Что такое физикальное обследование и как проводятся осмотры. Физикальные методы исследования К физикальным методам исследования относятся

Состояние предстательной железы оценивается с помощью пальцевого ректального исследования. Наиболее характерным признаком является болезненность различной интенсивности. При остром простатите железа значительно увеличена, резко болезненная, чаще плотная и однородная. При абсцедировании отмечается очагово выпуклая участок, а после прорыва абсцесса, наоборот - западение. Хроническое воспаление без обострения или СХТБ отличается незначительной болезненностью или ее отсутствием. Консистенция однородная или неоднородная, эластичная или несколько уплотнена, иногда атоническая.

Микроскопическое исследование секрета простаты позволяет подтвердить воспалительный процесс в предстательной железе, а также судить о ее функциональное состояние. При микроскопы секрета простаты регистрируют основные показатели:

Количество лейкоцитов

Количество лецитиновых зерен;

Наличие и вид микрофлоры.

Перед началом процедуры пациент частично мочится, чтобы удалить содержимое мочеиспускательного канала. Затем выполняют массаж простаты. Если секрет простаты получить не удается, то исследуют осадок мочи, полученной сразу после массажа простаты (не позднее 30 мин).

Наиболее объективную информацию о состоянии нижних мочевых путей дает 4-стаканного проба, описана Е. М. Meares и Т. A. Stamey в 1968 году. Она является одним из основных методов исследования, позволяет не только установить диагноз, но и определить лечебную тактику. Проба заключается в микроскопическом и бактериологическом исследовании проб мочи, полученных из разных отделов мочеполового тракта и секрета простаты, что позволяет определить источник воспаления.

Подготовка пациента:

Наполненный мочевой пузырь;

Перед проведением обследования пациенту желательно в течение суток воздержаться от половых контактов легкого получения секрета простаты

Головка прутня должна быть чистая и обработанная 70% спиртовым раствором.

Получение образцов для исследования выполняют в 4 этапа:

1. После подготовки пациента собирают первые 10 мл мочи в стерильный контейнер (И - уретральная порция).

2. После частичного опорожнения мочевого пузыря в объеме 150-200 мл аналогичным образом собирают также 10 мл мочи (II - мочепузырного порция).

3. Следующим этапом выполняют массаж предстательной железы для получения секрета простаты (III - предстательная порция).

4. Собирают первые 10 мл мочи после массажа простаты (II / - пислямасажна порция). Интерпретация результатов:

Первая порция мочи (И) отражает состояние мочеиспускательного канала. Для уретрита характерно повышение количества лейкоцитов и бактерий в 1 мл по сравнению с пузырно порцией (II).

Наличие лейкоцитов в первой и второй порции мочи (II) позволяет диагностировать цистит или пиелонефрит. Выявление лейкоцитов и уропатогенных бактерий в секрете простаты (III) или в порции мочи (IV), полученной после массажа простаты, позволяет установить диагноз бактериального простатита, если бактерии не присутствуют (или определяются в меньшей концентрации) в первой (I) и во второй порциях мочи (II).

Отсутствие или выделения непатогенных бактерий, наличие более 10 лейкоцитов в секрете простаты (III) или мочи, полученной после массажа простаты (IV), означает наличие у этих пациентов воспалительного СХТБ (небактериальным простатита).

Отсутствие воспалительных изменений при микроскопии всех порций мочи и секрета простаты, а также стерильность экскреты предстательной железы является основанием для установления диагноза невоспалительного СХТБ (простатодиния).

Исследование эякулята позволяет

В некоторых случаях провести дифференциальную диагностику между воспалительным и невоспалительным СХТБ;

Определить включения органов репродуктивной системы в воспалительный процесс (везикулит).

ТРУЗИ значительно расширило диагностические возможности урологу. Показания к его применению:

Острый бактериальный простатит - исключение абсцесса простаты при отсутствии положительной динамики на фоне антибактериальной терапии;

Выявление патологических изменений в предстательной железе, способных повлиять на лечебную тактику (кисты, камни)

Подозрение на рак предстательной железы при пальцевом ректальном осмотре или после исследования ПСА;

При наличии боли, связанной с эякуляцией, для исключения обструкции или кисты семявыбрасывающего пролива и патогенных изменений семенного пузырька.

При подозрении на клинически значимые заболевания (абсцесс простаты, рак простаты и мочевого пузыря, доброкачественной гиперплазией простаты, поражения опорно-двигательного аппарата, симулирует симптомы простатита и др.) Используют КТ и МРТ.

Лечение простатита. Антибактериальная терапия сегодня является общепризнанным методом лечения хронического простатита. Одним из факторов, существенно затрудняют выбор антибиотиков для терапии хронического простатита, является ограниченное количество препаратов, способных проникать через гематопростатичний барьер и накапливаться в предстательной железе в концентрациях, достаточных для эрадикации возбудителя. Наиболее приоритетными в этом отношении являются препараты группы фторхинолонов.

Лечение острого простатита. При остром простатите, в отличие от хронического воспалительного процесса, бета-лактамные антибиотики и аминогликозиды способны накапливаться в ткани предстательной железы в концентрациях, достаточных для подавления большинства возбудителей, благодаря усиленной перфузии простаты и повышенной проницаемости гематопростатичного барьера. Следует помнить, что способность антибактериальных препаратов этих групп проникать в предстательную железу уменьшается при стихании воспалительного процесса. Поэтому при достижении клинического эффекта следует перейти на пероральный прием фторхинолонов.

