Tärkeimmät menetelmät akuutin haimatulehduksen kirurgiseen hoitoon. Akuutti haimatulehdus

Akuuttia haimatulehdusta hoidetaan vain hoitolaitoksen sairaalassa. Tämä sairaus uhkaa potilasta paitsi vamman, myös kuoleman. Siksi kotihoidosta ei voi puhua. Ensimmäistä kertaa akuutin haimatulehduksen epäilyssä potilas tulee viedä kirurgiseen sairaalaan tai tehohoitoon. Lisäksi häntä hoidetaan lääkkeillä, ja destruktiivinen haimatulehdus on todennäköistä, että potilas on leikkauspöydällä.

Haimatulehduksen lääketieteellinen hoito

Ensimmäinen asia, joka määrätään potilaalle, jolla on akuutti haimatulehdus, on kylmä, nälkä ja lepo. Lääkärit ovat käyttäneet tätä kaavaa vuosisatojen ajan, eikä se ole menettänyt merkitystään tähän päivään asti. Potilas ei saa liikkua, syödä ruokaa, ja jään tulee makaa hänen vatsallaan. Nämä muut kuin lääkkeet voivat vähentää haiman toimintaa. Tällä tavalla saavutetaan sen vaurioalueen pieneneminen, koska elintä tuhoavien ruoansulatusentsyymien eritys vähenee merkittävästi.

Akuuttia haimatulehdusta sairastavien potilaiden lääkehoidon taktiikka vaihtelee merkittävästi potilaan vakavuudesta, patologisen prosessin esiintyvyydestä, infektioprosessin esiintymisestä ja vakavuudesta riippuen. Akuutin haimatulehduksen edematoottisessa muodossa ennuste on suotuisampi ja hoito rajoittuu usein lääkkeiden määräämiseen. Haimatulehduksen tuhoisessa muodossa joissakin tapauksissa potilaalle osoitetaan kirurginen hoito.

Akuutin haimatulehduksen lääkehoito alkuvaiheessa sisältää:

• kipuoireyhtymän lievitys;
• dehydraation torjunta;
• myrkytyksen torjunta;
• mikroverenkiertohäiriöiden korjaaminen;
• bakteeri-infektion ehkäisy;
• haiman toiminnan estäminen.

Kivun poistamiseksi määrätään antispasmodisia (papaveriini, drotaveriini) ja tulehduskipulääkkeitä (deksketoprofeeni, diklofenaakki). Antispasmodisia lääkkeitä tarvitaan useisiin tarkoituksiin. Ensinnäkin se vähentää kipua. Toiseksi ne rentouttavat sappiteiden ja Oddin sulkijalihaksen sileitä lihaksia, mikä mahdollistaa sapen refluksoinnin haimakanaviin. Kolmanneksi paine mahalaukussa ja pohjukaissuolessa laskee.

Ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä määrätään pääasiassa kivun lievittämiseen. Mutta niillä on myös turvotusta vähentävä vaikutus, joten ne vähentävät tulehtuneen haiman turvotusta. Haimatulehduksen tuhoisille muodoille ominaisen voimakkaan kipuoireyhtymän tapauksessa lääkäri voi määrätä potilaille huumausaineita (esimerkiksi morfiinia).

Taistelu kuivumista vastaan ​​sisältää infuusionestettä potilaalle suonensisäisesti. Kuivumisen seurauksena on pääsääntöisesti hallitsematon oksentelu - yleinen oire akuutista haimatulehduksesta. Kaliumia lisätään yleensä liuoksiin kloridina, koska tämän mineraalin puute on usein kuivumisen seuralainen. Se voi sisältää myös mikroverenkierron korjaajia, esimerkiksi pentoksifylliiniä.

Samanaikaisesti kiertävän veren tilavuuden kompensoinnin kanssa suoritetaan detoksifikaatiohoitoa. Tätä varten ratkaisujen lisäksi Potilaalle annetaan diureettia. Joskus määrätyt menettelyt, jotka puhdistavat verta. Esimerkiksi hemosorptio. Totta, viime aikoina niiden tarkoituksenmukaisuus on kyseenalaistettu, koska niillä ei ole todistettua vaikutusta akuutin haimatulehduksen kulkuun. Mutta useimmat lääkärit jatkavat näiden menetelmien käyttöä, koska he pitävät niitä tehokkaina.

Haiman toiminnan estäminen on tärkein vaihe akuutin haimatulehduksen hoidossa. Proteolyyttisten entsyymien estäjiä on aina käytetty tähän tarkoitukseen. Mutta viime vuosina niiden tehokkuus on kyseenalaistettu. Somatostatiinista ja sen synteettisistä analogeista on tulossa yhä suositumpia. Ne vähentävät merkittävästi haiman toimintaa ja vähentävät ruoansulatusentsyymien eritystä.

Bakteeri-infektion estämiseksi useimmat lääkärit määräävät laajakirjoisia antibiootteja. Niitä käytetään jopa akuutin haimatulehduksen edematoottisissa muodoissa. Jos haimanekroosia esiintyy, potilaalle annetaan voimakkaimpia antibiootteja, mukaan lukien karbapeneemiryhmän lääkkeet, jotka ovat varaantibakteerisia aineita.

Haimatulehduksen kirurginen hoito

Usein akuuttia haimatulehdusta sairastavaa potilasta on hoidettava kirurgisesti. Käyttöaiheet leikkaukseen:

• voimakas paheneminen;
• taudin tuhoava muoto;
• konservatiivisen hoidon tulosten puute kahden päivän kuluessa;
• myrkytysoireyhtymän paheneminen.

Jos patologisen prosessin vaikutuksen alaisen haiman rakenteessa on vallitsevia nestemäisiä muodostumia, suoritetaan minimaalisesti invasiivinen leikkaus, johon kuuluu viemärien asentaminen. Niiden läpi nesteellä täytetyt ontelot pestään. Viemäröintijärjestelmien kautta haiman kuolleet alueet desinfioidaan. Ne pestään antiseptisillä aineilla. Mutta viemärit voivat toimia keskimäärin enintään kaksi päivää. Siksi, jos potilaan tila ei tänä aikana parane, suoritetaan suurempi leikkaus.

Vatsaontelon avaamiseen ja avoimeen leikkaukseen turvaudutaan viimeiseksi. Indikaatioita laparotomiaan ovat:

1. massiivinen verenvuoto;
2. peritoniitti - vatsakalvon tulehdus;
3. laaja haimanekroosi;
4. paise tai sen perforaatio;
5. siihen liittyvä tuhoisa kolekystiitti.

Avoleikkauksen yhteydessä kirurgi yleensä poistaa haiman osia. Terveitä ja kuolleita kudoksia ei myöskään voida luotettavasti tunnistaa ennen leikkausta eikä sen aikana. Lääkäri poistaa jopa ne elimen osat, joihin patologinen prosessi ei vaikuta. Potilaalle tämä johtaa eksokriiniseen ja joskus endokriiniseen haiman vajaatoimintaan.

Tämä tarkoittaa, että henkilö kärsii ruoansulatushäiriöistä loppuelämänsä ajan ja mahdollisesti diabeteksesta. Siksi tällaiselle potilaalle akuutin haimatulehduksen hoito ei pääty kirurgiseen osastoon. Kotiutuksen jälkeen se jatkuu kotona. Potilaalle määrätään korvaushoitoa, jonka hän ottaa aterioiden yhteydessä. Diabeteksen tapauksessa se normalisoi verensokeritasoja endokrinologin valvonnassa.

Haimatulehduksen vaihtoehtoinen hoito

Akuutissa haimatulehduksessa ei missään tapauksessa saa viivyttää potilaan sairaalahoitoa kirurgisen osaston sairaalassa. Jokainen menetetty tunti, päivistä puhumattakaan, vähentää potilaan selviytymismahdollisuuksia. Internetissä on kuitenkin laajalti jaettu erilaisia ​​reseptejä akuutin haimatulehduksen vaihtoehtoiseen hoitoon kotona, ja jotkut yrittävät käyttää niitä vaihtoehtona tavanomaiselle lääkehoidolle. Joten Internetistä voit löytää, että akuuttia haimatulehdusta hoidetaan:

• murskatut immortelle-kukat;
• nuori haavan kuori;
• Mulberry tee;
• persiljan keittäminen;
• muilla, vähemmän tylsillä tavoilla.

Jos olet perinteisen lääketieteen ystävä ja aiot hoitaa haimatulehduksesta kärsivää sukulaistasi kotona yrteillä ja muilla hölynpölyillä, hän on erittäin epäonninen. Yrtit eivät tässä auta, koska ihminen tarvitsee tehohoitoa ja mahdollisesti leikkausta. Jos kuitenkin luulet kansanparantajat ja yrttiläiset älykkäämmiksi kuin lääkäreitä ostamalla heiltä juoman akuutin haimatulehduksen hoitoon, voit ostaa myös lapion. Tarvitset sitä, koska ilman kiireellistä lääketieteellistä apua ihminen kuolee muutamassa päivässä.

Tavallisella lääketieteellisellä kielellä puhuttaessa akuutin haimatulehduksen hoito kansanmenetelmillä kotona on tehotonta, ja ennuste tällaisen hoitotaktiikoiden valinnassa on epäsuotuisa. Kuolleisuus on lähes 100 prosenttia. Jokaisen tulisi ymmärtää, että vain niitä sairauksia, jotka menevät itsestään ohi, voidaan hoitaa kansanmenetelmillä. Kun henki on vaarassa, sitä ei voida hoitaa kotona. On välttämätöntä hylätä ennakkoluulot ja kuljettaa potilas kiireellisesti hoitolaitokseen.

Huomio! Sivustomme artikkelit ovat vain tiedoksi. Älä turvaudu itsehoitoon, se on vaarallista, varsinkin haimasairauksissa. Muista neuvotella lääkärisi kanssa! Voit varata ajan lääkärille nettisivujemme kautta tai löytää lääkärin hakemistosta.

• Kiireelliset ja kiireelliset leikkaukset, jotka suoritetaan taudin ensimmäisinä tunteina ja päivinä. Tällaisten leikkausten indikaatioita ovat entsymaattinen peritoniitti ja akuutti haimatulehdus, joka johtuu pohjukaissuolen suuren nännin tukkeutumisesta.
• Viivästyneet leikkaukset, jotka suoritetaan haiman ja retroperitoneaalisen rasvan kuolleiden pesäkkeiden sulamis- ja hylkäämisvaiheessa. Tällaiset leikkaukset suoritetaan 10-14 päivän kuluttua taudin alkamisesta.
• Suunnitellut leikkaukset, jotka suoritetaan haiman akuutin tulehduksen täydellisen lopettamisen aikana. Tällaiset leikkaukset tehdään vasta potilaan perusteellisen tutkimuksen jälkeen akuutin haimatulehduksen toistumisen estämiseksi. Leikkausaika on 4-6 päivää ensimmäisestä hyökkäyksestä.

Haiman kirurgiset toimenpiteet (leikkaus akuutin haimatulehduksen vuoksi)

Ensin haima avautuu ja täytepussin ontelo vapautuu verestä, joka on sekoittunut haiman eritteisiin. Sitten haiman pinnalliset repeämät ommellaan ja vasta sitten verisuonet avataan ja sidotaan.

Haiman patologian tyypistä riippuen suoritetaan erilaisia ​​​​toimenpiteitä. Mikäli haimavirtaus katkeaa, siihen asetetaan erilliset ompeleet. Jos haimatiehyessä on tapahtunut vakavampi vaurio, tehdään haima-ojejunostomia.

Tai jos itse haima on repeytynyt, proksimaalinen pää on kokonaan ommeltu ja distaalinen pää on yhdistetty jejunumiin.

Merkittävämmät haiman hännän häiriöt distaalisen haiman poistoprosessissa (elimen vasemmanpuoleinen resektio), perna vaikuttaa.

Voi olla, että rauhasen pää ja osa pohjukaissuolesta on tuhottu, minkä jälkeen haiman ja pohjukaissuolen osat poistetaan.

