Primaarinen systeeminen ja keuhkovaskuliitti. Churg-Straussin oireyhtymän hoito

Charge-oireyhtymä on harvinainen sairaus, joka ilmenee sikiön varhaisessa kehityksessä ja vaikuttaa useisiin elinjärjestelmiin.

Lyhenne tulee näiden lasten yleisimpien piirteiden ensimmäisestä kirjaimesta:

• (C) = koloboma (yleensä retinochoroidaalinen) ja aivohermovauriot (80-90 %);
• (H) = sydänvauriot (50-60 %);
• (R) = kasvun hidastuminen, kehitys (70-80 %);
• (G) = sukupuolielinten vajaakehitys hypogonadotrooppisen hypogonadismin vuoksi;
• (E) = epänormaali, sensorinen kuulonmenetys (>90 %).

Diagnostiikka perustuu tiettyihin ominaisuuksiin. Ominaisuuksien lisäksi useimmilla lataussyndroomaa sairastavilla lapsilla on tyypillisiä kasvonpiirteitä:

• epäsymmetrinen kasvojen halvaus;
• huuli- tai kitalakihalkio;
• ruokatorven atresia (sokea ruokaputki);
• trakeotofageaalinen fisteli.

Oireet vaihtelevat lapsesta toiseen. Syynä on yleensä uusi mutaatio CHD7-geenissä tai harvoin muutos kromosomin 8q12.2 alueella, jossa CHD7 sijaitsee.

Synnytyksen jälkeinen kasvun hidastuminen, nielemisongelmat liittyvät hyvin usein aivohermon toimintahäiriöön. MRI-skannausten kolmiulotteiset rekonstruktiot osoittivat ajallisen luuston häiriöitä yli 85 %:lla uhreista.

Synonyymit

• CHARGE Association;
• Hall-Hittnerin oireyhtymä;
• Coloboma, choanal atresia, kasvun, kehityksen hidastuminen, sukuelinten ja virtsateiden poikkeavuudet, korvan poikkeavuudet.

Latausoireyhtymä vaikuttaa useisiin elinjärjestelmiin, mikä johtaa useisiin synnytysongelmiin. Muut ominaisuudet eivät ehkä näy.

Lääkärin geneetikko on tehtävä diagnoosi vähintään yhden suuren ja useiden vähäisten tai satunnaisten kriteerien perusteella.

Tärkeimmät diagnostiset kriteerit (4 C):

Coloboma on kyvyttömyys sulkea silmämuna sikiön kehityksen aikana. Saattaa aiheuttaa piippumaisen pupillin (irisoiva koloboma), verkkokalvon, makulan tai näköhermon poikkeavuuksia.

Hyvin pienet silmät (mikroftalmia) tai puuttuvat silmät (anoftalmia) voivat olla vakavia. Verkkokalvon tai näköhermon koloboomit johtavat merkittävään näön menetykseen, mukaan lukien sokeat pisteet, syvyyshavaintoongelmat tai laillinen sokeus. Niitä löytyy yleisimmin verkkokalvosta, ja niitä esiintyy 70–90 %:lla CHARGE-oireyhtymää sairastavista potilaista.

Kahdenväliset suuret retinochoroidaaliset koloboomit ovat yleinen oftalminen ominaisuus ihmisillä, joilla on vahvistettu CHD7-mutaatio. Kuitenkin jopa silmät, joissa on suuret kolobomat, voivat muodostaa täpliä.

Monet lapset, joilla on vain sateenkaarikoloboma, ovat herkkiä kirkkaalle valolle (fotofobia). Leikkaus ei korjaa ongelmaa. Lasit auttavat liki- tai kaukonäköisyydessä. Aurinkolasit ja hattu suojaavalla visiirillä säästävät valonarkuus.

aivohermon anomaliat

Sensinologinen (hermo-) kuulonmenetys johtuu poikkeavuuksista kallohermossa VIII. Kraniaalinen TT paljastaa usein hypoplastisen simpukan (81 %), josta puuttuu puoliympyrän muotoisia kanavia.

Kuulon heikkeneminen ja tasapainovaikeudet ovat sisäkorvan hypoplasiaan, puuttuviin puoliympyrän muotoisiin kanaviin liittyviä yleisimpiä piirteitä.

Varausoireyhtymä liittyy ulkonevien korvien tyypilliseen ulkonäköön.

Kuulon heikkeneminen vaihtelee lievästä syvään kuurouteen. Pienillä lapsilla kuulohäiriöitä on erittäin vaikea tunnistaa. Monet lapset saavat sisäkorvaistutteita sensorineuraalisen kuurouden vuoksi. Useimmilla on tasapainoongelmia (vestibulaarisia poikkeavuuksia), jotka liittyvät puuttuviin puoliympyrän muotoisiin kanaviin, mikä on keskeinen indikaattori diagnoosin tekemisessä.

Useimmilla latausoireyhtymästä kärsivillä lapsilla on nielemisvaikeuksia (kallohermot IX/X). Näitä ovat kyvyttömyys koordinoida imemistä ja nielemistä, mikä johtaa ruoan nielemiseen ja aspiraatioon keuhkoihin (voi aiheuttaa keuhkokuumeen).

Monia on ruokittava gastrostomialetkun kautta (suoraan vatsaan vatsan seinämän kautta), kunnes he voivat niellä turvallisesti.

Monilla on epäsymmetrinen kasvojen halvaus, joka vaikuttaa kasvojen toiselle puolelle (kallohermo VII). Tämä johtaa ilmeisyyden puutteeseen kasvoilta, mikä on tärkeää, kun lapsi työskentelee opettajien tai terapeuttien kanssa.

On vähentynyt hajuaisti (kallohermo I), mikä vaikeuttaa tutkimuksia, normaalia ravintoa. Suurimmalla osalla CHARGE-oireyhtymää sairastavista potilaista magneettikuvauksessa puuttuu hajusoluja tai ne ovat epänormaaleja, mikä viittaa heikentyneeseen hajuaistiin.

Hajustesti voi ennustaa hypogonadotrooppisen hypogonadismin esiintymisen. Viallisen hajuaistin (anosmia, hyposmia) ja hypogonadotrooppisen hypogonadismin (kutsutaan) yhdistelmä johtaa pieniin ulkoisiin sukuelimiin. Tämä on hyvin yleistä latauksen yhteydessä ja vaatii endokrinologin kuulemista.

Changal atresia

Choanae on paikka nenän takaosasta kurkkuun, joka mahdollistaa hengityksen nenän kautta. Noin puolella häiriötä sairastavista lapsista nämä kanavat ovat tukossa (atresia) tai kaventuneita (stenoosi). Leikkaus voi korjata nämä puutteet.

Potilaat, joilla on yksipuolinen atresia, korjataan yleensä yhdellä kirurgisella toimenpiteellä myöhemmin elämässä (6 kuukaudesta 18 vuoteen). Kahdenvälisellä lomakkeella tarvitaan 2 interventiota varhaisessa iässä (vaihteluväli 6 päivää - 6 vuotta).

Jos molemmat puolet kärsivät, on ryhdyttävä välittömiin toimenpiteisiin, jotta vastasyntynyt voi hengittää kunnolla ja estää hengitysvajauksen.

Korva

Latausoireyhtymästä kärsivillä lapsilla on epätavalliset korvat. Tyypillinen korva on lyhyt, leveä ja siinä on vähän tai ei ollenkaan korvalehteä. Kierre (ulompi taite) voi yhtäkkiä päättyä keskelle. Keskusta (concha) on usein kolmion muotoinen. Korvat ovat joustavat, työntyvät ulos heikon ruston vuoksi.

CHARGE ja Kabuki ovat seurausta DNA:ta sitovan proteiinin kromodomin helikaasin 7 toiminnallisten mutaatioiden häviämisestä ( CHD7) ja lysiini (K) metyylitransferaasi 2D ( KMT2D), vastaavasti. Vaikka nämä kaksi oireyhtymää ovat kliinisesti erilaisia, niissä on merkittävää fenotyyppistä päällekkäisyyttä.

Retinoiinihapon epidemiologia

Hyvin harvinainen sairaus, joka johtuu sikiön altistumisesta retinoiinihapolle (tai isotretoniinille, jota käytetään aknen hoitoon) raskauden aikana. Korvan epämuodostumat ovat samanlaisia, mutta muut toiminnot ovat erilaisia.

Diagnostiikka

Lääkäri suorittaa fyysisen tutkimuksen yllä lueteltujen häiriön tärkeimpien ja vähäisten merkkien varalta. Muut vastaavat rikkomukset on suljettava pois, kuten:

• 22q11.2-deleetiooireyhtymä;
• Mowat-Wilsonin häiriö;
• kabuki-oireyhtymä;
• Kallmanin oireyhtymä;
• EFTUD2 haplointensiteetti (useita synnynnäisiä poikkeavuuksia, henkinen vamma, jolle on ominaista mandibulofasiaalisen dysostoosin yhteys korvaan, kuuloon, suulakihalkeamaan, suoniatresiaan, mikrokefaliaa, mielenterveysongelmia, ruokatorven atresiaa, synnynnäisiä sydänvikoja, säteilyvaurioita).