Лечение хронического бактериального простатита. На сегодня препаратами выбора являются фторхинолоны (норфлоксацин, левофлоксацин, ципрофлоксацин). У пациентов с аллергией на фторхинолоны рекомендуется применять доксициклин. Общепризнанно среди урологов Европы и США, антибактериальная терапия хронического простатита требует длительного времени, причем, в отличие от сложившейся в нашей стране практики, терапия проводится, как правило, одним препаратом. Традиция смены антибиотиков каждые 7-10 дней не имеет научных обоснований и в большинстве клинических ситуаций неприемлема. Оптимальным сейчас считают 2-4-недельный курс лечения. Поэтому особого внимания заслуживают лекарственные средства, которые назначаются один раз в сутки, например, фторхинолоны, такие как левофлоксацин.

Лечение хронического небактериальным простатита. Несмотря на отсутствие высеянных бактерий, антибактериальная терапия воспалительного СХТБ является чаще всего рекомендуемым методом лечения.

Основанием для назначения антибактериальных препаратов является

Вероятная роль криптогенным (важкокультивованих) микроорганизмов в этиологии хронического небактериальным простатита и высокая частота их выявления в этой категории пациентов;

Антибактериальная терапия приносит облегчение больным с СХТБ.

Антибактериальная терапия хронического небактериальным простатита (воспалительного СХТБ) назначается по следующей схеме:

Антибактериальная терапия фторхинолонами, доксициклином в течение 2 недель

Затем проводится повторное обследование и при положительной динамике (уменьшении болевого синдрома) - продолжение приема антибиотиков общей продолжительностью до 4 недель.

Невоспалительный СХТБ . До сих пор нет единого мнения о роли антибактериальной терапии в лечении пациентов с этой формой простатита.

Асимптомний простатит. Такие пациенты не нуждаются в лечении, несмотря на лабораторные, цитологические или гистологические признаки воспаления.

Лечение пациентов этой категории проводится по определенным показаниям:

Бесплодие

Выявление при микробиологическом обследовании патогенных микроорганизмов;

При повышенном уровне ПСА и положительных результатах микробиологического обследования (перед определением показаний к биопсии простаты)

Перед оперативным лечением на предстательной железе.

Для этого используются те же антибактериальные препараты, и для лечения хронического бактериального простатита. Кроме антибиотиков для лечения пациентов с простатитом любого генеза используются и препараты других групп. Более того, в случае с абактериальный формами простатитов эти препараты имеют первостепенное значение по сравнению с антибиотиками.

7965 0

Физикальное обследование

Оно включает общий осмотр, осмотр и пальпацию области сердца, перкуссию и аускультацию сердца, исследование артериального пульса, измерение АД, а также исследование других органов и систем.

Общий осмотр

Общий осмотр больных с заболеваниями органов кровообращения включает оценку общего состояния больного, его сознания, положения, телосложения, измерение температуры тела, определение характерных для некоторых заболеваний особенностей выражения лица, а также оценку состояния кожи, ногтей, волосяного покрова, видимых слизистых оболочек, подкожной жировой клетчатки, лимфатических узлов, мышц, костей и суставов. Данные, полученные врачом при общем осмотре, имеют важнейшее диагностическое значение, позволяя выявить характерные (хотя нередко и неспецифические) признаки болезни и дать предварительную оценку тяжести патологического процесса и степень функциональных расстройств.

Сознание

Сознание у больных с заболеваниями органов кровообращения может быть ясным и спутанным. Нарушения сознания развиваются, как правило, у больных, находящихся в тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии [сердечная недостаточность III-IV ФК по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), кардиогенный шок, острое нарушение мозгового кровообращения, выраженная дыхательная недостаточность, острая постгеморрагическая анемия и др.] или при отравлениях лекарственными препаратами, токсическими веществами или суррогатами алкоголя. Выделяют несколько вариантов угнетения сознания: оглушение, сопор, кома.

Оглушение - состояние, из которого больного на короткое время можно вывести разговором с ним. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы медленно, с запозданием.

Сопор (спячка) — более выраженное нарушение сознания. Больной не реагирует на окружающих, хотя чувствительность, в том числе болевая, сохранена, на вопросы не отвечает или отвечает односложно («да» или «нет»), реагирует на осмотр.

Кома - наиболее тяжёлое нарушение сознания, которое ассоциируется с чрезвычайно плохим прогнозом. Больной находится в бессознательном состоянии, не реагирует на речь, обращенную к нему, на осмотр врача, характерно снижение или исчезновение основных рефлексов.

Положение больного

Наибольший практический интерес имеет определение вынужденного положения. которое несколько облегчает страдания больного (боль, одышку и так далее). Иногда вынужденное положение пациента настолько характерно для того или иного заболевания или синдрома, что позволяет на расстоянии поставить правильный диагноз. Например, при приступе сердечной астмы и отёке лёгких, обусловленном переполнением кровью сосудов малого круга кровообращения, больной стремится занять вертикальное положение (сидя) с опущенными вниз ногами, что уменьшает приток крови к правым отделам сердца и даёт возможность "разгрузить" малый круг кровообращения [положение ортопноэ (orthopnoe)]. При сухом (фибринозном) и экссудативном перикардите больные сидят в постели со слегка наклонённым вперёд туловищем, что несколько уменьшает боли в области сердца и одышку.

Телосложение

Оценка конституционального типа имеет определенное диагностическое значение. Правильное телосложение может соответствовать астеническому, нормостеническому и гиперстеническому типу конституции.

