Повреждение мягких тканей шеи. Заболеваний и повреждений головы и шеи Повреждения головы и шеи при катастрофах

Шейно-черепной синдром — это болезненное состояние шейно-затылочного перехода, возникающее в результате травмы головы или шеи (шейного отдела позвоночника) или их хронической перегрузки. Это вызывает раздражение болевых рецепторов в связочном аппарате, в капсулах межпозвонковых (фасеточных) суставов, мышцах шейного отдела позвоночника и апоневроза в затылочной части черепа.

Источником возникновения боли в шее и затылке служит травма или хроническая перегрузка опорных структур этой области (травма или ушиб шейного отдела позвоночника). Травма шейного отдела позвоночника по времени возникновения может быть как острой (в результате автомобильных аварий, падений, ударов головой или ударов по голове, ушиба шеи и затылка при падении), так и хронической (сидячая работа, кормление или длительное ношение ребёнка на руках и т.д.).

Острая травма шеи (шейного отдела позвоночника) и шейно-затылочного перехода возникает при падении, столкновении с другим подвижным или неподвижным объектом, человеком (при катании на лыжах, сноуборде и т.д.). От подобного механизма травмы или ушиба шейного отдела позвоночника происходит резкое движение в шейно-затылочном переходе и межпозвонковых сочленениях. В результате этой хлыстовой травмы шейного отдела позвоночника происходит растяжение связок и мышц шеи (задняя, передняя, боковая группа и их сочетания).

Иногда это движение в шее может быть в объёме больше, чем физиологическая норма для шейного отдела позвоночника. Тогда вероятны разрывы связок и мышц с подвывихами межпозвонковых суставов и зубовидного отростка шейного С2 позвонка.

В зависимости от интенсивности боли в затылке и шее при травме или ушибе шейного отдела позвоночника пациент не может подобрать удобное положение для сна.

Хроническая травма шеи (шейного отдела позвоночника) и шейно-затылочного перехода формируется статической нагрузкой от монотонных усилий в течение длительного периода времени (сидячая работа). При этом на протяжении некоторого количества времени человек испытывает дискомфорт в шее и затылке. Обострение боли в шейном отдела позвоночника может вызвать переохлаждение, резкое движение головой (поворот головы в сторону или назад), неудобное положение шеи во сне.

На фоне хлыстовой травмы и боли в шейном отделе позвоночника происходит раздражение позвоночных артерий, которые проходят в поперечных отростках шейных позвонков.

При шейно-черепном синдроме так же возможны жалобы на появление шума или звона в ушах и голове (кохлеарное проявление), онемение кожи лица, затылка, в области уха, слизистой языка.

Возникает быстрая утомляемость. Утром после сна нет чувства того, что удалось выспаться. Иногда может на этом фоне может возникать бессонница. Снижается общая работоспособность и внимание, возникает раздражительность.

Саратовский государственный медицинский университет.

Кафедра общей хирургии.

по военно-полевой хирургии для студентов IV курса стоматологи­ческого факультета.

РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ, ШЕИ, ПОЗВОНОЧНИКА.

Саратов, 2000 год.

Учебная цель : ознакомить студентов с особенностями боевых пов­реждений головы, шеи, позвоночника - клиникой, диагностикой, помощью на этапах медицинской эвакуации, основами специализированного лечения.

Учебное время - 2 часа (90 минут).

Учебно-материальное обеспечение :

1). Слайды:

Классификация и схемы ранений черепа, операции на черепе.

Классификация ранений лица и челюстей, оказание медицинской помощи, пример операции.

Классификация боевых повреждений шеи, примеры медицинской помощи и лечения.

Классификация боевых повреждений позвоночника и спинного мозга, примеры медицинской помощи и лечения.

1). Учебник "Военно-полевая хирургия". Ю.Г.Шапошников, В.И.Маслов, 1995 г., главы 12,13.

2). Учебник "Военно-полевая хирургия". К.М.Лисицын, Ю.Г.Шапош­ников, 1982 г., главы 11, 14, 15.

3). Учебники по военно-полевой хирургии предыдущих лет издания.

ПЛАН ЛЕКЦИИ И РАСПРЕДЕЛЕНИЕ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ.

Введение - 3 мин.

1. Ранения и закрытые повреждения черепа

и головного мозга - 35 мин.

2. Ранения и закрытые повреждения шеи и челюстей - 30 мин.

3. Ранения и закрытые повреждения позвоночника

и спинного мозга - 20 мин.

Заключение - 2 мин.

1. РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ.

Боевые повреждения черепа и головного мозга могут быть в виде закрытых травм и огнестрельных ранений. При применении ядерного оружия количество закрытых травм значительно увеличится, они составят третью часть всех повреждений черепа и головного мозга. В период ВОВ ранения этой локализации наблюдались у 6% раненых.

Закрытые травмы черепа и головного мозга.

Возникают такие повреждения вследствие разрушения зданий и оборонительных сооружений, опрокидывании транспортных средств. Тяжелая закрытая травма черепа, особенно с переломом костей, сочетается, как правило, с повреждением головного мозга, которое может быть в виде сотрясения головного мозга, ушиба мозга и его сдавления (см. схему 1). Сотрясение мозга относится к категории обратимых повреждений, при ко­торых нет локальных (очаговых) мозговых симптомов. Проявляется общими симптомами: потеря сознания разной продолжительности, головная боль, может быть рвота.

При ушибе (контузии) мозга кроме общих наблюдаются очаговые неврологические симптомы в зависимости от локализации ушиба мозга: афазия, нарушение слуха, зрения; характерны локальные парезы и парали­чи в зонах иннервации пораженных черепномозговых нервов и двигательных центров головного мозга. Ушиб мозга сопровождается обычно кровоизлия­нием в ткань мозга и по тяжести клинического течения может быть трех степеней (см. схему 1). Как правило, наблюдается более длительная по­теря сознания, повторная мозговая рвота.

