Akutte mavesår mikrobielle 10. Perforeret ulcus

Målet med terapi for perforeret mavesår er ikke kun at redde patientens liv og eliminere defekten i mavevæggen, men også at behandle mavesår, diffus peritonitis. I praksis af en gastroenterolog og en kirurg er der tilfælde af konservativ behandling af et perforeret mavesår. Konservativ behandling anvendes kun i to tilfælde: med dekompenseret somatisk patologi og patientens kategoriske afvisning af operation. Betingelser for konservativ behandling: mindre end tolv timer fra perforering, alder ikke mere end 70 år, fravær af spænding pneumoperitoneum, stabil hæmodynamik. Komplekset af konservativ behandling omfatter anæstesi, introduktion af antibiotika og antisekretoriske lægemidler, anti-Helicobacter og afgiftningsterapi.
Ved kirurgisk behandling af perforeret mavesår er der tre hovedtilgange: perforationslukning, udskæring af mavesår, gastrisk resektion. Hos de fleste patienter lukkes perforeringen med tamponade, omentum eller suturering. Indikationer for lukning af et perforeret mavesår: asymptomatisk perforation, sygdommens varighed i mere end 12 timer, tegn på peritonitis, ekstremt alvorlig tilstand hos patienten. Start af behandling senere end et døgn efter perforering øger dødeligheden med en faktor tre. Anti-helicobacter og antisekretorisk terapi i den postoperative periode kan forbedre resultaterne af operationen for at lukke perforationen.
Udskæring af et perforeret mavesår udføres kun hos hver tiende patient. Denne operation er indiceret i nærvær af gastrisk stenose, blødning, sår med hårde kanter, stor perforation, hvis der er mistanke om malignitet af såret (excision er nødvendig for patomorfologisk undersøgelse).
Gastrisk resektion kan udføres hos patienter med perforeret ulcus, hvis det er umuligt at udføre en enklere operation og udføre postoperativ anti-Helicobacter og antisekretorisk behandling. Typisk forekommer sådanne indikationer med et kompliceret forløb af mavesår (kalkulus, penetrerende og mavesår; multiple sår), mistanke om en malign proces, genperforering af et mavesår og et stort perforeret hul (mere end 2 cm).
Cirka 10 % af patienterne anvender minimalt invasive kirurgiske teknikker: laparoskopisk og endoskopisk behandling af mavesår. Brugen af ​​laparoskopiske operationer kan reducere forekomsten af ​​postoperative komplikationer og dødelighed betydeligt. Forskellige kirurgiske teknikker kan kombineres med hinanden (f.eks. laparoskopisk med endoskopisk) og med vagotomi (selektiv proksimal vagotomi, stamvagotomi, endoskopisk vagotomi).
Hvis vagotomi ikke blev udført under operationen, ordineres antiulcusbehandling (protonpumpehæmmere og H2-histaminreceptorblokkere, anti-helicobacter-lægemidler) i den postoperative periode.

Inflammatoriske processer i maven er opdelt i varianter afhængigt af form, lokalisering, natur, ætiologi og kompleksitet. Sygdomme i fordøjelsessystemet kan være akutte, kroniske og i remission.

Mavesår er en kronisk form for sygdommen, hvor der kan dannes sår i mavens væg, den består af faser med periodisk forværring og remission. Sygdommen forværres hovedsageligt i forårs- og efterårsperioderne og kan have komplikationer i form af indre blødninger, perforering og udvikling af bughindebetændelse.

Mavesår og dets typer i henhold til ICD 10

Ifølge ICD 10 har mavesår kode K 25, dets sorter er klassificeret efter faser og symptomer:

• K 25,0 - akut form med blødning;
• K 25.1 - akut form med perforering;
• K 25.2 - akut form, ledsaget af blødning og perforation;
• K 25,3 - akut periode uden perforering og blødning;
• K 25.4 - uspecificeret sår med blødning;
• K 25,5 - uspecificeret sår med perforering;
• K 25.6 - uidentificeret med blødning og perforering;
• K 25,7 - kronisk periode uden blødning og perforering;
• 25.8 - uidentificeret uden blødning og perforering.

Et mavesår har mange forskellige komplikationer, men kun perforation registreres i ICD 10, resten har andre klassifikationskoder og hører til andre afsnit. Tildeling af koder til sygdomme letter i høj grad lægernes arbejde, en kirurg i ethvert land vil straks forstå, at K 25.1 er et sår med perforering i en akut form.

Årsager til udvikling

Et mavesår med en generel ICD-kode på 10 K 25 opstår normalt på baggrund af gastritis, og hovedårsagen til sygdommen er bakterien Helicobacter pylori. Næsten 50% af den voksne befolkning er inficeret med Helicobacter, dette sker i familiens hverdag gennem opvask, spyt og hygiejneartikler.

Men mavesår kan have andre årsager:

• krænkelse af diæt og diæt;
• følelsesmæssige og mentale oplevelser;
• arvelighed;
• andre sygdomme i fordøjelsessystemet (gastritis);
• alkoholindtag i store mængder, rygning;
• langsigtet lægemiddelbehandling;
• rus i forbindelse med faglige aktiviteter.

Selve processen med dannelse af sår på mavens vægge opstår på grund af den øgede frigivelse af saltsyre, galde og fordøjelsesenzymer.

Symptomer på sygdommen

Forløbet af mavesår og dets symptomer afhænger af kompleksiteten og lokaliseringen af ​​patologien:

• voldsom smerte;
• konstant halsbrand;
• ubehagelig bøvsen;
• kvalme med opkastning;
• blødende;
• tab af bevidsthed;
• Vægttab;
• bughindebetændelse.

