Što je kontraindicirano kod pacijenata u stanju septičkog šoka. Septički šok: kada još postoji šansa da se "naduva" iskra života

David C. Dale, Robert G. Petersdorf G. Petersdorf

Definicija. Septički šok karakterizira nedovoljna perfuzija tkiva zbog bakterijemije, najčešće uzrokovane gram-negativnim crijevnim bakterijama. Većina pacijenata ima hipotenziju, oliguriju, tahikardiju, tahipneju i groznicu. Cirkulatorna insuficijencija je uzrokovana difuznim oštećenjem stanica i tkiva, kao i stagnacijom krvi u mikrocirkulacijskom koritu.

Etiologija i epidemiologija. Septički šok mogu uzrokovati gram-pozitivni organizmi, pretežno stafilokoki, pneumokoki i streptokoki, ali je češće uzrokovan bakterijemijom koja je rezultat infekcije gram-negativnim patogenima. To uključuje Escherichia coli, Klebsiella, druge enterobakterije, Proteus, Pseudomonas aeruginosa i Serratia. Važan uzrok septičkog šoka je i bakterijemija zbog infekcije meningokokom ili gram-negativnim anaerobnim bakteroidima. Kod bakterijemije uzrokovane gram-negativnim patogenima, šok sindrom nije uzrokovan prodiranjem bakterija u krvotok kao takav, već se razvija pod utjecajem mikrobnih toksina. Trenutno je najviše proučavan od ovih toksina endotoksin, koji je supstanca lipopolisaharidne prirode bakterijskog zida.

Gram-negativna bakteremija i septički šok razvijaju se uglavnom u stacionarnih bolesnika, obično u pozadini osnovne bolesti, u kojoj se bilježi prodor infektivnih agenasa u krv. Predisponirajući faktori uključuju dijabetes melitus, cirozu jetre, leukemiju, limfom ili uznapredovali karcinom, antikancerogene hemoterapeutske agense i imunosupresive, kao i niz operativnih zahvata i infekcije urinarnog, bilijarnog i gastrointestinalnog trakta. Grupe posebnog ka su novorođenčad, trudnice i starije osobe sa otežanim mokrenjem kao rezultatom patologije prostate. Incidencija sepse zbog gram-negativne bakteremije raste i trenutno iznosi čak 12 na 1000 hospitaliziranih pacijenata u nekim velikim gradskim bolnicama. Uz ove faktore, ovom ozbiljnom problemu doprinosi i široka upotreba antibiotika, glukokortikoidnih lijekova, intravenskih katetera, ovlaživača i druge bolničke opreme, kao i produženje životnog vijeka pacijenata sa kroničnim bolestima (pogl. 84 i 85). .

Patogeneza, patološka anatomija i fiziologija čovjeka. Većina gram-negativnih bakterija koje uzrokuju sepsu uobičajene su komensale gastrointestinalnog trakta, iz kojih se mogu proširiti na susjedna tkiva, kao što je peritonitis zbog perforiranog slijepog crijeva, ili mogu migrirati iz perineuma u uretru ili mjehur. Gram-negativna bakteremija obično se razvija na pozadini lokalne primarne infekcije genitourinarnog i bilijarnog trakta, gastrointestinalnog trakta ili pluća, a mnogo rjeđe na pozadini infekcije kože, kostiju i zglobova. Kod pacijenata sa opekotinama i leukemijom, ulazna vrata infekcije često su koža ili pluća. U mnogim slučajevima, posebno kod pacijenata sa iscrpljujućim bolestima, cirozom i karcinomom, nije moguće identificirati primarni žarište infekcije. Ako kod bakterijemije dođe do metastatskog oštećenja udaljenih dijelova tijela, tada u njima nastaju klasični apscesi. Međutim, češće rezultati obdukcije kod gram-negativne sepse ukazuju prvenstveno na primarno žarište infekcije i oštećenja ciljnih organa i to: edem, krvarenje i stvaranje hijalinskih membrana u plućima, tubularne ili kortikalne nekroze bubrega, fokalna nekroza miokarda, površinska ulceracija gastrointestinalne sluznice, krvni ugrušci u kapilarima mnogih tijela.

Osnovni mehanizmi patofiziologije. Septički šok nastaje kao rezultat izlaganja bakterijskih produkata ćelijskim membranama i komponentama sistema koagulacije i komplementa krvi, što dovodi do pojačanog zgrušavanja, oštećenja ćelija i poremećaja protoka krvi, posebno mikrocirkulacije. Eksperimentalni podaci o uvođenju bakterija i endotoksina ukazuju da mnoge od ovih reakcija počinju istovremeno; Većina sadašnjeg razumijevanja patofiziologije septičkog šoka temelji se na rezultatima proučavanja utjecaja bakterijskog endotoksina i njegove toksične komponente, lipida A.

Endotoksin i drugi bakterijski produkti aktiviraju fosfolipaze stanične membrane, što dovodi do oslobađanja arahidonske kiseline i stimulira sintezu i oslobađanje leukotriena, protaglandina i tromboksana. A2 ćelije koje sadrže fosfolipazu (npr. neutrofili, monociti, trombociti) takođe formiraju faktor aktivacije trombocita (PAF). Ovi inflamatorni medijatori imaju veliki učinak na vazomotorni tonus, propusnost malih krvnih žila i agregaciju leukocita i trombocita. Na primjer, tromboksan A 2 i prostaglandin F 2 a uzrokuju značajno sužavanje plućnih sudova, leukotrieni C4 i D4 povećavaju permeabilnost malih krvnih žila, a leukotrien B4 i FAT doprinose agregaciji i aktivaciji neutrofila. Uprkos činjenici da su suprotna dejstva i interakcije ovih supstanci veoma složen proces, čini se da je njihov kumulativni efekat na razvoj šoka veoma značajan (poglavlje 68 „Prostaglandini i eikozanoidi“).

Mikroorganizmi aktiviraju klasični put komplementa, dok endotoksin aktivira alternativni put; u ovom slučaju oba puta dovode do stvaranja C3a i C5a, koji utiču na agregaciju leukocita i trombocita i vaskularni tonus. Aktivacija komplementa, stvaranje leukotriena i direktni efekti endotoksina na neutrofile uzrokuju nakupljanje ovih upalnih stanica u plućima, oslobađanje njihovih enzima i proizvodnju toksičnih kiselinskih radikala koji oštećuju plućni endotel i uzrokuju akutni respiratorni distres sindrom. Aktivacija koagulacionog sistema dovodi do stvaranja trombina i stvaranja krvnih ugrušaka u mikrovaskularnom sistemu mnogih tkiva.

Gram-negativne bakterije ili endotoksin stimuliraju oslobađanje kateholamina i glukokortikoida iz nadbubrežnih žlijezda, histamina iz mastocita i serotonina iz trombocita. Lučenje opioida u centralnom nervnom sistemu, stvaranje bradikinina iz kininogena i proizvodnja vazoaktivnog arahidonata dešavaju se istovremeno u mnogim ćelijama. Tahikardija, hipotenzija i razvoj cirkulatornog kolapsa su rezultat kombinovanog izlaganja supstancama. Njihovi inhibitori i antagonisti se klinički koriste za preokretanje tijeka septičkog šoka. Sada je poznato da injekcija glukokortikosteroida prije davanja endotoksina eksperimentalnim životinjama pruža zaštitni učinak, za koji se vjeruje da je povezan s blokiranjem oslobađanja arahidonske kiseline iz ćelijskih membrana. Ako se endotoksin prvo primjenjuje, učinak nakon injekcije glukokortikoida je mnogo manje izražen. Lučenje opioida, tj. b-endorfina i enkefalina, može igrati odlučujuću ulogu u nastanku stanja šoka. Rezultati nekih eksperimenata pokazuju da nalokson, antagonist opijata, značajno poboljšava funkciju kardiovaskularnog sistema.

Septički šok je praćen oštećenjem i smrću stanica kao rezultatom direktne izloženosti endotoksinu i drugim produktima bakterijskog porijekla, indirektnog izlaganja endogenim medijatorima i anoksije tkiva. Ovim uticajima je posebno podložan endotel krvnih sudova; Eksperimentalni podaci ukazuju na difuzno oštećenje, vakuolizaciju i deskvamaciju ovih ćelija. Anoksija i oslobađanje hormona (npr. kateholamini, glukagon, inzulin, glukokortikoidi) uzrokuju oštar pomak u uvjetima metabolizma tkiva od aerobnih do anaerobnih promjena i metabolizma masti, katabolizma proteina, hipoglikemije, laktacidoze. Mnoge kliničke posljedice septičkog šoka su posljedica ovih metaboličkih promjena.

