Медицинская реабилитация при ишемической болезни сердца. Физическая реабилитация больных при ибс Организация и осуществление реабилитационных мероприятий при ибс

Больные I функционального класса занимаются по программе тренирующего режима. В занятиях ЛГ, кроме упражнений умеренной интенсивности, допускаются 2-3 кратковременные нагрузки большой и интенсивности.

Тренировка в дозированной ходьбе начинается с 5 км, и доводиться до 8-10 км при скорости ходьбы 4-5 км/час. Во время ходьбы выполняются ускорения, участки маршрута могут иметь подъем 10-17. После того, как больные хорошо осваивают дистанцию 10 км, они могут приступить к тренировке бегом трусцой в чередовании с ходьбой. При наличии бассейна проводятся занятия в бассейне, длительность их постепенно увеличивается с 30 до 45-60 мин.

Больные II функционального касса занимаются по программе щадяще-тренирующего режима. В занятиях используются нагрузки умеренной интенсивности. Дозированная ходьба начинается с дистанции в 3 км и постепенно доводится до 5-6.

Скорость ходьбы в начале 3 км/ час, затем 4., часть маршрута может иметь подъем 5- 10 . При занятиях в бассейне постепенно увеличивается время нахождения в воде, а продолжительность всего занятия доводится до 30 - 45 мин. Максимальные сдвиги ЧСС - до 130 уд/ мин.

Больные III функционального касса занимаются по программе щадящего режима санатория. Тренировка в дозированной ходьбе начинается с дистанции 500 м, ежедневно увеличивается на 200 - 500 м и постепенно доводится до 3 км со скоростью 2-3 км/час. При любых формах занятия используются только малоинтенсивные физические нагрузки. Максимальные сдвиги ЧСС во время занятий до 110 уд/мин.

Физическая реабилитация больных ИБС ГУ функционального класса

Задачи:

Добиться полного самообслуживания больных;

Приобщить больных к бытовым нагрузкам малой и умеренной интенсивности);

Уменьшить прием лекарств;

Улучшить психическое состояние.

Программа занятий физическими упражнениями должна иметь следующие особенности:

Занятия физическими упражнениями проводятся только в условиях кардиологического стационара;

Точная индивидуальная дозировка нагрузок осуществляется с помощью велоэргометра с электрокардиографическим контролем;

Применяют нагрузки малой интенсивности;

В занятие включаются упражнения для мелких и средних групп мышц с количеством повторений 10-12 и 4-6 раз соответственно. Общее количество упражнений - 13-14.

На поликлиническом этапе реабилитация больных и ИБС подразделяется на 3 периода: щадящий, щадящее - тренировочный, тренировочный. Наилучшей формой являются длительные тренировочные нагрузки.

Они противопоказаны только при частых приступах стенокардии, серьезных нарушениях сердечного ритма.

Занятия ЛФК проходят в 2 этапа.

Первый этап основного периода длиться 2-2,5 месяцев. В занятия на этом этапе включаются:

1.упражнения в тренирующем режиме с числом повторений отдельных
упражнений до 6-8 раз, выполняемых в среднем темпе;

2.усложненная ходьба (на носках, пятках, на внутренней и внешней стороне
стопы по 15-20 секунд);

3.дозированная ходьба в среднем темпе в вводной и заключительной частях занятия; в быстром темпе(120 шагов в минуту), дважды в основной части (4 минуты);

4.дозированный бег в темпе 120-130 шагов в минуту или усложненную ходьбу (ходьба с высоким подъемом коленей в течение 1 минуты);

5.тренировка на велоэргометре с дозированием физической нагрузки по времени (15-10минут) и мощности (75% индивидуальной пороговой мощности).

На втором этапе (длительность 5 месяцев) программа тренировок усложняется, увеличиваются тяжесть и продолжительность нагрузок. Применяется дозированный бег в медленном и среднем темпе (до 3 минут) работа на велоэргометре (до 10 минут).

ИНФАРКТ МИОКАРДА

Инфаркт миокарда - очаг ишемического некроза в сердечной мышце, обусловленный острой недостаточностью ее кровоснабжения.

Главным фактором острой недостаточности является непроходи­мость венечных артерий (тромбоз, длительный спазм суженной арте­рии).

Острая (быстрая) закупорка просвета венечной артерии обычно приводит к крупноочаговому некрозу или обширному инфарк­ту (захватывает стенку, перегородку, верхушку сердца); сужение артерии - к мелкоочаговому некрозу или микроинфаркту (поражает часть стенки).

Тяжелым поражением сердца является трансмуральный инфаркт миокарда, при котором некроз поражает всю толщину мышцы .

Место некроза замещается соединительной тканью, которая постепенно превращается в рубцовую. Рассасывание некротических масс и образование рубцовой ткани длится 1,5-3 месяца.

Инфаркт миокарда

Клиника:

1 период - болевой или ишемический : чаще всего инфаркт миокарда начинается с нарастающих болей за грудиной, нередко носящих пульсирующий характер.

Характерна обширная иррадиация болей - в руки, спину, живот, голову и т.д. Часто присутствуют признаки сердечной и сосудистой недостаточности - холодные конечности, липкий пот и др. Болевой синдром длительный, не снимается нитроглицерином. Возникают различные расстройства ритма сердца, падение артериального давления. Длительность 1 периода от нескольких часов до 2-х суток.

2-й период - острый (воспалительный ): характеризуется возникновением некроза сердечной мышцы на месте ишемии. Боли, как правило, проходят. Длительность острого периода до 2-х недель. Самочувствие больного постепенно улучшается, но сохраняется общая слабость, недомогание, тахикардия. Тоны сердца глухие. Повышение температуры тела, обусловленное воспалительным процессом в миокарде, обычно небольшое, до 38°С, появляется обычно на 3-й день заболевания. К концу первой недели температура, как правило, нормализуется.

3-й период - (подострый или период рубцевания) : длится 4-6 недель, нормализуется температура тела и исчезают все другие признаки острого процесса: на месте некроза развивается соединительно-тканный рубец. Субъективно больной чувствует себя здоровым.

4-й период - (период реабилитации, восстановительный) : длится от 6-ти
месяцев до 1 года. Клинически никаких признаков нет. Происходит
постепенное восстановление функции миокарда.

Физическая реабилитация:

Противопоказания к ЛФК: частые приступы сте­нокардии, стенокардия покоя, нестабильная стено­кардия, тяжелые нарушения сердечного ритма (частая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерца­тельная аритмия), недостаточность кровообращения ПБ (и выше) стадии, стойкая артериальная гипертензия свыше 170/110 мм рт. ст., сопутствующий тяжело протекающий сахарный диабет.

2.1 Атеросклероз.

Атеросклероз – хронический патологический процесс , вызывающий изменение стенок артерий в результате отложения липидов, последующего образования фиброзной ткани и формирование бляшек, сужающих просвет сосудов.

Атеросклероз не считают самостоятельным заболеванием, так как клинически он проявляется общими и местными нарушениями кровообращения, часть которых является самостоятельными нозологическими формами (заболеваниями). При атеросклерозе происходит отложение холестерина и триглицеридов в стенках артерий. В плазме крови они связаны с белками и называются липопротеинами. Существуют липопротеины высокой плотности (ЛПВП) и низкой плотности (ЛПНП). Как правило, ЛПВП не способствует развитию атеросклероза и связанных с ним заболеваний. И напротив, существует прямая зависимость между содержанием в крови ЛПНП и развитием таких заболеваний, как ишемическая болезнь сердца и другие.

Этиология и патогенез. Заболевание развивается медленно, вначале бессимптомно, проходит несколько стадий, при которых происходит постепенное сужение просвета сосудов.

К причинам, приводящим к атеросклерозу относятся:

• 
  неправильное питание, содержащее избыток жиров и углеводов и недостаток витамина С;
• 
  психоэмоциональное напряжение;
• 
  такие заболевания, как диабет, ожирение, снижение функции щитовидной железы;
• 
  нарушение нервной регуляции сосудов, связанное с инфекционными и аллергическими заболеваниями;
• 
  гиподинамия;
• 
  курение и др.

При атеросклерозе нарушается кровообращение различных органов в зависимости от локализации процесса. При поражении венечных (коронарных) артерий сердца появляются боли в области сердца и нарушается функция сердца (более подробно смотри об этом в разделе «Ишемическая болезнь сердца»). При атеросклерозе аорты возникают боли за грудиной. Атеросклероз сосудов головного мозга вызывает снижение работоспособности, головные боли, тяжесть в голове, головокружения, ухудшение памяти, ослабление слуха. Атеросклероз почечных артерий приводит к склеротическим изменениям в почках и к повышению артериального давления. При поражении артерий нижних конечностей возникают боли в ногах при ходьбе (более подробно об этом смотри в разделе об облитерирующем эндартериите).

Склерозированные сосуды с пониженной эластичностью легче подвергаются разрыву (особенно при повышении артериального давления вследствие гипертонической болезни) и дают кровоизлияние. Потеря гладкости внутренней оболочки артерии и изъязвление бляшек в сочетании с нарушениями свертываемости крови может стать причиной образования тромба, который делает сосуд непроходимым. Поэтому атеросклероз может сопровождаться рядом осложнений: инфаркт миокарда, кровоизлияние в мозг, гангрена нижних конечностей и др.

Тяжелые осложнения и поражения, вызванные атеросклерозом, с трудом поддаются лечению. Поэтому желательно приступать к лечению как можно раньше при начальных проявлениях заболевания. Тем более, что атеросклероз обычно развивается постепенно и может длительное время протекать почти бессимптомно, не вызывая ухудшения работоспособности и самочувствия.

Лечебное действие физических упражнение, в первую очередь, проявляется в их положительном влиянии на обмен веществ. Занятия лечебной физкультурой стимулируют деятельность нервной и эндокринной систем, регулирующих все виды обмена веществ. Исследования, проведенные на животных, убедительно доказывают, что систематические занятия физическими упражнениями оказывают нормализующее действие на содержание липидов в крови. Многочисленные наблюдения за больными атеросклерозом и людьми пожилого возраста также свидетельствуют о благоприятном действии различной мышечной деятельности. Так, при повышении холестерина в крови курс лечебной физкультуры понижает его часто до нормальных величин. Применение физических упражнений, оказывающих специальное лечебное действие, например, улучшающее периферическое кровообращение, способствует восстановлению моторно-висцеральных связей, нарушенных вследствие заболевания. В результате, ответные реакции сердечно-сосудистой системы становятся адекватными , уменьшается количество извращенных реакций. Специальные физические упражнения улучшают кровообращение той области или органа, питание которых нарушено вследствие поражения сосудов. Систематические занятия развивают коллатеральное (окольное) кровообращение. Под воздействием физических нагрузок нормализуется избыточный вес.

При начальных признаках атеросклероза и наличии факторов риска для профилактики дальнейшего развития заболевания необходимо устранить те из них, на которые возможно воздействовать. Поэтому эффективны занятия физическими упражнениями, диета со снижением продуктов, богатых жиром (холестерином) и углеводами, отказ от курения.