Smerter er oftest forbundet med at spise, halsbrand følger altid med et sår.

perforeret sår

Perforeret eller perforeret mavesår kode K 25.1, K 25.2, K 25.5 eller K 25.6 i henhold til ICD 10, afhængigt af processens kompleksitet og dens lokalisering. Denne form for mavesår er livstruende, idet mad fra maven gennem perforering kan trænge ind i bughulen og forårsage udvikling af bughindebetændelse. Med en eksacerbation udvikler patologien sig hurtigt, og hvis du ikke yder rettidig assistance i form af kvalificeret behandling, vil prognosen være ugunstig.

Årsagen til aktivering af patologien kan være:

• kost overtrædelse;
• overspisning;
• fysisk overbelastning;
• nedsat immunitet;
• forværring af den inflammatoriske proces omkring sårfokus.

Perforering af mavens vægge og medfølgende komplikationer er klassificeret i følgende rækkefølge:

• sværhedsgraden af ​​sygdomsforløbet;
• graden af ​​udvikling af peritonitis;
• lokalisering af fokus;
• karakteristiske patologiske træk.

Ifølge symptomerne opdeles perforerede sår i tre grader.

Første grad

Det mest karakteristiske træk ved denne fase af sygdommen er en stærk, intenst voksende smerte i maveområdet, der udstråler til højre, kan fange højre skulderblad og skulder. Smerterne er så kraftige, at patienten kun kan være i én stilling - bøj knæene til maven. Ved den mindste bevægelse trænger smerten så meget, at personens ansigt bliver bleg, vejrtrækningen hurtigere og pulsen falder.

Mavemusklerne er tonet, maven svulmer på grund af en stor ophobning af gasser. Opkastning er normalt fraværende.

Anden grad

Den farligste fase, hvor peritonitis normalt udvikler sig. Akut smerte aftager, og du tror måske, at lindring er kommet, og anfaldet af eksacerbation er gået over. På dette tidspunkt føles tungen tør og belagt. Disse symptomer forveksles ofte med udviklingen af ​​blindtarmsbetændelse og giver ikke passende hjælp.

Tredje grad

Udviklingen af ​​purulent peritonitis med en hurtig forringelse af patientens tilstand. På dette tidspunkt er der gået omkring 12 timer siden begyndelsen af ​​et smerteanfald. På dette stadium forekommer hyppige opkastninger, hvilket bidrager til dehydrering. Huden og slimhinderne bliver tørre, belægningen på tungen bliver brun.

Når der spildes pus i bughulen, stiger temperaturen, pulsen bliver hyppig, blodtrykket falder meget, og der observeres oppustethed. På dette stadium er der behov for akut operationel bistand. Det sker ofte, at patienten ikke længere kan hjælpes.

Diagnostik

Mavesår kode K 25 i henhold til ICD 10 kræver nøjagtig diagnose og rettidig behandling.

Diagnose skal udføres i klinikken på en kompleks måde:

• udspørge patienten og palpation af maveregionen;
• laboratorieblodprøve (niveauet af leukocytter stiger);
• røntgen;
• endoskopi;
• laparoskopi (ikke altid udført, der er kontraindikationer).

Når lægen vurderede patientens tilstand og sværhedsgraden af ​​patologien, er behandling ordineret.

Behandling af perforeret ulcus

Oftest, når der konstateres et perforeret mavesår, foretages en operation, og det er meget vigtigt, hvilken tilstand patienten er i.

Hvis det er muligt at lave suturering i henhold til tilstanden af ​​fokus, syr kirurger kanterne af defekten i mavens vægge. Således forbliver organet intakt, dets størrelse ændres ikke. Derudover er medicin ordineret til behandling af årsagerne til mavesår.

Med store defekter udføres udviklingen af ​​purulent peritonitis, onkologi, gastrisk resektion (fjernelse af en del af organet med et sår).

Med en rettidig operation er prognosen normalt positiv, hvis patienten nægtede operation, ender alt som regel med døden.

Den internationale klassifikation af sygdomme 10. revision indsamlede statistikker, metoder og behandlingsmidler i lande i næsten hele verden. Ganske ofte diagnosticeret i vores land, mavesår i henhold til ICD 10 har koden K25 og 9 flere underafsnit, der bestemmer typen, forløbet og lokaliseringen af ​​destruktive-degenerative ændringer i slimhinden og submucosa af dette organ.

En klart begrænset ulcerativ proces dannes under påvirkning af saltsyre, enzymer og galde.. Krænkelse af trofismen i slimhinden kan være af varierende sværhedsgrad, med eller uden komplikationer, som er klassificeret i et samlet ICD 10-system. Perioder med remission af sygdommens symptomer erstattes af tilbagefald, som normalt noteres i foråret og tidligt efterår.

Ifølge ICD 10 er mavesår kendetegnet ved koder defineret for hver art. I medicinske institutioner bruges en tabel med diagnostiske koder, hvilket i høj grad letter lægernes arbejde med at vedligeholde dokumentation.

Kronisk eller akut, med eller uden blødning, perforeret eller i ardannelsesstadiet, det vil sige ethvert forløb af mavesår kan beskrives med tre tegn.

For eksempel har et akut perforeret sår koden K26.1, som vil blive forstået af enhver kirurg i ethvert land. Statistiske data for nosologi giver årligt førende specialister inden for gastroenterologi fuldstændig information om effektiviteten af ​​lokale terapiprotokoller.