CHD7 ja KMT2D toimivat samoilla kromatiinin modifikaatiomekanismeilla, mikä selittää Kabuki- ja CHARGE-oireyhtymien fenotyyppisen päällekkäisyyden.

Molekyyligeneettinen testaus on saatavilla CHD7-mutaatioille. Jos testi on negatiivinen, SNP tulee suorittaa, koska kromosomin 8q12.2 submikroskooppista muutosta tapahtuu joskus. Kun molemmat testit ovat negatiivisia, tulee suorittaa genomileikkaus, koska muilla virheillä on samanlaisia ​​kliinisiä piirteitä.

Hoito

Vaikka näillä lapsilla on monia ongelmia, he voivat selviytyä ja tulla terveiksi, onnellisiksi kansalaisiksi. Rakenteelliset poikkeavuudet (kelaattiatresia, sydänvauriot, huulihalkio) korjataan kirurgisesti.

Ruokintaongelmat ja puhevajeet vaativat monen vuoden terapiaa ja muita toimenpiteitä. Lääkärit, jotka seuraavat uhreja: genetiikka, kardiologit, audiologit, ENT, silmälääkärit, urologit, endokrinologit.

Yli 50 % kokee unihäiriöitä, obstruktiivista uniapneaa. Kaikki tavanomaiset obstruktiivisen uniapnean hoidot vähentävät oireita.

Epänormaalien laskimorakenteiden tunnistaminen otologisen leikkauksen aikana on ratkaisevan tärkeää mahdollisen katastrofaalisen verenvuodon estämiseksi.

Koska sisäkorvahermoston vajaatoiminta vaikuttaa sisäkorvaistutteiden hoitopäätöksiin, kahdeksannen hermon MRI-arviointia tulisi harkita potilailla, joilla on vaikea sensorineuraalinen kuulonmenetys.

Potilaille, joilla on vakavasti epänormaali keskikorvan anatomia, leikkaus CT-kuvauksella on hyödyllinen. Näille lapsille suositellaan kaksikielistä lähestymistapaa varhaiseen oppimiseen, jossa käytetään viittomakieltä ja verbaalista kieltä, jotta varmistetaan parhaat kielitulokset. Sisäkorvaistutus antaa

Säännölliset kasvuhormonin (GH) annokset vaikuttavat positiivisesti sen lyhytaikaiseen nopeuteen ilman ongelmia. Hormonihoito auttaa hoitamaan hypogonadismin oireita.

Hoitoon osallistuvia ammattilaisia ​​ovat defektologit, toimintaterapia, fysioterapia, puheterapia. Avustusmenetelmissä ja koulutusohjelmissa tulee ottaa huomioon havaintokyvyn heikkeneminen. Laadukkaiden lasten älykkyyttä aliarvioidaan usein yleisten kuulo- ja näköongelmien vuoksi.

Geenineuvontaa tarvitaan sairastuneilta yksilöiltä ja heidän perheiltään. Muu hoito on oireenmukaista ja tukevaa. Näille monimutkaisille lapsille tarvitaan monialaista lääketieteellistä lähestymistapaa.

Kehityksen piirteet, ennusteet

Useimmilla pienillä lataussyndroomaa sairastavilla lapsilla on kehitysviiveitä. Tämä johtuu ensisijaisesti aistivajeista, toistuvista sairauksista ja sairaalahoidoista.

Monet tulevat kiinni ikätoverinsa myöhemmässä lapsuudessa ja heillä on normaalit älylliset kyvyt. Mahdollista kehitystä on mahdotonta ennustaa. Kuurokasvattajan varhainen puuttuminen on olennaista aistihäiriöiden korjaamiseksi ja käyttäytymisongelmien ehkäisemiseksi.

Riippumatta sisäkorvan poikkeavuuksien asteesta ja älyllisistä kyvyistä, käyttäytymisvaikeuksia voi ilmetä heidän ikääntyessään.

CHARGE-oireyhtymän etiologia ja esiintyvyys. CHARGE-oireyhtymä (MIM No. 214800) on autosomaalinen dominanttisairaus, jossa on lukuisia synnynnäisiä epämuodostumia, jotka johtuvat useimmilla potilailla CHD7-geenin mutaatioista. Arvioitu esiintyvyys syntymähetkellä on 1:3000-12000.

Ulkonäkö kuitenkin geneettinen testaus voi havaita mutaatioita CHD7-geenissä epätyypillisissä tapauksissa, mikä voi määrittää suuremman ilmaantuvuuden.

CHARGE-oireyhtymän patogeneesi. CHD7-geeni, joka sijaitsee kohdassa 8ql2, on DNA-kytketyn kromodomeenihelikaasigeenin (CHD) superperheen jäsen. Tämän perheen proteiinien uskotaan vaikuttavan rakenteelliseen kromatiiniin ja geeniekspressioon varhaisen alkionkehityksen aikana.

Gene CHD7 ilmaantuu kaikkialla erilaisissa sikiön ja aikuisen kudoksissa, mukaan lukien silmät, simpukka, aivot, keskushermosto, mahalaukku, suolet, sydän, munuaiset, keuhkot ja maksa. CHARGE-oireyhtymää sairastavilla potilailla havaittiin olevan heterotsygoottisia nonsense- ja missense-mutaatioita CHD7-geenissä sekä CHD7-geenin vangitsevan 8ql2-alueen deleetioita, mikä osoitti, että sairaus aiheuttaa geenin haploinsufektiivisuutta.

Kuitenkin jotkut Potilaat CHARGE-oireyhtymäpotilailla ei ole havaittavia mutaatioita CHD7-geenissä, joten joskus taustalla voi olla mutaatiot muissa lokuksissa.

CHARGE-oireyhtymän fenotyyppi ja kehitys

Lyhenne LATA(C - koloboma, H - sydänvika, A - koanaalinen atresia, R - kasvu- ja kehitysviive, G - sukupuolielinten poikkeavuudet, E - korvan poikkeavuudet), joka kattaa oireyhtymän yleisimmät oireet, on dysmorfologien hyväksymä kuvaavana nimenä tuntemattoman etiologian ja patogeneesin poikkeavuuksien yhteydelle, joita havaitaan yhdessä odotettua useammin.

Mutaatioiden löytämisen myötä geenistä CHD7 CHARGE-syndroomassa sairautta kutsuttiin dysmorfisiksi oireyhtymiksi, ts. kausaalisesti toisiinsa liittyvien poikkeavuuksien tyypilliset sarjat. Tällä hetkellä oireyhtymän tärkeimmät diagnostiset kriteerit ovat silmän koloboma (joka tunkeutuu iirikseen, verkkokalvoon, suonikalvoon tai levyyn, mikroftalmoksen kanssa tai ilman), koanaalinen atresia (yksi- tai molemminpuolinen; ahtauma tai atresia), aivohermon poikkeavuudet (yksipuolinen tai molemminpuolinen kasvovamma, sensorineuraalinen kuurous tai nielemisvaikeudet) ja tyypilliset kuulohäiriöt (ulkokorvan epämuodostumat, kupin muotoiset, keskikorvan luun epämuodostumat, sekakuurous ja sisäkorvan epämuodostumat).

Harvoin löytyy monia muita poikkeavuuksia kuten huuli- tai kitalakihalkio, synnynnäinen sydänsairaus, kasvun hidastuminen, henkitorven fistula tai ruokatorven atresia. CHARGE-oireyhtymä diagnosoidaan kolmen tai neljän erityisen kriteerin tai kahden suuren ja kolmen pienemmän kriteerin perusteella.

Perinataalinen tai varhaislapsuus kuolleisuus(enintään 6 elinkuukautta), jota havaitaan noin puolella potilaista, korreloi vakavimpien synnynnäisten epämuodostumien kanssa, mukaan lukien molemminpuolinen koanaalinen atresia ja synnynnäiset sydänvauriot. Merkittävä kuolleisuuden ja sairastuvuuden syy on gastroesofageaalinen refluksi.

Usein on ongelmia nieleminen; jopa 50 % nuorista ja aikuisista tarvitsee gastrostomialetkun. Useimmat CHARGE-oireyhtymää sairastavat potilaat osoittavat käyttäytymispoikkeavuuksia (mukaan lukien yliaktiivisuus, unihäiriöt ja pakko-oireinen käyttäytyminen) ja viivästynyttä murrosikää. Fyysinen ja henkinen jälkeenjääneisyys voi vaihdella lievästä vakavaan.

Koska CHD7-mutaatiotutkimus tunnistaa enemmän yksilöitä, joilla on CHARGE-oireyhtymä, sen oireita voidaan tutkia enemmän ja fenotyyppinen kirjo laajenee.

