bestemmer minimal traumatisering af væv ved kroge, giver et godt overblik over operationsfeltet og grundig hæmostase. Der er udviklet passende kirurgiske tilgange til alle eksisterende typiske operationer, kun for atypiske operationer (for eksempel med omfattende vævsskader i traumer, skudsår) er det nødvendigt at vælge en kirurgisk tilgang under hensyntagen til de krav, der er angivet ovenfor.

Kirurgisk modtagelse

De vigtigste teknikker til at udføre operationen, teknikken til specifikke kirurgiske indgreb er fastsat i løbet af operativ kirurgi, slutningen af operationens hovedstadium (før suturering af såret) inkluderer nødvendigvis en grundig kontrol af hæmostase - stop af blødning, hvilket er et vigtigt punkt for at forhindre sekundær blødning.

Sårlukning

Den sidste fase af operationen er suturering af såret. Det skal udføres omhyggeligt for at undgå udbrud af suturer, afbinding af ligaturer, divergens af operationssårets kanter. Betydelige vanskeligheder med at suturere såret opstår under atypiske operationer, når det er nødvendigt at lukke såret med forskudt væv, hud eller frie hudtransplantater.

Når du udfører alle faser af operationen, er en uundværlig betingelse omhyggelig håndtering af stoffer grov kompression af væv med instrumenter, deres overstrækning, tårer er uacceptable. Omhyggelig hæmostase er ekstremt vigtigt. Overholdelse af ovenstående betingelser hjælper med at forhindre udviklingen af komplikationer efter operation - sekundær blødning, purulente-inflammatoriske komplikationer, der opstår fra endo- og eksogen infektion af sår.

Forebyggelse af sårinfektion under operationen - en uundværlig betingelse for dens gennemførelse. Forebyggende foranstaltninger består af implementering af asepsis regler (se. asepsis) og særlige foranstaltninger under operationen. Sikring af asepsis af operationen begynder med behandlingen af det kirurgiske felt, som udføres efter indføringen af patienten i anæstesi eller før lokalbedøvelse. Efter foreløbig vask af huden med en opløsning af ammoniak, diethylether, behandles det kirurgiske felt i henhold til Grossikh-Filonchikov eller på anden måde. For nylig er selvklæbende sterile film blevet brugt til at lukke det kirurgiske felt efter dets behandling (de er limet til huden). Direkte stedet for kirurgisk adgang er isoleret med sterile lagner til store operationer eller håndklæder til små. Lagner eller håndklæder lægges på huden eller på en limet film. Derefter behandles det isolerede område af huden med en alkoholopløsning af jod, klorhexidin.

I tilfælde, hvor der er en kilde til mulig forurening af såret (purulente, intestinale fistler, koldbrand i lemmet), er det foreløbigt isoleret: sterile servietter påføres, foden er pakket ind i et håndklæde med koldbrand, og nogle gange er fistelen syet op.

Under operationen skal hver af dens deltagere - assistenter (assistentkirurger), en operationssygeplejerske - klart kende deres opgaver. Kirurgens instruktioner udføres implicit af alle deltagere i operationen.

Efter den kirurgiske adgang er lavet, dækkes kanterne og væggene af operationssåret med servietter eller et håndklæde for at forhindre muligheden for utilsigtet infektion af såret ved kontakt eller luft.

For at forhindre luftbåren infektion er unødvendige samtaler med deltagerne i operationen, gang på operationsstuen forbudt; Brug af maske er obligatorisk ikke kun for de direkte deltagere i operationen, men også for alle på operationsstuen.

Forebyggelse af kontakt og implantationsinfektion opnås ved obligatorisk udskiftning af instrumenter, når de er kontamineret. Der er grundlæggende trin, der kræver udskiftning af alle instrumenter, kirurgiske nåle, nåleholdere, afgrænsende servietter, håndklæder. Dette er især en overgang fra et inficeret stadium af operationen (f.eks. suturering af tarmen) til et mindre inficeret (påføring af en anden række serøse suturer, suturering af såret). Når man arbejder på et inficeret organ (fjernelse af blindtarmen, galdeblæren med deres purulente betændelse, åbning af et hult organ, såsom tyktarmen), er det nødvendigt at isolere det omgivende væv med gazeservietter og tage forholdsregler for at undgå kontakt med de betændte organ med såret, for at forhindre, at organernes indhold kommer i pus på omgivende væv.

Efter at hovedstadiet af operationen er afsluttet, fjernes alle de servietter, som vævene blev isoleret med, instrumenterne udskiftes, huden behandles med en opløsning af jod, jod + kaliumiodid, og derefter sys såret. Operationssåret skal sys, så der ikke er lommer eller lukkede hulrum i det; kanterne af såret skal være godt justeret med hinanden. Suturene strammes, indtil sårets vægge og kanter berører med moderat spænding. Utilstrækkeligt strammede suturer kan føre til divergens af sårkanterne, og stærkt strammede suturer kan føre til nekrose (død) af sårets kanter og vægge.

Forskellige metoder til sårlukning er blevet udviklet afhængigt af arten af operationen, behandlingen af patienten i den postoperative periode, vævets tilstand og tilstedeværelsen af inflammatoriske ændringer:

1) suturering af såret tæt;

2) dræning af hulrummet, sår;

3) pålæggelse af midlertidige suturer under hensyntagen til gentagne indgreb;

4) at lade såret stå åbent.

Præoperativ periode- tiden fra patientens indlæggelse på hospitalet til påbegyndelse af operationen. Dens varighed varierer og afhænger af sygdommens art, sværhedsgraden af patientens tilstand, operationens hastende karakter.

Hoved opgaver præoperativ periode: 1) etablere en diagnose; 2) bestemme indikationerne, det haster med udførelsen og arten af operationen; 3) forberede patienten til operation. Hoved formål præoperativ forberedelse af patienten - for at minimere risikoen for den kommende operation og muligheden for at udvikle postoperative komplikationer.

Efter at have etableret diagnosen af en kirurgisk sygdom, er det nødvendigt at udføre i en bestemt rækkefølge de vigtigste handlinger, der sikrer forberedelsen af patienten til operation:

1) bestemme indikationerne og det haster med operationen, find ud af kontraindikationer;

2) udføre yderligere kliniske, laboratorie- og diagnostiske undersøgelser for at bestemme tilstanden af vitale organer og systemer;

3) bestemme graden af anæstesiologi og operationel risiko;

4) at udføre psykologisk forberedelse af patienten til operation;

5) at forberede organer, korrigere krænkelser af homeostase-systemer;

6) for at forhindre endogen infektion;

7) vælg anæstesimetoden, udfør præmedicinering;

8) udføre foreløbig forberedelse af det kirurgiske område;

9) transportere patienten til operationsstuen;

10) læg patienten på operationsbordet.

Bestemmelse af, hvor hastende operationen er

Timingen af operationen bestemmes af indikationer, som kan være vitale (vitale), absolutte og relative.

Vitale indikationer til operation opstår ved sådanne sygdomme, hvor den mindste forsinkelse af operationen truer patientens liv. Sådanne operationer udføres i nødstilfælde. Vitale indikationer for operation forekommer i følgende patologiske tilstande.

Fortsat blødning med brud på et indre organ (lever, milt, nyre, æggeleder med udvikling af graviditet i det), skade på store kar, mave- og duodenalsår. I disse tilfælde, hvis den igangværende blødning ikke akut standses under operationen, kan det hurtigt føre til patientens død.
Akutte sygdomme i maveorganerne af inflammatorisk karakter - akut blindtarmsbetændelse, kvalt brok, akut intestinal obstruktion, tromboemboli. Disse sygdomme er fyldt med udviklingen af purulent peritonitis eller koldbrand i organet med tromboemboli, som udgør en fare for patientens liv.
Purulente-inflammatoriske sygdomme - abscess, phlegmon, purulent mastitis, akut osteomyelitis osv. I disse tilfælde kan udsættelse af operationen føre til udvikling af en generel purulent infektion hos patienter - sepsis.

Absolutte læsninger til kirurgi forekomme i sådanne sygdomme, hvor manglende gennemførelse af operationen, en lang forsinkelse kan føre til en livstruende tilstand af patienten. Disse operationer udføres akut, få dage eller uger efter, at patienten kommer ind på kirurgisk afdeling. Sådanne sygdomme omfatter maligne neoplasmer, pylorusstenose, obstruktiv gulsot, kronisk lungeabsces osv. En lang forsinkelse i operationen kan føre til forekomsten af tumormetastaser, generel udmattelse, leversvigt og andre alvorlige komplikationer.

Relative aflæsninger operation kan være for sygdomme, der ikke udgør en trussel mod patientens liv (brok, åreknuder i underekstremiteterne, godartede tumorer). Disse operationer udføres på en planlagt måde.

Når du skal bestemme behovet for operation, skal du finde ud af det kontraindikationer til dens gennemførelse: hjerte-, respiratorisk og vaskulær insufficiens (chok), myokardieinfarkt, slagtilfælde, lever-nyresvigt, tromboembolisk sygdom, alvorlige metaboliske lidelser (dekompensation af diabetes mellitus, prækoma, koma), svær anæmi, svær kakeksi. Disse ændringer i de vitale organer bør vurderes individuelt i henhold til volumen og sværhedsgraden af den foreslåede operation. Vurderingen af patientens tilstand foretages i fællesskab med de relevante specialister (terapeut, neuropatolog, endokrinolog). Med relative indikationer for operation og tilstedeværelsen af sygdomme, der øger dens risiko, udskydes interventionen, og de relevante specialister behandler sygdommene.