Основными задачами лечебной физкультуры являются: активизация обмена веществ, улучшение нервной и эндокринной регуляции обменных процессов, повышение функциональных возможностей сердечно-сосудистой и других систем организма.

Методика ЛФК включает большинство физических упражнений: длительные прогулки, гимнастические упражнения, плавание, ходьба на лыжах, бег, гребля, спортивные игры. Особенно полезны физические упражнения, которые выполняются в аэробном режиме, когда потребность работающих мышц в кислороде полностью удовлетворяется.

Физические нагрузки дозируются в зависимости от функционального состояния больного. Обычно, они вначале соответствуют физическим нагрузкам, применяемым для больных, отнесенных к I функциональному классу (смотри ишемическую болезнь сердца). Затем занятия следует продолжать в группе «Здоровья»,в фитнесцентре, в клубе любителей бега или самостоятельно. Такие занятия проводятся 3-4 раза в неделю по 1-2 часа. Они должны продолжаться постоянно, так как атеросклероз протекает как хроническое заболевание, а физические упражнения предупреждают его дальнейшее развитие.

При выраженном проявлении атеросклероза, в занятия лечебной гимнасткой включаются упражнения для всех мышечных групп. Упражнения общетонизирующего характера чередуются с упражнениями для мелких мышечных групп и дыхательных. При недостаточности кровообращения головного мозга ограничиваются движения, связанные с резкой переменой положения головы (быстрые наклоны и повороты туловища и головы).

2.2. Ишемическая болезнь сердца (ИБС).

Ишемическая болезнь сердца – острое или хроническое поражение сердечной мышцы вследствие недостаточности кровообращения миокарда из-за патологических процессов в венечных артериях. Клинические формы ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия и инфаркт миокарда.

ИБС среди заболеваний сердечно-сосудистой системы имеет наибольшее распространение, сопровождается большой потерей трудоспособности и высокой смертностью.

Возникновению этого заболевания способствуют факторы риска (смотри раздел «Атеросклероз»). Особенно неблагоприятно наличие одновременно нескольких факторов риска. Например, малоподвижный образ жизни и курение увеличивают возможность заболевания в 2-3 раза. Атеросклеротические изменения венечных артерий сердца ухудшают приток крови, что является причиной разрастания соединительной ткани и снижения количества мышечной, так как последняя очень чувствительна к недостатку питания. Частичное замещение мышечной ткани сердца на соединительную в виде рубцов называется кардиосклерозом. Атеросклероз венечных артерий, атеросклеротический кардиосклероз снижают сократительную функцию сердца, вызывают быстрое утомление при физической работе, одышку, сердцебиение. Появляются боли за грудиной и в левой половине грудной клетки. Работоспособность понижается.

Стенокардия – клиническая форма ишемической болезни, при которой возникают приступы внезапной боли в груди, обусловленные острой недостаточностью кровообращения сердечной мышцы.

В большинстве случаев стенокардия является следствием атеросклероза венечных артерий. Боли локализуются за грудиной или слева от нее, распространяются в левую руку , левую лопатку, шею и бывают сжимающего, давящего или жгучего характера.

Различают стенокардию напряжения , когда приступы болей возникают при физической нагрузке (ходьба, подъем по лестнице, перенос тяжестей), и стенокардия покоя , при которой приступ возникает без связи с физическими усилиями, например, во время сна.

По течению бывает несколько вариантов (форм) стенокардии: редкие приступы стенокардии, стабильная стенокардия (приступы в одних и тех же условиях), нестабильная стенокардия (учащение приступов, которые возникают при меньших, чем раньше напряжениях), прединфарктное состояние (приступы возрастают по частоте, интенсивности и длительности, появляется стенокардия покоя).

При лечении стенокардии важное значение имеет регламентация двигательного режима: необходимо избегать физических нагрузок, приводящих к приступу, при нестабильной и прединфарктной стенокардии режим ограничивают вплоть до постельного.

Диета должна быть с ограничением объема и калорийности пищи. Необходимы медикаменты, улучшающие венечное кровообращение и устраняющие эмоциональное напряжение.

Задачи ЛФК при стенокардии : стимулировать нейрогуморальные регуляторные механизмы для восстановления нормальных сосудистых реакций при мышечной работе и улучшить функцию сердечно-сосудистой системы, активизировать обмен веществ (борьба с атеросклеротическими процессами), улучшить эмоционально-психическое состояние, обеспечить адаптацию к физическим нагрузкам.

В условиях стационарного лечения при нестабильной стенокардии и прединфарктном состоянии к занятиям лечебной гимнастики приступают после прекращению сильных приступов на постельном режиме, при других вариантах стенокардии на палатном режиме. Проводится постепенное расширение двигательной активности и прохождение всех последующих режимов.

Методика ЛФК та же, что при инфаркте миокарда. Перевод с режима на режим осуществляется в более ранние сроки. Новые исходные положения (сидя, стоя) включаются в занятия сразу же, без предварительной осторожной адаптации. Ходьба на палатном режиме начинается с 30-50 м и доводится до 200-300м, на свободном режиме расстояние ходьбы увеличивается до 1-1,5 км. Темп ходьбы медленный с перерывами для отдыха.

На санаторном или поликлиническом этапе восстановительного лечения двигательный режим назначается в зависимости от функционального класса, к которому относят больного. Поэтому целесообразно рассмотреть методику определения функционального класса на основе оценки толерантности больных к физической нагрузке.

Определение толерантности к физической нагрузке (ТФН) и функционального класса больного ИБС.

Исследование проводится на велоэргометре в положении сидя под электрокардиографическим контролем. Больной выполняет 3-х–5-ти минутные ступенчатоповышающие физические нагрузки, начиная со 150 кгм/мин: II ступень – 300 кгм/мин, III ступень – 450 кгм/мин и т.д. – до определения предельной, переносимой больным, нагрузки.

При определении ТФН используются клинические и электрокардиографические критерии прекращения нагрузки.

К клиническим критериям относятся: достижение субмаксимальной (75-80%) возрастной ЧСС, приступ стенокардии, снижение АД на 20-30% или отсутствие его повышения при возрастании нагрузки, значительное повышение АД (230 130 мм рт. ст), приступ удушья, выраженная одышка, резкая слабость, отказ больного от дальнейшего проведения пробы.

К электрокардиографическим критериям относятся: снижение или подъем сегмента ST электрокардиограммы на 1 мм и более, частые электрасистолы и другие нарушения возбудимости миокарда (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия), нарушение атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости, резкое снижение величин зубца R. Пробу прекращают при появлении хотя бы одного из выше перечисленных признаков.

Прекращение пробы в самом ее начале (1-я – 2-я минута первой ступени нагрузки) свидетельствует о крайне низком функциональном резерве коронарного кровообращения, оно свойственно больным IV функционального класса (150 кгм/мин или меньше). Прекращение пробы в пределах 300-450 Г кгм/мин, также говорит о невысоких резервах венечного кровообращения – III функциональный класс. Появление критериев прекращения пробы в пределах 600 кгм/мин – II функциональный класс, 750 кгм/мин и больше – I функциональный класс.

Кроме ТФН в определении функционального класса имеют значение и клинические данные.

К I функциональному классу относят больных с редкими приступами стенокардии, возникающих при чрезмерных физических нагрузках с хорошо компенсированным состоянием кровообращения и выше указанной ТФН.

Ко второму функциональному классу относятся больные с редкими приступами стенокардии напряжения (например при подъеме в гору, по лестнице), с одышкой при быстрой ходьбе и ТФН 600.

К III функциональному классу относятся больные с частыми приступами стенокардии напряжения, возникающими при обычных нагрузках (ходьба по ровному месту), недостаточностью кровообращения I и II А степени, нарушениями сердечного ритма, ТФН – 300-450 кгм/мин.

К IV функциональному классу относятся больные с частыми приступами стенокардии покоя или напряжения, с недостаточностью кровообращения II Б степени, ТФН – 150 кгм/мин и менее.

Больные IV функционального класса не подлежат реабилитации в санатории или поликлинике, им показано лечение и реабилитация в больнице.

Методика ЛФК больных ИБС на санаторном этапе.

Больные I функционального класса занимаются по программе тренирующего режима. В занятиях лечебной физкультурой, кроме упражнений умеренной интенсивности, допускаются 2-3 кратковременные нагрузки большой интенсивности. Тренировка в дозированной ходьбе начинается с прохождения 5 км, дистанция постепенно увеличивается и доводится до 8-10 км, при скорости ходьбы 4-5 км/час. Во время ходьбы выполняются ускорения , участки маршрута могут иметь подъем 10-15. После того, как больные хорошо осваивают дистанцию в 10 км, они могут приступать к тренировке бегом трусцой в чередовании с ходьбой. При наличии бассейна проводятся занятия в бассейне, длительность их постепенно увеличивается с 30 мин до 45-60 мин. Используются также подвижные и спортивные игры – волейбол, настольный теннис и др.

ЧСС при занятиях может достигать 140 ударов в минуту.

Больные II функционального класса занимаются по программе щадяще-тренирующего режима. В занятиях лечебной физкультуры используются нагрузки умеренной интенсивности, хотя допускаются кратковременные физические нагрузки большой интенсивности.

Дозированная ходьба начинается с дистанции в 3 км и постепенно доводится до 5-6 км. Скорость ходьбы вначале 3 км/час, затем 4 км/час. Часть маршрута может иметь подъем 5-10.

При занятиях в бассейне постепенно увеличивается время нахождения в воде, продолжительность всего занятия доводится до 30-45 мин.

Прогулки на лыжах осуществляются в медленном темпе.

Максимальные сдвиги ЧСС – до 130 ударов в минуту.

Больные III функционального класса занимаются по программе щадящего режима санатория. Тренировка в дозированной ходьбе начинается с дистанции 500 м и ежедневно увеличивается на 200-500 м и постепенно доводится до 3 км, со скоростью 2-3 км/час.

При плавании используется способ брасс. Производится обучение правильному дыханию с удлинением выдоха в воду. Продолжительность занятия 30 мин. При любых формах занятия используются только малоинтенсивные физические нагрузки.

Максимальные сдвиги ЧСС во время занятий до 110 уд/мин.

Следует отметить, что средства и методики занятия физическими упражнениями в санаториях могут значительно отличаться в связи с особенностями условий, оснащенностью, подготовленностью методистов.

Многие санатории имеют в настоящее время различные тренажеры, прежде всего велоэргометры, тредбаны, на которых очень легко точно дозировать нагрузки с электрокардиографическим контролем. Наличие водоема и лодок позволяет успешно использовать дозированную греблю. В зимнее время при наличии лыж и лыжных ботинок прекрасным средством реабилитации является ходьба на лыжах, строго дозированная.

