Præsentation af KOL kronisk obstruktiv lungesygdom. Kronisk obstruktiv lungesygdom

Beskrivelse af præsentationen Kronisk obstruktiv lungesygdom slides

Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) Morbus pulmonum obstructivus chronicus Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL)

KOL er en uafhængig nosologisk form med tilsvarende stadier; hvert stadie har sine egne funktionelle, kliniske og morfologiske karakteristika. KOL afspejler mere præcist essensen af ​​patologien, hvor den respiratoriske del af lungen ændrer sig i højere grad end bronkierne. KOL induceres af et inflammatorisk respons (forskelligt i AD), der eksisterer uanset sværhedsgraden af ​​sygdommen. Patogenetiske processer i KOL: luftvejsobstruktion - kronisk bronkitis (skade på store-mellem bronkier); bronchiolitis (progressiv betændelse og fibrose af små bruskbronkier med deres obstruktion og luftstrømsbegrænsning) lungeemfysem (EL) - ødelæggelse af alveolernes vægge og deres vedhæftninger til væggene i de terminale bronkioler. ekstrapulmonære ændringer (osteoporose, anæmi, myopati osv.) KOL kompliceres af en gradvis og stabil: fald i bronkial åbenhed, øget luftighed i lungerne; en stigning i kronisk respirationssvigt (CRF) og dannelsen af ​​kronisk lungehjerte (CHP).

KOL BA-ordning - fuldstændig reversibel bronkial obstruktion! Patienter med CB og EL uden obstruktion indgår ikke i KOL! 1. HB + EL med obstruktion, forekommer normalt sammen. 2. patienter med astma + symptomer på kronisk bronkitis (astmatisk form for KOL). 3. 4. patienter med CB + EL + BA og med ufuldstændig obstruktionsreversibilitet.

KOL-ætiologi (risikofaktorer) Eksogen (ledende): 1. Langvarig og intensiv rygning (specifik vægt> 90%). 2. Luftforurening med aggressive, skadelige industrielle forurenende stoffer. 3. Smitsomme stoffer. Endogen: 4. alvorlig mangel på α 1 -antitrypsin: bronchial hyperreaktivitet; alder > 45 år; hyppige eller kroniske sygdomme i de øvre luftveje; hyppige akutte luftvejsinfektioner, akut bronkitis, lungebetændelse; genetisk bestemte defekter af cilia, alveolære makrofager, kvalitative ændringer i bronkial slim; familiens tendens til kroniske bronkopulmonære sygdomme (KOL er ikke arvelig!); lav levestandard, dårlig ernæring; langvarigt alkoholmisbrug. Faktorer 1, 2, 3, 4 er ubetingede i udviklingen af ​​KOL, mens andre er sandsynlige. Faktorer, der disponerer for udvikling af KOL, er sædvanligvis kombineret (findes sjældent i ren form).

Hovedkomponenterne i patofysiologien af ​​KOL er: betændelse i luftvejene (aflejring af neutrofiler i dem - "mastercellen") med frigivelse af en stor mængde pro-inflammatoriske cytokiner; mucociliære transportforstyrrelser, luftvejsobstruktion, strukturelle ændringer i dem (ombygning) med beskadigelse af lungeparenkym systemiske virkninger (endokrine og skeletmuskeldysfunktion, anæmi, osteoporose, vægttab). 2 hovedprocesser af den komplekse mekanisme af inflammation i KOL: krænkelse af bronchial åbenhed; udvikling af centrilobulær EL.

Under udviklingen af ​​KOL er luftvejsinfektion ikke hovedårsagen til dens dannelse. Det er muligt betinget at skelne mellem to perioder af udviklingen af ​​sygdommen: initial - ikke-infektiøs (eksogene risikofaktorer dominerer i patogenesen - under påvirkning af forurenende stoffer udvikler disponerede individer ændringer i strukturen af ​​luftvejene, lungevæv, sputum rheologi og lokal beskyttelse af bronkierne) og sent infektiøs: på grund af forringelse af bronkial clearance (nedsættelse af den naturlige modstand af bronkierne), spredes den inflammatoriske proces til de distale bronkier (infektionen "ulmer" konstant i dem, især i zoner med dannelse af sekundær bronkiektasi).

Mekanismer for obstruktion ved KOL: Reversibel: inflammatorisk ødem (infiltration) af bronkial mucosa og submucosa; obstruktion ved overdreven sekretion af slim; bronkospasme. Senere (under udviklingen af ​​sygdommen) går den reversible komponent tabt, og der dannes irreversibel obstruktion på grund af: ekspiratorisk kollaps af små, bruskagtige bronkier ved udånding på grund af samtidig EL; stenose, deformation og udslettelse af lumen af ​​bronkierne; fibroplastiske forandringer i bronkialvæggen.

4 stadier af KOL-udvikling: Trin 1. Trusselssituation: Eksponering for exo- og/eller endogene AH'er hos et sundt individ, der kan forårsage "huller" i lokale luftvejsforsvar. Etape 2. Tilstanden af ​​præ-sygdom, - symptomerne på den patologiske proces vises i forskellige varianter: den sædvanlige hoste af en ryger; hoste fra eksponering for irriterende aerosoler; hoste i strid med næsens dræning og kaloriefunktion; åndedrætsbesvær (bronkospasmer) ved kontakt med irriterende aerosoler, og når den omgivende temperatur ændres; forlænget eller tilbagevendende forløb af akut bronkitis. Trin 3 (ved 40-50 år). En udvidet klinik for KOL med en triade af symptomer: hoste og opspyt (overdreven dannelse af bronkialsekret), åndenød (på grund af progressiv obstruktion af de små bronkier og overinflation af lungerne under en eksacerbation). Det er sandsynligt, at KOL kan begynde allerede i barndommen (på baggrund af tilbagevendende infektioner, passiv eksponering for tobaksrøg). Den gradvise udvikling af KOL og de store kompenserende evner hos en ung organisme bidrager til, at kliniske symptomer opstår efter 40 år. Etape 4. Udviklingen af ​​KOL-komplikationer forårsaget af infektion (sekundær lungebetændelse, lungeabsces, tracheobronchial dyskinesi) og udviklingen af ​​sygdommen - bronkitis pneumosklerose, PH og CHLS med arytmier, pneumothorax, patologisk søvnapnø, alvorlig nyresvigt og eksacer nyresvigt med h, som har dannet sig i mange år), hæmoptyse, CHF, lungeemboli (påvist i snittet hos en tredjedel af patienter med KOL), pneumothorax eller atelektase i lappen.

Klassifikation af kronisk bronkitis (ICD-10) J. 41. Enkel, mucopurulent (læsion af store bronkier og fravær af åndenød). J. 42. Ikke betegnet som CB (bronkitis, tracheitis, tracheobronkitis) er udelukket: CAB, KOL, emfysem-bronkitis, enkel og mucopurulent CB). J. 43. Primært lungeemfysem er udelukket: på grund af indånding af kemikalier, gasser, røg; kompenserende, interstitiel på baggrund af COB: traumatisk, emfysem bronkitis. J. 44. KOL (læsion af små bronkier og dominans af åndenød) - COB + EL, BA med permanent bronchial obstruktion. Udelukker: astma med reversibel bronkial obstruktion, bronkiektasi, kronisk bronkitis (J. 41), EL (J. 43).

Kliniske manifestationer af KOL varierer. De første symptomer er vedvarende dyspnø med FN (sygdommens "stigma") og hoste, mens andre manifestationer (f.eks. hvæsen eller brystsmerter) opstår senere, efterhånden som sygdommen skrider frem. Ved KOL er der ret udtalte kliniske symptomer - åndenød og hvæsende vejrtrækning (som slutter sig efterhånden), hoste (ofte uproduktiv), langvarig udånding, brystsmerter (på grund af iskæmi i de interkostale muskler; nogle gange forbundet med koronararteriesygdom eller bronkogen cancer), vægttab, hævelse af anklerne, ofte "vinterbronkitis", handicap med nedsat livskvalitet. Symptomerne på KOL er episodiske, forværrede under en eksacerbation (produktiv hoste, åndenød og hvæsende vejrtrækning).