Ved udførelse af en operation af helbredsmæssige årsager, hvor præoperativ forberedelse er begrænset til flere timer, foretages vurderingen af patientens tilstand og dennes forberedelse til operationen i fællesskab af kirurgen, anæstesiologen-genoplivning og behandleren. Det er nødvendigt at bestemme omfanget af operationen, anæstesimetoden, midlerne til lægemiddel- og transfusionsterapi. Operationens volumen skal være minimal, rettet mod at redde patientens liv. For eksempel hos en alvorligt syg patient med akut kolecystitis er operationen begrænset til kolecystostomi; hos en patient med akut tarmobstruktion forårsaget af en tumor i tyktarmen består operationen i at pålægge en kolostomi (tyktarmsfistel) mv.

Valget af anæstesimetode hos disse patienter bør være strengt individuelt. Fortrinsret bør gives til NLA.

Ved lungesygdomme er bronkial astma, anæstesi med halothan indiceret, i tilfælde af hjertesvigt kan nogle operationer udføres under lokalbedøvelse.

Vurdering af operationel og anæstesirisiko

Kirurgi og anæstesi udgør en potentiel fare for patienten. Derfor er en objektiv vurdering af operations- og anæstesirisikoen meget vigtig ved fastlæggelse af indikationerne for operation og valg af anæstesimetode. Dette reducerer risikoen for operation på grund af tilstrækkelig præoperativ forberedelse, valg af en rationel mængde kirurgisk indgreb og typen af anæstesi. Normalt anvendes en scoring af operations- og anæstesirisikoen, som udføres under hensyntagen til tre faktorer: patientens almene tilstand, operationens volumen og karakter samt bedøvelsestypen.

Vurdering af patientens generelle tilstand:

1) generel tilfredsstillende tilstand af patienten med lokaliserede kirurgiske sygdomme i fravær af samtidige sygdomme og systemiske lidelser - 0,5 point;

2) tilstand af moderat sværhedsgrad: patienter med milde eller moderate systemiske lidelser - 1 point;

3) alvorlig tilstand: patienter med alvorlige systemiske lidelser forbundet med kirurgiske eller samtidige sygdomme - 2 point;

4) ekstremt alvorlig tilstand: patienter med ekstremt alvorlige systemiske lidelser forårsaget af den underliggende eller samtidige sygdom, der udgør en trussel mod patientens liv uden operation eller under gennemførelsen - 4 point;

5) terminal tilstand: patienter med dekompensation af funktionerne i vitale organer og systemer, som bestemmer sandsynligheden for død under operationen og i de næste par timer efter dens afslutning - 6 point.

Estimering af omfanget og arten af operationen:

1) operationer på overfladen af kroppen og små purulente operationer - 0,5 point;

2) mere komplekse operationer på overfladen af kroppen, indre organer, rygsøjlen, perifere nerver og blodkar - 1 point;

3) lange og omfattende operationer på indre organer, i traumatologi, urologi, onkologi, neurokirurgi - 1,5 point;

4) komplekse operationer på hjertet, store kar, udvidede operationer i onkologi, gentagne og rekonstruktive operationer - 2 point;

5) kompleks hjertekirurgi under kardiopulmonal bypass (med brug af hjerte-lungemaskine - AIC), transplantation af indre organer - 2,5 point.

III. Vurdering af arten af anæstesi:

1) lokal forstærket anæstesi - 0,5 point;

2) regional, spinal, epidural, intravenøs anæstesi, inhalationsmaske anæstesi med spontan vejrtrækning - 1 point;

3) standard kombineret endotracheal anæstesi - 1,5 point;

4) kombineret endotracheal anæstesi i kombination med kunstig hypotermi, kontrolleret arteriel hypotension, massiv infusionsterapi, pacing - 2 point;

5) kombineret endotracheal anæstesi i kombination med kardiopulmonal bypass (ved hjælp af AIC), hyperbar iltbehandling, intensiv terapi, genoplivning - 2,5 point.

Grad af risiko vurderet ved summen af point: I grad (ubetydelig risiko) - 1,5 point; II grad (moderat risiko) - 2-3 point; III grad (betydelig risiko) - 3,5-5 point; IV-grad (høj risiko) - 8,5-11 point.

Den opnåede indikator gør det muligt at reducere risikoen for kirurgisk indgreb ved at reducere dens volumen, det korrekte valg af arten af operationen og anæstesi med den laveste grad af risiko.

Yderligere forskning

En grundig undersøgelse hjælper med at vurdere patientens tilstand korrekt før operationen. I perioden med præoperativ forberedelse er der behov for yderligere forskning.

Fra anamnesen er det nødvendigt at finde ud af tilstedeværelsen af tørst, volumen af væsketab med opkastning, volumen af hæmatemese og det omtrentlige volumen af blodtab under ekstern blødning. Allergologisk og transfusiologisk anamnese afklares: patientens tolerance over for transfusionsmidler i fortiden, samt tilstedeværelsen af lever- og nyresygdomme, mængden af urin, der udskilles i forbindelse med den udviklede sygdom.

Når man undersøger huden og slimhinderne, skal man være opmærksom på deres tørhed, sammenbrud af overfladiske vener, hvilket indikerer dehydrering, og volemiske lidelser. Cyanose af fingerspidserne, marmorering af huden indikerer en krænkelse af mikrocirkulationen, respirationssvigt.

Obligatorisk er bestemmelsen af frekvensen og arten af puls, blodtryk, og hos alvorligt syge patienter - CVP (normal - 50-150 mm vandsøjle), samt en EKG-undersøgelse. Bestem vejrtrækningens dybde og hyppighed, bemærk tilstedeværelsen af åndenød, støj og hvæsen under auskultation af lungerne.

For at vurdere nyrernes udskillelsesfunktion bestemmes diurese - dagligt og hver time (normalt 30-40 ml / h), den relative tæthed af urin.

For at vurdere tilstanden af homeostase, koncentrationen af Hb, hæmatokritindekset, syre-base tilstanden, indholdet af basiske elektrolytter (Na +, K +, Ca 2 +, Mg 2 +, C1 -), BCC og dets komponenter bestemmes periodisk gentagne gange. Ændringer i homeostase er ikke specifikke, de vises i forskellige kirurgiske sygdomme (traumer, blødning, kirurgisk infektion).

I nødsituationer bør laboratorieundersøgelser begrænses for ikke at forsinke operationen. Med diagnosen etableret giver blod- og urinprøver (generelle tests) dig mulighed for at bestemme sværhedsgraden af inflammatoriske ændringer og blodtab (Hb-indhold, hæmatokrit). Ifølge den generelle analyse af urin vurderes tilstanden af nyrefunktionen. Om muligt undersøges blodets elektrolytsammensætning, BCC ved ekspresmetoden. Disse data er vigtige for transfusionsbehandling både til afgiftning (med purulent inflammation) og substitution (til blodtab). Tilstedeværelsen af kroniske inflammatoriske sygdomme hos patienten (betændelse i tænderne, kronisk tonsillitis, pharyngitis, pustulære hudsygdomme, betændelse i livmoderens vedhæng, prostata, etc.) konstateres, og foci af kronisk infektion renses. Hvis operationen udføres efter relative indikationer, kan patienten udskrives til behandling af kroniske inflammatoriske sygdomme.

Tiden til at forberede sig til operation er ekstremt begrænset i tilfælde af akutte indgreb og er praktisk talt fraværende i ekstreme situationer (når hjertet er skadet, massiv indre blødning), når patienten straks tages til operationsstuen.

Forberedelse til operationen

Forberedelse til operation påbegyndes, inden patienten kommer ind på kirurgisk afdeling. Lægen på poliklinikken eller ambulancen, ved den første kontakt med patienten, bestemmer de foreløbige indikationer for operationen, udfører undersøgelser, der gør det muligt at etablere diagnosen, udfører psykologisk forberedelse af patienten, forklarer ham behovet for operationen og at overbevise ham om dets gunstige resultat. Hvis funktionerne i vitale organer er svækket, blødning, chok opstår, begynder lægen at udføre anti-chokforanstaltninger, stopper blødning, bruger hjerte- og vaskulære midler. Disse handlinger fortsætter under transporten af patienten til den kirurgiske afdeling og er begyndelsen på forberedelsen af patienten til operation.

Psykologisk forberedelse Det er rettet mod at berolige patienten, indgyde ham tillid til et gunstigt resultat af operationen. Patienten forklares, hvor uundgåeligt operationen er og behovet for dens akutte gennemførelse, ved at gøre dette på en blød måde, med en rolig stemme, for at inspirere patientens tillid til lægen. Det er især vigtigt at overbevise patienten, hvis han nægter operationen, undervurderer sværhedsgraden af hans tilstand. Dette gælder for sådanne sygdomme og tilstande som akut blindtarmsbetændelse, kvalt brok, perforering af et hult organ (for eksempel med mavesår), intraabdominal blødning (med en forstyrret graviditet uden for livmoderen, brud på lever, milt), penetrerende sår af maven, brystet, når forsinkelse i operationen kan føre til progression af peritonitis, alvorligt blodtab og uoprettelige konsekvenser.

Præoperativ forberedelse— et vigtigt skridt i den kirurgiske behandling af patienten. Selv med en upåklageligt udført operation, hvis krænkelserne af funktionerne i kroppens organer og systemer ikke tages i betragtning, korrigeres de ikke før, under og efter interventionen, succesen med behandlingen er tvivlsom, og resultatet af drift kan være ugunstig.

Præoperativ forberedelse bør være kortvarig, hurtigtvirkende og i nødsituationer primært rettet mod at reducere graden af hypovolæmi og vævsdehydrering. Hos patienter med hypovolæmi, væske- og elektrolytforstyrrelser og syre-base lidelser påbegyndes straks væskebehandling: dextrantransfusion [jf. de siger vægt 50.000-70.000], albumin, protein, natriumbicarbonatopløsning til acidose. For at reducere metabolisk acidose administreres en koncentreret opløsning af dextrose med insulin. Samtidig bruges kardiovaskulære midler.

