Колото-резаные раны: механизм образования, морфологические признаки, судебно-медицинская оценка. Колото-резаное ранение

1. УШИБЛЕННАЯ РАНА
Описание . В правой половине лобной области, на границе волосистой части го-ловы «П»-образная (при сведении краев) рана, с длиной сторон 2,9 см, 2,4 см и 2,7 см. В центре раны кожа отслоена в виде лоскута на участке 2,4 х 1,9 см. Края раны неровные, осаднённые на ширину до 0,3 см, кровоподтечные. Концы раны тупые. От верхних углов отходят разрывы длиной 0,3 см и 0,7 см, проникающие до подкожной основы. У основания лоскута ссадина полосовидной формы, размерами 0,7x2,5 см. С учётом этой ссадины всё повреждение в целом имеет прямоугольную форму, размерами 2,9x2,4 см. Правая и верхняя стенки раны скошены, а левая подрыта. Между краями повреждения в глубине раны видны тканевые перемычки. Окружающие кожные покровы не изменены. В подкожной основе вокруг раны кровоизлияние тёмно-красного цвета, неправильной овальной формы, размерами 5,6x5 см и толщиной 0,4 см.
ДИАГНОЗ
Ушибленная рана правой половины лобной области.

2. УШИБЛЕННАЯ РАНА
Описание . В правой теменно-височной части, в 174 см от подошвенной поверхности и в 9 см от передней срединной линии, на участке 15x10 см три раны (условно обозначены 1,2,3).
Рана 1. веретенообразной формы, размерами 6,5 х 0,8 х 0,7 см. При сведении краев рана приобретает прямолинейную форму, длиной 7 см. Концы раны закруглены, ориентированы на 3 и 9 условного циферблата часов.
Верхний край раны осаднён на ширину до 0,1-0,2 см. Верхняя стенка раны скошена, нижняя подрыта. Рана в средней части проникает до кости.
Рана 2, располагается в 5 см книзу и в 2 см кзади от раны N 1, имеет звездчатую форму, с тремя лучами, ориентированными на 1. 6 и 10 условного циферблата часов, длиной 1,5 см, 1,7 см и 0,5 см, соответственно. Общие размеры раны 3,5x2 см. Края раны осаднены на максимальную ширину в области переднего края — до 0,1 см, заднего — до 1 см. Концы раны острые. Передняя стенка подрыта, задняя скошена.
Рана 3, по форме аналогична ране N 2 и располагается в 7 см кверху и в 3 см кпереди от раны N 1. Длина лучей — 0,6, 0,9 и 1,5 см. Общие размеры раны 3x1,8 см. Края раны осаднены на максимальную ширину в области переднего края — до 0,2 см, заднего — до 0,4 см.
Все раны имеют неровные, осаднённые, размозжённые, кровоподтёчные края, и тканевые перемычки в области концов. Наружные границы осаднения четкие. Стенки ран неровные, кровоподтечные, размозженные, с неповрежденными волосяными луковицами. Наибольшая глубина ран в центре, до 0,7 см у раны N 1 и до 0,5 см у ран N 2 и 3. Дно ран N 2 и 3 представлено размозжёнными мягкими тканями. В подкожной основе вокруг ран кровоизлияния, неправильной овальной формы, размерами 7x3 см у раны N 1 и 4 х 2,5 см у ран N 2 и 3. Кожа вокруг ран (за пределами осаднения краев) не изменена.
ДИАГНОЗ
Три ушибленные раны правой теменно-височной части головы.

3. РВАНАЯ РАНА
Описание. На правой половине лба, в 165 см от уровня подошвенной поверхности стоп и в 2 см от средней линии, имеется рана неправильной веретенообразной формы, размерами 10,0 х 4,5 см, максимальной глубиной до 0,4 см в центре. Длинник повреждения расположен соответственно 9-3 условного циферблата часов. При сопоставлении краев рана приобретает практически прямолинейную форму, без дефекта ткани, длиной 11 см. Концы раны острые, края неровные, без осаднений. Кожа по краям раны неравномерно отслоена от подлежащих тканей на ширину до: 0,3 см — по верхнему краю; 2 см — по нижнему краю. В образовавшемся «кармане» определяется плоский темно-красный сверток крови. Волосы по краям раны и их луковицы не повреждены. Стенки раны отвесные неровные с мелкими очаговыми кровоизлияниями. Между краями раны в области её концов имеются тканевые перемычки. Дном раны является частично обнаженная поверхность чешуи лобной кости. Длина раны на уровне её дна составляет 11,4 см. Параллельно длиннику раны в её просвет выступает на 0,5 см мелкозазубренный край отломка лобной кости, на котором имеются мелкоочаговые кровоизлияния. Вокруг раны на коже и в подлежащих тканях каких-либо повреждений не выявлено.
ДИАГНОЗ
Рваная рана правой половины лба.

4. УКУШЕННОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ КОЖИ
Описание. На передненаружной поверхности верхней трети левого плеча в области плечевого сустава имеется неравномерно выраженное красно-бурое кольцевидное осаднение неправильной овальной формы размерами 4x3,5 см, состоящее из двух дугообразных фрагментов: верхнего и нижнего.
Верхний фрагмент кольца осаднения имеет размеры 3x2,2 см и радиус закругления 2,5-3 см. Он состоит из 6 полосчатых неравномерно выраженных ссадин размерами от 1,2x0,9 см до 0,4x0,3 см, частично соединяющихся друг с другом. Максимальные размеры имеют центрально расположенные ссадины, минимальные — по периферии осаднения, особенно у верхнего его конца. Длинник ссадин направлен преимущественно сверху вниз (от наружной к внутренней границе полуовала). Наружный край осаднения хорошо выражен, имеет вид ломаной линии (ступенеобразный), внутренний край извилистый, нечёткий. Концы осаднения П-образной формы, дно плотноватое (за счет подсыхания), с неровным полосчатым рельефом (в виде валиков и борозд, идущих от наружной границы полуовала к внутренней). Осаднения имеют большую глубину (до 0,1 см) у верхнего края.
Нижний фрагмент кольца имеет размеры 2,5x1 см и радиус закругления 1,5-2 см. Его ширина составляет от 0,3 см до 0,5 см. Наружная граница осаднения относительно ровная и несколько сглаженная, внутренняя -извилистая и более отчётливая, особенно в левой его части. Здесь внутренний край осаднения имеет отвесный или несколько подрытый характер. Концы осаднения П-образной формы. Дно плотноватое, желобоватой формы, наиболее углублено у левого конца осаднения. Рельеф дна неровный, различаются 6 западающих участков, расположенных цепочкой вдоль хода ссадины, неправильной прямоугольной формы размерами от 0.5 х 0,4 см до 0,4 х 0,3 см и глубиной до 0,1-0,2 см.
Расстояние между внутренними границами верхнего и нижнего фрагментов «кольца» осаднения составляет: справа — 1,3 см; в центре — 2 см; слева — 5 см. Оси симметрии обоих полуколец совпадают друг с другом и соответствуют длинной оси конечности. В центральной зоне кольцевидного осаднения определяется синий кровоподтёк неправильной овальной формы размерами 2 х 1,3 см с нечёткими контурами.
ДИАГНОЗ
Ссадины и кровоподтёк на передненаружной поверхности верхней трети левого плеча.

5. РЕЗАНАЯ РАНА
Описание. На сгибательной поверхности нижней трети левого предплечья в 5 см от лучезапястного сустава располагается рана (условно обозначена N 1) неправильной веретенообразной формы, размерами 6,5 х 0,8 см, при сведении краев — длиной 6,9 см. От наружного (левого) конца раны параллельно её длиннику отходят 2 надреза, длиной 0.8 см и 1 см с ровными краями, заканчивающихся острыми концами. В 0,4 см от нижнего края раны N 2, параллелью ее длиннику, имеется поверхностный прерывистый надрез длиной 8 см. Дно раны у её внутреннего (правого) конца имеет наибольшую крутизну и глубину до 0,5 см.
В 2 см книзу от первой раны имеется аналогичная рана № 2), размерами 7x1,2 см. Длинник раны ориентирован горизонтально. При сведении краев рана приобретает прямолинейную форму, длиной 7,5 см. Края её волнистые, без осаднения и размозжения. Стенки относительно ровные, концы острые. У внутреннего (правого) конца раны, параллельно длиннику, имеется 6 надрезов кожи длиной от 0,8 до 2,5 см, у наружного — 4 надреза, длиной от 0,8 до 3 см. Дно представлено рассеченными мягкими тканями и имеет наибольшую крутизну и глубину у наружного (левого) конца раны — до 0,8 см. В глубине раны видна вена, на наружной стенке которой имеется сквозное повреждение веретенообразной формы, размерами 0,3x0,2 см.
В окружающих обе раны тканях, на участке овальной формы размерами 7,5x5 см, имеются множественные сливающиеся друг с другом темно-красные кровоизлияния, неправильной овальной формы, размерами от 1x0,5 см до 2x1,5 см с неровными нечеткими контурами.
ДИАГНОЗ
Две резаные раны нижней трети левого предплечья.

