Уровни гормональной регуляции репродуктивной системы женщины. Менструальный цикл и его регуляция

Репродуктивная система женщины является одной из наисложнейших систем организма. Функционирование этой системы происходит за счёт слаженной работы целой группы органов и систем. Регуляция репродуктивной функции генетически запрограммирована и осушествляется на пяти уровнях.

Регуляция репродуктивной функции — кора головного мозга

Первый уровень регуляции представлен корой головного мозга и некоторыми мозговыми структурами. В ответ на воздействие факторов внешней и внутренней среды в головном мозге выделяются специфические вещества (нейротрансмиттеры и нейропептиды). Некоторые из этих веществ активируют, другие наоборот подавляют выделение нейрогормонов следующего уровня – гипоталамуса. Состояние нервной системы имеет огромное значение в развитии практически всех заболеваний. Поэтому, особенно во время планирования беременности, очень важно максимально избегать стрессовых ситуаций.

Регуляция репродуктивной функции — гипоталамус

Второй уровень регуляции представлен гипоталамусом. Гипоталамус является частью промежуточного мозга и состоит из скопления нервных клеток. Несмотря на маленькие размеры, гипоталамус отвечает за целый ряд жизненно важных функций. Кроме того определённая зона гипоталамуса состоит из клеток которые имеют свойства нейронов (генерируют нервные импульсы) и свойства эндокринных клеток (выделяют нейрогормоны). Нейрогормоны, по своему действию на гипофиз бывают двух видов: стимулируюшие гипофиз (либерины или релизинг-факторы) и подавляющие выработку гипофизарных гормонов (статины). Релизинг- гормоны имеющие непосредственное отношение к репродуктивной системе называют «гонадотропин-рилизинг-гормон» (ГнРГ). ГнРг вырабатываются в пульсирующем режиме. В зависимости от частоты и амплитуды выделения ГнРГ в преимущественно выделяется ЛГ (Лютеинизирующий гормон) или ФСГ (Фолликулостимулирующий гормон), что, в свою очередь, вызывает морфологические и секреторные изменения в яичниках.

Регуляция репродуктивной функции — гипофиз

Третий уровень регуляции представлен гипофизом. Гипофиз располагается в основании мозга, в костном углублении (турецкое седло) и является центральным органом эндокринной системы. Гипофиз выделяет ряд гормонов без которых невозможно нормальное функционирование репродуктивной системы и всего организма в целом. Но в плане значение имеют ФСГ и ЛГ. ФСГ стимулирует в яичнике рост фолликулов и созревание яйцеклетки, делает фолликул чувствительным к ЛГ. ЛГ обеспечивает овуляцию и стимулирует синтез прогестерона в жёлтом теле после овуляции.

Регуляция репродуктивной функции — яичники

Регуляция репродуктивной функции — обеспечение потомственности

Четвёртый уровень регуляции представлен яичниками. В яичниках происходит циклический рост и , т.е. осуществляется генеративная функция. Гормональная функция яичников заключается в синтезе половых гормонов.

Регуляция репродуктивной функции – органы-мишени

Пятый уровень регуляции – это чувствительные к колебаниям уровней половых гормонов органы-мишени: матка, маточные трубы, слизистая оболочка влагалища, а также молочные железы, волосяные фолликулы, кости, жировая ткань, ЦНС.

Уникальность функционирования репродуктивной системы заключается не только в её сложности, но и в том, что регуляция осуществляется как сверху вниз, так и снизу вверх. Между каждым уровнем репродуктивной системы существуют прямые и обратные, положительные и отрицательные связи, благодаря которым достигается слаженная работа всей системы в целом.

В регуляции репродуктивной системы выделяю 5 уровней, которые действуют по принципу прямой и обратной связи благодаря наличию во всех звеньях цепи рецепторов к половым и гонадотропным гормонам.

Первым (высшим) уровнем регуляции являются: кора головного мозга, гипоталамус и экстрагипоталамические церебральные структуры, лимбическая система, гиппокамп, миндалевидное тело. В этих структурах выделены специфические рецепторы к половым гормонам. В ответ на внешние и внутренние раздражители в коре и подкорковых структурах происходят синтез и выделение нейротрансмиттеров и нейропептидов, которые влияют прежде всего на гипоталамус, способствуя синтезу и выделению рилизинг-гормона.

Корой головного мозга выделяются эндогенные опиоидные пептиды (ЭОП): энкефалины, эндорфины и динорфины, которые оказывают воздействие на гипоталамус.

Церебральные нейротрансмиттеры регулируют выработку гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ – стимулирует выработку ЛГ и ФСГ): НА, АХ и ГАМК стимулируют их выброс, а дофамин и серотонин оказывают противоположное действие.

Нейропептиды (ЭОПЭ, кортикотропин-рилизинг фактор и галанин) также влияют на функцию гипоталамуса и на сбалансированность функционирования всех звеньев репродуктивной системы.

Вторым уровнем регуляции репродуктивной системы является гипоталамус , в котором секретируются стимулирующие (либерины) и блокирующие (статины) нейрогормоны. Гипоталамус секретирует ГнРГ, содержащие РГФСГ (фоллиберин) и РГЛГ (люлиберин), которые воздействуют на гипофиз.

Секреция ГнРГ генетически запрограммирована и носит пульсирующий (цирхоральный) характер: пики усиленной секреции гормона продолжительностью несколько минут сменяются 1-3-часовыми интервалами относительно низкой секреторной активности. Частота и амплитуда секреции ГнРГ в преовулярный период на фоне максимального выделения экстрадиола значительно больше, чем в раннюю фолликулярную и лютеиновую фазы.

К третьему уровню регуляции относится передняя доля гипофиза (аденогипофиз ), в котором синтезируется ФСГ (фоллитропин), ЛГ (лютропин), пролактин (ПрЛ), АКТГ, СТГ, ТТГ (тиролиберин). ФСГ, ЛГ и ПрЛ воздействуют на яичник. ПрЛ стимулирует рост молочных желез и лактацию, контролирует секрецию прогестерона желтым телом путем активации образования в них рецепторов к ЛГ.

Синтез ПрЛ аденогипофизом находится под тоническим блокирующим контролем дофамина (пролактинингибирующего фактора). Ингибиция синтеза ПрЛ прекращается во время беременности, лактации. Основным стимулятором синтеза ПрЛ является ТТГ, синтезируемый в гипоталамусе.

Остальные гормоны гипофиза влияют на соответствующие их названию железы внутренней секреции. Только при сбалансированном выделении каждого из гормонов гипофиза возможна нормальная функция репродуктивной системы.

К четвертому уровню регуляции относятся периферические эндокринные органы (яичники, надпочечники, ЩЖ).

Пятый уровень регуляции составляют чувствительные к колебаниям уровней половых стероидов внутренние и внешние отделы репродуктивной системы (матка, маточные трубы, слизистая оболочка влагалища), а также молочные железы. Наиболее выраженные циклические изменения происходят в эндометрии.

Цикличность системы, регулирующей репродуктивную функцию, определяется прямой и обратной связью между отдельными звеньями. Пример: ФСГ, благодаря рецепторам в фолликулярных клетках яичника, стимулирует выработку эстрогенов (прямая связь). Эстрогены, накапливаясь в большом количестве, блокируют выработку ФСГ (обратная связь).

Во взаимодействии звеньев репродуктивной системы различают «длинную», «короткую» и «ультракороткую» петли. «Длинная» петля – воздействие через рецепторы гипоталамо-гипофизарной системы на выработку половых гормонов. «Короткая» - определяет связь между гипофизом и гипоталамусом, «ультракороткая» - связь между гипоталамусом и нервными клетками, которые осуществляют локальную регуляцию с помощью нейротрансмиттеров, нейропептидов, нейромодуляторов и электрических стимулов.

2.Дискоординированная родовая деятельность (ДРД). Клиника, диф.диагностика, лечение и профилактика.

Эти формы аномалий родовой деятельности имеет различные клинические проявления и названия:

Контракционное кольцо, дистоция шейки матки;

Дискоординация родовой деятельности;

Сокращение матки в виде «песочных часов»;

Гипертоническая дисфункция матки;

Некоординированная деятельность матки;

Дистоция матки

Общий фактор – это гипертонус миометрия, на фоне которого искажается сократительная деятельность матки.

Гипертонические расстройства сократительной деятельности матки встречаются чаще, чем слабость родовых сил, но реже диагностируются. Их формы более разнообразны по клинике и механизму развития и трудны для распознавания.