Сдавление головного мозга , особенно нарастающее, весьма опас­но, так как быстро может привести к летальному исходу. Вызывается сдавление вследствие посттравматического нарастающего отека мозга с его набуханием. Это может наблюдаться на фоне ушиба мозга. Последний может сдавливаться костными отломками при вдавленных переломах костей черепа. Весьма опасно сдавление внутричерепной гематомой, возникающей вследствие повреждения мозговых сосудов. Различают эпидуральную, суб­дуральную, внутримозговую и внутрижелудочковую гематому. Важнейшее значение имеет ранняя диагностика нарастающего сдавления головного мозга, обеспечивающая раннюю операцию в интересах спасения жизни пост­радавшего.

Клиническая симптоматика сдавления головного мозга в динамике представлена на схеме 2. Нередко наблюдается "светлый промежуток": после потери сознания, связанной с травмой, сознание восстанавливает­ся, однако затем вновь утрачивается через несколько часов. Кроме обще­мозговых симптомов наблюдаются очаговые в виде анизокории (разная ши­рина зрачков правого и левого глаза с расширением его на стороне пора­жения). Повторная мозговая рвота. Характерны нарастающая брадикардия (в отличие от шока и других тяжелых состояний), нормальное или повы­шенное артериальное давление. Снижаются или отсутствуют корнеальные рефлексы.

Огнестрельные ранения черепа и головного мозга.

Огнестрельные ранения черепа, в том числе проникающие с пов­реждением головного мозга, не обязательно приводят к быстрой гибели раненого. Своевременной организацией помощи раненых во многих случаях удается спасти. При проникающих ранениях повреждается внутренняя плас­тинка костей черепа и твердая мозговая оболочка. Различают сквозные, слепые и касательные проникающие ранения черепа. Наблюдаются также и внутренние рикошетирующие ранения.

Различают 5 периодов течения огнестрельных ранений черепа и головного мозга. Начальный (острый) период сопровождается острым вос­палением, кровотечением из раны, отеком и набуханием головного мозга с выпячиванием его в рану. Второй период (ранних реакций и осложнений) начинается с 3-го дня, продолжается несколько недель. Может продол­жаться отек мозга, особенно при присоединении микробного воспаления: нагноения раны, гнойников мозга, менингитов, менингоэнцефалитов. Общее состояние ухудшается, повышается температура тела, могут усиливаться очаговые неврологические симптомы.

Третий период (ликвидации ранних осложнений) начинается через 3-4 недели - отграничиваются очаги инфекции, очищается рана мозга. Четвертый период может продолжаться 2-3 года. Это период поздних ос­ложнений . Могут возникать обострения воспалительного процесса. Период отдаленных последствий может длиться десятки лет в виде травматической эпилепсии, арахноидита, водянки головного мозга.

Помощь на этапах медицинской эвакуации при повреждениях головного мозга.

Доврачебная помощь заключается в наложении асептической повяз­ки. В бессознательном состоянии раненого следует транспортировать на боку в целях предотвращения аспирации рвотных масс. А рвота у этих ра­неных может возникать в любое время повторно. При западении языка в рот вводят воздуховод, который имеется в сумке медицинской войсковой (у санитара, санинструктора). При ранении сонной артерии и ее наружной ветви накладывают жгут на шею с противоупором на здоровой стороне под­нятой рукой, доской, лестничной шиной. А под жгут на поврежденной сто­роне в проекции артерии подкладывают скатанную головку бинта или плот­ный ватно-марлевый валик для локального давления на артерию.

В МПП очищают воздухоносные пути от рвотных масс, вводят воз­духовод при западении языка или прошивают язык толстой лигатурой, ко­торую с натяжением фиксируют вокруг шеи или к одежде.

В омедб (ОМО) оказывается квалифицированная медицинская по­мощь . Раненых с нарастающим сдавлением головного мозга (внутричерепная гематома, вдавленный перелом), значительным наружным кровотечением, аспирацией рвотных масс направляют в операционную или перевязочную для проведения соответствующих операций: трепанации черепа с удалением ге­матомы и остановкой кровотечения, наложением трахеостомы и др. При вы­раженном отеке головного мозга - в палату интенсивной терапии для про­ведения дегидратационной терапии (гипертонические растворы внутривен­но, диуретики). Остальных тяжелораненых после оказания помощи в сорти­ровочной (антибиотики, исправление повязки) - направляют на эвакуацию в специализированный госпиталь для раненых в голову, шею, позвоночник. Легкораненых направляют в госпиталь легкораненых.

После проведенной трепанации черепа раненых направляют в госпи­тальное отделение в связи с их нетранспортабельностью. В специализиро­ванном госпитале проводится лечение раненых в полном объеме.

2. РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕИ И ЧЕЛЮСТЕЙ.

Ранения огнестрельные шеи и челюстей имеют много общего в воз­никновении осложнений - кровотечение, асфиксия, нарушение приема пищи и другие. Возможны и одновременные ранения шеи и челюстей одним раня­щим снарядом. Помощь и лечение приходится проводить как хирургам, так и стоматологам, а также отоларингологам. Специфическим осложнением этих ранений является асфиксия. Без оказания экстренной помощи такие раненые погибают вскоре после ранения. Асфиксия развивается вследствие дислокации (смещения) костных отломков челюстей, а также фиксированно­го к ним языка, который закрывает вход в гортань, препятствуя прохож­дению воздуха в трахею во время акта вдоха (см. схему 3). Может раз­виться асфиксия вследствие обтурации верхних дыхательных путей костны­ми отломками, частью разорванного языка, оторванными другими мягкими тканями или инородными телами, а также от развития стеноза ротоглотки нарастающей гематомой в окружающих тканях. Наиболее часто асфиксию вы­зывает аспирация крови, поступающей в трахею из ротовой полости.