6. КОЛОТО-РЕЗАНОЕ РАНЕНИЕ
Описание.
На левой половине спины в 135 см от подошвенной поверхности стоп рана неправильной веретенообразной формы размерами 2,3 х 0,5 см. Длинник раны ориентирован на 3 и 9 условного циферблата часов (при условии правильного вертикального положения тела). После сведения краёв рана имеет прямолинейную форму длиной 2,5 см. Края раны ровные, без осаднения и кровоподтеков. Правый конец П-образной формы шириной 0,1 см, левый в виде острого угла. Кожа вокруг раны без повреждений и загрязнений.
На задней поверхности нижней доли левого лёгкого, в 2,5 от её верхнего края, горизонтально расположено повреждение щелевидной формы. При сведении краёв она приобретает прямолинейную форму, длиной 3,5 см. Края повреждения ровные, концы острые. Нижняя стенка повреждения скошена, верхняя подрыта. На внутренней поверхности верхней доли лёгкого у корня, на 0,5 см вышеописанного повреждения, располагается другое (щелевидной формы с ровными краями и острыми концами). По ходу раневого канала имеются кровоизлияния.
Оба повреждения соединяются прямолинейным единым раневым каналом, имеющим направление сзади кпереди и снизу вверх (при условии правильного вертикального положения тела). Общая длина раневого канала (от раны на спине до повреждения верхней доли легкого) составляет 22 см.
ДИАГНОЗ
Колото-резаное слепое ранение левой половины груди, проникающее в левую плевральную полость, со сквозным повреждением лёгкого.

7. РУБЛЕНАЯ РАНА
Описание. На передневнутренней поверхности нижней трети правого бедра, в 70 см от подошвенной поверхности стоп, зияющая рана неправильной веретенообразной формы, размерами 7,5x1 см. После сведения краев рана принимает прямолинейную форму, длиной 8 см. Края раны ровные, осаднённые, кровоподтечные, стенки относительно гладкие. Один конец раны П-образной формы, шириной 0,4 см, второй в виде острого угла. Раневой канал имеет клиновидную форму и наибольшую глубину до 2,5 см у П-образного ее конца, заканчивается в мышцах бедра. Направление раневого канала спереди назад, сверху вниз и слева на право (при условии правильного вертикального положения тела) Стенки раневого канала ровные относительно гладкие. В мышцах вокруг раневого канала кровоизлияние неправильной овальной формы, размерами 6x2,5x2 см.
На передней поверхности внутреннего мыщелка правой бедренной кости повреждение клиновидной формы, размерами 4x0,4 см и глубиной до 1 см, длинник его ориентирован соответственно 1-7 условного циферблата часов (при условии правильного вертикального положения кости). Верхний конец повреждения П-образный, шириной 0,2 см, нижний — острый. Края повреждения ровные, стенки гладкие.
ДИАГНОЗ
Рубленая рана правого бедра с надрубом внутреннего мыщелка бедренной кости.

8. ОЖОГ ПЛАМЕНЕМ
Описание. На левой половине грудной клетки располагается красно-коричневая раневая поверхность, неправильной овальной формы, размерами 36 х 20 см. Площадь ожоговой поверхности, определённая по правилу «ладоней», составляет 2% от всей поверхности тела пострадавшего. Рана местами покрыта буроватым струпом, плотноватым на ощупь. Края раны неровные, крупно- и мелковолнистые, несколько приподняты над уровнем окружающей кожи и раневой поверхности. Наибольшая глубина поражения в центре, меньшая — по периферии. Большая часть ожоговой поверхности представлена обнажённой подкожной основой, имеющей влажный, блестящий вид. Местами определяются красные мелкоочаговые кровоизлияния, овальной формы, размерами от 0,3 х 0,2 см до 0,2 х 0,1 см, а также мелкие тромбированные сосуды. В центральной части ожоговой раны имеются отдельные участки, покрытые зеленовато-жёлтыми гноевидными наложениями, которые чередуются с розовато-красными участками молодой грануляционной ткани. Местами на раневой поверхности определяются отложения копоти. Пушковые волосы в области раны более короткие, их концы «колбообразно» вздуты. При рассечении ожоговой раны в подлежащих мягких тканях определяется выраженный отёк в виде студневидной желтовато-серой массы, толщиной до 3 см в центре.
ДИАГНОЗ
Термический ожог (пламенем) левой половины грудной клетки III степени 2% поверхности тела.

9. ОЖОГ ГОРЯЧЕЙ ВОДОЙ
Описание. На передней поверхности правого бедра расположена ожоговая рана неправильной овальной формы, размерами 15x12 см. Площадь ожоговой поверхности, определённая по правилу «ладоней», составляет 1% от всей поверхности тела пострадавшего. Основная часть ожоговой поверхности представлена группой сливающихся пузырей, содержащих мутную желтовато-серую жидкость. Дном пузырей является равномерная розово-красная поверхность глубоких слоев кожи. Вокруг зоны пузырей располагаются участки кожи с мягкой, влажной, розовато-красноватой поверхностью, на границе которой имеются зоны шелушения эпидермиса с плёнчатым его отслоением на ширину до 0,5 см. Края ожоговой раны крупно— и мелковолнистые, несколько приподняты над уровнем окружающей кожи, с «языкообразными» выступами, особенно книзу (при условии правильного вертикального положения бедра). Пушковые волосы в области раны не изменены. При рассечении ожоговой раны в подлежащих мягких тканях определяется выраженный отёк в виде студневидной желтовато-сероватой массы, толщиной до 2 см в центре.
ДИАГНОЗ
Термический ожог горячей жидкостью передней поверхности правого бедра II степени 1% поверхности тела.

10. ТЕРМИЧЕСКИЙ ОЖОГ ПЛАМЕНЕМ IV СТЕПЕНИ
В области груди, живота, ягодичных областей, наружных половых органов и бедер сплошная ожоговая рана неправильной формы с волнистыми неровными краями. Границы раны: на груди слева - подключичная область; на груди справа - реберная дуга; на спине слева - верхняя часть лопаточной области; на спине справа - поясничная область; на ногах - правое колено и средняя треть левого бедра. Раневая поверхность плотная, красно-коричневая, местами черная. На границе с неповрежденной кожей полосовидное покраснение шириной до 2 см. Пушковые волосы в области раны полностью опалены. На разрезах в подлежащих мягких тканях выраженный студневидный желто-серый отек толщиной до 3 см.

11. ПЕРЕНЕСЕННЫЙ ОЖОГ МОЛНИЕЙ
В затылочной области по центру круглый плотный светло-серый рубец 4 см в диаметре с истончением кожи, спаянный с костью. Границы рубца ровные, валикообразно возвышаются при переходе к неповрежденной коже. Волосы в области рубца отсутствуют. При внутреннем исследовании: Толщина рубца 2-3 мм. Имеется круглый дефект наружной костной пластинки и губчатого вещества 5 см в диаметре с плоской, относительно ровной и гладкой, похожей на «зашлифованную» поверхностью. Толщина костей свода черепа на уровне распила 0,4-0,7 см, в области дефекта толщина затылочной кости 2 мм, внутренняя костная пластинка не изменена.

Проникающие повреждения, ранения, проникающие в полости
12. КОЛОТО-РЕЗАНОЕ РАНЕНИЕ
Описание. На левой половине груди по среднеключичной линии в IV межреберье продольно расположена рана, неправильной веретенообразной формы, размерами 2,9x0,4 см. Верхняя часть раны прямолинейной формы длиной 2,4 см; нижняя — дугообразной формы длиной 0,6 см. Края раны ровные, гладкие. Верхний конец раны П-образный, шириной 0,1 см, нижний — острый.
Рана проникает в плевральную полость с повреждением левого легкого. Общая длина раневого канала 7 см, его направление: спереди кзади и несколько сверху вниз (при
условии правильного вертикального положения тела). По ходу раневого канала имеются кровоизлияния.
ДИАГНОЗ
Колото-резаное ранение левой половины груди, проникающее в левую плевральную полость с повреждением легкого.

13. ОГНЕСТРЕЛЬНОЕ СКВОЗНОЕ ПУЛЕВОЕ РАНЕНИЕ
На груди в 129 см от уровня подошв, на 11 см ниже и на 3 см левее от грудинной вырезки имеется рана округлой формы 1,9 см с дефектом ткани в центре и циркулярным пояском осаднения по краю, шириной до 0,3 см. Края раны неровные, фестончатые, нижняя стенка слегка полого скошена, верхняя подрыта. В дне раны виднеются органы грудной полости. По нижней полуокружности раны, наложение копоти на участке полулунной формы, шириной до 1,5 см. На спине, в 134 см от уровня подошв, в области 3-го левого ребра, в 2,5 см от линии остистых отростков позвонков имеется рана щелевидной формы (без дефекта ткани) длиной 1,5 см с неровными, мелко лоскутными краями, вывернутыми наружу и закругленными концами. Из дна раны выстоит белый пластиковый фрагмент контейнера патрона.

Примеры описания переломов повреждений:
14. ПЕРЕЛОМ РЕБРА
На 5 ребре справа между углом и бугорком, в 5 см от суставной головки имеется неполный перелом. На внутренней поверхности линия перелома поперечная, с ровными, хорошо сопоставимыми краями, без повреждения прилежащего компактного вещества; зона перелома слегка зияет (признаки растяжения). Вблизи краев ребра эта линия раздваивается (в области верхнего края под углом около 100 градусов, у нижнего края под углом около 110 градусов). Образовавшиеся ветви переходят на наружную поверхность ребра и постепенно, истончаясь, прерываются вблизи краев. Края этих линий мелкозубчатые и плотно не сопоставимы, стенки перелома в этом месте слегка скошены (признаки сжатия.)

15. МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР
По левой средней подмышечной линии сломаны 2-9 ребра. Переломы однотипны: на наружной поверхности линии переломов поперечные, края ровные, плотно сопоставимые, без повреждений прилежащего компактного (признаки растяжения). На внутренней поверхности линии переломов косопоперечные, с крупнозазубренными краями и мелкими отщеплениями и козырькообразными отгибаниями прилежащего компактного вещества (признаки сжатия). От зоны основного перелома по краю ребер проходят продольные линейные расщепления компактного слоя, которые становятся волосовидными и сходят на нет. По лопаточной линии слева сломаны 3-8 ребра с аналогичными вышеописанными признаками сжатия на наружных и растяжения на внутренних поверхностях.

Колото-резаные раны – травмы, связанные с повреждением кожных покровов, с проникновением инородных предметов в глубокие слои. Характерными особенностями таких повреждений является то, что наносятся они преимущественно острыми предметами (ножом, штырем, лезвием, обломками с острыми краями), имеют форму в виде угла или щели с ровными краями.

По форме и глубине ранения можно выявить характер повреждения и приблизительно определить, каким именно предметом оно было нанесено. Ранения, нанесенные ножом, имеют приличную глубину проникновения и определенную форму раны – заостренную с одного края. От удара кинжалом остается рана, имеющая острые края с обеих сторон. Лезвия, осколки стекла обычно наносят поверхностные, скользящие ранения с небольшой глубиной проникновения и ровными краями. Проникновение шила, гвоздя в мягкие ткани (колотая рана) оставляет небольшое, круглое отверстие с глубиной проникновения, зависящей от длины предмета. Ранения могут быть нанесены и древним оружием, например копьем или мечом. Характер таких ранений очень серьезный, ранение зачастую сквозное, с очень широкими краями.

Читайте также:

Подробнее о травмах головы можно .

Особенности травмы

Колотые раны обычно считаются менее опасными, чем раны, нанесенные широкими и плоскими предметами с режущими кромками. Степень тяжести ранения определяется его местоположением, глубиной проникновения, размером раны. Причем рана, нанесенная вдоль эластичных волокон, считается менее опасной, чем проникновение поперек волокна, что приводит к большей кровопотере. Особенно тяжелыми и зачастую несовместимыми с жизнью считаются раны, нанесенные в области сердечной мышцы, печени, почек, селезенки. Проникновение в полые органы (легкие, кишечник, желудок) чревато серьезным внутренним кровотечением. Но по сравнению с огнестрельными и осколочными ранениями колото-резаные раны имеют преимущество в виду отсутствия омертвевшей ткани вокруг входного отверстия. Это заметно снижает риск нагноения раны, но не исключает его полностью, например, при поражении кишечника, где велика вероятность попадания болезнетворной микрофлоры в общий ток крови и ее последующего заражения. В некоторых случаях сам предмет может быть источником инфекции.

Первая помощь пострадавшему

Главной задачей является правильная оценка состояния пострадавшего, характера полученного ранения, тщательный осмотр на предмет дополнительных повреждений и принятие неотложных мер. Оценка состояния пострадавшего зависит от количества потерянной крови и степени полученного болевого шока. К необходимым мерам относится немедленная остановка крови и предотвращение возможного инфицирования раны. Так как обычно меры первой помощи приходиться оказывать людям, мало осведомленным в этой области, необходимо отнестись к этому делу со всей ответственностью. Но в любом случае, если состояние пострадавшего тяжелое, необходимо вызвать неотложную помощь.

При глубокой ране и обильном кровотечении на конечность накладывается жгут выше места поражения. Жгут нельзя накладывать более чем на полтора часа, через каждые сорок минут его необходимо немного ослаблять.

После этого следует обеззаразить рану, предварительно промыв ее чистой теплой водой. Руки при этом должны быть идеально стерильными, лучше обработать их спиртом или марганцовкой. Только после этих манипуляций производится обработка тканей. Сделать это можно при помощи перекиси водорода, марганцовки, медицинского спирта или водки.

При серьезной ране, приносящей нестерпимые боли, рекомендуется сделать внутримышечную инъекцию анальгина или баралгина.

Лечение колото-резаных ран

При лечении ран их разделяют на поверхностные, раны режущего характера и глубокие раны с проникновением вглубь мышечных тканей:

1. Поверхностные резаные раны. Поверхностные раны, нанесенные режущими предметами, никогда не зашиваются сразу, так как в них может остаться инфекция, и не исключено повторное вскрытие шва. В этом случае используются временные швы или рана не зашивается вовсе.
2. Колотые раны. Главным образом необходимо проверить рану на предмет наличия инородных тел, при этом учитывая, что мелкая частица может быть вытолкнута организмом самостоятельно. Но если рана закроется вместе с ней, то не исключено нагноение. Прокол необходимо постоянно промывать перекисью водорода и обрабатывать антибиотиками. Если травма несерьезная, то вполне можно обойтись домашним лечением. Лечение травмированной стопы требует усиленного внимания, ведь с земли в прокол попадают болезнетворные микроорганизмы, способные вызвать гангрену. Кожа на подошве сравнительно толстая, и выделение грязи из ранки затруднено. Поэтому перед обработкой желательно удалить верхний мозолистый слой кожи.
3. Глубокие раны. При первой фазе заживления необходимо поддерживать стерильность раны, постоянно промывая ее перекисью водорода. Не следует способствовать излишне быстрому стягиванию краев, нечистое содержимое должно быть полностью вытолкнуто наружу, иначе возможен риск заражения. Повязка не должна быть слишком тугой и толстой, в противном случае начнется обратное всасывание жидкостей.

При второй фазе, когда риск нагноения позади, а края начинают стягиваться, необходимо помочь процессу регенерации. Отлично подходят различные мази на любой водорастворимой основе. У народной медицины имеется множество рецептов подобных составов.

Народные средства

Очень интересный старинный рецепт

Необходимо взять по сто грамм хвойной смолы, свиного сала, пчелиного воска. Если смола затвердевшая, необходимо предварительно измельчить ее в порошок. Все ингредиенты сложить в небольшую емкость, расплавить и прокипятить минут 10-15, снимая сверху образовавшуюся пенку. Остудить, положить в холодильник. Перед тем как положить повязку с этой смесью, рана промывается водой с известью. Столовая ложка извести гасится в литре воды и оставляется на несколько часов, после чего ее можно использовать.

Второй рецепт не менее действенный.

В стакан до половины насыпается негашеная известь, до краев заливается водой, настаивается 5-6 часов, после чего верхняя жидкость сливается, оставляя густой осадок. Нужно взять равное количество растительного масла, прогреть минут десять, снять с огня, остудить. Смешать с полученным известковым остатком, данной смесью обрабатывать рану раз в сутки, делая сверху перевязку.

Рецепты при начальной стадии гангрены.

Если ткани вокруг раны почернели, усилились боли, начался жар во всем теле, слабость, это верный признак гангрены. В этом случае необходимо обкладывать пораженный участок смоченной теплой водою тканью. Внутрь необходимо принимать антибиотики, лекарственные отвары, не помешает немного алкоголя (не в сочетании с антибиотиками). Если нет возможности госпитализировать пострадавшего, необходимо прижечь рану.

Присыпки для наружной обработки:

1. Кофе.
2. Древесный уголь.
3. Растертое корневище аира болотного.
4. Любые антибиотики (стрептоцит, фурацилин и пр.).

Несколько действенных методик

Необходимо ежедневно держать пораженную конечность в очень горячем, чтобы только нога терпела, крепком растворе марганцовки не менее часа, после чего поверхность тщательно обсушить и наложить дышащую повязку. Через две недели должно наступить заметное улучшение.

Старые знахари советуют взять немного ржаного хлеба, крупной соли и тщательно прожевать все это. Полученный мякиш прикладывать к гангрене в виде компресса. Стоит отметить, что целебный эффект достигается только в сочетании с человеческой слюной.

Чтобы избежать травм, как случайных, так и умышленных, необходимо соблюдать меры предосторожности на работе и дома, избегать лишних конфликтов. Не стоит слишком уповать на самолечение, потому что даже самая незначительная рана может повлечь печальные последствия, и таких примеров немало. Несвоевременное обращение за квалифицированной помощью может обернуться инвалидностью или даже летальным исходом.

Колото-резаная рана отличается своей глубиной, всегда превышающей длину, часто имеет щелевидную форму, острые (или один острый) концы и ровные края.. С целью диагностики колото-резаных ран следует выделять основной разрез, образующийся от погружения клинка в тело, и дополнительный, возникающий от движения лезвия при извлечении ножа под углом. В связи с этим, раны могут иметь также углевидную форму. Выделение основного и дополнительного разреза значимо не только для диагностики колюще-режущего действия, но и позволяет судить о ширине клинка травмирующего орудия. Чтобы отличить основной разрез от дополнительного, надо учесть, что последний отходит под углом, чаще на некотором расстоянии от него, и лучше обнаруживается при стереомикроскопии.