Diagnose differentiering

Mavesår i maven skal differentieres fra sår på tolvfingertarmen, da behandlingsmetoderne og anbefalingerne adskiller sig væsentligt. Gastroduodenoskopi-proceduren undersøger næsten hele den øvre mave-tarmkanal. Under undersøgelsen ser lægen tilstanden af ​​slimhinden i spiserøret, maven, tolvfingertarmen og tager mavesaften til analyse, hvis overskud kan forårsage et mavesår. På baggrund af resultaterne af denne undersøgelse opbygges en behandlingsplan for patienten.

Defekter på slimhinden af ​​forskellig lokalisering giver visse symptomer, der er karakteristiske for en bestemt patologi. Et mavesår i ICD 10 er karakteriseret ved følgende karakteristiske symptomer:

• svær smerte i den epigastriske region i bughulen, der opstår efter at have spist;
• hyppig halsbrand og bøvsen sur;
• kvalme og lejlighedsvis opkastning efter at have spist;
• vægttab.

Sådanne symptomer bør advare hver person og blive en grund til at gå til lægen. Langvarig forsømmelse og forsømmelse af eget helbred kan i dette tilfælde koste liv.

RCHD (Republican Center for Health Development under Ministeriet for Sundhed i Republikken Kasakhstan)
Version: Kliniske protokoller fra sundhedsministeriet i Republikken Kasakhstan - 2014

Akut med blødning (K25.0) Akut med blødning (K26.0) Akut med blødning (K28.0) Kronisk eller uspecificeret med blødning (K25.4) Kronisk eller uspecificeret med blødning (K26.4) Kronisk eller uspecificeret med blødning (K26.4) K28.4)

Gastroenterologi, Kirurgi

generel information

Kort beskrivelse

Anbefalede
Ekspertråd fra RSE om REM "Republican Center for Health Development"
Ministeriet for sundhed og social udvikling i Republikken Kasakhstan
af 12. december 2014 protokol nr. 9

mavesår er en kronisk tilbagefaldssygdom, der opstår med vekslende perioder med forværring og remission, hvis hovedsymptom er dannelsen af ​​en defekt (sår) i mave- og tolvfingertarmens væg. De vigtigste komplikationer af mavesår: blødning, sårperforering, penetration, pylorusstenose, malignitet, cicatricial deformitet af maven og tolvfingertarmen, perivisciritis.

I. INTRODUKTION

Protokolnavn: Mave- og duodenalsår og gastrojejunostomi kompliceret af blødning
Protokolkode:

ICD kode 10:
K25 - Mavesår
K25.0 - Akut med blødning
K25.4 Kronisk eller uspecificeret med blødning
K26 - Duodenalsår
K26.0 - Akut med blødning
K26.4 Kronisk eller uspecificeret med blødning
K28 - Gastrojejunal ulcus
K28.0 - Akut med blødning
K28.4 Kronisk eller uspecificeret med blødning

Forkortelser brugt i protokollen:
HSH - hæmoragisk shock
DIC - dissemineret intravaskulær koagulation
duodenum - duodenum
PPI - protonpumpehæmmere
ITT - infusions-transfusionsbehandling
INR - international normaliseret ratio
NSAID'er - ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler
BCC - volumen af ​​cirkulerende blod
PTI - protrombinindeks
SPV - selektiv proksimal vagotomi
PPH - Portal Hypertension Syndrome
STV - stammevagotomi
LE - bevisniveau
Ultralyd - ultralyd
CVP - centralt venetryk
RR - respirationsfrekvens
EKG - elektrokardiografi
EFGDS - esophagogastroduodenoscopy
PU - mavesår
Hb - hæmoglobin
Ht - hæmatokrit

Protokoludviklingsdato:år 2014.

Protokolbrugere: kirurger, anæstesilæger, genoplivningslæger, gastroenterologer, lokale behandlere, praktiserende læger, akut- og akutlæger, paramedicinere, funktionelle diagnostiske læger (endoskopister).

Evaluering af graden af ​​evidens for de givne anbefalinger.
Evidensniveauskala:

Klassifikation

Klinisk klassificering af mavesår

Afhængigt af lokaliseringen er der:

mavesår;

Duodenalsår.

Afhængigt af lokaliseringen af ​​sår i maven er der:

sår i hjertet;

Subkardial afdeling;

Krop af maven (lille, stor krumning);

Antral afdeling;

pyloruskanalen.

Afhængigt af lokaliseringen af ​​sår i tolvfingertarmen er de opdelt i:

løgsår;

sår postbulbar;

Juxtapyloric (næsten pylorisk).

Kombinerede sår: mavesår og duodenalsår

Ifølge antallet af ulcerative læsioner skelner de:

Solitære sår;

Flere sår.

Sårstørrelse:

Små størrelser (op til 0,5 cm i diameter);

Medium (0,6-1,9 cm i diameter) størrelser;

Stor (2,0-3,0 cm i diameter);

Kæmpe (over 3,0 cm i diameter).

Efter flowfase:

Forværring;

Ufuldstændig remission;

Remission.

Stadier af sårudvikling:

aktiv fase;

Helbredende fase;

Stadie af ardannelse (rødt ar, hvidt ar).

Komplikationer:

Blødende;

trænge ind;

Perforering;

Stenose;

Perivisceritis.

Afhængigt af strømmens sværhedsgrad:

Latent, mild, moderat, svær

Klassificering af gastroduodenal blødning

I Ved lokalisering:

Fra et mavesår;

Fra duodenalsår.

II Af natur:

igangværende;

Inkjet;

laminær;

kapillær;

tilbagevendende;

ustabil hæmostase.

III Ifølge sværhedsgraden af ​​blodtab:

Nem grad;

Gennemsnitlig grad;

Svær grad.

