Aldersrelateret makuladegeneration som en trussel om synstab hos pensionister. Aldersrelateret makuladegeneration: form, aldersrelateret, behandling, symptomer Idiopatisk aldersrelateret makuladegeneration AMD

Vores mission er at redde dit syn!

Aldersrelateret makuladegeneration (AMD) er den førende årsag til blindhed hos mennesker over 50! Ifølge WHO lider mere end 45 millioner mennesker i verden i øjeblikket af denne sygdom.

Forebyggelse af blindhed og genopretning af synet er vores hovedkoncept i arbejdet med patienter, der lider af aldersrelateret makuladegeneration. I vores klinik bruger vi moderne og effektive udviklinger inden for diagnose og behandling af denne sygdom. Rettidig startet behandling sammen med brug af anti-VEGF-terapi giver et pålideligt resultat!

Vigtigt at huske, at den mest pålidelige måde at diagnosticere makuladegeneration på er et forebyggende besøg hos en øjenlæge og en målrettet undersøgelse af fundus med en bred pupil under en oftalmologisk undersøgelse!

HVAD ER AMD?

Aldersrelateret makuladegeneration (AMD) er en patologisk proces i det centrale (makulære) område af nethinden, hvilket fører til et udtalt fald i visuelle funktioner. Den makulære region af nethinden er ansvarlig for den centrale synsstyrke, og når den er beskadiget, bliver de pågældende genstande først forvrænget, og lige linjer vises buede, derefter opstår der en uigennemsigtig plet i det centrale synsområde. Som følge heraf har patienterne udtalte problemer med ansigtsgenkendelse, læsning, bilkørsel, det bliver svært at navigere i rummet, og risikoen for skader (fald, blå mærker, brud) stiger. Generelt forværres kvaliteten af ​​det normale liv for enhver person, hvilket fører til social isolation og klinisk depression.

Kronisk dystrofisk proces i den centrale zone af nethinden opstår som følge af aldersrelaterede ændringer i stofskiftet og det vaskulære system. Som følge heraf opstår der en underernæring af nethinden, som fører til skader på choriokapillærlaget, Bruchs membran og retinalt pigmentepitel. Ifølge statistikker er denne patologi den førende årsag til tab af centralt syn op til blindhed hos patienter over 50 år. Sværhedsgraden af ​​sygdommen skyldes den centrale lokalisering af processen og som regel bilateral øjenskade.

Med makuladegeneration påvirkes fotoreceptorer - celler, der er ansvarlige for objektsyn, hvilket giver os evnen til at læse, se fjerne objekter og skelne farver.

FORMER FOR MACULODYSTROFI

Der er to former for aldersrelateret makuladegeneration - tør og våd.

TØR FORM AF AMD (ALDERSMAKULODYSTROFI)

Tør AMD er den mest almindelige form for sygdommen og udvikler sig i flere stadier. I de tidlige stadier af tør AMD dannes gule aflejringer kendt som drusen og begynder at samle sig i lagene af nethinden. Drusen kan variere i både størrelse og antal og betragtes som en del af øjnenes naturlige ældningsproces. Tab af synet på dette stadium mærkes let, især med en ensidig læsion.

Over tid udvikler sygdommen sig til fremskreden tør AMD og kan i sidste ende omdannes til våd AMD. I det fremskredne stadium af tør AMD, udover en stigning i antallet og størrelsen af ​​drusen, viser patienter ødelæggelse af lysfølsomme celler og væv omkring makula. Dette forårsager allerede betydelige synsproblemer.

Tør AMD kan påvirke det ene eller begge øjne. I det tilfælde, hvor kun det ene øje er påvirket hos en patient, er det sværere at opdage indledende ændringer i synet i de tidlige stadier, fordi det raske øje arbejder hårdere for at kompensere for det manglende syn på grund af det berørte øje. Derfor er det meget vigtigt regelmæssigt at besøge en øjenlæge for at kontrollere synsstyrken i begge øjne og andre forebyggende undersøgelser.

VÅD FORM AF AMD

Våd AMD, også kendt som neovaskulær makuladegeneration eller eksudativ AMD, er den mest alvorlige og aggressive form for aldersrelateret makuladegeneration. Hos omkring 15-20 % af patienterne bliver tør AMD våd.

Ved våd AMD begynder der at dannes nye patologiske blodkar i det choriokapillære lag under makulaen, denne proces kaldes neoangiogenese. Væske og blod siver gennem disse defekte patologiske kar, hvilket kan forårsage blærer under gule flekker. Det er disse blærer, der forvrider synet i det berørte øje, hvilket får lige linjer til at virke bølgede. Patienten kan se en mørk plet eller forskellige pletter i midten af ​​synsfeltet. Det opstår på grund af ophobning af blod eller væske under makulaen.

I modsætning til tør AMD, som kan udvikle sig langsomt, udvikler våd AMD sig hurtigt og beskadiger det makulære område, hvilket hurtigt fører til alvorligt tab af centralt syn og blindhed. For patienter med risiko for at udvikle våd AMD er det derfor meget vigtigt at få deres syn kontrolleret med jævne mellemrum af en øjenlæge. Hvis våd AMD ikke behandles omgående, kan blødning i øjet forårsage dannelse af arvæv, hvilket fører til permanent synstab.

HVILKE RISIKOFAKTORER OG ÅRSAGER TIL AMD?

Aldersrelateret makuladegeneration er en multifaktoriel, polymorf sygdom i den centrale zone af nethinden og årehinden. Indvirkningen på kroppen af ​​følgende faktorer øger flere gange risikoen for at udvikle AMD og den aggressive progression af denne sygdom:

• Alder over 50 år.
• Familiedisposition og genetiske faktorer.
• Etage. Kvinder har dobbelt så stor risiko for at udvikle AMD end mænd.
• Overvægt og fedme.
• Rygning.
• Langvarig og intens isolation.
• Tilstedeværelsen af ​​kroniske sygdomme som:
  • hypertonisk sygdom;
  • åreforkalkning;
  • systemiske sygdomme;
  • diabetes mellitus og andre sygdomme.
• Erhvervsmæssige farer (laser, ioniserende stråling).
• Dårlig økologi.

Andre årsager kan være skader, infektions- eller betændelsessygdomme i øjnene, høj nærsynethed.

HVAD ER DE VIGTIGSTE SYMPTOMER PÅ AMD?

I de tidlige stadier af AMD er der muligvis ingen mærkbare symptomer. Over tid bemærker patienterne et tab af lysstyrke og kontrast af farver, vaghed, uklarhed i billedet, det bliver svært for dem at se detaljerne i objekter, både nær og fjern. Lige linjer opfattes som bølgede eller delvist brudte, hovedsageligt i de centrale dele af synsfeltet. Opfattelsen af ​​kendte genstande ændrer sig, for eksempel virker døråbningen skæv.

• Først en sløret, derefter en mørk plet i midten af ​​synsfeltet.
• Det bliver svært at skelne farver.
• Sløret syn.
• Reduceret kontrastfølsomhed.
• Nedsat syn, når du går fra stærkt til svagt lys.
• Det rumlige syn er nedsat.
• Øget følsomhed over for stærkt lys.
• Visuelle funktioner forbedres om natten.
• Ansigterne bliver slørede.
• Det bliver umuligt at arbejde, hvor du skal se godt på nært hold, for eksempel er det næsten umuligt at tråde en nål.

Hvis du bemærker sådanne symptomer, bør du straks gennemgå en undersøgelse hos en øjenlæge!

KAN SYNETTAB FORÅRSAGET AF VÅD AMD VINDES?

Utvivlsomt. Det er blevet klinisk bevist, at rettidig diagnose og specifikke progressive terapier bidrager til genopretning af synet hos patienter.

HVORDAN DIAGNOSERES AMD?

Ændringer i synet kan bestemmes derhjemme af dig selv med en simpel test ved hjælp af Amsler-gitteret. Denne test er designet både til at opdage sygdomme i det centrale område af nethinden og til at overvåge dynamikken i behandlingen i tilfælde af eksisterende patologi i det centrale område af nethinden. Amsler-testen skal placeres i en afstand af 30 cm fra øjet, og det andet øje skal dækkes med en hånd, så fokuser på fedtprikken i midten af ​​testen. Hvis du finder ændringer - marker dem på Amsler-testen eller tegn som du ser det, og tag det med til en tid hos en øjenlæge.

HVILKEN DIAGNOSTISK UNDERSØGELSE FOR AMD UDFØRES I KLINIKEN?

Ud over rutinediagnostiske metoder til retinal dystrofi, såsom bestemmelse af synsstyrke, biomikroskopi, undersøgelse af fundus tilstand (oftalmoskopi), bestemmelse af synsfelter (perimetri), anvender vi moderne computeriserede metoder til diagnosticering af nethinden. Blandt dem er den mest informative i AMD optisk kohærenstomografi. Denne undersøgelse giver dig mulighed for at identificere de tidligste ændringer, der opstår med makuladegeneration af nethinden. Optisk kohærenstomografi (OCT) giver dig mulighed for at identificere ændringer i nethindens vævsstrukturer og bestemme formen for makuladegeneration.

OCT er af særlig betydning i tilfælde, hvor der er uoverensstemmelse mellem synsstyrken og fundusbilledet opnået under en konventionel oftalmoskopisk undersøgelse. Derudover er denne undersøgelse ordineret til at overvåge effektiviteten af ​​behandlingen. Ud over OCT ordinerer vi i nogle tilfælde retinal fluorescein angiografi (FAG) - dette gør det muligt at bruge intravenøst ​​farvestof (fluorescein) til at diagnosticere ændringer i strukturen af ​​nethindekar, hvilket er nødvendigt for at identificere kilden til ødem, når der ordineres laserkoagulation af nethinden. Alle disse undersøgelser giver dig mulighed for at afklare diagnosen, stadium af sygdommen, vælge den rigtige behandlingstaktik.

MODERNE BEHANDLING AF VÅD AMD

I øjeblikket anvendes en række effektive metoder til behandling af den våde form af AMD. Disse behandlinger har til formål at stoppe angiogenese (dannelse af nye, defekte blodkar) i øjet og omtales som "antiangiogene", "antiproliferative" terapier eller "anti-VEGF" terapier. VEGF (vascular endothelial growth factor) familien af ​​proteiner forstærker væksten af ​​nye defekte blodkar. Anti-VEGF-terapi har til formål at bremse udviklingen af ​​våd AMD og i nogle tilfælde forbedre dit syn. Denne terapi er især effektiv, hvis den anvendes før ardannelsesstadiet, hvor behandlingen kan redde synet.

HVAD ER ANTI-VEGF-TERAPIER?

Der er flere hovedlægemidler, der er VEGF-hæmmere, de er mest effektive til behandling af våd AMD:

Macugen (Pegaptanib) er en VEGF-hæmmer og er blevet anbefalet til behandling af våd AMD. Macugen virker direkte på VEGF og hjælper dermed med at bremse synstab. Dette lægemiddel administreres direkte i øjet som en endovitreal injektion. Denne behandling kræver gentagne injektioner, der gives hver femte til sjette uge. Macugen stabiliserer synet hos omkring 65 % af patienterne.

Lucentis (Ranibizumab) er en yderst effektiv behandling af våd AMD. Lucentis er en type anti-VEGF-lægemiddel kaldet et monoklonalt antistoffragment, der blev udviklet til at behandle sygdomme i nethinden. Det injiceres direkte i øjet som en endovitreal injektion og kan stabilisere synet og endda vende synstab.

Vores kliniske observationer viser, at de bedste resultater observeres, hvis lægemidlet administreres flere gange i en månedlig kur. Data opnået fra kliniske undersøgelser viste også, at efter to års behandling med månedlige injektioner af Lucentis stabiliserede synet sig hos ca. 90 % af patienterne, hvilket er en signifikant indikator for genopretning af synet.

Eylea (Aflibercept) er også et yderst effektivt lægemiddel til behandling af våd AMD, ordineret med en lavere administrationsfrekvens. Eilea er en type anti-VEGF-lægemiddel kendt som et fusionsprotein, der injiceres direkte endovitria i en patients øje for at behandle våd AMD. Eilea virker direkte på VEGF, såvel som et andet protein kaldet placental growth factor (PGF), som også er blevet fundet i overskud i nethinden hos patienter med våd makuladegeneration. Efter de første 3 injektioner med et månedligt interval og efterfølgende injektioner hver anden måned, viser Eilea samme effektivitet som månedlige injektioner af Lucentis.

Et klinisk forsøg med patienter med våd aldersrelateret makuladegeneration sammenlignede månedlige injektioner af Lucentis med Eylea-injektioner givet regelmæssigt i tre måneder og derefter hver anden måned. Efter det første års behandling har Eilea-injektioner én gang hver anden måned vist sig at forbedre eller vedligeholde synet hos AMD-patienter på et niveau, der kan sammenlignes med det, der opnås med Lucentis. Sikkerheden af ​​begge lægemidler er også ens. Generelt havde patienter behandlet med Eilea brug for færre injektioner for at opnå samme effekt som månedlige injektioner af Lucentis.

Avastin (bevacizumab)- et antitumorlægemiddel med høj anti-VEGF-aktivitet, som er ordineret af øjenlæger som terapi til en uregistreret indikation til behandling af den våde form for aldersrelateret makuladegeneration. Avastin er en type anti-VEGF-lægemiddel kaldet et monoklonalt antistof, der blev udviklet til at behandle kræft (hvis progressionen også afhænger af angiogenese). Avastin ligner i strukturen Lucentis. Nogle øjenlæger ordinerer Avastin til patienter, der lider af våd AMD, ved at omkomponere lægemidlet, så det kan injiceres direkte i øjet.

Da Avastin-injektioner har vist sig at have samme effekt som Lucentis ved våd makuladegeneration, bruger nogle øjenlæger Avastin, fordi det er væsentligt billigere end Lucentis. Avastin-injektioner kan gives månedligt eller sjældnere efter en tidsplan, som bestemmes af din sundhedspersonale.

Alle anti-VEGF-lægemidler til våd makuladegeneration injiceres kun endovitria direkte i øjet af en øjenlæge. Vitreoretinologer (nethindespecialister) er specielt uddannet til at udføre denne endovitreale injektion sikkert og smertefrit. Hyppigheden af ​​injektioner bestemmes af øjenlægen afhængigt af sværhedsgraden af ​​patientens tilstand. Ud over anti-VEGF anvendes dehydreringsterapi og laserkoagulation af nethinden i våd form af AMD. Det er også nødvendigt at være opmærksom på, at alle anvendte lægemidler har risici forbundet med deres brug, som skal ses i forhold til de fordele, sådanne lægemidler medfører. Med hensyn til anti-VEGF-terapi i sig selv kan sådanne risici omfatte øjeninfektion, øget intraokulært tryk, nethindeløsning, lokal betændelse, midlertidigt sløret syn, subkonjunktival blødning, øjenirritation og øjensmerter, som forsvinder af sig selv over tid.

9-04-2012, 14:04

Beskrivelse

ICD-10:

H35.3 Macula og posterior poldegeneration.

Forkortelser: AMD - aldersrelateret makuladegeneration, RPE - retinalt pigmentepitel, SLO - scanning laser oftalmoskop, TTT - transpupillær termoterapi. FAG - fluorescein angiografi, PDT - fotodynamisk terapi, ERG - elektroretinografi. ETDRS - Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group (Forskergruppe om undersøgelse af tidlig behandling af diabetisk retinopati).

Epidemiologi

I Rusland er forekomsten af ​​aldersrelateret makuladegeneration (AMD) mere end 15 pr. 1000 indbyggere.

Ifølge WHO vil antallet af mennesker over 60 år på verdensplan i 2050 cirka tredobles (i 2000 - omkring 606 millioner mennesker). Andelen af ​​befolkningen i den ældre aldersgruppe i økonomisk udviklede lande er i øjeblikket omkring 20 %, og i 2050 vil den sandsynligvis stige til 33 %. Derfor forventes der også en betydelig stigning i AMD-patienter.

? Generel angreb af befolkningen denne patologi stiger med alderen:

Tidlige manifestationer af AMD forekommer hos 15% af mennesker i alderen 65-74 år, 25% - i alderen 75-84 år, 30% - i alderen 85 år og ældre;

Sene manifestationer af AMD forekommer hos 1% af personer i alderen 65-74 år, 5% - i alderen 75-84 år, 13% - i alderen 85 år og ældre.

AMD er mere almindelig hos personer over 65 år. Det overvejende køn er kvinde, og hos kvinder over 75 år forekommer AMD 2 gange oftere.

AMD kan føre til et udtalt fald i synsstyrken og tab af de centrale dele af synsfeltet. De mest signifikante funktionelle lidelser er karakteristiske for subretinal neovaskularisering med efterfølgende RPE-atrofi, især hvis den patologiske proces fanger fovea.

Hvis der er manifestationer af det sene stadium af AMD i det ene øje, er risikoen for signifikante patologiske ændringer i det andet øje fra 4 til 15%.

Risikofaktorer

Der er en klar sammenhæng mellem arteriel hypertension og AMD, aterosklerotiske læsioner af blodkar (især halspulsårer), kolesterolniveauer i blodet, diabetes mellitus, overvægt.

Der er en direkte sammenhæng mellem rygning og AMD.

Der er indikationer på en mulig sammenhæng mellem overeksponering for sollys og aldersrelateret makulær skade.

Den fremherskende læsion hos postmenopausale kvinder forklares ved tabet af østrogens beskyttende virkning mod udbredt åreforkalkning. Der var dog ingen evidens for en gavnlig effekt af hormonsubstitutionsterapi.

På nuværende tidspunkt er undersøgelser af den genetiske disposition for udvikling af AMD i gang (især de ansvarlige gener ARMD1, FBLN6, ARMD3 er blevet identificeret).

Forebyggelse. Patienter med AMD bør rådes til at holde op med at ryge, fed mad og mindre udsættelse for direkte sollys. I nærvær af samtidig vaskulær patologi er foranstaltninger rettet mod dens korrektion nødvendige. Spørgsmål om vitaminterapi og anbefalede doser af sporstoffer vil blive diskuteret nedenfor. I de senere år har profylaktisk laserkoagulation af nethinden i nærværelse af flere drusen været diskuteret.

Screening

AMD bør mistænkes hos en ældre patient med klager over nedsat synsstyrke, besvær med at læse, især under dårlige lysforhold. Nogle gange bemærker patienterne tab af individuelle bogstaver under flydende læsning, metamorfopsi. Klager over ændringer i farveopfattelse, forringelse af skumringssyn er meget mindre almindelige. Undersøgelsen omfatter synsstyrketest, biomikroskopi (som kan afsløre andre mulige årsager til symptomer såsom aldersrelateret grå stær), oftalmoskopi (herunder en spaltelampe med asfæriske linser) og perimetri. Vi kan også anbefale en undersøgelse af farveopfattelse (monokulært), Amsler-testen.

Det er nødvendigt at være opmærksom på muligheden for AMD hos patienter, som ikke opnår høj synsstyrke efter ukompliceret grå stærekstraktion.

Patienter over 55 år bør have undersøgt makulærområdet under rutinemæssige lægeundersøgelser (dvs. inkludere oftalmoskopi med en bred pupil i undersøgelsesplanen).

Diagnose

AMD er diagnosticeret med følgende symptomer(en eller flere): tilstedeværelsen af ​​fast drusen; tilstedeværelsen af ​​blød drusen; styrkelse eller svækkelse af RPE-pigmentering; atrofiske foci i macula (geografisk atrofi); neovaskulær makuladegeneration - neovaskularisering af choroid, serøs eller hæmoragisk løsrivelse af PES og den efterfølgende dannelse af cicatricial foci i makulær zone.

? drusere- ekstracellulære aflejringer af eosinofilt materiale mellem det indre lag af Bruchs membran og basalmembranen af ​​RPE. Dette materiale er produkter af RPE-cellemetabolisme. Tilstedeværelsen af ​​drusen kan indikere sandsynligheden for at udvikle mere alvorlig AMD i fremtiden. Som regel bemærker patienter, der ikke har andre manifestationer af AMD, ikke et fald i centralt syn. Drusen er opdelt i hård, blød og dræn.

? Solid Druse normalt ikke overstige 50 mikrometer i diameter; på fundus er synlige som små, gullige, klart definerede foci. Biomikroskopi viser den hyaline struktur af drusen. Hårde drusen betragtes som en relativt gunstig manifestation af processen, men (hvis vi overvejer muligheden for progression op til 10 år), kan tilstedeværelsen af ​​et stort antal hårde drusen (mere end 8) disponere for udseendet af blød drusen og mere alvorlige manifestationer af AMD.

? Blød Druse større i størrelse, deres kanter er uklare. Risikoen for deres progression er meget højere. De kan smelte sammen og forårsage RPE-løsning. Hvis drusen forsvinder, indikerer dette oftest udviklingen i denne zone af atrofi af de ydre lag af nethinden (inklusive RPE) og det choriokapillære lag. Hvis der identificeres bløde drusen, bør øjenlægen anbefale, at patienten udfører egenkontrol ved hjælp af Amsler-gitteret og konsulterer en øjenlæge, hvis der opstår nye symptomer, da denne type drusen er forbundet med en høj risiko for synsnedsættelse (på grund af muligheden for udvikling af geografisk atrofi eller koroidal neovaskulær membran).

? Dræn Druse mest sandsynligt at føre til RPE-løsning og atrofiske ændringer eller disponere for udvikling af subretinal neovaskularisering.

? Druser i dynamik kan gennemgå følgende ændringer:

Hårde drusen kan øges i størrelse og blive til bløde; blød drusen kan også forstørre og danne sammenflydende drusen; der kan dannes forkalkninger inde i drusen (med oftalmoskopi ligner de skinnende krystaller); spontan regression af drusen er mulig, selvom drusen er mere tilbøjelig til at udvikle sig.

? omfordeling af pigment. Udseendet af områder med hyperpigmentering i den makulære zone er forbundet med ændringer, der forekommer i RPE: celleproliferation, akkumulering af melanin i dem eller migration af melaninholdige celler ind i subretinalrummet. Fokal hyperpigmentering betragtes som en af ​​de faktorer, der disponerer for udseendet af subretinal neovaskularisering. Lokal hypopigmentering svarer ofte til placeringen af ​​drusen (RPE-laget over dem bliver tyndere), men kan bestemmes ved atrofi af RPE-celler uafhængigt af drusen eller reduceret melaninindhold i dem.

? Geografisk atrofi af RPE- avanceret form for tør sklerotisk makuladegeneration. I øjets fundus identificeres foci af geografisk atrofi som klart definerede områder med depigmentering med veldefinerede store choroidale kar. I dette tilfælde lider ikke kun RPE, men også de ydre lag af nethinden og det choriokapillære lag i denne zone. Geografisk atrofi kan ikke kun være en uafhængig manifestation af AMD, men også forekomme som et resultat af forsvinden af ​​blød drusen, udfladning af RPE-løsning og endda regression af fokus for choroidal neovaskularisering.

? Eksudativ (serøs) løsrivelse af RPE- væskeophobning mellem Bruchs membran og RPE - oftere opdaget i nærvær af drusen og andre manifestationer af AMD. Løsningen kan have forskellige størrelser. I modsætning til den serøse løsrivelse af den sensoriske del af nethinden, er løsrivelse af RPE en lokal formation med klare konturer, rund, kuppelformet. Synsstyrken kan forblive ret høj, men der er et skift i refraktion mod hypermetropi.

Serøs neuroepitelial løsrivelse kombineres ofte med RPE-løsning. Samtidig er der en større fremtræden af ​​fokus, den har en skiveformet form og mindre klare grænser.

Udfladning af fokus kan forekomme med dannelsen af ​​lokal atrofi af RPE, eller ruptur af RPE kan forekomme med dannelsen af ​​en subretinal neovaskulær membran.

