Inhalaatioanestesia-aineiden maksimi alveolaarinen pitoisuus (mc), tilavuus. %

INTRAOPERATIIVINEN INFUUSIO-TRANSFUUSIO

A.V. Sitnikov

Intraoperatiivisen infuusio-siirtohoidon tehtävät:

Kiertävän veren riittävän määrän ylläpitäminen;

Tehokkaan hapen kuljetuksen tason ylläpitäminen;

Optimaalisen kolloidisen osmoottisen verenpaineen ylläpitäminen;

Veren happo-emästilan (KOS) korjaus. Sellaisten kirurgisten toimenpiteiden aikana, joihin ei liity merkittävää verenhukkaa, infuusiohoidon päätehtävänä on kompensoida leikkauksen sisäiset nestehäviöt ja korjata BOS. Keskimääräisen infuusionopeuden tämäntyyppisten toimenpiteiden aikana tulee olla 5-8 ml / (kg / h). Leikkauksen alussa ja vähintään kerran neljässä tunnissa suoritetaan tutkimus veren kaasukoostumuksesta ja CBS:stä.

KÄYTTÖAIHEET VERTOVERTOHOITOON

Veren komponenttien siirto on aiheellista, jos muodostuminen vähenee, tuhoutuminen kiihtyy, toiminta on heikentynyt tai tiettyjen veren komponenttien (erytrosyytit, verihiutaleet) tai veren hyytymistekijöiden häviäminen.

Anemia

Hematokriitti. Punasolusiirron pääasiallinen indikaatio on halu ylläpitää tehokasta hapen kuljetusta kudoksiin. Terveet ihmiset tai kroonista anemiaa sairastavat potilaat sietävät yleensä helposti Ht:n (hematokriitin) laskua jopa 20–25 % normaalilla kiertävän nesteen tilavuudella. Korkeamman Ht-tason ylläpitämisen katsotaan olevan pakollista potilailla, joilla on sepelvaltimon vajaatoiminta tai okklusiivinen perifeerinen verisuonisairaus, vaikka kukaan ei ole osoittanut tämän säännöksen tehokkuutta.

Jos anemiaa esiintyy intraoperatiivisena aikana, on tarpeen selvittää sen etiologia; se voi johtua riittämättömästä koulutuksesta (raudanpuuteanemia), verenhukasta tai nopeutuneesta tuhosta (hemolyysi).

Ainoa indikaatio verensiirrolle on anemia.

Yleensä verenhukka kirjataan käytettyjen pyyhkeiden, imupurkissa olevan veren määrän jne. mukaan.

Voit arvioida verenhukan määrän (UK) ja käyttämällä seuraavaa kaavaa:

OK= (Ht alku - Ht virta) BCC/ht alkuperäinen

jossa Ht aloitusarvo - Ht:n arvo potilaan saapuessa leikkaussaliin;

Ht-virta - Ht:n arvo tutkimuksen aikana;

BCC- kiertävän veren tilavuus (noin 7 % kehon painosta).

Veren määrä, joka on siirrettävä halutun Ht-tason saavuttamiseksi ( Ht F ), voidaan laskea kaavalla:

verensiirron tilavuus =

= (htja - Ht alkuperäinen ) BCC /ht verta verensiirtoa varten

Trombosytopenia

Spontaania verenvuotoa voidaan odottaa, kun verihiutaleiden määrä on alle 20 000, mutta leikkauksen aikana on toivottavaa, että verihiutalemäärä on vähintään 50 000.

Trombosytopenia voi johtua myös verihiutaleiden muodostumisen vähenemisestä (kemoterapia, kasvain, alkoholismi) tai lisääntyneestä tuhoutumisesta (trombosytopeeninen purppura, hypersplenismi, hoito tietyillä lääkkeillä (hepariini, H 2 -salpaajat). Se voi ilmetä toissijaisesti verihiutaleiden kehittymisen vuoksi massiivinen verensiirto-oireyhtymä.

koagulopatia

Koagulopaattisen verenvuodon diagnoosin tulee perustua veren hyytymistutkimuksen tuloksiin.

Verenvuotoaika on aika veritulpan muodostumiseen. Teknisesti se näyttää tältä: muutama tippa potilaan verta laitetaan lasille ja sekoitetaan jatkuvasti lasisauvalla. Kirjaa muistiin ensimmäisen hyytymän ilmestymisaika. Tarkempi on in vivo -tutkimus: mansetin ollessa täytettynä käden takaosaan tehdään standardi (5 mm pitkä ja 2 mm syvä) viilto. Kirjaa muistiin hyytymän muodostumisen alkamisaika.

Pidentynyt verenvuotoaika on integroiva indikaattori veren hyytymisjärjestelmän tilasta. Normaalisti se on 5-7 minuuttia.

Aktivoitu hyytymisaika(ABC) on muunnos edellisestä menetelmästä. Normaali ABC on 90-130 sekuntia. Kätevin testi hepariinihoidon suorittamiseen leikkaussalissa (esimerkiksi kardiopulmonaalinen ohitus on suoritettava ABC:llä vähintään 500 sekuntia).

Jos epäillään veren hyytymisjärjestelmän sairautta, laaja hyytymistutkimus on tarpeen.

HOITO VEREN KOMPONENTEILLA

Yleiset käyttöaiheet tietyillä veren komponenteilla hoidolle on esitetty taulukossa. 18.1.

250 ml:n erytrosyyttimassan siirto (Ht noin 70 %) lisää aikuisen potilaan Ht:tä 2-3 %.

Muutama huomautus verensiirrosta

Verta ei saa siirtää samanaikaisesti glukoosin (hemolyysi) tai Ringerin laktaattiliuoksen (sisältää kalsiumioneja, voi muodostua mikrohyytymiä) kanssa.

Verensiirron aikana on suositeltavaa käyttää suodattimia, joiden halkaisija on 40 mikronia (esim. Pall, USA), jotta estetään mikroaggregaattien pääsy verenkiertoon.

Taulukko 18.1

Käyttöaiheet verensiirrolle

Plasman korvikkeet

Maassamme laajasti tunnettujen polyglusiinin, reopolyglusiinin ja gelatinolin lisäksi, joilla on useita sivuvaikutuksia, on suositeltavaa käyttää hypovolemian korjaamiseen:

- albumiini(isotoninen - 5 % tai hypertoninen 10 - ja 20 % liuokset) on pastöroitu plasma; infuusion ja verensiirron komplikaatioiden riski pienenee; puoliintumisaika - 10-15 päivää;

Dekstraani 70 (Macrodex) ja dekstraani 40 (Rheomacrodex), samoin polyglusiini ja reopoliglyukiini, ovat korkean molekyylipainon polysakkarideja. Munuaiset eivät suodata Macrodexia korkeamman molekyylipainon lääkkeenä; molemmat lääkkeet läpikäyvät entsymaattisen ja ei-entsymaattisen biohajoamisen kehossa; puoliintumisaika - 2-8 tuntia; dekstraanit vähentävät verihiutaleiden tarttumisominaisuuksia ja estävät hyytymistekijä VIII:n aktiivisuutta; hypokoagulaatiota havaitaan yleensä sen jälkeen, kun dekstraaneja on lisätty annoksella vähintään 1,5 g / kg; anafylaktoidisia reaktioita havaitaan noin 1 %:lla potilaista (käytettäessä poly- ja reopolyglusiinia - paljon useammin);

- HAES- steriili- kolloidinen plasman korvike, se lisää plasman tilavuutta, mikä parantaa sydämen minuuttitilavuutta ja hapen kuljetusta. Tämän seurauksena HAES-steriI parantaa sisäelinten toimintaa ja yleiskuvaa hemodynamiikasta potilailla, joilla on hypovolemia ja sokki. 6 % HAES-steriI:tä käytetään ei-laajentaneeseen, keskipitkäkestoiseen tilavuuden täydennykseen rutiininomaisessa kirurgisessa käytännössä. Koska 6 % HAES-steriI on teholtaan samanlainen kuin 5 % ihmisen albumiini ja tuore pakastettu plasma, sen käyttö hypovolemiassa ja sokissa vähentää merkittävästi albumiinin ja plasman tarvetta. 10% HAES-steriI:tä käytetään pitkäkestoiseen, keskipitkään, volyymin täydennykseen myös hypovolemia- ja shokkipotilailla, mikäli tavoitteena on nopeampi ja massiivisempi tilavuuden kasvu sekä tehokkaampi vaikutus hemodynamiikkaan, mikroverenkiertoon ja hapen kuljetukseen. Esimerkkejä ovat tehohoitopotilaat, joilla on suuri akuutti verenhukka, kirurgiset potilaat, joilla on pitkittynyt sokki, heikentynyt mikroverenkierto ja/tai lisääntynyt keuhkoembolian (PTE) riski. 10 % HAES-steriili säästää myös merkittävästi albumiinia potilailla, joilla on hypovolemia/sokki. Tilavuuden täydennys veren/plasmahäviön sattuessa.

HEMOTRANSFUSION KOMPLIKATIOT

Luku 7 Kliininen farmakologia Inhaloitavat anesteetit

Yleisanestesian kulku on jaettu kolmeen vaiheeseen: 1) induktio; 2) kunnossapito; 3) herääminen. Inhalaatioanesteetin induktio on hyödyllinen lapsille, koska he eivät siedä suonensisäisen infuusiojärjestelmän asettamista. Aikuisilla sitä vastoin nopea anestesian induktio ei-inhalaatioanestesia-aineilla on parempi. Inhalaatiopuudutusaineita käytetään laajalti kaiken ikäisillä potilailla anestesian ylläpitämiseen. Herääminen riippuu pääasiassa anestesia-aineen poistamisesta kehosta.

Ainutlaatuisen antoreitin ansiosta inhaloitavilla anestesiaaineilla on hyödyllisiä farmakologisia ominaisuuksia, joita ei-inhaloitavilla anestesiaaineilla ei ole. Esimerkiksi inhalaatiopuudutusaineen annostelu suoraan keuhkoihin (ja keuhkosuoniin) mahdollistaa sen pääsemisen valtimovereen nopeammin kuin suonensisäisesti annettava lääke. Lääkeannoksen, lääkeaineen pitoisuuden kudoksissa ja vaikutuksen keston välisen suhteen tutkimusta kutsutaan farmakokinetiikaksi. Lääkkeen vaikutuksen, myrkyllisten reaktioiden, tutkimusta kutsutaan farmakodynamiikaksi.

Inhaloitavien anestesia-aineiden yleisen farmakokinetiikan (miten keho vaikuttaa lääkkeeseen) ja farmakodynamiikan (miten lääke vaikuttaa kehoon) kuvauksen jälkeen tässä luvussa kuvataan yksittäisten inhaloitavien anestesia-aineiden kliinistä farmakologiaa.

^ Inhalaatioanestesia-aineiden farmakokinetiikka

Inhaloitavien anestesia-aineiden vaikutusmekanismi on edelleen tuntematon. On yleisesti hyväksyttyä, että niiden toiminnan lopullinen vaikutus riippuu terapeuttisten pitoisuuksien saavuttamisesta aivokudoksessa. Tultuaan hengityskiertoon höyrystimestä anestesia voittaa joukon väliesteitä ennen kuin se saavuttaa aivot (kuva 7-1).

^ Tekijät, jotka vaikuttavat anesteetin fraktiopitoisuuteen hengitetyssä seoksessa (Fi)

Anestesiakoneesta tuleva tuore kaasu sekoitetaan hengityspiirissä olevaan kaasuun ja vasta sitten toimitetaan potilaalle. Siksi anesteetin pitoisuus hengitetyssä seoksessa ei aina ole yhtä suuri kuin höyrystimeen asetettu pitoisuus. Inhaloitavan seoksen todellinen koostumus riippuu tuorekaasuvirrasta, hengityskierron tilavuudesta sekä anestesiakoneen ja hengityspiirin absorptiokyvystä. Mitä suurempi tuorekaasuvirtaus, sitä pienempi hengityskierron tilavuus ja mitä pienempi absorptio, sitä paremmin anesteetin pitoisuus hengitetyssä seoksessa vastaa höyrystimeen asetettua pitoisuutta] kliinisesti se on

FSG (tuorekaasuvirtaus) riippuu anestesiahöyrystimen asetuksista

Ja lääkekaasujen annosmittari F i (anesteetin fraktiopitoisuus hengitetyssä seoksessa) riippuu seuraavista

Tekijät:

1) PSG-nopeus

2) hengityspiirin tilavuus

3) anesteetin imeytyminen hengityskiertoon F A (puudutuksen fraktio alveolaarinen pitoisuus) määräytyy useiden tekijöiden perusteella:

1) anestesia-aineen imeytyminen vereen [absorptio = λ c/g x C(A-V)]

2) ilmanvaihto

3) konsentraatiovaikutus ja toinen kaasuvaikutus

A) keskittymisvaikutus

B) lisääntyneen sisäänvirtauksen vaikutus

Fa (anesteetin fraktiopitoisuus valtimoveressä) riippuu ventilaation ja perfuusion suhteiden tilasta

Riisi. 7-1."Esteet" anestesiakoneen ja aivojen välillä

Vastaus ilmaistaan ​​nopeassa anestesian induktiossa ja potilaan nopeassa heräämisessä sen päätyttyä.

^ Tekijät, jotka vaikuttavat puudutusaineen fraktionaaliseen alveolaariseen pitoisuuteen ( fa )

Anestesia-aineen virtaus alveoleista vereen

Jos anestesia ei pääse vereen keuhkorakkuloista, sen fraktionaalinen alveolaarinen pitoisuus (FA) tulee nopeasti yhtä suureksi kuin inhaloitavan seoksen fraktiopitoisuus (Fi). Koska induktion aikana anestesia imeytyy aina jossain määrin keuhkosuonien vereen, anestesia-aineen fraktionaalinen alveolaarinen pitoisuus on aina pienempi kuin sen fraktiopitoisuus inhaloitavassa seoksessa (FA / Fi pi määrittää kliinisen vaikutuksen. Siksi mitä suurempi anesteetin pääsy keuhkorakkuloista vereen on, sitä suurempi on ero Fi:n jafa , sitä hitaampi anestesian induktio.

Kolme tekijää vaikuttaa anesteetin tunkeutumisnopeuteen keuhkorakkuloista vereen: anestesia-aineen liukoisuus vereen, alveolaarinen verenvirtaus ja ero alveolikaasun ja laskimoveren osapaineissa.

Huonosti liukenevat anestesia-aineet (typpioksiduuli) imeytyvät vereen paljon hitaammin kuin liukoiset (halotaani). Näin ollen halotaanin fraktionaalinen alveolaarinen pitoisuus nousee hitaammin ja anestesian induktio kestää kauemmin kuin dityppioksidilla. Jakautumiskertoimet (taulukko 7-1) kuvaavat anestesia-aineiden suhteellista liukoisuutta ilmaan, vereen ja kudoksiin.

^ TAULUKKO 7-1. Inhalaatioanestesia-aineiden jakautumiskertoimet 37 0 C

Toinen tekijä, joka vaikuttaa nopeuteen, jolla nukutusaine siirtyy keuhkorakkuloista vereen, on keuhkorakkuloiden verenvirtaus, joka (patologisen keuhkojen shuntin puuttuessa) on yhtä suuri kuin sydämen minuuttitilavuus. Jos sydämen minuuttitilavuus laskee nollaan, anestesia lakkaa virtaamasta vereen. Jos sydämen minuuttitilavuus kasvaa, anestesia-aineen pääsy vereen päinvastoin kasvaa, alveolaarisen osapaineen nousunopeus hidastuu ja anestesian induktio kestää pidempään. Anestesia-aineissa, joiden veren liukoisuus on alhainen, sydämen minuuttitilavuuden muutoksilla ei ole suurta merkitystä, koska niiden toimitus on riippumaton alveolaarisen verenkierrosta. Alhainen sydämen minuuttitilavuus lisää suuren verenliukoisuuden omaavien anestesia-aineiden yliannostuksen riskiä, ​​koska keuhkorakkuloiden fraktiopitoisuus kasvaa paljon nopeammin. Anestesiakonsentraatio ylittää odotetun pitoisuuden, mikä positiivisen palautemekanismin kautta johtaa sydämen minuuttitilavuuden laskuun edelleen: monet inhalaatioanesteetit (esim. halotaani) vähentävät sydänlihaksen supistumiskykyä.

Lopuksi viimeinen tekijä, joka vaikuttaa anesteetin tunkeutumisnopeuteen keuhkorakkuloista vereen, on ero alveolaarisessa kaasussa olevan anesteetin osapaineen ja laskimoveren osapaineen välillä. Tämä gradientti riippuu anestesia-aineen imeytymisestä eri kudoksiin. Jos anestesia ei todellakaan imeydy kudoksiin, laskimoiden ja keuhkorakkuloiden osapaineet ovat yhtä suuret, joten uutta anestesia-ainetta ei tule alveoleista vereen. Anestesia-aineiden siirtyminen verestä kudoksiin riippuu kolmesta tekijästä: anesteetin liukoisuudesta kudokseen (veri/kudos-jakautumiskerroin), kudoksen verenvirtauksesta sekä valtimoveren ja kudoksen osapaineen erosta. .

Verenkierron ja anestesia-aineiden liukoisuuden mukaan kaikki kudokset voidaan jakaa 4 ryhmään (taulukko 7-2). Aivot, sydän, maksa, munuaiset ja endokriiniset elimet muodostavat ryhmän erittäin verisuonituneita kudoksia, ja juuri tänne pääsee ensiksi huomattava määrä anestesiaa. Anestesia-aineiden pieni tilavuus ja kohtalainen liukoisuus rajoittavat merkittävästi tämän ryhmän kudosten kapasiteettia, joten niissä syntyy nopeasti tasapainotila (valtimoiden ja kudosten osapaineet tasoittuvat). Verenvirtaus lihaskudosryhmässä (lihakset ja iho) on vähäisempää ja anestesia-aineen kulutus hitaampaa. Lisäksi lihaskudosryhmän tilavuus ja vastaavasti niiden kapasiteetti on paljon suurempi, joten tasapainon saavuttamiseksi

^ TAULUKKO 7-2.Kudosryhmät tunnistetaan nukutusaineiden perfuusion ja liukoisuuden mukaan

Anestesian otto voidaan esittää käyränä, joka kuvaa fa:n nousua anestesian induktion aikana (kuva 7-2). Käyrän muodon määrää anestesia-aineiden imeytymisen määrä eri kudosryhmissä (Kuva 7-3). Alkuperäinen äkillinen fa:n nousu selittyy alveolien esteettömällä täyttymisellä ventilaation aikana. Kun hyvän verenkierron omaavan kudosryhmän ja lihaskudosryhmän kapasiteetti on käytetty loppuun, fa:n nousuvauhti hidastuu merkittävästi.

Ilmanvaihto

Anestesia-aineen alveolaarisen osapaineen lasku veren joutuessa voidaan kompensoida lisäämällä alveolaarista ventilaatiota. Toisin sanoen lisääntyneellä tuuletuksella anestesiaa syötetään jatkuvasti, mikä kompensoi imeytymistä keuhkoverenkiertoon, mikä pitää alveolaarisen fraktionpitoisuuden vaaditulla tasolla. Hyperventilaation vaikutus F/\/Fi:n nopeaan nousuun on erityisen ilmeinen käytettäessä hyvin liukoisia anestesia-aineita, koska ne imeytyvät suuressa määrin vereen.