For at afklare hæmostasens tilstand J.A.-klassifikation anvendes. Forrest (1974):
Fortsat blødning:

FIa - igangværende jetblødning

FIb - igangværende kapillær i form af diffus blodudsivning;

Stoppet blødning med ustabil hæmostase:

FIIa - synligt stort tromboseret kar (løs blodprop);

FIIb - tæt fikseret trombeprop i ulcuskrateret;

FIIc - små tromboserede kar i form af farvede pletter;

Ingen tegn på blødning:

FIII - fravær af blødende stigmas i sårkrateret;

Klinisk klassificering af HS:

Shock I grad: bevidsthed bevares, patienten er kontakt, let hæmmet, systolisk blodtryk overstiger 90 mm Hg, puls er hurtig;

Shock II grad: bevidsthed bevares, patienten er hæmmet, systolisk blodtryk 90-70 mm st st, puls 100-120 pr. 1 minut, svag fyldning, overfladisk vejrtrækning;

III grad shock: patienten er adynamisk, sløv, systolisk blodtryk er under 70 mm Hg, puls er mere end 120 pr. 1 minut, trådagtig, CVP er 0 eller negativ, der er ingen urin (anuri);

IV-gradschok: terminal tilstand, systolisk blodtryk under 50 mm Hg eller ikke detekteret, overfladisk eller krampagtig vejrtrækning, bevidstheden er tabt.

Diagnostik

II. METODER, TILGANGSMÅDER OG PROCEDURER TIL DIAGNOSE OG BEHANDLING

Liste over grundlæggende og yderligere diagnostiske foranstaltninger

Grundlæggende (obligatoriske) diagnostiske undersøgelser udført på ambulant niveau: (i tilfælde af at patienten går til klinikken):

Fuldstændig blodtælling (Hb, Ht, erytrocytter).

Minimumslisten over undersøgelser, der skal udføres ved henvisning til planlagt indlæggelse: ikke udført.

Grundlæggende (obligatoriske) diagnostiske undersøgelser udført på sygehusniveau

Fysisk undersøgelse (at tælle puls, åndedrætsfrekvens, måling af blodtryk, digital undersøgelse af endetarmen);

Generel blodanalyse;

Generel urinanalyse;

Biokemisk analyse (samlet protein og dets fraktioner, bilirubin, ALT, AST, alkalisk fosfatase, kolesterol, kreatinin, urinstof, resterende nitrogen, blodsukker);

Bestemmelse af blodgruppen;

Bestemmelse af Rh-faktoren;

Koagulogram (PTI, fibrinogen, FA, koagulationstid, INR);

Relative kontraindikationer: en ekstremt alvorlig tilstand med lavt blodtryk under 90 mm Hg (EFGDS bør udføres efter at have korrigeret patientens tilstand på intensivafdelingen og øget det systoliske blodtryk med mindst 100 mm Hg) (UD-C).
Absolutte kontraindikationer: patientens agonale tilstand, akut myokardieinfarkt, slagtilfælde. 1

Yderligere diagnostiske undersøgelser udført på hospitalsniveau(ved akut indlæggelse udføres diagnostiske undersøgelser, der ikke er udført på ambulant niveau):

Biopsi fra mave-/duodenalsår (til store og gigantiske størrelser);

Bestemmelse af tumormarkører ved ELISA;

Diagnose af H.pylori (HELIK-test) (LE - B);

Ultralyd af abdominale organer.

Diagnostiske foranstaltninger truffet i akutbehandlingsstadiet:

Indsamling af klager, anamnese af sygdommen og liv;

Fysisk undersøgelse (tælle puls, hjertefrekvens, tælle åndedrætsfrekvens, måling af blodtryk, vurdering af opkastnings art, digital undersøgelse af endetarmen).

Diagnostiske kriterier(beskrivelse af pålidelige tegn på sygdommen afhængigt af processens sværhedsgrad)

Klager: Kliniske tegn på blødning: opkastning af skarlagenrødt (frisk) blod eller kaffegrums, tjæreagtig afføring eller løs afføring med lidt ændret blod. Kliniske tegn på blodtab: svaghed, svimmelhed, kold klam sved, tinnitus, hjertebanken, kortvarigt bevidsthedstab, tørst.

Sygdomshistorie:

Tilstedeværelsen af ​​smerter i epigastrium, halsbrand før blødning;

Tilstedeværelsen af ​​Bergmans symptom - forsvinden af ​​smerte i epigastrium efter blødning;

Tilstedeværelsen af ​​en ulcerøs anamnese, en arvelig bestemt sygdom,

Anamnese med episoder med blødning;

Tidligere overført suturering af et perforeret ulcus;

Tilstedeværelsen af ​​faktorer, der fremkaldte blødning (medicin (NSAID'er og trombolytika), alkohol, stress).

Fysisk undersøgelse:

Patientadfærd: angst, frygt eller apati, døsighed, med alvorligt blodtab - psykomotorisk agitation, delirium, hallucinationer,

Bleghed af huden, huden er dækket af sved;

Pulsens natur: hyppig, svag fyldning;

BP: nedadgående tendens afhængig af graden af ​​blodtab;

RR: tendens til stigning.

Kliniske tegn på ustabil hæmostase:

HS hos en patient på indlæggelsestidspunktet;

Svær grad af blodtab;

Tegn på hæmokoagulationssyndrom (DIC).