До недавнего времени больным ИБС IV класса лечебная физкультура практически не назначалась, так как считалось, что она может вызвать осложнения. Однако успехи лекарственной терапии и реабилитации больных ИБС позволили разработать специальную методику для этого тяжелого контингента больных.

Лечебная физическая культура для больных ИБС IV функционального класса.

Задачи реабилитации больных ИБС IV функционального класса сводятся к следующему:

1. 
   добиться полного самообслуживания больных;
2. 
   приспособить больных к бытовым нагрузкам малой и умеренной интенсивности (мытье посуды, приготовление пищи, ходьба по ровной местности, перенос небольших грузов, подъем на один этаж);
3. 
   уменьшить прием лекарств;
4. 
   улучшить психическое состояние.

Методика занятий сводится к следующему. Вначале определяется индивидуальная ТФН. Обычно у больных IV функционального класса она не превышает 200 кгм/мин. Устанавливают 50% уровень нагрузки, т.е. в данном случае – 100 кгм/мин. Эта нагрузка и является тренирующей, длительность работы вначале 3 мин. Она проводится под контролем инструктора 5 раз в неделю.

При стабильно адекватной реакции на эту нагрузку, она удлиняется на 2-3 мин и доводится за более или менее длительный срок до 30 мин за одно занятие.

Через 4 недели проводится повторное определение ТФН. При ее повышении определяется новый 50% уровень. Продолжительность тренировок до 8 недель. Перед тренировкой на велотренажере или после нее больной занимается лечебной гимнастикой в и.п. сидя. В занятие включаются упражнения для мелких и средних групп мышц с количеством повторений 10-12 и 4-6 раз соответственно. Общее количество упражнений – 13-14.

Занятия на велотренажере прекращаются при возникновении одного из признаков ухудшения коронарного кровообращения, о которых говорилось выше.

Для закрепления достигнутого эффекта стационарных занятий больным рекомендуется домашняя тренировка в доступной форме.

У лиц, прекративших тренировки дома уже через 1-2 месяца наблюдается ухудшение состояния.

На поликлиническом этапе реабилитации программа занятий больных с ИБС имеет весьма сходный характер с программой амбулаторных занятий больных после инфаркта миокарда, но с более смелым наращиванием объема и интенсивности нагрузок.

2.3 Инфаркт миокарда.

(Инфаркт миокарда ИМ) представляет собой ишемический некроз сердечной мышцы, обусловленный коронарной недостаточностью. В большинстве случаев ведущей этиологической причиной инфаркта миокарда является коронарный атеросклероз.

Наряду с главными факторами острой недостаточности коронарного кровообращения (тромбозом, спазмом, сужением просвета, атеросклеротическим изменением коронарных артерий) большую роль в развитии инфаркта миокарда играют недостаточность коллатерального кровообращения в венечных артериях, длительная гипоксия, избыток катехоламинов, недостаток ионов калия и избыток натрия, обуславливающие длительную ишемию клеток.

Инфаркт миокарда – заболевание полиэтиологическое. В его возникновении несомненную роль играют факторы риска: гиподинамия, чрезмерное питание и увеличенный вес, стрессы и др.

Размер и локализация инфаркта миокарда зависят от калибра и типографии закупоренной или суженной артерии.

Различают:

а) обширный инфаркт миокарда – крупноочаговый, захватывающий стенку, перегородку, верхушку сердца;

б) мелкоочаговый инфаркт , поражающий части стенки;

в) микроинфаркт , при котором очаги инфаркта видны только под микроскопом.

При интрамуральном ИМ некроз поражает внутреннюю часть мышечной стенки, а при трансмуральном - всю толщину его стенки. Некротические мышечные массы подвергаются рассасыванию и замещению грануляционной соединительной тканью, которая постепенно превращается в рубцовую. Рассасывание некротических масс и образование рубцовой ткани длится 1,5-3 месяца.

Заболевание обычно начинается с появления интенсивных болей за гру­диной и в области сердца; боли продолжаются часами, а иногда 1-3 дня, зати­хают медленно и переходят в длительную тупую боль. Они носят сжимающий, давящий, раздирающий характер и иногда бывают настолько интенсивными , что вызывают шок, сопровождающийся падением артериального давления, рез­кой бледностью лица, холодным потом и потерей сознания. Вслед за болью в течение получаса (максимум 1-2 часов) развивается острая сердечно-сосудистая недостаточность. На 2-3-й день отмечается повышение температуры, развива­ется нейтрофильный лейкоцитоз, увеличивается скорость оседания эритроци­тов (СОЭ). Уже в первые часы развития инфаркта миокарда появляются харак­терные изменения электрокардиограммы, позволяющие уточнить диагноз и ло­кализацию инфаркта.

Медикаментозное лечение в этот период направлено, прежде всего, про­тив болей, на борьбу с сердечно-сосудистой недостаточностью, а также на пре­дупреждение повторных коронарных тромбозов (применяются антикоагулянты - средства, уменьшающие свертываемость крови).

Ранняя двигательная активизация больных способствует развитию кол­латерального кровообращения, оказывает благоприятное влияние на фи­зическое и психическое состояние больных, укорачивает период госпитализа­ции и не увеличивает риска смертельного исхода.

Лечение и реабилитация больных ИМ осуществляется по трем этапам: стационарному (больничному), санаторному (или реабилитационный кардиологический центр) и поликлиническому.

2.3.1 Лечебная физкультура при ИМ на стационарном этапе реабилитации.

Физические упражнения на этом этапе имеют большое значение не толь­ко для восстановления физических возможностей больных ИМ, но и в значительной степени важны как средство психологического воздей­ствия, вселяющего в больного веру в выздоровление и способность вернуться к труду и в общество.

Поэтому чем раньше, но с учетом индивидуальных особенностей забо­левания, будут начаты занятия лечебной гимнастикой, тем лучше будет общий эффект.

Физическая реабилитация на стационарном этапе направлена на дости­жении такого уровня физической активности больного, при котором он мог бы обслужить себя, подняться на один этаж по лестнице и совершать прогулки до 2-3-х км в 2-3 приема в течение дня без существенных отрицательных реакций.

Задачи ЛФК на первом этапе направлены на:

Профилактику осложнений, связанных с постельным режимом (тромбоэмболия, застойная пневмония, атония кишечника и др.)

Улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы (в пер­вую очередь, тренировка периферического кровообращения при щадящей на­грузке на миокард);

Создание положительных эмоций и оказание тонизирующего воздей­ствия на организм;

Тренировку ортостатической устойчивости и восстановление простых двигательных навыков.

На стационарном этапе реабилитации в зависимости от тяжести течения заболевания всех больных инфарктом подразделяют на 4 класса. В основу этого деления больных положены различные виды сочетаний, таких основных показа­телей особенностей течения заболевания, как обширность и глубина ИМ, наличие и характер осложнений, выраженность коронарной недостаточности (см. табл.2.1)

Таблица 2.1.

Классы тяжести больных инфарктом миокарда.

Активизация двигательной активности и характер ЛФК зависят от класса тяжести заболевания.

Программа физической реабилитации больных ИМ в больничную фазу строится с учетом принадлежности больного к одному из 4-х классов тяжести состояния.

Класс тяжести определяют на 2-3 день болезни после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии.

Эта программа предусматривает назначение больному того или иного характера бытовых нагрузок, методику занятий лечебной гимнастикой и допустимую форму проведения досуга.

В зависимости от тяжести ИМ больничный этап реабилитации проводится в сроки от трех (при мелкоочаговом неосложненном ИМ) до шести (при обширном, трансмуральном ИМ) недель.

Многочисленные исследования показали, что лучшие результаты лечения достигаются , если занятия лечебной гимнастикой начинаются в ранние сроки. Лечебная гимнастика назначается после прекращения болевого приступа и ликвидации тяжелых осложнений (сердечная недостаточность, значительные нарушения сердечного ритма и др.) на 2-4 день болезни, когда больной находится на постельном режиме.

На постельном режиме на первом занятии в положении лежа применяются активные движения в мелких и средних суставах конечностей, статические напряжения мышц ног, упражнения в расслаблении мышц, упражнения с помощью инструктора ЛФК для крупных суставов конечностей, дыхательные упражнения без углубления дыхания, элементы массажа (поглаживания) нижних конечностей и спины при пассивных поворотах больного на правый бок. На втором занятии добавляются активные движения в крупных суставах конечностей. Движения ногами выполняются поочередно, скользящими движениями по постели. Больного обучают экономному, без усилий повороту на правый бок и приподниманию таза. После чего разрешается самостоятельно поворачиваться на правый бок. Все упражнения выполняются в медленном темпе, количество повторений упражнений для мелких мышечных групп 4-6 раз, для крупных мышечных групп – 2-4 раза. Между упражнениями включаются паузы для отдыха. Продолжительность занятий до 10-15 минут.

Через 1-2 дня во время занятий ЛГ проводится присаживание больного со свешенными ногами с помощью инструктора ЛФК или медсестры на 5-10 минут, оно повторяется в течение дня еще 1-2 раза.

Занятия ЛГ поводятся в исходных положениях лежа на спине, на правом боку и сидя. Увеличивается количество упражнений для мелких, средних и больших мышечных групп. Упражнения для ног с приподниманием их над постелью производится поочередно то правой, то левой ногой. Амплитуда движений постепенно увеличивается. Дыхательные упражнения проводятся с углублением и удлинением выдоха. Темп упражнений медленный и средний. Продолжительность занятия 15-17 минут.

Критериями адекватности физических нагрузок является учащение пульса вначале на 10-12уд/мин., а затем до 15-20 уд/мин. Если пульс учащается больше, то нужно делать паузу для отдыха, выполнять статические дыхательные упражнения. Допустимо повышение систолического давления на 20-40 мм р.ст., а диастолического на – 10мм р.ст.

Через 3-4 дня после ИМ при 1-м и 2-м классе тяжести ИМ и 5-6 и 7-8 дней при 3-м и 4-м классе тяжести больного переводят на палатный режим.

Задачи этого режима: предупреждение последствий гиподинамии, щадящая тренировка кардиореспираторной стенки, подготовка больного к ходьбе по коридору и бытовым нагрузкам, подъему по лестнице.

ЛГ проводится в исходных положениях лежа, сидя и стоя, увеличивается количество упражнений для туловища и ног и уменьшается для мелких мышечных групп. Дыхательные упражнения и упражнения в расслаблении мышц применяются для отдыха после трудных упражнений. В конце основной части занятия осуществляется освоение ходьбы. В первый день подымают больного со страховкой и ограничиваются его адаптацией к вертикальному положению. Со второго дня разрешают ходить по 5-10 метров, затем каждый день увеличивают расстояние ходьбы на 5-10 метров. В первой части занятий применяют исходные положения лежа и сидя, во второй части занятия – сидя и стоя, в третьей части занятия – сидя. Продолжительность занятия 15-20 минут.

Когда больной освоит ходьбу на 20-30 метров, начинают применять специальное занятие дозированной ходьбой. Дозировка ходьбы небольшая, но ежедневно увеличивается на 5-10 метров и доводится до 50 метров.