Патогенез гипертонической дисфункции сокращений матки заключается в нарушении функционального равновесия вегетативной нервной системы. При этом может происходить снижение функции симпатико-адреналовой и преобладание тонуса парасимпатической (холинергической) подсистемы; перевозбуждение обоих отделов или только холинергической части приводит к развитию состояния, которое можно сравнить с парабиозом.

Принцип действия вегетативной иннервации отличается от анимальной нервной системы. Все процессы, протекающие в матке, лишь регулируются вегетативной нервной системой (ВНС), но не подчиняются ей всецело. Сокращения матки (автоматизм родовой деятельности) могут происходить при нарушении и даже выключении вегетативного влияния. Кроме того ВНС действует в тесном содружестве с гуморальной регуляцией и необходимой степенью гормонального насыщения тканей половых путей.

Феномен Шиккеле – слабые сокращения тела матки и сильные сокращения шейки матки.

Причины ДРД:

1. Нарушения функционального равновесия ВНС (вегетоневрозы, переутомление)

2. Патология миометрия и шейки матки (пороки развития и гипоплазия матки, воспалительные и рубцовые изменения стенки матки (эндометриты, цервицит, ДЭК и т.д.), «жесткая» шейка у первородящих >30 лет)

3. Наличие механического препятствия в родах (узкий таз, неправильное положение плода, плотные плодные оболочки, низко расположенный миоматозный узел)

4. Чрезмерное перерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многоплодие)

5. Фетоплацентарная недостаточность

Нарушение структуры плаценты (запоздалое, преждевременное, диссоциированое)

Воспаление водных и децидуальных оболочек (хорионамнионит, базальный эндометрит)

Патология плода (анэнцефалия, гипоплазия и аплазия яичников)

6. Нейроэндокринные и соматические заболевания матери с гормональными нарушениями

Нейроэндокринная дезинтеграция

Гипоэстрогения

7. Снижение защитного действия антистрессовой системы мозга (уменьшение продукции нейрогормонов (эндорфинов, энкефалинов, динорфинов), что имеет место при тревоге, общем мышечном напряжении)

8. Ятрогенные причины (неправильная помощь роженице, назначение родовозбуждения или родостимуляции при отсутствии показаний, неадекватное обезболивание родов, приводящее к спастическому сокращению мышц, несвоевременная амниотомия плоского плодного пузыря)

Основные клинические симптомы , предшествующие ДРД:

1. Незрелая шейка матки при доношенной (39-40 нед) беременности, которая такой и остается даже с началом родовой деятельности

2. Наличие патологического прелиминарного периода

3. Преждевременное излитие вод при «незрелой» шейке и малом открытии шеечного канала

4. Отсутствие прижатия и фиксации преджежащей части перед родами и с началом схваток

5. Пальпаторно матка в виде вытянутого овоида и плотно охватывает плод

6. Маловодие, нередко в сочетании с ФПН

Симптоматика ДРД:

1. Схатки неравномерные по частоте, силе и продолжительности. Возникают через 1-2-5-3-7-1 минут; амплитуда сокращений то сниженная (20-25 мм рт. ст.), то иногда резко возрастает (60-70 мм рт. ст.)

2. Отмечается резкая болезненность схваток (по типу спазма). Поведение роженицы беспокойное, просит обезболивания даже в латентную фазу

3. Между схватками матка не расслабляется. Из-за гипертонуса нижнего сегмента затруднительна пальпация предлежащей части

4. Возникает затрудненное мочеиспускание (при полной соразмерности головки и таза)

5. Характерным является замедление укорачивания и сглаживания шейки матки – удлиняется латентная и активная фазы родов

1. Нарушается синхронность продвижения плода. Предлежащая часть долго стоит в каждой плоскости, как это имеет место при узком тазе.
2. Часто происходит нарушение биомеханизма родов за счет гипертонуса нижнего сегмента или отдельных зон матки
3. ДРД сопровождается нарушением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока
4. Возможны преждевременные ранние потуги, не только как следствие ущемления шейки матки между головкой и тазом, но и как результат длительного спазма, отека шейки и влагалища
5. Раннее образование родовой опухоли на предлежащей части. Соответствующей месту ущемления спастически сокращенным маточным зевом даже при малом (5 см) его открытии
6. Характерными симптомами и осложнением является активная дистоция шейки матки
7. Наличие плоского плодного пузыря
8. Раннее излитие вод при несглаженной шейке матки и раскрытии 1.5-2 см.
9. Характерными для ДРД являются вегетативные нарушения различной степени выраженности: тошнота, рвота, брадикардия или тахикардия, гипертензия или гипотония, ВСД, бледность или гиперемия лица, потливость, повышение t до 38 градусов С и выше, озноб и др.
10. Особый риск при ДРД представляют осложнения, такие как разрыв матки , который в таких случаях возможен даже у первородящих с ОГА; массивные тяжелые кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, обусловленные сочетанием патологии сокращения матки и развитием патологии коагуляции (ДВС-синдром).

ДРД 1 степени тяжести. Имеет место перевозбуждение ВНС (симпатической и парасимпатической), но с сохранением доминанты симпатико-адреналовой системы. При влагалищном исследовании обращает на себя внимание уплотнение и напряжение утолщенных краев шейки матки во время схваток. Проявления : тройной нисходящий градиент сохраняется. Сила сокращения верхнего сегмента преобладает над сокращениями перешейка. Схватки частые. Длительные болезненные. Структурные изменения шейки матки происходят не постепенно, а то медленно, то слишком быстро. Маточный зев раскрывается не только за счет усиленного растяжения круговых мышц, но и за счет разрывов и надрывов, неизбежных при данной патологии. Плодный пузырь имеет плоскую форму, оболочки плотные, передних вод мало, вне схваток сохраняется умеренно выраженное напряжение пузыря. При амниотомии или спонтанном излитии о/пл. вод, сократительная деятельность матки и тонус миометрия могут нормализоваться. Схватки постепенно становятся более регулярными и эффективными. Роды могут закончиться нормально, однако будут иметь место разрывы родовых путей. Имеют место вегетативные нарушения: тошнота, рвота при раскрытии шейки матки, затрудненное мочеиспускание, тахикардия, возможна гипертермия в родах.

Осложнения: нарушения процессов отделения плаценты, ранние послеродовые гипотонические кровотечения, развитие у новорожденных гипоксическо-ишемических нарушений ЦНС, которые нивелируются только к 3 – 5 суткам после родов.

ДРД 2 степени тяжести (спастическая сегментарная дистоция матки).

Это вторая, более тяжелая степень нарушения координации и сокращения матки. Возникает либо самостоятельно, если исходные вегетативные нарушения более глубокие, или является усугублением предыдущей степени при нерациональном ведении родов. Несмотря на длительную родовую деятельность (8-10 часов и более) шейка матки остается плотной, длинной, внутренний зев определяется в виде плотного валика. Из-за спастического сокращения внутреннего зева и недостаточного развертывания нижнего сегмента матки предлежащая часть долго остается подвижной над входом в малый таз. Базальный тонус повышается до 14-20 мм. Излитие вод не изменяет спастического характера схваток. Нередко разрыв плодных оболочек остается незамеченным из-за отсутствия передних вод.

От ДРД I степени сегментарная дистоция отличается преобладанием спазма круговой мускулатуры не только в области внутреннего зева, но и в выше лежащих отделах – нижнего сегмента. Спазм круговой мускулатуры в нижнем сегменте приводит к «свисающей дистоции шейки» (наружный зев значительно дилятирован, внутренний – спастически сокращен). Возможно появление клиники узкого таза (нарушения биомеханизма родов, «песочные часы» при неполном раскрытии маточного зева с низкой локализацией, с-м прижатия мочевого пузыря). Ярко выражены признаки вегетативной дисфункции (гиперемия лица, рвота, потливость, сухость слизистых, языка, гипертермия до 38-39С).

Осложнения: эмболия околоплодными водами, преждевременная отслойка плаценты, разрыв неполноценного миометрия при ОАГА (отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе), развитие родового шока. Для плода: «шнурующее сдавление матки» с повреждением органов, на уровне которых оно возникает, аспирация околоплодными водами, гипоксическо-травматические повреждения ЦНС.