En eksacerbation af KOL er en akut, episodisk, signifikant forværring af tilstanden (≥ 3 dage), overlejret på et stabilt sygdomsforløb og ledsaget af: øget betændelse i luftvejene, obstruktion (FEV 1 falder > 20 % af det sædvanlige niveau) og symptomer - åndenød (som nogle gange vises i hvile), en stigning i volumen og purulens af sputumudledning (ifølge Antonisen indikerer tilstedeværelsen af ​​3 af disse tegn en alvorlig forværring og 2 - en moderat forværring), samt en stigning i hoste, et fald i den daglige ydeevne, en stigning i kropstemperaturen (uden nogen åbenbar grund), en stigning i respirationsfrekvens eller hjertefrekvens > 20 % af niveauet fra baseline og behovet for at ændre det sædvanlige behandlingsregime. Ofte noteres feber, manifestationer af SARS og udseendet af hævelse af anklerne. Faldet i FEV 1 korrelerer med hyppigheden af ​​eksacerbationer om året - patienter med et stort antal eksacerbationer havde en højere fald i FEV 1 (og en dårligere livskvalitet). Typer af eksacerbationer af KOL: simple (patientens alder 4 gange om året og FEV 1> 50%) og komplicerede (patientens alder > 60 år, samtidige sygdomme, eksacerbationsfrekvens > 4 r/g, FEV 1<50%, применялись ГКС и АБ в последние 3 мес); легкое, средней степени тяжести (лечится в стационаре), тяжелое (признаки ОДН р. О 2 25/мин) и рецидивирующее (утяжеление симптоматики в течение 14 дней, несмотря на проводимое лечение); инфекционно-зависимое (до 80% случаев) и неинфекционное. В трети случаев обострение вызвано респираторными вирусами.

Klassificering af KOL (" GOLD ", 2003) efter sværhedsgrad Stadium Karakteristika I - mild FEV 1 / FVC<70%; O ФВ 1 ≥ 80%; хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда; м. б. одышка при ФН; больной может не замечать, что функция легких у него нарушена II — средне-тя желая ОФВ 1 /ФЖЕЛ<70%; 50%≤ O ФВ 1 <80%; хронический кашель и продукция мокроты — обычно (они многие годы предшествуют обструкции бронхов); симптомы прогрессируют; больные обращаются за медицинской помощью из-за типичной одышки при ФН и обострений III – тяжелая ОФВ 1 /ФЖЕЛ<70%; 30%≥ O ФВ 1 <50%; хронический кашель и продукция мокроты обычно; нарастают одышка (ограничивающая дневную активность), цианоз и число обострений; снижается качество жизни IV — крайне тяжелая ОФВ 1 /ФЖЕЛ<70%; O ФВ 1 <30% или <50% в сочетании с хронической ДН (одышка и цианоз в покое) и/или ХСН по ПЖ типу. Качество жизни резко ухудшено. Обострения могут быть опасными для жизни.

Diagnose af CB 1. Anamnese (+ nøje overvejelse af risikofaktorer). 2. Klinik (verifikation af bronchial obstruktion, tilstedeværelse af EL og syn under udånding). Diagnosen KOL stilles klinisk og anamnestisk. En vigtig diagnostisk komponent er en indikation af sygdommens progression og et fald i TFN). Dyspnø udvikler sig (forværres med tiden), fortsætter (hver dag), forværres under fysisk aktivitet eller luftvejsinfektion 3. Laboratoriedata: spirometri (↓FEV 1 + test med bronkodilatatorer) for at verificere bronkial obstruktion; en blodprøve (leukocytose, en stigning i ESR og Hb for at udelukke hyppig anæmi); niveauet af en 1-antiprotease; arterielle blodgasser (påvisning af hypoxæmi - ra. O 2< 60 мм рт. ст.) иногда пульсоксиметрия; анализ мокроты; рентгенологическое обследование грудной клетки (рентгенологический диагноз ХОБЛ не ставят!); ЭКГ и Эхо. КГ; Бронхоскопия (характер и степень выраженности эндобронхита)

Differentialdiagnose af KOL - med en gruppe sygdomme ledsaget af hoste med opspyt og åndenød: BA (KOL og BA kan kombineres! oftere KOL slutter sig til BA); bronchial cancer; pneumokoniose; bronkiektasi; diffus udslettende bronchiolitis; cystisk fibrose; lungetuberkulose; gastroøsofageal reflukssygdom; CHF med alvorlig LV dysfunktion.

Målene for KOL-behandling er forebyggelse — yderligere forringelse af bronkopulmonal funktion og symptomer; fald i hastigheden af ​​progression af diffus skade på bronkierne; stigning i TFN; reduktion i hyppigheden af ​​eksacerbationer af KOL og forlængelse af remissioner; Forebyggelse og behandling af komplikationer, hvis de opstår; at forbedre livskvaliteten og reducere dødeligheden. 2 stadier af terapi: taktisk - aktiv behandling af eksacerbation; strategisk - efterfølgende langvarig basal, vedligeholdelsesterapi med fysisk genoptræning, indtil der opnås en stabil remission. Behandling af KOL er kompleks: eliminering (eller reduktion af virkningen) af RF (stoffer, der irriterer bronkierne); brugen af ​​bronkodilatatorer, antibiotika og kortikosteroider (for at reducere inflammation); immunmodulatorer og vaccination; korrektion af HDN (langvarig iltbehandling); genoptræning (herunder træning af respiratoriske muskler).

3 grupper af bronkodilatatorer - grundlæggende terapi for KOL: antikolinergika (lægemidler af 1. linje); Iβ2-AG med kort og lang virkning; theofylliner. Målet med behandlingen er at forebygge eksacerbationer, returnere bronchial lumen til baseline og øge FEV 1. Behandling af KOL ligner astma, men der er ingen trinvis nedgang i behandlingen, da du føler dig bedre, som ved astma. Ved KOL er der en større effekt fra antikolinergika (virker hovedsageligt på store bronkier) og en mindre effekt ved brug af Iβ 2 -AG (virker hovedsageligt på små bronkier) end ved BA.

Tildel: aerosol tiotropiumbromid (TB) (langtidsvirkende - 1 r/dag gennem en håndhaler om morgenen, bronkodilatatoreffekten afhænger af dosis og varer i 24 timer) eller ipratropiumbromid (IB) med en spacer (korttidsvirkende 1-2 vejrtrækninger på 3 -4 r/dag;< 12 вдохов/сут). Лучше назначать бронхолитик в небулайзере, повышающем на 40% доставку аэрозоля в дыхательные пути (особенно при тяжелом ХОБЛ с утомлением дыхательных мышц). (+) ТБ и ИБ (по сравнению с Иβ 2 -АГ): больше терапевтический коридор и период действия ~ 5 -6 ч (хотя начинают действовать медленнее, через 30 мин), сохранение активности при многолетнем приеме, нет кардиотоксического действия. ТБ и ИБ — высокоэффективны у пожилых больных (особенно тех, кто плохо переносит Иβ 2 -АГ) для длительной и многолетней терапии ХОБЛ (к ним не развивается тахифилаксия). При средней тяжести ХОБЛ назначают постоянно бронходилататоры длительного действия (ТБ). Более сильный аэрозольный бронходилятатор — беродуал (комбинация фенотерола с ИБ), 1 -2 ингаляции, 3 -4 р/сут.

Selektiv Iβ 2 -AG (fenaterol, salbutamol, terbutalin) - stimulere β-adrenerge receptorer (deres maksimale tæthed bestemmes på niveauet af små og mellemstore bronkier) og slappe af de glatte muskler i bronkierne; reducere luftvejshyperreaktivitet, sekretion af mediatorer fra mastceller, sekretproduktion i bronkierne og hævelse af deres slimhinder; fremskynde MCT og lindre patientens symptomer (reducer åndenød på grund af bronkospasme). I modsætning til astma er episodisk dyspnø ved KOL forbundet med træning. De fleste patienter med KOL kræver konstant behandling med bronkodilatatorer, så deres brug af korttidsvirkende Iβ 2 -AG er utilfredsstillende - de skal inhaleres hyppigt og afhængighed (takyfylakse) udvikler sig hurtigt for dem. Iβ 2 -AG har ikke ægte antiinflammatorisk aktivitet og påvirker ikke slimproduktionen. De ordineres "on demand", også med en spacer, i små doser (3-4 r/dag), hvor kardiotoksiske virkninger er meget sjældne (en kraftig stigning i myokardiets iltbehov, takykardi, arytmier), hypokaliæmi og håndtremor . Virkningen af ​​Iβ 2 -AG er hurtig (efter 4-8 minutter), og varigheden er 3-6 timer Store doser har også større effekt. Valget af en bronkodilatator udføres efter vurdering af dens effekt på FEV 1 - der bør være en stigning på> 20% af det oprindelige niveau efter 15 minutter (i dette tilfælde anses prøven for positiv). Hvis reversibiliteten af ​​obstruktion er bevist (normalt påvises det hos en tredjedel af patienterne med KOL), så er udnævnelsen af ​​Iβ 2 -AG berettiget. Bronkodilatatorer gives til KOL-patienter i mindst 7 dage. Til regelmæssig behandling af KOL anvendes sædvanligvis mere effektive langtidsvirkende Iβ 2 -AG'er (salmeterol, formoterol 1 åndedræt, 2 r/dag), som giver bronkokonstriktion hele dagen og reducerer hyppigheden af ​​forværringer af sygdommen på lang sigt .