Кроме этого, больные делают УГГ, включая в нее отдельные упражнения из комплекса ЛГ. 30-50 % времени больные проводят сидя и стоя.

Через 6-10 дней после ИМ при 1-м классе тяжести ИМ, 8-13 дней – при 2-м классе, 9-15 дней – при 3-м классе и индивидуально при 4-м классе больные переводятся на свободный режим.

Задачи ЛФК на этом двигательном режиме следующие: подготовка больного к полному самообслуживанию и выходу на прогулку на улицу, к дозированной ходьбе в тренирующем режиме.

Применяются следующие формы ЛФК: УГГ, ЛГ, дозированная ходьба, тренировка подъема по лестнице.

В занятиях лечебной гимнастики и утренней гигиенической гимнастики применяются активные физические упражнения для всех мышечных групп. Включаются упражнения с легкими предметами (гимнастической палкой, булавами, мячом), которые более сложны по координации движений. Так же, как и на предыдущем режиме используются дыхательные упражнения и упражнения в расслаблении мышц. Увеличивается число упражнений, выполняемых в положении стоя. Продолжительность занятия 20-25 минут.

Дозированная ходьба, вначале по коридору, начинается с 50 метров, темп 50-60 шагов в минуту. Расстояние ходьбы ежедневно увеличивается так, чтобы больной мог проходить по коридору 150-200 метров. Затем осуществляется выход больного для прогулки на улицу. К концу пребывания в больнице он должен проходить за день 2-3 км в 2-3 приема. Темп ходьбы постепенно увеличивается, сначала 70-80 шагов в 1 мин, а затем 90-100 шагов в минуту.

Тренировка подъема по лестнице осуществляется очень осторожно. В первый раз совершается подъем на 5-6 ступеней с отдыхом на каждой. Во время отдыха производится вдох , во время подъема – выдох. На втором занятии во время выдоха больной проходит 2 ступеньки, во время вдоха – отдыхает. На последующих занятиях переходят на обычную ходьбу по лестнице с отдыхом после прохождения марша лестницы. К концу режима больной осваивает подъем на один этаж.

Адекватность физической нагрузки возможностям больного контролируется реакцией ЧСС. На постельном режиме учащение пульса не должно превышать 10-12 уд/мин, а на палатном и свободном ЧСС не должно превышать 100 уд/мин.

2.3.2 Лечебная физкультура при ИМ на санаторном этапе реабилитации.

Задачами ЛФК на этом этапе являются: восстановление физической работоспособности больных, психологическая реадаптация больных, подготовка больных к самостоятельной жизни и производственной деятельности.

Занятия лечебной физкультурой начинаются со щадящего режима, который во многом повторяет программу свободного режима в больнице и длится 1-2 дня, если больной выполнил ее в стационаре. В случае, когда больной не выполнил в больнице эту программу или прошло после выписки из стационара много времени, этот режим длится 5-7 дней.

Формы ЛФК на щадящем режиме: УГГ, ЛГ, тренировочная ходьба, прогулки, тренировки в подъеме по лестнице. Методика ЛГ мало отличается от методики, применяемой на свободном режиме больницы. В занятиях постепенно увеличивается количество упражнений и число их повторений. Длительность занятий ЛГ возрастает от 20 до 40 минут. В занятие ЛГ включается простая и усложненная ходьба (на носках с высоким подъемом коленей), различные метания. Тренировочная ходьба проводится по специально оборудованному маршруту, начиная с 500 м с отдыхом (3-5 мин) в середине, темп ходьбы 70-90 шагов в минуту. Дистанция ходьбы ежедневно увеличивается на 100-200 м и доводится до 1 км.

Прогулки начинаются с 2 км и доводятся до 4 км в очень спокойном, доступном темпе шагов. Ежедневно проводятся тренировки в подъеме по лестнице, и осваивается подъем на 2 этажа.

При освоении этой программы больной переводится на щадяще-тренирующий режим. Формы ЛФК расширяются за счет включения игр, удлинения тренировочной ходьбы до 2 км в день и увеличения темпа до 100-110 шаг/мин. Прогулочная ходьба составляет в день 4-6 км и темп ее увеличивается с 60-70 до 80-90 шаг/мин. Подъем по лестнице на 2-3 этажа.

В занятиях ЛГ используются разнообразные упражнения без предметов и с предметами, а также упражнения на гимнастических снарядах и кратковременный бег.

На тренировочный режим ЛФК переводятся больные только I и II класса тяжести ИМ. На этом режиме в занятиях ЛГ увеличивается трудность выполнения упражнений (использование отягощений, упражнений с сопротивлением и др.), количество повторений упражнений и продолжительность всего занятия увеличивается до 35-45 мин. Тренирующий эффект достигается за счет выполнения длительной работы умеренной интенсивности. Тренировочная ходьба 2-3 км с темпом 110-120 шаг/мин, прогулочная ходьба 7-10 км в день, подъем по лестнице 4-5 этажей.

Программа занятий ЛФК в санатории во многом зависит от его условий и оборудования. Сейчас многие санатории хорошо оснащены тренажерами: велоэргометрами, тредбанами, различными силовыми тренажерами, позволяющие следить за ЧСС (ЭКГ, АД) в процессе выполнения физических нагрузок. Кроме этого, зимой есть возможность использовать ходьбу на лыжах, а летом – греблю.

Следует только ориентироваться на допустимые сдвиги ЧСС: на щадящем режиме пик ЧСС – 100-110 уд/мин; продолжительность 2-3 мин. на щадяще-тренирующем пик ЧСС – 110-110 уд/мин, продолжительность пики до 3-6 мин. 4-6 раз в день; на тренировочном режиме пик ЧСС – 110-120 уд/мин, продолжительность пика – 3-6 мин 4-6 раз в день.

2.3.3 Лечебная физкультура при ИМ на поликлиническом этапе.

Больные, перенесшие ИМ, на поликлиническом этапе представляют собой лиц, страдающих хронической ИБС с постинфарктным кардиосклерозом. Задачи ЛФК на этом этапе следующие:

Восстановление функции сердечно-сосудистой системы путем включения механизмов компенсации кардиального и экстракардиального ха­рактера;

Повышение толерантности к физическим нагрузкам;

Вторичная профилактика ИБС;

Восстановление трудоспособности и возврат к профессиональному труду, сохранение восстановленной трудоспособности;

Возможность частичного или полного отказа от медикаментов;

Улучшение качества жизни больного.

На поликлиническом этапе реабилитация рядом авторов подразделяется на 3 периода: щадящий, щадяще-тренировочный и тренировочный. Некоторые добавляют четвертый - поддерживающий.

Наилучшей формой является длительные тренировочные нагрузки. Они противопоказаны только при: аневризме левого желудочка, частых приступах стенокардии малых усилий и покоя, серьезных нарушениях сердечного ритма (мерцательная аритмия, частая политопная или групповая экстрасистолия, па-роксизмальная тахикардия, артериальная гипертензия со стабильно повышен­ным диастолическим давлением (выше 110 мм рт. ст), наклонности к тромбоэмболическим осложнениям.

При инфаркте миокарда к длительным физическим нагрузкам разрешает­ся приступать через 3-4 месяца после ИМ.

По функциональным возможностям, определяемым с помощью велоэргометрии, спироэргометрии или клиническим данным, больные относятся к 1-П функциональным классам - «сильная группа», или к III функциональному классу - «слабая» группа. Если занятия (групповые, индивидуальные) проводятся под наблюдением инструктора ЛФК, медицинского персонала , то они называются контролируемыми или частично контролируемыми, проводимыми в домашних условиях по индивидуальному плану.

Хорошие результаты физической реабилитации после инфаркта миокар­да на поликлиническом этапе дает методика, разработанная Л.Ф. Николаевой, ДА. Ароновым и Н.А. Белой. Курс длительных контролируемых тренировок подразделяется на 2 периода: подготовительный, длительностью 2-2,5 месяца и основной, длительностью 9-10 месяцев. Последний подразделяется на 3 подпериода.

В подготовительном периоде занятия проводятся групповым методом в зале 3 раза в неделю по 30-60 мин. Оптимальное число больных в группе 12-15 человек. В процессе занятий методист должен осуществлять контроль за со­стоянием занимающихся: по внешним признакам утомления, по субъективным ощущениям, ЧСС, частоте дыхания и др.

При положительных реакциях на нагрузки подготовительного периода больных переводят в основной период, длительностью 9-10 месяцев. Он состо­ит из 3-х этапов.

Первый этап основного периода длится 2-2,5 месяца. В занятия на этом этапе включаются:

1. Упражнения в тренирующем режиме с числом повторений отдельных упражнений 6-8 раз, выполняемых в среднем темпе.

2. Усложненную ходьбу (на носках, пятках, на внутренней и внешней стороне стопы по 15-20 с).

3. Дозированную ходьбу в среднем темпе в вводной и заключительной частях занятия; в быстром темпе (120 шагов в мин), дважды в основной части (4мин).

4. Дозированный бег в темпе 120-130 шагов в мин. (1 мин.) или услож­ненную ходьбу («лыжный шаг», ходьба с высоким подъемом коленей в течении 1 мин).

5. Тренировка на велоэргометре с дозированием физической нагрузки по времени (5-10 мин.) и мощности (75% от индивидуальной пороговой мощно­сти). При отсутствии велоэргометра можно назначить восхождение на сту­пеньку той же продолжительности.

6. Элементы спортивных игр.

ЧСС во время нагрузок может составлять 55-60% от пороговой у боль­ных III функционального класса («слабая группа») и 65-70% - у больных I функционального класса («сильная группа»). При этом «пик» ЧСС может дос­тигать 135 уд./мин., с колебаниями от 120 до 155 уд./мин,

Во время занятий ЧСС типа «плато» может достигать 100-105 в мин в «слабой» и 105-110 - в «сильной» подгруппах. Продолжительность нагрузки на этом пульсе - 7-10 мин.

На втором этапе длительностью 5 месяцев программа тренировок услож­няется, увеличивается тяжесть и продолжительность нагрузок. Применяется до­зированный бег в медленном и среднем темпе (до 3 мин), работа на велоэрго­метре (до 10 мин) с мощностью до 90% от индивидуального порогового уров­ня, игра в волейбол через сетку (8-12 мин) с запрещением прыжков и одноми­нутным отдыхом через каждые 4 мин.

ЧСС при нагрузках типа «плато» достигает 75% от порогового в «слабой» группе и 85% - в «сильной». «Пик» ЧСС достигает 130-140 уд/мин.

Уменьшается роль ЛГ и увеличивается значение циклических упражне­ний и игр.

На третьем этапе продолжительностью 3 месяца происходит интенсифи­кация нагрузок не столько за счет увеличения «пиковых» нагрузок, сколько вследствие удлинения физических нагрузок типа «плато» (до 15-20 мин). ЧСС на пике нагрузки достигает 135 уд/мин в «слабой» и 145 - в «сильной подгруп­пах; прирост пульса при этом составляет более 90% по отношению к ЧСС по­коя и 95-100% по отношению к пороговой ЧСС.