Ранения шеи могут сопровождаться массивным кровотечением при повреждении магистральных сосудов (сонной артерии и ее ветвей), щито­видной железы, которая обильно кровоснабжается (см. схему 4). Повреж­дение крупных вен шеи, кроме кровотечения, может приводить к возникно­вению воздушной эмболии вследствие присасывающего действия грудной по­лости в моменты вдоха. Воздух засасывается в вены и через правые отде­лы сердца попадает в малый круг кровообращения, эмболизируя легочные артерии, усугубляя дыхательную недостаточность. Наблюдаются также про­никающие ранения трахеи, гортани, глотки, пищевода, приводящие к раз­витию тяжелых осложнений, в том числе и смертельных. К развитию неиз­бежной асфиксии приводят ранения со значительным кровотечением в тра­хею. Кровь и ее сгустки закупоривают просвет трахеи и бронхов, насту­пает асфиксия и быстрая смерть раненого. Такой вид асфиксии имеет мно­го общего с ее генезом при ранении челюстей.

Ранение гортани, трахеи сопровождается, как правило, выражен­ным кашлем из-за затекания крови в трахею. Через рану шеи выделяется при кашле пенистая кровь и воздух. Возможно развитие подкожной эмфизе­мы на шее с распространением ее на лицо, грудь. При кашле поступающий под давлением из раны трахеи воздух проникает в подкожную клетчатку и межфасциальные промежутки шеи. Ранение пищевода проявляется периоди­ческим выделением из раны слюны, смешанной с кровью. Ранение глотки и пищевода часто сочетается с повреждением гортани и трахеи, расположен­ных близко друг к другу и повреждаемых одной и той же пулей или оскол­ком. Обширные ранения шеи и челюстей нередко сопровождаются травмати­ческим шоком.

На поле боя оказывается само- и взаимопомощь имеющимися инди­видуальными средствами. Внутримышечно вводят промедол шприц-тюбиком, накладывают повязку индивидуальным перевязочным пакетом. При развитии асфиксии вследствие дислокации отломков нижней челюсти или кровотече­ния в трахею элементарную помощь можно оказать, уложив раненого лицом вниз на скатку шинели или другой твердый предмет под грудь, опираясь лбом в верхнюю полуокружность скатки шинели или другой твердый предмет (противогаз). Такое положение обеспечит стекание крови из раны шеи или ротовой полости наружу, не затекая в трахею. Для фиксации западающего языка его прокалывают насквозь безопасной булавкой, которую, подтяги­вая язык, прикрепляют к одежде бинтом или вокруг шеи. Язык вытягивают до уровня передних зубов. Голову на скатке шинели удобнее укладывать не строго вниз лицом, а несколько повернув ее на бок.

Сильное кровотечение из сонной артерии и ее крупных ветвей ре­ально удается остановить прижатием сосуда пальцем к поперечным отрост­кам шейных позвонков у переднего края кивательной мышцы на середине ее длины. Если помощь оказывает подготовленный санинструктор или фель­дшер, то он на шею накладывает жгут, поместив под него в проекции пов­режденной артерии валик из индивидуального перевязочного пакета, а на противоположной стороне шеи под жгут подкладывают лестничную шину с опором ее на надплечье и боковую поверхность головы. Вместо шины можно использовать для противоупора поднятую кверху руку (плечо). Противоу­пор под жгут необходим для предотвращения сдавления сосудов шеи на не­поврежденной стороне.

Первая врачебная помощь.

Раненых в состоянии асфиксии или при ее угрозе, с продолжаю­щимся кровотечением и со жгутом направляют в перевязочную в первую очередь. Кровотечение останавливают наложением лигатуры или зажима на видимый поврежденный сосуд в ране. Чаще же приходится осуществлять ту­гое бинтование раны марлевыми салфетками с наложением швов на кожную рану над тампонами.

При асфиксии вследствие продолжающегося кровотечения в трахею производят экстренную трахеостомию или, что проще технически, кри­ко-коникотомию. Последняя менее опасна, так как на уровне перстневид­ного хряща нет щитовидной железы, повреждение которой чревато значи­тельным кровотечением. Производят продольно кожный разрез на шее спе­реди по средней линии на уровне перстневидного хряща (расположен под нижним краем щитовидного хряща). Обнажают и пересекают в вертикальном направлении перстневидный хрящ. Конусовидную связку (между перстневид­ным и щитовидным хрящами) рассекают поперечно, т.е. в горизонтальном направлении. Через образовавшуюся Т-образную рану гортани вставляют трахеотомическую трубку в трахею с использованием трахеотомического расширителя или обычного зажима Бильрота. Трубку подшивают двумя лига­турами к коже или фиксируют тесьмой вокруг шеи.

Через трахеотомическую трубку можно отсосать кровь из трахеи, обеспечить ингаляции кислорода. Затем осуществляется тугое тампониро­вание ротовой полости салфетками с целью остановки кровотечения. Пов­режденная челюсть фиксируется стандартной подбородочной шиной. По по­казаниям проводятся противошоковые мероприятия: промедол, струйное внутривенное введение полиглюкина. Вводят антибиотики, столбнячный анатоксин. Эвакуация в первую очередь.

При ранении передней стенки трахеи можно использовать имеющую­ся рану для введения трахеотомической трубки. Если использовать для этой цели имеющуюся рану невозможно, то ниже нее накладывают типичную трахеостому. При ранении пищевода кожную рану, через которую выделяет­ся слюна, не следует тампонировать, иначе слюна будет попадать в ткани шеи, вызывая развитие флегмоны, гнойного медиастенита. Если нет проти­вопоказаний по характеру ранения, то в желудок вводят назогастральный зонд, по которому можно осуществлять питание раненого.

