Kliinisen epidemiologian rooli ja merkitys. Kliinisen epidemiologian perussäännökset ja periaatteet, kliinisen epidemiologian suhde biostatistiikkaan

Kliininen epidemiologia (Clinical epidemiology) on tiede, joka mahdollistaa kunkin yksittäisen potilaan ennustamisen perustuen taudin kliinisen kulun tutkimukseen samanlaisissa tapauksissa käyttäen tiukkoja tieteellisiä menetelmiä potilasryhmien tutkimiseen tarkkojen ennusteiden varmistamiseksi.

Kliinisen epidemiologian tavoitteena on kehittää ja soveltaa kliinisen havainnoinnin menetelmiä, jotka mahdollistavat oikeudenmukaisten johtopäätösten tekemisen välttäen systemaattisten ja satunnaisten virheiden vaikutusta. Tämä on tärkein tapa saada tietoja, joita lääkärit tarvitsevat oikeiden päätösten tekemiseksi.

Systemaattinen virhe tai harha (bias) on "järjestelmällinen (ei-satunnainen, yksisuuntainen) tulosten poikkeama todellisista arvoista"

Harha Oletetaan, että lääkkeen A havaittiin toimivan paremmin kuin lääke B. Millainen harha voisi johtaa tähän johtopäätökseen, jos se osoittautuisi vääräksi? Lääke A voitaisiin antaa potilaille, joiden sairauden vaikeusaste on vähäinen; silloin tulokset eivät johdu lääkkeiden erilaisesta tehokkuudesta, vaan kahden ryhmän potilaiden tilan systemaattisesta erosta. Tai lääke A maistuu paremmalta kuin lääke B, joten potilaat noudattavat hoito-ohjelmaa tiukemmin. Tai lääke A on uusi, erittäin suosittu lääke ja B on vanha lääke, joten tutkijat ja potilaat ajattelevat, että uusi lääke toimii varmasti paremmin. Nämä ovat esimerkkejä mahdollisista systemaattisista virheistä.

Useimmissa tapauksissa tietyn potilaan ennuste, diagnoosi ja hoitotulokset eivät ole yksiselitteisesti varmoja, ja siksi ne on ilmaistava todennäköisyydellä; - nämä todennäköisyydet tietylle potilaalle voidaan arvioida parhaiten samanlaisten potilaiden ryhmistä lääkäreiden aiemman kokemuksen perusteella; - Koska kliinisiä havaintoja tekevät käytökseltään vapaat potilaat ja lääkärit, joilla on erilaiset tiedot ja mielipiteet, tulokset eivät sulje pois systemaattisia virheitä, jotka johtavat puolueellisiin johtopäätöksiin; - kaikkiin havaintoihin, myös kliinisiin havaintoihin, vaikuttaa sattuma; Väärien johtopäätösten välttämiseksi lääkärin on turvauduttava tiukkoihin tieteellisiin periaatteisiin perustuviin tutkimuksiin, joissa käytetään menetelmiä systemaattisten virheiden minimoimiseksi ja satunnaisten virheiden huomioon ottamiseksi. Kliinisen epidemiologian perusteet

Kliiniset kysymykset Diagnoosi Kuinka tarkkoja ovat taudin diagnostiset menetelmät Yleisyys Kuinka yleinen sairaus on? Riski Mitkä tekijät liittyvät lisääntyneeseen riskiin? ennuste Mitkä ovat taudin seuraukset? HoitoMiten sairaus muuttuu hoidon myötä? Ennaltaehkäisy Mitkä ovat prof. Ja sen tehokkuus Syyt Mitkä ovat taudin syyt Kustannukset Kuinka paljon hoito maksaa Keskustelukysymys Poikkeama normista Terve vai sairas?

Kliiniset seuraukset Kuolema (Kuolema) Huono lopputulos, jos kuolema on ennenaikainen Sairaus Epänormaalit oireet, fyysiset ja laboratoriolöydökset Epämukavuus Oireet, kuten kipu, pahoinvointi, hengenahdistus, kutina, tinnitus Vammaisuus Kyvyttömyys suorittaa normaaleja toimintoja kotona, työssä, vapaa-ajan aikana Tyytymättömyys Emotionaalinen reaktio sairauteen ja hoitoon, kuten suru tai viha

Kliinisen epidemiologian opiskelu ja käyttö vaatii lisäponnistusta ja aikaa riittävästi käytännön työhön perehtyneeltä lääkäriltä. Ja hän tarvitsee tätä: - Ensinnäkin lääkäri saa jatkuvasti älyllistä nautintoa ja luottamuksen tunnetta, usein yllätyksen ja pettymyksen sijaan. -Toiseksi lääketieteellisen tiedon havainnoinnin tehokkuus kasvaa merkittävästi, sillä nyt lääkäri voi perusperiaatteiden pohjalta nopeasti selvittää, mitkä tietolähteet ovat luotettavia ja joilla voidaan parantaa hoidon tehokkuutta ja turvallisuutta.

Kolmanneksi kliinisen epidemiologian periaatteiden ansiosta minkä tahansa lääketieteen alan lääkärit saavat ainoan tieteellisen perustan, koska he luottavat ensisijaisesti hyvin organisoituihin ja luotettaviin kliinisten tutkimusten tuloksiin. Neljänneksi kliininen epidemiologia antaa kliinikon arvioida, missä määrin hänen ponnistelunsa muiden tekijöiden – biologisten, fyysisten, sosiaalisten – torjumiseksi voivat vaikuttaa positiivisesti hoidon tuloksiin. Toisin sanoen lääkäri on vakuuttunut siitä, mitä hän pystyy tekemään ja mitä ei.