Haimakirurgia: kivien poisto (leikkaus akuutin haimatulehduksen vuoksi)

Kun haiman päähaimakanavissa on kiviä, hammaskiven (kiven) ja haiman yläpuolella olevan kanavan seinämät leikataan, ja sitten hammaskivi poistetaan. Leikatut haimakudokset ommellaan erillisillä ompeleilla; kanavan ulkoinen tyhjennys suoritetaan.

Useiden kivikivien (suuren määrän kiviä) sattuessa, jotka määritetään leikkauksen aikana intraoperatiivisella haimatutkimuksella, tehdään leikkaus koko haimalle. Kivet poistetaan (haimakivien poisto), minkä jälkeen tehdään haima-ojejunostomia. Jos kivet lokalisoituvat haimakanavan suussa, ne poistetaan leikkauksen jälkeen pohjukaissuolen suuren papillan alueella.

Leikkaus haiman kystan poistamiseksi (leikkaus akuutin haimatulehduksen vuoksi)

Kun haiman kysta on paikallinen, suoritetaan kystektomia (kysta poisto haiman osalla). Sattuu myös niin, että muodostuneen kystan mukana käytetään koko elimen resektiota.

Nykyaikaiset klinikat tarjoavat potilailleen paljon säästävämmän leikkauksen, joka koostuu kystaontelon tyhjentämisestä "vatsalla" (kystogastrostomia). Leikkauksia, joilla haiman kysta tyhjennetään pohjukaissuolen kanssa, kutsutaan kystoenterostomiiksi.

Lisäksi monet klinikat ympäri maailmaa tekevät kirurgisia toimenpiteitä ulkoisten haiman fisteleiden hoidossa. Tässä tilanteessa fistelit leikataan pois koko pituudeltaan. Joskus haiman kysta leikataan yhdessä fistuloisen kanavan kanssa.

Leikkaukset haimakasvaimiin

Haimasyöpää hoidetaan ainoalla radikaalilla interventiolla - gastropancreatoduodenal-resektiolla (elinvaurioiden resektio). Tämän toimenpiteen aikana poistetaan mahalaukun ulostulo, haiman pää ja pohjukaissuolen liitoskohta.

Kehon ja haiman hännän syöpäkasvaimen tapauksessa käytetään haiman resektiota splenektomialla. Koko haima, perna ja pohjukaissuoli poistetaan, jos haiman pään ja hännän syöpä on läsnä. Tätä leikkausta kutsutaan splenopancreatodudenectomiaksi.

Jotkut klinikat tarjoavat robottileikkauksia, jotka lisäävät itse leikkauksen teknologian tasoa ja minimoivat ihmiskeholle aiheutuvat vahingot.

Akuutin haimatulehduksen monimutkainen konservatiivinen hoito.

Ottaen huomioon prosessin ensisijainen aseptisuus akuutissa haimatulehduksessa taudin alkuvaiheessa otettiin käyttöön aktiivinen terapeuttinen hoito, jonka tarkoituksena oli pysäyttää itse haiman prosessit, ehkäistä ja hoitaa haimaperäisen toksemian oireyhtymää sekä estää märkivä-septinen komplikaatioita. Yleisimmin käytetty hoito tänä aikana on antientsymaattinen hoito. Proteinaasiestäjien lisäksi käytetään sytostaattisia lääkkeitä, jotka estävät proteiinisynteesiä ja erityisesti solunsisäistä entsyymien muodostumista (5-fluorourasiili). Haiman ribonukleaasilla on samanlainen vaikutusmekanismi, joka tuhoamalla mRNA:ta aiheuttaa palautuvan häiriön proteiinien biosynteesiin haimassa. Akuuttia haimatulehdusta sairastavien potilaiden yleisin kuolinsyy taudin ensimmäisinä päivinä on endogeeninen myrkytys, johon liittyy verenkierron hypovoleeminen sokki, aivoturvotus ja akuutti munuaisten vajaatoiminta. Tässä suhteessa on suositeltavaa suorittaa hemo-, lymfa- tai plasmasorptio kehon myrkkyjen poistamiseksi. Lupaava menetelmä kehon ulkopuoliseen detoksifikaatioon on menetelmä proteolyyttisten entsyymien selektiiviseksi poistamiseksi. Tätä tarkoitusta varten ehdotettiin ja testattiin proteinaasiplasmasorbenttia, joka oli immobilisoitu KSI-sepharoseen (KSI-Sepharose). CSI:llä on ainutlaatuinen entsyymispesifisyys. Se estää haiman trypsiinin, kymotrypsiinin, elastaasin sekä solunsisäisten proteinaasien - elastaasin - toimintaa. Samaan aikaan CSI ei estä tärkeimpien plasman proteinaasien: trombiinin, plasmiinin, kallikreiinin toimintaa. Tämän tekniikan käytön ansiosta kuolleisuus laski ja oli 20,7 % potilailla, joilla oli akuutti destruktiivinen haimatulehdus. Ottaen huomioon akuutin haimatulehduksen konservatiivisen hoidon ongelmat, ei voi muuta kuin jäädä somatostatiinin ja sen analogien käyttöön, joiden esiintyminen vaikutti hyvin sekä itse taudin kulumiseen että sen lopputulokseen. Akuutin haimatulehduksen lievityksen tehokkuutta näillä lääkkeillä on tutkittu riittävästi. Ne vähentävät merkittävästi haiman eritystä, analgeettisen hoidon tarvetta, sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Lisäksi somatostatiini-infuusio parantaa munuaisten toimintaa lisäämällä munuaisten suodatusindeksiä ja lisäämällä munuaisten verenkiertoa. Tämä voi vähentää merkittävästi munuaisten vajaatoiminnan esiintymistiheyttä ja vakavuutta akuutin haimatulehduksen tuhoisissa muodoissa. Somatostatiinin käytön positiiviset ominaisuudet vahvistavat yli 100 potilaan hoidon tehokkuus klinikallamme. Tutkimukset ovat osoittaneet, että tämä lääke on tarkoitettu ja välttämätön akuuttiin haimatulehdukseen, ei aiheuta merkittäviä sivuvaikutuksia ja lyhentää sairaalahoidon kestoa. Lopuksi on korostettava, että hoito tulee valita tiukasti yksilöllisesti, riippuen tuhoisan haimatulehduksen eri muotojen tietyn vaiheen patogeneettisistä tekijöistä.

· Kirurginen taktiikka ja kirurgisten toimenpiteiden menetelmät akuutissa haimatulehduksessa.

Ottaen huomioon kirurgiset menetelmät akuutin haimatulehduksen hoitoon, on ensinnäkin tarpeen keskittyä laparoskopiaan. Tämän menetelmän avulla voidaan tehdä oikea diagnoosi riittävän suurella tarkkuudella, varmistaa haimanekroosin muodot ja tunnistaa vatsakalvotulehdus. Laparoskopian käyttö mahdollistaa kohtuuttomien laparotomioiden välttämisen, riittävän vedenpoiston ja tehokkaan hoidon joissain tapauksissa sekä toisaalta laparotomian käyttöaiheiden perustelemisen. Kirurgisen toimenpiteen taktiikan määrää ensisijaisesti itse haiman anatomisten muutosten syvyys. Akuutin tuhoavan haimatulehduksen leikkauksen aikana kirurgin on ratkaistava järkevän kirurgisen taktiikan valinta. Kuten tiedätte, tällä hetkellä käytetään kahta pääsuuntaa. Tämä on ensinnäkin viemäröinnin ja peritoneaalihuuhtelu-dialyysin asennus, jonka avulla voit poistaa myrkyllisiä ja vasoaktiivisia aineita. Toiseksi haiman (yleensä distaalisten osien) resektio, joka estää mahdollisen myöhemmän verisuonieroosion ja verenvuodon sekä paiseiden muodostumisen.

Erikseen on mainittava Lawson-leikkaus, niin kutsuttu "multiple stooma" -leikkaus, joka koostuu gastrostoman ja kolekystooman asettamisesta, omentaalisen aukon ja haiman alueen tyhjentämisestä. Samalla on mahdollista kontrolloida entsyymipitoisen vuodon ulosvirtausta, suorittaa ekstrahepaattisten sappitiehyiden dekompressio ja tarjota potilaalle enteraalista ravintoa.

Jokaisella edellä mainituista toimintotyypeistä on tiettyjä haittoja. Siten haiman resektion aikana huomattava osa potilaista kehittää leikkauksen jälkeisenä aikana ekso- ja endokriinistä vajaatoimintaa, joka joskus liittyy merkittävään haiman vaurioon ja joskus mahdottomuuteen leikkauksen aikana (jopa käytettäessä intraoperatiivista ultraääntä). haima) vaurion laajuuden määrittämiseksi, jonka seurauksena myös rauhasen muuttumaton kudos poistetaan. Tällaiset leikkaukset eivät käytännössä aina poista märkivien komplikaatioiden todennäköisyyttä. Tässä suhteessa joskus on tarvetta toistuville leikkauksille, mikä lisää leikkauksen jälkeistä kuolleisuutta. Ensimmäisen tyyppisellä kirurgisella taktiikalla potilaan tila paranee usein ensimmäisten 10 päivän aikana hoidon aloittamisen jälkeen. Komplikaatioita ei kuitenkaan voida sulkea pois tulevaisuudessa. Lisäksi dialyysi voidaan suorittaa vain ensimmäisten 48 tunnin aikana viemärien asentamisen jälkeen, koska sen jälkeen ne lakkaavat toimimasta.

Tätä patologiaa sairastavien potilaiden kuolema johtuu pääsääntöisesti vakavista septisista komplikaatioista ja hengitysvajauksesta. Lawsonin leikkausta ei tule suorittaa haimaperäisen peritoniitin olosuhteissa. Tärkein ja ratkaisematon ongelma kaikissa edellä mainituissa leikkauksissa on erittäin yleinen relaparotomia, joka johtuu meneillään olevasta haimanekroosista tai sekundaaristen komplikaatioiden kehittymisestä (absessit, verenvuoto jne.)

Toistuvien suunniteltujen relaparotomioiden ja laparotomisen haavan väliaikaisen sulkemisen suorittamiseksi ehdotettiin "vetoketjujen" käyttöä. Niillä on kuitenkin haittoja, koska ne voivat aiheuttaa vatsaontelon kudosten nekroosia, vaativat lisätoimenpiteitä niiden poistamiseksi vatsaontelon patologisen prosessin lakkaamisen jälkeen, lisäksi ne eivät salli sisäisten muutosten riittävää säätelyä. -vatsan paine.

Yksi lupaavista akuutin tuhoavan haimatulehduksen kirurgisen hoidon menetelmistä on USC:n kirurgian osastolla kehitetty dynaamisen omentopankreatostomian tekniikka, jota on sovellettu lääketieteellisissä laitoksissa Venäjällä ja IVY-maissa. Tämä toimenpide suoritetaan seuraavassa järjestyksessä. Ylemmän mediaanin (ehkä poikittaisen) laparotomian jälkeen gastrokolinen ligamentti leikataan läpi ja haiman kapseli, minkä jälkeen rauhanen tutkitaan (jos epäillään pään vauriota, pohjukaissuoli mobilisoidaan Kocherin mukaan). Tuhoavan haimatulehduksen tai sen komplikaatioiden esiintyessä rauhanen on vatsassa. Sitten laite kiinnitetään tuomaan haavan reunat lähemmäksi vatsan etuseinää. Vatsan sivureunoissa olevien vasta-aukkojen kautta haiman alueelle (sen ylä- ja alapuolelle) asennetaan kaksi silikonipoistoa vastakkain virtaushuuhtelua varten. Lisäksi ruuansulatuskanavan nivelsiteen reunat kiinnitetään laparotomisen haavan reunojen parietaaliseen vatsakalvoon (haiman "marsupialization"). Leikkauksen seuraava vaihe on väliaikaisten ompeleiden asettaminen laparotomisen haavan reunan aponeuroosiin koko "pussin" aukon ajan ilman kiinnitystä. Toimenpide saatetaan loppuun yhdistämällä laitteen pystysuorat levyt olemassa olevilla ruuveilla. Kun tulehdusprosessi laantuu konservatiivisen ja (tai) kirurgisen hoidon taustalla eikä ole viitteitä laparostomian avaamisesta, väliaikaiset ompeleet kiristetään ja laitteen pystysuorat levyt, jotka on kiinnitetty vatsan etuseinään, kiristetään kokonaan ja myöhemmin , paranemisen aikana myös väliaikaiset ompeleet poistetaan. Tätä tekniikkaa käytettäessä kuolleisuus klinikallamme oli 42,85 %.