Квалифицированная помощь (омедб, ОМО).

Здесь осуществляется окончательная остановка кровотечения пу­тем наложения сосудистого шва, перевязки поврежденного сосуда, наложе­ние временного эндопротеза артерии. Если невозможно остановить крово­течение обработкой сосуда в ране, то производят перевязку наружной сонной артерии на протяжении.

При асфиксии вследствие затекания крови, обтурации инородными телами, дислокации отломков и языка проводят меры по надежному устра­нению этих причин. Освобождают ротовую полость от инородных тел. Если не была наложена трахеостома, то ее накладывают. При продолжающемся кровотечении в ротовую полость и трахею накладывают трахеостому, вво­дят назогастральный зонд, а ротовую полость или рану шеи туго тампони­руют для остановки кровотечения. Челюсти иммобилизируют подбородочной шиной.

Если состояние раненого позволяет и нет продолжающегося крово­течения в ротовую полость, то осуществляют иммобилизацию челюстей на­зубными проволочными лигатурами. Полную хирургическую обработку ран здесь обычно не производят, за исключением жизненных показаний (асфик­сия, кровотечение). Питание раненых осуществляется через назогастраль­ный зонд или поильником. При ранении пищевода вводят назогастральный зонд для питания раненого.

Специализированная помощь оказывается в госпиталях для раненых в голову, шею, позвоночник. Здесь осуществляется радикальная хирурги­ческая обработка ран, репозиция и лечебная фиксация переломов челюс­тей, лечение возникших осложнений. На лице мягкие ткани иссекаются экономно. Здесь обычно хорошее кровоснабжение и заживление. Широко применяются антибиотики, вакуумное дренирование ран. Отломки нижней челюсти фиксируют проволокой, спицами, скобами. Применяют пластическое закрытие дефектов мягких тканей лица.

Свежие небольшие раны пищевода после иссечения краев ушивают двухрядными швами. К швам подводят дренажные трубки. Кожную рану не ушивают. Большие дефекты пищевода не ушивают, рану мягких тканей рас­секают для обеспечения свободного оттока слюны и экссудата с последую­щим формированием эзофагостомы. Питание осуществляется через назогаст­ральный зонд.

3. РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА.

В период ВОВ огнестрельные ранения позвоночника наблюдались в1,5% от всех раненых. Нередко такие ранения были сочетанными с повреж­дениями органов грудной и брюшной полости, забрюшинного пространства, шеи. К проникающим относятся ранения, при которых повреждается позво­ночный канал и твердая мозговая оболочка спинного мозга. Закрытые пов­реждения позвоночника проявляются в виде переломов тел позвонков, ду­жек, остистых отростков, поперечных отростков или переломовывихов. Ра­нения и закрытые травмы могут сопровождаться повреждением спинного мозга в виде сотрясения, ушиба, сдавления, разрыва.

Нарушение проводимости спинного мозга возможно не только вследствие его разрыва, но и от ушиба силой бокового удара пули или осколка, обладающего большой кинетической энергией, даже при паравер­тебральных ранениях. Разрыв спинного мозга проявляется параличами ко­нечностей ниже уровня повреждения, нарушением функции тазовых органов, быстрым развитием пролежней и отеков нижних конечностей. Затем присое­диняется восходящая инфекция мочевых путей, уросепсис, приводящий к летальному исходу. Частичное повреждение спинного мозга без его разры­ва (ушиб, сдавление) может протекать в виде разной степени невроло­гических расстройств. Повреждение шейного отдела спинного мозга сопро­вождается, кроме того, нарушением функции дыхания, тетраплегией и обычно заканчивается летальным исходом.

В клиническом течении ранений и закрытых повреждений спинного мозга выделяют 4 периода. I период , продолжительностью 1-3 суток, про­является спинальным шоком с развитием параличей, нарушением чувстви­тельности ниже уровня ранения, задержкой мочи. Эти симптомы еще не свидетельствуют о разрыве спинного мозга, так как могут наблюдаться и при ушибе или отеке мозга, сдавлении его отломками, гематомой.

II период - ранний (2-3 недели). Нарушения проводимости спин­ного мозга продолжаются. Возможно развитие осложнений: менингита, мие­лита, флегмоны, цистита, пиелита, пролежней. При легком повреждении - постепенно восстанавливается проводимость.

III период - промежуточный (2-3 месяца). При разрыве мозга - спастические параличи, уросепсис, истощение. При ушибах мозга - посте­пенное восстановление проводимости. IV период - поздний, длится 2-5 лет. Продолжается восстановление функций. Возможны менингиты, арахнои­диты, обострение пиелоциститов, остеомиелитов.

Диагностика повреждений позвоночника и спинного мозга основы­вается на определении направления раневого канала и обстоятельств зак­рытой травмы, данных неврологического и рентгенологического исследова­ний. Проходимость субарахноидального пространства и изменения в цереб­роспинальной жидкости проверяют при спинномозговой пункции. Блок субарахноидального пространства может быть связанным со сдавлением отлом­ками, гематомой, отеком, смещением позвонков, переломовывихом их, внутримозговым кровоизлиянием. Точной диагностике уровня окклюзии субарахноидального пространства помогает контрастная миелография или пневмомиелография.

Помощь и лечение на этапах медицинской эвакуации.

На поле боя на рану накладывают асептическую повязку, вводят промедол. Вынос и вывоз с поля боя на жестких носилках, волокушах, де­ревянных щитах. На обычных носилках раненого укладывают на живот, подкладывая под верхнюю часть туловища скатку шинели или вещевой ме­шок. Вынос в положении на спине с помощью плащпалатки или, удерживая за верхние и нижние конечности, может привести ко вторичному смещению позвонков и их отломков, к дополнительному повреждению спинного мозга.