Прежде всего определяется тип клинка, а при наличии обуха (спинки) его особенности.

При действии одностороннего орудия, т. е. орудия с обухом, конец раны с этой стороны может быть закругленным, «п» или «М>ьобраз-ным, иногда с надрывами по краям. Со стороны действия лезвия конец раны острый с отходящей насечкой, образованной от режущего действия.

Особенность конца раны со стороны обуха ножа зависит от его толщины, ибо тоньше 2 мм обух может не отразиться на коже и оставить острый угол также от выраженности ребер обуха, степени давления на него при погружении ножа. В последнем случае этот конец может быть осаднен. Иногда установление даже одного признака ножа, например наличие обушка, может исключить первоначальную версию и направить следствие по другому пути. Доказательство же возможности применения выявленного ножа позволит раскрыть преступление.

Одним из важных признаков колюще-режущего орудия является длина его клинка. О ней судят по глубине раневого канала, что не всегда технически легко. Следует учитывать, что длина канала в брюшной полости, в податливых мягких тканях вследствие их отклонения при погружении, может быть больше длины клинка самого" орудия. Также нельзя забывать, что необходимо прибавлять к длине канала толщину одежды, соответственно локализации раны. При этом обычно отражается только длина внедрившейся части клинка, за исключением случаев выявления по краям раны повреждений от ограничителя.

Наконец, следует учитывать, что в момент нанесения повреждения потерпевший мог быть в согнутом положении, а при исследовании распрямленного тела раневой канал может располагаться по одной линии. При внедрении ножа до ограничителя, что определяется по осаднениям от давления им на коже, устанавливается, что раневой канал отображает всю длину клинка.

При проникающих и непроникающих ранениях в зависимости от части тела для установления длины клинка используют различную технику исследования.

Морфологические особенности повреждения позволяют судить о некоторых деталях строения орудия. При полном, погружении клинка, как отмечалось выше, ссадина вблизи краев раны может повторять форму соприкосновения ограничителя, а при наличии бородки, которая имеется на перочинных ножах, со стороны острого конца вблизи него выявляется дополнительное повреждение.

К особенностям орудия относят выявление ржавчины, иных загрязнений клинка.

Указанные особенности лучше видны при стереомикроскопическом исследовании, иногда их можно выявить только при использовании этого метода, или определения металлизации с помощью химических цветных реакций на железо. Чаще всего это проба Перлса, при использовании которой на область повреждения наливается 2%-ный раствор желтой кровяной соли и 2%-ный соляной кислоты, затем все смывается дистиллированной водой. Образование сине-зеленоватого цвета свидетельствует о наличии соединений железа. Можно применять реакцию Тирмана, а также контактно-диффузионные методы получения отпечатка на фотобумаге.

2. Судебно-медицинская экспертиза при насильственном половом акте. Осмотр
места происшествия. Основные признаки, методика проведения судебно-
медицинской экспертизы пострадавшей. Лабораторные методы исследования.
Инкриминация по статьям УК РФ.

Изнасилование, согласно статье 131 УК РФ, это половое сношение с применением насилия или угрозой его применения, а также использование беспомощного состояния потерпевшего. УК предусматривает отягчающие обстоятельства изнасилования, среди которых совершение группой лиц; совершенное с особой жестокостью к потерпевшей или повлекшее смерть, тяжкий вред здоровью или заражение венерическим заболеванием, а также совершенное с 14-летней или несовершеннолетней.

Здоровая женщина может быть изнасилована лишь при нанесении повреждений, угрозах нанесения, либо в беспомощном состоянии. Экспертиза по поводу половых преступлений в связи с тяжкой психической травмой, а также в силу интимного характера имеет свои особенности.

После ознакомления с постановлением о назначении экспертизы и с документом, удостоверяющим личность женщины, следует ее опрос.

Особое значение придают полулунным ссадинам, овальным кровоподтекам, расположенным на внутренних поверхностях бедер. Учитывая, что они образуются от сдавления пальцами при раздвигании бедер в стороны, их можно считать характерными для изнасилования повреждениями. Сексуальный характер имеют ссадины и кровоподтеки, следы укусов на молочных железах и половых органах. Подробно исследуются наружные половые органы, состояние девственной плевы и повреждения на ней, следы крови или спермы на теле, обрывки волос, текстильные волокна. Большое значение придается исследованию одежды, которая была на потерпевшей в момент насилия. На ней могут быть следы спермы, крови, а также повреждения, характерные для борьбы.

Наряду с этими выделениями берется мазок из влагалища и шейки матки на марлевый тампон, который переносится на 6 предметных стекол, и после высушивания следователем специальным постановлением направляется на судебно-биологическую экспертизу. Одновременно представляется контрольный материл. Надо отметить важность быстрейшего изъятия мазка, что делает дежурный эксперт на месте происшествия. Кстати, осмотр места происшествия, также проводимый с медицинским экспертом, позволяет зафиксировать общую обстановку и следы борьбы, изъять оборванные пуговицы, пряжки, части женского белья, кровь, волосы, сперму.

Следует иметь в виду, что на половое сношение, помимо спермы, указывают заражение венерической болезнью половым путем, наличие беременности, совпадающей по сроку с изнасилованием. Поэтому такая экспертиза проводится с участием венеролога, акушера-гинеколога.

Экспертная оценка полученных результатов должна быть осторожной, во-первых, потому что не исключена симуляция изнасилования. Во-вторых, добровольное половое сношение нередко не отличается от изнасилования по объективным признакам осмотра потерпевшей. В этом случае могут быть какие-то повреждения, и напротив, при насильственном половом сношении их может не быть. Поэтому важно подчеркнуть возможность или исключение причинения повреждений при определенных обстоятельствах. Как уже отмечалось, вывод об изнасиловании на основании экспертного заключения и других доказательств делает следователь.

3. Отравление уксусной эссенцией, клиническая картина. Секционная и
лабораторная диагностика.

Уксусная кислота чаще встречается в быту в виде уксусной эссенции. Она содержит 50-80% уксусной кислоты. Столовый уксус содержит 6% уксусной кислоты. Смертельная доза - 15 мл уксусной эссенции или стакан столового уксуса.

После приема кислоты появляется сильная рвота бурыми массами, издающими характерный запах уксуса. Появляются сильные боли по ходу пищеварительного тракта, отек слизистой верхних дыхательных путей, иногда резкий кашель при отравлении концентрированной кислотой. Смерть наступает быстро. При переживании у отравившегося развивается желтуха вследствие гемолиза эритроцитов, присоединяется понос бурыми массами с примесью алой крови, повышается температура, в моче обнаруживается кровь, у женщин также могут появиться кровянистые выделения из влагалища. Смерть может наступить в первые часы от шока, при переживании - от различных осложнений, а иногда через продолжительный срок после отравления. Исход может быть такой же, как и при отравлениях неорганическими кислотами.

При наружном осмотре это хиллический ожог слизистой рта. При внутреннем исследовании характерно обезвоживание и уплотнение ткани. Струп буроватого цвета. Повреждения слизистой пищевода, желудка, которая в местах продолжительного контакта перфорируется, и кислота выливается в брюшную полость, повреждая органы.

БИЛЕТ №22

1. Скоропостижная смерть от ИБС. Причины смерти. Секционная диагностика.
Лабораторные методы исследования.

Скоропостижная смерть наступает среди кажущегося полного здоровья и неожиданно для окружающих.

В основе ИБС этой распоостраненной болезни острые и хронические патологические состояния, обусловленные органическими поражениями коронарных артерий сердца (тромбоз, атеросклероз), либо функциональное состояние - спазм этих артерий, затрудняющий питание мышцы сердца и приводящий к инфаркту миокарда или его очаговой дистрофии, стенокардии, нарушения, сердечного ритма, острой коронарной недостаточности.

Вывод о причине смерти должен включать установленные факты, способствующие наступлению скоропостижной смерти. Такими факторами риска, внезапно приводящими к смерти, являются: неблагоприятные метеорологические условия, (резкая смена атмосферного давления, температура воздуха), физическое перенапряжение (даже незначительное) у больных ИБС; психоэмоциональное воздействие, особенно если оно было неожиданным.

Спазм, тромбоз, эмболия, стеноз. Морфологические признаки появляются через 40-60 минут после начала. Отмечается электрическая нестабильность. Проводят поляризационную микроскопию + окрашивание миокарда секрединовым оранжевым или по Рейс В биохимическом анализе крови -АЛТ, ACT, исчезновение гликогена из участка ишемии, КФК, ЛДГ, К + повышаются. Макроскопические проявления через сутки. Образование белого венчика - 3-й сутки, затем -> красный.

2. Судебно-медицинское значение кровоподтека. Определение давности его
происхождения. Возможности идентификации предмета в зависимости от его формы.
Способы отличия от трупного пятна.

Кровоподтек - это подкожное кровоизлияние, которое может быть поверхностным или глубоким (гематома) и проявляться изменением окраски кожи.

