Šta su antikoagulansi direktnog djelovanja? Indirektni antikoagulansi

U terapiji lijekovima antikoagulansi se koriste kao sredstva za sprječavanje zgrušavanja krvi. Kod bolesti koje su direktno ili indirektno povezane sa trombozom, mogu se klasifikovati kao vitalne. Lista antikoagulansa uključuje lijekove direktnog i indirektnog djelovanja.

Dodijelite za liječenje:

• Akutna venska i arterijska tromboza.
• Patologije povezane s oslobađanjem velike količine tromboplastičnih tvari iz tkiva.
• Nakon prethodnih operacija za sprječavanje krvnih ugrušaka.
• Kao preventivna mjera u prisustvu srčanih oboljenja.

Koji su lijekovi antikoagulansi? Ovi lijekovi imaju sposobnost razrjeđivanja krvi, nazivaju se i antikoagulansi. Podijeljeni su u dvije grupe: direktno i indirektno djelovanje.

Spisak antikoagulansa direktnog dejstva

U ovu grupu spadaju antitrombotički lijekovi koji smanjuju faktor zgrušavanja (trombin) u krvi.

1. Heparini za lokalnu upotrebu (spoljašnje).

Ovi lijekovi koji se odnose na antikoagulanse propisuju se za unutrašnju upalu vena sa stvaranjem krvnog ugruška u njihovoj šupljini.

Zaustavite upalni proces. Smanjuju stvaranje agregata trombocita i aktivnost trombina. Uklonite natečenost. Aktivirajte disanje tkiva. Doprinose rastvaranju krvnih ugrušaka, postepeno obnavljaju lumen vena. Oslobodite senzacije bola.

Lista uključuje direktne lijekove antikoagulanse Ruska proizvodnja:

1. Heparinska mast 25 g - 50 rubalja.
2. Heparin-Akrikhin 1000 gel 30 g - 224 rubalja.
3. Trombless gel 30 g - 249 rubalja.
4. Venolife 40 grama - 330 rubalja.
5. Laventum 50 g - 290 rubalja.

Za subkutanu i intravensku primjenu

Lijekovi antikoagulansi prkoriste se u liječenju duboke venske tromboze, tromboze plućnih arterija, angine pektoris. Oni su blokatori trombina. Sprečavaju stvaranje neglobularnog fibrinskog proteina i agregaciju trombocita.

Kao tretman, lekar propisuje:

1. Clexane (Francuska). Glavni aktivni sastojak enoksaparin natrijum sprječava začepljenje krvnih žila trombom i stvaranje krvnih ugrušaka.

• Šprice 0,2 ml 10 kom. - 1700 rubalja.

2. fraxiparin (Francuska). Aktivna supstanca nadroparin kalcijum ima visoku aktivnost X faktora. Koristi se za razrjeđivanje krvi uz opasnost od tromboze.

• Šprice 2850 ME 0,3 ml 10 kom. - 2150 rubalja.

3. Fragmin (SAD). Prepisuje se pacijentima na hemodijalizi ili hemofiltraciji. Efikasan lijek protiv zgrušavanja krvi. Aktivna tvar otopine alteparin natrijum ima antikoagulantni efekat. Smanjuje brzinu hemijskih reakcija faktora koagulacije krvi i trombina.

• Rastvor 2500 anti-Xa ME/0,2 ml 10 kom. - 2100 rubalja.

Antikoagulansi indirektnog djelovanja

Aktivne tvari lijekova uključenih u ovu grupu ometaju sintezu protrombina u jetri i usporavaju proces zgrušavanja krvi. Protrombin je prekursor enzima trombina. Odnosi se na kompleksne proteine ​​krvne plazme. Učestvuje u zgrušavanju krvi uz učešće vitamina K.

Spisak antikoagulansa u tabletama

1. Varfarin (Rusija). Najpopularniji lijek sa liste indirektnih antikoagulansa za liječenje tromboze venskog sistema. Smanjuje vjerovatnoću tromboembolijskih komplikacija.

Uz dijetu, stalno praćenje krvi na INR i dozu, terapija dovodi do pozitivnih rezultata. Pristupačna cijena je još jedan značajan plus lijeka.

• Tab. 2,5 mg 50 kom. - 86 rubalja.

2. Fenilin (Rusija). Drugi indirektni antikoagulantni lijek je efikasan lijek u obliku tableta. Aktivna supstanca phenindione ima antikoagulantna svojstva.

Propisuje se za začepljenje zidova vena, žila donjih ekstremiteta i mozga. Koristi se kao preventivna mjera nakon hirurških intervencija.

• Pakovanje kartica. 20 mg 30 kom. - 120 r.

3. Sinkumar (Rusija). Lijek je uključen u listu kumarinskih antikoagulansa. Sprečava sintezu vitamina K u njegovom aktivnom obliku, zbog čega je poremećen proces koagulacije (formiranje krvnih ugrušaka). Potiskiva sintezu faktora zgrušavanja krvi.

• Pakovanje kartica. 2 mg 50 kom. - 470 rubalja.

Antikoagulansi nove generacije

Karakteristika lijekova je mogućnost da se ne stalno prati indeks zgrušavanja krvi (INR). Sudeći po ovom svojstvu, novi lijekovi su superiorniji od Varfarina u pogledu jednostavnosti upotrebe. Međutim, visoka cijena lijekova ograničava njihovu dostupnost, što je značajan nedostatak.

Lista antikoagulansa nove generacije uključuje:

1. Xarelto (Njemačka). Aktivni sastojak lijeka je rivaroksaban. Kliničke studije su dokazale visoku efikasnost ovog alata. Jednostavan za korištenje. Ne vezuje pacijente za stalno testiranje.

• Cijena tab.15 mg 28 kom. - 2700 rub.

2. Eliquis (SAD). Glavni aktivni sastojak apiksaban vraća prohodnost vena. Koristi se za prevenciju kardioembolijskog moždanog udara. Ne zahtijeva sistematsko praćenje hemostaze.

• Cijena tableta 5 mg 60 komada je 2400 rubalja.

3. Pradaksa (Austrija). Glavna komponenta lijeka dabigatran etexilate. Prepisuje se za vensku i sistemsku tromboemboliju, uključujući oštećenje plućne arterije nakon teških ozljeda i složenih operacija.

Dobro se toleriše. Tokom terapije lijekovima, praktičari primjećuju nizak rizik od krvarenja.

• Kapsule 110 mg 30 kom. - 1750 rubalja.

Bolesti vaskularnog sistema su rasprostranjene širom svijeta. Komplikacije koje sa sobom nose često su uzroci invaliditeta i smrti. Stoga su snage liječnika usmjerene na prevenciju i liječenje vaskularnih patologija, kao i na suzbijanje njihovih posljedica. Najčešća stanja koja dovode do zgušnjavanja krvi su: ateroskleroza, komplikacije dijabetesa, proširene vene donjih ekstremiteta, hemoroidi, narušavanje integriteta vena i arterija, sjedilački način života, zbog čega dolazi do stagnacije. Sve to može dovesti do pokretanja specifičnih procesa u tijelu. Promjene u vaskularnom i cirkulatornom sistemu stimulišu trombozu, što dovodi do strašnih posljedica. Antikoagulansi su lijekovi koji pomažu u sprječavanju ovog procesa.