Riisi. 7-2. fa saavuttaa Fi:n nopeammin dityppioksidilla (anestesia, jonka vereliukoisuus on alhainen) kuin metoksifluraanilla (anestesia, jonka verenliukoisuus on korkea). Kuvassa on selitykset merkinnöistä fa ja Fi. 7-1. (Lähettäjä: Eger E. L. II. Isoflurane: Viite ja tiivistelmä. Ohio Medical Producta, 1981. Toistettu muutoksilla, luvalla.)

Riisi. 7-3. Alveolaarisen osapaineen nousu ja lasku edeltävät samanlaisia ​​osittaisen paineen muutoksia muissa kudoksissa. (Lähettäjä: Cowles A. L. et ai. Inhalaatioanesteettien otto ja jakelu kliinisessä käytännössä. Anesth. Analg., 1968; 4: 404. Toistettu muutoksilla, luvalla.)

Käytettäessä anestesia-aineita, joiden veriliukoisuus on alhainen, tuuletuksen lisäämisellä on vain pieni vaikutus. Tässä tapauksessa suhde FA/Fi saavuttaa nopeasti vaaditut arvot ilman lisätoimenpiteitä. Toisin kuin vaikutus sydämen minuuttitilavuuteen, anestesia-indusoitu (esim. halotaani) hengityslama heikentää keuhkorakkuloiden murto-osien pitoisuuden nousunopeutta negatiivisen palautemekanismin avulla.

Keskittyminen

Anestesia-aineen alveolaarisen osapaineen lasku vereen joutuessaan voidaan kompensoida lisäämällä anestesia-aineen fraktiopitoisuutta sisäänhengitetyssä seoksessa. Ihmettelen että anesteetin fraktiopitoisuuden kasvu inhaloitavassa seoksessa ei ainoastaan ​​lisää fraktioalveolaarista pitoisuutta, vaan lisää myös nopeasti FA/Fi:tä. Tätä ilmiötä kutsutaan keskittymisvaikutukseksi ja se on seurausta kahdesta ilmiöstä. Ensimmäistä näistä kutsutaan virheellisesti keskittymisvaikutukseksi. Jos 50 % anestesiasta päätyy keuhkojen verenkiertoon ja anestesia-aineen fraktiopitoisuus inhaloitavassa seoksessa on 20 % (20 osaa anestesiaa 100 osaa kaasua kohti), alveolaarinen fraktiopitoisuus on 11 % (10 osa anestesiaa 90 osaa kaasua kohti). Jos anestesia-aineen fraktiopitoisuus inhaloitavassa seoksessa nostetaan 80 %:iin (80 osaa anestesiaa 100 osaa kaasua kohti), alveolaarinen fraktiopitoisuus on jo 67 % (40 osaa anestesiaa 60 osaa kaasua kohti). Siten, vaikka molemmissa tapauksissa 50 % anestesiasta pääsee vereen, anestesia-aineen fraktiopitoisuuden kasvu inhaloitavassa seoksessa johtaa anestesia-aineen fraktioalveolaarisen pitoisuuden suhteettoman suureen. Esimerkissämme 4-kertainen nousu inhaloidussa seoksessa aiheuttaa 6-kertaisen lisäyksen fraktioalveolaarisessa konsentraatiossa. Jos otamme ilmeisen epärealistisen, äärimmäisen tapauksen, jossa anestesia-aineen murto-osa hengitetyssä seoksessa on 100 % (100 osaa 100:sta), niin huolimatta siitä, että 50 % anestesiasta imeytyy vereen, murtoalveolaarinen anesteetin pitoisuus on 100 % (50 osaa anestesiaa 50 osaa kaasua kohti).

Lisääntyneen sisäänvirtauksen vaikutus on toinen ilmiö, jonka seurauksena keskittymisen vaikutus ilmenee. Palataanpa yllä olevaan esimerkkiin. Alveolien romahtamisen estämiseksi 10 osaa imeytyneestä kaasusta on korvattava vastaavalla tilavuudella sisäänhengitettyä 20 % seosta. Näin ollen alveolaarikonsentraatio on 12 % (10 + 2 osaa anestesiaa 100 osaa kaasua kohti). Kun veri on imeytynyt 50 % anestesiasta 80 %:n pitoisuudella sisäänhengitetyssä seoksessa, on tarpeen korvata puuttuvat 40 osaa kaasua vastaavalla tilavuudella 80 % seoksesta. Tämä johtaa fraktionaalisen alveolaarisen pitoisuuden nousuun 67:stä 72 %:iin (40 + 32 osaa anestesiaa 100 osaa kaasua kohti).

Konsentraatiovaikutus on tärkein typpioksiduulia käytettäessä, koska toisin kuin muut inhalaatiopuudutusaineet, sitä voidaan käyttää erittäin korkeina pitoisuuksina. Jos korkean typpioksiduulipitoisuuden taustalla annetaan toista inhalaatiopuudutetta, molempien anestesia-aineiden pääsy keuhkojen verenkiertoon lisääntyy (saman mekanismin vuoksi). Yhden kaasun pitoisuuden vaikutusta toisen kaasun pitoisuuteen kutsutaan toisen kaasun vaikutukseksi.

^ Tekijät, jotka vaikuttavat anesteetin fraktiopitoisuuteen valtimoveressä (Fa)

Ventilaatio-perfuusiosuhteen rikkominen

Normaalisti anestesia-aineen osapaine keuhkorakkuloissa ja valtimoveressä tasapainon saavuttamisen jälkeen muuttuu samaksi. Ventilaatio-perfuusiosuhteen rikkoutuminen johtaa merkittävän alveolo-valtimogradientin ilmaantuvuuteen: anesteetin osapaine keuhkorakkuloissa kasvaa (erityisesti käytettäessä erittäin liukenevia anestesia-aineita), valtimoveressä se laskee (etenkin käytettäessä matala- liukoiset anesteetit). Siten virheellinen keuhkoputken intubaatio tai intrakardiaalinen shuntti viivästyttää anestesian induktiota typpioksiduulilla enemmän kuin halotaanilla.

^ Anestesia-aineen eliminoitumiseen vaikuttavat tekijät

Herääminen anestesian jälkeen riippuu anestesian pitoisuuden vähenemisestä aivokudoksessa. Anesteetin eliminaatio tapahtuu keuhkojen kautta sekä biotransformaation ja transkutaanisen diffuusion kautta. Biotransformaatio vaikuttaa pääsääntöisesti vain vähän anesteetin osapaineen laskun nopeuteen alveoleissa. Hyvin liukenevat anesteetit (esim. metoksifluraani) metaboloituvat eniten. Halotaanin biotransformaatio on suurempi kuin enfluraanin, joten halotaanin eliminaatio on nopeammasta liukoisuudesta huolimatta. Anestesia-aineiden diffuusio ihon läpi on vähäistä.

Tärkein rooli on inhaloitavien anestesia-aineiden poistamisella keuhkojen kautta. Myös monet anestesian induktiota kiihdyttävät tekijät nopeuttavat heräämistä: uloshengitetyn seoksen poistuminen, korkea tuorekaasuvirtaus, pieni hengityskierron tilavuus, anestesia-aineen vähäinen imeytyminen hengityspiirissä ja anestesiakoneessa, alhainen anestesian liukoisuus, korkea alveolaarinen ventilaatio. Dityppioksidin eliminaatio tapahtuu niin nopeasti, että alveolien hapen ja hiilidioksidin pitoisuus pienenee. Diffuusiohypoksia kehittyy, joka voidaan estää hengittämällä 100 % happea 5-10 minuutin ajan sen jälkeen, kun typpioksidin syöttö on katkaistu. Herääminen vie yleensä vähemmän aikaa kuin induktio, koska joidenkin kudosten tasapainoon saavuttaminen kestää hyvin kauan ja jatkaa anesteetin imeytymistä, kunnes kudoksen osapaine ylittää alveolaarisen paineen. Esimerkiksi rasvakudos jatkaa anesteetin imeytymistä senkin jälkeen, kun sen syöttö on katkaistu, kunnes kudoksen osapaine ylittää alveolaarisen paineen, mikä kiihdyttää heräämistä. Pitkäaikaisen anestesian jälkeen tällaista uudelleenjakautumista ei tapahdu (kaikki kudosryhmät ovat kyllästyneet anestesialla), joten heräämisnopeus riippuu myös anestesiakäytön kestosta.

^ Inhalaatioanestesia-aineiden farmakodynamiikka

Yleisanestesia-aineiden toimintateoriat

Yleisanestesia on muuttunut fysiologinen tila, jolle on tunnusomaista palautuva tajunnan menetys, täydellinen kivunlievitys, muistinmenetys ja jonkinasteinen lihasten rentoutuminen. On olemassa suuri määrä aineita, jotka voivat aiheuttaa yleisanestesian: inertit kaasut (ksenoni), yksinkertaiset epäorgaaniset yhdisteet (typpioksiduuli), halogenoidut hiilivedyt (halotaani), monimutkaiset orgaaniset yhdisteet (barbituraatit). Anestesia-aineiden vaikutusteorian yhtenäisen teorian pitäisi selittää, kuinka kemialliselta rakenteeltaan niin erilaiset yhdisteet aiheuttavat melko stereotyyppisen yleisanestesian tilan. Todellisuudessa anestesialääkkeet toteuttavat toimintansa todennäköisimmin erilaisten mekanismien kautta (teoria anestesia-aineiden toiminnan spesifisyydestä). Esimerkiksi opioidit ovat vuorovaikutuksessa stereospesifisten reseptorien kanssa, kun taas inhalaatiopuudutusaineilla ei ole tarkkaa suhdetta rakenteen ja aktiivisuuden välillä (opaattireseptorit voivat välittää joitain inhalaatiopuudutusaineiden toissijaisia ​​vaikutuksia).

Makroskooppisella tasolla aivoissa ei ole yhtä ainoaa aluetta, jolla kaikilla inhalaatioanestesia-aineilla olisi vaikutusta. Anestesia-aineet vaikuttavat retikulaariseen aktivoivaan järjestelmään, aivokuoreen, sphenoidiytimeen, hajukuoreen ja aivotursoon. Anestesia-aineet myös tukahduttavat virityksen siirtymistä selkäytimessä, erityisesti kivun vastaanottoon osallistuvien takasarvien interneuronien tasolla. Anestesian eri komponentit välittyvät anestesia-aineiden vaikutuksesta keskushermoston eri tasoilla. Esimerkiksi tajunnan menetys ja muistinmenetys johtuvat anestesia-aineiden vaikutuksesta aivokuoreen, kun taas kohdistetun kivun reaktion vaimeneminen johtuu vaikutuksesta aivorunkoon ja selkäytimeen. Rotilla tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, että aivokuoren poistaminen ei vaikuta anestesia-aineen tehoon!

Mikroskooppisella tasolla yleisanesteetit estävät merkittävästi virityksen synaptista siirtymistä verrattuna aksonikuljetukseen, vaikka myös halkaisijaltaan pienet aksonit vaikuttavat. Anestesia-aineet aiheuttavat kiihottavaa masennusta sekä pre- että postsynaptisella tasolla.

Mukaan yhtenäinen hypoteesi kaikkien inhalaatiopuudutusaineiden vaikutusmekanismi molekyylitasolla on sama. Tämän kannan vahvistaa havainto, josta seuraa, että anesteetin teho on suoraan riippuvainen sen rasvaliukoisuudesta. (Meyer-Overtonin sääntö), Tämän hypoteesin mukaan anestesia tapahtuu johtuen molekyylien liukenemisesta tiettyihin hydrofobisiin rakenteisiin. Tietenkään kaikki rasvaliukoiset molekyylit eivät ole nukutusaineita (jotkut näistä molekyyleistä päinvastoin aiheuttavat kouristuksia), ja tehon ja rasvaliukoisen nukutusaineen välinen korrelaatio on vain likimääräinen (kuva 7-4).

Bimolekulaarinen fosfolipidikerros neuronien solukalvoissa sisältää monia hydrofobisia rakenteita. Näihin rakenteisiin sitoutumalla anesteetit laajentavat fosfolipidibimolekyylikerroksen kriittiseen tilavuuteen, jonka jälkeen kalvon toiminta muuttuu. (kriittinen tilavuushypoteesi). Ilmeisestä liiallisesta yksinkertaistamisesta huolimatta tämä hypoteesi selittää mielenkiintoisen ilmiön anestesian eliminoimisesta kohonneen paineen vaikutuksesta. Kun laboratorioeläimet altistettiin kohonneelle hydrostaattiselle paineelle, niistä tuli vastustuskykyisiä anestesia-aineille. On mahdollista, että lisääntynyt paine syrjäyttää osan molekyyleistä kalvosta, mikä lisää anesteetin tarvetta.

Anestesia-aineen sitoutuminen kalvoon voi muuttaa merkittävästi sen rakennetta. Kaksi teoriaa (sujuvuuden teoria ja lateraalifaasin erotteluteoria) selitä anesteetin vaikutus vaikutuksella kalvon muotoon, yksi teoria on johtavuuden väheneminen. Tapa, jolla kalvon rakenteen muutos aiheuttaa yleisanestesian, voidaan selittää useilla mekanismeilla. Esimerkiksi ionikanavien tuhoutuminen johtaa kalvon elektrolyyttien läpäisevyyden rikkomiseen. Konformaatiomuutoksia hydrofobisissa kalvoproteiineissa saattaa esiintyä. Siten synaptisen transmission lamaa kehittyy toimintamekanismista riippumatta. Yleisanesteetit voivat vaikuttaa ionikanaviin, toisen lähettimen toimintaan ja välittäjäainereseptoreihin. Esimerkiksi monet anesteetit lisäävät gamma-aminovoihappovälitteistä keskushermoston lamaa. Lisäksi GABA-reseptoriagonistit syventävät anestesiaa, kun taas antagonistit poistavat monet anestesia-aineiden vaikutuksista. Vaikutukset GAMKin toimintaan voivat olla useiden anestesia-aineiden pääasiallinen vaikutusmekanismi. N-metyyli-D-aspartaattireseptorien (NMDA-reseptorien) antagonistit voivat tehostaa anestesiaa.

^

Pienin alveolaarinen pitoisuus

(UNIKKO) on inhaloitavan anesteetin alveolaarinen pitoisuus, joka estää 50 % potilaista liikkumasta vasteena standardoidulle ärsykkeelle (esim. ihon viilto). MAC on hyödyllinen indikaattori, koska se heijastaa anesteetin osittaista painetta aivoissa, mahdollistaa eri anestesia-aineiden tehokkuuden vertailun ja tarjoaa standardin kokeellisille tutkimuksille (taulukko 7-3). On kuitenkin muistettava, että MAC on tilastollisesti keskiarvo ja sen arvo käytännön anestesiologiassa on rajallinen, erityisesti vaiheissa, joihin liittyy nopea alveolaarisen pitoisuuden muutos (esimerkiksi induktion aikana). Eri anestesia-aineiden MAC-arvot lasketaan yhteen. Esimerkiksi seos, jossa on 0,5 MAC typpioksiduulia (53 %) Ja 0,5 MAC halotaania (0,37 %) aiheuttaa keskushermoston lamaa, joka on suunnilleen verrattavissa lamaan, joka ilmenee 1 MAC enfluraanin vaikutuksesta (1,7 %). Toisin kuin keskushermoston lamaantuminen, sydänlihaksen lamaantumisen asteet eri anestesia-aineissa, joilla on sama MAC, eivät ole samanarvoisia: 0,5 MAC halotaania aiheuttaa voimakkaamman sydämen pumppaustoiminnan eston kuin 0,5 MAC typpioksiduulia.

Riisi. 7-4. Anestesia-aineen tehon ja sen rasvaliukoisuuden välillä on suora, vaikkakaan ei tiukasti lineaarinen suhde. (Lähettäjä: Lowe H. J., Hagler K. Gas Chromatography in Biology and Medicine. Churchill, 1969. Toistettu muunneltuina luvalla.)

MAC edustaa vain yhtä pistettä annos-vastekäyrällä, nimittäin ED 50 (ED 50 % tai 50 % tehokas annos on se lääkeannos, joka aiheuttaa odotetun vaikutuksen 50 %:lla potilaista.) Huomautus. per.). MAC:lla on kliinistä arvoa, jos anestesia-aineen annos-vastekäyrän muoto tunnetaan. Karkean arvion mukaan minkä tahansa inhalaatiopuudutuksen 1,3 MAC (esimerkiksi halotaanille 1,3 x 0,74 % = 0,96 %) estää liikkeen kirurgisen stimulaation aikana 95 %:lla potilaista (eli 1,3 MAC - ED 95 %:n likimääräinen ekvivalentti); 0,3-0,4 MAC:ssa herääminen tapahtuu (MAC of wakefulness).

MAC-muutokset fysiologisten pi-farmakologisten tekijöiden vaikutuksesta (taulukko 7-4.). MAC ei käytännössä riipu elävän olennon tyypistä, sen iolista ja anestesian kestosta.

^ Inhalaatioanestesia-aineiden kliininen farmakologia

Typpioksidi

Fyysiset ominaisuudet

Dityppioksiduuli (N 2 O, "naurukaasu") on ainoa kliinisessä käytännössä käytettyjen inhalaatiopuudutusaineiden epäorgaaninen yhdiste (taulukko 7-3). Dityppioksidi on väritöntä, lähes hajutonta, ei syty tai räjähtä, mutta tukee palamista kuten happi. Toisin kuin kaikki muut huoneenlämpötilassa ja ilmakehän paineessa käytettävät inhalaatiopuudutusaineet, typpioksiduuli on kaasu (kaikki nestemäiset inhalaatiopuudutusaineet muutetaan höyrystimiin, joten niitä kutsutaan joskus höyrystyneiksi anestesia-aineiksi. - Huomautus. per.). Paineen alaisena typpioksiduuli voidaan varastoida nesteenä, koska sen kriittinen lämpötila on huoneenlämpötilaa korkeampi (katso luku 2). Dityppioksidi on suhteellisen halpa inhalaatioanestesia.

^ Vaikutus kehoon

A. Sydän- ja verisuonijärjestelmä. Dityppioksidi stimuloi sympaattista hermostoa, mikä selittää sen vaikutuksen verenkiertoon. Siitä huolimatta in vitro anestesia aiheuttaa sydänlihaksen lamaa, käytännössä verenpaine, sydämen minuuttitilavuus ja syke eivät muutu tai nousevat hieman katekoliamiinipitoisuuden nousun vuoksi (taulukko 7-5).

^ TAULUKKO 7-3. Nykyaikaisten inhalaatiopuudutusaineiden ominaisuudet

1 Esitetyt MAC-arvot on laskettu 30-55-vuotiaille ja ilmaistaan ​​prosentteina yhdestä ilmakehästä. Käytettäessä korkealla, inhaloitavassa seoksessa tulee käyttää korkeampaa anestesiapitoisuutta saman osapaineen saavuttamiseksi. * Jos MAC > 100 %, vaaditaan ylipaineolosuhteita 1,0 MAC:n saavuttamiseksi.

Sydänlihaslamalla voi olla kliinistä merkitystä sepelvaltimotaudissa ja hypovolemiassa: seurauksena oleva valtimohypotensio lisää sydänlihasiskemian riskiä.

Dityppioksidi aiheuttaa keuhkovaltimon supistumista, mikä lisää keuhkojen verisuonivastusta (PVR) ja johtaa kohonneeseen oikean eteisen paineeseen. Huolimatta ihon vasokonstriktiosta perifeerinen kokonaisvastus (OPVR) muuttuu hieman.