CHARGE-oireyhtymän fenotyyppisten ilmentymien ominaisuudet:
Iiriksen, verkkokalvon, optisen levyn tai näköhermon koloboma
Sydänvikoja
Choan atresia
Kasvun ja kehityksen hidastuminen
Seksuaalisen kehityksen poikkeavuudet
Korvahäiriöt
Kasvojen halvaus
huulihalkeama
Trakeoesofageaaliset fistelit

CHARGE-oireyhtymän hoito

Jos epäillään, perusteellinen tutkimus on tarpeen mahdollisen (yksipuolisen) choanaen atresian tai ahtauman, synnynnäisten sydänvikojen, keskushermoston poikkeavuuksien, munuaisten poikkeavuuksien, kuulon heikkenemisen ja nielemisvaikeuksien sulkemiseksi pois. Apu sisältää epämuodostumien kirurgisen korjauksen ja huolellisen hoidon. Tärkeä havainnoinnin komponentti on dynaaminen tilaestimointi. CHD7-geenin mutaatioiden testaamisen ansiosta vähintään 50 %:lla potilaista voidaan diagnosoida molekyylidiagnoosi.

CHARGE-oireyhtymän periytymisriskit

Melkein kaikki tapaukset CHARGE-oireyhtymä- Seuraus uusista hallitsevista mutaatioista, joiden uusiutumisriski vanhemmilla on pieni. On olemassa yksi tunnettu esimerkki monotsygoottisista kaksosista, joilla oli CHARGE-oireyhtymä, sekä yksi perhe, jossa on kaksi sairastavaa sisarusta (mies ja nainen). Jälkimmäinen tilanne osoittaa, että seksuaalinen mosaiikki on mahdollista. Jos potilaalla on mutaatio CHD7n-geenissä, molemmat vanhemmat ovat negatiivisia tälle mutaatiolle, uusiutumisen riski tuleville jälkeläisille on alle 5 %. Potilaalla on 50 % uusiutumisen riski jälkeläisillä.

Esimerkki CHARGE-oireyhtymästä. Tyttö syntyi keskeneräisenä 34-vuotiaalle primigravida-äidille komplisoitumattoman raskauden aikana. Synnytyksen aikana havaittiin oikealla korvan kuppimainen muoto, jonka käännös oli taaksepäin. Ruokinnan vaikeuden vuoksi tyttö siirrettiin vastasyntyneiden patologian osastolle. Yritys viedä nenämahaletku oikeaan sieraimeen epäonnistui, mikä osoitti yksipuolista koanaalista atresiaa. Geneetikko epäili CHARGE-oireyhtymää.

Edelleen tutkimus sisälsi kaikukardiogrammin, joka osoitti pienen kammioväliseinän vaurion, ja oftalmisen tutkimuksen, joka osoitti verkkokalvon kolobooman vasemmassa silmässä. Kammioväliseinävaurio korjattiin kirurgisesti ilman komplikaatioita.

Aikana vastasyntyneet kuulonaleneman seulonnassa testi oli negatiivinen ja sen jälkeen diagnosoitiin sensorineuraalinen kuurous. CHARGE-oireyhtymän geenin CHD7 mutaatioiden etsiminen osoitti 5418C>G-mutaation läsnäolon eksonissa 26 heterotsygoottisessa tilassa, mikä johti ennenaikaisen lopetuskodonin (Tyr1806Ter) muodostumiseen. Mutaatioiden etsiminen vanhemmista ei ollut vakuuttavaa, mikä osoitti, että mutaatio oli tapahtunut lapsella de novo, joten perheelle kerrottiin vähäisestä uusiutumisriskistä tulevissa raskauksissa. 1-vuotiaana tytön motorinen ja puhekehitys oli kohtalaisesti viivästynyt, hänen pituus ja ruumiinpaino olivat 5. prosenttipisteessä ja päänympärys 10. prosenttipisteessä. Vuositarkastukset on suunniteltu.

Lainausta varten: Chuchalin A.G. Primaarinen systeeminen ja keuhkovaskuliitti // eKr. 2001. Nro 21. S. 912

Pulmonologian tutkimuslaitos, Venäjän federaation terveysministeriö

Pulmonologian tutkimuslaitos, Venäjän federaation terveysministeriö

KANSSA Kategorinen konferenssi systeemisen vaskuliitin nimikkeistöstä pidettiin vuonna 1992 Chapel Hillissä (USA), ja sillä oli suuri rooli yksimielisyyden saavuttamisessa primaarisen vaskuliitin luokittelusta, diagnostisista kriteereistä ja hoitomenetelmistä. Asiantuntijat Euroopasta ja Amerikasta keskustelivat primaarisen systeemisen vaskuliitin histopatologisista ja immunologisista piirteistä vertaamalla niitä useisiin kliinisiin ilmenemismuotoihin. Venäjänkielisessä lääketieteellisessä kirjallisuudessa tästä aiheesta keskusteli E.M. Tareev ja hänen oppilaansa. Viime vuosina sitä on käsitelty monografiassa E.L. Nasonova et ai. (1999).

Tässä artikkelissa analysoidaan nykyistä kirjallisuutta ja omia kliinisiä tietojamme keuhkovaskuliitista, jossa pienet verisuonet ovat mukana tulehdusprosessissa. Erityisessä vaskuliittiryhmässä reumaattisten sairauksien nimikkeistön mukaan erotetaan mikroskooppinen polyangiiitti, Wegenerin granulomatoosi ja Churg-Straussin oireyhtymä. Laajennetussa muodossa American Society of Rheumatology (1994) harkitsi luokittelua ja ehdotti sitä laajalle käytännön sovellukselle.

Useita yrityksiä on tehty systeemisen vaskuliitin karakterisoimiseksi ja luokittelemiseksi. Siten Liebow kuvasi ryhmän potilaita, joilla oli keuhkovaskuliitti ja granulomatoosi. Morfologiset muutokset keuhkokudoksessa ovat erilaisia, mutta verisuonimuutokset ovat keskeisessä asemassa. Verisuonten seinämiin on tunkeutunut neutrofiilejä ja eosinofiilejä (angiiitti), keuhkojen parenkyyman arkkitehtuuri on häiriintynyt nekroottisten ja granulomatoottisten prosessien vuoksi. Seuraava tärkeä askel systeemisen vaskuliitin aiheen kehittämisessä oli antineutrofiilisten sytoplasmisten autovasta-aineiden (ANCA) määrityksen käyttöönotto laboratoriodiagnostiikassa.

Chapel Hillissä pidetyssä konferenssissa tunnistettiin ryhmä primaarisia systeemisiä vaskuliitteja, joissa oli hengityselinten primaarinen vaurio. Tähän ryhmään kuuluivat Wegenerin granulomatoosi, mikroskooppinen polyangiitti ja Churg-Straussin oireyhtymä. Granulomatoottiselle tulehdusprosessille on ominaista pienten ja keskikokoisten verisuonten (kapillaarit, laskimot, arteriolit, valtimot) osallistuminen patologiseen prosessiin sekä ANCA-vasta-aineiden havaitseminen potilailla.

Jos venäjänkielisessä lääketieteellisessä kirjallisuudessa Wegenerin granulomatoosia, mikroskooppista polyangiittia (E.L. Nasonov) käsiteltiin riittävän yksityiskohtaisesti, niin Charge-Straussin oireyhtymä mainitaan yhtenä primaarisen systeemisen vaskuliitin muodoista. Tämä seikka sai kirjoittajan, kun hän analysoi primaarisen systeemisen vaskuliitin muotoja, keskittymään pääasiassa Churg-Straussin oireyhtymään.

Charge-Straussin oireyhtymä

Kliinisten ilmenemismuotojen luokituskriteerit Charge-Straussin oireyhtymä (CHS) Sisältää kuusi pääasiallista ilmentymää: astma, eosinofilia > 10%, mono- tai polyneuropatia, haihtuvat keuhkoinfiltraatit, sinuiitti, ekstravaskulaarinen kudoseosinofilia (American College of Rheumatology, 1990). Jos potilaalla on neljä näistä kuudesta oireesta, diagnostinen herkkyys ylittää 85 %, spesifisyys on 99,7 %. Keskeinen paikka on keuhkoastma, jonka avulla lääkäri voi navigoida muiden systeemisen vaskuliitin ilmentymien joukossa. Taulukossa 1 on yhteenveto SS:n tiettyjen ilmenemismuotojen diagnostisesta merkityksestä.

Patologisia muutoksia keuhkokudoksessa ei ole tutkittu tarpeeksi. Cottin ja Cordier tarjoavat vain vähän tietoa patologisista muutoksista keuhkojen parenkyymassa. Nämä muutokset ovat laajalle levinneitä ja vaihtelevia; ilmeisimpiä niistä ovat nekroottiset muutokset ja onteloiden muodostuminen. Monissa verisuonissa havaitaan verihyytymiä ja verenvuotoalueita; myöhemmissä vaiheissa havaitaan arpisen sidekudoksen proliferaatiota. SSSS:n histologisille muutoksille on ominaista nekrotisoivan granulooman, pienten ja keskisuurten verisuonten vaskuliitin ja eosinofiilisen keuhkokuumeen kehittyminen. Potilailla, joita ei ole hoidettu steroideilla, on laajoja eosinofiilisiä infiltraatteja, jotka ovat pääasiassa interstitiaalisia ja perivaskulaarisia.