Indikationer for at tage kortikosteroider er vedvarende bronkial obstruktion (FEV 13 gange, over de sidste 3 g), dårligt kontrolleret ved at tage maksimale doser af bronkodilatatorer, en positiv respons på kortikosteroider (en stigning i FEV 1 > 15 % af det oprindelige niveau), episoder af alvorlig bronkial obstruktion i historien. Indledningsvis ordineres inhalerede kortikosteroider med en spacer (de er mindre effektive end orale former): ingacort, becotid, budesonid, fluticason - 1 vejrtrækning, 3-4 r / dag (maksimal dosis 800 mcg). Indlæggelsesvarighed fra 2 uger til 10 måneder. Når (+)-effekten indtræder, reduceres dosis gradvist. ICS har næsten ingen bivirkninger ved så lave doser. På hospitalet er GCS (30-40 mg prednisolon) ordineret til alle patienter (i / i eller oralt) med en udtalt forværring, i fravær af kontraindikationer i 10 dage. En integreret tilgang til behandling af KOL er tilvejebragt ved langvarig administration af kombineret aerosolterapi med salmeterol (langtidsvirkende Iβ 2 -AG, 2 r/dag, 50 mcg) med fluticason (IGCS, 500 mcg, 2 r/dag ) eller seretide (salmeterol + beclamethason) eller symbicort (formoterol + budesonid). Efter at hele arsenalet af lægemidler er brugt, anvendes orale kortikosteroider i et kort forsøgsforløb: prednison de første 7-14 dage ved 20-40 mg/dag, derefter reduceres dosis hurtigt til 10 mg og efter 2 uger "forlad" kortikosteroiderne. Dette gør det muligt at identificere patienter med en betydelig astmatisk komponent, fremskynde bedring fra eksacerbationer og opretholde et lavt niveau af symptomer hos en betydelig del af patienterne.

Lægemiddelbehandling af patienter afhængig af sværhedsgraden af ​​KOL (GOLD) Stadium Behandling I. Mild Eliminering af virkningen af ​​ugunstige risikofaktorer; årlig vaccination (mod influenza og pneumokokker); M-antikolinergika, korttidsvirkende Iβ 2 -AG efter behov ("ingen symptomer - ingen lægemidler", hvis der er - deres kontrol) II. Medium + regelmæssig indtagelse af en eller flere langtidsvirkende bronkodilatatorer (M-anticholinerge, Iβ 2 -AG kort- eller langtidsvirkende, langtidsvirkende theofylliner); lungerehabilitering III. Alvorlig + ICS med gentagne eksacerbationer; behandling af eksacerbationer IV. Meget alvorlig + langvarig iltbehandling til symptomer på kronisk nyresvigt; afgørelse om spørgsmålet om lungeresektion eller spørgsmålet om deres transplantation

AB-terapi ved eksacerbationer af KOL Simpel eksacerbation: ≤ 4 eksacerbationer om året, ingen følgesygdomme, FEV 1 >50 % Kompliceret eksacerbation Alder >65 år, >4 eksacerbationer/g, tilstedeværelse af alvorlige kroniske komorbiditeter (CHF, DM, leverpatologi eller nyrepatologi) ), FEV 1 4 r/g eller nylig (sidste 3 måneder) ordination af AB; kronisk "bronkial sepsis", langvarig brug af kortikosteroider, alvorligt forløb med FEV 1<30%; выделение сине-гнойной палочки во время предшествующих обострений или ее носительство АБ при пока-заниях: орально амоксициллин, доксициклин. Альтернатива – амоксиклав, кла-ритромицин, рес-пираторные ФХ, К АБ часто отмечается резистентность. АБ выбора: орально амоксиклав или респираторные ФХ. Парентерально – амоксиклав, Цеф2 -3 п, респираторные ФХ АБ: ФХ с антисинегнойной активностью (ципрофло-ксацин, левофлоксацин) или β-лактамы с антисинегнойной активностью ±Ам. Г

slide 1

slide 2

slide 3

slide 4

slide 5

slide 6

Slide 7

Slide 8

Slide 9

slide 10

slide 11

slide 12

slide 13

slide 14

slide 15

slide 16

slide 17

slide 18

slide 19

slide 20

slide 21

slide 22

slide 23

slide 24

slide 25

slide 26

slide 27

slide 28

slide 29

Obligatorisk eksamensplan for KOL:

1. KLA + blodplader (erytrocytose - sekundær, anæmi - udelukker en tumor; trombocytose - en tumor, paraneoplastisk syndrom, der er ingen høj leukocytose, p. I. skift - sjældent: lungebetændelse, purulent bronkitis, ESR -1-2, med eksacerbation 12- 13 mm/time); en stigning i fibrinogen - en tumor. Anæmi - måske. forårsage eller forværre åndenød. Polycytemisk syndrom - en stigning i antallet af erytrocytter, et højt niveau af Hb (> 160 g/l hos kvinder og 180 hos mænd), lav ESR, hæmatokrit > 47% hos kvinder og > 52% hos mænd. Lavt albumin - nedsat ernæringsstatus (dårlig prognose) 2. Fuldstændig urinanalyse (amyloidose - purulent obstruktiv bronkitis eller BEB) 3. Generel sputumanalyse - ikke helt informativ, cytologi er nødvendig (giver bl.a. mulighed for at identificere atypiske celler) 4. Peak flowmetri 5. Spirometri + bronkodilatator test (årligt): sværhedsgrad, diff. BA-diagnose, årlig dynamik: fald i FEV1 med 50 ml om året - hurtig progression

SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

slide 2

Udkom 20. november 2006 Første fuldstændige revision af GULD-dokumentet Generel struktur 2001-05. gemt Inkluderede data fra nye evidensbaserede undersøgelser Nyt kapitel om primærpleje 27/02/2017 2 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

slide 3

Global strategi for diagnose, behandling og forebyggelse af KOL

Definition, klassifikation Skader af KOL Risikofaktorer Patogenese, patofysiologi Behandlingsanbefalinger til primærpleje 27.02.2017 3 SSMU, Afdeling for Poliklinisk Terapi

slide 4

Epidemiologi af KOL

Forekomsten af ​​KOL i verden blandt mænd - 9,3 pr. 1000, kvinder - 7,3 pr. 1000 af befolkningen Kun 25% af tilfældene af sygdommen opdages i de tidlige stadier mere end 16 millioner mennesker) KOL er den eneste af de mest almindelige sygdomme, hvor dødeligheden fortsætter med at stige. Dødeligheden af ​​KOL er en af ​​hovedårsagerne i strukturen af ​​dødeligheden i ældre aldersgrupper - fra 2,3 til 41,4 pr.

slide 5

KOL er en sygdom karakteriseret ved luftstrømsbegrænsning, som ikke er fuldstændig reversibel. Luftstrømsbegrænsning er progressiv og er forbundet med en patologisk inflammatorisk reaktion i lungerne på virkningen af ​​inhalerede patogene partikler eller gasser GOLD (Global strategi: diagnose, behandling og forebyggelse af kronisk obstruktiv lungesygdom, 2003) 27.02.2017 5 SSMU, Afdeling for Poliklinisk terapi

slide 6

KOL

Kronisk inflammatorisk sygdom Forekommer hos personer over 35 år under påvirkning af forskellige faktorer af miljøaggression (risikofaktorer), hvoraf den vigtigste er tobaksrygning Opstår med en overvejende læsion af de distale luftveje og lungeparenkym, dannelse af emfysem Karakteriseret ved delvist reversibel og irreversibel luftstrømshastighedsbegrænsning Induceret af inflammatorisk en reaktion, der adskiller sig fra inflammation ved BA og eksisterer uanset sygdommens sværhedsgrad 27.02.2017 6 SSMU, Afdeling for Poliklinisk Terapi

Slide 7

Det udvikler sig hos disponerede individer, manifesteret ved hoste, sputumproduktion og stigende åndenød, har en støt fremadskridende karakter med et resultat i kronisk respirationssvigt og cor pulmonale. Delvis reversibel luftstrømsbegrænsning forbundet med tilstedeværelsen af ​​bronkiektasi, cystisk fibrose, posttuberkuløs fibrose og astma er udelukket fra begrebet KOL. 27.02.2017 7 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 8

Definition af KOL (2006)

Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) er en sygdom, som kan forebygges og behandles, og som er ledsaget af ekstrapulmonale manifestationer, der øger sygdommens sværhedsgrad. Det er kendetegnet ved luftstrømsbegrænsning, der ikke er fuldstændig reversibel. Luftstrømsbegrænsning er normalt progressiv og er forbundet med en inflammatorisk reaktion i lungerne på patogene partikler eller gasser. 27.02.2017 8 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 9

