Кровотечение у детей. Детская хирургия проф

Haematemesis Haematemesis 1 - алая кровь со свертками - признак 1 - алая кровь со свертками - признак высокого источника кровотечения (пищевод, высокого источника кровотечения (пищевод, желудок) желудок) 2 - рвота цвета «кофейной гущи» рвота цвета «кофейной гущи» - источник в желудке или 12-п.кишки источник в желудке или 12-п.кишки 3 - рвота «пенистая» (haemoptysis) – кровавая 3 - рвота «пенистая» (haemoptysis) – кровавая пенистая рвота с кислым запахом – аспирированная пенистая рвота с кислым запахом – аспирированная кровь из желудка кровь из желудка

Haematemesis Haematemesis Синдром «проглоченной материнской крови»– чаще проявляется только меленой, возможна рвота в первые сутки жизни. Синдром «проглоченной материнской крови»– чаще проявляется только меленой, возможна рвота в первые сутки жизни. Проба Апта: рвотные массы или кал смешивают с водой, в осадок добавляют 1 мл 1% гидрата окиси натрия. Проба Апта: рвотные массы или кал смешивают с водой, в осадок добавляют 1 мл 1% гидрата окиси натрия. Цвет коричнево-желтый - кровь материнская Цвет коричнево-желтый - кровь материнская Цвет розовый не изменился - кровь ребенка Цвет розовый не изменился - кровь ребенка

M e l а е n a (черный цвет обусловлен метгемоглобином, гематином и сернистым железом) - Стул черного цвета оформленный - источник высокий, кровотечение необильное - Стул черного цвета оформленный - источник высокий, кровотечение необильное - Стул черного цвета неоформленный, - Стул черного цвета неоформленный, «кашицей» - источник высокий, кровотечение обильное «кашицей» - источник высокий, кровотечение обильное - Стул в виде «малинового желе» - источник в тонкой кишке (дивертикул Меккеля) или в проксимальной части толстой (инвагинация) - Стул в виде «малинового желе» - источник в тонкой кишке (дивертикул Меккеля) или в проксимальной части толстой (инвагинация)

Стул «алой кровью» со свертками – источник кровотечения низкий, кровотечение обильное (опухоли, геморрой, язвы, трещины, ангиоматоз прямой кишки) - стул «алой кровью» со свертками – источник кровотечения низкий, кровотечение обильное (опухоли, геморрой, язвы, трещины, ангиоматоз прямой кишки) - стул с неизмененной кровью, красный ободок на пеленках – источник кровотечения низкий, кровотечение необильное (дизентерия, ювенильные полипы толстой кишки) - стул с неизмененной кровью, красный ободок на пеленках – источник кровотечения низкий, кровотечение необильное (дизентерия, ювенильные полипы толстой кишки) - капли свежей крови на кале – анальные трещины и полипы. - капли свежей крови на кале – анальные трещины и полипы. В е р и ф и к а ц и я крови в стуле – бензидиновая проба В е р и ф и к а ц и я крови в стуле – бензидиновая проба

А Н Е М И Я - по уровню гемоглобина и гематокрита, а также уровень ЦВД - важнейшие показатели скрытого кровотечения Критические уровни снижения Hb, требующие гемотрансфузии: Критические уровни снижения Hb, требующие гемотрансфузии: - у новорожденных г/л - у новорожденных г/л - у старших детей - 80 г/л - у старших детей - 80 г/л

По характеру рвоты, мелены и снижению гемоглобина судят о тяжести кровотечения: По характеру рвоты, мелены и снижению гемоглобина судят о тяжести кровотечения: - мелена с оформленным стулом – ОЦК снижен на 10% - мелена с оформленным стулом – ОЦК снижен на 10% - мелена со свежей кровью - ОЦК снижен на 20% - мелена со свежей кровью - ОЦК снижен на 20% - рвота со свертками крови - ОЦК снижен на 25% - рвота со свертками крови - ОЦК снижен на 25% Степени кровопотери: - Легкая – ОЦК на 10%, Нв – до 100 г/л, Ht – с 35 до 30% - Средняя –ОЦК на 20%, Нв – до 80 г/л, Ht - с 30 до 25% - Тяжелая – ОЦК на 25%, Нв- ниже 80 г/л, Ht - ниже 25%

Алгоритм действий при ЖКК Оценка тяжести состояния и интенсивности кровотечения Ps, AD, КЩС, Hb, Ht Состояние удовлетворительное Кровотечение не интенсивное Диагностика Гемостатическая терапия Состояние тяжелое Кровотечение интенсивное Топическая диагностика Остановка кровотечения вплоть до экстренной операции

Кровотечения из ЖКТ у детей (возрастные аспекты) Кровотечения из ЖКТ у детей (возрастные аспекты) У новорожденных: У новорожденных: - первичные геморрагические диатезы - первичные геморрагические диатезы - вторичные геморрагические диатезы - вторичные геморрагические диатезы В раннем возрасте: В раннем возрасте: - медикаментозные эрозивные гастриты - медикаментозные эрозивные гастриты - инвагинация - инвагинация - болезни пищевода - болезни пищевода - кишечные инфекции - кишечные инфекции - гемолитико-уремический синдром (ГУС) - гемолитико-уремический синдром (ГУС) В школьном и пубертатном возрасте: В школьном и пубертатном возрасте: - портальная гипертензия - портальная гипертензия - гемофилия - гемофилия - дивертикул Меккеля - дивертикул Меккеля - язвенная болезнь желудка и 12-п.кишки - язвенная болезнь желудка и 12-п.кишки - ювенильные полипы - ювенильные полипы