ДРД 3 степени тяжести (спастическая тотальная дистоция матки). Тотальный длительный спазм круговой мускулатуры шейки матки, тела матки, трубного угла, влагалища (смещение пейсмекера во вертикали и горизонтали). Матка разделена на несколько зон, каждая сокращается в своем ритме, амплитуде и частоте. Имеет место фибрилляция миометрия, подобно мерцанию сердца. Все мышечные волокна, особенно круговые на-ходятся в состоянии тонического напряжения. Суммарный эффект действия крайне низкий и поэтому роды замедляются и останавливаются. Схватки становятся редкими, короткими, слабыми в отличие от истинной слабости родовой дея-тельности, сохраняется гипертонус миометрия. Клиническая картина перехода ДРД в гиперто-ническую форму слабости весьма характерна.

Развивается клиника подобная торпидной фазе шока – бледность и мраморность кожи, акроцианоз, частый мягкий пульс. В мочевом пузыре при отсутствии самостоятельного мочеиспускания малое количество мочи с высоким содержанием L, Er, цилиндров. После спастических, очень болезненных схваток наступает период видимого ослабления родовой деятельности. Роженица уже не кричит, и не мечется, но жалуется на постоянные тупые боли в крестце и в пояснице. Это нередко приводит к ошибочному диагнозу «вторичной слабости» с последующим родоусилением, которое категорически противопоказано при данной патологии.

При влагалищном исследовании обращает на себя внимание напряженные мышцы тазового дна, отечные, толстые края маточного зева, степень раскрытия маточного зева снижается. По срав-нению с предыдущим исследованием создается впечатление, что раскрытие маточного зева не только не прогрессирует, а становится меньше.

Определить целостность плодного пузыря сложно, из-за плотных оболочек, которые буквально натянуты на головке. Имеет место выраженная родовая опухоль, которая может доходить до тазового дна и вызывает тщетные потуги.

Самопроизвольное восстановление нормальной сократительной деятельности без медикаментозной коррекции практически невозможно. У рожениц быстро повышается t тела, развивается хорионамнионит и метроэндометрит, ухудшающие прогноз исхода родов для матери и плода.

Терапия: прежде чем вести роды через естественные родовые пути и применять корригирующую терапию, необходимо сопоставить факторы риска для матери и плода, анамнез, оценить соразмерность головки плода и таза матери, а также состояние плода, для того, чтобы решить вопрос о целесообразности расширения показаний к кесареву сечению.

3.Задача: Спинка плода - слева кпереди. Головка неподвижна, большая ее часть находится над входом в таз, небольшой сегмент головки – ниже плоскости входа в таз. При влагалищном исследовании: крестцовая впадина свободна, к мысу можно подойти согнутым пальцем (если он достижим). Внутренняя поверхность симфиза доступна исследованию. Стреловидный шов в поперечном или слегка косом (правом) размере, малый родничок слева ниже большого.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ 13

3. Гормоны в яичниках, их биологические эффекты в органах и тканях.

· Эстрогены - (от oestrus - течка), (эстрадиол, эстрон, эстриол). Под влиянием эстрогенов у девочек развиваются вторичные половые признаки в виде типичного для женщин распределения подкожного жирового слоя, характерной формы таза, увеличения молочных желез, роста волос на лобке и в подмышечных впадинах. Эстрогены способствуют росту и развитию половых органов, особенно матки; под их влиянием происходят рост малых половых губ, удлинение влагалища и увеличение его растяжимости, а также изменяется характер секреции желез шеечного канала, наступает пролиферация эндометрия и влагалищного эпителия и др. Эстрогены оказывают значительное влияние на обменные процессы и на терморегуляцию. Под воздействием эстрогенов обмен веществ протекает с преобладанием катаболизма (задержка в организме натрия и воды, усиленная диссимиляция белков), а также наблюдается понижение температуры тела, в том числе базальной (измеряемой в прямой кишке).

· Гестагены (от gesto - носить, быть беременной) (прогестерон), способствуют нормальному развитию беременности. Гестагены, вырабатываемые главным образом желтым телом яичника, играют большую роль в циклических изменениях эндометрия, наступающих в процессе подготовки матки к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Под влиянием гестагенов подавляются возбудимость и сократительная способность миометрия при одновременном увеличении его растяжимости и пластичности. Гестагены вместе с эстрогенами играют большую роль во время беременности в подготовке молочных желез к предстоящей лактационной функции после родов. Под влиянием эстрогенов происходит пролиферация молочных ходов, а гестагены действуют главным образом на альвеолярный аппарат молочных желез. Гестагены в противоположность эстрогенам обладают анаболическим эффектом, т. е. способствуют усвоению (ассимиляции) организмом веществ, в частности белков, поступающих извне. Наряду с указанным выше анаболическим эффектом гестагены обусловливают небольшое повышение температуры тела, особенно базальной.

· Андрогены (от andros - мужчина), или мужские половые гормоны, в избыточном количестве вызывают у женщины признаки омужествления, или маскулинизации. Андрогены, вырабатываемые в небольшом количестве яичниками в гилюсных клетках, способствуют росту волос в подмышечных впадинах и на лобке, а также развитию клитора и больших половых губ. Андрогены, подобно гестагенам, обладают анаболическим свойством.

Учебно-практическое пособие

Подписано к печати:

НЕЙРОГУМОРАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА.

В регуляции менструального цикла участвует пять звеньев: кора большого мозга, подбугорная область, гипофиз, яичники, матка. Действие половых гор­монов максимально проявляется на мат­ке и яичниках. Функция половой системы регули­руется корой большого мозга. Подбугорная область (гипоталамус) . Подбугорная об­ласть обладает специфической секретор­ной деятельностью. Здесь выделяются рилизинг-гормоны (РГ) - нейрогормоны. Через специальную сосудистую (портальную) систему рилизинг-гормоны попадают в аденогипофиз, где способству­ют образованию гонадотропных гормо­нов: (ФСГ), ЛТГ и (ЛГ). Гонадотропные гормоны стиму­лируют функцию яичников. Циклическая функция подбугорной области играет роль пускового механизма в менструаль­ном цикле. Эстрогенные гормоны повышают чув­ствительность гипофиза к РГ непосредственно, а также регулируют продукцию ФСГ. Гонадотропные гормоны регули­руют выработку рилизинг-гормонов. Эстрогенные гормоны потенцируют действие и выделение ри­лизинг-гормона. Катехоламины, особен­но дофамин, играют также важную роль в регуляции выделения ЛГ-РГ. Имеется взаимозависимость между экскрецией дофамина и ЛГ. Продуцирование ЛГ осуществляется также благодаря триггерфактору (ЛГ-ТФ). Регуляция функции системы подбу­горная область - гипофиз - яичники осуществляется по механизму обратной связи. Синергическое выделение ФСГ и ЛГ стимулирует рост и созревание фол­ликула. Повышение продукции эстрогенных гормонов в яичнике повышает чувствительность секреторных клеток передней доли гипофиза к ФСГ-РГ, сти­мулирующего выделение ФСГ. Наступа­ет полное созревание фолликула и ову­ляция. Во время овуляции выделение эстрогена яичниками достигает макси­мального уровня, что подавляет повы­шенную продукцию ФСГ и ЛГ и стиму­лирует выделение ЛТГ. Уменьшение се­креции ФСГ и ЛГ после овуляции сни­жает продукцию эстрогенов в яичнике. Пониженный уровень эстрогенов снова стимулирует образование ФСГ-РГ, в ре­зультате чего начинается новый мен­струальный цикл. Таким образом, яичники и гипофиз, непосредственно регулирующие мен­струальный цикл, связаны с подбугорной областью, автономной нервной системой и корой большого мозга.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 621 | Нарушение авторских прав

В регуляции менструального цикла принимают участие кора головного мозга, гипоталамус, гипофиз, яичники, матка. Нарушение каждого из звеньев регуляции может повлечь за собой расстройство менструальной функции.

Закономерна связь между продуцируемыми во время менструального цикла гормонами и центральной нервной системой: после кастрации или в результате изменений в секреции половых гормонов функциональная деятельность коры головного мозга ослабляется.

Особая роль гипоталамуса в регуляции менструального цикла выяснилась после того, как установили, что он секретирует специфические нейросекреторные вещества (релизинг-факторы - RF), стимулирующие или тормозящие продукцию гонадотропных гормонов гипофиза. Таким образом, гипоталамус является центром нервной системы, который регулирует циклическую деятельность гипофиза, а значит, и яичников. В настоящее время показано, что сушествуют центры гипоталамуса, ответственные за постоянную, или тоническую, секрецию гонадотропинов гипофиза, расположенные в области аркуатных и вентро-медиальных ядер, и центры, обеспечивающие быстрый выброс гонадотропинов, расположенные в преоптической области. Для осуществления овуляции необходима циклическая секреция RF.

