Koji lijekovi su antisekretorni. Antisekretorni agensi: klasifikacija i lista lijekova

H2 blokatori - histaminski receptori:

1. generacija - cimetidin (gistodil, altramet, neutronorm, belomet, ulcometin, simesan, tagamet);

2. generacija - ranitidin (zantak, gistak, ranisan, atsideks, zoran, ranigast, ranital, rantak, ulkosan, ulkodin, jazitin, atsilok E);

3. generacija - famotidin (antodin, ulfamid, blockacid, gaster, kvamatel, Ulceran, famonit, famosan, pepsid, lecedil, topcid, gastrosidin); roksatidin (roksan); nasitidin (aksid); mifentidin.

Blokatori H2 receptora su jedan od najčešće korišćenih antisekretornih lekova danas. Široko se koriste u kliničkoj praksi. Imaju ne samo antisekretorno djelovanje, već potiskuju bazalnu i stimuliranu proizvodnju pepsina, povećavaju proizvodnju želučane sluzi, lučenje bikarbonata, poboljšavaju mikrocirkulaciju u želučanoj sluznici i duodenumu. Tokom uzimanja lijekova, dolazi do povećanja stvaranja prostaglandina E2 u rashladnoj tekućini, što ukazuje na citoprotektivni učinak lijekova.

Kada se uzimaju oralno, H2-blokatori imaju relativno visoku bioraspoloživost, čija je vrijednost oko 90% za nizatidin, za druge lijekove je niža zbog metabolizma prvog prolaza u jetri, gdje H2-blokatori prolaze kroz djelomičnu biotransformaciju. U značajnoj količini, posebno kada se daje intravenozno, antisekretorni lekovi izlučuje se bubrezima u nepromijenjenom obliku, tj. imaju mješoviti klirens.

Otkriveno je da je određeni dio populacije refraktoran na terapiju H2-blokatorima, a razlog ove pojave još nije razjašnjen.

Važan element terapije H2-blokatorima je njihova upotreba za održavanje i tretman protiv relapsa. U prvom slučaju, fundamentalno je važno spriječiti naglo povlačenje i razvoj sekretornih povrata koji potiču recidiv. To je zbog adaptivnog odgovora tijela na unos H2-blokatora u obliku promjene gustine receptora ili njihovog afiniteta za histamin. Važno je postupno mijenjati dozu i farmakološku zaštitu drugim antisekretornim lijekovima. Liječenje protiv recidiva temelji se na dugotrajnoj (do nekoliko godina) primjeni H2-blokatora. Antisekretorni lijekovi obično se propisuje noću u smanjenim dozama, učestalost recidiva u odnosu na placebo je 2-3 puta manja.

Ranitidin i famotidin su selektivniji od cimetidina. Famotidin je 40 puta snažniji od cimetidina i 8 puta jači od ranitidina, ima najduži učinak na bazalnu sekreciju, svodeći je na potrebnu razinu u roku od 10-12 sati. Ranitidin djeluje 7-8 sati, cimetidin 2-5 sati. Maksimalan broj nuspojava daje cimetidin, koji ulazi u interakcije lijekova uglavnom zbog inhibicije metabolizma u jetri.

Koncentracija nekih lijekova u krvnom serumu kada se uzimaju istovremeno sa cimetidinom se povećava. Dugotrajnom primjenom cimetidina u visokim dozama uočene su hematološke (agranulocitoza, leuko- i trombopenija) i endokrine (smanjenje libida i potencije, ginekomastija, galaktoreja), kao i poremećaji CNS-a (dezorijentacija, mentalni poremećaji).

U terapiji eradikacije koriste se lijekovi 2-3 generacije.

Blokatori protonske pumpe (blokatori sinteze ATP-a):

Omeprazol (losek, losek Maps, omez, zerocid, omezol, omenat, omizak, oksid, ortanol, omeprol, erozid);

lansoprazol (lanzap, lanzoptol);

pantoprazol (pantoprozol);

rabeprazol (pariet);

Esomeprazol (Nexium).

Uvođenjem omeprazola na farmaceutsko tržište početkom 1990-ih, pojavila se alternativa trostrukoj terapiji koja sadrži preparate bizmuta. Po prvi put, originalnu drogu sintetizirala je Astra (Švedska) i prodala pod trgovačkim imenom Losek. Do sada je najpopularniji lijek u ovoj grupi, zbog najviše kvalitete, sigurnosti i najveće studije. Tokom svog postojanja, lijek je korišten kod više od 200.000 pacijenata u kontroliranim studijama. Gotovo cjelokupno svjetsko iskustvo u primjeni inhibitora H + K + -ATPaze u režimima anti-Helicobacter terapije povezano je sa primjenom Loseka, a od 1996. godine - Loseka MAPSA.

Zbog svojih svojstava, inhibitori protonske pumpe su najvažnija komponenta "zlatnog standarda" eradikacijske terapije za helicobacter pylori.

Upotreba omeprazola dovodi do preraspodjele bakterija u sluznici želuca, pa se u antrumu stepen kontaminacije H. pylori smanjuje, i to često značajno, a u tijelu želuca se povećava. Mehanizam takvog regulacijskog učinka povezan je sa snažnom inhibicijom želučane sekrecije. Sinteza ATP-a H. pylori je zbog prisustva elektrohemijskog gradijenta vodonikovih jona. Bakterijska ureaza, razgrađujući ureu uz oslobađanje amonijum jona, dovodi do alkalizacije mikrookruženja bakterije, koja je štiti od delovanja hlorovodonične kiseline želudačnog soka; pod ovim uslovima, sinteza ATP-a se nastavlja. Upotreba inhibitora protonske pumpe dovodi do povećanja pH vrijednosti do nivoa koji nije kompatibilan sa vitalnom aktivnošću mikroorganizma. Bakterije se moraju kretati iz antruma želuca u područja sa nižim pH vrijednostima, tj. u tijelo i područje srca. Omeprazol doprinosi promjeni pH okoline fundusa, blizu pH antruma, a kokoidni oblici H. pylori koji se nalaze na njegovoj sluznici odmah reaguju reprodukcijom.

Budući da većina antibakterijskih lijekova djeluje na bakterije koje se dijele, omeprazol ih, povećavajući broj vegetativnih oblika bakterija, čini ranjivijim na antibakterijske lijekove. Osim toga, aktivnost mnogih antibakterijskih lijekova raste s pomakom pH vrijednosti iz kiselog u alkalnu sredinu, a smanjenje volumena sekrecije povećava koncentraciju antibakterijskih lijekova u želučanom soku.

Inhibitori protonske pumpe ne samo da inhibiraju H. pylori u antrumu, već i stimulišu zaštitne mehanizme makroorganizma protiv bakterije. Antitela na H. pylori, izlučena na površini rashladnog sredstva, brzo se razgrađuju pod uticajem proteolitičkih enzima želudačnog soka. Pomak pH na alkalnu stranu značajno smanjuje proteolitičku aktivnost sadržaja želuca i produžava poluživot antitijela i njihovu koncentraciju. Funkcionalna aktivnost neutrofila takođe zavisi od pH vrednosti i raste sa njegovim prelaskom na alkalnu stranu.

Inhibitori protonske pumpe su najsnažniji blokatori želučane sekrecije. Inhibiraju proizvodnju želučane sekrecije hlorovodonične kiseline do 100%, a zbog nepovratnosti interakcije sa enzimima (tipično za omeprazol), efekat traje nekoliko dana. Antisekretorni efekat inhibitora H+K+-ATPaze je značajno veći od H2-blokatora svih generacija. Učestalost zacjeljivanja čira na dvanaestopalačnom crijevu s njegovim imenovanjem je blizu 100%.

Treba napomenuti neslaganje između vremenskih karakteristika farmakokinetike i farmakodinamike. Maksimalna antisekretorna aktivnost lijeka je zabilježena kada lijek više nije u plazmi. Inhibitori protonske pumpe karakteriziraju se fenomenom funkcionalne kumulacije, tj. zbog nepovratnosti inhibicije protonske pumpe, akumulira se učinak, a ne lijek.

Nakon prestanka uzimanja lijeka, obnavljanje proizvodnje klorovodične kiseline događa se 4-5 dana nakon resinteze enzima. Lansoprazol ima reverzibilan učinak i može se obnoviti, posebno, ćelijskim glutationom. Važno je napomenuti odsustvo fenomena „odvrata“ nakon povlačenja lijeka. Budući da je za stvaranje aktivnog oblika inhibitora protonske pumpe potrebna kisela sredina, optimalna efikasnost se postiže kada se lijek uzme 30 minuta prije jela. Omeprazol i drugi predstavnici ove grupe lijekova nemaju učinak ovisno o dozi: doza od 20 mg nije ništa manje učinkovita od dvostruko veća.

