Patološke dilatacije jednjaka kod pasa: divertikulum i megaezofage. Etiologija, dijagnoza i liječenje

- ovo je sakularna izbočina zida rektuma, koja nastaje zbog morfoloških promjena u tkivima. Bolest može biti asimptomatska ili se manifestirati bolovima u trbuhu, sindromom iritabilnog crijeva (zatvor, naizmjenični proljev), krvarenjem i znacima upale. Patologija se dijagnosticira pomoću anoskopije, sigmoidoskopije, kolonoskopije i irigoskopije. Konzervativno liječenje je usmjereno na suzbijanje zatvora i normalizaciju stolice, liječenje komplikacija; hirurški - za uklanjanje divertikula.

MKB-10

K57 Divertikularna bolest crijeva

Opće informacije

Divertikulum rektuma je jedna od vrsta divertikuloze debelog crijeva, koja se manifestira formiranjem slijepo završene izbočine koja nalikuje vrećici na ograničenom području zida. Prvi put je patologija opisana sredinom 19. stoljeća. Najveća prevalencija zabilježena je u razvijenim zemljama. U onim područjima gdje u ishrani prevladava hrana bogata vlaknima (u Africi, mnogim azijskim zemljama), rektalne divertikule su rijetke.

Divertikuloza debelog crijeva javlja se kod otprilike 30% stanovnika Evrope i Sjeverne Amerike, a nakon 60 godina gotovo polovina ljudi boluje od ove bolesti. U općoj strukturi patologije, divertikulum rektuma je oko 5%. Muškarci i žene podjednako često obolijevaju. Divertikule narušavaju kvalitetu života pacijenata. Zbog velike učestalosti patologije, rizika od ogromnih komplikacija, problem postaje sve urgentniji. Dijagnoza i liječenje divertikuluma rektuma provodi se na odjelu proktologije.

Uzroci

Smatra se da je glavni uzrok divertikula rektuma prehrana siromašna vlaknima i kronični zatvor. Tokom proteklog stoljeća kultura ishrane stanovnika razvijenih zemalja značajno se promijenila, količina vlakana u prehrani smanjena je za oko deset puta. Promjene vezane za dob također igraju važnu ulogu. Ako se tome dodaju loše navike, loša ekologija, ateroskleroza, onda se stvara vrlo povoljna situacija za razvoj morfoloških promjena na zidovima rektuma.

Pojavu divertikula rektuma izazivaju distrofične promjene u zidovima, poremećaj pokretljivosti, urođena ili stečena patologija vezivnog tkiva (bolest se često kombinira s kilama trbušnog zida, hemoroidima, patološkom pokretljivošću zglobova, miopijom). Divertikulum rektuma je češći u starijoj dobi, kada se intenziviraju regresivni procesi u svim vrstama tkiva. Značajan značaj u nastanku divertikula rektuma imaju vaskularne promjene. Spazam kapilara, ateroskleroza dovodi do poremećene prokrvljenosti zidova crijeva i naknadne atrofije mišićnog tkiva, sluzokože i submukoznih slojeva.

Važnu ulogu u nastanku rektalnog divertikuluma igra stagnacija čvrstog izmeta sa zatvorom. Zid crijeva je u većoj mjeri istegnut na mjestima oslabljenim zbog distrofičnih promjena. Važna je i anatomska struktura crijeva. Neujednačen mišićni sloj, prisustvo kavernoznih šupljina, nabori stvaraju povoljne uslove za izbočenje pojedinih sekcija pod uticajem mehaničkih faktora, poremećene peristaltike i vaskularnih promena.

Klasifikacija

Klasifikacija divertikula rektuma temelji se na kliničkim manifestacijama bolesti. Ovaj pristup omogućava stručnjacima iz područja praktične proktologije da procijene stanje pacijenta i odaberu pravu taktiku liječenja. Razlikuju se sljedeći oblici rektalnog divertikuluma: asimptomatski; nekomplicirano s kliničkim manifestacijama; uz prisustvo komplikacija (divertikulitis, infiltracija u tkivima oko rektuma, perforacije, crijevne fistule, krvarenje iz rektuma).

Simptomi divertikula

Kod značajnog broja pacijenata, divertikulum rektuma se ne manifestira ni na koji način. Patologija se otkriva kao slučajni nalaz prilikom kolonoskopije ili sigmoidoskopije u vezi sa drugim bolestima. Ovo stanje može trajati godinama, sve dok se ne pojave komplikacije, u kojima se pacijenti javljaju sa brojnim tegobama, često nejasnim, koje ne dozvoljavaju postavljanje tačne dijagnoze bez dodatnih istraživanja. Pacijenti se žale na ponavljajuće bolove u trbuhu, uglavnom u donjim dijelovima.

Bol može biti paroksizmalan, nestati ili se smanjiti nakon pražnjenja crijeva i pojačati izostanak stolice nekoliko dana. Ponekad sindrom boli traje nekoliko sati, ali se može povući sedmicama. Osim bolova, pacijente brine nadutost, zatvor, koji se zamjenjuju proljevom. Uz dugi tok bolesti, pridružuju se opći simptomi - smanjena učinkovitost, glavobolje, gubitak apetita, depresivna stanja.

Komplikacije

Najupečatljivija klinička slika razvija se s komplikacijama rektalnog divertikuluma. Najčešće se javlja divertikulitis (upala divertikuluma), jer postoje povoljni uslovi za infekciju u rektumu. Bolesnici se žale na jake bolove u abdomenu, koji mogu biti pojačani činom defekacije. Ponekad temperatura poraste na subfebrilne brojke, zdravstveno stanje se pogoršava. Kod kronične upale lumen rektuma se može suziti zbog stvaranja adhezija i striktura, što dodatno remeti prolaz fecesa, dovodi do daljnjih morfoloških promjena na zidovima, te može izazvati stvaranje novih rektalnih divertikula.

Usljed divertikulitisa mogu se formirati upalni infiltrati u tkivima oko rektuma. Simptomi su pojačani, digitalnim pregledom se mogu osjetiti bolna gusta područja u blizini zidova rektuma. Kada se naruši integritet divertikuluma rektuma, dolazi do perforacije. Fekalne mase ulaze u karličnu šupljinu, što dovodi do stvaranja apscesa ili peritonitisa. Perforacija se manifestuje jakim bolom, napetošću prednjeg trbušnog zida, povišenom temperaturom, intoksikacijom. Ova komplikacija je posebno opasna ako se divertikulum rektuma nalazi u njegovim gornjim dijelovima. Povreda integriteta divertikuluma rektuma može dovesti do stvaranja unutrašnjih ili vanjskih fistula. Na primjer, kod žena se fistule često otvaraju u vaginu; mjehur i ureteri mogu biti uključeni u patološki proces.