Hemodinamski poremećaji. U ranoj fazi razvoja šoka krv se akumulira u kapilarnom koritu, a proteini plazme se znoje u intersticijsku tekućinu. To, zauzvrat, dovodi do oštrog smanjenja efektivnog volumena cirkulirajuće krvi, smanjenja minutnog volumena srca, kao i sistemske arterijske hipotenzije. U budućnosti se povećava aktivnost simpatičkog nervnog sistema, sužavaju se žile i selektivno se smanjuje dotok krvi u sudove, unutrašnje organe i kožu. Ako se nastavi nedovoljna perfuzija vitalnih organa, dolazi do metaboličke acidoze i teškog oštećenja parenhimskih organa, a šok postaje ireverzibilan. Kod ljudi, bubrezi i pluća su posebno osjetljivi na endotoksin; istovremeno se prije svega razvijaju oligurija i tahipneja, au nekim slučajevima i plućni edem. Općenito, srce i mozak su manje oštećeni u ranim fazama šoka, pa su zatajenje srca i koma kasne i često terminalne manifestacije šok sindroma. Postoje i eksperimentalni podaci da nakon unošenja živih gram-negativnih bakterija oko kapilarnog korita osjetljivih organa dolazi do značajnog arterijskog ranžiranja krvi. Ovo pojačava anoksiju tkiva. U nekim slučajevima izgleda da oštećene ćelije nisu u stanju da koriste raspoloživi kiseonik. Ukupni rezultat nedovoljne perfuzije tkiva je dramatično smanjenje arteriovenske (AV) razlike u kisiku i mliječne acidemije.

U ranim fazama septičkog šoka, vazodilatacija i minutni volumen srca obično se prvo povećavaju, sistemski vaskularni otpor se smanjuje i centralni venski tlak se smanjuje, a udarni volumen se povećava. Nasuprot tome, u kasnijim fazama prevladavaju vazokonstrikcija s povećanjem njihovog sistemskog otpora, smanjenjem minutnog volumena, smanjenjem centralnog venskog tlaka i smanjenjem udarnog volumena. Prilikom pregleda velikih grupa pacijenata sa septičkim šokom, utvrđene su određene vrste kliničko-laboratorijskih poremećaja: 1) nepromenjen minutni volumen, zapremina krvi, brzina cirkulacije, nepromenjen ili povećan centralni venski pritisak, nepromenjene ili povišene pH vrednosti, smanjen periferni vaskularni otpor; koža je topla i suva; unatoč hipotenziji, oliguriji i laktacidemiji, prognoza je općenito povoljna; vjeruje se da je šok u ovom slučaju posljedica ranžiranja krvi kroz arteriovenske anastomoze, što dovodi do poremećene perfuzije vitalnih organa; 2) nizak volumen krvi i centralni venski pritisak, visok hematokrit, povećan periferni vaskularni otpor, nizak minutni volumen srca, hipotenzija, oligurija sa umjerenim povećanjem nivoa laktata u krvi i nepromijenjenim ili blago povišenim pH; moguće je da su ovi bolesnici prije razvoja bakterijemije imali određenu hipovolemiju, a prognoza im je dosta povoljna, pod uslovom da se obnovi intravaskularni volumen krvi, liječe odgovarajućim antibioticima, uklone ili dreniraju septička žarišta i prepisuju vazoaktivni lijekovi. ; 3) nepromenjen volumen krvi, visok centralni venski pritisak, nepromenjen ili visok minutni volumen srca, smanjen periferni vaskularni otpor na pozadini teške metaboličke acidoze, oligurije i veoma visokog nivoa laktata u krvi, što ukazuje na nedovoljnu perfuziju tkiva ili nedovoljno uzimanje kiseonika; uprkos činjenici da su ruke i stopala ovih pacijenata tople i suve, prognoza u ovim slučajevima je nepovoljna; 4) nizak volumen krvi, centralni venski pritisak i minutni volumen srca, izražena dekompenzovana metabolička acidoza i laktacidemija; ruke i stopala ovih pacijenata su hladne na dodir i cijanotične. Prognoza u ovim slučajevima je izuzetno nepovoljna.

Ovi nalazi upućuju na različite faze septičkog šoka, od hiperventilacije, respiratorne alkaloze, vazodilatacije povećanog ili nepromijenjenog minutnog volumena srca u ranoj fazi, do smanjene perfuzije s izrazitom laktacidemijom i metaboličkom acidozom, niskog minutnog volumena srca i male AV razlike u kisiku u ireverzibilna kasna faza, faza šoka. Štaviše, kod nekih pacijenata korelacija između ishoda stanja šoka i hemodinamskih poremećaja je mala.

Komplikacije. Povrede procesa koagulacije. Većina pacijenata sa septičkim šokom ima manjak brojnih faktora zgrušavanja zbog njihove povećane potrošnje. Ovaj sindrom se naziva diseminirana intravaskularna koagulacija (DIC). Njegova patogeneza se sastoji u aktivaciji sistema unutrašnje koagulacije pomoću faktora XII (Hageman faktor), nakon čega slijedi taloženje fibrinom zalijepljenih trombocita na kapilarne trombove nastale kao rezultat generalizirane Schwartzmannove reakcije. Formiranje fibrin zalijepljenih trombocitnih masa tipično je za DIC, karakterizirano smanjenjem nivoa faktora II, V i VIII, smanjenjem količine fibrinogena i trombocita. Možda razvoj umjerene fibrinolize s pojavom proizvoda cijepanja. Ovi poremećaji koagulacije javljaju se u različitom stepenu kod većine pacijenata sa septičkim šokom, ali klinički obično nema krvarenja, uprkos činjenici da se krvarenja ponekad javljaju zbog trombocitopenije ili nedostatka faktora zgrušavanja. Ozbiljnija posljedica progresivne DIC je stvaranje kapilarnih krvnih ugrušaka, posebno u plućima. Ako nema znakova krvarenja, koagulopatija ne zahtijeva poseban tretman i prolazi spontano kako se šok liječi.

Respiratorna insuficijencija. Najvažniji uzroci smrti pacijenata sa šokom su respiratorna insuficijencija, posebno nakon korekcije hemodinamskih poremećaja. Značajni faktori u nastanku akutne respiratorne insuficijencije (ARF) su plućni edem, krvarenje, atelektaza, formiranje hijalinskih membrana i formiranje kapilarnih tromba. Teški plućni edem može biti posljedica značajnog povećanja propusnosti kapilara. Može se razviti i u odsustvu srčane insuficijencije. Respiratorna insuficijencija može se pojaviti i pogoršati čak i nakon nestanka drugih poremećaja. Nivo plućnog surfaktanta opada s progresivnim smanjenjem respiratorne funkcije pluća.

Zatajenje bubrega. Oligurija se razvija rano u šoku i vjerovatno je posljedica smanjenog intravaskularnog volumena i neadekvatne bubrežne perfuzije. Ako potonje ostane nedovoljno, razvija se akutna tubularna nekroza. Ponekad se javlja nekroza kortikalnog sloja, slična onoj koja se javlja kod generaliziranog Schwartzmanovog fenomena.

Otkazivanje Srca. Mnogi pacijenti sa septičkim šokom razvijaju insuficijenciju funkcije miokarda, čak i ako prije pojave šoka nisu patili od srčanih bolesti. Na osnovu eksperimentalnih podataka, vjeruje se da zatajenje srca nastaje pod utjecajem tvari koja nastaje kao rezultat aktivnosti lizosomskih enzima u području ishemije tkiva. Ova supstanca se naziva faktor depresije miokarda (FDM). Funkcionalno, patologija se manifestira kao insuficijencija lijeve komore, o čemu svjedoči povećanje pritiska u lijevoj komori na kraju dijastole.

Povrede funkcija drugih organa. Često se utvrđuju površinske ulceracije sluznice gastrointestinalnog trakta, koje se manifestiraju krvarenjem, kao i poremećaji jetre u obliku hipoprotrombinemije, hipoalbuminemije i umjerene žutice.