Исследования последних лет позволили выделить некоторые RF из гипоталамической ткани и установить их химическую структуру. Синтезированы различные аналоги лютеинизирующего RF (LRF), обладающие высокой биологической активностью и оказывающие терапевтический эффект при клиническом применении.

RF лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормона вызывают продукции Л Г и ФСГ, а обнаруженный в гипоталамусе фактор, регулирующий секрецию ЛТГ, обладает ингибирующими свойствами (IF).

Изменения функции гипоталамуса приводят к расстройству менструальной функции, что связано главным образом с нарушением продукции гипофизарных гормонов.

Гипофиз имеет важное значение в регуляции менструального цикла, гормоны его передней доли непосредственно воздействуют на яичники, вызывая овуляцию. С нарушениями секреции гонадотропных гормонов связаны такие заболевания, как синдром Шихана, синдром Чиари - Фроммеля, вызывающие тяжелые дисфункции яичников.

Яичники продуцируют те стероидные гормоны, которые непосредственно вызывают овуляцию, - эстрогенные и гестагенные. Нарушения функции яичников, как первичные, вызванные изменением ткани, продуцирующей стероиды, так и вторичные, связанные с поражением гипоталамо-гипофизарной области, чаще всего являются причиной изменения процессов овуляции, а также расстройства менструального цикла.

Гормоны яичника вызывают изменения слизистой матки (маточный цикл), которые приводят к менструации. Однако при нарушении рецепции эндометрия или поражении его воспалительным процессом возникает маточная форма аменореи .

Принцип обратных связей оказался действенным не только для гормонов системы гипоталамус - гипофиз, гипофиз - яичники, но и системы яичники - гипоталамус. Повышенное содержание эстрогенов крови подавляет продукцию FSH - RF.

Механизм овуляторного цикла складывается из ряда изменений в секреции RF, гонадотропинов и половых стероидных гормонов.

Схематически менструальный цикл происходит следующим образом» В гипоталамусе происходит секреция FSH - RF, который стимулирует секрецию ФСГ гипофиза. ФСГ вызывает рост и развитие фолликула. Образуемые в фолликуле эстрогенные гормоны стимулируют тоническую секрецию ЛГ, ФСГ и ЛГ вызывают рост фолликула до преовуляторного состояния. Выделенные фолликулом эстрогены, а также небольшое количество прогестерона стимулируют центр, обеспечивающий циклическую секрецию RF, что вызывает повышение секреции ЛГ перед овуляцией.

После овуляции образованное желтое тело выделяет значительное количество прогестерона, тогда как секреция эстрогенов понижается. При этом начинается секреция ЛТГ, усиливающего функцию желтого тела. Вследствие этого значительное количество выделенного прогестерона подавляет секрецию ЛГ и на фоне снижения гормонов гипофиза и яичников наступает менструация. Эндометрий, не обладая гормональной активностью, способствует инволюции желтого тела.

Однако схема регуляции менструального цикла останется неполной, если не упомянуть о роли иных факторов в его осуществлении. Так, нарушения функции надпочечников и щитовидной железы могут непосредственно влиять на процессы овуляции, вплоть до полного ее торможения. На овуляторный процесс действуют медиаторы вегетативной нервной системы, причем симпатическая система тормозит выделение гонадотропных гормонов, задерживая овуляцию, а парасимпатическая (ацетилхолин) усиливает выделение гонадотропинов, стимулируя ее. На функцию яичников влияют моноамины - адреналин, норадреналин, дофамин.

Циклические колебания в секреции гормонов вызывают соответственные изменения яичника (яичниковый цикл), матки (маточный цикл), влагалища (влагалищный цикл), грудной железы, т. е. органов-мишеней для действия половых гормонов.

Яичниковый цикл . Яичник выполняет две важнейшие функции, теснейшим образом связанные между собой,- генеративную (созревание фолликула и выделение яйцеклетки) и эндокринную (циклическая секреция стероидных гормонов).

Различаются две фазы яичникового цикла - фолликулиновая, характеризующаяся развитием и созреванием фолликула и выделением им стероидных гормонов (в основном эстрогенов), и лютеиновая, характеризующаяся секрецией желтым телом прогестерона.

В течение яичникового цикла происходят колебания эстрогенов в организме: кривая экскреции их во время менструального цикла имеет два максимума: первый - в конце фолликулиновой фазы, во время овуляции, второй - в фазе расцвета желтого тела, приблизительно на 19-22-й день цикла. Первый максимум обычно превосходит второй.

Фракционный состав эстрогенов, выделенных во время этих двух пиков, различен: в овуляторный период резко увеличивается содержание в моче эстрадиола и эстриола, а в лютеиновую фазу - эстрона. Такие колебания в организме эстрогенов наблюдаются весь детородный период, прекращаясь только на время беременности и при кормлении грудью.

По мере приближения к климактерическому периоду кривая эстрогенной насыщенности организма женщины постепенно снижается, а после наступления менопаузы резко падает. Однако даже в этот период жизни, а также после двусторонней овариэктомии незначительное количество эстрогенов продолжает определяться, при этом эстрогены продуцируются корой надпочечника.

Во время лютеиновой фазы происходит секреция прогестерона, а также и эстрогенов, хотя в меньшем количестве и в другом фракционном составе, чем в фолликулиновую фазу цикла. Максимум прогестероновой секреции приходится на 21-24-й день цикла - фазу расцвета желтого тела.

Под влиянием изменения гормонального баланса, создаваемого яичниковыми циклами, появляются маточные кровотечения - менструации, а также происходят изменения в других органах-мишенях для действия половых стероидных гормонов - шейке матки, влагалище, молочных железах.

Маточный цикл . Во время маточного цикла наибольшие изменения происходят в функциональном слое эндотермия. Этот слой состоит из желез, секретирующих слизь, и эпителия, снабжен спиральными артериями, которые изменяются параллельно изменению эндометрия.

Соответственно двум фазам яичникового цикла различаются две фазы развития эндометрия - пролиферации и секреции. Если оплодотворения не произошло, то наступает менструация.

Фаза пролиферации охватывает период времени после окончания менструации до овуляции. В начале ее под влиянием эстрогенов, продуцируемых фолликулом, начинается рост эндометрия (ранняя фолликулиновая фаза продолжается до 7-8-го дня цикла). Железы эндо метрия при этом короткие, вытянутые, выстланные цилиндрическим эпителием. Строма эндометрия состоит из веретенообразных клеток с крупным ядром, спиральные артерии вначале мало извитые, затем быстро растут и охватывают значительную часть эндометрия. Средняя пролиферативная фаза, наступающая на фойе продолжающегося увеличения секреции эстрогенов и длящаяся до 10-12-го дня цикла, характеризуется удлиненными извилистыми железами и усиленным ростом спиральных артерий. Так как последние увеличиваются быстрее, чем утолщается эндометрий, появляются извитые артерии. Спиральные артерии имеют многочисленные артерио-венозные анастомозы, сообщающиеся с венозными синусами, которые кровоточат во время менструации. Электронно-микроскопические исследования позволили уста повить уже на этой стадии развития эндометрия признаки секреторной функции его желез. Строма эндометрия становится отечной, в ней увеличивается число митозов.

Поздняя пролиферативная фаза, длящаяся до 14-15-го дня цикла и заканчивающаяся овуляцией, характеризуется дальнейшим удлинением желез, расширением их просветов, увеличением количества митозов как в клетках железистого эпителия, так и в строме. Последняя становится сочной, с концентрированными вокруг желез эндометрия кровеносными сосудами. Наступление овуляции не сразу отражается на состоянии эндометрия, но после нее наступает вторая фаза - секреции.

Фаза секреции охватывает период после овуляции до менструации. Через 2 дня после овуляции при воздействии эстрогенов и прогестерона происходит быстрое развитие желез и расширение их просветов, в которых определяются следы секрета. Спиральные артерии становятся еще более извитыми (ранняя секреторная фаза, продолжающаяся до 17-18-го дня цикла).