Još jedna opasna komplikacija rektalnog divertikuluma je krvarenje različitog intenziteta. Svježa krv ili ugrušci se pojavljuju u stolici tokom pražnjenja crijeva. Kod obilnog krvarenja, krv se može osloboditi i izvan čina defekacije. Često krvarenje prestaje samo od sebe, da bi se nakon nekog vremena nastavilo. Ovo stanje dovodi do postepene anemije pacijenta, koja se manifestuje slabošću, vrtoglavicom i gubitkom radne sposobnosti.

Dijagnostika

Ako se divertikulum rektuma nalazi u donjim dijelovima organa, može se otkriti konvencionalnom anoskopijom ili sigmoidoskopom. Često je takav nalaz slučajan, posebno u asimptomatskom toku bolesti. Uz pomoć anoskopije i sigmoidoskopije moguće je vizualizirati dio rektuma dužine od osam do dvadeset pet centimetara, identificirati divertikularne izbočine, područja upale i krvarenja.

Budući da se divertikule rektuma često kombinuju sa istim promjenama u drugim dijelovima debelog crijeva, neophodno je uraditi kolonoskopiju i klistir s barijumom. Kolonoskopija je endoskopski pregled koji vam omogućava da vidite promjene u gotovo svim dijelovima debelog crijeva. Irrigoskopija je kontrastni rendgenski pregled, koji omogućava vizualizaciju čak i onih divertikula rektuma koji nisu otkriveni tokom endoskopije.

Laboratorijske studije su također važne u dijagnostici komplikacija. Dakle, u općem testu krvi, anemija se utvrđuje tijekom krvarenja, leukocitoze i povećanja ESR tijekom divertikulitisa. Analiza izmeta na skrivenu krv otkriva čak i minimalno krvarenje. Proučavanje bakterijske flore crijeva neophodno je za otkrivanje disbioze i korekciju liječenja crijevne disbakterioze, koja pogoršava tok rektalnog divertikula. U slučaju upale, sumnje na infiltraciju ili perforaciju, radi se ultrazvuk trbušnih organa i ultrazvuk karličnih organa.

Divertikulum rektuma razlikujete od mnogih bolesti koje imaju slične simptome. Prije svega, to su hemoroidi i prolapsirani hemoroidi. Treba isključiti i maligne tumore, polipe rektuma i druge neoplazme. Klinika slična divertikulozi ima Crohnovu bolest i ulcerozni kolitis.

Liječenje rektalnog divertikula

Terapija divertikula počinje konzervativnim mjerama. Kod asimptomatskog tijeka liječenje se svodi na prevenciju zatvora. Pacijentu se propisuje dijeta s prevladavanjem vlakana, laksativa ili rektalnih supozitorija na bazi ulja. Ako pacijent ima poremećenu peristaltiku, daju mu se prokinetici. Za disbiozu se preporučuje uzimanje probiotika. Bolni sindrom se ublažava spazmoliticima.

Divertikulitis se liječi u bolnici, na odjelu proktologije. Propisuju se antibiotici širokog spektra, probiotici, antispazmodici i laksativi. Perforacija rektalnog divertikula i fistula zahtijevaju kirurško liječenje. Potreba za hirurškom intervencijom može se pojaviti i kod masivnog krvarenja, iako se u većini slučajeva mogu zaustaviti konzervativnim metodama, uz pomoć hemostatika, infuzijske terapije. Elektivna operacija kod pacijenata sa rektalnim divertikulumom je rijetka. Indikacija može biti rekurentni divertikulitis, česta krvarenja, fistule.

Prognoza i prevencija

Budući da je glavni uzrok rektalnog divertikuluma pothranjenost, prevencija se sastoji u njenom ispravljanju. Treba jesti više hrane bogate vlaknima (povrće, voće, žitarice, integralni hleb). U starijoj dobi preporučuju se redovni pregledi kod proktologa. To ne samo da će omogućiti pravovremeno otkrivanje patologije, već i dijagnosticirati opasnije bolesti, na primjer, rak rektuma. Prognoza za rektalni divertikulum je povoljna. Vrlo često, bolest je asimptomatska, ne zabrinjavajući pacijente. Pravilno i pravovremeno liječenje komplikacija, promjene u prehrani i načinu života omogućavaju dugotrajno održavanje stanja remisije.

Rektalni divertikulum je stanje u kojem se formira izbočina u zidu rektuma. Simptomi bolesti - bol u trbuhu, upala, krvarenje, dijareja, dijareja. Simptomi mogu ili ne moraju biti prisutni.

Rektalni divertikulum je vrsta divertikuloze debelog crijeva koja se može pojaviti i kod ljudi i kod pasa. Izgleda kao izbočina u obliku vrećice na zidu oboljelog organa. Najveća incidencija ove patologije u visokorazvijenim zemljama. Ne preovlađuje po spolu. Prema statistikama, u nedostatku dijagnoze i pravovremenog liječenja, opasno je razviti komplikacije do raka.

Problem divertikularnih simptoma proučava Društvo kolorektalnih hirurga Evrope i Severne Amerike - Severni institut medicinskih nauka. Prema njihovim riječima, otprilike svaki peti stariji stanovnik pati od nekog od simptoma divertikularne bolesti crijeva. Svake godine 3.000 Amerikanaca se podvrgne operaciji zbog crijevnih patologija.

Klasifikacija

Prema vrsti tkanine od koje je napravljena torba:

• Istina - spuštanje zidova u rektumu do stanja džepa. U formiranju je uključen i unutrašnji zid crijeva.
• Lažno - na slikama izgleda kao divertikularna izbočina, ali u stvari se sastoji od sluzokože. Formiranje prave torbe može potrajati godinama.

Druga podjela je prema težini i stadijumu bolesti:

1. Teče bez simptoma.
2. Sa manjim manifestacijama i pritužbama pacijenta.
3. Sa komplikacijama i intenzivnim tegobama.

• Divertikulitis je upala divertikuluma.
• Fistule.
• Mehaničko oštećenje izrasline.
• Infiltrirati.
• Krvarenje iz crijeva.