Hæmoragisk løsrivelse af RPE eller neuroepitel er normalt en manifestation af choroidal neovaskularisering. Det kan kombineres med serøs løsrivelse.

? Choroidal neovaskularisering karakteriseret ved indvækst af nydannede kar gennem defekter i Bruchs membran under RPE eller under neuroepithelet. Patologisk permeabilitet af nydannede kar fører til væskelækage, dets ophobning i subretinale rum og til dannelse af retinal ødem. Nydannede kar kan føre til forekomsten af ​​subretinale blødninger, blødninger i nethindevævet, nogle gange bryder igennem i glaslegemet. I dette tilfælde kan der opstå betydelig funktionsnedsættelse.

Risikofaktorer for udvikling af subretinal neovaskularisering er konfluent blød drusen, foci af hyperpigmentering og tilstedeværelsen af ​​ekstrafoveal geografisk atrofi af RPE.

Mistanke om tilstedeværelse af subretinal neovaskularisering bør forårsage følgende oftalmoskopiske manifestationer: retinal ødem i makulær zone, tilstedeværelse af faste ekssudater, RPE-løsning, subretinale blødninger og/eller blødninger i nethindevævet. Hårde ekssudater er sjældne og indikerer normalt, at den subretinale neovaskularisering er dannet for relativt længe siden.

Identifikation af sådanne tegn bør tjene som en indikation for fluoresceinangiografi.

? Discoid ar fokus- det sidste trin i udviklingen af ​​subretinal neovaskularisering. Oftalmoskopisk i sådanne tilfælde bestemmes et grå-hvidt diskoid fokus, ofte med pigmentaflejring. Størrelsen af ​​fokus kan være forskellig - fra lille (mindre end 1 diameter på den optiske disk) til store foci, som kan overskride hele det makulære område i areal. Størrelsen og lokaliseringen af ​​fokus er af grundlæggende betydning for bevarelsen af ​​visuelle funktioner.

Klassifikation

? Former for AMD. I praktisk oftalmologi bruges udtrykkene "tør" (ikke-ekssudativ, atrofisk) form og "våd" (eksudativ, neovaskulær) form af AMD.

? "Tør" form Det er primært karakteriseret ved langsomt fremadskridende atrofi af RPE i makulærområdet og årehinden placeret under det, hvilket fører til lokal sekundær atrofi af fotoreceptorlaget i nethinden. Med andre ord er den ikke-ekssudative form karakteriseret ved drusen i det makulære område af nethinden, RPE-defekter, pigmentomfordeling, atrofi af RPE og det choriokapillære lag.

? "Våd" form: spiring af nydannede kar med oprindelse i de indre lag af årehinden gennem Bruchs membran ind i det normalt fraværende mellemrum mellem RPE og nethinden. Angiogenese er ledsaget af ekssudation ind i det subretinale rum, retinal ødem og blødninger. Den ekssudative form er således karakteriseret ved følgende stadier: ekssudativ løsrivelse af RPE, ekssudativ løsrivelse af retinalt neuroepithel, neovaskularisering (under RPE og under retinalt neuroepithel), ekssudativ-hæmoragisk løsrivelse af RPE og/eller retinalt neuroepithel, ardannelsesstadiet.

? Tidlig stadie. Fokal drusen og ujævn pigmentering af RPE er karakteristiske.

? sene fase. RPE-løsning, RPE-ruptur, choroidal neovaskularisering, discoid (fibrovaskulær) ar, RPE-geografisk atrofi er karakteristiske.

? Choroidal neovaskularisering. I kliniske undersøgelser skelnes klassiske, latente og blandede former for at bestemme prognosen og behandlingstaktikken i nærvær af choroidal neovaskularisering og baseret på det angiografiske billede af fluorescein.

? klassisk choroidal neovaskularisering ved AMD. Det er det nemmeste at genkende, det forekommer hos cirka 20 % af patienterne. Denne form er klinisk påvist som en pigmenteret eller rødlig struktur under RPE, subretinale blødninger er almindelige. I FA fyldes strukturen tidligt, begynder hurtigt at lyse klart og producerer derefter øget sved.

? Skjult choroidal neovaskularisering kan mistænkes ved oftalmoskopi i nærværelse af fokal dispersion af pigment med samtidig fortykkelse af nethinden, som ikke har klare grænser. En sådan neovaskularisering er karakteriseret ved FA ved senfase-sved, hvis kilde ikke kan bestemmes.

? blandet choroidal neovaskularisering. Der er sådanne muligheder: "mest klassisk" (når den "klassiske" læsion i området er mindst 50% af hele fokus) og "minimal klassisk" (med den er der også en "klassisk" læsion, men det er mindre end 50 % af hele fokus).

? Behandlingsmetode. Når du vælger en behandlingsmetode, er det nødvendigt at anvende klassificeringen af ​​choroidal neovaskularisering i overensstemmelse med dens placering i makulær zone:

? subfoveal- den choroidale neovaskulære membran er placeret under midten af ​​foveal avaskulær zone;

? juxtafoveal- kanten af ​​den choroidale neovaskulære membran, zonen med blokade af fluorescens af pigment og/eller blødning er inden for 1-199 mikron fra midten af ​​foveal avaskulær zone;

? ekstrafoveal- kanten af ​​den choroidale neovaskulære membran, zonen med fluorescensblokade af pigment og/eller blødning er placeret i en afstand på 200 µm eller mere fra midten af ​​foveal avaskulær zone.

Anamnese

Klager over nedsat synsstyrke, tilstedeværelsen af ​​en "plet" foran øjet, metamorfopsi. Oftest klager patienter med choroidal neovaskularisering over et akut fald i synsstyrken og metamorfopsi.

? Sygdomshistorie. Patienter bemærker muligvis ikke et fald i synet i lang tid i øjet: hvilket er involveret i processen først, eller hvis faldet i synet udvikler sig langsomt.

Generelle sygdomme (især arteriel hypertension, åreforkalkning af cerebrale kar).

Bebyrdet arvelighed for AMD.

Kendskab til den foreliggende lægelige dokumentation, herunder tidligere indtastninger i patientens ambulatoriekort, attester for indlæggelser etc. (sygdomsforløbet).

Kendskab til indflydelsen af ​​tilstanden af ​​synsfunktioner på livskvaliteten.

Undersøgelse

Bestemmelse af synsstyrke med optimal korrektion.

Vurdering af det centrale synsfelt.

Vurdering af farveopfattelse ved hjælp af Yustovas eller Rabkins tabeller.

Biomikroskopi af den forreste del af øjeæblet, måling af IOP.

Oftalmoskopisk vurdering af fundusens tilstand, herunder det makulære område af nethinden (efter udvidelse af pupillen med korttidsvirkende mydriatika).

Dokumentation af makulas tilstand, helst ved farvestereofotografering af fundus.

Udførelse af fluoresceinangiografi og/eller indocyaningrøn angiografi.

Hvis der er mistanke om nethindeødem, anbefales en optisk kohærenstomografi eller makulær undersøgelse med en Heidelberg retinal tomograf (HRT II).

Elektrofysiologiske undersøgelser (ganzfeld ERG, rytmisk ERG, mønster ERG, multifokal ERG).

Vurdering af synsstyrke og refraktion

Synsstyrken med optimal korrektion bør vurderes ved hvert besøg. De forhold, som undersøgelsen udføres under, bør være standard.

Når de undersøger på en klinik eller et hospital, bruger de normalt Sivtsev-tabeller eller projektorer med testmærker. Under hensyntagen til effekten af ​​"genkendelse" af alfabetiske symboler, er det tilrådeligt at bruge Landolt-ringe i dette tilfælde.

Det er også ønskeligt at notere nærsynet med passende korrektion ved hver undersøgelse.

Ved refraktionsændringer (skifte mod hypermetropi) bør retinal ødem mistænkes (dette er f.eks. muligt ved RPE-løsning).

Central synsfeltvurdering

Vurdering af det centrale synsfelt ved hjælp af Amsler-gitteret er den enkleste og hurtigste, men ekstremt subjektive undersøgelse, der tillader vurdering op til 20 ° fra fikseringspunktet.

Under forholdene på et oftalmologisk kontor er det ønskeligt at bruge standard, trykte billeder Amsler gitter. Det er tilrådeligt at vedhæfte resultaterne af testen udført af patienten til den primære dokumentation: dette giver dig mulighed for visuelt at følge dynamikken i ændringer.

? Amsler test kan anbefales patienter til daglig selvkontrol for at lette tidlig opdagelse af metamorfopsier eller scotomer. Patienten bør instrueres i detaljer om reglerne for testen (vigtigst, lær patienterne at kontrollere hvert øje separat, lukke det andet øje) og råde ham til at kontakte en øjenlæge, hvis der opdages nye ændringer som et presserende spørgsmål. Vurdering af synsfeltets tilstand. Det udføres fortrinsvis vha computer statisk perimetri med inddragelse af en vurdering af foveal fotosensitivitetstærskel i teststrategien. Men med lav synsstyrke er computerstyret perimetri muligvis ikke mulig. I sådanne tilfælde anvendes den sædvanlige kinetiske perimetri, men med et passende valg af objektets størrelse og lysstyrke.

Evalueringen af ​​farveopfattelse udføres ved hjælp af Yustova- eller Rabkin-tabellerne i henhold til standardmetoden.

Oftalmoskopisk vurdering af fundus tilstand

Oftalmoskopisk vurdering af fundusens tilstand, herunder det makulære område af nethinden, udføres efter pupiludvidelse med korttidsvirkende mydriatika. For at opnå god mydriasis bruges nogle gange en kombination af lægemidler, for eksempel tropicamid 0,5 % og phenylephrin 10 %. (Du skal være opmærksom på muligheden for systemiske bivirkninger af adrenerge mydriatika!)

For at undersøge den centrale zone af nethinden og identificere muligt ødem i den makulære zone, er det mest bekvemme biomikroskopi af fundus vha. asfæriske linser 60 og/eller 90 dioptrier, samt Gruby linser og diverse kontaktlinser (Goldman linser, Mainster, etc.). Det mest brugte Goldman-objektiv med tre spejle.

Du kan også bruge direkte oftalmoskopi, men husk, at manglen på kikkert kan forstyrre påvisningen af ​​makulaødem.

Dokumentation af makulas tilstand kan udføres på forskellige måder, lige fra simpel skitsering af ændringer til den mest foretrukne farvestereofotografering af fundus. I øjeblikket eksisterende digitale fotograferingssystemer gør det ikke kun muligt at undgå problemerne med "ældning" af udskrifter (for eksempel tidligere udført af polaroid-systemer), men også at redigere de resulterende billeder, overlejre dem på hinanden, gemme og overføre information i digital form . Fundus røntgenbilleder bør tages i begge øjne, fordi AMD ofte er bilateral, selvom synsstyrketab og andre funktionelle fund kun er til stede i det ene øje.

Fluorescein angiografi

I mange tilfælde kan diagnosen AMD stilles på baggrund af kliniske fund. Imidlertid er fluoresceinangiografi (FAG) en yderst værdifuld yderligere diagnostisk metode i denne sygdom, da den tillader mere nøjagtig bestemmelse af strukturelle ændringer og vurdering af dynamikken i den patologiske proces. Især er det af afgørende betydning ved afgørelsen af ​​spørgsmålet om behandlingstaktik. Gerne helst inden for 3 dage. efter den første undersøgelse af en patient med mistanke om subretinal neovaskularisering, da mange membraner øges i areal ret hurtigt (nogle gange med 5-10 mikron pr. dag). Under hensyntagen til muligheden for overgangen af ​​den "tørre" form til den "våde" under den dynamiske observation af patienter med drusen (især ved tilstedeværelsen af ​​"blød" drusen), anbefales FAG at udføres ved en 6. -måneders interval.

? FAG plan. Før undersøgelsen forklares patienten formålet med angiografi af fundus, proceduren, mulige bivirkninger (kvalme hos 5 % af patienterne under undersøgelsen, gulfarvning af hud og urin i løbet af den næste dag) og den allergiske anamnese. er angivet.

Patienten underskriver det informerede samtykke.

Der udføres en intradermal test for fluorescein.

I øjeblikket udføres FAG i de fleste oftalmologiske centre ved hjælp af funduskameraer med digital optagelse af information. Det er dog også muligt at anvende konventionelle fotografiske funduskameraer og et scannende laser-oftalmoskop.

Før undersøgelsen udføres farvefotografier af fundus og derefter, i nogle tilfælde, fotografering i rødt lys (med et grønt lysfilter).

5 ml 10% fluoresceinopløsning injiceres intravenøst.

Fotografering udføres efter den almindeligt anerkendte metode.

Hvis der er tegn på subretinal neovaskularisering i det ene øje, bør der også tages fotografier af det andet øje i mellem- og senfase for at identificere mulig neovaskularisering (selvom der ikke er mistanke om tilstedeværelsen på det kliniske billede).

? Evaluering af resultaterne af fluoresceinangiografi

drusere

Hårde drusen er sædvanligvis punkterede, giver tidlig hyperfluorescens, fyldes samtidig og falmer sent. Der er ingen sved fra druserne.

Bløde drusen viser også tidlig akkumulering af fluorescein i fravær af dets sved, men kan også være hypofluorescerende på grund af akkumulering af lipider og neutrale fedtstoffer.

Fluorescein absorberes af drusen fra choriokapillærer.

? Geografisk atrofi af RPE. På FAG giver atrofizoner en defekt i form af et "vindue". Choroidal fluorescens er tydeligt synlig allerede i den tidlige fase på grund af manglen på pigment i de tilsvarende områder af RPE. Da der ikke er nogen strukturer, der kan fange fluorescein, falmer vinduesdefekten sammen med baggrunds choroideal fluorescens i den sene fase. Som med drusen ophobes fluorescein ikke her i løbet af undersøgelsen og går ikke ud over kanterne af det atrofiske fokus.

Frigørelse af PES. Det er kendetegnet ved en hurtig og ensartet ophobning af fluorescein i veldefinerede lokale afrundede kuplede formationer, som normalt forekommer i den tidlige (arterielle) fase. Fluorescein tilbageholdes i læsionerne i de sene faser og i recirkulationsfasen. Der er ingen lækage af farvestoffet ind i den omgivende nethinde.

? Subretinal neovaskularisering

Til fluorescerende angiografisk billede af klassisk choroidal neovaskulær membran det følgende:

Nydannede subretinale kar fyldes tidligere end retinale kar (i den præarterielle fase). Disse fartøjer begynder hurtigt at lyse klart og ligner et netværk i form af et "snøre" eller "vognhjul". Det skal huskes, at hvis der er blødninger, kan de delvist maskere subretinal neovaskularisering.

Svækkelse af fluorescein fra nydannede kar kan bemærkes, hvilket øges under undersøgelsen.

I de sene stadier af FAH akkumuleres fluorescein sædvanligvis i en serøs nethindeløsning placeret over den choroidale neovaskularisering.

Med latent choroidal neovaskularisering, gradvist, 2-5 minutter efter injektionen af ​​fluorescein, bliver "plettet" fluorescens synlig. Hyperfluorescens bliver mere signifikant, når der tilsættes sved, selv farveophobninger i subretinalrummet noteres, som ikke har klare grænser. Reevaluering af det samme område af fundus i de tidlige faser af FAH afslører ikke kilden til sveden.

Angiografi med indocyanin grøn vundet popularitet efter introduktionen af ​​digitale fundus-kameraer. Indocyaningrøn har absorptions- og fluorescenstoppe nær det røde spektrum. Det absorberer lys ved 766 nm og udsender ved 826 nm (natriumfluorescein absorberer lys ved 485 nm og udsender ved 520 nm). Længere bølgelængder ved brug af indocyaningrøn trænger bedre ind i RPE eller ind i subretinalt blod eller serøs væske. Derfor ses choroidale kar bedre med indocyaningrøn end med fluorescein. Derudover er indocyaningrønt i modsætning til fluorescein næsten fuldstændigt proteinbundet og forårsager derfor ikke udsivning fra normale choroideale kar og choroidal neovaskularisering. Farvestoffet dvæler i subretinal neovaskularisering i lang tid. Læsioner ses ofte som lokale områder med hyperfluorescens mod en hypofluorescerende baggrund. Angiografi med indocyanin grøn nyttig til påvisning af subretinal neovaskularisering ved tilstedeværelse af RPE-løsning, uigennemsigtig subretinal væske eller blødninger. Desværre er indocyaningrøn endnu ikke blevet registreret hos ministeriet for sundhed og social udvikling i Rusland og har ikke tilladelse til lovlig brug i vores land. Det skal bemærkes, at i tilfælde, hvor der ikke er håb om at bevare synet under nogen af ​​de terapeutiske virkninger (for eksempel i nærvær af et fibrovaskulært cicatricial fokus i fovea), er angiografi ikke indiceret.

Differential diagnose

Differentialdiagnose udføres:

? I "tør form" AMD med perifert beliggende drusen, samt med degeneration med høj kompliceret nærsynethed. I sidstnævnte tilfælde er der ud over ændringer i gule flekker også karakteristiske atrofiske forandringer omkring den optiske disk, og drusen er fraværende.

? I "våd form"

Med meget kompliceret nærsynethed (betydelig brydningsfejl, lakrevner i den bagerste pol, nærsynede ændringer i den optiske disk);

Med et traumatisk brud på nethinden (normalt i det ene øje; en historie med øjenskade, går oftest koncentrisk på den optiske disk);

Med angioide striber, hvor i begge øjne buede linjer af rød-brun eller grå farve subretinalt divergerer fra den optiske disk;

Med et syndrom af formodet histoplasmose i øjnene, hvor små gullig-hvide chorioretinale ar detekteres på den midterste periferi og i den bageste pol af nethinden, samt foci af ardannelse i den optiske disk;

Og også med vennerne af synsnerveskiven; tumorer i årehinden; cicatricial foci efter laserkoagulation; med inflammatorisk chorioretinal patologi.

Behandling

Laser kirurgi

Formål med laserbehandling- mindske risikoen for et yderligere fald i synsstyrken under det, som patienten allerede har. For at gøre dette ødelægges den subretinale neovaskulære membran fuldstændigt i sundt væv ved at påføre intense konfluente koagulater. Det anbefales at bruge en argonlaser med bølgelængder i den grønne del af spektret til koagulering af læsioner lokaliseret ekstrafovealt, og kryptonrød til dem, der er placeret side om side.

? Patient forberedelse. Inden laserbehandling påbegyndes, er det nødvendigt med en samtale med patienten (informeret samtykke til laserindgreb).

Fortæl om det sandsynlige sygdomsforløb, prognose, mål for intervention, fordele og risici ved alternative behandlinger.

Hvis patienten har en indikation for laserkoagulation, skal han forklares, at denne intervention med hensyn til langsigtet prognose er mere gunstig end simpel observation eller andre behandlingsmetoder.

Patienten skal forklares, at han højst sandsynligt vil bevare det perifere syn, idet det understreges, at mange patienter med alvorligt tab af centralt syn på begge øjne selvstændigt kan klare mange opgaver i hverdagens aktiviteter.

Advarer om, at synsstyrken ofte forringes efter laserbehandling, at risikoen for tilbagevendende subretinal neovaskularisering er høj (30-40%), og at yderligere behandling kan være nødvendig.

Patienten skal i de næste dage efter interventionen sendes til en institution, der behandler problemerne med at hjælpe synshandicappede; det kan være nødvendigt at anbefale bestået en læge- og arbejdsundersøgelse for at etablere en handicapgruppe.

Normalt anses resultaterne af undersøgelsen den anden dag efter interventionen som grundlæggende vigtige, når ødem og synsnedsættelse som følge af behandlingen er maksimal. Patienterne skal fortælles, at synsstyrken ikke vil falde efter den anden dag. Hvis synet forværres, og forvrængningerne øges, bør patienten uden forsinkelse kontakte en øjenlæge.

? Indikationer. Laserbehandling reducerer risikoen for alvorligt synstab sammenlignet med observation hos følgende patientgrupper.

Patienter med ekstrafoveolær choroidal neovaskularisering (200 µm eller mere fra det geometriske centrum af den foveolære avaskulær zone).

Patienter med juxtafoveolær choroidal neovaskularisering (tættere end 200 µm, men ikke under midten af ​​den foveolære avaskulær zone).

Patienter med frisk subfoveolær choroidal neovaskularisering under foveaens centrum (ingen tidligere laserbehandling) eller recidiverende subfoveolær choroidal neovaskularisering (tidligere laserbehandling, tilbagefald under foveaens centrum). (I sidstnævnte tilfælde anbefales fotodynamisk terapi i stedet for laserfotokoagulation.)

? Interventionsstadier. De vigtigste bestemmelser, der skal overholdes ved laserindgreb:

1. Retrobulbar anæstesi udføres for at holde øjet stille under proceduren.

2. Umiddelbart før indgrebet kigger kirurgen igen gennem FAG'en, mens den præcist bestemmer grænserne for påvirkningen.

3. Hele zonen med choroidal neovaskularisering er dækket af intense koagulater.

4. Grænserne for den påvirkede påvirkning sammenlignes med vartegnene på FAG. Hvis den udførte indsats ser utilstrækkelig ud, kan den suppleres med det samme.

5. Derefter tages billeder af fundus.

6. Øjet bindes, og patienterne rådes til at fjerne bandagen efter 4 timer eller senere, afhængigt af varigheden af ​​den anvendte bedøvelse.

? Komplikationer. Den mest almindelige komplikation ved laserbehandling er blødning, enten fra den subretinale neovaskulære membran eller fra Bruchs membranperforation. Hvis der opstår en blødning under eksponering, skal du trykke på øjet med linsen for at øge IOP og straks stoppe blødningen. Det er bedst at fortsætte med at trykke på øjet med linsen i 15-30 sekunder efter blødningen er stoppet. Hvis der opstår blødning, er det vigtigt ikke at afbryde behandlingen. Efter at blødningen er stoppet, reduceres laserkraften, og behandlingen fortsættes.

? Postoperativ opfølgning

Til tidlig påvisning af vedvarende eller tilbagevendende subretinale neovaskulære membraner bør opfølgende fluoresceinangiografi udføres 2 uger efter laserkoagulation.

Undersøgelser i den postoperative periode fortsætter derefter efter 1,5, 3 og 6 måneder fra interventionsøjeblikket og derefter 1 gang på 6 måneder.

Hvis du har mistanke om en gentagelse af den subretinale neovaskulære membran.

? Tilbagefald. Hvis FA afslører resterende aktivitet af den choroidale neovaskulære membran, såsom tidlig fluorescens med sen sveden i midten eller ved kanterne af læsionen, bør der udføres gentagen laserfotokoagulation. Risikofaktorer for tilbagefald af subretinal neovaskularisering: arteriel hypertension, rygning, tilstedeværelsen af ​​choroidal neovaskularisering eller et discoid ar på det andet øje, tilstedeværelsen af ​​blød drusen og pigmentophobninger.

Laserkoagulation til profylaktiske formål i blød drusen

Laserkoagulation omkring fovea, udført som et "gitter" ved brug af lavenergieksponering, fører til, at venner forsvinder. En gunstig effekt blev vist ikke kun med hensyn til forsvinden af ​​drusen, men også i form af en større sandsynlighed for at bevare synsstyrken hele året. Men i løbet af de første år efter eksponeringen steg antallet af tilfælde af udvikling af subretinale neovaskulære membraner i de berørte områder. Derfor kræver metoden yderligere undersøgelse og udvikling af kriterier og parametre for lasereksponering.