Геморрагические расстройства у новорожденных Геморрагические расстройства у новорожденных Первичные геморрагические диатезы: Первичные геморрагические диатезы: 1. Геморрагическая болезнь новорожденных 1. Геморрагическая болезнь новорожденных (ГБН) (ГБН) 2. Тромбоцитопенические пурпуры 2. Тромбоцитопенические пурпуры (б-нь Верльгофа и др.) (б-нь Верльгофа и др.) 3. Наследственные коагулопатии 3. Наследственные коагулопатии (гемофилии,) (гемофилии,) 4. Тромбоцитопатии (функциональная неполноценность 4. Тромбоцитопатии (функциональная неполноценность тромбоцитов при нормальном их количестве – болезнь тромбоцитов при нормальном их количестве – болезнь Виллебранда) Виллебранда) 5. Прочие 5. Прочие

Геморрагические расстройства новорожденных Геморрагические расстройства новорожденных Вторичные геморрагические диатезы: 1. Острые гипоксические язвы ЖКТ 1. Острые гипоксические язвы ЖКТ 2. ДВС-синдром (синдром диссеминированного 2. ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания) внутрисосудистого свертывания) 3. Геморрагические синдромы почечного, печеночного генеза и дефицита витамина К при энтеропатиях 3. Геморрагические синдромы почечного, печеночного генеза и дефицита витамина К при энтеропатиях 4. Прочие 4. Прочие

Гипоксические язвы ЖКТ у новорожденных Гипоксические язвы ЖКТ у новорожденных Причины: недоношенность, ВУИ, перинатальная патология плода, гипоксия в родах, шок, дистресс- синдром Клиника: мелена, кровь по зонду (застойная или свежая), анемия Диагностика: ФГС-эрозии слизистой, отсутствие нарушений свертывания и коагулограммы Лечение: 5% р-р Е-аминокапроновой к-ты 100 мг/кг в/венно, в желудок до мл., 12,5% р-р дицинона 1-2 мл в/в, новосевен (рекомбинантный VII фактор) 2мл в/венно, эритромасса при Нв ниже 100г/л новосевен (рекомбинантный VII фактор) 2мл в/венно, эритромасса при Нв ниже 100г/л

Геморрагическая болезнь новорожденных Причины: К-витамино-дефицитный геморраги-ческий синром. Дефицит витамина К ведет к снижению синтеза в печени протромбина(II фактор),проконвертина(VII фактор), антигемофильного глобулина В(IX) фактора Стюарта (Х)с повышенной транзиторной кровоточивостью. Клиника: Развивается на 2-5 сутки. Рвота кровью, мелена, кровотечение из пупочной ранки. кровоизлияния в кожу, мышцы, головной мозг, слизистые

Диагностика: Отсутствие сепсиса, ВУИ, наследственности, перинатальной травмы. Лабораторные данные гипокоагуляция, снижение концентрации факторов II,VII, IX, X до 10 %. При этом содержание тромбоцитов и протромбиновое время всегда нормальное гипокоагуляция, снижение концентрации факторов II,VII, IX, X до 10 %. При этом содержание тромбоцитов и протромбиновое время всегда нормальное Лечение: В/венно препараты витамина Кз (викасол 3-5 мг). При этом фактор VII возрастает через 6-8 часов, факторы IX-X – через 12-18часов. Поэтому основным средством должна быть нативная плазма 15 мл/кг в/венно струйно. Общие гемостатические средства. Поэтому основным средством должна быть нативная плазма 15 мл/кг в/венно струйно. Общие гемостатические средства. Геморрагическая болезнь новорожденных

Лечение в настоящее время - применение рекомбинантных факторов свертывания Препараты VIII фактора: Гемофил М, Гемоктин, Октанат, Иммунат, Коэйт ДВИ Препараты VIII фактора: Гемофил М, Гемоктин, Октанат, Иммунат, Коэйт ДВИ Препараты IX фактора: Препараты IX фактора: Иммунин, Октанайт Иммунин, Октанайт

ДВС-синдром Причины: - травма эндотелиальных клеток с активацией фактора Хагемана - XII (грам-отрицательная инфекция, деструктивные пневмонии, вирусные инфекции, асфиксия, переохлаждение, болезнь гиалиновых мембран с СДР); - травма эндотелиальных клеток с активацией фактора Хагемана - XII (грам-отрицательная инфекция, деструктивные пневмонии, вирусные инфекции, асфиксия, переохлаждение, болезнь гиалиновых мембран с СДР); - повреждения и некроз тканей с выделением тканевого тромбопластина (НЭК, родовая травма); - повреждения и некроз тканей с выделением тканевого тромбопластина (НЭК, родовая травма); - внутрисосудистый гемолиз (переливание крови, гемолитическая болезнь); - снижение функции печени; - внутрисосудистый гемолиз (переливание крови, гемолитическая болезнь); - снижение функции печени; - нарушение микроциркуляции (шок). - нарушение микроциркуляции (шок).