Uzroci divertikuloze rektuma

Divertikule su simptom širokog spektra crijevnih patologija. Značajan dio njih su distrofične promjene u ligamento-mišićnom aparatu crijeva. Takve promjene su karakteristične za starije osobe kao dio spektra promjena u tijelu koje su povezane sa godinama. Kod mlađih pacijenata uzrok razvoja bolesti je nedostatak crijevnog motiliteta. Ovdje pothranjenost, sjedilački način života i loša ekologija dolaze do izražaja.

Glavni uzrok divertikularnih patologija crijeva je nedostatak vlakana u hrani i poremećena pokretljivost rektuma. Problem je povezan s općim promjenama u prehrambenom ponašanju stanovnika velikih zemalja. Prirodna hrana je praktički nestala sa stolova, zamijenili su je rafinirani proizvodi. Imaju puno masti, šećera i kancerogena, ali gotovo da nemaju prave masti, vitamina i vlakana.

Starost je od velike važnosti u razvoju divertikularnih patologija. Vremenom se tjelesna vezivna tkiva troše i rastežu. Slaba, neelastična tkiva su povoljno okruženje za nastanak hernija i divertikula svih vrsta. Vaskularne promjene također doprinose nastanku rektalnih divertikula.

Redovna stagnacija fecesa negativno utiče na crijeva. Zatvor doprinosi istezanju i deformaciji slabih tačaka u organu, gdje će se naknadno formirati patološka vrećica.

Anatomija crijeva uvijek utječe na zdravlje pacijenta. U pojedinačnim slučajevima, kongenitalne naborane formacije, heterogeni sloj mišićnog tkiva blagotvorno djeluju na razvoj patoloških neoplazmi.

Pojava divertikula može se predvidjeti. Simptomi da će se divertikulitis uskoro pojaviti:

• Oko crijeva se formira mišićni sloj. To slabi crijeva, čineći ih ranjivim.
• Vene i arterije prodiru u mišićni sloj crijeva. Na ovim mjestima crijevni zid je najmanje zaštićen.
• Prisustvo šupljina u kojima se povećava pritisak.

Dijagnostika

Prilikom prikupljanja anamneze, doktor detaljno intervjuiše pacijenta o pritužbama, prirodi boli, pratećim dijagnozama.

Primjenjuje se metoda palpacije. Prilikom opipavanja pacijentovog abdomena, u donjoj lijevoj trećini abdomena otkrivaju se mekani pečati, u ovom području jaka bol.

Rendgen je najpogodnija metoda istraživanja. Izvodi se punjenjem organa mješavinom barija. Kao rezultat toga, slika jasno pokazuje sakularni divertikulum, njegov oblik, lokaciju, veličinu. X-zrake se snimaju u nekoliko projekcija radi informativnog sadržaja.

Simptomi rektalnog divertikula

U početnim fazama dugo vremena, patologija se možda neće manifestirati na bilo koji način. Ako se bolest ne dijagnosticira i ne liječi, tada će se pojaviti simptomi:

• Karakterističan simptom je bol u abdomenu, koji podsjeća na kontrakcije.
• Dijareja isprepletena zatvorom.
• Nadutost i osjećaj sitosti.
• Krv u stolici, heterogena struktura.
• Poremećena probava.
• Depresija i letargija.
• Povišena temperatura.
• Krvarenje tokom stolice.

Liječenje rektalnog divertikula

Liječenje provode proktolog i gastroenterolog. U početnim fazama, u nedostatku životno opasnih komplikacija, provodi se ambulantno. Glavna terapija je regulacija ishrane. Prije svega, trebate podesiti stolicu. Pravilno sastavljena dijeta olakšava stanje bolesnika, ublažava grčeve, sprečava upale i smanjuje pritisak na slabiji dio crijeva. Ova patologija je povezana sa dobi, odnosno pacijenti s divertikulozom su starije osobe.

Liječenje se propisuje uzimajući u obzir starosne promjene u tijelu. U prisustvu upalnih procesa propisuju se antibiotici. U teškim slučajevima propisuje se intravenska primjena kroz sistem.

Da bi se ublažili grčevi, napetost i pritisak, treba osloboditi divertikularni džep od nakupljanja stolice. Klistir je nepoželjan zbog pregrube ekspozicije. Umjesto toga, uzmite laksativ. Rizik od komplikacija će se smanjiti.

Konzervativno liječenje uključuje:

• Ishrana bogata vlaknima i probioticima.
• Laksativi.
• Antispazmodici.
• Prokinetika.
• Isključivanje fizičkog napora i nervnog naprezanja.

Patologija sa komplikacijama se liječi u bolnici. Indikacije za hiruršku intervenciju su fistule, perforacija divertikula, obilno krvarenje.

Hirurško liječenje bolesti rektuma

Radikalno liječenje se koristi izuzetno rijetko ako konzervativno liječenje ne djeluje, a komplikacije i simptomi su opasni po život. Evropa i Amerika prve su koristile operaciju crijeva.

Indikacije za radikalno liječenje:

• Mehaničko oštećenje divertikula.
• Obilno krvarenje.
• Intestinalna opstrukcija.
• Verovatnoća raka.

Priroda bolesti zavisi od stepena bolesti.

Suština operacije je uklanjanje dijela crijeva prekrivenog divertikulama. Najpogođeniji segment se odabire i izrezuje zajedno s neoplazmama. Polovina svih operisanih vraća se punom životu bez recidiva.

Prevencija bolesti crijeva

Kako ne biste patili od patologija crijevnog trakta, preporučljivo je slijediti jednostavna pravila:

• Aktivan stil života. Svakodnevno se prikazuju hodanje, lagani džoging ili aktivne igre na otvorenom - badminton, fudbal, košarka, ples, vožnja bicikla, rolanje, skuter, skejtbord, zimski sportovi. Vrijedi izabrati ono što voliš i raditi to svakodnevno, bez fanatizma i prenaprezanja. Tada se bolest neće razviti.
• Uravnoteženu ishranu. Diverzificirajte prehranu voćem, povrćem, žitaricama, svježim sirom, kefirom. Jedite često, u malim porcijama - 5-6 puta dnevno. Proizvodi od bijelog brašna, čaj, kafa, začinjeni, slani, prženi, dimljeni proizvodi su kontraindicirani.
• Kontrola težine. Pretile osobe su predisponirane za divertikularne formacije zbog povećanog pritiska na unutrašnje organe masne mase. Pravilna prehrana i strast za sportom pomoći će u održavanju dobre tjelesne forme i zdravlja crijeva.