Patologisia muutoksia keuhkokudoksessa ei ole tutkittu tarpeeksi. Cottin ja Cordier tarjoavat vain vähän tietoa patologisista muutoksista keuhkojen parenkyymassa. Nämä muutokset ovat laajalle levinneitä ja vaihtelevia; ilmeisimpiä niistä ovat nekroottiset muutokset ja onteloiden muodostuminen. Monissa verisuonissa havaitaan verihyytymiä ja verenvuotoalueita; myöhemmissä vaiheissa havaitaan arpisen sidekudoksen proliferaatiota. SSSS:n histologisille muutoksille on ominaista nekrotisoivan granulooman, pienten ja keskisuurten verisuonten vaskuliitin ja eosinofiilisen keuhkokuumeen kehittyminen. Potilailla, joita ei ole hoidettu steroideilla, on laajoja eosinofiilisiä infiltraatteja, jotka ovat pääasiassa interstitiaalisia ja perivaskulaarisia.

Nekrotisoiva tulehduksellinen granulooma sijaitsee ekstravaskulaarisesti, suonet ovat harvoin mukana tässä patologisessa prosessissa. Granuloomalle on ominaista nekroottisen vyöhykkeen ilmestyminen, jota ympäröivät epitelioidiset histiosyytit. Tämän tyyppiselle granuloomatyypille on tyypillistä merkittävä eosinofiilien ja Charcot-Leiden-kiteiden pitoisuus. Sarkoidimaisia ​​granuloomia havaitaan myös kirjavassa morfologisessa kuvassa.

Toinen primaarisen systeemisen vaskuliitin määrittävä piirre SSES:ssä on morfologiset muutokset verisuonten seinämissä. Pienet valtimot ja suonet ovat mukana prosessissa, verisuonten seinämiin tunkeutuu soluja, eosinofiilien ja jättimäisten solujen esiintymisellä on erodiagnostista arvoa. Tulehdusreaktio on eri kehitysvaiheissa, joten akuutin vaiheen reaktioiden lisäksi niiden seurauksia havaitaan suonissa ja keuhkokudoksessa esiintyvinä sykkiskleroottisina muutoksina.

Morfologista kuvaa täydentävät muutokset keuhkoputkissa ja keuhkoputkissa, jotka ovat tyypillisiä keuhkoastmalle. Keuhkoputken seinämään on tunkeutunut eosinofiilejä, limakalvo turvonnut, sileät lihakset hypertrofiassa, pikarisolujen metaplasiaa, tyvikalvon merkittävä paksuuntuminen ja limatulppia muodostuu terminaalisen hengityselimen onteloon. traktaatti. Interstitiaalinen keuhkokudos sekä interalveolaarinen tila on tunkeutunut lymfosyyteillä, plasmasoluilla ja histiosyyteillä.

Transbronkiaalinen biopsia tarjoaa yleensä riittävästi materiaalia histologiseen tutkimukseen, ja vain harvoissa tapauksissa suositellaan avointa keuhkobiopsiaa. Vaskuliitin tyypillisiä morfologisia piirteitä ovat eosinofiilien voimakas tunkeutuminen pienten verisuonten seinämiin. Tärkeä merkki primaarisesta systeemisestä vaskuliitista on nekrotisoivan granulooman havaitseminen. Nämä muutokset voidaan havaita tutkimalla ihoa ja ihonalaista kudosta.

SES:n erotusdiagnoosi tehdään Wegenerin granulomatoosin, hypereosinofiilisen oireyhtymän, polyarteritis nodosa, mikroskooppisen polyangiitin kanssa; se ei ole vaikeaa, jos otamme perustana primaarisen systeemisen vaskuliitin kliiniset oireet. Morfologiset erot aiheuttavat kuitenkin tiettyjä vaikeuksia erottaa vaskuliitti läheltä niiden ilmenemismuodoissa. Nekrotisoivalla vaskuliitilla, eosinofiilisellä keuhkokuumeella ja ekstravaskulaarisella granulomatoosilla, jotka ovat patognomonisia SS:lle, on suurin diagnostinen merkitys. Joten Wegenerin granulomatoosissa ei esiinny intensiivistä eosinofiilien tunkeutumista, kun taas aseptisen nekroottisen ontelon muodostuminen on tyypillisempi sen varhaisvaiheille, ja SS: n kanssa se on mahdollista vain taudin pitkälle edenneissä vaiheissa. Ekstravaskulaarista granuloomaa ei esiinny polyarteritis nodosassa, eikä keuhkojen osallistuminen ole tämän vaskuliitin johtava ilmentymä. Erotusdiagnoosi kroonisen eosinofiilisen keuhkokuumeen ja SSHS:n välillä on vaikeampaa, koska eosinofiilien tunkeutuminen keuhkoihin on morfologisesti hyvin lähellä. Tehtävää vaikeuttaa myös se, että kroonisessa eosinofiilisessä keuhkokuumeessa voidaan havaita kohtalaisen vaikean vaskuliitin ilmenemismuotoja. Nekrotisoivaa granulomatoosia esiintyy kuitenkin vain SS:ssä.

Kliininen kuva

Lanham et ai. kuvattu SS:n kliinisen kulun kolmessa vaiheessa. Taudin luonnolliseen etenemiseen voivat vaikuttaa monet tekijät, erityisesti lääkehoito. Tyypillisissä tapauksissa tauti alkaa allergisen nuhan ilmenemismuodoilla, joita usein monimutkaistavat nenän limakalvon polypooskasvut sekä sinuiitti ja keuhkoastma. Taudin ensimmäinen vaihe voi kestää useita vuosia, ja pääasiallinen kliininen oireyhtymä on keuhkoastma. Toiselle vaiheelle on ominaista lisääntynyt eosinofiilien pitoisuus perifeerisessä veressä ja niiden voimakas siirtyminen kudoksiin. Tässä vaiheessa muodostuu krooninen eosinofiilinen infiltraatio keuhkoihin ja maha-suolikanavaan. Taudin kolmannelle vaiheelle on ominaista toistuva ja vaikea keuhkoastman kohtaus ja systeemisen vaskuliitin merkkien ilmaantuminen. Aikaväli keuhkoastman ja vaskuliitin oireiden alkamisesta on keskimäärin kolme vuotta (kirjallisuudessa on kuvattu tapaus, jolloin se oli 50 vuotta). Uskotaan, että mitä lyhyempi tämä aikaväli, sitä epäsuotuisampi on ES:n etenemisen ennuste. Sairaus voi ilmaantua missä iässä tahansa, mutta useammin systeemisen vaskuliitin merkkejä ilmaantuu neljännellä tai viidennellä ikävuodella. Naiset sairastuvat kolme kertaa useammin kuin miehet. Epidemiologisten tutkimusten mukaan Wegenerin granulomatoosia sairastavat potilaat ovat kliinisessä käytännössä yleisempiä kuin SS-potilaat.

Bronkiaalinen astma- yksi tämän primaarisen systeemisen vaskuliitin pääoireyhtymistä; pääsääntöisesti sen kliiniset ilmenemismuodot esiintyvät vanhemmassa ikäryhmässä. Taudin kulku muuttuu välittömästi vaikeaksi, mikä pakottaa lääkärit määräämään systeemisiä kortikosteroideja varhain. Taudin pahenemisvaiheet ovat yleisiä, huonosti hallinnassa ottamalla kohtalaisia ​​steroidiannoksia, lääkärit joutuvat jatkuvasti lisäämään niitä. Remissiot vähenevät, keuhkoastman kliinisten oireiden voimakkuus ja vakavuus lisääntyvät. Samanlaisia ​​keuhkoastman muotoja käsitellään vakavina (pahanlaatuisina). Systeemisen vaskuliitin oireiden ilmaantuessa keuhkoastman vaikeusaste voi laskea; prosessin yleistymistä edeltää pitkittynyt kuume, vakava myrkytys ja ruumiinpainon lasku.

Toinen keuhkoastman kulun kliininen piirre on keuhkoinfiltraattien esiintyminen. Niitä kirjataan kahdelle kolmasosalle potilaista, mikä tekee Charge-Straussin oireyhtymän diagnoosin todennäköisyydestä. Infiltraatteja keuhkoihin voi kehittyä taudin eri vaiheissa: ensimmäisten tukehtumiskohtausten alkaessa tai jo systeemisen vaskuliitin kliinisen kuvan kehittymisen aikana. Infiltraattien diagnosoinnissa rintakehän elinten tutkimiseen käytetyillä röntgenmenetelmillä on ratkaiseva merkitys. Infiltraatit ovat luonteeltaan ohimeneviä, voivat levitä koko keuhkon lohkoon, mutta ne ovat useammin paikallisia useissa segmenteissä. Ne taantuvat nopeasti, kun määrätään glukokortikosteroideja, joita voidaan käyttää SS-diagnoosin tekemiseen. Infiltraattien muoto ja sijainti voivat olla hyvin erilaisia; tapauksissa, joissa ne sijaitsevat symmetrisesti reunaa pitkin, on välttämätöntä erottaa ne kroonisesta eosinofiilisestä keuhkokuumeesta. Nodulaariset ja molemmin puolin sijaitsevat infiltraatit, toisin kuin Wegenerin granulomatoosi, vaikeuttavat harvoin aseptisen ontelon muodostumista. Infiltraatit voivat olla diffuuseja, leviäen interstitiaalisen keuhkokudoksen läpi; turvonneet imusolmukkeet ovat harvinaisia.