Laboratorieforskning:
Generel blodanalyse: fald i indholdet af røde blodlegemer, hæmoglobinniveauer og hæmatokrit.
Blodkemi: øget blodsukker, AST, ALT, bilirubin, resterende nitrogen, urinstof, kretinin; fald i det samlede proteinindhold.
Koagulogram: fald i PTI, fibrinogen, stigning i INR, forlængelse af koagulationstid.
Behandlingstaktik bestemmes i overensstemmelse med graden af ​​blodtab og BCC-mangel (bilag 1).

Instrumental forskning
EFGDS:
Endoskopisk billede(UD-A):

Tilstedeværelsen af ​​frisk blod med blodpropper eller kaffegrums i maven eller tolvfingertarmen indikerer frisk blødning;

Tilstedeværelsen af ​​en ulcerøs defekt i slimhinden (med en beskrivelse af størrelse, dybde, form), et synligt blødende kar i såret, jet-/kapillærblodlækage;

Tilstedeværelsen af ​​en løs koagel, en mørk fikseret trombe, hæmatin i bunden af ​​såret.

Tegn på ustabil hæmostase på EFGDS(UD-A):

Tilstedeværelsen af ​​frisk blod eller blodpropper i lumen i maven og tolvfingertarmen;

Tilstedeværelsen af ​​et pulserende kar i såret med en rød eller gulbrun trombe;

Tilstedeværelsen af ​​små blodpropper langs kanten af ​​såret;

Tilstedeværelsen af ​​et stort eller kæmpe sår i maven eller tolvfingertarmen;

Lokalisering af såret på tolvfingertarmens bagvæg og i projektionen af ​​mavens mindre krumning med tegn på penetration.

Indikationer for konsultation af smalle specialister:

Konsultation af en terapeut/praktiserende læge for at udelukke samtidig somatisk patologi;

Konsultation med en endokrinolog i nærvær af samtidig diabetes mellitus;

Konsultation med en kardiolog for samtidig koronararteriesygdom, hypertension med tegn på hjertesvigt;

Konsultation af onkolog ved mistanke om malignitet eller primær ulcerøs form for mavekræft.

Differential diagnose

Behandling i udlandet

Bliv behandlet i Korea, Israel, Tyskland, USA

Få råd om medicinsk turisme

Behandling

Mål for behandlingen:

Genopfyldning af BCC-underskuddet;

Forebyggelse af tilbagevendende blødninger

Stabilisering af hæmostase (lægemiddelkorrektion, endoskopisk hæmostase, kirurgisk behandling)

Behandlingstaktik***

Ikke-medicinsk behandling
Kosten til patienter med mavesår bør have en svag juiceeffekt: drikkevand, alkalisk vand, blottet for kuldioxid, fed mælk, fløde, æggehvide, kogt kød, kogt fisk, grøntsagsmos, supper fra forskellige kornsorter. Fødevarer og retter, der har en stærk juice-effekt, er udelukket fra kosten: bouillon, stærke grøntsagsblandinger, alkoholholdige drikkevarer, stegte og røgede retter, pickles, alkoholiske drikke mv.
Diætterapi for mavesår består af tre cyklusser (diæt nr. 1a, nr. 1b og nr. 1, der varer 10-12 dage hver i løbet af eksacerbationsperioden. I fremtiden, i fravær af en skarp eksacerbation og anti-tilbagefald terapi kan der ordineres en uvasket version af diæt nr. 1. En anti-ulcus diæt bør indeholde juice af rå grøntsager og frugter rige på vitaminer (især kåljuice), hybenbouillon.
Ernæring for sår kompliceret af blødning, patienten får ikke mad i 1-3 dage, og han er på parenteral ernæring. Efter standsning eller væsentlig reduktion af blødning gives flydende og halvflydende kølet mad i spiseskefulde hver 2. time op til 1,5-2 glas om dagen (mælk, fløde, slimet suppe, tynd gelé, gelé, frugtjuice, hybenbouillonbord Meilengracht) . Derefter øges mængden af ​​mad gradvist med blødkogte æg, kød- og fiskesoufflé, smør, flydende semuljegrød, omhyggeligt mosede frugter og grøntsager.
Diæt - hver 2. time i små portioner. I fremtiden overføres patienten først til diæt nr. 1a, og derefter til nr. 1b med en stigning i indholdet af animalske proteiner i dem (kød, fisk og hytteost dampretter, proteinomeletter).
Det er tilrådeligt at bruge enpits, især protein og antianæmi. Patienten er på diæt nr. 1a, indtil blødningen stopper helt, på diæt nr. 1b - 10-12 dage. Derefter i 2-3 måneder ordineres en tørret kost nr. 1.

Lægebehandling

ITT for mildt blodtab:

Blodtab 10-15% BCC (500-700 ml): intravenøs transfusion af krystalloider (dextrose, natriumacetat, natriumlactat, natriumchlorid 0,9%) i et volumen på 200% af volumenet af blodtab (1-1,4 l) ;

ITT med en gennemsnitlig grad af blodtab:

Blodtab 15-30% BCC (750-1500 ml): intravenøse krystalloider (dextrose, natriumchlorid 0,9%, natriumacetat, natriumlactat) og kolloider (succinyleret gelatine, dextranopløsning, hydroxyethylstivelse, aminoplasmal, povidon,

Et kompleks af aminosyrer til parenteral ernæring) i forholdet 3:1 med et samlet volumen på 300% af volumenet af blodtab (2,5-4,5 liter);

ITT til alvorligt blodtab(UD-A):