ICD -10

J 44.0 Kronisk obstruktiv lungesygdom med akut luftvejsinfektion i de nedre luftveje J 44.1 Kronisk obstruktiv lungesygdom med eksacerbation, uspecificeret J 44.8 Anden specificeret kronisk obstruktiv lungesygdom J 44.9 Kronisk obstruktiv lungesygdom 227 MU, uspecificeret lungesygdom 227,7, 227, 9, 7. Terapi

Slide 10

Eksempel på diagnoseformulering (manual til primær sundhedspleje)

Nosologi - KOL Sværhedsgrad af forløbet (stadie af sygdommen): mildt forløb (stadie I), moderat forløb (stadie II), alvorligt forløb (stadie III), ekstremt alvorligt forløb (stadie IV) Klinisk form (i tilfælde af alvorligt forløb) af sygdommen): bronkitis, emfysematøs , blandet (emfysematøs-bronkitis) Fase af forløbet: eksacerbation, aftagende forværring, stabilt forløb. Vælg 2 kursustyper: med hyppige eksacerbationer (3 eller flere eksacerbationer om året), med sjældne eksacerbationer Komplikationer: CRF, ARF på baggrund af kronisk, pneumothorax, lungebetændelse, tromboemboli, i nærvær af bronkiektasi, indikerer deres lokalisering, cor pulmonale , grad af kredsløbssvigt Hvis muligt kombineret med BA (i 10%), giv dens detaljerede diagnose Angiv indekset for en rygende person (i enheder af "pak/år") EKSEMPEL: KOL alvorligt forløb, bronkitis, eksacerbationsfase, DN 3 grader. HLS, CH 2 grader. 27.02.2017 10 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

slide 11

Mekanismer, der ligger til grund for bronchial obstruktion ved KOL

Betændelse Sygdom i de små bronkier Ødelæggelse af parenkymet Begrænsning af luftstrømmens hastighed 27.02.2017

slide 12

Patologiske forandringer

Kronisk inflammation og strukturelle ændringer udvikler sig i de proksimale og distale bronkier, parenkym og kar i lungerne. Inflammation i KOL er karakteriseret ved en stigning i antallet af neutrofiler (luftvejslumen), makrofager (bronkial lumen og væg, parenchyma) og CD8+ lymfocytter (bronkial væg og parenchyma). Betændelsen er anderledes end ved astma. 27.02.2017 12 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

slide 13

Bronkial astma og KOL

Bronkial astma Sensibiliserende middel Betændelse i luftvejene karakteristisk for astma CD4+ T-lymfocytter Eosinofiler KOL Sygdomsfremkaldende middel Luftvejsbetændelse karakteristisk for KOL CD8+ T-lymfocytter Makrofager, neutrofiler Begrænsning af luftgennemstrømningshastigheden Fuldstændig Reversibel af den 7207. SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 14

KOL og bronkial astma

Inflammation ved KOL og astma er forskellig, hvilket fører til forskellige -patomorfologiske ændringer, -kliniske symptomer, -behandlingstilgange. Ved svære former for astma og KOL kan betændelse antage lignende træk.Langvarig astma kan vise tegn på irreversibel obstruktion. KOL og astma kan eksistere side om side hos den samme patient. Især hos en ryger med astma. 27.02.2017 14 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

slide 15

Betydelige systemiske effekter Vægttab, fejlernæring Skeletmuskulaturdysfunktion Øget risiko for: Myokardieinfarkt, angina pectoris Osteoporose Luftvejsinfektioner Depression Diabetes Lungekræft KOL og samtidige sygdomme 27-02-2017 15 SSMU, Poliklinisk Afdeling.

slide 16

KOL risikofaktorer

27.02.2017 16 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 17

Vurdering af rygehistorie

HCI - Rygerindeks - Potentiale for at udvikle KOL = antal røget cigaretter pr. dag X antal måneder på et år, hvor en person ryger HCI > 120 - "storryger" Samlet pakke/år = antal røget cigaretter pr. dag X antal år rygning 10 pakker/år – KOL-risiko mere end 25 pakker/år – storryger KOL udvikler sig hos omkring 15 % af rygerne og omkring 7 % af tidligere rygere 27.02.2017

Slide 18

Ændringer i lungefunktionen afhængig af alder og rygerfaring

27.02.2017 18 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 19

Toppen af ​​indledningen til rygning: hos drenge - op til 10 år, hos piger - 13-14 år. Udbredelsen af ​​rygning blandt unge i byerne i alderen 15-17: blandt drenge - 39,1 %, blandt piger - 27,5 %. Ifølge undersøgelsen af ​​SSMU-studerende (18-23 år) ryger omkring 30 % af de adspurgte. 27.02.2017 19 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 20

Fagerstrøm test til bestemmelse af nikotinafhængighed

1. Hvor lang tid efter at du er vågnet ryger du din første cigaret? Mere end 60 minutter (0 point) 31-60 minutter (1 point) 6-30 minutter (2 point) Mindre end 5 minutter (3 point) på et fly, i en film osv.? Nej (0 point) Ja (1 point) 3. Hvilken cigaret er sværest for dig at give afkald på? Fra den første om morgenen (1 point) Fra enhver anden (0 point) 27/02/2017 20 SSMU, Institut for poliklinisk terapi

Slide 21

4. Hvor mange cigaretter ryger du om dagen? 10 eller mindre (0 point) 11-20 (1 point) 21-30 (2 point) 31 eller mere (3 point) 5. Ryger du mere i de tidlige morgentimer end på andre tidspunkter af dagen? Nej (0 point) Ja (1 point) 6. Ryger du selvom du er syg og skal ligge i sengen det meste af dagen? Nej (0 point) Ja (1 point) Fagerstrøm test til bestemmelse af nikotinafhængighed 27. februar 2017 21 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

slide 22

0-3 point - Du vil sandsynligvis være i stand til at holde op med at ryge uden at ty til medicin. Udsæt ikke dette skridt til i morgen! 4-6 point - Din afhængighed af nikotin kan vurderes som gennemsnitlig. Ved at samle al din viljestyrke er du ganske i stand til at holde op med at ryge. 7-10 point - Du er stærkt afhængig af nikotin. Du og din læge bør overveje at bruge medicin for at hjælpe dig med at holde op med at ryge. Under alle omstændigheder, husk: alle kan holde op med at ryge! Fagerstrøm test til bestemmelse af nikotinafhængighed 27.02.2017 22 SSMU, Institut for poliklinisk terapi

slide 23

KOL og dagligdagen

Nedsat lungefunktion Handicap 27.02.2017 23 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

slide 24

KOL perspektiv

"Jeg er forpustet." "Jeg plejede at gå til butikken i 5-7 minutter, nu er klokken 10-20: Jeg stopper for at få vejret." "Nu skal jeg hvile mig efter hver trappe og gå op til min etage." "Jeg kan ikke engang gå med min hund - jeg kvæles, når jeg går." "Jeg kan ikke trække vejret normalt, det er et stort problem at forlade huset." etc. 27.02.2017 24 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 25

Spiral progression af dyspnø

Normalt ændrer patienter bevidst eller ubevidst deres liv på en sådan måde, at symptomerne på åndenød reduceres. 27.02.2017 25 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

slide 26

Obstruktion ved KOL

Kronisk bronchial obstruktion - registreret mindst 3 gange inden for et år, trods igangværende terapi. Et fællestræk ved KOL er et post-bronkodilatatorisk fald i FEV1/FVC

Slide 27

Spirometri til KOL-diagnose og klassificering efter sværhedsgrad

27.02.2017 27 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 28

stadium I: mild stadium II: moderat stadium III: svær stadium IV: meget alvorlig kronisk DN FEV1/FVC 80 % forudsagt FEV1/FVC

Slide 29

Ny version af Global Initiative on Chronic Obstructive Lung Disease (revideret december 2006)

Ændringer i KOL-klassificering: Fjernede KOL-stadie 0, risikoen for at udvikle KOL, som var til stede i 2001-versionen. Stadie 0 ifølge 2001-versionen svarede til kronisk hoste med sputumproduktion med normal spirometri. I den seneste version er trin 0 udelukket, da der ikke er evidens for, at kronisk hostende patienter nødvendigvis vil udvikle trin 1 KOL.

slide 30

For første gang blev definitionen af ​​eksacerbation af KOL formuleret: Forværring af KOL er en del af sygdommens naturlige forløb, karakteriseret ved en ændring i sværhedsgraden af ​​dyspnø, hoste, sputumproduktion i forhold til de oprindelige og overskrider det sædvanlige. variation af symptomer. Eksacerbationen starter akut og medfører behov for at ændre den daglige behandling, som patienten modtager for KOL. Begrænsede indikationer for brug af ICS ved KOL Indikationer for brug af ICS er formuleret som følger: FEV1