Tietokonetomografian käyttöönoton myötä keuhkovaskuliitin diagnosoinnin mahdollisuudet ovat laajentuneet merkittävästi. Se teki mahdolliseksi visualisoida parenkymaalisia infiltraatteja, jotka ovat usein samanlaisia ​​​​kuin "hiottu lasi" -ilmiö ja jotka sijaitsevat pääasiassa reunalla. Tietokonetomografian avulla havaitaan hyvin muutokset keuhkoputkissa, joiden seinämät ovat paksuuntuneet; paikoin ne ovat laajentuneet keuhkoputkentulehdusten muodostumiseen asti. Joillakin potilailla on kyhmyjä keuhkokudoksessa. Huomiota kiinnitetään verisuonissa tapahtuviin muutoksiin, jotka havaitaan paremmin korkearesoluutioisella tietokonetomografialla (ne näyttävät laajentuneilta, teräväpäätyisiltä). Nämä radiologiset löydökset korreloivat verisuonten seinämien eosinofiilisen infiltraation ja sen leviämisen kanssa interstitiaaliseen kudokseen.

allerginen nuha esiintyy yli 70 %:lla SS-potilaista. Sairauden kliininen kuva alkaa usein nuhan ilmenemismuodoilla, joita vaikeuttaa polyyppien kehittyminen nenän limakalvolle, joihin eosinofiilit ovat tunkeutuneet ja eosinofiilinen sinuiitti. Kuitenkin, toisin kuin Wegenerin granulomatoosi, kun nekroottiset prosessit nenän väliseinäosassa johtavat sen perforaatioon ja "satulanenän" kehittymiseen, tällaiset prosessit ovat melko poikkeuksia SS:ssä.

Systeemisen vaskuliitin kliiniselle kuvalle on ominaista ilmentymien suuri polymorfismi. SSc:ssä on taudin erityinen vaihe systeemisen vaskuliitin merkkejä. Yleensä sellaiset yleiset oireet kuin kuume, lihaskipu, nivelsärky liittyvät keuhkoastman ja allergisen nuhan ilmenemismuotoihin ja painonpudotusta tapahtuu. Yleisesti ottaen SSES:n kliininen kuva on samanlainen kuin polyarteritis nodosa, mutta munuaisvauriosta ei ole merkkejä. Lanham et ai. tiivisti SSc:n kuolinsyitä raportoivat kirjallisuustiedot. Sydämen komplikaatiot (kasvava sydämen vajaatoiminta), hemorraginen aivohalvaus ja maha-suolikanavan perforaatio tulivat ensin, kun taas astma ja muut hengitysvajauksen ilmenemismuodot eivät hallinneet kliinistä kuvaa systeemisen vaskuliitin edenneiden ilmentymien vaiheessa. Potilasryhmässä, jolla oli merkkejä munuaisten vajaatoiminnasta, oli tarve tehdä erotusdiagnoosissa polyarteritis nodosa.

Jos allergisen nuhan ja keuhkoastman ilmenemismuodot hallitsevat SES:n kliinisessä kuvassa taudin alkaessa, niin taudin monimutkaisissa muodoissa kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan tai aivohalvauksen merkit tulevat ensin. Eosinofiiliset granuloomit voivat lokalisoitua sydänlihakseen, mikä johtaa sydänlihaksen supistumistoiminnan heikkenemiseen. Sepelvaltimoiden vaurio, joka johtuu verisuonten tulehduksellisesta systeemisestä prosessista, voi aiheuttaa äkillisen kuoleman tässä potilasryhmässä. Päällä sydänlihasvaurio mainittiin jo Churg & Straussin havaintojen sarjassa. Sydämen toiminta voi parantua onnistuneen glukokortikosteroidi- ja syklofosfamidihoidon aikana. Kirjallisuudessa kuvataan potilaita, joille on suoritettu onnistuneesti sydämensiirto SS:n vakavan sydänlihasvaurion vuoksi. On suositeltavaa suorittaa säännöllisiä elektro- ja kaikututkimuksia potilaille, joilla on vaskuliitti. Niissä on usein merkkejä mitraalisesta regurgitaatiosta, ja hajakuituisen kuituprosessin havaitseminen sydänlihaksessa on ennustearvoa. Nämä diagnostiset tiedot ovat välttämättömiä sen toteamiseksi, että sydänlihas on osallisena tulehdusprosessissa, vaan sillä on tärkeä rooli sopivien hoitomenetelmien valinnassa ja yksilöllisen ennusteen laatimisessa taudin etenemiselle. Sydänpussi voi olla osallisena tulehdusprosessissa, joka keuhkopussin vaurioituessa ja eritteen kerääntyessä sen onteloon luo kuvan polyserosiitista. Endokardi on harvoin osallisena tulehdusprosessissa, mutta kirjallisuudessa on kliinisiä havaintoja, joissa kerrotaan endokardiaalisesta fibroosista.

Hermoston vaurioituminen havaittiin yli 60 %:lla kaikista SS-potilaista. Perifeerinen neuropatia tulee ensin: mononeuropatia, distaalinen polyneuropatia, epäsymmetrinen polyneuropatia havaitaan harvoin. Nämä ilmenemismuodot perustuvat epineuraalisten verisuonten tunkeutumiseen lymfosyyteillä, immunoglobuliineilla, mukaan lukien IgE, sekä komplementtikomponenteilla, immuunikomplekseilla. Immunopatologiset prosessit epineuraalisissa verisuonissa tukevat systeemisen vaskuliitin käsitettä. Radikulopatia, optinen neuropatia ovat harvinaisempia. Noin joka neljännellä potilaalla on merkkejä keskushermoston vaurioista: tunnealueen häiriöistä verenvuotokohtaukseen, aivoinfarktiin ja epileptisiin ilmiöihin. On tarpeen tuoda esiin mahdollisuus kehittää keskushermoston haittavaikutuksia jatkuvan kortikosteroidi- tai sytostaattihoidon seurauksena, joita on joskus melko vaikea erottaa vaskuliitin oireista.

Munuaisvaurio ES:n kanssa eivät ole yleisiä, ja jos niitä esiintyy, ne eivät yleensä ole korostuneita. Joten polyarteriitissa nodosassa nekrotisoiva glomerulonefriitti, jossa on segmentaalinen tromboos, on hallitseva, ja potilaiden ennuste riippuu näistä ilmenemismuodoista. SES:ssä sydämen ja aivosuonien, mutta ei munuaisten, vaurioilla on ennustearvoa. Kuitenkin jopa tämän vaskuliitin muodon yhteydessä havaitaan proteinuriaa, hematuriaa, kohonnutta systeemistä valtimopainetta ja munuaisten vajaatoiminnan ensimmäisiä merkkejä. Guillevin ym. tutkivat tätä asiaa erityisesti, he suorittivat intravitaalisen munuaisbiopsian, ja suuressa osassa tapauksia havaittiin segmentaalinen glomerulonefriitti, joka korreloi perinukleaaristen vasta-aineiden (P-ANCA) havaitsemisen kanssa. Munuaisvaurion yhteydessä kehittyy harvoin eosinofiilinen interstitiaalinen infiltraatti, granulooma ja munuaissuonien vaskuliitti.

Ruoansulatuskanavan osallistuminen on suhteellisen yleinen kliininen ongelma potilailla, joilla on SS. Vaskuliitti ja eosinofiilinen infiltraatti voivat johtaa iskemiaan ja sen jälkeen mahalaukun tai suolen seinämän perforaatioon. On tarpeen korostaa uudelleen glukokortikosteroidihoidon mahdollista negatiivista vaikutusta, joka voi aiheuttaa akuutin mahahaavan muodostumisen ja sitä seuraavan verenvuodon. Nämä komplikaatiot voivat olla suora kuolinsyy potilailla, joilla on vaskuliitti.

Ihovaurioita SChS:n kanssa ovat melko yleisiä ja voivat ilmetä jopa taudin alkaessa. Yleisin ihon ilmentymä tässä vaskuliitin muodossa on tuskallisen purppuran ilmaantuminen, jonka pääasiallinen sijainti on alaraajoissa. Ihonalaiset kyhmyt sijaitsevat pääasiassa päähän ja käsivarsiin. On kuitenkin korostettava, että tämän potilasryhmän ihossa ei ole erityisiä muutoksia. Iho-oireiden polymorfismi voi ilmetä ihoinfarktina, rakkula-, makula-, papulaarisina tai nokkosihottumana. Erilaiset iholeesioiden muodot kuuluvat systeemisen vaskuliitin pitkälle edenneiden kliinisten ilmenemismuotojen vaiheeseen.