Ved akut blodtab og standset blødning udføres blodtransfusioner, dextran [jf. de siger vægt 50.000-70.000], albumin, plasma. Ved fortsat blødning påbegyndes transfusion i flere vener, og patienten køres straks til operationsstuen, hvor der under dække af transfusionsbehandling foretages en operation for at stoppe blødningen, som fortsættes efter indgrebet.

Når en patient indlægges i en choktilstand (traumatisk, toksisk eller hæmoragisk) med standset blødning, udføres antichokbehandling med det formål at eliminere den shockogene faktor (eliminering af smerte ved traumatisk shock, standsning af blødning ved hæmoragisk shock, afgiftningsbehandling ved toksisk shock ), genoprettelse af BCC (ved hjælp af transfusionsterapi) og vaskulær tonus (ved hjælp af vasokonstriktorer).

Shock betragtes som en kontraindikation til operation (med undtagelse af hæmoragisk shock med fortsat blødning). Operationen udføres, når blodtrykket er indstillet til et niveau, der ikke er lavere end 90 mm Hg. Med hæmoragisk chok og vedvarende indre blødninger opererer de uden at vente på, at patienten kommer sig over choktilstanden, da årsagen til chok - blødning - kun kan elimineres under operationen.

Forberedelsen af organer og systemer til homeostase bør være omfattende og omfatte følgende aktiviteter:

1) forbedring af vaskulær aktivitet, korrektion af mikrocirkulationsforstyrrelser ved hjælp af kardiovaskulære midler, lægemidler, der forbedrer mikrocirkulationen (dextran [gennemsnitlig molvægt 30.000-40.000]);

2) kampen mod respirationssvigt (iltbehandling, normalisering af blodcirkulationen, i ekstreme tilfælde - kontrolleret ventilation af lungerne);

3) afgiftningsterapi - indførelse af væske, bloderstattende opløsninger af afgiftningsvirkning, tvungen diurese, brug af specielle metoder til afgiftning - hæmosorption, lymfosorption, plasmaferese, iltbehandling;

4) korrektion af forstyrrelser i hæmostasesystemet.

Hvis en bestemt type hypovolæmi, vand-elektrolytbalanceforstyrrelser, syre-base-tilstand påvises hos en patient, bestemmes hastendeheden af kompleks transfusionsterapi, rettet mod at eliminere overtrædelser ved hjælp af midler, der genopretter BCC, eliminerer dehydrering, normaliserer syre-base tilstand og elektrolytbalance (se kapitel 7).

Særlig præoperativ forberedelse udføres i overensstemmelse med sygdommen og bestemmes af lokaliseringen af processen og patientens tilstand. Så den kommende operation på tyktarmen kræver særlig tarmforberedelse: en slaggefri diæt, indtagelse af afføringsmidler, rensende lavementer er ordineret et par dage før operationen. 2-3 dage før den får patienten oral bredspektret antibiotika for at mindske den bakterielle forurening af tyktarmen og derved mindske risikoen for infektion af omgivende væv og tarmsuturer i den postoperative periode.

Under operation for stenose af antrum af maven forårsaget af et mavesår eller tumor, fjernes stagnerende maveindhold med en sonde i flere dage, og maven vaskes til klart vand med en opløsning af natriumbicarbonat, en svag opløsning af saltsyre eller kogt vand.

I tilfælde af purulente sygdomme i lungerne (abscess, bronkiektasi) udføres i den præoperative periode kompleks bronkial sanitet ved hjælp af inhalationer af antibiotika, antiseptika til bekæmpelse af mikroflora og proteolytiske enzymer, mukolytiske midler til udtynding og bedre fjernelse af purulent sputum; endotracheal og endobronchial administration af medicinske stoffer anvendes, terapeutisk bronkoskopi bruges til at rense bronkialtræet og absceshulen.

For at rense knoglehulen, purulente fistler hos patienter med kronisk osteomyelitis i den præoperative periode, vaskes knoglehulen og fistelen i lang tid med opløsninger af antibakterielle lægemidler, proteolytiske enzymer gennem katetre indsat i de fistuløse passager.

I tilfælde af krænkelse af det naturlige indtag, passage af mad, overføres patienten straks til parenteral ernæring (se kapitel 7) eller ernæring gennem en sonde (ført under indsnævringen af spiserøret eller udløbet af maven) eller gennem en gastrostomi.

Der skal lægges særlig vægt på forberedelsen til operation af patienter, der har kirurgiske sygdomme, traumatiske skader opstod på baggrund af diabetes mellitus. Omhyggelig korrektion af syre-base-tilstanden (metabolisk acidose), lidelser i det kardiovaskulære system, nyrer og nervesystem er nødvendig. Patienter, der fik langvarige former for insulin, overføres til simpel insulin før operationen.

Disse eksempler udtømmer ikke alle mulige muligheder for speciel præoperativ forberedelse - det har sine egne karakteristika for forskellige sygdomme og er beskrevet detaljeret i løbet af privat kirurgi.

Under den præoperative forberedelse af patienten er der behov for at udføre visse procedurer rettet mod at forberede patientens organer og systemer. Hvis patienten tog mad dagen før, eller han har symptomer på tarmobstruktion, udføres maveskylning før operationen for at forhindre opkastning eller opstød under anæstesi.

Længde maveskylning en mavesonde, en tragt, et bassin, et gummiforklæde, handsker, et krus og en kande med kogt vand er nødvendige. Hvis patientens tilstand tillader det, sidder han på en stol, men oftere udføres denne procedure i patientens liggende stilling. Enden af sonden smøres med vaselineolie, indsættes i mundhulen og derefter ind i svælget, hvilket tvinger patienten til at sluge og føre sonden en smule frem langs spiserøret. At nå det første mærke på sonden (50 cm) betyder, at dens ende er i mavesækken. Når maven er fuld, begynder indholdet straks at skille sig ud fra sonden, som frit flyder ind i bækkenet. Når den uafhængige udstrømning stopper, indsættes en glastragt i den ydre ende af sonden, og maveskylningen startes ved hjælp af sifonmetoden. For at gøre dette hæves tragten over mundniveauet med 20-25 cm, og 0,5-1 l vand hældes i den, som passerer ind i maven. For at forhindre luft i at komme ind i maven, skal strømmen være kontinuerlig. Når væsken kommer helt ud af tragten, sænkes sidstnævnte jævnt ned til patientens knæ (hvis han sidder) eller under sengens niveau (når han er i vandret stilling), og tragtfatningen skal være øverst. Tragten begynder at fyldes med væske, fra den fyldte tragt hældes den i en spand eller et bassin. Hvis der kom mindre væske ud, end der kom ind i maven, ændres sondens position - den føres dybere ind eller trækkes op, og tragten hæves og sænkes jævnt igen. Væsken, der frigives på samme tid, drænes, efter frigivelsens ophør hældes en ny i, og så videre indtil rent vaskevand.

Hvis væskestrømmen stopper, skal du ved hjælp af Janets sprøjte hælde vand under tryk flere gange ind i sonden og aspirere den. Som regel kan fastsiddende madstykker fjernes, ellers fjernes sonden, rengøres og genindføres.

Ved afslutningen af vask fjernes sonden glat og dækker den, som en kobling, med et håndklæde bragt til patientens mund.

Blærekateterisering før operation udføres det for at tømme det, med urinretention - for at undersøge blæren, hvis der er mistanke om skade på nyre eller urinveje.

Til kateterisering kræves et sterilt gummikateter, to sterile pincet, steril vaselineolie, vatkugler, en 1:5000 opløsning af nitrofural eller en 2% opløsning af borsyre. Alt dette lægges på en steril bakke. Hænderne vaskes med rindende vand og sæbe og behandles med alkohol i 3 minutter.

Under kateterisation hos mænd placeres patienten på ryggen med hofter og knæ bøjet og benene adskilt. Et kar eller en bakke er placeret mellem hans ben for at opsamle urin. Penishovedet og området af den ydre åbning af urinrøret tørres grundigt af med en gazekugle fugtet med en antiseptisk opløsning. Kateteret tages med en pincet i en afstand af 2-3 cm fra næbbet og smøres med vaselineolie. Med venstre hånd, mellem III- og IV-fingrene, tages penis i den cervikale region, og den ydre åbning af urinrøret skubbes fra hinanden med fingrene I og II, og et kateter indsættes i den med en pincet. Ved at flytte pincetten fremføres kateteret gradvist. En let fornemmelse af modstand ved fremføring af kateteret er mulig, når det passerer gennem den isthmiske del af urinrøret. Udseendet af urin fra kateteret bekræfter, at det er i blæren. Når urin udskilles, noteres dens farve, gennemsigtighed, mængde. Efter at urinen er fjernet, fjernes kateteret.

I tilfælde af et mislykket forsøg på at fjerne urin med et blødt kateter, tyer de til kateterisering med et metalkateter, hvilket kræver visse færdigheder (der er risiko for skade på urinrøret).

Kateterisering hos kvinder er teknisk nemmere at udføre, da deres urinrør er kort, lige og bred. Det udføres i patientens stilling på ryggen med bøjede og spredte ben. Patienten ligger på skibet. De ydre kønsorganer vaskes med rindende vand, skamlæberne adskilles med venstre hånds fingre og en vatpind fugtet med en antiseptisk opløsning, området af den ydre åbning af urinrøret aftørres. Kateteret føres ind i det med højre hånd med en pincet. Du kan bruge et hunmetalkateter, som tages af pavillonen, så dets næb vender opad. Kateteret føres let frem, indtil der kommer urin. Efter fjernelse af urinen fjernes kateteret.