Slide 33

De vigtigste tegn, der gør det muligt at mistænke diagnosen KOL

Mistanke om KOL og udfør spirometri, hvis noget af følgende er til stede. Disse funktioner er ikke diagnostiske i sig selv, men tilstedeværelsen af ​​flere funktioner øger sandsynligheden for en KOL-diagnose. Spirometri er afgørende for diagnosen KOL. 27.02.2017 33 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

slide 34

Diagnose af KOL

Symptomer: hoste sputum åndenød Risikofaktorer rygning erhvervsmæssige farer miljøforurening miljøforurening Spirometri 27-02-2017 34 SSMU, Institut for Poliklinisk Terapi

Slide 35

GULD spørgeskema til screening af patienter med KOL

1. Hoster du flere gange om dagen de fleste dage? 2. Hoster du opspyt de fleste dage? 3. Bliver du forpustet hurtigere end folk på din alder? 4. Er du over 40? 5. Ryger du i øjeblikket eller har du røget tidligere? Hvis du svarede "Ja" 3 gange eller mere, så søg en læge! 27.02.2017 35 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

slide 36

Kliniske former for KOL (med moderat og alvorligt forløb)

27.02.2017 36 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 37

Kliniske former for KOL (med moderat og alvorligt forløb) 27.02.2017 37 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 38

Respirationssvigt - åndedrætssystemets manglende evne til at give en normal gassammensætning af arterielt blod; et patologisk syndrom, hvor den partielle iltspænding i det arterielle blod (PaO2) er mindre end 60 mm Hg. Art. eller iltmætning mindre end 88 % i kombination (eller uden) PaCO2 mere end 45 mm Hg. Kunst. 27.02.2017 38 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 39

Obstruktiv søvnapnø-hypopnoesna syndrom (OSAHS)

Søvnapnø er en potentielt livstruende åndedrætsforstyrrelse, defineret som en periode med asfyksi under søvn, hvilket fører til udvikling af overdreven søvnighed i dagtimerne, hæmodynamiske forstyrrelser og hjerteinstabilitet. Kombinationen af ​​KOL og SOAGS bidrager til en skarp progression af sygdommen og luftvejsobstruktion, fører til tidlig invaliditet og en reduktion i forventet levetid. Tilstedeværelsen af ​​SOAGS er karakteristisk for patienter med svær KOL-bronkitis. Non-invasiv maskeventilation forhindrer udviklingen af ​​natlige vejrtrækningsapparater og reducerer dødeligheden. 27.02.2017 39 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 40

Kriterier for diagnosticering af SOAGS

Symptomer: Overdreven søvnighed i dagtimerne, svaghed, nedsat ydeevne og livskvalitet. Høj natlig snorken eller perioder med åndenød, "åndedrætsklap" under søvn. Arbejdsulykker og i hjemmet (trafikulykker) forårsaget af søvnighed i dagtimerne. Markører: Øget kropsvægt (BMI > 29 kg/m2). Øget halsstørrelse (kravestørrelse) - mænd > 43 cm, kvinder > 40 cm BP (BP > 140/90 mHg) eller pulmonal hypertension eller cor pulmonale. Kombinationen af ​​2 symptomer + 2 markører - gør det muligt at mistænke tilstedeværelsen af ​​en luftvejssygdom. Objektiv verifikation - polysomnografi. 27.02.2017 40 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 41

6 minutters gangtest

Gå langs den målte korridor i dit eget tempo, og forsøg at tilbagelægge den maksimale distance på 6 minutter. Før og ved afslutningen af ​​testen vurderes dyspnø på Borg-skalaen (fra 0 til 10), hjertefrekvens, respirationsfrekvens og SaO2. Gangen stopper, når der forekommer meget alvorlig åndenød, brystsmerter, svimmelhed, smerter i benene og et fald i SaO2 til 80-86 %. Den tilbagelagte distance på 6 minutter i meter (6MWD) måles og sammenlignes med den forfaldne indikator 6MWD (i) Forfaldsindikator for mænd: 6MWD (i) \u003d 7,57 x højde - 5,02 X alder - 1,76 x vægt - 309 eller \u003d 1140 - 5,61 x BMI - 6,94 x alder Nedre grænse for normal = forfalder 6MWD (i) - 153 m Forfaldsindikator for kvinder: 6MWD (i) \u003d 2,11 x højde - 2,29 X vægt - 5,78 x alder + 667 eller - 1017 6,24 x BMI - 5,83 x alder Nedre normalgrænse = korrekt 6MWD (i) - 139 m 27.02.2017

Slide 42

SCORE-skala til vurdering af sværhedsgraden af ​​tilstanden hos en patient med KOL (Symptomer Chronic Obstruction Resting Nutrition Endurance -B. Celli, 2000) Beregning af summen af ​​point for 4 indikatorer (maksimalt 10 point)

27.02.2017 42 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

slide 43

Obligatorisk eksamensplan for KOL:

1. KLA + blodplader (erythrocytose - sekundær, anæmi - udelukker en tumor; trombocytose - en tumor, paraneoplastisk syndrom, der er ingen høj leukocytose, PN-skift - sjældent: lungebetændelse, purulent bronkitis, ESR -1-2, med eksacerbation 12- 13 mm/time); en stigning i fibrinogen - en tumor. Anæmi kan forårsage åndenød eller gøre det værre. Polycytemisk syndrom - en stigning i antallet af erytrocytter, et højt niveau af Hb (> 160 g/l hos kvinder og 180 hos mænd), lav ESR, hæmatokrit > 47% hos kvinder og > 52% hos mænd. Lavt albumin - nedsat ernæringsstatus (dårlig prognose) 2. Fuldstændig urinanalyse (amyloidose - purulent obstruktiv bronkitis eller BEB) 3. Generel sputumanalyse - ikke helt informativ, cytologi er nødvendig (giver bl.a. mulighed for at identificere atypiske celler) 4. Peak flowmetri 5. Spirometri + bronkodilatator test (årligt): sværhedsgrad, diff. diagnose med BA, årlig dynamik: fald i FEV1 med 50 ml om året - hurtig progression 27.02.2017 43 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 44

Obligatorisk eksamensplan for KOL

6. Radiografi eller fluorografi - 1 gang om året (ekskluder andre årsager til hoste med opspyt). HRCT - diagnose af emfysem 7. EKG (tegn på cor pulmonale, differentialdiagnose) 8. EchoCG (cor pulmonale), rheografi af lungearterien - ikke informativ 9. FBS - ikke nødvendigt (bronkitis - heterogen), med mistanke om kræftforværring . Blodgasser - ved FEV1

Slide 45

Ordning for ambulant monitorering af en patient med KOL af en lokal terapeut

Fase I: klinisk undersøgelse, spirometri med test 1 gang om året, konsultation med lungelæge (for at bekræfte diagnosen) ved manglende effekt af behandlingen inden for 7-14 dage Ved forværring af KOL - OAC, røntgen af brystorganerne. Trin II: samme Trin III: klinisk undersøgelse 2 gange om året, spirometri med en test 1 gang om året; KLA og røntgen af ​​brystorganerne, EKG - 1 gang om året. Konsultation med lungelæge - ved eksacerbation, progression af DN, for at bekræfte DZ, for at fastslå permanent invaliditet Stadium IV: samme 27.02.2017 45 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 46

Hvem er en KOL-patient?