Nykyään epidemiologian moderni käsite on merkitty termillä "kliininen epidemiologia". Tämä termi tulee kahden "emotieteen" nimistä: kliinisen lääketieteen ja epidemiologian.
"Kliininen", koska se pyrkii vastaamaan kliinisiin kysymyksiin ja suosittelemaan kliinisiä päätöksiä luotettavimman näytön perusteella.
"Epidemiologia", koska monet sen menetelmistä ovat epidemiologien kehittämiä, ja tietyn potilaan hoitoa tarkastellaan tässä suhteessa suureen väestöön, johon potilas kuuluu.

Kliininen epidemiologia- tiede, joka mahdollistaa kunkin yksittäisen potilaan ennustamisen sairauden kliinisen kulun tutkimuksen perusteella samanlaisissa tapauksissa käyttäen tiukkoja tieteellisiä menetelmiä potilasryhmien tutkimiseksi ennusteiden tarkkuuden varmistamiseksi.

Kliinisen epidemiologian tarkoitus- sellaisten kliinisen havainnoinnin menetelmien kehittäminen ja soveltaminen, jotka mahdollistavat oikeudenmukaisten johtopäätösten tekemisen systemaattisten ja satunnaisten virheiden vaikutuksen taatulla arvioinnilla. Tämä on tärkein tapa saada tietoja, joita lääkärit tarvitsevat oikeiden päätösten tekemiseksi.

Epidemiologian perusmenetelmä on vertailu. Se suoritetaan matemaattisilla laskelmilla sellaisista määristä kuin todennäköisyyssuhde, tutkittavien tapahtumien kehittymisen riskisuhde.

Ennen vertailun tekemistä on kuitenkin ymmärrettävä, mihin vertaamme (appelsiineja appelsiineihin, ei appelsiineja höyrylaivoille), ts. muotoilla tehtävä (ongelma), joka edeltää minkä tahansa tutkimuksen aloittamista. Useimmiten ongelma muotoillaan kysymyksen muodossa, johon on löydettävä vastaus.

Esimerkiksi hypoteettisesti meille (eli harjoittavalle lääkärille) esitetään lääke, jonka syntetisoineiden kemistien mukaan pitäisi hoitaa kantapää. Lääkkeen valmistuksen käynnistänyt farmakologinen yritys myös vakuuttaa ohjeissa, että väitetty vaikutus todella tapahtuu.

Mitä lääkäri voi tehdä päättäessään käyttää huumeita?

Vastaus "ottakaa kemistien/farmakologien sana" poissuljetaan triviaalina ja täynnä seurauksia. Meidän tehtävämme- tarkista lääkkeen väitetty vaikutus kantapäähän lääkärin käytettävissä olevin keinoin (vahvista tai kumoa jne.). Emme tietenkään testaa lääkettä laboratoriohiirillä, vapaaehtoisilla jne. Oletetaan, että ennen "sarjan julkaisua" joku on jo tehnyt tämän enemmän tai vähemmän tunnollisesti.

Tehtävän mukaan aloitamme datajoukon muodostamisen, joka palvelee sen ratkaisemista:

1. Etsitään ensin tietoa.
2. Seuraavaksi suljemme pois epäolennaiset artikkelit tuloksena olevasta tietojoukosta (epäolennainen - sopimaton etujemme kannalta).
3. Arvioimme löydettyjen tutkimusten metodologista laatua (kuinka oikea tiedonkeruumenetelmä tutkimuksessa on, ovatko käytetyt tilastolliset analyysimenetelmät riittäviä jne.) ja luokittelemme tiedot tuloksena olevaan taulukkoon todisteiden luotettavuuden mukaan. olemassa oleviin lääketieteellisiin tilastoihin perustuviin sopimuksiin ja näyttöön perustuvien lääketieteen asiantuntijoiden ehdottamiin luotettavuuskriteereihin.

   Ruotsin terveysarviointimetodologian neuvoston mukaan eri lähteistä saatujen todisteiden luotettavuus ei ole sama, ja se riippuu suoritetun tutkimuksen tyypistä. Vancouver Group of Biomedical Editors (http://www.icmje.org/) kansainvälisen sopimuksen mukaisesti suoritetun tutkimuksen tyyppi on kuvattava huolellisesti; olisi myös ilmoitettava kliinisten tutkimusten tulosten tilastollisen käsittelyn menetelmät, ilmoitettava eturistiriidat, tekijän panos tieteelliseen tulokseen ja mahdollisuus pyytää tekijältä primääritietoja tutkimuksen tuloksista.

   Tutkimuksissa saatujen tulosten validiteetin varmistamiseksi tulee valita "näyttöön perustuva" eli tehtäviin sopiva tutkimusmetodologia (tutkimuksen suunnittelu ja tilastolliset analyysimenetelmät) (taulukko 1), jonka otamme huomioon, kun tietojen valitseminen tietojoukosta.