^ TAULUKKO 7-4.MAC:iin vaikuttavat tekijät

^ B. Hengityselimet. Dityppioksidi lisää hengitystiheyttä (eli aiheuttaa takypneaa) ja vähentää hengityksen tilavuutta keskushermoston stimulaation ja mahdollisesti keuhkojen venytysreseptorien aktivoitumisen seurauksena. Nettovaikutus on pieni muutos minuutin hengitystilavuudessa ja PaCO 2:ssa levossa. Hypoksinen halu, ts. lisääntynyt ventilaatio vasteena valtimon hypoksemiaan, jota välittävät kaulavaltimon perifeeriset kemoreseptorit, estyy merkittävästi, kun typpioksiduulia käytetään, jopa pieninä pitoisuuksina. Tämä voi johtaa vakaviin komplikaatioihin potilaalle toipumishuoneessa, jossa hypoksemiaa ei aina ole mahdollista havaita nopeasti.

^ B. Keskushermosto. Dityppioksidi lisää aivojen verenkiertoa, mikä lisää jonkin verran kallonsisäistä painetta. Dityppioksidi lisää myös aivojen hapenkulutusta (CMRO 2). Dityppioksiduuli, jonka pitoisuus on alle 1 MAC, tarjoaa riittävän kivunlievityksen hammaslääketieteessä ja pienissä kirurgisissa toimenpiteissä.

^ D. Neuromuskulaarinen johtuminen. Toisin kuin muut inhalaatioanesteetit, typpioksiduuli ei aiheuta huomattavaa lihasten rentoutumista. Sitä vastoin suurilla pitoisuuksilla (käytettäessä ylipainekammioissa) se aiheuttaa luustolihasten jäykkyyttä. Dityppioksidi ei näytä aiheuttavan pahanlaatuista hypertermiaa.

^ D. Munuaiset. Dityppioksidi vähentää munuaisten verenkiertoa lisääntyneen munuaisten verisuonten vastuksen vuoksi. Tämä vähentää glomerulusten suodatusnopeutta ja diureesia.

A. Bogdanov, FRCA

Haihtuvat anestesia-aineet ovat ryhmä anestesiassa käytettyjä kemikaaleja. Tällä hetkellä tämä lääkeryhmä - ja vastaavasti anestesia haihtuvien anestesia-aineiden avulla - ovat johtavassa asemassa nykyaikaisessa anestesiakäytännössä. Tähän on useita syitä. Ensinnäkin se on anestesian helppo hallittavuus: sen syvyys voi muuttua anestesialääkärin pyynnöstä kliinisen tilanteen mukaan; nukutusaineen antamisen lopettamisen jälkeen potilas herää melko lyhyen ajan kuluttua. Kliinisestä näkökulmasta nämä ominaisuudet tarjoavat edellytykset turvalliselle ja helposti hallittavalle anestesialle. Toisaalta haihtuvilla anestesia-aineilla on joitakin ominaisuuksia, jotka vaikeuttavat niiden käyttöä. Tähän sisältyy tarve melko kehittyneille anestesian annostelu- ja annostelujärjestelmille. Haihtuvien anestesia-aineiden myrkyllisyysongelma sekä ympäristön saastuminen eivät ole viimeinen paikka.

Hyvien ja haittojen lopullisessa arvioinnissa haihtuvien anestesia-aineiden kliiniset hyödyt ovat kuitenkin suurempia kuin niiden suhteellisen pienet haitat. Lisäksi tämä lääkeryhmä on tutkituin kaikista anestesialääkkeistä.

Nykyaikaisessa anestesiakäytännössä käytettyjen haihtuvien anestesia-aineiden valikoima on muuttunut merkittävästi viimeisten 5-10 vuoden aikana. Useat lääkkeet ovat tällä hetkellä vain historiallisesti kiinnostavia - eetteri, kloroformi, metoksifluraani, syklopropaani. Vastaavasti keskustelu keskittyy nykyaikaisempiin anestesia-aineisiin - isofluraaniin, enfluraaniin ja niin edelleen. Nämä lääkkeet muodostavat tällä hetkellä anestesia-aseistuksen perustan, mutta halotaania käsitellään myös yksityiskohtaisesti, joka, vaikkakaan ei niin uusi, toimii erittäin tärkeänä referenssi- ja vertailukohtana muille nukutusaineille. Viime vuosina markkinoille on ilmestynyt uusia anestesia-aineita, joilla on epätavallisia ominaisuuksia - desfluraani ja sevofluraani.

Tämä arsenaalin laajuus osoittaa ihanteellisen lääkkeen puuttumisen, vaikka kaksi viimeistä anestesiaa ovat sitä lähinnä.

Näiden lääkkeiden riittävään ymmärtämiseen ja vastaavasti asiantuntevaan käyttöön ei riitä pelkkä niiden farmakologian ja kliinisen käytön ominaisuuksien tuntemus. Lähes pääasiallinen paikka tässä aiheessa on sovelletun fysiologian, farmakologian ja farmakodynamiikan kysymykset. Siksi tämän aiheen esittelyssä näihin kysymyksiin kiinnitetään suurta huomiota.

Haihtuvien anestesia-aineiden anestesiavoiman mittaaminen: Kuten jo mainittiin, farmakologiset kampanjat tarjoavat melko laajan valikoiman haihtuvia anestesia-aineita. Niiden tarkan annostelun tarve on johtanut tarpeeseen luoda järjestelmä anestesia-aineiden vertailemiseksi keskenään klinikalla ja tutkimuskäytännössä. Näin syntyi käsite MAC, alveolaarinen minimipitoisuus, jonka määritelmä on motorisen vasteen estäminen 50 %:lla potilaista vasteena kirurgiseen ärsykkeeseen (ihoviillo).

MAC-arvon määrittäminen antaa lääkärille useita tärkeitä ominaisuuksia. Ensinnäkin määritetty alveolaarinen konsentraatio tasapainon alkamisen jälkeen heijastaa lääkkeen pitoisuutta kudoksissa. MAC-arvo on varsin vakio eri eläinryhmille, mikä mahdollistaa uusien lääkkeiden käytön, annostelemalla niitä riittävällä varmuudella niiden fysikaalis-kemiallisten ominaisuuksien perusteella. MAC-arvoa käyttämällä voidaan verrata erilaisia ​​anestesia-aineita anestesiavoimakkuuden suhteen.

MAC:n numeerinen arvo korreloi tiiviisti anestesia-aineen liukoisuuden kanssa lipideihin - mitä korkeampi rasvaliukoisuus, sitä pienempi on MAC:n arvo ja vastaavasti anestesia-aineen teho.

Vaikka MAC-arvo on vakaa tietylle lajille, tämä arvo vaihtelee iän ja useiden muiden olosuhteiden mukaan. Nämä sisältävät:

1. MAC pienenee opiaattien esilääkityksen myötä.
2. MAC pelkistetään dityppioksidilla.
3. MAC muuttuu joissakin patologisissa tiloissa, esimerkiksi se lisääntyy tyrotoksikoosin myötä ja vähenee myksedeemin yhteydessä.
4. Sympaattisen hermoston stimulaatioon, kuten hyperkapniassa, liittyy MAC:n nousu. Siksi MAC-arvon määrittäminen edellyttää potilaan vakaata tasapainotilaa.
5. MAC pienenee iän myötä. Sen enimmäisarvo havaitaan vastasyntyneillä, ja se laskee asteittain ikääntymisen myötä. Esimerkiksi halotaanilla nämä arvot ovat 1,1 % vastasyntyneellä, 0,95 % vuoden ikäisellä lapsella ja laskevat vähitellen 0,65 prosenttiin 80 vuoden iässä.
6. Lääkkeet, jotka muuttavat välittäjäaineiden vapautumista, vaikuttavat MAC:iin. MAC:n arvo kasvaa efedriinin, amfetamiinien käytön myötä ja laskee reserpiinin, metyylidopan ja klonidiinin läsnä ollessa.
7. MAC muuttuu ilmanpaineen muutosten myötä, koska anestesiavoima on suoraan yhteydessä osapaineeseen. Esimerkiksi enfluraanin MAC ilmakehän paineessa on 1,68%, ja 2 ilmakehän paineessa - 0,84%.

Taulukko 1: Haihtuvien anestesia-aineiden fysikaalis-kemialliset ominaisuudet.

Haihtuvien anestesia-aineiden vaikutusmekanismi ei ole täysin selvä, samoin kuin anestesian alkamismekanismi. Haihtuvat anestesia-aineet keskeyttävät impulssien johtumisen monissa hermoston osissa. Ne voivat joko parantaa tai tukahduttaa johtumista aksonien tai synapsien tasolla. Haihtuvien anestesia-aineiden sekä pre- että postsynaptisia vaikutuksia on löydetty, mikä vaikeuttaa entisestään kuvaa. Yleisesti ollaan samaa mieltä siitä, että vaikka yleiset mekanismit eivät ole vielä selvillä, haihtuvien anestesia-aineiden käytön päätepiste on solukalvo. Anestesia-aineiden suora vuorovaikutus kalvon kanssa on melko todennäköistä, vaikka mahdollisuutta sekundaarisen signalointijärjestelmän mukaan ottamiseen tähän prosessiin ei ole poissuljettu ollenkaan. Selkeä korrelaatio MAC:n ja haihtuvien anestesia-aineiden rasvaliukoisuuden välillä viittaa siihen, että vaikutuspaikka on kalvon lipofiiliset alueet. Anestesia-aineet sitoutuvat kalvon lipideihin ja proteiineihin häiriten niiden rakenteellista suhdetta. Tällä hetkellä ei kuitenkaan ole selvää, mikä komponenteista on tärkein ja miten kalvon rakenteen muutokset johtavat anestesian tilan kehittymiseen.

Haihtuvien anestesia-aineiden imeytyminen ja jakautuminen

Jotta aivoissa saadaan aikaan riittävä haihtuvan anestesian pitoisuus anestesian alkamista varten, tarvitaan järjestelmä anestesian antamiseksi potilaaseen. Samanaikaisesti on vältettävä anesteetin liiallista pitoisuutta, mikä johtaa elintärkeiden keskusten estämiseen. Siksi tieto tekijöistä, jotka määräävät haihtuvan anestesian ominaisuuksien, sen hengitetyn pitoisuuden, käytetyn anestesian annostelujärjestelmän (hengitysjärjestelmän) ominaisuuksien ja sen pitoisuuden aivoissa välisen suhteen, ovat välttämättömiä, jotta voidaan ymmärtää anestesian hallinta näillä huumeita. Nämä tekijät muodostavat perustan anestesia-aineiden imeytymiselle ja jakautumiselle.

Hengitettyjen ja alveolaaristen pitoisuuksien välinen suhde: kun haihtuvaa anestesiaa hengitetään, muodostuu pitoisuusgradientti useisiin fysiologisesti tärkeisiin kohtiin. Nämä alueet ja vastaavasti osittaisen paine-eron paikat ovat peräkkäin: hengitetty seos - alveolikaasu, alveolaarinen kaasu - laskimoveri, joka kuljettaa anestesiaa alveoleista, ja lopuksi - aivot. Anestesian pitoisuus näissä kohdissa ei ole sama ja vaikuttaa anestesian nopeuteen eri tavoin. Yksityiskohtaisen tutkimuksen tuloksena havaittiin, että tärkein gradientti on haihtuvan anesteetin pitoisuusgradientti sisäänhengitetyssä seoksessa (Fi) ja alveolaarisessa kaasussa (Fa). Haihtuvan anesteetin alveolaarinen pitoisuus on avaintekijä, joka vaikuttaa sen pitoisuuteen kaikissa kehon muissa kudoksissa ja ennen kaikkea aivoissa. Siksi on tärkeää jäljittää, miten Fi:n ja Fa:n arvot korreloivat, koska on selvää, että mitä nopeammin Fa:n arvo lähestyy Fi:n arvoa eli arvoa höyrystimen asteikolla, sitä nopeammin tämä pitoisuus on aivot lähestyvät Fi:tä, eli mitä nopeammin anestesia tapahtuu. Fa/Fi-suhteeseen vaikuttaa kaksi tekijää: anesteetin pitoisuus sisäänhengitetyssä kaasussa (tätä asiaa käsitellään hieman myöhemmin) ja alveolaarinen ventilaatio.

Ilmanvaihdon vaikutus on erittäin merkittävä. Ilman hengityslamaa alveolaarinen pitoisuus lähestyisi nopeasti sisäänhengitettyä pitoisuutta (Fa/Fi=1). Tähän yhtälöön on kuitenkin sisällytettävä myös anestesia-aineen imeytyminen vereen eli nopeus, jolla anestesia kulkeutuu veren mukana ja vastaavasti sen pitoisuus alveolissa laskee. Toisin sanoen anestesia-aineen imeytymisellä on päinvastainen vaikutus kuin ventilaatiolla.

Anestesia-aineen imeytyminen matemaattisesta näkökulmasta määräytyy kolmen suuren tulon perusteella: liukoisuus vereen, sydämen minuuttitilavuus ja anestesia-aineen osapaineiden gradientti keuhkorakkuloissa ja laskimoveressä. Koska saatu absorbanssi on tuote, minkä tahansa kyseessä olevan suuren nolla-arvolla koko absorbanssi tulee yhtä suureksi kuin nolla, eli se pysähtyy. Tämä johtaa alveolaarisen pitoisuuden nopeaan nousuun ja sen lähestymiseen sisäänhengitykseen, mikä nopeuttaa anestesian alkamista. Siten jos haihtuvan anesteetin liukoisuus vereen on lähellä nollaa (typpioksiduuli), sydämen minuuttitilavuus laskee matalille arvoille tai katoaa kokonaan (sydänlihaksen lamaantuminen tai sydämenpysähdys), tai alveolaari-laskimogradientti katoaa (ts. , keuhkorakkuloissa ja laskimoveressä esiintyy pitoisuuksien tasapainoa), sitten anestesia-aineen imeytyminen alveoleista pysähtyy.

Liukoisuus: Kaasun/veri-jakaantumiskerroin määrittää anesteetin suhteellisen affiniteetin näihin kahteen vaiheeseen ja sen jakautumisen niihin. Esimerkiksi enfluraanille tämä kerroin on 1,9, mikä tarkoittaa, että tasapainotilassa enfluraanin pitoisuus veressä on 1,9 kertaa korkeampi kuin alveolaarisessa kaasussa. Toisin sanoen 1 kuutiomillimetri verta sisältää 1,9 kertaa enemmän anestesiaa kuin sama määrä kaasua.

Jakautumiskertoimen arvo määräytyy haihtuvan anesteetin fysikaalis-kemiallisten ominaisuuksien perusteella. Korkeat arvot (eli korkea liukoisuus) johtavat anesteetin nopeampaan imeytymiseen alveolista ja hidastavat Fa/Fi-tasapainon alkamista. Koska anestesia-aineen osapaine kudoksissa on lähellä alveoleissa olevaa painetta, anestesian alkamiseen tarvittavan pitoisuuden saavuttaminen aivoissa voi viivästyä erittäin liukenevien anestesia-aineiden (eetteri, metoksifluraani) tapauksessa. Kliinisestä näkökulmasta tätä voidaan havainnollistaa sillä tosiasialla, että inhalaatioanestesian induktio eetterillä (korkea liukoisuuskerroin) kesti kauan; sama induktioanestesia halotaanilla (suhteellisen paljon pienempi liukoisuuskerroin) vie paljon vähemmän aikaa.

Sydämen minuuttitilavuus: Sydämen minuuttitilavuuden vaikutus anesteetin imeytymiseen on ilmeinen: mitä enemmän verta pumpataan keuhkojen läpi, mitä enemmän anestesiaa kulkeutuu pois alveoleista, sitä pienempi on Fa/Fi-arvo. Sitä vastoin sydämen minuuttitilavuuden pienentyessä Fa/Fi lähestyy arvoa 1 nopeammin.

Sydämen minuuttitilavuuden muutos on jossain määrin samanlainen kuin liukoisuuden muutos: liukoisuuden lisääntyminen kertoimella 2 lisää anesteetin pitoisuutta veren tilavuusyksikössä kertoimella 2. Kaksinkertainen sydämen minuuttitilavuuden kasvu myös kaksinkertaistaa anesteetin määrän, mutta veritilavuuden kaksinkertaisen kasvun kustannuksella.

Alveolaari-laskimogradientti: Haihtuvan anesteetin osapaineen ero keuhkorakkuloissa ja laskimoveressä johtuu anestesia-aineen imeytymisestä kudoksiin. Jos imeytyminen pysähtyy, keuhkoihin palaava veri sisältää yhtä paljon anestesiaa kuin alveolikaasu, eli gradientti on nolla.

Anesteetin imeytymiseen kudoksiin vaikuttavat samat tekijät kuin keuhkorakkuloista imeytymisessä: anesteetin liukoisuus kudoksiin, kudosten verenvirtaus, arteriovenoosinen osapainegradientti.

Veri/kaasu-jakaantumiskerroin vaihtelee suuresti 0,42:sta desfluraanille 15:een metoksifluraanille. Toisaalta haihtuvien anestesia-aineiden veri/kudos-jakaumakerroin ei vaihtele yhtä laajasti, välillä 1-4. Tämä tarkoittaa, että eri kudokset eivät eroa liikaa kyvyssään imeä haihtuvia anestesia-aineita. Eri kudokset eroavat kuitenkin merkittävästi niiden perfuusion suhteen. Näin ollen suuremmalla tilavuudella kudosta on suurempi tilavuus anestesia-aineen absorboimiseksi. Tästä seuraa kaksi johtopäätöstä: suurempi kudostilavuus lisää anesteetin imeytymistä verestä kudokseen; suuremman kudostilavuuden kyllästyminen kestää kauemmin, ts. suurempi kudostilavuus mahdollistaa valtimo-laskimogradientin ylläpitämisen pidempään johtuen anestesia-aineen imeytymisestä. Aivot, joille on ominaista korkea perfuusionopeus, kyllästyvät nopeasti anestesia-aineilla tasapainotilaan. Lihakset, joihin on perfusoitu 1/20 aivojen lihasmäärästä, tulevat tasapainopitoisuuteen paljon pidemmäksi ajaksi (20 kertaa).

Rasvakudoksella on korkea jakaantumiskerroin, joka vaihtelee dityppioksidin 2,3:sta halotaaniin 62:een. Tämä tarkoittaa, että rasvakudoksella on valtava potentiaalinen kyky imeä haihtuvia anestesia-aineita. Vaikka lopulta suurin osa anestesiasta siirtyy verestä ja muista kudoksista rasvakudokseen, anestesia-aineen osapaine tässä kudoksessa lähestyy tasapainopistettä hyvin hitaasti sen suuren tilavuuden ja alhaisen perfuusion vuoksi.

Kangasryhmät

Avain haihtuvien anestesia-aineiden farmakokinetiikan ja yleensä farmakokinetiikan ymmärtämiseen on kudosryhmien käsite, joka riippuu niiden perfuusio- ja jakautumiskertoimesta, eli juuri ne ominaisuudet, jotka määräävät valtimokudosgradientin olemassaolon keston. Kudosryhmiä on neljä (katso taulukko).

Taulukko 2: Eri kudosryhmien ominaisuudet

Ensimmäinen ryhmä koostuu aivojen, sydämen, maksan, munuaisten ja endokriinisten elinten runsaasti verisuonituista kudoksista. Tämä ryhmä muodostaa alle 10 % koko kehon painosta, mutta saa noin 75 % sydämen minuuttimesta. Suuren verenkierron ansiosta tämä kudosryhmä voi imeä suhteellisen suuren määrän haihtuvaa anestesiaa anestesian varhaisina hetkinä. Koska tämän ryhmän kudosten fyysinen tilavuus on kuitenkin pieni, anestesia-aineen ja tämän ryhmän kudosten osapaineiden tasapaino tulee nopeasti. Esimerkiksi puolitasapainon alkamisaika (eli anestesia-aineen osapaine kudoksissa on puolet siitä valtimoveressä) typpioksiduulilla on noin minuutti, halotaanilla tai enfluraanilla - enintään kaksi minuuttia. Osapaineiden tasapaino (jopa 90 %) tässä ryhmässä tapahtuu noin 4 - 8 minuutin kuluttua, eli 8 minuutin kuluttua anesteetin imeytyminen verestä on vähäistä (gradientti lähestyy arvoa 0), jotta se vaikuttaa merkittävästi anestesian alveolaarinen pitoisuus. Tämän pitkän ajan kuluttua anesteetin imeytyminen tapahtuu pääasiassa lihaksissa.