Fotodynamisk terapi

Et alternativ til laserkoagulation er opstået i de senere år fotodynamisk terapi(PDT). Behandlingen anvender et derivat af benzoporphyrin - verteporfin (vizudin) - et lysfølsomt (det vil sige aktiveret ved lyseksponering) stof med en maksimal absorption af lysenergi mellem 680 og 695 nm. Verteporfin, når det administreres intravenøst, når hurtigt læsionen og fanges selektivt af endotelet i nydannede kar. Bestråling af fokus for neovaskularisering udføres ved hjælp af en diodelaser med en bølgelængde på 689 nm, som tillader laserenergi frit at passere gennem blodet, melanin og fibrøst væv. Dette gør det muligt selektivt at påvirke målvævet uden at udsætte det omgivende væv for negative virkninger. Under påvirkning af ikke-termisk laserstråling genererer verteporfin frie radikaler, der beskadiger endotelet i nydannede kar. Som et resultat opstår trombose og udslettelse af kar med subretinal neovaskularisering.

resultater

Terapeutisk effekt bør foretages inden for en uge efter udførelse af fluoresceinangiografi, hvorefter der blev taget stilling til behovet for intervention.

Ved sammenligning af gruppen, hvor behandlingen blev udført efter standardmetoden (verteporfin) med patienter, der fik placebo, fandt man, at et signifikant fald i synsstyrken efter 12 måneder var fraværende i den første gruppe i 45-67 % af tilfældene. , og i den anden - i 32-39% af tilfældene.%. Et år senere fortsatte samme tendens.

Da rekanalisering kan forekomme efter vaskulær okklusion, krævede patienterne i gennemsnit 5-6 PDT-sessioner (mere end halvdelen af ​​dem blev udført inden for det første år efter behandlingens start). Første reeksamen med en angiografisk undersøgelse udføres normalt efter 3 måneder. Hvis der konstateres svedtendens, foretages der re-intervention. Hvis det oftalmoskopiske billede og resultatet af angiografi forbliver det samme, og der ikke er sveden, skal du begrænse dig til dynamisk observation og udnævne en anden undersøgelse efter yderligere 3 måneder.

Subfovealt lokaliseret klassisk subretinal neovaskulær membran med synsstyrke på 0,1 og derover (sådanne patienter udgør ikke mere end 20 % af alle patienter, der lider af AMD);

AMD med "overvejende klassisk" (når den "klassiske" læsion er mere end 50 % af hele fokus) eller med "skjult" subfoveal lokaliseret choroidal neovaskularisering;

Juxtafoveal læsion, placeret således, at når der udføres laserkoagulation, vil midten af ​​foveal avaskulær zone nødvendigvis blive påvirket;

? "skjult" choroidal neovaskularisering med en fokusstørrelse på mere end 4 områder af den optiske disk; fotodynamisk terapi anbefales kun til meget lav synsstyrke (hvis diameteren af ​​fokus overstiger 5400 mikron, skal patienten forklares, at målet med behandlingen kun er at bevare synsfeltet);

Hvis hurtig progression af læsionen forventes, eller hvis synsstyrken uden behandling snart kan falde til under "nyttigt" (det vil sige, at patienten kan undvære hjælp udefra).

Bivirkninger er hovedsageligt forbundet med forkert administration af lægemidler (op til vævsnekrose). Ca. 3 % af patienterne oplevede et fald i synsstyrken inden for en uge efter eksponering. For at undgå fototoksiske reaktioner rådes patienter til ikke at blive udsat for direkte sollys og stærkt lys og at bære mørke briller.

Effektivitet. Som et resultat af evaluering af effektiviteten af ​​fotodynamisk terapi viste det sig, at denne metode er en af ​​de mest effektive: ud af 3,6% af behandlede patienter formår man at forhindre et udtalt fald i synsstyrken. Behandlingen har dog en høj pris.

PDT og kortikosteroider. På det seneste er der rapporteret om bedre behandlingsresultater med en kombination af to metoder – PDT og intravitreal administration af et kortikosteroid (triamcinolon). Men fordelene ved denne teknik er endnu ikke blevet bekræftet af store kliniske undersøgelser. Derudover er der i Rusland ingen kortikosteroider godkendt til injektion i glaslegemet.

Transpupillær termoterapi

Foreslået i begyndelsen af ​​90'erne til behandling af melanom i årehinden transpupillær termoterapi(TTT) - laserkoagulation, hvor energien fra den infrarøde del af spektret (810 nm) leveres til målvævet gennem pupillen ved hjælp af en diodelaser. Eksponeringsparametre: effekt 262-267 mW/mm2, eksponering 60-90 s, spotdiameter 500-3000 µm. Termisk stråling opfattes hovedsageligt af melaninen i RPE og årehinden. Den nøjagtige virkningsmekanisme ved AMD er stadig uklar. Måske er der en effekt på den choroidale blodgennemstrømning. Metoden er nem at bruge og relativt billig.

Indikationer: okkult choroidal neovaskularisering eller okkulte subretinale neovaskulære membraner med minimal klassisk komponent. TTT kan således anvendes til patienter, som praktisk talt ikke har nogen positiv effekt af PDT. Resultaterne af pilotundersøgelser er opmuntrende (forværringen af ​​tilstanden kan reduceres med mere end 2 gange).

Komplikationer er primært forbundet med en overdosis af laserenergi (normalt bør effekten være undertærskel): infarkter i makulær zone, retinal vaskulær okklusion, RPE-rupturer, subretinale blødninger og atrofiske foci i årehinden er beskrevet. Udviklingen af ​​grå stær og dannelsen af ​​posterior synechia blev også noteret.

Kirurgisk behandling af aldersrelateret makuladegeneration

Fjernelse af subretinale neovaskulære membraner

Indikationen for operation er tilstedeværelsen af ​​klassisk choroidal neovaskularisering med klare grænser.

? Vitrektomi først. efter standardmetoden, så udføres paramakulært retinotomi fra den temporale side. En balanceret saltvandsopløsning injiceres gennem retinotomiåbningen for at løsne nethinden. Derefter mobiliseres membranen ved hjælp af en vandret buet spids, membranen fjernes med vandret buet pincet. Den resulterende blødning standses ved at løfte hætteglasset med infusionsopløsningen og derved øge IOP. Udfør en delvis udskiftning af væsken med luft. I den postoperative periode skal patienten observere en tvunget stilling med forsiden nedad, indtil luftboblen er fuldstændig resorberet.

? Mulige komplikationer under og efter interventionen: subretinal blødning (fra minimal til mere massiv, der kræver mekanisk fjernelse); iatrogene nethindebrud på dens periferi; dannelse af et makulært hul;

Dannelse af den præretinale membran; uafklaret eller tilbagevendende subretinal neovaskularisering.

Sådanne indgreb tillade at reducere metamorfopsi, giver en mere permanent excentrisk fiksering, som ofte betragtes af patienter som en subjektiv forbedring af synet. Samtidig kan selv ret omfattende membraner fjernes gennem en lille retinotomiåbning. Den største ulempe er manglen på forbedring af synsstyrken som følge af interventionen (i de fleste tilfælde overstiger den ikke 0,1).

Fjernelse af massive subretinale blødninger. Massive subretinale blødninger kan evakueres gennem retinotomiåbninger. I tilfælde af dannede blodpropper anbefales det at administrere subretinalt rekombinant vævsplasminogenaktivator (TPA) under interventionen. Hvis det er nødvendigt at fortrænge blødninger fra makulær zone, kombineres subretinal TA-administration med succes med indføring af gas (C3F8) i glaslegemet. I den postoperative periode observerer patienten en tvungen stilling med forsiden nedad.

Pigmentepitelcelletransplantation. Der udføres pilotundersøgelser af transplantation af pigmentepitelceller. Samtidig forbliver problemer med vævskompatibilitet uløste.

Makula translokation

Makula translokation - muligt alternativ til fotodynamisk terapi eller laserfotokoagulation om subfoveale neovaskulære membraner. I pilotundersøgelser var det i cirka 1/3 af tilfældene muligt at opnå ikke kun stabilisering, men også en vis forbedring af synsstyrken. Hovedideen med et sådant indgreb er at forskyde neuroepithelet i den retinale foveale zone, der er placeret over den choroidale neovaskulære membran, således at den uændrede RPE og det choriokapillære lag er placeret under det i en ny position.

? Først udføres en subtotal vitrektomi., og derefter helt eller delvist eksfoliere nethinden. Operationen kan udføres ved at udføre en retinotomi rundt om hele omkredsen (360°) med efterfølgende rotation eller forskydning af nethinden, samt ved at danne folder (altså afkortning) af sclera. Derefter "fikseres" nethinden i en ny position ved hjælp af en endolaser, og den neovaskulære membran ødelægges ved hjælp af laserkoagulation. Pneumoretinopexi udføres, hvorefter patienten skal observere en tvungen stilling i løbet af dagen.

? Mulige komplikationer: proliferativ vitreoretinopati (i 19 % af tilfældene), nethindeløsning (12-23 %), makulær huldannelse (9 %) samt komplikationer opstået under vitrektomi for andre indikationer. I dette tilfælde kan der være et tab af ikke kun centralt, men også perifert syn.

strålebehandling. På trods af vellykkede eksperimentelle undersøgelser har strålebehandling endnu ikke fået udbredt klinisk brug. Kliniske undersøgelser har ikke vist fordelene ved transkutan teleterapi (muligvis på grund af de lave doser af stråling, der anvendes).

Medicinsk terapi

I øjeblikket der er ingen terapeutiske virkninger med dokumenteret effekt ved AMD. I den "tørre form" er lægemiddelbehandling rettet mod at forhindre dannelsen af ​​drusen- og lipofuscinaflejringer, og i den ekssudative form er den designet til at forhindre patologisk angiogenese.

Antioxidanter

Det menes, at eksponering for sollys bidrager til fremkomsten af ​​frie radikaler, flerumættede fedtsyrer i de ydre lag af nethinden, i RPE og Bruchs membran. I denne henseende blev der gjort forsøg ved at indføre i patienternes kost stoffer med antioxidant aktivitet reducere virkningerne af oxidativ stress. De mest velundersøgte antioxidanter omfatter vitamin C og E, betacaroten, flavonoider og polyfenoler. Specialisternes opmærksomhed blev også tiltrukket af zink, som er et coenzym af kulsyreanhydrase, alkoholdehydrogenase og mange lysosomale enzymer (inklusive dem i PES).

Patienterne tog høje doser af antioxidant vitaminer(vitamin C - 500 mg; betacaroten - 15 mg; vitamin E - 400 IE) og zink (80 mg zink i kombination med 2 mg kobber). Det viste sig, at brugen af ​​kosttilskud ikke afslørede nogen positiv effekt på forløbet af AMD.

Det menes, at indtagelsen af ​​antioxidant vitaminer, lutein, zeaxanthin og zink kan tjene som en forebyggelse af udvikling og/eller progression af AMD. Et eksempel på et så komplekst lægemiddel kan være Okuvayt Lutein indeholdende 6 mg lutein, 0,5 mg zeaxanthin, 60 mg C-vitamin, 8,8 mg E-vitamin, 20 mcg selen, 5 mg zink. Det er ordineret 1 tablet 2 gange dagligt i forløb på 1 måned. HP indeholder ikke?-caroten.

? Lutein kompleks indeholder ikke kun lutein, zink, kobber, vitamin E og C, selen, men også blåbærekstrakt, vitamin A, ?-caroten, taurin. Det er ordineret 1-3 tabletter om dagen i 2 måneder i forløb. Da lægemidlet indeholder β-caroten, bør det ikke ordineres til rygende patienter.

Der er også stoffer, der indeholder blåbærekstrakt("Mirtilene forte").

Angiogenesehæmmere

Eksperimentelle og kliniske undersøgelser har vist, at den vigtigste faktor i udviklingen af ​​neovaskularisering ved AMD er endotelvækstfaktor VEGF (vaskulær endotelvækstfaktor). Til dato er pegaptanib og ranibitzumab, som har anti-VEGF-aktivitet, blevet foreslået til klinisk praksis.

? Pegaptanib (macuten). Ved at binde sig til VEGF forhindrer pegaptanib væksten af ​​nydannede kar og øget vaskulær vægpermeabilitet, de to vigtigste manifestationer af den eksudative form af AMD. Lægemidlet er beregnet til intravitreal administration. I undersøgelsen blev der brugt forskellige doser af pegaptanib (0,3, 1,0 og 3,0 mg) hver 6. uge i 48 uger. Foreløbige resultater: Sandsynligheden for signifikant tab af synsstyrke er mindre med makuten-behandling (sammenlignet med kontrolgruppen).

? Ranibicumab (RhuFabV2) er et monoklonalt antistof, der selektivt blokerer alle isoformer af VEGF. Intravitreale injektioner af lægemidler foretages 1 gang på 4 uger. Et fase III klinisk forsøg er i øjeblikket i gang.

Kortikosteroider

? Anekortav(Retaane fra Alcon) - en suspension, der skaber et depot; det administreres retrobulbarno ved hjælp af en speciel buet kanyle en gang hver 6. måned. Den mest effektive med hensyn til at stabilisere synsstyrken og hæmme væksten af ​​nydannede kar er anekortav i en dosis på 15 mg. Hos patienter behandlet med anekortav blev synsstyrken opretholdt i 84% af tilfældene (i kontrolgruppen - i 50%).

? Triamcinolon- et andet depotskabende kortikosteroid - indgivet intravitrealt i en dosis på 4 mg. Det er vist, at en enkelt intravitreal injektion af dette kortikosteroid fører til et fald i læsionens størrelse, men påvirker ikke sandsynligheden for et signifikant fald i synet.

Kombinerede tilgange

Der er i øjeblikket meget mere opmærksomhed kombineret behandling- PDT i kombination med intravitreal administration af triamcinolon. Effektiviteten af ​​en sådan behandling skal dog stadig bekræftes af passende kliniske undersøgelser.

Indtil videre er der to dokumenterede effektive metoder til behandling af subretinal neovaskulær membran, som er den vigtigste manifestation af den eksudative form af AMD. Disse er laserkoagulation og fotodynamisk terapi ved hjælp af verteporfin.

Foreslåede tilgange

Forskning er i gang for at finde passende interventioner til alle former for AMD. Og allerede gennemførte fase III kliniske forsøg gør det muligt at udvikle nye behandlingsalgoritmer. Derfor mener mange forfattere, at:

Ved tilstedeværelse af en subfoveal læsion med "overvejende klassisk" choroidal neovaskularisering eller med skjult neovaskularisering og en fokusstørrelse på ikke mere end 4 områder af synsnervehovedet, anbefales fotodynamisk terapi;

I nærvær af en subfoveal læsion med "minimal-klassisk" choroidal neovaskularisering kan PDT eller angiogenese-hæmmeren pegaptanib anvendes;

Med en juxtafoveal læsion placeret på en sådan måde, at midten af ​​foveal avaskulær zone nødvendigvis vil blive påvirket under laserkoagulation, kan PDT også anvendes;

For enhver anden lokalisering (juxtafoveal eller extrafoveal) er laserkoagulation indiceret (dog er antallet af sådanne patienter ikke mere end 13%).

? For at forhindre udviklingen af ​​eksudativ AMD komplekse kosttilskud anvendes (for eksempel Okuvayt Lutein eller Lutein-complex).

Retinalamin (polypeptider i nethinden i kvægets øjne) anbefales til brug i form af subkonjunktivale injektioner (5 mg 1 gang/dag, fortyndet med 0,5 ml 0,5% procain, et kursus på 10 injektioner).

Traditionel symptomatisk terapi

Hvad angår de traditionelt anvendte lægemidler til at forbedre den regionale blodcirkulation, er deres brug i øjeblikket på vej i baggrunden.

Med den "tørre" form for AMD kan du bruge vinpocetin 5 mg 3 gange dagligt oralt i forløb på 2 måneder eller pentoxifyllin 100 mg 3 gange dagligt oralt i forløb på 1-2 måneder.

Bruges også som stimulationsterapi Ginkgo biloba bladekstrakt 1 tablet 3 gange dagligt oralt i forløb på 2 måneder; blåbærekstrakt (f.eks. strix, myrtilene forte) 1 tablet 2 gange dagligt oralt i forløb på 2-3 uger, algeekstrakt Spirulina platensis 2 tabletter 3 gange dagligt oralt i forløb på 1 måned.

I den "våde" form af AMD, for at reducere ødem, kan du bruge dexamethaso n 0,5 ml i form af subkonjunktivale injektioner (10 injektioner); acetazolamid 250 mg 1 gang dagligt om morgenen en halv time før måltider i 3 dage (i kombination med kaliumpræparater), derefter efter en tre-dages pause, kan kurset gentages. En sådan behandling kan anvendes før laserkoagulation. Derudover ordineres patienter etamsylat 12,5% 2 ml IM 1 gang dagligt 10 injektioner (eller i form af tabletter oralt 250 mg 3 gange dagligt i 15-20 dage) og ascorbinsyre + rutosid (1 tablet 3 gange dagligt inden for 15-20 dage) dage).

Gennemførligheden af ​​at bruge denne lægemiddelbehandling er endnu ikke blevet bekræftet af store kliniske randomiserede placebokontrollerede forsøg.

Videre ledelse

Patienter med AMD bør være under opsyn af en terapeut, da de er mere tilbøjelige til at lide af arteriel hypertension, åreforkalkning i kranspulsårerne og halspulsårerne og fedme.

Patienter med lav synsstyrke kan anbefales såkaldte hjælpemidler til synshandicappede. Disse er enheder, der forstørrer billeder og forbedrer belysningen af ​​objekter på forskellige måder. Blandt sådanne enheder kan nævnes specielle forstørrelsesglas, lupper med forskellige typer monteringer, lukkede tv-systemer, forskellige digitale kameraer med projektion af billeder på en skærm.

Vejrudsigt

Hos patienter uden terapi kan der forventes et signifikant fald i synsstyrken i perioden fra 6 måneder til 5 år i 60-65% af tilfældene. Ofte er læsionen bilateral og kan føre til synshandicap.

Målet med terapeutiske indgreb i AMD i nærværelse af choroidale neovaskulære membraner er opnå stabilisering af den patologiske proces snarere end at forbedre synet!

Laserkoagulation og transpupillær termoterapi reducere forekomsten af ​​alvorligt synstab I op til 23-46% af tilfældene (afhængigt af lokaliseringen af ​​processen), fotodynamisk terapi med verteporfin - et gennemsnit på op til 40%, submakulær kirurgi - op til 19%.

Aldersrelateret makuladegeneration er en progressiv sygdom, der påvirker makulærområdet (det centrale område af nethinden ved øjeæblets bageste pol).

I Rusland er forekomsten af ​​aldersrelateret makuladegeneration mere end 15 pr. 1000 indbyggere.

Den samlede forekomst af denne patologi stiger med alderen: manifestationer af aldersrelateret makuladegeneration forekommer hos 15 % af personer i alderen 65-74 år, hos 25 % i alderen 75-84 år, hos 30 % i en alder af 85 år. og ældre.

Kvinder dominerer blandt patienter, hos kvinder ældre end 75 år forekommer aldersrelateret makuladegeneration (både tidlige og sene manifestationer) 2 gange oftere end blandt mænd i samme alder.

Aldersrelateret makuladegeneration kan føre til et udtalt fald i synsstyrken og tab af de centrale dele af synsfeltet.

Risikofaktorer

Der er en klar sammenhæng mellem arteriel hypertension og aldersrelateret makuladegeneration, aterosklerotisk vaskulær sygdom (især halspulsårer), kolesterolniveauer i blodet, diabetes mellitus, overvægt, grå stær ekstraktion. Der er en direkte sammenhæng mellem rygning og aldersrelateret makuladegeneration. Resultaterne af en række undersøgelser indikerer en sammenhæng mellem overdreven soleksponering og aldersrelateret skade på makula.

Den fremherskende læsion hos postmenopausale kvinder forklares ved tabet af østrogeners beskyttende virkning mod udbredt åreforkalkning.

Forebyggelse

Patienter med aldersrelateret makuladegeneration bør stoppe med at ryge, fed mad og være mindre udsat for direkte sollys. Med samtidig vaskulær patologi er der behov for foranstaltninger for at korrigere det. Spørgsmål om vitaminterapi og anbefalede doser af sporstoffer vil blive diskuteret nedenfor. I de senere år har profylaktisk laserkoagulation af nethinden i nærværelse af flere drusen været diskuteret.

Diagnostik

Drusen er ekstracellulære aflejringer af eosinofilt materiale mellem det indre kollagenlag i Bruchs membran og basalmembranen i retinalt pigmentepitel. Dette materiale er et metabolisk produkt af retinale pigmentepitel (RPE) celler.

Drusen kan opdeles i hård, blød og sammenflydende.

Diagnosen stilles med en eller flere af følgende: hård drusen; blød drusen; styrkelse eller svækkelse af pigmenteringen af ​​det retinale pigmentepitel; atrofiske foci i makula (også kaldet geografisk atrofi); neovaskulær makuladegeneration - neovaskularisering af årehinden, serøs eller hæmoragisk løsrivelse af retinalt pigmentepitel og den efterfølgende dannelse af cicatricial læsioner i makulær zone.

Drusen kan indikere sandsynligheden for at udvikle mere alvorlig makuladegeneration i fremtiden. Som regel bemærker patienter, der ikke har andre manifestationer af denne patologi, ikke et fald i centralt syn.

Fast drusen overstiger normalt ikke 50 µm i diameter, synlig på fundus som små, gullige, veldefinerede foci. Biomikroskopi viser den hyaline struktur af drusen. De betragtes som en relativt godartet manifestation af processen, men op til 10 år kan et stort antal hårde drusen (mere end 8) disponere for udseendet af blød drusen og mere alvorlige symptomer på makuladegeneration.

Bløde drusen er store, normalt utydelige grænser og histologisk - granulær struktur. Risikoen for progression til et sent stadium er meget højere. De kan smelte sammen og forårsage løsrivelse af nethindens pigmentepitel. Hvis drusen forsvinder i denne zone, udvikles der ofte atrofi af de ydre lag af nethinden, herunder RPE, og det choriocalillare lag.

Sammenflydende drusen vil sandsynligvis føre til RPE-løsning og atrofiske ændringer eller disponere for udvikling af subretinal neovaskularisering.

Hårde drusen kan forstørre og blive bløde. Blød drusen kan også forstørre, danne sammenflydende drusen, hvilket kan føre til løsrivelse af retinalt pigmentepitel. Forkalkninger kan dannes inde i drusen, med oftalmoskopi ligner de skinnende krystaller. Spontan regression af drusen er også mulig, selvom de oftere har tendens til at udvikle sig.

Omfordelingen af ​​pigment i makulær zone, udseendet af områder med hyperpigmentering er forbundet med ændringer, der forekommer i RPE. Spredning af celler i dette lag, akkumulering af melanin i dem eller migration af melaninholdige celler ind i subretinalrummet er mulig. Fokal hyperpigmentering betragtes som en af ​​de faktorer, der disponerer for subretinal neovaskularisering.

Lokal hypopigmentering svarer ofte til placeringen af ​​drusen, da i nærvær af drusen bliver laget af RPE over dem tyndere, men det kan også bestemmes ved atrofi af pigmentepitelceller uafhængigt af drusen eller et fald i melaninindholdet i dem.

Geografisk atrofi af PES. Dette er en avanceret form for tør sklerotisk makuladegeneration. I øjets fundus detekteres foci af geografisk atrofi i form af klart definerede områder med depigmentering med veldefinerede store choroidale kar. I dette tilfælde er ikke kun RPE forstyrret, men også de ydre lag af nethinden og det choriokapillære lag i denne zone.

Geografisk atrofi kan ikke kun være en uafhængig manifestation af aldersrelateret makuladegeneration, men også en konsekvens af forsvinden af ​​blød drusen, udfladning af RPE-løsning og endda regression af fokus for choroidal neovaskularisering.

Eksudativ (serøs) løsrivelse af retinalt pigmentepitel.

Dette er en ophobning af væske mellem Bruchs membran og RPE. Oftest påvises det i drusen og andre manifestationer af aldersrelateret makuladegeneration (herunder choroidal neovaskularisering). Løsningen kan have forskellige størrelser. I modsætning til den serøse løsrivelse af den sensoriske del af nethinden, er løsrivelsen af ​​pigmentepitelet en afrundet kuppelformet lokal formation med klare konturer. Synsstyrken kan forblive ret høj, men brydningen skifter mod hypermetropi.