Классификация: по М.С.Мачабели (1970) Классификация: по М.С.Мачабели (1970) 1 стадия – гиперкоагуляция 1 стадия – гиперкоагуляция 2 стадия - коагулопатия потребления (снижение тромбоцитов и фибриногена, начало кровоточивости) 2 стадия - коагулопатия потребления (снижение тромбоцитов и фибриногена, начало кровоточивости) 3 стадия - дефибриногенизация (фибринолиз, глубокая тромбоцитопения, снижение всех показателей свертывания) 3 стадия - дефибриногенизация (фибринолиз, глубокая тромбоцитопения, снижение всех показателей свертывания) 4 стадия - восстановительная стадия (остаточные тромбозы и тромбофлебиты) 4 стадия - восстановительная стадия (остаточные тромбозы и тромбофлебиты) ДВС- синдром

Клиника: 1 стадия протекает очень быстро и редко диагностируется. Затем на фоне основного тяжелого состояния появляется повышенная кровоточивость из вколов, слизистых, симптом «щипка», кровотечения из дыхательных путей, желудка, мелена. Лабораторные данные: гипокоагуляция, дефицит VIII и V факторов. Лабораторные данные: гипокоагуляция, дефицит VIII и V факторов. Лечение: нативная плазма по мл/кг струйно; препараты витамина.К; гепарин по ЕД/кг в час. ДВС- синдром

Факторы риска развития стрессовых язв Тяжелый послеоперационный период (ИВЛ) Тяжелый послеоперационный период (ИВЛ) Тяжелая ЧМТ Тяжелая ЧМТ Нейрохирургические операции Нейрохирургические операции Гормонотерапия Гормонотерапия Длительный прием НСПВС Длительный прием НСПВС Причиной язв в желудке является блокирование выработки слизи – главного защитного средства внутренней оболочки желудка Причиной язв в желудке является блокирование выработки слизи – главного защитного средства внутренней оболочки желудка

Терапевтический алгоритм при кровотечениях из верхних отделах ЖКТ Исключить кормление через рот! Строгий постельный режим Желудочный зонд для декомпрессии и контроля за кровотечением для местной гемостатической терапии для местной гемостатической терапии Гемостатические препараты Переливание препаратов крови и кровезаменителей Препараты, снижающие кислотность (ранитидин, гастроцепин, омепразол)

Основные причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ Анальные трещины – 13-20% Меккелев дивертикул – 12-17% Инвагинация кишечника – 8-10% Полипы – 4-7% Инфекционный энтероколит – 5-10% гельминтозы – 3-6% Неспецифический язвенный колит – 3-5% Причины не установлены %

Слизистая остатка желточного протока выстлана эмбриональным желудочным эпителием, который начинает секретировать в пубертатном возрасте, что приводит к эрозивным кровотечениям. Слизистая остатка желточного протока выстлана эмбриональным желудочным эпителием, который начинает секретировать в пубертатном возрасте, что приводит к эрозивным кровотечениям. Основные симптомы – обильный кашицеобразный стул цвета «малинового желе» и анемия. Основные симптомы – обильный кашицеобразный стул цвета «малинового желе» и анемия. Дивертикул Меккеля:

У детей преобладают ювенильные полипы прямой кишки, которые осложняются выпадением или кровотечениями. Особенность кровотечения при полипах –алая кровь каплями в конце дефекации. Кровотечение может быть обильным при множественных полипах и полипозе толстой кишки. Полипы ЖКТ:

Носовое кровотечение

Часто встречается у детей и может быть следствием травмы (удар, повреждение слизистой оболочки пальцем и др.) или признаком общего заболевания (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Ослера, болезнь Виллебранда-Юргенса, геморрагический васкулит, гиповитаминоз С и К, недостаточность кровообращения и др.). Носовое кровотечение может быть при инфекционных заболеваниях (корь, коклюш, ОРВИ, грипп, сепсис и др.), местных воспалительных и продуктивных процессах (полипы, аденоиды, новообразования и др.), повышении АД.

При предрасположенности к носовым кровотечениям разрешающим фактором могут быть: перегревание, резкие наклоны головы, натуживание и др.

Симптомы зависят от характера носового кровотечения (профузное или лишь примесь крови), места расположения кровоточащего участка (передние отделы, задние). При повреждении слизистой оболочки передних отделов носа кровь выливается наружу, при задних – заглатывается, симулируя желудочное и (или) легочное кровотечение. Цвет крови ярко-красный. При заглатывании крови возможна кровавая рвота. В случаях ооильного кровотечения появляются бледность, вялость, головокружение, шум в ушах.

Неотложная помощь. Абсолютный покой, в положении полусидя с умеренно запрокинутой головой. Запрещают сморкаться. На переносицу кладут лед или марлю, смоченную в холодной воде. В носовые ходы вводят тампоны, смоченные раствором 3% перекиси водорода, тромбина, или гемостатическую губку и прижимают их к носовой перегородке. Если кровотечение не прекращается, производят переднюю тампонаду носа тампоном, смоченным теми же растворами. При упорном и продолжительном кровотечении показана задняя тампонада. Одновременно внутрь назначают 10% раствор хлорида кальция или глюконат кальция (по показаниям внутривенно 1–5 мл), рутин (до 1 года – 0,0075 г. 1–2 года – 0,015 г., 3–4 лет – 0,02 г., 5–14 лет – 0,03 г. в сутки), витамин С, викасол в течение 3 дней по 3–15 мг в сутки. При обильном и стойком кровотечении показано переливание крови (в том числе прямое).

Госпитализация. В случае неэффективности перечисленных выше мероприятий ребенка необходимо госпитализировать в отоларингологическое отделение.

Кровотечение из пищеварительного тракта

Основным объединяющим признаком кровотечений из пищеварительного тракта является кровавая рвота или кровавый стул, который нередко сочетаются. При небольшом кровотечении и относительно длительном пребывании крови в желудке рвотные массы имеют вид кофейной гущи, в случаях обильного кровотечения они содержат алую кровь. Через 8–10 и при заглатывании крови обнаруживаются дегтеобразные испражнения. При кровотечении из нижних отделов кишечника стул содержит малоизмененную кровь. Характер и причины кровотечения из пищеварительного тракта у детей во многом зависят от возраста ребенка. Так, проявлением геморрагического синдрома служит мелена новорожденных. У детей 1–3 лет жизни наиболее частой причиной кровотечения бывает инвагинация кишки, дивертикул Меккеля и удвоение кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, от 3 до 7 лет – полипоз толстого кишечника, старше 7 лет – варикозное расширение вен, пищевода и желудка, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный и аллергический гастрит.