Kliničke manifestacije i laboratorijski podaci. Bakterijemija kod gram-negativnih infekcija obično počinje akutno zimicama, groznicom, mučninom, povraćanjem, proljevom i prostracijom. Kako se šok razvija, s njima se kombiniraju tahikardija, tahipneja, hipotenzija, ruke i stopala pacijenta postaju hladni na dodir i blijedi, često cijanotični, pacijent je inhibiran, pojavljuje se oligurija. Šok uzrokovan gram-negativnim patogenima lako se dijagnosticira uz izraženu kliničku sliku, ali ponekad se klinički znaci mogu izbrisati, posebno kod starijih, oslabljenih pacijenata ili djece. Neobjašnjiva hipotenzija, progresivna konfuzija i dezorijentacija ili hiperventilacija mogu biti jedini trag za dijagnozu septičkog šoka. Neki pacijenti imaju hipotermiju, a odsustvo temperature često otežava prepoznavanje bolesti. Povremena žutica ukazuje na infekciju bilijarnog trakta, intravaskularnu hemolizu ili toksični hepatitis. Kako šok napreduje, oligurija perzistira, znaci srčane i respiratorne insuficijencije i kome počinju da se povećavaju. Smrt obično nastaje kao posljedica plućnog edema, sekundarne generalizirane anoksemije zbog respiratorne insuficijencije, srčane aritmije, DIC-a s krvarenjem, cerebralne anoksije ili kombinacije ovih faktora. .

Laboratorijski podaci drastično variraju i u mnogim slučajevima ovise o uzroku šok sindroma, kao i o stadiju šoka. Hematokrit je često povišen i, kako se obnavlja volumen cirkulirajuće krvi, postaje manji od normalnog. Obično se bilježi leukocitoza (broj leukocita je 15-30 10 9 /l) sa pomakom formule bijele krvi ulijevo. Međutim, broj leukocita može biti u granicama normale, a neki pacijenti imaju leukopeniju. Broj trombocita se obično smanjuje, protrombinsko vrijeme i parcijalno tromboplastinsko vrijeme mogu biti promijenjeni, što odražava potrošnju faktora zgrušavanja.

Nema specifičnih promjena u urinu. U početku je njegova specifična težina velika; ako se oligurija nastavi, razvija se izostenurija. Nivoi azota ureje u krvi (BUN) i kreatinina su povišeni, a klirens kreatinina je smanjen.

Istovremeno određivanje osmotskog pritiska urina i plazme može se koristiti za prepoznavanje predstojeće bubrežne insuficijencije. Ako osmotski pritisak urina prelazi 400 mOsmol, a odnos osmotskog pritiska urina i plazme prelazi 1,5, bubrežna funkcija je očuvana i oligurija je verovatno posledica smanjenja volumena cirkulišuće ​​krvi. S druge strane, osmotski pritisak manji od 400 mOsmol i omjer tlaka urina i plazme manji od 1,5 ukazuju na zatajenje bubrega. Uz to, o prerenalnoj azotemiji se može suditi po takvim pokazateljima kao što je nivo natrijuma u urinu manji od 20 mol/l, odnos kreatinina u urinu i serumu veći od 40 ili odnos azota uree u krvi i kreatinina u serumu. je više od 20. Tipovi poremećaja elektrolita značajno variraju, međutim, postoji sklonost hiponatremiji i hipohloremiji. Nivoi kalijuma u serumu mogu biti visoki, niski ili unutar normalnih granica. Koncentracija bikarbonata je obično niska, a nivo laktata u krvi raste. Nizak pH cuvi i visok nivo laktata u njemu su među najpouzdanijim znacima nedovoljne perfuzije tkiva.

Na početku endotoksinskog šoka utvrđuje se respiratorna alkaloza koja se manifestuje niskim pco2 i visokim pH arterijske krvi, vjerovatno kao rezultat progresivne anoksemije i uklanjanja ugljičnog dioksida na pozadini hiperventilacije pluća, u cilju kompenzacije mlečne kiseline. acidemija. Kako šok napreduje, razvija se metabolička acidoza. Često je izražena anoksemija, sa p o2 ispod 70 mm Hg. Art. EKG obično pokazuje smanjenje segmenta ST, negativan zubac T i različite vrste aritmija, u vezi s kojima se može pogrešno postaviti dijagnoza infarkta miokarda.

Hemokulture pacijenata sa septičkim šokom su pozitivne na patogene prije liječenja, ali bakteremija može biti povremena. a hemokulture mogu biti negativne u nekim slučajevima. Štaviše, rezultati bakterioloških studija mogu biti iskrivljeni, jer mnogi pacijenti imaju vremena za uzimanje antimikrobnih lijekova do trenutka pregleda. Negativni rezultati ne isključuju dijagnozu septičkog šoka. Rezultati sjemenskog materijala iz primarnog žarišta infekcije mogu pomoći u postavljanju dijagnoze, ali mogu biti iskrivljeni pod utjecajem prethodne kemoterapije. Sposobnost endotoksina da koagulira krv Limulus potkovice je osnova testa za endotoksinemiju, ali nije široko dostupan i stoga ima ograničenu kliničku upotrebu.

Dijagnoza. Uz drhtavicu kod pacijenta, groznicu i identifikaciju jasnog žarišta infekcije, nije teško prepoznati septički šok. Međutim, nijedan od ovih znakova ne može biti prisutan. Kod starijih osoba, a posebno kod oslabljenih pacijenata, infekcija ne mora biti praćena febrilnim stanjem. Kod bolesnika koji nema radioloških promjena na plućima, ali je zbunjen i dezorijentiran na pozadini hiperventilacije, čiji uzrok nije jasan, treba razmotriti septički šok. Najčešće se miješa sa bolestima kao što su plućna embolija, infarkt miokarda, tamponada srca, disekcija aorte i "tiha" krvarenja.

Flow. Racionalno liječenje septičkog šoka temelji se na pažljivom promatranju pacijenta. Kontinuirano bilježenje kliničkih podataka je vrlo korisno. Uz krevet pacijenta posebno je važno pratiti četiri glavna indikatora:

1. Stanje plućnog krvotoka (i po mogućnosti funkcija lijeve komore) se prati pomoću Swan-Ganz katetera. Pritisak u plućnim sudovima je iznad 15-18 cm vode. Art. ukazuje na zagušenje. U nedostatku Swan-Ganz katetera, potrebno je izmjeriti centralni venski pritisak (CVP). Uvođenje katetera u velike vene ili u desnu pretkomoru omogućava vam da dobijete točne podatke o odnosu između stanja desne komore i volumena cirkulirajuće krvi, što omogućava regulaciju volumena ubrizgane tekućine. Centralni venski pritisak iznad 12-14 mm vode. Art. ukazuje na opasnost od kontinuiranog davanja tečnosti i rizik od razvoja iznenadnog plućnog edema. Veoma je važno osigurati da protok krvi kroz kateter bude slobodan i da kateter nije u desnoj komori. Svaki pacijent sa septičkim šokom trebao bi imati kateter umetnut ili Swan-Ganz kateterom ili za mjerenje CVP.

2. Pulsni pritisak vam omogućava da procenite veličinu udarnog volumena srca.

3. Vazokonstrikcija kože ukazuje na periferni vaskularni otpor, iako ne odražava u potpunosti poremećeni protok krvi u bubrezima, mozgu ili crijevima.

4. Satno merenje zapremine izlučenog urina omogućava vam da kontrolišete nivo protoka krvi u unutrašnjim organima i stepen njihove perfuzije. Ovo obično zahtijeva umetanje stalnog urinarnog katetera.

Ovi pokazatelji u potpunosti odražavaju stanje pacijenata sa septičkim šokom i omogućavaju racionalno liječenje. Rezultati indirektnog mjerenja krvnog tlaka ne dozvoljavaju precizno određivanje stanja hemodinamike, jer u ovom slučaju perfuzija vitalnih organa može biti adekvatna kod pacijenata sa hipotenzijom; obrnuto, kod nekih pacijenata čiji je krvni pritisak u granicama normale može doći do zastoja krvi i nedovoljnog protoka krvi u sudovima unutrašnjih organa. Direktno mjerenje krvnog tlaka može biti korisno, ali nije neophodno u praksi. Kada je moguće, ove pacijente treba liječiti u jedinicama intenzivne njege u bolnicama koje imaju opremljene laboratorije za mjerenje pH arterijske krvi, plinova u krvi, nivoa laktata, funkcije bubrega i elektrolita u krvi.

Tretman. Održavati respiratornu funkciju. Kod mnogih pacijenata sa septičkim šokom, rog arterijske krvi je značajno smanjen. S tim u vezi, važno im je od samog početka osigurati slobodno disanje i opskrbu kisikom kroz nosni kateter, masku ili traheostomu. Ventilacija pluća se obezbjeđuje već u ranim fazama šoka kako bi se spriječio razvoj acidoze i hipoksije.