Med blodtab 30-40% BCC (1500-2000 ml): intravenøse krystalloider (dextrose, natriumchlorid 0,9%, natriumacetat, natriumlactat) og kolloider (succinyleret gelatine, dextranopløsning, hydroxyethylstivelse, aminoplasmal, povidon, kompleks til parenteral ernæring) i forholdet 2:1 med et samlet volumen på 300 % af volumenet af blodtab (3-6 liter). Transfusion af blodkomponenter er indiceret (erythrocytmasse 20%, FFP 30% af det transfunderede volumen, trombokoncentrat ved et blodpladeniveau på 50x109 og derunder, albumin);

Det kritiske niveau af hæmoglobin er 65-70 g/l, hæmatokrit 25-28%. (overhold bekendtgørelse nr. 501 af 2012 om transfusion af blodkomponenter);

Kriterier for tilstrækkeligheden af ​​den gennemførte ITT:

Øget CVP (10-12 cm vandsøjle);

Diurese per time (mindst 30 ml/time);

Indtil CVP når 10-12 cm vand. og en timelig urinproduktion på 30 ml/time ITT bør fortsættes.

Med en hurtig stigning i CVP over 15 cm. det er nødvendigt at reducere transfusionshastigheden og genoverveje infusionsvolumen

Kliniske kriterier for gendannelse af BCC(eliminering af hypovolæmi):

Forhøjet blodtryk;

Fald i puls;

Stigning i pulstryk;

Opvarmning og misfarvning af huden (fra bleg til lyserød);

Baseret på patogenesen af ​​blodtab bør antihypoxanter inkluderes i ITT:

Perftoran i en dosis på 10-15 ml pr. 1 kg af patientens vægt, administrationshastigheden er 100-120 dråber pr. minut. Men det skal huskes, at perftoran ikke erstatter hæmoplasmotransfusion;

Antioxidanter:

Præparater til parenteral ernæring:

Fedtemulsion til parenteral ernæring 250-500 mg intravenøst ​​dryp langsomt én gang.

Antiulcus terapi(UD-B):
I henhold til anbefalingen fra IV Maastricht-mødet i regioner med lav forekomst af H. pylori-stammer, der er resistente over for clarithromycin (mindre end 15-20%), anbefales det: PPI, clarithromycin 500 mg x 2 gange dagligt og et andet antibiotikum : amoxicillin 1000 mg x 2 gange dagligt, metronidazol 500 mg x 2 gange dagligt eller levofloxacin. Behandlingens varighed er 10-14 dage.

I "quadroterapi" ordningen: tetracyclin 500 mg 4 gange om dagen, metronidazol 500 mg 2 gange om dagen, bismuth trikaliumdicitrat 120 mg 4 gange om dagen. I regioner med resistens >20 % anbefales sekventiel terapi som alternativ til firedobbelt terapi i førstelinjebehandling for at overvinde resistens over for clarithromycin: PPI + amoxicillin (5 dage), derefter PPI + clarithromycin + metronidazol (5 dage).

Forebyggelse af tidlige postoperative komplikationer:
Antibiotisk behandling før operation(UD-B):

Erythromycin 1 ton kl. 13.00, kl. 14.00, kl. 23.00 19.00 før operationen;

Cefazolin 2 g IV 30 minutter før operation / Vancomycin 25 mg/kg IV 60-90 minutter før operation.

Antibiotisk behandling efter operation:

Cefazolin 2 g IV 30 minutter før operation / Vancomycin 25 mg/kg i 3-5 dage

Smertestillende medicin efter operationen:

Trimeperidin 2% 1 ml den første dag efter operationen

Tramadol 100 mg 2 ml hver 12. time

Morfinhydrochlorid 2% 1,0 ml den første dag efter operationen

Lornoxicam 8 mg IV efter behov

Metamizolnatrium 50% 2 ml IM

Lægemidler, der stimulerer den motoriske evakueringsaktivitet i mave-tarmkanalen efter operation:

Metoclopramid injektion 10 mg/2 ml hver 6. time;

Neostigmin 0,5 mg 1 ml efter behov

Medicinsk behandling ydet ambulant

Liste over væsentlige lægemidler (med 100 % sandsynlighed for brug): ikke udført.

Liste over yderligere lægemidler (mindre end 100 % sandsynlighed for brug): natriumchlorid 0,9 % 400 ml IV.

Medicinsk behandling ydet på indlæggelsesniveau

Liste over essentielle lægemidler(har en 100% cast chance):

Natriumchlorid 0,9% 400 ml;

Dextrose opløsning til infusion;

Succinyleret gelatine 4% 500 ml;

Dextranopløsning 500 ml;

Hydroxyethylstivelse 6% 500 ml;

Aminoplasmal 500 ml;

erytrocytmasse;

Trombokoncentrat;

Albumin 5 % 200, 10 % 100 ml;

Omeprazol frysetørret pulver til opløsning til injektion i hætteglas med 20, 40 mg kapsler;

Pantoprazol 40 mg frysetørret pulver til opløsning til injektion i hætteglas, tabletter;

Lansoprazol 30 mg kapsler;

Esomeprazol 20, 40 mg kapsler;

Clarithromycin 250 mg, 500 mg tabletter;

Amoxicillin 250, 500 mg tabletter;

Levofloxacin 500 mg tabletter;

Metronidazol 250, 500 mg tabletter, opløsning til infusion 5 mg/100 ml

Tetracyclin 100 mg tabletter;

Bismuth trikaliumdicitrat 120 mg tabletter;

Epinephrin injektion 0,18% 1 ml;

Erythromycin 250 mg tabletter;

Cefazolin pulver til injektionsvæske, opløsning 1000 mg.

Perftoran-emulsion til infusion 5-8 ml/kg;

Natriumacetatopløsning til infusion;

Natriumlactatopløsning til infusion.