Lihaksilla ja iholla, jotka muodostavat seuraavan ryhmän, on samanlaiset perfuusio- ja jakautumiskertoimen arvot. Tämän kudosryhmän kokonaisperfuusio on paljon alhaisempi kuin ensimmäisen. Tämän ryhmän kudosten kokonaismassa on noin puolet kehon massasta, mutta perfuusio on vain 1 l/min. Suuri kudosmassa yhdistettynä suhteellisen alhaiseen perfuusioon johtaa siihen, että lähes kaikki verenkiertoon luovutettu haihtuva anestesia imeytyy täysin. Puolitasapainon alkamisaika vaihtelee 20 - 25 minuutista (typpioksiduuli) 70 - 90 minuuttiin (halotaani, enfluraani). Kun ensimmäinen kudosryhmä on jo saavuttanut anestesia-aineen osapaineiden tasapainon, lihakset imevät edelleen huomattavan määrän anestesiaa ja tasapainon saavuttaminen kestää jopa 4 tuntia.

Kun haihtuvan anesteetin osapaineen tasapaino lihaksissa ja veressä on saavutettu, ainoa kudosryhmä, joka jatkaa anesteetin imeytymistä, on rasvakudos. Normaalisti rasvaa on noin 20 % kehon painosta ja sen verenkierto on noin 300 ml/min. Rasvakudokselle on kuitenkin ominaista korkea kyky imeä haihtuvia anestesia-aineita, mikä pidentää merkittävästi tasapainotilan alkamisaikaa. Esimerkiksi typpioksiduuliin puolitasapainon saavuttamisaika on 70 - 80 minuuttia ja valmisteilla, kuten halotaanilla tai enfluraanilla, 19 - 37 tuntia. Tämän ryhmän haihtuvan anestesia-aineen osapaineen tasapaino ei tapahdu normaalin anestesian aikana.

Huonosti vaskularisoituneiden kudosten ryhmään kuuluvat luut, nivelsiteet, rustokudos. Näiden kudosten perfuusio on joko hyvin alhainen tai sitä ei ole ollenkaan. Nämä kudokset eivät osallistu haihtuvien anestesia-aineiden imeytymiseen, vaikka ne muodostavat jopa 20 % kehon painosta.

Lyhyt yhteenveto Fa/Fi:iin vaikuttavista tekijöistä

Lyhyesti voimme tehdä yhteenvedon ilmanvaihdon, rasvaliukoisuuden ja verenvirtauksen jakautumisen yhteisvaikutuksesta Fa/Fi-suhteeseen. Fa/Fi:n alkuvaiheen nopea nousu on nopea kaikille haihtuville anestesia-aineille niiden rasvaliukoisuudesta riippumatta.

Tällainen nopea nousu liittyy alveolaar-laskimon osittaisen painegradientin puuttumiseen, koska keuhkoissa ei aluksi ole anestesiaa tämän gradientin luomiseksi. Näin ollen keuhkoista tuleva veri ei imeydy anestesiaa. Näin ollen anestesian alkuhetkellä ventilaatiolla on tärkein rooli Fa/Fi:n arvon määrittämisessä. Ajan myötä keuhkorakkuloihin vapautuu yhä enemmän anestesiaa, mikä johtaa asteittainen lisääntymiseen alveolaar-laskimogradientissa ja vastaavasti lisää anestesia-aineen imeytymistä vereen. Eli absorptio toimii tässä yhteydessä päinvastaiseen suuntaan kuin ilmanvaihto alentaen Fa/Fi:tä. Lopulta on olemassa suhteellinen tasapaino anestesia-aineen antamisen ja sen vereen imeytymisen välillä, mikä näkyy käyrän yhä tasaisemmassa osassa. Fa/Fi-suhde, jolla tämä tasapaino tapahtuu, riippuu anestesia-aineen rasvaliukoisuudesta. Suurempi liukoisuus johtaa lisääntyneeseen absorbanssiin, joten käyrän tasannetaso on alhaisempi. Samanaikaisesti ensimmäisen "polven" esiintyminen käyrällä (katso kaavio) voidaan havaita korkeammalla tasolla typpioksiduulilla (alhainen liukoisuus), alhaisemmalla tasolla halotaanilla (suurempi liukoisuus).

Kuva 1. Eri anestesia-aineiden Fa/Fi-suhde ventilaatioajan funktiona

Toisen puolen tuuletuksen ja anestesia-aineen imeytymisen välinen tasapaino ei pysy vakiona. Fa/Fi:n arvo jatkaa kasvuaan, vaikkakin paljon hitaammin kuin ensimmäisinä minuuteina. Tämä Fa/Fi-suhteen kasvunopeuden lasku selittyy anesteetin oton progressiivisella vähenemisellä runsaasti verisuonituneen kudosryhmän toimesta. Imeytyminen vähenee ja muuttuu merkityksettömäksi noin 8 minuutin kuluttua. Siten noin 8 minuutin kuluttua 75 % keuhkoihin palaavan veren tilavuudesta (tämän kudosryhmän veren määrä) sisältää lähes yhtä paljon anestesiaa kuin keuhkoista lähtevä veri. Näin ollen anestesia-aineen osapaineen alveolaar-laskimokerroin pienenee, mikä edelleen vähentää imeytymistä; Hengityksen vaikutus, joka lisää anesteetin intraalveolaarista pitoisuutta, hallitsee.

Sen jälkeen, kun runsaasti verisuonituneita kudoksia ei enää imeydy nukutusaine, lihas- ja rasvakudoksesta tulee pääasialliset imeytymisryhmät. Valtimoveren ja näiden kudosten välisen osapainegradientin muutosnopeus on hidas, mikä johtaa tasaiseen vaiheeseen Fa/Fi-käyrässä. Fa/Fi-arvon asteittainen nousu tänä aikana tapahtuu, kun anestesia-aineen osapaine veren, lihasten ja vähäisemmässä määrin rasvakudoksen välillä on tasapainossa. Jos käyrä jatkui useita tunteja, voidaan löytää seuraava, vähemmän korostunut "polvi", joka heijastaa tasapainon alkamista veren ja lihasten välisessä osapaineessa. Tästä eteenpäin anestesia-aineen imeytyminen riippuu vain rasvakudoksesta.

Fa/Fi:n muutosnopeutta muuttavat tekijät

Tässä osiossa tarkastellaan sellaisia ​​tekijöitä kuin ventilaatio ja sydämen minuuttitilavuus.

Hengitys: Nopeuttamalla anestesia-aineen toimitusta keuhkoihin, lisääntynyt ventilaatio lisää Fa/Fi:n kasvunopeutta. Hengityksen muutoksella on suurin vaikutus anestesia-aineissa, joiden veri-kaasuliukoisuuskerroin on korkea. Esimerkiksi ilmanvaihdon lisääminen 2:sta 8 litraan/min kolminkertaistaa alveolaarisen eetteripitoisuuden 10 minuutilla, eikä sillä ole juurikaan vaikutusta typpioksiduulipitoisuuteen.

Anestesia-aineen liukoisuuden vaikutus voidaan selittää seuraavasti: jos kyseessä on anestesia, jolla on alhainen veri/kaasu-jakautumiskerroin (esim. typpioksiduuli), Fa/Fi-arvon nousunopeus on suuri myös siinä tapauksessa, että alhaisista ilmanvaihtoarvoista. Koska Fa ei voi olla suurempi kuin Fi, käytännössä ilmanvaihdon vaikutus suhteen kasvunopeuteen on pieni. Kuitenkin, jos liukoisuus on korkea, suurin osa keuhkorakkuloihin toimitetusta anestesiasta imeytyy ja kulkeutuu veren mukana. Vastaavasti ventilaation (eli synnytyksen) lisääntyminen sydämen minuuttitilavuuden ollessa muuttumaton johtaa Fa:n ja siten Fa/Fi:n lisääntymiseen.

Koska Fa / Fi-arvon nousu käytännössä tarkoittaa anestesian syvyyden lisääntymistä ja vastaavasti sydän- ja verisuonijärjestelmän lamaantumista, on oltava varovainen käytettäessä mekaanista ventilaatiota anestesia-aineilla, joilla on korkea veren / kaasun jakautumiskerroin. Spontaanin hengityksen tapauksessa on pidettävä mielessä, että haihtuvat anesteetit itsessään estävät ventilaatiota ja vastaavasti omaa imeytymistään. Nykyaikaiset anesteetit - halotaani, enfluraani, isofluraani - ovat melko voimakkaita hengitysteitä lamaavia aineita, mikä vähentää asteittain niiden kulkeutumista alveoleihin.

Sydämen minuuttitilavuuden muutosten vaikutus: edellisten aiheiden käsittelyssä on aina oletettu, että sydämen minuuttitilavuuden arvo pysyi ennallaan. Näin ei kuitenkaan usein ole kliinisissä olosuhteissa. Lisääntynyt sydämen minuuttitilavuus (verenvirtaus keuhkojen läpi) lisää anestesia-aineen imeytymistä vereen eli hidastaa Fa/Fi:n kasvunopeutta. Kuten ventilaation tapauksessa, sydämen minuuttitilavuuden muutoksilla on vain vähän vaikutusta heikosti liukenevien anestesia-aineiden alveolaariseen pitoisuuteen, mutta paljon enemmän erittäin liukenevien aineiden tapauksessa.

Tämän vaikutuksen mekanismi on samanlainen kuin ilmanvaihdon. Sydämen minuuttitilavuuden vähenemisellä ei voi olla merkittävää vaikutusta Fa/Fi:n lisääntymiseen huonosti liukenevien anestesia-aineiden tapauksessa, koska Fa-pitoisuuden alkunousu on korkea kaikilla sydämen minuuttitilavuusarvoilla. Sitä vastoin veri imee lähes kaiken erittäin liukenevasta anestesiasta anestesian alkuvaiheissa, joten keuhkojen läpi kulkevan veren virtauksen puolittaminen (sydämen minuuttitilavuus) johtaa merkittävään (melkein kaksinkertaiseen) keuhkorakkuloiden pitoisuuden nousuun. .

Tämä sydämen minuuttitilavuuden vaikutus viittaa siihen, että sen lasku (shokki) voi johtaa odottamattoman korkean alveolaarisen pitoisuuden muodostumiseen. Tällaisissa tapauksissa yliannostuksen välttämiseksi on tarpeen vähentää hengitettyä pitoisuutta (Fi).

Haihtuvilla anestesia-aineilla on merkittävä vaikutus sydän- ja verisuonijärjestelmään, mikä yleensä johtaa sydämen minuuttitilavuuden laskuun. Toisin kuin hengityslama, tämä johtaa kuitenkin anesteetin imeytymisen heikkenemiseen keuhkorakkuloista ja Fa:n lisääntymiseen, mikä puolestaan ​​lisää Fa/Fi:tä ja lamaa edelleen verenkiertojärjestelmää. Tällaisen tapahtumaketjun todennäköisyys kasvaa, kun anestesia-aineen liukoisuus veressä kasvaa. Suuria inhaloitavia pitoisuuksia erittäin liukenevia anestesia-aineita, kuten halotaania tai enfluraania, tulee käyttää varoen, varsinkin kun käytetään mekaanista ventilaatiota.

Toipumisaika anestesiasta

Lähes kaikilla luetelluilla tekijöillä, jotka vaikuttavat anestesian alkamiseen, on sama rooli sen päättymisen ja siitä poistumisen aikana. Anestesia-aineen alveolaarisen pitoisuuden lasku tapahtuu hyvin nopeasti, kun sen tarjonta loppuu. Alveolaarisen pitoisuuden pienentyessä anesteetin osapainegradientti muuttaa suuntaa ja anestesia alkaa virrata verestä keuhkorakkuloihin, mikä neutraloi keuhkorakkuloiden pitoisuutta vähentävän ventilaation vaikutusta. Laskimo-alveolaarisen gradientin tehokkuuden määrää ainakin osittain anestesia-aineen liukoisuus vereen. Erittäin liukoisella lääkkeellä on suurempi säiliö (veri), joten osapaineen lasku on hitaampaa; vastaavasti Fa:n vähenemisnopeus on hitaampi verrattuna vähemmän liukoiseen anestesiaan. Kliinisestä näkökulmasta tämä tarkoittaa, että anestesiasta toipuminen on nopeampaa käytettäessä anestesia-aineita, joiden veren/kaasun liukoisuussuhde on alhainen.

Diffuusiohypoksia: Dityppioksidin käyttö anestesian aikana on melko yleinen käytäntö. Kuitenkin anestesiasta toipumisen aikana suuren typpioksiduulimäärän poistuminen kehosta lyhyeksi ajaksi johtaa niin sanotun diffuusiohypoksian kehittymiseen, jossa kyllästyminen laskee 80 - 85 %:iin. Tälle ilmiölle on kaksi mahdollista selitystä. Ensinnäkin dityppioksidin massiivinen vapautuminen verestä alveoleihin johtaa yksinkertaisesti happipitoisuuden laskuun jälkimmäisissä, mikä ilmenee kliinisesti hypoksiana. Toiseksi alveolaarinen hiilidioksidi laimenee vakavasti samasta mekanismista johtuen, mikä johtaa jonkin verran hengityskeskuksen estymiseen hypokapnian seurauksena.

Kuten edellä mainittiin, tämän vaikutuksen kehittämiseen tarvitaan riittävän suuri määrä typpioksiduulia. Koska sen liukoisuus vereen on alhainen, kaasua vapautuu verestä massiivisesti ensimmäisten 5 - 10 minuutin aikana sen jälkeen, kun kaasun syöttö hengityselinten seoksessa on päättynyt, eli hypoksia on todellinen vaara näillä ensimmäisillä 5 - 10 pöytäkirja. Tällaisen hypoksian vaaraa lisää se, että hengityksen riittävä palautuminen nukutuksen jälkeen kestää jonkin aikaa, erityisesti opiaattien ja lihasrelaksanttien käytössä. Siksi tavallinen ennaltaehkäisevä toimenpide on 100-prosenttisen hapen käyttö ensimmäisten 10 - 15 minuutin aikana anestesian lopettamisen jälkeen. Tämä on tarkoitettu erityisesti potilaille, joilla on hengitys- ja sydän- ja verisuonijärjestelmän sairauksia, kun edes lyhytaikainen hypoksia ei ole toivottavaa.

Haihtuvien anestesia-aineiden farmakologia

Nykyaikaisten haihtuvien anestesia-aineiden (halotaani, enfluraani, isofluraani) farmakologia on monilta osin samanlainen, joten tätä osaa tarkastellaan yleisestä näkökulmasta, jossa tarkastellaan lääkkeiden yleisiä vaikutusmekanismeja ja vertailuominaisuuksia.

Keuhkoputkilihasten lyhyt farmakologia: Tämä osa on tärkeä haihtuvien anestesia-aineiden ja keuhkoputkien vuorovaikutuksen ymmärtämiseksi. Hengitysteiden sileät lihakset ulottuvat distaalisesti terminaalisten keuhkoputkien tasolle. Sen sävyyn vaikuttavat hermoston sympaattiset ja parasympaattiset osat. Keuhkoputkien vagaalinen hermotus on hyvin kuvattu. Sympaattisella hermotuksella, vaikka se on rakenteellisesti vähemmän määritelty, on myös tärkeä rooli keuhkoputkien sävyn säätelyssä.

Autonomisen hermoston vaikutus toteutuu solutasolla syklisen adenosiinimonofosfaatin (CAMP) ja syklisen guanosiinimonofosfaatin (CGMP) solunsisäisen tason muutoksen kautta keuhkoputkien sileissä lihassoluissa. Asetyylikoliini tai vagaalistimulaatio lisää cGMP:n pitoisuutta cAMP-pitoisuuteen verrattuna, mikä johtaa keuhkoputkien sileän lihaksen supistumiseen. Histamiinin vapautuminen voi johtaa lisääntyneeseen afferenttiin vagusaktiivisuuteen, jota seuraa keuhkoputkien supistuminen. Näin ollen tämä vaikutus voidaan poistaa tai vähentää antamalla atropiinia.

Molempia adrenergisiä reseptoreita (a - b -) on läsnä ihmisen keuhkoputkijärjestelmässä. On huomattava, että a-reseptoreiden rooli keuhkoputkissa ei ole selvä, eikä niiden stimulaatiolla näytä olevan merkittävää kliinistä roolia.

Sitä vastoin b-reseptoreiden stimulaatio aiheuttaa huomattavaa bronkodilataatiota. Uskotaan, että tämä vaikutus toteutuu syklisen AMP:n solunsisäisen pitoisuuden kasvun kautta verrattuna CGMP:hen. Tästä näkökulmasta katsottuna b2-reseptorit ovat aktiivisimpia.

Prostaglandiinit sisältyvät myös keuhkoputken sävyyn vaikuttavien aineiden ryhmään. Niiden erityisestä roolista keskustellaan edelleen, mutta jopa 15 % keuhkoastmaa sairastavista potilaista on herkkiä ei-steroidisille tulehduskipulääkkeille (aspiriinille), joiden farmakologinen vaikutus toteutuu estämällä syklo-oksigenaasin, entsyymin, joka on vastuussa prostaglandiinien synteesi arakidonihapon metaboliiteista.

Haihtuvat anestesia-aineet ja hengityselimet

Vaikutus keuhkoputken sävyyn: Kliiniseen käytäntöön tultuaan halotaania on suositeltu potilaille, joilla on keuhkoastma tai krooninen keuhkoputkentulehdus (tilat, joissa keuhkoputkien tous on kohonnut). Halotaanin hengittäminen aiheuttaa sekä keuhkoputkien lihasten kohonneen sävyn alenemista että niiden rentoutumista normaalin sävyn olosuhteissa. Samanlaiset ominaisuudet ovat luontaisia ​​enfluraanille ja isofluraanille.

Haihtuvilla anestesia-aineilla on useita käyttökohteita, jotka johtavat keuhkoputkien supistumisen häviämiseen tai sen ehkäisyyn. Mahdollisia mekanismeja ovat suora vaikutus keuhkoputkien sileään lihakseen sekä impulssien keskussalpaus, joka johtaa keuhkoputkien supistumiseen. Pitkään on uskottu, että ainakin halotaanin tapauksessa keuhkoputkien laajeneminen on seurausta keuhkoputkien sileän lihaksen b-stimulaatiosta. Myöhemmät kokeet ovat kuitenkin osoittaneet, että vaikka halotaani johtaa cAMP:n solunsisäisen pitoisuuden kasvuun adenosyklaasistimulaation seurauksena, tämä vaikutus ei liity b-reseptoreiden stimulaatioon sinänsä.