Serøs løsrivelse af neuroepithelet er ofte kombineret med løsrivelse af pigmentepitelet. Samtidig er der en større fremtræden af ​​fokus, den har en skiveformet form og mindre klare grænser.

Under udviklingen af ​​den patologiske proces kan der forekomme fladning af fokus med dannelse af lokal atrofi af RPE eller brud på RPE med dannelse af en subretinal neovaskulær membran.

Hæmoragisk løsrivelse af pigmentepitelet eller neuroepithelet er som regel en manifestation af choroidal neovaskularisering. Det kan kombineres med serøs løsrivelse.

Choroidal neovaskularisering er indvækst af nydannede kar gennem defekter i Bruchs membran under pigmentepitelet eller under neuroepithelet. Patologisk permeabilitet af nydannede kar fører til væskelækage, dets ophobning i subretinale rum og til dannelse af retinal ødem. Nydannede kar kan føre til forekomsten af ​​subretinale blødninger, blødninger i nethindevævet, nogle gange bryder igennem i glaslegemet. I dette tilfælde kan der opstå betydelige funktionsnedsættelser (1).

Risikofaktorer for udvikling af subretinal neovaskularisering er konfluent blød drusen, foci af hyperpigmentering og ekstrafoveal geografisk atrofi af RPE.

Mistanke om subretinal neovaskularisering på oftalmoskopi bør være forårsaget af macula retinal ødem, hårde ekssudater, retinal pigmentepitelløsning, subretinale blødninger og/eller retinale blødninger. Blødninger kan være små. Faste ekssudater er sjældne og indikerer normalt, at den subretinale neovaskularisering har udviklet sig relativt længe siden.

Disse tegn bør tjene som en indikation for fluorescein angiografi.

Dannelse af et discoid ar. Disk-lignende cicatricial fokus er den sidste fase af udviklingen af ​​subretinal neovaskularisering. Oftalmoskopisk i sådanne tilfælde bestemmes et grå-hvidt diskoid fokus, ofte med pigmentaflejring. Størrelsen af ​​fokus kan være forskellig: fra en lille en, mindre end 1 diameter af det optiske nervehoved (OND), til en stor, som overstiger hele makulaområdet i areal. Størrelsen og lokaliseringen af ​​fokus er af grundlæggende betydning for bevarelsen af ​​visuelle funktioner.

Klassifikation. I praktisk oftalmologi bruges udtrykkene "tør" (eller ikke-ekssudativ eller atrofisk) form og "våd" (eller eksudativ eller neovaskulær) form for aldersrelateret makuladegeneration oftest.

Den "tørre" form er ledsaget af langsomt fremadskridende atrofi af retinalt pigmentepitel i makulær zone og årehinden placeret under det, hvilket fører til lokal sekundær atrofi af fotoreceptorlaget i nethinden. Med en "tør" form findes drusen i denne zone.

Den "våde" form forstås sædvanligvis som spiring af nydannede kar med oprindelse i de indre lag af årehinden gennem Bruchs membran ind i rummet mellem pigmentepitelet og nethinden, som er fraværende i normen. Neovaskularisering er ledsaget af ekssudation ind i det subretinale rum, retinal ødem og blødninger.

Bestem således med en ikke-ekssudativ form:

Drusen i det makulære område af nethinden;

Defekter i retinalt pigmentepitel;

omfordeling af pigment;

Atrofi af RPE og choriokapillært lag.

Den eksudative form går gennem stadierne:

Eksudativ løsrivelse af RPE;

Eksudativ løsrivelse af retinalt neuroepitel;

Neovaskularisering (under PES og under retinalt neuroepithelium);

Eksudativ-hæmoragisk løsrivelse af RPE og/eller retinalt neuroepithel;

Ardannelsesstadie.

I kliniske undersøgelser, for at bestemme prognose og behandlingstaktik, er choroidal neovaskularisering opdelt i klassisk, latent og blandet.

Klassisk choroidal neovaskularisering i aldersrelateret makuladegeneration er den nemmeste at genkende og forekommer hos cirka 20 % af patienterne. Klassisk choroidal neovaskularisering viser sig normalt klinisk som en pigmenteret eller rødlig struktur under RPE, og subretinale blødninger er almindelige. Ved udførelse af fluoresceinangiografi (FA) observeres hyperfluorescens i dette område (for flere detaljer om tegnene på FAH i denne patologi, se nedenfor).

Latent choroidal neovaskularisering kan mistænkes ved oftalmoskopi med pletvis pigmentspredning med retinal fortykkelse uden klare grænser. En sådan neovaskularisering er karakteriseret ved FAH ved sveden i den sene fase, hvis kilde ikke kan bestemmes (for flere detaljer om tegn på FAH i denne patologi, se nedenfor).

Fluorescein angiografi

I mange tilfælde kan aldersrelateret makuladegeneration diagnosticeres (afortekst, tilsyneladende diagnosticerbar) baseret på kliniske undersøgelsesdata. Imidlertid gør fluoresceinangiografi det muligt mere præcist at bestemme strukturelle ændringer og evaluere dynamikken i den patologiske proces. Især dens resultater bestemmer behandlingens taktik. Det er tilrådeligt at udføre det inden for 3 dage efter den første undersøgelse af en patient med mistanke om subretinal neovaskularisering, da mange membraner stiger ret hurtigt (nogle gange med 5-10 mikron pr. dag).

Før undersøgelsen udføres farvefotografier af fundus. Intravenøs injektion af 5 ml 10 % fluoresceinopløsning.

Hvis der er tegn på subretinal neovaskularisering i det ene øje, skal der tages fotografier af det andet øje i den midterste og sene fase for at identificere mulig neovaskularisering (selvom det ikke er klinisk mistænkt).

Hårde drusen er sædvanligvis punkterede, giver tidlig hyperfluorescens, fyldes samtidig og falmer sent. Der er ingen sved fra druserne.

Bløde drusen viser også tidlig ophobning af fluorescein uden at svede, men de kan også være hypofluorescerende på grund af ophobning af lipider og neutrale fedtstoffer.

På FAG giver atrofizoner en defekt i form af et "vindue". Choroidal fluorescens er tydeligt synlig allerede i den tidlige fase på grund af manglen på pigment i de tilsvarende områder af RPE. Da der ikke er nogen strukturer, der kan fange fluorescein, falmer "vindue"-defekten sammen med choroideal baggrundsfluorescens i den sene fase. Som med drusen akkumuleres fluorescein ikke under undersøgelsen og går ikke ud over kanterne af det atrofiske fokus.

Løsning af pigmentepitelet resulterer i en hurtig og ensartet akkumulering af fluorescein i veldefinerede lokale afrundede kuppelformede formationer, sædvanligvis i den tidlige (arterielle) fase. Fluorescein tilbageholdes i foci i de sene faser og i recirkulationsfasen. Der er ingen lækage af farvestoffet ind i den omgivende nethinde.

Subretinal neovaskularisering

Ved fluoresceinangiografi, i tilfælde af klassisk choroidal neovaskulær membran, fyldes nydannede subretinale kar tidligere end retinale kar (i den præarterielle fase). Disse fartøjer begynder hurtigt at lyse klart og ligner et netværk i form af et "snøre" eller "vognhjul". Man skal huske på, at blødninger delvist kan maskere subretinal neovaskularisering.

Med latent choroidal neovaskularisering, gradvist, 2-5 minutter efter injektionen af ​​fluorescein, bliver "plettet" fluorescens synlig. Hyperfluorescens bliver mere signifikant med tilsætning af sved, selv ophobninger af farvestof uden klare linjer i subretinalrummet noteres. Reevaluering af det samme område af fundus i de tidlige faser af FAH afslører ikke kilden til sveden.

Hvis der ikke er håb om bevarelse af synet, i nogen af ​​de terapeutiske indgreb (for eksempel med et fibrovaskulært cicatricial fokus i den centrale fossa), er angiografi ikke indiceret.

Differential diagnose. Differentialdiagnose udføres med den "tørre form" af aldersrelateret makuladegeneration med perifert beliggende drusen, samt med degeneration med høj kompliceret nærsynethed. I sidstnævnte tilfælde er der ud over ændringer i gule flekker også karakteristiske atrofiske forandringer omkring den optiske disk, og drusen er fraværende. I den "våde form" - med høj kompliceret nærsynethed (betydelig brydningsfejl, lakrevner i den bageste pol, nærsynede ændringer i den optiske disk); med traumatisk ruptur af nethinden (rupturen forekommer oftest koncentrisk på den optiske disk, sædvanligvis i det ene øje; en historie med øjenskade); med angioide striber, hvor i begge øjne buede linjer af rødbrun eller grå farve divergerer subretinalt fra den optiske disk; med mistanke om histoplasmose i øjnene, hvor små gullig-hvide chorioretinale ar påvises på den midterste periferi og i den bageste pol af nethinden, samt foci af ardannelse i den optiske disk, samt med optisk disk drusen; tumorer i årehinden; Cicatricial foci efter laserkoagulation; inflammatorisk chorioretinal patologi.

Behandling

laserkirurgi. Laserbehandling kan reducere risikoen for et yderligere fald i synsstyrken.

For at gøre dette ødelægges den subretinale neovaskulære membran fuldstændigt ved at anvende intens lasereksponering.

Til ekstrafoveale læsioner skal du bruge en argonlaser, og til juxtafoveale læsioner skal du bruge kryptonrød.

Den mest almindelige komplikation ved laserbehandling er blødning enten fra den subretinale neovaskulære membran eller fra en perforering af Bruchs membran. Hvis der opstår en blødning under eksponeringen, skal linsen presses mod øjet for at øge det intraokulære tryk og stoppe blødningen. Det er bedst at fortsætte med at trykke på øjet i 15 til 30 sekunder, efter at blødningen er stoppet. I tilfælde af blødning er det vigtigt ikke at afbryde behandlingen. Efter at blødningen er stoppet, reduceres lasereffekten, og eksponeringen fortsættes.

Laserkoagulation til profylaktiske formål i blød drusen. Laserkoagulering omkring fovea af typen "gitter" med brug af lavenergieksponering fører til forsvinden af ​​drusen. I denne forbindelse blev der fremsat en hypotese om forebyggelse af overgangen af ​​afmatningen fra den indledende fase til den fremskredne. En gunstig effekt blev vist ikke kun i forhold til drusen forsvinden, men også i form af en større sandsynlighed for at bevare synsstyrken i løbet af året. Men i løbet af de første år efter brugen af ​​denne teknik steg antallet af tilfælde af udvikling af subretinale neovaskulære membraner i lasereksponeringsområderne. Metoden kræver yderligere undersøgelse.

Fotodynamisk terapi (PDT) er blevet et alternativ til laserkoagulation. Verteporfin (Vizudin), et benzoporphyrinderivat, bruges i behandlingen. Dette er et lysfølsomt stof (dvs. aktiveret af lyseksponering). Dens lysenergiabsorptionsspids er mellem 680 og 695 nm. Vizudin er en liposomal form, og når det administreres intravenøst, går det hurtigt ind i læsionen og fanges selektivt af endotelet i de nydannede kar i den neovaskulære membran. Bestråling af neovaskulariseringsfokuset udføres ved hjælp af en diodelaser med en bølgelængde på 689 nm, som tillader laserenergi frit at passere gennem blodet, melanin og fibrøst væv og selektivt påvirke målvævet uden at beskadige omgivende væv. Under påvirkning af ikke-termisk laserstråling genererer verteporfin frie radikaler, der beskadiger endotelet i nydannede kar. Som et resultat opstår trombose og udslettelse af kar med subretinal neovaskularisering.

I et stort multicenter klinisk studie blev det fundet, at et signifikant fald i synsstyrken efter 12 måneder var fraværende hos 67 % af dem, der blev behandlet med Vidin i henhold til standardmetoden, hos 39 % af dem, der fik placebo. Efter yderligere 1 år fortsatte denne tendens.

Efter vaskulær okklusion kan der forekomme rekanalisering, derfor krævede patienter i gennemsnit 5,6 PDT-sessioner (mere end halvdelen af ​​dem blev udført inden for 1 år efter behandlingsstart). Den første genundersøgelse med angiografisk undersøgelse foretages normalt efter 3 måneder. Hvis der konstateres svedtendens, er re-intervention indiceret. Hvis det oftalmoskopiske billede og resultatet af angiografi forbliver det samme, er der ingen sveden, så skal du begrænse dig til dynamisk observation og udnævne en anden undersøgelse efter yderligere 3 måneder.

Med en subfoveal lokaliseret klassisk subretinal neovaskulær membran;

Med en synsstyrke på 0,1 og derover (sådanne patienter udgør ikke mere end 20% af alle patienter med aldersrelateret makuladegeneration);

Med aldersrelateret makuladegeneration med "overvejende klassisk" eller "skjult" subfoveal lokaliseret choroidal neovaskularisering;

Med en juxtafoveal læsion placeret således, at når der udføres laserkoagulation, vil midten af ​​foveal avaskulær zone nødvendigvis blive påvirket;

Hvis hurtig progression af læsionen forventes, eller hvis synsstyrken uden behandling snart kan falde til under "nyttigt" (dvs. at give patienten mulighed for at undvære hjælp udefra).

Ved "skjult" choroidal neovaskularisering med et fokus på mere end 4 områder af synsnervehovedet anbefales PDT kun ved meget lav synsstyrke (hvis fokusdiameteren overstiger 5400 µm, skal patienten forklares, at målet med behandlingen kun er for at bevare synsfeltet).

Den terapeutiske effekt af PDT bør udføres inden for en uge efter fluoresceinangiografi, hvorefter der blev taget stilling til behovet for intervention.

PDT er en af ​​de mest effektive metoder - ud af 3,6 behandlede patienter i 1 er det muligt at forhindre et udtalt fald i synsstyrken. Men de høje omkostninger ved behandlingen gør det uacceptabelt ud fra et økonomisk synspunkt. Ca. 3 % af patienterne oplevede et fald i synsstyrken inden for 1 uge efter eksponering. For at undgå fototoksiske reaktioner frarådes patienterne at være i solen i 2 dage og bære mørke briller.

For nylig har der været rapporter i litteraturen om de bedste resultater af behandling med en kombination af PDT og intravitreal administration af et kortikosteroid (triamcinolonacetonid). Men fordelene ved denne teknik er endnu ikke blevet bekræftet af større kliniske undersøgelser. Derudover er der i vores land ingen kortikosteroidpræparater godkendt til injektion i glaslegemet.

Transpupillær termoterapi

Transpupillær termoterapi (TTT) blev introduceret i begyndelsen af ​​1990'erne til behandling af choroideale melanomer. Metoden er en laserkoagulation, hvor energien fra den infrarøde del af spektret (810 nm) leveres til målvævet gennem pupillen ved hjælp af en diodelaser. Termisk stråling opfattes hovedsageligt af melanin fra pigmentepitel i nethinden og årehinden. Den nøjagtige mekanisme for gavnlige virkninger i aldersrelateret makuladegeneration er stadig uklar. Måske har dette en vis effekt på den choroidale blodgennemstrømning.

Indikationen for TTT er okkult choroidal neovaskularisering eller okkulte subretinale neovaskulære membraner med minimal klassisk komponent.

TTT kan således anvendes til patienter uden positiv effekt af PDT. Resultaterne af pilotundersøgelser er opmuntrende (i undersøgelser gennemført indtil nu er risikoen for forværring af tilstanden blevet reduceret med mere end 2 gange). Metoden er enkel og relativt billig. Effekten er 262–267 mW/mm 2 , eksponering 60–90 s, pletdiameter 500–3000 µm.

Men en stor procentdel af komplikationer er først og fremmest forbundet med en overdosis af laserenergi (normalt bør effekten være undertærskel). Der er beskrevet infarkter i makulær zone, okklusion af nethindekar, RPE-rupturer, subretinale blødninger og atrofiske foci i årehinden, samt grå stær og dannelse af posterior synechia.

Kirurgisk behandling af aldersrelateret makuladegeneration

Fjernelse af subretinale neovaskulære membraner. Indikationen er klassisk choroidal neovaskularisering med klare grænser. Først udføres vitrektomi efter standardteknikken, derefter udføres retinotomi paramakulært fra den temporale side. En isotonisk natriumchloridopløsning injiceres gennem retinotomiåbningen for at løsne nethinden. Derefter mobiliseres membranen ved hjælp af en vandret buet top, membranen fjernes ved at indsætte vandret buet pincet gennem retinotomien. Blødning stoppes ved at løfte hætteglasset med infusionsopløsningen og derved øge det intraokulære tryk. Udfør en delvis udskiftning af væsken med luft. I den postoperative periode skal patienten ligge med forsiden nedad, indtil luftboblen er fuldstændig absorberet.

Sådanne indgreb kan reducere metamorfopsi, give mere permanent excentrisk fiksering, hvilket patienter ofte rapporterer som en subjektiv forbedring af synet. Gennem en lille retinotomiåbning kan selv ret omfattende membraner fjernes. Den største ulempe er manglen på forbedring af synsstyrken som følge af interventionen (i de fleste tilfælde overstiger den ikke 0,1).

Medicinsk terapi

I øjeblikket er der ingen medicin, der er bevist effektiv til aldersrelateret makuladegeneration. Lasereksponering og kirurgiske indgreb, der anvendes i eksudativ form, er på den ene side traumatiske, og giver på den anden side ikke den forventede forbedring af synsfunktionerne.

Aldersrelateret makuladegeneration er en kronisk, langsigtet progressiv patologi, så patienter har brug for langtidsbehandling.

I den "tørre form" er lægemiddelbehandling rettet mod at forhindre dannelsen af ​​drusen- og lipofuscinaflejringer, og i den ekssudative form er den designet til at forhindre patologisk angiogenese.

Udviklingen af ​​aldersrelateret makuladegeneration er forbundet med aldring. En hypotese blev fremsat om rollen af ​​oxidativt stress i patogenesen af ​​denne sygdom. Det menes, at udsættelse for sollys bidrager til fremkomsten af ​​frie radikaler, flerumættede fedtsyrer i de ydre lag af nethinden, i pigmentepitelet og Bruchs membran. Ved at indføre stoffer med antioxidantegenskaber i kosten, forsøgte man at reducere virkningerne af oxidativt stress. De mest velundersøgte antioxidanter omfatter vitamin C og E, β-caroten, flavonoider og polyphenoler.

Derudover tiltrak zink, som er et coenzym af kulsyreanhydrase, alkoholdehydrogenase og mange lysosomale enzymer, herunder dem i RPE, særlig opmærksomhed fra specialister.

Den aldersrelaterede øjensygdomsundersøgelse (AREDS) omfattede 3.640 personer. Patienterne fik høje doser antioxidantvitaminer (vitamin C 500 mg; β-caroten 15 mg; vitamin E 400 IE) og zink (80 mg zink plus 2 mg kobber). Effekten af ​​terapi på progressionen af ​​aldersrelateret makuladegeneration blev observeret i gennemsnitligt 6,3 år.

Patienter med et stort antal mellemstore drusen eller enkelt store drusen i det ene eller begge øjne, eller med fremskreden aldersrelateret makuladegeneration i det ene øje, havde en reduceret risiko for signifikant synstab med cirka 25 %.

Ved de første manifestationer af aldersrelateret makuladegeneration gav kosttilskud ikke noget positivt resultat.

Ved ordination af lægemidler skal kontraindikationer tages i betragtning. Således er β-caroten kontraindiceret hos rygere på grund af en øget risiko for at udvikle lungekræft.

Derudover indeholder makulaen carotenoidpigmenterne lutein og zeaxanthin, som tilhører xanthophylls-klassen og bidrager til beskyttelse mod de skadelige virkninger af blåt lys. Disse stoffer er også frie radikaler hæmmere.

Det menes, at det yderligere indtag af antioxidantvitaminer, lutein, zeaxanthin og zink kan forhindre udvikling og/eller progression af aldersrelateret makuladegeneration.

Det komplekse præparat okuvayt lutein indeholder 6 mg lutein, 0,5 mg zeaxanthin, 60 mg C-vitamin, 8,8 mg E-vitamin, 20 mcg selen, 5 mg zink. Det er ordineret 1 tablet 2 gange dagligt i forløb på 1 måned. Lægemidlet indeholder ikke?-caroten.

Et andet lignende lægemiddel, luteinkomplekset, er meget udbredt i vores land. I modsætning til okuvayt lutein indeholder det ikke kun lutein, zink, kobber, vitamin E og C, selen, men også blåbærekstrakt, vitamin A, p-caroten, taurin. Han får ordineret 1-3 tabletter om dagen i 2 måneder i forløb. Lægemidlet indeholder?-caroten, så det bør ikke ordineres til rygere.

I øjeblikket udvikler en anden behandlingsretning sig hurtigt - brugen af ​​angiogenese-hæmmere. Eksperimentelle og kliniske undersøgelser har vist, at den vaskulære endoteliale vækstfaktor (VEGF) er af største betydning i udviklingen af ​​neovaskularisering ved aldersrelateret makuladegeneration.

For at hæmme angiogenese er en aptamer med anti-UECP-aktivitet, pegap-tanib (Makugen), med succes blevet brugt i pilotundersøgelser. Det er et lille RNA-lignende molekyle med høj affinitet for VEGF. Ved at binde denne vækstfaktor forhindrer pegaptanib væksten af ​​nydannede kar og øget vaskulær vægpermeabilitet, to hovedmanifestationer af den eksudative form for aldersrelateret makuladegeneration. Lægemidlet er beregnet til intravitreal administration. Foreløbige resultater indikerer, at der er mindre chance for signifikant tab af synsstyrke med Macugen sammenlignet med placebokontroller.

Et andet kortikosteroid, der skaber et depot, som nu bruges ret aktivt til makulaødem af forskellig art, er triamcinolon. Det administreres intravitrealt, oftest i en dosis på 4 mg. I et pilotstudie blev en enkelt intravitreal injektion af dette kortikosteroid vist at reducere læsionen, men påvirkede ikke sandsynligheden for signifikant synstab.

Indtil for nylig var der således to dokumenterede effektive metoder til behandling af subretinal neovaskulær membran som den vigtigste manifestation af den eksudative form for aldersrelateret makuladegeneration. Disse er laserkoagulation og fotodynamisk terapi ved hjælp af verteporfin.

Som en profylakse af den ekssudative form for aldersrelateret makuladegeneration kan komplekse kosttilskud anvendes, der overholder AREDS anbefalingerne (ocuvit lutein, lutein kompleks, fokus).

I den "tørre" form af aldersrelateret makuladegeneration kan vinpocetin 5 mg 3 gange dagligt oralt i 2 måneders forløb, pentoxifyllin 100 mg 3 gange dagligt oralt i 1-2 måneders forløb.

Som stimulerende terapi anvendes Ginkgo biloba-ekstrakt også 1 tablet 3 gange dagligt oralt i forløb på 2 måneder, blåbærekstrakt (f.eks. Strix, Mirtilene forte) 1 tablet 2 gange dagligt oralt i forløb på 2-3 uger, Spirulina algeekstrakt platensis 2 tabletter 3 gange dagligt oralt i forløb på 1 måned.

Brugen af ​​lægemidler med en anden virkningsmekanisme, for eksempel peptidbioregulatorer, virker også lovende.

Retinalamin er et peptidpræparat isoleret fra nethinden hos kvæg. Det anbefales at bruge det i form af subkonjunktivale eller intramuskulære injektioner (5 mg 1 gang om dagen for 0,5 ml af en 0,5% opløsning af procain, et forløb på 10-14 injektioner).

Vejrudsigt. Et signifikant fald i synsstyrken i perioden fra 6 måneder til 5 år uden behandling kan forventes i mindst 60-65 % af tilfældene. Ganske ofte er læsionen bilateral og kan føre til synsnedsættelse.