МЕЛЕНА НОВОРОЖДЕННЫХ обусловлена диапедезным кровотечением из капилляров желудка или кишечника, чаще встречаются у детей на первой неделе жизни. Начинается внезапно рвотой с кровью и примесью крови в кале малинового оттенка. Общее состояние может не меняться, но в ряде случаев мелена протекает тяжело на фоне выраженной анемии, непрерывного истечения крови из заднего прохода. Дифференцируют от ложной мелены (заглатывание крови из трещин сосков матери либо из полости рта ребенка).

Неотложная помощь. Внутримышечно вводят по 0,2 мл 1% раствора викасола (не более 4 мг в сутки), производят переливание свежей крови или прямое переливание ее в количестве 10–15 мл/кг в зависимости от кровопотери.

Госпитализация во всех случаях мелены экстренная в отделение новорожденных.

ДИВЕРТИКУЛ МЕККЕЛЯ И УДВОЕНИЕ КИШКИ. При изъязвлении слизистой оболочки дивертикула Меккеля наблюдаются кишечные кровотечения, нередко обильные, возникающие среди полного здоровья, повторяющиеся с интервалом 3–4 мес, что приводит к анемизации, бледности, тахикардии, коллапсу. Первые испражнения обычно темного цвета, в последующих появляется темная (алая) кровь без сгустков и слизи. В отличие от желудочно-кишечного кровотечения другого происхождения при дивертикуле Меккеля не бывает кровавой рвоты. Диагноз ставят методом исключения. При удвоении кишки кровотечение из кишечника встречается почти в 1 /3 всех случаев. Необходимо рентгено-контрастное исследование желудочно-кишечного тракта с барием.

Неотложная помощь. Больного нельзя кормить. Викасол назначают детям до 1 года 0,002–0,005 г., до 2 лет 0,006 г., 3–4 лет – 0,008 г., 5–9 лет – 0,01 г., 10–14 лет – 0,015 г., можно 2–3 раза внутрь (1 таблетка – 0,015 г.) или внутримышечно 1% раствор (1 мл – 10 мг); внутривенно 1–5 мл 10% раствора глюконата кальция или хлорида кальция с аскорбиновой кислотой (1–3мл5% раствора).

Госпитализация в хирургический стационар (для пробной лапаротомии) при повторных и стойких кровотечениях.

ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ. Это заболевание у детей часто проявляется упорной рвотой с примесью крови, железодефицитной анемией, наличием крови в кале (чаще скрытой) в результате эрозивно-язвенного эзофагита и гастрита. Постоянные дисфагические явления, боль за грудиной, приступы цианоза, одышки, кашля, дети отстают в физическом развитии, бледны. Помогает диагностике обнаружение перкуторно участков тимпанита в грудной клетке, смещение границ сердца в сторону, противоположную грыже, при аускультации в грудной полости удается прослушать кишечную перистальтику, урчание.

Неотложная помощь. Соолюдение диеты, викасол (дозы см. выше), аскорбиновая кислота, препараты кальция (глюконаг или хлорид кальция внутрь или внутривенно 1–5–10 мл 10% раствора), при выраженной анемии – переливание крови.

Госпитализация во всех случаях подозрения на диафрагмальную грыжу в хирургический стационар. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием.

ПОЛИПОЗ КИШЕЧНИКА. Встречается чаще у детей и возрасте 36 лет, локализуется в нижних отделах толстого кишечника. Кровотечение может быть от едва выраженного до обильного, угрожающего жизни больного (при самопроизвольном отрыве нолика), возникает во время или после акта дефикации. Даже при незначительном, но постоянном выделении крови появляется бледность кожных покровов, слабость, тахикардия, свидетельствующие об анемии. Диагноз ставят при пальцевом исследовании прямой кишки, ректороманоскопии и ирригографии. При наследственном полипозе (синдром Пейтца-Егерса) вокруг рта и на слизистой оболочке ротовой полости обнаруживается пигментация.

Неотложная помощь. Соблюдение щадящей диеты, назначение хлорида кальция, аскорбиновой кислоты.

Госпитализация в хирургический стационар при любых кровотечениях из прямой кишки.

ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА. Возникает при портальной гипертонии. У детей преобладает внепеченочная форма портальной гипертонии, причиной которой являются аномалии развития воротной вены или тромбоз сосудов портальной системы вследствие пилефлебита; причинами внутрипеченочной формы портальной гипертонии у детей могут быть цирроз и врожденный фиброз печени. Кровотечение чаще возникает у детей старшего возраста из вен кардиальной части желудка, в этих случаях оно всегда угрожающее, так как одновременно из-за поражения печени имеются нарушения свертывающей системы крови. В рвотных массах и кале много темной крови. Диагностике помогает анамнез (наличие заболеваний печени), увеличение селезенки (возможно только в анамнезе, так как на фоне кровотечения селезенка может уменьшиться в размерах, а затем вновь увеличивается), осмотр (расширение вен передней брюшной стенки, увеличение печени, эритема ладонной поверхности рук, сосудистые звездочки на коже лица, груди, иктеричность); в анализах крови – явления гиперспленизма (снижение количества тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов). Дифференцируют с портальной гипертонией вследствие пупу очного сепсиса, нагноительных процессов в брюшной полости, болезнью Киари (надпеченочная портальная гипертония), лимфогранулематоз.