Til rensende lavement du skal bruge et Esmarch-krus med et gummirør, en hane eller en klemme og en glas- eller plastikspids. Der tages 1-1,5 liter vand i kruset, røret fyldes, så der kommer luft ud, og det lukkes helt i spidsen med en hane eller klemme. Spidsen er smurt med vaselineolie. Patienten lægges på venstre side (i henhold til sigmoideum colon) og spidsen indsættes i endetarmen til en dybde på 10-15 cm skibet (eller, hvis staten tillader det, går han ombord på skibet). Det anbefales at beholde vandet så længe som muligt.

Hævert lavement bruges i tilfælde, hvor det ikke er muligt at rense tarmene for afføring med et almindeligt lavement (tarmobstruktion, fækal blokering). Til en sifon bruges et gummirør eller sonde, som sættes på en stor glastragt. Patienten lægges på venstre side på kanten af sengen, briksen eller briksen. Tragten fyldes med vand, og efter at have åbnet klemmen på røret, presses luften ud af den, hvorefter klemmen igen påføres. Enden af gummislangen eller sonden indsættes i endetarmen med 10-12 cm, klemmen fjernes, og ved at hæve tragten injiceres vand i tyktarmen i et volumen på 2-3 liter. Vand hældes konstant i tragten, så der ikke er nogen afbrydelse i væskestrømmen, og luften ikke kommer ind i tarmen. Når man opfordrer til en stol, sænkes tragten under sengens niveau, så vil væsken, som en sifon, fylde tragten, og med væsken vil gasser og afføring gå. Ved påfyldning af tragten drænes væsken. Proceduren for at fylde tarmen med vand og fjerne den gentages flere gange og bruger 10-15 liter. Rigelig udledning af afføring og gasser, forsvinden af smerte, et fald i oppustethed er gunstige tegn på tarmobstruktion.

På tærsklen til operationen undersøges patienten af en anæstesilæge og i overensstemmelse med den påtænkte operation patientens tilstand, og bedøvelsesmetoden foreskriver præmedicinering (se kapitel 3).

Indledende forberedelse af det kirurgiske område

På tærsklen til operationen får patienten et rensende lavement, han tager et hygiejnisk bad eller brusebad, så skiftes han undertøj og sengetøj. Om morgenen efter operationen barberes patienten af håret i området af operationsfeltet på en tør måde.

I nærvær af et sår har forberedelsen af det kirurgiske felt sine egne karakteristika. Bandagen fjernes, såret dækkes med en steril serviet, og huden omkring tørres af med diethylether og håret barberes tørt. Alle bevægelser - gnidning af huden, barbering af håret - bør udføres i retning fra såret for at reducere graden af forurening. Efter barbering af håret fjernes servietten, huden omkring såret smøres med en 5% alkoholopløsning af jod, og såret dækkes med en steril serviet. På operationsstuen behandles såret igen med en alkoholisk opløsning af jod og isoleres med sterilt operationslinned.

Levering af patienten til operationsstuen

Patienten føres til operationsstuen på en båre. I nødstilfælde fortsættes infusionen af visse medicinske opløsninger, samtidig ved hjælp af et endotrakealt rør (hvis der var trakeal intubation), udføres mekanisk ventilation.

Hvis patienten havde udvendig blødning, og der blev lagt en mundbind, så transporteres patienten til operationsstuen med en mundbind, som fjernes under operationen eller umiddelbart før den. Også ved åbne frakturer tages patienten til operationsstuen med en bandage påført såret og med en transportskinne, og patienter med akut tarmobstruktion - med sonde indsat i maven. Fra båren flyttes patienten forsigtigt til operationsbordet sammen med transfusionssystemet, tourniquet eller transportskinnen og placeres i den position, der kræves til operationen.

Forebyggelse af postoperative infektiøse komplikationer

Kilder til mikroflora, der forårsager postoperative inflammatoriske komplikationer, kan være både uden for den menneskelige krop (eksogen infektion) og i selve kroppen (endogen infektion). Med et fald i antallet af bakterier, der er trængt ind i såroverfladen, reduceres hyppigheden af komplikationer betydeligt, selvom den eksogene infektions rolle i dag i udviklingen af postoperative komplikationer på grund af brugen af moderne asepsismetoder ikke synes at være det. væsentlig. Endogen infektion af operationssåret opstår ved kontakt, hæmatogene og lymfogene veje. Forebyggelse af postoperative inflammatoriske komplikationer består i dette tilfælde i at rense infektionsfoci, skåne kirurgisk teknik, skabe en tilstrækkelig koncentration af antibakterielle lægemidler i blodet og lymfe, samt at påvirke den inflammatoriske proces i det kirurgiske indgrebsområde for at forhindre overgang af aseptisk inflammation til septisk.

Målrettet profylaktisk brug antibiotika til rehabilitering af foci af kirurgisk infektion i forberedelsen af patienter til operation bestemmes det af lokaliseringen af fokus for mulig infektion og det påståede patogen. Ved kroniske inflammatoriske sygdomme i luftvejene (kronisk bronkitis, bihulebetændelse, pharyngitis) er brugen af makrolider indiceret. Ved kronisk infektion i kønsorganerne (adnexitis, colpitis, prostatitis) er det tilrådeligt at bruge fluoroquinoloner. Til generel forebyggelse af postoperative infektiøse komplikationer under moderne forhold er udnævnelsen af cephalosporiner og aminoglykosider mest berettiget. Rationel antibiotikaprofylakse reducerer hyppigheden af postoperative komplikationer. I dette tilfælde er typen af kirurgisk indgreb, patientens tilstand, patogenets virulens og toksicitet, graden af infektion af operationssåret og andre faktorer af stor betydning.

Valget af midler og metoder til forebyggelse afhænger af en rimelig vurdering af sandsynligheden for at udvikle en postoperativ infektion og et muligt patogen (eller patogener). Der er fire typer kirurgiske indgreb, der adskiller sig i graden af risiko for postoperative inflammatoriske komplikationer.

"rene" operationer. Ikke-traumatiske elektive operationer, der ikke påvirker oropharynx, luftveje, mave-tarmkanalen eller genitourinary system, samt ortopædiske og operationer såsom mastektomi, strumectomy, brok reparation, phlebektomi, ledudskiftning, artroplastik. Samtidig er der ingen tegn på betændelse i området af operationssåret. Risikoen for postoperative infektiøse komplikationer ved disse operationer er mindre end 5 %.
"Betinget rene" operationer."Rene" operationer med risiko for infektiøse komplikationer: elektive operationer i oropharynx, fordøjelseskanalen, kvindelige kønsorganer, urologiske og pulmonologiske (uden tegn på samtidig infektion), gentagen indgreb gennem et "rent" sår inden for 7 dage, nødsituationer og nødsituationer operationer, operationer for lukkede skader. Risikoen for postoperative infektiøse komplikationer i denne gruppe er omkring 10 %.

III. "Forurenede" (kontaminerede) operationer. Kirurgiske sår har tegn på ikke-purulent betændelse. Disse er operationer ledsaget af en åbning af mave-tarmkanalen, indgreb på genitourinært system eller galdeveje i nærvær af henholdsvis inficeret urin eller galde; tilstedeværelsen af granulerende sår før pålæggelse af sekundære suturer, operationer for åbne traumatiske skader, penetrerende sår behandlet i løbet af dagen (tidlig primær kirurgisk behandling). Risikoen for postoperative infektiøse komplikationer når 20%.

Dirty Operations. Kirurgiske indgreb på åbenlyst inficerede organer og væv i nærværelse af en samtidig eller tidligere infektion, med perforering af mave, tarme, orofaryngeal kirurgi, med purulente sygdomme i galde- eller luftvejene, indgreb til penetrerende sår og traumatiske sår i tilfælde af forsinkede og sen kirurgisk behandling (gennem 24-48 timer). Risikoen for postoperative infektiøse komplikationer i sådanne situationer når 30-40%.

Mange risikofaktorer Udviklingen af infektion efter operationen er forbundet med patientens tilstand. Udviklingen af infektion i såret begynder under visse forhold, individuel for hver patient og består i et fald i den lokale og generelle reaktivitet af organismen. Sidstnævnte er især karakteristisk for ældre patienter eller patienter med samtidige sygdomme (anæmi, diabetes mellitus osv.). Dette kan skyldes den underliggende sygdom: en ondartet neoplasma, tarmobstruktion, peritonitis. Lokal reaktivitet kan falde som følge af en lang operation, overdreven sårtraume, med overdrevent udviklet subkutant fedtvæv, på grund af grov kirurgisk teknik, på grund af tekniske vanskeligheder under operationen, overtrædelse af reglerne for asepsis og antisepsis. Lokale og generelle faktorer til at reducere reaktivitet er tæt forbundne.

Tilstedeværelsen af en tidligere eller latent infektion skaber også en risiko for udvikling af purulente komplikationer hos patienter. Patienter, som er implanteret med proteser lavet af fremmedmateriale, kan opleve infektion af implantatet, selvom operationen udføres i et andet anatomisk område, især i ikke-sterile områder (f.eks. tyktarmskirurgi).

Patientens alder er i direkte sammenhæng med hyppigheden af infektiøse komplikationer. Dette kan forklares med, at ældre mennesker har en høj disposition for forekomsten af smitsomme komplikationer på grund af samtidige sygdomme. Et fald i kroppens forsvar, strukturelle træk ved huden i bugvæggen (slaphed, tørhed), ofte overdreven udvikling af subkutant fedtvæv, samt mindre streng overholdelse af det hygiejniske og hygiejniske regime, hvilket er af særlig betydning i nødsituationer operationer, også påvirke.