Mehanizam razvoja tromboze

Uz usporavanje protoka krvi, zagušenje krvnih žila, postoji rizik od nastanka krvnog ugruška. Ali da bi se formirao, potreban je još jedan faktor - oštećenje endotela. Ovaj mehanizam dovodi do adhezije trombocita na vaskularni zid. To povlači fiziološku reakciju cirkulacijskog sistema, koja se izražava u naslaganju fibrina na ugrušak, zadržavanju crvenih krvnih zrnaca tamo. Posljednja faza je povlačenje tromba, odnosno čvrsto prianjanje svih njegovih dijelova jedni na druge (kao da se lijepe). Ovi procesi mogu biti olakšani bolestima cirkulacijskog sistema, kod kojih se u početku pretpostavlja da krv ima gustu konzistenciju. Osim toga, javlja se i odgovor organizma na velike gubitke tečnosti - DIK, koji se manifestuje intravaskularnom koagulacijom i čest je uzrok smrti pacijenata.

Mehanizam djelovanja antikoagulansa

Reakcija, suprotna zgrušavanju krvi, je njeno stanjivanje. Za to tijelo ima posebne tvari koje kontroliraju ovaj proces - antikoagulanse. Najčešće, kod bolesti vaskularnog sistema, prirodna zaštita nije dovoljna. Stoga se supstitucijska terapija provodi lijekovima koji sadrže antikoagulanse. Lijekovi se široko koriste u medicini, a koriste se kako za pružanje hitne pomoći pacijentima tako i u preventivne svrhe. Ovi lijekovi ostvaruju svoj učinak tako što ometaju stvaranje fibrina, jednog od učesnika u trombozi. Mogu utjecati na zgrušavanje krvi direktnim i indirektnim mehanizmima.

Klasifikacija antikoagulansa

Postoje 2 velike grupe lijekova, to su direktni i indirektni antikoagulansi. Prvi imaju depresivni učinak na trombin, krvni faktor koji pokreće patološki mehanizam. Koriste se intravenskom primjenom. Najsjajniji predstavnik prve grupe je lijek "Heparin".

Antikoagulansi indirektnog djelovanja dostupni su u obliku tableta, njihova uloga je da blokiraju protrombin koji se stvara u jetri. Ovi lijekovi pripadaju farmakološkoj grupi antagonista vitamina K, a njihov najistaknutiji predstavnik je lijek "Varfarin". Indirektni antikoagulansi su, pak, tri tipa: mono-, dikumarini i indandioni.

Indikacije za upotrebu

Antikoagulansi direktnog djelovanja imaju sljedeće indikacije za upotrebu: tromboza vena i arterija, poremećena koronarna i cerebralna cirkulacija - infarkt miokarda, moždani udar, proširene vene, dijabetes melitus (sa razvojem nefro-, retinopatije), DIC. Osim toga, "Heparin" i njegovi derivati ​​propisani su za transfuziju krvi i operacije srca pomoću umjetnih zalistaka.

Antagonisti vitamina K imaju iste indikacije kao i direktni antikoagulansi, ali njihov učinak je duži. Početak njihovog djelovanja također je odgođen, pa se ne mogu koristiti za akutne procese koji zahtijevaju hitnu pomoć. Antagonisti vitamina K propisuju se za kronične varikozne bolesti, dijabetes melitus i kardiovaskularne patologije.

Kontraindikacije za upotrebu

Mnoge vaskularne bolesti mogu biti zakomplikovane krvarenjem. Istovremeno, lijekovi za razrjeđivanje krvi samo će pogoršati situaciju. Iz tog razloga, sve patologije u kojima postoji rizik su kontraindikacije za upotrebu antikoagulansa. Krvarenje nastaje kada su zidovi krvnih žila oslabljeni, popucani, prethodno postojećim defektima (na primjer, ulcerozna površina), dok je korištenje antikoagulansa izuzetno opasno. Zabranjeni su pripravci direktnog i indirektnog djelovanja kod sljedećih patologija:

Osim ovih patologija, antikoagulansi se ne preporučuju za upotrebu kod alkoholizma, teških oštećenja hemoroidnih vena, pankreatitisa.

Lijekovi koji pripadaju grupi antikoagulansa

Predstavnici koji imaju direktno dejstvo su lekovi "Kibernin", "Heparin", "Trombofob", "Kalciparin", "Fragmin", "Fraksiparin", "Fluxum", "Klivarin", "Clexane". Antagonisti vitamina K uključuju sljedeće antikoagulanse: lijekove "Varfarin", "Sinkumar", "Trombostop", "Fepromaron", "Fenilin" itd.

U medicinskoj praksi antikoagulantna terapija je namijenjena prevenciji tromboze i liječenju patologija srca i vaskularnog sistema. Proizvode lijekove u obliku krema, gelova, masti, kapsula, otopina za injekcije, u tabletama. Strogo je zabranjeno samostalno birati dozu, jer to može izazvati ozbiljno krvarenje.

Uticaj

Tromboza je opasno i uobičajeno stanje koje često dovodi do srčanog udara, moždanog udara, srčanog udara i smrti. Invalidnost u ovim uslovima je neizbežna. Zbog toga liječnici pacijentima koji imaju problema sa zgrušavanjem unaprijed propisuju antikoagulansnu terapiju.

Zahvaljujući ranom liječenju moguće je spriječiti stvaranje i povećanje krvnih ugrušaka, kao i začepljenje krvnih žila. Obično antikoagulansi djeluju na složen način, utječu ne samo na sam tromb, već i na zgrušavanje općenito.

Antikoagulantna terapija se sastoji u supresiji faktora koagulacije plazme i sintezi trombina. Zbog trombina se formiraju fibrinski filamenti i trombotični ugrušci.

Klasifikacija

Antikoagulansi se dijele u sljedeće grupe:

• patološki i fiziološki antikoagulansi;
• indirektni antikoagulansi;
• direktne antikoagulantne komponente;
• novi oralni antikoagulansi (NOACs);
• antitrombocitna sredstva.

Moderni antikoagulansi se, pak, dijele na direktne antikoagulanse i indirektne antikoagulanse.

Patološke komponente

Nastaje u krvi u patologijama. Riječ je o jakim inhibitorima imunološke koagulacije, koji su specifična antitijela koja utiču na određene faktore. U pravilu, tijelo sintetizira takva antitijela kako bi ga zaštitilo od manifestacija zgrušavanja krvi.

Physiological Components

Normalno se nalazi u krvi. Obično se dijele na dvije vrste:

• sekundarni;
• primarni.

Ova grupa uključuje sljedeću listu supstanci:

• Heparin;
• Antitrombin III;
• Protein C;
• Inhibitor komplementa-I;
• Alpha2 makroglobulin;
• Protein S;
• Lipidni i kontaktni inhibitori;
• Antitromboplastini.

Heparin je polisaharid koji se sintetizira u mastocitima. Studije su pokazale velike količine heparina u jetri i plućima. Upotreba velikih doza komponente potiskuje trombocite i dovodi do opstrukcije zgrušavanja krvi. Kao rezultat, dolazi do krvarenja iz unutrašnjih organa. Stoga je važno da lijekove sa heparinom ne koristite sami bez nadzora ljekara.