Prevencija je uglavnom usmjerena na promjenu navika u ishrani pacijenata, stvaranje povoljnih uslova za zdravu crijevnu pokretljivost. Jelovnik bi trebao sastaviti profesionalni nutricionista. Ishrana pacijenata uključuje veliki broj namirnica sa vlaknima, fermentisane mliječne proizvode, voće i povrće, žitarice od cjelovitog zrna, sušeno voće, kompote od bobičastog voća, žele.

Bolest zahtijeva izbjegavanje alkohola i, po mogućnosti, pušenje. Važno je blagovremeno obaviti zakazane ljekarske preglede kako bi se bolest na vrijeme identifikovala.

Pod uvjetom pravovremenog liječenja i aktivne prevencije u remisiji pruža se povoljna prognoza.

Perinealna kila je povreda integriteta mišića zdjelične dijafragme s naknadnim gubitkom sadržaja zdjelične i / ili trbušne šupljine u potkožno tkivo međice.

Ovisno o lokaciji defekta u mišićima dijafragme, perinealna kila može biti kaudalna, ischijalna, ventralna i dorzalna (vidi dolje). Takođe, postoje jednostrane i dvostrane perinealne kile.

Etiopatogeneza

Tačni uzroci bolesti nisu utvrđeni. Kao vjerojatni uzrok smatra se neravnoteža polnih hormona, zbog predispozicije za bolest kod nekastriranih muškaraca. Takođe, mogućim predisponirajućim faktorima mogu se pripisati različita patološka stanja praćena tenezmom, kao što su hronična konstipacija i hiperplazija prostate. Kod mačaka se perinealna kila može razviti kao rijetka komplikacija prethodne perinealne uretrostomije.

Nastanak perinealne kile nastaje zbog degenerativnih promjena u mišićima zdjelične dijafragme, što dovodi do pomicanja anusa iz normalnog fiziološkog položaja, što uzrokuje kršenje akta defekacije, tenezme i koprostazu, što dodatno pogoršava situaciju. . Vjerovatno je da će trbušni organi, kao što su prostata, mokraćna bešika i tanko crijevo, biti izmješteni u hernialnu šupljinu. Uz oštećenje urinarnog trakta, vjerojatan je razvoj po život opasnog zatajenja bubrega.

Dijagnoza

Incidencija

Perinealna kila je česta kod pasa, ali retka kod mačaka. Kod pasa se u velikoj većini slučajeva (oko 93%) uočava kod nekastriranih mužjaka. Predispozicija je vjerovatno kod pasa sa kratkim repom. Kod mačaka, perinealna kila je češća kod steriliziranih mačaka, ali ženke češće obolijevaju od ženskih mačaka. Starosna predispozicija - životinje srednjih i starijih godina, sa prosječnom dobom početka bolesti i kod pasa i kod mačaka je 10 godina.

Medicinska istorija

Glavne primarne pritužbe su poteškoće s defekacijom, ponekad vlasnici životinje primjećuju otok na strani anusa. Uz oštećenje urinarnog trakta, vjerojatan je razvoj znakova akutnog postrenalnog zatajenja bubrega.

Podaci o fizičkom pregledu

Prilikom pregleda, vjerovatno će se naći jednostrano ili obostrano oticanje u anusu, ali se ne otkrije uvijek. Rezultati palpacije ovog otoka zavise od sadržaja kile, može biti tvrda, fluktuirajuća ili mekana. Dijagnoza se zasniva na otkrivanju slabosti karlične dijafragme tokom rektalnog pregleda. Takođe, rektalni pregled će vjerovatno otkriti prelijevanje rektuma i promijeniti njegov oblik.

Podaci o vizualizaciji

Alati za snimanje ove bolesti koriste se samo kao pomoćne metode. Obična radiografija može otkriti pomicanje organa u hernialnu šupljinu, ali je u te svrhe bolje koristiti različite metode kontrastne radiografije (npr. kontrastni uretrogram, cistogram). Također, ultrazvuk se koristi za procjenu položaja unutrašnjih organa.

Diferencijalna dijagnoza

Rektalni divertikulum bez perinealne kile

Tretman

Ciljevi lečenja su normalizacija defekacije, prevencija disurije i povrede organa. Normalno pražnjenje crijeva ponekad se može održati laksativima, omekšivačima stolice, prilagodbama hranjenja i povremenim pražnjenjem debelog crijeva kroz klistire i ručno pražnjenje. Međutim, dugotrajna primjena ovih metoda je kontraindicirana zbog vjerovatnoće povrede unutrašnjih organa, a osnova liječenja je hirurška korekcija.

Za hiruršku korekciju najčešće se koriste dvije tehnike herniorafije: tradicionalna tehnika (tehnika anatomske redukcije) i transpozicija unutrašnjeg obturatora (obturator internus mišić). Tradicionalnom tehnikom stvara se veća napetost u području hirurške rane i javljaju se određene poteškoće pri zatvaranju ventralnog ruba hernijalnog otvora. Metoda transpozicije internus mišića obturatora zahtijeva više profesionalizma od strane kirurga (posebno u slučaju teške atrofije obturatora), ali stvara manju napetost u zoni defekta i olakšava zatvaranje ventralnog ruba kile. prsten. Druge tehnike herniorafije mogu uključivati ​​upotrebu površinskog gluteusa, semitendinozusa, semimembranozusa, fascia lata, sintetičke mreže, submukoze tankog crijeva ili kombinaciju ovih tehnika.

Kod bilateralne perinealne kile, neki liječnici radije izvode dvije uzastopne operacije na svakoj strani u razmaku od 4-6 sedmica, ali je vjerovatno i jednofazno zatvaranje defekta. Sukcesivno zatvaranje defekta smanjuje vjerojatnost privremenog deformiteta anusa i smanjuje postoperativnu nelagodu i tenezme, ali izbor tehnike često ovisi o preferencijama kirurga.