К 18-20-му дню (средняя секреторная фаза) четко видны две зоны слизистой оболочки матки: губчатая, примыкающая к базальному слою, более толстая, содержащая большее количество желез и незначительное количество стромы, и поверхностная, значительно тоньше, с меньшим числом желез и большим числом соединительнотканных элементов.

Железы эндометрия приобретают пилообразную форму и выделяют слизистый секрет, заполняющий большую часть эпителиальных клеток. Наибольшее количество секрета, состоящего из кислых мукополисахаридов, глюкопротеидов и гликогена, обнаруживается к 20-21-му дню цикла. К этому же времени возрастает активность ферментов (фибринолитических, протеолитических) в клетках эндометрия.

Спиральные артерии в это время резко извитые, вены расширенные.

Поздняя секреторная фаза, продолжающаяся до 25-27-го дня цикла, вначале характеризуется максимальной слизистой секрецией, хорошо развитыми железами, после чего рост эндометрия прекращается, а затем начинается его регрессия.

К концу этой фазы, совпадающей с понижением секреции как эстрогенов, так и прогестерона, происходит расширение вей эндометрия, уменьшение его кровоснабжения. Слизистая оболочка матки утончается, спиральные артерии сдавливаются и в них наблюдается застой крови.

Фаза секреции оканчивается менструацией, представляющей собой десквамацию всего функционального слоя эндометрия, что сопровождается более или менее обильным кровотечением. Перед наступлением менструации происходит резкое сужение спиральных артерий.

В последнее время появились многочисленные сведения о значении простагландинов в наступлении менструации. Czekanowski и соавторы, Orcel и соавторы обнаружили очень высокое содержание простагландинов в эндометрии во время менструации, а также в менструальной крови. Hoarig-Ngoe Mink и соавторы предложили новую концепцию механизма менструации, согласно которой скручивание спиральных артерий и их сдавливание перед менструацией приводит к нарушению целостности их концевых отделов, в результате чего возникает контакт эндометрия с простагландинами. Под влиянием последних (в основном F2 и Е2) повышается контрактильная способность матки и происходит освобождение гистамина.

В конце менструации после отторжения некротизированного эндометрия спиральные артерии расслабляются, в них налаживается кровообращение и слизистая матки регенерирует.

Кроме эндометрия во время менструального цикла изменяется и миометрий. Так, в лютеиновую фазу под действием прогестерона происходит гиперплазия мышечных волокон матки и ее масса увеличивается на 5-10 г. Изменяется и сократительная активность миометрия: усиливаясь к овуляции, она резко уменьшается в лютеиновую фазу.

Шеечный цикл . При колебании уровня половых гормонов происходят характерные изменения в слизистой оболочке шейки матки. В фолликул и новую фазу цикла происходит рост клеток слизистой и постепенное увеличение секреции железами муцина, максимальная секреция совпадает с овуляцией.

Возрастание содержания эстрогенов в организме приводит к усилению цервикальной секреции: если на 7-8-й день менструального цикла цервикальные железы выделяют 60-70 мг слизи в сутки, то к овуляции - около 700 мг. В лютеиновую фазу секреция слизи снова снижается до 50-60 мг в сутки.

В цервикальной слизи циклически изменяются содержание воды, фосфолипидов, мукополисахаридов, а также кислотность (при повышении эстрогенов в организме к овуляции рН равна 7,5-8, при снижении их она изменяется до кислой - 6,5). Изменение свойств цервикальной слизи вызывает различные варианты ее кристаллизации, что часто используется в диагностических целях.

Влагалищный цикл . Циклические изменения гормонов в организме приводят к возникновению влагалищных циклов. В фолликулиновую фазу происходит разрастание влагалищного эпителия, по мере приближения, овуляции клетки дифференцируются, к овуляции эпителий достигает максимальной толщины- 150-300 мкм, происходит разрыхление всей толщи эпителия, в поверхностном слое которого наступает процесс созревания. В лютеиновую фазу прекращается разрастание эпителия и начинается его десквамация, что связано с воздействием прогестерона.

При менструации отторгаются верхние слои влагалищного эпителия, что легко проследить путем изучения влагалищных мазков, взятых в динамике менструального цикла.

Цикл молочной железы . Параллельно с гормональными изменениями происходят более или менее выраженные циклические изменения молочной железы.

В фолликулиновую фазу происходит развитие системы канальцев и расширение долек железы, а в лютеиновую образуется большое количество мелких долек, окруженных соединительной тканью, что приводит к увеличению объема железы и появлению чувства напряжения в ней. Начиная с 1-го дня менструации в молочной железе происходят регрессивные изменения.

Эти фазы связаны с созреванием яйцеклетки, которое регулируется гонадотропными гормонами гипоталамо-гипофизарной системы.

Лютеинизирующий гормон и фолликулостимулирующий гормон являются определяющими факторами в регуляции женских половых гормонов яичников - эстрогенов и прогестерона. Повышение фолликулостимулирующего гормона стимулирует развитие нескольких (10-15) фолликулов, но наступает созревание лишь одного из них, другие фолликулы подвергаются в этот период атрезии. Фолликулостимулирующий гормон способствует синтезу в фолликуле эстрогенов. Концентрация эстрадиола в крови достигает максимума в предовуляционный период, что приводит к высвобождению большого количества гонадолиберина в гипоталамусе и последующему пику высвобождения лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона. Предовуляторное повышение лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона стимулирует разрыв фолликула и овуляцию.

В общем виде считается, что фолликулостимулирующий гормон определяет рост фолликулов в яичнике, а лютеинизируюий гормон - их стероидную активность. В течение менструального цикла происходит переключение секреторной активности яичников с эстрогенов в фолликулярной фазе цикла на прогестерон в фазе желтого тела.

Идентифицировано около 30 эстрогенов, но только 3 из них имеют клиническое значение и могут быть определены в клинико-диагностических лабораториях. Это эстрадиол, эстрон и эстриол. Основным из них является эстрадиол, именно его, как правило, определяют для оценки эндокринной активности фолликулов. Прогестерон - гормон, вырабатываемый желтым телом, его активность наблюдается в период после овуляции до следующей менструации. Эстрогены из яичников, в свою очередь, стимулируют органы-мишени репродуктивной системы (молочные железы, матку и влагалище) и участвуют в регуляции гормональных функций гипоталамо-гипофизарного комплекса центральной нервной системы по принципу обратной связи.

Менструальная фаза (фаза десквамации, отторжения эндометрия) наступает в случае, если оплодотворения яйцеклетки не происходит.

В эту фазу поверхностный (функциональный) слой слизистой оболочки матки отторгается. Менструальная фаза длится до 3-5 дней. Ее первый день соответствует времени гибели (обратному развитию) желтого тела в яичнике и началу созревания ново¬го фолликула под влиянием фолликулостимулирующего гормона, уровень которого в крови возрастает в течение первых дней менструального цикла. Описанные события связаны с уменьшением содержания в крови прогестерона.

В фазу пролиферации происходят регенерация слизистой оболочки матки и созревание фолликула с яйцеклеткой. Фолликулостимулирующий гормон гипофиза стимулирует рост и развитие группы из 3-30 фолликулов, каждый из которых состоит из ооцита и окружающих клеток. Один из этих фолликулов в последующем созревает, а остальные подвергаются дегенерации. Под влиянием эстрогена, продуцируемого клетками созревающего фолликула, строма функционального слоя эндометрия восстанавливаются. Эта фаза длится с 5-го дня от начала менструации по 14-15-й день.

Овуляция. Примерно в середине менструального цикла (14-15-й день) под действием высокой концентрации эстрогена резко увеличивается выработка гипофизом лютеинизирующего гормона. Под влиянием лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона происходит овуляция - разрыв фолликула и выход яйцеклетки из яичника.

Секреторная фаза является наиболее стабильной частью цикла. При отсутствии беременности она продолжается 14 дней и завершается с началом менструации. После овуляции лютеинизирующего гормона вызывает развитие желтого тела в пустом (лопнувшем) фолликуле. Желтое тело вырабатывает свой собственный гормон - прогестерон. Значение желтого тела состоит в том, чтобы помочь сохраниться беременности. Под влиянием прогестерона и эстрогена, секретируемых желтым телом, протекает секреторная фаза преобразования эндометрия - внутренняя оболочка матки утолщается, готовясь принять оплодотворенную яйцеклетку. Если яйцеклетка оплодотворена и имплантируется в эндометрий, желтое тело продолжает функционировать и секреция прогестерона увеличивается. Если в течение 2 нед оплодотворения яйцеклетки не произошло, желтое тело претерпевает обратное развитие, превращается в «белое тело», прогестерон перестает вырабатываться, слизистая оболочка матки отслаивается во время менструации и цикл повторяется.