   Taulukko 1. Tutkimusmetodologian valinta tutkimuksen tarkoituksen mukaan
   (katso termien kuvaus metodologisten termien sanastosta)

   Tutkimustavoitteet	Opintojen suunnittelu	Tilastollisen analyysin menetelmät
   Taudin esiintyvyyden arvioiminen	Koko ryhmän (populaation) samanaikainen tutkimus käyttäen tiukkoja taudintunnistuskriteereitä	Osakearviointi, suhteellisten tunnuslukujen laskeminen
   Ilmaantuvuuden arviointi	kohorttitutkimus	Osuuden estimointi, aikasarjojen laskeminen, suhteelliset indikaattorit
   Taudin alkamisen riskitekijöiden arviointi	kohorttitutkimukset. Tapauskontrollitutkimukset	Korrelaatio, regressioanalyysi, eloonjäämisanalyysi, riskinarviointi, todennäköisyyssuhde
   Ympäristötekijöiden vaikutuksen arviointi ihmisiin, syy-seuraus-suhteiden tutkimus väestössä	Väestön ekologiset tutkimukset	Korrelaatio, regressio, eloonjäämisanalyysi, riskinarviointi (lisätty riski, suhteellinen riski, lisätty väestöriski, lisätty väestöriskin osuus), todennäköisyyssuhde
   Huomion kiinnittäminen taudin epätavalliseen kulumiseen, hoidon tulokseen	Tapauksen kuvaus, tapaussarja	Ei
   Kuvaus nykyisen kliinisen käytännön tuloksista	Havainnointi ("ennen ja jälkeen")	Keskiarvo, keskihajonta, parillinen Studentin t-testi (kvantitatiivinen data). McNimar-testi (laadulliset tiedot)
   Testataan uutta hoitomenetelmää	Vaiheen I kliininen tutkimus ("ennen ja jälkeen")	Keskiarvo, keskihajonta, parillinen Studentin t-testi. McNimarin kriteeri
   Kahden hoidon vertailu nykyisessä kliinisessä käytännössä	valvottu mahdollinen. Satunnaistettu (avoin, sokea, kaksoissokko). Hallittu takautuva. Hallittu tulevaisuus + retrospektiivinen (sekoitettu malli)	Opiskelijan kriteeri (kvantitatiiviset tiedot). Kriteeri χ 2 tai z (laadulliset ominaisuudet). Kaplan-Myersin kriteeri (selviytyminen)
   Uuden ja perinteisen hoitomenetelmän vertailu	Kliiniset tutkimukset II-IV vaiheet (kontrolloitu prospektiivinen tai satunnaistettu)	Opiskelijan kriteeri. Kriteeri χ 2 . Kaplan-Myersin kriteeri

   Jokaiselle tutkimustyypille on ominaista tietyt tiedon keräämistä ja analysointia koskevat säännöt. Jos näitä sääntöjä noudatetaan, mitä tahansa tutkimusta voidaan kutsua kvalitatiiviseksi riippumatta siitä, vahvistavatko ne vai kumoavatko ne esitetyn hypoteesin. Yksityiskohtaisemmat tilastolliset analyysimenetelmät, joita käytetään todisteiden hankkimiseen, on esitetty kirjoissa Petri A., Sabin K. "Visual Statistics in Medicine" (M., 2003), Glantz S. "Lääketieteellinen ja biologinen tilasto" (M., 1999) ).

   Tiedon "todiste" aste luokiteltu seuraavasti (laskevassa järjestyksessä):

   1. Satunnaistettu kontrolloitu kliininen tutkimus;
   2. Ei-satunnaistettu kliininen tutkimus, jossa on samanaikainen kontrolli;
   3. Ei-satunnaistettu kliininen tutkimus historiallisella kontrollilla;
   4. kohorttitutkimus;
   5. "Tapausten valvonta";
   6. Cross-kliininen tutkimus;
   7. Havaintotulokset.
   8. yksittäisten tapausten kuvaus.

   Yksinkertaistetuilla tai tutkimuksen tavoitteita poikkeavilla menetelmillä tehtyjen tutkimusten tulokset väärin valituilla arviointikriteereillä voivat johtaa vääriin johtopäätöksiin.

   Monimutkaisten arviointimenetelmien käyttö vähentää virheellisen tuloksen todennäköisyyttä, mutta johtaa niin sanottujen hallintokulujen (tiedonkeruu, tietokannan luominen, tilastolliset analyysimenetelmät) kasvuun.

   Joten esimerkiksi tutkimuksessa E.N. Fufaeva (2003) paljasti, että potilailla, joilla oli vammaryhmä ennen leikkausta, vamman säilyminen rekisteröitiin 100 %:sti. Niistä potilaista, joilla ei ollut vammaryhmää ennen sydänleikkausta, 44 %:lla tapauksista leikkauksen jälkeen määritettiin vammaryhmä. Tämän tuloksen perusteella voidaan tehdä vääriä johtopäätöksiä, että sydänleikkaus huonontaa potilaiden elämänlaatua. Kyselyn aikana kuitenkin kävi ilmi, että 70,5 % potilaista ja 79,4 % lääkäreistä, jotka ovat havainneet näitä potilaita, olivat tyytyväisiä hoidon tuloksiin. Vammaisryhmän rekisteröinti johtuu sosiaalisista syistä (lääkkeiden hankintaetuudet, asumisen maksaminen jne.).

   Sosiaalisen suojelun merkitys työkykyasioissa vahvistaa Yhdysvalloissa tehdyn tutkimuksen tulokset, eikä se paljastanut selkeää yhteyttä potilaan kliinisen tilan (somaattisen sairauden) ja työkyvyn välillä.

   Työllisyysasteiden vertailemiseksi PTBA:n ja CABG:n jälkeen tutkittiin 409 potilasta (Hlatky M.A., 1998), joista 192:lle tehtiin PTBA ja 217:lle CABG. Potilaiden, joille tehtiin PTBA, todettiin palaavan töihin kuusi viikkoa nopeammin kuin potilaiden, joille tehtiin CABG. Pitkällä aikavälillä sellaisen tekijän, kuten toiminnan tyypin, vaikutus osoittautui kuitenkin merkityksettömäksi. Seuraavien neljän vuoden aikana 157 potilasta (82 %) TBA-ryhmästä ja 177 potilasta (82 %) CABG-ryhmästä palasi töihin. Voimakkaimmin pitkäaikaistyöllisyyteen vaikuttivat sellaiset tekijät kuin potilaan ikä tutkimuksen alkamishetkellä ja sairaanhoidon sairausvakuutusturvan aste.