Sigurnost inhibitora protonske pumpe u kratkim (do 3 mjeseca) kursevima terapije je visoka.

Blokatori ATP sinteze, nesumnjivo, predstavljaju važan element u multifaktorskim antihelikobakternim shemama, jer obezbeđuju optimalan nivo smanjenja sekrecije (pH> 3,0) i dugoročno očuvanje postignutog efekta (više od 18 sati), ispunjavajući zahteve koje je formulisao D. Burget et al. za idealna sredstva protiv čira.

Nedavno su se pojavili podaci o specifičnoj sposobnosti inhibitora protonske pumpe da suzbiju H. pylori in vitro, što je potvrđeno kliničkim ispitivanjima. Lijekovi ove grupe inhibiraju bakterijsku ureazu i jednu od njenih ATPaza, čime imaju bakteriostatski učinak.

Dakle, inhibitori protonske pumpe, pored izraženog antisekretornog dejstva, imaju i anti-Helicobacter pylori dejstvo – direktno bakteriostatsko i indirektno.

Posljednjih godina klasa inhibitora protonske pumpe dopunjena je novom grupom lijekova koji su izomer omeprazola - esomeprazolom. Prvi takav izomer je Nexium, lijek koji je razvila AstraZeneca. Njegova efikasnost je zbog fundamentalnih razlika u metabolizmu. S-izomer oblik, koji lako ulazi u hemijsku interakciju, obezbeđuje visoke koncentracije aktivne supstance u plazmi i blokira aktivnost većeg broja protonskih pumpi.

Žgaravica je refluks želudačnog soka u jednjak. Ovaj simptom često je rezultat nezdravog načina života (konzumacija alkohola, gojaznost, pušenje) ili ukazuje na bolest organa za varenje (peptički ulkus, gastritis sa povišenom kiselinom), posebno uz istovremenu pojavu bolova u želucu.

Ogroman broj lijekova za žgaravicu u ljekarnama, reklamna uvjeravanja o brzom uklanjanju neugodnog simptoma mogu izazvati zabunu. Prilikom njihovog odabira trebate znati karakteristike uzimanja određenih lijekova, postojeće kontraindikacije i fokusirati se na optimalan omjer učinkovitosti i cijene.

Antacidi

Lijekovi protiv žgaravice koji neutraliziraju kiselost slični su sodi. Međutim, za razliku od potonjeg, oni ne stimuliraju daljnje povećanje proizvodnje kiseline i iritaciju sluznice zbog oslobađanja ugljičnog dioksida. Grupu antacida čine agensi na bazi magnezijuma i aluminijuma.

Bitan! Antacidi su indicirani za kratkotrajnu žgaravicu, olakšanje dolazi nakon nekoliko minuta. Prijem većine sredstava je ograničen na 5 dana.

Lista lijekova za smanjenje kiseline:

• Magnezijum i aluminijum hidroksid - Gastracid (jeftin), Almagel, Maalox (kesice za jednokratnu upotrebu), Gastal. Kiselost kada se uzimaju opada prilično glatko, rizik od zatvora/proljeva je minimalan, ali učinak traje samo do 2 sata. Ova sredstva su potpuno kontraindicirana do 6 godina, stariju djecu propisuje samo ljekar i uz poštivanje tačne doze i trajanja liječenja.
• Fosfalugel. Vrećice za jednu dozu (mogu se razrijediti vodom). Aluminijum fosfat često izaziva zatvor, stoga tokom upotrebe ovog lijeka trebate povećati količinu tekućine koju pijete.
• Rennie. Rennie's tablete za žvakanje su najbolji antacidi za brzo uklanjanje žgaravice čak i kod trudnica (potvrđena sigurnost u preporučenim dozama). Ovaj lek je poželjan kada se ne prihvata specifičan ukus drugih antacida (Almagel, Maalox). Kontraindicirano za mlađe od 12 godina. Nepoželjna je istovremena primjena s antibioticima, srčanim glikozidima, sredstvima koja sadrže željezo (smanjuje njihovu apsorpciju).
• Vikair, Vikalin. Najjeftiniji lijek koji se koristi u medicinskoj praksi još od sovjetskih vremena. Sadrže biljnu komponentu - rizome kalamusa. Dobro ublažava spazam; zajedno sa antacidom, imaju laksativni efekat. Kontraindicirano kod djece i trudnica, pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom. Nemojte se bojati tamne stolice, ovaj efekat će nestati nakon prestanka uzimanja lijeka.
• Relzer. Tečno sredstvo ima antacidno i karminativno (suzbija nadutost) dejstvo. Jedan od rijetkih lijekova odobrenih za upotrebu kod male djece i trudnica. Kako bi se izbjegle neželjene posljedice (povraćanje, zatvor, poremećaj funkcije bubrega), treba se strogo pridržavati starosne doze.
• Iberogast. Biljni preparat reguliše peristaltiku gastrointestinalnog trakta, smanjuje kiselost i štiti želučanu sluznicu od ulceracije. Kontraindicirano kod djece i adolescenata mlađih od 18 godina, trudnica i dojilja.
• Gaviscon. Smatra se najlakšim antacidom. Posebnost je mogućnost upotrebe kod djece od 1 godine. Dostupan u sirupu, prahu, tabletama za žvakanje s okusom mente/limuna.

Antisekretorni lijekovi

Lijekove koji smanjuju proizvodnju hlorovodonične kiseline propisuje isključivo ljekar. Liječenje žgaravice antisekretornim lijekovima preporučljivo je kod dugotrajnih neugodnih simptoma koji se ne eliminiraju promjenama u ishrani i antacidima.

Bitan! Antisekretorni lijekovi su efikasniji od antacida. Međutim, učinak nakon primjene je vidljiv tek nakon 1 sata. Kontraindicirano kod djece, trudnica.

• Omeprazol (Omez, Gastrozol, Ultop). Klasifikovani su kao blokatori protonske pumpe. Tablete/kapsule su efikasne kod produžene žgaravice.
• Rabeprozole. Analogi - Pariet, Beret, Noflux. Ovo su prilično skupi lijekovi, ali su efikasniji od preparata omeprazola.
• Esomeprazol (Emanera - jeftiniji od Nexiuma). Antisekretorni agensi nove generacije su efikasni u odsustvu efekta gore navedenih sredstava. Značajno poboljšanje stanja uočava se već nakon 5 dana prijema, prosječni tok za čir na želucu je 1 mjesec.

Lijekovi protiv čira (Ranitidin, Gistak, Kvamatel)

Dugotrajna upotreba lijekova protiv čira kod žgaravice često je praćena sporednim simptomima: suha usta, glavobolja, grčevi u trbuhu, tahikardija. Pušenje i istovremena upotreba antacida (razlika između uzimanja bi trebala biti više od 2 sata) značajno smanjuje učinkovitost ovih sredstava.

Vrijedi zapamtiti da je bilo koji lijek za žgaravicu samo simptomatski. Samoprimjena ovih sredstava savjetuje se samo kod kratkotrajne žgaravice. U ovom slučaju, terapeutski rezultat će biti samo ako se poštuju sljedeće preporuke:

• prestati pušiti;
• korekcija ishrane (isključivanje masnog/začinjenog, mleka, alkohola, kafe);
• kontrola unosa NSAIL (aspirin je posebno agresivan na želudac);
• pravilan način rada-odmora (pun san);
• široka odjeća (odbijanje kaiša, uskih pantalona, ​​korzeta).

Ako se žgaravica pojavi u pozadini jake boli u epigastriju, stalnog povraćanja i drugih ozbiljnih simptoma, odmah se obratite medicinskoj ustanovi. Nedostatak poboljšanja u roku od 5 dana redovnog uzimanja antacidnih/antisekretornih lijekova ukazuje na razvoj patološkog stanja i zahtijeva visokopreciznu dijagnostiku i naknadno složeno liječenje.

Razvojem farmaceutske industrije za liječenje:

• - erozivno-destruktivne bolesti gastroduodenalne zone,
• - gastroezofagealna refluksna bolest (GERB)
• - sa razvojem refluksnog ezofagitisa,
• -patologija povezana sa Hp infekcijom,

kod odraslih se kao početna terapija i "zlatni standard" nudi širok spektar lijekova grupe inhibitora protonske pumpe

Suština i hemijska klasifikacija antisekretornih lijekova

Antisekretorni agensi inhibiraju lučenje hlorovodonične kiseline i pepsina. Sintezu hlorovodonične kiseline kontrolišu tri tipa receptora:

• -H-2-histamin,
• - gastrinski
• - M-holinergički receptori.