Контрольные вопросы и задания

1. Дайте представление об атеросклерозе и факторах его
вызывающих.

2. Заболевания и осложнения при атероксклерозе.

3. Механизмы лечебного действия физических упражнений при
атеросклерозе.

4. Методика занятий физическими упражнениями при
начальных стадиях развития атеросклероза.

5. Дайте определение ИБС и факторах, ее вызывающих.
Назовите ее клинические формы.

6. Что такое стенокардия и ее виды, варианты течения
стенокардии?

7. Задачи и методики ЛФК при стенокардии на стационарном и
поликлиническом этапах?

8. Определение толерантности к физической нагрузке и
функционального класса больного. Характеристика функциональных
классов?

9. Физическая реабилитация больных ИБС IV функционального
класса?

10. Понятие об инфаркте миокарда, его этиология и патогенез.

11. Виды и классы тяжести инфарктов миокарда.

12. Охарактеризуйте клиническую картину инфаркта миокарда.

13. Задачи и методики физической реабилитации при ИМ на
стационарном этапе.

14. Задачи и методика физической реабилитации при ИМ на
санаторном этапе.

15. Задачи и методика физической реабилитации при ИМ на
поликлиническом этапе.

19
Глава 2.Физическая реабилитация больных с диагнозом ишемическая болезнь сердца

2.1. Этапы реабилитации больных при ишемической болезни сердца

Реабилитация при ИБС имеет своей целью восстановление состояния сердечнососудистой системы, укрепление общего состояния организма и подготовка организма к прежней физической активности.

Первый период реабилитации при ИБС – это адаптация. Пациент должен привыкнуть к новым климатическим условиям, даже если прежние были хуже. Акклиматизация пациента к новым климатическим условиям может занимать около нескольких дней. В ходе этого периода проводится первичное медицинское обследование пациента: врачи проводят оценку состояния здоровья пациента, его готовность к физическим нагрузкам (подъем по лестнице, гимнастика, лечебная ходьба). Постепенно объем физической нагрузки пациента растет под контролем врача. Это проявляется в самообслуживании, посещений столовой и прогулок по территории санатория.

Следующий этап реабилитации – это основной этап. Он доится от двух до трех недель. В течение этого периода увеличивается физическая нагрузка, е продолжительность, скорость лечебной ходьбы.

На третьем, завершающем, этапе реабилитации проводится заключительное обследование пациента. В это время проводится оценка переносимости лечебной гимнастики, дозированной ходьбы и подъемов по лестнице. Основное в кардио реабилитации – это дозированная физическая нагрузка. Это связано с тем, что именно физическая активность как бы «тренирует» сердечную мышцу и готовит ее к будущим нагрузкам при ежедневной активности, работе и т.д. Кроме того, в настоящее время достоверно

Доказано, что физические нагрузки снижают риск развития сердечнососудистых заболеваний. Такая лечебная гимнастика может служить профилактикой, как развития инфарктов, так и инсультов, а также для

восстановительного лечения.

Терренкур – еще одно прекрасное средство реабилитации при заболеваниях сердца, в т.ч. и ИБС. Терренкур - это дозированные по расстоянию, времени и углу наклона пешие восхождения. Проще говоря, терренкур - это метод лечения дозированной ходьбой по специально организованным маршрутам. Для терренкура не требуется особого инвентаря или инструментов. Была бы хорошая горка. Кроме того, подъем по лестнице – это тоже терренкур. Терренкур – это эффективное средство для тренировки сердца, пострадавшего от ИБС. Кроме того, при терренкур невозможно переусердствовать, так как нагрузка уже заранее рассчитана и дозирована.

Однако, современные тренажеры позволяют проводить терренкур и без горок и лестниц. Вместо восхождения в гору может использоваться специальная механическая дорожка с изменяющимся углом наклона, а ходьбу по лестнице может заменить степ - тренажер. Такие тренажеры позволяют более точно регулировать нагрузку, обеспечивают срочный контроль, обратную связь и, что не маловажно, не зависят от капризов погоды.

У некоторых может возникнуть вопрос, как же могут сочетаться нагрузки на сердце и ИБС? Ведь, казалось бы, нужно всячески щадить сердечную мышцу. Однако, это не так, и переоценить пользу физических упражнений при реабилитации после ИБС - трудно.

Во-первых, физическая активность помогает снизить массу тела, повысить силу и тонус мышц. При физической нагрузке улучшается кровоснабжение всех органов и тканей в организме, нормализуется доставка кислорода ко всем клеткам организма. Кроме того, само сердце по чуть-чуть тренируется, и привыкает работать при несколько большей нагрузке, но при этом, не

доходя до истощения. Таким образом, сердце «учится» работать при такой нагрузке, которая будет при обычных условиях, на работе, дома и т.д.

Еще стоит отметить такой факт, что физические нагрузки помогают снять

эмоциональное напряжение и бороться с депрессией и стрессом.

После лечебной гимнастики, как правило, исчезают тревожность и беспокойство. А при регулярных занятиях лечебной гимнастика исчезают бессонница и раздражительность, эмоциональная составляющая при ИБС – не менее важный фактор. Ведь, как утверждают специалисты, одной из причин развития болезней сердечнососудистой системы являются нервно-эмоциональные перегрузки. А лечебная гимнастика поможет с ними справиться.

Важным моментом при лечебной гимнастике является то, что при этом тренируются не только сердечная мышца, но и кровеносные сосуды сердца (коронарные артерии). При этом, стенка сосудов становится более крепкой, а также улучшается ее способность приспосабливаться к перепадам давления.

В зависимости от состояния организма кроме лечебной гимнастики и ходьбы могут применяться и другие виды физической активности, например, бег, энергичная ходьба, езда на велосипеде или занятия на велотренажере, плавание, танцы, катание на коньках или на лыжах. А вот такие виды нагрузок, как теннис, волейбол, баскетбол, занятия на тренажерах, не подходят для лечения и профилактики сердечнососудистых заболеваний, наоборот, они противопоказаны, поскольку статические длительные нагрузки вызывают повышение артериального давления и боли в сердце.

2.2. Диета при ишемической болезни сердца

При ИБС с целью снижения нагрузки на миокард в диете ограничивают приём воды и хлорида натрия (поваренной соли). Кроме того, учитывая важность атеросклероза в патогенезе ИБС, большое внимание уделяется ограничению продуктов, способствующих прогрессированию атеросклероза. Важным компонентом лечения ИБС является борьба с ожирением как фактором риска.

Следует ограничить, или по возможности отказаться, от следующих групп продуктов.

• Животные жиры (сало, сливочное масло, жирные сорта мяса)
• Жареная и копченая пища.
• Продукты содержащие большое количество соли (соленая капуста, соленая рыба и т.п)
• Ограничить прием высококалорийной пищи, в особенности быстро всасывающихся углеводов. (шоколад, конфеты, торты, сдобное тесто).

Для коррекции массы тела особенно важно, следить за соотношением энергии приходящей со съеденной пищей, и расходом энергии в результате деятельности организма. Для стабильного снижения веса, дефицит должен составлять не менее 300 килокалорий ежедневно. В среднем человек не занятый физической работой в сутки тратит 2000-2500 килокалорий.

2.3. Курортное лечение при ишемической болезни сердца

Санитарное лечение является важным этапом реабилитации больных хронической ишемической болезнью сердца с постинфарктными кардиосклерозами. Комплексное воздействие отдыха, санаторного режима, климатических факторов, лечебной физкультуры позволяет получить выраженный положительный интегральный эффект.

Важным критерием перевода в санаторий является уровень активности больного, достигнутый в стационаре. Противопоказаниями для перевода на санаторное лечение являются: недостаточность кровообращения, сердечная астма, наклонность к гипертоническим кризам, значительные нарушения сердечного ритма, полная поперечная блокада сердца. Вместе с тем наличие у больных таких осложняющих состояние сопутствующих заболеваний, как гипертоническая болезнь без частых кризов, компенсированный или субкомпенсированный сахарный диабет, деформирующий спондилез, недостаточность кровообращения I-II степени, единичные экстрасистолы, не является препятствием для направления в пригородный санаторий. Проведение реабилитации в условиях кардиологического санатория следует разделить на два этапа. Первый из них - пригородный санаторий, второй - санаторно-курортное лечение. Направление на санаторно-курортное лечение становится реальным в более поздние сроки. Больным, не имеющим указанных выше противопоказаний, назначается щадящий или щадяще-тренирующий режим, а затем, после освоения, - тренирующий режим. Методика лечебной физкультуры здесь сходна с поликлиническим этапом реабилитации. Важное значение имеет правильный медицинский отбор на санаторно-курортное лечение, осуществляемый строго по показаниям. Проводят отбор врачи поликлиник, медсанчастей, диспансеров и др. При наличии показаний больному выдают справку, где указывают тип

основанием для получения путевки на курортное лечение в профсоюзном комитете по месту работы или учебы. Перед поездкой на курорт лечащий врач выдает больному санаторно-курортную карту, которая предъявляется в лечебном учреждении по прибытии. На курорте больные, как правило, получают терапию, включающую в себя общий санаторный режим, активный двигательный режим, газовые или минеральные ванны, дневной сон на открытом воздухе, а также сосудорасширяющие и коронаролитические препараты. Возникающие приступы стенокардии напряжения купируются приемом нитроглицерина или валидола. Хотя лечение больных на данном этапе носит комплексный характер, однако, например, медикаментозная терапия здесь имеет более выраженную профилактическую направленность - она призвана обеспечить нормализацию обменных процессов в миокарде, поддержание основных функций сердечнососудистой системы, водно-солевого обмена и т. д.

2.4. Комплекс лечебной гимнастике при ишемической болезни сердца

Действительным методом профилактики ИБС, помимо рационального питания, являются умеренные занятия физкультурой(ходьба, бег трусцой, ходьба на лыжах, туризм, езда на велосипеде, плавание) и закаливание организма. При этом не следует увлекаться подъемом тяжестей (гирь, больших гантелей и проч.) и выполнять длительные (более часа) пробежки, вызывающие сильное утомление.

Очень полезна ежедневная утренняя гимнастика, включающая нижеприведенный комплекс упражнений:

Упражнение 1: Исходное положение (и.п.) - стоя, руки на поясе. Отвести руки в стороны - вдох; руки на пояс - выдох. 4-6 раз. Дыхание равномерное.

Упражнение 2: И.п. - то же. Руки вверх - вдох; наклон вперед - выдох. 5-7 раз. Темп средний (т.с.).

Упражнение 3: И.п. - стоя, руки перед грудью. Отвести руки в стороны - вдох; вернуться в и.п. - выдох. 4-6 раз. Темп медленный (т.м.).

Упражнение 4: И.п. - сидя. Согнуть правую ногу - хлопок; вернуться в и.п. То же с другой ногой. 3-5 раз. Т.с.