Ryger Midaldrende eller ældre Lider af åndenød Har kronisk hoste med opspyt, især om morgenen Klager over regelmæssige forværringer af bronkitis Har delvist reversibel obstruktion 27-02-2017 46 SSMU, Klinisk Afdeling for Terapi

Slide 47

Differentialdiagnose af KOL

BA (hos 10 % af patienterne med KOL - en kombination af BA og KOL) Hjertesvigt (EchoCG - nedsat LVEF, udvidelse af hjertet) Bronkiektasi (CT - bronkial udvidelse, fortykkelse af deres vægge) Tuberkulose Bronchiolitis obliterans (udvikling hos en ung alder, ingen sammenhæng med rygning, kontakt med dampe, CT - foci med lav densitet ved udånding, M.b. leddegigt) 27.02.2017 47 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 48

27.02.2017 48 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 49

Mål for moderne KOL-terapi

Forbedring af lungefunktionen; Symptomatisk kontrol; Øget tolerance over for fysisk aktivitet; Forbedring af livskvaliteten; Forebyggelse og behandling af eksacerbationer; Forebyggelse og behandling af komplikationer; Forebyggelse af KOL-progression; Reduktion af dødelighed; Minimering af bivirkninger af terapi. 27.02.2017 49 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 50

Rygestop er den eneste metode, der kan bremse progressionen af ​​bronchial obstruktion 3 programmer til behandling af tobaksafhængighed: kort (1-3 måneder), langsigtet (6-12 måneder) og reducere intensiteten af ​​rygning; Lægemidler er ikke indiceret til patienter, der ryger mindre end 10 cigaretter om dagen. 27.02.2017 50 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 51

Der er en stærk sammenhæng mellem hyppigheden af ​​samtaler fra læger om tobaksafhængighed og deres effektivitet. Der er 3 typer arbejde med patienter – praktiske råd, social støtte til hvor ofte behandlingen og social støtte uden for behandlingsforløbet. Der er 5 typer effektive førstelinjemedicin: bupropion SR, tyggegummi, inhalator, næsespray og nikotinplaster. De bør ordineres til patienter i mangel af kontraindikationer. Behandlingen af ​​tobaksafhængighed er mere betydningsfuld end brugen af ​​andre terapier. Der er ingen lægemiddelbehandling, der kan bremse forringelsen af ​​lungefunktionen, hvis patienten fortsætter med at ryge. 27.02.2017 51 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 52

1. linje stoffer til personer, der ryger 10 eller flere cigaretter om dagen

Tyggegummi med nikotin Nikotinplaster Intranasal aerosol med nikotin Nikotininhalator 27.02.2017 52 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 53

Tyggegummi med nikotin

2 eller 4 mg, 4-15 tandkød om dagen fra 7-12 uger til 6 måneder. Gradvis reduktion til 2-4 mg/dag nikotin pr. dag. Tyg langsomt 20-30 minutter. Efter 15 tyggebevægelser placeres den bag kinden, efter at prikken er forsvundet, genoptages tygningen. Absorption i hovedmediet - før du bruger tyggegummi, drik ikke te, kaffe, appelsinjuice. 27.02.2017 53 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 54

nikotin inhalator

6-16 patroner om dagen Varighed - op til 6 måneder Der må ikke spises eller drikkes før eller under brug af inhalatoren Bivirkninger: lokal irritation af mundhulen 27.02.2017 54 SSMU, Klinisk Afdeling for Terapi

Slide 55

Nikotinplaster (7,14,21 mg)

Et nyt plaster påføres et tørt, hårløst område af huden hver morgen. Ændring af fastgørelsessteder reducerer hudirritation Behandlingsforløbet er 8 uger. Plastrets effektivitet øges, når det kombineres med bupropion. 27.02.2017 55 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 56

Kontraindikationer for nikotinerstatningsterapi

Ustabil angina Myokardieinfarkt (mindre end 2 uger) Episodisk rygning Alvorlige arytmier Nylig cerebrovaskulær ulykke Erosive lidelser i mave-tarmkanalen Graviditet Alder op til 18 år og over 65 år 27.02.2017 56 SSMU, Klinisk Afdeling for Polyc.

Slide 57

Overvågning af en patient med KOL

Spirometri Vægt Ernæringsstøtte til en patient med KOL (protein, AA-blandinger - mellem måltider eller komplet erstatning i kombination med anabolske steroider: vægtøgning med 3-4 kg reducerer åndenød) 27.02.2017 57 SSMU, Afdeling for Poliklinisk Terapi

Slide 58

Terapeutiske foranstaltninger

1. Træning 2. Rygestop 3. Bronkodilaterende terapi - grundlag 27.02.2017 58 SSMU, Afdeling for Poliklinisk Terapi

Slide 59

Behandling af KOL afhængig af forløbets sværhedsgrad (GOLD-2003)

27.02.2017 59 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 61

Inhalerede kortikosteroider / langtidsvirkende beta 2-agonister 27.02.2017 61 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 62

Vaccination

For at forhindre forværring af KOL under epidemiske udbrud af influenza anbefales vacciner indeholdende dræbte eller inaktiverede vira til brug, administreret én gang i oktober - første halvdel af november årligt (det reducerer forløbets sværhedsgrad og dødeligheden hos patienter med KOL med 50 %). Pneumokokvaccine (23 virulente serotyper) – data om dens effektivitet ved KOL er utilstrækkelige, men patienter med KOL har høj risiko for at udvikle pneumokokinfektion og indgår i målgruppen for vaccination 27.02.2017 62 SSMU, Afdeling for Poliklinisk Terapi

Slide 63

1. Behandlingsvolumen stiger, efterhånden som sygdommens sværhedsgrad stiger. Dets reduktion af KOL er i modsætning til astma normalt umuligt. 2. Lægemiddelbehandling bruges til at forebygge og reducere sværhedsgraden af ​​symptomer, komplikationer, hyppighed og sværhedsgrad af eksacerbationer, øge træningstolerancen og forbedre patientens livskvalitet. 3. Ingen af ​​de tilgængelige lægemidler påvirker hastigheden af ​​fald i bronkial åbenhed, hvilket er et kendetegn for KOL 27.02.2017 63 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 64

4. Bronkodilatatorer er centrale i behandlingen af ​​KOL. De reducerer sværhedsgraden af ​​den reversible komponent af bronkial obstruktion. Disse midler bruges på en on-demand eller regelmæssig basis. 5. Inhalerede kortikosteroider er indiceret til svær og ekstrem svær KOL (med FEV1 mindre end 50 % af forudsagte og hyppige (normalt mere end 3 inden for de sidste 3 år eller 1-2 eksacerbationer på 1 år) eksacerbationer, til behandling af hvilke orale steroider og antibiotika anvendes Disse lægemidler ordineres i mangel af virkning af korrekt udvalgt bronkodilatatorbehandling.27.02.2017 64 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 65

Principper for behandling af stabil KOL

6. Kombineret behandling med ICS og langtidsvirkende β2-agonister har en signifikant yderligere effekt på lungefunktionen og kliniske symptomer på KOL sammenlignet med monoterapi med hvert af lægemidlerne. Den største indvirkning på hyppigheden af ​​eksacerbationer og livskvalitet blev opnået hos KOL-patienter med FEV1 mindre end 50 % af den forudsagte værdi. Disse lægemidler administreres fortrinsvis som en inhalator indeholdende deres faste kombinationer (formoterol/budesonid=symbicort, salmeterol/fluticasonpropionat=seretide). 27.02.2017 65 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 66

Behandlingsprincipper for stabil KOL

7. Langtidsbrug af GCS-tabletter anbefales ikke på grund af risikoen for systemiske bivirkninger. 8. På alle stadier af KOL er fysiske træningsprogrammer yderst effektive, hvilket øger træningstolerancen og reducerer sværhedsgraden af ​​åndenød og træthed. 9. Langvarig administration af ilt (mere end 15 timer om dagen) til patienter med DN øger deres overlevelse. 27.02.2017 66 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 67

Principper for bronkodilatatorbehandling for KOL

1. Den foretrukne indgivelsesvej for bronkodilatatorer er ved inhalation. 2. Valget mellem b2-agonister, antikolinergika, theophyllin afhænger af deres tilgængelighed, patientens individuelle følsomhed over for deres handling og fraværet af bivirkninger. Ved trin II-IV KOL og hos ældre patienter med samtidige hjerte-kar-sygdomme (IHD, hjertearytmier, hypertension osv.) foretrækkes antikolinergika som førstevalgsmedicin. Korttidsvirkende beta2-agonister anbefales ikke som monoterapi til regelmæssig brug. 3. Methylxanthiner er effektive ved KOL, men på grund af muligheden for bivirkninger hører de til lægemidlerne i "anden" linje. Kun langtidsvirkende theofylliner har en positiv effekt på forløbet af KOL. 27/02/2017 67 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 68

4. Regelmæssig behandling med langtidsvirkende bronkodilatatorer (thiopropiumbromid = spiriva, salmeterol = serevent, formoterol = oxys, foradil) er indiceret til moderat, svær og ekstremt svær KOL eller langtidsvirkende, antikolinergika og theofylliner, b2-agonister og teofylliner) kan øge effektiviteten og reducere sandsynligheden for bivirkninger sammenlignet med monoterapi med et enkelt lægemiddel. 6. Nebulisatorbehandling med bronkodilatatorer udføres i KOL-stadier III og IV. 27.02.2017 68 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 69

Ascoril

Hurtigt, på den allerførste dag, lindrer det en våd hoste på grund af den samtidige udtynding af sputum, reducerer dets vedhæftning til bronkialvæggen og udvider bronkierne - Bromhexin fortynder sputum; – Guaifenesin reducerer adhæsionen af ​​sputum; - Salbutamol udvider bronkierne. 27.02.2017 69 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 70