Liste over yderligere lægemidler(mindre end 100 % chance for ansøgning):

Aluminiumfosfatgel 16 g i poser;

Aluminiumhydroxid i 170 ml flasker;

Natriumalginat 10 ml suspension 141 mg;

Itopride 50 mg tabletter;

Domperidon 10 mg tabletter;

Metoclopramid injektion 10 mg/2 ml;

Vancomycin 500, 1000 mg pulver til injektion;

Trimeperidin 2% 1 ml;

Tramadol 100 mg/2 ml i ampuller;

Morfinhydrochlorid 2% 1,0 ml;

Lornoxicam 8 mg injektion;

Metamizolnatrium 500 mg/ml injektion;

Neostigmin 0,5 mg/ml injektion

Ascorbinsyre tabletter 50 mg, opløsning 5 %

Fedtemulsion til parenteral ernæringsemulsion til infusion

Narkotikabehandling ydet i akutmodtagelsesstadiet:

Natriumchloridopløsning 0,9 % 400 ml IV drop.

iltindånding

Andre behandlinger(for eksempel: stråling osv.): ikke udført.

Andre former for behandling ydet på ambulant niveau: ikke tilgængelig.

Andre typer på stationært niveau:

Endoskopisk hæmostase vist (UD-A):

EG metoder:

Vanding;

Injektionshæmostase (0,0001% opløsning af epinephrin og NaCl 0,9%) (UD-A) .;

Diatermokoagulation;

Brugen af ​​en termisk sonde (UD-A);

Klipning af karret (UD-S);

Argon plasmakoagulation (UD-A);

Kombinerede metoder (UD-A);

Kombinationsterapi: epinephrin og hæmoclips kan resultere i en reduktion af genblødning og en potentiel reduktion i dødelighed (LEA).
PPI 80 mg bolus og 8 mg/time infusion påkrævet før EG (LE-S)
Patienter, der får NSAID'er og trombolytika, skal fortsætte med PPI antisekretorisk behandling (LE-A):

Indikationer for EG:

Patienter med høj risiko for tilbagevendende blødninger;

I nærvær af pulserende eller diffus blødning;

I nærværelse af en pigmenteret tuberkel (synligt kar eller beskyttende blodprop i såret);

Med tilbagevendende blødninger hos ældre og senile patienter med alvorlig samtidig patologi med høj risiko for operation.

Kontraindikationer for EG:

Umulighed for tilstrækkelig adgang til kilden til blødning;

Massiv arteriel blødning, især fra under en stor tæt fikseret koagel;

Risikoen for perforering af organet i processen med hæmostase.

Andre former for behandling, der ydes i akutmodtagelsesstadiet: ikke tilgængelig.

Kirurgisk indgreb

Kirurgisk indgreb ydet på ambulant basis: ikke udført.

Kirurgisk indgreb på et hospital:

Operationstyper:

Organbevarende operationer med vagotomi:

Med blødning fra et duodenalsår vist:

Pyloroduodenotomi med excision eller syning af et blødende sår + StV;

Ekstraduodenisering (fjernelse af det ulcerative krater fra tarmens lumen) med penetration af +StV og pyloroplastik;

Antrumektomi + StV i modifikationen af ​​Billroth I;

radikale operationer:

Resektion af maven ifølge Billroth I - med gastrisk lokalisering af såret;

Resektion af mavesækken ifølge Billroth II - til store og gigantiske sår med en kombination af flere komplikationer på samme tid

Palliative operationer:

Gastrotomi og duodenotomi med syning af et blødende sår.

Indikationer: alvorlig samtidig patologi i dekompensationsstadiet.

Indikationer for akut kirurgi:

I nødstilfælde:

Igangværende jetblødning (FIa)

hæmoragisk shock;

Diffus blødning (FIb) af moderat og svær grad, bortset fra risikogruppen for operation med effektiv EG;

tilbagevendende blødning;

Hurtigt:
Med ustabil hæmostase med høj risiko for tilbagevendende blødninger;
Med standset blødning efter EG, men den resterende risiko for tilbagefald;
Med en alvorlig grad af blodtab i risikogruppen for operation, som havde behov for medicinsk korrektion ved indlæggelsen;

Videre ledelse(postoperativ ledelse, dispensære aktiviteter med angivelse af hyppigheden af ​​besøg hos PHC-læger og speciallæger, primær rehabilitering udført på hospitalsniveau):

Observation af poliklinikkens kirurg;

EFGDS 1-3 måneder efter operationen (UD-A);

Indikatorer for behandlingseffektivitet og sikkerhed af diagnostiske og behandlingsmetoder:

Ingen gentagelse af blødning;

Fravær af purulente-inflammatoriske komplikationer i bughulen og postoperativt sår;

Nedsat overordnet dødelighed fra PU og duodenalsår 10%;

Reduktion af postoperativ mortalitet 5-6%.

Lægemidler (aktive stoffer), der anvendes i behandlingen

Hospitalsindlæggelse

Indikationer for indlæggelse med angivelse af indlæggelsestype

Indikationer for akut indlæggelse: blødning fra mavesår og duodenalsår.

Indikationer for planlagt indlæggelse: ikke udført.