   Terveystekijöillä oli siten pitkällä aikavälillä pienempi vaikutus työllisyysasteeseen kuin väestöllisiin ja sosiaalisiin tekijöihin. Venäläisten ja amerikkalaisten tutkijoiden saamat tulokset osoittavat, että jotkin perinteiset ja näennäisesti yksinkertaiset menetelmät hoitotulosten arvioimiseksi eivät ole hyväksyttäviä prioriteettien valinnassa ja päätösten tekemisessä.

4. Sen jälkeen teemme järjestelmällisen katsauksen - meta-analyysi, arvioimme tutkimusten aikana saatujen tulosten luotettavuuden tasoa ja vertaamme: onko tutkituilla diagnostisilla menetelmillä, hoidolla, palveluiden maksutavoilla, kohdennetuilla ohjelmilla etuja verrattuna aiemmin verrattuihin tai käytettyihin.

   Jos sisällytämme tietoa heikosti varmuudella, niin tämä kohta tutkimuksessamme on käsiteltävä erikseen.

   Oxfordin näyttöön perustuvan lääketieteen keskus tarjoaa seuraavat lääketieteellisen tiedon luotettavuuden kriteerit:

   • Korkea luottamus- tiedot perustuvat useiden riippumattomien kliinisten tutkimusten tuloksiin, joiden tulokset ovat yhteensopivia systemaattisissa katsauksissa.
   • Kohtalainen varmuus- tiedot perustuvat vähintään useiden riippumattomien samankaltaisten kliinisten tutkimusten tuloksiin.
   • Rajoitettu varmuus- tiedot perustuvat yhden kliinisen tutkimuksen tuloksiin.
   • Mitään tiukkaa tieteellistä näyttöä ei ole(kliinisiä tutkimuksia ei suoritettu) - tietty lausunto perustuu asiantuntijoiden lausuntoon.
5. Ja lopuksi, arvioituamme mahdollisuuksia käyttää tutkimuksen tuloksia todellisessa käytännössä, julkaisemme tuloksen:

   parantaa kantapää, mutta korva putoaa: sitä suositellaan käytettäväksi potilaille, joilla ei ole korvia, tai kuten vitsissä: "Näiden kirurgien pitäisi leikata kaikki, minä annan sinulle sellaisia ​​pillereitä - korvat putoavat itsestään" (C ).

   Tämä on tietysti vitsi, mutta jokaisessa vitsissä on totuutta.

   On yleistä, että julkaistaan ​​tutkimuksia, jotka ovat osoittaneet myönteisiä tuloksia, kuten sellaisia, jotka esittelevät uutta hoitoa suotuisassa valossa. Jos työhypoteesi (tehtävä, ongelma) ei vahvistu tai löydä positiivista ratkaisua, tutkija ei pääsääntöisesti julkaise tutkimusaineistoa. Tämä voi olla vaarallista. Joten 1900-luvun 80-luvulla ryhmä kirjoittajia tutki rytmihäiriölääkettä. Sitä saaneessa potilasryhmässä todettiin korkea kuolleisuus. Kirjoittajat pitivät tätä onnettomuutena, ja koska tämän rytmihäiriölääkkeen kehitys lopetettiin, he eivät julkaisseet materiaalia. Myöhemmin samanlainen rytmihäiriölääke, flekainidi, aiheutti monia kuolemia 1-2 .
   ________________________

   1. Cardiovasc Drugs Ther. 1990 Jun;4 Suppl 3:585-94, Thomis J.A., Encainide – päivitetty turvallisuusprofiili.
   2. N Engl J Med. 1989 Aug 10;321(6):406-12, Alustava raportti: enkainidin ja flekainidin vaikutus kuolleisuuteen satunnaistetussa tutkimuksessa rytmihäiriöiden estämisestä sydäninfarktin jälkeen. Sydämen rytmihäiriöiden suppressiotutkimuksen (CAST) tutkijat.

D.L. Sackett et al (1997) ehdottivat yllä olevaa algoritmia todisteiden löytämiseksi ja arvioimiseksi. Sitä voidaan käyttää missä tahansa tutkimuksessa, jopa arvioitaessa kuun vaiheiden vaikutusta lennätinpylväiden kasvuun.

Kliininen epidemiologia ja diagnostiset testit Esitestiä todennäköisyys taudin esiintymiselle Diagnostisen testin herkkyys ja spesifisyys Diagnostisen testin ennustearvo Vähäisen sairastumistodennäköisyyden omaava väestö Luentojen tiivistelmät: Näyttöön perustuvan lääketieteen periaatteet suhteellisen lyhyessä ajassa , pää ...

Jos tämä työ ei sovi sinulle, sivun alareunassa on luettelo vastaavista teoksista. Voit myös käyttää hakupainiketta

F KSMU 3.4.–4.4.2001

IP No. 6 UMS KazGMA:ssa

KARAGANDAN VALTION Lääketieteen YLIOPISTO

Epidemiologian ja yhteisöhygienian laitos

LUENTO

Aihe: "Kliinisen epidemiologian perussäännökset ja periaatteet, kliinisen epidemiologian suhde biostatistiikkaan."

Aihe: BDO 26 Epid - 3226 Epidemiology

Erikoisuus: 051301 - " Yleinen lääketiede "

Kurssi 3

Aika (kesto) 1 tunti

Karaganda 2010

Hyväksyttiin osaston kokouksessa

"____" ____________ 2010 Pöytäkirja nro ___

Pää Epidemiologian laitos ja

yhteisöhygienian lääketieteen tohtori, professori __________ Shabdarbayeva M.S.