Iako su podaci o djelotvornosti donekle kontradiktorni, kod nekastriranih muškaraca kastracija je i dalje indicirana tijekom operacije kako bi se smanjila vjerovatnoća ponovne kile, kao i kako bi se smanjila veličina prostate u njenoj benignoj hiperplaziji. Zatvaranje rektuma u slučaju sumnje na divertikulum je izuzetno rijetko, zbog značajnog povećanja rizika od postoperativne infekcije. Kolopeksija može smanjiti mogućnost postoperativnog prolapsa rektuma. Moguća je i cistopeksija, ali se ova procedura radi prilično rijetko zbog vjerovatnoće razvoja retencionog cistitisa.

Preoperativna priprema

2-3 dana prije operacije preporučuju se omekšivači stolice i laksativi. Neposredno prije operacije vrši se evakuacija sadržaja debelog crijeva ručnim pražnjenjem i klistiranjem. Kada se hernija mjehura pomjeri u šupljinu, ona se kateterizira. Antibiotici se daju intravenozno radi profilakse, odmah nakon sedacije životinje.

Priprema i postavljanje operativnog terena

Operativno polje se priprema na udaljenosti od 10-15 cm oko perineuma u svim smjerovima (kranijalno iznad repa, lateralno iza ischijalnih tuberoziteta i ventralno iza testisa). Polaganje životinje na stomak sa povlačenjem i fiksiranjem repa. Optimalno je operaciju izvesti kod životinje s povišenom karlicom.

Hirurška anatomija

Osim fascije, karličnu dijafragmu čine dva uparena mišića (podizač anusa i mišić repa) i vanjski sfinkter anusa. Podizač anusa (m. Levator ani) potiče od karličnog dna i medijalne površine iliuma, prolazi bočno od anusa, zatim se sužava i ventralno se pričvršćuje za sedmi kaudalni pršljen. Kaudalni mišić (m. coccygeus) počinje na ishijalnoj kralježnici, njegova vlakna idu lateralno i paralelno sa anus levatorom, a pričvršćena je ventralno na II-V repne pršljenove.

Rektokokcigealni mišić (m. rectococcygeus) se sastoji od glatkih mišićnih vlakana, počinje od uzdužnih mišića rektuma i pričvršćen je ventromedijalno na repne pršljenove.

Sakrotuberozni ligament (l. sacrotuberale) kod pasa povezuje kraj bočnog dijela sakruma i poprečni nastavak prvog kaudalnog pršljena sa ischijalnom tuberozitetom. Kod mačaka ova formacija je odsutna. Išijatični nerv leži direktno kranijalno i lateralno od sakrotuberoznog ligamenta.

Unutrašnji obturator je lepezasti mišić koji pokriva dorzalnu površinu karlične šupljine, počinje na dorzalnoj površini ischiuma i zdjelične simfize, prelazi preko manjeg ishijaalnog zareza ventralno do sakrotuberoznog ligamenta. Unutrašnja pudendalna arterija i vena, kao i pudendalni nerv, prolaze kaudomedijalno na dorzalnoj površini unutrašnjeg obturatora, lateralno od kaudalnog mišića i elevatora anusa. Pudendalni nerv se nalazi dorzalno od krvnih žila i dijeli se na kaudalni rektalni i perinealni živac.

U većini slučajeva, hernija se formira između vanjskog levatornog anusa i samog anusa i naziva se kaudalna hernija. Kada se hernija formira između sakrotuberoznog ligamenta i gluteus mišića, hernija se naziva ishijalna. Kada se između anusa levatora i repnog mišića formira kila, naziva se dorzalna. Kada se kila formira između išiouretralnog, bulbokavernoznog i išiokavernoznog mišića, hernija se naziva ventralna.

operativni pristup

Rez kože počinje ispod repa u zoni prolaska repnog mišića, zatim slijedi preko otoka kile 1-2 cm lateralno od anusa i završava 2-3 cm ventralno od dna karlice. Nakon disekcije potkožnog tkiva i hernijalne vrećice, identifikuje se hernijalni sadržaj i vrši seciranje njegovog fibroznog pričvršćivanja za okolna tkiva, nakon čega slijedi njegova redukcija u trbušnu šupljinu. Održavanje repozicije organa u trbušnoj šupljini provodi se mokrim štapićem ili sunđerom koji se nalazi u hernialnom defektu. Zatim se vrši identifikacija mišića uključenih u formiranje karlične dijafragme, unutrašnjih pudendalnih arterija i vena, pudendalnog živca, kaudalnih rektalnih žila i nerava, te sakrotuberoznog ligamenta. Zatim se radi herniorafija, ovisno o odabranoj tehnici.

Tradicionalna (anatomska) herniorafija

Ovom tehnikom se šije vanjski sfinkter anusa sa ostacima kaudalnog mišića i anus levatora, kao i sakrotuberoznim ligamentom i unutrašnjim obturatorom. Defekt se šije čvornim šavom, monofilamentnim neupijajućim koncem ili dugotrajno upijajućim koncem (0 - 2-0). Prvi šavovi se postavljaju na dorzalni rub hernijalnog prstena, postepeno se pomičući ventralno. Razmak između šavova šava nije veći od 1 cm. Kod šivanja u predjelu sakrotuberoznog ligamenta, optimalno je proći kroz njega, a ne okolo, zbog vjerovatnoće zarobljavanja išijadičnog živca. Kod šivanja između vanjskog sfinktera i unutrašnjeg obturatora treba izbjegavati zahvaćanje pudendalnih žila i živca. Potkožno tkivo se sakuplja na uobičajen način pomoću upijajućih šavova, a zatim se koža šije neupijajućim materijalom.

Herniorafija sa transpozicijom zaptivnog internus mišića.

Fascija i periost se seciraju duž kaudalne granice ischiuma i mjesta nastanka internus obturatornog mišića, zatim se uz pomoć periostalnog elevatora unutrašnji obturator podiže iznad ischiuma i ovaj mišić transponira dorsomijalno u hernijalni otvor sa svojim položajem između vanjskog sfinktera, ostataka mišića zdjelične dijafragme a i sakrotuberoznog ligamenta. Vjerovatno odsječak tetive unutrašnjeg obturatora sa mjesta pričvršćivanja kako bi se olakšalo zatvaranje defekta. Nakon toga se postavljaju prekinuti šavovi kao u tradicionalnoj tehnici, medijalno, unutrašnji obturator se povezuje sa vanjskim sfinkterom, a bočno sa ostacima mišića zdjelične dijafragme i sakrotuberoznog ligamenta.