Несмотря на то, что они не вызывают расстройства здоровья, кровоподтеки имеют большое судебно-медицинское значение, так как показывают, что произведено насилие в виде механического действия тупым предметом, указывают на место приложения силы. Иногда соответственно этим повреждениям кожи целенаправленное исследование выявляет повреждение подлежащих тканей, внутренних органов, переломы. Локализация кровоподтеков при учете других особенностей позволяет судить о характере насилия. Так, овальные кровоподтеки на шее позволяют полагать о ее сдавлении, что бывает при удавлении руками. Такие же повреждения на внутренней поверхности бедер женщины характерны для раздвигания их при насильственном половом сношении. Множественные кровоподтеки на тыльной поверхности кистей, лучезапястного сустава свидетельствуют о самообороне. Форма кровоподтеков нередко повторяет форму поверхности соударения травмировавшего предмета или той его части, которая была в большем соприкосновении. По этим повреждениям решается вопрос об ориентировочной давности их нанесения.

При ограниченном действии ударяющая поверхность меньше повреждаемой поверхности тела. При ударах такими предметами, (например, молотком) образуются кровоподтеки, нередко с осаднениями по краям.

Форма и размеры повреждений зависят от особенностей угловатого края. При уларах прелметами с двухгранным- прямолинейным краем (доска и т.д.) образуются продольные кровоподтеки или раны Предметы же с двухгранным, дугообразным краем как у дна бутылки, будут давать кровоподтеки или раны дугообразной формы.

Степень выраженности кровоподтека в окружности раны зависит от величины угла между плоскостями предмета, и чем меньше угол, тем слабее выражено кровоизлияние по краям раны. По мере заострения угла повреждающего предмета края раны становятся более ровными.

При ударах прелметами с многогранными (пирамидальным^ углами образуются характерные ранения звезАообразной формы причем число лучей раны нередко соответствует числу краев (ребер), сходящихся под углом. Так, предмет с трехгранным углом (например, угол кирпича, доски) дает трехлучевую ссадину или рану, каждый луч которой образован краем угла предмета. Эти лучи, ссадины или раны могут быть различной длины в зависимости от направления удара.

Трехгранные, многогранные и конусовидные углы тупых прелметов по механизму действия являются переходными к колющим орудиям. При этом чем острее угол, тем слабее выражены кровоподтек и осаднение по краям образованной раны. При значительной силе удара и достаточной тяжести орудие с многогранным углом дает характерные вдавленные или дырчатые переломы плоских костей.

При осмотре трупа иногда можно не заметить кровоподтеки, расположенные в зоне трупных пятен или на границе с ними. В таких случаях в подозрительных участках производят крестообразные разрезы: при наличии кровоподтека видно ограниченное кровоизлияние. Более высоко расположенные части тела трупных пятен не имеют.

3. Криминалистическое и судебно-медицинское значение свежих следов крови на месте происшествия: капли, брызги, лужи, потеки, помарки, отпечатки. Механизм образования. Забор крови для лабораторных исследований. Возможности лабораторной диагностики.

Следы крови - под ними понимают нахождение любого количества крови в окружающей среде вне организма человека или животного. Следы высохшей крови на каком - либо предмете -носителе называются пятнами.

Значение следов крови: установление наличия крови, её видового и группового происхождения; условий и механизма образования кровяных следов.

Виды следов крови по форме и механизму образования. При описании используемся классификация элементарных следов: 1) Пятна от падения капель. Каплей называют минимальное для данных условий количество жидкости, принимавшее округлую форму вследствие сцепления её частиц. С неподвижных объектов капли, падают под влиянием силы тяжести вертикально вниз.

При падении на горизонтальную гладкую поверхность форма и размеры пятна зависят от высоты падения. При высоте падения до 10 - 15 см. пятна имеют круглую форму, диаметром до 1 см. и ровные края; при падении с высоты до 40 - 50 см. диаметр пятна 1,5 см., края приобретают зубчатый характер; при высоте падения до 1,5-2 м., диаметр пятна увеличиваемся до 2 см., появляется вторичное разбрызгивание, края имеют лучеобразную форму.

При падении капель с движущегося с небольшой скоростью объекта -форма пятна грушевидной формы с истончением в сторону движения, при большой скорости движения капли разбрасываются на брызги.

При падении капель на наклонную поверхность пятно удлиняется в сторону наклона и нижняя его часть имеет большую толщину.

Пятна от паления капель крови - показатель кровотечения. Эти следы помогают определить направление движения раненого человека или переноса трупа, выявить темп движения, места остановки.

2) Пятна от брызг. При дополнительной кинетической энергии, капля крови, встречая
сопротивление воздуха, разбивается на мелкие капельки, называемые брызгами. Пятна от брызг
отличаются множественностью и меньшими размерами, вплоть до точечных.

Брызги образуйся при артериальном кровотечении, при ударах по окровавленному телу или предмету, по скоплению крови или пропитывании, при расчленении трупа, при резком встряхивании окровавленного предмета или оружия. При артериальном кровотечении образуются пятна, располагающиесяв виде цепочек с относительно одинаковыми интервалами и размерами. Если брызги возникают от ударов по окровавленному объекту, то характерно веерообразное расположение пятен.

3) Потёки. Это следы продолговатой формы, образующиеся при стекании
крови по наклонной или вертикальной поверхности под влиянием силы тяжести.
Когда сила тяжести стекающей крови уравновешивается силой поверхностного
натяжения, потек останавливается, образуя так называемое булавовидное
утолщение. На неровной поверхности потеки становятся извилистыми.

Потеки помогают установить положение раненого человека после начала кровотечения, восстановить положение окружавших предметов, решить вопрос о последовательности ранений.

4) Отпечатки. Образуются при статическом (нескользящем) контакте
окровавленного слезообразующего предмета со слезовоспринимающей поверхностью
(пальцев рук, ладоней, стоп, обуви и др.).

5) Помарки и мазки. Образуются от скользящего соприкосновения с
окровавленным предметом, оружием., руками и т.д.

6) Лужи. Образуются при значительной кровопотере на горизонтальных
не впитывающих или мсловпитывающих поверхностях, при отсутствии
перемещения тела.

Предварительные пробы:

з проба с 3% перекисью водорода;

з бензидиновая реакция (синее окрашивание раствора);

з реакция с реактивом Воскобойникова (порошкообразный бензидиновый реактив, более удобен для хранения и транспортировки);

з проба с люминолом.

Все предварительные пробы на кровь неспецифичны, отрицательный результат предварительных проб не дает права отказываться от последующего исследования подозрительных на кровь пятен в лаборатории.

Формирование повреждений при воздействии колющего предмета включает две фазы : погружение и извлечение клинка. Фазу внедрения условно можно разделить на два последовательных этапа:

1. натяжение и сдавление кожи и подлежащих мягких тканей под действием острия (при использовании пирамидальных колющих предметов разрывы тканей также будут обусловлены действием боковых граней клинка);
2. в момент, когда внешняя сила давления превышает предел прочности травмируемых тканей, происходит их разрыв с последующим раздвиганием боковыми поверхностями погружающегося клинка.

При извлечении орудия под тем или иным углом происходит незначительное отдавливание (оттеснение) мягких тканей одного из краев раны. Противоположный край повреждения при этом несколько подрыт.

Чем меньше площадь взаимно контактирующих поверхностей острия и кожных покровов, то есть чем больше степень заточки острого конца и меньше площадь поперечного сечения рабочей части орудия, тем меньше давящая сила, необходимая для формирования повреждения.

В связи с этим наибольшей проникающей способностью при минимальном давлении обладают тонкие и острые колющие предметы (различного рода иглы, булавки). Отломки этих предметов, случайно оставленные в теле, благодаря сокращению мышечного аппарата способны мигрировать и причинять повреждения внутренним органам. Иногда обломки покрываются соединительнотканной капсулой (осумковываются) и остаются в теле на всю жизнь в качестве инородного объекта, становясь случайной находкой на секции.

В случаях высокоэнергетических взаимодействий, когда контакт тела человека с травмирующим предметом происходит под влиянием большой внешней силы (падение с высоты, автотравма), нередко колющие свойства приобретают предметы, которые по своим физическим характеристикам являются тупыми (различные палки, жерди, металлические штыри).

Морфологическая характеристика колотой раны

Особенности механизма образования колотых ран не способствуют отображению индивидуальных следообразующих свойств ранящего предмета. В связи с этим такие повреждения пригодны для отождествления только по групповым признакам, к которым относятся длина клинка, его внешняя форма, размер и форма поперечного сечения.

Колотая рана включает входное повреждение, раневой канал и выходное повреждение (при сквозных ранах).

Входная рана имеет только края, если травмирующее орудие обладает конической или цилиндроконической формой, либо края и концы – если пирамидальной. В первом случае раневой канал имеет только стенки, которые представляют собой углубленные края повреждения, во втором – стенки и ребра соответственно краям и концам раны. Выходная рана, также как и входная, может иметь края и концы.

Форма колющих ран

Форма ран определяется, прежде всего, формой и площадью поперечного сечения ранящего предмета. При действии конических и цилиндроконических орудий в зависимости от степени расхождения краев повреждения кожных покровов имеют веретенообразную, овальную или округлую (реже) форму. После сведения краев рана приобретает щелевидную форму, дефект ткани при этом отсутствует.