Målet med terapeutiske virkninger ved aldersrelateret makuladegeneration med choroidale neovaskulære membraner er at stabilisere den patologiske proces og ikke at forbedre synet.

Aldersrelateret makuladegeneration (AMD, senil makuladegeneration, sklerotisk makuladegeneration, involutionel central chorioretinal dystrofi, aldersrelateret makulopati, aldersrelateret makuladegeneration, senil makuladegeneration, AMD - aldersrelateret makuladegeneration) er en kronisk degenerativ sygdom i makulær zone af nethinden forbundet med beskadigelse af laget choriokapillærer, Bruchs membran, retinalt pigmentepitel og fotoreceptorlag, hvilket forårsager central synsnedsættelse hos patienter over 50 år.

Dens sværhedsgrad skyldes den centrale lokalisering af processen og som regel bilaterale læsioner.

AMD er den førende årsag til irreversibelt synstab i udviklede lande og den tredje førende årsag til irreversibelt synstab på verdensplan. Det er blevet bevist, at udviklingen af ​​AMD er forbundet med alder: hvis andelen af ​​mennesker med tidlige manifestationer af denne patologi i en alder af 65-74 år er 15%, så er den i en alder af 75-84 år allerede 25 år. %, og i en alder af 85 år og ældre - 30 %. Følgelig er andelen af ​​personer med sene manifestationer af AMD i alderen 65-74 år 1 %; i en alder af 75-84 år - 5%; i alderen 85 år og ældre - 13%. Det overvejende køn af patienter er kvindeligt, og hos kvinder ældre end 75 år noteres denne patologi 2 gange oftere. I Rusland er forekomsten af ​​AMD mere end 15 pr. 1000 indbyggere (8-10 millioner ud af en befolkning på 29 millioner i alderen 65 år og ældre).

I den nærmeste fremtid vil en stigning i antallet af mennesker over 60 år uundgåeligt forårsage en stigning i forekomsten af ​​AMD i udviklede lande. Ifølge beregningerne fra Verdenssundhedsorganisationen, under hensyntagen til stigningen i befolkningens gennemsnitsalder, vil 80 millioner mennesker i 2020 lide af AMD på verdensplan. Andelen af ​​befolkningen i den ældre aldersgruppe i økonomisk udviklede lande er i øjeblikket omkring 20 %, og i 2050 vil den sandsynligvis stige til 33 %. Derfor forventes der også en betydelig stigning i AMD-patienter. Alt dette får os til at betragte AMD som et væsentligt medicinsk og socialt problem, der kræver aktive løsninger.

Risikofaktorer

1. Den vigtigste risikofaktor for udviklingen af ​​avanceret AMD er alder eller rettere, aldersrelaterede involutionsprocesser. Risikoen for sygelighed stiger fra 2 % i en alder af 50 til 30 % hos dem over 75 år.
2. Rygning er den eneste risikofaktor, hvis betydning er blevet bekræftet i undersøgelser. Rygning øger ifølge forskellige kilder risikoen for AMD fra 2 til 6 gange hos rygere sammenlignet med aldrig-rygere. Graden af ​​risiko forbundet med rygning ser ud til at være dosisafhængig: med stigende pakningsår øges risikoen for at udvikle AMD. Rygestop var forbundet med en reduceret risiko for AMD. Det antages, at rygning forårsager gentagen oxidativ skade på væv (især det ydre lag af nethinden), reducerer niveauet af antioxidanter i blodet på baggrund af et fald i choroidal blodgennemstrømning. Som en konsekvens heraf fører dette til toksisk skade på retinalt pigmentepitel (RPE).
3. Familiehistorie og genetiske faktorer . Risikoen for at udvikle fremskreden makuladegeneration er 50 % for personer, der har slægtninge med AMD, mod 12 % for personer, der ikke har slægtninge med makuladegeneration. Genetiske faktorer betragtes som en af ​​de vigtigste forudsigere for AMD og bliver fortsat undersøgt. Til dato er forholdet mellem sygdommen og genfejl i komplementproteinerne CFH, CFB og C3 blevet bevist, og forskere fra University of Southampton rapporterede opdagelsen af ​​seks mutationer i SERPING1-genet, der er forbundet med makuladegeneration. Derudover er undersøgelser af den genetiske disposition for AMD udvikling i gang (især de ansvarlige gener ARMD1, FBLN6, ARMD3, HTRAI1 er blevet identificeret).
4. Kvinde - fremherskende i strukturen af ​​sygelighed, og hos kvinder ældre end 75 år forekommer AMD 2 gange oftere end hos mænd. Generelt er forekomsten af ​​kvinder højere på grund af deres længere gennemsnitlige levealder. Derudover forklares den fremherskende læsion hos postmenopausale kvinder af tabet af østrogeners beskyttende virkning mod generaliseret aterosklerose. Der var dog ingen evidens for en gavnlig effekt af hormonsubstitutionsterapi.
5. Der er en klar sammenhæng mellem AMD og arteriel hypertension , samt aterosklerotiske læsioner af blodkar (især halspulsårer), kolesterolniveauer i blodet, diabetes mellitus, overvægt. Ifølge nogle undersøgelser bidrager udviklingen af ​​sygdommen til en kost med højt indhold af mættet fedt.
6. Der er indikationer på en mulig sammenhæng mellem overdreven bestråling og aldersrelateret skade på makula. Muligheden for en skadelig effekt på macula af sollys (især den blå del af spektret) anerkendes ikke af alle forskere. Det er dog bevist, at høje energier af synligt lys (fra engelsk. High Energy Visible, HEV) kan bidrage til udviklingen af ​​AMD.
7. En af de faktorer, der forårsager udviklingen af ​​våd makuladegeneration er humant cytomegalovirus . Hos patienter med den neovaskulære form af AMD afslørede undersøgelser således en stigning i titeren af ​​antistoffer mod humant cytomegalovirus, hvilket gav grund til at påtage sig rollen som kronisk cytomegalovirusinfektion i den øgede produktion af vaskulær endotelvækstfaktor (VEGF) af aktiverede makrofager af komplementsystemet.

Patogenese

Med alderen, mellem laget af retinalt pigmentepitel (RPE) og Bruchs membran (grænsen mellem RPE og årehinden), er der fokale aflejringer af lipofuscin (glycolipoproteinmatrix), kaldet drusen. Drusen akkumuleres som følge af en krænkelse af permeabiliteten af ​​disse strukturer, en forringelse af tilførslen af ​​næringsstoffer til dem og en opbremsning i fjernelse af metaboliske produkter fra dem. I øjeblikket er det blevet bevist, at udviklingen af ​​AMD (og frem for alt drusen) er baseret på lokal inflammation, hvis patofysiologiske mekanismer ligner processen med dannelse af aterosklerotiske plaques. For store drusenaflejringer beskadiger RPE, og det ledsagende kroniske inflammatoriske respons fører til vævsiskæmi og enten store områder med retinal atrofi eller VEGF-proteinekspression med neovaskularisering. I sidste ende dannes et område med geografisk atrofi eller et omfattende subretinalt fibrøst ar. Disse processer er ledsaget af en udtalt lidelse i makula med et kraftigt fald i centralt syn.

AMD er således en kronisk degenerativ (dystrofisk) proces i RPE, Bruchs membran og det choriokapillære lag. Som det er kendt, er RPE et polyfunktionelt cellulært system, der udfører en række vigtige funktioner. Især er RPE involveret i dannelsen af ​​den ydre hæmatoretinale barriere, absorption af overskydende lyskvanta, fagocytose af brugte fotoreceptorskiver (hver pigmentocyt fagocyterer 2000-4000 brugte diske dagligt) med efterfølgende restaurering af fotoreceptormembranen, samt syntesen og ophobning af vitamin A (retinol), antioxidantbeskyttelsesvæv fra frie radikaler og andre toksiner. Krænkelse af evakueringen af ​​henfaldsprodukter, der normalt passerer gennem Bruchs membran og fjernes af choriokapillærerne, fører til dannelsen af ​​store molekylære kæder, der ikke genkendes af enzymerne i pigmentepitelcellerne, ikke desintegrerer og akkumuleres med alderen og danner drusen (indeholdende lipofuscin). Lipofuscin ("aldringspigment") er et rundt gulligt granulat med en brun farvetone, omgivet af lipidmembraner og med autofluorescens. Til gengæld er lipofuscingranulat og retinylretinylidenethanolaminen forbundet med dem fototoksiske, da de er i stand til at generere reaktive oxygenarter under påvirkning af lys, hvilket fremkalder lipidperoxidation. Nethinden er derimod meget følsom over for oxidative skader på grund af dens konstant høje iltforbrug med næsten kontinuerlig udsættelse for lys.

Pigmenter indeholdt i macula lutea (i de indre lag af nethinden), og relateret til carotenoider, spiller rollen som naturlige solbriller: de absorberer den kortbølgede del af blåt lys og deltager således i makulaens antioxidantforsvar. Dette pigment, der er sammensat af lutein og zeaxanthin, fungerer som en yderst effektiv inhibitor af frie radikaler. Zeaxanthin er kun til stede i makula, lutein er fordelt over hele nethinden. Der er nu bevis for, at lavt foveale carotenoider kan være en risikofaktor for AMD.

Med alderen øges også tykkelsen af ​​Bruchs membran, dens permeabilitet for serumproteiner og lipider (phospholipider og neutrale fedtstoffer) falder. En stigning i lipidaflejringer reducerer koncentrationen af ​​vækstfaktorer, der er nødvendige for at opretholde den normale struktur af choriokapillærerne. Tætheden af ​​det choriokapillære netværk falder, tilførslen af ​​RPE-celler med ilt forværres. Sådanne ændringer fører til en stigning i produktionen af ​​vækstfaktorer og matrixmetalloproteinaser. Vækstfaktorer (VEGF-A og PIGF) bidrager til den patologiske vækst af nydannede kar, og metalloproteinaser forårsager defekter i Bruchs membran. Således begynder AMD med en tør form, det vil sige med ændringer i RPE og med udseendet af hård drusen. På et senere tidspunkt dukker bløde drusen op, så bliver de til sammenflydende. Progressiv skade på RPE fører til atrofiske ændringer i nethindens neuroepithel og choriokapillærer. Med forekomsten af ​​defekter i Bruchs membran strækker neovaskularisering sig under pigmentepitelet og den neurosensoriske nethinde. Som regel er dette ledsaget af nethindeødem, væskeophobning i subretinalrummet, subretinale blødninger og blødninger i nethindevævet (nogle gange i glaslegemet).

I fremtiden, med begyndelsen af ​​den sene fase, kan udviklingen af ​​AMD gå på to måder.

• Den første måde er geografisk atrofi, en relativt langsomt fremadskridende proces. Med en stigning i antallet og størrelsen af ​​drusen, en udvidelse af dyspigmenteringszonen, fotoreceptorer dør og koroidal cirkulation forstyrres, hvilket fører til udtynding af årehinden og fuldstændig atrofi af det koriokapillære lag og dermed lukke en ond cirkel.
• Den anden måde er dannelsen af ​​choroidal neovaskularisering (SNV), som fører til et hurtigt og irreversibelt tab af centralt syn. Choroidal neovaskularisering er resultatet af en ubalance mellem vaskulær vækstfaktor (VEGF) og vaskulær væksthæmmende faktor (PEDF), der opstår på grund af oxidativt stress. Krænkelse af permeabiliteten af ​​det choriokapillære lag, som forekommer på drusenstadiet, fører til en forringelse af forsyningen af ​​nethindelag med næringsstoffer og utilstrækkelig fjernelse af metaboliske produkter. Som et resultat udvikler vævsiskæmi, hvilket forårsager produktionen af ​​VEGF-faktoren og væksten af ​​nydannede kar. I det første trin dannes karrene ved grænsen af ​​RPE og laget af choriokapillærer, så kan de perforere RPE og trænge ind i subretinalrummet. Væskeudsivning gennem karvæggen, blødninger fra nydannede kar fører til eksudativ og hæmoragisk løsrivelse af RPE og neuroepithelet, hvilket forårsager død af fotoreceptorer.

Selvom patogenesen af ​​dannelsen af ​​den tørre form af AMD ikke er fuldt ud forstået, hjælper moderne resultater inden for molekylær genetik, angiografiske og histologiske undersøgelser med at forstå mekanismen for udviklingen af ​​processen. Atrofiske foci kan udvikle sig efter eksudativ-hæmoragisk løsrivelse af neuroepithelet eller uden det. I sidstnævnte tilfælde antages det, at den voksende drusen af ​​glaslegemepladen trykker på pigmentepitelet, som følge af hvilken det bliver tyndere, pigmentet forsvinder, og dets hyperplasi opstår mellem drusen.

Samtidig bestemmes udtynding af Bruchs membran i drusenområdet, i nogle tilfælde med forkalkning af dens elastiske og kollagendele. I det choriokapillære lag forekommer fortykkelse og hyalinisering af stromavævet. Store choroidale kar forbliver intakte. Således dannes foci af atrofi af pigmentepitelet og det choriokapillære lag.

Klassifikation

Forskellige synspunkter på patogenesen af ​​sygdommen og fremkomsten af ​​nye diagnostiske metoder bestemmer tilstedeværelsen af ​​flere muligheder for at klassificere AMD (D. Gass (1965), L.A. Katsnelson (1973), Yu.A. Ivanishko (2006), Balashevich L.I. ( 2011) og osv.). I praktisk oftalmologi er det sædvanligt at opdele AMD i tørre og våde former. Den tørre form inkluderer sådanne manifestationer som drusen, dyspigmentering, atrofi af RPE, det choriokapillære lag og geografisk atrofi. Den våde form indebærer tilstedeværelsen af ​​koroidal neovaskularisering og tilhørende eksudative og hæmoragiske komplikationer såsom RPE og/eller neuroepitelial løsrivelse.

I 1995 blev der vedtaget en international klassifikation af AMD, hvorefter AMD opdeles i tidlige (aldersrelateret makulopati) og sene former (aldersrelateret makuladegeneration). Tidlige former indebærer tilstedeværelsen af ​​drusen, hyper- eller hypopigmentering. Sene former er opdelt i geografisk atrofi og choroidal neovaskularisering i dens forskellige manifestationer.

Den mest bekvemme til praktisk anvendelse i øjeblikket er klassificeringen af ​​AMD, foreslået af prof. L. I. Balashevich og medforfattere i 2011. Denne klassificering tager hensyn til både den traditionelle opdeling af AMD i tørre og våde former, såvel som iscenesættelsen og forskellige varianter af hver af formerne i overensstemmelse med moderne ideer om patogenesen af ​​AMD.

1. Tør (eller ikke-ekssudativ, prædisciform) form for AMD - det er karakteriseret ved udseendet af druz i nethindens makulære zone, RPE-defekter, omfordeling af pigment, atrofi af RPE og det choriokapillære lag.
   Dipigmentering (hypo- og hyperpigmentering) af gule flekker ligner områder med sjældent pigment, kombineret med små mørkebrune partikler, og fører normalt ikke til et klart fald i synsfunktionen. Det er forbundet med ændringer, der forekommer i RPE: proliferation af celler i dette lag, akkumulering af melanin i dem eller migration af melaninholdige celler ind i subretinalrummet. Fokal hyperpigmentering betragtes som en væsentlig risikofaktor for forekomsten af ​​choroidal (subretinal) neovaskularisering (SNM). Lokal hypopigmentering svarer ofte til drusenes placering, da laget af RPE over dem bliver tyndere. Lokal hypopigmentering kan dog også bestemmes ved atrofi af RPE-celler, som ikke er afhængig af drusen, eller et fald i indholdet af melanin i celler. Efterhånden som den patologiske proces skrider frem, kan dyspigmentering blive til geografisk atrofi af RPE. Dette er en sen form for tør AMD, manifesteret ved tilstedeværelsen af ​​veldefinerede områder med depigmentering med veldefinerede store choroidale kar (ligner et kontinent i havet). Med geografisk atrofi, ud over PES, lider de ydre lag af nethinden og det choriokapillære lag i denne zone. I FA danner atrofizonerne en defekt af typen "vindue", og allerede i den tidlige fase er choroidal fluorescens tydeligt synlig på grund af fraværet af pigment i de tilsvarende RPE-zoner uden ophobning og sved. Geografisk atrofi kan ikke kun være en uafhængig manifestation af AMD, men også en konsekvens af forsvinden af ​​blød drusen, udfladning af RPE-løsningsfokuset og kan endda forekomme som et resultat af regression af SNM-fokus.
2. Våd (eller eksudativ, disciform) form for AMD :
   • overvejende klassisk choroidal neovaskularisering- manifesterer sig klinisk som en pigmenteret eller rødlig struktur under RPE, ofte ledsaget af subretinale blødninger. Ved FA fyldes de nydannede subretinale kar tidligere end nethindens kar (i den præ-arterielle fase) med svedtendens under den løsrevne neurosensoriske nethinde. Nethindeblødninger kan delvist beskytte SNM.
   • minimal klassisk choroidal neovaskularisering;
   • okkult choroidal neovaskularisering uden en klassisk komponent- mistænkt med fokal spredning af pigmentet med samtidig fortykkelse af nethinden, som ikke har klare grænser. Med FAH, gradvist (2-5 minutter efter injektionen), bliver "plettet" fluorescens synlig, hvis grad stiger med tilføjelse af sveden (uden dens åbenlyse kilde). De bemærker også akkumuleringen af ​​farvestoffet i subretinalrummet, som ikke har klare grænser.
   • mistanke om choroidal neovaskularisering;
   • retinal angiomatøs proliferation- har 3 stadier: intraretinal neovaskularisering, subretinal neovaskularisering og fibrovaskulær løsrivelse af RPE, retino-choroideal anastomose. Det er karakteriseret ved en demografisk profil (højere alder, kaukasisk race), altid ekstrafoveolær lokalisering af den primære læsion ("ikke-kapillær" zone), hyppige intra- og præretinale blødninger med efterfølgende dannelse af SNM (uden karakteristisk hyperpigmentering) og serøs løsrivelse af RPE. Med RAP dannes en retinal-choroideal anastomose, det vil sige, at retinalkarret udvider sig, følger dybt ind i nethinden og ender i subretinalrummet med nydannede kar.
   • idiopatisk polypoid choroidovaskulopati- disse er tilbagevendende bilaterale serøs-hæmoragiske løsrivelser af PES ("lasso"-tegnet på OCT er en atypisk karakter af PES med en bølget profil). Karakteristisk er udseendet i de indre lag af årehinden af ​​et netværk af udvidede koroidale kar med flere aneurysmalt endeprocesser, hvilket giver ændringerne et polypoid udseende (mere almindeligt hos kvinder af negroide racen). Det manifesterer sig oftest i den peripapillære zone, men makulær lokalisering af processen er ikke ualmindeligt. Med oftalmoskopi viser det sig som drus-lignende prominerende foci, ofte med områder med RPE-løsning, blødninger og hårde ekssudater.

Serøs (ekssudativ) løsrivelse af RPE er en ophobning af væske mellem Bruchs membran og RPE og detekteres oftest ved tilstedeværelse af drusen og andre manifestationer af AMD (inklusive SNM). Dens dimensioner kan være forskellige. I modsætning til serøs neuroepitelial løsrivelse har RPE løsrivelse ifølge optisk kohærenstomografi (OCT) udseendet af en kuppel med blide skråninger. Synsstyrken kan forblive ret høj, men ofte er der et skift i refraktion mod hypermetropi. Ifølge FAG er RPE-løsning karakteriseret ved en hurtig, ensartet og vedvarende ophobning af fluorescein fra den tidlige (arterielle) fase op til recirkulationsfasen uden at svede. Løsning af neuroepithelet ledsager ofte RPE-løsning. Efterhånden som den patologiske proces skrider frem, kan der forekomme fladning af fokus med dannelsen af ​​geografisk atrofi eller brud på RPE med dannelsen af ​​SNM.

Choroidal (subretinal) neovaskularisering (SNM) er karakteriseret ved spiring af nydannede kar gennem defekter i Bruchs membran under RPE eller under neuroepithelet. I dette tilfælde fører den patologiske permeabilitet af de nydannede kar til væskelækage, dets ophobning i subretinale rum og dannelsen af ​​retinal ødem. Neovaskularisering kan føre til forekomsten af ​​subretinale og intraretinale blødninger. I dette tilfælde er der betydelige synsnedsættelser. I SNM kan serøs løsrivelse af RPE kombineres med dets hæmoragiske løsrivelse.

Ifølge lokalisering klassificeres choroidal neovaskularisering afhængigt af placeringen i forhold til foveal avaskulær zone.

• Subfoveal - 0 mikron - placeret under midten af ​​foveolaen i den avaskulære zone
• Juxtafoveal - SNM eller område med blødning er inden for 1-199 µm fra midten af ​​foveal avaskulær zone
• Ekstrafoveal - kanten af ​​SNM, zonen med fluorescensblokade af pigment og/eller blødning er i en afstand på ≥200 μm fra midten af ​​foveal avaskulær zone

Klinisk billede

Patienter med indledende manifestationer af den tørre form af AMD kan klage over sløring, gradvis forringelse af centralt syn, vanskeligheder med at læse, især under dårlige lysforhold, nedsat kontrastfølsomhed og moderat metamorfopsi. Samtidig kan de indledende former for AMD i nogle tilfælde ikke forårsage nogen klager og kan være tilfældige fund under undersøgelsen af ​​fundus.

Det vigtigste oftalmoskopiske tegn på den tørre form af AMD er drusen. Drusen vises som individuelle gule indeslutninger under retinal pigmentepitel. Solid drusen er små afrundede indeslutninger isoleret fra hinanden med klare grænser. Bløde drusen ligner gule indeslutninger af en større størrelse med dårligt skelnelige grænser og en tendens til at smelte sammen. Tilstedeværelsen i makulær zone af enkelte små hårde drusen med en diameter på mindre end 63 mikron er normalt asymptomatisk og forekommer hos mange mennesker. Denne omstændighed anses ikke for at være tilstrækkelig begrundelse for diagnosen AMD, men den bør tjene som en grund til årvågenhed og dynamisk overvågning for rettidigt at opdage processens progression.

Tør AMD forekommer i 80-90% af alle AMD tilfælde. Synsforstyrrelser begynder sædvanligvis tidligt i AMD, som er oftalmoskopisk karakteriseret ved tilstedeværelsen af ​​flere små drusen, samt et lille antal mellemstore drusen (diameter 63-125 μm) i kombination med ændringer i retinalt pigmentepitel i form af hyper- og hypopigmentering. Forekomsten af ​​metamorfopsi er forbundet med en stigning i størrelsen af ​​drusen, udseendet af blød og sammenflydende drusen, som svarer til mellemstadiet af AMD (mange mellemstore drusen og mindst en stor drusen med en diameter på 125 μm) Centrale og paracentrale scotomer er noteret i synsfeltet, som nogle gange går forud for synlig atrofi. Fluorescerende angiografi afslører forsvinden af ​​det choriokapillære lag, hyperfluorescenszoner svarende til områder med atrofi af pigmentepitelet og hypofluorescens på steder med dets hyperplasi.

Differential diagnose udført med Sorsbys centrale areolar choroidose. Disse sygdomme har et lignende oftalmoskopisk billede af fundus og arvelig karakter med en autosomal dominant transmissionstype, dog udvikles Sorsbys choroidale sklerose i en tidligere alder (20-30 år), og der er ingen dominerende drusen i dets kliniske billede.

Et lignende billede af fundus kan også observeres med multifokal chorioretinitis, især toxoplasmose-ætiologi, hvis kendetegn er unilaterale læsioner, forskellig lokalisering af foci i fundus og en inflammatorisk cellulær reaktion i glaslegemet.