Solunsisäisillä elektrodeilla tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet, että halotaani alentaa kalsiumionien tasoa myosyyttien sytoplasmassa tai johtaa niiden biologiseen inaktivoitumiseen. Lisäksi kalsiumin pääsy soluun kalvon läpi vähenee. Viime aikoina on noussut esiin näkökulma, jonka mukaan haihtuvilla anestesia-aineilla uskotaan olevan suora vaikutus keuhkoputkien lihaksiin, mikä toteutuu syklisen AMP:n sisältävien mekanismien kautta. Olennainen osa anestesia-aineiden keuhkoputkia laajentavaa vaikutusta on niiden kalsiumia estävä aktiivisuus solunsisäisellä tasolla. Anestesia-aineiden vuorovaikutusta prostaglandiinijärjestelmän kanssa, joilla on melko merkittävä rooli keuhkoputkien sävyn säätelyssä, ei myöskään suljeta pois.

Tämän ilmiön kliininen merkitys on melko suuri. Bronkospasmia voi esiintyä paitsi keuhkoastman yhteydessä. Potilailla, joilla on krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, on aina läsnä bronkospasmielementti, mikä lisää hengitysteiden vastusta. Lisäksi on kuvattu bronkospasmin kehittymistä terveillä potilailla keuhkovaltimon, keuhkojen parenkyymin tai henkitorven stimulaation seurauksena. Samanlaisia ​​komplikaatioita on kuvattu eturauhasen resektiossa. Yleensä kliinisesti havaittava bronkospasmi ei ole harvinaista vasteena ärsykkeille, kuten henkitorven ärsytykseen endotrakeaalisella putkella intuboinnin aikana, kun anestesian syvyys on riittämätön. Tällaisten reaktioiden ennakointi potilailla, joilla on lisääntynyt keuhkoputkien reaktiivisuus, esilääkityksen, anestesian induktioaineen, relaksantin ja niin edelleen valinta voi estää tai ainakin minimoida tällaiset komplikaatiot.

Kuten edellä mainittiin, halotaania pidettiin pitkään astmapotilaiden suosituimpana lääkkeenä. Vaikka monet kirjoittajat pitävät fluorotaania edelleen tehokkaimpana keuhkoputkia laajentavana aineena, viime aikoina on vakuuttavasti osoitettu, että sekä isofluraanilla että enfluraanilla on vähintään sama keuhkoputkia laajentava vaikutus ja että niitä voidaan käyttää vaihtoehtoisena anestesiana tällaisissa tilanteissa. Lisäksi on huomattava, että anestesia-aineiden keuhkoputkia laajentavaa vaikutusta tulisi täydentää riittävällä syvyydellä anestesialla estämään ei-toivotut reaktiot refleksogeenisiltä alueilta. Tämä on erityisen tärkeää suoritettaessa instrumentaalisia interventioita keuhkoputken puuhun, joista yksinkertaisin esimerkki on henkitorven intubaatio.

Haihtuvat anestesia-aineet ja keuhkojen hemodynamiikka: vaikka anestesia-aineiden vaikutuksella keuhkojen hemodynamiikkaan yleensä on epäilemättä systeemisiä näkökohtia, niiden vaikutus alueelliseen keuhkojen hemodynamiikkaan näyttää olevan tärkeämpi. Tämä johtuu pääasiassa ilmiöstä, jota kutsutaan hypoksiseksi keuhkojen vasokonstriktioksi. Yllä oleva suhde on kiinnostava, koska hypoksinen vasokonstriktio on tärkeä mekanismi, joka optimoi verenvirtauksen keuhkoissa. Käytännön näkökulmasta tämä ilmiö ilmenee siinä, että hapen osapaineen pienentyessä alveolissa tapahtuu verisuonten supistuminen, jotka tuovat verta tähän alveoliin. Siten verenvirtauksen uudelleenjakautuminen keuhkoissa tapahtuu siten, että huonosti tuuletetut keuhkojen alueet saavat minimaalisen verenkierron ja pääverenvirtaus suuntautuu hyvin tuulettuville keuhkojen alueille.

Oletetaan, että päämekanismi, jolla tämä ilmiö toteutuu, ovat paikalliset säätelymekanismit, joissa NO:lla, tärkeimmällä endoteelimekanismilla, joka säätelee monien verisuonten sävyä, on tärkeä rooli. Sympaattinen hermosto saattaa jossain määrin korostaa tätä vastetta, erityisesti systeemisen hypoksian yhteydessä.

Normaalissa keuhkossa vasokonstriktio ilmenee, kun PAO2 laskee alle 100 mm Hg ja saavuttaa maksiminsa PAO2:ssa noin 30 mm Hg. Asidoosi lisää huomattavasti verisuonten supistumista hypoksian yhteydessä ja voi aiheuttaa sen yksinään.

Anestesian aikana havaitaan sekä PaO2:n laskua että PAO2/PaO2-gradientin nousua. Näiden häiriöiden kehittymiseen on monia syitä: etenevän keuhkojen atelektaasin kehittyminen yleisanestesian vaikutuksesta, keuhkojen toiminnallisen jäännöstilavuuden väheneminen ja vastaavat syyt. Vielä 60-luvulla havaittiin, että haihtuvat anesteetit vähentävät keuhkojen hypoksisen vasokonstriktion kehittymistä, mikä on lisätekijä PaO2:n alentamisessa. Tämän ilmiön mekanismi ei ole toistaiseksi selvä, mutta kirjallisuuden yhteenvetoanalyysi osoittaa, että lähes kaikilla haihtuvilla anestesia-aineilla, mukaan lukien eetteri, on tämä ominaisuus.

Tällainen haihtuvien anestesia-aineiden vaikutus tärkeään adaptiiviseen refleksiin tulee ottaa huomioon nukutettaessa potilaita, joilla on samanaikainen keuhkosairaus, sekä hypoksian kehittyessä anestesian aikana.

Haihtuvat anestesia-aineet ja värekarvaepiteelin toiminta: Sädeepiteelillä on tärkeä rooli suojamekanismina keuhkoissa. Epiteeli ulottuu distaalisesti terminaalisten keuhkoputkien tasolle, vaikka värekarvaisten solujen tiheys pienenee henkitorvesta alveoleihin. Erittävän epiteelin solut jakautuvat samalla tavalla. Silmien liike koordinoidaan proksimaaliseen suuntaan suunnatun aallon muodossa. Tämä liikkeen luonne yhdistettynä värejä peittävään salaisuuteen mahdollistaa vieraiden esineiden, kuolleiden solujen vangitsemisen ja niiden poistamisen keuhkoputken puusta.

Yleispuudutuksen ja erityisesti haihtuvien anestesia-aineiden vaikutusta väreepiteelin toimintaan on viime aikoina tutkittu vakavasti, koska on vakuuttavasti osoitettu, että mukosiliaarisen toiminnan suppressioaste korreloi postoperatiivisten keuhkokomplikaatioiden ilmaantuvuuden kanssa.

On hyvin tunnettua, että kylmän ja erityisesti kuivan kaasun hengittäminen heikentää merkittävästi värekarvaepiteelin toimintaa. Kuitenkin, vaikka sisäänhengitetyn kaasun lämpötilaa ja kosteutta hallittiin ja ne olivat lähellä fysiologisia arvoja, halotaanin käyttöön liittyi silti mukosiliaarisen toiminnan tukahduttaminen. Samanlaisia ​​tuloksia saatiin muista haihtuvista anestesia-aineista riippumatta siitä, käytettiinkö niitä typpioksiduuliin tai ilman. Vain eetteri pitoisuudessa 2,4 MAC:iin asti ei aiheuttanut samanlaista vaikutusta.

Vaimennus oli voimakkainta käytettäessä mekaanista ventilaatiota endotrakeaalisella entubaatiolla ja kesti jopa 6 tuntia anestesian lopettamisen jälkeen.

Nykytiedon näkökulmasta voidaan riittävällä varmuudella todeta, että pitkittynyt anestesia yhdistettynä mekaaniseen ventilaatioon, endotrakeaaliseen intubaatioon ja haihtuvien anestesia-aineiden (paitsi eetterin) käyttöön liittyy limakalvon toiminnan estymiseen erittymisen viivästymisellä. Potilaita, joilla on kohonnut riski näiden komplikaatioiden suhteen, ovat potilaat, joilla on epänormaalin korkea keuhkoputkien eritys, eli potilaat, joilla on krooninen keuhkoputkentulehdus, astma tai hengitystieinfektio. On perusteltu näkemys, että alueellisten tekniikoiden käyttöön tällaisilla potilailla liittyy vähemmän keuhkokomplikaatioita verrattuna yleisanestesiaan.

Haihtuvat anestesia-aineet ja hengitystoiminnan hallinta: Haihtuvien anestesia-aineiden hengityslamaa mitataan yleensä käyttämällä kemoreseptoritoimintojen säätelyn fysiologisia periaatteita. Näissä testeissä mitataan hengitystoimintoa vasteena erilaisten kemiallisten ärsykkeiden pitoisuuksien muutokseen ja toistetaan sitten sama testi nukutusaineiden antamisen jälkeen (eli anestesian aikana).

Hengitystoimintaa voidaan arvioida ventilaation muutoksilla, jotka johtuvat PaCO2:n muutoksesta (lepo PaCO2, apneakynnys) ja PaO2:n laskusta (hypoksia). Lepo-PaCO2-mittaus on yleisimmin käytetty testi hengitystoiminnan mittaamiseen. Poikkeama normaaliarvosta (35 - 45 mm Hg) katsotaan joko hengitystoiminnan tai hengitysmekaniikan häiriöksi. Kuten tiedät, hyperkapnia on yksi yleisimmistä hengitysvajauksen oireista.

Haihtuvat anestesia-aineet ovat masennuslääkkeitä, masennuksen aste vaihtelee nukutusaineen mukaan. Lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet, että hengityslama eri anestesia-aineilla voidaan ilmaista seuraavalla järjestyksellä: halotaani = enfluraani > isofluraani käytettäessä potentiaalintasaisia ​​pitoisuuksia ja ilman kirurgista stimulaatiota.

Apnean kynnys on korkein PaCO2-arvo, jolla koehenkilö voi vapaaehtoisesti pidätellä hengitystään. Tätä testiä ei tietenkään voida testata nukutusolosuhteissa. Uskotaan, että apnean kynnys on 5 mm Hg. korkeampi kuin PaCO2 levossa. Epäsuora testi tämän indikaattorin arvioimiseksi yleisanestesiassa on hengityksen palautumisaika mekaanisella ventilaatiolla tehdyn anestesian jälkeen, kun kaikki muut asiat ovat samat. On vakuuttavasti osoitettu, että anestesia-aineiden vaikutus apnean kynnysarvoon on sama kuin PaCO2-tasoon levossa kaikilla kolmella anestesialla käytetystä pitoisuudesta riippumatta.

Hengityksen vaihtelu PaCO2:n eri tasoilla on yleinen testi, jolla arvioidaan eri lääkkeiden vaikutusta hengitystoimintaan. Yleensä ilmanvaihdon riippuvuuskäyrä PaCO2:sta muodostetaan ennen lääkkeen käyttöä ja sen jälkeen. Tämän käyrän jyrkkyys on hengitystoiminnan riippuvuuden indeksi PaCO2-tasosta.

Kaikki haihtuvat anestesia-aineet painavat hengitystoimintaa. Eston aste vaihtelee käytetyn anesteetin ja sen pitoisuuden mukaan. Anestesia-aineiden aktiivisuus tässä testissä on sama kuin edellisessä: halotaani = enfluraani > isofluraani. Hengitettynä pitoisuuden noustessa 2,5 MAC:iin ei kuitenkaan tapahdu ventilaation lisääntymistä vasteena PaCO2:n nousuun. Dityppioksidin lisääminen hengitysseokseen pahentaa edelleen hengityslamaa.

Edellä mainituilla anestesia-aineiden ominaisuuksilla on tietty kliininen merkitys. Hiilidioksidin kerääntyminen anestesian aikana ja siihen liittyvä asidoosi voivat aiheuttaa tai pahentaa olemassa olevia eri elinten, mukaan lukien sydämen, toimintahäiriöitä (rytmihäiriöitä). Lisäksi anestesian aikana hengityselimet eivät pysty kompensoimaan CO2-tason nousua käytettäessä viallisia laitteita (absorbentti, hengityskierto). Kapnografien käyttö anestesian aikana välttää monet hiilidioksidin kertymiseen ja eliminoitumiseen liittyvät ongelmat.

Pitkään kannatettiin mielipidettä, että koska hengitysreaktiota hypoksiaan säätelevät täysin erilaiset mekanismit kuin vastetta PaCO2:n muutoksiin, tämä säätelymekanismi pysyy muuttumattomana anestesian aikana. Kuitenkin 70-luvulla tehdyt tutkimukset osoittivat, että hengitysvaste hypoksiaan vaimenee halotaanin anestesian aikana suhteessa käytettyyn pitoisuuteen. Hyperkapnian ja hypoksian synergistinen vaikutus on myös osoitettu. Lisätutkimukset ovat osoittaneet, että anestesia halotaanilla pitoisuudella 1,1 MAC eliminoi lähes täysin hengitysvasteen hypoksiaan. Näiden tietojen kliininen merkitys on siinä, että potilailla, joiden hengityksen säätely riippuu hypoksisesta stimulaatiosta (krooniset obstruktiiviset keuhkosairaudet, jotka johtavat krooniseen hyperkapniaan), jopa kohtalaisten haihtuvien anestesia-aineiden käyttö voi johtaa apneaan. hypoksisen tahdon poistaminen.

Haihtuvien anestesia-aineiden vaikutus sydän- ja verisuonijärjestelmään

Anestesia-aineiden nettovaikutus verenkiertoelimistöön ilmenee verenpaineen laskuna. Fluorotaani, enfluraani ja isofluraani pitoisuudessa 1 MAC alentavat keskimääräistä valtimopainetta 25 %. Fluorotaani ja enfluraani vähentävät sydämen minuuttitilavuutta; isofluraanilla on vain vähän vaikutusta sydämen toimintaan. Toisaalta perifeerinen verisuonten vastus muuttuu vähän halotaanin vaikutuksesta, vähenee enfluraanin vaikutuksesta ja laskee merkittävästi isofluraanin vaikutuksesta. Yhteenvetona anestesia-aineiden vaikutuksesta sydän- ja verisuonijärjestelmään voidaan siis väittää, että ne vähentävät sydämen minuuttitilavuutta seuraavassa järjestyksessä: enfluraani > ftorotaani > isofluraani; perifeerinen verisuonten vastus muuttuu nukutusaineiden vaikutuksesta: isofluraani > enfluraani > ftorotaani. Molemmat vaikutukset johtavat verenpaineen laskuun.

Sydämen minuuttitilavuuden pieneneminen selittyy anestesia-aineiden vaikutuksella sydänlihakseen, jota voidaan tarjota useilla tavoilla. Haihtuvat anestesia-aineet voivat:

1. Vähennä solunsisäistä kalsiumpitoisuutta

• Kalsiumionien virtauksen rajoittaminen sarkolemman läpi
• Vähentämällä kalsiumin vapautumista sarkoplasmisen retikulumin kautta.

2. Vähennä säätely- ja supistumisproteiinien herkkyyttä kalsiumioneille.

Päämekanismi kalsiumionien pääsyn vähentämiseen soluun on vähentää sen diffuusiota "hitaiden" kalsiumkanavien kautta. Eri anestesia-aineiden vaikutus näihin kanaviin vaihtelee vahvuudeltaan yllä esitetyssä järjestyksessä.

Systeemisen perifeerisen vastuksen lasku anestesia-aineiden vaikutuksen alaisena tapahtuu verisuonten sileän lihaksen rentoutumisen seurauksena. Tämä vaikutus selittyy myös anestesia-aineiden "antikalsiumia estävällä" vaikutuksella, kuten sydänlihaksen tapauksessa. Mahdollista mekanismia kutsutaan myös muutokseksi typpiperoksidin, voimakkaimman verisuonia laajentavan aineen, verisuonten endoteelin synteesin nopeudessa.

Verenpaineen lasku normaalissa nukuttamattomassa kehossa kompensoituu sydämen sykkeen ja perifeeristen verisuonten sävyn nousulla. Kaikki nämä ilmiöt ovat ilmaisuja baroreseptorirefleksistä, jonka anturit sijaitsevat kaulavaltimon haarautumisalueella, ja signaalit vasomotoriseen keskustaan ​​välitetään kallohermoparin 1X haaran kautta. Tämä refleksi, jolla on tärkeä rooli normaalin verenpaineen ylläpitämisessä, muuttuu anestesia-aineiden vaikutuksesta. Kaikki kolme anestesiaa vähentävät sykettä vasteena verenpaineen laskuun. Isofluraani on vähiten aktiivinen tässä suhteessa, mikä selittää sydämen minuuttitilavuuden säilymisen sen vaikutuksen alaisena.

Refleksilaman mekanismi ei ole täysin selvä. On näyttöä siitä, että anestesia-aineiden vaikutuksesta afferentti sympaattinen tuotanto vähenee.

Kliinisestä näkökulmasta on pidettävä mielessä, että hypovolemialla verenpainetta ylläpidetään barorefleksin avulla. Haihtuvien anestesia-aineiden käyttö tässä tilanteessa voi johtaa voimakkaaseen paineen laskuun käyttämällä kaikkia yllä olevia mekanismeja.

Haihtuvien anestesia-aineiden myrkyllisyys

Haihtuvien anestesia-aineiden myrkyllisyys on erittäin ajankohtainen aihe, varsinkin kun otetaan huomioon se tosiasia, että haihtuvat anestesia-aineet ovat anestesiaarsenaalin "ydin" lähes kaikissa maailman maissa. Yritykset korvata ne suonensisäisillä anestesia-aineilla ovat varsin tehokkaita, mutta "vain" yksi este on suonensisäisen kokonaispuudutuksen laajalle leviämisen tiellä - hinta. Toistaiseksi haihtuvat anestesia-aineet ovat halvin ja luotettavin tapa tarjota anestesia käytännössä kaikentyyppisissä leikkauksissa. Turvallisuuskysymys on jossain määrin erillään ja liittyy läheisesti myrkyllisyyteen. Tämä osio sisältää useita alakohtia: haihtuvien anestesia-aineiden hivenpitoisuuksien vaikutus ihmiskehoon (koskee pääasiassa leikkaussalin henkilökuntaa), anestesia-aineiden biotransformaatio ja maksatoksisuus.

Pienet haihtuvien anestesia-aineiden pitoisuudet ovat jokaisen nukutuslääkärin ja leikkaussalin henkilökunnan arkipäivää. Huolimatta järjestelmän täydellisyydestä ilman ja kaasuseosten puhdistamiseen ja kierrättämiseen, leikkaussalien ilmassa on pieniä määriä anestesia-aineita. Niiden hivenpitoisuuksien pitkäaikaisvaikutuksen vaikutusta ihmiskehoon on tutkittu vähän, mutta tällaisen vaikutuksen mahdollinen merkitys on erittäin suuri. Eläinkokeita on tehty lukuisia, mutta näiden tutkimusten tuloksia ei voida automaattisesti siirtää ihmisiin. Siksi käytettiin retrogradista epidemiologista analyysiä, jossa korostettiin erityisesti anestesia-ainepitoisuuksien mahdollista vaikutusta naisanestesiologien kehoon.

Koska nämä tutkimukset ovat luonteeltaan retrogradisia, niiden tuloksia on vaikea tulkita. Ainoa luotettava tulos on, että spontaaneja abortteja saattaa esiintyä enemmän tässä populaatiossa. Anestesiahenkilöstön keskuudessa ei löydetty näyttöä myrkyllisten tai muiden vaikutusten välisestä yhteydestä.

On kuitenkin syytä mainita, että on olemassa useita raportteja maksan vajaatoiminnasta anestesiologeilla, jotka olivat kroonisesti alttiina pienille ftorotaanipitoisuuksille, mitä seurasi normalisoituminen lääkkeen käytön lopettamisen jälkeen.