Первая врачебная помощь (в МПП). В перевязочную направляют ра­неных с продолжающимся кровотечением, ликворреей, тяжелым шоком, за­держкой мочеиспускания. Наружное кровотечение останавливают тампонадой раны. При тяжелом шоке вводят внутривенно полиглюкин, анальгетики. При переломах шейных позвонков накладывают иммобилизирующую повязку Башма­кова: одну лестничную шину укладывают, моделируя по задней поверхности головы, шеи и спины, вторую - сверху и по боковым поверхностям головы с переходом на надплечье с обеих сторон. Обязательно проверяют напол­нение мочевого пузыря. При задержке мочеиспускания мочу выводят кате­тером.

Дальнейшая эвакуация раненых производится на щите или на 3-4 связанных друг с другом лестничных шинах, уложенных для жесткости на обычные носилки. Парализованные нижние конечности фиксируют к носилкам.

Квалифицированная помощь (омедб, ОМО).

Раненых с сочетанными ранениями и массивным внутренним крово­течением, наружным кровотечением, ликворреей направляют в операционную в первую очередь. Им производят лапаротомию или торакотомию с останов­кой кровотечения; ламинэктомию с лигированием сосудов и ушиванием мяг­ких тканей для устранения ликворреи. Раненых с симптомами выраженного сдавления спинного мозга - направляют в операционную во вторую очередь для ламинэктомии и освобождения мозга от сдавления. Раненых с перело­мами шейных позвонков без иммобилизации, с задержкой мочи направляют в перевязочную во вторую очередь, где накладывают повязку Башмакова, вы­пускают мочу. Эвакуация раненых производится на щите.

Специализированная помощь осуществляется в специальном госпи­тале для раненых в голову, шею, позвоночник. Здесь есть возможность осуществить рентгенологическое обследование раненых. Производится пер­вичная хирургическая обработка огнестрельных ран, ламинэктомия с осво­бождением спинного мозга от сдавления костными отломками, гематомой, сместившимися позвонками, инородными телами. Проводится лечение ослож­нений огнестрельных ран: нагноений раны, гнойного менингита, цистита, пиелита. При стойком нарушении мочеиспускания накладывают эпицистосто­му. Лечение компрессионных переломов тел позвонков проводится методом длительной реклинации на щите с жестким валиком на уровне поврежденных позвонков.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Ранения головы относятся к сложным, часто сочетанным поврежде­ниям нескольких органов, относящихся к компетенции разных специалис­тов: нейрохирурга, стоматолога, отоларинголога, окулиста. На передовых этапах медицинской эвакуации помощь заключается преимущественно в уст­ранении патологических нарушений, явно угрожающих жизни раненого (кро­вотечение, асфиксия, сдавление головного мозга, шок) и в проведении мероприятий, направленных на предупреждение тяжелых осложнений. Лече­ние в полном объеме проводится в госпитальной базе. Важное значение имеет организация правильной эвакуации раненого (транспортировки), по­ложение его на носилках. Знание этих вопросов необходимо для врачей всех специальностей. Это же относится к оказанию экстренной помощи при угрожающих жизни состояниях.

Черепно-мозговые травмы, травмы органов шеи

Основные симптомы и синдромы заболеваний и повреждений головы и шеи. Причины расстройств основных функций организма.

Ведущие клинические симптомы, неотложные доврачебные мероприятия и принципы лечения при закрытых черепно-мозговых травмах: сотрясении, ушибе, сдавлении головного мозга, переломе свода и основания черепа, травмах шеи.

Проникающие ранения черепа, первая доврачебная помощь, возможные осложнения. Профилактика асфиксии при ЧМТ. Правила транспортировки пострадавших с ЧМТ.

Опасности и угроза для жизни при травматических повреждениях шеи, их профилактика на догоспитальном этапе. Неотложная помощь при закрытых и открытых повреждениях шеи.

Основные симптомы и синдромы

заболеваний и повреждений головы и шеи

Основные симптомы и синдромы заболеваний и повреждений головы.

Жалобы пациента с повреждениями головы весьма разнообразны.

Боль в области повреждения - при травмах лица, переломах и вывихах нижней челюсти, переломах свода черепа.

Головная боль - при опросе уточняется локализация, интенсивность, продолжительность, причины возникновения головной боли. Если головная боль сопровождается другими неврологическими симптомами (рвота, головокружение, тошнота, слабость, немотивированная инфекционными заболеваниями температура), то это м.указывать на поражение головного мозга. Необходимо выяснить периодичность боли, её продолжительность и связь с положением тела и другими симптомами.

При наличии нарушения чувствительности (анестезия, гиперэстезия, парестезия) можно подозревать повреждение головного мозга или периферического нерва.

Нарушение памяти (амнезия) бывает ретроградным и антеградным. Ретроградная амнезия (кратковременное выпадение памяти на события перед травмой) м.б. при закрытой ЧМТ. Антеградная амнезия (продолжительная потеря памяти на события после травмы) м.указывать на более глубокие поражения.

Нарушение сна - бессонница, сонливость - бывает при очаговых нарушениях и вегетативных расстройствах.

Парезы и параличи м.б. периферические (при повреждении периферических нервов) и центральными (при поражении мозга). Парез - ослабление произвольных движений конечности. Паралич - поражение конечности в виде сгибательной контрактуры.

Вегетативные расстройства - нарушение терморегуляции, цвет кожи, деятельность сердечно-сосудистой системы, пищеварения) возможны при всех видах поражения ЦНС.

При осмотре головы обращают внимание на асимметрию волосистой части головы (при переломах костей свода черепа, гематоме мягких тканей) и лица (ушиб головного мозга, перелом основания черепа и костей верхней и нижней челюстей), наличие ран и ссадин. Необходимо исследовать активные движения нижней челюсти, мимической и жевательной мускулатуры.