Obnavljanje volumena cirkulirajuće krvi. Fokusirajući se na pokazatelje CVP-a ili pritiska u plućnim žilama, potrebno je obnoviti volumen cirkulirajuće krvi davanjem krvi (kod anemije), plazme ili drugih koloidnih otopina. U tu svrhu poželjno je koristiti humani serumski albumin, kao i odgovarajuće otopine elektrolita, prvenstveno dekstroze u izotoničnom rastvoru natrijum hlorida i bikarbonata (potonji ima prednost u odnosu na laktat u lečenju bolesnika sa acidozom). U većini slučajeva, bikarbonat se daje kako bi se pH krvi doveo na oko 7,2-7,3, ali ne i viši. Količina tečnosti potrebna za liječenje može značajno premašiti normalni volumen krvi i dostići 8-12 litara za samo nekoliko sati. Velike količine tečnosti mogu biti potrebne čak i kada je srčani indeks unutar normalnog opsega. Kod hipotenzije, oligurija nije kontraindikacija za nastavak intenzivne primjene tekućine. U cilju prevencije plućnog edema u slučajevima kada CVP dostigne približno 10-12 cm vode. čl., a pritisak u plućnoj arteriji je 16-18 cm vode. Čl., furosemid treba primijeniti za povećanje diureze.

Liječenje antibioticima. Prije početka liječenja potrebno je uraditi hemokulturu i srodne tekućine i eksudate. Lijekove treba davati intravenozno, poželjno je koristiti baktericidne antibiotike. Po prijemu rezultata hemokulture i testova osetljivosti, jedan od odgovarajućih antibiotika koji se preporučuje za specifične infekcije, koji su pregledani u pogl. 88. U nedostatku podataka o uzročniku, princip izbora lijeka što šireg spektra djelovanja i djelotvornog u slučaju infekcije najvjerovatnijim uzročnikom treba da bude osnova inicijalne terapije. Analiza kliničkih podataka može biti od velike pomoći u početnom odabiru antimikrobnih sredstava. Na primjer, ako mlada žena ima disuriju, zimicu, bolove u bočnim dijelovima trbuha i septički šok, tada je, očigledno, njenu bakteriemiju uzrokovana Escherichia coli. Kod pacijenata sa opekotinama, gram-negativna sepsa je vjerovatno uzrokovana Pseudomonas aeruginosa. Za vrijeme epidemija gripe lijekove treba birati na osnovu njihovog djelovanja na Staphylococcus aureus, jer često uzrokuje teške bakterijske superinfekcije i upalu pluća.

Ako je etiologija septičkog šoka nepoznata, potrebno je primijeniti istovremenu terapiju gentamicinom (ili tobramicinom) i cefalosporinom ili penicilinom otpornim na penicilinazu; mnogi liječnici ovim lijekovima dodaju karbenicilin. Zbog toksičnog dejstva na vestibularni deo VIII para kranijalnih nerava, gentamicin, tombramicin i druge aminoglikozide treba oprezno primenjivati ​​kod pacijenata sa oligurijom. Ako se sumnja na bakteroidnu infekciju, ovim lijekovima se mogu dodati hloramfenikol (levomicetin), 7-klorolinkomicin (klindamicin) ili karbenicilin. Nakon dobijanja rezultata usjeva, vrše se potrebne izmjene tretmana.

Hirurška intervencija. Mnogi pacijenti sa septičkim šokom imaju apscese, infarkt ili nekrozu crijeva, upalu žučne kese, infekciju maternice, pionefrozu ili druga žarišna upalna stanja koja zahtijevaju hiruršku drenažu ili uklanjanje. U pravilu je hirurška intervencija neophodna za uspješno liječenje bolesnika sa šokom, čak iu slučajevima kada je njegovo stanje izuzetno ozbiljno. Ne treba odlagati operaciju kako bi se stabiliziralo njegovo stanje, jer se u tim slučajevima ono nastavlja pogoršavati sve dok se septički žarište ne ukloni ili drenira.

vazoaktivni lekovi. Obično je septički šok praćen maksimalnom stimulacijom alfa-adrenergičkih receptora, tako da presorni agensi koji djeluju stimulirajući ih (noradrenalin, levarterinol i metaraminol) obično nisu indicirani. Dvije grupe lijekova bile su efikasne u septičkom šoku: stimulansi beta-receptora (posebno izoproterenol i dopamin) i blokatori alfa-receptora (fenoksibenzamin i fentolamin).

Dopamin hidrohlorid se široko koristi za liječenje pacijenata sa šokom. Za razliku od drugih vazoaktivnih agenasa, povećava bubrežni protok krvi i glomerularnu filtraciju, izlučivanje natrija i izlučivanje urina. Učinak se bilježi uvođenjem niskih doza lijeka (1-2 mcg / kg po 1 min). U dozi od 2-10 mcg/(kg min), stimuliše beta receptore srčanog mišića, uz naknadno povećanje minutnog volumena, ali bez povećanja srčane frekvencije ili krvnog pritiska, u dozi od 10-20 mcg/(kg min), blago stimuliše alfa receptore praćeno povećanjem krvnog pritiska. U dozi većoj od 20 mcg/(kg min), stimulacija alfa receptora postaje dominantna, dok vazokonstriktorni učinak može neutralizirati dopaminergički učinak na sudove bubrega i drugih unutrašnjih organa. Liječenje treba započeti dozom od 2-5 mcg/(kg min) uz daljnje povećanje dok se izlučivanje urina ne poveća i krvni tlak se normalizuje. Kod većine pacijenata efikasna je doza od 20 mcg/(kg min) ili manje. Nuspojave uključuju ektopične aritmije, mučninu i povraćanje, a ponekad i tahikardiju. Obično se izjednačuju sa smanjenjem doze lijeka.

Izoproterenol suprotstavlja spazam arterijskih i venskih žila u mikrovaskularnom sustavu direktnim vazodilatacijskim djelovanjem. Uz to, ima direktan inotropni učinak na srce. Srčani minutni volumen se povećava stimulacijom miokarda i smanjenjem opterećenja srca kao rezultat smanjenja perifernog vaskularnog otpora. U prosjeku, za odraslu osobu, doza izoproterenola je 2-8 mcg / min. Njegovim uvođenjem može doći do ventrikularnih aritmija, au slučajevima kada unošenje tekućine ne odgovara stupnju smanjenja vazospazma, mogu se pojačati znaci šoka.

Fenoksibenzamin, adrenolitički agens, utiče na centralni venski pritisak smanjujući vaskularni otpor i povećavajući efikasnost protoka krvi. Dakle, izaziva preraspodjelu krvi. Povećava se njegov odliv iz pluća, smanjuje se edem pluća i povećava izmjena gasova, smanjuje se CVP i rezidualni dijastolički tlak u lijevoj komori, povećava se minutni volumen srca, smanjuje se suženje perifernih venskih žila. Lijek se preporučuje da se primjenjuje intravenozno u dozi od 0,2-2 mg/kg. Male doze se mogu davati mlazom, a velike u roku od 40-60 minuta. U isto vrijeme treba davati tekućine kako bi se nadoknadilo povećanje propusnosti venskih žila, inače će se pojačati fenomeni šoka. Fenoksibenzamin (u vrijeme objavljivanja nije odobren od strane FDA za ovu upotrebu) nije komercijalno dostupan i nema dovoljno iskustva s fentolaminom da bi se preporučio za široku kliničku upotrebu.

Liječenje diureticima i srčanim glikozidima. Vrlo je važno održavati mokrenje kako bi se spriječila nekroza bubrežnih tubula. Nakon obnavljanja volumena cirkulirajuće krvi, potrebno je propisati diuretik, po mogućnosti furosemid, kako bi se osiguralo da količina izlučenog urina po satu prelazi 30-40 ml/h. Pacijenti koji ostaju hipotenzivni unatoč povišenom CVP-u ili plućnom vaskularnom tlaku mogu imati koristi od digoksina, ali ih treba primjenjivati ​​s oprezom zbog čestih promjena acidobazne ravnoteže, hiperkalemije i poremećene funkcije bubrega u septičkom šoku.