Postoperativna njega

Kako bi se smanjila bol, naprezanje i vjerojatnost rektalnog prolapsa, provodi se adekvatna postoperativna analgezija. U slučaju prolapsa rektuma, postavlja se privremeni torbicni šav. Antibakterijska terapija se, u nedostatku značajnog oštećenja tkiva, prekida 12 sati nakon operacije. Također, nakon operacije prati se stanje šavova na eventualnu infekciju i upalu. U roku od 1-2 mjeseca, ishrana se koriguje i propisuju lekovi za omekšavanje stolice.

Prognoze

Prognoze su često povoljne, ali u velikoj mjeri zavise od profesionalnosti kirurga.

Valery Shubin, veterinar, Balakovo.

Na pitanje Čime hraniti psa s perinealnom hernijom? Pas ima 12 godina. dao autor Boris Kot najbolji odgovor je Definicija
Perinealna kila je povreda integriteta mišića zdjelične dijafragme s naknadnim gubitkom sadržaja zdjelične i / ili trbušne šupljine u potkožno tkivo međice.
Ovisno o lokaciji defekta u mišićima dijafragme, perinealna kila može biti kaudalna, ischijalna, ventralna i dorzalna (vidi dolje). Takođe, postoje jednostrane i dvostrane perinealne kile.
Etiopatogeneza
Tačni uzroci bolesti nisu utvrđeni. Kao vjerojatni uzrok smatra se neravnoteža polnih hormona, zbog predispozicije za bolest kod nekastriranih muškaraca. Takođe, mogućim predisponirajućim faktorima mogu se pripisati različita patološka stanja praćena tenezmom, kao što su hronična konstipacija i hiperplazija prostate. Kod mačaka se perinealna kila može razviti kao rijetka komplikacija prethodne perinealne uretrostomije.
Nastanak perinealne kile nastaje zbog degenerativnih promjena u mišićima zdjelične dijafragme, što dovodi do pomicanja anusa iz normalnog fiziološkog položaja, što uzrokuje kršenje akta defekacije, tenezme i koprostazu, što dodatno pogoršava situaciju. . Vjerovatno je da će trbušni organi, kao što su prostata, mokraćna bešika i tanko crijevo, biti izmješteni u hernialnu šupljinu. Uz oštećenje urinarnog trakta, vjerojatan je razvoj po život opasnog zatajenja bubrega.
Dijagnoza
Incidencija
Perinealna kila je česta kod pasa, ali retka kod mačaka. Kod pasa se u velikoj većini slučajeva (oko 93%) uočava kod nekastriranih mužjaka. Predispozicija je vjerovatno kod pasa sa kratkim repom. Kod mačaka, perinealna kila je češća kod steriliziranih mačaka, ali ženke češće obolijevaju od ženskih mačaka. Starosna predispozicija - životinje srednjih i starijih godina, sa prosječnom dobom početka bolesti i kod pasa i kod mačaka je 10 godina.
Medicinska istorija
Glavne primarne pritužbe su poteškoće s defekacijom, ponekad vlasnici životinje primjećuju otok na strani anusa. Uz oštećenje urinarnog trakta, vjerojatan je razvoj znakova akutnog postrenalnog zatajenja bubrega.
Podaci o fizičkom pregledu
Prilikom pregleda, vjerovatno će se naći jednostrano ili obostrano oticanje u anusu, ali se ne otkrije uvijek. Rezultati palpacije ovog otoka zavise od sadržaja kile, može biti tvrda, fluktuirajuća ili mekana. Dijagnoza se zasniva na otkrivanju slabosti karlične dijafragme tokom rektalnog pregleda. Takođe, rektalni pregled će vjerovatno otkriti prelijevanje rektuma i promijeniti njegov oblik.
Podaci o vizualizaciji
Alati za snimanje ove bolesti koriste se samo kao pomoćne metode. Obična radiografija može otkriti pomicanje organa u hernialnu šupljinu, ali je u te svrhe bolje koristiti različite metode kontrastne radiografije (npr. kontrastni uretrogram, cistogram). Također, ultrazvuk se koristi za procjenu položaja unutrašnjih organa.
Diferencijalna dijagnoza
Neoplazija.
Parparostatske ciste s kaudalnom lokalizacijom.
Rektalni divertikulum bez perinealne kile
Tretman
Ciljevi lečenja su normalizacija defekacije, prevencija disurije i povrede organa. Normalno pražnjenje crijeva ponekad se može održati laksativima, omekšivačima stolice, prilagodbama hranjenja i povremenim pražnjenjem debelog crijeva kroz klistire i ručno pražnjenje. Međutim, dugotrajna primjena ovih metoda je kontraindicirana zbog vjerovatnoće povrede unutrašnjih organa, a osnova liječenja je hirurška korekcija.
Za hiruršku korekciju najčešće se koriste dvije metode herniorafije: tradicionalna metoda (metoda anatomske repozicije) i transpozicija interne opt.

stari psi

I tu dolazi red kada počnete da shvatate da vaš voljeni pas stari. Ovaj trenutak je došao u mom životu. Sve je počelo činjenicom da je pronađena oteklina u predjelu repa. U početku se činilo da je sve u redu, sve će proći. Ali ne samo da nije prošlo, već je i oteklina počela rasti. Postavilo se pitanje o odlasku kod veterinara. Za početak, odlučio sam kontaktirati okružnu veterinarsku kliniku. Stigavši ​​i nakon odsluženog vremena u redu, otišli smo kod hirurga. Hirurg je, nakon što je ispitao tumor, izrekao presudu - divertikulum. Počeo je dalje da opipa psa. Našao sam prilično gustu kvrgu ispod pazuha prednje šape. Presuda je onkološka. Polako sam počeo da se smeštam u kancelariju. Jedna misao mi je prolazila kroz glavu:

- Šta da radim?

Pitao sam hirurga. Primljeno kao odgovor:

- Kvrgu bi trebalo pregledati u Centru za rak na Kaširki, a divertikulum će retko ko uzeti, operacija je komplikovana, pas ima devet godina, možda neće izdržati anesteziju, uginut će na stolu. 90% pasa u starosti ne napušta stol... - U vašem slučaju, - dodao je doktor, - ne radite ništa i čekajte. Neću opisivati ​​šta mi se dogodilo. Hirurg mi nije ni naplatio termin. Tada sam odlučio da moram potražiti neku vrstu rješenja za problem koji mi je bio suočen.