Пальпация костей и мягких тканей головы даёт возможность определить перелом костей по крепитации костных отломков, вывих нижней челюсти со смещением суставных поверхностей, отёк и воспаление тканей, нарушение чувствительности, болезненность при всех видах хирургической патологии.

При повреждении головы важен неврологический осмотр по следующим критериям:

1. следует оценить состояние сознания. Лёгкое нарушение сознания - пациент путано отвечает на вопросы, дезориентирован во времени, месте, личности, сонлив, возможен бред. Нарушение сознания средней степени тяжести (сопор) - невозможно разбудить, не выполняет команд, на болевые раздражения реагирует защитными движениями. Тяжёлой нарушение сознания - пациент находится в коме, неконтактен, реакция зрачков на свет сохранена.

2. Состояние психики - логичность, последовательность.

3. Исследование памяти, речи, слуха, зрения, обоняния.

4. Исследование зрачков - положение, форма, ширина, реакция на свет.

При поражении головного мозга положение глазных яблок и их движения будут патологическими. Расширенный зрачок находится на стороне поражения головного мозга.

5. Проверка чувствительности и рефлексов

Дополнительные исследования - измерение АД, подсчёт пульса, ЧДД (при диэнцефальном поражении м.б. патологическое дыхание Чейн-Стокса, при бульбарных поражениях - атаксическое дыхание, при мезэнцефальном поражении - гипервентиляция).

Основные симптомы и синдромы

заболеваний и повреждений шеи

Симптомы при поражениях шеи зависят от того, какой орган поражён.

Симптом поражения (сдавления) сосудисто-нервного пучка шеи - симптомокомплекс Горнера - покраснение лица, сужение зрачка и глазной щели на стороне поражения.

При поражении гортани и трахеи из раны выделяется пенистая кровь, слышно шумное дыхание, приступообразный кашель, кровохарканье, в дальнейшем развивается травматический отёк гортани, стенотическое дыхание, приводящее к удушью, афония, подкожная эмфизема, эмфизема средостения, цианоз, гипотония, учащённый (м.б. аритмичный) пульс малого наполнения с последующим развитием травматического шока.

Поражение пищевода - нарушение глотания, подкожная эмфизема, развитие эзофагита, медиастинита, флегмоны и абсцесса шеи.

Повреждение сосудов шеи - повреждение сонных артерий ведёт к обильному кровотечению, часто к смерти. При узком раневом канале м.б. пульсирующая гематома. АД падает, пульс частый, нитевидный, резкая бледность. При ранении вен шеи выделяется тёмная кровь, рана зияет, возможна воздушная эмболия и травматический шок, впоследствии м. развиться медиастинит.

Перелом хрящей гортани - при прямом ударе, возникают сильные боли в области гортани, кашель с примесью крови, расстройство дыхания, развивается травматический отёк гортани.

Перелом подъязычной кости - при ударе, сдавлении петлёй. Клинически - резкая боль, нарушение глотания за счёт западения языка, невозможность глотания.

Ушиб гортани - боль в области шеи, кровохарканье, нарушение глотания и дыхания, нарушение речи, при осмотре - ссадины в области ушиба, кровоподтёки.

Инородные тела дыхательных путей (у детей, у людей с профессией сапожник, портной) - в момент аспирации резкий кашель, удушье, лицо багровое, покрыто липким потом, пациент беспокойный. Если инородное тело застряло в гортани, то будет картина стеноза гортани (охриплость, афония, лающий кашель), при попадании в трахею - приступы кашля с хлопающим звуком, при травматизации слизистой - мокрота с примесью крови. В дальнейшем инородные тела при длительном нахождении м.вызывать пролежни, язвы, прободения, образование свищей, открывающихся в средостение или пищевод.

Ожог пищевода - ожог слизистых губ и рта с дальнейшим появлением симптомов интоксикации и шока. Обильное слюнотечение, нарушение глотания, возбуждение и испуг. Через 2 - 3 недели вероятен медиастинит.

Страница 1

Черепно-мозговая травма - это:

• повреждение черепа и головного мозга результате механического воздействия.

Различают:

• закрытые ЧМТ:не нарушена целостность покровов головы либо имеются раны мягких тканей головы без повреждения апоневроза
• открытые:имеются переломы костей свода черепа с ранением прилежащих тканей либо перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или ликвореей (из носа или уха), а также раны мягких покровов головы с повреждением апоневроза. Открытые ЧМТ могут быть:

• проникающие:при нарушении целостности твердой мозговой оболочки
• непроникающие:без нарушения ее целостности.

Различают следующие клинические формы ЧМТ:

• сотрясение головного мозга
• ушиб мозга (легкой,средней,тяжелой степени)
• сдавление мозга.

С о т р я с е н и е головного мозга. Основной клинический признак - потеря сознания (от нескольких секунд до нескольких минут). Часто тошнота, рвота. После восстановления сознания обычно жалобы на головную боль, головокружение, общую слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость, нарушение сна. Нередко - амнезия (больной не помнит ни обстоятельств травмы, ни короткого периода событий до и после нее). Общее состояние улучшается в течение 1-2 недель.

У ш и б головного мозга. Отличается от сотрясения наличием участков повреждения вещества мозга, субарахноидального кровоизлияния, а в ряде случаев и переломов костей свода и основания черепа.

Ушиб л е г к о й степени:потеря сознания от нескольких минут до 1 часа. После восстановления сознания жалобы на головную боль, головокружение и др. Может быть брадикардия или тахикардия, иногда повышение АД. Отмечается нистагм,ассиметрия сухожильных рефлексов,менингиальные симптомы и др., которые обычно исчезают через 2-3 недели.

Ушиб с р е д н е й степени:потеря сознания от десятков минут до 4-6 часов. Выражена амнезия, иногда расстройства психики. Возможна многократная рвота,преходящие нарушения жизненно важных функций. Очаговые неврологические расстройства. Исчезают обычно через 3-5 недель.