Dakle, razlikuju se 4 grupe antisekretornih lijekova:

• - blokatori H-2-histaminskih receptora,
• - m-holinolitici,
• - inhibitori protonske pumpe
• - blokatori gastrinskih receptora.

Mehanizam djelovanja, antisekretorni lijekovi

H2-blokatori u liječenju kroničnog gastritisa i peptičkog ulkusa primjenjuju se od sredine 1970-ih i trenutno su jedni od najčešćih antiulkusnih lijekova.

Glavni antisekretorni efekat H2-blokatora manifestuje se kao rezultat blokiranja H2-histaminskih receptora u sluznici želuca. Zbog toga se potiskuje proizvodnja hlorovodonične kiseline i ostvaruje antiulkusno dejstvo. Lijekovi nove generacije razlikuju se od prvog lijeka grupe cimetidin po stepenu supresije noćnog i ukupnog dnevnog lučenja hlorovodonične kiseline, kao i po trajanju antisekretornog dejstva. (vidi tabelu br. 2 u dodatku)

Lijekovi se razlikuju po vrijednostima bioraspoloživosti:

• - cimetidin ima vrijednost od -60-80%,
• - ranitidin - 50-60%,
• - famotidin - 30-50%,
• -nizatidin - 70%,
• -roksatidin - 90-100%.

Uklanjanje lijekova vrši se putem bubrega, a 50-90% uzete doze ostaje nepromijenjeno. Trajanje poluživota je različito za lijekove iz grupe: cimetidin, ranitidin i nizatidin 2 sata, famotidin - 3,5 sati, roksatidin - 6 sati.

CIMETIDIN (Rusija)

Oblik doziranja

tablete 200mg

Farmakoterapijska grupa

Blokatori H2-histaminskih receptora i slični lijekovi

Indikacije za upotrebu:

• - peptički čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu,
• - hiperaciditet želudačnog soka (refluksni ezofagitis, gastritis, duodenitis),
• Zollinger-Ellisonov sindrom
• - pankreatitis,
• - gastrointestinalno krvarenje.

Kontraindikacije

• - insuficijencija jetre i/ili bubrega,
• -trudnoća, dojenje
• -Djeca i adolescenti (do 14 godina).

Nuspojave

• -pogoršanje ekskretorne funkcije jetre,
• -smanjena apsorpcija vitamina B12,
• -neutro- i trombocitopenija,
• - alergijske reakcije (osip na koži).

U liječenju kroničnog gastritisa najčešće se koriste 4 lijeka iz grupe.

RANITIDIN (Indija)

Obrazac za oslobađanje

10 tab. u aluminijumskim trakama. 1, 2, 3, 4, 5 ili 10 traka u kartonskoj kutiji (150-300mg)

• - blokator H-2 receptora 2. generacije,
• - U poređenju sa cematidinom, ima 5 puta veću antisekretornu aktivnost,
• - Djeluje duže - do 12 sati.

Praktično bez nuspojava

Rijetko: glavobolja,

mučnina,

Tablete od 150 mg uzimaju se 1 put ujutro nakon jela i 1-2 tablete uveče prije spavanja. Mogući su i drugi režimi - 1 tableta 2 puta dnevno ili 2 tablete 1 put uveče. Liječenje se mora nastaviti nekoliko mjeseci ili godina, doza održavanja - 1 tableta noću.

Kontraindikacije:

• - trudnoća;
• - laktacija;
• - dječiji uzrast do 12 godina;
• - preosjetljivost na ranitidin ili druge komponente lijeka.

FAMOTIDIN (Srbija)

Tablete od 20 mg i 40 mg, ampule od 20 mg.

• - blokator H2 receptora 3. generacije,
• - Antisekretorni efekat prevazilazi ranitidin za 30 puta.
• - U slučaju komplikovanih peptičkih ulkusa propisuje se 20 mg ujutro i 20-40 mg uveče prije spavanja. Moguće je uzimati samo 40 mg prije spavanja 4-6 sedmica, terapija održavanja - 20 mg jednom uveče tokom 6 sedmica.

Nuspojave

• -suva usta
• - glavobolja
• - alergijske reakcije
• - znojenje

Kontraindikacije:

• - trudnoća;
• - period laktacije;
• - uzrast djece do 3 godine s tjelesnom težinom manjom od 20 kg (za ovaj oblik doze);
• - preosjetljivost na famotidin i druge blokatore histaminskih H2 receptora.

NIZITIDIN (Rusija)

Obrazac za oslobađanje. Kapsule od 0,15 i 0,3 g u pakovanju od 30 komada; koncentrat za infuziju u bočicama od 4, 6 i 12 ml (1 ml sadrži 0,025 g nizatidina).

• - blokator 4. generacije.
• - Dodijelite tablete od 150 mg 2 puta dnevno ili 2 tablete noću dugo vremena.
• - Gastroduodenalni ulkusi zacjeljuju u roku od 4-6 sedmica kod 90% pacijenata.

Nuspojava.

• -moguća mučnina
• -retko - oštećenje tkiva jetre;
• - pospanost,
• - znojenje,

Kontraindikacije. Preosjetljivost na lijek.

ROXATIDINE (Indija)

Obrazac za izdavanje:

Mere opreza za roksatidin

Prije početka liječenja potrebno je isključiti prisustvo malignih tumora u gastrointestinalnom traktu.

• -H2-blokator 5. generacije.
• - Tablete od 150 mg se prepisuju 1 put dnevno ili 2 tablete 1 put uveče.

Kontraindikacije:

• - preosjetljivost,
• - oštećenje funkcije jetre i bubrega,
• -trudnoća, dojenje (treba prekinuti za vrijeme liječenja),
• -djetinjstvo.

Nuspojave:

• -glavobolja
• - zamagljen vid
• -zatvor
• - ginekomastija,
• - impotencija, prolazno smanjenje libida,
• - kožni osip, svrab.

Inhibitori protonske pumpe (PPI) igraju važnu ulogu u liječenju kroničnog gastritisa i peptičkog ulkusa.

(sl. br. 1 vidi u dodatku)

Visoka terapijska efikasnost inhibitora protonske pumpe objašnjava se njihovom izraženom antisekretornom aktivnošću, koja je 2-10 puta veća od one kod H2-blokatora. Uzimanje prosječne terapijske doze jednom dnevno (bez obzira na doba dana) suzbija nivo lučenja želučane kiseline u toku dana za 80-98%, a za H2-blokatore isti pokazatelj je 55-70%.

Gutanje IPP-a pospješuje njihov ulazak u kiselu sredinu želudačnog soka, što ponekad uzrokuje preranu konverziju u sulfenamide, koji imaju lošu apsorpciju u crijevima. Stoga se koriste u kapsulama koje su otporne na djelovanje želučanog soka.

Poluvrijeme eliminacije omeprazola je 60 minuta, pantoprazol se eliminira za 80-90 minuta, a lansoprazol 90-120 minuta. Bolesti jetre i bubrega ne utiču značajno na ove pokazatelje.

Omeprazol, Pantoprazol (vidi gore u dijagnozi i liječenju).

LANSOPROZOL (Rusija)

Obrazac za oslobađanje

Lansoprazol 30mg caps N30

farmakološki efekat

Sredstvo protiv čira.

Uzimajte oralno 30 mg 1 put dnevno (ujutro ili uveče). Kod terapije anti-Helicobacter doza se povećava na 60 mg dnevno.

Nuspojave:

• -alergijska reakcija
• -glavobolja
• -fotosenzibilizacija

Kontraindikacije:

• - preosjetljivost,
• - maligne neoplazme gastrointestinalnog trakta,
• - trudnoća (posebno prvi trimestar)

M-holinolitici su najstarija sredstva. prvi od njih za liječenje peptičkih ulkusa koristio je preparate beladone i atropina. Dugo se vremena atropin smatrao glavnim lijekom za kronični gastritis i peptički ulkus. Međutim, farmakodinamika lijekova se očituje u neselektivnom djelovanju na brojne M-holinergičke receptore u tijelu, što dovodi do razvoja mnogih ozbiljnih nuspojava. Među grupom M-holinolitičkih sredstava, najefikasniji je selektivni M1-antiholinergički pirenzepin, koji blokira M1-holinergičke receptore na nivou intramuralnih ganglija i inhibira. uticaj vagusnog nerva na lučenje hlorovodonične kiseline i pepsina, bez inhibicionog dejstva na M-holinergičke receptore pljuvačnih žlezda, srca i drugih organa.

Pirenzepin je jedini uključen u grupu A02B (ATX kod A02BX03), međutim, u pogledu kliničke efikasnosti, inferioran je i inhibitorima protonske pumpe i H2 blokatorima. Stoga je njegova primjena u modernoj terapiji ograničena.