Mellem AMD udviklingen af ​​geografisk atrofi, som ikke påvirker den centrale fossa, svarer også. Risikofaktorerne for udviklingen af ​​den tørre form af AMD anses for at være antallet af drusen mere end 5, størrelsen på mere end 63 mikron, drusenens sammenflydende natur og tilstedeværelsen af ​​hyperpigmentering. Områder med geografisk atrofi ligner veldefinerede, afrundede områder af RPE-atrofi med tab af choriokapillærer og udtynding af årehinden, hvorigennem store koroidale kar bliver synlige.

Med involvering af den foveolære zone i den atrofiske proces forekommer et signifikant og irreversibelt fald i synsstyrken. Disse manifestationer svarer til det sene stadium af den tørre form af AMD.

De første symptomer våd AMD som følge af dannelsen af ​​SNM, kan der være metamorfopsi, positivt scotoma og "sløring" af centralt syn. Uden behandling skrider choroidal neovaskularisering hurtigt frem med en meget dårlig prognose for synet.

Eksudativ løsrivelse af pigmentepitelet opstår som et resultat af dets adskillelse fra Bruchs membran og er et let fremspringende fokus af en rund, oval eller hesteskoform. Det er bedre defineret ved oftalmoskopi i reflekteret lys. Den hyppigste lokalisering er i makulær og paramakulær zone. På et fluorescein-angiogram farves den serøse væske i området med ekssudativ løsrivelse af pigmentepitelet tidligt med fluorescein, hvilket forårsager et fokus på hyperfluorescens med klare grænser. Løsning af pigmentepitelet kan eksistere i lang tid uden dynamik og spontant forsvinde eller øges. Samtidig er de hyppigste klager fra patienter udseendet af en grålig plet foran øjet, metamorfopsi, mikropsi og nogle gange fotopsi. Synsfunktionerne er let nedsatte, relative scotomer kan påvises i synsfeltet. I nogle tilfælde er løsrivelse af pigmentepitelet asymptomatisk. Dens komplikation er brud på pigmentepitelet, som opstår spontant eller som følge af laserkoagulation. I dette tilfælde reduceres synsstyrken betydeligt.

Eksudativ løsrivelse af neuroepithelet har ingen klare grænser og opstår som følge af en krænkelse af pigmentepitelets barrierefunktion Patienter klager over dug af centralt syn, forvrængning og ændring i formen af ​​genstande. Synsstyrken falder mere signifikant end ved løsrivelse af pigmentepitelet og kan svinge i løbet af dagen. Relative og absolutte scotomer vises i synsfeltet. På et fluorescein-angiogram, med løsrivelse af neuroepithelet, er der i modsætning til løsrivelsen af ​​pigmentepitelet en langsom farvning af transudatet og fravær af klare grænser.

Udviklingen af ​​en subretinal neovaskulær membran skjult under ekssudatet er ikke altid mulig at diagnosticere, dog er der en række oftalmoskopiske symptomer, der kan tyde på neovaskularisering, især misfarvning af det eksfolierede neuroepithel (snavset grå eller let grønlig nuance), forekomst af perifokale blødninger og aflejring af fast ekssudat. En vigtig rolle i diagnosticeringen af ​​subretinal neovaskularisering spilles af fluoresceinangiografi, hvilket gør det muligt at observere udviklingen af ​​choroidal neovaskularisering. Angiografi med indocyaningrøn er vigtig for dens tidlige diagnose, hvilket gør det muligt at fjerne screeningseffekten af ​​pigmentepitelet og observere choroidale ændringer. Den subretinale neovaskulære membran defineres i de tidlige faser som et snøre- eller cykelhjul. Fluorescein-angiogrammet viser en klassisk blondebaggrund af nydannede choroidale kar. I de sene faser observeres en langsigtet lys ekstravasal hyperfluorescens i området med neovaskularisering.

Ved lokalisering er type I SNM placeret under pigmentepitelet og type II, som strækker sig ind i subretinalrummet. Type I SUI er defineret som en grågrøn eller lilla gul let hævet læsion. Type II SUI kan præsenteres som en subretinal halo eller pigmenteret læsion. SNM er også kendetegnet ved forekomsten af ​​tegn forbundet med væskeudskillelse: serøs nethindeløsning, makulaødem, aflejringer af faste ekssudater. I fremtiden kan SNM kompliceres af hæmoragisk løsrivelse af pigmentet og neuroepithelet, subretinale blødninger, som til sidst organiserer sig i et subretinalt (skiveformet) ar, som er ledsaget af et irreversibelt alvorligt tab af centralt syn, ofte med aflejring af pigment . Sikkerheden af ​​visuelle funktioner afhænger af størrelsen og lokaliseringen af ​​fokus.

Brud på nydannede kar fører til subpigmentære, sub- og præretinale blødninger. I sjældne tilfælde er et gennembrud af blødning i glaslegemet med udvikling af hæmoftalmi muligt. I fremtiden er der en organisering af blod og ekssudat med væksten af ​​fibrøst væv og dannelsen af ​​et ar.

Oftalmoskopisk synlig diskformet fremspringende gullig fokus, nethinden over det er cystisk ændret. Ofte dannes en sekundær ekssudativ-hæmoragisk løsrivelse af neuroepithelet langs kanten af ​​arret, og processen spreder sig over området.

Differential diagnose

Eksudativ løsrivelse af pigmentepitelet kan ikke kun være et symptom på aldersrelateret makuladegeneration, men også på central serøs choriopati (CSC) og kan også observeres i centrale inflammatoriske processer. Forskellen er, at CSC er karakteriseret ved en yngre alder af patienter (mænd er mere tilbøjelige til at blive syge), et gunstigt resultat med genopretning af synsfunktionen og et tilbagevendende sygdomsforløb, mens aldersrelateret makuladegeneration er karakteriseret ved en støt progressivt forløb og tilstedeværelsen af ​​dominerende drusen eller andre dystrofiske aldersrelaterede forandringer i det andet øje.

Differentialdiagnose med en central inflammatorisk proces er baseret på patienternes yngre alder, tilstedeværelsen af ​​en inflammatorisk cellulær reaktion i glaslegemet og fraværet af ændringer i det andet øje.

Omfattende dystrofiske ændringer, ledsaget af ekssudativ løsrivelse af neuroepithelet, massive ekssudative aflejringer og blødninger med glaslegemeprominens, kan repræsentere et billede af en pseudotumor. I disse tilfælde gør ekkografi, fluoresceinangiografi og fraværet af ændringer i det andet øje det muligt at etablere den korrekte diagnose.

Diagnostik

Den diagnostiske algoritme for AMD omfatter bestemmelse af synsstyrke, biomikroskopi (for at identificere andre mulige årsager til symptomer, såsom aldersrelateret grå stær), oftalmoskopi (inklusive spaltelampe ved brug af asfæriske linser, samt Goldman, Mainster og andre linser efter pupiludvidelse for korttidsvirkende mydriatics), perimetri. Vi kan også anbefale en undersøgelse af farveopfattelse (monokulært), Amsler-testen. Optisk kohærenstomografi af nethinden, fluorescein (FA) eller angiografi med indocyaningrøn betragtes som vigtige undersøgelser i AMD. Elektrofysiologiske undersøgelser (ganzfeld elektroretinografi, rytmisk elektroretinografi, mønsterelektroretinografi, multifokal elektroretinografi) er også indiceret i AMD for at vurdere den funktionelle tilstand af den berørte nethinde.

Når du tager en anamnese, er det nødvendigt at tage hensyn til patientens klager over et fald i synsstyrken, tilstedeværelsen af ​​en "plet" foran øjet, vanskeligheder med at læse, især under dårlige lysforhold (nogle gange bemærker patienter tabet af individuelle bogstaver under flydende læsning), metamorfopsi. SNM er karakteriseret ved klager over et kraftigt fald i synet og metamorfopsi. Det er vigtigt at være opmærksom på varigheden af ​​symptomatiske manifestationer, den ensidige eller bilaterale karakter af læsionen, tilstedeværelsen af ​​samtidig kardiovaskulær patologi og metaboliske lidelser, rygning og arvelighed.

Ifølge fluorescein-angiografi kan choroidal neovaskularisering være:

• Klassisk - karakteriseret ved klare gennembrudte konturer, der vises i de tidligste faser af farvestoffets passage, i de senere faser er der en gradvis lækage af fluorescein ind i det subretinale rum omkring SNM
• Skjult (eller okkult) - har en mindre klar kontur, i de tidlige faser af angiografi er grænserne ikke tydeligt synlige, i de senere faser er der diffus eller multifokal lækage.

I sin rene form er disse varianter af SNM sjældne, i de fleste tilfælde er der overvejende klassisk eller for det meste skjult SNM.

Optisk kohærenstomografi af nethinden er en ny ikke-invasiv metode, der tillader billeddannelse af optiske sektioner af nethinden ved hjælp af en scannende laserstråle. Metoden anvendes til diagnostik, dynamisk overvågning og evaluering af effektiviteten af ​​behandling af forskellige former for AMD. OCT tillader: at vurdere tilstanden af ​​alle lag af nethinden, for at bestemme sværhedsgraden af ​​RPE-skader, højden og området af makulært ødem; bemærk de strukturelle egenskaber ved ødem (cystiske ændringer, løsrivelse af neuroepithelium); identificere tilstedeværelsen af ​​en neovaskulær membran; identificere tilstedeværelsen af ​​epiretinal fibrose; bestemme positionen af ​​den bageste hyaloidmembran af glaslegemet; overvåge effektiviteten af ​​behandlingen af ​​SNM og makulaødem; foretage differentialdiagnose med andre sygdomme i nethinden. OCT anbefales at udføres ved det første besøg, efterfølgende: at vurdere dynamikken - med et interval på 6 måneder for tør makuladegeneration, hver måned - for SUI i de første seks måneder af sygdommen; derefter - afhængig af forandringerne i nethinden.

Nye muligheder i visualiseringen af ​​årehinden blev tilgængelige med udviklingen af ​​teknologi "dybdegående" scanning (EDI - Enhanced Depth Imaging) ved hjælp af spektrale optiske tomografer. Evnen til at trænge ud over retinalt pigmentepitel (RPE) og visualisere årehinden åbner nye grænser for at forstå patogenesen af ​​sygdomme i øjets bageste segment. I nærvær af en submakulær neovaskulær membran er tykkelsen af ​​årehinden i gennemsnit 234,2±47,7 µm for emmetropisk refraktion og 184,3±56,5 µm for myopisk refraktion. I betragtning af disse indikatorer bør der lægges særlig vægt på at reducere tykkelsen af ​​årehinden i det andet øje, da risikoen for at udvikle SNM øges. Parrede øjne af disse patienter bør observeres mindst en gang hver 1-3 måned, hvilket vil gøre det muligt at identificere SNM i de tidlige stadier af dets dannelse og tillade rettidig terapi at blive ordineret, samt at opretholde høje visuelle funktioner.

OCT karakterisering af patognomoniske tegn på AMD

• Solid drusen - små, tydeligt differentierede, hyperreflekterende, homogene formationer uden et fald i reflektionsevnen i midten; forårsage let forhøjelse af RPE, ydre segmenter af fotoreceptorer og IS/OS-lag; kan give en let lodret skygge på de underliggende lag.
• Bløde drusen er større formationer med klare grænser, en afrundet øvre kontur; i midten har de som regel noget mindre reflektionsevne end ved grænserne; Bruchs membran visualiseres; forhøjelse af RPE, ydre segmenter af fotoreceptorer og IS/OS-laget er mere udtalt, deformation af de ydre nukleare og retikulære lag er mulig.
• Sammenflydende drusen - endnu større konglomerater dannet ved sammensmeltningen af ​​blød drusen, har en fladere, ujævn, bølgende øvre kontur. De kan nå store størrelser både i areal og i højden.
  I nogle tilfælde, når et stort antal drusen smelter sammen, en druzenoid løsrivelse af RPE.

Atrofi af pigmentepitelet - udtynding af pigmentepitelet i kombination med ødelæggelsen af ​​de ydre lag af nethinden op til deres fuldstændige tab; skarp udtynding af neuroepithelet i atrofizonen. Tegn på RPE atrofi på OCT er

• udtynding eller fuldstændigt tab af PES. En tynd linje af Bruchs membran visualiseres på stedet for RPE;
• udtynding eller fuldstændig fravær af det ydre nukleare lag (i de mest alvorlige tilfælde);
• direkte kontakt af det ydre plexiforme lag med Bruchs membran;
• en relativ stigning i reflektiviteten af ​​laget af choriokapillærer bag atrofiområdet på grund af en krænkelse af den lysabsorberende funktion af RPE.

OCT-angiografi er en moderne ikke-invasiv metode til at visualisere det mikrovaskulære leje i oftalmologi, hvilket udvider OCT's muligheder på grund af evnen til at differentiere blodkar fra omgivende væv gennem hele scanningsdybden uden brug af et kontrastmiddel. Visualisering af nethinden og årehindens karleje er baseret på registrering af blodets bevægelse i karrets lumen og præsenteres i form af kort over karstrukturer i laget af nethinden, pigmentepitel eller årehinde, der er bliver undersøgt. Brugen af ​​OCT-angiografi i AMD gør det muligt at detektere ændringer ikke kun i området af det neovaskulære kompleks, men også i tætheden, tykkelsen af ​​de nydannede kar og arten af ​​deres forgrening for at differentiere det klassiske og latente typer af SNM og at vurdere dynamikken i området af det neovaskulære kompleks under anti-VEGF-terapi. AngioOCT i diagnosen AMD spiller imidlertid rollen som en hjælpeundersøgelse og erstatter ikke FAG.

intraretinale aflejringer - visualiseres som hyperreflekterende formationer, normalt ikke forbundet med PES. Aflejringer kan placeres foran PES, ved siden af ​​PES eller direkte i tykkelsen af ​​PES. I modsætning til drusen er intraretinale aflejringer ikke forbundet med Bruchs membran og repræsenterer oftest lipofuscingranulat af forskellige størrelser. Aflejringer kan også spredes ind i de indre lag af neuroepithelet, hvilket forårsager deres ødelæggelse.

Eksudativ løsrivelse af pigmentepitelet - en kuppelformet formation med en klar, jævn hyperreflekterende kontur, som svarer til PES. Indholdet er normalt hypo- eller reflekterende. Bruchs membran er visualiseret som en tynd, let reflekterende linje. Karakteristisk tegn: fastgørelse af RPE til Bruchs membran ved grænsen af ​​frigørelseszonen sker i en vinkel på mere end 45°.

Eksudativ løsrivelse af neuroepithelet - ophobning af hypo- eller ikke-reflekterende indhold, som er en serøs væske, der lækker fra defekte nydannede kar under neuroepithelet. Konturen af ​​de ydre lag af neuroepithelet over væsken kan være ujævn og utydelig. Et karakteristisk træk: fastgørelse af neuroepithelet til RPE ved grænsen af ​​løsrivelseszonen sker i en vinkel på mindre end 30°.

Choroidal neovaskulær membran - visualiseres på OCT, hvis SNM er type II, dvs. er overvejende klassisk. Klassisk subretinal SNM har udseendet af en medium reflekterende formation med fuzzy grænser, placeret mellem RPE og neuroepithelium. Som regel er det omgivet af reflekterende eller hyporeflekterende indhold af eksudativ karakter. Karakteristiske OCT-tegn på klassisk choroidal neovaskularisering er:

• en stigning i tykkelsen af ​​nethinden i fovea, deformation eller forsvinden af ​​foveal depression;
• intraretinal væske i form af cystiske hulrum og/eller hæmoragiske indeslutninger;
• tilstedeværelsen af ​​en heterogen medium reflekterende formation med fuzzy grænser, placeret mellem neuroepithelium og RPE;
• ekssudativ løsrivelse af neuroepithelet.

Latent choroidal neovaskularisering (SNM type I, subpigment epitelial, okkult, skjult) er ikke direkte synlig på OCT, men dets tilstedeværelse i 98% af tilfældene er ledsaget af en mere eller mindre udtalt RPE-løsning, hvorunder moderat medium reflekterende indhold i nogle tilfælde visualiseres. For en mere pålidelig afgrænsning af den klassiske og latente SNM, anbefales det at bruge FAG og OCTA, som giver dig mulighed for præcist at bestemme, på hvilket lag SNM er placeret.

Elektroretinografi

For at studere karakteren af ​​funktionelle ændringer i nethinden på forskellige stadier af aldersrelateret makuladegeneration og for at kontrollere forløbet af processen, er resultaterne af elektroretinografi og (i tilfælde af tidlig diagnose) elektrookulografi af største betydning.

Ændringer i elektrookulogrammet (EOG) forklares ved involvering i den patologiske proces af en større del af retinalt pigmentepitel, end der er bestemt oftalmoskopisk. G.A. Fishman (1976) observerede normal EOG hos et stort antal patienter med aldersrelateret makuladegeneration, hvilket gjorde det muligt for ham at foreslå lokaliteten af ​​ændringer i denne type patologi.

• Tidlige ændringer i synsfunktioner hos patienter med AMD kan påvises ved hjælp af psykofysiske metoder til undersøgelse af mørketilpasning, lys-, farve- og kontrastfølsomhed i nethinden.
• Tidlige ændringer i synsfeltet etableres ved hjælp af Amsler-gitteret ved at undersøge rumlig kontrastfølsomhed.
• Ændringer i synsfeltet kan være det første symptom på ophobning af subretinal væske i makulærområdet Forvrængning af genstande, sløret syn, vanskeligheder med at læse er de mest almindelige tegn på sygdommen.
• Farvesynet er normalt ikke påvirket, så længe fovea er intakt. Rød-grøn dichromasi er noteret allerede i de tidlige stadier af sygdommen, og ændringer i følsomhed i den grøn-blå del af spektret - i det fremskredne stadium af processen. Disse ændringer i farvesyn er dog ikke specifikke for aldersrelateret makuladegeneration.
• Ændringer i topografien af ​​kontrastfølsomhed og et fald i keglesystemets on/off-aktivitet til stimuli, der er lettere end baggrunden, opdages allerede på et tidligt stadium af sygdommen.

Elektroretinografiske forskningsmetoder omfatter analyse af det generelle, makulære og rytmiske elektroretinogram (ERG, MERG og RERG) og ERG for reversible skakmønstre (mønster ERG). Det blev også vist, at registrering af ERG c-bølgen, sammen med EOG, for tidlig diagnosticering af ændringer i retinalt pigmentepitel er informativ.

Patologisk EOG påvises hos de fleste patienter allerede i de tidlige stadier af sygdommen, mens den totale ERG forbliver på niveau med aldersnormens nedre grænse i en længere periode eller registreres let subnormalt. Et mere udtalt fald i ERG-bølger findes hos ældre, hos hvem sygdommen har været observeret i mange år.

Som regel er ERG normal i stadiet af dominerende drusen. Tidligere A.E. Kril og V.A. Klein (1965) afslørede den subnormale natur af a- og b-bølgerne af ERG hos patienter med dominerende drusen, men de fandt genopretningen af ​​amplituden af ​​ERG-bølgerne i processen med mørk tilpasning, hvilket indikerer bevarelsen af funktionen af ​​det skotopiske system i de indledende stadier af AMD.

Ifølge resultaterne af ERG er funktionelle lidelser i de ydre og indre lag af nethinden mere udtalte i fremskredne og fremskredne stadier af aldersrelateret makuladegeneration, med disciforme former for Kunt-Junius dystrofi, løsrivelse af pigmentepitelet, når ERG b-bølge har en subnormal karakter. . Samtidig noteres atrofiske ændringer i det korokapillære lag og pigmentepitel, udtalte sklerotiske ændringer i retinale kar i fundus hos patienterne, hvilket, der ikke er et patognomonisk tegn på AMD, også kan være årsagen til den subnormale karakter af ERG på grund af stofskifteforstyrrelser i nethinden. Litteraturen beskriver også tilfælde, hvor der blev registreret skarpt patologisk ERG og EOG, hvilket forklares ved de gamle okklusive læsioner af venebedet observeret ved AMD, disciform løsrivelse af pigmentepitel, diabetisk retinopati, generaliseret hypopigmentering og "geografisk" atrofi af pigmentet epitel.

Det skal også huskes, at graden af ​​ændringer i amplituden af ​​den samlede ERG afhænger af den anvendte stimulusintensitet, og signifikante afvigelser af biopotentialer fra normen detekteres med lysglimt med lavere lysstyrke. Den øgede følsomhed af elektroretinografi til påvisning af subtile funktionelle svækkelser i nethinden ved lysstimulering med moderat intensitet er blevet brugt til at opnå en elektroretinografisk karakterisering af forskellige stadier af aldersrelateret makuladegeneration. Pålidelige forskelle i amplituden af ​​b-bølgen af ​​den samlede ERG fra den nedre grænse for normale værdier blev kun etableret i fremskredne og fremskredne stadier af sygdommen. Men hos 43% af patienterne med det indledende stadium af AMD (ikke-ekssudativ form) blev undertrykkelse af ERG α-bølgen påvist, hvis værdi ikke oversteg 80% af den lavere norm, og i 70% - undertrykkelse af højfrekvent REG på stimulering med en frekvens på 40 Hz.

Makula ERG (MERG) er af den største diagnostiske værdi, når man undersøger patienter med aldersrelateret makuladegeneration, da denne funktionelle test afspejler aktiviteten af ​​neuroner i keglesystemet i makulærområdet, og derfor afhænger graden af ​​ændringer i MERG af arten af ​​strukturelle og metaboliske lidelser i den centrale region nethinden. Det ændrer sig praktisk talt ikke med drusen og den indledende form for chorioretinale ændringer, men efterhånden som sygdommen udvikler sig, falder MERG gradvist, hvilket afspejler mere komplekse destruktive processer i det makulære område af nethinden.

Højfrekvent rytmisk ERG (RERG) er den samlede aktivitet af hele nethindens keglesystem, der ikke direkte afspejler elektrogenesen af ​​dens centrale del, dog med en moderat intensitet af stimulerende lys (15-20 cd/m2), bidraget fra makulært områdeaktivitet stiger signifikant (op til 25% af amplituden af ​​den totale rytmiske respons), hvilket øger REG's diagnostiske evner. Graden af ​​ERRG-hæmning i ikke-ekssudative former for AMD er mindre end MERG, men den stiger kraftigt i dysciforme og exudativ-hæmoragiske former af sygdommen. I de tidlige stadier af AMD er makulaødem desuden ofte ledsaget af en normal eller supernormal MERG. Samtidig er amplituden af ​​højfrekvent RERG reduceret med mere end 2 gange sammenlignet med den nedre grænse for normale værdier.

Mønstervendende ERG er en mindre almindelig metode til diagnosticering af AMD. Det bruges til objektivt at vurdere retinal synsskarphed (ROV), især til at overvåge effektiviteten af ​​laserfotokoagulation af subfoveale neovaskulære membraner og progressionen af ​​aldersrelateret makuladegeneration. Vurderingen af ​​ROS udføres ved at beregne forholdet mellem logaritmen af ​​stimulusens rumlige frekvens (størrelsen af ​​skakbrætcellen) og amplituden af ​​mønsteret ERG.

Behandling

Mål med terapien:

• at opnå stabilisering af den patologiske proces og ikke forbedre synet - i nærvær af SNM;
• forebyggelse af komplikationer (med en tør form - udseendet af SNM, med en våd form - forekomsten af ​​blødninger af forskellig lokalisering, øget retinal ødem osv.);
• forebyggelse af alvorligt synstab, der fører til handicap;
• bevarelse af synsstyrken, så patienten kan betjene sig selv uafhængigt i tilfælde af fremskreden patologi.