Тонкие колющие предметы цилиндрического сечения (шило, спица, инъекционная игла) формируют точечные, округлой формы раны, обнаружить которые бывает подчас довольно сложно, так как они почти незаметны или могут быть скрыты в естественных складках кожи.

Пирамидальные колющие орудия, имеющие от трех до шести граней, образуют повреждения звездчатой формы с соответствующим количеством лучей.

Края ран

Края колотых повреждений либо ровные, либо имеют мелкие неровности, обусловленные наличием неглубоких надрывов и обрывков эпидермиса по периферии раны.

Характерной особенностью краев колотого повреждения является наличие на коже так называемой зоны контакта, образующейся вследствие скольжения и трения боковой поверхности погружающегося клинка о края и стенки формирующейся раны. Эта контактная зона образована участками осаднения, обтирания, металлизации и подсыхания, имеющими кольцевидную или полулунную форму в зависимости от угла внедрения клинка. Ширина контактной зоны увеличивалась по мере увеличения площади поперечного сечения колющего орудия, уменьшения величины скоса острия и наоборот, чем острее предмет (меньше диаметр и больше величина скоса острия), тем меньше ширина зоны контакта. Кроме того, прослеживается четкая зависимость размеров контактной зоны от степени податливости тканей повреждаемых анатомических областей. В частности, на переднебоковых поверхностях брюшной стенки ширина контактной зоны в среднем превышала таковую при повреждениях в области грудной клетки на 1-3 мм.

При медленном погружении клинка на кожных покровах отмечается образование радиальной складчатости в области входного повреждения. В момент внедрения клинка выступающие вершины образующихся кожных складок соприкасаются с боковой поверхностью орудия, в результате чего формируется своеобразный звездчатый рисунок загрязнения.

Если для нанесения повреждения используется колющий предмет пирамидальной формы, с тремя или четырьмя гранями, то на коже образуются раны, имеющие форму трех- или четырехлучевой звезды. Выраженность и длина лучей зависят от остроты ребер и угла наклона орудия. При перпендикулярном погружении отмечается равномерно выраженное осаднение краев раны, а лучи имеют одинаковую длину. Внедрение орудия под углом способствует образованию повреждений с более выраженным осаднением краев и большей длиной лучей со стороны острого угла наклона клинка.

Нередко колющие предметы снабжены рукояткой, конструктивные особенности которой могут отобразиться в повреждении в виде ссадин или кровоподтеков по его краям в случаях полного погружения клинка.

Раневой канал

Основными характеристиками раневого канала являются его направление и длина, т.е. глубина повреждения . В подавляющем большинстве случаев глубина колотой раны значительно превалирует над длиной и шириной, которые могут совпадать между собой по величине. В свою очередь глубина раны определяется длиной рабочей части колющего предмета, степенью и углом заточки острия, площадью поперечного сечения, локализацией раны, плотностью повреждаемых тканей, а также скоростью погружения клинка. При воздействии колющих орудий стенки раневого канала в пределах кожи и подкожно-жировой клетчатки ровные и гладкие.

Если в момент погружения и извлечения клинок действовал по нормали, стенки раневого канала имеют перпендикулярное по отношению к коже направление, то есть располагаются отвесно.

При погружении с упором на одну из боковых граней стенки раневого канала располагаются под углом, соответственно направлению наклона клинка.

В тех случаях, когда извлечение перпендикулярно погруженного орудия производится под некоторым углом, одна из стенок канала (со стороны погружения) отвесная, противоположная – отдавлена и расположена в косом направлении.

Если погружение клинка производилось под острым углом, а извлечение по нормали, стенка канала, соответствующая наклону орудия, располагается косо, а противоположная – несколько оттеснена и может иметь перпендикулярное направление.

Раневой канал, образованный колющим предметом округлого или овального сечения, не имеет четко выраженных ребер. Ребра раневого канала отчетливо проявляются при ранении пирамидальными орудиями и их количество зависит от формы поперечного сечения колющего орудия (треугольная, четырехугольная).

Раневой канал колотых ран в жировой клетчатке и мышцах различим слабо, в связи с тем, что колющее орудие разрывает и раздвигает ткани, не рассекая их. После извлечения предмета происходит сокращение и спадение поврежденных мягких тканей, раневой канал «схлопывается» и становится практически не различимым. Наиболее отчетливо колотые повреждения проявляются на фасциях, паренхиматозных органах, костях.

Выходное повреждение

Наблюдается в случаях повреждения незначительных по объему частей тела (преимущественно на верхних или нижних конечностях). Форма выходных повреждений соответствует форме входных. Края повреждения ровные, пояски осаднения, обтирания и металлизации отсутствуют, кайма подсыхания выражена в меньшей степени, чем в области входной раны. Никогда не наблюдаются следы воздействия ограничителя или рукоятки.

Повреждения колюще-режущими предметами

Наносятся чаще всего ножом. В образовании типичной колото-резаной раны обязательно принимают участие острый конец, лезвие, обушок и скос обушка ножа. Кроме того, при полном погружении ножа в образовании повреждения участвует бородка или пятка клинка. Чем меньше угол, под которым действует клинок ножа по отношению к повреждаемой поверхности, тем отчетливее проявляется действие скоса обуха. Образующаяся при этом кожная рана имеет форму угла, вершина которого соответствует месту внедрения острия. Линии, формирующие боковые стороны угла, соответствуют действию лезвия и скоса обуха.

Весь процесс формирования колото-резаной раны включает две фазы : внедрение и извлечение клинка. В свою очередь первую фазу условно можно разделить на два последовательных этапа:

1. натяжение и сдавление кожи и подлежащих мягких тканей под действием острия с последующим их разрывом;
2. разрезание травмируемых тканей по ходу траектории движения клинка со стороны острого края и одновременное их оттеснение с разрывом или без него в области контакта с обушком.

В момент извлечения клинка степень выраженности режущего действия лезвия бывает различной. Она минимальна, если траектория извлечения совпадает с траекторией погружения клинка. Длина образующейся при этом раны наиболее точно соответствует максимальной ширине клинка на уровне погружения.

Когда извлечение клинка производится с упором на лезвие, режущее действие последнего проявляется более значительно и формируется дополнительный разрез. Направление последнего совпадает с направлением основного разреза, если при извлечении клинок не поворачивался вокруг продольной оси, и тело раненого было неподвижно. В таком случае длина образующейся раны не соответствует ширине клинка на уровне погружения. Если момент извлечения клинка сопровождался его вращательным движением вокруг продольной оси или изменением положения тела пострадавшего, направления основного и дополнительного разрезов не совпадают.

Морфологическая характеристика колото-резаной раны

Возможности диагностики колото-резаных повреждений определяются, прежде всего, степенью отображения конструктивных свойств ранящего орудия в свойствах причиняемого им повреждения. Иными словами, чем большее число структурных элементов острого орудия принимает участие в формировании раны, тем больше судебно-медицинской информации можно извлечь при ее исследовании.

Колото-резаное повреждение включает входную рану, раневой канал и (иногда) выходную рану.

Входная рана имеет края и концы, которые, углубляясь, переходят в стенки и ребра раневого канала соответственно. Выходная рана, также как и входная, имеет края и концы.

Форма входной раны

Внешний вид колото-резаной раны зависит от ряда параметров: конструктивных свойств травмирующего орудия, направления его действия, физических свойств повреждаемой поверхности и т.д. При этом рана при пассивно разведенных краях может иметь веретенообразную, овальную, щелевидную, треугольно-клиновидную, угловидную и серповидную форму. После сведения краев кожная рана, ввиду отсутствия дефекта ткани, приобретает линейную форму.

Веретенообразная форма характерна для ран, ориентированных под углом по отношению к эластическим волокнам кожи и отражает ее способность к сокращению вследствие собственной эластичности и дополнительного сокращения пересеченных мышц. Чем ближе к прямому угол между длинником раны и направлением эластических волокон кожи, тем больше степень зияния раны. В таких случаях последняя может приобретать форму вытянутого овала. Расположение зоны максимального расхождения краев повреждения зависит от свойств клинка. При использовании орудия с двусторонней заточкой наибольшая степень расхождения краев отмечается в центре раны. Если действовал клинок с одной тупой гранью, преобладающее расхождение краев кожной раны наблюдается в области воздействия обушка.

В тех случаях, когда длинник раны ориентирован параллельно по отношению к лангеровским линиям кожи, зияние может быть не выражено, и повреждение приобретает либо щелевидную, либо клиновидно-треугольную форму (если действовал клинок с одним лезвием).

Иногда колото-резаная рана может иметь угловидную форму, образование которой возможно в случаях, когда извлечение клинка производится с упором на лезвие и одновременным вращением вокруг продольной оси. Формирующийся при этом дополнительный разрез располагается под некоторым углом (преимущественно тупым) по отношению к основному. Кроме того, образование ран угловидной формы возможно при условии воздействия клинка со скосом обуха под очень острым углом к поверхности кожи, вследствие натяжения ее в области контакта с острием.

Края колото-резаной раны

Для определения и оценки свойств клинка колюще-режущего орудия необходимо исследовать морфологические параметры основного разреза. Как правило, при визуальном осмотре края основного разреза ровные. И только при стереомикроскопическом исследовании может определяться незначительная волнистость краев, соответствующая мелким неровностям кожи.