PIRENZEPIN (Njemačka)

Oblici oslobađanja i sastav:

Pirenzepin tablete od 0,025 i 0,05 g - u pakovanju od 50 kom.

Prašak Pirenzepine 0,01 g u ampuli - u pakovanju od 5 ampula sa rastvaračem.

Farmakološka grupa

M-antiholinergik.

(nakon 2-3 dana) prijeđite na oralnu primjenu.

Upotreba supstanci:

• - peptički ulkus želuca i dvanaestopalačnog creva hronični - hiperacid refluks ezofagitis;
• - erozivne i ulcerativne lezije gastrointestinalnog trakta, uklj. uzrokovane antireumatskim i protuupalnim lijekovima;
• - stresni čirevi gastrointestinalnog trakta;
• - Zollinger-Ellisonov sindrom;
• - krvarenje iz erozija i ulceracija u gornjem dijelu gastrointestinalnog trakta.

Kontraindikacije

Preosjetljivost.

Ograničenja aplikacije

Glaukom, hiperplazija prostate, tahikardija.

Nuspojave supstance Pirenzepine

Suva usta

• - pareza smještaja,
• - dijareja,
• - alergijske reakcije.

Doziranje i primjena

Unutra, u / m, u / u. Unutra - 50 mg ujutro i uveče 30 minuta pre jela sa malom količinom vode. Tok tretmana je najmanje 4 sedmice (4-8 sedmica) bez prekida.

U teškim oblicima peptičkog ulkusa želuca i dvanaestopalačnog crijeva primjenjuje se intramuskularno i intravenozno, 10 mg svakih 8-12 sati.

U višegodišnjem traganju za inhibitorima gastrinskih receptora i stvaranju niza lijekova ove vrste, pojavile su se brojne poteškoće, a njihova široka primjena u praktičnoj medicinskoj terapiji još nije počela. Neselektivni blokator gastrinskih receptora je proglumid (šifra A02BX06). Klinički učinak je u skladu s prvom generacijom H2-blokatora, ali lijek ima prednost malog broja nuspojava.

U Ruskoj Federaciji blokatori gastrinskih receptora nisu registrovani.

M1 antiholinergici. M-holinolitici su bili među prvim lijekovima za liječenje bolesnika s peptičkim ulkusom. "Progenitori" ove grupe lijekova bili su ekstrakt beladone i atropin, koji je decenijama služio kao osnova antiulkusne terapije. Ipak, ogroman broj ozbiljnih nuspojava, direktno i prirodno povezanih s djelovanjem lijekova na srce, bronhije, krvne sudove, moždane receptore, natjerao je potragu za novim lijekovima. Tako su se pojavili platifilin i metacin, koji daju manje izražene nuspojave, ali su u osnovi inferiorni u odnosu na atropin po težini antisekretornog djelovanja. Kao i atropin, platifilin i metacin su neselektivni M-antiholinergici, tj. imaju blokirajući efekat na M1-, M2- i M3-holinergičke receptore. Pirenzepin ima selektivno djelovanje na M1-holinergičke receptore, selektivno inhibirajući lučenje kiseline i pepsina, koje je pod kontrolom vagusnog živca. Lijek suzbija želučanu sekreciju uzrokovanu uslovljenom refleksnom stimulacijom, rastezanjem fundusa želuca i aminokiselinama, bez utjecaja na motorno-evakuacionu funkciju želuca. Posreduje se inhibicija lučenja hlorovodonične kiseline pirenzepinom. Pirenzepin blokira M1-holinergičke receptore koji se nalaze na membrani ECL ćelija i na taj način inhibira oslobađanje histamina, koji stimuliše lučenje hlorovodonične kiseline parijetalnim ćelijama. Pirenzepin ne djeluje direktno na parijetalne ćelije, jer se na njihovoj membrani nalaze samo M3-holinergički receptori, a M1-holinergički receptori ne postoje. Po strukturi, pirenzepin je triciklično jedinjenje benzodiazepina. Od tipičnih tricikličkih benzodiazepina s neurotropnim djelovanjem, lijek se razlikuje po visokoj hidrofilnosti, koja s jedne strane uzrokuje neznatan prodor kroz krvno-moždanu barijeru, blage međuindividualne fluktuacije u apsorpciji, distribuciji i eliminaciji lijeka, i s druge strane, niska bioraspoloživost. Pirenzepin je mnogo slabiji od atropina u suzbijanju lučenja hlorovodonične kiseline, a ne utiče na količinu zaštitne želučane sluzi. Studija supresije želučane sekrecije pirenzepinom pokazala je smanjenje lučenja natašte kod pacijenata sa čirom na želucu i dvanaesniku. Bazalna sekrecija je smanjena kod 62,9% pacijenata sa ulkusom želuca i kod 64,3% sa duodenalnim ulkusom, stimulisano - kod 51,8 odnosno 71,4% pacijenata. Kada se uzima 2 puta dnevno, gastrocepin podjednako smanjuje i dnevne i noćne sekrecije. Treba napomenuti da ako atropin kod pacijenata sa peptičkim ulkusom uzrokuje izrazito povećanje koncentracije gastrina u krvi, onda pirenzepin značajno smanjuje istu tijekom želučane faze probave izazvane rastezanjem fundusa želuca ili aminokiselina. Uočeno je da pirenzepin pojačava zaštitna svojstva sluzi samo u interdigestivnoj fazi funkcioniranja želuca: u želučanoj sluzi uzetoj na prazan želudac i odražavajući interdigestivne procese, zabilježeno je povećanje sadržaja fukoze i N-acetilneuraminske kiseline. , a u bazalnim porcijama (mehanička stimulacija sekrecije) povećanje proizvodnje ovih komponenti sluzi je bilo manje izraženo, a kod stimulisane proizvodnje sluzi se uopšte nije promenilo. Pirenzepin povećava volumetrijsku brzinu protoka krvi u muko-submukoznom sloju gastroduodenalnog kompleksa. Pirenzepin povećava protok krvi na način ovisan o dozi, što se može objasniti uključivanjem muskarinskih receptora u vazokonstrikciju i vazodilataciju. Pretpostavlja se da lijek selektivno inhibira funkciju M1 receptora uključenih u vazokonstrikciju. Informacije o učinku pirenzepina na tonus donjeg sfinktera jednjaka i tonus pilorusa su vrlo kontradiktorne. Postoje dokazi da intravenska primjena lijeka pacijentima s kardiospazmom u dozi od 10 mg nakon 4 minute dovodi do značajnog smanjenja tlaka u donjem sfinkteru jednjaka u trajanju od oko 50 minuta. Prilikom uzimanja lijeka unutra, ovaj učinak nije primijećen.

Međutim, prema drugim podacima, gastrocepin smanjuje pritisak u donjem sfinkteru jednjaka, usporava gutajuće pokrete jednjaka, evakuaciju iz želuca i pokretljivost duodenuma. Pirenzepin smanjuje volumen bazalne sekrecije pankreasa i sadržaj kimotripsina, bez utjecaja na koncentraciju bikarbonatnih jona. Ova posljednja okolnost se može smatrati vrlo važnom za liječenje i duodenalnih i pankreasnih bolesti. Potrebno je zapamtiti mogućnost stvaranja antitijela na lijek sa smanjenjem djelotvornosti uz njegovu dugotrajnu upotrebu. Tako se M1 antiholinergici mogu koristiti u slučajevima pojačane želučane sekrecije, posebno u slučajevima dokazane vagotonije. Za lijek koji je po strukturi sličan tricikličkim antidepresivima, nuspojave u vidu suhih usta, vestibularnih poremećaja, poremećaja akomodacije i pospanosti su sasvim prirodne.

Unatoč činjenici da je antisekretorna aktivnost M1 antiholinergika u velikoj mjeri inferiorna u odnosu na H2 blokatore i inhibitore protonske pumpe, pirenzepin se vrlo dugo koristi u hitnoj hirurgiji upravo zbog mogućnosti njegove parenteralne primjene. Istorijski gledano, put farmaceutskog djelovanja na muskarinske receptore bio je najraniji. Trenutno, kako s pravom naglašava N.A. Yaitsky (2002), neselektivni i selektivni M-holinergički blokatori su zapravo izgubili svoj prvobitni značaj u liječenju gastroduodenalnih ulkusa i njihovih komplikacija. M1 antiholinergici su zamijenjeni lijekovima koji djeluju na molekularnom nivou i blokiraju subcelularne procese - blokatori H2 receptora i inhibitori protonske pumpe.