Женский гипогонадизм
Главным симптомом гипогонадизма у женщин является аменорея - отсутствие менструаций более 6 мес. Аменорея может быть первичной (менструаций никогда не было) или вторичной (менструации были, затем произошло их нарушение, вплоть до полного прекращения). Первичная аменорея может быть частью нейроэндокринного или обменно-эндокринного синдрома (синдрома Иценко- Кушинга, ожирения, врожденной гипоплазии коры надпочечников, надпочечниковой недостаточности, диффузного токсического зоба, гипотиреоза). Вторичная аменорея может быть яичниковой или гипоталамо-гипофизарной природы. Недостаточность яичников может быть обусловлена аутоиммунным процессом, облучением, синдромом резистентных или истощенных яичников, а также при опухолях яичников, секретирующих андрогены, или поликистозе яичников.

Гипергонадотропная аменорея проявляется синдромом истощенных яичников или синдромом резистентных яичников. Гипергонадотропная аменорея, или ранний климакс, развивается у женщин моложе 40 лет, имевших до этого нормальную менструацию. Считается, что это состояние наследственно обусловлено и связано с уменьшением количества ооцитов в яичниках ниже 10-15 тыс., что недостаточно для поддержания их нормальной функции до 48-50 лет. Содержание лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона в сыворотке резко повышено, концентрация эстрогенов снижена, что обычно наблюдают при климактерическом периоде. Синдром резистентных яичников также характеризуется гипергонадотропной аменореей, при которой вторичная аменорея сочетается с повышенным уровнем гонадотропинов в сыворотке и нормальной секрецией эстрогенов. Это может быть обусловлено мутацией рецептора фолликулостимулирующего гормона или инактивирующими мутациями гена-рецептора лютеинизирующего гормона.

Нормогонадотропная аменорея может быть причиной бесплодия при врожденных или приобретенных нарушениях матки и ее придатков. К таким состояниям приводит внутриматочный спаечный процесс как следствие воспалительных процессов (эндометрита, криминального аборта и др.).

Гипогонадотропная аменорея может быть обусловлена нарушением секреции гипоталамических или гипофизарных гормонов при первичных или метастазирующих опухолях, травмах черепа, нарушениях кровоснабжения, инфекционных болезнях (менингите и других заболеваниях), гиперпролактинемии, гранулематозных заболеваниях, нервной анорексии, состояниях после приема пероральных контрацептивов. Нарушение гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы бывает при острой и хронической психической травме, большой физической нагрузке (у спортсменов). В 30-50% случаев вторичная аменорея и бесплодие являются следствием гиперпролактинемии даже при отсутствии лактореи.

Гормональная диагностика аменореи
При дифференциальной диагностике гипер- и гипогонадотропного гипогонадизма следует определять содержание фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови. Повышение фолликулостимулирующего гормона, как правило, указывает на первичную недостаточность яичников. Вторичная аменорея, наблюдаемая после приема пероральных контрацептивов, у большинства больных связана с повышением секреции пролактина.

Для выяснения причин бесплодия следует провести тщательное обследование женщины, в том числе гормональное. Оценивают функцию щитовидной железы, определяют уровень пролактина, фолликулостимулирующего гормона. В зависимости от изменения этих гормонов определяют уровень лютеинизирующего гормона, прогестерона, эстрадиола в сыворотке крови в различные фазы цикла, экскрецию с мочой 17-КС, 17-ОКС, кортизола, дегидроэпиандросте- рона, тестостерона, эстрагенов.

Лютеинизирующий гормон
Референтные пределы
В сыворотке. Дети младше 11 лет - 1-14 ЕД/л.
- Женщины:
- фолликулиновая фаза - 1-20 ЕД/л;
- фаза овуляции - 26-94 ЕД/л;
- период менопаузы - 13-80 ЕД/л.

В моче.
- Дети:
- младше 8 лет - менее 7 ЕД/сут;
- 9-15 лет - менее 40 ЕД/сут.
- Взрослые - менее 45 Ед/сут.

Лютеиниирующий гормон стимулирует овуляцию и активизирует в клетках яичников синтез эстрогенов и прогестерона. 
У женщин концентрация лютеинизирующего гормона в крови максимальна за 12-24 ч перед овуляцией и удерживается в течение всего дня, достигая в 10 раз большего уровня по сравнению с неовуляционным периодом. В случае нерегулярных овуляционных циклов для определения овулярности цикла кровь в целях установления лютеинизирующего гормона следует брать каждый день в период между 8-18-м днем перед предполагаемой менструацией.

В период менопаузы происходит повышение концентрации лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона. Вследствие пульсирующего характера выделения лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона следует при состояниях, сопровождающихся пониженной секрецией этих гормонов, сделать, по крайней мере, три забора крови каждый раз не менее чем через 30 мин.

Повышение концентрации в сыворотке:
дисфункция гипофиза;
первичная гипофункция гонад.

Понижение концентрации в сыворотке:
нарушение функции гипофиза или гипоталамуса (гипопитуитаризм).

Определение содержания лютеинизирующего гормона в моче применяют главным образом при диагностике эндокринных нарушений у детей с проявлениями слишком раннего созревания. Явление пульсирующего выделения гормона не оказывает существенного воздействия на величину выделения лютеинизирующего гормона гормона с мочой в течение суток.

Фолликулостимулирующий гормон
Референтные пределы
В сыворотке.
❖ Дети младше 11 лет - менее 2 ЕД/л.
❖ Женщины:
- фолликулиновая фаза - 4-10 ЕД/л;
- фаза овуляции - 10-25 ЕД/л;
- лютеиновая фаза - 2-8 ЕД/л;
- период менопаузы - 18-150 ЕД/л.

В моче.
❖ Дети:
- младше 8 лет - менее 5 ЕД/сут;
- 9-15 лет- менее 22 ЕД/сут.
❖ Женщины:
- детородного периода - менее 30 ЕД/сут;
- период менопаузы - в 2-3 раза выше, чем в детородный период.

Фолликулостимулирующий гормон стимулирует созревание фолликулов яичников и усиливает выделение эстрогенов. Определение фолликулостимулирующего гормона проводят в целях диагностики нарушений генеративных органов (аменорея, олигоменорея, гипогонадизм, бесплодие у мужчин и женщин, нарушение полового развития детей).

Во время менопаузы происходит повышение лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона. Вследствие пульсирующего характера выделения лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона при состояниях, приводящих к понижению выделения этих гормонов, следует взять, по крайней мере, три пробы крови не менее чем через 30 мин каждую.

Повышение концентрации в сыворотке.
Менопауза, вызванная нарушением функции яичников
Первичная гипофункция гонад.
Синдром Клайнфельтера.
Синдром Шерешевского-Тернера.
Эктопическое выделение агентов, действующих аналогично гонадотропину
(особенно при новообразованиях легких).
Ранняя фаза гиперфункции гипофиза.

Понижение концентрации в сыворотке.
Первичная гипофункция гипофиза.
Лекарственные препараты (эстрогены, прогестерон). 

Определение фолликулостимулирующего гормона в моче применяют в основном при диагностике эндокринных нарушений у детей с признаками слишком раннего полового созревания. Явление пульсирующего выделения гормона не оказывает существенного воздействия на выделение фолликулостимулирующего гормона с суточной мочой.

Показания к определению лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона.
Нарушения менструального цикла - олигоменорея и аменорея.
Бесплодие.
Дисфункциональные маточные кровотечения.
Невынашивание беременности.
Преждевременное половое развитие или его задержка.
Задержка роста.
Синдром поликистозных яичников.
Эндометриоз.
Контроль эффективности гормонотерапии.
Дифференциальная диагностика гипер- и гипогонадотропного гипогонадизма.

Пролактин
Референтные пределы
Дети:
❖ 3 мес - 540-13000 мЕД/л (15-361 мкг/л);
❖ 3 мес-12 лет - 85-300 мЕД/л (2,8-8,3 мкг/л).

Женщины - 40-470 мЕД/л (1,1-13,0 мкг/л).

У беременных концентрация гормона постепенно нарастает с ранних сроков беременности, вплоть до родов:
❖ 12 нед - 290-1750 мЕД/л (8-49 мкг/л);
❖ 12-28 нед - 330-4800 мЕД/л (9-133 мкг/л); о 29-40 нед - 770-5700 мЕД/л (21-158 мкг/л).