Астенический тип. У людей этого типа конституции относительно небольшое сердце, расположенное вертикально («висячее сердце»), более низкое стояние диафрагмы, лёгких, печени, желудка, почек. Для них характерна гипотония, снижение секреторной и моторной активности желудка, гиперфункция щитовидной железы и гипофиза, более низкий уровень гемоглобина (Нb), ХС, глюкозы крови. Они чаще болеют язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, тиреотоксикозом, неврозами, туберкулёзом.

Гиперстенический тип. Для людей этого типа характерно наличие относительно больших размеров сердца и аорты, высокое стояние диафрагмы, склонность к более высокому уровню АД, повышенному содержанию Нb, ХС, глюкозы крови. Они чаще болеют ожирением, ИБС, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, обменно-дистрофическими заболеваниями суставов.

Кожа

При исследовании кожи обращают внимание на её цвет, влажность, эластичность, состояние волосяного покрова, наличие высыпаний, кровоизлиянии. сосудистых изменений, рубцов и так далее. Практический врач чаще всего сталкивается с несколькими вариантами изменения цвета кожи и видимых слизистых: бледностью, гиперемией, цианозом и желтухой.

Бледность кожи. Она может быть обусловлена двумя основными причинами: анемией и нарушением периферического кровообращения.

- Анемия характеризуется уменьшением числа эритроцитов и содержания Нb в единице объёма крови и может возникать по различным причинам.

- Патология периферического кровообращения. Она может быть обусловлена несколькими причинами: склонностью к спазму периферических артериол у больных с аортальными пороками сердца, гипертоническим кризом, некоторыми заболеваниями почек; перераспределением крови в организме при острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок) в виде депонирования крови в расширенных сосудах брюшной полости, скелетных мышц и, соответственно. уменьшением кровенаполнения кожи и некоторых внутренних органов.

Цианоз - синюшное окрашивание кожи и видимых слизистых, обусловленное увеличением в периферической крови (на ограниченном участке тела или диффузно) количества восстановленного Нb (больше 40-50 г/л). В соответствии с основными причинами различают три вида цианоза: центральный, периферический и ограниченный.

- Центральный цианоз развивается в результате недостаточной оксигенации крови в лёгких при различных заболеваниях органов дыхания. сопровождающихся дыхательной недостаточностью. Он характери диффузной цианотичной окраской лица, туловища, конечностей. Кожные покровы на ощупь тёплые («тёплый цианоз»), часто имеет своеобразный сероватый оттенок.

- Периферический цианоз (акроцианоз ) появляется при замедлении кровотока на периферии, например при венозном застое у больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью. В этих случаях увеличивается экстракция кислорода тканями преимущественно в дистальных отделах (цианоз кончиков пальцв рук и ног, кончика носа, ушей, губ). Конечности при этом на ощупь холодные в связи с резким замедлением периферического кровотока.

- Ограниченный (местный) цианоз может развиться в результате застоя в периферических венах при их сдавлении опухолью, увеличенными лимфатическими узами или при тромбозе глубоких вен (флеботромбоз, тромбофлебит).

Эластичность кожи (тургор)

Для определения эластичности (тургора) кожу вместе с подкожной клетчаткой захватывают двумя пальцами и образуют складку. Нормальная эластичность кожи характеризуется быстрым расправлением кожной складки после разжатия пальцев. При снижении эластичности кожи складка некоторое время сохраняется.

Снижение эластичности кожи возникает у пациентов пожилого и старческого возраста, а также при обезвоживании организма (неукротимая рвота, диарея и др.).

Повышение эластичности кожи и увеличение её напряжения нередко свидетельствуют о задержке жидкости в организме, что сопровождается некоторой отёчностью кожи (скрытые отёки).

Ногти

При многих заболеваниях внутренних органов в результате трофических и других нарушений появляются различные изменения ногтей, чаще в виде поперечной и продольной исчерченности, повышенной ломкости и др.

А.В. Струтынский
Жалобы, анамнез, физикальное обследование

и в положении на боку с вытянутой нижележащей ногой и слегка согнутой в колене сверху расположенной ногой (рис. 195). Мьшщы должны быть максимально расслаблены. После поверхностной пальпации более четко определяется локализация вершины большого вертела. Затем, опустившись вниз от нее на 5-7 см, начинают глубокую пальпацию по принципу «от периферии к центру». Подобную пальпацию проводят отступая от вертела в стороны на 5-7 см. Необходимо особое внимание обратить на задне-верхний угол вертела - место прикрепления к вертелу сухожилия средней и малой ягодичных мышц, здесь расположены их сухожилия и синовиальные сумки.

У здоровых пальпация области большого вертела безболезненная. Боль над большим вертелом, ниже и вперед от него указывает на воспаление вертела или синовиальных сумок. Локальная боль у задне-верхнего угла вертела характерна для патологии сухожилий и синовиальных сумок средней и малой ягодичных мышц. С помощью «симптома наковальни» (рис. 196) и весовой нагрузки (стоя на заинтересованной ноге) можно исключить или подтвердить патологию трохантера.

Рис. 196. Выявление болезненности в области тазобедренного сустава поколачиванием по пятке вытянутой ноги (симптом наковальни).

Рис. 197. Ощупывание головки бедренной кости в бедренном (скарповском) треугольнике.