Risikofaktorer på grund af mikroorganismers patogenicitet er afgørende for antibakteriel profylakse og terapi. Infektion indebærer tilstedeværelsen af et betydeligt antal mikroorganismer, der er i stand til at udøve en patogen virkning. Det er praktisk talt umuligt at bestemme deres nøjagtige antal; tilsyneladende afhænger det af typen af mikroorganisme, såvel som af risikofaktorerne på grund af patientens tilstand. Risikofaktorer forbundet med patogene mikroorganismer, såsom virulens i særdeleshed, er vanskelige at studere, ligesom deres rolle i den multifaktorielle ætiologi af sårinfektion. Risikofaktorerne forbundet med patientens tilstand, karakteristika ved det kirurgiske indgreb, arten af den patologiske proces, der tjente som grundlag for den kirurgiske operation, er imidlertid underlagt en objektiv vurdering og bør tages i betragtning, når der udføres forebyggende foranstaltninger (Tabel 4).

Mål for indflydelse på fokus for kirurgisk indgreb, rettet mod at forebygge infektiøse komplikationer, kan opdeles i to grupper: specifik og ikke-specifik.

Tabel 4 Risikofaktorer for suppuration af operationssår

Til ikke-specifikke foranstaltninger omfatte midler og metoder, der sigter mod at øge kroppens overordnede reaktivitet, dens modstandsdygtighed over for eventuelle uønskede virkninger, der øger kroppens modtagelighed for infektioner, at forbedre driftsbetingelser, kirurgiske indgrebsteknikker mv. Opgaverne med uspecifik profylakse løses i perioden med præoperativ forberedelse af patienter. Disse omfatter:

normalisering af homeostase og metabolisme;
genopfyldning af blodtab;
anti-chok foranstaltninger;
normalisering af protein, elektrolytbalance;
Forbedring af operationsteknikken, omhyggelig håndtering af væv;
omhyggelig hæmostase, hvilket forkorter operationstiden.

Hyppigheden af sårinfektioner påvirkes af faktorer som patientens alder, underernæring, fedme, bestråling af operationsstedet, dygtigheden hos den kirurg, der udfører indgrebet, samt ledsagende tilstande (diabetes mellitus, immunsuppression, kronisk inflammation) . Imidlertid er streng overholdelse af reglerne for asepsis og antisepsis under kirurgiske operationer i nogle tilfælde ikke nok.

Under særlige foranstaltninger det er nødvendigt at forstå de forskellige typer og former for indflydelse på de sandsynlige patogener af bakterielle komplikationer, dvs. brugen af midler og metoder til at påvirke den mikrobielle flora, og frem for alt, udnævnelsen af antibiotika.

Former for indflydelse på patogenet:

sanitet af infektionsfoci;
brugen af antibakterielle midler til infektionsoverførsel (intravenøs, intramuskulær, endolymfatisk administration af antibiotika);
opretholdelse af den minimale hæmmende koncentration (MIC) af antibakterielle lægemidler i operationsområdet - stedet for vævsskade (antiseptisk suturmateriale, immobiliserede antibakterielle lægemidler på implantater, levering af antiseptika gennem mikroirrigatorer).

Immunkorrektion og immunstimulering.

Postoperative infektiøse komplikationer kan være af forskellig lokalisering og karakter, men de vigtigste er som følger:

suppuration af såret;
lungebetændelse;
intrakavitære komplikationer (abdominale, pleurale bylder, empyem);
inflammatoriske sygdomme i urinvejene (pyelitis, pyelonefritis, blærebetændelse, urethritis);
sepsis.

Den mest almindelige type nosokomial infektion er sårinfektion.

Med en høj sandsynlighed for bakteriel forurening af såret tillader en speciel præoperativ forberedelse at rense infektionsfokuset eller reducere graden af bakteriel kontaminering af den kirurgiske interventionszone (tyktarm, infektionsfoci i mundhulen, svælget osv.). Intravenøs infusion af antibiotika dagen før, under operationen og efter det giver dig mulighed for at opretholde den antibakterielle aktivitet af blodet på grund af cirkulationen af antibiotika. Men for at opnå den ønskede koncentration i området for kirurgisk indgreb (locus minoris resistentia) svigter på grund af nedsat lokal blodcirkulation, mikrocirkulationsforstyrrelser, vævsødem, aseptisk betændelse.

Det er kun muligt at skabe den rette koncentration, når du bruger et depot af antibakterielle midler på grund af immobilisering af antibiotika og deres indførelse i strukturen af sutur, plastik, drænende materialer.

Brugen af kirurgiske antiseptiske tråde, plastmaterialer baseret på kollagen og klæbemiddelsammensætninger, kombinerede forbindinger og drænmaterialer indeholdende kemiske antiseptiske midler og antibiotika sikrer, at den antimikrobielle effekt opretholdes i det kirurgiske indgrebsområde i en lang periode, hvilket forhindrer udviklingen af purulente komplikationer .

Brugen af forskellige muligheder for immobilisering af antibakterielle midler ved at inkludere dem i strukturen af forbindinger, suturer og plastmaterialer, hvilket sikrer deres langsomme frigivelse i det omgivende væv og opretholdelse af terapeutisk koncentration, er en lovende retning i forebyggelsen af pyoinflammatorisk komplikationer ved operation. Brugen af kirurgiske antiseptiske tråde til anastomose øger dens mekaniske styrke ved at reducere den inflammatoriske og forbedre den reparative fase af sårheling. Kollagenbaserede osteoplastiske materialer indeholdende antibiotika eller kemiske antiseptika ved kronisk osteomyelitis er karakteriseret ved udtalt antibakteriel aktivitet og har således en positiv effekt på reparative processer i knoglevæv.

Man skal huske på, at antibakteriel profylakse under type I-operationer er uhensigtsmæssig og kun udføres, når muligheden for vævsinfektion under operationen ikke kan udelukkes (under proteser, installation af en vaskulær bypass eller kunstig mælkekirtel, hvis patienten har en immundefekt tilstand og nedsat reaktivitet). Samtidig er brugen af antibakterielle midler under type III og IV operationer obligatorisk og kan betragtes som en forebyggende terapi for uspecifik kirurgisk infektion, og i type IV kirurgiske indgreb er deres terapeutiske forløb påkrævet snarere end profylaktiske.

Baseret på ovenstående klassifikation bør hovedvægten i antibakteriel profylakse lægges på "betinget rene" og nogle "betinget snavsede" postoperative sår. Uden præoperativ profylakse under sådanne operationer er der en høj forekomst af infektiøse komplikationer, brugen af antibiotika reducerer antallet af purulente komplikationer.

Antibiotikaprofylakseregimet bestemmes ikke kun af typen af kirurgisk indgreb, men også af tilstedeværelsen af risikofaktorer for udvikling af postoperative inflammatoriske komplikationer.

Eksempler på antibiotikaprofylakse til forskellige kirurgiske indgreb kan være følgende.

Vaskulære operationer. Hyppigheden af infektiøse komplikationer stiger med installationen af vaskulære proteser. I de fleste tilfælde (75%) udvikler infektionen sig i lysken. De forårsagende stoffer er sædvanligvis stafylokokker. Infektion af transplantatet kan føre til behovet for dets fjernelse og tab af det berørte lem, infektion af koronartransplantatet kan forårsage død. På trods af den lave risiko for infektiøse komplikationer ved mange vaskulære operationer er profylaktisk brug af cephalosporiner af 1.-2. generation eller (med høj risiko) af 3.-4. generation, samt fluoroquinoloner, i denne forbindelse indiceret, især under bypass-operation, givet muligheden for alvorlige smitsomme konsekvenser. .

Operationer på hoved og nakke. Profylaktisk brug af antibiotika kan reducere hyppigheden af sårinfektioner med 2 gange ved nogle kirurgiske indgreb i mundhulen og oropharynx. Brugen af penicilliner er ikke altid tilstrækkelig på grund af den høje risiko for infektion, udnævnelsen af generation cephalosporiner er mere berettiget. Andre kirurgiske indgreb, såsom fjernelse af skjoldbruskkirtlen, kræver ikke antibiotikaprofylakse, medmindre det skyldes patientens tilstand (tilstedeværelse af risikofaktorer).

Operationer på den øvre mave-tarmkanal. Selvom surhedsgraden af indholdet i den øvre mave-tarmkanal ikke giver en tilstrækkelig antibakteriel virkning, hvis den falder mod baggrunden af sygdommen, når der tages medicin, kan der være en spredning af bakteriefloraen og en stigning i sårfrekvensen infektioner. De fleste af operationerne i disse afdelinger betragtes som "betinget rene", derfor er profylaktisk brug af antibiotika indiceret for dem. I-II generation af cephalosporiner bør om nødvendigt foretrækkes i kombination med metronidazol.

Operationer i galdevejene. Det er at foretrække at bruge et antibiotikum, der udskilles i galden. Oftere udvikler infektion efter operationer i galdevejene hos patienter med tidligere infektion, positive resultater af bakteriologisk undersøgelse af galde. Kulturnegative sårinfektioner er normalt forårsaget af Staphylococcus aureus. Ved de fleste indgreb på galdevejene (såsom laparoskopisk og åben kolecystektomi) er cefazolin, cefuroxim, cefoperazon, metronidazol meget brugt. Når der udføres undersøgelser såsom endoskopisk retrograd pancreas kolangiografi (ERCP), ordineres ciprofloxacin, som kan trænge ind i galden selv i nærvær af galdevejsobstruktion.