Sekundarni fiziološki antikoagulansi uključuju sljedeću listu lijekova:

• Antitrombin I, IX;
• Antitromboplastini;
• PDF proizvodi;
• fibrinopeptidi;
• Metafaktori Va, XIa.

direktnu akciju

Direktni antikoagulansi smanjuju aktivnost trombina, deaktiviraju protrombin, inhibiraju trombin i sprječavaju nastanak novih krvnih ugrušaka. Kada koristite direktne antikoagulanse, važno je redovno pratiti parametre zgrušavanja. Ovo je neophodno kako bi se spriječilo unutrašnje krvarenje.

Nakon upotrebe sredstava direktnog djelovanja, terapeutski učinak se javlja odmah zbog brzog ulaska tvari u tijelo. Izlaz provode bubrezi.

Ova grupa sredstava uključuje:

• Heparin - može potisnuti adheziju trombocita, ubrzavajući protok krvi u srce i bubrege. Lijek dovodi do smanjenja krvnog tlaka, hipoholesterolemijskog djelovanja, povećane vaskularne permeabilnosti, supresije proliferacije glatkih mišićnih stanica. Supstanca je indicirana za intravensku primjenu u hitnim stanjima, kao i subkutano - za prevenciju tromboze. Spolja, heparin se koristi za i. Supstanca je uključena u takve preparate kao što su Heparin mast i Hepatrombin.
• Heparin niske molekularne težine - ima visoku antitrombotičku aktivnost, biodostupan. Djelovanje niskomolekularnog heparina je dugo, rizik od razvoja hemoroidnih komplikacija je nizak. Bitna razlika ove grupe lijekova je minimalan broj nuspojava. Uvođenje se vrši supkutano u bočnu površinu trbuha. Heparini niske molekularne težine uključuju: Fragmin, Clivarin, Clexane, Fraxiparin, Wessel Due F.
• inhibitori trombina. U ovu grupu lekova spadaju: Hirudin, Girugen, Girulog, Lepirudin.

Indirektna akcija

Antikoagulansi indirektnog djelovanja utiču na biosintezu bočnih enzima koagulacionog sistema. Međutim, oni ne potiskuju aktivnost trombina, već ga potpuno uništavaju. Takođe karakteristika ovih lekova je njihov opuštajući efekat na glatke mišiće. Zbog toga se stimulira dotok krvi u srce.

Antikoagulansi indirektnog djelovanja indicirani su za terapiju i prevenciju tromboze. Prijem se obavlja isključivo unutra dugo vremena. Ako se lijekovi naglo prekinu, nivo protrombina raste i rizik se povećava.

Antikoagulansi indirektnog djelovanja dijele se na sljedeće vrste:

• kumarinski antikoagulansi;
• derivate indan-1,3-diona.

Na osnovu klasifikacije, indirektni antikoagulansi, derivati ​​kumarina i indan-1,3-diona su:

• fenilin;
• neodicumarin;
• Varfarin;
• Acenocoumarol.

Novi antikoagulansi

Novi antikoagulansi indicirani su za primjenu kod pacijenata koji trebaju uzimati Warfanin doživotno. Činjenica je da je varfarin efikasan, ali nepredvidiv lijek. Za pacijente kojima je prepisan važno je da kontrolišu krv 7-10 puta dnevno. Ako se to ne učini, značajno se povećava rizik od krvarenja, koje je na kraju teško zaustaviti.

Moderna farmaceutska industrija traži načine za rješavanje problema pacijenata ovisnih o varfarinu. Za to se koriste novi antikoagulansi, koji se u medicini nazivaju oralnim antikoagulansima.

Oralni antikoagulansi uključuju:

• Xarelto (Rivaroksoban);
• Pradaksa (Dabegatran);
• Eliquis (Apixaban).

Svi ovi lijekovi dostupni su u dvije opcije doziranja. U tom slučaju, Rivaroxoban se mora uzimati jednom dnevno. Ostatak se koristi dva puta dnevno.

Indikacije za upotrebu oralnih antikoagulansa:

• atrijalna fibrilacija;
• prevencija venske tromboze;
• prevencija embolije;
• ishemijski moždani udar.

Prednosti oralnih antikoagulansa:

• nema potrebe za izračunavanjem doze;
• nema potrebe za redovnim praćenjem INR-a;
• oralni antikoagulansi ne stupaju u interakciju s hranom.

Nedostaci:

• mora se uzimati redovno
• mnogo istraživanja;
• rizik od krvarenja u želucu;
• intolerancija kod nekih pacijenata.

Indikacije i kontraindikacije

Antikoagulantna terapija je indikovana za sljedeća stanja:

• trombotski i embolijski moždani udar;
• reumatska bolest srca;
• tromboflebitis i akutna tromboza;
• prisustvo aterosklerotskih plakova;
• proširene vene i;
• aneurizma aorte;
• ishemijska bolest;
• TELA;
• DIC;
• atrijalna fibrilacija.

Važno je napomenuti da nije svima dozvoljeno korištenje antikoagulansa. Često su supstance zabranjene za uzimanje:

• pacijenti koji pate od hemoroida koji krvare;
• pacijenti sa čirom na želucu i dvanaesniku;
• osobe koje pate od bubrežne ili jetrene insuficijencije;
• s kavernoznom tuberkulozom;
• pacijenti koji pate od nedostatka vitamina C i K;
• pacijenti s pankreatitisom;
• osobe koje boluju od akutnog oblika leukemije;
• sa alkoholizmom;
• pacijenti koji boluju od Crohnove bolesti;
• sa hemoragijskom retinopatijom.

Važno je obratiti pažnju na činjenicu da je zabranjena upotreba antikoagulansa tokom menstruacije, tokom porođaja i tokom dojenja. Također je zabranjeno uzimanje supstanci nakon porođaja i starijih osoba.

Nuspojave

Fenomeni navedeni u referentnim knjigama uključuju sljedeću listu:

• mučnina;
• povraćati;
• kožni osip;
• osteoporoza;
• alopecija;
• moguće komplikacije u vidu krvarenja iz unutrašnjih organa.

Antiagregacijski agensi

Oni sprečavaju lepljenje trombocita zajedno, povećavaju efikasnost antikoagulansa. Antiagregacijski agensi mogu proširiti krvne žile, imaju antispazmodični učinak.

Antiagregacijski agensi uključuju:

• Aspirin;
• Tiklopidin;
• Tirofiban;
• Dipiridamol.

Aspirin, ili acetilsalicilna kiselina, je sjajan predstavnik ove grupe. Lijek se proizvodi u različitim oblicima doziranja. Supstanca je dio raznih sredstava. Aspirin može suzbiti agregaciju trombocita, izazvati vazodilataciju i spriječiti rano stvaranje krvnih ugrušaka. Ranije se aspirin naširoko koristio za snižavanje tjelesne temperature, sada je lijek za to vrlo obeshrabren.

Antikoagulantne supstance su efikasne, nezamjenjive su u liječenju patologija kardiovaskularnog sistema. Međutim, važno je da ih ne uzimate samostalno, čak ni uobičajeni Aspirin. Ljudi koji su navikli sami sebi "prepisivati ​​lijekove" često pate od mnogih nuspojava. Treba imati na umu da samoliječenje antikoagulansima može dovesti do nepovratnih i teških posljedica u obliku jakog krvarenja.