Упражнение 5: И.п. - стоя у стула. Присесть - выдох; встать - вдох. 5-7 раз. Т.м.

Упражнение 6: И.п. - сидя на стуле. Присесть впереди стула; вернуться в и.п. Дыхание не задерживать. 5-7 раз. Т.м.

Упражнение 7: И.п. - то же, ноги выпрямлены, руки вперед. Согнуть ноги в коленях, руки - на пояс; вернуться в и.п. 4-6 раз. Т.с.

Упражнение 8: И.п. - стоя, отвести правую ногу назад, руки вверх - вдох; вернуться в и.п. - выдох. То же с левой ноги. По 4-6 раз. Т.м.

Упражнение 9: И.п. - стоя, руки на поясе. Наклоны влево-вправо. по 3-5 раз. Т.м.

Упражнение 10: И.п. - стоя, руки перед грудью. Отвести руки в стороны - вдох; вернуться в и.п. - выдох. 4-6 раз. Т.с.

Упражнение 11: И.п. - стоя. Отвести правую ногу и руку вперед. То же с левой ноги. По 3-5 раз. Т.с.

Упражнение 12: И.п. - стоя, руки вверх. Присесть; вернуться в и.п. 5-7 раз. Т.с. Дыхание равномерное.

Упражнение 13: И.п. - то же, руки вверх, кисти «в замок». Вращение туловища. 3-5 раз. Т.м. Дыхание не задерживать.

Упражнение 14: И.п. - стоя. Шаг с левой ноги вперед - руки вверх; вернуться в и.п. То же с правой ноги. По 5-7 раз. Т.с.

Упражнение 15: И.п. - стоя, руки перед грудью. Повороты влево-вправо с разведением рук. 4-5 раз. Т.м.

Упражнение 16: И.п. - стоя, руки к плечам. По очереди выпрямление рук. 6-7 раз. Т.с.

Упражнение 17: Ходьба на месте или по комнате - 30 с. Дыхание равномерное.

Заключение

Показатели смертности населения РФ от ишемической болезни сердца и цереброваскулярной болезни в 2-3 раза выше, чем в экономически развитых странах (ЭРС). Россия занимает “лидирующее” положение в мире по смертности от инсультов, уровень которых превышает сходный показатель среди населения ЭРС примерно в 8 раз.

Учитывая неблагоприятную социально-экономическую ситуацию в стране можно предположить, что в ближайшие годы смертность от этого класса заболеваний останется на высоком уровне по причине увеличения численности людей пожилого и старческого возраста, ежегодного увеличения производства и продаж алкоголя, сохранения высокого уровня хронического стресса (рост цен, безработица, снижение трудовой мотивации, высокая преступность); отсутствия адекватного роста жизненного уровня, а также недоступности современных лекарственных препаратов и новых медицинских технологий для бедных слоев населения.

Краткое описание

Восстановительная терапия или реабилитация страдающих ишемической болезнью сердца является одним из частичных разделов реабилитации в медицине. Она зародилась в годы первой мировой войны, когда впервые возникла и стала решаться задание возобновления здоровья и работоспособности инвалидов войны.

Оглавление

Список сокращений......................................................................................... 3
Введение………………………………………………………………………. 4
Глава 1. Обзор литературы по заболеванию ишемическая болезнь
сердца ……………………………………...………………………………….. 5
1.1. Определение и классификация ишемической болезни сердца.. 5
1.2. Этиология и патогенез ишемической болезни сердца ……..... 9
1.3. Клиническая картина при ишемической болезни сердца …..…16
Глава 2.Физическая реабилитация больных с диагнозом ишемическая болезнь сердца……………….……………….................................................. 19
2.1 Этапы реабилитации больных при ишемической болезни
сердца ……………………………………………………………. 19
2.2 Диета при ишемической болезни сердца ……………………... 22
2.3 Санитарно курортное лечение при ишемической болезни
сердца …………………………………………………………….. 23
2.4 Комплекс лечебной гимнастики при ишемической болезни
Сердца ……………………………………………………………. 25
Заключение........................................................................................................ 27
Список использованной литературы............................................................ 28

7798 0

Аппаратная физиотерапия в реабилитации больных ишемической болезнью сердца

Физиотерапия у больных ИБС должна использоваться только в комплексе с медикаментозной терапией и широким спектром немедикаментозных методов лечения (лечебная физическая культура, бальнеотерапия, методики психологической коррекции).

Больным ишемической болезнью сердца со стенокардией напряжения I и II функционального класса физиотерапию назначают с целью устранения явлений гиперсимпатикотонии, повышения адаптации к физическим нагрузкам. Предпочтение отдают таким методикам, как электросон по седативной методике, магнито- и лазеротерапии, лекарственный электрофорез.

Положение пациента: лежа на спине или сидя в удобном кресле; зоны воздействия: плечевые суставы (в основном правый), пятое межреберье, область грудины (центральная зона или на уровне верхней трети грудины). Волновод располагают контактно или с зазором 1-2 см. Экспозиция от 10-15 до 20-30 мин, ежедневно; на курс 10-20 процедур.

При аэроионотерапии применяют режимы, аналогичные используемым у больных гипертонической болезнью.

Аэрофитотерапия включает ингаляцию паров эфирных масел апельсина, лаванды, розы, мяты, мелиссы, иссопа, аниса, герани, иланг-иланга, майорана.

При ПЕРТ-терапии используют режим № 3, интенсивность до 20 мкТ, время воздействия с постепенным увеличением от 10 до 20 мин, ежедневно; на курс 10-15 процедур.

При Бемер-тepaпии назначают ступени 3-5 или программу Р2 (интенсивность 10-15 мкТ), продолжительность процедуры 12 мин, ежедневно; на курс 10-15 процедур.

При БЛОК, озонотерапии, УФОК режимы те же, что и у больных гипертонической болезнью. При галотерапии применяют только режим № 2.

У больных ИБС со стенокардией напряжения III функционального класса назначают физиотерапию с целью активации процессов микроциркуляции в коронарном русле, улучшения реологических свойств крови, уменьшения гипоксии миокарда и повышения степени органических адаптационных механизмов.

Применяют один из методов нейротропной импульсной электротерапии (электросон по седативной методике, электротранквилизация, трансцеребральная амплипульс- или интерференцтерапия), магнитотерапию, электрофорез в-адреноблокаторов и метаболических препаратов (натрия оксибутирол, витамин Е, метионин и др.).

Для уменьшения общего периферического сосудистого сопротивления и усиления пропульсивной способности миокарда применяют воздействие физическими факторами на икроножную область. Практически все физические факторы, применяемые при гипертонической болезни II стадии, могут применяться и у больных этой категории. Особенно эффективен ультрафонофорез апрессина.

При наличии сопутствующих заболеваний позвоночника можно применять аппликации пелоидов индифферентных температур на шейно-грудной или поясничный отдел, что способствует уменьшению частоты болевых приступов, а также, по данным ХМ, уменьшает количество эпизодов «немой», или безболевой, ишемии, уменьшает частоту нарушения ритма сердца.

У больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) , физические факторы начинают более широко применяться во второй фазе реабилитации - в раннем послебольничном восстановительном периоде (фаза реконвалесценции - 3-6 до 8-16 нед). Основной задачей реабилитации в этот период являются повышение коронарных и миокардиальных резервов, экономизация работы сердца, профилактика развития поздних осложнений ИМ, хронической сердечной недостаточности, оптимизация формирования рубца в зоне инфаркта.

Через 17-23 дня после начала острого ИМ больным можно назначать:

- электросон по седативной методике: глазнично-сосцевидное расположение электродов, частота прямоугольного импульсного тока 5-20 Гц, силы тока - 4-6 мА в амплитудном значении, продолжительность процедуры 30-60 мин, 3-4 раза в неделю; на курс 10-20 процедур. Обоснованием для назначения электросна таким больным является наличие следующих эффектов: седативного, обезболивающего, гемодинамического (близкого к эффектам в-адреноблокаторов, но без активации блуждающего нерва, что позволяет применять метод при сопутствующих бронхообструктивных состояниях), метаболического, проявляющегося в улучшении обмена липидов и катехоламинов.

Вегетативная коррекция под влиянием электросна в виде уменьшения проявлений гиперсимпатикотонии с уменьшением потребности миокарда в кислороде делает метод электросна особенно показанным в этом периоде реабилитации;

- центральная электроаналгезия дает эффекты, близкие к таковым электросна, и проводится при лобно-сосцевидном расположении электродов, с частотой импульсов от 800 до 1000 Гц при силе тока 1,5 мА (среднее значение). Продолжительность процедуры составляет 30-45 мин, ежедневно; на курс 10-15 процедур;

- лекарственный электрофорез проводится с использованием различных методик (воздействие на воротниковую область, на область сердца и др.). Обычно используют плотность тока 0,05 мА/см2 при продолжительности процедур 15-20 мин; на курс 6-12 процедур. С помощью гальванического или импульсного тока вводят необходимые лекарственные вещества: сосудорасширяющие, ганглеоблокирующие, обезболивающие, антикоагулирующие, нейротропные, влияющие на обменные процессы, антиоксиданты (папаверин, но-шпа, эуфиллин, обзидан, гепарин, натрия оксибутират, панангин, витамин Е и др.).

Иногда одновременно с разных полюсов могут быть введены два лекарственных средства. В качестве примера введения двух различных веществ можно привести транскардиальный электрофорез калия и магния или лития с одномоментным электрофорезом гепарина и гексония на воротниковую область или паравертебрально на грудной отдел позвоночника.

- низкочастотное магнитное поле применяют по двум методикам. Первая заключается в воздействии на область проекции нижних шейных и верхних грудных вегетативных ганглиев пограничной цепочки (на уровне СV-TIV вторая - на зону проекции сердца по передней поверхности грудной клетки. Индуктор располагают контактно в соответствующей зоне, направление силовых линий вертикальное, индукция магнитного поля 25 мТ, продолжительность процедуры 10-15 мин, ежедневно; курс 10-15 процедур.

Для достижения хорошего вегетативно-корригирующего эффекта рекомендуется применение низкочастотного магнитного поля (воздействие на грудной отдел позвоночника паравертебрально или на воротниковую область) с индукцией 15-20 мТ при экспозиции 10-15 мин, ежедневно или через день в зависимости от индивидуальной переносимости; курс 8-15 процедур.

- лазерная терапия для реабилитации больных , перенесших инфаркт миокарда, применяется с использованием разнообразных методик. БЛОК назначают по стандартной методике. В настоящее время широко применяются неинвазивные транскутанные воздействия инфракрасным импульсным лазерным излучением (0,89 мкм).

Приводим одну из методик.