Aihe: "Kliinisen epidemiologian perussäännökset ja periaatteet, kliinisen epidemiologian suhde biostatistiikkaan".

Tarkoitus: kliinisen epidemiologian tieteellisten ja organisatoristen perusteiden hallitseminen.

• Luentosuunnitelma:

• Luennon tiivistelmät:

1. Näyttöön perustuvan lääketieteen periaatteet

Termi "todisteeseen perustuva lääketiede" tai "todisteeseen perustuva lääketiede" ( näyttöön perustuva lääketiede ) ilmestyi nykyaikaisten lääketieteen asiantuntijoiden sanakirjaan vasta äskettäin, mutta suhteellisen lyhyessä ajassa tämän termin merkitykseen panostetut perusperiaatteet muodostivat hallitsevan lääketieteen ideologian. XXI vuosisadalla. "Todisteiden" avulla oli mahdollista, jos ei tehdä lääketieteestä tarkka tiede, niin ainakin lähentää sitä.

Tätä termiä ehdotti vuonna 1990 Kanadan tutkijoiden ryhmä Toronton McMasterin yliopistosta.

Todisteeseen perustuvan lääketieteen työryhmän muotoilema määritelmä muutamilla lisäyksillämme on seuraava:

"Näyttöön perustuva lääketiede on todisteisiin perustuva lääketieteen ala, johon kuuluu hankitun evidenssin etsiminen, vertailu ja laaja levittäminen käytettäväksi potilaiden edun (kliininen epidemiologia) tai koko väestön edun mukaisesti (ennaltaehkäisevä näyttöön perustuva). lääke)."

Viime aikoina on olemassa useita vaihtoehtoja "todisteeseen perustuvan lääketieteen" (EBM) käsitteen määrittelemiseksi:

• DM on hyvänlaatuinen, tarkka ja mielekäs kliinisten tutkimusten parhaiden tulosten käyttö tietyn potilaan hoidon valitsemiseksi (kliininen epidemiologia);
• DM on lääketieteellisen käytännön menetelmä (muunnelma), jossa lääkäri käyttää potilaan hoidossa vain sellaisia ​​menetelmiä, joiden käyttökelpoisuus on todistettu hyvänlaatuisissa tutkimuksissa (kliininen epidemiologia);
• DM on lähestymistapa terveydenhuoltoon, joka kerää, tulkitsee ja integroi luotettavia, tärkeitä ja käytännöllisiä todisteita erikoistutkimuksista, joissa otetaan huomioon kliinikon havainnot ja potilaiden valitukset (kliininen epidemiologia) sekä väestön terveydentila (kansanterveys). ) ;
• DM on uusi lähestymistapa keräys-, yhteenveto- ja tulkintatekniikoihin
  lääketieteellisiä tietoja.

Yllä olevien määritelmien ydin on optimoida väestölle (tietylle potilaalle) tarjottavien lääketieteellisten palvelujen laatua turvallisuuden, hyötyjen, tehokkuuden, hyväksyttävien kustannusten jne. kannalta. -2010" sekä Kazakstanin tasavallan terveysministeriön toiminnan strateginen suuntaus väestön lääketieteellisen ja farmaseuttisen hoidon laadun valvomiseksi.

Todisteisiin perustuva lääketiede perustuu "kliiniseen epidemiologiaan", joka on lääketieteen ala, joka käyttää epidemiologisia menetelmiä lääketieteellisen tiedon saamiseksi, joka perustuu vain tiukasti todistettuihin tieteellisiin faktoihin, poissulkematta systemaattisten ja satunnaisten virheiden vaikutusta.

Termi kliininen epidemiologia(CE) tulee kahden "emotieteen" nimestä: "kliininen lääketiede" ja "epidemiologia". On välttämätöntä erottaa selvästi näiden kahden tieteenalan tarkoitus ja tarkoitus sekä kliinisen epidemiologian tehtävät:

• "kliininen epidemiologia" ( kliininen epidemiologia ) on "kliininen" tiede, koska se pyrkii vastaamaan kliinisiin kysymyksiin ja suosittelemaan kliinisiä päätöksiä luotettavimman näytön perusteella. Toisin sanoen "kliininen epidemiologia" on tiedettä, joka kehittää kliinisiä tutkimusmenetelmiä, joiden avulla voidaan tehdä kattavasti järkeviä johtopäätöksiä, jotka hallitsevat systemaattisten ja satunnaisten virheiden vaikutusta;
• epidemiologisesta näkökulmasta tämä on lääketieteen ala, joka käyttää epidemiologisia menetelmiä lääketieteellisen tiedon hankkimiseen, joka perustuu vain tiukasti todistettuihin tieteellisiin faktoihin, joihin ei vaikuta systemaattiset ja satunnaiset virheet. Epidemiologia on siis tieteenala, jossa sen eri suunnat ("riski"tekijöiden tai syytekijän tunnistaminen tai kausaalisuusmoduuli, jonka taakse avautuu "seuraus" sairauden ja lääkärin vastaustoimenpiteiden muodossa - tapoja niiden poistamiseksi) epidemiologi suorittaa monenlaisia ​​todellisia tosiasioita. Tässä potilaalle annettavaa erityistä apua tarkastellaan suuren väestöjoukon yhteydessä (sairausvaarassa (tartunta), johon tietty yksilö (sairas) kuuluu;
• Epidemiologin ja kliinikon välinen tiivis suhde on välttämätön, jota ilman heidän toimintansa on rajallista, koordinoimatonta ja tehotonta tietyn henkilön ja koko väestön terveyden suojelun kannalta.