Края основного разреза имеют и ряд других не менее важных признаков, облегчающих диагностику колото-резаных повреждений. К таковым следует отнести, прежде всего, осаднение, высыхание и загрязнение.

Степень осаднения по краям кожной раны при неполном погружении клинка определяется рядом его физических параметров. Прежде всего, толщиной: чем толще клинок, тем шире и глубже зона осаднения (при достаточной толщине ранящего орудия ровные края раны могут осадняться вследствие скольжения прижатой к телу одежды). Имеет значение также характер микрорельефа боковых граней клинка (шероховатые поверхности вследствие более значительного трения способствуют слущиванию эпидермиса). Интенсивность осаднения зависит от скорости погружения клинка в мягкие ткани: при медленном проникновении края повреждения вследствие натяжения кожи увлекаются вглубь образующейся раны, тем самым увеличивается время контакта эпидермиса с боковыми поверхностями граней клинка.

При воздействии клинка с двумя лезвиями, имеющего плоско-ромбоидальное сечение, более интенсивные участки осаднения определяются в центре краев раны, т.е. в месте контакта с тупыми ребрами. Если был использован одностороннеострый клинок, зона осаднения более выражена в области воздействия обушка.

Следует отметить, что осаднение краев является критерием входного повреждения, так как не наблюдается в области выходной раны.

Высыхание краев раны наблюдается во всех случаях как в области входного, так и в области выходного повреждения. Как известно, испарение влаги происходит интенсивнее на тех участках кожи, целостность эпидермиса которых нарушена. Таким образом, видимая зона высыхания определяется по краям раны в участках осадненной кожи, которая вследствие испарения влаги уплотняется и приобретает желто-бурый или темно-бурый цвет.

Наличие каймы обтирания (загрязнения) по краям входного повреждения - крайне вариабельный признак.

Концы колото-резаных ран

Формирование концов колото-резаной раны происходит в момент погружения клинка и при последующем его извлечении. При этом конец повреждения со стороны действия лезвия выглядит остроугольным. Это обусловлено непосредственным разрезанием мягких тканей в момент погружения клинка.

Внешний вид противоположного конца раны определяется формой поперечного сечения и свойствами обушковой части клинка (толщиной, остротой его ребер), а также силой давления обушка на кожу, скоростью и глубиной погружения клинка. В поперечном сечении клинки бывают либо закругленными, либо П-образными с четко выраженными прямоугольными или слегка закругленными ребрами.

При воздействии клинка с закругленным обушком концы ран, как правило, закруглены. Иногда при ударах со значительным упором на обушок концы могут приобрести П-образную форму. Однако, если толщина обушка незначительна (меньше 1 мм), возможно формирование остроугольных концов, которые очень трудно отличить от образовавшихся под воздействием лезвия.

Если действовал П-образный обушок с четко выраженными прямоугольными ребрами, образуются П-образные концы ран. При этом даже при незначительном давлении обуха могут возникать надрывы или насечки (при наличии выраженных, «острых» ребер обушка) кожи, косо отходящие от углов тупого конца и придающие ему форму буквы М (при сведении краев раны такие концы приобретают Т-образную либо Y-образную форму). Следует отметить, что надрывы имеют мелкоизвилистые, неровные края в отличие от насечек, у которых края ровные. В ряде случаев образуется только один надрыв (насечка), когда погружение клинка происходило с упором на одну из боковых граней, либо если одно ребро обушка выражено лучше, чем другое.

В области обушкового конца раны в подавляющем большинстве случаев обнаруживается осаднение, лучше выраженное на участке кожи в промежутке между надрывами и образующееся в результате трения обуха при движении клинка. Степень осаднения бывает различной: от незначительного нарушения целостности поверхностных покровов рогового слоя, определяемого только при микроскопическом исследовании, до четко выраженной каймы, наблюдаемой невооруженным глазом.

Для установления характера концов ран может быть применено гистологическое исследование плоскостных срезов кожи, произведенных параллельно ее поверхности. В области тупого конца раны отмечается некоторое сгущение коллагеновых и эластических волокон вследствие оттеснения и компрессии кожи под действием обушка. При наличии надрывов или насечек этот признак отсутствует. Со стороны острого края клинка сгущение волокон не наблюдается ввиду полного их пересечения.

Резюмируя вышеизложенное, необходимо отметить, что морфология колото-резаной раны определяется не только конструктивными особенностями травмирующего орудия, но и механизмом его действия.

При судебно-медицинском исследовании кожных ран всегда необходимо определять их длину (ширины колото-резаная рана не имеет в виду отсутствия дефекта ткани). При вертикальном воздействии клинка соответствие между длиной раны и шириной клинка будет максимальным. В большинстве случаев длина колото-резаной раны меньше ширины клинка на уровне погружения, что объясняется сократимостью кожи и подлежащих мышц, особенно при расположении раны под углом к направлению лангеровских линий. В некоторых случаях длина раны соответствует ширине клинка (плотная мало растяжная кожа, расположение повреждения вдоль соединительно-тканных волокон). Иногда длина раны преобладает над шириной травмировавшей части колюще-режущего орудия (при наклонном его введении, извлечении с упором на лезвие или повороте вокруг продольной оси). В последнем случае образуется дополнительный разрез, который существенно увеличивает размер повреждения. Таким образом, ширина клинка на уровне погружения определяется путем измерения длины основного разреза после предварительного совмещения краев раны.

Раневой канал

Исследование раневого канала позволяет судить о направлении и силе удара, о взаиморасположении нападавшего и потерпевшего, глубине и тяжести повреждения, а также о некоторых его особенностях. Например, двойной раневой канал при наличии одного входного повреждения свидетельствует о том, что имело место повторное погружение клинка без полного извлечения орудия из раны.

Раневой канал – это совокупность повреждений, образующихся по ходу траектории движения ранящего орудия. Как отмечалось выше, он включает в себя стенки, соответствующие боковым граням клинка, и ребра, соответствующие действию обушковой части и лезвия.

Морфология раневого канала определяется свойствами орудия и направлением его действия, силой удара, локализацией раны, плотностью повреждаемых тканей. В пределах кожи и подкожно-жировой клетчатки стенки раневого канала ровные и гладкие.

Установление длины раневого канала является довольно трудной задачей. Сложность решения этого вопроса определяется несколькими факторами. Во-первых, возможность установления длины клинка по глубине раневого канала зависит от анатомических особенностей повреждаемой части тела. Так, например, при проникающих ранениях области живота глубина раневого канала может довольно значительно преобладать над длиной клинка, что объясняется мягкостью и податливостью брюшной стенки в момент нанесения повреждения. По этой причине относительно короткие клинки способны причинять глубокие повреждения. Кроме того, значительное расхождение между длиной клинка и глубиной раневого канала определяется различным положением органов в момент образования повреждения и во время исследования. Это зависит от величины внутрибрюшного давления, уровня стояния диафрагмы, положения тела пострадавшего в момент удара. Полые органы (желудок, кишечник) после повреждения спадаются и смещаются, изменяя свое первоначальное положение.

Подобная картина наблюдается при проникающих ранениях грудной клетки и ее органов. В результате развившегося пневмоторакса легкое в той или иной степени спадается и уменьшается в объеме. Это приводит к увеличению расстояния между повреждением на пристеночной плевре и раной на поверхности легкого. Кроме того, глубина раневого канала в поврежденном легком меньше длины той части клинка, которая в него проникла. По этим причинам почти всегда при ранении грудной клетки наблюдается несоответствие между глубиной канала и длиной клинка.

Во-вторых, глубина раневого канала отражает лишь длину погруженной части клинка. И лишь при наличии следов полного погружения последнего (участки ограниченного осаднения от воздействия бородки или рукоятки) можно судить о его полной длине.

Необходимо отметить, что идентификация колюще-режущего предмета по результатам вскрытия практически невозможна. Одним и тем же колюще-режущим предметом в зависимости от направления его действия, анатомических особенностей травмируемой области, состояния кожи, тонуса мышц, смещения одежды, позы пострадавшего возможно формирование колото-резаных ран, подчас весьма отличающихся друг от друга.

Выходное повреждение

Наблюдается в случаях образования сквозных колото-резаных ран (преимущественно на верхних или нижних конечностях). Форма выходных повреждений соответствует форме входных. Края повреждения ровные, без осаднений и загрязнений, кайма подсыхания выражена в меньшей степени, чем в области входной раны. Никогда не наблюдаются следы воздействия бородки, ограничителя или рукоятки.

Концы выходных повреждений, соответствующие обушковой части клинка, так же, как и входных, могут быть закругленными, П- и даже М-образными. Противоположные концы острые.

Длина выходного повреждения всегда меньше, чем входного. Количество пересеченных волос по краям входной раны значительно больше, чем в области выходной.

Повреждения мышц и внутренних органов

Форма колото-резаной раны в скелетных мышцах определяется, главным образом, расположением повреждения по отношению к направлению мышечных волокон. Щелевидную форму имеют раны, длинник которых ориентирован параллельно мышечным пучкам. Поперечное или косопоперечное расположение предполагает образование раны веретенообразной или овальной формы вследствие сокращения пересеченных мышц.