Ушиб т я ж е л о й степени:потеря сознания от нескольких часов до нескольких недель. Угрожающие нарушения жизненно важных функций с расстройствами дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, лихорадкой. Проявляется стволовая симптоматика.Выражена очаговая симптоматика. Иногда судорожные припадки. Общемозговые и особенно очаговые симптомы регрессируют медленно, часто отмечаются остаточные двигательные нарушения, изменения в психической сфере.

С д а в л е н и е головного мозга. Среди причин - внутричерепные гематомы, вдавленные переломы костей черепа,очаги размозжения мозга. Оно характеризуется:усилением головной боли, многократной рвотой, психомоторным возбуждением, гемипарезом, односторонним расширением зрачка, судорожными припадками, брадикардией, повышением АД, нарушением сознания до степени сопора или комы.

При закрытой ЧМТ:

1. первая медицинская и доврачебная помощь:

• при наличии коматозного состояния - удаление рвотных масс, мокроты, слизи,инородных тел из полости рта и носа
• при остановке дыхания - ИВЛ методом "рот в рот"
• при психомоторном возбуждении физическое ограничение (фиксация к носилкам)
• эвакуация - на жестких носилках в положении лежа на животе

• удаление рвотных масс из дыхательных путей
• при нарушении сердечной деятельности и дыхания 1-2мл 20% кофеина, 2мл кордиамина п/кожно
• при судорожном синдроме и травматическом психозе - смесь: 2,5% 2-3мл аминазин + 1% 2мл димедрол + 1-2мл кордиамин + 25% 5-8мл магния сульфат в/мышечно 2-3 раза в сутки
• при болевом синдроме 1мл 2% промедола п/кожно
• при сдавлении головного мозга 40мл 40% глюкозы в/в или 10мл 25% магния сульфата в/м,1-2мл 20% кофеина,2мл кордиамина п/к.

• неотложные мероприятия
• при нарастающем сдавлении головного мозга - трепанация черепа
• при отеке головного мозга - дегидратация (капельно в/в маннит из расчета 1-1,5 г 15% р-ра на 1кг массы тела в сутки
• при травматическом психозе смесь: 2,5% 2-3мл аминазин + 1% 2мл димедрол + 1-2мл кордиамин + 25% 5-8мл магния сульфат в/мышечно 2-3 раза в сутки
• при развитии эпилептического статуса 2 г глоралгидрата в клизме, при отсутствии эффекта 10мл 2% тиопентала натрия или наркоз закисью азота,фенобарбитал 0,1-0,2 х 3 раза в сутки
• при неукратимой рвоте 1мл 0,1% атропина и 1-2мл 2,5% аминазина
• при болевом синдроме 1мл 2% промедола п/кожно
• при задержке мочи - катетеризация мочевого пузыря
• мероприятия,которые могут быть отсрочены:
• введение антибиотиков

Шея – одна из очень важных частей человеческого тела. Даже незначительная ее травма может привести к асфиксии или изменению сердечного ритма.

При значительной травме нарушается деятельность сразу трех важных органов: мозга, легких и сердца.

Фото 1. Травма шеи может потребовать серьезного лечения в стационаре. Источник: Flickr (Curt Meissner).

Строение шеи и шейных позвонков

Шея состоит из семи позвонков , нескольких слоев мышц и фасций , комплекса органов , сосудов и нервов . Твердым каркасом шеи является позвоночный столб. Позвонки здесь очень тонкие и маленькие. Они обладают повышенной гибкостью, но малой ударопрочностью. Любое механическое воздействие может привести к травме шейного отдела позвоночного столба.

Первые два позвонка отличаются по строению от остального позвоночного столба. Им принадлежит самая важная функция – удержание черепа, независимо от его положения. Первый позвонок называют Атлантом . Он совершенно плоский, имеет только дуги и суставные поверхности, к которым крепится череп. Второй позвонок – Аксис . Он отличается наличием зубовидного отростка, на котором, как на шарнире, движется первый позвонок вместе с черепом.

Остальные пять костей ничем не отличаются от других позвонков. Они состоят из тела, дуг и отростков.

Мышцы шеи разделяются на поверхностные и глубокие . Они обеспечивают движение головы, нижней челюсти и языка. Кроме того, мышцы являются естественной защитой органов, сосудов, нервов и костей шеи.

Обратите внимание! Следует учесть, что в этой области мышцы достаточно тонкие. На передней поверхности по средней линии они вовсе отсутствуют. Именно потому все анатомические образования шеи слабо защищены от травм и ударов.

Под косо идущими и хорошо контурирующимися кивательными мышцами с обеих сторон проходят сонные артерии , яремные вены и блуждающие нервы . Их повреждение несет опасность летального исхода.

Виды травмы шеи

В толще мягких тканей шеи проходят жизненноважные анатомические образования. К ним относятся: гортань, трахея, глотка, пищевод, сосуды, кровоснабжающие мозг и нервы, обеспечивающие витальные функции организма.

Травмы шеи классифицируют в зависимости от механизма травматизации и того, какие структуры повреждены .

Хлыстовая

Данный вид травм чаще всего получают водители и пассажиры во время автомобильной аварии. Причем травма эта более характерна для тех, кто в момент столкновения автомобиля с препятствием, был пристегнут ремнем безопасности .

В этом случае происходит резкое сгибание и переразгибание шеи. Ткани человеческого тела не рассчитаны на такие нагрузки, потому может возникнуть растяжение мышц, сухожилий, повреждение позвонков.

Спинальная

Так называют травму спинного мозга независимо от ее локализации. Спинной мозг проходит между дугами позвонков в позвоночном канале. Любой удар, который приходится на шею сзади может привести к повреждению спинного мозга.