Glukokortikoidi. Brojni eksperimentalni podaci govore u prilog primjeni kortikosteroida u liječenju endotoksemije i septičkog šoka. Steroidi, po svemu sudeći, štite stanične membrane od oštećenja uzrokovanih endotoksinima, sprečavaju transformaciju arahidonske kiseline u njene vazoaktivne derivate, smanjuju agregaciju trombocita i oslobađanje enzima iz leukocita u ekstracelularni prostor. Brojne studije sugeriraju da steroidi također mogu direktno smanjiti periferni vaskularni otpor. Zbog složenosti kliničke slike kod pacijenata sa endotoksičnim šokom, prilično je teško dokazati bezuslovnu efikasnost steroidnih lijekova. Neke kontrolisane studije su pokazale efikasnost metilprednizolona (30 mg/kg) ili deksametazona (3 mg/kg) kada je lek prepisan na prvi znak šoka. U izuzetno teškom stanju pacijenta, lijek je ponovo primijenjen u istoj dozi nakon 4 sata.Rezultati ovih studija i iskustva stručnjaka iz mnogih centara govore u prilog ranoj primjeni velikih doza steroida u relativno kratkom periodu ( 24-48 sati). U kasnijim fazama septičkog šoka, steroidi su vjerovatno neefikasni. Dugotrajno liječenje njima povezano je s ozbiljnim tegobama, kao što su hiperglikemija, gastrointestinalna krvarenja i sl., te stoga njihovu upotrebu treba izbjegavati.

Ostali tretmani. Za krvarenje, ovisno o uzroku poremećaja krvarenja, treba transfuzirati punu krv, svježe smrznutu plazmu, krioprecipitat ili masu trombocita. U fazi eksperimentalnog istraživanja su nalokson, inhibitori sinteze prostaglandina, kao i prostaciklin. Upotreba heparina u diseminiranoj intravaskularnoj koagulaciji ostaje kontroverzna i krivotvorena metoda. Liječenje bolesnika s gram-negativnom bakteremijom hiperbaričnom kisikom nije dalo definitivne rezultate.

Prognoza i prevencija bolesti. Upotreba ovih metoda liječenja osigurava barem privremeno preživljavanje većine pacijenata. O njegovoj efikasnosti svedoče: .1) korekcija moždanih funkcija i poboljšanje opšteg stanja; 2) smanjenje težine periferne cijanoze; 3) zagrevanje kože šaka i stopala; 4) zapremina urina 40-50 ml/h; 5) povećanje pulsnog pritiska; 6) normalizacija CVP i pritiska u plućnoj arteriji; 7) povećanje krvnog pritiska.

Međutim, konačni ishod ovisi o nizu drugih faktora. Prvo, iz sposobnosti da se izvor infekcije eliminira kirurškim putem ili uz pomoć antibiotika. Prognoza za infekcije urinarnog trakta, septički pobačaj, abdominalne apscese, gastrointestinalne ili bilijarne fistule, te potkožne ili anorektalne apscese je povoljnija nego za primarne lezije na koži ili plućima. Međutim, uz opsežne operacije na trbušnim organima, izvođene u životu. po svedočenju, uvek je prilično ozbiljan. Drugo, ishod ovisi o kontaktima s patogenom u prošlosti. Kod pacijenata s kroničnom infekcijom urinarnog trakta, bakterijemija je rijetko komplicirana šokom uzrokovanim gram-negativnim patogenima, vjerojatno zbog činjenice da oni razvijaju toleranciju na bakterijski endotoksin. Treće, bitna je osnovna bolest. Ako pacijent sa limfomom ili leukemijom razvije septički šok tokom izbijanja hematološke bolesti koja ne reaguje na lečenje, oni retko prežive; obrnuto, kada se postigne hematološka remisija, veća je šansa za uspješno liječenje šoka. Bolesnici s već postojećim srčanim oboljenjima i dijabetes melitusom također imaju lošu prognozu za septički šok. Četvrto, metabolički status je važan. Teški oblici metaboličke acidoze i laktacidemije, bez obzira na stanje srčane aktivnosti, povezani su sa nezadovoljavajućom prognozom. Peto, plućna insuficijencija, unatoč normalizaciji hemodinamskih parametara, također je ispunjena nepovoljnom prognozom.

Ukupni mortalitet kod septičkog šoka ostaje na nivou od 50%, međutim, kako se poboljša kontrola stanja pacijenta i njegovo liječenje bude fiziološki utemeljeno, prognoza će biti povoljnija.

Nezadovoljavajući rezultati liječenja septičkog šoka nikako nisu posljedica odsustva djelotvornih antibiotika ili vazoaktivnih lijekova. Očigledno, glavna prepreka uspješnom liječenju je kašnjenje u započinjanju odgovarajućeg liječenja. Septički šok se obično prepozna prekasno i prečesto nakon što su nastupile nepovratne promjene. Budući da je 70% pacijenata kod kojih postoji vjerovatnoća da će razviti septički šok u bolnicama prije nego što razviju znakove šoka, vrlo je važno pažljivo pratiti njihovo stanje, energično i rano liječiti infekcije i izvršiti odgovarajuću operaciju prije nego što se razviju katastrofalne komplikacije. Posebno je važno spriječiti infekciju venskih i urinarnih katetera, koji mogu postati ulazne kapije za gram-negativne patogene koji uzrokuju sepsu, te ukloniti ove katetere kod svih pacijenata što je prije moguće prvom prilikom. Postoje preliminarni dokazi da rano liječenje septičkog šoka poboljšava prognozu. I konačno, zaštitni učinak antiseruma kod eksperimentalnih životinja može se koristiti u liječenju ljudi.

Uzroci septičkog šoka:

Razlozi za to su:
1. Sve veća upotreba invazivnih uređaja za intenzivnu njegu, odnosno intravaskularnih katetera itd.
2. Široka upotreba citotoksičnih i imunosupresivnih sredstava (za maligne bolesti i transplantacije) koji uzrokuju stečenu imunodeficijenciju.
3.
Povećanje očekivanog životnog vijeka pacijenata sa dijabetesom melitusom i malignim tumorima, koji imaju visok nivo predispozicije za sepsu.

Sepsa je i dalje najčešći uzrok smrti na jedinicama intenzivne njege i jedno od najsmrtonosnijih patoloških stanja. Na primjer, u Sjedinjenim Državama svake godine oko 100.000 ljudi umre od sepse.

Sepsa, sistemski upalni odgovor i septički šok su posljedice pretjerane reakcije na stimulaciju bakterijskih antigena stanica koje provode urođene imunološke odgovore. Prekomjerna reakcija ćelija urođenog imunološkog sistema i reakcija T-limfocita i B-ćelija koje su na nju sekundarne uzrokuju hipercitokinemiju. Hipercitokinemija je patološki porast u krvi agenasa autoparakrine regulacije ćelija koji provode reakcije urođenog imuniteta i stečene imunološke reakcije.

Kod hipercitokinemije, sadržaj primarnih proinflamatornih citokina, faktora tumorske nekroze-alfa i interleukina-1 abnormalno raste u krvnom serumu. Kao rezultat hipercitokinemije i sistemske transformacije neutrofila, endotelnih ćelija, mononuklearnih fagocita i mastocita u ćelijske efektore upale, u mnogim organima i tkivima nastaje upalni proces bez zaštitnog značaja. Upala je praćena promjenom strukturnih i funkcionalnih elemenata efektorskih organa. Kritični nedostatak efektora uzrokuje višestruku sistemsku insuficijenciju.

Simptomi i znaci septičkog šoka:

Tjelesna temperatura viša od 38 stepeni Celzijusa ili ispod 36 stepeni.
Brzina disanja je iznad 20 min-1. Respiratorna alkaloza sa ugljičnim dioksidom u arterijskoj krvi ispod 32 mm Hg. Art.
Tahikardija pri pulsu većem od 90 min-1.
Neutrofilija sa povećanjem sadržaja polimorfonuklearnih leukocita u krvi do nivoa iznad 12-10 9 / l, ili neutropenija sa sadržajem neutrofila u krvi na nivou ispod 4-10 9 / l.
Pomak u formuli leukocita, u kojem ubodni neutrofili čine više od 10% ukupnog broja polimorfonuklearnih leukocita koji cirkuliraju u krvi.

O sepsi svjedoče dva ili više znakova sistemskog inflamatornog odgovora, uz prisustvo patogenih mikroorganizama u unutrašnjoj sredini potvrđeno bakteriološkim i drugim studijama.

Indukcija (tok) septičkog šoka

Uprkos povećanju minutnog volumena cirkulacije, dio ćelija tijela u septičkom šoku pati od ishemije zbog poremećaja periferne cirkulacije. Poremećaji periferne cirkulacije u sepsi i septičkom šoku posljedica su sistemske aktivacije endoteliocita, polimorfonuklearnih neutrofila i mononuklearnih fagocita. U aktiviranom stanju ove ćelije provode adheziju i egzocitozu, čime se razaraju zidovi mikrožila. Ishemija kod sepse je dijelom posljedica spazma rezistivnih žila i prekapilarnih sfinktera, što je povezano s nedostatkom aktivnosti konstitucijske sintetaze dušikovog oksida endoteliocita i drugih stanica.