Koristan video o antikoagulansima

PREDAVANJE 50

ANTICOAGULANTS

Antikoagulansi sprečavaju stvaranje fibrinskih ugrušaka. Dele se na direktne i indirektne antikoagulanse.

Antikoagulansi direktnog djelovanja inaktiviraju faktore zgrušavanja koji cirkuliraju u krvi, djelotvorni su u studiji in vitro i in v" lvo, koriste se za konzervaciju krvi, liječenje i prevenciju tromboembolijskih bolesti i komplikacija.

Antikoagulansi indirektnog djelovanja (oralni) su vitaminski antagonisti To i narušavaju aktivaciju faktora koagulacije u jetri, zavisni od ovog vitamina, djelotvorni su samo " in vivo, koristi se u terapeutske i profilaktičke svrhe.

ANTIKOAGULANTI DIREKTNOG DJELOVANJA (INHIBITORI TROMBINA)

Antikoagulansi direktnog djelovanja smanjuju enzimsku aktivnost trombina (faktor zgrušavanja IIa) u krvi. Postoje dvije grupe antikoagulansa u zavisnosti od mehanizma inhibicije trombina. Prva grupa su selektivni, specifični inhibitori nezavisni od antitrombina III (oligopeptidi - hirudin, argatroban). Oni neutraliziraju trombin blokirajući njegovo aktivno mjesto. Druga grupa je heparin, aktivator antitrombina 111.

HIRUDIN- polipeptid (65-66 aminokiselina) pljuvačke pijavice (Hirudo medici- nalis) sa molekulskom težinom od oko 7 kDa. Trenutno se hirudin proizvodi genetskim inženjeringom. Hirudin selektivno i reverzibilno inhibira trombin, formirajući stabilan kompleks sa svojim aktivnim centrom, i ne utiče na druge faktore koagulacije krvi. Hirudin eliminiše sve efekte trombina - pretvaranje fibrinogena u fibrin, aktivaciju faktora V (proakcelerin, Ac- plazma globulin), VIII (antihemofilni globulin), XIII (enzim koji izaziva preplitanje fibrinskih niti), agregaciju trombocita.

Rekombinantni preparat hirudina - LEPIRUDIN(REFLUDAN) se dobija iz kulture ćelija kvasca. Kada se ubrizga u venu, lepirudin produžava aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (APTT) za 1,5-3 puta. Eliminiše se putem bubrega (45% u obliku metabolita). Poluvrijeme u prvoj fazi je 10 minuta, u drugoj fazi - 1,3 sata. Koristi se kao dodatno sredstvo u trombolitičkoj terapiji akutnog infarkta miokarda, za liječenje nestabilne angine pektoris i prevenciju tromboembolijskih komplikacija kod ortopedskih pacijenata.

Godine 1916 Američki student medicine J. MacLean istraživao je prokoagulant rastvorljiv u eteru izolovan iz jetre. U ovom eksperimentu otkriven je ranije nepoznati antikoagulant fosfolipidne prirode. Godine 1922 Howell je primio heparin, gvanilat rastvorljiv u vodi, sulfatirani glikozaminoglikan. J. MacLean je u to vrijeme bio zaposlenik laboratorije koju je vodio Howell.

HEPARIN(lat. hepar - jetra) sastoji se od ostataka N-acetil-D-glukozamina i D-glukuronske kiseline (ili njenog izomera L-iduronske kiseline), taloženih u sekretornim granulama mastocita. U jednoj granuli, 10-15 lanaca je vezano za proteinsko jezgro, uključujući 200-300 monosaharidnih podjedinica (molekulska težina peptidoglikana je 750-1000 kDa). Unutar granula monosaharidi prolaze sulfaciju. Prije izlučivanja, heparin se cijepa na fragmente molekulske težine 5-30 kDa (prosječno 12-15 kDa) pomoću enzima endo--D-glukuronidaze. U krvi se ne određuje, jer se brzo uništava. Tek kod sistemske mastocitoze, kada dođe do masivne degranulacije mastocita, polisaharid se pojavljuje u krvi i značajno smanjuje njenu koagulaciju.

Na površini ćelije i u ekstracelularnom matriksu nalaze se glikozaminoglikani slični heparinu (heparinoidi), -heparan sulfat i dermatan sulfat. Imaju svojstva slabih antikoagulansa. Propadanjem ćelija malignih tumora, heparan i dermatan se oslobađaju u krvotok i izazivaju krvarenje.

Aktivni centar heparina predstavlja pentasaharid sljedećeg sastava:

N-acetilglukozamin-b-O-sulfat - D-glukuronkiselina -N-sulfatglukozamin-3,6-0-disulfat - L-iduronickiselina-2 "O-sulfat - N-sulfatglukozamin-6-O-sulfat.

Takav pentasaharid se nalazi u približno 30% molekula heparina, u manjem broju molekula heparana, a nema ga u dermatanu.

Heparin ima snažan negativni naboj, koji mu daju eter sulfatne grupe. Veže se za heparitinske receptore u vaskularnom endotelu i adsorbira se na trombocite i druga krvna zrnca, što je praćeno kršenjem adhezije i agregacije zbog odbijanja negativnih naboja. Koncentracija heparina u endotelu je 1000 puta veća nego u krvi.

Godine 1939 K. Brinkhous i njegovi saradnici otkrili su da je antikoagulantni efekat heparina posredovan endogenim polipeptidom plazme. Trideset godina kasnije, ovaj faktor antikoagulantnog sistema identifikovan je kao antitrombin III. Sintetiše se u jetri i predstavlja glikozilovani jednolančani polipeptid molekulske težine 58-65 kDa, homologan inhibitoru proteaze - (X|-antitripsin.

Samo 30% molekula heparina sa pentasaharidnim aktivnim centrom ima afinitet za antitrombin III i ima biološki efekat.

Heparin služi kao matrica za vezivanje antitrombina 111 za faktore koagulacije i mijenja stereokonformaciju njegovog aktivnog centra. U kombinaciji sa heparinom, antitrombin III inaktivira faktore koagulacije grupe serin proteaze - Na (trombin), IXa (autotrombin II), Xa (autoprotrombin III, Stuart-Prauer faktor) Xla (prekursor tromboplastina u plazmi). HPA (Hageman faktor), kao i kalikrein i plazmin. Heparin ubrzava proteolizu trombina za 1000-2000 puta.

Da bi inaktivirao trombin, heparin mora imati molekulsku težinu od 12-15 kDa. za uništavanje faktora Xa dovoljna je molekulska težina od 7 kDa. Uništavanje trombina je praćeno antitrombotičkim i antikoagulansnim efektima, degradacija faktora Xa je praćena samo antitrombotičkim efektima.

U nedostatku antitrombina III javlja se rezistencija na heparin. Postoje urođeni i stečeni (uz produženu terapiju heparinom, hepatitis, ciroza jetre, nefrotski sindrom, trudnoća) nedostatak antitrombina III.

Visoke koncentracije heparina aktiviraju drugi inhibitor trombina, kofaktor heparina II.