H2 blokatori. Blokatori histaminskih H2 receptora (H2 blokatori) ostaju jedan od najpopularnijih lijekova za liječenje bolesti povezanih s kiselinom. 70-ih i 80-ih godina 20. stoljeća H2-blokatori su revolucionirali gastroenterologiju, prisiljavajući je da preispita ustaljene koncepte farmaceutskog potencijala u liječenju peptičkog ulkusa. Uvođenjem H2-blokatora u kliničku praksu postalo je moguće, ako ne izliječiti peptički ulkus, onda barem postići njegovu stabilnu remisiju. Terapija H2-blokatorima, koju mnogi nazivaju "medicinska vagotomija", takođe je navela da se preispitaju indikacije za hirurško lečenje peptičkog ulkusa. S jedne strane, indikacije za elektivne operacije su svedene na minimum, a s druge strane dovedena je u pitanje svrsishodnost intervencija, a to su različite varijante vagotomije. Pojava blokatora H2-histaminskih receptora u kliničkoj praksi je rezultat brojnih naučnih otkrića. Početkom 20. veka, fiziolog N. Dale izolovao je biološki aktivnu supstancu iz ergota, identifikovanu kao beta-imidazoliletilamin, a kasnije nazvanu histamin. Godine 1936. N. Daleu je dodijeljena Nobelova nagrada za seriju eksperimentalnih studija koje su utvrdile vezu između povećane želučane sekrecije nakon intravenske primjene histamina i nastanka čira na želucu. Mnogo kasnije, 1972. godine, farmakolog J. Black identifikovao je H2-histaminske receptore u želucu i izolovao supstancu koja selektivno deluje na H2 receptore i ne utiče na H1 receptore - burimamid. Ova supstanca je inhibirala želučanu sekreciju stimuliranu pentagastrinom i histaminom, što je omogućilo identifikaciju histamina kao krajnje karike u lancu prijenosa stimulativnih impulsa u parijetalnu ćeliju. Za identifikaciju H2 receptora i razvoj lijekova koji ih blokiraju, J. Black je dobio Nobelovu nagradu 1988. godine.

Prema hemijskoj strukturi, H2-blokatori se mogu smatrati modifikovanim derivatima histamina. Razlika je u modificiranom bočnom lancu imidazolnog dijela molekule H2-blokatora. Djelovanje H2-blokatora zasniva se na kompetitivnom dejstvu na histaminske H2-histaminske receptore parijetalnih ćelija. Inhibicija lučenja hlorovodonične kiseline H2 blokatorima je posredovana i uzrokovana inaktivacijom adenilat ciklaze parijetalnih ćelija kada su H2 receptori blokirani. Inaktivacija adenilat ciklaze, zauzvrat, dovodi do smanjenja koncentracije cAMP u parijetalnoj ćeliji i naglog smanjenja aktivnosti H + / K + -ATPaze, što u konačnici dovodi do smanjenja lučenja vodikovih iona u lumen tubula parijetalne ćelije. H2 blokatori inhibiraju i stimuliranu i bazalnu sekreciju želuca. Sekrecija pepsina je značajno manje inhibirana.

Unatoč činjenici da su prvi predstavnici H2-blokatora sintetizirani već 1972. godine, njihova široka klinička upotreba bila je ograničena nizom ozbiljnih nuspojava. Dakle, cimetidin može uzrokovati ginekomastiju (kao rezultat stimulacije lučenja prolaktina) i poremećenu toleranciju glukoze (zbog smanjenja koncentracije inzulina u plazmi). Cimetidin također blokira periferne receptore muških polnih hormona, što može dovesti do smanjenja libida i potencije; može imati hepatotoksični učinak (smanjenje protoka krvi u jetri, povećanje razine transaminaza); stupa u interakciju sa sistemom citokroma P450; može izazvati povećanje nivoa kreatinina u krvi, oštećenje centralnog nervnog sistema, hematološke promene, davati kardiotoksične efekte i delovati imunosupresivno. S tim u vezi, opis cimetidina u raznim priručnicima nije ništa drugo nego počast povijesti, a sam lijek se praktički ne koristi u kliničkoj praksi.

Trenutno se terapija H2-blokatorima u većini slučajeva provodi famotidinom. Široka parenteralna upotreba famotidina u hitnoj hirurškoj gastroenterologiji 1990-ih povezana je s relativno dobrom podnošljivošću ovog lijeka. Famotidin nema hepatotoksično dejstvo, ne stupa u interakciju sa sistemom citokroma P450, ne povećava nivo kreatinina u plazmi, ne prodire kroz krvno-moždanu barijeru i ne izaziva neuropsihijatrijske poremećaje. Antisekretorna aktivnost famotidina je 20-60 puta veća od aktivnosti cimetidina i 3-20 puta veća od aktivnosti ranitidina. U poređenju sa ranitidinom, famotidin je efikasniji u podizanju pH vrednosti i smanjenju zapremine želudačnog sadržaja. Prema J.L. Smith (1997), kod zdravih dobrovoljaca, pojedinačna doza famotidina u dozi od 5 do 20 mg izazvala je smanjenje formiranja bazalne kiseline za 94 odnosno 97%. Proizvodnja hlorovodonične kiseline nakon stimulacije pentagastrinom smanjena je za 41-90%, respektivno. Trajanje djelovanja lijekova ove grupe određeno je jačinom vezivanja za H2 receptore histamina. Kod famotidina je ova veza najjača, pa među blokatorima H2-histaminskih receptora osigurava najduže smanjenje bazalne sekrecije - za oko 12 sati, što omogućava upotrebu niskih doza lijeka i povećava učestalost njegove primjene. do 1 puta dnevno uveče.

Nažalost, neki pacijenti su otporni na H2 blokatore. To je 15-25% svih pacijenata sa peptičkim ulkusom, a prema testu na lekove sa ranitidinom sa intragastričnom pH-metrijom, ova pojava je uočena kod 11,5% pacijenata sa duodenalnim ulkusom i hroničnim gastroduodenitisom. Efikasnost H2-blokatora nije ista u različitim grupama pacijenata. Konkretno, ozbiljan faktor koji smanjuje efikasnost ovih lijekova je pušenje.

inhibitori protonske pumpe. Inhibitori protonske pumpe (PPI), blokatori H+/K+-ATPaze parijetalne ćelije, zauzimaju centralno mesto u nizu lekova koji suzbijaju lučenje hlorovodonične kiseline i predstavljaju „zlatni standard“ u lečenju bolesti povezanih sa kiselinom. . Prema hemijskoj strukturi, PPI se klasifikuju kao derivati ​​benzimidazola. Sami PPI, koji su slabe baze, su neefikasni pri neutralnom pH, ali u kiseloj sredini tubula parijetalnih ćelija (samo pri pH ispod 4,0), derivati ​​benzimidazola se pretvaraju u aktivni oblik - sulfenamid, koji ireverzibilno, preko formiranje kovalentnih disulfidnih mostova, stupa u interakciju sa SH -grupama H + / K + -ATPaze parijetalnih staničnih membrana, što dovodi do promjene konformacije i supresije aktivnosti enzima, čime se zaustavlja lučenje vodikovih jona u lumen želuca. Ova okolnost objašnjava visoku selektivnost djelovanja IPP-a posebno na parijetalne stanice, gdje postoji kiselo okruženje za stvaranje sulfenamida, što se događa u roku od 2-4 minute. Sekrecija vodikovih jona od strane parijetalnih ćelija se obnavlja tek nakon sinteze novih molekula H+/K+-ATPaze u njihovoj membrani, za šta je potrebno 18-20 sati.Očigledno, efekat PPI na proces sekrecije vodikovih jona određuje supresiju formiranja kiseline ovim lijekovima, što ne ovisi o stimulaciji ili blokiranju holinergičkih, gastrinskih i histaminskih receptora parijetalnih stanica.

Godine 1974. sintetiziran je prototip, a 1975. pojavio se prvi industrijski PPI, timoprazol. 1979. sintetiziran je omeprazol. Trenutno, porodica PPI uključuje nekoliko lijekova - pantoprazol, omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol. IPP su sposobni da potisnu bazalnu i stimulisanu sekreciju hlorovodonične kiseline parijetalnim ćelijama tokom 24 sata ili više. Antisekretorni učinak pojedinačne doze PPI oralno dostiže maksimum nakon 2-3 sata i smanjuje se do kraja trećeg dana. Do supresije proizvodnje hlorovodonične kiseline pod dejstvom PPI dolazi bez obzira na vagalne uticaje ili prisustvo aminokiselina u lumenu želuca, tj. kako u I i II fazi gastrične sekrecije. Dugotrajna terapija PPI ne dovodi do pojave tolerancije, nakon povlačenja lijekova ne razvija se "rebound sindrom". Naprotiv, PPI obezbeđuje funkcionalnu kumulaciju, tj. dugi efekat, kada se efekat „akumulira“, a ne lek. Povratak na početnu kiselost se javlja ne ranije od 4-5 dana nakon završetka terapije.