Reakcija sistemske cirkulacije na pojavu upalnog žarišta određene prevalencije usmjerena je na uništavanje i eliminaciju izvora stranih antigena, uključujući i vlastita nekrobiotički izmijenjena tkiva. Istovremeno, povećanje minutnog volumena (MCV) dijelom je posljedica oslobađanja u krv i suprasegmentnog djelovanja primarnih proinflamatornih citokina (faktor nekroze tumora-alfa, itd.), što povećava MC. Rast IOC-a povećava isporuku leukocita u žarište upale. Pored rasta IOC-a, sistemski inflamatorni odgovor i sepsu karakteriše smanjenje ukupnog perifernog vaskularnog otpora kroz proširenje rezistentnih sudova na periferiji.

Ovo povećava isporuku leukocita u kapilare. Ako u fiziološkim uvjetima neutrofili lako zaobilaze arteriole, kapilare i venule, onda ih kod hipercitokinemije odgađaju venularni endoteliociti. Činjenica je da hipercitokinemija, povećanjem ekspresije adhezivnih molekula na površini i endoteliocita i neutrofila, uzrokuje adheziju polimorfonuklearnih stanica na endotelne stanice tipa II koje oblažu zid venule. Adhezija je početna faza patogene upale, koja nema zaštitnu vrijednost.

Prije stabilne adhezije, kroz istovremenu ekspresiju i međusobno povezivanje adhezivnih molekula endotelnih ćelija i polimorfonuklearnih leukocita, neutrofili se kotrljaju (kotrljaju) po površini endotela. Valjanje i adhezija su neophodni koraci u transformaciji neutrofila u ćelije koje provode upalu i sposobne su za egzofagocitozu. To su stadijumi upale, nakon čijeg provođenja se gotovo u potpunosti odvija niz uzroka i posljedica koje čine ovu zaštitno-patogenu reakciju.

Upala ove geneze je čisto patološke prirode, javlja se u svim organima i tkivima, oštećujući elemente izvršnog aparata. Kritičan pad broja strukturnih i funkcionalnih elemenata većine efektorskih organa glavna je karika u patogenezi takozvanog višestrukog sistemskog zatajenja. Adhezija dovodi do opstrukcije venula, što povećava hidrostatički pritisak u kapilarama i masu ultrafiltrata koja ulazi u intersticij.

Prema tradicionalnim i ispravnim shvatanjima, sepsa i sistemski upalni odgovor uzrokovani su patogenim djelovanjem gram-negativnih mikroorganizama.

U izazivanju sistemske patološke reakcije na invaziju u unutrašnju sredinu i krv gram-negativnih mikroorganizama odlučujuću ulogu imaju:

Endotoksin (lipid A, lipopolisaharid, LPS). Ovaj termostabilni lipopolisaharid čini vanjski omotač gram-negativnih bakterija. Endotoksin, djelujući na neutrofile, uzrokuje oslobađanje endogenih pirogena od strane polimorfonuklearnih leukocita.
LPS-vezujući protein (LPBBP), čiji se tragovi određuju u plazmi u fiziološkim uslovima. Ovaj protein formira molekularni kompleks sa endotoksinom koji cirkuliše krvlju.
Receptor površine ćelije mononuklearnih fagocita i endotelnih ćelija. Njegov specifični element je molekularni kompleks koji se sastoji od LPS i LPSBP (LPS-LPSSB). Receptor se sastoji od TL receptora i površinskog markera leukocita CD 14.

Trenutno se povećava učestalost sepse zbog invazije unutarnjeg okruženja gram-pozitivnih bakterija. Indukcija sepse gram-pozitivnim bakterijama obično nije povezana s njihovim oslobađanjem endotoksina. Poznato je da prekursori peptidoglikana i druge komponente zidova gram-pozitivnih bakterija uzrokuju oslobađanje faktora tumorske nekroze-alfa i interleukina-1 od strane ćelija imunog sistema. Peptidoglikan i druge komponente zidova gram-pozitivnih bakterija aktiviraju sistem komplementa alternativnim putem. Aktivacija sistema komplementa u cijelom tijelu uzrokuje sistemsku patogenu upalu i doprinosi endotoksikozi u sepsi i sistemskom inflamatornom odgovoru.

Većina iskusnih kliničara lako prepoznaje stanje septičkog šoka (SS). Ako se od istih istraživača zatraži da daju definiciju ovog patološkog stanja, onda će biti dato mnogo različitih definicija koje su u mnogo čemu kontradiktorne jedna drugoj. Činjenica je da je patogeneza septičkog šoka uglavnom nejasna. Unatoč brojnim istraživanjima patogeneze septičkog šoka, antibiotici ostaju sredstva čije je djelovanje glavni etiopatogenetski element terapije septičkog šoka.

Istovremeno, smrtnost pacijenata u septičkom šoku iznosi 40-60%. Istraživanja usmjerena na ublažavanje djelovanja nekih od medijatora septičkog šoka nisu dovela do razvoja efikasne terapije. Trenutno ostaje nejasno treba li terapijski sistem biti usmjeren na blokiranje djelovanja bilo koje od vodećih karika u patogenezi septičkog šoka ili liječenje treba biti strogo individualizirano za svakog pacijenta.

Septički šok je skup poremećaja funkcionalnih sistema kod kojih se arterijska hipotenzija i nedovoljan volumetrijski protok krvi na periferiji ne povlače pod utjecajem intravenskih infuzija određenih agenasa koji zamjenjuju plazmu. Ovo je rezultat nekih mehanizama urođenih imunoloških odgovora koji nisu ograničeni sistemskom regulacijom. Urođeni imuni odgovori imaju svoje baktericidne efekte i također pripremaju i izazivaju stečene ćelijske i humoralne imune odgovore.

Reakcije urođenog imuniteta uglavnom su uzrokovane interakcijom liganada patogena sa humoralnim i ćelijskim receptorima u tijelu. Jedan od ovih receptora su TL-receptori (engleski toll-like, sa svojstvima barijere, “alarm”, “straža naprijed”). Trenutno je poznato više od deset varijanti TL receptora kod sisara. Kombinacija liganda bakterijskog porijekla sa TL receptorom pokreće kompleks ćelijskih reakcija. Kao rezultat ovih reakcija javlja se baktericidni učinak, izaziva se upala i priprema za specifičan imunološki odgovor. Sa redundancijom složene reakcije urođenog imunološkog sistema dolazi do septičkog šoka.

Postoji nekoliko nivoa na kojima je moguće blokirati patološki odgovor urođenog imunološkog sistema koji uzrokuje septički šok. Prvi od njih je nivo interakcije egzogenih bakterijskih liganada sa humoralnim i ćelijskim receptorima sistema urođenog imuniteta. Ranije se smatralo da septički šok uvijek uzrokuje endotoksin (lipopolisaharid bakterijskog porijekla) koji oslobađaju Gram-negativne bakterije. Danas je općeprihvaćeno da je manje od 50% slučajeva septičkog šoka uzrokovano gram-pozitivnim patogenima.

Gram-pozitivni patogeni oslobađaju komponente nalik endotoksinima iz svog zida. Ove komponente mogu izazvati septički šok interakcijom sa ćelijskim receptorima (receptorima na vanjskoj površini mononuklearnih fagocita). Treba napomenuti da je prilikom pregleda pacijenta vrlo teško odrediti mehanizam indukcije septičkog šoka.

Pojavu septičkog šoka kao neophodno stanje ima hipercitokinemija, odnosno povećanje koncentracije primarnih proupalnih citokina u cirkulirajućoj krvi. S tim u vezi, predložene su različite metode za blokiranje djelovanja primarnih proinflamatornih citokina (monoklonska antitijela na faktor nekroze tumora-alfa, itd.), koji nisu smanjili mortalitet u septičkom šoku. Činjenica je da je efekat bio samo na jedan element imunopatološke reakcije. Odabrati jedan protuupalni citokin kao cilj terapije znači utjecati na samo jednu od mnogih istovremenih i identičnih karika u patogenezi septičkog šoka.

Dakle, možemo pretpostaviti da su trenutno poznati brojni evolucijski drevni ligandi koji pripadaju gram-negativnim i gram-pozitivnim bakterijama, kao i mikobakterije i gljivični patogeni. Ovi egzogeni ligandi mogu stupiti u interakciju s malim brojem humoralnih i ćelijskih receptora, uzrokujući sepsu i septički šok. S tim u vezi, ne može se isključiti mogućnost da se u budućnosti patološka reakcija urođenog imunološkog sistema može optimalno blokirati djelovanjem na humoralne i ćelijske ligand receptore bakterija odgovornih za nastanak septičkog šoka.