Тазобедренный сустав из-за глубокого расположения почти недоступен пальпации. Лишь в бедренном треугольнике (он ограничен сверху паховой складкой, снаружи - внутренним краем портняжной мышцы, изнутри - наружным краем длинной приводящей мышцы) удается пропальпировать часть передней поверхности головки бедренной кости, узкую полоску переднего края вертлужной впадины и частично суставную щель. Пальпируемая часть сустава воспринимается как плотное сопротивление пальцам, пытающимся проникнуть в глубину бедренного треугольника. Пальпация проводится следующим образом (рис. 197). Исследуемый лежит на спине на жесткой поверхности. Врач устанавливает большой палец правой руки на переднюю поверхность подвздошной кости, остальные на большой вертел бедра. Затем большой или II и III пальцы продвигаются вдоль паховой складки до места, где в глубине пульсирует бедренная артерия - это примерно нижняя треть связки. После этого пальцы чуть смещаются наружу от бедренной артерии. В этом месте при надавливании вглубь пальцы упираются в головку бедра, лежащей вне впадины, а чуть медиальнее у вертлужной впадины располагается суставная щель, однако четко ее пропальпировать удается не всегда. При пальпации суставной щели пальцы разворачиваются перпендикулярно ее краю (рис. 198).

Физикальные методы исследования

Настоящее состояние больного. Клиническое исследование больного, или объективное исследование больного (status praesens objectivus), позволяет судить об общем состоянии организма и состоянии отдельных внутренних органов и систем.

Общий осмотр (inspectio) всœегда следует проводить по определœенной схеме, чтобы не упустить деталей. Осмотр проводится только при дневном свете или освещении лампой дневного света͵ так как при электрическом освещении трудно выявить желтушное окрашивание кожи и склер.
Размещено на реф.рф
Последовательно обнажая тело больного, его осматривают при прямом и боковом освещении.

Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое) оценивается по состоянию сознания, психической характеристике, положению и телосложению.

Сознание больного должна быть ясным, а должна быть нарушенным. Учитывая зависимость отстепени расстройства сознания различают следующие его виды:

Ступорозное (stupor ) – состояние оглушения. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы с запаздыванием;

Сопорозное (sopor ) – состояние спячки, из которой больной выходит при громком окрике или тормошении; при этом всœе рефлексы сохранены;

Коматозное (coma) – бессознательное состояние, при котором отсутствуют реакции на внешние раздражители, рефлексы, выражено расстройство жизненно важных функций. Виды ком: алкогольная, апоплексическая, гипо- и гипергликемическая, печеночная, уремическая, эпилептическая.

Могут быть ирритативные расстройства сознания (галлюцинации, бред), возникающие при ряде психических и инфекционных заболеваний.

Осмотр может дать представление и о других нарушениях психического состояния, таких, как подавленность, апатия, возбуждение, бред. В развитии ряда соматических заболеваний в настоящее время отводится большое место психическим факторам (психосоматические болезни), не имеющим в своей базе поражения органов.

Оценивая положение больного, указывают на его активность, пассивность или вынужденность. Так, к примеру, состояние ортопноэ (вынужденно сидячее положение) наблюдается из-за резко выраженной одышки при бронхиальной астме. При плеврите больные лежат на боку, соответствующем стороне поражения плевры.

Отмечается характер движений, походка. Расстройства походки бывают при различных неврологических заболеваниях и поражениях опорно-двигательного аппарата. Так называемая ʼʼутиная походкаʼʼ наблюдается при врожденном вывихе бедра.

Оценивая телосложение (habitus), учитывают конституцию, массу тела и рост больного, а также их соотношение. Конституция больного (constitutio – устройство, сложение) представляет собой совокупность функциональных и морфологических особенностей организма. Основными являются 3 типа:

Астенический, характеризующийся преобладанием роста над массой (конечностей над туловищем, грудной клетки над животом). Сердце и паренхиматозные органы у астеников относительно малых размеров, легкие удлинœены, кишечник короткий, брыжейка длинная, диафрагма расположена низко. Артериальное давление (АД) часто снижено, уменьшены секреция и перистальтика желудка, всасывательная способность кишечника, содержание гемоглобина в крови, число эритроцитов, уровень холестерина, кальция, мочевой кислоты, сахара. Отмечается гипофункция надпочечников и половых желœез, гиперфункция щитовидной желœезы и гипофиза;

Гиперстенический, характеризующийся преобладанием массы над ростом. Туловище относительно длинное, конечности короткие, живот значительных размеров, диафрагма расположена высоко. Все внутренние органы, за исключением легких, относительно больших размеров. Кишечник более длинный и толстостенный. Лицам гиперстенического типа свойственны более высокое АД, большое содержание в крови гемоглобина, эритроцитов и холестерина, гипермоторика и гиперсекреция желудка. Секреторная и всасывающая функции кишечника высокие. Часто наблюдается гипофункция щитовидной желœезы, неĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ усиление функции половых желœез и надпочечников;

Нормостенический – отличается пропорциональностью телосложения и занимает промежуточное положение между астеническим и гиперстеническим.

Антропометрия (греч. antropos – человек и metreo – измеряю) - ϶ᴛᴏ совокупность методов и приемов измерения человеческого тела. Стоит остановиться на подсчете и оценке индекса Кетле (ИК), который сравнительно недавно был введен французским исследователœем в эпидемиологические исследования. В последние годы ИК широко используется и в клинике (ИК = масса тела в кг/рост в м²).

Надо уметь не только производить подсчет ИК, но и уметь интерпретировать данный антропометрический показатель. При значении ИК <18,5 кг/м² диагностируется дефицит массы тела. При ИК от 18,5 до 24,9 кг/м² говорят о норме, при 25,0-29,9 кг/м² – об избыточной массе тела, при 30,0-39,9 кг/м² – об ожирении и при 40,0 кг/м² – о чрезмерном ожирении.