Operationer på den nedre mave-tarmkanal. Med blindtarmsbetændelse, profylaktisk og i svær tilstand er terapeutisk brug af antibiotika berettiget. Oftest, med blindtarmsbetændelse, findes Escherichia coli og bakterier. I milde tilfælde af blindtarmsbetændelse er brugen af metronidazol i kombination med en af I-II generationens cephalosporiner indiceret.

I de fleste operationer på tyktarmen og endetarmen (både planlagt og nødstilfælde) ordineres antibiotika til profylaktiske formål - cefuroxim (eller ceftriaxon), metronidazol, i nogle tilfælde øges varigheden af kurserne med disse lægemidler. Med indgreb i den anorektale region (hæmorrhoidektomi, fjernelse af polypper, kondylomer) er profylaktisk brug af antibiotika ikke indiceret.

Splenektomi. Fraværet af milten eller en krænkelse af dens funktioner øger risikoen for alvorlige purulente komplikationer, herunder sepsis efter splenektomi. De fleste infektiøse komplikationer udvikler sig i de første 2 år efter splenektomi, selvom de kan forekomme mere end 20 år senere. Risikoen for infektion er højere hos børn og under splenektomi for malignitet frem for traumer. Antibiotisk profylakse anbefales til alle patienter, der har fået foretaget splenektomi. De foretrukne lægemidler er cephalosporiner af generationen. Mindre effektiv er phenoxymethylpenicillin; i nærvær af en allergi over for penicillin er makrolider indiceret.

Antibiotikaprofylakse er ikke nødvendig i alle tilfælde, men nogle gange kan det være yderst gavnligt både for patienten selv og ud fra et økonomisk synspunkt. Effektiviteten af antibiotika bør bestemmes af kirurgen baseret på den opfattede risiko for postoperativ infektion. Valget af et lægemiddel til profylaktisk antibiotikabehandling afhænger af typen af sandsynlige patogener, der oftest er årsagen til visse postoperative bakterielle komplikationer. Der kan dog udvikles infektion på trods af antibiotikaprofylakse, så betydningen af andre metoder til at forebygge postoperative bakterielle komplikationer skal ikke undervurderes.

Forebyggelse af postoperative komplikationer er således nødvendig på alle stadier af endo- og eksogen infektion (påvirkning af infektionsfoci, transmissionsveje, kirurgisk udstyr, væv i det kirurgiske indgrebsområde), aseptiske og antiseptiske regler bør også overholdes strengt.

POSTOPERATIV PERIODE

Kirurgi og smertebehandling anses for at være driftsstress, og dets konsekvenser er postoperativ tilstand(postoperativ sygdom).

Operationel stress er forårsaget af en operationsskade, det opstår som et resultat af et kompleks af forskellige påvirkninger på patienten: frygt, spænding, smerte, eksponering for stoffer, traumer, sårdannelse, afholdenhed fra at spise, behovet for at blive i sengen, etc.

Udseendet af en stressende tilstand lettes af forskellige faktorer: 1) patientens generelle tilstand før og under operationen på grund af sygdommens natur; 2) invasivitet og varighed af kirurgisk indgreb; 3) utilstrækkelig anæstesi.

Postoperativ periode- tidsrummet fra afslutningen af operationen til patientens helbredelse eller overførsel til handicap. Skelne tidlig postoperativ periode- tiden fra afslutningen af den kirurgiske operation til patientens udskrivelse fra hospitalet - og sen postoperativ periode- tiden fra det øjeblik, patienten udskrives fra hospitalet, til han bliver rask eller overført til handicap.

Kirurgi og anæstesi fører til visse patofysiologiske ændringer i kroppen af generel karakter, som er en reaktion på kirurgisk traume. Kroppen mobiliserer et system af beskyttende faktorer og kompenserende reaktioner, der sigter mod at eliminere konsekvenserne af en operationsskade og genoprette homeostase. Under operationens handling opstår der ikke en ny type metabolisme, men intensiteten af individuelle processer ændres - forholdet mellem katabolisme og anabolisme er forstyrret.

niveauer

I patientens postoperative tilstand skelnes der mellem tre faser (stadier): katabolisk, omvendt udvikling og anabolsk.

katabolisk fase

Varigheden af fasen er 3-7 dage. Det er mere udtalt med alvorlige ændringer i kroppen på grund af den sygdom, som operationen blev udført for, samt sværhedsgraden af operationen. Den kataboliske fase forværres og forlænges af vedvarende blødninger, tilføjelse af postoperative (herunder purulente-inflammatoriske) komplikationer, hypovolæmi, ændringer i vand-elektrolyt- og proteinbalancen samt forstyrrelser i den postoperative periode (ikke-ophørende smerte, utilstrækkelig , ubalanceret parenteral ernæring, hypoventilation af lungerne).

Den katabolske fase er en beskyttende reaktion af kroppen, hvis formål er at øge dens modstand gennem hurtig levering af den nødvendige energi og plastmaterialer.

Det er karakteriseret ved visse neuroendokrine reaktioner: aktivering af det sympatiske binyresystem, hypothalamus og hypofysen, øget syntese og indtrængen i blodet af katekolaminer, glukokortikoider, aldosteron, adrenokortikotropt hormon (ACTH). I blodet stiger koncentrationen af dextrose og indholdet af insulin falder, der er en øget syntese af angiotensin og renin. Neurohumorale lidelser fører til ændringer i vaskulær tonus (vasospasme) og blodcirkulation i væv, mikrocirkulationsforstyrrelser, nedsat vævsrespiration, hypoxi, metabolisk acidose, som igen forårsager forstyrrelser i vand- og elektrolytbalancen, frigivelse af væske fra blodbanen til interstitiel mellemrum og celler, fortykkelse af blodet og stase af dets dannede elementer. Som et resultat forværres graden af forstyrrelse i vævene af redoxprocesser, der forekommer under betingelser med overvægt (på grund af vævshypoksi) af anaerob glykolyse over aerob. Med sådanne biokemiske lidelser og mikrocirkulationsforstyrrelser er myokardiet, leveren og nyrerne primært påvirket.

Øget proteinnedbrydning er karakteristisk for den kataboliske fase og repræsenterer tabet af ikke kun muskel- og bindevævsproteiner, men, endnu vigtigere, enzymproteiner. Den hurtigste nedbrydning af proteiner i leveren, plasma, mave-tarmkanalen, langsommere - proteiner af tværstribede muskler. Så når man faster i 24 timer, falder mængden af leverenzymer med 50%. Det totale tab af protein i den postoperative periode er signifikant. For eksempel, efter gastrisk resektion eller gastrectomi, 10 dage efter operation med et ukompliceret forløb og uden parenteral ernæring mister patienten 250-400 g protein, hvilket er 2 gange volumen af plasmaproteiner og svarer til et tab på 1700-2000 g muskelmasse. Proteintab stiger betydeligt med blodtab, postoperative purulente komplikationer; det er især farligt, hvis patienten havde hypoproteinæmi før operationen.

Kliniske manifestationer kataboliske fase af den postoperative periode har deres egne karakteristika.

Nervesystem. På den 1. dag efter operationen er patienterne på grund af den resterende virkning af narkotiske og beroligende stoffer hæmmede, døsige, ligeglade med miljøet. Deres adfærd er for det meste rolig. Fra den 2. dag efter operationen, da virkningen af stoffer ophører og smerter opstår, er manifestationer af ustabilitet af mental aktivitet mulige, som kan udtrykkes i rastløs adfærd, ophidselse eller omvendt depression. Krænkelser af mental aktivitet skyldes tilføjelsen af komplikationer, der øger hypoxi og forstyrrelser i vand- og elektrolytbalancen.

Det kardiovaskulære system. Bleghed af huden, en stigning i hjertefrekvensen med 20-30%, en moderat stigning i blodtrykket, et let fald i hjertets slagvolumen noteres.

Åndedrætsorganerne. Hos patienter bliver vejrtrækningen hyppigere med et fald i dens dybde. Lungernes vitale kapacitet reduceres med 30-50%. Overfladisk vejrtrækning kan skyldes smerter på operationsstedet, høj stand af mellemgulvet eller begrænsning af dens mobilitet efter operation af abdominale organer og udvikling af pareser i mave-tarmkanalen.

Nedsat lever- og nyrefunktion manifesteret af en stigning i dysproteinæmi, et fald i syntesen af enzymer, såvel som diurese på grund af et fald i nyrernes blodgennemstrømning og en stigning i indholdet af aldosteron og antidiuretisk hormon.

Regressionsfase

Dens varighed er 4-6 dage. Overgangen fra den katabolske fase til den anabolske fase sker ikke umiddelbart, men gradvist. Denne periode er karakteriseret ved et fald i aktiviteten af det sympatiske binyresystem og kataboliske processer, som det fremgår af et fald i udskillelsen af nitrogen i urinen til 5-8 g / dag (i stedet for 15-20 g / dag i katabolisk fase). Den indgivne mængde nitrogen er højere end den, der udskilles i urinen. En positiv nitrogenbalance indikerer normalisering af proteinmetabolisme og øget proteinsyntese i kroppen. I denne periode falder udskillelsen af kalium i urinen, og det akkumuleres i kroppen (deltager i syntesen af proteiner og glykogen). Vand-elektrolytbalancen genoprettes. I det neurohumorale system dominerer påvirkningerne fra det parasympatiske system. Forøgede niveauer af somatotropt hormon (GH) insulin, androgener.

I overgangsfasen fortsætter det øgede forbrug af energi og plastmaterialer (proteiner, fedt, kulhydrater) stadig, dog i mindre omfang. Gradvist falder det, og aktiv syntese af proteiner, glykogen og derefter fedtstoffer begynder, hvilket øges, efterhånden som sværhedsgraden af kataboliske processer falder. Den endelige overvægt af anabolske processer frem for kataboliske indikerer overgangen fra den postoperative periode til den anabolske fase.