Za razliku od drugih antisekretornih lijekova, PPI ne izazivaju ozbiljne nuspojave u kratkotrajnom ili dugotrajnom liječenju. S tim u vezi, još 1988. godine, PPI su prepoznati kao glavna grupa lijekova za kontrolu kiseline na Svjetskom gastroenterološkom kongresu u Rimu. Dobro je poznato da postoji direktna veza između zacjeljivanja čira i sposobnosti lijekova da suzbijaju kiselost. Međutim, moguće je postići popravak ulkusnog defekta ne samo i ne toliko dugotrajnom primjenom lijekova koji suzbijaju lučenje kiseline, već upotrebom lijekova koji mogu održati nivo intragastričnog pH iznad 4,0 za datu vrijeme. Brojne studije su utvrdile da uz održavanje intragastrične pH vrednosti iznad 4,0 najmanje 18-20 sati dnevno, hronični čir na dvanaestopalačnom crevu prelazi u stadijum belog ožiljka u svim slučajevima za 4 nedelje, a hronični čir na želucu za 8 nedelja. Slično, kod pacijenata sa erozivnim i ulceroznim oštećenjem sluznice jednjaka, zbog gastroezofagealnog refluksa, moguće je postići potpunu sanaciju suzbijanjem želučane sekrecije najmanje 14 sati dnevno. Samo PPI mogu postići garantirano smanjenje želučane sekrecije u smislu jačine i trajanja.

Upoređujući različite grupe lijekova, većina istraživača ukazuje na fundamentalno veću antisekretornu aktivnost PPI, koja nadmašuje H2-blokatore za 5-10 puta. Jedna doza PPI u prosječnoj terapijskoj dozi dovodi do inhibicije proizvodnje kiseline za 80-98%, a upotreba H2-blokatora - samo za 50-75%. Prema J. Breiteru (2000), na pozadini dvonedeljne terapije PPI, klinička remisija je postignuta kod 72% pacijenata sa duodenalnim ulkusom i kod 66% pacijenata sa čirom na želucu. U sličnoj situaciji s primjenom H2-blokatora, klinička remisija zabilježena je u 56 odnosno 41% slučajeva.

Pored prekomjerne proizvodnje klorovodične kiseline, jedno od ključnih mjesta u razvoju upalnog procesa u sluznici želuca i dvanaestopalačnog crijeva te u patogenezi gastroduodenalnih ulkusa zauzima infektivni faktor. Godine 1983. u uzorcima biopsije sluzokože antruma želuca identificiran je mikroorganizam, kasnije nazvan Helicobacter pylori (HP), koji živi na površini sluzokože u agresivnoj kiseloj sredini. Ovaj mikroorganizam je prepoznat kao glavni uzročnik upalnog procesa i ulceracija u gastroduodenalnoj zoni. Za liječenje bolesti povezanih s HP infekcijom neophodna je eradikacija uzročnika (potpuno uništavanje mikroorganizma sa površine sluznice). Nakon nestanka HP sa površine želuca dolazi do sanacije čira i obnavljanja strukture sluznice. Za eradikaciju se trenutno koristi kombinirana terapija koja ima za cilj smanjenje funkcije želuca koja stvara kiselinu i uništava HP na površini sluznice. IPP, kao što je omeprazol (Losek®), esomeprazol (Nexium®), koriste se kao antisekretorni lijekovi u eradikacijskim režimima prve i druge linije terapije kod odraslih i djece. Očigledno, ovi lijekovi sami po sebi nemaju anti-Helicobacter pylori aktivnost in vivo, u slučaju HP infekcije, njihovo djelovanje je usmjereno samo na promjenu intragastrične pH vrijednosti. Pod utjecajem PPI dolazi do smanjenja proizvodnje hlorovodonične kiseline, što dovodi do naglog povećanja pH u antrumu. Za zaštitu od napada kiseline, vegetativni oblici HP oslobađaju amonijak na površini sluznice. U neutralnom okruženju, ove bakterije umiru pod utjecajem amonijaka koji stvaraju. Bakterije koje su se sačuvale u fundusu u obliku koka, s povećanjem pH u želucu, postaju vegetativne i postaju dostupne antibioticima ili drugim ljekovitim tvarima (npr. preparati bizmuta). Dakle, IPP, bez direktnog uticaja na HP, stvaraju uslove za uticaj antibiotika na njih. Kombinacija omeprazola s makrolidima (klaritromicin) povećava bioraspoloživost obje grupe lijekova, što pojačava učinak makrolida na HP. Zato su najefikasniji i ujedno najkraći (7 dana) režimi liječenja IPP i makrolidima.

Prema S.I. Pimanova (2000), efikasnost trostruke terapije u smislu eradikacije HP dostiže 90%. Kvadroterapija, indicirana za HP sojeve otporne na poznate antibiotike, osigurava eradikaciju u 98% (uz zadržavanje osjetljivosti na metronidazol) i u 82% slučajeva (sa rezistencijom na metronidazol). Efikasnost režima eradikacijske terapije, uključujući H2-blokator kao antisekretorni lijek, ne prelazi 50%. Mastrihtski konsenzus ne preporučuje takve šeme.

IPP imaju različitu antisekretornu aktivnost i kliničku efikasnost. Tako je G. Hasselgren (2004), koji je proučavao trajanje antisekretornog efekta omeprazola, rabeprazola, lansoprazola i pantoprazola uz jednokratnu oralnu dozu od 40 mg, otkrio da se pH iznad 4,0 u želucu održava 14 sati pri uzimanju omeprazola. ili rabeprazol, uz uzimanje lansoprazola - 12 sati, pantoprazola - 10 sati Procjena kliničke efikasnosti PPI kod GERB-a i egzacerbacije peptičkog ulkusa kako u smislu dinamike kliničkih simptoma tako i endoskopski verifikovane dinamike reparativnih procesa (20 Lauritsen, N. ), R. Miner (2003), G. Armstrong (2004) rangirali su lijekove prema smanjenom antisekretornom efektu (sposobnost održavanja intragastričnog pH iznad 4) i smanjenju kliničke efikasnosti u slijedu: omeprazol, rabeprazol, lansoprazol, pantoprazol.

Prekretnica u istoriji IPP-a bilo je uvođenje intravenskog omeirazola (Losec®) od strane AstraZeneca. To je omogućilo primjenu IPP-a u hitnoj gastroenterologiji i kirurgiji: kod akutnog gastroduodenalnog ulcerativnog krvarenja, nakon šivanja perforiranih gastroduodenalnih ulkusa, kod akutnog pankreatitisa i, konačno, u slučaju krvarenja iz erozija i ulkusa esencija. Intravenska primjena omeprazola osigurava dozu zavisnu inhibiciju lučenja hlorovodonične kiseline. Volumen distribucije, bez obzira na funkcionalno stanje bubrega, iznosi 0,3 l/kg, prosječno poluvrijeme u terminalnoj fazi ne ovisi o trajanju terapije i iznosi 40 minuta. Kod intravenske primjene, bioraspoloživost omeprazola je 100%, tj. svi molekuli lijeka dolaze do parijetalnih stanica. Srednje vrijeme da se postigne pH veći od 4 uz bolusnu primjenu 40 i 80 mg omeprazola je 39 odnosno 20 minuta. Za trajno i dugotrajno povećanje intragastrične pH vrijednosti, bolje je koristiti stalnu infuziju lijeka uz početnu primjenu visoke bolusne doze. Budući da se protonske pumpe konstantno formiraju u parijetalnim stanicama, a poluvrijeme eliminacije inhibitora protonske pumpe iz krvotoka je prilično kratko (1-2 sata), tačka kontinuirane infuzije omeprazola je primarna inaktivacija svih protonskih pumpi koje se aktivno izlučuju. bolus injekcija, nakon čega slijedi inaktivacija novoformiranih protonskih pumpi uz konstantno uvođenje. Nakon uvođenja početne bolus doze od 80 mg, lijek se primjenjuje kontinuirano u dozi od 8 mg/h, što vam omogućava da konstantno održavate pH u želucu iznad 6,0.