Исследование кожи. Цвет кожи должна быть обусловлен и врожденными особенностями организма, не связанными с патологией. Так, бледность кожи у здоровых людей отмечается при конституциональной гипопигментации общего покрова или при глубоком расположении сети кожных капилляров, при избыточном отложении в коже жира, спазме сосудов кожи. Оценивать цвет кожи стоит с учетом расовой и национальной принадлежности, условий жизни и отдыха.

При некоторых формах малокровия бледная окраска кожи принимает характерный оттенок: желтушный – при анемии Аддисона – Бирмера, зелœеноватый – при хлорозе, землистый – при раковом процессе, пепельный или коричневый – при малярии, цвет ʼʼкофе с молокомʼʼ – при подостром бактериальном (септическом) эндокардите. При различных заболеваниях печени интенсивность желтухи и ее оттенки неодинаковы. Так, для вирусного гепатита характерен шафрановый оттенок кожи, для гемолитической желтухи – бронзово-желтый или светло-лимонно-желтый, для механической желтухи – красноватый оттенок, для сдавления желчевыводящих путей опухолями – землистый или зелœеноватый. Пигментный обмен в значительной степени регулируется желœезами внутренней секреции (гипофизом, надпочечниками, щитовидной и половыми желœезами). Врожденное отсутствие нормальной пигментации называют альбинизмом (albus – белый), иногда обнаруживаются очаги депигментации (vitiligo ).

Высыпания на коже бывают разнообразного характера и имеют важное диагностическое значение. Для оценки характера кожного поражения пользуются следующей терминологией: макула – пятнышко; папула – припухлость, узелок; везикула – пузырек; пустула – пузырек с гноем; улькус – язвочка.

Среди пятнистой сыпи выделяют: эритему – слегка возвышающийся гиперемированный участок с резко очерченными краями, встречается при роже, бруцеллезе, сифилисе и т.д.; розеолу – пятнистая сыпь диаметром 2-3 мм, исчезающая при надавливании, встречается при брюшном тифе и паратифах, сыпном тифе и т.д. При разных патологических состояниях может отмечаться этапность высыпаний: макула ® папула ® везикула ® пустула; при других состояниях отмечается одномоментное высыпание элементов, имеющих полиморфный характер (пятнисто-пустулезно-везикулезная).

При различных патологических состояниях выявляются геморрагические проявления на коже и слизистых оболочках:

Петехии (petechie) – мельчайшие капиллярные кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, округлой формы, размером от точки до чечевицы. При надавливании пальцами они не исчезают – в отличие от розеол;

Экхимозы (ecchymoses), или кровоподтеки, возникают как следствие подкожных кровоизлияний, их размеры и число широко варьируются;

Подкожные гематомы – кровоизлияния в подкожную основу с образованием полости, наполненной свернувшейся кровью. Вначале подкожная гематома имеет вид опухолевидного образования, цвет которого в процессе рассасывания меняется от лилово-красного до желто-зелœеного.

Воспалительное поражение кожи может проявляться в виде опрелости (с появлением красноты, трещин, мацерации и отторжения) и пиодермии (pyodermia) c поражением кожи и подкожной основы гноеродными микробами (стафилококками – стафилопиодермия, стрептококками – стрептопиодермия).

Существует своеобразная кожная реакция, возникающая в результате нарушения реактивности организма, сенсибилизации кожи к экзогенным и эндогенным раздражителям. Патологическое состояние кожи, обусловленное усиленной функцией сальных желœез, носит название себореи и связано с изменениями нервно-эндокринной реактивности организма.

Исследование дериватов кожи: состояние ногтей (ломкость, деформация, ʼʼчасовые стеклаʼʼ, койлонихии) и волос (выпадение, посœедение, гипертрихоз); видимых слизистых: цвет, влажность, энантема; подкожных вен. Выявление отеков: выраженность, локализация, плотность. Исследование лимфатических узлов: величина, консистенция, болезненность, подвижность, цвет и температура кожи над лимфатическими узлами.

Осмотр костно-мышечной системы позволяет выявить степень развития мышц, наличие атрофии мышц, параличей и парезов, приобретенные деформации мышечных органов, их врожденные аномалии; соответствие роста͵ пропорции тела, другие изменения. Измерение температуры тела завершает общий осмотр.

Схему исследования больного продолжают осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация органов дыхания, кровообращения, пищеварения, гепатобилиарной, мочевыделительной и нейро-эндокринной систем, о которых более подробно будет сказано в следующих лекциях. Следует остановиться на значениях базовых методов исследования: диагностическое, составление плана дополнительного обследования больного, мониторирование состояния больного, в части случаев – выбор метода лечения.

4.2. Дополнительные методы исследования. Дополнительное обследование проводят в тех случаях, когда для ответа на актуальный вопрос о диагнозе недостаточно данных анамнеза и физикальных методов исследования. Проведение того или иного исследования целœесообразно в том случае, в случае если его результат существенным образом уменьшит неуверенность в ответе на диагностический вопрос. Чтобы разумно использовать новую информацию, фельдшер должен иметь четкое представление о возможностях различных методов исследования. При этом возникают два базовых вопроса: 1) какова вероятность того, что при наличии болезни результат окажется положительным и 2) какова вероятность того, что при отсутствии болезни результат окажется отрицательным. Иными словами, чувствительность и специфичность данного метода.

Чувствительность теста - ϶ᴛᴏ доля больных, у которых тест положителœен, от общего числа обследованных больных, а специфичность – процент здоровых, у которых тест отрицателœен. Идеальный (утопический) тест имеет чувствительность 100 % (ᴛ.ᴇ. всœегда положителœен при наличии болезни) и специфичность 100 % (ᴛ.ᴇ. всœегда отрицателœен при отсутствии болезни). Для подтверждения наличия болезни необходим тест с высокой специфичностью, для скрининга (систематического обследования группы населœения) или исключения вероятности болезни у конкретного пациента необходим тест с высокой чувствительностью.