Prvo sam otišla u Centar za rak na Kaširku bez psa, da se raspitam. Ono što sam video, dugo ću pamtiti. Mladi drathaar s natečenim ljubičasto-crvenim testisima sjedio je i čekao da bude primljen. Drugi vlasnik je sjedio pored njega s malom srebrnom pudlom u torbi. Pitao vlasnike:

Kako se prema njima ovdje postupa? Koliko skupo?

Čuo sam kao odgovor da ako pas nema tačnu dijagnozu, onda je bolje ne dolaziti ovamo. Jer ako psu daju kemoterapiju, onda ga ostavljaju u vivarijumu nekoliko dana u kavezu. I nakon uklanjanja tumora. Liječenje u prosjeku košta oko 1000 USD. e., možda malo manje. Hvatajući se za glavu, izleteo sam iz čekaonice kao metak, odlučivši za sebe da moram da tražim druge načine.

Na moju sreću, po igralištu za pse šetala je divna djevojka koja je u to vrijeme studirala 5. godinu Veterinarske akademije. Skrjabin. Vidjevši moj očaj, savjetovala mi je da idem na akademiju. Uzevši slobodan dan na poslu, uzeo sam psa i otišao gradskim prevozom u Kuzminki. Ušavši na teritoriju akademije, odmah smo otišli u zgradu Kliničke hirurgije. Prijem su vodile dvije starije žene koje su, ugledavši mog malog lane, dahnule:

- Kakva lepa! Kakve pametne oči! I šta se desilo sa takvom lepotom.

Ja ću dodati. Išla sam sa drugaricom, koja je imala i dva stara psa, Keshku Giant Schnauzer star deset godina i Miniature Schnauzer Billy Bones od devet godina, ali ona je bila bez pasa. Zajedno s njom smo dovukli mog dječaka do stola. Jedan od doktora je namazao prste vazelinom i metodički ispitivao psa. Reći da je pas zavijao na loš glas znači ništa ne reći. Vikao je. Prvo, cijeli moj život moj pas ima vrlo nezavisnu prirodu i nikada ne dozvoljava poznanstva - nikome. Kazan je iskreno znao kako se sprijateljiti, ali bez neozbiljnosti. To je upravo ono što su mi rekli.

- Vaš pas tako vrišti, ne zato što boli, već zato što je to nasilje nad njegovom ličnošću.

Drugo, Kazan je odlučio da ako ne možeš da ugrizeš (zavezali su mu lice jakim zavojem, a zadnji čvor zategnuli iza oštrih ušiju), onda barem vičeš kako bi utjecao na nervni sistem "majke". Međutim, "štetna majka" imala je željezni stisak, ništa manje jake živce, i nastavila je čvrsto da drži svog voljenog dječaka. Tada su osjetili kvrgu ispod pazuha. Zaključak je bio potpuno drugačiji od zaključka kirurga okružne klinike. Kazan je imao kilu i uznapredovali prostatitis. Sve je to bilo na istoj razini, pritisnuto jedno uz drugo i stezalo crijeva. Bilo je potrebno uraditi dvije operacije. Prva faza je kastracija, druga je popravljanje kile. Za kvržicu ispod ruke odgovorili su da se radi o benignom tumoru fibroma, ali i njega treba ukloniti. Nakon onoga što su doktori rekli, htio sam skočiti i letjeti.

- Ura! Možeš se boriti! Nije sve izgubljeno!

Teško je govoriti o moralnom aspektu. Muž je, nakon što je čuo za predstojeću operaciju, napravio skandal, kao da kastraciju ne mora izvršiti Kazan, već on lično. Opisao mi je sve užitke balvana u obliku psa. Rekao je da je bolje umrijeti kao čovjek nego kao kastrat. Da moj pas više neće štititi stan, kćer, njega i mene. Da, osim o hrani, neće imati nikakve zavisnosti, da ni mačke (mi smo ih već zadavili, zadavili...) više neće uzbuđivati ​​dušu lane. Štaviše, samo je počeo iskosa da me gleda sa nekim čudnim izrazom lica. Morao sam u roku od nedelju dana da objasnim da bi bez ove dve operacije pas živeo oko godinu dana ili malo više, a ako mu pomognemo, onda će nas pet godina još uvek svideti. Na kraju se, naravno, moj muž složio sa mnom i smirio se. Naš šef me je dokrajčio, ne znajući ništa o psima i mrzeći ih po prirodi. Kada sam napisao izjavu o svom trošku, a on je pitao razlog, iskreno sam mu sve rekao. Šef mi je postavio pitanje:

- A posle kastracije pas će lajati tankim glasom, zar ne?

Praštajući od smijeha, objasnio sam mu da u muškom horu pjevaju samo mladi evnusi, a ako se to dogodi kasnije, glas se ne mijenja. Načelnik je bio zadovoljan odgovorom, ali je, kao i moj muž, počeo da me čudno gleda.

Odredili su nam plansku operaciju kastracije i uklanjanja mioma. Za početak, morali smo da smršamo za tri nedelje. Lajka je, kao i mnogi kućni ljubimci, previše hranjena, neradna.

Sjeli smo na dijetu. Svježi sir sa kefirom, ribom i malom količinom sirovog mesa. Pas je, naravno, nakon odličnog hranjenja svih godina života u čoporu, bio ogorčen koliko je mogao. Ukrao je. Molio je komade sa stola. Pokušao sam ćerki na silu da oduzmem hranu, ali smo položili ispit i izgubili 4 kg. Za tri nedelje. Stigli smo na akademiju na plansku kastraciju. Operacija je izvedena u opštoj anesteziji u trajanju od 1 sat i 10 minuta. Fibroma je usput izrezana.

Stigli smo kući i nešto je pošlo po zlu. Pas je stalno krvario, jako tekao. Mokre pantalone sašivene za tu svrhu, morale su kupiti pelene. Konci su bili jako natečeni. Ništa nisam razumeo. Uboden u ogroman broj injekcija sa antibioticima, davao hemostatske lijekove. Postalo je bolje. Nastavili smo da hodamo odvojeno od svih ostalih, u pantalonama napravljenim od dečijih tajica. A onda mi se učinilo da se pas osjeća bolje. Krv je prestala da teče, on se jako razveselio i počeo da me vuče u šetnju do igrališta za pse. Nakon još par dana opreza, napravio sam veliku grešku.