Неотложная помощь. Придать ребенку положение с приподнятой и повернутой набок головой, чтобы не допустить аспирации рвотных масс. Необходимо адекватно и быстро возместить кровопотерю: при кровопотере до 15 мл/кг можно перелить донорскую кровь (7–10 мл/кг), реополиглюкин (10–15 мл/кг) в сочетании с солевыми растворами (10 мл/кг); при кровопотере 16–25 мл/кг – переливание плазмозамещающих растворов и донорской крови в соотношении 2:1, при кровопотере 26–35 мл/кг и выше соотношение их 1:1 или 1:2. Общий объем трансфузионных средств должен превосходить кровопотерю в среднем на 20–30%. В стационаре вены пищевода сдавливают с помощью зона Блейкмора, возможно введение склерозирующих препаратов (варикоцид) через эзофагокоп, начинают раннее введение кислорода в желудок и кишечник через зонд до легкого вздутия эпигастральной области и тимпанического перкуторного звука. При безуспешном консервативном лечении в течение 2 суток показано оперативное вмешательство.

Госпитализация во всех случаях кровотечений из вен пищевода – экстренная в хирургический стационар. Уточнение диагноза проводят с помощью рентгенографии желудка, которую производят во время кровотечения одновременно с гемостатическими мероприятиями.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ. Может осложниться кровотечением, которое начинается внезапно, без предвестников или жалоб, чаще у детей после 7 лет. Кровоточащие язвы желудка могут возникать на фоне таких состояний, как сепсис, уремия, коллагенозы, термические ожоги, длительная кортикостероидная терапия. Дифференцируют с эрозивным гастритом, синдромом портальной гипертонии.

Неотложная помощь. Воздержание от приема пищи в течение 1–2 сут, пузырь со льдом на область эпигастрия, измельченную гемостатическую губку внутрь по 1 столовой ложке каждые 1–2 ч, переливание крови, хлорид кальция или глюконат кальция – 10% раствор по 1–5 мл внутривенно с аскорбиновой кислотой (1–3 мл 5% раствора, викасол.

Госпитализация при незначительном кровотечении в терапевтический стационар, где проводят рентгенологическое исследование и консервативное лечение; при обильном и стойком кровотечении ребенка госпитализируют в хирургический стационар.

ЭРОЗИВНЫЙ И АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ГАСТРИТЫ. Причины: отравления щелочами, кислотами, медикаментозные побочные реакции, интоксикации. Одновременно с болью по ходу пищевода и (или) желудка возникает рвота с примесью крови, возможно коллаптоидное состояние.

Неотложная помощь. Промывание желудка большим количеством теплой воды, покой, воздержание от приема пищи, пузырь со льдом на область эпигастрия, внутривенно 10% раствор хлорида или глюконата кальция – 1–5 мл; антигистаминные препараты: димедрол детям до 6 мес – 0,002 г. (0,02 мл 1% раствора), 7–12 мес – 0,005 г. (0,5 мл), 1–2 лет – 0,01 г. (0,7 мл), 3–9 лет – 0,015–0,03 мл), 10–14 лет – 0,04 г. (1,5 мл) до 3 раз в день; супрастин детям до 1 года – 0,005 г. (0,25 мл 2% раствора), 1–2 лет – 0,00, г (0,3 мл), 3–4 лет – 0,008 г. (0,4 мл), 5–6 лет – 0,01 г. (0,5 мл), 7–9 лет – 0,015г (0,75 мл), 10–14 лет – 0,02 г. (1 мл).

Госпитализация в терапевтический стационар; показаний гастрофиброскопия.

– это состояние, при котором кровь изливается либо в естественную полость организма (желудок, мочевой пузырь, матку, легкие, полость сустава и пр.), либо в пространство, искусственно образованное излившейся кровью (забрюшинное, межмышечное). Симптомы внутреннего кровотечения зависят от его локализации и степени кровопотери, обычно включают головокружение, слабость, сонливость, потерю сознания. Патология диагностируется на основании данных внешнего осмотра, результатов рентгенографии, КТ, МРТ и эндоскопических исследований. Лечение - инфузионная терапия, оперативное устранение источника кровотечения.

Лечение внутреннего кровотечения

Необходимо максимально быстро обеспечить доставку больного в отделение специализированной помощи. Пациенту нужно обеспечить покой. При подозрении на гемоторакс или легочное кровотечение больному придают полусидячее положение, при кровопотере в других областях укладывают на ровную поверхность. На область предполагаемого источника кровотечения следует положить холод (например, пузырь со льдом). Категорически запрещается греть больную область, ставить клизмы, давать слабительные или вводить в организм препараты, стимулирующие сердечную деятельность.

Пациенты госпитализируются в стационар. Выбор отделения осуществляется с учетом источника внутреннего кровотечения. Лечение травматического гемоторакса осуществляют врачи-травматологи , нетравматического гемоторакса и легочных кровотечений – торакальные хирурги , внутричерепных гематом – нейрохирурги , маточных кровотечений – гинекологи. При тупой травме живота и желудочно-кишечных кровотечениях осуществляется госпитализация в отделение общей хирургии.

Главные задачи в данном случае – срочная остановка внутреннего кровотечения, возмещение кровопотери и улучшение микроциркуляции. С самого начала лечения для профилактики синдрома пустого сердца (рефлекторной остановки сердца вследствие уменьшения объема ОЦК), восстановления объема циркулирующей жидкости и профилактики гиповолемического шока производится струйное переливание 5% раствора глюкозы, физиологического раствора, крови, плазмо- и кровезаменителей.

Иногда остановка внутреннего кровотечения производится путем тампонады или прижигания кровоточащего участка. Однако в большинстве случаев требуется неотложное хирургическое вмешательство под наркозом. При признаках геморрагического шока или угрозе его возникновения на всех этапах (подготовка к операции, оперативное вмешательство, период после операции) производятся трансфузионные мероприятия.