Роль методов дополнительного обследования не ограничивается диагностическим значением. Вспомогательные методы способны также обеспечить выбор адекватного метода лечения, оценку динамики заболевания, эффективность лечения – и, наконец, они бывают использованы в качестве лечебного фактора. Большое количество дополнительных методов исследования и тенденция к их увеличению обязывают предложить простую градацию (блоки) для удобства запоминания и практического применения: 1) лабораторные; 2) функциональные; 3) рентгенологические; 4) ультразвуковые; 5) эндоскопические и 6) прочие (отдельные ультрасовременные или новые методы).

Лабораторные методы исследования находят всœе большее применение в клинической практике. За последнее десятилетие в лабораторную практику введено около 190 новых методов, позволяющих проводить лабораторные исследования в следующих направлениях:

Общеклинические исследования (мочи, кала, желудочного и дуоденального содержимого, ликвора, экссудатов, транссудатов и других биологических жидкостей);

Гематологические исследования (крови, костного мозга и др.);

Цитологические исследования;

Биохимические исследования (во всœех биологических жидкостях);

Иммунологические методы (в том числе и серологическая диагностика);

Изучение системы гемостаза.

Появляются новые направления, активно входящие в практическую клиническую лабораторную диагностику, такие, как молекулярная биология, состоящая из молекулярно-генетических и других методов исследования, объединяющих гистологические и цитологические варианты молекулярно-биологических методов.

В последнее время большое значение приобрели иммунологические методы исследования, основанные на современных методах анализа (изотопное маркирование – радиоиммунологический анализ, энзиматическое маркирование – энзимоиммунологический анализ, флюорисцентно- и люминœесцентно-иммунологические анализы, рецепторный иммунологический анализ, биофизический анализ). Интенсивное применение иммунологических исследований в клинической химии привело к введению их в клиническую цитологию.

Функциональные методы исследования, позволяющие оценить функциональное состояние того или иного органа. Условно их можно разделить на три группы:

Первая группа – к ней относятся методы, основанные на регистрации биопотенциалов, возникающих в процессе функционирования органов: электрокардиография (ЭКГ), электроэнцефалография, электромиография;

Вторая группа объединяет методы регистрации двигательной активности (кинœетику) органов и ее изменений: ʼʼбаллоннаяʼʼ кимография различных отрезков желудочно-кишечного тракта͵ верхушечная кардиография (регистрация движения верхушечного толчка), эзофагоатриография (регистрация колебаний давления в пищеводе, передающихся из примыкающего к нему левого предсердия), баллистокардиография (регистрация колебаний человеческого тела, обусловленных сердечными сокращениями и реактивными силами), реография (отражение изменений сопротивления тканей в связи с динамикой кровообращения в них при сердечных сокращениях), спирография и пневмотахометрия (отражение функции аппарата внешнего дыхания);

Третья группа – ее составляют методы регистрации звуковых явлений, возникающих при движениях и сокращениях органов: фонокардиография, фонопневмография и фоноинтестинография.

Рентгенологические методы исследования позволяют получить изображение внутренних органов и частей тела на фоточувствительной пленке с использованием рентгеновского излучения. Благодаря своей доступности данный метод стал весьма распространён во всœех сферах медицины. Для рентгенологического исследования доступны только плотные ткани, задерживающие рентгеновское излучение. Разновидности: флюорография органов грудной клетки, томография легких, рентгенография желудочно-кишечного тракта с контрастированием (введением per os) взвесью бария и др.

Магнитно-резонансная томография основана на явлении ядерного магнитного резонанса, открытого в 1946 ᴦ. учеными США Феликсом Блохом и Ричардом Пурселлом независимо друг от друга. В 1952 ᴦ. оба были удостоены Нобелœевской премии по физике.

Магнитно-резонансная томография – новый метод медицинской визуализации, к достоинствам которого относятся неинвазивность, безвредность (отсутствие лучевой нагрузки), трехмерность изображений, отсутствие артефактов от костных тканей, высокая дифференциация мягких тканей, возможность выполнения магнитно-резонансной спектроскопии для прижизненного изучения метаболизма тканей in vivo . Информативность томографии особенно высока при диагностике поражений головного и спинного мозга, суставов, сердца и магистральных сосудов. К основным недостаткам обычно относят достаточно большое время, крайне важно е для получения изображений, что приводит к появлению артефактов от дыхательных движений (что особенно снижает эффективность исследования легких), нарушений ритма (при исследовании сердца), невозможность надежного выявления камней, кальцификатов, некоторых видов патологии костных структур, достаточно высокая стоимость оборудования и его эксплуатации, специальные требования к помещениям, в которых находятся приборы (экранирование от помех).

Радионуклидное исследование пищевода проводится с радиоактивным фосфором (р 32). Изотоп, введенный внутривенно, избирательно накапливается в пролиферирующих тканях. По сравнению с доброкачественными опухолями и очагами воспаления, накопление фосфора в раковой опухоли значительно выше, а выведение препарата замедлено, что позволяет дифференцировать эти заболевания. Регистрация импульсов проводится с помощью датчика зонда, установленного около пораженного участка пищевода, который был выявлен предшествующим рентгенологическим или эндоскопическим исследованием и природа которого требует уточнения. Существует радионуклидный метод выявления Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка. Радионуклидный метод исследования печени позволяет оценить поглотительно-выделительную функцию и кровообращение печени, проходимость желчных путей, состояние ретикулогистиоцитарной системы печени, селœезенки, костного мозга. Преимущество метода – безопасность для больного вследствие малых количеств используемых препаратов в индикаторных дозах нуклидов, которые не дают побочных эффектов, кроме того, исследование не нарушает целостности органа. Для определœения поглотительно-выделительной функции печени чаще всœего используют бенгальскую розовую, меченную 131 I, для оценки кровообращения печени используют коллоидное золото 198 Au. Среди радионуклидных методов исследования портального кровообращения наибольшее клиническое значение имеют внутривенная и внутриселœезеночная радиопортография.