Med et ukompliceret forløb af den postoperative periode indtræder den omvendte udviklingsfase 3-7 dage efter operationen og varer 4-6 dage. Dens tegn er forsvinden af smerte, normalisering af kropstemperatur, udseende af appetit. Patienter bliver aktive, huden får en normal farve, vejrtrækningen bliver dyb, antallet af åndedrætsbevægelser reduceres. Hjertefrekvensen nærmer sig det indledende præoperative niveau. Mave-tarmkanalens aktivitet genoprettes: peristaltiske tarmlyde vises, gasser begynder at forlade.

Anabolske fase

Denne fase er kendetegnet ved øget syntese af protein, glykogen, fedt indtaget under operationen og i den kataboliske fase af den postoperative periode.

Den neuroendokrine reaktion består i aktivering af det parasympatiske autonome nervesystem og en stigning i aktiviteten af anabolske hormoner. Proteinsyntese stimuleres af væksthormon og androgener, hvis aktivitet i den anabolske fase øges betydeligt. STH aktiverer transporten af aminosyrer fra intercellulære rum ind i cellen. Androgener påvirker aktivt syntesen af proteiner i leveren, nyrerne og myokardiet. Hormonelle processer fører til en stigning i mængden af proteiner i blodet, organerne såvel som i sårområdet og giver derved reparative processer, vækst og udvikling af bindevæv.

I den anabolske fase af den postoperative periode genoprettes glykogenlagre på grund af GH's anti-insulinvirkning.

Kliniske tegn karakteriserer den anabolske fase som en periode med restitution, genopretning af svækkede funktioner i det kardiovaskulære, respiratoriske, udskillelsessystem, fordøjelsesorganer og nervesystemet. I denne fase forbedres patientens velbefindende og tilstand, appetit øges, puls og blodtryk normaliseres, aktiviteten i mave-tarmkanalen genoprettes: passage af mad, absorptionsprocesser i tarmen, en uafhængig afføring vises.

Varigheden af den anabolske fase er 2-5 uger. Dens varighed afhænger af operationens sværhedsgrad, patientens indledende tilstand, sværhedsgraden og varigheden af den kataboliske fase. Denne fase slutter med vægtøgning, som begynder efter 3-4 uger og fortsætter indtil fuldstændig restitution (nogle gange flere måneder). Genopretning af kropsvægt afhænger af mange faktorer: graden af dets tab i den præoperative periode på grund af invaliderende sygdomme, volumen og sværhedsgraden af operationen, postoperative komplikationer, sværhedsgraden og varigheden af den kataboliske fase af den postoperative periode. Inden for 3-6 måneder er processerne med reparativ regenerering endelig afsluttet - modningen af bindevævet, dannelsen af et ar.

Patientovervågning

Efter operationen indlægges patienter på intensivafdelingen eller afdelingen, som er særligt tilrettelagt til at overvåge patienter, drive intensiv behandling og yde akut behandling, hvis det er nødvendigt. For at overvåge patientens tilstand har afdelingerne enheder, der giver dig mulighed for konstant at registrere pulsfrekvensen, dens rytme, EKG og EEG. Express laboratorium giver dig mulighed for at overvåge niveauet af hæmoglobin, hæmatokrit, elektrolytter, blodproteiner, bcc, syre-base status. Intensivafdelingen har alt, hvad du behøver for at yde akut behandling: et sæt lægemidler og transfusionsmedier, ventilatorudstyr, sterile sæt til venesektion og trakeostomi, en hjertedefibrilleringsmaskine, sterile katetre, sonder og et toiletbord.

En grundig undersøgelse af patienten udføres ved hjælp af almene kliniske forskningsmetoder (undersøgelse, palpation, percussion, auskultation) og om nødvendigt instrumentel forskning (EKG, EEG, radiografi, etc.). De overvåger konstant tilstanden af patientens psyke (bevidsthed, adfærd - agitation, depression, delirium, hallucinationer), hans hud (blødhed, cyanose, gulsot, tørhed, svedtendens).

I studiet af det kardiovaskulære system bestemmes pulsfrekvens, fyldning, rytme, blodtryksniveau og om nødvendigt CVP, arten af hjertelyde og tilstedeværelsen af støj. I studiet af åndedrætsorganerne vurderes vejrtrækningens frekvens, dybde, rytme, percussion og auskultation af lungerne.

Når man undersøger fordøjelsesorganerne, tilstanden af tungen (tørhed, tilstedeværelsen af plak), maven (oppustethed, deltagelse i vejrtrækning, tilstedeværelsen af symptomer på peritoneal irritation: muskelspændinger i bugvæggen, symptomet på Shchetkin-Blumberg , peristaltiske tarmlyde) bestemmes), palperes leveren. Fra patienten modtage information om udledning af gasser, tilstedeværelsen af afføring.

Undersøgelsen af urinsystemet omfatter bestemmelse af daglig diurese, hastigheden af vandladning gennem et permanent urinkateter, timediurese.

Laboratoriedata analyseres: hæmoglobinindhold, hæmatokrit, indikatorer for syre-basetilstand, BCC, blodelektrolytter. Ændringer i laboratorieparametre sammen med kliniske data gør det muligt korrekt at bestemme sammensætningen og volumen af transfusionsterapi og vælge medicin.

Undersøgelse af patienten udføres gentagne gange for at sammenligne de opnåede data og rettidigt bestemme mulig forværring af hans tilstand, identificere tidlige symptomer på mulige komplikationer og starte behandlingen så hurtigt som muligt.

Undersøgelsens og specialstudiernes data indføres på et særligt kort til overvågning af patienten på intensivafdelingen og noteres i sygehistorien i form af dagbogsoptegnelser.

Når man overvåger en patient, bør man være styret af de kritiske indikatorer for aktiviteten af organer og systemer, som skal tjene som grundlag for at finde ud af årsagen til forværringen af patientens tilstand og yde nødhjælp.

Tilstanden af det kardiovaskulære system: puls mere end 120 pr. minut, fald i SBP til 80 mm Hg. og under og øge den til 200 mm Hg, hjerterytmeforstyrrelse, sænke CVP under 50 mm vand. og øge den mere end 110 mm wg.
Åndedrætssystemets tilstand: antallet af vejrtrækninger er mere end 28 per minut, en udtalt forkortelse af percussionslyden, en mat lyd over lungerne under percussion af brystet, fraværet af åndedrætsstøj i sløvhedszonen.
Hudens tilstand og synlige slimhinder: svær bleghed, akrocyanose, kold klam sved.
Udskillelsessystemets tilstand: fald i vandladning (mængden af urin er mindre end 10 ml / h), anuri.
Tilstanden af organerne i mave-tarmkanalen: en skarp spænding i musklerne i den forreste bugvæg, sort afføring (en blanding af blod i det), et skarpt positivt Shchetkin-Blumberg-symptom, alvorlig oppustethed, ikke-udskillelse af gasser, fravær af peristaltiske tarmlyde i mere end 3 dage.
Centralnervesystemets tilstand: bevidsthedstab, delirium, hallucinationer, motorisk og taleophidselse, hæmmet tilstand.
Operationssårets tilstand: rigelig befugtning af bandagen med blod, divergens af sårets kanter, udgang af abdominale organer ind i såret (eventration), rigelig befugtning af bandagen med pus, tarmindhold, galde, urin.

Behandling

De udfører foranstaltninger for at kompensere for metaboliske lidelser, genoprette nedsatte organfunktioner, normalisere redoxprocesser i væv (ilttilførsel, fjernelse af underoxiderede metaboliske produkter, kuldioxid, genopfyldning af øgede energiomkostninger).

Et vigtigt punkt i at opretholde og forbedre protein- og elektrolytmetabolismen er parenteral og om muligt enteral ernæring af patienten. Naturlig væske- og næringsindgift bør foretrækkes og anvendes så tidligt som muligt.

Hovedpunkterne for intensiv pleje i den postoperative periode:

1) bekæmpelse af smerte ved hjælp af smertestillende midler, elektroanalgesi, epidural anæstesi osv.;

2) genoprettelse af kardiovaskulær aktivitet, eliminering af mikrocirkulationsforstyrrelser (kardiovaskulære midler, dextran [gennemsnitlig molvægt 30.000-40.000]);

3) forebyggelse og behandling af respirationssvigt (iltbehandling, vejrtrækningsøvelser, kontrolleret lungeventilation);

4) afgiftningsterapi (se kapitel 7);

5) korrektion af metaboliske forstyrrelser (vand- og elektrolytbalance, syre-base tilstand, proteinsyntese) (se kapitel 7);

6) afbalanceret parenteral ernæring (se kapitel 7);

7) genoprettelse af udskillelsessystemets funktioner;

8) genoprettelse af funktionerne i organer, hvis aktivitet er svækket på grund af kirurgisk eksponering (tarmparese under operationer på abdominale organer, hypoventilation, atelektase under operationer på lungerne osv.).

Komplikationer

I den tidlige postoperative periode Komplikationer kan opstå på forskellige tidspunkter. I de første 2 dage efter operationen, komplikationer såsom blødning (intern eller ekstern), akut vaskulær insufficiens (chok), akut hjertesvigt, asfyksi, respirationssvigt, komplikationer fra anæstesi, nedsat vand- og elektrolytbalance, nedsat vandladning (oliguri, anuri) ), parese af mave, tarme.

I de følgende dage efter operationen (3-8 dage) er udvikling af kardiovaskulær insufficiens, lungebetændelse, tromboflebitis, tromboemboli, akut lever-nyresvigt, sårsuppuration mulig.