Опасно оно тем, что при значительных дефектах возможно полное отсутствие чувствительности и движений в верхних конечностях.

Иногда также страдает чувствительность и моторика нижних конечностей или всего туловища.

При полной перерезке спинного мозга на уровне шейного отдела возможна остановка дыхания и кровообращения . Незначительные же травмы могут вызвать ощущение боли в шее, парестезии верхних конечностей.

Другие виды

Среди других травм чаще всего встречаются:

• Травма хрящей гортани . Возникает она в том случае, если удар приходится на переднюю поверхность шеи по её средней линии в средней трети. При этом повреждаются тонкие хрящи и затрудняется дыхание.
• Травма трахеи . Механизм аналогичен предыдущему, но удар приходится на нижнюю треть шеи.
• . Он возникает, если удар приходится сзади в косом направлении. При этом может также повреждаться позвоночная артерия.
• Повреждение кивательных мышц . Оно может быть, как травматического, так и воспалительного генеза. При этом наблюдается наклон шеи в сторону поврежденной мышцы.

Симптомы травмы шеи

Признаки повреждения шеи зависят от вида травмы, возможны следующие варианты:

• Боль в шее, усиливающаяся при движениях;
• Головная боль;
• Головокружение;
• Затруднение дыхания;
• Затруднение глотания пищи;
• Снижение или отсутствие чувствительности различных участков туловища;
• Снижение или отсутствие рефлексов конечностей;
• Нарушение моторики конечностей;
• Дисфункция тазовых органов и органов брюшной полости (непроизвольное мочеиспускание, дефекация, парез кишечника).

Первая медицинская помощь

Первое, что необходимо сделать при получении травмы шеи – иммобилизовать больного . Пострадавшего нельзя поднимать, давать ему менять самостоятельно положение тела, переносить или двигать. Необходимо исключить все движения шеей. Если есть воротник типа Шанца, его необходимо аккуратно надеть на шею.

В случае обильного кровотечения , следует наложить жгут . При этом с неповрежденной стороны следует защитить сосудисто-нервный пучок с помощью шины.

Это важно! Необходимо как можно быстрей вызвать бригаду скорой медицинской помощи. Транспортировать пострадавшего самостоятельно нельзя ни при каких обстоятельствах.

Диагностика

Прежде всего, для диагностики травмы шеи необходимо правильно собрать анамнез . Важное значение имеют обстоятельства полученного повреждения.

После этого, пострадавшему делают рентгенограмму . С ее помощью можно увидеть позвонки и оценить их целостность.

В случае подозрения на повреждение мягких тканей или спинного мозга, вместо рентгена можно сделать КТ или МРТ . При этом хорошо визуализируются все структуры шеи.

Обратите внимание! Для позвоночного столба характерны компрессионные переломы, когда происходит сплющивание одного или нескольких позвонков. Иногда позвонки разрушаются настолько, что и вовсе не визуализируются на снимке.

Лечение травм шеи

Травмы шеи требуют консервативного, и часто хирургического лечения. Часто требуется иммобилизация и ношение фиксаторов.

Консервативная терапия

Зависит от симптомов, которые возникли после повреждения. Может заключаться в следующем:

• Искусственная вентиляция легких, оксигенотерапия при дыхательной недостаточности;
• Повышение артериального давления при гипотонии;
• Купирование травматического шока;
• Обезболивание с помощью новокаиновых блокад;
• Введение антиаритмических препаратов;
• Прием препаратов, улучшающих работу мозга (ноотропы, церебропротекторы, витамины).

Хирургическое вмешательство

Состоит в восстановлении целостности тканей и структур:

• Остеосинтез сломанных позвонков;
• Сшивание разорванных мышц и сухожилий;
• Восстановление целостности сосудов и нервов
• Оперативные пособия на спинном мозге;
• Наложение временной трахеостомы при повреждении хрящей гортани.

Ортопедическое лечение

Заключается в иммобилизации шеи до восстановления каркасной способности позвоночного столба.

Используют жесткий воротник типа Шанца или специальные шины , удерживающие голову и шею в одном положении.

Осложнения

Травмы шеи очень часто вызывают серьезные осложнения:

• воспалительный отек и вторичное сдавление спинного мозга даже, если он не был поврежден;
• резкое снижение артериального давления;
• выраженная тахикардия или брадикардия вплоть до асистолии;
• повышение внутричерепного давления;
• кровотечения.

При значительных повреждениях страдают сразу три жизненноважные части человеческого организма:

• Мозг страдает из-за нарушения его кровоснабжения сонными и позвоночными артериями.
• Дыхание может прекратиться в случае травмы хрящей гортани или сдавления трахеи, а также при нарушении деятельности диафрагмального нерва.
• Здесь же проходит блуждающий нерв, повреждение которого вызовет неконтролируемую аритмию или даже остановку сердца.

Реабилитационный период

Продолжительность этого периода зависит от того, какие структуры были вовлечены в патологический процесс. При незначительных повреждениях мышц и связок все симптомы исчезают примерно через неделю. Восстановление спинного мозга может длиться годами. Часто такие пациенты остаются инвалидами. Переломы и сдавления позвонков чаще всего не восстанавливаются.

В реабилитационный период важно следить за нагрузками, которые приходятся на шейный отдел. Следует ограничить повороты и наклоны головы , спать исключительно на ортопедической подушке. При необходимости можно носить эластичный воротник Шанца.

Последствия травм шейных позвонков

Исходы у подобных повреждений могут быть разные:

• Полное выздоровление без остаточных симптомов;
• Частичное выздоровление, иногда беспокоят боли в шее, головные боли и головокружения;
• Стойкое снижение артериального давления;
• Периодически возникающие аритмии;
• Полное или частичное нарушение чувствительных и двигательных функций конечностей;
• Полное обездвиживание, инвалидизация .