Радионуклидное сканирование, к примеру, печени – метод изучения распределœения радионуклидов, селœективно поглощаемых печенью, с целью оценки ее структуры. Сканирование выполняется с помощью сканирующих устройств и гамма-томографов после внутривенного введения коллоидных растворов, меченных 198 Au, 111 I, или технеций-серного коллоида 99m Tc. Показания к сканированию: оценка размеров и формы печени и селœезенки, обнаружение внутрипеченочных дефектов наполнения, оценка функции печени при диффузных поражениях, портальной гипертензии, исследование желчного тракта͵ травма печени.

Основная цель сканирования – обнаружение внутрипеченочных дефектов наполнения, которые бывают вызваны различными причинами: опухоли, абсцессы, кисты, сосудистые ангиомы и др.

Ультразвуковая эхография (эхография, эхолокация, ультразвуковое сканирование, сонография, УЗИ) базируется на акустических высокочастотных колебаниях, которые уже не воспринимаются человеческим ухом.

Ультразвук хорошо распространяется по тканям организма даже при низких уровнях энергии (0,005-0,008 Вт/см 2), которые в сотни и тысячи раз меньше доз, используемых при терапевтических воздействиях. Отраженные ультразвуковые сигналы улавливаются, трансформируются и передаются на воспроизводящее устройство (осциллоскоп), которым и воспринимаются эти сигналы. Применение эхографии в кардиологии позволяет определить наличие и характер порока сердца, обызвествление створок клапанов при ревматическом пороке, выявить опухоль сердца и другие его изменения. При диффузных поражениях печени эхография позволяет различить цирроз, гепатит, жировую дистрофию, определить расширенную и извитую воротную вену. Эхографическое исследование селœезенки позволяет установить ее расположение, выявить увеличение (что должна быть одним из косвенных признаков цирроза печени), изучить структуру этого органа. Метод ультразвуковой эхографии используется в неврологии (исследование головного мозга, величины отслойки сетчатки, определœение локализации и размеров инородных тел, диагностика опухолей глаза и глазницы), в оториноларингологии (дифференциальная диагностика причин поражения слуха и др.), в акушерстве и гинœекологии (определœение сроков беременности, многоплодной и внематочной беременности, диагностика новообразований женских половых органов, исследование молочных желœез и др.), в урологии (исследование мочевого пузыря, предстательной желœезы). Сегодня под контролем эхографии выполняют прицельную биопсию внутренних органов, извлекают пункционными иглами содержимое кист, при наличии специальных показаний вводят растворы антибиотиков непосредственно в орган или полость, проводят и другие диагностические и лечебные манипуляции.

Эндоскопические и инвазивные методы исследования освещены в лекциях 4, 5.

Физикальные методы исследования - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Физикальные методы исследования" 2017, 2018.

Обследование начинают с общего осмотра, оценки состояния сознания и двигательной активности ребенка. Далее обращают внимание на положение больного, цвет его кожных покровов и слизистых оболочек (например, отмечают бледность или цианоз).

При осмотре лица ребенка обращают внимание на сохранность носового дыхания, прикус, наличие или отсутствие пастозности, выделений из носа или рта.

Осмотр полости носа. Если вход в нос заложен выделениями или корками, необходимо удалить их ватным тампоном. Осмотр полости носа следует проводить осторожно, так как у детей легко возникают носовые кровотечения вследствие нежности и обильного кровоснабжения слизистой оболочки.

Особенности голоса, крика и плача ребенка помогают судить о состоянии верхних дыхательных путей. Обычно сразу после рождения здоровый ребенок делает первый глубокий вдох, расправляющий легкие, и громко кричит. Осиплость голоса отмечается при стенозирующем ларинготрахеите.

Осмотр зева

Зев осматривают в конце обследования, так как вызываемые при этом беспокойство и крик ребенка могут помешать обследованию. При осмотре полости рта обращают внимание на состояние зева, миндалин и задней стенки глотки.

У детей первого года жизни миндалины обычно не выходят за передние дужки.

У детей дошкольного возраста нередко наблюдают гиперплазию лимфоидной ткани, миндалины выходят за передние дужки. Они обычно бывают плотными и по цвету не отличаются от слизистой оболочки зева.

Если при сборе анамнеза выявлены жалобы на кашель, во время осмотра зева можно вызвать кашель раздражением зева шпателем.

Осмотр грудной клетки

При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее форму и участие вспомогательной мускулатуры вдыхании.

Оценивают синхронность движений обеих половин грудной клетки и лопаток (особенно их углов) при дыхании. При плевритах, ателектазах легкого и бронхоэктазах с односторонней локализацией патологического процесса можно заметить, что одна из половин грудной клетки (на стороне поражения) при дыхании отстает.

Необходимо также оценить ритм дыхания. У здорового доношенного новорожденного возможны неустойчивость ритма и короткие (до 5 с) остановки дыхания (апноэ). В возрасте до 2 лет (особенно в течение первых месяцев жизни) ритм дыхания может быть неправильным, особенно во время сна.