Облучение осуществляется импульсным низкоинтенсивным лазерным излучателем инфарктного диапазона с частотой 80 Гц (без магнитной насадки) контактно на точки: точка 1 - второе межреберье у места прикрепления ребра к грудине, точка 2 - четвертое межреберье по среднеключичной линии, точка 3 - шестое межреберье по переднеподмышечной линии, точка 4 -у угла левой лопатки. Время воздействия от 1 до 3-4 мин при общей продолжительности не более 15 мин, ежедневно; на курс 10-15 процедур.

Физиотерапия после кардиохирургических вмешательств

Задачи аппаратной физиотерапии на этом этапе:

1) снятие болевого синдрома стенокардитического характера, сохраняющегося у части больных;
2) купирование болей в грудной клетке, связанных с оперативным вмешательством;
3) повышение коронарных, миокардиальных и аэробных резервов,
4) устранение вегетативной дисфункции, явлений гиперсимпатикотонии, для повышения кислородного обеспечения миокарда.

Назначают электросон по седативной методике: глазнично-сосцевидное расположение электродов, частота прямоугольного импульсного тока 5-20 Гц, среднее амплитудное значение силы тока 4-6 мА, продолжительность процедуры 30-60 мин, 3-4 раза в неделю; на курс 10-20 процедур.

Центральная электроаналгезия может применяться по лобно-сосцевидной методике с частотой импульсов от 800 до 1000 Гц при силе тока 1,5 мА (среднее амплитудное значение). Продолжительность процедуры составляет 30-45 мин, ежедневно; курс 10-15 процедур.

Анодную гальванизацию воротниковой зоны или гальванический воротник по Щербаку применяют для устранения вегетативной дисфункции и уменьшения гиперреактивности; плотность тока 0,01 мА/см2, продолжительность процедуры 8-10 мин, ежедневно; курс 10 процедур.

Электрофорез новокаина по транскардиальной методике применяют с целью снятия длительно сохраняющейся боли в грудной клетке, вызванной травматизацией тканей во время операции, располагая анод в области наибольшей болезненности, а индифферентный катод - у угла левой лопатки; плотность тока 0,05-0,1 мА/см2, продолжительность процедуры 10-15 мин, ежедневно; курс 10-12 процедур.

СМТ-электрофорез анаприлина по общей методике, по Вермелю и паравертебрально на шейно-грудной отдел позвоночника (на уровне CIV-TVI) применяют для улучшения вегетативного обеспечения сердечной деятельности, уменьшения явлений гиперсимпатикотонии и улучшения оксигенации миокарда, а также для профилактики развития сердечной недостаточности.

Параметры СМТ: режим выпрямленный, длительность полупериодов 2:4, род работы III-IV, глубина модуляций 50%, частота 100 Гц, по 7 мин для каждого рода работы при силе тока 5-10 мА в амплитудном значении ежедневно; на курс 10 процедур. Анаприлин вводят с анода.

Преимуществом этого метода является возможность получить в-адреноблокирующий эффект малыми дозами препарата без резко выраженного отрицательного инотропного эффекта (уменьшение сердечного выброса), что делает возможным применение его у больных с гипокинетическим типом гемодинамики при исходно сниженных показателях сердечного выброса.

Эту методику предпочтительнее назначать при сопутствующей артериальной гипертензии и при неосложненных нарушениях сердечного ритма. Противопоказаниями служат АВ-блокада II степени и сложные нарушения ритма (частые групповые политопные экстрасистолы, пароксизмальные нарушения ритма, возникающие более двух раз в неделю, тахисистолическая форма мерцательной аритмии и др.).

Низкочастотную магнитотерапию используют с целью активного влияния на вегетативную нервнуб систему для устранения явлений гиперсимпатикотонии и коррекции гемореологических нарушений в ранней послебольничной (через 8 дней после реваскуляризации миокарда) реабилитации.

Этот метод аппаратной терапии применяют по паравертебральной методике, на область проекции нижних шейных и верхних грудных вегетативных ганглиев пограничной цепочки (на уровне сегментов CVI-ТII. Два прямоугольных индуктора располагают паравертебрально контактно (через одежду) в соответствующей зоне, направление силовых линий - вертикальное разнонаправленное, индукция магнитного поля 25 мТ, продолжительность процедуры 10-15мин, ежедневно; курс 10-15 процедур.

Низкочастотную магнитотерапиюможно назначать больным, которым другие методы физиотерапии противопоказаны, а также у более тяжелых больных. Противопоказанием служит лишь индивидуальная непереносимость воздействий магнитного поля (крайне редко).

Лазерную терапию используют для повышения метаболических процессов в миокарде и улучшения его кислородного обеспечения, а также для усиления регенерационных процессов в миокарде и поврежденных тканях, повышения адаптации к физическим нагрузкам с применением различных транскутанных методических подходов.

Метод ультратонотерапии применяют с целью купирования боли после операции, а также для формирования мягкого эластичного рубца и предупреждения развития хондрита и перихондрита.

Метод основан на применении высокочастотного (22 кГц) переменного синусоидального тока. Вследствие прямого действия тока надтональной частоты расширяются капилляры и артериолы, незначительно увеличивается местная температура, улучшается крово- и лимфообращение.

Все это благоприятно влияет на обмен веществ, улучшает трофику кожи, усиливает процессы репарации. Улучшение микроциркуляции, уменьшение спазма сосудов и снижение чувствительности нервных окончаний определяют выраженное аналгезирующее действие данного метода.

Применяют лечебные мази: лидаза, димексид, гепариновая мазь, пантовегин; контратубекс, гепароид; экспозиция от 5 до 15 мин, ежедневно, возможно через день при небольшой (5-7 процедур) продолжительности курса лечения; на курс 10-20 процедур - по индивидуальным показаниям.

При послеоперационных осложнениях (медиастинит, плеврит, пневмония, нагноение послеоперационной раны) возможно использование экстракорпорального ультрафиолетового облучения крови или БЛОК по стандартной методике. Применяют также озонотерапию.

Выполняют внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора по 400 мл с концентрацией озона 2 мг/л ежедневно; курс до 10 процедур.

Л.Э. Смирнова, А.А. Котляров, А.А. Александровский, А.Н. Грибанов, Л.В. Ванькова

При ишемической болезни сердца методы консервативного лечения недостаточно эффективны, потому нередко приходится прибегать к хирургии. Оперативное вмешательство проводят по определенным показаниям. Подходящий вариант хирургического лечения выбирают индивидуально, учитывая ряд критериев, особенности течения болезни и состояния организма больного.

Показания к хирургическому лечению

Оперативное вмешательство при ИБС проводят с целью реваскуляризации миокарда. Это означает, что посредством операции восстанавливают сосудистое кровоснабжение сердечной мышцы и кровоток по артериям сердца, включая их ветви, когда просвет сосудов сужен более чем на 50%.

Основная цель оперативного вмешательства – устранение атеросклеротических изменений, приводящих к коронарной недостаточности. Такая патология является частой причиной смерти (10% всего населения).

При необходимости хирургического вмешательства учитывают степень поражения коронарных артерий, наличие сопутствующих заболеваний, технические возможности медицинского учреждения.

Операция необходима при наличии следующих факторов:

• патологии сонной артерии;
• сниженной сократительной функции миокарда;
• острой сердечной недостаточности;
• атеросклероза коронарных артерий;
• множественного поражения коронарных артерий.

Все эти патологии могут сопровождать ишемическую болезнь сердца. Оперативное вмешательство необходимо для повышения качества жизни, снижения рисков осложнений, избавления от некоторых проявлений болезни либо их снижения.

Оперативное вмешательство не проводят на ранних сроках после инфаркта миокарда, а также в случае тяжелой сердечной недостаточности (III стадия, II стадия рассматривается индивидуально).

Все операции при ИБС делятся на 2 большие группы – прямые и непрямые.

Прямые операции при ИБС

Наиболее распространены и эффективны методы прямой реваскуляризации. Такое вмешательство требует длительной реабилитации, последующей медикаментозной терапии, но в большинстве случаев восстанавливает кровоток и улучшает состояние сердечной мышцы.

Аортокоронарное шунтирование

Методика является микрохирургической и подразумевает использование искусственных сосудов – шунтов. Они позволяют восстановить нормальный кровоток от аорты до коронарных артерий. Вместо пораженного участка сосудов кровь будет двигаться по шунту, то есть создается новый обходной путь.

Как проходит операция, можно понять, просмотрев этот анимационный ролик:

Аортокоронарное шунтирование может выполняться на работающем или неработающем сердце. Первая методика сложнее в исполнении, но снижает риск осложнений и ускоряет выздоровление. При операции на неработающем сердце используют аппарат искусственного кровообращения, который временно будет выполнять функции органа.

Операция может проводиться также эндоскопическим методом. В таком случае разрезы делают минимальные.

Аортокоронарное шунтирование может быть маммарно-коронарным, аутоартериальным или аутовенозным. В основе такого разделения тип используемых шунтов.

При успешном проведении операции прогноз благоприятен. Такая методика привлекательна определенными преимуществами:

• восстановлением кровотока;
• возможностью заменить несколько пораженных участков;
• значительным повышением качества жизни;
• увеличением продолжительности жизни;
• прекращением приступов стенокардии;
• снижением риска инфаркта миокарда.

Аортокоронарное шунтирование привлекательно возможностью применения при стенозе сразу нескольких артерий, что большинство других методик не позволяет. Такая техника показана пациентам с высокой группой риска, то есть при сердечной недостаточности, сахарном диабете, возрасте старше 65 лет.

Возможно применение коронарного шунтирования при осложненной форме ишемической болезни сердца. Подразумевается сниженная фракция выброса левого желудочка, аневризма левого желудочка, митральная недостаточность, фибрилляция предсердий.

К недостаткам аортокоронарного шунтирования можно отнести возможные осложнения. Во время операции либо после нее есть риск:

• кровотечения;
• инфаркта;
• тромбоза;
• сужения шунта;
• инфицирования раны;
• медиастенита.

Аортокоронарное шунтирование не обеспечивает постоянного эффекта. Обычно срок службы шунтов составляет 5 лет.

Такую методику называют также операцией Демихова-Колесова и считают золотым стандартом коронарного шунтирования. Ее основное отличие заключается в использовании внутренней грудной артерии, которая служит естественным шунтом. Обходной путь для кровотока в таком случае создается от этой артерии к коронарной. Соединение выполняют ниже участка стеноза.

Доступ к сердцу обеспечивается срединной стернотомией, одновременно с такими манипуляциями выполняют забор аутовенозного трансплантата.

Основные преимущества такой операции следующие:

• устойчивость маммарной артерии к атеросклерозу;
• долговечность маммарной артерии в качестве шунта (в сравнении с веной);
• отсутствие у внутренней грудной артерии варикоза и клапанов;
• снижение риска рецидива стенокардии, инфаркта, сердечной недостаточности, необходимости повторной операции;
• улучшение работы левого желудочка;
• способность маммарной артерии к увеличению в диаметре.

Главный недостаток маммарно-коронарного шунтирования состоит в сложности техники. Выделение внутренней грудной артерии затрудненно, кроме того, она отличается небольшим диаметром и тонкой стенкой.