Коэффициенты пересчета: мЕД/л х 0,02778 = мкг/л, мкг/л х 36,0 = мЕД/л.

Пролактин у женщин регулирует развитие грудных желез и лактацию. Эстрогены обычно увеличивают секрецию пролактина. Концентрация пролактина в крови увеличивается во время физических упражнений, раздражения сосков, гипогликемии, беременности, лактации, стресса (особенно вызванного операционным вмешательством). Опухоли из пролактинсекретирующих клеток вызывают у женщин аменорею и галакторею. Гиперпролактинемия бывает причиной бесплодия и нарушений функции яичников, пролактин сдерживает секрецию стероидов в яичниках, дозревание желтого тела и секрецию лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона. После менопаузы концентрация пролактина в крови снижается.

Чрезмерное образование териотропного гормона может привести к гиперпролактинемии. Именно поэтому следует критически относиться к заключению «пролактинома» при гипофункции щитовидной железы. Следует предварительно проверить функцию щитовидной железы и предпринять соответствующее лечение.

Эстрадиол

Эстрадиол - 17-бета (Е2).

Референтные пределы: пмоль/л; пг/мл.
Дети до 11 лет - менее 35; менее 9,5.

Женщины:
❖ фолликулиновая фаза - 180-1000; 50-270;
❖ фаза овуляции - 500-1500; 135-410;
❖ лютеиновая фаза - 440-800; 120-220;
❖ период менопаузы - 40-140; 11-40.

Коэффициенты пересчета: пмоль/л х 0,272 = пг/мл, пг/мл х 3,671 = пмоль/л. 

Е2 - наиболее активный эстроген. У женщин детородного возраста Е2 практически полностью образуется в фолликуле яичника и эндометрии. В системе циркуляции Е2 связывается с глобулином, связывающим половые гормоны (SHBG - Sex Hormone Binding Globulin). Клетки-мишени для Е2 расположены в плаценте, матке, грудных железах, влагалище, уретре, гипоталамусе. У небеременных эстрадиол меняется в течение менструального цикла. По мере созревания фолликул экскретирует эстрадиол, экскреция достигает максимума перед овуляцией. За 14 дней до менструации уровень эстрадиола достаточен для стимуляции выброса лютеинизирующего гормона гипофизом. Происходит болюсное освобождение лютеинизирующего гормона, стимулируется овуляция, и концентрация эстрадиола значительно уменьшается. В последующие дни перед менструацией эстрадиол поддерживается на стабильном уровне за счет синтеза в эндометрии. Если происходит оплодотворение, уровень эстрадиола сохраняется повышенным за счет синтеза плацентой. Концентрация эстрадиола в плазме крови во время беременности примерно в 100 раз выше, чем у небеременных, на 36-й неделе беременности достигает значения 20-140 нмоль/л и постепенно растет, вплоть до дня родов. Если же нет оплодотворения, эстрадиол снижается при деградации эндометрия в период менструации. Определение концентрации эстрадиола в крови служит для оценки функции яичников при констатации нарушений менструации. Анализ эстрадиола является основным параметром при контроле индукции овуляции и гиперстимуляции яичников. Скорость синтеза эстрадиола отражает количество и качество созревающих фолликулов. Прием эстрогенов (оральных контрацептивов) повышает концентрацию эстрадиола в сыворотке крови. Подобно другим эстрогенам, эстрадиол метаболизируется в печени. Эстрадиол стимулирует анаболизм, предотвращает потерю кальция из костей, вызывает половое созревание девочек, существенно влияет на процессы, связанные с оплодотворением и рождением.

Прогестерон
Референтные пределы: нмоль/л; мкг/л.
Женщины.
❖ Фолликулиновая фаза - 0,9-2,3; 0,3-0,7.
❖ Овуляционная фаза - 2,1-5,2; 0,7-1,6.
❖ Лютеиновая фаза - 15,0-57,0; 4,7-18,0.
❖ Период менопаузы - 0,2-4,0; 0,06-1,3.

Беременные.
❖ 9-16 нед - 50-130; 15-40.
❖ 16-18 нед - 65-250; 20-80.
❖ 28-30 нед - 180-490; 55-155.
❖ Предродовой период - 350-790; 110-250.

Коэффициенты пересчета: нмоль/л х 0,314 = мкг/л, мкг/л х 3,18 = нмоль/л.

Прогестерон - женский половой гормон, его основным органом-мишенью является матка. В фолликулярную фазу его количество в крови минимальное, после овуляции этот гормон повышается, стимулируя утолщение эндометрия и готовность к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. При беременности гормон снижает чувствительность матки к веществам, вызывающим ее сокращение, его концентрация постепенно повышается с 5-й по 40-ю неделю беременности, увеличиваясь в 10-40 раз. У небеременных этот гормон выделяется желтым телом, у беременных - плацентой. Небольшое количество гормона вырабатывается в надпочечниках. Увеличение концентрации гормона наблюдается при врожденной гиперплазии надпочечников и опухолях яичников. Снижение концентрации гормона при беременности позволяет заподозрить угрозу выкидыша.

Повышение концентрации.
Беременность.
Опухоли надпочечника и яичников (в некоторых случаях).
Лекарственные препараты (прогестерон и синтетические аналоги).

Ингибин
У женщин гормон синтезируется в гранулезных клетках фолликулов. Во время беременности основным продуцирующим органом ингибина А служит плацента. Если ингибин А обнаруживают, как правило, у женщин (функция его у мужчин неизвестна), то главной формой циркулирующего в крови ингибина у мужчин является ингибин В.

Ингибин селективно ингибирует освобождение фолликулостимулирующего гормона из передней доли гипофиза и обладает паракринным действием в гонадах. Уровень ингибина А остается низким в начале фолликулярной фазы, затем начинает повышаться к концу фолликулиновой фазы и достигает максимума в середине лютеиновой фазы. Уровни эстрадиола и ингибина А сильно коррелируют друг с другом в течение фолликулярной фазы (с 14-го по 2-й день менструального цикла).

Приблизительно через неделю с момента образования желтого тела начинается его обратное развитие, при этом секретируется меньше эстрадиола, прогестерона и ингибина А. Падение уровня ингибина А устраняет его блокирующий эффект на гипофиз и секрецию фолликулостимулирующего гормона. В ответ на повышение уровня фолликулостимулирующего гормона окончательно формируется пул антральных фолликулов, из которых в дальнейшем разовьется доминантный фолликул.

У женщин по мере старения отмечается снижение концентрации ингибинов А и В. Когда количество созревающих фолликулов в яичниках становится ниже определенного порога, наблюдается снижение концентрации ингибина, что ведет к повышению уровня фолликулостимулирующего гормона. За последние два года в процедурах экстракорпорального оплодотворения для оценки овариального резерва стали использовать ингибин В. Овариальный резерв - способность яичников отвечать на стимуляцию гонадотропинами достаточным количеством зрелых яйцеклеток, пригодных для оплодотворения в процедуре ЭКО. Измерение ингибина В позволяет напрямую более точно оценить овариальную функцию, чем фолликулостимулирующий гормон.

Антимюллеров гормон

Гормон принадлежит к семейству трансформирующего фактора роста-p вместе с ингибином В. У женщин синтезируется непосредственно развивающимися преантральными и антральными фолликулами, у мужчин - клетками Сертоли. Все члены этого семейства являются димерными гликопротеинами, вовлеченными в регуляцию роста и дифференцировки тканей. Антимюллеров гормон вместе с тестостероном необходим для нормального развития внутренних половых органов эмбрионов мужского пола, оказывает ингибирующий эффект на рекрутирование примордиальных фолликулов в яичниках, а также может ингибировать ФСГ-зависимую селекцию доминантного фолликула на ранней антральной стадии. Снижение синтеза антимюллерового гормона в фолликулах более 9 мм в нормальных яичниках - принципиально необходимое условие селекции доминантного фолликула. Концентрация антимюллерового гормона лучше всего отражает снижение репродуктивной функции у здоровых женщин с доказанной фертильностью: она коррелирует с количеством антральных фолликулов и возрастом женщины.