Jedne večeri doveo sam psa na igralište za pse. U početku je sve bilo u redu. Psi su ga nanjušili, odselili i svako je počeo da radi svoj pseći posao. Da, na našu nesreću, vlasnik 4 ruska pasja hrta, iskreno sažalivši se na mog patnika, odlučio ga je nahraniti i bacio komad ribe na zemlju. Naravno, pas, potpuno izgladnjeli za to vrijeme, odjurio je na poslasticu. I hrtovi su pojurili s njim. Kazan, zarežao je na hrtove, i evo, dogodila se strašna stvar. Čitav čopor hrtova pojurio je u Kazan. Samo su ga pocepali sa svih strana. Ali ono što je najgore, svi su se trudili da tuku po guzici. Kazan se pošteno borio sa svima u isto vrijeme, ali snage su bile previše nejednake. Ne sjećam se kako sam ga izvukao iz kruga ljutih pasa. I kada sam ga izvukao, video sam strašnu sliku. Hernija je istrgnuta i obješena.

Otrčao sam kući sa psom i zavijao. Zavijao naglas. Pucajući dom se srušio na vratima. Moj muž je čistim zavojem vezao kilu sa komadom crijeva za pseću nogu, zgrabio mene, psa i izvukao nas na ulicu da uhvatimo auto. Moja ćerka se uplašila za moju psihu i požurila da pozove baku, a mi smo uhvatili auto i odjurili u noćnu ambulantu na Cvetnoj bulevaru. Sve se to dogodilo u 23 sata. Stigli smo u kliniku. Srećom, mi smo bili jedini, mladi džinovski šnaucer u susjednoj sobi već je dolazio k sebi. Kazan je ponovo povučen na sto. Doktor, mladić, rekao je da će sada samo popraviti rupu i postaviti omentum, a onda će ipak morati da se uradi operacija. Dali su mom psu drugu opštu anesteziju. Pas mi se smjestio pravo u naručje, a onda su ga dugo šivali. Dali su nam ga kad se tek probudio iz anestezije. U dva sata ujutro opet smo uhvatili auto i odvezli se kući. Kazan je ležao na zadnjem sjedištu automobila, u zaboravu, postojao je osjećaj da se nikada nije osvijestio. U kuhinji u stanu sjedile su uplakana kćerka i uplakana baka, koje su došle sa drugog kraja Moskve da nas sve podrže.

Kod kuće još sat vremena Kazan se polako oporavljao od anestezije. Suze su mu potekle iz očiju.

I odjednom, slabašno je mahnuo repom na mene. Podmahnuo je repom i tupo me pogledao.

- Slatko! Preživio si! I dalje ćemo pušiti s tobom, zar ne? Vi samo živite!

Svi smo se okupili oko njega. Ujutro se Kazan osjećao bolje, čak je izašao i u šetnju. Uzela sam još jedan dan o svom trošku na poslu i počela je još jedna medicinska sestra. Puno injekcija, puno tableta. Stvar se popravljala. Počeli su se približavati novogodišnji praznici, 29. decembra smo dočekali Novu godinu na poslu. Nakon sjajne večeri u društvu kolega, otišao sam u večernju šetnju sa psom. Pas je dao sve od sebe da mi pokaže kako se odlično osjeća. A onda se dogodi još jedna eksplozija.

Pas sjeda na cvjetnjak, divlje cvili i iz anusa mu ispada 10 centimetara rektuma. Drhtavim rukama hvatam psa za ogrlicu. Jednom rukom držim ovratnik, a drugom počinjem polako gurati crijevo unazad. Pas vrišti od bola.

— Fuj! Desilo se.

Trčim kući. Sretnem prijatelja na putu slomljenim glasom, nedosledno, počinjem da nosim - ne sećam se šta. Ona dovodi svoja dva psa kući i zajedno sa njom, uzimajući mog muža, idemo gradskim prevozom u 22 sata u noćnu ambulantu u ulici Rossolimo. U klinici žurimo na operaciju. Treći smo po redu. U punom je jeku operacija psa koji se popeo uz stepenice za vlasnikom i slomio poluprečnik na prednjoj šapi. Prijelom sa više ivera. U preoperativnoj sali povremeno se čuo zvuk sličan zvuku čekića. Najteža operacija je trajala 1,5 sat. Vlasnik ozlijeđenog psa je pušio bez prestanka. Onda je morao da ode pastirski pas sa piometrom materice.

Kada su završili sa prelomom, hirurg je izašao, pogledao ko sedi u redu i pozvao nas. Gledajući izdaleka na Kazan, rekao je da sam dobro uradio što sam namestio creva i da je bolje da psa zasad ne diram. Nasmrt nas je uplašio sa kakvom komplikovanom operacijom ćemo morati poslije. Rekao je da je potrebno ne samo sanirati kilu, već i sa crijevima sada imamo velikih problema.

On je odbio da sam uradi operaciju, jer su psa operisali drugi lekari. Poručio je da neće preuzimati tuđe, usputno psujući doktore Veterinarske akademije.

U 2 sata ujutro uhvatili smo drugi auto i odvezli se kući. Nekoliko dana kasnije ponovo smo otišli na akademiju. Nakon pregleda psa, Kazan i naši ljekari su me razuvjerili. Usrećili su nas. U klinici na Cvetnoj bulevaru, njegova kila je djelimično korigirana, a naš otpali omentum je otišao duboko. Nikakva operacija još nije urađena. Prepisani su nam lijekovi za jačanje, uglavnom homeopatski.

Od tog dana moj sin se oporavlja. Nakon mjesec dana razveselio se, počeo je juriti mačke po drveću i čak je ponovo počeo pokazivati ​​interesovanje za vjenčanja pasa. Kazan mi je, kao i ranije, počeo da mi donosi džemper na vrata kada sam se vratio s posla. Ponovo smo bili sretni. Istina, Kazanov apetit se jako povećao.

Tada sam bio sretan

Hvala svim pravim doktorima. Hvala onim ljudima koji su me sreli na putu u teškim trenucima. Hvala mojim prijateljima pasa i mojoj porodici na podršci, jer zdrav i veseo pas je najveća nagrada koju sam dobio u novoj 2002. godini. Tada sam shvatio – treba se boriti do kraja, za sve koji žive pored tebe.

Doktori su tada Kazanu dali još pet-šest godina i nisu nas prevarili. Kazan je živio još šest godina.

Kazanovo ponašanje se promijenilo nakon operacije. Postao je manje zainteresovan za mlade dame, ali svejedno, do kraja života, žene pasa su poštovale i poštovale.