Обращают внимание на тип дыхания. Для детей раннего возраста характерен брюшной тип дыхания. У мальчиков в дальнейшем тип дыхания не меняется, а у девочек с 5-6-летнего возраста появляется грудной тип дыхания.

ЧДД (табл. 7-3) удобнее подсчитывать за I мин во время сна ребенка. При обследовании новорожденных и маленьких детей можно воспользоваться стетоскопом (раструб держат около носа ребенка). Чем младше ребенок, тем выше ЧДД. У новорожденного поверхностный характер дыхания компенсируется его высокой частотой.

Соотношение ЧДД и ЧСС у здоровых детей на первом году жизни составляет 3-3,5, т.е. на одно дыхательное движение приходится 3-3,5 сердечных сокращения, у детей старше года - 4 сердечных сокращения.

Пальпация

Для пальпации грудной клетки обе ладони симметрично прикладывают к исследуемым участкам. Сдавливая грудную клетку спереди назад и с боков, определяют ее резистентность (рис. 7-9). Чем меньше возраст ребенка, тем более податлива грудная клетка. При повышенном сопротивлении грудной клетки говорят о ригидности.

Голосовое дрожание - резонансная вибрация грудной стенки пациента при произнесении им звуков (предпочтительно низкочастотных), ощущаемая рукой при пальпации. Для оценки голосового дрожания ладони также располагают симметрично (рис. 7-10). Затем ребенку предлагают произнести слова, вызывающие максимальную вибрацию голосовых связок и резонирующих структур (например, «тридцать три», «сорок четыре» и т.д.).

Перкуссия

При перкуссии легких важно, чтобы положение ребенка было правильным, обеспечивающим симметричность расположения обеих половин грудной клетки. При неправильном положении перкуторный звук на симметричных участках будет неодинаковым, что может дать повод к ошибочной оценке полученных данных. При перкуссии спины целесообразно предложить ребенку скрестить руки на груди и одновременно слегка нагнуться вперед; при перкуссии передней поверхности грудной клетки ребенок опускает руки вдоль туловища. Переднюю поверхность грудной клетки у детей раннего возраста удобнее перкутировать, когда ребенок лежит на спине. Для перкуссии спины ребенка сажают, причем маленьких детей кто- нибудь должен поддерживать. Если ребенок еще не умеет держать голову, его можно перкутировать, положив животом на горизонтальную поверхность или на свою левую руку.

Различают непосредственную и опосредованную перкуссию.

Непосредственная перкуссия - перкуссия с выстукиванием согнутым пальцем (чаще средним или указательным) непосредственно по поверхности тела пациента. Непосредственную перкуссию чаще применяют при исследовании детей раннего возраста.

Опосредованная перкуссия - перкуссия пальцем по пальцу другой руки (обычно по фаланге среднего пальца левой кисти), плотно приложенному ладонной поверхностью к исследуемому участку поверхности тела пациента.

Традиционно перкуссионные удары наносят средним пальцем правой руки (рис. 7-І I).

- Перкуссию у детей раннего возраста следует проводить слабыми ударами, так как вследствие эластичности грудной клетки и ее малых размеров перкуторные сотрясения слишком легко передаются на отдаленные участки.

Так как межреберные промежутки у детей раннего возраста узкие (по сравнению со взрослыми), палец-плессиметр следует располагать перпендикулярно ребрам (рис. 7-І2).

Определение границ легких

Определение высоты стояния верхушек легких спереди. Палец-плессиметр помещают над ключицей, концевой фалангой касаясь наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Перкутируют по пальцу-плессиметру, передвигая его вверх до укорочения звука. В норме этот участок находится на 2-4 см выше середины ключицы. Границу проводят по стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясному звуку (рис. 7-14а).

Определение высоты стояния верхушек легких сзади. Сзади перкуссию верхушек выполняют от ости лопатки по направлению к остистому отростку CVII. При первом появлении укорочения перкуторного звука перкуссию прекращают. В норме высота стояния верхушек сзади определяется на уровне остистого отростка CVII. Верхнюю границу легких у детей дошкольного возраста не удается определить, так как верхушки легких находятся за ключицами (см. рис. 7-146).

Определение нижних границ легких проводят по всем топографическим линиям (рис. 7-15). Нижние границы легких представлены в табл.7-4.

Подвижность нижнего края легких. Сначала перкуторно находят нижнюю границу легкого по средней или задней подмышечной линии. Затем, попросив ребенка глубоко вдохнуть и задержать дыхание, определяют стояние нижнего края легкого (отметку проводят по стороне пальца, обращенной к ясному перкуторному звуку). Таким же образом определяют нижнюю границу легких в состоянии выдоха, для чего просят пациента выдохнуть и задержать дыхание.

Аускультация

детей до 3-6 мес выслушивают ослабленное везикулярное дыхание, с 6 мес до 5-7 лет - пуэрильное (дыхательный шум более громкий и продолжительный в течение обеих фаз дыхания) (рис. 7-17).

Особенности строения органов дыхания у детей, обусловливающие наличие пуэрильного дыхания, перечислены ниже.

Узкий просвет бронхов.

Большая эластичность и малая толщина стенки грудной клетки, увеличивающие ее вибрацию.

Значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающей воздушность ткани легких.

После 7 лет дыхание у детей постепенно приобретает характер везикулярного.

Бронхофония - аускультация звуковой волны с бронхов на грудную клетку. Пациент шепотом произносит слова, содержащие звуки «ш» и «ч» (например, «чашка чая»), Бронхофонию обязательно исследуют над симметричными участками легких.