Используют антимюллеровый гормон в следующих направлениях.
Для диагностики и мониторинга пациенток с нормогонадотропным бесплодием.
Для прогноза успешного получения ооцитов и клинической беременности в протоколах ЭКО.
Для выявления преждевременного или замедленного полового созревания у обоих полов: антимюллеровый гормон подтверждает приближающееся половое созревание надежнее, чем более вариабельные тестостерон, лютеинизирующий гормон и эстрадиол. Концентрация антимюллерового гормона отражает количество и качество клеток Сертоли у мальчиков до начала полового созревания, его определение возможно в оценке мужской фертильности в любом возрасте, начиная с периода новорожденности.
Для подтверждения наличия тестикулярной ткани (предсказательная ценность выше, чем у теста стимуляции тестостерона введением хорионического гонадотропина человека у пациентов с анорхизмом и крипторхизмом).
Для дифференциальной диагностики интерсексуальных состояний/определения гонадного пола/амбивалентных гениталий [синдром нечувствительности к андрогенам, аплазия клеток Лейдига, мутации рецепторов лютеинизирующего гормона, дефек¬ты ферментов стероидогенеза, дисгенезия гонад, врожденная гиперплазия надпочечников, синдром Суайра (врожденный дисгенез яичников), дефицит 5-а-редуктазы]. У XY-пациентов с амбивалентными гениталиями рекомендуют обязательное исследование антимюллерового гормона перед дорогостоящими и инвазивными рентгенологическими и хирургическими исследованиями.
Антимюллеров гормон отражает эффективность антиандрогенной терапии (тестостерон может изменяться недостоверно, так как многие препараты действуют на его рецепторы, а не на его синтез), например, у мальчиков с преждевременным половым развитием.
Как высокочувствительный и специфичный маркер гранулезоклеточного рака яичников.
Высокая воспроизводимость: для определения антимюллерового гормона достаточно единственного определения.
Антимюллерово гормон - циклонезависимый маркер овариального резерва: уровень антимюллерового гормона, измеренный в течение менструального цикла, не имеет значительных колебаний, в отличие от лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола.

Андрогены
Андрогены в организме женщины представлены в основном тестостероном, андростендионом и дегидроэпиандростерон-сульфатом. При этом общий андрогенный уровень у них в большей мере определяется функцией надпочечников. У женщин уровень свободного тестостерона повышается при гирсутизме с наличием или отсутствием поликистоза яичника. При тех ситуациях, когда SHBG часто повышен (например, при гипертиреоидизме, состоянии гиперэстрогении, в том числе беременности, приеме пероральных контрацептивов, а также при введении противоэпилептических средств) или снижен (например, при гипотиреоидизме, избытке андрогенов, ожирении), измерение свободного тестостерона может быть более целесообразным, чем измерение общего тестостерона.

Дегидроэпиандростерон-сульфат
Дегидроэпиандростерон-сульфат - стероид, секретируемый корой надпочечников (95%) и яичниками (5%). Выделяется с мочой и составляет основную фракцию 17-кетостероидов. В процессе его метаболизма в периферических тканях образуются тестостерон и дигидротестостерон. Дегидроэпиандростерон-сульфатобладает относительно слабой андрогенной активностью, составляющей для несульфированного гормона примерно 10% уровня тестостерона. Однако его биологическая активность усиливается благодаря относительно высоким концентрациям в сыворотке - в 100 или 1000 раз превосходящим тестостерон, а также из-за слабой аффинности к стероидсвязывающему b-глобулину. Содержание дегидроэпиандростерон-сульфата в сыворотке является маркером синтеза андрогенов надпочечниками. Низкие уровни гормона характерны для гипофункции над¬почечников, высокие - для вирилизирующей аденомы или карциномы, дефицита 21-гидроксилазы и 3-р-гидроксистероиддегидрогеназы, некоторых случаев гирсутизма у женщин и др. Поскольку лишь незначительная часть гормона образуется половыми железами, измерение дегидроэпиандростерон-сульфата может помочь в определении локализации источника андрогенов. Если у женщин наблюдается повышенный уровень тестостерона, с помощью определения концентрации дегидроэпиандростерон-сульфата можно установить, связано ли это с болезнью надпочечников или с заболеванием яичников. Секреция дегидроэпиандростерон-сульфата связана с циркадными ритмами.

Эстриол свободный (неконъюгированный)
Эстриол - основной эстроген, образующийся в фетоплацентарном комплексе при беременности, особенно в III триместре (28-40 нед). Неконъюгированный эстриол проходит через плаценту и попадает в кровоток матери, где быстро преобразуется в глюкуронидные и сульфатные производные, которые могут экскретироваться с мочой. Время полужизни эстриол в кровотоке матери составляет всего 20-30 мин. Уровень эстриола в крови матери отражает состояние плода. Внезапное уменьшение фетоплацентарного образования эстриола сопровождается быстрым снижением эстриола в крови матери.

Преимущества определения эстриола.
Определение неконъюгированного эстриола, в отличие от определения общего эстриола в сыворотке или моче, позволяет характеризовать состояние плода независимо от функций печени или почек матери и от применения антибиотиков.
При сахарном диабете свободный эстриол более точно отражает состояние плода, так как при его определении не требуется гидролиза конъюгированного эстриола.

Диагностическое значение:
Эстриол быстро повышается во второй половине беременности, особенно в III триместре, концентрация его в плазме широко варьирует от пациента к пациенту, поэтому однократное определение эстриола малозначимо, необходимо серийное его определение.
При высокой вероятности патологии беременности постоянно низкий уровень эстриола или его внезапное снижение в III триместре свидетельствуют о нарушении развития плода или возможной внутриутробной его гибели.
Заключение о патологии беременности можно делать только при сочетании с результатами альтернативных диагностических методов, таких как амниоцентез или УЗИ.
Измененный уровень эстриола может быть при введении антибиотиков, глюкокортикоидов или при выраженной патологии печени у матери.

ХОРИОНИЧЕСКИЙ ГОНАДОТРОПИН ЧЕЛОВЕКА
b-Субъединица
Референтные пределы:
Женщины и мужчины - менее 3 ЕД/л.
Женщины в периоде менопаузы - менее 9 ЕД/л.

Хорионический гонадотропин человека является гликопротеином с молекулярной массой около 37 тыс. Да, в его состав входят неспецифическая а-субъединица (молекулярная масса 14,5 тыс. Да) и специфическая b-субъединица (молекулярная масса 22 тыс. Да). Хорионический гонадотропин человека выделяется синцитиальным слоем трофобласта во время беременности. Хорионический гонадотропин человека поддерживает активность и существование желтого тела, принимая эту роль от лютеинизирующего гормона примерно через 8 дней после овуляции, является основным гормоном ранней беременности, стимулирующим развитие эмбриобласта. Хорионический гонадотропин человека выделяется с мочой. Обнаружение гормона в моче является простым тестом на наличие либо отсутствие беременности. Определение хорионического гонадотропина человека в сыворотке используют для ранней диагностики и наблюдения за развитием беременности, выявления угрожающего выкидыша и другой патологии беременности (в первую очередь в группе риска). Определение концентрации хорионического гонадотропина человека в онкологии используют для выявления и контроля эффективности хирургического лечения и химиотерапии трофобластических опухолей (хорионэпителиомы, пузырного заноса), а также для дифференциальной диагностики опухолей яичек.

Следует обратить внимание на следующее.
Тесты на беременность проводят не ранее 3-5 дней первой (отсутствующей) менструации после оплодотворения. Самая высокая концентрация м во время беременности достигается в конце I триместра, затем она постепенно понижается, вплоть до дня родов. За 9 дней перед родами концентрация хорионического гонадотропина человека падает ниже чувствительности обнаружения. Более высокая концентрация b-хорионического гонадотропина человека имеет место при многоплодной беременности.
Причины отсутствия хорионического гонадотропина человека при беременности: тест проведен слишком рано, внематочная беременность, измерение выполнено в правильно проходящем III триместре беременности.
Причины обнаружения хорионического гонадотропина человека, не вызванные беременностью: менопауза (редко), эндокринные нарушения.

Повышение концентрации.
Трофобластическая опухоль в матке.
Тератома яичка. Результат исследования концентрации в крови хорионический гонадотропин человека позволяет оценить действие химиотерапии на опухолевые клетки.
Хориокарцинома.
Многоплодная беременность. 

Понижение концентрации.
Внематочная беременность. Низкие значения концентрации относительно фазы беременности.
Повреждение плаценты во время беременности. Об этом свидетельствуют низкие концентрации в I триместре беременности.
Угрожающий выкидыш.