При маммарно-коронарном шунтировании возможность реваскуляризации нескольких артерий ограничивается, так как есть только 2 внутренние грудные артерии.

Стентирование коронарных артерий

Такую методику называют внутрисосудистым протезированием. В целях операции используют стент, представляющий собой сетчатый каркас из металла.

Операцию выполняют через бедренную артерию. В ней делают прокол и посредством проводникового катетера вводят специальный баллон со стентом. Баллон расправляет стент, а просвет артерии восстанавливается. Устанавливают стент напротив атеросклеротической бляшки.

Как происходит установка стента, наглядно показывает этот анимационный ролик:

Из-за использования в ходе операции баллона такую методику часто называют баллонной ангиопластикой. Применение баллона необязательно. Некоторые виды стентов раскрываются самостоятельно.

Наиболее современный вариант – скаффолды. Такие стенки имеют биорастворимое покрытие. Лекарство выделяется в течение нескольких месяцев. Оно заживляет внутреннюю оболочку сосуда и предотвращает ее патологическое разрастание.

Такая методика привлекательна минимальной травматичностью. К преимуществам стентирования относят также следующие факторы:

• риск повторного стеноза значительно снижается (особенно при использовании стентов с лекарственным покрытием);
• организм восстанавливается намного быстрее;
• восстановление нормального диаметра пораженной артерии;
• не требуется общий наркоз;
• количество возможных осложнений минимально.

Выделяют и некоторые недостатки коронарного стентирования. Они касаются наличия противопоказаний к операции и сложности ее проведения в случае кальциевых отложений в сосудах. Риск повторного стеноза полностью не исключается, поэтому пациенту необходим прием профилактических средств.

Использование стентирования не оправдано при стабильном течении ишемической болезни сердца, но показано при ее прогрессировании либо подозрении на инфаркт миокарда.

Аутопластика коронарных артерий

Такая методика является в медицине относительно молодой. Она подразумевает использование тканей собственного организма. Источником являются вены.

Эту операцию называют также аутовенозным шунтированием. В качестве шунта используют участок поверхностной вены. Источником может быть голень или бедро. Наиболее эффективна для замены коронарного сосуда подкожная вена голени.

Проведение такой операции подразумевает условия искусственного кровообращения. После остановки сердца проводят ревизию коронарного русла и накладывают дистальный анастомоз. Затем сердечную деятельность восстанавливают и накладывают проксимальный анастомоз шунта с аортой, при этом выполняют ее боковое отжатие.

Такая методика привлекательна малой травматичностью относительно сшитых концов сосудов. Стенка используемой вены постепенно перестраивается, что обеспечивает максимальное сходство трансплантата с артерией.

Недостаток метода заключается в том, что при необходимости замены большого участка сосуда просвет концов вставки отличается по диаметру. Особенности техники операции в таком случае могу привести к возникновению турбулентных потоков крови и тромбозу сосудов.

Баллонная дилатация венечных артерий

Этот метод основан на расширении суженной артерии посредством особого баллончика. Его вводят в нужный участок с помощью катетера. Там баллончик раздувается, устраняя стеноз. Такую методику обычно применяют при поражении 1-2 сосудов. Если участков стеноза больше, то уместнее проведение коронарного шунтирования.

Вся процедура проходит под контролем рентгена. Баллончик можно заполнять несколько раз. Для степени остаточного стеноза проводится ангиографический контроль. После операции в обязательном порядке назначают антикоагулянты и антиагреганты, чтобы избежать тромбообразования в расширенном сосуде.

Сначала проводят коронарографию стандартным способом, используя ангиографический катетер. Для последующих манипуляций применяют катетер-проводник, который необходим для проведения дилатационного катетера.

Баллонная ангиопластика является основным методом лечения при запущенной ишемической болезни сердца и эффективна в 8 случаях из 10. Такая операция особенно уместна, когда стеноз наблюдается на небольших участках артерии, а кальциевые отложения незначительны.

Оперативное вмешательство не всегда позволяет избавиться от стеноза полностью. Если сосуд имеет диаметр более 3 мм, то дополнительно к баллонной дилатации может быть проведено коронарное стентирование.

Смотрите анимацию проведения баллонной ангиопластики со стентированием:

В 80% случаев стенокардия исчезает полностью либо ее приступы проявляются значительно реже. Практически у всех пациентов (более 90%) толерантность к физическим нагрузкам повышается. Улучшается перфузия и сократительная способность миокарда.

Основной недостаток методики – риск окклюзии и перфорации сосуда. В таком случае может понадобиться проведение срочного аортокоронарного шунтирования. Существует риск и других осложнений – острого инфаркта миокарда, спазма коронарной артерии, фибрилляции желудочков.

Анастомоз с желудочно-сальниковой артерией

Такая методика означает необходимость вскрытия брюшной полости. Желудочно-сальниковую артерию выделяют в жировой ткани и клипируют ее боковые ветви. Дистальную часть артерии отсекают и проводят в полость перикарды к нужному участку.

Преимущество этой техники заключается в аналогичных биологических особенностях желудочно-сальниковой и внутренней грудной артерии.

Сегодня такая методика менее востребована, так как несет риск осложнений, связанных с дополнительным вскрытием брюшной полости.

В настоящее время такую технику используют нечасто. Основное показание к ней – распространенный атеросклероз.

Операция может проводиться открытым или закрытым методом. В первом случае эндартерэктомию проводят из передней межжелудочковй ветви, что обеспечивает освобождение боковых артерий. Делают максимальный разрез и извлекают атероматозно измененную интиму. Образуется дефект, который закрывают заплатой из аутовены, а в нее вшивают внутреннюю грудную артерию (конец в бок).

Объектом закрытой техники обычно является правая коронарная артерия. Делают разрез, отслаивают бляшку и извлекают ее из просвета сосуда. Затем в этот участок вшивают шунт.

Успешность операции напрямую зависит от диаметра коронарной артерии – чем он больше, тем благоприятнее прогноз.

К недостаткам такой методики относят техническую сложность и высокий риск тромбоза коронарной артерии. Вероятна также повторная окклюзия сосуда.

Непрямые операции при ИБС

Непрямая реваскуляризация увеличивает приток крови к сердечной мышце. Для этого применяют механические средства и химические вещества.

Основная цель оперативного вмешательства – создать дополнительный источник кровоснабжения. С помощью непрямой реваскуляризации восстанавливают кровообращение в небольших артериях.

Такая операция проводится с целью прекратить передачу нервного импульса и снять артериальный спазм. Для этого клипируют или разрушают нервные волокна в симпатическом стволе. При технике клипирования есть возможность возвращения проходимости нервного волокна.

Радикальной техникой является разрушение нервного волокна электрическим воздействием. В таком случае операция высокоэффективна, но ее результаты необратимы.

Современная симпатэктомия является эндоскопической методикой. Она проводится под общей анестезией и полностью безопасна.

Преимущества такого вмешательства заключатся в получаемом эффекте – снятии сосудистого спазма, спадания отека, исчезновении болевых ощущений.

Симпатэктомия неуместна при выраженной сердечной недостаточности. В числе противопоказаний также ряд прочих заболеваний.

Кардиопексия

Такую методику называют также кардиоперикардопексией. В качестве дополнительного источника кровоснабжения используется перикард.

В ходе операции получают внеплевральный доступ к передней поверхности перикарда. Ее вскрывают, отсасывают из полости жидкость и распыляют стерильный тальк. Такой подход называют методом (модификацией) Томпсона.

Операция приводит к развитию асептического воспалительного процесса на поверхности сердца. В результате перикард и эпикард тесно сращиваются, раскрываются интракоронарные и развиваются экстракоронарные анастомозы. Это обеспечивает дополнительную реваскуляризацию миокарда.

Различают также оментокардиопексию. Дополнительный источник кровоснабжения в таком случае создают из лоскута большого сальника.

Источником кровоснабжения могут служить также другие материалы. При пневмокардиопексии это легкое, при кардиомиопексии – грудная мышца, при диафрагмокардиопексии – диафрагма.

Операция Вайнберга

Такая техника является промежуточной между прямыми и непрямыми оперативными вмешательствами при ишемической болезни сердца.

Улучшение кровоснабжения миокарда выполняется за счет имплантации в него внутренней грудной артерии. Используется кровоточащий дистальный конец сосуда. Он имплантируется в толщу миокарда. Сначала формируется внутримиокардиальная гематома, а затем между внутренней грудной артерией и ветвями коронарных артерий развиваются анастомозы.

Сегодня такое оперативное вмешательство нередко проводят двухсторонне. Для этого прибегают к трансстернальному доступу, то есть мобилизации внутренней грудной артерии на всем протяжении.

Основной недостаток такой методики заключается в том, что она не обеспечивает немедленный эффект.

Операция Фиески

Такая техника позволяет усилить коллатеральное кровоснабжение сердца, что необходимо при коронарной недостаточности хронического характера. Заключается методика в двухсторонней перевязке внутренних грудных артерий.

Перевязку выполняют на участке ниже перикардодиафрагмальной ветви. Благодаря такому подходу по всей артерии усиливается кровоток. Этот эффект обеспечивается увеличением сброса крови в венечные артерии, что объясняется увеличением давления в перикардиально-диафрагмальных ветвях.

Лазерная реваскуляризация

Такая методика считается экспериментальной, но довольно распространена. Пациенту выполняют разрез на груди для подведения к сердцу специального проводника.

Лазер используется для выполнения отверстий в миокарде и создания каналов для поступления крови. В течение нескольких месяцев эти каналы закрываются, но эффект сохраняется на годы.

Благодаря созданию временных каналов стимулируется образование новой сети сосудов. Это позволяет компенсировать перфузию миокарда и устранить ишемию.

Лазерная реваскуляризация привлекательна тем, что может быть выполнена пациентам, имеющим противопоказания к аортокоронарному шунтированию. Обычно такой подход требуется при атеросклеротическом поражении мелких сосудов.

Лазерную технику можно применять в комплексе с коронарным шунтированием.

Преимущество лазерной реваскуляризации заключается в проведении на работающем сердце, то есть аппарат искусственного кровоснабжения не требуется. Лазерная методика привлекательна также минимальной травматичностью, невысоким риском осложнений и непродолжительным восстановительным периодом. Использование такой техники устраняет болевой импульс.

Реабилитация после хирургического лечения ИБС

После любого типа оперативного вмешательства необходима коррекция образа жизни. Она направлена на питание, физические нагрузки, режим отдыха и труда, избавление от вредных привычек. Такие меры необходимы для ускорения реабилитации, снижения риска рецидивов болезни и развития сопутствующих патологий.

Операция при ишемической болезни сердца проводится по определенным показаниям. Различают несколько хирургических методик, при выборе подходящего варианта учитывают клиническую картину болезни и анатомию поражения. Оперативное вмешательство не означает отмену медикаментозной терапии – обе методики применяются в комплексе и дополняют друг друга.