I den tørre form af AMD anvendes lægemidler til at forbedre den regionale blodcirkulation (vinpocetin 5 mg 3 gange dagligt oralt i forløb på 2 måneder, pentoxifyllin 100 mg 3 gange dagligt oralt i forløb på 1-2 måneder, ginkgo biloba bladekstrakt 1 tablet 3 gange dagligt oralt i forløb på 2 måneder). Men i dag falder deres brug i baggrunden, da mange forfattere stiller spørgsmålstegn ved teorien om kredsløbssvigt som den vigtigste etiopatogenetiske faktor i udviklingen af ​​AMD. Ved denne form for AMD anvendes også stimulationsterapi. Det er muligt at bruge lægemidler med en anden virkningsmekanisme - for eksempel peptidbioregulatorer og især polypeptider i nethinden i kvægets øjne (retinalamin).

Som nævnt ovenfor bidrager udsættelse for sollys til fremkomsten af ​​frie radikaler, flerumættede fedtsyrer i de ydre lag af nethinden, i RPE og Bruchs membran. I denne henseende blev der gjort forsøg på at reducere virkningen af ​​oxidativt stress ved at indføre biologisk aktive kosttilskud indeholdende antioxidanter i kosten af ​​patienter: carotenoider, vitaminer, lutein, zink, kobber. De bedst undersøgte antioxidanter omfatter vitamin C og E, betacaroten, carotenoider (lutein og zeaxanthin) og polyphenoler. Specialisters opmærksomhed blev også tiltrukket af zink, som er inkluderet i strukturen af ​​nøgleenzymet i den første linje af antioxidantbeskyttelse - zink, kobberafhængig superoxiddismutase (Cu,Zn-SOD). Superoxiddismutase katalyserer omdannelsen af ​​superoxid til oxygen og hydrogenperoxid, hvilket hæmmer dannelsen af ​​peroxynitrit, som er farligt for øjenvæv (inklusive i PES). Plantecarotenoider (lutein og zeaxanthin) ophobes i makulaen, hvilket blokerer for de skadelige virkninger af den ultraviolette del af verden. De virker som stærke antioxidanter, der blokerer virkningen af ​​frie radikaler, der beskadiger øjenvæv og bidrager til synstab. Vitamin C og E betragtes som de mest almindelige antioxidanter, der forstærker og komplementerer hinandens handlinger, beskytter øjenvæv mod skader, hjælper med at genoprette visuelle pigmenter (rhodopsin, etc.) af stænger og kegler, der er ansvarlige for normal lys- og farveopfattelse. De styrker også væggene og øger elasticiteten af ​​blodkar, herunder fundus kar. Deltage i vævsrespiration og andre processer af cellulær metabolisme. De har en neurobeskyttende effekt. Zink, kobber, selen er nødvendige sporstoffer for at opretholde synets funktion, de har også en antioxidanteffekt, kompenserer for de negative virkninger af miljøet. De hjælper med at forbedre ernæringen af ​​fundus og opretholde den funktionelle tilstand af synsnerverne.

Resultaterne af det randomiserede AREDS-studie om brugen af ​​forskellige kosttilskud viser således positive effekter på progressionshastigheden af ​​AMD - en afmatning på 25 % - fra brugen af ​​høje doser af antioxidanter (vitamin C, E, β-caroten og zink), et fald i sandsynligheden for synsnedsættelse (3 linjer) med 19 %.

Et eksempel på et sådant kosttilskud er Retinorm indeholdende 10 mg lutein, 2 mg zeaxanthin, 500 mg C-vitamin, 150 mg E-vitamin, 100 µg selen, 25 mg zink og 2 mg kobber (kobber og zink). er i form af asparaginater, som giver en høj biotilgængelighed af mikronæringsstoffer). Sammensætningen af ​​Retinorm blev udviklet på basis af AREDS2-formlen - den største kliniske multicenterundersøgelse udført i regi af US National Eye Institute (6 år - 4203 patienter med AMD, 82 medicinske centre), som bekræftede den positive effekt af lutein (10 mg) og zeaxanthin (2 mg) i kombination med høje doser af vitamin C (500 mg) og E (268 mg), sporstoffer (zink 25 mg og kobber 2 mg) for at reducere progressionen af ​​AMD. Lutein/zeaxanthin resulterede i en 11 % reduktion i risikoen for neovaskularisering og en 10 % reduktion i fremskreden AMD. Ved udskiftning af β-caroten i AREDS-formlen med lutein + zeaxanthin blev der observeret en yderligere reduktion i risikoen for at udvikle fremskreden AMD fra 34 til 30 %, og spørgsmålet om kræftbevågenhed hos rygere blev også elimineret (β-caroten er et kræftfremkaldende stof) og anbefales ikke til rygere) sammenlignet med AREDS resultater.

I øjeblikket for retinal laserstimulering mere almindeligt anvendt helium-neon laser med en bølgelængde på 632 nm, helium-cadmium laser (441 nm) og infrarød laserstråling (1,3 mikron). Det menes, at laserstimulering af nethinden er indiceret for alle manifestationer af den ikke-ekssudative form af AMD, med undtagelse af retinal drusen. Særligt indiceret er laserkoagulering af blødt sammenflydende drusen lokaliseret bilateralt, hvor choroidal neovaskularisering oftest udvikler sig. Men på trods af, at antallet af drusen efter laserkoagulering falder, og de flades, udvikles der ifølge litteraturen choroidal neovaskularisering i 3% af tilfældene 5-11 måneder efter laserkoagulation.

Mere effektiv laserkoagulation af nethinden i behandlingen af ​​eksudative og eksudativ-hæmoragiske stadier af AMD. Det bruges til at reducere hævelse af det makulære område, ødelæggelse af den subretinale neovaskulære membran, afgrænsning eller "lukning" af eksudative pigmentepitelløsninger.

Det grundlæggende princip for laserkoagulation i disse patologiske tilstande er foveaens integritet; det er kun muligt at udføre laserkoagulation i denne zone i de tilfælde, hvor det ekstrafoveale syn er bevaret, og bestråling af makulaen vil stoppe den dystrofiske proces. Til koagulering af den centrale zone anvendes argon-, krypton- og diodelasere. Ifølge L.A. Katsnelson et al. (1990) er det mere hensigtsmæssigt at udføre laserkoagulering i denne zone under anvendelse af en kryptonrød kilde med en bølgelængde på 647 nm, da den absorberes i pigmentepitellaget med minimal skade på nethinden.

Tidspunktet for lasereksponering bestemmes af tilstanden af ​​visuelle funktioner og arten af ​​ændringer i makula. I tilfælde af ekssudation og synsnedsættelse tilrådes det at udføre fluoresceinangiografi og, hvis indiceret, laserkoagulation. Ved ekssudativ løsrivelse af retinalt pigmentepitel (RPE) i makulær zone udføres barrierelaserkoagulation i form af en "hestesko" åben mod det papillomakulære bundt. Den ekssudative løsrivelse af pigmentepitelet uden for makulærområdet "lukkes" med koagulater fuldstændigt. Med udbredt ekssudativ løsrivelse af neuroepithelet kræves "gitter" laserkoagulation i den centrale zone af nethinden. Ved tilstedeværelse af en choroidal eller subretinal neovaskulær membran anbefales fuldstændig lukning af det patologiske fokus med grad III laserkoagulation. I dette tilfælde er det nødvendigt at tage højde for lokaliseringen af ​​den neovaskulære membran og dens fjernhed fra den avakulære zone.

Prognosen for effektiviteten af ​​laserkirurgi forværres, når RP-løsning kombineres med lokal choroidal neovaskularisering, især når den er lokaliseret direkte under området af løsrevet RP. Samtidig opnår parapapillært arrangement af choroidal neovaskularisering ofte de bedste anatomiske og kliniske resultater.

I de senere år er der også opnået lovende resultater ved brug af diodelasere og fotodynamisk terapi til at koagulere choroidale neovaskulære membraner, samt lavdosis strålebehandling til behandling af subfoveal neovaskularisering.

Medicinsk behandling af choroidal (subretinal) neovaskularisering

En effektiv behandling for neovaskulær AMD er brugen af ​​inhibitorer af neovaskulær vækstfaktor - anti-VEGF-lægemidler. I Rusland er to lægemidler, aflibercept og ranibizumab, i øjeblikket tilladt at blive brugt til behandling af SUI. I betragtning af det faktum, at VEGF er den vigtigste faktor, der stimulerer subretinal neovaskularisering ved våd AMD, er antiangiogene terapi blevet et væsentligt element i behandlingen, da det anses for patogenetisk orienteret og sikkert. VEGF-hæmmere viser bedre synsstyrkeresultater end andre terapier og er blevet førstevalgsmedicinen i behandlingen af ​​neovaskulær AMD. Som det fremgår af resultaterne af en række kliniske undersøgelser, afhænger mulighederne for terapi direkte både af dens rettidige start (jo tidligere behandling påbegyndes, jo bedre er resultatet; det terapeutiske vindue for behandlingsstart er op til 12 måneder fra starten af sygdommen), og om obligatorisk overvågning. For at vurdere effektiviteten og rettidigt identificere behovet for gentagen terapi kræves månedlig overvågning (i henhold til instruktionerne anbefales 3 på hinanden følgende månedlige injektioner, efterfulgt af administration af lægemidlet "on demand"), som nødvendigvis inkluderer visometri og OCT af makulaen.

I den våde form af AMD kan subkonjunktivale og retrobulbare injektioner af glukokortikoider (dexamethason 0,5 ml, triamcinolon 1,0 ml 10 injektioner) bruges til at reducere ødem, og i form af subkonjunktivale injektioner, acetazolamid oralt (250 mg 1 gang pr. dag) morgen i en halv time før måltider i 3 dage, derefter efter en 3-dages pause, kan kurset gentages), samt intravitreal injektion af et implantat med forlænget dexamethason.

Laserbehandling af subretinal neovaskularisering

I nogle situationer tjener laserteknikker som den foretrukne metode, hvis formål er at reducere risikoen for et yderligere fald i synsstyrken hos patienten. For at gøre dette ødelægges den subretinale neovaskulære membran fuldstændigt i sundt væv ved at påføre intense konfluente koagulater. Argonlaserkoagulation kan bruges til at ødelægge den "klassiske" ekstrafoveolære SNM, hvilket reducerer sandsynligheden for deres spredning til foveolus og alvorligt synstab. For juxtafoveale subretinale membraner anbefales en kryptonrød laser. Med subfoveolære membraner anvendes fotodynamisk terapi. Intervention bør udføres i henhold til resultaterne af FAG. Anvendelsen af ​​teknikken er begrænset af den lave forekomst af disse lokaliseringer af SNM (13-26%), en signifikant skadelig effekt og en høj risiko for membrangentagelse.

Transpupillær termoterapi er en lavenergi-lasereffekt (bølgeenergi af den infrarøde del af spektret med en længde på 810 nm), foreslået til en biostimulerende effekt på latent SNM (med en minimum klassisk komponent) af central lokalisering. Den brede introduktion af metoden viste sig imidlertid at være umulig på grund af den korte varighed af den terapeutiske effekt, risikoen for komplikationer (blødninger, RPE-ruptur, retinal vaskulær okklusion, progression af fibrose osv.) og et betydeligt antal kontraindikationer (den klassiske komponent i SNM, tidligere laserkoagulering, RPE-afløsning osv.). Transpupillær termoterapi kan anvendes i tilfælde, hvor der praktisk talt ikke er nogen positiv effekt af fotodynamisk terapi (PDT). Ved brug af transpupillær termoterapi noteres der dog hyppige komplikationer, primært forbundet med en overdosis af laserenergi (normalt bør effekten være undertærskel): infarkter i makulær zone, okklusion af nethindekar, RPE-rupturer, subretinale blødninger og atrofiske foci i årehinden er beskrevet. Udviklingen af ​​grå stær og dannelsen af ​​posterior synechia blev også noteret.

Lavenergi argon-laserkoagulering af drusen for at forhindre sygdomsprogression og udvikling af SNM blev undersøgt i 1990'erne (Choroidal Neovascularization Prevention Trial). Metoden er relativt sikker og giver gode øjeblikkelige resultater, dog er der på længere sigt stor sandsynlighed for udvikling af subretinale neovaskulære membraner i lasereksponeringsområderne. I øjeblikket anvendes metoden ikke aktivt.

Fotodynamisk terapi

Dette er en måde at selektivt påvirke SNM med diodelaserstråling med en bølgelængde på 689 nm (varighed 83 s). Præ-produceret intravenøs injektion af lysfølsomt stof verteporfin - 6 mg/kg kropsvægt i 5 minutter, som selektivt akkumuleres i endotelet af nydannede kar, hvilket forårsager deres trombose og udslettelse. Laserstråling beskadiger således selektivt målvævet uden at påvirke de omgivende strukturer, hvilket fører til vaskulær okklusion og sinker progressionen af ​​SIU. Da rekanalisering kan forekomme efter vaskulær okklusion, kræver patienter i gennemsnit 5-6 PDT-sessioner (mere end halvdelen af ​​dem udføres inden for 1 år efter behandlingsstart).

Effektiviteten af ​​PDT i klassisk og overvejende klassisk SNM (inklusive subfoveolær lokalisering) med et areal på op til 5400 µm er blevet bevist. Med vedvarende SNM-aktivitet gentages procedurerne hver 3. måned. Udsigter for brug af PDT med en membranstørrelse på 5400 μm, indledende synsstyrke<0,1, cкрытых и минимально классических СНМ сомнительны. На сегодняшний день ФДТ чаще рассматривается не как самостоятельный способ лечения, а как дополнение к более эффективной терапии ингибиторами ангиогенеза. В России данный вид терапии практически не используется. В последнее время ФДТ реже применяют в тех странах, где разрешено интравитреальное введение ингибитора ангиогенеза.

Kirurgisk behandling af choroidal (subretinal) neovaskularisering

Submakulær kirurgi, makulær translokation, choroidal transplantation, RPE-celletransplantation og andre teknikker er heller ikke meget brugt. Dette skyldes deres betydelige tekniske kompleksitet, risikoen for alvorlige komplikationer og lave funktionelle resultater (visusstyrken på lang sigt efter selv en vellykket intervention overstiger sjældent 0,1).

Når subretinale neovaskulære membraner fjernes, udføres først vitrektomi efter standardteknikken, derefter udføres retinotomi paramakulært, fra den temporale side. En balanceret saltvandsopløsning injiceres gennem retinotomiåbningen for at løsne nethinden. Derefter mobiliseres membranen ved hjælp af en vandret buet top, og membranen fjernes ved at føre vandret buet pincet gennem retinotomien. Den resulterende blødning stoppes ved at løfte flasken med en infusionsopløsning og derved øge det intraokulære tryk (IOP). Udfør en delvis udskiftning af væsken med luft. I den postoperative periode skal patienten observere en tvunget stilling med forsiden nedad, indtil luftboblen er fuldstændig resorberet. Sådanne indgreb kan reducere metamorfopsi, give mere permanent excentrisk fiksering, som ofte betragtes af patienter som en subjektiv forbedring af synet. Den største ulempe er manglen på forbedring af synsstyrken som følge af interventionen (i de fleste tilfælde efter operationen overstiger den ikke 0,1).

Teknikker er blevet udviklet til at fjerne massive subretinale blødninger ved at evakuere dem gennem retinotomiåbninger.

De udfører også makulær translokationskirurgi. Hovedideen med et sådant indgreb er at forskyde neuroepithelet i nethindens foveale zone, placeret over SNM, så det uændrede RPE og det choriokapillære lag er i en ny position under det. For at gøre dette skal du først udføre subtotal vitrektomi, og derefter helt eller delvist eksfoliere nethinden. Operationen kan udføres med retinotomi rundt om hele omkredsen (360°) med efterfølgende rotation eller forskydning af nethinden, samt ved dannelse af folder (dvs. afkortning) af sclera. Derefter "fikseres" nethinden i en ny position ved hjælp af en endolaser, og den neovaskulære membran ødelægges ved hjælp af laserkoagulation. Pneumoretinopeksi udføres, hvorefter patienten skal observere en forceret stilling (forsiden nedad) i løbet af dagen. Med indgreb for makulær translokation er en række komplikationer mulige: proliferativ vitreoretinopati (19% af tilfældene), nethindeløsning (12-23%), makulær huldannelse (9%) samt komplikationer, der opstår under vitrektomi for andre indikationer . I dette tilfælde kan der være et tab af ikke kun centralt, men også perifert syn. På nuværende tidspunkt har denne teknik ikke fundet bred anvendelse.

Om mulighederne for behandling

Retinal pigmentepiteltransplantation

I de senere år har man forsøgt at udføre RPE-transplantation under eksperimentelle forhold som en alternativ eller komplementær behandling af aldersrelateret makuladegeneration. Hvis transplantation af nethindevæv for 15 år siden syntes umulig, udføres den i dag med succes på dyr i flere eksperimentelle laboratorier i forskellige lande.

Der er også erfaring med transplantation af RPE-celler hos mere end 20 patienter med AMD. Derudover blev transplantation af retinale neuronale celler udført i det samme antal patienter med retinitis pigmentosa.

I eksudativ form af AMD, efter fjernelse af subretinale neovaskulære membraner, anvendes lokale grafts (de såkaldte patches), og i den "tørre" form anvendes små grafts (eller Wok-plaques) og en suspension af RPE-celler.

Det har vist sig, at overlevelsestiden for føtale humane allotransplantater i det subretinale rum afhænger af selve transplantatets størrelse og karakteristika, dets retinale lokalisering og lokale forhold (ekssudationsgrad), hvorunder operationen udføres. Små ekstrafoveale transplantater i ikke-ekssudative former for AMD overlever i lang tid (år). Men de fleste andre transplantationer, især på det dysciforme stadium, overlever ikke, hvilket menes at være en konsekvens af deres afvisning af kroppen.

Således er hovedretningen for fremtidig forskning på dette område udviklingen af ​​metoder, der forhindrer klapafstødning og den immunologiske reaktion af transplanteret vævsinkompatibilitet. Ifølge P. Gouras og en gruppe amerikanske forskere fra Columbia University (1998) er to hovedbetingelser nødvendige for en vellykket transplantation.

• Den første er forbedringen af ​​kirurgisk teknik for at forhindre eller minimere enhver inflammatorisk reaktion på transplantatstedet, da inflammation fremkalder immunreaktioner, og den udbredte brug af elektronisk kontrollerede "mikroinjektion" metoder til at skabe de nødvendige betingelser for løsrivelse af den neuronale nethinde. vesikel, hvori transplantatet skal placeres. . Kvaliteten af ​​transplantatet er også af stor betydning. N.S. Bhatt et al. (1996) mener, at den mest subtile, præcise tilgang til transplantation er introduktionen i det subretinale rum af føtale humane RPE-celler dyrket på et kollagensubstrat. Ifølge D. BenEzra (1996), for at minimere den inflammatoriske respons, foretrækkes det ikke at anvende en suspension af RPE-celler, men et lokalt lag af embryonal RPE. Derudover foreslår han, at den kliniske brug af epidermal vækstfaktor har et stort potentiale på grund af dens betydelige og specifikke aktivitet som en stimulator af RPE-celleproliferation. I den forbindelse har L.V. Del Priore et al. (1996) fokuserer på cytokiner, der kan være ansvarlige for autoreguleringen af ​​pigmentepitelcelleproliferation.

Den anden betingelse, der ifølge P. Gouras (1998) bestemmer succesen af ​​transplantationskirurgi, er udviklingen af ​​metoder, der undertrykker afstødningen af ​​transplanteret væv. Der gøres allerede forsøg på at systematisere de metoder til immunsuppression, der anvendes til behandling af AMD, som i dag er standard inden for organtransplantation: brugen af ​​cyclosporin, azathioprin og steroider. Under disse forhold øges RPE-klappens modstand mod afstødning med mere end 1 uge. Forfatterne konkluderede, at det er nødvendigt i dyreforsøg at udvikle de minimumsdoser, der er nødvendige for at opnå tilstrækkelig immunsuppression for at forhindre afstødning af RPE-allotransplantatet.

I betragtning af metodens nyhed bør alle kirurgiske indgreb udført på mennesker betragtes som eksperimentelle, så muligheden for mere moderat immunsuppression hos ældre patienter med AMD bør vurderes. En eksperimentel model (kanin) tester i øjeblikket effektiviteten af ​​cyclosporin-A-kapsler med langsom frigivelse, som, når de placeres i et glaslegemekammer, skulle frembringe lokal snarere end generaliseret immunsuppression. Problemet er at tilvejebringe en virkelig langsom frigivelse af cyclosporin-A, da den accelererede frigivelse af kapslerne forårsager en vis skade på fotoreceptorerne, hvilket ikke er befordrende for transplantationens succes.

På trods af stigende klinisk erfaring med RP-transplantationer er spørgsmålet om, hvorvidt pigmentepitel-allografter faktisk kan påvirke forløbet af aldersrelateret makuladegeneration, uklart. Det antages, at muligheden for kirurgisk behandling af denne sygdom vil vise sig, hvis der opnås en vellykket rekonstruktion af et sundt RPE-monolag (i det mindste i allograftområdet) gennem alle lag i macula, hvilket igen kræver forbedring af den subfoveale operation. teknik.

Der er heller ingen tvivl om, at for at bevare cellernes integritet, vil test og modifikation af teknikken til deres "levering" være påkrævet. Det er stadig ukendt, om et sundt monolag placeret på overfladen af ​​et atrofisk værts-RPE-lag vil fungere godt som et komplet dobbeltlag eller multilag af pigmentepitelet. Som vist i undersøgelser med aber er det flerlagstransplanterede RPE fra det menneskelige foster, dvs. xenograft, kan understøtte nogle af de ydre segmenter af stænger og kegler i mindst 6 måneder.

Til dato er en af ​​de lovende metoder til behandling af alvorlige former for aldersrelateret makuladegeneration (AMD) transplantation af retinalt pigmentepitel (RPE) i form af en cellesuspension eller choroidealt pigmentkompleks (COD). En mere moderne tilgang er skabelsen af ​​3D RPE-sfæroider til efterfølgende subretinal transplantation. En sfæroid er et konglomerat af celler, der samles under deres egen tyngdekraft og er forenet af intercellulære forbindelser. 3D-sfæroider har en diameter på flere hundrede mikrometer (200-700), hvilket kunne gøre det muligt at injicere dem under nethinden ved hjælp af moderne mikroinvasive instrumenter, hurtigt sætte sig i en væske og, efter at være fastgjort til en flad overflade, udvise effekten af spredning (spredning) af et lag af celler omkring mig selv. Imidlertid kræver transplantation af RPE i form af 3D-sfæroider prækliniske undersøgelser. Kaniner er den traditionelle model for oftalmisk forskning.

Standardsammensætningen af ​​næringsmediet (DMEM/F12, FBS, L-glutamin og antibiotikaopløsning) er acceptabel til dyrkning af kanin RPE. 3D RPE-sfæroider leveret subretinalt ved hjælp af den foreslåede teknologi udviser udtalte adhæsive egenskaber til årehinden.

Genteknologi

For nylig er der blevet udført undersøgelser af transduktion af dyrket humant føtalt RPE med et retrovirus (antivirus), der introducerer to gener i disse celler: et gen, der producerer grønt fluorescerende protein (GFP) og et gen, der producerer endostatin eller angiostatin (potentiel antivirus). -neovaskulære faktorer).

GFB er nyttig eksperimentelt, da det tillader transplantater at blive set i den levende nethinde på en ikke-invasiv måde ved hjælp af et scannende laser-oftalmoskop (488 nm argonlaser gennem et fluorescerende barrierefilter). På lignende måde kan xenotransylantatafstødning i nethinden følges in vivo, og virkningerne af cyclosporin-A-kapsler med langsom frigivelse og placebo kan sammenlignes.

Endostatingenet er nyttigt til at forhindre neovaskularisering, men på grund af den eksisterende afstødningsreaktion kan det endnu ikke bruges aktivt til hverken allo- eller xenotransplantater. Der er dog håb om en løsning på dette problem i den nærmeste fremtid.