TL receptori zahtijevaju pomoćne molekule da prepoznaju svoje ligande. Očigledno, humoralni receptor (protein plazme) koji se vezuje za elemente vanjske membrane Gram-pozitivnih bakterija tek treba biti identificiran.

Prije nego što se molekularni kompleks komponente bakterijskog zida i humoralnog receptora veže za TL receptor, on se veže za CD 14. Kao rezultat toga, aktivira se TL receptor, odnosno signalizira ćelijskim genima o početku ekspresije primarnog počinje proinflamatorni citokini i baktericidna sredstva. Postoji osnovna mogućnost da se spriječi indukcija septičkog šoka ciljanjem na CD14. Osim toga, teoretski se čini mogućim blokirati patogenezu septičkog šoka u embrionu blokiranjem TL receptora, kao i prijenos signala koji oni generiraju na intracelularnom nivou postreceptora.

Etiologija i patogeneza:

Bakterijska infekcija je najčešći uzrok septičkog šoka. Kod sepse su primarna žarišta infekcije češće lokalizirana u plućima, trbušnim organima, peritoneumu, a također i u urinarnom traktu. Bakterijemija se otkriva kod 40-60% pacijenata u stanju septičkog šoka. Kod 10-30% pacijenata u stanju septičkog šoka nemoguće je izolirati kulturu bakterija čije djelovanje uzrokuje septički šok. Može se pretpostaviti da je septički šok bez bakterijemije rezultat abnormalne imunološke reakcije kao odgovora na stimulaciju antigenima bakterijskog porijekla. Očigledno, ova reakcija perzistira nakon eliminacije patogenih bakterija iz organizma djelovanjem antibiotika i drugih elemenata terapije, odnosno endogenizira.

Endogenizacija sepse može se zasnivati ​​na brojnim, međusobno pojačanim i ostvarenim oslobađanjem i delovanjem citokina, interakcijama ćelija i molekula sistema urođenog imuniteta i, shodno tome, imunokompetentnih ćelija. Ranije su teška sepsa i septički šok bili povezani isključivo s gram-negativnim aerobnim bacilima. Trenutno je učestalost gram-pozitivnih infekcija kao uzročnika sepse jednaka učestalosti sepse zbog invazije unutrašnje sredine gram-negativnih mikroorganizama. To je bilo zbog široke upotrebe intravaskularnih katetera, drugih uređaja, na ovaj ili onaj način koji se nalaze u unutrašnjem okruženju, kao i zbog povećanja učestalosti upale pluća. Gljivične, virusne i protozoalne infekcije također mogu biti uzroci septičkog šoka.

Sistemski upalni odgovor je izazvan oslobađanjem samih patogenih bakterija, njihovih toksina i citokina sa svojstvima upalnih medijatora sa mjesta upale. Endotoksin gram-negativnih aerobnih bacila je u najvećoj mjeri proučavan kao induktor sistemskog inflamatornog odgovora. Osim toga, poznati su i drugi bakterijski proizvodi (toksini) koji mogu uzrokovati masovno oslobađanje inflamatornih medijatora od strane ćelija urođenog imunološkog sistema. Takvi bakterijski proizvodi uključuju formil peptide, egzotoksine, enterotoksine, hemolizine-proteoglikane, kao i lipoteihoensku kiselinu koju stvaraju gram-pozitivni mikroorganizmi.

Bakterijski toksini stimuliraju oslobađanje citokina sa svojstvima medijatora upale mononuklearnim fagocitima, koji prvo induciraju, a zatim pojačavaju sistemski inflamatorni odgovor. Toksini se vezuju za svoje ćelijske receptore, aktivirajući regulatorne proteine. Konkretno, na ovaj način se aktivira transkripcijski faktor NF-kB. U aktiviranom stanju, NF-kB pojačava ekspresiju citokinskih gena sa svojstvima inflamatornih medijatora.

Aktivacija NF-kB prvenstveno povećava proizvodnju faktora tumorske nekroze-alfa i interleukina-1 od strane mononuklearnih fagocita. Ovi citokini se nazivaju primarnim proinflamatornim. Faktor nekroze tumora-alfa i interleukin-1 stimulišu oslobađanje mononuklearnih fagocita, kao i imunokompetentnih ćelija interleukina 6 i 8 i drugih inflamatornih medijatora: tromboksana, leukotriena, faktora aktivacije trombocita, prostaglandina i aktiviranih frakcija kompetentnog sistema.

Smatra se da je dušikov oksid glavni posrednik sistemske vazodilatacije, pada ukupnog perifernog vaskularnog otpora i arterijske hipotenzije kod pacijenata u stanju septičkog šoka. Inducibilni (inducibilni) oblik sintetaze dušikovog oksida se eksprimira i oslobađa u endotelnim i drugim stanicama samo pod određenim uvjetima. Jedno od ovih stanja je dejstvo primarnih proinflamatornih citokina na endoteliocite. Izazivajući ekspresiju inducibilnog oblika sintetaze u endotelnim, glatkim mišićnim ćelijama vaskularnog zida i mononuklearnim fagocitima, primarni proinflamatorni citokini povećavaju oslobađanje dušikovog oksida na nivou sistema.

Jačanje djelovanja dušikovog oksida na sistemskom nivou smanjuje ukupni periferni vaskularni otpor i uzrokuje arterijsku hipotenziju. U ovom slučaju dušikov oksid služi kao supstrat za stvaranje peroksinitrita, odnosno produkta reakcije NO sa slobodnim kisikovim radikalima, koji ima direktan citotoksični učinak. Time se ne iscrpljuje uloga dušikovog oksida u patogenezi septičkog šoka. Ima negativan inotropni učinak na srce i povećava propusnost mikrovaskularnog zida. Do inhibicije kontraktilnosti srca u septičkom šoku dolazi i zbog negativnog inotropnog efekta faktora tumorske nekroze-alfa.

Djelovanje faktora tumorske nekroze-alfa izaziva oticanje mitohondrija i oštećuje mitohondrijalne lance respiratornih enzima. Kao rezultat, dolazi do nedostatka slobodne energije u ćeliji, a dolazi do smrti ćelije zbog hipoergoze. Poznato je da su mitohondriji glavni izvor slobodnih kisikovih radikala koji se oslobađaju u citosol stanice. Djelovanje mangan superoksid dismutaze inaktivira O2-, koji oslobađa lanac respiratornih enzima.

Istovremeno, antioksidans sprječava apoptozu, koju uzrokuje faktor nekroze tumora-alfa. Ovo sugerira da je mehanizam apoptoze pod djelovanjem faktora tumorske nekroze-alfa povezan s oslobađanjem slobodnih kisikovih radikala od strane mitohondrija. Pod uticajem faktora nekroze tumora-alfa povećava se stvaranje slobodnih radikala kiseonika u mitohondrijama. Istovremeno, slobodni radikali kisika koje oslobađaju mitohondriji oštećuju lance njihovih respiratornih enzima.

Određena aktivnost mitohondrijskih respiratornih enzimskih lanaca neophodan je uslov za apoptotičko djelovanje faktora tumorske nekroze-alfa. U eksperimentu je pokazano da inhibicija tkivnog disanja u mitohondrijima uzrokuje otpornost stanica na apoptotičko djelovanje faktora tumorske nekroze-alfa.

Može se pretpostaviti da ćelije s posebno visokim sadržajem mitohondrija i povećanom aktivnošću lanaca respiratornih enzima imaju posebno izraženu osjetljivost na djelovanje faktora tumorske nekroze-alfa, koji oštećuje lance mitohondrijalnih respiratornih enzima i uzrokuje hipoergozu stanica. Ove ćelije su kardiomiociti. Zbog toga je dejstvo faktora posebno izraženo na nivou miokarda, čija se kontraktilnost smanjuje tokom šoka. U isto vrijeme, sistemski štetni učinak faktora tumorske nekroze-alfa na mitohondrije može biti u osnovi hipoksije tkiva u septičkom šoku.

Kao odgovor na djelovanje flogogena koji se oslobađa tijekom septičkog šoka, povećava se ekspresija adhezivnih molekula na površini endoteliocita i neutrofila. Konkretno, na površini neutrofila se pojavljuje kompleks integrina (CD11/CD18), koji se javlja istovremeno sa pojavom na površini endotelne ćelije intercelularnih adhezivnih molekula komplementarnih kompleksu integrina. Ekspresija integrinskog kompleksa na površini neutrofila je jedna od posledica aktivacije ovih ćelija.