Siten ehdotetun menetelmän käyttö akuutin tuhoavan haimatulehduksen kirurgiseen hoitoon tarjoaa seuraavat edut olemassa oleviin menetelmiin verrattuna:

• 1. Mahdollisuus haiman säännölliseen tarkistamiseen ilman relaparotomiaa.
• 2. Kyky välttää haiman toissijaista märkimistä sidosmateriaalin lisäyksen vuoksi.
• 3. Patologisen prosessin rajaaminen vapaasta vatsaontelosta.
• 4. Konservatiivisen ja kirurgisen hoidon riittävyyden ja tehokkuuden valvonta. Mahdollisuus, sairauden kulusta riippuen, järkevämmin yhdistää aktiivinen, aggressiivinen kirurginen taktiikka säästäväisempään, konservatiiviseen.
• 5. Mahdollisuus parantaa laparotominen haava, jossa on lineaarinen arpi ilman ylimääräisiä kirurgisia toimenpiteitä ja vatsatyrän muodostumista.

Tämä menetelmä mahdollistaa haiman entsyymeirikkaan eritteen, märkän riittävän poistumisen sekundaarisissa komplikaatioissa. Sen käyttö edistää sekvesterien purkamista, arrosiivisen verenvuodon nopeaa pysäyttämistä sen kehittyessä, kun taas se ei vaadi pitkäkestoista mekaanista ventilaatiota, riski maha-suolikanavan fistelien kehittymisestä vatsaontelon toistuvien tarkistusten aikana vähenee . Näin ollen tarvittavien diagnostisten testien ja ennustemerkkien käyttö mahdollistaa oikean hoitotaktiikoiden valinnan, mukaan lukien oikea-aikaiset ja riittävät kirurgiset toimenpiteet. Nykyaikaisten kehonulkoisten detoksifikaatiomenetelmien ja alkuperäisen kirurgisen leikkauksen käyttö voi parantaa akuuttia tuhoavaa haimatulehdusta sairastavien potilaiden hoitotuloksia.

Kirurgiset toimenpiteet, joita käytetään akuutissa haimatulehduksessa.

I - haima-pohjukaissuolen resektio (Whipple-leikkaus) pylorisen sulkijalihaksen säilyttämisellä. II - pancreaticojejunostomia jejunumin Roux-käyttöisellä silmukalla. Sairas - pseudokystogastrostomia (anastomoosi mahalaukun ja väärän haiman kystan välillä). IV - choledochogastrojejunostomia (palliatiivinen leikkaus, sappiteiden ohitus) haiman pään kasvaimella. (S - mahalaukku, D - pohjukaissuoli, J - jejunum, P - haima, C - haiman pseudokysta, T - haiman pään kasvain, GB - sappirakko, A - ampulla suuri pohjukaissuolen nänni, PD - haimatiehy)

leikkauksen jälkeisellä kaudella suoritetaan monimutkainen etiotrooppinen ja patogeneettisesti perusteltu konservatiivinen hoito.

Protokollat ​​akuutin haimatulehduksen diagnosointiin ja hoitoon entsymaattisessa vaiheessa (sairauden ensimmäiset viisi päivää)

Ensisijainen protokolla akuutin haimatulehduksen diagnosointiin ja hoitoon

Se suoritetaan yleensä ensiapuosastolla tai ensiapuun.

• 1) Akuutin haimatulehduksen diagnoosin perustana (muiden kirurgisten patologioiden poissulkemisen jälkeen) on yhdistelmä vähintään kahdesta seuraavista tunnistetuista oireista: sappikivitauti historiassa jne.); b) ultraääni (koon kasvu, kaikujen väheneminen, haiman epäselvät ääriviivat; vapaan nesteen läsnäolo vatsaontelossa); c) laboratorioparametrit (hyperamylasemia, hyperamylasuria); d) laparosenteesin aikana saadun entsymaattisen eritteen amylaasin korkea aktiivisuus (2-3 kertaa suurempi kuin veren amylaasiaktiivisuus); e) akuutin haimatulehduksen laparoskooppiset merkit (katso protokolla IV). Menetelmät a), b), c) ovat pakollisia OP:n diagnosoinnissa ja d) ja e) (laparoskopia ja laparosenteesi) suoritetaan indikaatioiden mukaan (katso protokolla IV).
• 2) Rinnakkain akuutin haimatulehduksen diagnoosin kanssa on tarpeen määrittää taudin vaikeusaste (vaikea tai lievä). Tärkeintä on vaikean haimatulehduksen varhainen havaitseminen, jonka hoidon tulokset määräytyvät suurelta osin sen alkamisajankohdan mukaan. Vaikealle OP:lle tyypillisiä merkkejä ovat seuraavat: a) kliiniset: - peritoneaalinen oireyhtymä; - epävakaa hemodynamiikka - taky- (> 120 per 1 min) tai bradykardia (
• 3) Vähintään kahden kohdassa 2 lueteltujen oireiden esiintyminen mahdollistaa vakavan OP:n diagnosoinnin, joka edellyttää lähetteen tehohoitoon. Loput potilaat (ei vaikea haimatulehdus) ovat sairaalahoidossa leikkausosastolla.
• 4) Voimakas kipuoireyhtymä, jota huumausainekipulääkkeet eivät helpota, nopeasti etenevä keltaisuus, sapen puuttuminen pohjukaissuolessa EGD:n aikana, sappiperäisen verenpaineen merkit ultraäänitietojen mukaan viittaavat pohjukaissuolen suuren papillan (MPD) kiiltyneeseen kiveen. Tässä tapauksessa potilas tarvitsee kiireellisesti palauttavan sapen ja haimamehun kulun, jonka optimaalinen menetelmä on EPST. Kiilakivellä, OBD:llä ja akuutilla haimatulehduksella EPST suoritetaan ilman ERCHRG:tä.
• 5) Entsymaattisen vaiheen OP:n optimaalinen hoitomuoto on intensiivinen konservatiivinen hoito.

Protokolla ei-vaikean akuutin haimatulehduksen hoitoon

• 1) Ei-vaikean haimatulehduksen hoitoon riittää peruslääketieteellisen kompleksin suorittaminen: - nälkä; - mahalaukun sisällön tutkiminen ja aspiraatio; - paikallinen hypotermia (vatsan kylmyys); - kipulääkkeet; - kouristuksia estävät lääkkeet; - infuusiohoito 40 ml:n tilavuudella 1 kg potilaan painoa ja diureesipakkotusta 24-48 tunnin ajan. Perushoitoa on suositeltavaa vahvistaa eritystä estävällä ja antientsymaattisella hoidolla (katso protokolla III).
• 2) Jos käynnissä olevalla perushoidolla (s. 1) ei ole vaikutusta 6 tuntiin ja vähintään yksi vaikean haimatulehduksen oireista on olemassa (protokolla I s. 2), tulee selvittää vaikea haimatulehdus ja potilas pitää siirrettiin teho-osastolle ja hoidettiin vakavan akuutin haimatulehduksen mukaisesti (protokolla III).

Vaikean haimatulehduksen tehohoitoprotokolla

Pääasiallinen hoitomuoto on intensiivinen konservatiivinen hoito. Yllä oleva vakavan OP:n perushoitokompleksi ei ole tarpeeksi tehokas, ja sitä tulisi täydentää erikoishoitokompleksilla (katso alla). Jälkimmäisen tehokkuus on suurin hoidon varhaisessa alussa (ensimmäiset 12 tuntia taudin alkamisesta). Kirurginen interventio laparotomian muodossa on tarkoitettu vain sellaisten kirurgisten komplikaatioiden kehittymiseen, joita ei voida poistaa endoskooppisilla menetelmillä (tuhoava kolekystiitti, maha-suolikanavan verenvuoto, akuutti suoliston tukos jne.).

Erikoishoito. 1) Eritystä estävä hoito (optimaalinen ajanjakso on sairauden kolme ensimmäistä päivää): - Valittu lääke on sandostatiini (oktreotidi) 100mkgx3r ihonalaisesti; - varalääkkeet - kvamateli (40mgx2r IV), 5-fluorourasiili (5% 5ml IV). 2) Reologisesti aktiivinen hoito (hepariini, reopoliglyukiini, refortan jne.). 3) Plasmahäviön kompensointi (vesi-elektrolyytin korjaus, proteiinihäviöt jne.: yhteensä vähintään 40 ml sopivia infuusioaineita 1 painokiloa kohti; kolloidi- ja kristalloidiliuosten suhde on 1:4). 4) Histoprotection: - anti-entsyymihoito (contrikal - vähintään 50 tuhatta yksikköä, Gordox - vähintään 500 tuhatta yksikköä IV; optimaalinen ajanjakso on taudin ensimmäiset 5 päivää); - antioksidantti- ja antihypoksanttihoito. 5) Detoksifikaatio: - vaikeassa OP:ssa suositellaan kehonulkoisia detoksifikaatiomenetelmiä, joista tehokkain on sarjaterapeuttinen plasmafereesi (BCC:n täydentymisen jälkeen ja endotoksiinisokki puuttuessa), jota seuraa plasmanvaihto (1-3 kertaa 24-48 tunnin välein). , plasman eksfuusion keskimääräinen tilavuus on noin 1 litra ); jokaiseen kehon ulkopuoliseen detoksifikaatioon (suoran plasmafereesin lisäksi) tulee liittää nesteytys ja vesi-suola-aineenvaihdunnan korjaus pakotetussa diureesitilassa; - Detoksifikaatioprosessi vaikeassa OP:ssa voidaan saavuttaa myös evakuoimalla toksisia eritteitä (vatsakalvon ja erityisesti retroperitoneaalisia) vatsaontelon laparoskooppisen (tai laparosenteesin) tyhjennyksen ja retroperitoneaalisen kudoksen laparoskooppisen dekompression aikana (katso standardi IV). 6) Laajakirjoinen antibioottihoito (III-IV-sukupolvien kefalosporiinit tai II-III-sukupolvien fluorokinolonit yhdessä metronidatsolin kanssa).

Laparoskooppisen leikkauksen protokolla

Laparoskopia on tarkoitettu: - potilaille, joilla on peritoneaalinen oireyhtymä, mukaan lukien ne, joilla on ultraäänimerkkejä vapaasta nesteestä vatsaontelossa; - tarvittaessa diagnoosin erottaminen muista vatsaelinten sairauksista.

Laparoskooppisen kirurgian tehtävät voivat olla diagnostisia, prognostisia ja terapeuttisia. Jos laparoskopiaa ei ole mahdollista suorittaa, osoitetaan laparosenteesi, joka ratkaisee tehtävät osittain.