Повреждения внутренних органов в зависимости от их плотности и эластичности в той или иной степени отражают конструктивные свойства клинка и механизм действия травмирующего орудия. Так, паренхиматозные органы, обладающие более плотной консистенцией, сравнительно неплохо отображают особенности действия обушка, ширину, форму концевой части клинка. Лучше всего эти признаки выражены в сердце, печени, почках, в меньшей степени – в селезенке и легких и крайне скудно – в скелетных мышцах и полых органах (желудок, кишечник).

Важным морфологическим критерием колото-резаной раны является превалирование ее глубины над длиной и шириной, что создает неблагоприятные условия для заживления таких повреждений. В одинаковой степени может быть выражено как наружное, так и внутреннее кровотечение, нередко с преобладанием последнего.

– это повреждение тканей, при котором глубина раневого канала превышает ширину входного отверстия. Имеет ровные края и наносится тонким острым предметом (шилом, заточкой). Массивное внешнее кровотечение при колотых ранах, как правило, отсутствует, состояние на начальных стадиях часто остается удовлетворительным, что может приводить к недооценке серьезности травмы. Диагноз выставляется на основании анамнеза и данных внешнего осмотра. При подозрении на повреждение внутренних органов требуются дополнительные исследования: рентгенография грудной клетки, лапароскопия и т. д. Лечение оперативное: ПХО, наложение швов, перевязки.

МКБ-10

S41 S51 S71 S81

Общие сведения

Колотая рана – рана с ровными краями, небольшим входным отверстием и глубоким раневым каналом. В чистом виде колотые раны встречаются редко. В травматологической практике чаще наблюдаются комбинированные повреждения – колото-резаные раны, нанесенные ножом или кинжалом. Рана может проникать в естественные полости тела (брюшную, грудную, полость сустава), сопровождаться повреждением нервов, сосудов и внутренних органов. Иногда сочетается с ЧМТ , переломами костей , закрытым повреждением грудной клетки , тупой травмой живота и повреждениями мочеполовой системы.

Причины

Возможными причинами колотой раны могут стать криминальный инцидент (удар заточкой), несчастный случай (падение на штырь), автодорожное происшествие, производственная или природная катастрофа.

Патогенез

Особенности повреждения зависят от локализации колотой раны. Следует отметить, что к подобным травмам нужно относиться особенно бдительно, не исключая тяжелых повреждений на основании малого размера входного отверстия и удовлетворительного состояния больного. При ранах, нанесенных заточкой, глубина раневого канала может составлять 15-20 см при размере входного отверстия всего 1-2 см. Раны, нанесенные шилом, достигают 8-10 см в глубину, а длину канала, оставленного металлическим штырем, и вовсе невозможно спрогнозировать без проведения ПХО .

Ранения в области сосудисто-нервных пучков могут сопровождаться повреждением сосудов и нервов . При этом отсутствие массивного наружного кровотечения не исключает повреждения сосудов, поскольку после извлечения острого предмета ткани иногда смещаются, закупоривают узкий раневой канал, и кровь изливается не наружу, а в естественные полости или окружающие ткани.

Вероятность повреждения внутренних органов зависит от локализации. При ране в области грудной клетки возможно повреждение легких и сердца, в области живота – повреждение печени , селезенки, кишечника, в области шеи – повреждение трахеи, гортани и пищевода, в поясничной области – повреждение почки и т. д. Следует учитывать, что возможность травмы того или иного внутреннего органа зависит не только от анатомической зоны, но и от направления и глубины раневого канала. Так, при колотой ране живота, нанесенной снизу вверх, может наблюдаться повреждение не только печени, селезенки или желудка, но и органов грудной клетки. А при аналогичном расположении входного отверстия, но раневом канале, направленном спереди назад, возможно повреждение почки .

Еще одной отличительной особенностью таких ран является повышенная вероятность развития раневой инфекции . Эта особенность обусловлена тем, что проникшие в раневую полость бактерии и загрязнения плохо вымываются кровью и остаются в тканях. Кроме того, кровь, излившаяся не наружу, а в окружающие ткани, создает благоприятную среду для размножения микробов.

Классификация

С учетом глубины проникновения в травматологии и ортопедии все раны делят на сквозные и слепые. С учетом особенностей, оказывающих существенное влияние на прогноз и тактику лечения, различают раны без повреждения и с повреждением внутренних органов. С учетом наличия местных осложнений выделяют раны, осложненные массивным кровотечением или частичным выпадением внутренних органов.

Симптомы колотой раны

При свежих ранах на коже выявляется небольшое раневое отверстие округлой формы с ровными краями. Если травмирующий предмет (например, штырь) остался в ране, ее края загнуты внутрь. Кровотечение обычно незначительное. При колото-резаных ранениях отверстие щелевидное или угловидное, края ровные, один или оба конца раны острые. Кровотечение, как правило, неинтенсивное, но крови изливается больше, чем при колотых ранах.

Другие клинические проявления зависят от локализации ран, наличия или отсутствия повреждений внутренних органов, нервов и сосудов. Быстрое увеличение объема поврежденной анатомической зоны в сочетании со слабостью, головокружением и обмороками свидетельствует о кровотечении в окружающие ткани, нарастающая одышка при травме в области грудной клетки – о повреждении легкого, пневмотораксе или гемотораксе , слабость, явления шока и перкуторное притупление звука при ранениях области живота – о возможном повреждении паренхиматозных органов (печени, селезенки).

Края инфицированной раны гиперемированы, выявляется местная гипертермия. В раневом канале виднеется серозное или гнойное отделяемое. Из-за развития инфекции в глубине и плохого оттока содержимого нередко наблюдается значительный отек окружающих мягких тканей. Пациенты предъявляют жалобы на интенсивную дергающую или пульсирующую боль. Наблюдаются симптомы общей интоксикации: повышение температуры, ознобы, слабость, разбитость, головные боли.

Диагностика

Диагноз колотая рана устанавливается на основании анамнеза и результатов внешнего осмотра. Объем дополнительных исследований зависит от состояния и жалоб больного, локализации раны, предполагаемого направления и глубины раневого канала. Для оценки кровопотери делают общий анализ крови. При подозрении на повреждение легких показана рентгенография грудной клетки и консультация торакального хирурга , при подозрении на повреждение органов брюшной полости – консультация абдоминального хирурга и лапароскопия (при наличии достаточных оснований). Подозрение на повреждение крупного сосуда является основанием для консультации сосудистого хирурга , подозрение на повреждение нерва – для консультации нейрохирурга .

Лечение колотой раны

На догоспитальном этапе при неинтенсивном кровотечении кожу вокруг раны нужно промыть и продезинфицировать, а затем наложить стерильную повязку. При массивном кровотечении необходимо применить один из методов временной остановки кровотечения (наложить жгут или давящую повязку, провести тампонаду раны). Если острый предмет (штырь, заточка) остался в ране, его не следует удалять, поскольку это может привести к усилению кровотечения и развитию шока . Все больные с колотыми ранами подлежат немедленной эвакуации в специализированное медицинское учреждение.

Лечением свежих колотых ран без повреждения внутренних органов занимаются травматологи-ортопеды . Больных с подозрением на повреждение внутренних органов, нервов и сосудов направляют к соответствующим специалистам: грудным хирургам, абдоминальным хирургам, кардиохирургам , урологам , сосудистым хирургам, нейрохирургам и т. д. Лечение инфицированных колотых ран осуществляют хирурги .

При наличии свежей неосложненной колотой раны показано ПХО, которое обычно проводится под местной анестезией. Врач производит промывание растворами перекиси и фурацилина, пальцем или зондом исследует раневой канал, по возможности иссекает загрязненные участки и послойно ушивает ткани. Для улучшения оттока колотые раны обязательно дренируют полутрубками или резиновыми выпускниками. Дренажи удаляют через 1-3 дня после операции, швы снимают на 8-10 день.

Больные с глубокими ранами, повреждением мышц и значительной кровопотерей подлежат госпитализации в травмотделение. При незначительных повреждениях мягких тканей возможно амбулаторное лечение в травмпункте. В послеоперационном периоде назначается УВЧ и антибиотикотерапия.

Повреждение внутреннего органа является показанием для проведения соответствующей полостной операции. При ранении легкого производят торакотомию , при повреждении органов брюшной полости – лапаротомию и т. д. Врач осуществляет ревизию, ушивает поврежденный орган и выполняет другие лечебные мероприятия (перечень мероприятий и тактика оперативного лечения зависит от особенностей раны). Все больные с повреждением внутренних органов госпитализируются.

Инфицированные раны вскрывают, промывают и дренируют. Местное лечение проводится на фоне антибиотикотерапии. Вначале используют антибиотики широкого спектра действия, затем назначают препарат с учетом чувствительности обнаруженных микроорганизмов. В зависимости от состояния больного лечение может быть как стационарным, так и амбулаторным.

Прогноз и профилактика

Прогноз при неосложненных колотых и колото-резаных ранах более благоприятен, чем при рваных и рвано-ушибленных. Относительно чистые и ровные края обеспечивают лучшие условия для заживления. Вместе с тем, опасность развития инфекции при таких ранениях выше, чем при неглубоких резаных ранах. Исход при осложненных ранах зависит от особенностей травмы (серьезности повреждения тех или иных органов, объема кровопотери, наличия или отсутствия шока). Профилактика включает меры по предупреждению травматизма.