Poremećaji periferne cirkulacije u septičkom šoku, adhezija aktiviranih polimorfonuklearnih leukocita na aktivirane endoteliocite - sve to dovodi do oslobađanja neutrofila u intersticij i upalne alteracije stanica i tkiva. Istovremeno, endotoksin, faktor nekroze tumora-alfa i interleukin-1 povećavaju stvaranje i oslobađanje faktora koagulacije tkiva od strane endotelnih ćelija. Kao rezultat toga, aktiviraju se mehanizmi vanjske hemostaze, što uzrokuje taloženje fibrina i diseminiranu intravaskularnu koagulaciju.

U septičkom šoku, povećanje ekspresije i oslobađanja proinflamatornih citokina uzrokuje patološku reakciju oslobađanja u intersticij i krv endogenih imunosupresiva. Ovo uzrokuje imunosupresivnu fazu septičkog šoka.

Induktori imunosupresije u septičkom šoku su: 1) kortizol i endogeni kateholamini; 2) interleukini 10 i 4; 3) prostaglandin E2; 4) rastvorljivi receptori faktora nekroze tumora; 5) endogeni antagonist receptora interleukina-1 itd. Receptori rastvorljivih faktora vezuju ga u krvi i međućelijskom prostoru. Uz imunosupresiju, smanjuje se sadržaj antigena kompatibilnosti tkiva drugog tipa na površini mononuklearnih fagocita. Bez takvih antigena na njihovoj površini, mononuklearne ćelije ne mogu delovati kao ćelije koje predstavljaju antigen. Istovremeno se inhibira normalna reakcija mononuklearnih stanica na djelovanje medijatora upale. Sve to može uzrokovati bolničke infekcije i smrt.

Arterijska hipotenzija u septičkom šoku uglavnom je posljedica smanjenja ukupnog perifernog vaskularnog otpora. Hipercitokinemija i povećanje koncentracije dušikovog oksida u krvi tijekom septičkog šoka uzrokuje širenje arteriola. Istovremeno, uz pomoć tahikardije, minutni volumen cirkulacije krvi se kompenzatorno povećava. Arterijska hipotenzija u septičkom šoku nastaje uprkos kompenzatornom povećanju minutnog volumena srca. Ukupni plućni vaskularni otpor raste u septičkom šoku, što se dijelom može pripisati adheziji aktiviranih neutrofila na aktivirane plućne mikrovaskularne endoteliocite.

U septičkom šoku otkrivaju se sljedeći znakovi jukstakapilarnog šantiranja krvi:
1) laktacidoza;
2) smanjenje arteriovenske razlike kisika, odnosno razlike u sadržaju kisika između arterijske i venske krvi.

U septičkom šoku kapacitivni sudovi su prošireni, što dovodi do opće venske kongestije. Širenje arteriola i vena izražava se u septičkom šoku na različite načine u različitim područjima. Ovo određuje patološku varijabilnost pre- i postkapilarnog vaskularnog otpora. Patološka varijabilnost uzrokuje abnormalnu preraspodjelu minutnog volumena i volumena cirkulirajuće krvi. Vaskularna dilatacija u septičkom šoku je najizraženija u žarištu upale. Vazodilatacija u septičkom šoku povezana je s povećanjem sadržaja endogenih vazodilatatora u krvi i smanjenjem osjetljivosti alfa-adrenergičkih receptora vaskularnog zida na endogene kateholamine.

Razlikuju se sljedeće glavne karike u patogenezi poremećaja periferne cirkulacije u septičkom šoku:
1) povećanje propusnosti zidova mikro posuda;
2) povećanje otpornosti mikrožilnih sudova, što je pojačano adhezijom ćelija u njihovom lumenu;
3) slab odgovor mikrožilnih sudova na vazodilatacijske uticaje;
4) arteriolo-venularno ranžiranje;
5) pad tečnosti krvi.

Eksperiment je pokazao da je ukupna površina poprečnog presjeka kapilara kod eksperimentalnih životinja u stanju septičkog šoka smanjena. Ovo je posljedica patogenih međućelijskih interakcija koje uključuju endotelne stanice. Smanjenje ukupnog lumena kapilara kod pacijenata u stanju septičkog šoka očituje se supresijom reaktivne hiperemije. Reaktivna hiperemija se inhibira poremećajem lokalne regulacije protoka krvi kroz mikrožile i smanjenjem sposobnosti krvnih stanica da prođu kroz kapilare. Konkretno, ova sposobnost smanjuje pojavu adhezivnih molekula na površini neutrofila i monocita. Osim toga, ova sposobnost se smanjuje zbog smanjenja deformabilnosti neutrofila i eritrocita.

Poznato je da se u septičkom šoku smanjuje aktivnost konstitucijske (konstantno svojstvene ćelijskom fenotipu) sintetaze dušikovog oksida. Djelovanje konstitucijske sintetaze povećava protok krvi na periferiji. Smanjenje aktivnosti ovog enzima smanjuje protok krvi na periferiji, što inhibira reaktivnu hiperemiju. Kod pacijenata u stanju septičkog šoka, edema endoteliocita, naslaga fibrina u mikrožilama i međućelijskim prostorima, povećanje adhezivne sposobnosti neutrofila i endotelnih ćelija, kao i stvaranje agregata iz neutrofila, trombocita i eritrocita u venulama, arteriolama i otkrivaju se kapilare. U nekim slučajevima dolazi do otvaranja arteriovenularnih anastomoza kao uzroka jukstakapilarnog ranžiranja.

Hipovolemija je jedan od faktora arterijske hipotenzije u septičkom šoku. Razlikuju se sledeći uzroci hipovolemije (padajućeg preopterećenja srca) kod pacijenata u stanju septičkog šoka: 1) dilatacija kapacitivnih sudova; 2) gubitak tečnog dijela krvne plazme u intersticijumu zbog patološkog povećanja propusnosti kapilara. Pad predopterećenja srca i ukupni periferni vaskularni otpor nisu svi uzroci arterijske hipotenzije u septičkom šoku.

Također uzrokuje negativan učinak na srce medijatora septičkog šoka. I lijeva i desna srčana komora u septičkom šoku sukcesivno prolaze kroz faze rigidnosti (nedostatak dijastoličke funkcije) i dilatacije (insuficijencija sistoličke funkcije). Rigidnost i dilatacija nisu povezani sa padom protoka krvi kroz koronarne arterije i povećanjem potrebe kardiomiocita za kiseonikom. Pumpnu funkciju srca u septičkom šoku inhibira faktor nekroze tumora-alfa, kao i interleukin-1. Inhibicija pumpne funkcije srca u septičkom šoku dijelom je posljedica plućne arterijske hipertenzije i smanjenja osjetljivosti beta-adrenergičkih receptora srca.

Može se pretpostaviti da je kod većine pacijenata u stanju septičkog šoka pad potrošnje kiseonika u organizmu uglavnom posledica primarnih poremećaja tkivnog disanja. Kod kardiogenog šoka, laktička metabolička acidoza uzrokovana je teškom cirkulatornom hipoksijom. U ovom slučaju, napetost kiseonika u mešovitoj venskoj krvi je na nivou ispod 30 mm Hg. Art. U septičkom šoku razvija se blaga laktacidoza uz normalnu napetost kisika u mješovitoj venskoj krvi.

Smatra se da je laktacidoza u septičkom šoku rezultat smanjenja aktivnosti piruvat dehidrogenaze i sekundarne akumulacije laktata, a ne pada protoka krvi na periferiji. U slučaju septičkog šoka, razlozi za smanjenje hvatanja slobodne energije od strane ćelije tokom aerobne biološke oksidacije su citotoksični efekti (direktni ili indirektni) endotoksina, dušikovog oksida, faktora tumorske nekroze-alfa. Patogeneza septičkog šoka se najvećim dijelom sastoji od poremećaja biološke oksidacije i određena je hipoergozom stanica kao rezultatom tkivne hipoksije koja je nastala pod utjecajem endotoksemije.

Poremećaji periferne cirkulacije u sepsi su sistemske prirode i razvijaju se uz arterijsku normotenziju, koja je podržana povećanjem minutnog volumena cirkulacije krvi. Sistemski poremećaji mikrocirkulacije manifestuju se kao smanjenje pH u želučanoj sluznici i pad zasićenosti hemoglobina kiseonikom u hepatičnim venama. Hipoergoza stanica crijevne barijere, djelovanje imunosupresivnih karika u patogenezi septičkog šoka – sve to smanjuje zaštitni potencijal crijevnog zida, što je još jedan od uzroka endotoksemije u septičkom šoku.