Heparin ima antiaterosklerotična svojstva:

Aktivira lipoprotein lipazu (ovaj enzim katalizuje hidrolizu triglicerida u sastavu hilomikrona i lipoproteina vrlo niske gustine);

Inhibira proliferaciju i migraciju endotelnih i glatkih mišićnih ćelija vaskularnog zida.

Drugi farmakološki efekti heparina su od kliničkog značaja:

Imunosupresivno dejstvo (remeti saradnju T- i fi-limfocita, inhibira sistem komplementa);

Vezanje histamina i aktivacija histaminaze;

Inhibicija hijaluronidaze sa smanjenjem vaskularne permeabilnosti;

Inhibicija suvišne sinteze aldosterona;

Povećana funkcija paratiroidina (obavlja funkciju tkivnog kofaktora ovog hormona);

Analgetsko, protuupalno, koronarno dilatirajuće, hipotenzivno, diuretičko, štede kalijum, hipoglikemično djelovanje.

Osamdesetih godina 20. stoljeća otkriveno je da se heparin i heparinoidi dobro apsorbiraju u gastrointestinalnom traktu pasivnom difuzijom, ali podliježu djelomičnoj desulfaciji u sluznici, što smanjuje antikoagulantni učinak. U krvi se heparin vezuje za proteine ​​koji neutrališu heparin (glikoproteine, trombocitni faktor 4), kao i za receptore na endotelu i makrofagima. U tim ćelijama se depolimerizira i gubi eter sulfatne grupe, a zatim nastavlja da se depolimerizira heparinazom u jetri. Nativni i depolimerizovani heparini se uklanjaju iz organizma jono-izmjenjivačkom i afinitetnom hromatografijom, membranskom filtracijom, djelomičnom depolimerizacijom UFH.

LMWH ima molekularnu težinu od oko 7 kDa, tako da može inaktivirati samo faktor Xa, ali ne i trombin. Odnos aktivnosti LMWH protiv faktora Xa i trombina je 4:1 ili 2:1. u UFH - 1: 1. Kao što je poznato, trombogeni efekat faktora Xa je 10-100 puta veći od trombina. Faktor Xa, zajedno sa faktorom V, jonima kalcijuma i fosfolipidima, čini ključni enzim za konverziju protrombina u trombin – protrombokinazu; 1 jedinica faktora Xa učestvuje u formiranju 50 jedinica trombina.

LMWH ne smanjuje agregaciju trombocita, povećava elastičnost eritrocita, inhibira migraciju leukocita na mjesto upale, stimulira lučenje tkivnog aktivatora plazminogena endotelom, što osigurava lokalnu lizu tromba.

Karakteristike farmakokinetike LMWH su sljedeće:

Bioraspoloživost kada se ubrizgava pod kožu dostiže 90% (za preparate UFH - 15-20%);

Malo se veže za heparin neutralizirajuće proteine ​​krvi, endotel i makrofage;

Poluvrijeme eliminacije je 1,5-4,5 sati, trajanje djelovanja je 8-12 sati (primjenjuje se 1-2 puta dnevno).

LMWH lijekovi imaju molekularnu težinu od 3,4-6,5 kDa i značajno se razlikuju po svom antikoagulantnom dejstvu (tabela 50.1).

Table 50.1

Komparativne karakteristike preparata heparina niske molekularne težine

LMWH se koristi za prevenciju venske tromboze kod ortopedskih, hirurških, neuroloških, medicinskih pacijenata i hitno liječenje akutne plućne embolije. LMWH se ubrizgava pod kožu bez redovnog praćenja koagulacije krvi.

LMWH rijetko uzrokuje krvarenje i trombocitopeniju.

Među novim preparatima glikozaminoglikana su sulodeksid i danaparoid. SULODEXIDE(WESSEL) sadrži dva glikozaminoglikana svinjske crijevne sluzokože, dermatan sulfat (20%) i brzu frakciju heparina (80%).Brzo pokretna frakcija heparina tokom elektroforeze ima molekulsku masu od oko 7 kDa, ali za razliku od LMWH je bogat eter sulfatnim grupama. Lijek je efikasan kada se uzima oralno, ubrizgava se u mišiće i vene (pod kontrolom APTT i protrombinskog vremena). Indiciran je za prevenciju plućne embolije kod pacijenata sa dubokom venskom trombozom donjih ekstremiteta, sekundarnu prevenciju nakon akutnog infarkta miokarda, liječenje obliterirajuće ateroskleroze donjih ekstremiteta. Nakon akutnog infarkta miokarda sulodeksid je smanjio mortalitet za 32%, učestalost rekurentnih infarkta za 28%.Sulodeksid uzrokuje hemoragijske komplikacije samo kod 0,5-1,3% pacijenata.

DANAPAROID(LOMOPARIN. ORGARAN) - mješavina glikozaminoglikana crijevne sluzokože svinja: LMWH, heparan sulfat (80%), dermatan sulfat i hondroitin. Prosječna molekularna težina danaparoida je 6,5 kDa, odnos aktivnosti protiv faktora Xa i trombina je 20:1. Kada se primjenjuje pod kožu, lijek ima bioraspoloživost od 100%, njegovo poluvrijeme je 14 sati. Jesu li indikacije za primjenu danaparoida iste? kao sulodeksid. Terapija teče bez hemoragijskih i trombocitopenijskih komplikacija.

INDIREKTNI ANTIKOAGULANTI

Indirektni antikoagulansi (oralni antikoagulansi) eliminiraju aktivacijski učinak vitamina topivog u masti To za faktore zgrušavanja krvi.

Antikoagulantni učinak kumarina otkriven je slučajno. Početkom 20. vijeka pojavila se nova bolest goveda u Sjevernoj Americi, koja se karakterizirala teškim krvarenjem. Godine 1924 Kanadski veterinar F.Schofield uspostavio je vezu između iskrvarenih krava i hranjenja sijenom pljesnivom djetelinom. Godine 1939 K. Link i njegove kolege izolovali su supstancu kumarinske grupe - dikumarin i dokazali da je ona uzrok krvarenja kod "bolesti slatke deteline". Od 1941 dikumarin se koristio u medicinskoj praksi.

Vitamin To - kombinovani naziv za grupu derivata naftokinona:

Vitamin To nalazi se u biljkama (špinat, karfiol, šipak, iglice, zeleni paradajz, kora narandže, zeleni listovi kestena, kopriva), proizvedene pod nazivom fitomenadion;

Vitamin To sintetizira se mikroflorom debelog crijeva;

Vitamin To - sintetičko jedinjenje (njegov derivat bisulfita je lijek vikasol rastvorljiv u vodi).

Vitamin To nalazi se u jetri kao hidrokinon, epoksid i kinon. U trenutku oksidacije hidrokinona u epoksid aktivira se enzim endoplazmatskog retikuluma hepatocita koji karboksilira ostatke glutaminske kiseline. Tokom karboksilacije aktiviraju se faktori koagulacije - II (protrombin), VII (prokonvertin, autoprotrombin I), IX (autoprotrombin II) i X (autoprotrombin III, Stuart-Prauer faktor). Vitaminski epoksid To se redukuje u kinon pomoću enzima NAD-H-zavisne epoksid reduktaze, zatim se kinon redukuje u hidrokinon uz učešće kinon reduktaze (slika 50.1).