Polyartralgia ja niveltulehdus havaittiin suunnilleen joka toisella SS-potilaalla, erityisesti systeemisen vaskuliitin ollessa korkea. Polyartralgiaan liittyy usein myalgia. Jos myalgia on suhteellisen yleinen systeemisen vaskuliitin ilmentymä, polymyosiittia ei käytännössä havaita potilailla, joilla on SS. Sairauden diagnosoinnissa kiinnitetään lihasbiopsian merkitys, sillä se voi antaa melko objektiivista tietoa systeemisestä vaskuliitista.

Oftalmiset komplikaatiot Tämän tyyppinen vaskuliitti ovat harvinaisia. Kirjallisuudessa on erillisiä havaintoja ES-potilaista, joille kehittyi sokeus näköhermon iskemian vuoksi.

Harvinaisia ​​granulooman lokaatioita ovat mm urogenitaalinen kanava ja eturauhanen, joka aiheutti anurian ja obstruktiivisen uropatian kehittymisen. Joillakin potilailla kuvataan autoimmuuni hemolyyttistä anemiaa ja tromboositapauksia, tromboemboliaa.

Lasten käytännössä tämä systeemisen vaskuliitin muoto on erittäin harvinainen. Erillisiä havaintoja SS:n kehittymisestä naisilla raskauden aikana kuvataan; määrätty hoito kortikosteroidilääkkeillä varmisti vakaan remission ja onnistuneen synnytyksen. Kuitenkin havaintoja kuvataan, kun oli tarpeen suorittaa keinotekoinen synnytys sikiön kuoleman vuoksi.

Laboratoriodiagnostiikka

Perifeerisen veren eosinofilia on yksi SS:n olennaisista oireista. Eosinofiilien määrä ylittää 1,5x109/l (suhteellisesti >10 %), eosinofiilien prosenttiosuuden rajat vaihtelevat 11-77 %. Korkea eosinofiilien määrä ja astmakohtausten kliininen kuva tekevät SSc:n diagnoosista enemmän kuin todennäköisen. Glukokortikosteroideja määrättäessä eosinofiilien pitoisuus ääreisveressä laskee hyvin nopeasti normaalille tasolle, ja niiden lisääntymistä voidaan pitää merkkinä systeemisen vaskuliitin alkavasta pahenemisesta. Eosinofiliaa havaitaan myös bronkoalveolaarisen huuhtelun tutkimuksessa. Kuten edellä mainittiin, glukokortikosteroidihoidon aikana tapahtuu nopeaa eosinofiilien määrän laskua ääreisveressä sekä eosinofiilisen keuhkokuumeen regressiota, mutta tämä solutyyppi säilyy edelleen huuhtelunesteen alveolaarisessa osassa. Suuri prosenttiosuus eosinofiileistä löytyy myös keuhkopussin eritteen tutkimuksessa.

Eosinofilia

Houkuttelee huomiota korkea kokonais-IgE Tämän indikaattorin spesifisyys SES:lle on kuitenkin alhainen.

Vaskuliitin laboratoriodiagnoosissa kiinnitetään erityistä huomiota havaitsemiseen ANCA-vasta-aineet. Lisääntynyt vasta-ainepitoisuus havaitaan yli 67 %:lla potilaista. On korostettava, että antineutrofiiliset sytoplasmiset autovasta-aineet (ANCA) ovat luokka vasta-aineita, jotka on suunnattu polymorfonukleaaristen neutrofiilien sytoplasmisia antigeenejä, pääasiassa proteinaasi-3:a (PR3) ja myeloperoksidaasia (MPO) vastaan. Epäsuorassa immunofluoresenssitestissä erotetaan sytoplasmiset (C-ANCA) ja perinukleaariset vasta-aineet (P-ANCA). SS:ssä tyypillisintä on perinukleaaristen vasta-aineiden (P-ANCA) havaitseminen, joilla onta, sytoplasmiset vasta-aineet (C-ANCA) ovat harvinaisempia. Potilailla, joilla on Wegenerin granulomatoosi, havaitaan useammin kohonneita vasta-aineiden tiittereitä, joilla on antiproteaasispesifisyys (AR3); mikroskooppisen polyangiitin yhteydessä perinukleaaristen vasta-aineiden (P-ANCA) kohonneet pitoisuudet todetaan useammin; niitä ei havaita potilailla, joilla on polyarteritis nodosa. Serologisella diagnoosilla on suuri merkitys paitsi systeemisen vaskuliitin kliinisten muotojen jaossa, myös hoidon tehokkuuden arvioinnissa.

Muista laboratoriotesteistä kiinnitetään huomiota punasolujen sedimentaatioreaktion tutkimiseen, joka kiihtyy tässä potilasryhmässä, jolla on yhdessä hypereosinofilian ja lisääntyneen luokan E immunoglobuliinipitoisuuden kanssa diagnostista arvoa. Harvoin havaitaan anemiaa, immuunikompleksit ja reumatekijä voidaan määrittää.

Hypereosinofilian tosiasian toteaminen, kokonais-IgE:n tason nousu ja perinukleaariset vasta-aineet, joilla on an(P-ANCA), on olennaisen tärkeää SS:n laboratoriodiagnoosissa.

Diagnostiikka

Lanham et ai. kehitetty SS:n diagnostiset kriteerit joita ovat keuhkoastma, hypereosinofilia > 10 % ja systeemiset vaskuliitin ilmenemismuodot, kun kaksi tai useampi elin on ekstrapulmonaarisesti osallisena patologisessa prosessissa. Näitä kriteerejä on täydennetty viime vuosina positiivisilla ANCA-vasta-ainetesteillä. Diagnoosi oireyhtymän ilmeisellä selkeydellä on kuitenkin edelleen vaikeaa. Churg & Strauss raportoi havaintoja potilaista, jotka eivät saaneet glukokortikosteroidihoitoa, mikä antoi heille mahdollisuuden kuvata taudin luonnollista kulkua, kun hormonihoito ei muuttanut sen kliinisiä ilmenemismuotoja. Nykyaikaisessa kliinisessä käytännössä keuhkoastmaa sairastavat potilaat saavat inhaloitavia kortikosteroideja jo taudin alkuvaiheessa, ja vaikeissa oireissa tähän hoitoon lisätään systeemisiä hormonaalisia lääkkeitä. Tällaisella potilaiden hoidon taktiikalla on merkittävä vaikutus ES:n ilmenemismuotoihin. Tässä tilanteessa erityistä huomiota tulee kiinnittää potilaisiin, joilla on vaikea keuhkoastma, jolla on toistuvia relapseja ja taudin epävakaa kulku. Glukokortikosteroidien vieroitusoireyhtymä voi aiheuttaa taudin muuttumisen vaskuliitin systeemisten ilmenemismuotojen vaiheeksi ja hormonihoidon tehokkuuden heikkenemiseen, mikä on seurausta niille kehittyneestä vastustuskyvystä. Kliinisessä käytännössä kuvataan vaskuliitin yhdistettyjä muotoja, mikä myös vaikeuttaa SS:n diagnoosia. Joten erotusdiagnoosi on vaikeaa potilailla, joilla on toisen etiologian hypereosinofilia.

Kausaaliset tekijät

Luonnollisesti herää kysymys syytekijöistä, jotka johtavat SES:n kehittymiseen. Aiempien tartuntatautien ja primaarisen systeemisen vaskuliitin kehittymiseen on aina kiinnitetty paljon huomiota. Tartuntahypoteesin kirjoittajat lähtevät siitä tosiasiasta, että virukset ja bakteerit voivat vaikuttaa endoteelisolujen vaurioitumiseen, lisääntyneeseen immuunikompleksien tuotantoon ja tarttuvien molekyylien tuotannosta vastaavien sytokiinigeenien ilmentymiseen. Sellaisten oma-antigeenien, kuten proteinaasi-3:n (PR3), monistusprosessi liittyy bakteeriantigeeneihin. Siten ANCA-luokan vasta-aineiden ilmaantuminen liittyy autoimmuuniprosessiin.

Virusteoria vaskuliitin esiintymisestä on aina pysynyt valokeilassa. Vaskuliitti liittyy usein hepatiitti B- ja C-virusten pysyvyyteen sekä ensimmäisen tyypin immuunikatovirukseen. HBV-vasta-aineita löytyy usein SS:stä, mutta syy-yhteyttä on vaikea arvioida; ovat taipuvaisempia uskomaan, että nämä ovat itsenäisiä patologisia prosesseja.