En patient, der har gennemgået operation og bedøvelse, kan opleve komplikationer i den postoperative periode på grund af en krænkelse af kroppens grundlæggende funktioner. Årsagerne til postoperative komplikationer er forbundet med den underliggende sygdom, for hvilken operationen blev udført, med anæstesi og kirurgi, forværring af samtidige sygdomme. Alle komplikationer kan opdeles i tidlige og sene.

Tidlige komplikationer

Tidlige komplikationer kan forekomme i de første timer og dage efter operationen, de er forbundet med lægemidlers hæmmende virkning på respiration og blodcirkulation, med ukompenserede vand- og elektrolytforstyrrelser. Ikke elimineret fra kroppen narkotiske stoffer og uødelagte muskelafslappende midler fører til respirationsdepression, indtil det stopper. Dette kommer til udtryk ved hypoventilation (sjælden overfladisk vejrtrækning, tilbagetrækning af tungen), og apnø kan udvikle sig.

Årsagen til respirationssvigt kan også være opkastning og regurgitation hos en patient, der ikke er kommet sig fuldstændigt fra tilstanden af narkotisk søvn. Derfor er det meget vigtigt at overvåge patienten i den tidlige postoperative periode. Hvis vejrtrækningen er forstyrret, er det nødvendigt straks at etablere en ventilator med Ambu-pose, hvis tungen trækker sig tilbage, brug luftkanaler, der genopretter luftvejens åbenhed. Ved respirationsdepression på grund af den vedvarende virkning af narkotiske stoffer kan respiratoriske analeptika (nalorfin, bemegrid) anvendes.

Blødning - den mest formidable komplikation af den postoperative periode. Det kan være eksternt (fra et sår) og internt - en blødning i hulrummet (thorax, abdominal), væv. Almindelige tegn på blødning er bleghed af huden, en svag, hyppig puls og et fald i blodtrykket. Når man bløder fra et sår, er bandagen blottet med blod, blødning fra drænene indført i kropshulen og væv er mulig. Stigningen i kliniske og laboratoriemæssige tegn med langsomt fremadskridende indre blødninger giver dig mulighed for at afklare diagnosen. Metoder til at stoppe blødning er beskrevet i kapitel 5. Hvis konservative tiltag mislykkes, er revision af såret indiceret, reoperation - relaparotomi, retorakotomi.

I de første dage efter operationen kan patienter have krænkelser af vand- og elektrolytbalancen, på grund af en underliggende sygdom, hvor der er tab af vand og elektrolytter (tarmobstruktion) eller blodtab. Kliniske tegn på vand- og elektrolyt-ubalance er tør hud, øget hudtemperatur, nedsat hudturgor, tør tunge, alvorlig tørst, blødhed i øjeæblerne, nedsat CVP og hæmatokrit, nedsat diurese, takykardi. Det er nødvendigt straks at rette op på mangel på vand og elektrolytter ved at transfusionere de passende opløsninger (Ringer-Locke opløsninger, kaliumchlorid, natriumacetat + natriumchlorid, natriumacetat + natriumchlorid + kaliumchlorid). Transfusion skal udføres under kontrol af CVP, mængden af frigivet urin og niveauet af blodelektrolytter. Vand- og elektrolytforstyrrelser kan også forekomme i den sene periode efter operationen, især hos patienter med tarmfistel. I dette tilfælde er konstant korrektion af elektrolytbalancen og overførsel af patienten til parenteral ernæring nødvendig.

I den tidlige postoperative periode kan der være luftvejslidelser, forbundet med atelektase af lungerne, lungebetændelse, bronkitis; Disse komplikationer er især hyppige hos ældre patienter. Til forebyggelse af respiratoriske komplikationer er tidlig aktivering af patienten, tilstrækkelig smertelindring efter operation, terapeutiske øvelser, slagtøj og vakuum brystmassage, aerosoldampinhalationer, oppustning af gummikamre vigtige. Alle disse aktiviteter bidrager til afsløringen af kollapsede alveoler, forbedrer drænfunktionen af bronkierne.

Komplikationer fra det kardiovaskulære system forekommer ofte på baggrund af ukompenseret blodtab, forstyrret vand- og elektrolytbalance og kræver tilstrækkelig korrektion. Ældre patienter med samtidig patologi i det kardiovaskulære system på baggrund af den underliggende kirurgiske sygdom, anæstesi og kirurgi i den postoperative periode kan opleve episoder med akut kardiovaskulær svigt (takykardi, rytmeforstyrrelser) samt en stigning i CVP, som er en symptom på venstre ventrikelsvigt og lungeødem. Behandling i hvert tilfælde er individuel (hjerteglykosider, antiarytmika, koronare dilatatorer). Med lungeødem bruges ganglionblokkere, diuretika, indånding af ilt fugtet med alkohol.

Under operationer på organerne i mave-tarmkanalen kan en af komplikationerne være tarmparese(dynamisk tarmobstruktion). Det udvikler sig som regel i de første 2-3 dage efter operationen. Dens vigtigste tegn: oppustethed, fravær af peristaltiske tarmlyde. Til forebyggelse og behandling af pareser anvendes intubation af mave og tarme, tidlig aktivering af patienten, anæstesi, epidural anæstesi, perirenal blokade, tarmstimulerende midler (neostigmin methylsulfat, diadynamiske strømme osv.).

Overtrædelse af vandladning i den postoperative periode kan skyldes en ændring i nyrernes udskillelsesfunktion eller tilføjelse af inflammatoriske sygdomme - blærebetændelse, urethritis, pyelonefritis. Urinretention kan også være af refleks karakter - på grund af smerter, spastisk sammentrækning af mavemuskler, bækken, blæresfinkter.

Hos alvorligt syge patienter efter længerevarende traumatiske operationer installeres et permanent kateter i blæren, som gør det muligt systematisk at overvåge diurese. Med urinretention administreres smertestillende og antispastiske lægemidler; en varm varmepude er placeret på området af blæren, over barmen. Hvis patientens tilstand tillader det, får mænd lov til at rejse sig for at forsøge at tisse, mens de står. Hvis det ikke lykkes, fjernes urinen med en blød, hvis dette mislykkes - med et stift (metal) kateter. I ekstreme tilfælde, når forsøg på at kateterisere blæren ikke lykkes (med benign prostatahyperplasi), påføres en suprapubisk fistel i blæren.

Tromboemboliske komplikationer i den postoperative periode er sjældne og udvikles hovedsageligt hos ældre og alvorligt syge. Kilden til emboli er ofte venerne i underekstremiteterne, bækkenet. Opbremsning af blodgennemstrømningen, ændringer i blodets rheologiske egenskaber kan føre til trombose. Forebyggelse er aktivering af patienter, behandling af tromboflebitis, bandagering af underekstremiteterne, korrektion af blodkoagulationssystemet, som omfatter brugen af natriumheparin, indførelse af midler, der reducerer aggregeringen af blodceller (f.eks. dextran [ gennemsnitlig molekylvægt 30.000-40.000], acetylsalicylsyre), daglig transfusion af væsker for at skabe moderat hæmodillusion.

Udvikling sårinfektion falder oftere på den 3-10. dag i den postoperative periode. Smerter i såret, feber, vævsfortykkelse, inflammatorisk infiltrat, hyperæmi i huden omkring såret tjener som en indikation for dets revision, delvis eller fuldstændig fjernelse af suturer. Efterfølgende behandling udføres efter princippet om behandling af et purulent sår.

Hos afmagrede patienter, der ligger længe i sengen i en tvangsstilling, er det muligt at udvikle sig liggesår på steder med vævskomprimering. Oftere forekommer liggesår i området af korsbenet, sjældnere - i området af skulderbladene, hælene osv. I dette tilfælde behandles kompressionsstederne med kamferalkohol, patienterne placeres på speciel gummicirkler, en anti-decubitus madras og en 5% opløsning af kaliumpermanganat anvendes. Med udviklet nekrose tyes nekktomi til, og behandling udføres efter princippet om behandling af et purulent sår. For at forhindre liggesår er tidlig aktivering af patienten, vending i sengen, behandling af huden med antiseptika, brug af gummicirkler og madrasser og rent, tørt linned nødvendigt.

Smertesyndrom i den postoperative periode. Fraværet af smerte efter operationen bestemmer i høj grad det normale forløb af den postoperative periode. Ud over psyko-emotionel opfattelse fører smertesyndromet til respirationsdepression, reducerer hosteimpulsen, fremmer frigivelsen af katekolaminer i blodet, på denne baggrund opstår takykardi, og blodtrykket stiger.

For at lindre smerter kan du bruge narkotiske lægemidler, der ikke hæmmer vejrtrækning og hjerteaktivitet (for eksempel fentanyl), ikke-narkotiske analgetika (metamisolnatrium), perkutan elektroanalgesi, langvarig epidural anæstesi, akupunktur. Sidstnævnte metoder i kombination med analgetika er især indiceret til ældre. Smertelindring giver patienten mulighed for at hoste sputum godt op, trække vejret dybt, være aktiv, hvilket bestemmer det gunstige forløb af den postoperative periode, forhindrer udviklingen af komplikationer.

Sen komplikationer

Efter at patienten er udskrevet fra hospitalet - i den sene postoperative periode - er komplikationer fra de organer, som operationen blev udført på, mulige (sygdom i den opererede mave, postkolecystektomi syndrom, fantomsmerter under amputation af lemmer, posttromboflebitisk syndrom, adhæsiv sygdom). Der kan være komplikationer i form af en ligaturfistel, postoperativ brok, keloid ar.

Svamp

1 0 0

Hvis du finder en fejl, skal du vælge et stykke tekst og trykke på Ctrl+Enter.