Laparoskooppisen leikkauksen tehtävät: a) akuutin haimatulehduksen diagnoosin vahvistaminen (ja vastaavasti muiden vatsaontelon sairauksien, ensisijaisesti akuutin kirurgisen patologian - suoliliepeen tromboosi jne.) poissulkeminen; OP:n merkkejä ovat: - poikittaisen paksusuolen suoliliepeen juuren turvotus; - effuusio, jolla on korkea amylaasiaktiivisuus (2-3 kertaa korkeampi kuin veren amylaasiaktiivisuus); - steatonekroosin esiintyminen; b) vaikean haimatulehduksen merkkien tunnistaminen: - entsymaattisen effuusion verenvuoto (vaaleanpunainen, vadelma, kirsikka, ruskea); - yleiset steatonekroosipesäkkeet; - retroperitoneaalisen kudoksen laaja verenvuotokyllästys, joka ulottuu haiman alueen ulkopuolelle;

Seroosin ("lasimaisen") turvotuksen varmistaminen taudin ensimmäisinä tunteina (etenkin potilaan vakavan yleistilan taustalla) ei sulje pois vaikean haimatulehduksen esiintymistä, koska varhainen laparoskopia ei välttämättä paljasta merkkejä vakavasta haimatulehduksesta, eli tauti voi edetä entisestään. c) lääketieteelliset tehtävät: - peritoneaalisen eritteen poisto ja vatsaontelon tyhjennys; - retroperitoneaalisen kudoksen laparoskooppinen dekompressio (indikoitu tapauksissa, joissa verenvuotokyllästys on levinnyt retroperitoneaaliseen kudokseen nousevaa ja laskevaa paksusuolea pitkin suurimman vaurion alueilla); - kolekystostomia on tarkoitettu etenevän sappiperäisen verenpainetaudin yhteydessä, jossa hyperbilirubinemia on yli 100 µmol/l, ja aikaisintaan 24 tuntia intensiivisen hoidon aloittamisen jälkeen; - akuutin haimatulehduksen ja tuhoavan kolekystiitin yhdistelmän yhteydessä lueteltujen toimenpiteiden lisäksi on tarkoitettu kolekystektomiaa, jossa on choledocchuksen tyhjennys;

Laparoskopia on vasta-aiheinen: - epävakaa hemodynamiikka (endotoksiini-sokki); - useiden vatsaonteloleikkausten jälkeen (voimakas vatsaontelon syvennys ja jättimäiset vatsan tyrät).

Protokollat ​​akuutin haimatulehduksen diagnosointiin ja hoitoon reaktiivisessa vaiheessa

Protokolla peripankreaattisen infiltraatin diagnosointiin ja seurantaan

Reaktiivinen (välivaihe) kestää taudin toisen viikon, ja sille on ominaista aseptisen tulehdusreaktion alkaminen nekroosipesäkkeisiin haimassa ja parapankreaattisessa kudoksessa, jota kliinisesti ilmentää peripankreaattinen infiltraatti (paikallinen komponentti) ja resorptiivinen kuume ( tulehduksen systeeminen komponentti). Peripankreaattinen infiltraatti (PI) ja resorptiivinen kuume ovat säännöllisiä merkkejä tuhoavan (vaikean tai keskivaikean) haimatulehduksen reaktiivisesta vaiheesta, kun taas näitä merkkejä ei havaita turvotussa (lievässä) haimatulehduksessa.

1. Kliinisten oireiden (peripankreaattinen infiltraatti ja kuume) lisäksi ADP:n reaktiiviselle vaiheelle on tunnusomaista: 1.1 systeemisen tulehdusreaktion oireyhtymän (SIRS) laboratorioparametrit: leukosytoosi siirtymällä vasemmalle, lymfopenia, kohonnut ESR, lisääntynyt fibrinogeenin, C-reaktiivisen proteiinin jne. pitoisuudet; 1.2 Ultraäänimerkit PI:stä (haiman jatkuva laajentuminen, sen ääriviivojen hämärtyminen ja nesteen ilmaantuminen parapankreaattiseen kudokseen). 2. Peripankreaattisen infiltraatin seuranta koostuu kliinisten ja laboratorioparametrien dynaamisesta tutkimuksesta ja toistuvista ultraäänitutkimuksista (vähintään 2 tutkimusta taudin toisella viikolla). 3. Taudin toisen viikon lopussa haimavyöhykkeen tietokonetomografia on suositeltavaa, koska tähän mennessä suurimmalla osalla potilaista on jokin kolmesta mahdollisesta reaktiivisen vaiheen lopputuloksesta: 3.1 Resorptio, jossa on akuutin tulehdusreaktion paikallisten ja yleisten ilmentymien vähentäminen. 3.2 Haimanekroosin aseptinen sekvestraatio, jonka seurauksena on haimakysta: PI:n koon säilyttäminen hyvinvoinnin normalisoimisen ja systeemisen tulehdusreaktion oireyhtymän (SIRS) taantuman kanssa jatkuvan hyperamylasemian taustalla. 3.3 Septinen sekvestraatio (märkivien komplikaatioiden kehittyminen).

Protokolla peripankreaattisen infiltraatin hoitoon

Suurimmalla osalla potilaista akuutin haimatulehduksen hoito reaktiivisessa vaiheessa on konservatiivista. Laparotomia ADP:n toisella viikolla tehdään vain kirurgisissa komplikaatioissa (destruktiivinen kolekystiitti, maha-suolikanavan verenvuoto, akuutti suolitukos jne.), joita ei voida poistaa endoskooppisilla menetelmillä.

Lääketieteellisen kompleksin koostumus:

1. Jatketaan perusinfuusio-siirtohoitoa, jonka tarkoituksena on korvata vesi-elektrolyytti-, energia- ja proteiinihäviöitä indikaatioiden mukaan. 2. Lääketieteellinen ravitsemus (taulukko nro 5 kohtalaiselle OP:lle) tai enteraalinen ravitsemustuki (vakava OP). 3. Systeeminen antibioottihoito (kefalosporiinit III-IV sukupolvet tai fluorokinolonit II-III sukupolvet yhdessä metronidatsolin kanssa, varalääkkeet - karbapeneemit). 4. Immunomodulaatio (kaksi ihonalaista tai suonensisäistä Roncoleukin-injektiota 250 000 IU (paino alle 70 kg) - 500 000 IU (paino yli 70 kg) 2-3 päivän välein);

Protokollat ​​akuutin haimatulehduksen diagnosointiin ja hoitoon märkivien komplikaatioiden vaiheessa

Protokolla akuutin haimatulehduksen märkivien komplikaatioiden diagnosoimiseksi

Akuutin tuhoavan haimatulehduksen kliininen muoto septisen fuusio- ja sekvestraatiovaiheessa (kolmas viikko taudin alkamisesta ja enemmän) on infektoitunut haimanekroosi (IP) ja märkivä-nekroottinen parapankreatiitti (GNPP), joiden esiintyvyys vaihtelee.

Kriteerit IP:lle ja GNPP:lle: 1. Märkivän fokuksen kliiniset ja laboratoriooireet: 1.1 Akuutin tulehduksen kliinisten ja laboratorioindikaattoreiden eteneminen ADP:n kolmannella viikolla. 1.2 Akuutit tulehdusmerkit (fibrinogeenin nousu 2-kertaiseksi tai enemmän, korkea C-reaktiivinen proteiini, prekalsitoniini jne.). 2. CT, ultraääni (nestemuodostelmien havainnointiprosessin lisääntyminen, devitalisoituneiden kudosten ja/tai kaasukuplien havaitseminen). 3. Bakterioskopian ja aspiraatin viljelyn positiiviset tulokset saatu hienolla neulapistoksella. Päätös GNPP:n esiintymisestä potilaissa tehdään laboratorio-kliinisen minimin perusteella (lauseke 1.1). Muut ominaisuudet ovat valinnaisia.

Protokolla akuutin haimatulehduksen märkivien komplikaatioiden hoitoon

1. ADP:n märkivien komplikaatioiden yhteydessä on osoitettu kirurgista toimenpidettä, jonka tarkoituksena on sairastuneen retroperitoneaalisen kudoksen puhdistaminen. Kirurgisen toimenpiteen kohteena on märkivä-nekroottinen parapankreatiitti ja/tai infektoitunut haimanekroosi. Interventio sisältää sairastuneen retroperitoneaalisen kudoksen avaamisen, puhdistamisen ja tyhjennyksen. Pääasiallinen märkivien nekroottisten pesäkkeiden kuntoutusmenetelmä on nekrosekvestreektomia, joka voi olla joko yksivaiheinen tai monivaiheinen ja joka toteutetaan sekä perinteisillä että minimaalisesti invasiivisilla menetelmillä. 2. Leikkauksen jälkeisenä aikana on indikoitu monimutkaista hoitoa: 2.1 Enteraalinen ravitsemustuki (Treitzin nivelsiteen avulla ohutsuoleen työnnetyn anturin kautta). 2.2 Systeeminen antibioottihoito indikaatioiden mukaan (antibakteerisen lääkkeen valinta riippuu eristettyjen mikro-organismien herkkyydestä) yhdistettynä dysbakterioosin ja muiden komplikaatioiden ehkäisyyn. 2.3 Immunokorrektio, jonka vaihtoehdot määritetään yksilöllisesti kliinisistä ja laboratorioparametreista riippuen: - vaikea sepsis ja erityisesti septisen sokin uhka, - korvaushoito suonensisäisillä immunoglobuliineilla yhdessä hormonien käytön kanssa; - jatkuvalla ja voimakkaalla SSVR:llä - antisytokiinihoito (proteaasi-inhibiittorit, efferentit toimenpiteet); - ääreisveren lymfosyyttien alhaisella absoluuttisella lukumäärällä (laskettu kaavalla: leukosyyttien absoluuttinen lukumäärä x prosenttiosuus lymfosyyttien leukosyyttikaavasta / 100%) - sytokiinihoito ronkoleukiinilla annoksella 250 000 - 1 000 000 yksikköä, kunnes indikaattori palautuu (keskimäärin 2-5 injektiota).

Sivu 8/25

”Kyyristyvän pantterin tavoin hän laski päänsä pohjukaissuolen mutkalle, levitti ohut vartalonsa aortalle tuudittaen häntä mitatuilla liikkeillä ja painoi häntä huolimattomasti pernan porttiin. Aivan kuten tämä kaunis, ujo petoeläin voi yllättäen aiheuttaa korjaamatonta vahinkoa, samoin haima. Kaunis, kuin taivaan enkeli, kuin demoni, salakavala ja paha” - prof. Golubev.
Anatomia ja fysiologia. Kokonainen pannu, liha (kaikki liha). Haima (PG) kehittyy kolmesta primordiasta: kahdesta ventraalisesta ja yhdestä selästä. Kohdunsisäisen kehityksen 4-5 viikon kohdalla on jo jäljitetty läheinen suhde pohjukaissuolen ja choledochuksen kanssa. Makaa mahan takana L1 - L2 tasolla. Pituus 15-23 cm, korkeus - 3-6 cm, paino 70-150 g. Siinä on pää, jossa on uncinate, kaula (kapea osa verisuonten läpikäymisessä), runko ja häntä. Kirkasta kapselia ei ole.
Anatomisten piirteiden kliininen merkitys:

• pään ja pohjukaissuolen läheinen embryologisesti määrätty yhteys;
• osa yhteisestä sappitiestä siirtyy haiman päähän (keltaisuus);
• retroperitoneaalinen sijainti (aina retroperitoneaalinen reaktio flegmoniin asti);
• aurinkopunoksen takana (säteilytys takapuolelta ja helpotus nelijalka-asennossa);
• kosketuksissa aortan suurimpien haarojen ja porttilaskimon sivujokien kanssa (arrosiivinen verenvuoto);
• hännän patologialla - splenomegalia;
• prerenaalisen ja haiman faskian välissä kerros löysää kuitua (runko ja häntä ovat helposti mobilisoituvia);
• mesokoolonin juuri sijaitsee haiman etupinnalla (panreatiitin alkamisesta lähtien paksusuolen pareesi esiintyy).