Внутреннее кровотечение вследствие внематочной беременности является показанием для экстренного хирургического вмешательства. При дисфункциональных маточных кровотечениях производят тампонаду полости матки, при массивных кровотечениях вследствие аборта, родовой травмы и после родов выполняют оперативное вмешательство.

Если АД не удается нормализовать, несмотря на проводимую инфузионную терапию, после остановки кровотечения вводят допамин, норадреналин или адреналин. Для лечения геморрагического шока применяют пентоксифиллин, дипиридамол, гепарин и стероидные препараты. После устранения угрозы для жизни осуществляют коррекцию кислотно-щелочного баланса.

Детские желудочно-кишечные кровотечения бывают довольно часто и могут возникнуть от механического повреждения ЖКТ нечаянно проглоченными острыми предметами и агрессивными жидкостями, а могут быть симптомом очень серьезного заболевания. От того, как быстро родители примут меры, зависит здоровье, а часто и жизнь малыша. Конечно, самолечение здесь недопустимо, следует сразу обратиться к врачу.

Причины таких кровотечений могут быть различны. У детей до трех лет причинами могут быть:

1. инвагинация кишки, это вид кишечной непроходимости, вызванной врастанием одного из участков кишечника в другой;
2. дивертикул Меккеля, это выпячивание кишки в слабом месте и образование так называемого «аномального мешка»;
3. удвоение толстого кишечника, который может сопровождаться и удвоением других органов;
4. грыжа пищеводного отверстия в диафрагме.

У детей до семи лет причинами желудочно-кишечных кровотечений могут быть полипы в кишечнике, обычно они возникают в прямой и сигмовидной кишке.

У детей старше семи лет причинами могут быть:

1. язва желудка, двенадцатиперстной кишки;
2. различные виды гастритов;
3. язвенный колит;
4. кровотечение из варикозных вен разных отделов ЖКТ;
5. термальный илеит или болезнь Крона, это воспаление подвздошого тонкого кишечника, сопровождающегося появлением язв и полипов и разрушением слизистой.

Кроме того у детей всех возрастов кровотечение может возникнуть при проглатывании ими каких-то твердых и острых предметов, а также агрессивных жидкостей. Еще возможно заболевание дизентерией или брюшным тифом. У младенцев кровь в кале может быть, если у мамы есть трещины на сосках и через них ее кровь поступает в кишечник ребенка.

Существует несколько заболеваний крови, которые тоже характеризуются кровотечениями в ЖКТ. Причин кровотечения может быть множество и родители сами не должны ставить диагноз. Их задача – вовремя заметить начавшееся кровотечение.

Симптомы желудочного кровотечения у детей

Иногда предвестниками кровотечения является резкое ухудшение состояния ребенка. Возникают все признаки кровопотери: вялость и слабость, ребенок чувствует сухость во рту и сильную жажду, кожа и слизистые становятся бледными, появляется учащенное сердцебиение, может снизиться артериальное давление.

И если появляется кровавая рвота, а также стул с кровью, или все вместе, то это уже острая стадия болезни. Причем по цвету крови можно понять, в каком отделе возникло кровотечение. Если возникает кровавая рвота, то кровотечение не может быть ниже двенадцатиперстной кишки. Красная кровь в рвоте, если кровотечение в пищеводе или желудке, если темная – то очаг кровотечения дальше.

Если кровь в кале, то кровотечение возникло в нижних отделах ЖКТ. Темная кровь в кале или даже кал черного цвета сигнализируют о кровотечении в подвздошной или толстой кишке. Если кровь в кале яркая, то это показывает, что она попала в кал из прямой кишки или из трещин анального отверстия.

Неотложная помощь при желудочном кровотечении у детей

При появлении этих признаков нужно как можно скорее вызвать «скорую помощь». До ее приезда необходимо уложить ребенка в постель, приложить лед к месту предполагаемого кровотечения, можно даже дать ребенку проглотить кусочки льда. При рвоте голову положить набок, чтобы ребенок не захлебнулся. Поить и кормить ребенка не нужно, нельзя также промывать желудок и ставить клизму.

Лечение

Лечение ребенка определяет врач после полного обследования больного, обычно оно проводится стационарно. В зависимости от интенсивности кровотечения, может быть лечение терапевтическое при слабом или хирургическое при интенсивном. Операция позволяет выявить очаг сильного кровотечения и принять меры для его устранения. Это может быть и перевязка вен, и наложение сигмостомы (это выведение отрезка кишки наружу), и резекция части желудка или кишечника. В любом случае лечение длительное и серьезное, восстановление здоровья ребенка после операции требует большой самоотверженности от родителей.

Консервативное лечение более щадящее и состоит из проведения ряда лечебных мероприятий:

1. при кровотечении, возникшем от ожогов химическими веществами, проводят промывание желудка нейтрализующими веществами;
2. введение медикаментов, способствующих остановке кровотечения;
3. удаление крови из ЖКТ с помощью зонда или, если нет опасности, с помощью клизм;
4. восстановление потери крови, обычно осуществляется переливанием донорской крови;
5. общая поддержка организма. Так как кормление ребенка в первые сутки не рекомендуется, поэтому вводят внутривенно смесь глюкозы и физраствора, начиная со второго дня начинают осторожно кормить диетической пищей, рекомендованной врачом;

постановка диагноза и лечение заболевания. Обычно этот этап продолжительный по времени, лечение продолжается и после того, как ребенок был выписан из больницы. Здесь от родителей требуется строго соблюдать рекомендованное лечение.

1. Вопросы для проверки исходного уровня знаний.

1. Перечисление заболеваний, которые могут дать кровотечение из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

2. Перечислите общие симптомы кровотечения независимо от места кровотечения.