Više od decenije iskustva s parenteralnim oblikom omeprazola pokazalo je prednosti lijeka, posebno kod po život opasnih komplikacija gastroduodenalnih ulkusa – akutnog krvarenja. U prospektivnim randomiziranim studijama, Hwan-Jeng Lin (1998), P. Netzer (1999) su pokazali da je omeprazol mnogo efikasniji od cimetidina i famotidina u povećanju pH želudačnog soka i smanjenju broja ponovnog krvarenja iz gastroduodenalnih ulkusa. Dakle, već 1 sat nakon bolus injekcije omeprazola, intragastrični pH je bio iznad 6,0 ​​i ostao na ovom nivou jedan dan. Nakon bolusne primjene famotidina, intragastrični pH je dostigao 4,5 tek nakon 5 sati i imao je tendenciju smanjenja tokom prvog dana posmatranja. Kod krvarenja iz kroničnih, akutnih i čireva uzrokovanih NSAID-om, omeprazol je najefikasniji kada se primjenjuje intravenozno. Najmanja efikasnost kod akutnog gastroduodenalnog ulcerativnog krvarenja različite etiologije (sa izuzetkom akutnih ulkusa) zabilježena je kod pirenzepina i famotidina za intravensku primjenu. U slučaju akutnih ulkusa, najefikasnija je kombinirana primjena intravenskih oblika omeprazola s misoprostolom. Kod pacijenata s krvarenjem iz ulkusa izazvanih NSAIL-om, nije bilo slučajeva nestabilne hemostaze na pozadini intravenske primjene omeprazola kao monoterapije ili u kombinaciji s misoprostolom. U liječenju čireva uzrokovanih krvarenjem NSAIL lijekovima grupe pirenzepina i famotidina, nestabilna hemostaza je uočena kod približno 20% pacijenata, što ukazuje na značajno manju efikasnost ovih lijekova u ovoj kategoriji pacijenata. Najmanju efikasnost pirenzepina treba objasniti njegovom najnižom antisekretornom aktivnošću u odnosu na druge grupe lijekova. Različita efikasnost intravenskih oblika famotidina i omeprazola ne može se objasniti samo fundamentalnom razlikom u antisekretornoj aktivnosti ovih lijekova, jer njihova parenteralna primjena u adekvatnim dozama omogućava održavanje intragastrične pH vrijednosti iznad 4,0 48-72 sata kod većine pacijenata, što je dovoljno da se isključi efekat kiselo-peptičkog faktora na progresiju fibrinoidne nekroze i obezbedi saniranje čira. Tipično, 80 mg omeprazola se daje kao jedan intravenski bolus tokom 15-20 minuta, a zatim intravenozno kroz infuzionu pumpu brzinom od 4-8 mg/h tokom 96 sati.

Antiulkusni lijekovi i lijekovi za liječenje gastroezofagealnog refluksa(engleski) Lijekovi za peptički ulkus i gastroezofagealnu refluksnu bolest (GORD)) - grupa lijekova pod šifrom A02B anatomsko-terapijsko-hemijske klasifikacije (ATC).

Sastav grupe "Lijekovi protiv čira i lijekovi za liječenje gastroezofagealnog refluksa"

Prema ATC klasifikaciji, grupa A02B "Lijekovi protiv čira i lijekovi za liječenje gastroezofagealnog refluksa" uključuje pet podgrupa:

• A02BA blokatori H2-histaminskih receptora ( sinonim: H 2 blokatori).
• A02BC Inhibitori protonske pumpe ( sinonimi: inhibitori protonske pumpe, inhibitori protonske pumpe; najčešće se koristi skraćenica IPP - uključujući, po analogiji s engleskim. ipp).
• A02BX Ostali lijekovi protiv čira i lijekovi za liječenje gastroezofagealnog refluksa.

Antisekretorni lijekovi

Mehanizmi lučenja hlorovodonične kiseline i njena inhibicija

H 2 blokatori

H 2 blokatori ( sinonim: H 2 blokatori histaminskih receptora) kompetitivno djeluju na histaminske H 2 receptore, čime blokiraju stimulativni učinak histamina. Najpoznatiji H2 blokatori su cimetidin, ranitidin i famotidin.

Inhibitori protonske pumpe

Inhibitori protonske pumpe, integrišući se u H+/K±ATPazu, blokiraju njen transport jona vodonika H+ u lumen želuca. Najpoznatiji inhibitor protonske pumpe je omeprazol.

Blokatori gastrinskih receptora

Unatoč dugogodišnjoj potrazi za inhibitorima gastrinskih receptora i stvaranju nekoliko lijekova ove vrste, njihova široka primjena u praktičnoj medicini je daleko. Neselektivni blokator gastrinskih receptora proglumid, šifra A02BX06, blokira oba podtipa gastrinskih receptora: CCK A i CCK B. Po stepenu inhibicije proizvodnje kiseline ekvivalentan je prvoj generaciji H 2 blokatora, ali nema toliki broj nuspojava. Selektivni antagonisti gastrinskih receptora lorglumid i devazipid, pozicionirani tokom razvoja kao antiulkusni lijekovi, još nisu našli svoju primjenu u kliničkoj praksi. U Rusiji nije registrovan nijedan od navedenih lijekova koji blokiraju gastrinske receptore.

Nove klase antisekretornih sredstava

Trenutno je u toku istraživački rad u cilju stvaranja novih antisekretornih agenasa:

Prostaglandini

Enprostil je sintetički analog prostaglandina E2

Prostaglandini u širem smislu su supstance slične hormonima koje se sintetiziraju u gotovo svim tkivima tijela. Učestvuju u regulaciji krvnog pritiska, kontrakcija materice, smanjuju lučenje želudačnog soka i smanjuju njegovu kiselost, posrednici su upala i alergijskih reakcija, učestvuju u radu različitih delova reproduktivnog sistema, igraju važnu ulogu u regulaciju rada bubrega, utiču na različite endokrine žlezde i niz drugih fizioloških procesa. Ovisno o hemijskoj strukturi, prostaglandini pripadaju jednoj ili drugoj seriji: A, B, C, D, E, F, G, H, I.

Bez učešća prostaglandina E serije (E 1 i E 2), nemoguće je proizvesti gastroduodenalnu sluz adekvatne količine i kvaliteta, lučiti bikarbonate u lumen želuca, održavati dovoljan volumetrijski protok krvi u muko-submukoznom sloju. , te osiguravaju oporavak sluzokože. Nedostatak prostaglandina E 1 i E 2 presudno smanjuje zaštitna svojstva gastroduodenalne sluznice.

Često, kada je neophodna terapija NSAID, lijekovi se koriste za kompenzaciju inhibiranih NSAID prostaglandina - hemijskih analoga prirodnih prostaglandina. Imaju selektivno djelovanje i ne izazivaju niz ozbiljnih nuspojava, a također se ne inaktiviraju tako brzo kao prirodne. Grupu antiulkusnih lijekova "A02BB Prostaglandini" čine misoprostol i enprostil - sintetski analozi prostaglandina, E 1 i E 2 .

Mizoprostol i enprostil imaju antisekretorna i citoprotektivna svojstva. Vezivanjem za receptore parijetalnih ćelija želuca inhibiraju bazalno, stimulisano i noćno lučenje želudačnog soka i hlorovodonične kiseline, povećavaju stvaranje bikarbonata i sluzi i poboljšavaju protok krvi. Smanjite bazalnu (ali ne stimuliranu histaminom) proizvodnju pepsina. Povećava otpornost želučane sluznice i sprječava razvoj erozivnih i ulcerativnih lezija, pospješuje zacjeljivanje peptičkih ulkusa. Kod pacijenata koji uzimaju NSAIL smanjuju učestalost čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, smanjuju rizik od ulceroznog krvarenja.

Nuspojave misoprostola i enprostila: prolazna dijareja, blaga mučnina, glavobolja, bol u trbuhu.

U pedijatriji se prostaglandini koriste u izuzetnim slučajevima.

Visoke doze misoprostola se koriste u medicinskim abortusima.

Postoje i drugi lijekovi protiv čira - analozi prirodnih prostaglandina: rioprostil (analog E 1), arbaprostil i timoprostil (analog E 2). Od svih prostaglandina navedenih u ovom članku, samo je misoprostol odobren za upotrebu u Rusiji. Uprava za hranu i lijekove odobrila je misoprostol za upotrebu na recept samo za prevenciju čireva uzrokovanih NSAID.

Osim prostaglandina - lijekova protiv čira, postoje i drugi sintetički analozi prostaglandina namijenjeni drugim medicinskim primjenama i koji ne pripadaju grupi "A02BB prostaglandina": alprostadil (analog prostaglandina E 1), dinprost (analog F2) i drugi.

Gastroprotektori, omotači, adstringenti

Sukralfat

Sukralfat

Sukralfat (drugi pravopis: sukralfat), ATX kod A02BX02. Prema "Farmakološkom indeksu" odnosi se na grupu "Antacidi i adsorbenti". Kada uđe u želudac, pod djelovanjem želučane kiseline, sukralfat formira pastoznu masu koja djeluje kao zaštitnik čira. Nema svojstva antacida.