Haihtuvien anestesia-aineiden biotransformaatio: 1960-luvun puoliväliin asti uskottiin, että haihtuvat anesteetit eivät käytännössä metaboloituneet ihmiskehossa. Asiaa tarkemmin tarkasteltaessa kuitenkin kävi ilmi, että näin ei ollut, sillä sillä oli tärkeä rooli anestesia-aineiden toksisuusongelmien ratkaisemisessa.

Taulukko 3: Haihtuvien anestesia-aineiden biotransformaatioaste ihmiskehossa

Anestesian aineenvaihduntanopeus (%)
Metoksifluraani 75
Kloroformi 50
Fluorotaani 25
Eetteri 6.0
Enfluran 3.0
Isofluraani 0,2

Kaikki nykyajan nukutusaineet ovat kemiallisesti joko halogenoituja hiilivetyjä (halotaani) tai halogenoituja eettereitä (isofluraani, enfluraani). Vakain kemiallinen sidos on hiili-halotaani, jota seuraavat alenevassa järjestyksessä hiili-kloori-, hiili-bromi-, hiili-jodisidokset. Lisästabiiliutta molekyylille antaa 2 tai useampi halogeeniatomi, joka on kiinnittynyt samaan hiiliatomiin. Esimerkiksi trifluorimetyyliryhmät halotaanin, isofluraanin ja sevofluraanin molekyyleissä ovat erittäin stabiileja ja vaativat merkittävää ulkoista energiaa tuhotakseen ne. Samanaikaisesti hiileen kiinnittyneen yhden tai kahden klooriatomin konfiguraatio altistuu helposti entsymaattiselle dehalogenoinnille (trikloorietyleeni, metoksifluraani).

Haihtuvien anestesia-aineiden biotransformaatio voi johtaa myrkyllisten aineenvaihduntatuotteiden ja välituotteiden ilmaantumiseen elimistöön, mikä voi johtaa maksan ja munuaisten vaurioitumiseen. Esimerkiksi metoksifluraanin metabolia johtaa suurten fluori-ionien vapautumiseen. Tätä lääkettä käytettäessä havaittiin polyurian munuaisten vajaatoiminnan komplikaatio. Tämä komplikaatio liittyy korkeaan (yli 40-50 nmol / l) fluori-ionipitoisuuteen.

Haihtuvien anestesia-aineiden biotransformaatioreitit riippuvat jossain määrin hapen läsnäolosta maksakudoksissa. Pääasiallinen anestesia-aineiden aineenvaihduntaan liittyvä entsyymi on sytokromi P-450 -järjestelmä, joka tarjoaa monien lääkkeiden oksidatiivisen aineenvaihdunnan. On kuitenkin olemassa vaihtoehtoinen (pelkistävä) aineenvaihduntareitti, joka johtaa täysin erilaisten metaboliittien muodostumiseen. Siten normaaleissa olosuhteissa ei käytännössä tapahdu halotaanin fluorinpoistoa; maksan hypoksian olosuhteissa aineenvaihdunnan seurauksena ilmaantuu melko merkittävä määrä fluoridi-ioneja.

Jos anestesia metaboloituu mahdollisesti myrkyllisiksi tuotteiksi, maksaentsyymien induktio voi parantaa tätä prosessia suuresti. Esimerkiksi fenobarbitaalin, tavanomaisen entsyymi-indusoijan, on osoitettu tehostavan suuresti metoksifluraanin biotransformaatiota. Näin ollen entsyymi-inhibiittoreiden vaikutus on päinvastainen. Nykyaikaisemmat anesteetit (enfluraani, isofluraani, sevofluraani, desfluraani) metaboloituvat pieniä määriä, joten maksaentsyymien aktiivisuuden muutoksilla ei ole merkittävää vaikutusta niiden biotransformaatioon. Näin ollen haihtuvien anestesia-aineiden metaboliitteihin liittyvien haitallisten ja toksisten reaktioiden riski vähenee merkittävästi uusien lääkkeiden käytön myötä.

Haihtuvien anestesia-aineiden maksatoksisuus: yksi ensimmäisistä raporteista leikkauksen jälkeisestä keltaisuudesta ja potilaan kuolemasta halotaanin käytön jälkeen ilmestyi vuonna 1958. Ajan mittaan on kuvattu melko merkittävä määrä fluorotaanianestesiaan liittyviä maksan toimintahäiriöitä. Asian selventämiseksi tehtiin useita tutkimuksia, joista suurin ja merkittävin oli Yhdysvaltain kansallinen fluoritutkimus vuonna 1963. Tässä tutkimuksessa testattiin useiden kymmenien tuhansien halotaanianestesioiden tietoja useissa suurissa Yhdysvaltain kirurgisissa keskuksissa. Tutkimuksen lopputulos oli johtopäätös, että halotaani on turvallinen anestesia, vaikka maksan toimintahäiriöiden kehittymiseen liittyviä riskitekijöitä tunnistettiin, jotka ovat todennäköisempiä monipuudutuksessa keski- ja vanhemmilla potilailla, lihavilla potilailla, useammin naispotilailla.

Kliinisestä näkökulmasta maksan toimintahäiriö ilmenee kahdella tavalla. Yleisin reaktio, joka havaitaan 8–40 %:lla potilaista 1–3 päivää halotaanipuudutuksen jälkeen, on ohimenevä amitransferaasitason nousu ilman kliinisiä oireita.

Toinen reaktioiden tyyppi ilmenee hepatonekroosina. Tyypillisesti tämä reaktio ilmenee 5 päivää anestesian jälkeen, ja siihen liittyy aminotransferaasiaktiivisuuden voimakas nousu. Anestesian kesto ei näytä suurta merkitystä; kuolemaan johtaneita reaktioita on kuvattu lyhyiden leikkausten jälkeen. Onneksi tämän tyyppiset reaktiot ovat harvinaisia, keskimääräinen esiintymistiheys vaihtelee mainitun lähteen mukaan, mutta yleinen mielipide on yleensä 1:35 000, eli yksi reaktio 35 000 anestesiasta. Kuolleisuus tähän komplikaatioon vaihtelee 50-80%.

Tällaisten reaktioiden mekanismin selittämiseksi on tehty valtava määrä tutkimuksia. Tällä hetkellä hyväksytty malli on immunologinen. Yksi halotaanin metaboliiteista, trifluoriasetaatti, sitoutuu maksasolujen kalvoproteiineihin, mukaan lukien sytokromi P-450. Tämä proteiinin ja trifluoriasetaatin yhdistelmä aiheuttaa useilla potilailla vasta-aineiden tuotannon maksan proteiineja vastaan, mikä johtaa sen myöhempään nekroosiin. Vasta-aineiden esiintyminen oli käytännössä mahdollista osoittaa 70 %:lla potilaista, joilla oli halotaanin käytön seurauksena maksanekroosi. Miksi tällainen reaktio tapahtuu näillä potilailla, on toistaiseksi epäselvä. Jo jonkin aikaa oli suosittu hypoteesi, joka yhdistää maksanekroosin fluori-ionien ylimäärään. Sevofluraanin ottaminen käyttöön käytännössä, jonka metabolia voi aiheuttaa fluori-ionien pitoisuuden nousun hyväksyttyjen turvallisuusstandardien yläpuolelle ja maksakokeiden poikkeavuuksien puuttuessa, tämä hypoteesi kyseenalaistetaan vakavasti.

Vuonna 1986 huumeturvallisuuskomitea antoi ohjeet, jotka vaativat halotaanin käyttöä vähintään kolmen kuukauden välein. Lisäksi selittämättömän keltaisuuden ja hypertermian esiintyminen halotaanin käytön jälkeen on vasta-aihe sen käytölle. Rehellisyyden nimissä on huomattava, että jos halotaanin maksatoksisuus todella toteutetaan immunologisten mekanismien kautta, niin itse turvallisen aikavälin käsite menettää merkityksensä.

Maksatoksisia reaktioita on kuvattu muille haihtuville anestesia-aineille, vaikka niiden esiintyvyys vähenee asteittain uusien lääkkeiden käytön myötä. Esimerkiksi enfluraanin kohdalla reaktioiden esiintymistiheydeksi on arvioitu 1:200 000 ja isofluraanilla vielä harvemmin - tähän mennessä on kuvattu vain muutamia tapauksia. Kuitenkin tärkeä tekijä haihtuvien anestesia-aineiden maksatoksisuuteen on metaboloituvan aineen määrä. Näin ollen mitä alhaisempi aineenvaihduntaaste on, sitä korkeampi on anestesia-aineen turvallisuusaste.

Tämän osion lopuksi on sanottava, että haihtuvien anestesia-aineiden arsenaalissa on viime aikoina tapahtunut suuria muutoksia, mikä mahdollistaa vakavien myrkyllisten reaktioiden välttämisen. Tämä ei kuitenkaan tarkoita, että uudet haihtuvat anesteetit olisivat täysin turvallisia. Tapauksia myrkyllisistä reaktioista isofluraanille ja desfluraanille on julkaistu. Nämä reaktiot ovat luonteeltaan puhtaasti eristettyjä, mutta ne kuvataan.

Yksittäisten lääkkeiden ominaisuudet

Fluorotaani(2-bromi-2-kloori-1.1.1-trifluorietaani) on yksi useista halogenoiduista anestesia-aineista, jotka syntetisoitiin vuosina 1950-1955. Tällä hetkellä ftorotaani on ilmeisesti yksi laajimmin käytetyistä anestesiaaineista maailmanlaajuisesti, vaikka viime vuosikymmenen aikana sen käyttö on vähentynyt huomattavasti kehittyneissä maissa maksatoksisuusongelman ja uusien, nykyaikaisempien lääkkeiden ilmaantumisen vuoksi.

Halotaanin veren/kaasun jakautumiskerroin on suhteellisen pieni (2,3), joten anestesian induktio ja siitä poistuminen ovat melko nopeita; anestesian syvyys on helposti hallittavissa. Lääkkeellä ei ole analgeettisia ominaisuuksia; joskus hänelle tunnustetaan "kipulääkettä estäviä" ominaisuuksia, eli kun sitä käytetään pieninä pitoisuuksina, kipukynnys laskee.

Merkittävä määrä halotaania metaboloituu (20 - 45 %) ja hapettuu trifluorietikkahapoksi sekä kloori- ja bromi-ioneiksi. Jälkimmäiset erittyvät virtsaan melko hitaasti (erityisesti bromi-ionit) ja niitä voidaan havaita elimistössä useita viikkoja nukutuksen jälkeen, ja aluksi riittävät aiheuttamaan kohtalaisen sedaation (bromi-ionit).

Toisin kuin oksidatiivinen, fluorotaanin pelkistävä aineenvaihdunta on normaalisti läsnä hyvin pieniä määriä, vaikka juuri tämä reitti tehostuu merkittävästi maksan hypoksian aikana ja johtaa fluori-ionien ja halogenoitujen kaksikarboksyyliyhdisteiden muodostumiseen, joka liittyy fluorotaanin maksatoksisuuteen.

Fluorotaani ei ärsytä hengitysteitä eikä lisää syljen eritystä tai bronko-kurkunpään eritystä. Kuitenkin, kuten kaikki halogeenia sisältävät johdannaiset, se aiheuttaa palautuvan lisääntymisen musiinin tuotannossa ja vähentää myös keuhkoputkien väreepiteelin aktiivisuutta. Kliinisessä käytännössä käytetyt pitoisuudet alentavat kurkunpään ja nielun refleksejä. Fluorotaani alentaa myös keuhkoputkien lihasten sävyä yhdistelmällä b-stimulaatiota ja suoraa vaikutusta keuhkoputkien lihaksiin (tämän uskotaan tapahtuvan kalsiumantagonismin kautta), joten se on tarkoitettu erityisesti astmapotilaille.

Hengitysvaste hyperkarbialle vähenee 50 % 1 MAC:lla halotaania ja se puuttuu lähes kokonaan 2 MAC:lla. Samanlainen reaktio hypoksiaan katoaa 1 MAC:lla. Samanlainen ilmiö on ominaista myös muille haihtuville anestesia-aineille - hengityselinten kemoregulaation rikkominen.

Fluorotaanilla on merkittävä vaikutus sydän- ja verisuonijärjestelmään. Se parantaa emättimen sävyä, estää sinoatriaalista solmua ja sen vastetta sympaattiseen stimulaatioon, mikä yhdessä johtaa solmurytmin ilmaantumiseen. Myös sydänlihaksen supistumiskyky vähenee (30 % 1 MAC:lla), johon liittyy sydämen minuuttitilavuuden lasku. On huomattava, että pitkittyneellä anestesialla tämä indikaattori palautuu ajan myötä.

Fluorotaani aiheuttaa suhteellisen pieniä muutoksia perifeerisessä vaskulaarisessa resistenssissä ja vähentää sitä noin 7 % 1,5 MAC:lla. Tämä lasku johtuu pääasiassa ihon, aivojen ja mahdollisesti myös vatsaelinten ja lihasten vastustuskyvyn heikkenemisestä. Tämän vaikutuksen mekanismia ei ole täysin selvitetty. Halotaanianestesian aikana endogeenisten katekoliamiinien taso laskee, mikä ainakin osittain selittää havaitun vaikutuksen. Elinten perfuusion automaattinen säätely katoaa elimissä, kuten aivoissa. Siksi halotaanianestesian aikana aivoverenvirtaus riippuu suoraan sydämen minuuttitilavuudesta, mikä voi johtaa ei-toivottuihin seurauksiin lisääntyneen kallonsisäisen paineen olosuhteissa. Esimerkiksi 2 MAC:lla kallonsisäinen verenvirtaus lisääntyy nelinkertaiseksi ja maksan verenvirtaus vähenee samanaikaisesti 25 %, vaikka nämä luvut riippuvat verenpaineesta. Lisäksi halotaani estää lähes täysin aivojen verenvirtauksen säätelyn vasteena verikaasujen, erityisesti hiilidioksidin, osapaineen muutoksiin.

Fluoraani vähentää sepelvaltimoverenkiertoa, mutta sillä voi olla myös positiivinen vaikutus sydänlihaksen hapettumiseen, koska fluotaanin vaikutuksesta jälkikuormitus vähenee merkittävästi suhteellisen pienellä hapenkulun muutoksella. Lisäksi sydänlihaksen herkkyys iskemialle laskee. Siksi iskeemisten jaksojen esiintymistiheys halotaania käytettäessä on alhainen.

Yleensä halotaanin vaikutus sydän- ja verisuonijärjestelmään ilmenee verenpaineen laskuna. Vaikutus riippuu käytetystä annoksesta, jota voidaan käyttää hallinnassa olevaan hypotension hoitoon.

Halotaania käytettäessä rytmihäiriöt ovat melko yleisiä. Yleisin syy tähän on sydänlihaksen lisääntynyt herkkyys katekoliamiineille. Muita tekijöitä kutsutaan hypokalemiaksi, hypokalsemiaksi, happo-emästasapainohäiriöiksi. Sydänlihaksen herkistyminen katekoliamiineille halotaanin vaikutuksen alaisena tunnetaan hyvin. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että sekä a1- että b-reseptorien stimulointi on välttämätöntä herkistymisen kehittymiselle. Siten kaikki tekijät, jotka johtavat katekoliamiinien endogeenisen erittymisen lisääntymiseen (hypoksia, hyperkarbia, endotrakeaalinen intubaatio), voivat aiheuttaa rytmihäiriön kehittymisen. Useimmiten tällaisissa tilanteissa esiintyy kammioiden bigeminia tai multifokaalisia kammion ekstrasystoleja, jotka vaikeissa tapauksissa voivat muuttua kammiovärinäksi. Erityisen vaarallisia ovat adrenaliinia sisältävien lääkkeiden (paikallispuudutteet) ruiskeet. Ihannetapauksessa tällaisia ​​lääkkeitä ei tulisi käyttää halotaanipuudutuksen aikana. Jos käyttö on ehdottoman välttämätöntä, tulee käyttää pitoisuutta 1:100 000 (10 µg / ml), enimmäisannos ei saa ylittää 100 µg. Tämä annos voidaan kaksinkertaistaa 0,5 % lidokaiinilla. Vasokonstriktoripeptidien käyttö ei vaikuta sydänlihaksen kiihtyvyyteen ja niitä voidaan käyttää rajoituksetta halotaanin anestesian aikana.

Rytmihäiriöt halotaania käytettäessä loppuvat yleensä itsestään, kun ärsyttävä tekijä (esimerkiksi hyperkarbia) eliminoituu. Spesifistä hoitoa suositellaan vain rytmihäiriöissä, jotka uhkaavat vakavia hemodynaamisia häiriöitä. Tällaiset rytmihäiriöt voidaan korjata hyvin käyttämällä lidokaiinia tai b-salpaajia.

Fluorotaani, kuten kaikki halogenoidut anesteetit, rentouttaa sileät lihakset (suonet, maha-suolikanava, virtsarakko, kohtu) sekä luustolihaksia.

Fluoraani tehostaa ei-depolarisoivien relaksanttien vaikutusta annoksesta riippuvaisella tavalla, joskaan ei samassa määrin kuin enfluraani ja isofluraani.

Keskushermoston laman ja asetyylikoliinin vapautumisen presynaptisen eston lisäksi halogenoidut anesteetit aiheuttavat myös postsynaptisten reseptorien herkkyyttä. Kliinisesti tämä ilmenee relaksanttien tarpeen vähenemisenä, kun niitä käytetään yhdessä halotaanin kanssa riittävän lihasrelaksaation ylläpitämiseksi. Vaikutus on selkein käytettäessä tubokurariinia ja pankuroniumia, hieman vähemmän - atrakuriumia ja vekuronia.

Kaiken edellä olevan yhteenvetona voimme päätellä, että halotaani on voimakas haihtuva anestesia. Anestesiaan siirtyminen ja siitä poistuminen tulevat nopeasti, anestesian syvyys on helposti hallittavissa. Lääke ei ärsytä hengitysteitä, mutta aiheuttaa melko voimakkaan sydän- ja verisuonijärjestelmän laman aiheuttaen bradykardiaa, sydämen minuuttitilavuuden laskua, joka ilmenee kliinisesti verenpaineen laskuna. Se voimistaa ei-depolarisoivien lihasrelaksanttien vaikutusta ja rentouttaa sileät lihakset, mukaan lukien kohtu. Halotaanin tärkeimmät haitat ovat sen kyky aiheuttaa sydänlihaksen herkistymistä katekoliamiineille sekä mahdollisuus aiheuttaa maksavaurioita, vaikka tämän komplikaation vakava muoto on hyvin harvinainen.

Enfluraani(2-kloori, 1,1,2-trifluorietyylidifluorimetyylieetteri) on ollut erittäin laajasti käytössä Yhdysvalloissa ja kehittyneissä Euroopan maissa viimeisten 20 vuoden aikana, ja se on vähitellen korvannut halotaanin viimeksi mainitun maksatoksisuuden uhan vuoksi. Se on haihtuva kirkas neste, jolla on melko miellyttävä tuoksu. Syttyvää vain yli 5,7 %:n pitoisuuksilla. Enfluraanilla on alhainen veri/kaasu-jakautumiskerroin (1,8), joten anestesian tulo ja poistuminen anestesiasta on helposti hallittavissa. Enfluraani on anestesiavoimaltaan jonkin verran halotaania heikompi, joten induktiopuudutuksessa käytetään jopa 5 %:n pitoisuuksia ja ylläpitoon 1-2 %. Pieninä pitoisuuksina käytettynä sillä on kipua lievittäviä ominaisuuksia, joten sitä käytetään sidoksissa ja aikoinaan myös synnytyksen nukutukseen. Tätä jälkimmäistä käyttöä ei kuitenkaan ole käytetty laajalti pitkäaikaisen käytön tarpeen vuoksi, johon yleensä liittyy liiallista sedaatiota.