Behandlingsregime afhængig af KOL-stadiet (GOLD, 2003, med tilføjelser)

Alle stadier: Udelukkelse af risikofaktorer Årlig vaccination med influenzavaccine Inhalationer, hvis nødvendigt, en af: Atrovent 40 mcg, Berodual - 2 doser, Berotek - 200-400 mcg, Salbutamol 200-400 mcg Stadier II, III og IV (men ikke stadie I) Regelmæssig indånding (Atrovent 40 µg 4 gange om dagen eller Spiriva 18 µg 1 gang om dagen ± serevent 50 µg 2 gange om dagen eller formoterol 12 µg 2 gange om dagen) ± oral theophyllin 0,2-0,3 g 2 gange om dagen eller berodual 2 doser 4 gange dagligt eller serevent 50 mcg 2 gange dagligt eller formoterol 12 mcg 2 gange dagligt ± theophyllin 0,2-0,3 g 2 gange dagligt

Slide 71

Stadier III og IV (men ikke stadier I og II) Almindelige inhalatorer (beclomethason 1000-1500 mcg/dag eller budesonid 800-1600 mcg/dag eller fluticason 500-1000 mcg/dag eller seretide 50/250 mcg doser) 2 gange dagligt) (eller symbicort 4,5 / 160 mcg (2-4 doser 2 gange dagligt) med årlige eller hyppigere eksacerbationer over de seneste 3 år og en positiv funktionel respons (effektiviteten vurderes efter 6-12 uger iht. bronkodilatatorisk test) Rehabiliteringsforanstaltninger 27.02.2017 71 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 72

Inhalationsterapi ved KOL

27.02.2017 72 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 73

Funktioner af inhalerede antikolinergika

27.02.2017 73 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 74

Egenskaber ved inhalerede antikolinergika 27.02.2017 74 SSMU, Institut for poliklinisk terapi

Slide 75

Karakteristika for de vigtigste inhalerede bronkodilatatorer til behandling af stabil KOL

27.02.2017 75 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 76

Karakteristika for de vigtigste inhalerede bronkodilatatorer til behandling af stabil KOL 27.02.2017 76 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 77

Glukokortikoider

Korte kurser (10-14 dage) 30-40 mg kurser af systemiske steroider - til behandling af KOL-eksacerbation (med en historie med ulcerøs sygdom, erosioner, NK - IV 2 gange dagligt) IGCS - påvirker ikke det progressive fald i bronkial åbenhed hos patienter med KOL De er ordineret til FEV1 mindre end 50% og tilstedeværelsen af ​​hyppige eksacerbationer. Doserne er mellemstore og høje. Flixotide 1000 mcg / dag - kan forbedre patienternes livskvalitet og reducere hyppigheden af ​​eksacerbationer af svær og ekstremt svær KOL. Kombinationsbehandling med ICS og langtidsvirkende L2-adrenerge agonister (fluticasonpropionat/salmeterol = seretide 500/50 mcg, 1 ing 2 r/d og budesonid/formoterol = symbicort 160/4,5 mg, 2 ing 2 r/d) hos patienter KOL af alvorligt og ekstremt alvorligt forløb. Langtidsadministration i 12 måneder forbedrer bronkial åbenhed, reducerer sværhedsgraden af ​​symptomer, behovet for bronkodilatatorer, hyppigheden af ​​moderate og svære eksacerbationer, forbedrer patienternes livskvalitet sammenlignet med ICS monoterapi, langtidsvirkende L2-agonister. 27.02.2017 77 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 78

Mukolytika (mukokinetik, slimhinderegulatorer)

Anbefales til KOL-patienter med hoste og tyktflydende opspyt Ambroxol - 150 mg / dag i 12 måneder - reducerer hyppigheden af ​​eksacerbationer hos nogle patienter med moderat KOL med svære kliniske symptomer, øger penetrationen af ​​a/b i den tracheobronchiale hemmelige Fluimucil - 600- 1200 mg / dag 3-6 måneder - reducerer hyperinflation i lungerne og hyppigheden af ​​eksacerbationer af KOL hos patienter, der ikke får inhalerede kortikosteroider. Antioxidantaktivitet 27.02.2017 78 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 79

iltbehandling

DN er hovedårsagen til dødsfald hos KOL-patienter. Iltbehandling er en patogenetisk underbygget behandlingsmetode. Den eneste behandling, der kan reducere dødeligheden. Indikationer for langvarig iltbehandling hos patienter med ekstremt svær KOL (med FEV1 mindre end 30 % af forventet eller mindre end 1,5 l) 1. PaO2 mindre end 55 % af forventet, SaO2 under 88 % med eller uden hyperkapni 2. PaO2 55 -60% fra forfalden, SaO2 89% ved tilstedeværelse af pulmonal hypertension, perifert ødem forbundet med cor pulmonale dekompensation eller polycytæmi (hæmatokrit over 55%) 27.02.2017 79 SSMU, Institut for Poliklinisk Terapi

Slide 80

Langsigtet iltbehandling - mindst 15 timer om dagen, gasstrøm - 1-2 l / min (op til 4 l / min). Iltkilder er flasker med komprimeret gas, iltkoncentratorer og flasker med flydende ilt. Ilttilførsel - ved hjælp af masker, næsekanyler (ilt-luftblanding med 30-40% O2). Iltbehandling bør aldrig gives til patienter, der fortsætter med at ryge eller er alkoholikere. Før ordination skal du sikre dig, at mulighederne for lægemiddelbehandling er udtømt. 27.02.2017 80 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 81

Rehabilitering

Rehabilitering er et multidisciplinært individualiseret plejeprogram for KOL-patienter, som er designet til at forbedre deres fysiske, sociale tilpasning og autonomi. Rehabiliteringskomponenter: 1. Fysisk træning (gang, øget udholdenhed og styrke, cykelergometer, løft af håndvægte 0,2-1,4 kg) - 6 min trintest. 8 uger, 10-45 minutter, 1-5 gange om ugen. 2. Undervisning af patienter (energibesparende teknologier - hvordan man trækker vejret, hoster, vasker sig). 3. Psykoterapi. 4. Rationel ernæring (legemsvægttab på mere end 10 % inden for 6 måneder eller mere end 5 % i løbet af den sidste måned, og især tab af muskelmasse hos patienter med KOL er forbundet med høj dødelighed): en diæt med højt kalorieindhold med et højt proteinindhold og doseret fysisk aktivitet, der har anabolsk virkning. Patientgrupper 6-8 personer med deltagelse af specialister af forskellige profiler i 6-8 uger, 3 r/uge 27.02.2017 81 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 82

Kirurgi

1. Bullectomy (bulløst emfysem med store bullae, der forårsager åndenød, hæmotyse, lungeinfektioner og brystsmerter) - reduktion af åndenød og forbedring af lungefunktionen. 2. Lungevolumenreduktionskirurgi - eksperimentel palliativ, anbefales ikke til almindelig brug 3. Lungetransplantation (FEV1 mindre end 25 % forudsagt, PaCO2 mere end 55 % og progressiv pulmonal hypertension). Problemer: valg af donorlunge, postoperative komplikationer (dødelighed i USA er 10-15%), høje omkostninger (110-200 tusind dollars). 27.02.2017 82 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 83

Behandling af pulmonal hypertension og cor pulmonale

CHLS - ændringer i højre ventrikel (hypertrofi, dilatation og dysfunktion) som følge af pulmonal hypertension, udviklet som følge af en række lungesygdomme, der ikke er forbundet med en primær læsion eller medfødt hjertesygdom. Disse er komplikationer til svær og ekstremt svær KOL 1. Optimal KOL-behandling 2. Langvarig iltbehandling (mere end 15 timer) 3. Diuretika (ved tilstedeværelse af ødem) 4. Digoxin (kun med atrieflimren og samtidig venstre ventrikelsvigt , da hjerteglykosider ikke påvirker kontraktiliteten og ejektionsfraktionen af ​​højre ventrikel) Kontroversielt: vasodilatorer (nitrater, Ca-antagonister, ACE-hæmmere) - forringelse af blodets iltning og arteriel hypotension. Men Ca-antagonister (nifedipin SR 30-240 mg/dag og diltiazem SR 120-720 mg/dag) kan anvendes til patienter med svær pulmonal hypertension med utilstrækkelig effekt af bronkodilatatorer og oxygenbehandling. 27.02.2017 83 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 84

Årsager til forværring af KOL

Primær: Infektioner i det tracheobronchiale træ (ofte viralt) Atmosfæriske forurenende stoffer Sekundær lungebetændelse Hjertesvigt, lungearytmier Spontane pneumothorax Ukontrolleret iltbehandling Lægemidler (hypnotika, beroligende midler, vanddrivende midler mv.) Stofskifteforstyrrelser, mv.102) Stofskifteforstyrrelser (DM, 7.20). 84 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 85