Kod beriberi-ja se sintetišu faktori koagulacije, ali ostaju neaktivni (dekarboksifaktori II. VII, IX, X). Dekarboksifaktor II je antagonist protrombina i tzv. PIVKA - proteina inducirano by vitamini K odsustvo.

vitamin To takođe karboksiliraju faktore antikoagulansnog sistema - proteine ​​C i S. Kompleks ovih proteina inaktivira faktore koagulacije V (proakcelerin, plazma Ls-globulin) i VIII (antihemofilni globulin), pojačava fibrinolizu.

Dakle, vitamin To neophodna za aktivaciju faktora koagulacionog i antikoagulacionog sistema. Vitamin /Su ima antihipoksično dejstvo, jer pospešuje transport vodonika od NAD*H do /<о0. минуя флавопротеин II(НАД*Н-дегидрогеназа); усиливает синтез альбуминов, белков миофибрилл, фактора эластич­ности сосудов, поддерживает активность АТФ-азы, креатинкиназы. ферментов поджелудочной железы и кишечника.

Antikoagulansi indirektnog djelovanja su stereostrukturni analozi vitamina TO. Prema principu konkurencije, blokiraju NAD-H-epoksid reduktazu i, moguće, kinon reduktazu. U ovom slučaju, redukcija neaktivnog oksidiranog epoksida vitamina /<в активный гидрохинон (рис. 50.1).Прекращается карбоксилирование П. VII, IX,Х факторов свертывания, а также противосвертывающих протеинов С и S.Период полуэлиминации факторов свертывания длительный (фактора II - 80-120часов, VII - 3-7часов, IXи Х - 20-30 часов), поэтому антикоагулянты действуют после латентного периода(8-72часа). На протяжении латентного периода происходит деграда­ция факторов свертывания, активированных ранее, до приема антико­агулянтов.

U latentnom periodu, koagulacija krvi se može čak i povećati zbog brzog nedostatka endogenih antikoagulanata, proteina C i S, jer je njihov poluživot kraći od faktora koagulacije. Nakon ukidanja antikoagulansa indirektnog djelovanja, koagulacija krvi se vraća na prvobitni nivo nakon 24-72 sata.

Indirektni antikoagulansi su derivati ​​4-oksikumarina i fenilindandiona (tabela 50.2).

Antikoagulansi indirektnog delovanja se dobro (80-90%) apsorbuju iz creva, u velikoj meri (90%) vezuju se za albumin, oksidiran citokromom R-450 jetra s stvaranjem neaktivnih metabolita koji se izlučuju iz tijela urinom. Varfarin je racemična mješavina jednakih količina R i S izomera. S-varfarin je 4-5 puta aktivniji od R-izomera, oksidira se u jetri i izlučuje se žuči; R-varfarin se izlučuje putem bubrega. Poluvrijeme eliminacije 5-varfarina je 54 sata, R-varfarina je 32 sata.

Antikoagulansi indirektnog djelovanja su sredstva izbora za prevenciju i liječenje duboke venske tromboze donjih ekstremiteta i pratećih tromboembolijskih komplikacija; prevencija tromboembolije nakon proteze srčanih zalistaka i atrijalne fibrilacije; sekundarna prevencija ishemijskih bolesti

Table 50.2

Indirektni antikoagulansi

niti srca kod pacijenata koji su imali infarkt miokarda u prisustvu visokog rizika od sistemske tromboembolije. Lijekovi su smanjili mortalitet postinfarktnih pacijenata za 24-32%, učestalost rekurentnih infarkta - za 34-44%, učestalost ishemijskog moždanog udara - za 55%.

Postoje dva pristupa propisivanju indirektnih antikoagulansa. Ako nema hitne potrebe za antikoagulansnom terapijom (na primjer, kod konstantnog oblika atrijalne fibrilacije), antikoagulansi se propisuju u prosječnoj dozi održavanja koja osigurava stabilno produženje protrombinskog vremena nakon 4-7 dana. Na početku terapije protrombinsko vrijeme se određuje svakodnevno dok se ne poveća na terapijski nivo, zatim 3 puta sedmično tokom 1-2 sedmice.

U hitnim situacijama, kada je potrebno postići brzi antikoagulantni učinak, koriste se heparin i indirektni antikoagulansi u velikoj dozi. Nakon povećanja protrombinskog vremena na željeni nivo, heparin se poništava.

Rezultati određivanja protrombinskog vremena izražavaju se kao protrombinski indeks - odnos prosječnog protrombinskog vremena normalne plazme (11-14 sekundi) i protrombinskog vremena pacijenta. Da bi se spriječila venska tromboza, protrombinsko vrijeme treba povećati za 1,5-2,5 puta, za prevenciju arterijske tromboze - za 2,5-4,5 puta. Protrombinski indeks je smanjen na 30-50%.

Tokom liječenja indirektnim antikoagulansima treba izbjegavati fluktuacije u koagulaciji krvi. Da biste to učinili, isključite hranu bogatu vitaminima iz prehrane. DO, ne propisivati ​​lijekove koji slabe djelovanje antikoagulansa (vitaminski preparati DO, ksenobiotici induktori metabolizma, adsorbenti) i pojačavaju njihovo dejstvo (inhibitori metabolizma, antibiotici širokog spektra). Antikoagulantni učinak antikoagulansa smanjuje se s hipotireozom, hiperlipidemijom, sindromom malapsorpcije i, naprotiv, povećava se s bolestima jetre, poremećenom sekrecijom žuči, groznicom, tireotoksikozom, kroničnom srčanom insuficijencijom. malignih tumora.

Tokom terapije indirektnim antikoagulansima krvarenja se javljaju kod 3-8% pacijenata, dok kod 1% pacijenata ona postaju fatalna. Antikoagulansi također uzrokuju dispeptične poremećaje, sindrom ljubičastih prstiju, hemoragijsku nekrozu kože i hepatitis. Kada uzimaju neodikumarin, pacijenti primjećuju njegov neugodan okus. Kod 1,5-3% ljudi postoji povećana osjetljivost na fenilin u vidu osipa, groznice, leukopenije, glavobolje, oštećenja vida i toksičnog oštećenja bubrega.

Vitamin za krvarenje To(FITOMENADION) oralno, u mišiće ili u venu za povećanje protrombinskog indeksa na 40-60%.U slučaju masivnog krvarenja i kod pacijenata sa teškim poremećajem funkcije jetre, kada vitamin To nije vrlo efikasan, primjenjuje se svježe smrznuta plazma. Vitamin To unutar 1-2 mg može se koristiti za sprječavanje krvarenja.

VIKASOL ima trombogeni učinak kada se uzima oralno nakon 12-24 sata, nakon intramuskularne injekcije - nakon 2-3 sata, pošto se prvo u jetri pretvara u vitamin.Vikasol ima svojstva jakog oksidanta i može izazvati hemolizu i stvaranje methemoglobina, posebno s defektima methemoglobin reduktaze. glukoza-6-fosfat dehidrogenaza i glutation reduktaza. Phytomenadion ne uzrokuje takve smetnje.