3. Перечислите изменения, которые происходят в организме при кровотечении.

4. Методы обследования детей с ЖКК.

5. Дополнительные методы обследования детей с ЖКК.

2. Определение целей занятия

3. Задания для самостоятельной работы

1. Укажите основные симптомы ЖКК.

общая слабость, головокружение, шум и звон в ушах, потемнение в глазах, одышка, боль в области сердца, тахикардия, бледность, повышенная потливость, холодные конечности, сонливость, спутанное сознание, пульс слабого наполнения и напряжения, низкое артериальное давление бледность кожных покровов и слизистых оболочек,
усталость, головокружение, глоссит, стоматит, анемия, возможна мелена, характерно отсутствие рвоты с кровью или «кофейной гущей».

2. Каковы основные симптомы кровотечения из верхних отделов ЖКТ?

рвота с кровью (гематемезис) и черный дегтеобразный стул (мелена)

3. Каковы основные симптомы кровотечения из тонкого кишечника?

Выделяемая кровь имеет темно-красный цвет, но в некоторых случаях может проявляться в виде мелены. Инвагинация обычно развивается у младенцев, но иногда наблюдается в любом возрасте. У ребенка отмечаются схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся вытягиванием ножек, пронзительным криком и выделением стула, состоящего из крови и слизи ("желе красной смородины").

4. Симптомы кровотечения из толстой кишки?

Дивертикулярная болезнь осложняется кровотечением, являясь причиной массивных толстокишечных. Причиной 70-90% кровотечений из правой половины ободочной кишки являются дивертикулы, в 70% эти кровотечения останавливаются спонтанно. Считается, что дивертикулярные кровотечения являются следствием разрыва сосудов расположенных вблизи дивертикула. У большинства пациентов кровотечения, вызванные дивертикулярной болезнью, незначительные и прекращаются самостоятельно. У трети больных имеется массивное кровотечение вследствие дивертикулеза толстой кишки и развивается постгеморрагическая анемия. Для дивертикулярного кровотечения не характерна боль в животе. Массивные кровотечения при дивертикулезе толстой кишки в 10-20% наблюдений заканчиваются смертельным исходом.

5. В зависимости от уровня кровотечения, какие основные методы исследования необходимо проводить?

Кровотечения из верхних отделов ЖКТ

хорошо собранный анамнез. Были ли у больного раньше эпизоды ЖКК? Не было ли у него ранее диагностированной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки? Не предъявляет ли он специфических для язвенной болезни жалоб? Не был ли он ранее оперирован по поводу пептической язвы или портальной гипертензии? Нет ли у него других заболеваний, которые могли бы привести к кровотечению, например цирроза печени или коагулопатий? Злоупотребляет ли больной алкоголем, принимает ли регулярно аспирин или НПВС? Не бывает ли у него носовых кровотечений? На эти вопросы желательно получить ответ, если больной в сознании и достаточно контактен, например не находится в состоянии алкогольного опьянения. Осмотр кожных покровов и видимых слизистых позволяет выявить стигматы цирроза печени, наследственные сосудистые аномалии, признаки капилляротоксикоза, паранеопластические проявления. Пальпация брюшной полости может обнаружить болезненность (пептическая язва), спленомегалию (цирроз печени или тромбоз селезеночной вены), опухоль желудка. Внутрибрюшинное кровотечение (например, при нарушенной внематочной беременности) подчас проявляется схожими с ЖКК признаками острого малокровия. Наличие симптомов раздражения брюшины, характерных для кровотечения в брюшную полость, может помочь в дифференциальной диагностике этих состояний. Если аускультация живота выявляет усиленную перистальтику есть основание предположить, что она вызвано кровью, попавшей в кишечник из верхних отделов ЖКТ. Наиболее важную информацию дает эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС); она позволяет не только с высокой степенью точности установить локализацию источника кровотечения и его характер, но и провести гемостатические мероприятия, которые в значительном числе случаев дают возможность остановить кровотечение. Радиоизотопное сканирование (меченная 99 Тс коллоидная сера или альбумин) и ангиография весьма важны в отдельных ситуациях, но большого практического значения не имеют, так как крайне редко могут быть выполнены по экстренным показаниям.

Кровотечения из нижних отделов ЖКТ

При наличии крови в испражнениях важно выяснить, перемешана ли кровь с каловыми массами (источник расположен высоко) или выделяется в относительно малоизмененном виде в конце дефекации, что более характерно для низкорасположенных кровоточащих опухолей и геморроидальных узлов. Пальпация брюшной полости и пальцевое исследование заднего прохода обязательны у всех больных. Пальцевое ректальное исследование, по статистике, позволяет выявить до 30% всех опухолей толстой кишки, в том числе и осложненных кровотечением. Следующий этап диагностики - аноскопия и ректосигмоскопия, эффективность которых при онкологических заболеваниях толстой кишки составляет 60%. При наличии дегтеобразного стула, который может быть следствием как гастродуоденальных кровотечений, так и кровотечений из подвздошной кишки и правых отделов толстой кишки, рекомендуются назогастральная аспирация через зонд и ЭГДС для исключения патологии желудка и двенадцатиперстной кишки. Колоноскопия - самый информативный метод диагностики толстокишечной патологии, однако при интенсивном кровотечении её выполнить довольно трудно. Если кровотечение останавливается хотя бы на время, то с помощью этой процедуры может быть диагностировано самая разнообразная патология, в том числе и сосудистая. Мезентериальная артериография при кишечном кровотечении позволяет выявить экстравазацию контраста и определить сторону и ориентировочную локализацию источника кровотечения. Ангиография является единственным методом диагностики кровотечения в тонкой кишке, она дает возможность ввести вазопрессин прямо в кровоточащую артерию. Экстравазация определяется только при достаточно массивных кровотечениях, но и при отсутствии её признаков артериогрофия может обнаружить патологию сосудов, являющуюся причиной кровотечения. Сцинтиграфия с эритроцитами, меченными 99 Тс, или с тромбоцитами, меченными радиоактивным In, - более чувствительный метод; источник кровотечения выявляется даже при относительно небольшой его интенсивности, но для сцинтиграфии требуется много времени и потому ее вряд ли можно считать методом экстренной диагностики. Контрастные методы рентгенологического исследования (ирригоскопия и ирригография) не в состоянии выявить источник кровотечения, но могут помочь в диагностике опухоли, дивертикулеза, инвагинации и других заболеваний, осложняющихся кровотечением.