Lav ernæringsstatus Andre sygdomme (gastrointestinal blødning mv.) Slutstadiesygdom (luftvejsmuskeltræthed mv.) Risikofaktorer for tilbagevendende KOL-eksacerbationer: lav FEV1, øget behov for bronkodilatatorer og kortikosteroider, tidligere KOL-eksacerbationer (flere 3 til sidst) 2 år), tidligere antibiotikabehandling (overvejende med ampicillin), samtidige sygdomme (HF, kronisk nyresvigt og leversvigt) Årsager til eksacerbation af KOL 27.02.2017

Slide 86

Ætiologi af KOL-eksacerbationer

HaemophiluHaemophilusinfluenzae - 13-46% Moraxellaсatarrhalis - 9-20% Streptococcus pneumoniae - 7-26% Kompliceret eksacerbation af KOL: Gr (-) enterobakterier P.aeroginosa penicillin-resistente S.pneumoniae influenzae influenzae-generelle influenzaeins. : aerobe bakterier - 45 % vira – 30 % “atypiske” bakterier – 5 % ikke-smitsomme årsager – 20 % 27.02.2017 86 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 87

Typer af eksacerbation af KOL

Forværring - forværring af patientens tilstand i 2 eller flere på hinanden følgende dage, der forekommer akut og ledsaget af en stigning i hoste, en stigning i mængden af ​​sputum og / eller en ændring i dens farve, udseende / stigning i åndenød. Klassiske N.R.Anthonisena kriterier: Forekomst eller intensivering af åndenød Øget opspytvolumen Øget purulens af opspyt Type I: tilstedeværelse af alle 3 tegn Type II: tilstedeværelse af 2 tegn Type III: tilstedeværelse af 1 tegn

Slide 88

Simpel (ukompliceret) eksacerbation af KOL: Sjældne eksacerbationer (mindre end 4 om året) Forekommer hos patienter under 65 år Ingen alvorlige komorbiditeter FEV1 > 50 % forudsagt Kompliceret eksacerbation af KOL: Alder ≥65 år og/eller FEV1

Slide 89

Sværhedsgrad af eksacerbation:

Mild - stoppet med øget bronkodilatatorbehandling, kræver ikke indlæggelse af patienten Moderat - behov for behandling på hospital Svær - ledsaget af symptomer på ARF (PaO2 45 mm Hg, RR> 25, dysfunktion af åndedrætsmusklerne) KOL inden for næste 14 dage efter debut, trods igangværende terapi 27.02.2017 89 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 90

Taktik til håndtering af patienter med eksacerbation af KOL ambulant

Standard for laboratoriekontrol og instrumentel overvågning: 1. CBC 2. Røntgen af ​​brystorganerne 3. Generel sputumanalyse 4. Bakteriologisk undersøgelse af sputum 5. Bakteriologisk undersøgelse af sputum (ifølge indikationer) 6. EKG 7. Spirometri 8. Peak flowmetry 27.02.2017 90 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 91

Behandling af eksacerbationer

Inhalerede Inhalerede bronkodilatatorer (især korttidsvirkende β2-agonister med/uden AChE) (Bevis A). Kortikosteroider systemisk (bevis A). Antibiotika ifølge indikationer (Bevis B). Ikke-invasiv mekanisk ventilation (Bevis A). 27.02.2017 91 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 92

Terapi algoritme

1. Bronkodilatatorer - øg hyppigheden og/eller dosis af den anvendte bronkodilatator. Hvis det ikke tidligere er brugt, tilsæt antikolinergika. Præference - kombinerede bronkodilatatorer - berodual. Hvis det er umuligt at bruge inhalerede former, eller hvis brugen af ​​bronkodilatatorer og glukokortikoider ikke er effektiv nok, er det muligt at ordinere præparater teophyllin 2. GCS - med FEV1

Slide 93

Indikationer for indlæggelse af patienter med KOL-eksacerbation på et hospital

Signifikant Signifikant stigning i intensiteten af ​​symptomer (f.eks. pludseligt opstået dyspnø i hvile) Forværring hos en patient med svær KOL Nye symptomer (cyanose, perifert ødem) Ingen bedring af symptomer som reaktion på indledende behandling for eksacerbation Nye arytmier Diagnostiske vanskeligheder Ældre alder Utilstrækkelige ressourcer til hjemmeterapi 27.02.2017 93 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Slide 94

Lægemiddelbehandling til eksacerbationer af KOL

Iltbronkodilatatorer gennem en forstøver: atrovent 0,5 mg (40 dråber) med intervaller på 2 til 4-6 timer, salbutamol 2,5 mg (Berotek 1 mg = 20 dråber) med intervaller på 30 minutter til 4-6 timer, berodual 2 0 ml ( 40 dråber) med intervaller på 2 til 4-6 timer. GCS: IV de første 48 timer eller oralt: methylprednisolon 40-80 mg eller hydrocortison 100-200 mg hver 6. time, prednisolon 30-40 mg/dag oralt, budesonid 2 mg hver 6.-12. time gennem en forstøver (ikke mere end 2 uger) h Antibakteriel behandling Heparin subkutant (5.000 tusinde enheder 2-3 gange dagligt, enoxaparin 40 mg 1 gang dagligt) Behandling af samtidige sygdomme Non-invasiv ventilation af lunger Invasiv ventilation af lungerne 27.02.2017 94 SSMU, Afdeling for poliklinisk terapi

Kriterier for udskrivning af patienter med KOL-eksacerbation fra sygehuset

Behovet for inhalerede bronkodilatatorer højst hver 4. time. Patientens evne til selvstændigt at bevæge sig rundt i rummet. Patienten er i stand til at spise og sove uden hyppige opvågninger på grund af åndenød Klinisk stabilitet af tilstanden i 24 timer Stabile værdier af arteriel blodgasser i 24 timer Patienten forstår fuldt ud det korrekte regime, der tager medicin. Problemer med yderligere monitorering af patienten blev løst 27/02/2017 100 SSMU, Afdelingen for poliklinisk terapi

Se alle dias

"Akut respirationssvigt" - Absolutte indikationer. Moderat tilstand. aspiration pneumonitis. Spænding pneumothorax. Tegn på tracheobronkitis med rigelig mucopurulent udledning. Væskeakkumulering i det interstitielle rum. Klinik. Krænkelse af ventilation-perfusionsforholdet. Restriktiv bronkopulmonal ORF.

"Professionel bronkitis" - Yderligere medicinske kontraindikationer. Betændelse i bronkierne. Gennemførelse af undersøgelse af forsikringsbegivenheder. Klassificering af erhvervsmæssig bronkitis efter sværhedsgrad. Liste over erhvervssygdomme. Kriterier til bestemmelse af den faglige tilknytning til kronisk bronkitis. Morfologiske ændringer.

"Bronkial astma" - Glukokortikosteroider. Lægemidler til behandling af bronkial astma. Vanskeligheder med at diagnosticere AD. Fluticanosepropionat. Inhalerede glukokortikosteroider. Identifikation af den kliniske variant af forløbet. Sympatomimetika. Alvorlig eksacerbation. Peakflowmetri. Forbered forstøveren. Hurtigtvirkende inhalerede bronkodilatatorer.

"Sygdomme i luftvejene" - Diagnose af lungebetændelse. Angina. Indvirkningen af ​​rygning på unges sundhed. Virkningen af ​​rygning på lungeparenkymet. Forebyggelse af influenza. Symptomer på angina. Lungebetændelse. Smitsom sygdom. influenza symptomer. Forebyggelse af tuberkulose. Forebyggelse af sygdomme i luftvejene. De vigtigste symptomer på tuberkulose.

"Kronisk obstruktiv lungesygdom" - Ændringer i lungefunktionen. Regelmæssig behandling. Iltbehandling. Lungesygdom. Tegn. Fagerstrøm test. KOL og dagligdagen. Ætiologi af eksacerbationer. Patientovervågning. Glukokortikoider. Trin for trin behandling. Mål for moderne terapi. Spiriva. Ledsagende sygdomme. Årsager til eksacerbation. Behandling af pulmonal hypertension.

"Purulente sygdomme i lungerne" - Bronkiektasi. Bronkografi til bronkiektasi. Pleuralt empyem. Stadier af forløbet af en lungeabsces. Punkteringsbillede. Faser af udvikling af lungeabscess. Røntgendiagnose af pleuraempyem. Morfologiske ændringer i lungehinden. Muligheder for udvikling af pleural empyem. Skematisk fremstilling af en pleurektomi med udskæring af lungen.

Der er i alt 15 oplæg i emnet