Kontraindikacije za imenovanje antikoagulansa indirektnog djelovanja iste su kao i kod heparina. Treba obratiti pažnju na nedopustivost uzimanja indirektnih antikoagulansa tokom trudnoće. Varfarin i drugi lijekovi iz ove grupe mogu izazvati "fetalni varfarinski sindrom" u 5% slučajeva. Njegovi znakovi su izbočeni oblik čela. sedlasti nos. opstrukcija gornjih disajnih puteva zbog nerazvijenosti hrskavice dušnika i bronhija, kalcifikacija epifiza. Najopasniji tretman antikoagulansima indirektnog djelovanja žena u 6-9 sedmici trudnoće.

Gotovo svi pacijenti koji pate od srčanih bolesti moraju uzimati posebne lijekove za razrjeđivanje krvi. Svi ovi lijekovi se mogu podijeliti u 2 glavna tipa: antikoagulansi direktnog djelovanja i antagonisti vitamina K (indirektno djelovanje). Kako shvatiti koja je razlika između ovih podvrsta i koji je mehanizam njihovog djelovanja na tijelo?

Značajke upotrebe indirektnih antikoagulansa

Indirektni antikoagulansi remete sintezu faktora koagulacije u jetri (protrombin i prokonvertin). Njihov učinak se javlja 8-12 sati nakon primjene i traje od nekoliko dana do dvije sedmice. Najvažnija prednost ovih lijekova je što imaju kumulativno djelovanje. Antagonisti vitamina K (drugi naziv za indirektne antikoagulanse) koriste se više od 50 godina za primarnu i sekundarnu prevenciju tromboembolije. Vitamin K je sastavni dio procesa koagulacije.

Antagonisti vitamina K nazivaju se indirektnim antikoagulansima.

Varfarin i drugi derivati ​​kumarina su najčešće korišteni indirektni antikoagulansi. VKA (skraćeni naziv za antagoniste vitamina K) imaju mnoga ograničenja, tako da ne biste trebali početi uzimati sami. Tačnu dozu može izabrati samo kvalifikovani lekar na osnovu rezultata testova. Redovno praćenje krvne slike od velike je važnosti za pravovremeno prilagođavanje doze. Stoga se mora imati na umu da ako je liječnik propisao uzimanje varfarina 2 puta dnevno, tada je zabranjeno samostalno smanjivati ​​ili povećavati dozu.

Također se ne preporučuje nastavak uzimanja lijeka u istoj dozi nakon duže pauze. Varfarin ima poluvrijeme eliminacije od 40 sati i potrebno mu je najmanje 7 dana da počne djelovati. Lijek se metabolizira u jetri i izlučuje iz tijela urinom. Trenutno, varfarin ostaje najbolja opcija liječenja za pacijente s ishemijskim moždanim udarom.

Lista indirektnih antikoagulansa i njihov mehanizam djelovanja

Listu indirektnih antikoagulansa predvodi varfarin (drugo trgovačko ime je Coumadin). To je jedan od najpopularnijih lijekova koji se prepisuju za sprječavanje stvaranja krvnih ugrušaka. Manje popularni antagonisti vitamina K su sinkumar, acenokumarol i dikumarol. Mehanizam djelovanja ovih lijekova je identičan: smanjenje aktivnosti apsorpcije vitamina K, što dovodi do iscrpljivanja faktora zgrušavanja ovisnih o vitaminu K.

Pacijenti koji uzimaju varfarin i sinonimne antikoagulanse trebaju ograničiti dnevni unos vitamina K iz hrane i dodataka prehrani. Nagle promjene u nivou vitamina K u organizmu mogu značajno povećati ili smanjiti učinak antikoagulantne terapije.

Nedostaci antagonista vitamina K

Varfarin je pravi "oldtajmer" farmaceutskog tržišta

Do kraja 2010. godine antagonist vitamina K (varfarin) bio je jedini oralni antikoagulant koji je odobrila Svjetska zdravstvena organizacija za prevenciju tromboembolijskih komplikacija kod pacijenata sa ne-valvularnom atrijalnom fibrilacijom i liječenje venske tromboembolije. Pola stoljeća farmaceuti su detaljno proučavali djelotvornost lijeka, kao i jasno identifikovali nedostatke i nuspojave.

Najčešći uključuju:

• uski terapeutski prozor (za trovanje dovoljno je popiti minimalni broj tableta);
• interakcija sa hranom bogatom vitaminom K (uzimanje tableta u kombinaciji sa svakodnevnom konzumacijom zelenog povrća može dovesti do hiperkalemije);
• kašnjenje antikoagulansnog efekta (to znači da od početka terapije do prvih rezultata mora proći nekoliko sedmica). Za prevenciju venske tromboze ovaj period je predug;
• potreba za čestim praćenjem stanja krvi i prilagođavanjem doze;
• mogućnost nastanka modrica i krvarenja.

Šta može uticati na efekat uzimanja antagonista vitamina K?

Sljedeći faktori mogu značajno utjecati na antikoagulantni učinak VKA:

• Dob;
• tjelesna masa;
• postojeća prehrana;
• uzimanje biljnih dodataka;
• uzimanje drugih lijekova;
• genetske bolesti.

Prednosti i nedostaci antikoagulansa direktnog djelovanja

U proteklih 6 godina na farmaceutskom tržištu pojavili su se novi direktni antikoagulansi. Oni su alternativa antagonistima vitamina K za liječenje tromboembolije i prevenciju tromboze. Direktni oralni antikoagulansi (DOA) su efikasnija i sigurnija alternativa antagonistima vitamina K.

Direktni antikoagulansi su jedina alternativa antagonistima vitamina K

Popularnost PPA među kardiolozima i pacijentima ne iznenađuje, jer među prednostima su:

• brz početak djelovanja;
• relativno kratko poluživot;
• prisutnost specifičnih antidota (mogu biti korisni u liječenju akutnog ishemijskog moždanog udara, kao i za uklanjanje negativnih simptoma nakon moždanog udara);
• fiksna doza;
• nema direktnog utjecaja dodataka prehrani na dnevnu dozu lijeka;
• nema potrebe za redovnim laboratorijskim pretragama krvi.

Najčešća nuspojava koja se javlja nakon uzimanja PPA je povećan rizik od krvarenja. Ali percipirana opasnost od velikog krvarenja je prilično mala u poređenju sa prednostima direktnih antikoagulansa.

Trgovački nazivi direktnih antikoagulansa i njihov mehanizam djelovanja

Klasifikacija lijekova direktnog djelovanja je nešto opširnija. Dabigatran eteksilat (trgovački naziv Pradaxa) je direktni inhibitor trombina. Ovaj lijek je bio prvi direktni oralni antikoagulant koji je odobrila medicinska zajednica. Bukvalno u roku od nekoliko godina, inhibitori rivaroksabana (ksalerto i edoksaban) dodani su na listu direktnih antikoagulansa. Dugogodišnja klinička ispitivanja su pokazala visoku efikasnost navedenih lijekova u prevenciji moždanog udara i liječenju tromboze. PPA imaju jasne prednosti u odnosu na varfarin, a što je najvažnije, lijekovi se mogu davati bez redovnog praćenja parametara krvi.

Pradaxa je najistraženiji antikoagulant direktnog djelovanja.