6. Составьте план лечения и обследования при кровотечении из верхних отделов ЖКТ.

1. Анализ крови (гемоглобин, ретикулоциты, гематокрит, тромбоциты и др.).

2. Исследование коагуляционных свойств крови (протромбиновое время и др.).

3. Электролиты, мочевина и креатинин крови.

4. Группа крови и резус-фактор.

5. Газы крови.

6. ЭКГ.

7. Рентген грудной клетки (рентгеновский снимок брюшной полости - по особым показаниям

Медикаментозные средства не являются альтернативными в лечении острых кровотечений, если показана операция, но они могут способствовать остановке кровотечения и предупредить его рецидив. Эффективность медикаментозного лечения определяется многими обстоятельствами, но независимо от них оправдано назначение ранитидина (зантак), омепразола (лосек) или фамотидина (квамател). Один из них вводится в/в (зантак по 50 мг, квамател по 20 мг, лосек по 40 мг) в течение 2-5 мин 3 раза в сутки с интервалами в 8 ч до 3 сут. При этом уменьшается риск возникновения стрессовых язв и рецидива кровотечения, но не останавливается продолжающееся кровотечение. После прекращения в/в введения антисекреторного препарата при эрозивно-язвенных кровотечениях оправдано назначение его внутрь (ранитидина по 150 мг, или фамотидина по 20 мг 3 раза вдень, или омепразола по 20 мг 2 раза в день).

Эндоскопическая терапия проводится в зависимости от источника кровотечения:

1. Склеротерапия вен пищевода при их варикозном расширении.

2. Инъекция жидкого фибриногена или инстиляция жидким тромбином в зоне язвы.

3. Лазерная фотокоагуляция.

4. Диатермокоагуляция.

В силу недостаточной эффективности не рекомендуется промывание желудка ледяной водой, применение вазоконстрикторов (адреналин и др.) и антацидов. Подтвержден гемостатический эффект соматостатина при язвенных кровотечениях, омепразола и сукральфата при геморрагическом гастрите, синестрола при наследственных телеангиоэктазиях. Соматостатин (сандостин) угнетает секрецию желудочного и панкреатического сока, снижает кровоток в органах -брюшной полости, что способствует остановке язвенного кровотечения и кровотечения из расширенных вен пищевода. Вводится в/в капельно по 250 мкг/час до наступления аффекта. При геморрагическом гастрите омепразол назначается дважды в сутки по 20 мг с интервалами в 12 ч в сочетании с сукральфатом (12-16 г в сут.) в течение нескольких дней с последующим снижением суточной дозы омепразола до 20 мг, а сукральфата до 4 г. Синестрол вводят в/м ежедневно по 1 мл 2%-го масляного раствора в целях профилактики повторных эпизодов кровотечений из наследственных телеангиоэктазий.

7. Решите тестовые задания:

А) У ребенка 13 лет рвота с примесью крови, дёгтеобразный стул. В анамнезе голодные и ночные боли в эпигастральной области. Живот мягкий и безболезнен. Наиболее вероятный диагноз:

а) гастродуоденит

б) кровотечение из расширенных вен пищевода

в) язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки

г) Меккелев дивертикулит

д) неспецифический язвенный колит

Б) У ребенка 12 лет клиника желудочно-кишечного кровотечения, мелена. Начать обследование целесообразно:

а) с контрастного исследования желудка и 12-перстной кишки

б) гастродуоденоскопии

в) лапароскопии

г) лапаротомии и ревизии брюшной стенки

д) колоноскопии.

8. Составьте тестовое задание по выше приведенному образцу.

Хроническое кровотечение из пищеварительного тракта у детей возникает при:

Неспицевическом язвенном колите , меккелевом дивертикуле, ангиматозе кишечника, полипе прямой кишки, полипозе кишечника

9. Составьте вопросы к клинической задаче и дайте правильный ответ:

Мальчик 13 лет доставлен в приемное отделение. Вчера у ребенка была однократная рвота, напоминающая кофейную гущу. Сегодня был дегтеобразный стул.

Из анамнеза: у ребенка в течение последних 1,5 лет наблюдались боли в эпигастральной области, отрыжка, временами рвота пищей, после которой наступало облегчение. При осмотре-живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезнен в верхней половине. При контрольном рентгеновском обследовании выявляется стойкая деформация двенадцатиперстной кишки.

Предварительный диагноз. Тактика лечения.

Язва луковицы 12-перстной кишки. Для лечения используют следующие лекарственные препараты: Омез, Де Нол, антибиотики третьего поколения

10. Составьте клиническую задачу: у ребенка в стуле алая кровь.

Участковый врач педиатр осматривает ребенка 6 лет с жалобами на склонность к запорам в течении последнего года и выделение алой крови в конце акта дефикации в последние 2 дня.

Предварительный диагноз. Тактика обследования и лечения.