Konsepti, joka perustuu siihen tosiasiaan, että ANCA-luokan vasta-aineiden tuotanto lisääntyy, on saanut suurimman levinneen. Tämä autovasta-aineryhmä on suunnattu erilaisia ​​sytoplasmisia antigeenejä vastaan. Neutrofiilien sytoplasmassa löytyy myeloperoksidaasi, elastaasi, katepsiini G, lysosomit, laktoferriini, defensiinit, atsurosidiini ja muut yhdisteet. Kuitenkin vain anti-neutrofiiliset sytoplasmiset vasta-aineet (C-ANCA), perinukleaariset vasta-aineet (P-ANCA) ja vasta-aineet, joilla on myeloperoksidaasi- ja proteinaasi-3-spesifisyys, ovat diagnostisia. Ne liittyvät neutrofiilien kalvojen läpäisevyyden lisääntymiseen, ja niitä pidetään vaskuliitin biologisina merkkiaineina. Niiden muodostumismekanismi on edelleen huonosti ymmärretty. Adhesiivisten molekyylien muodostumisen, endoteelisolujen vaurioitumisen ja antineutrofiilivasta-aineiden (ANCA) lisääntyneen tuotannon välillä on yhteys. On kehitetty kokeellinen malli, joka toistaa ANCA:n lisääntyneen synteesin. Silikonia sisältävät yhdisteet, kun ne viedään eläinten kehoon, stimuloivat neutrofiilien vasta-aineiden muodostumista. Tämän prosessin oletetaan välittyvän neutrofiilien tulehdusaktiivisuuden kautta. Tärkeä rooli on geneettisellä alttiudella verisuonten tulehdusreaktioiden muodostumiseen, jotka tapahtuvat antineutrofiilien vasta-aineiden kanssa. Siten havaittiin, että trypsiini-inhibiittorin puutteessa tapahtuu lisääntynyttä ANCA:n muodostumista, joka on spesifinen proteinaasi-3:lle.

Taipumus allergisiin reaktioihin perheissä, joissa on potilaita, joilla on systeeminen vaskuliitti, vahvistaa myös perinnöllisen alttiuden roolin tällaisiin patologisiin tiloihin. SS:n kehittymistä on havaittu spesifisen immunoterapian tai rokotuksen jälkeen (Guillevin et ai.). Oletuksena on, että haittavaikutusten kehittyminen johtui allergeenien tai immuunijärjestelmän bakteeriantigeenien aiheuttamasta antigeenisestä ärsytyksestä potilailla, joilla on keuhkoastma.

Erityistä huomiota ansaitsee SChS:n kuvaus keuhkoastmaa sairastavilla potilailla, joita hoidettiin zafirlukastilla. Leukotrieenireseptorin estäjiä (zafirlukasti) on viime aikoina käytetty keuhkoastman hoidossa. American Pharmacopoeia raportoi kahdeksasta potilaasta, joille kehittyi HF zafirlukastin ottamisen jälkeen (1999). Vaskuliitin luonne jäi kuitenkin epäselväksi, koska tätä lääkettä käyttävillä potilailla oli vaikea keuhkoastma. Siksi luonnollisesti heräsi kysymys, sairastuivatko nämä potilaat alun perin vaskuliittiin, joka ilmeni systeemisten glukokortikosteroidien ylläpitoannoksen pienentymisenä. Viime aikoina on yksittäisiä raportteja siitä, että toisen tämän luokan lääkkeen (montelukastin) ottamisen jälkeen kehittyi myös systeemisen vaskuliitin oireita. Tällä hetkellä lääkäreille ei suositella määrätä suuria annoksia näistä lääkkeistä vaikeassa astmassa, etenkään kliinisissä tapauksissa, joissa epäillään HF:ää. Analysoitaessa keuhkoastmaa sairastavien potilaiden tapauskertomuksia ja zafirlukastin käytön haittavaikutuksia kiinnitettiin huomiota siihen, että useimmilla heistä oli merkkejä laajentuvasta kardiomyopatiasta.

SS:n hoito ja ennuste

SS:n ennuste voi olla huono, jos potilaat eivät saa riittävää hoitoa. Ensinnäkin, jos hoitoa systeemisillä glukokortikosteroideilla, jotka auttavat nopeasti ja tehokkaasti, ei määrätä ajoissa. Alkuannos on melko suuri ja on 1 mg / kg prednisoloni päivässä, myöhemmin (kuukausi hoidon aloittamisen jälkeen) se pienenee nopeasti. Glukokortikosteroidihoitojakso on suunniteltu 9-12 kuukaudeksi.

Potilaiden kliinisen tilan huolellista seurantaa suositellaan, koska SChS kuuluu systeemiseen vaskuliittiin. Lääkärin tulee keskittyä kaikkiin mahdollisiin taudin ilmenemismuotoihin: keskus- ja ääreishermostoon, ylä- ja alahengitysteihin, sydän- ja verisuonijärjestelmään, maha-suolikanavaan, urogenitaaliseen, näköön jne. Toistetaan ääreisveren tutkimuksia ja seurataan eosinofiilien tasoa ja punasolujen sedimentaationopeutta. Ei ole olemassa selkeitä suosituksia ANCA-tason dynaamisesta seurannasta, joka on niin suuri merkitys vaskuliitin alkudiagnoosissa. Jatkuva kliininen remissio ja positiiviset laboratorioparametrit mahdollistavat siirtymisen vuorottelevaan glukokortikosteroidihoitoon. Kliinisessä käytännössä on kuitenkin potilaita, joille kehittyy vastustuskyky kortikosteroidihoidolle, mikä lopulta johtaa taudin pahenemiseen.

Tulehdusta ehkäisevän hoidon optimointi voidaan saavuttaa glukokortikosteroidien ja syklofosfamidin yhdistelmähoito . Jälkimmäistä määrätään 2 mg painokiloa kohti päivässä. Hoito on suunniteltu vuodeksi; syklofosfamidin annosta tulee säätää munuaisten toiminnan ja valkoisten veriarvojen mukaan.

Vakavissa SChS:n pahenemisvaiheissa se on aiheellista suorittaa plasmafereesi ; sen käyttöön liittyy glukokortikosteroidien ja syklofosfamidin suurten annosten aiheuttamien sivuvaikutusten väheneminen. Primaarisen systeemisen vaskuliitin henkeä uhkaavissa pahenemisvaiheissa on aiheellista suorittaa pulssihoito metyyliprednisolonilla (15 mg/kg IV annettuna tunnin aikana 3-6 päivän ajan). Jotkut kirjoittajat ovat menestyksekkäästi käyttäneet metyyliprednisolonin ja syklofosfamidin yhdistelmää pulssihoidon muodossa (Cottin, Cordier).

SES:n kulun ja tuloksen ennustetekijä on useita elinvaurioita; ennuste on erityisen epäsuotuisa, kun sydän ja munuaiset ovat mukana systeemisen vaskuliitin prosessissa. Esimerkiksi Guillevin et ai. huono ennuste sisältää potilaat, joiden päivittäinen proteinuria ylittää 1 g päivässä ja seerumin kreatiniini on yli 140 μmol / l. Prognostisesti epäsuotuisia tekijöitä ovat keskushermoston ja maha-suolikanavan vauriot. On kuitenkin korostettava, että ES:n kulun ja tuloksen ennuste parani merkittävästi, kun tätä potilasryhmää hoidettiin yhdistelmähoidolla glukokortikosteroidien ja syklofosfamidin kanssa. Periaate taudin varhaisesta diagnosoinnista ja tarttuvien ja iatrogeenisten komplikaatioiden ehkäisystä on edelleen pääsäännös primaarisen systeemisen vaskuliitin nykyaikaisessa hoidossa. Vaarallisin komplikaatio on keuhkokuumeen kehittyminen, jonka etiologinen tekijä on useimmiten Pneumocystis carini. Potilaille, jotka saavat yhdistelmähoitoa glukokortikosteroidien ja syklofosfamidin kanssa, suositellaan ottamaan trimetopriimi/sulfametoksatsoli 960 mg päivässä kolme kertaa viikossa keuhkokuumeen ehkäisemiseksi.

Muu ANCA:han liittyvä vaskuliitti

Terapeuttiset lähestymistavat SS-potilaiden hoitoon eivät juurikaan eroa Wegenerin granulomatoosin ja mikroskooppisen polyangiitin hoitomenetelmistä. Jokaisen tämän primaarisen systeemisen vaskuliitin muodon kliinisellä kuvalla on kuitenkin useita piirteitä.

Niin, Wegenerin granulomatoosin kanssa yksi johtavista merkeistä on ENT-elinten tappio. Tyypillistä tälle vaskuliitin muodolle on "satulanenän" kehittyminen, joka johtuu nekroottisesta prosessista, joka sijaitsee nenän rustoosassa. Granuloomaa havaitaan keuhkokudoksessa yli 85 %:lla potilaista. On syytä korostaa, että niiden lokalisointi voi olla hyvin monipuolinen. Wegenerin granulomatoosin yhteydessä ei kuitenkaan esiinny keuhkoastmaa edes niillä potilailla, joilla on merkkejä keuhkovauriosta, mikä voi toimia tärkeänä differentiaalidiagnostisena piirteenä, joka erottaa Wegenerin granulomatoosin SChS:stä. Serologisella diagnoosilla on suuri merkitys Wegenerin granulomatoosin diagnosoinnissa. Positiiviset testit ANCA-vasta-aineille (erityisesti C - ANCA / PR3 - ANCA tai P - ANCA / MPO - ANCA) osoittavat taudin monimutkaisen kulun, kun ilmenee nekrotisoivan vaskuliitin ilmenemismuotoja ja monet elimet osallistuvat patologiseen prosessiin.