Mehanizam djelovanja PPA značajno se razlikuje od antagonista vitamina K. Svaki antikoagulant direktnog djelovanja sadrži male molekule koji se selektivno vezuju za katalitičko mjesto trombina. Budući da trombin potiče koagulaciju pretvaranjem fibrinogena u fibrinske niti, dabigatran ima učinak blokiranja ovih niti.

Dodatni efikasni mehanizmi direktnih antikoagulansa uključuju deaktivaciju trombocita i smanjenje aktivnosti zgrušavanja krvi. Poluvrijeme ove grupe lijekova je 7-14 sati, vrijeme nastanka terapijskog efekta kreće se od jednog do četiri sata. Direktni antikoagulansi se akumuliraju u jetri uz stvaranje aktivnih metabolita i izlučuju se iz tijela urinom.

Također, dvije vrste heparina se koriste kao antikoagulansi - nefrakcioni (NFH) i niske molekularne težine (LMWH). Heparin niske frakcije koristi se za prevenciju i liječenje ne-teških tromboza nekoliko desetljeća. Nedostaci UFH su što ima promjenjivo antikoagulantno djelovanje kao i ograničenu biodostupnost. Heparin male molekularne težine se dobija iz niske frakcije depolimerizacijom.

Heparin niske molekularne težine ima specifičnu distribuciju molekulske težine koja određuje njegovu antikoagulantnu aktivnost i trajanje djelovanja. Prednost LMWH je u tome što je prilično lako izračunati potrebnu dozu, a također se ne bojati ozbiljnih nuspojava. Iz ovih razloga, u većini bolnica u svijetu koristi se podvrsta heparina niske molekularne težine.

Heparin se koristi kao antikoagulant

Konzistentnost i redovnost su neophodni za efikasan tretman direktnim antikoagulansima. Budući da ova vrsta lijeka ima kratko poluvrijeme, pacijenti koji namjerno ili slučajno propuste dozu izloženi su riziku od tromboze ili neadekvatne koagulacije. S obzirom na to da pozitivan efekat uzimanja PPA brzo nestaje kada se prestane unos leka u organizam, izuzetno je važno pridržavati se rasporeda koji je propisao lekar.

Da li je moguće kombinovati direktne i indirektne antikoagulanse?

Kao što je već postalo jasno, antikoagulansi se koriste u terapijske i profilaktičke svrhe kod srčanog udara, angine pektoris, vaskularne embolije različitih organa, tromboze, tromboflebitisa. U akutnim stanjima obično se propisuju antikoagulansi direktnog djelovanja, koji daju trenutni učinak i sprječavaju zgrušavanje krvi. Nakon 3-4 dana (u zavisnosti od uspjeha primarnog liječenja), terapija se može pojačati indirektnim antikoagulansima.

Kombinovana antikoagulantna terapija se sprovodi i pre operacije srca i krvnih sudova, tokom transfuzije krvi, kao i za prevenciju tromboze. Liječenje kombinacijom različitih vrsta antikoagulansa treba provoditi pod stalnim nadzorom medicinskih stručnjaka. Zbog povećanja učestalosti napadaja angine i paroksizmalne fibrilacije atrija, u liječenju dvije vrste lijekova istovremeno, stalno se prati prisustvo sedimenta u urinu, brzina zgrušavanja krvi i nivo protrombina u krvi.

Kombinovana antikoagulantna terapija treba da bude pod medicinskim nadzorom

Liječenje kombinacijom različitih antikoagulansa je kontraindicirano kod:

• hemoragijska dijateza;
• bolesti praćene smanjenjem zgrušavanja krvi;
• tokom trudnoće;
• disfunkcija jetre i bubrega;
• maligne neoplazme;
• peptički ulkus.

Također je potrebno hitno prekinuti kombiniranu terapiju ako se krv pojavi u urinu.

Kako odrediti efikasnost uzimanja antikoagulansa?

Indirektne koagulanse je lako otkriti u krvi, pa čak i izmjeriti njihovu efikasnost. Za to je razvijen poseban indikator pod nazivom "međunarodni normalizovani omjer".

1. Osoba koja ne uzima indirektne antikoagulanse imat će INR nešto ispod 1.
2. Pacijent koji uzima varfarin imat će INR između 2,0 i 3,0. Vidjevši tako visoke stope, doktori će biti spremni na činjenicu da može doći do iznenadnog krvarenja.
3. Vrijednost INR-a između 1 i 2 ukazuje na to da pacijent može biti u opasnosti od razvoja ishemijskog moždanog udara.
4. Sa INR-om od 4 i više, postoji najveći rizik od nekoagulacije i razvoja hemoragičnog moždanog udara.

Test krvi na INR ukazuje na terapiju indirektnim antikoagulansima

Ali test krvi na INR neće dati objektivne pokazatelje ako pacijent uzima direktne antikoagulanse. Najveći problem kod novijih direktnih antikoagulansa je nedostatak pouzdanog načina za procjenu njihove efikasnosti. Doktori mogu saznati kada krvarenje prestane, ali ne postoji indikator koji bi procijenio prisustvo antikoagulansnog efekta. Na primjer, to je vrlo važno u liječenju pacijenata koji su primljeni u hitnu pomoć u nesvjesnom stanju. Ako medicinski karton ne sadrži podatke o uzimanju antikoagulansa direktnog djelovanja od strane pacijenta, prilično ih je teško brzo identificirati u krvi.

Šta učiniti sa predoziranjem?

Uprkos svim gore navedenim prednostima, doktori su i dalje zabrinuti zbog nedostatka specifičnih antidota za upotrebu u slučaju predoziranja. Kako bi spriječili ovako ozbiljno stanje, liječnici se pridržavaju sljedećih pravila:

• smanjiti dozu epobaksana nakon 7 dana upotrebe;
• xalerto zahtijeva smanjenje doze nakon kursa od 21 dan.

U ovom trenutku, u slučaju krvarenja opasnih po život, uključujući i ona uzrokovana indirektnim antikoagulansima, pacijentu se daje svježe smrznuta plazma, koncentrat protrombinskog kompleksa i fitonadion.

Fitonadion je jedan od rijetkih antidota antikoagulansima.

Farmakologija i mehanizam djelovanja svakog antidota su različiti. Različiti antikoagulansi će zahtijevati različite doze i strategije primjene antidota. Trajanje kursa i doza antidota se izračunava u zavisnosti od toga kako pacijent reaguje na već primenjene lekove (postoje slučajevi kada neki antidoti ne samo da zaustavljaju krvarenje, već i aktiviraju agregaciju trombocita).

Stope mortaliteta za DAA i VKA

Pacijenti liječeni direktnim antikoagulansima radi sprječavanja komplikacija srčanih bolesti imaju više krvarenja, ali nižu smrtnost od pacijenata liječenih antagonistima vitamina K. na neki način pomaže u smanjenju stope mortaliteta.

Ovako oprečni rezultati su zbog činjenice da se većina studija provodi u bolničkom okruženju. Sva krvarenja koja se javljaju kada je pacijent u bolnici i prima direktne antikoagulanse putem kapaljke vrlo brzo zaustavlja kvalifikovano medicinsko osoblje i ne dovodi do smrti. No, pacijent najčešće uzima indirektne antikoagulanse bez nadzora ljekara, što dovodi do veće stope smrtnosti.