Kliinisen epidemiologian pääpostulaatti onkaikkien lääketieteellisten päätösten on perustuttava tiukasti todistettuihin tosiasioihin,jotka ovat todisteisiin perustuvan lääketieteen perusta.

Lääketieteen osana epidemiologia tieteenä eroaa kliinisestä lääketieteellisestä käytännöstä lähestymistapansa ongelmaan: epidemiologi tutkii sairauksien eroja ja yhteisiä piirteitä auttaakseen suuria ihmisryhmiä (populaatioita, populaatioita). Itse asiassa "epidemiologinen diagnoosi" eroaa "kliinisestä diagnoosista". Ensimmäisessä tapauksessa väestön ilmaantuvuuden muodostumisen syyt, olosuhteet ja mekanismit määritetään analysoimalla sen jakautumista alueittain, eri ryhmien ja kollektiivien kesken sekä ajan myötä ja eri ominaisuuksiltaan erilaisten subjektien kesken. Samaan aikaan sairaudet erotetaan yksittäisessä organismissa havaittuna ilmiönä (kliininen epidemiologia) ja sairastuvuus (tapausjoukko populaatiossa). "Kliinisen diagnoosin" tapauksessa sairautta tarkastellaan tietyssä yksilössä. On huomattava, että vain "riskitekijöiden" poistaminen tarttuvan tai somaattisen taudin esiintymiselle (väestön sairastuminen) voi ratkaista pääkysymyksen - väestön terveyden säilyttämisen ja parantamisen. Siksi epidemiologiaa pidetään kansanterveystieteen perustana.

Suppeassa mielessä näyttöön perustuvan lääketieteen tehtävänä on muuttaa tieteellisen tutkimuksen tulokset konkreettisiksi kliinisiksi ja ehkäiseviksi ratkaisuiksi ja suosituksiksi lääkäreille.

Tärkeäksi näyttöön perustuvassa lääketieteessä on noussut luotettavuuden ja merkityksen asteen määrittäminen, ts. "todisteita" lääketieteellisistä tiedoista.

Swedish Council for Health Evaluation Methodologyn mukaan eri lähteistä saatujen todisteiden luotettavuus ei ole yhtenäistä ja riippuu suoritetun tutkimuksen tyypistä. Luottamus laskee tässä järjestyksessä:

• satunnaistettu kontrolloitu kliininen tutkimus;
• ei-satunnaistettu kliininen tutkimus, jossa on samanaikainen kontrolli;
• ei-satunnaistettu kliininen tutkimus historiallisella kontrollilla;
• kohorttitutkimus;
• "tapausten valvonta";
• poikki kliininen tutkimus;
• havaintotulokset.

Meta-analyysi

Satunnaistetut (äärimmäiset) kontrolloidut kokeet ("kultastandardi")

Analyyttiset tutkimukset (kohortti, "tapauskontrolli")

Kuvailevia tutkimuksia

Asiantuntijan mielipide

Saatujen tietojen luotettavuuden (todisteen) arviointi edellyttää vastausta kolmeen pääkysymykseen:

• Ovatko tutkimusten tulokset perusteltuja (validiteetti)?
• Mitä nämä tulokset ovat (luotettavuus/kelpoisuus)?
• Auttavatko paikan päällä saadut tulokset (sovellettavuus)?

Oxfordin näyttöön perustuvan lääketieteen keskus tarjoaa seuraavat lääketieteellisen tiedon luotettavuuden kriteerit:

Korkea luottamus- tiedot perustuvat useiden riippumattomien kliinisten tutkimusten tuloksiin, joiden tulokset ovat yhteensopivia systemaattisissa katsauksissa.

Kohtalainen varmuus- tiedot perustuvat vähintään useiden riippumattomien samankaltaisten kliinisten tutkimusten tuloksiin.

Rajoitettu varmuus- tiedot perustuvat yhden kliinisen tutkimuksen tuloksiin.

Mitään tiukkaa tieteellistä näyttöä ei ole(kliinisiä tutkimuksia ei suoritettu) - tietty lausunto perustuu asiantuntijoiden lausuntoon.

Sovellettu laboratoriodiagnostiikkaantodisteita on esitettävä useilla tasoilla:

• teknisellä (tai teknologisella) tasollaon tarpeen osoittaa, että saadut tiedot kuvastavat luotettavasti tutkijaa kiinnostavan elimen tai kudoksen toiminnan tilaa;
• diagnostisella tasollaon osoitettava, että suoritettavalla analyysillä on todistetusti syy-yhteys epäiltyyn patologiaan ja vastaavaanlaboratoriotestion tiettydiagnostinen spesifisyys(negatiivisten vastausten määrä terveessä ryhmässä) jaherkkyys(positiivisten testivasteiden määrä potilasryhmässä, jolla on tietty sairaus).

Testin kattavaa arviointia varten sen herkkyyden ja spesifisyyden suhteen käytetään ominaiskäyrien kuvaajia.

Näyttöön perustuva lääketiede on pohjimmiltaan uusi lähestymistapa diagnosointi-, hoito- ja ennaltaehkäisyprosessien tosiasioiden ja tiedon keräämisen, analysoinnin, yhteenvedon ja tulkinnan teknologiaan, jonka tarkoituksena on tarjota näyttöön perustuvia kriteerejä ja periaatteita. suunnitella, suorittaa, analysoida kliinisiä, diagnostisia, epidemiologisia tutkimuksia ja soveltaa niiden tuloksia päivittäisessä käytännön lääketieteellisessä toiminnassa, ns.näyttöön perustuva lääketieteellinen käytäntö.