Toisin kuin halotaani, enfluraani metaboloituu elimistössä suhteellisen pieninä määrinä, joten yli 90 % lääkkeestä erittyy muuttumattomana. Pääasiallinen aineenvaihduntareitti on hapettuminen hiilidioksidiksi,apoksi, fluori- ja kloori-ioneiksi. Entsyymien indusoijat ja estäjät eivät käytännössä vaikuta enfluraanin metabolian nopeuteen maksassa. Toksiset ja yliherkkyysreaktiot, joihin liittyy maksavaurioita, ovat erittäin harvinaisia, ja jopa pitkäaikaisen enfluraanin anestesian jälkeen havaitaan vain hyvin pieniä muutoksia maksan toiminnassa, jotka pian palautuvat normaaliksi.

Fluori-ioneilla, joiden katsottiin johtuvan nefrotoksisesta roolista, ei ole merkittävää roolia enfluraania käytettäessä, koska niiden taso nousee hieman, vaikka tällainen nousu voi kestää pitkään - 24-48 tuntia.

Enfluraani ei ärsytä hengitysteitä ja aiheuttaa jonkin verran keuhkoputkia, vaikka se onkin tässä suhteessa huonompi kuin halotaani. Spontaanien ventilaation aikana enfluraani lisää hengitystä ja pienentää hengityksen tilavuutta. Tässä tapauksessa hengitysvaste estyy PaCO2:n muutoksiin enemmän kuin halotaanin käyttö, mikä tekee enfluraanista voimakkaimman hengitystä lamaavan aineen kaikista haihtuvista anestesia-aineista.

Hengitysvaste hypoksiaan ja keuhkojen hypoksiseen vasokonstriktioon tukahdutetaan annoksesta riippuvalla tavalla enfluraanilla suunnilleen samassa määrin kuin muilla haihtuvilla anestesia-aineilla.

Enfluraani aiheuttaa kaikkien sydän- ja verisuonijärjestelmän parametrien laskun. Tämä vaikutus on voimakkaampi kuin halotaanilla, lukuun ottamatta kaikkein pinnallisimpia anestesian tasoja (0,5 MAC). Lisäksi vastaava muutos sisäänhengitetyn enfluraanin pitoisuudessa aiheuttaa sydän- ja verisuonijärjestelmän suurimman laman kuin mikään muu haihtuva anestesia. Siksi enfluraanin turvallisuuskynnys on alhaisempi kuin muiden vastaavien lääkkeiden. Pintapuudutuksen aikana (0,5 MAC) iskutilavuus ja sydämen minuuttitilavuus eivät muutu; verenpaineen lasku johtuu perifeerisen verisuonten vastuksen pienenemisestä. Suuremmilla pitoisuuksilla enfluraani vähentää merkittävästi sydämen minuuttitilavuutta; yli 1,5 MAC:n pitoisuudessa sydämen minuuttitilavuus laskee 50 %:iin alkutasosta. Negatiivista inotrooppista vaikutusta voidaan tehostaa käyttämällä samanaikaisesti b-salpaajia ja kalsiumkanavasalpaajia.

Syke ei muutu 0,5 MAC:lla, mutta keskittymisen lisääntyessä havaitaan sen nousu, mikä vähentää jossain määrin sydämen minuuttitilavuuden pienenemisen vaikutusta. Perifeerinen verisuonivastus vähenee 25 % anestesian syvyydestä riippumatta, mikä yhdistettynä sydämen minuuttitilavuuden vähenemiseen johtaa selvempään hypotensioon kuin halotaanilla.

Sepelvaltimon verenkierto enfluraanin käytön aikana joko ei muutu tai lisääntyy hieman.

Kaikki halogenoidut anesteetit voivat aiheuttaa sydämen rytmihäiriöitä herkistämällä sydänlihaksen adrenaliinille. Enfluraanianestesian aikana biologisesti aktiivisten amiinien eritys vähenee, joten tästä näkökulmasta enfluraani on halotaania parempi. Toisin kuin halotaani, enfluraani aiheuttaa vain vähän muutoksia AV-solmun johtumisajassa, paitsi tilanteissa, joissa käytetään samanaikaisesti kalsiumkanavasalpaajia, jolloin johtumisaika pitenee. Kliinisesti tämä ilmiö voidaan ilmaista rytmihäiriöinä, erityisesti solmukohtaisina. Käytännössä rytmihäiriöt enfluraanin kanssa ovat kuitenkin harvinaisia, vaikka käytettäisiinkin kudosinfiltraatiota epinefriiniä sisältävillä paikallispuudutteilla. Siksi enfluraani on parempi kuin halotaani tilanteissa, jotka uhkaavat rytmihäiriöiden kehittymistä.

Enfluraanipitoisuus 0,5 MAC häiritsee aivojen verenvirtauksen automaattista säätelyä ja nostaminen 1 MAC:iin eliminoi sen kokonaan, joten aivoverenkierto riippuu suoraan verenpaineen vaihteluista. Hyperkarbia voimistaa näitä muutoksia ja hypokarbia estää. Näin ollen enfluraani lisää kallonsisäistä painetta TBI:ssä, mikä vähentää sen säätelyn mahdollisuutta. Enfluraania ei käytetä neurokirurgiassa.

Enfluraanin korkeiden (jopa 3 %) pitoisuuksien käyttö aiheuttaa muutoksia EEG:ssä, erityisesti hypokarbiassa (esimerkiksi hyperventilaation aikana), mikä viittaa epileptisten kohtausten aikana havaittuun fokaaliseen kouristusaktiivisuuteen. Tällainen EEG:n epänormaali aktiivisuus voidaan vähentää tai lopettaa kokonaan vähentämällä enfluraanin pitoisuutta ja palauttamalla normaali PaCO2. Tällaiset EEG-häiriöt voivat kuitenkin jatkua melko pitkään (jopa 30 päivää) anestesian jälkeen. Vaikka tällaisiin muutoksiin liittyy harvoin perifeerisiä oireita, enfluraanin käyttöä ei suositella potilaille, joilla on epilepsia tai jokin muu kouristeleva oireyhtymä.

Muiden halogenoitujen anestesia-aineiden tapaan enfluraanilla on epäsuorat lihaksia rentouttavat ominaisuudet, mikä parantaa ei-depolarisoivien lihasrelaksanttien vaikutusta. Sen vuoksi on suositeltavaa pienentää jälkimmäisen annosta, kun käytetään suuria enfluraanipitoisuuksia.

Kuten halotaani, enfluraani rentouttaa kohdun lihaksia suunnilleen samassa määrin.

Yhteenvetona voidaan todeta, että enfluraani on inhalaatioanestesia, jonka ominaisuudet ovat yhteiset kaikille halogenoiduille nukuteille. Halotaaniin verrattuna se on noin 2 kertaa heikompi, vaikka kummankaan lääkkeen anestesian induktioaika ei eroa merkittävästi. Enfluraani ei herkistä sydänlihasta adrenaliinille ja aiheuttaa siksi paljon vähemmän rytmihäiriöitä kuin halotaani. Enfluraanilla on selvempiä lihasrelaksantteja kuin halotaanilla. Lääke voi aiheuttaa epileptiformisia muutoksia EEG:ssä, eikä sitä suositella käytettäväksi epilepsiapotilaille. Enfluraani metaboloituu suhteellisen vähän, eikä se käytännössä aiheuta häiriöitä maksan ja munuaisten toiminnassa.

Isofluraani- 1-kloori, 2.2.2 trifl- on enfluraanin isomeeri, mutta eroaa siitä useiden ominaisuuksien osalta. Juuri nämä erot ovat tehneet isofluraanista yleisimmin käytetyn anestesian kehittyneissä maissa.

Isofluraani ei hajoa valon vaikutuksesta eikä vaadi säilöntäainetta säilytykseen. Se on syttymätön kliinisesti käytetyillä pitoisuuksilla ja on erittäin stabiili, kun sitä käytetään imukykyisen aineen kanssa.

Kaasun/veren jakautumissuhde on alhainen, joten anestesian tulo ja poistuminen on nopeaa ja anestesian tasoa on helppo hallita. Anestesiavoiman suhteen isofluraani on halotaanin ja enfluraanin välissä (MAC - 1,2). Induktiopuudutuksessa käytetään 4 %:n pitoisuuksia, ylläpitoon pääsääntöisesti 1-1,5 %. Kuten enfluraanilla, isofluraanilla on kipua lievittäviä ominaisuuksia, kun sitä käytetään pieninä (enintään 0,5 MAC) pitoisuuksina.

Kaikista yleisesti käytetyistä haihtuvista anestesia-aineista isofluraani metaboloituu vähiten (0,2 %), eli lähes kaikki lääke erittyy elimistöstä muuttumattomana. Isofluraanin päämetaboliitti on trifluoriasetyylihappo, fluori-ionit ja pieni määrä organofluoriyhdisteitä, joista yhteenkään ei ole liitetty toksisia reaktioita. Fluori-ionien taso nousee hyvin vähän ja tämä nousu palautuu nopeasti normaaliksi nukutuksen jälkeen; isofluraanin käytön yhteydessä ei ole raportoitu munuaisten vajaatoimintaa.

Isofluraani ärsyttää ylempiä hengitysteitä, mutta ei aiheuta keuhkoputkien supistumista. Sen käytön aiheuttamien komplikaatioiden määrä ei ylitä halotaanin käyttöä. Keuhkoputkia laajentava vaikutus on heikko, vaikka viime aikoina tämä oletus on vakavasti kyseenalaistettu, koska isofluraanin on havaittu olevan vähintään yhtä tehokas astmaatikon hoidossa kuin halotaanin.

Isofluraani aiheuttaa annoksesta riippuvaa hengityslamaa spontaanin ventilaation aikana. Estoaste on halotaanin ja enfluraanin välissä. Keuhkojen hypoksisen suuren supistumisen masennus ilmaistaan ​​samalla tavalla kuin halotaanissa. Suurin ero isofluraanin, ftorotaanin ja enfluraanin välillä on niiden vaikutus sydän- ja verisuonijärjestelmään. Kaikki haihtuvat anestesia-aineet vähentävät aivohalvaustilavuutta ja sydämen minuuttitilavuutta. Sydämen minuuttitilavuuden laskua voidaan jossain määrin kompensoida sykkeen nousulla. Isofluraanin anestesiakonsentraatio (1,0 - 1,5 MAC) vähentää aivohalvauksen tilavuutta suhteellisen vähän (10 - 20 %) ja sydämen minuuttitilavuus muuttuu suhteellisen vähän. Samaan aikaan syke nousee hieman; lisäksi isofluraanilla on vähän vaikutusta baroreseptorijärjestelmään.

Isofluraani ei aiheuta sydämen rytmihäiriöitä ja jopa vähemmän kuin enfluraani herkistää sydänlihaksen katekoliamiineille. On kuitenkin huomattava, että induktioanestesia tiopentaalilla lähes puolitti rytmihäiriökynnyksen kaikkien nukutusaineiden osalta. Impulssin johtumisaika atrioventrikulaarisen solmun läpi ei muutu isofluraania käytettäessä, lukuun ottamatta tapauksia, joissa käytetään kalsiumkanavasalpaajia.

Isofluraanin sydän- ja verisuonijärjestelmään kohdistuvan vaikutuksen tunnusomainen piirre on sen voimakas verisuonia laajentava vaikutus, joka on erityisen voimakas käytettäessä korkeita pitoisuuksia. Kun sitä käytetään, maksan ja sydänlihaksen verenkierto lisääntyy, mikä parantaa näiden elinten hapetusta.

Aivosuonien verisuonten laajeneminen isofluraanin vaikutuksen alaisena tapahtuu yli 1 MAC:n pitoisuuksilla. Ennen tätä kynnyspitoisuutta verenvirtaus ei muutu eikä kallonsisäinen paine nouse, mikä on erittäin tärkeää neuroanestesiologiassa. Lisäksi isofluraani tässä pitoisuudessa ei vaikuta aivojen verenvirtauksen autosäätelyyn, joten sen säätelylle jää tilaa PaCO2-tasosta riippuen. Nämä ominaisuudet tekevät isofluraanista suosituimman lääkkeen neuroanestesiologiassa.

Isofluraanin turvallisuutta sepelvaltimotautipotilailla on kyseenalaistettu jo jonkin aikaa. Uskottiin, että lääkkeen voimakkaat verisuonia laajentavat ominaisuudet potilailla, joilla on sepelvaltimotauti, voivat johtaa varas-oireyhtymän kehittymiseen, mikä pahentaa entisestään verenkiertoa sydänlihaksen sairastuneilla alueilla. Sepelvaltimon ohitusleikkauksen vuoksi nukutettujen potilaiden äskettäin tehdyn tutkimuksen tulokset osoittivat kuitenkin, että iskeemisten jaksojen määrä tai välittömän leikkauksen jälkeisen ajanjakson kulku eivät eronneet, kun kaikkia kolmea haihtuvaa anestesiaa käytettiin. Nyt isofluraania käytetään melko laajalti sydänkirurgiassa. On muistettava, että on olemassa useita tekijöitä, jotka vaikuttavat sepelvaltimon verenkiertoon. Hypotensio, erityisesti yhdessä takykardian kanssa, voi heikentää merkittävästi sydänlihaksen verenkiertoa. Teoriassa tällaiset tilat ovat todennäköisempiä käytettäessä isofluraania, voimakasta verisuonia laajentavaa ainetta. Sen vuoksi suositellaan maksimaalista seurantaa käytettäessä sitä potilailla, joilla on vaikea tai epävakaa sepelvaltimotauti.

On olemassa mielipide, että isofluraani ja halotaani voivat jopa olla hyödyllisiä "kivettyneen" sydänlihaksen oireyhtymässä. Tälle tilalle on ominaista sydänlihaksen supistumisominaisuuksien tilapäinen (tunteja - päiviä) rikkominen, mukaan lukien sen rentoutuminen systolen jälkeen, yhdistettynä myofibrillien biokemiallisten prosessien lamaantumiseen sepelvaltimon lyhytaikaisen tukkeutumisen seurauksena. Isofluraanin ja halotaanin on osoitettu nopeuttavan sydänlihaksen normaalin supistumiskyvyn palautumista.

Teoreettisesta näkökulmasta katsottuna halogenoitujen haihtuvien anestesia-aineiden ja kalsiumkanavaantagonistien välillä on vakava vuorovaikutuspotentiaali, lähinnä niiden vaikutusten osalta sydän- ja verisuonijärjestelmään. Molempien lääkeryhmien vaikutusmekanismissa on monia yhtäläisyyksiä: halotaanilla ja enfluraanilla on kalsiumia estävää vaikutusta sydänlihakseen nähden, verapamiilia ja diltiatseemia muistuttamalla; isofluraani vaikuttaa pääasiassa solunsisäiseen kalsiumaineenvaihduntaan, kuten nifedipiini ja nakardipiini. Käytettäessä samanaikaisesti haihtuvia anestesia-aineita ja kalsiumkanavan salpaajia tulee olla tietoinen vakavan hypotension riskistä sydänlihaksen supistumisen eston, sydämen rytmihäiriöiden ja vasodilataatioiden seurauksena. Tilannetta voi pahentaa entisestään b-salpaajien samanaikainen käyttö. Tästä yhteisvaikutuksesta johtuvan hypotension korjaaminen voi olla erittäin ongelmallista. Katekoliamiinien käyttö ei tuota toivottua vaikutusta, koska kalsiumin solunsisäinen saanti on käytännössä estetty. Kalsiumin käyttöönotolla on vain lyhytaikainen vaikutus. Lupaavampaa oli glukagonin ja fosfodiesteraasin estäjien käyttö.

Toisin kuin enfluraani, isofluraani aiheuttaa EEG-toiminnan lamaa aivoissa aiheuttamatta kouristuksia.

Isofluraani tehostaa ei-depolarisoivien lihasrelaksanttien vaikutusta vähemmän aktiivinen kuin halotaani.

Kohdun supistumiskyky estyy isofluraanin vaikutuksesta samalla tavalla kuin halotaanin vaikutuksesta. Alhaisten isofluraanipitoisuuksien (noin 1-1,2 %) ei kuitenkaan ole osoitettu vaikuttavan verenhukkaan keisarinleikkauksen aikana, joten tätä lääkettä käytetään laajalti synnytyshoidossa.

Yhteenvetona voidaan todeta, että isofluraani eroaa monella tapaa halotaanista ja enfluraanista. Vaikka se alentaa verenpainetta, se johtuu pääasiassa verisuonten laajentumisesta, kun taas ftorotaani ja enfluraani vähentävät merkittävästi sydämen minuuttitilavuutta.

Biokemiallisesta näkökulmasta katsottuna isofluraani on erittäin stabiili, vain pieni määrä käy läpi biotransformaatiota.

Mitä tulee sen vaikutukseen aivojen verenkiertoon, isofluraani on merkittävästi parempi kuin ftorotaani ja enfluraani neuroanestesialääkkeenä, koska se ei lisää aivojen verenkiertoa, ei häiritse sen autoregulaatiota eikä vaikuta merkittävästi kallonsisäiseen paineeseen.

Yllä olevat ominaisuudet ovat johtaneet siihen, että isofluraani on käytännössä korvannut halotaanin ja enfluraanin kehittyneiden maiden anestesiologien arsenaalista.

Uudet haihtuvat anestesia-aineet

Tällaisella näennäisesti riittävällä nukutusvälinearsenaalilla markkinoille ilmestyi 90-luvun alussa kaksi muuta lääkettä, jotka edustavat uutta haihtuvien anestesia-aineiden sukupolvea. Näitä ovat sevofluraani ja desfluraani. Niiden ulkonäön sanelevat uudet anestesian vaatimukset - korkeampi turvallisuus potilaalle, nopeampi anestesian tulo ja poistuminen, anestesian tason parempi hallinta, nopeampi ja täydellisempi herääminen haihtuvan anestesia-aineen toimittamisen lopettamisen jälkeen.

Sevofluraani Syntetisoitiin ensimmäisen kerran vuonna 1969 halogenoitujen yhdisteiden ominaisuuksia tutkittaessa Yhdysvalloissa. Samaan aikaan tämän yhdisteen anesteettiset ominaisuudet havaittiin. Ensimmäiset ihmiskokeet suoritettiin vuonna 1981 Miamissa. Useista syistä sevofluraania käytetään laajimmin Japanissa, jossa sitä on käytetty laajalti vuodesta 1991.

Sevofluraanin kiehumispiste sijaitsee noin 58,5 ° C:ssa, kylläisen höyryn paine 20 ° C:ssa on 21,33 kPa. Tästä näkökulmasta lääkkeen ominaisuudet ovat enemmän tai vähemmän samanlaisia ​​kuin muiden haihtuvien nukutusaineiden ominaisuudet. Periaatteessa tämä tarkoittaa, että sevofluraanin annosteluun voidaan käyttää tavanomaisen mallin höyrystintä.

Sevofluraanin veri/kaasu-jakaantumiskerroin on 0,60, mikä on paljon alhaisempi kuin muiden haihtuvien anestesia-aineiden ja lähestyy typpioksiduulille (0,42) ja desfluraanille (0,46) saatuja arvoja. Tämä jakautumiskertoimen alhainen arvo viittaa siihen, että anestesia-aineen imeytymisnopeuden kierrosta ja sen erittymisen kehosta tulisi olla korkea.