Haima on sekaerityksen rauhanen: endokriininen osa sisältää Langerhansin saarekkeet, eksokriininen osa koostuu haimasoluista, jotka on yhdistetty acineihin.
Eksokriiniset toiminnot: ekbolinen (vesi jopa 1-4 l/vrk); 20 entsyymin ja proentsyymin tuotanto; elektrolyyttien eritys (mahanesteen neutralointi ja emäksisen ympäristön luominen).
Endokriiniset toiminnot: amylolyysi (a-amylaasi - polysakkaridit); proteolyysi (trypsinogeeni muuttuu pohjukaissuoleksi trypsiiniksi); lipolyysi; nukleolyysi (ribonukleaasi, deoksiribonukleaasi).
Syömisen jälkeen eritys kestää 3 tuntia. Kovat, paksut ja rasvaiset ruoat säilyvät pidempään ja haima erittelee pidempään.
Akuutti haimatulehdus - demarkaatiotyyppinen haiman aseptinen tulehdus, joka perustuu haimasolujen nekrobioosiin ja entsymaattiseen autoaggressioon, jota seuraa rauhasen nekroosi ja dystofia sekä sekundaarisen märkivän infektion lisääminen (V. S. Saveliev, 1986).
25 vuoden aikana ilmaantuvuus on kasvanut 40-kertaiseksi. Ikä 30-50 vuotta. Leikkauksen jälkeinen kuolleisuus 30-60 %. Akuuttia nekrotisoivaa haimatulehdusta sairastavien potilaiden kuolleisuus on 20-70 %.
Etiopatogeneesi. Akuutti haimatulehdus on polyetiologinen sairaus, mutta monopatogeneettinen. Tärkeintä on kanavajärjestelmän paineen aleneminen, jonka aiheuttaa intraduktaalinen hypertensio ja haimasolujen suora trauma, mikä johtaa entsyymien ennenaikaiseen aktivoitumiseen rauhasessa. Kokeessa epiteelin repeämiä ductoacinaaristen liitoskohtien alueella tapahtuu jo 40 cm vesipatsaasta.
1. Mekaaniset tekijät (erilaisten anatomisten rakenteiden mekaaniset vauriot):

• haimasolujen trauma intraduktaalisen verenpaineen vuoksi (kivi, obstruktiivinen ahtauma, polyypit, ERCP, papillaarinen divertikuliitti);
• refluksit (sappihaima, pohjukaissuolihaima ja pohjukaissuolen verenpainetauti);
• suora trauma (mekaaninen, kemiallinen, intraoperatiivinen).

Looginen, vaikkakin vaikeasti todistettavissa oleva potilaiden teoria mikrokoledokolitiaasista (pienten kivien rikkoutuminen OBD:ssä).
2. Neurohumoraaliset tekijät: stressi, hormonihoito, ravitsemushäiriöt (lihavuus!), raskaus, hyperkalsemia, hypertriglyseridemia.
3. Myrkyllis-allergiset tekijät : infektio (virus), allergia, huumeet, alkoholi ja korvikkeet, myrkytys, endogeeninen myrkytys.
Vaikka se alkaa yhtäkkiä, mutta taustalla on - Mondor. Käytännössä kaksi syytä: sappikivitauti ja alkoholin nauttiminen.
Hyökkäyksen suoraan provosoiva tekijä on kaikki, mikä aiheuttaa haimamehun tuotantoa: runsas ateria (rasvainen, paistettu), haiman erityksen lääkestimulointi (prozeriini, pilokarpiini, sekretiini, pankreatsimiini).
Patogeneesin teoria perustuu kolmeen säännökseen (V. S. Saveljev, 1986):
1. Lipolyysin ja proteolyysin biokemiallisten häiriöiden johtava rooli (entsyymien intraasinaarinen aktivoituminen sytokinaasin vaikutuksesta).
2. Nekroosipesäkkeet ovat pääasiassa aseptisia.
3. Pankreatogeeninen toksemia johtaa syvään keskus- ja perifeerisen hemodynamiikan häiriöihin ja useiden elinten vajaatoimintaan.
Myrkytyksen synty.
Pääasialliset aggression tekijät - aktivoituneiden haiman entsyymien pääsy vereen.
Aggression toissijaiset tekijät - aktivaatio veren ja kudosten kallikreiini-kiniinijärjestelmän trypsiinin osallistumisella, vapaiden kiniinien (bradykiniini, histamiini, serotoniini) vapautuminen. Se ilmenee tyypillisenä kipuoireyhtymänä, verisuonten läpäisevyyden lisääntyessä. Lipidiperoksidaation aktivointi vähentämällä kudosten antioksidanttisuojaa.
Kolmannet aggression tekijät - iskeemiset toksiinit (sydänlihaksen lamatekijä).
Aggressiotekijät ja toksiinit pääsevät sisään porttilaskimon ja rintakehän imusolmukkeiden kautta. Ensin kohde-elimet: maksa, keuhkot, sitten sydän, keskushermosto, munuaiset. Muodostuu monielinten vajaatoiminnan oireyhtymä.
Reitti, jolla infektio siirtyy steriiliin haimanekroosiin, on suolistobakteerien siirtyminen.
Morfogeneesin jaksot:
Muutoksen ja nekroosin muodostumisen jakso (haimasolujen vaurion lisäksi on voimakasta erittymistä retroperitoneaaliseen tilaan ja vatsaonteloon).
Perifokaalisen tulehduksen jakso on ensin aseptinen, sitten septinen (suolistosta ja leikkauksen aikana).
Palautusaika (usein epätäydellinen ekso- ja endokriinisten toimintojen osittaisella palauttamisella).
Luokittelu(kliiniset ja morfologiset):
Muodot: edematous haimatulehdus (abortiivinen haimanekroosi),
rasvahaima,
hemorraginen haimanekroosi (prosessin yleistyminen aktivoituneiden proteolyyttisten entsyymien aiheuttaman stroman proteiinirakenteiden vaurioitumisen vuoksi).
Akuutti haimatulehdus on asteittainen sairaus:

• haiman koliikin ja shokin vaihe;
• varhaisen endogeenisen myrkytyksen vaihe;
• yleisten tulehdusmuutosten vaihe;
• paikallisten märkivien-tulehduksellisten muutosten vaihe.

Atlantassa (1992) pidetyssä konferenssissa tunnistettiin neljä akuutin haimatulehduksen päämuotoa, jotka ovat nykyään käytössä ensisijaisesti, koska ne määrittävät nykyaikaisen taktiikan:

• turvottava interstitiaalinen haimatulehdus (75 - 80 %:lla näistä, 30 %:lla on sappikiviä, 50 %:lla alkoholia);
• akuutti nekroottinen (nekrotisoiva) haimatulehdus - 20%;
• haiman paise (erottele tartunnan saaneesta nekroosista);
• subakuutti haiman pseudokysta kehittyy 3-5 viikon kohdalla.

Lisäksi prosessi erottuu lokalisoinnin ja virtauksen perusteella.
Lokalisoinnin mukaan: capitate, caudal, total.
Alavirtaan: 1) abortiivinen (interstitiaalinen tai turvotus); 2) hitaasti etenevä (rasvapanrenekroosi); 3) nopeasti etenevä (hemorraginen haimanekroosi); 4) salamannopeasti.
Klinikka. Kipu - pysyvä oire. Alkaa yhtäkkiä haimakoliikki. Ensimmäisestä hetkestä lähtien se on erittäin intensiivistä, pelottavaa, julmaa. Kohtalainen kipu vain 6 %:lla. 10 prosentissa kipu johtaa romahdukseen. Posteriorinen säteilytys 65 %:lla. Lähes ei lisäänny yskimisen ja syvän inspiraation myötä.
Oksentaa - jatkuvasti. Useita. Se ei lievitä tilaa, mutta jopa lisää kipua (johtuen kohonneesta paineesta kanavajärjestelmässä kohonneen vatsansisäisen paineen vuoksi). Lisättynä erosiivinen gastriitti - kahvinporojen oksentaminen.
Muut oksentelumekanismit: etenevä suolen pareesi (5-7 päivän kohdalla) ja korkea suolitukoksen esiintyminen (8-12 päivän kuluttua), joka johtuu pohjukaissuolen puristamisesta haiman pään infiltraatin vaikutuksesta. Tällaisen oksentamisen erikoisuus on alustavan pahoinvoinnin puuttuminen.
Pankreatogeenisen toksemian merkit: shokki, säikähdys, muutos kasvojen piirteissä, hengenahdistus, takykardia, romahdus, kielen kuivuus. Ihon värin muutos on ominaista (kalpeus, keltaisuus, syanoosi, verisuoniläiskit, marmoroituminen, akrosyanoosi). Nouse ja saavuta suurin ilmaisukyky ensimmäisten 5 päivän aikana alusta.
objektiivista dataa myöhään rauhasen syvän sijainnin vuoksi.
Turvotus, joka johtuu pääasiassa poikittaisen paksusuolen pareesista. Kivulias jännitys epigastriumissa. Kipu vasemmassa tai oikeassa lumbocostaalikulmassa (Mayo-Robsonin oire). Rasvahaimanekroosin yhteydessä voidaan havaita kivulias infiltraatti epigastriumissa ja vasemmassa hypokondriumissa (3-5 päivää alkamisesta). Syanoottisia täpliä vatsan ja raajojen iholla (Mondorin oire), petekioita navan ympärillä, pakarassa perifeeristen verisuonten vaurioitumisen vuoksi (Grunwaldin oire).
Potilaat pelkäävät tunnustelua, Mondor. "Kumi" vatsa johtuu poikittaisen paksusuolen yksittäisestä turvotuksesta.
Keltaisuuden syyt: 1) koledokaalikivet, 2) haiman pään turvotus, 3) myrkyllinen hepatiitti.
Sydän- ja verisuonijärjestelmän, hengityselinten, maksa-munuaisten ja endokriinisten järjestelmien vajaatoiminnan ilmiöt kehittyvät hyvin nopeasti.
Akuutille haimatulehdukselle ovat niin tyypillisiä psykoottinen aivojen myrkytyksen aiheuttamat häiriöt, joita voidaan pitää sen tyypillisenä oireena. Vallitseva on delirious-oireyhtymä, joka koostuu tajunnan häiriöstä, ajassa ja paikassa suuntautumisen heikkenemisestä. Terävä motorinen ja puhejännitys, pelko, ahdistus, hallusinaatiot. Toipuminen voi tapahtua samanaikaisesti somaattisten häiriöiden kanssa, mutta se voi viivästyä. Mielenterveyshäiriöiden vakavuus ei aina vastaa rauhasen tuhoutumisastetta. Tausta, useammin alkuvaiheen aivoverenkierron vajaatoiminta, pahentaa niitä.
Trombohemorraginen oireyhtymä - haiman aggression tärkein kliininen ja laboratoriovaikutus akuutissa haimatulehduksessa. Syitä: haiman entsyymien kiertäminen vereen, syvän mikroverenkierron häiriöt, hypoksia ja asidoosi, immuuniaggressio komplementin aktivoitumisen muodossa, lisääntynyt immuunikompleksien muodostuminen, huomattavan määrän T-tappajalymfosyyttejä.
Vakavuus on ominaista ensimmäisistä tunteista lähtien. Tärkeintä on diffuusi hyperkoagulaatio ja fibriinin muodostuminen. Mikroverenkiertohäiriöt pahenevat, solujen vaihto vaikeutuu. Hyvin nopeasti koagulanttien ja antiplasmiinien pooli tyhjenee ja hyperkoagulaation vaihe muuttuu kulutuskoagulopatiaksi trombosytopenian kehittyessä. Tämän seurauksena intravaskulaarinen koagulaatio estää hemostaasia. Samanaikaisesti proteaasit, jotka vaikuttavat verisuonen seinämän tyvikalvon proteiineihin, lisäävät merkittävästi sen läpäisevyyttä - yleisiä yleismaailmallisia verenvuotoja.
Trombohemorragisen oireyhtymän klinikka: lisääntynyt verisuonitukos pistoskohdissa, verenvuoto pistoskohdassa, mikä johtuu kulumiskoagulopatian kehittymisestä.
Trombohemorragisen oireyhtymän hoito: Reomodifioivien aineiden (reopolyglusiini, neorondeksi) ja verihiutaleiden estämiseen tarkoitettujen aineiden (dipyridamoli), mikroverenkiertoon vaikuttavien lääkkeiden (trentaali, agapuriini, hepariini profylaktisina annoksina) profylaktinen käyttö. Pienen molekyylipainon hepariinit ovat lupaavia.
Hyperkoagulaation vaiheessa keuhkojen, maksan, aivojen vaurioituminen - terapeuttiset annokset hepariinia fibrinolyysiaktivaattoreiden kanssa (teonoli, komplamiini, nikotiinihappo).
Koagulopatian kulutuksen vaiheessa koagulanttien (natiivi plasma, kryosakka, fibrinogeeni), verihiutaleiden massa, etamsylaatti siirto 1,5 g / päivä.
Kriteerit, jotka pahentavat haimatulehduksen kulun ennustetta.
Kliiniset: kivun puuttuminen tai epätyypillinen sijainti, kuume 38-vuotiaaseen asti, ylävatsan infiltraatin esiintyminen, syanoosi, ihon kuivuminen, alaraajojen turvotus, komplikaatiot (peritoniitti, verenvuoto, tukkeuma, enkefalopatia, kooma, sydämen vajaatoiminta), esiintyminen krooniset sairaudet (diabetes mellitus, verenpainetauti, iskeeminen sairaus, krooninen keuhkokuume, krooninen pyelonefriitti, kollagenoosi, hepatiitti, maksakirroosi).
Laboratorio: leukosytoosi 15 109 / l ja enemmän, virtsan diastaasin jyrkkä lasku, hyperglykemia 12 mmol / l ja enemmän, hypoproteinemia 60 g / l, jäännöstyppi 42,8 mmol / l ja enemmän, hyperbilirubinemia yli 30 μmol / l; ALT- ja ASAT-arvojen nousu yli 1,0, ALT-aktiivisuus yli 6 kertaa, seerumin LDH-aktiivisuus 4 kertaa, veren ureapitoisuus yli 17 mmol/l, kalsium alle 1,75 mmol/l - leikkausaiheet (jos alle 1,5 mmol / l - ehdottoman epäsuotuisa ennuste).
Diagnostiikka.
Diagnostiset tehtävät: 1) haimatulehduksen toteaminen; 2) haimanekroosia sairastavien potilaiden tunnistaminen; 3) haimanekroosin infektion määrittäminen.
Kliininen diagnoosi on etusijalla. Epigastrisen alueen kipu, jota pahentaa tunnustelu, taka- ja vyösäteilytys, oksentelu, joka ei tuo helpotusta, määrittävät diagnoosin luotettavasti. Vahvista amylasemia ja amylasuria. Nykyaikaiset biokemialliset markkerit: CPR (yli 120 mgdl), LDH (yli 270 U), PMN-elastaasi (yli 15 U).
Nekrotisoivan haimanekroosin kriteerit ovat myrkytysoireyhtymän vakavuus sekä vatsaontelon oireet: yläosien turvotus ja suoliston pareesin oireita.
Infektio todetaan kiinnittämällä septisen prosessin kliiniset ja parakliiniset indikaattorit.
Ultraäänidiagnostiikka. Suorat merkit akuutista haimatulehduksesta: lisääntyminen kaikissa rauhaskokoissa, sumeat ääriviivat, parenkyymin heterogeenisyys, kaikutiheyden väheneminen, sappiteiden patologian diagnoosi, effuusio omentaalipussissa. Epäsuorat merkit: effuusion esiintyminen vatsaontelossa, retrogastrisen tilan lisääntyminen, sappiteiden ektasia, maha-suolikanavan pareesi.
Tuhoamisen merkkejä: kaikurakenteen heterogeenisyys ja hiljaisten alueiden läsnäolo, ääriviivojen hämärtyminen, ääriviivojen lisääntyminen dynamiikassa, effuusion esiintyminen vatsaontelossa.
Myöhemmissä vaiheissa syntyvän kystan ultraäänidiagnostiikka on merkityksellistä.
CT (mukaan lukien spiraali) arvioi rauhasen ja peripankreaattisen kudoksen nekroosin 85-90% tarkkuudella. Nekroosin esiintyminen ja suuruus 90 %:ssa määrittää CT:n kontrastin kanssa.
Hieno neulabiopsia ultraäänellä paljastaa nekroosiinfektion (100 % spesifisyys ) - tärkein indikaatio leikkaukseen.
Pankreatografia ja papillotomia. Nykyaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että sappitiekivien poistamisella papillotomialla on myönteinen vaikutus sappihaimatulehduksen etenemiseen. Pankreatografia voidaan tehdä 6–12 tunnin kuluessa oireiden alkamisesta kanavamuutosten tai ulosvirtaustukoksen etsimiseksi selkäkanavajärjestelmästä. Stenttiä suositellaan suojaamaan turvotusta vastaan. Sitä ei vaadita selkeästi alkoholiperäiseen haimatulehdukseen ja sappitiekivien puuttumiseen.
Laparoskopia paljastaa:

• steatonekroosiplakit vatsakalvolla;
• rauhasen viereisten kudosten seroosiinfiltraatio ("lasiturvotus"), suurempi ja pienempi omentum;
• peritoneaalisen eritteen luonne (seroosinen tai verenvuoto) ja sen läpinäkyvyys (läpinäkyvyys muuttuu 1 viikon lopusta alkaen);
• vatsan työntäminen ja gastrokolisen nivelsiteen pullistuminen;
• laajentunut, jännittynyt sappirakko.

Hoito.
Suurin osa potilaista kärsii lievästä tai kohtalaisesta sairaudesta ja yleensä paranee. Haimanekroosi vaikeutuu 20-30 prosentissa tapauksista. Haimanekroosin lääkkeiden ehkäisy ei ole vielä mahdollista. "Haima on elin, johon ei voi luottaa" - Zollinger.
Jo vuonna 1894 Korte ehdotti leikkauksen etusijaa haimatulehduksen hoidossa. Mutta kenties minkään hätätaudin kirurgisen hoidon vastakkaisissa strategioissa ei ollut niin usein muutoksia.
Ottaen huomioon haimatulehduksen kirurgisen hoidon, ja meidän pitäisi puhua vain nekrotisoivasta haimatulehduksesta, on tärkeää pitää mielessä, että avoimet klassiset interventiot ja drenaatio tamponeilla johtavat väistämättä vatsaontelon ja retroperitoneaalitilan infektioon vakavalla sairaalainfektiolla (tämä ongelma pahenee venäläisissä sairaaloissa). Samalla leikkausten seurauksena tartunta-alue väistämättä laajenee. Tämän seurauksena leikkauksen myrkkyjä poistava vaikutus korvataan nopeasti tartuntaprosessin yleistymisellä. Lisäksi sairauden alkuvaiheessa potilas kokee endotoksisen shokin tilan ja on alttiimpi operatiiviselle aggressiolle.
Tällä hetkellä aktiivinen konservatiivinen strategia, jossa operaatiot viivästyvät, tulisi tunnustaa massakäytön prioriteetiksi. Se perustuu tehokkaaseen intensiiviseen hoitoon, mukaan lukien verenkierto- ja imusolmukkeiden vieroitus, antibioottihoito, suoliston vajaatoimintaoireyhtymän hoito suolistoflooran siirtymisen pysäyttämiseksi sekä elinten ja järjestelmien vajaatoiminnan korjaaminen. Kirurginen hoito tällä strategian variantilla viivästyy maksimaalisesti kaukojakson ajan. Tällainen intensiivinen hoito usein välttää paikalliset ja systeemiset komplikaatiot. Organisatorisesti potilaat tulee hoitaa välittömästi sisääntulon jälkeen elvytystehohoidon asiantuntijoiden toimesta kirurgin dynaamisessa valvonnassa.
Konservatiivinen hoito:

• BCC:n palauttaminen. Turvotuksella 2-4 litraa päivässä riittää, vakavalla - 6-10 litraa. Jälkimmäisessä tapauksessa ylimääräinen 500-1000 ml 5 % albumiinia tai plasmaa on tärkeä proteiinin merkittävän häviämisen vuoksi;
• nälkä;
• parenteraalinen ravitsemus 24 tunnin kuluttua, jos on odotettavissa pitkäaikaista hoitoa. Enteraalinen ravitsemus alkaa vähitellen vähärasvaisella aterialla;
• kivun lievitystä. Lieviä vaivoja lievittää kouristuksenvastaisten lääkkeiden ja perifeeristen kipulääkkeiden yhdistelmä. Puutetilanteessa yhdistetään keskusvaikutteiset kipulääkkeet (tramal). Kolmannessa vaiheessa määrätään lääkkeitä. Pitkään jatkuneen vaikean kivun kanssa - epiduraalipuudutus.

Glukosoni-vokaiini-seos (25 ml 2-prosenttista novokaiiniliuosta 400 ml:ssa 5-prosenttista glukoosiliuosta), novokaiinin esto.
Kouristusten lievitys intraduktaalisen hypertension ja vasokonstriktion lievittämiseksi: nitroglyseriini, platifilliin, noshpa.
Antiemeetit: dimetpramidi, torekaani, metaklopramidi (cerucal, raglan), pysyvä koetin mahalaukkuun.
Koetin vatsaan vaikeissa muodoissa, joissa on selkeä dysmotiliteetti. Mahahuuhtelu haiman humoraalisen stimulaation lähteen poistamiseksi (vesi +4-+6°C 2-4 tuntia 2 kertaa päivässä).
Suoliston stimulaatio (älä käytä prozeriinia!): novokaiini 0,25 % 100-200 ml + sorbitoli 20 % 100-200 ml IV.
Proteaasi-inhibiittorit: = vastakali 4 tunnin kuluttua (40-60 tuhatta yksikköä päivässä lievässä muodossa, 100 tuhatta yksikköä vaikeassa),
= E-ACC - 150 ml 5-prosenttista liuosta 4-6 tunnin kuluttua,
= 5 FU - 15 % mg / kg ruumiinpainoa päivässä (3-4 ampullia 750 - 1000 mg IV - 3 päivää).
Proteaasi-inhibiittoreiden määrääminen ja haiman erityksen lääkkeen estäminen kansainvälisissä kliinisissä tutkimuksissa todettiin tehottomiksi. Yritykset "rauhoittaa" rauhasta lääkityksellä (glukagoni, somatostatiini, atropiini, kalsitoniini, hiilihappoanhydraasin estäjät, mahanesteen erityksen lääkenesto, mahalaukun sisällön poistaminen letkun kautta) epäonnistuivat, koska eritys on jo estynyt akuutissa tulehduksessa.
Koe osoitti, että antitrypsiinin käyttöönotto on edullista vain, jos se suoritetaan profylaktisesti ennen haimatulehduksen kehittymistä. Käytännössä antientsyymejä määrätään, kun trypsiinin aktivaatio muiden entsyymien (elastaasi ja fosfolipaasi) kaskadiaktivaatiossa on päättynyt.
Infuusiovieroitus, hypovolemian ja kuivumisen eliminointi (kolloidit + kristalloidit 3000-4000 ml päivässä) BCC:n, CVP:n, verenpaineen ja sykkeen hallinnassa. Proteiinihäiriöiden korjaaminen. Intensiivinen hoito sisältää myös tekohengityksen, hemofiltraation hemodialyysiin asti.
Mikroverenkierron parantaminen. Uusi tutkimus ehdottaa isovolemisen hemodiluution ja plasmafereesin käyttöä.
Antibakteerinen hoito. Korkean lämpötilan ja muiden septisten ilmiöiden ilmaantuminen vaatii sen välittömän nimeämisen. Useimmiten on olemassa kahdenlaisia ​​​​flooraa: maha-suolikanavan opportunistinen kasvisto (ennen leikkausta) ja sairaalainfektio (leikkauksen jälkeen). Varhainen hoito vähentää sekundaarista infektiota. On suositeltavaa määrätä antibiootteja, jotka ilmeisesti kattavat vastaavan patogeenien kirjon. IMIPENEM ja gyraasin estäjät (CIPROFLOXACIN, OFLOXACIN) ovat edullisia. On lupaavaa havaita taudinaiheuttajat haimapunktion aikana ultraäänellä.
Aerobisten gram-negatiivisten mikro-organismien intraluminaalinen tuhoutuminen suolistossa estää haimatulehduksen. Esimerkiksi kolistiinisulfaatti 200 mg, amfoterisiini 500 mg ja norfloksasiini 50 mg suun kautta 6 tunnin välein.
Disseminoidun intravaskulaarisen hyytymisoireyhtymän hoito. Tromboosin ehkäisemiseksi on suositeltavaa määrätä hepariinia profylaktisina annoksina.
Immunokorjaus, vitamiinihoito.