Bizmut trikalijum dicitrat

bizmut trikalijum dicitrat (sinonim: bizmutov subcitrat), ATX kod A02BX05. Prema "Farmakološkom indeksu" pripada grupi "Antacidi i adsorbenti". Cytoprotector. Povećava sintezu prostaglandina E 2, koji stimuliše stvaranje sluzi i lučenje bikarbonata. Ima lokalni baktericidni učinak na Helicobacter pylori, narušavajući integritet mikrobnog staničnog zida, sprječavajući prianjanje Helicobacter pylori na epitelne stanice, inhibirajući njegovu ureazu, fosfolipazu i proteolitičku aktivnost. Kombinacija omotača, citoprotektivnih i antibakterijskih svojstava bizmut trikalijum dicitrata omogućava njegovu upotrebu u režimu eradikacijske terapije.

Bizmutov subnitrat

Bizmut subnitrat, ATX kod A02BX12. Prema "Farmakološkom indeksu" odnosi se na grupe "Antacidi i adsorbensi" i "Antiseptici i dezinficijensi". Cytoprotector. Adstrigentno. Antiseptik. Koristi se u liječenju gastroduodenitisa, peptičkog ulkusa želuca i dvanaestopalačnog crijeva, refluksnog ezofagitisa, enteritisa, kolitisa. Suzbija rast i razvoj Helicobacter pylori (efikasnost supresije je mala). Slab antacid. Koristi se i u liječenju kožnih upala.

Alginska kiselina

Alginska kiselina, ATC kod A02BX13. Prema "Farmakološkom indeksu" alginati spadaju u grupu "Antacidi i adsorbenti". Antiregurgitant. Kada lijek stupi u interakciju sa želučanom kiselinom, pod djelovanjem alginata, potonji se neutraliziraju, formira se gel koji štiti sluznicu jednjaka, štiteći je od daljnjeg izlaganja klorovodičnoj kiselini i pepsinu, što se manifestira u značajnom slabljenju dispepsije i bolne senzacije. Istovremeno, pruža zaštitu od alkalnog refluksa želučanog sadržaja u jednjak.

Algeldrat + magnezijum hidroksid

Kombinirani lijek koji se distribuira pod markom Maalox i nekoliko drugih. Ima antacidno, adsorbirajuće, omotajuće, karminativno i koleretsko djelovanje.

Kombinacije lijekova za eradikaciju Helicobacter pylori

Sastav grupe A02BD Kombinacije lijekova za eradikaciju Helicobacter pylori odražava klasični pristup eradikaciji Helicobacter pylori, koji se sastoji u tome da je za eradikaciju potrebna primjena „trostruke terapije“, uključujući inhibitor protonske pumpe i dva antibiotika, ali moderni pristup ("Maastrichtski konsenzus") eradikaciji Helicobacter pylori dozvoljava korištenje drugih lijekova u glavnim shemama, na primjer, ranitidin bizmut citrat. Eradikacijsku terapiju karakterizira prilično visoka agresivnost, jer uključuje najmanje dva antibakterijska lijeka. Takva intervencija nije ravnodušna prema djetetu ili oslabljenom organizmu i često je praćena razvojem nuspojava. Osim toga, upotreba standardnih shema često nije dovoljno efikasna zbog raširene i stalno rastuće rezistencije sojeva Helicobacter pylori na korištene antibakterijske lijekove, prvenstveno na metronidazol i klaritromicin. Stoga je raspon lijekova koji se koriste u praksi za eradikaciju Helicobacter pylori mnogo širi od onih koji su predstavljeni u grupi A02BD.

Poređenje lijekova za liječenje bolesti povezanih s kiselinom

Da bi se izliječio čir na želucu ili dvanaestopalačnom crijevu, potrebno je održavati pH u želucu više od 3 najmanje 18 sati dnevno tokom 3 do 6 sedmica. Za zacjeljivanje erozije jednjaka - pH u jednjaku mora biti veći od 4 tokom 16 sati od 8 do 12 sedmica. Optimalna pH vrijednost (najmanje 16 sati dnevno) za funkcionalnu dispepsiju i terapiju održavanja GERB-a je najmanje 3, za erozivni GERB i oštećenje želučane sluznice uzrokovano NSAID-ima - najmanje 4, za trostruki anti-Helicobacter peptički ulkus terapija - najmanje 5, sa ulceroznim krvarenjem i ekstraezofagealnim manifestacijama GERB-a - najmanje 6.

Pripreme osnovne i terapije održavanja

Jedina klasa lijekova koja može osigurati potrebnu supresiju kiseline su inhibitori protonske pumpe (PPI). Stoga oni, u mnogo većoj mjeri od drugih lijekova, mogu tražiti ulogu glavnih lijekova u bazičnoj terapiji bolesti zavisnih od kiseline. Među PPI, esomeprazol i rabeprazol daju najveći antisekretorni učinak. Uz PPI, prema modernim pogledima, dopuštena je upotreba H2-blokatora famotidina kao glavnog lijeka osnovne terapije. Cimetidin i ranitidin, iako nemaju nikakve prednosti u odnosu na famotidin, imaju izrazito veliki broj nuspojava. H 2-blokatori 4. i 5. generacije nisu bolji od famotidina u djelovanju suzbijanja kiseline.

Kao dio terapije protiv Helicobacter, PPI također imaju prednost u odnosu na druge antisekretorne lijekove. Istovremeno, nije pronađena razlika u djelotvornosti djelovanja između različitih inhibitora protonske pumpe u eradikaciji Helicobacter pylori.

Uz terapiju održavanja, kao glavni agens se preporučuju i inhibitori protonske pumpe, obično u pola doze u odnosu na osnovnu.

"Komplementarni" i "na zahtjev" lijekovi

Međutim, inhibitori protonske pumpe imaju niz nedostataka. Veliki latentni period (početak uzimanja lijeka nakon uzimanja), učinak „noćnog probijanja kiseline“, individualna i rasna rezistencija na različite PPI (posebno „otpornost na omeprazol“) koja u nekim situacijama doseže i do 40% pacijenata . Stoga je potrebno koristiti lijekove drugih klasa: u slučaju rezistencije na PPI - H 2 blokator famotidin, za korekciju noćnog probijanja kiseline - dodatna večernja doza H 2 blokatora na PPI. Za prevenciju čireva uzrokovanih uzimanjem nesteroidnih protuupalnih lijekova - prostaglandina itd.

Posebnu klasu čine “lijekovi na zahtjev” – kada se jave simptomi određene bolesti: žgaravica, bol u trbuhu, ne lijekovi za osnovnu terapiju (zbog velikog latentnog perioda potonjeg), već antacidi ili prokinetici (stimulatori gastrointestinalnog trakta). motilitet) kao što je domperidon ili metoklopramid.

Trenutno se u kliničkoj praksi koristi više od 500 različitih lijekova samo za liječenje čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu.

Lijekovi iz grupe A02BX nisu registrovani u Rusiji

Grupa "A02BX Ostali lijekovi protiv čira i lijekovi za liječenje gastroezofagealnog refluksa", pored već navedenih, uključuje i niz lijekova stvorenih prije više od 25 godina koji po svojim svojstvima ne mogu konkurirati savremenim antisekretornim lijekovima, i iako se neki od njih još uvijek koriste u nekim zemljama, danas nisu od istorijskog interesa. U Rusiji svi lijekovi navedeni u ovom dijelu nisu registrirani. Ispod su njihove kratke karakteristike:

Carbenoxolone

Carbenoxolone

Karbenoksolon, ATX kod A02BX01. Sintetički derivat glicirizinske kiseline, prirodno dobiven iz korijena sladića; protuupalno sredstvo za liječenje čireva i upala sluznice usta, jednjaka. Ponekad se smatra citoprotektivnim agensom. U UK se preporučuje za liječenje čireva i upale jednjaka (ezofagitis).

Acetoksolon

Metiosulfonijum hlorid

Metiosulfonijum hlorid

Sulglikotid

Sulglikotid, ATC kod A02BX08. Cytoprotector. Proizveden iz duodenuma svinja.

Zolmidin

Zolmidin (naziv varijante: zolimidin), ATX kod A02BX10. Citoprotektor koji se koristi u liječenju čira na dvanaestopalačnom crijevu.

Troxipide

Troksipid, ATC kod A02BX11. Koristi se u liječenju gastroezofagealne refluksne bolesti.

Lijekovi grupe A02B na listi "Vitalni i esencijalni lijekovi"

Nekoliko lijekova iz ove grupe: ranitidin (rastvor za intravensku i intramuskularnu primjenu; rastvor za injekcije; obložene tablete; filmom obložene tablete), famotidin (liofilizat za pripremu rastvora za intravensku primjenu; obložene tablete; filmom obložene tablete) , omeprazol (kapsule; liofilizat za otopinu za intravensku primjenu; liofilizat za otopinu za infuziju; obložene tablete), bizmut trikalijum dicitrat (obložene tablete) uključeni su u "