1. Kliiniset epidemiologiset ja diagnostiset testit

Oxford Center for Evidence-Based Medicine -keskuksen materiaalit sisältävät seuraavat näkökohdat:

• sairauden todennäköisyys ennen testiä;
• Diagnostisen tutkimuksen herkkyys ja spesifisyys
  (joidenkin diagnostisten menetelmien herkkyyden ja spesifisyyden indikaattorit
  ikaaliset testit);
• diagnostisen testin ennustearvo.
  

Esitestauksen todennäköisyys sairastua sairauteen

Tilanteiden projektiarvioinnit ennen diagnostisen testin tulosten saamista. Esitestauksen todennäköisyys on erityisen hyödyllinen neljässä tapauksessa:

1. Kun diagnostisen tutkimuksen tuloksia tulkitaan.
2. Kun valitaan yksi tai useampi diagnostinen tutkimus.
3. Kun valitset hoidon aloittamisen:

A) ilman lisätutkimuksia (hoitokynnys);

B) odottaessaan lisätutkimuksia.

1. Päätettäessä, suoritetaanko tutkimus ollenkaan (testauskynnys).

Diagnostisen testin herkkyys ja spesifisyys

Minkä tahansa kliininen testi(laboratoriotesti, objektiivinen testi) ei ole täydellinen. On aina mahdollista, että testitulokset eivät heijasta objektiivista sairauden olemassaoloa tai puuttumista.

Patologian esiintyminen (tai puuttuminen) vahvistetaan tietyllä referenssi-, standardimenetelmällä, jota kutsutaan muuten "diagnoosin kultaiseksi standardiksi". On selvää, että vertailumenetelmä ei myöskään ole 100 % tarkka. Yleensä vertailudiagnostiikkamenetelmän käyttöä rajoittavat useat haitat - korkeasta komplikaatioriskistä korkeisiin kustannuksiin.

Arvioimaan, kuinka hyvä tietty diagnostinen testi onstandardiin verrattunaehdotetaan diagnostisen testin herkkyyden ja spesifisyyden käsitteitä.

Herkkyys ( herkkyys ): niiden ihmisten osuus, joilla on positiivinen diagnostinen testi.

spesifisyyttä ): niiden ihmisten osuus, joilla ei ole sairautta ja joiden diagnostinen testi on negatiivinen.

Kliinisen testin tulosten ja objektiivisesti olemassa olevan (tai ei-olemassa olevan) patologian välisen suhteen havainnollistamiseksi ns.nelinkertainen pöytä.

Herkkyys ( Se) \u003d a / (a ​​+ c)

Spesifisyys (S p) = d /(b+ d )

Herkkä testiusein antaa positiivisen tuloksen taudin läsnä ollessa (havaitsee sen). Se on kuitenkin erityisen informatiivinen, kun se antaa negatiivisen tuloksen, koska. kaipaa harvoin sairaita potilaita.

erityinen testiantaa harvoin positiivisen tuloksen sairauden puuttuessa. Se on erityisen informatiivinen positiivisella tuloksella, joka vahvistaa (oletetun) diagnoosin.

On olemassa kaksi sääntöä, jotka auttavat suuresti herkkyys- ja spesifisyystietojen käyttämisessä diagnostisessa testissä:

• 1 sääntö, joka muistuttaa, että erittäin herkkä merkki, testi tai oire, jos negatiivinen, sulkee pois taudin;
• 2 sääntö, joka muistuttaa, että erittäin spesifinen merkki, testi tai oire, jos se on positiivinen, vahvistaa taudin.

Diagnostisen testin ennustearvo

Testin ennustearvo on taudin esiintymisen (poissaolon) todennäköisyys, kun tutkimuksen tulos on tiedossa.

Kun sairauden esiintyvyys lähestyy nollaa, positiivinen ennustearvo lähestyy nollaa.

Kun esiintyvyys lähestyy 100 %, negatiivinen ennustearvo pyrkii nollaan.

Kliinisen testin (ei välttämättä laboratoriotestin) suorittamisen jälkeen on tarpeen vastata pääkysymykseen - onko kohde sairas. Tässä testin ennustusarvon käsite on hyödyllinen.

Positiivisen tuloksen ennustearvo on sairauden todennäköisyys positiivisessa (epänormaalissa) testituloksessa.

Negatiivisen tuloksen ennustearvo on sairauden puuttumisen todennäköisyys negatiivisessa (normaalissa) testituloksessa.

Tekijät, jotka määräävät testin ennustusarvon

Ennustava arvo riippuu:

• diagnostisen menetelmän herkkyys ja spesifisyys;
• taudin esiintyvyydestä tutkimuspopulaatiossa.

Yleisyys (s revalen ce) määritellään sairauden (tai muun sairauden) sairastavien yksilöiden lukumäärän suhteeksi koko tutkimuspopulaatioon. Esiintymistä kutsutaan a priori (esitestaus) todennäköisyydeksi, ts. on todennäköisyys havaita sairaus ennen kuin testitulokset ovat tiedossa. Ennustavaa arvoa kutsutaan taudin posterioriseksi (testin jälkeiseksi) todennäköisyydeksi.

Kaava, joka yhdistää sairauden herkkyyden, spesifisyyden ja esiintyvyyden positiiviseen ennustusarvoon, on johdettu Bayesin lauseesta.

missä

R V - Positiivinen ennustearvo

S e - Herkkyys

P - Yleisyys

(R. Fletcher et al. mukaan. Clinical epidemiology. Fundamentals of display-based medicine, M., 2004)

Mitä herkempi negatiivinen tulos (eli se lisää todennäköisyyttä, että negatiiviset testitulokset hylkäävät taudin olemassaolon). Päinvastoin kuin tarkemmin testi, sitä korkeampi sen ennustearvo positiivinen tulos (eli todennäköisyys, että positiivinen testitulos vahvistaa epäillyn diagnoosin, kasvaa).