Leikkaus. Vuoteen 1985 asti potilaat kuolivat todennäköisemmin toksiseen sokkiin varhaisessa vaiheessa.
Potilaita, joilla on rajoitettu ja aseptinen nekroosi, tulee hoitaa konservatiivisesti (kuolleisuus on kaksi kertaa pienempi). Haimanekroosin infektioiden kokonaisprosenttiosuus on 40-60 %, mikä tapahtuu noin 2 viikon kuluttua alkamisesta.
Leikkausaiheet (haimanekroosin infektio): 1) tehohoidon epäonnistuminen yli 3-4 päivää; 2) etenevä useiden elinten vajaatoiminta (keuhkot, munuaiset); 3) shokki; 4) sepsis; 5) vaikea vatsakalvontulehdus; 6) infektoitunut haimanekroosi (patogeenien esiintyminen rauhasen nekroosissa); 7) massiivinen nekroosi (yli 50 % kontrasti-CT:ssä); 8) massiivinen verenhukka; 9) obstruktiivisen keltaisuuden lisääntyminen, yhteisen sappitiehyen ja pohjukaissuolen tukos; 10) väärät kystat; 11) akuutti obstruktiivinen kolekystiitti.
Varhaiset interventiot suoritetaan kokonais- tai välisummalla tartunnan saanut nekroosi. Lisätoimenpiteet suoritetaan sulamis- ja sekvestraatiojakson aikana (päivinä 7-10-14) - vaiheittainen nekrosekvestrektomia.
Molemmat vaihtoehdot tarjoavat vieroitusta. Joten vatsakalvon erittyminen hemorragisessa haimanekroosissa antaa suurimman myrkytyksen ensimmäisten 4-6 tunnin aikana ja kestää 24-48 tuntia. Peritoneaalisen effuusion poistamisen jälkeen vatsakalvon erittymisen voimakkuus vähenee 10-12 kertaa.
Varhaisen puuttumisen tavoitteet (ei kiireellisiä!):

• lisääntyneen interstitiaalisen paineen poistaminen itse rauhasessa ja parapankreaattisissa (retroperitoneaalisissa) kudoksissa;
• verenpaineen poistaminen sappitiessä ja haimatiehyissä;
• peritoniitin poistaminen;
• retroperitoneaalisen flegmonin lievitys (usein entsymaattinen);
• suoliliepeen, parapankreaattisen ja pohjukaissuolen kudoksen juurien estäminen.

Leikkauksia, joissa on klassinen avoin pääsy turvottavan haimatulehduksen hoitoon, tulisi pitää virheenä rauhasen väistämättömän infektion vuoksi.
Moderni tekniikka - huolellinen säästävä nekrektomia (pääasiassa digitaalisesti) intraoperatiivisella ja vaiheittaisella huuhtelulla, jota seuraa avoin hoito ja moninkertainen sanitaatio. Pesunesteen tilavuus ensimmäisinä päivinä leikkauksen jälkeen on 24-48 litraa. Pesun tehokkuuden kriteerinä voi olla entsyymien läsnäolo ja taso sekä pesunesteen mikrobiologinen analyysi.
Toiminnan edistyminen:

• ylempi mediaani laparotomia;
• peritoneaalisen effuusion aspiraatio;
• omentumin (märkivä omentiitti), mesokolonin, ohutsuolen suoliliepeen, sappirakon, choledochuksen, pohjukaissuolen tutkimus;
• gastrokolisen ligamentin laaja leikkaus;
• omentaalipussin leveä aukko (koolonin pernakulman mobilisointi;
• selkeillä parapankreaattisilla muutoksilla retroperitoneaalinen tila avautuu laajasti leikkaamalla parietaalinen vatsakalvo haiman kehää pitkin sekä pohjukaissuolen ulkoreunaa pitkin (Kocherin mukaan), paksusuolen nousevat ja laskevat osat;
• parapankreaattinen injektio (novokaiini 1/4% - jopa 200 ml + counterkal 20-40 tuhatta yksikköä + penisilliini 2 miljoonaa yksikköä + hydrokortisoni 125 mg);
• omentopankreatopeksia;
• täytepussin tyhjennys vasemman hypokondriumin läpi;
• kolekystektomia ja kolekystostomia (Pikovskin mukaan) akuuttiin ja krooniseen calculous kolekystiittiin tai kolekystostomiaan;
• sekvestreektomia, nekrektomia (ei aikaisintaan 10 päivän kuluttua alkamisesta) tai haiman distaalinen resektio splenectomialla (3-5 päivää puhkeamisesta ja hännän vaurio, kun on raja, pernan laskimotukos, pernan infarkti perna);
• täyttöpussin virtaushuuhtelu 2-3 litraa dialysaatin ulosvirtauksella lannerangan viillon läpi;
• kylkien ja pienen lantion tyhjennys;
• retroperitoneaalisen tilan tyhjennys lannerangan alueelta;
• pohjukaissuolen nekroosi ja pohjukaissuolen nekroosi.

Moderni versio on vatsaontelon sulkeminen retroperitoneaalisella drenaatiolla tamponeilla 48 tunniksi. Myöhempi vaihto viemäriin. Keskimääräinen retroperitoneaalihuuhtelun kesto on 22 päivää.
Interventiot yli 10 päivää alusta (mukaan lukien toistuvat). Tavoitteena on haiman kuolleiden kudosten ja retroperitoneaalisen kudoksen poistaminen ajoissa. Interventioita voi olla useita, koska nekrotisaatio eri alueilla vaihtelee ajallisesti ja nekrektomia yhdellä kertaa ei usein onnistu. Indikaatioita toimenpiteiden toistamiseen:
1) abscessoivan haiman klinikka (myrkytysoireyhtymän lisääntyminen myrkyllisyydestä huolimatta);
2) arrosiivinen verenvuoto;
3) meneillään olevan peritoniitin klinikka.
Viime vuosien parannukset minimaalisesti invasiivisissa kirurgisissa tekniikoissa ovat tuoneet esiin vaihtoehtoisen strategian, joka on tuonut takaisin ajatuksen varhaisesta puuttumisesta. Jälkimmäinen perustuu siihen, että myrkytyskohteen varhainen helpotus suoraan rauhasessa, entsymaattisen effuusion poistaminen vatsaontelosta ja retroperitoneaalisesta tilasta, suljetun drenoinnin järjestäminen minimaalisella kirurgisella traumalla ja haiman visuaalinen valvonta, jossa on mahdollisuus toistoon. ovat loogisia ja tehokkaita. Sen toteuttaminen tuli mahdolliseksi käyttämällä laparoskooppisia (V. S. Saveliev et al. 1992; V. P. Sazhin et al., 1999) ja mini-accessible - interventioita alemman omentumin, vatsaontelon ja retroperitoneaalisen tilan sanitaatioon ja tyhjentämiseen (M Ja Prudkov et ai., 1999; V. A. Kozlov et ai., 1999).
Haimanekroosin kirurgisen hoidon mahdollisuus nähdään nykyään intensiivisen hoidon yhdistelmänä, joka alkaa potilaan klinikalla käynnin ensimmäisistä minuuteista, ja minimaalisesti invasiivisten kirurgisten teknologioiden käytöstä tuhovyöhykkeen ja märkivän tulehduksen tehokkaan tyhjennyksen järjestämiseksi. rauhanen, vatsaontelo ja retroperitoneaalinen tila. Hyödyllinen toistuva vatsaontelon ja retroperitoneaalisen tilan puhtaanapito. Jälkimmäinen on koekenttä, jolla märkivä-nekroottinen draama pelataan, koska haima - se on retroperitoneaalinen elin.
MYÖHÄISET LEIKKAUKSET suoritetaan, kun akuutit tulehdusprosessit väistyvät (ei aikaisintaan 2-3 viikkoa taudin alkamisen jälkeen): subakuuteilla pseudokysteillä, haimatiehyen sikatrikaalisilla ahtaumailla.
Haimatulehduksen kehittymisen seurauksena väärät kystat voivat kadota itsestään. Kystat voidaan ensin puhkaista ultraäänellä tai CT:llä. Jos kysta täyttyy useiden pistosten jälkeen yli 5-6 cm, katetrointi on aiheellista ultraääniohjauksessa. Jos ei onnistu, leikkaus.

Haimatulehdus on vaarallinen sairaus, joka vaatii lääkärinhoitoa, seurantaa ja lääkärin määräämän ruokavalion noudattamista. Jos ihminen käyttää väärin rasvaisia ​​ruokia ja alkoholia, hän on vaarassa joutua leikkauspöydälle suhteellisen nuorena. Akuutin haimatulehduksen kirurgista hoitoa käytetään, jos konservatiiviset menetelmät epäonnistuvat. Leikkaus voidaan välttää, jos käyt ajoissa lääkärissä, noudatat ruokavaliota ja terveellisiä elämäntapoja.

Akuutin haimatulehduksen tyypit ja syyt

Akuutti haimatulehdus on sairaus, joka vaikuttaa haimaan. Useimmissa tapauksissa tauti kehittyy alkoholijuomien, yleensä vahvojen ja huonolaatuisten, väärinkäytön seurauksena. Tulehdusprosessi kehittyy nopeasti lisääntyneen eritystoiminnan vuoksi. Elimistön erittämien entsyymien ylimäärä johtaa sen omien kudosten sulamiseen.

Normaalisti entsyymit aktivoituvat vasta, kun ne tulevat suolistoon. Sairaudessa aktivaatioprosessi tapahtuu itse elimessä. Taudin akuutti vaihe on jaettu:

• aseptinen, kun pesäkkeet ovat selkeästi määriteltyjä, mutta eivät tartunnan saaneita;
• märkivä (jossa muodostuu märkiviä pesäkkeitä).

Alkoholin väärinkäytön lisäksi haimatulehdus aiheuttaa:

• maha-suolikanavan sairaudet;
• tarttuvat, endokriiniset sairaudet;
• myrkylliset lääkkeet;
• aliravitsemus;
• vatsaontelon, vatsan vammat, mukaan lukien endoskoopin aikana saadut vammat.

Komplikaatiot, jotka vaativat leikkausta

Haimatulehduksen kirurginen hoito suoritetaan, jos muodostuu paise, jossa muodostuu kystoja, kasvaimia. Sairaus pahenee, jos henkilö:

• antaa paranemisprosessin edetä;
• ei noudata ruokavaliota;
• johtaa väärää elämäntapaa;
• hoitaa itseään.

On olemassa lääketieteellisiä tapoja torjua tulehdusprosessia, mutta 10-15% potilaista toimii edelleen.

Haimamehun ulosvirtauksen rikkominen rauhasesta pohjukaissuoleen johtaa kudosnekroosiin. Haimamehu on "cocktail" entsyymeistä, jotka sulattavat suolistoon tulevaa ruokaa. Jos entsyymit on "lukittu" elimen sisään, ne sulattavat niitä ympäröivät kudokset.

Kun tauti siirtyy märkiväksi vaiheeksi, henkilöllä on selviä myrkytyksen merkkejä:

• lämpötila (38 °C ja yli);
• vilunväristykset;
• nopea pulssi ja hengitys;
• märkä kylmä iho.

Haiman nekroosin yhteydessä tuntuu voimakasta kipua. Tunne:

• sijoitettu vasemmalle kylkiluiden alle;
• "Levittää" pitkin vatsan etuseinää, hypokondriumissa.

Joskus ihmiset sekoittavat nekroosin kehittymisen aiheuttaman kivun sydänkipuun. On olemassa yksinkertainen varmistusmenetelmä. Henkilö istuu alas ja vetää polvensa vatsalleen. Haimatulehduksella kivun voimakkuus vähenee.

Märkivän prosessin myrkytyksen lisäksi on muitakin komplikaatioita, jotka vaativat kirurgista toimenpidettä:

• retroperitoneaalinen flegmoni;
• peritoniitti;
• kystat ja pseudokystat;
• vatsaontelon verisuonten tromboosi;
• akuutti kolekystiitti.

Päätös leikkauksesta tehdään, jos:

1. Konservatiivinen hoito ei tuottanut tulosta.
2. Potilaan tila huononee nopeasti.
3. On oireita, jotka viittaavat haiman paiseeseen.
4. Tautiin liittyy vakava komplikaatio, joka uhkaa potilaan elämää.

Leikkauksen vasta-aiheet

Haimatulehduksen kirurgista toimenpidettä lykätään potilaan tilan vakavien rikkomusten vuoksi:

• äkillinen verenpaineen lasku;
• jatkuva shokki;
• lopettaa virtsaaminen;
• sokeripitoisuuden nousu;
• kyvyttömyys palauttaa veren määrää leikkauksen jälkeen;
• entsyymitasojen merkittävä nousu.