En anden strategi i brugen af ​​gensplejsede celler til at bekæmpe neovaskularisering, der udvikles ved Columbia University (USA), er at forsøge at transducere virussen til patientens irispigmentepitel opnået ved simpel iridektomi. Irispigmentepitelet kan dyrkes, transduceres, efterfulgt af in vitro-genekspression og derefter transplanteres ind i det submakulære rum i umiddelbar nærhed af neovaskulariseringsområdet. Ifølge P. Gouras bør sådanne allotransplantater overleve på ubestemt tid og lokalt frigive endostatin for at undertrykke neovaskularisering. Der er også kontrolgener, hvis tilføjelse til den virale konstruktion vil gøre det muligt at "tænde" og "deaktivere" ekspressionen af ​​endostatin ved hjælp af et antibiotikum.

Det menes, at en sådan strategi til behandling af neovaskularisering er lovende og lovende. En af dens ulemper er den relative varighed af proceduren til dyrkning og transducering af en tilstrækkelig mængde af irispigmentepitel in vitro (2-3 uger), mens neovaskulariseringsprocessen i de fleste tilfælde kræver hurtig indgriben. For den midlertidige undertrykkelse af neovaskularisering i denne periode foreslås anvendelsen af ​​andre terapimetoder, såsom fotodynamisk terapi.

Makulær nethindegeneration er en af ​​årsagerne til irreversibelt tab af centralt syn hos mennesker ældre end 55-60 år. I 2007 var aldersrelateret makuladegeneration ansvarlig for 8,7 % af al blindhed på verdensplan. Ifølge den nuværende tendens forventes dette antal sager at fordobles i 2020.

Årsagen til udryddelsen af ​​visuelle funktioner er degenerationen af ​​macula - den væsentligste del af nethinden, som er ansvarlig for skarpheden, skarpheden og niveauet af centralt objektsyn, der kræves til visuelt arbejde eller læsning af tekst på nært hold eller kørsel af køretøjer , mens perifert syn hos sådanne patienter som normalt ikke lider.

Makuladegeneration fører til tab af objektsyn, et fald i den samlede ydeevne og efterfølgende handicap hos patienten, hvilket bestemmer sygdommens høje socio-medicinske betydning. Samtidig kan makuladegeneration af øjets nethinde fremkalde både et langsomt gradvist fald i synet over flere år og et hurtigt, inden for få måneder, synstab, som afhænger af formen for aldersrelateret makulær degeneration og sygdommens sværhedsgrad.

Hvad er essensen af ​​aldersrelateret nethindegeneration

For at forstå essensen af ​​den patologiske proces er det nødvendigt at navigere i strukturen af ​​den lysfølsomme del af øjeæblet - nethinden. Nethinden er placeret bagerst i synsorganet og består af to hovedlag. Det indre lag er lavet af specielle lysfølsomme celler - stænger og kegler. Disse celler fungerer som receptorer - de reagerer på lyssignalet, der kommer ind i nethinden og overfører data om det til synsnerven. Kegler hjælper med at se objekter i dagslys og danner også farvesyn. Stænger er til gengæld ansvarlige for skumringssyn. Det ydre lag af retinale celler er lavet af retinalt pigmentepitel, som udfører en beskyttende funktion og er involveret i ernæringen af ​​lysfølsomme receptorer.

Makulaen eller makulaen er en lille del af nethinden, der er ansvarlig for dannelsen af ​​centralt syn. I den makulære region er den højeste tæthed af fotoreceptorer noteret. I selve midten er der en speciel depression - den centrale fovea eller fovea, kun lavet af kegler. Det er den centrale fossa, der er hovedpunktet ansvarlig for en persons objektsyn.

Aldersrelateret makuladegeneration af nethinden påvirker dette særlige område, som er ledsaget af et fald i det centrale objektive syn, op til irreversibel blindhed. Aldersrelateret makuladegeneration er karakteriseret ved aflejring af celleaffald mellem nethinden og årehinden (årehinden). Denne proces er også forbundet samtidig med morfologisk bestemt hyper- og hypopigmentering af nethinden. Sådanne indledende ændringer forårsager endnu ikke forringelse og fald i synsstyrken. Imidlertid bestemmer yderligere progression af sygdommen klinisk signifikante ændringer. Der er to former for aldersrelateret makuladegeneration af nethinden, som vil blive diskuteret i detaljer nedenfor.

Former for aldersrelateret nethindegeneration

Aldersrelateret makuladegeneration, afhængigt af patofysiologiske ændringer, kan repræsenteres af to typer, som er forskellige i patogenese og deres manifestationer i udviklingen af ​​degenerative ændringer i macula og øjets bageste pol.

Tør form for makuladegeneration

Atrofisk eller tør aldersrelateret makuladegeneration af nethinden tegner sig for omkring 85%-90% af tilfældene af denne sygdom og forekommer med samme hyppighed blandt mandlige og kvindelige patienter.

Denne form for sygdom er karakteriseret ved aflejring af cellulære henfaldsprodukter, den såkaldte drusen, mellem pigmentepitelcellerne og Bruchs membran. Bruchs membran er en acellulær formation bestående af 5 lag og fungerer som en barriere mellem nethinden og årehinden. Næringsstoffer og ilt, der er nødvendigt for normal funktion, diffunderer gennem Bruchs membran til pigmentepitelet og lysfølsomme receptorer i nethinden. Metaboliske produkter derimod transporteres fra nethinden til årehinden.

Med alderen undergår Bruchs membran betydelige morfologiske ændringer, som omfatter dens fortykkelse, forkalkning og degeneration af kollagen- og elastinfibre. Ufuldstændig eliminering og akkumulering af metaboliske produkter af lipid natur forekommer også. Aflejringerne af metaboliske produkter, bestående af lipofuscin, har fået definitionen af ​​"druse". Drusen er den tidligste indikator for makuladegeneration af nethinden og findes i to varianter - blød og hård.

Hårde drusen er små, afrundede aflejringer med veldefinerede grænser. Ofte er de et tegn på aldersrelaterede ændringer i nethinden, men forårsager ikke en klinisk signifikant forringelse af synet. Efterhånden som øjets makuladegeneration skrider frem, ophobes små enkeltaflejringer i større formationer - blød drusen.

Udseendet af blødt sammenflydende drusen er forbundet med en ugunstig prognose for at opretholde et højt objektsyn. Der er en afbrydelse mellem nethinden og årehinden, hvilket forstyrrer ernæringen af ​​alle cellulære lag af nethinden, forårsager nedbrydning af fotoreceptorer og gradvis udskiftning af beskadigede nethindeceller med ar-bindevæv.

Geografisk atrofi er den sidste fase af tør makuladegeneration, hvor voluminøse områder med atrofi og død af retinal pigmentepitel, proliferation af bindevæv visualiseres. Sådanne processer fører til et betydeligt tab af centralt syn, som kan udvikle sig i årevis. Langsom udtoning af synsfunktioner og et fald i det centrale syn reducerer patientens evne til synsarbejde væsentligt, men ikke så udtalt som i den våde form for makuladegeneration.

Neovaskulær eller våd aldersrelateret degeneration af makula og øjets bageste pol er en alternativ måde at udvikle en patologisk proces, hvor adskillelsen af ​​pigmentepitel i nethinden og årehinden ledsages af en stigning i koncentrationen af ​​vaskulær endotel. vækstfaktor. Dette biologisk aktive stof stimulerer angiogenese, det vil sige indvækst af nydannede kar under nethinden i projektionen af ​​den centrale makulære zone.

Neovaskulariseringsprocesserne er ledsaget af vasodilatation, nedsat vaskulær permeabilitet og migration af endotelceller. Nydannede kar, der trænger ind i det subretinale rum, ødelægger den anatomiske barriere i form af Bruchs membran mellem årehinden og øjets nethinde og danner en slags vaskulært netværk, kaldet den "subretinale neovaskulære membran". Væggen af ​​de nydannede kar er funktionelt defekt, hvilket fører til lækage af væske, plasma og blodceller under den centrale zone af nethinden og er ledsaget af subretinale blødninger af forskellige volumener ind i makulaen.

Den konstante tilstedeværelse af blod og væske under nethinden fører i sidste ende til adskillelse af Bruchs membran, pigmentepitelet og det lysfølsomme lag af nethinden fra hinanden, efterfulgt af en krænkelse af fotoreceptorernes struktur og funktion, deres degenerative degeneration, fibroglial transformation af væv i makulær zone til et enkelt cicatricial konglomerat. Over tid dannes der en specifik rulle i området af makulaen, omgivet af arvæv og små blødninger.

Klinisk manifesteres de ovenfor beskrevne processer ved en krænkelse af det centrale syn og udseendet af mørke pletter (kvæg) foran øjnene. Således fører choroidal subretinal neovaskularisering, som er en reparativ reaktion af kroppen, rettet mod at forbedre trofismen af ​​den centrale nethinde, øge forsyningen af ​​ilt og næringsstoffer til makulaen, til udviklingen af ​​sygdommen og det uundgåelige tab af objektsyn.

Den våde form for aldersrelateret makuladegeneration af nethinden udvikler sig ofte på kort tid – sygdommen kan i høj grad forringe patientens livskvalitet i løbet af få måneder eller endda uger.

Årsager til aldersrelateret makuladegeneration

Indtil nu kan forskere ikke udvælge den eneste pålidelige årsag til aldersrelateret makuladegeneration af øjet. Det menes dog, at aldersrelateret makuladegeneration af nethinden har en direkte sammenhæng med patienternes alder. Så hos patienter i middelalderen forekommer sygdommen kun i 2% af tilfældene, i en alder af 65-75 år er sygdommen allerede opdaget hos 20% af patienterne. Og når folk når 75-års barrieren, stiger risikoen for at udvikle sygdommen med 35 %, det vil sige, at der diagnosticeres aldersrelateret makuladegeneration af nethinden hos hver tredje indbygger. Derfor er hovedårsagen til udviklingen af ​​sygdommen ifølge de fleste forskere alder.

Men der er mange disponerende faktorer, der, når de kombineres med en arvelig disposition, bestemmer de høje risici ved denne patologi. Nogle af dem vil blive anført nedenfor:

• Rygere er dobbelt så tilbøjelige til at opleve synstab forbundet med makuladegeneration end ikke-rygere.
• Arteriel hypertension, forskellige hjertepatologier, alkoholmisbrug, fedme, Alzheimers sygdom øger sandsynligheden for at udvikle dystrofiske ændringer i nethinden.
• Arvelig disposition, især i kombination med rygning, bør give anledning til mistanke om aldersrelateret makuladegeneration af nethinden.

Alle disse faktorer kan ikke direkte påvirke nethindens tilstand. Imidlertid ligger de biokemiske reaktioner, der induceres af dem, til grund for makuladegeneration af øjnene.

Nethinden menes at være særligt modtagelig for oxidativ stress på grund af konstant eksponering for synligt lys og høje iltkoncentrationer. Opdagelsen af ​​oxidativt stresss rolle i udviklingen af ​​makuladegeneration og identificerede muligheden for forebyggende behandling med antioxidanter hos personer med en øget risiko for aldersrelateret makuladegeneration af nethinden. Dette spørgsmål vil blive diskuteret mere detaljeret i afsnittet om terapeutiske muligheder.

Symptomer på aldersrelateret makuladegeneration

De indledende stadier af aldersrelateret makuladegeneration, især hvis kun et øje er involveret i den patologiske proces, er oftest asymptomatiske. Smerter, der kan forårsage ubehag og skubbe en person til at besøge en øjenlæge, er også fraværende. Aldersrelateret makuladegeneration af nethinden har mange symptomer, der påvirker patienternes daglige liv, hvoraf de vigtigste er følgende:

• Fald i varierende grad, op til et fuldstændigt tab, af objektsyn med dannelsen af ​​en plet eller pletter af grå eller sorte farver i det centrale synsfelt. Forvrængning af billedet i form af metamorfopsi - de pågældende objekter har en aflang form, større eller mindre end de faktisk er, brudte lige linjer. Disse symptomer er de hyppigste og mest karakteristiske for patologien i makulær zone.
• Sløring og defekter i det centrale syn forårsager problemer med at læse, skrive, køre bil, se tv og genkende ansigter.

	Synet af en patient med nethindegeneration

• Overtrædelse af kontrastfølsomhed. Det bliver vanskeligt for patienter at skelne mellem miljøobjekters teksturer og deres ændringer. For eksempel kan sådanne personer ikke se små forandringer under deres fødder i form af et fortovsfald eller et trin. Dette øger risikoen for fald og skader. Der opstår vanskeligheder med differentieringen af ​​farver, der er tæt på farven.
• Dårlig tolerance over for ændringer i lysniveauer. Vanskeligheder er forårsaget af at gå eller køre i skumringen eller daggry, samt at flytte fra et godt oplyst rum til et mørkere.
• Behovet for mere belysning. Patienter med aldersrelateret makuladegeneration har brug for stærkere lys til at læse, lave mad og udføre daglige aktiviteter.
• Overtrædelse af opfattelsen af ​​afstande. Folk kan ikke tilstrækkeligt bedømme afstanden mellem genstande ved at springe skridt over eller snuble over tærskler, når de går.

Tør makuladegeneration er som regel kendetegnet ved et langsomt fald i objektivt syn, en gradvis stigning i symptomer og udviklingen af ​​slørede billeder, når man ser objekter både nær og langvejs fra. Med tiden bliver det centrale syn mere og mere sløret, og dette område øges i størrelse, efterhånden som sygdommen skrider frem.

Våd aldersrelateret makuladegeneration er karakteriseret ved en kraftig stigning i symptomerne på sygdommen og forårsager et meget hurtigere tab af synet, nogle gange endda inden for et par uger.

Moderne metoder til diagnosticering af sygdommen

Undersøgelsen begynder altid med en samtale, afklaring af sygdommens detaljer og klager fra patienter, der er mistænkt for aldersrelateret makuladegeneration af nethinden. Symptomerne, som patienten præsenterer, er ret karakteristiske og typiske, hvilket antyder patologiens art, efterfølgende bekræftet af standard oftalmologiske undersøgelser og instrumentelle diagnostiske metoder.

• Først og fremmest udføres en undersøgelse af fundus eller fundoskopi. I processen med visuel vurdering er karakteristiske drusen tydeligt synlige i form af lysegule prikker. I den våde form af patologien er unormale kar i årehinden, såvel som foci af lokal blødning, godt differentieret.

• Amsler gitter. Amsler-testen er den enkleste og mest funktionelle test til diagnosticering af tilstanden af ​​det centrale synsfelt og bruges ofte til selvkontrol. Hvis en patient har makuladegeneration, ser de synlige linjer knækkede og bølgede ud, og grå eller mørke pletter er defineret i synsfeltet.

normalt syn	Tør makuladegeneration	Våd nethindegeneration

• Fluorescein angiografi udføres, når der er mistanke om choroidale neovaskulariseringsprocesser. Hypofluorescerende ændringer er som regel forbundet med blødninger og pigmenthyperplasi. Årsager til hyperfluorescerende ændringer er flere og omfatter blød og hård drusen, et netværk af nydannede kar, atrofi af pigmentepitel, subretinal fibrose.

• Optisk kohærenstomografi er en yderst effektiv ikke-invasiv diagnostisk metode, der giver dig mulighed for at detektere tilstedeværelsen af ​​intra- og subretinal væske, samt evaluere effekten af ​​behandlingen.

Optisk kohærenstomografi af makulaen i et sundt øje

Optisk kohærenstomografi ved aldersrelateret makuladegeneration af nethinden

Aldersrelateret degeneration af øjets makula og den bagerste pol kræver konstant overvågning for rettidigt at identificere sygdommens progression eller overgangen af ​​sygdommen fra en tør form til en mere aggressiv våd form.

Dynamisk instrumentel overvågning 2-3 gange om året hos patienter, der lider af aldersrelateret makuladegeneration af nethinden, kan forbedre prognosen betydeligt og stoppe det irreversible fald i centralsynet i tide.

Hvis patienten har en belastet anamnese, men i mangel af kliniske tegn på sygdommen, anbefales som regel opfølgende undersøgelser af fundus og dynamisk overvågning af resultaterne af instrumentel undersøgelse til tidlig påvisning af hård eller blød drusen 1 -2 gange i løbet af året.

Aldersrelateret makuladegeneration. Behandling

På trods af de betydelige resultater af moderne metoder til diagnostisk undersøgelse og den tidlige appel til lægen af ​​patienter, der er blevet diagnosticeret med aldersrelateret makuladegeneration, er behandlingen stadig en vanskelig opgave.

Hvordan behandler man tør makuladegeneration?

Desværre er der ingen terapeutisk effekt, der ville være i stand til at stoppe udviklingen eller helbrede patienter med en tør form for makuladegeneration i øjnene. Under hensyntagen til teorien om oxidativ stress er det vist, at patienter med et stort antal drusen, pigmentforandringer eller geografisk atrofi modtager antioxidanter i henhold til forskellige skemaer.

Målet med denne behandling for aldersrelateret makuladegeneration af nethinden er at neutralisere frie iltradikaler, der fremkalder patologiske reaktioner. Doser og individuelle regimer bestemmes af lægen. Hovedkomponenterne i sådanne terapeutiske ordninger er vitamin C, vitamin E, zinkoxid, lutein, beta-caroten, vitamin A, kobberoxid. Patienter rådes også normalt til at stoppe med at ryge og spise fødevarer rig på flerumættede omega-3 fedtsyrer.

Makuladegeneration - våd form: behandling af patologi

Behandling af den våde form for aldersrelateret makuladegeneration af nethinden er rettet mod at hæmme processerne af subretinal neovaskularisering, forebyggelse og behandling af komplikationer.

Angiogenesehæmmere

Hæmning af angiogenese er i øjeblikket en af ​​de mest effektive behandlinger for våd makuladegeneration af nethinden. Grundlaget for den terapeutiske virkning er intravitreal administration af anti-angiogene lægemidler, det vil sige lægemidler, der blokerer den vaskulære vækstfaktor og følgelig undertrykker processen med subretinal neovaskularisering.

De mest almindeligt anvendte i praksis er Pegaptanib (Makugen), Bevacizumab (Avastin), Ranibizumab (Lucentis) og Aflibercept (Ilia). Brugen af ​​lægemidler fra denne gruppe ved aldersrelateret makuladegeneration kan stoppe væksten af ​​patologiske blodkar og derved reducere risikoen for synstab. I løbet af det sidste årti har talrige kliniske undersøgelser bekræftet deres høje effektivitet hos patienter diagnosticeret med våd aldersrelateret makuladegeneration.

Behandling med angiogenese-hæmmere tillod dem ikke kun at stabilisere, men også at forbedre visuelle funktioner. Væsentlige ulemper ved denne type behandling er den invasive karakter af interventionen, faldet i effekten af ​​behandlingen, hvis den opgives, de betydelige omkostninger ved behandlingen, især under hensyntagen til behovet for et forløb med intravitreale injektioner for at opnå en klinisk signifikant resultat.

Laserkoagulation til makulær og posterior poldegeneration

Laserbehandlinger er indiceret for tilstedeværelsen af ​​en subretinal neovaskulær membran hos patienter, der er blevet diagnosticeret med aldersrelateret makuladegeneration. Behandlingen består i laserkoagulering af den neovaskulære membran, der er placeret ekstrafoveolært i forhold til nethindens fovea.

Formålet med laserkoagulation er i dette tilfælde at stoppe blodgennemstrømningen i de nydannede kar på grund af den koagulerende effekt af laserstråling på deres væg. Den største ulempe ved denne behandling af makuladegeneration er tilstedeværelsen af ​​en uønsket skadelig virkning på retinale fotoreceptorer, hvilket væsentligt begrænser indikationerne for brug af laserbehandling, både med hensyn til lokalisering af den patologiske proces og størrelsen af ​​objektsyn.

Fotodynamisk terapi

Ved behandlingen af ​​den våde form for aldersrelateret makuladegeneration af nethinden er fotodynamisk terapi et værdigt alternativ til laserbehandling. Ofte er fotodynamisk terapi en endnu mere effektiv måde at bekæmpe fænomenerne med våd makuladegeneration og øjets bageste pol sammenlignet med de ovennævnte behandlingsmetoder.

Det kliniske resultat af behandlingen skyldes lasereffekten på de nydannede kar og blokeringen af ​​blodgennemstrømningen i dem. Det lysfølsomme lægemiddel Vizudin, der bruges i fotodynamisk terapi, akkumuleres kun i neovaskulariseringszoner. Laserbestråling af "Vizudin", akkumuleret af nydannede kar, fører til dannelsen af ​​en trombe i dem og udslettelse af lumen, som et resultat af hvilket blodstrømmen i det neovaskulære vaskulære netværk stopper helt.

Den utvivlsomme fordel ved fotodynamisk terapi i sammenligning med laserbehandling er den eksklusive effekt kun på nydannede kar uden at beskadige nethindens fotoreceptorceller. Muligheden for kombineret brug af fotodynamisk terapi i kombination med andre metoder til behandling af den våde form for aldersrelateret makuladegeneration af nethinden bør også bemærkes.

Transpupillær termoterapi

Transpupillær termoterapi er en af ​​de sikre og effektive metoder til behandling af aldersrelateret makuladegeneration af nethinden, som har vist sig i den våde form for makuladegeneration med tilstedeværelsen af ​​skjult choroidal neovaskularisering af enhver, herunder subfoveolær lokalisering.

Udførelse af transpupillær termoterapi i nethindens makulære område fører ikke til koagulation og fotokemisk skade på fotoreceptorceller, da metodens hovedopgave er at reducere blodgennemstrømningen i årehinden som følge af infrarød laserbestråling.

Transpupillær termoterapi er som regel et alternativ til fotodynamisk terapi, når der ikke er nogen positiv terapeutisk effekt af sidstnævnte.

Kirurgisk behandling af makuladegeneration

Kirurgisk behandling af aldersrelateret makuladegeneration af nethinden udføres for at forbedre det centrale syn i fremskredne stadier af sygdommen med ineffektiviteten eller nytteløsheden af ​​andre mindre invasive behandlingsmetoder. I nogle tilfælde er indikationer for operation tilstedeværelsen af ​​hæmoragiske komplikationer i form af massive subretinale blødninger i den våde form af makuladegeneration. Kirurgisk behandling udføres i volumen af ​​subtotal vitrektomi, under hvilken glaslegemet udskæres, og der gives adgang til nethinden og subretinalrummet.

Alle typer af kirurgisk behandling af nethindegeneration kan betinget opdeles i tre grupper: fjernelse (ekserese) af den subretinale membran og dræning af subretinale blødninger, makulær translokation og transplantation af pigmentepitelceller.

Fjernelse af den subretinale membran	Makula translokation

Desværre er fremskredne stadier af macula degeneration, hvor kirurgisk indgreb er indiceret, ledsaget af udtalte morfologiske ændringer i nethinden og underliggende intraokulære strukturer, hvilket ikke tillader en signifikant stigning i synsstyrken efter operationen.

Ikke desto mindre giver kirurgisk behandling af nethindegeneration patienten en subjektiv forbedring af synet på grund af dannelsen af ​​en stabil excentrisk fiksering og et fald i fænomenerne metamorfopsi.

Forudsigelse af visuelle funktioner

Aldersrelateret makuladegeneration er en irreversibel sygdom, som er svær at behandle. Derfor er periodiske forebyggende besøg af ældre mennesker til en øjenlæge nødvendige. Dette vil hjælpe med at identificere patologien i tide og forhindre dens udtalte progression.

Ved tilstedeværelse af symptomer og kliniske data om makuladegeneration i det ene øje er forekomsten af ​​sygdommen i det andet øje ifølge forskellige forskere i området 5-15%. I løbet af det næste år mister cirka 25 % af disse patienter fuldstændigt objektsyn.

Samtidig kan rettidige diagnostiske undersøgelser og passende passende behandling af nethindegeneration betydeligt reducere antallet af episoder med alvorligt tab af synsfunktion.