Ennustavan arvon tulkinta

Positiivisen tai negatiivisen testituloksen ennustusarvon tulkinta vaihtelee taudin esiintyvyyden mukaan.

Väestö, jolla on alhainen sairauden todennäköisyys

Jos positiivinen jopa erittäin spesifisen testin tulokset saadaan populaatiosta, jolla onpieni todennäköisyyssairauksia, ne ovat pääasiassaväärä positiivinen.

Populaatiossa, jossa tautia ei ole tutkittu, kaikki positiiviset tulokset ovat vääriä positiivisia, joten kun taudin esiintyvyys laskee nollaan, positiivinen ennustearvo menee nollaan.

Väestö, jolla on suuri sairauden todennäköisyys

Negatiiviset tulokset erittäin herkästä testistä, joka on saatu populaatiossa, jolla on suuri todennäköisyys sairastua sairauteen, ovat todennäköisemmin vääriä negatiivisia.

Populaatiossa, jossa kaikilla on tauti, kaikki negatiiviset tulokset, jopa erittäin herkässä testissä, ovat vääriä negatiivisia. Kun levinneisyys lähestyy 100 %, negatiivinen ennustearvo lähestyy nollaa.

• Kuvitettu materiaali (taulukot, diat).

1. Tutkimustodistuspyramidi
2. Neljän kentän pöydän rakentaminen.

• Kirjallisuus:
• Vlasov V.V. Epidemiologia. Opetusohjelma. 2. painos - M., 2006
• Pokrovsky V.I., Briko N.I. Opas käytännön harjoituksiin yleisessä epidemiologiassa näyttöön perustuvan lääketieteen perusteilla. Oppikirja - M., 2008.
• Juštšuk N.D., Martynov Yu.V. Epidemiologia. - M.: Lääketiede, 2003.
• Amireev S.A. Epidemiologia. 2 osa Almaty 2002.

• Kontrollikysymykset (palaute):

1. Näyttöön perustuvan lääketieteen periaatteet.
2. Kliiniset epidemiologiset ja diagnostiset testit.
3. Esitestauksen todennäköisyys sairastua sairauteen.
4. Diagnostisen testin herkkyys ja spesifisyys.
5. Diagnostisen testin ennustearvo.
6. Väestö, jolla on alhainen sairauden todennäköisyys.

KLIININEN EPIDEMIOLOGIA

NODISTOJEN PERUSTEET

Professori Mamatkulov B.M.., School of Public Health, TMA:n johtaja;

Professori LaMort, Boston University, School of Public Health (USA);

Assistentti Rakhmanova Nilufar, SHZ Assistant, TMA, USAID

Arvostelijat:

Peter Campbell, alueellinen laadunparannusjohtaja

USAID Zdrav Plus -projekti

KUTEN. Bobozhanov, professori, kansanterveyden osaston johtaja, terveydenhuollon järjestäminen ja johtaminen

L.Yu.Kuptsova, TashIUV:n terveysorganisaation, taloustieteen ja terveydenhallinnan osaston apulaisprofessori

TASHKENT - 2013

Esipuhe

Kliininen epidemiologia on lääketieteen aihe, joka tutkii taudin leviämistä, sen taustatekijöitä ja esiintymistiheyttä ihmisväestössä. Tämä kohde on mukana aiheen pohjalta Lääketiede, jota tällä hetkellä edistetään laajasti kotimaassamme ja ulkomailla näyttöön perustuvien kliinisten päätösten välineenä. Kliinistä epidemiologiaa pääasiallisena erikoistieteenä opiskellaan kansanterveystieteellisissä tiedekunnissa.

Toistaiseksi ei ole laadittu koulutuspakettia, joka sisältää luettelon tämän aineen koko opetuksessa tarvittavista esityksistä, monisteita ja opetusvälineitä.

Tällä hetkellä kliinisen epidemiologian, nykyaikaisen alan, joka on yhä tarpeellisempi Uzbekistanin terveydenhuoltojärjestelmässä, teoreettisia ja käytännöllisiä perusteita ei ole toteutettu riittävästi lääketieteen koulutusjärjestelmä. Yksi syy tähän tilanteeseen on se, että aiheesta ei ole tarpeeksi kirjallisuutta. Saatavilla oleva kirjallisuus on englanninkielistä, joten se ei ole opiskelijoiden ja opettajien saatavilla.

Tältä osin tämä käsikirja "kliininen epidemiologia" on välttämätön työkalu lääketieteellisten yliopistojen ja Taškentin lääketieteellisen akatemian kansanterveyskoulun opettamiseen. Opetusohjelma suunniteltu ottaa huomioon mestareiden tarpeet, ja jokainen luku sisältää tiedot ja taidot, jotka asukkaan on hankittava. Käsikirjasta voi olla hyötyä myös jatko-opiskelijoille, asukkaille, lääkäreille ja terveydenhuollon järjestäjille.

Kirja on omistettu ennen kaikkea kliinisen tiedon laadun arvioinnille ja sen oikealle tulkinnalle. Päätöksenteko on eri asia. Tietysti oikea päätös vaatii luotettavaa tietoa; He tarvitsevat kuitenkin paljon enemmän, erityisesti päätöksen hinnan määrittämistä, riskin ja hyödyn vertailua.

SATUNNAISTUT OHJAUSTUTKIMUKSEN ARVIOINTITAULUKKO 442

TERMIEN SANASTO 444

KIRJALLISUUS 452

Todisteeseen perustuvan lääketieteen säätiön erillinen luku