Lääkärit lykkäävät leikkausta tilan paranemiseen, soveltavat konservatiivista sairauden hoitomenetelmää ja poistavat häiriöt, jotka tekevät potilaan leikkauksen mahdottomaksi.

Potilaan valmistaminen haimaleikkaukseen

Haiman kirurgiset toimenpiteet ovat vakavia ja riskialttiita, joten ne vaativat potilaan valmistelua:

1. Kroonisessa haimatulehduksessa valmiste saa terapeuttisen painopisteen. Tapahtuu, että henkilö paranee ja kirurgista hoitoa lykätään.
2. Vamman tai märkivän haimatulehduksen sattuessa valmistautumiseen on vähän aikaa.

Ennen leikkausta on tarpeen palauttaa vahingoittuneiden elinten toiminnot ja vähentää myrkytyksen tasoa.

Haimaentsyymien tutkimus auttaa valitsemaan tehokkaan hoitostrategian. Ennen leikkausta potilaille näytetään:

• Nälkälakko (operaatiopäivänä).
• Sydän- ja verisuoni-, hengityselimiä stimuloivien lääkkeiden käyttö ehkäisee hypoksiaa, vesi- ja elektrolyyttitasapainohäiriöitä.
• Unilääkkeiden, antihistamiinien nimittäminen.
• Verenpainetta alentavan hoidon suorittaminen, jos henkilöllä on verenpaine.

Leikkaustyypit ja miten ne suoritetaan

Akuutin haimatulehduksen leikkaus on jaettu ryhmiin riippuen:

1. Leikkauksen kattava määrä. Elinsäilöntäoperaatioiden aikana kudos säilyy. Resektion aikana osa elimestä poistetaan. Jos osittainen poisto ei auta, tehdään haiman poisto, koko elin poistetaan.
2. Interventiomenetelmä. Leikkaukset voivat olla avoimia, minimaalisesti invasiivisia, laparoskooppisia tai verettömiä.

Elintä säilyttävien kirurgisten toimenpiteiden aikana:

• auki, tyhjentää paiseet, paiseet, hematoomat, omental pussi;
• leikkaa kapseli vakavalla turvotuksella;
• ommeltu vaurioitunut kudos.

Resektio tehdään siinä elimen osassa, jossa on kasvain, kysta tai nekroottinen alue. Esimerkiksi pään resektio suoritetaan sappitiehyen tukkeutuessa. Esteiden poistaminen rajoittuu leikatun kanavan viilaamiseen ohutsuoleen.

Jos elin on murskattu ja siihen vaikuttaa laaja pahanlaatuinen kasvain tai kysta, se poistetaan kokonaan.

Avoin leikkaukseen turvaudutaan vatsakalvontulehduksen yhteydessä, joka aiheuttaa pohjukaissuolen puristumisen haiman turvotuksen ja suolitukoksen vuoksi.

Avoimet kirurgiset toimenpiteet sisältävät elimen kuolleiden osien poistamisen, pesun, vatsaontelon ja retroperitoneaalitilan tyhjennyksen. Tällaiset leikkaukset ovat vaikeita ja vaarallisia, joten jos rauhasen kuollut alue on pieni ja itse elin toimii, kirurgit valitsevat minimaalisesti invasiivisen tai verettömän hoitomenetelmän:

1. Infektoitumattoman rauhasen nekroosin yhteydessä suoritetaan pisto: neste poistetaan vaurioituneesta elimestä.
2. Elimen tyhjennys tarjoaa nesteen ulosvirtauksen. Haima pestään ja desinfioidaan.
3. Laparoskopia, jonka aikana kirurgi tekee pieniä viiltoja vatsaan, asettaa videoanturin ja erikoisinstrumentit niiden läpi, mahdollistaa leikkauksen etenemisen seuraamisen erityisen näytön kautta. Laparoskopian tarkoituksena on vapauttaa sappitiehyet, poistaa esteet haimamehun vapaalta kulkeutumiselta suoleen.

Jos kasvain vaikuttaa haimaan, lääkärit turvautuvat verettömään toimenpiteeseen:

• kyberveitsi tai radiokirurgia;
• kryokirurgia;
• Laser leikkaus;
• ultraääni.

Useimmat manipulaatiot suoritetaan käyttämällä pohjukaissuoleen työnnettävää koetinta.

Kirurgisen hoidon vaikeudet

Lääkäreiden keskuudessa haima on ansainnut maineen herkänä, arvaamattomana elimenä. Haimatulehduksen leikkaus on usein kohtalokas nykyaikaisista hoidoista huolimatta.

Kirurgisen toimenpiteen riski johtuu kehon ominaisuuksista:

• rakenne;
• fysiologia;
• sijainti.

Rauha on lähellä tärkeitä elimiä:

• sappitiehyt;
• pohjukaissuoli (elimissä on yleinen verenkierto);
• vatsan ja ylempi suoliliepeen aortta;
• suoliliepeen ylälaskimo, onttolaskimo;
• munuaiset.

Leikkauksen jälkeen

Jos haimaleikkaus onnistui, potilaan hoito heti leikkauksen jälkeisen ajan alussa on erittäin tärkeää. Kuinka tehokas se on, riippuu siitä, paraneeko henkilö.

Leikkauksen jälkeisenä päivänä potilaan tilaa valvotaan tiukasti teho-osastolla. Lääkärit:

1. Mittaa verenpaine.
2. Tarkista happamuus, verensokeri.
3. Tee virtsatesti.
4. Tarkkaile hematokriittiä (punasolujen lukumäärää).
5. He tekevät EKG:n ja rintakehän röntgenkuvan.

Jos potilaan tila on vakaa, toisena päivänä leikkauksen jälkeen hänet siirretään leikkausosastolle, jossa järjestetään hoito - monimutkainen hoito ja ruokavalio.

Vuoto ei tapahdu ennen kuin ruoansulatusjärjestelmä alkaa toimia normaalisti ja potilas voi elää normaalia elämää lääkärin suosituksia noudattaen.

Ruokavalio leikkauksen jälkeen

Ensimmäiset kaksi päivää leikkauksen jälkeen potilas on nälkäinen. Säästävä ruoka on sallittu vain kolmantena päivänä. Suosittele käyttöä:

1. Paaston kermakeitot kasvisliemessä.
2. Kashi (tattari, riisi) laimennetussa maidossa.
3. Höyryproteiinimunakset.
4. Tuoreet maitotuotteet, joiden rasvapitoisuus on enintään 3,5 %.
5. Vanhentunut (eilinen) valkoinen leipä viikko kirurgisen hyökkäyksen jälkeen.

Ensimmäisen viikon aikana ihmisen ruokavalio koostuu höyrytetyistä ruoista. Myöhemmin voit vaihtaa keitettyyn ruokaan. Puolentoista viikon kuluttua ruokavalioon sisällytetään vähärasvainen liha ja kala.

Syö usein, pikkuhiljaa, sulje pois rasvaiset, mausteiset ruoat, kahvi, alkoholipitoiset ja makeat hiilihapolliset juomat.

Sallituista nesteistä:

• ruusunmarjan liemi;
• yrttiteet, hedelmähillokkeet, hedelmäjuomat ja hyytelöt ilman sokeria;
• kevyesti hiilihapotettua vettä.

Lääkkeet ja toimenpiteet

Laihdutushoidon lisäksi monimutkainen hoito sisältää:

1. Säännöllinen lääkkeiden, insuliinin, entsyymilisäaineiden saanti.
2. Fysioterapia, terapeuttiset harjoitukset. Toimenpiteet ja fyysinen aktiivisuus sovitaan hoitavan lääkärin kanssa.

Fysioterapiaharjoitusten ja -toimenpiteiden tavoitteet kuntoutusjakson aikana:

• Kehon yleisen toiminnan, hengitysteiden, sydän- ja verisuonitoiminnan normalisointi.
• Motorisen toiminnan palautuminen.

Akuutin haimatulehduksen kirurgisen hoidon komplikaatiot

Kirurgisen toimenpiteen riski akuutissa haimatulehduksessa liittyy monimutkaisiin tiloihin, jotka ilmenevät leikkauksen jälkeisenä aikana. Komplikaatioiden oireet:

1. Kova kipu.
2. Ihmisen yleisen tilan nopea heikkeneminen shokkiin asti.
3. Kohonneet amylaasipitoisuudet veressä ja virtsassa.
4. Kuume ja vilunväristykset ovat mahdollinen merkki paiseiden muodostumisesta.
5. Leukosyyttien tason nousu.

Komplikaatiota kutsutaan postoperatiiviseksi haimatulehdukseksi, jonka provosoi peptinen haava tai hitaan kroonisen prosessin paheneminen rauhasessa.

Edellä kuvattujen tilojen lisäksi leikkatulla potilaalla on usein:

• verenvuoto avautuu;
• peritoniitti alkaa;
• kehittää verenkierron vajaatoimintaa, munuaisten ja maksan;
• pahentunut diabetes;
• tapahtuu kudosnekroosia.

Kirurgisen hoidon tehokkuus ja ennuste

Leikkauksen tehokkuus voidaan arvioida potilaan oikea-aikaisen diagnoosin ja hoidon perusteella ennen leikkausta. Kroonisen haimatulehduksen tapauksessa hoito ennen toimenpidettä on usein niin onnistunut, että leikkausta voidaan lykätä.

Muita tekijöitä, jotka määräävät leikkauksen onnistumisen ja ennustavat taudin kulkua tulevaisuudessa:

1. Henkilön yleinen tila ennen leikkausta.
2. Menetelmä, kirurgisen toimenpiteen määrä.
3. Leikkauksen jälkeisen hoidon laatu, monimutkainen laitoshoito.
4. Laihduttaminen.
5. Potilaan toimet.

Jos henkilö ei ylikuormita kehoa, seuraa ravintoa, johtaa terveellistä elämäntapaa, mahdollisuudet, että remissio kestää, kasvaa.

Mikä on akuutti postoperatiivinen haimatulehdus

Kirurgisen hyökkäyksen jälkeen ilmenevää komplikaatiota kutsutaan akuutiksi postoperatiiviseksi haimatulehdukseksi. Sairaus kehittyy leikkauksen jälkeen:

• haima;
• maha ja pohjukaissuoli.

Taudin pääasiallinen syy on haiman entsyymien liiallinen tai riittämättömyys. Ruoansulatuskanavan leikkauksen aikana on aina mahdollisuus elinvaurioon, jonka seurauksena syntyy komplikaatio.

Kirurginen haimatulehdus jaetaan traumaattiseen ja ei-traumaattiseen. On vaikea tehdä selvää eroa näiden kahden tyyppisten postoperatiivisten komplikaatioiden välillä, koska elimeen voi vaikuttaa minkä tahansa leikkauksen aikana - eksplisiittisesti, kudosvaurioilla tai implisiittisesti. Esimerkiksi kirurgisten pihtien asettaminen, tukkeutuminen, peilien käyttö johtaa rauhasen puristumiseen ja provosoi tulehdusprosessia.

Käsittele tällaista haimatulehdusta konservatiivisella tavalla kokeilemalla:

• inaktivoivat entsyymit;
• tukahduttaa eritystoimintaa.

Myös potilaalle:

1. Antihistamiineja ja antibiootteja määrätään.
2. Shokin ehkäisy.
3. Estää munuaisten vajaatoimintaa ja entsyymitoksemiaa.
4. Palauta sydän- ja verisuonijärjestelmän toiminta.

Potilas, jolla on kirurginen haimatulehdus, ei voi syödä 3–5 päivään. Päätavoitteena on pysäyttää tulehdusprosessi ja palauttaa vaurioituneen elimen toiminta.

Mikä tahansa sairaus, mukaan lukien haimatulehdus, on helpompi estää kuin parantaa. Ennaltaehkäisy sisältää yksinkertaisia ​​varotoimenpiteitä ruokavaliosta fyysiseen aktiivisuuteen ja riittävään lepoon.