Koska sevofluraanin hinta on melko korkea, sen käytön tulisi puhtaasti taloudellisista syistä olla mahdollisimman taloudellista. Tällaisia ​​olosuhteita tarjotaan käytettäessä matalavirtauksen anestesiaa suljetussa piirissä, jonka tärkeä komponentti on adsorberi. Tästä johtuu sevofluraanin kliininen stabiilisuusongelma, kun sitä käytetään yhdessä absorboijan kanssa. Nyt on täysin selvää, että kun lääkettä käytetään suljetussa kierrossa, osa siitä hajoaa. Kaikkien nukutusaineiden yleinen sääntö on, että niiden stabiilisuus heikkenee lämpötilan noustessa. Kaikkien haihtuvien anestesia-aineiden stabiilisuusaste adsorbenttia käytettäessä on seuraava: desfluraani > isofluraani > ftorotaani > sevofluraani.

Adsorber hajoaa sevofluraanin lämpötilan noustessa ja erityisesti kaliumhydroksidin läsnä ollessa. Yksi tämän hajoamisen tuotteista on ns. yhdiste (tai komponentti) A, joka rotilla tehdyssä kokeessa aiheutti munuaisvaurioita aina akuuttiin munuaisten vajaatoimintaan asti. Luonnollisesti tällaiset tiedot aiheuttivat hälytystä kliinikoissa. Lisätutkimukset ovat osoittaneet, että toksisia munuaisvaurioita rotilla ei aiheuta itse yhdiste A, vaan sen aineenvaihduntatuotteet, kun ne pilkkoutuvat rotan tubulusepiteelille spesifisten entsyymien vaikutuksesta. Yhdiste A itsessään on myrkytön ihmisille, minkä vahvistaa monien vuosien kokemus tämän lääkkeen käytöstä Japanissa (useita miljoonia anestesiaa), joissa ei esiintynyt sevofluraaniin liittyviä munuaisten toimintahäiriöitä.

Sevofluraanin anestesiavoima on alhainen verrattuna halotaaniin - MAC on 2,0.

Lääkkeen vaikutus sydän- ja verisuonijärjestelmään ja hengityselimiin on verrattavissa muiden haihtuvien anestesia-aineiden vaikutuksiin. On annoksesta riippuvaa hengityslamaa, joka ilmenee PaCO2:n nousuna. hengitysvaste hypoksiaan ja hyperkarbiaan estyy. Hengitystiheys yleensä lisääntyy, kun hengityksen tilavuus pienenee.

Sevofluraanin vaikutus sydän- ja verisuonijärjestelmään on samanlainen kuin isofluraanin; sevofluraani ei myöskään herkistä sydänlihasta katekoliamiineille. Vapaaehtoisilla tehdyt kokeet ovat osoittaneet verenpaineen laskun sevofluraanin vaikutuksen alaisena, kun taas diastolinen paine laski enemmän kuin systolinen. Syke pysyi käytännössä ennallaan. Lääkkeen lisätutkimus osoitti, että sevofluraani eroaa isofluraanista siinä, että se aiheuttaa pienemmän sykkeen nousun 1,2 MAC:lla.

Ei voida sanoa, että sevofluraani olisi erittäin stabiili yhdiste. Osa siitä hajoaa vuorovaikutuksessa adsorbentin kanssa (katso edellä); melko suuri osa käy läpi biotransformaatiota kehossa - eri lähteiden mukaan 2-6%. Yksi sen metaboliiteista on epäorgaaninen fluoridi-ioni, jonka lisäys kliinisissä olosuhteissa ei saavuta arvoa 50 nmol / l (arvioitu myrkyllisyyskynnys). On mielenkiintoista, että kokeessa erittäin pitkittyneellä anestesialla sevvofluraanilla saatiin myös korkeampia fluoritason arvoja, joihin ei kuitenkaan liittynyt munuaisten vajaatoimintaa, mikä kyseenalaistaa koko hypoteesin fluoririippuvaisesta renopatiasta. .

Sevofluraanin varhaisten tutkimusten tulokset osoittivat jonkin verran taipumusta maksatoksisuuteen, myöhemmin kävi ilmi, että maksan toiminnan heikkeneminen johtui pääasiassa maksan verenkierron heikkenemisestä, ei lääkkeen ominaisuuksista.

Niinpä 90-luvun loppuun mennessä anestesialääkärin arsenaali täydennettiin uudella, melko kalliilla anestesialla. Sen haittoja ovat epävakaus, kun sitä käytetään suljetussa piirissä, melko korkea aineenvaihduntataso ja mahdollisesti myrkyllisten tuotteiden muodostuminen. On syytä korostaa, että sevofluraanin myrkyllisyyskysymys on nyt käytännössä suljettu - teoreettisesti mahdollisista vaikutuksista huolimatta todellisuudessa myrkyllisiä reaktioita ei ole kuvattu.

Syy sevofluraanin käyttöönotolle (ja suureen suosioon korkeista kustannuksista huolimatta) kliiniseen käytäntöön oli sen edut muihin lääkkeisiin verrattuna. Näitä ovat sen melko miellyttävä haju ja hengitysteiden ärsytyksen puute. Matala veren/kaasun jakautumissuhde tarkoittaa, että anestesiaan pääsy ja siitä poistuminen on nopeaa. Pelkästään nämä kaksi ominaisuutta tekevät sevofluraanista erittäin sopivan käytettäväksi lastenlääketieteessä, jossa se välttää kivuliaita injektioita. Korkeiden (8 %) pitoisuuksien käyttö aiheuttaa lapsilla tajunnan menetyksen 60 sekunnissa, mikä on ajallisesti verrattavissa propofolin suonensisäiseen antoon. Inhalaatioinduktiopuudutusta voidaan käyttää menestyksekkäästi aikuisilla.

Sevofluraanin avulla voit hallita anestesian syvyyttä erittäin helposti ja nopeasti, mikä tekee anestesian hallittavammaksi ja siten turvallisemmaksi. Sevofluraanin kardiovaskulaarinen ja hengitysteiden profiili on samanlainen kuin isofluraanin. Nopea herääminen pienemmän anestesiahännän ansiosta tarjoaa selviä etuja ambulatorisessa anestesiologiassa. Lääkkeen turvallisuutta ei tällä hetkellä epäillä, koska sen käyttöön liittyviä toksisia reaktioita ei ole kuvattu.

Desfluraani syntetisoitiin myös Yhdysvalloissa osana jo mainittua ohjelmaa, joka johti enfluraanin, isofluraanin ja vähän myöhemmin - sevofluraanin ilmestymiseen.

Vaikka desfluraanilla todettiin alun perin olevan anesteettisia ominaisuuksia, sen tutkimus viivästyi 1980-luvun lopulle useista syistä. Ensinnäkin sen synteesiin liittyvät vakavat vaikeudet ovat tehneet tämän lääkkeen kustannuksista kliinisessä käytössä melko korkeiksi käytettäessä melko halpoja vaihtoehtoisia lääkkeitä anestesiaan. Lisäksi desfluraanin kyllästyshöyryn paine on 88,53 kPa 20°C:ssa (ilmanpaine 101,3 kPa). Käytännössä tämä tarkoittaa, että huoneenlämmössä oleva desfluraani haihtuu poikkeuksellisen nopeasti niin, että vahingossa läikkyessään se haihtuu salaman nopeudella puuvillamaisella äänellä. Lääkkeen kiehumispiste on 23,5 ° C, eli hyvin lähellä huoneenlämpötilaa. Tällaisen alhaisen kiehumispisteen ja erittäin korkean höyrynpaineen yhdistelmä edellyttää täysin uutta höyrystimen suunnittelua.

80-luvun lopulla ja 90-luvun alussa valmistui professori Jonesin ohjauksessa desfluraanin kliininen tutkimus ja mikä tärkeintä, erityisen höyrystimen luominen.

Tekijä, joka sai meidät palaamaan melko pitkään syntetisoituun lääkkeeseen, olivat sen fysikaalis-kemialliset ominaisuudet, jotka lupasivat useita positiivisia anesteettisia ominaisuuksia. Desfluraani on metyylietyylieetterin fluorijohdannainen, se on halogenoitu vain fluorilla, mikä tarkoittaa, että molekyyli on erittäin stabiili. Desfluraanin anestesiavoima on alhainen, MAC on 6 %. Yksi tärkeimmistä tutkijoiden huomion saaneista tekijöistä on erittäin alhainen veri/kaasu-jakaantumiskerroin 0,42, joka on jopa pienempi kuin typpioksiduulikerroin. Kuten sevofluraanin kohdalla, tämä alhainen arvo viittaa erittäin nopeaan lääkkeen imeytymiseen keuhkoista ja samanlaisen nopeaan myöhempään eliminaatioon.

Vaikka desfluraanin MAC on melko korkea, sen anesteettinen teho riittää käytettäväksi korkeilla (jopa 80 %) happipitoisuuksilla.

Tällä hetkellä desfluraania pidetään pysyvimpänä käytetyistä haihtuvista anestesia-aineista, kun se on vuorovaikutuksessa adsorbentin kanssa. Tämä on tärkeää, koska desfluraania käytetään korkeiden kustannustensa vuoksi yksinomaan matalavirtauksen anestesiassa suljetussa kierrossa.

Lääkkeen vaikutus sydän- ja verisuonijärjestelmään on samanlainen kuin muiden haihtuvien anestesia-aineiden, erityisesti isofluraanin. Verenpaine laskee annoksesta riippuvaisesti, kun taas sydänlihas ei ole herkistynyt katekoliamiineille.

Desfluraani aiheuttaa myös annoksesta riippuvan aivojen verisuoniresistenssin alenemisen, mikä lisää hyvin vähän aivojen verenkiertoa (ja siten kallonsisäistä painetta). Konsentraatioissa jopa 1,5 MAC. Samaan aikaan EEG-aktiivisuus laskee, kuten isofluraanin käytön yhteydessä.

Kuten jo mainittiin, desfluraani on erittäin stabiili molekyyli. Esimerkiksi käytettäessä desfluraania 1 MAC/tunti plasman fluoridi-ionien taso ei ylittänyt arvoja, jotka saatiin viikon kuluttua anestesian lopettamisesta. Biotransformaatiossa olevan lääkkeen määrä on 0,02 %. Entsyymien indusoijat ja estäjät eivät vaikuta desfluraanin metaboliaan. Kokeessa, jopa erittäin pitkän desfluraanin käytön jälkeen. Samanlaisia ​​tuloksia saatiin toistuvalla ja moninkertaisella anestesialla.

Desfluraanilla on melko epämiellyttävä haju ja se aiheuttaa hengitysteiden ärsytystä (yskä, hengityksen pidättäminen). Inhalaatioanestesian induktiossa desfluraanilla 60 %:lle potilaista kehittyy yskä ja kurkunpään kouristus. On huomattava, että bronkospasmia ei havaittu missään tapauksessa. Itse asiassa lääkettä ei käytetä inhalaatioanestesiassa. Ylempien hengitysteiden ärsytys johtaa toiseen ei-toivottuun vaikutukseen: pienellä määrällä potilaita (1 - 2 %) jyrkkä muutos sisäänhengitetyn desfluraanin pitoisuudessa yli 1 MAC:lla (eli 6 %) aiheuttaa sympaattisen hermoston stimulaation. ylempien hengitysteiden stimulaation seurauksena. Kliinisesti tämä ilmenee takykardiana, kohonneena verenpaineena. Vaikka tällainen episodi on yleensä lyhytaikainen (jopa 3-5 minuuttia), potilailla, joilla on sydän- ja verisuonijärjestelmän häiriöitä, jopa tällainen lyhytaikainen episodi voi johtaa ei-toivottuihin seurauksiin. Siksi, vaikka desfluraani ei ole vasta-aiheinen potilailla, joilla on sepelvaltimotauti, sen käyttöä suositellaan silti varoen tällaisissa tapauksissa.

Kirjallisuus

1. Burnell R. et al "Uusien haihtuvien anesteettien biohajoaminen ja elintoksisuus" Current Opinion in Anesthesiology, 1993, 6:644-647
2. Kharash ED "Sevofluraanin biotransformaatio" Anestesia - Analgesia 1995, joulukuu 81 (6 suppl) s27-38
3. Kazuyuki I et al "Uusien haihtuvien anesteettien farmakokinetiikka ja farmakodynamiikka" Current Opinion in Anesthesiology 1993, 6:639-643
4. Ewart I.A. et al "Haihtuvat anesteetit: viimeaikainen kehitys" Current Anesthesia and Critical Care, 1991, 2, 243 - 250
5. Nuori C.J. "Inhalaatioanesteetit: desfluraani ja sevofluraani" J. Clin. Anesth. 1995, 7. marraskuuta (7), 564-577
6. Calvey N.T., Williams N.E. "Farmakologian periaatteet ja käytäntö anestesialääkärille" Blackwell Scientific Publications, 1991
7. Miller R.D. "Anestesia", Churchill Livingstone, 1990

Vähimmäisalveolaarista pitoisuutta (MAC) käytetään anestesian syvyyden arvioimiseen sekä haihtuvien anestesia-aineiden tehon vertailuun; 1,0 MAC on inhaloitavan anesteetin pienin alveolaarinen pitoisuus, joka estää motorisen vasteen tavanomaiseen ärsykkeeseen (ihon viilto) 50 %:lla potilaista.

Muista, että alveolaarinen pitoisuus (Cd) on anesteetin pitoisuus (osittainen paine) uloshengitetyn kaasuseoksen viimeisessä osassa lämpötilassa 37 °C ja 760 mm Hg. Taide. Itse asiassa MAC-arvo heijastaa anesteetin osittaista painetta aivoissa. Käsitteellisesti MAC-konsepti on lähellä suonensisäisissä anestesia-aineissa hyväksytyn keskimääräisen tehokkaan annoksen (EO50) tai tehokkaan konsentraatiokonsentraation (EC30) käsitettä. Taulukossa on esitetty eri anestesia-aineiden MAC:n keskiarvot puhtaassa 02-ilmakehässä. 2.1.

MAC voi muuttua erilaisten fysiologisten ja farmakologisten tekijöiden vaikutuksesta (ikä, kehon rakenteelliset ominaisuudet, voleminen tila, ruumiinlämpö, ​​muut sairaudet, muiden lääkkeiden käyttö jne.). Näin ollen MAC on korkein nuoremman ikäryhmän lapsilla, minkä jälkeen se laskee vähitellen saavuttaen vanhuksilla minimin.

Kun käytetään kahta inhalaatiopuudutusainetta samanaikaisesti, kummankin lääkkeen MAC-arvot lasketaan yhteen. Siten seoksella, jossa on 0,6 MAC20 (66 %) ja 0,4 MAC sevofluraania (0,8 %), on sama narkoottinen vaikutus kuin 1,0 MAC jokaisella näistä aineista erikseen tai 1,0 MAC:lla millä tahansa muulla anestesialla.

Toisin kuin 1,0 MAC, arvo 1,3 MAC tarjoaa riittävän yleisanestesian suurimmalle osalle potilaista (motorisen vasteen puute tavanomaiselle ihoviillolle 95 %:lla potilaista). Siten 1,3 MAC on likimääräinen EBd5:n tai EC95:n ekvivalentti, ja verrattuna 1,0 MAC:iin, se on informatiivisempi kriteeri keskushermoston lamaantumiselle suurimmalla osalla potilaista.

On tärkeää muistaa, että MAC-ekvipotentiaaliarvot mahdollistavat anestesian syvyyden vertailun, mutta eivät siihen liittyviä fysiologisia vaikutuksia. Siten 1,3 MAC halotaania aiheuttaa voimakkaamman sydänlihaksen laman kuin sevofluraanin 1,3 MAC.

Inhalaatioanesteetit suurimmaksi osaksi ne tulostetaan muuttumattomina, ts. Niiden eliminaatio riippuu ensisijaisesti alveolaarisen ventilaation suuruudesta. Pienemmästä osapaineerosta johtuen korkea verenliukoisuus erittyy keuhkoihin hitaammin kuin heikosti liukenevat aineet.

On myös tärkeää, että lisääntyessä kesto anestesia, anestesia-aineen poistaminen ja näin ollen potilaan herääminen viivästyy, koska suuria määriä anestesiaa on mobilisoitava kudosvarastoista. Maksan metabolialla (biotransformaatiolla) on vähäinen rooli inhaloitavien anestesia-aineiden eliminaatiossa (halotaania lukuun ottamatta).

Anesteetin alveolaarinen vähimmäispitoisuus

Pienin alveolaarinen pitoisuus(MAC) kuvaa inhalaatioanesteetin annoksesta riippuvan vaikutuksen mittaa. MAK5o ymmärretään pitoisuutena (kun tasapainotila saavutetaan!), jossa 50 %:lla potilaista ihon viilto ei aiheuta suojaavaa reaktiota. Se mahdollistaa myös karkean vertailun eri anestesia-aineiden tehosta (suhteellinen kliininen teho).

Kesto anestesia, potilaan mitat ja paino eivät vaikuta MAC-arvoon. Lämpötila vaikuttaa kuitenkin merkittävästi MAC:iin: kehon lämpötilan laskulla anestesian kulutus vähenee, kun taas kuumeen taustalla inhalaatiopuudutuksen määrä, joka tarvitaan halutun anestesian saavuttamiseksi, kasvaa. Myös potilaan iällä on tärkeä rooli.

MAC-arvo suurin 1–6 kuukauden ikäisillä imeväisillä, iän myötä se pienenee vähitellen. Krooninen alkoholin väärinkäyttö lisää inhalaatioanestesia-aineiden tarvetta, kun taas se vähenee akuutissa alkoholimyrkytyksessä. Raskauden loppuvaiheessa anestesiaa varten tarvitaan vähemmän inhalaatioanestesiaa.

Neurotrooppiset lääkkeet, kuten unilääkkeet ja opioidianalgeetit sekä α2-adrenergiset agonistit, vähentävät myös inhalaatiopuudutusaineiden tarvetta.
Inhalaatiopuudutuksen kliininen merkitys

Inhalaatioanestesia sillä on useita etuja laskimonsisäiseen anestesiaan verrattuna. Inhalaatioanestesiaa käytettäessä anestesian syvyyttä on helpompi säätää. Inhalaatioanesteetin eliminaatio riippuu vain vähän maksan ja munuaisten toiminnasta. Lisäksi hengityslama leikkauksen jälkeisellä kaudella inhalaatioanestesia-aineiden käytön yhteydessä on harvinaisempaa.

Inhalaatioanestesian haitat Niihin sisältyy pidempi anestesian induktiojakso ja näin ollen vaarallinen viritysvaihe ja riittämätön postoperatiivinen anestesia inhalaatiopuudutuksen nopeamman eliminoitumisen vuoksi. Lisäksi "puhtaan" tai pääasiassa inhalaatiopuudutuksen jälkeen havaitaan usein lihasvapinoita, joiden kulku ei ole vielä selvä. Huomattujen puutteiden vuoksi inhalaatiopuudutusaineita puhtaassa muodossaan ei käytetä tai niitä käytetään hyvin rajoitetuissa tapauksissa (esimerkiksi ensimmäisten elinvuosien lapsille).

Myös ympäristönäkökohdat on otettava huomioon. inhaloitavien anestesia-aineiden käyttö, tiedetään, että typpioksiduuli, samoin kuin bromi, kloori ja fluori, jotka vapautuvat haihtuvista anestesia-aineista ilmaan, tuhoavat otsonia. Verrattuna teollisuuden tai kotitalouksien freonien aiheuttamaan ilmansaasteeseen inhalaatioanestesia-aineiden käytön ympäristövaikutukset ovat kuitenkin merkityksettömiä, eikä niitä vieläkään oteta huomioon.