Kolmas ANCA-vasta-aineisiin liittyvä primaarisen systeemisen vaskuliitin muoto on mikroskooppinen polyangiitti. Hänen kunniansa

Churg-Straussin oireyhtymä on eosinofiilinen granulomatoottinen tulehdus, jolle on tunnusomaista pienten verisuonten (arteriolit ja laskimot) systeeminen nekrotisoiva segmentaalinen panangiitti, johon liittyy eosinofiilinen perivaskulaarinen infiltraatio. Muutokset verisuonissa ja elimissä johtavat lukuisten eosinofiilisten infiltraattien muodostumiseen kudoksiin ja elimiin (erityisesti keuhkokudoksessa), mitä seuraa perivaskulaaristen granuloomien muodostuminen.

Epidemiologia

Melko harvinainen sairaus, se muodostaa vain viidenneksen kaikista polyarteritis nodosa -ryhmän vaskuliiteista. Se on yleisempi keski-ikäisillä, mutta tapauksia on raportoitu lapsilla ja vanhuksilla.

Churg-Straussin oireyhtymän oireet

Sairauden alkuoireille ovat ominaisia ​​tulehdukselliset allergiset reaktiot: nuha, astma. Myöhemmin kehittyy eosinofiilia, eosinofiilinen keuhkokuume ("haihtuvia" eosinofiilisiä keuhkoinfiltraatteja, vaikea bronkoobstruktiivinen oireyhtymä), eosinofiilinen gastroenteriitti. Edistyneessä vaiheessa systeemisen vaskuliitin kliiniset ilmenemismuodot hallitsevat: perifeerinen mono- ja polyneuriitti, erilaiset ihottumat, maha-suolikanavan vauriot (vatsakipu, pahoinvointi, oksentelu, ripuli, harvemmin verenvuoto, perforaatio, eosinofiilinen askites). Niveltulehdus voi aiheuttaa nivelkipua tai niveltulehdusta, joka on samanlainen kuin polyarteritis nodosa. Munuaisvauriot ovat melko harvinaisia ​​ja etenevät hyvänlaatuisesti, mutta on mahdollista kehittää fokaalinen nefriitti, joka johtaa verenpaineeseen.

Sydänpatologiaa esiintyy yli puolella potilaista ja se on yleisin kuolinsyy. Leesioiden kirjo on monipuolisin - useimmiten diagnosoitu sepelvaltimotauti, usein sydäninfarktin komplisoima, sekä sydänlihastulehdus (10-15 %), DCMP (14,3 %), constriktiivinen perikardiitti, parietaalinen fibroplastinen endokardiitti Leffler (jolle on ominaista endokardiaalinen fibroosi, papillaarilihasten ja jänteiden vauriot, mitraali- ja kolmikulmaläpäiden vajaatoiminta, parietaalisten trombien muodostuminen ja myöhemmät tromboemboliset komplikaatiot). Kongestiivinen sydämen vajaatoiminta kehittyy 20-30 %:lla potilaista. Ehkä tarttuvan endokardiitin liittyminen.

Churg-Straussin oireyhtymän diagnoosi

Churg-Straussin oireyhtymän tyypillinen laboratorioindikaattori on perifeerisen veren hypereosinofilia (>10 9 l), mutta sen puuttuminen ei ole syy tämän diagnoosin poissulkemiseen. Eosinofilian tason ja taudin oireiden vakavuuden välillä havaittiin korrelaatio.

Muita laboratorioindikaattoreita ovat normokromi normosyyttinen anemia, leukosytoosi, ESR:n ja C-reaktiivisen proteiinin (CRP) pitoisuuden nousu. Tyypillinen muutos on seerumin ANCA-tason nousu, joka on erityisen reaktiivinen myeloperoksidaasin kanssa, toisin kuin Wegenerin granulomatoosille tyypillinen ANCA.

Ekokardiografia on erittäin tehokas sydänvaurioiden diagnosoinnissa.

Churg-Straussin oireyhtymän luokituskriteerit (Masi A. et al., 1990)

• Astma - hengitysvaikeudet tai hajanainen hengityksen vinkuminen uloshengityksen yhteydessä.
• Eosinofilia - eosinofiilien määrä yli 10 % kaikista leukosyyteistä.
• Allergiahistoria - epäsuotuisa allerginen historia heinänuhan, allergisen nuhan ja muiden allergisten reaktioiden muodossa, lukuun ottamatta lääke-intoleranssia.
• Mononeuropatia, moninkertainen mononeuropatia tai "käsine"- tai "sukka"tyyppinen polyneuropatia.
• Keuhkoinfiltraatit ovat kulkeutuvia tai ohimeneviä keuhkoinfiltraatteja, jotka diagnosoidaan röntgenkuvauksessa.
• Sinuiitti - kipu paranasaalisissa poskionteloissa tai röntgenmuutokset.
• Ekstravaskulaariset eosinofiilit - eosinofiilien kerääntyminen ekstravaskulaariseen tilaan (biopsiatietojen mukaan).

Neljän tai useamman kriteerin läsnäolo potilaassa mahdollistaa "Charge-Straussin oireyhtymän" diagnosoinnin (herkkyys - 85%, spesifisyys - 99%).

Erotusdiagnoosi on polyarteritis nodosa (astma ja epätyypillinen keuhkosairaus), Wegenerin granulomatoosi, krooninen eosinofiilinen keuhkokuume ja idiopaattinen hypereosinofiilinen oireyhtymä. Idiopaattiselle hypereosinofiiliselle oireyhtymälle on ominaista korkeampi eosinofiilien määrä, keuhkoastman puuttuminen, allerginen historia, yli 5 mm:n endokardiaalisen paksuuntuminen rajoittavan kardiomyopatian kehittyessä ja vastustuskyky glukokortikoidihoidolle. Wegenerin granulomatoosin yhteydessä nekroottiset muutokset ENT-elimissä yhdistyvät minimaaliseen eosinofiliaan ja toistuviin munuaisvaurioihin; Allergiaa ja keuhkoastmaa esiintyy, toisin kuin Churg-Straussin oireyhtymää, ei useammin kuin yleisessä väestössä.

Churg-Straussin oireyhtymän hoito

Glukokortikoidit ovat hoidon päätekijä. Prednisolonia määrätään annoksella 40-60 mg / vrk, lääkkeen peruuttaminen on mahdollista aikaisintaan vuoden kuluttua hoidon aloittamisesta. Kun prednisolonihoidon tehokkuus tai vakava, nopeasti etenevä kurssi on riittämätön, käytetään sytostaattia - syklofosfamidia, atsatiopriinia.

Ennaltaehkäisy

Koska vaskuliitin etiologiaa ei tunneta, primaarista ehkäisyä ei suoriteta.

Churg-Straussin oireyhtymän ennuste

Churg-Straussin oireyhtymän ennuste riippuu hengitysvajauksen asteesta, sydänsairauksien luonteesta, vaskuliitin aktiivisuudesta ja yleistymisestä; riittävällä hoidolla viiden vuoden eloonjäämisaste on 80 %.

CHARGE-oireyhtymä on häiriö, joka vaikuttaa moniin kehon alueisiin. CHARGE on lyhenne useista häiriössä yleisistä piirteistä: coloboma, sydänvauriot, atresia choanae (tunnetaan myös nimellä choanal atresia), kasvun hidastuminen, sukuelinten poikkeavuudet ja korvapoikkeavuudet. Epämuodostumien malli vaihtelee tätä häiriötä sairastavien yksilöiden välillä, ja useat terveysongelmat voivat olla hengenvaarallisia vauvaiässä. Sairastuneilla yksilöillä on yleensä useita tärkeitä ominaisuuksia tai tärkeimpien ja vähäisten ominaisuuksien yhdistelmä.

CHARGE-oireyhtymän tärkeimmät ominaisuudet ovat yleisiä tässä häiriössä ja niitä esiintyy harvemmin muissa sairauksissa. Useimmilla CHARGE-oireyhtymää sairastavilla yksilöillä on rako tai reikä yhdessä silmän rakenteista (koloboma), joka muodostuu varhaisen kehityksen aikana. Koloboma voi esiintyä yhdessä tai molemmissa silmissä, ja se voi heikentää ihmisen näkökykyä sen koosta ja sijainnista riippuen. Joillakin sairastuneilla henkilöillä on myös epänormaalin pienet tai alikehittyneet silmät (mikroftalmia). Monilla CHARGE-oireyhtymää sairastavilla ihmisillä yksi tai molemmat nenäkäytävät ovat kaventuneita (koanaalinen ahtauma) tai kokonaan tukossa (koanaalinen atresia), mikä voi aiheuttaa hengitysvaikeuksia. ");