Information

Kilder og litteratur

1. Referater fra møderne i ekspertrådet for RCHD MHSD RK, 2014
   1. 1. Yaitsky N.A., Sedov V.M., Morozov V.P. Sår i maven og tolvfingertarmen. – M.: MEDpress-informer. - 2002. - 376 s. 2. Grigoriev S.G., Korytsev V.K. Kirurgisk taktik for ulcerøs duodenal blødning. //Kirurgi. - 1999. - Nr. 6. - S. 20-22; 3. Ratner G.L., Koryttsev., Katkov V.K., Afanasenko V.P. Blødende duodenalsår: behandling af upålidelig hæmostase // Kirurgi. - 1999. - Nr. 6. - S. 23-24; 4. ASGE Standards of Practice Committee, Banerjee S, Cash BD, Dominitz JA, Baron TH, Anderson MA, Ben-Menachem T, Fisher L, Fukami N, Harrison ME, Ikenberry SO, Khan K, Krinsky ML, Maple J, Fanelli RD, Strohmeyer L. Endoskopiens rolle i behandlingen af ​​patienter med mavesår. Gastrointest Endosc. 2010 Apr;71(4):663-8 5. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, Fish DN, Napolitano LM, Sawyer RG, Slain D, Steinberg JP, Weinstein RA. Klinisk praksis retningslinjer for antimikrobiel profylakse i kirurgi. Am J Health Syst Pharm. 1. februar 2013;70(3):195-283. 6. Endoclips vs stort eller lille-volumen epinephrin i mavesår tilbagevendende blødning Forfatter(e): Ljubicic, N (Ljubicic, Neven)1; Budimir, I (Budimir, Ivan)1; Biscanin, A (Biscanin, Alen)1; Nikolic, M (Nikolic, Marko)1; Supanc, V (Supanc, Vladimir)1; Hrabar, D (Hrabar, Davor)1; Pavic, T (Pavic, Tajana)1 WORLD JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY Bind: 18 Nummer: 18 Sider: 2219-2224. Udgivet:MAY142012 7. Håndtering af patienter med ulcusblødning Loren Laine, MD1,2 og Dennis M. Jensen, MD3–5 Am J Gastroenterol 2012; 107:345-360; doi: 10.1038/ajg.2011.480; offentliggjort online 7. februar 2012 Modtaget 31. juli 2011; accepteret 21. december 2011. 8. Hwang JH, Fisher DA, Ben-Menachem T, Chandrasekhara V, Chathadi K, Decker GA, Early DS, Evans JA, Fanelli RD, Foley K, Fukami N, Jain R, Jue TL, Khan KM , Lightdale J, Malpas PM, Maple JT, Pasha S, Saltzman J, Sharaf R, Shergill AK, Dominitz JA, Cash BD. Endoskopiens rolle i håndteringen af ​​akut ikke-variceal øvre GI-blødning. Gastrointest Endosc. 2012 Jun;75(6):1132-8. PubMed 9. Akut øvre gastrointestinal blødning: behandling Udstedt: juni 2012 NICE klinisk retningslinje 141 guidance.nice.org.uk/cg141 10. Internationale konsensus-anbefalinger om behandling af patienter med nonvariceal øvre gastrointestinal blødning Ann Int Med 2010; 152(2):101-113
   revision af protokollen efter 3 år og/eller når der kommer nye diagnose-/behandlingsmetoder med et højere evidensniveau. 100-90 <90 Hæmatokrit

   >30

   30-25 <25 Manglende civilforsvar fra forfald

   op til 20

   fra 20-30 >30

   Brug af Moore-formlen: V=P*q*(Ht1-Ht2)/Ht1
   V er volumen af ​​blodtab, ml;
   P - patientens vægt, kg
   q er et empirisk tal, der afspejler mængden af ​​blod i et kilogram masse - 70 ml for mænd, 65 ml for kvinder
   Ht1 - normal hæmatokrit (for mænd - 50, for kvinder - 45);
   Ht2 - patientens hæmatokrit 12-24 timer efter begyndelsen af ​​blødningen;

   Bestemmelse af graden af ​​GSh ved hjælp af Algover-indekset: P / SBP (forhold mellem puls / systolisk blodtryk).
   Normalt 0,5 (60\120).
   Ved I-graden - 0,8-0,9, ved II-graden - 0,9-1,2, ved III-graden - 1,3 og derover.

   Vurdering af sværhedsgraden af ​​HS- og BCC-mangel:

   Indeks	Fald i BCC, %	Volumen af ​​blodtab, ml	Klinisk billede
   0,8 eller mindre	10	500	Ingen symptomer
   0,9-1,2	20	750-1250	Minimal takykardi, nedsat blodtryk, kolde ekstremiteter
   1,3-1,4	30	1250-1750	Takykardi op til 120 på 1 min., fald i pulstryk, systolisk 90-100 mm Hg, angst, svedtendens, bleghed, oliguri
   1,5 eller mere	40	1750 og mere	Takykardi mere end 120 pr. 1 min., fald i pulstryk, systolisk under 60 mm Hg, stupor, svær bleghed, kolde ekstremiteter, anuri

   
   

   Vedhæftede filer

   Opmærksomhed!

   • Ved selvmedicinering kan du forårsage uoprettelig skade på dit helbred.
   • De oplysninger, der er offentliggjort på MedElement-webstedet og i mobilapplikationerne "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Sygdomme: en terapeuts vejledning" kan og bør ikke erstatte en personlig konsultation med en læge. Sørg for at kontakte medicinske faciliteter, hvis du har nogen sygdomme eller symptomer, der generer dig.
   • Valget af lægemidler og deres dosering bør diskuteres med en specialist. Kun en læge kan ordinere den rigtige medicin og dens dosering under hensyntagen til sygdommen og tilstanden af ​​patientens krop.
   • MedElement-webstedet og mobilapplikationerne "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Handbook" er udelukkende informations- og referenceressourcer. Oplysningerne på dette websted bør ikke bruges til vilkårlig at ændre lægens ordinationer.
   • Redaktionen af ​​MedElement er ikke ansvarlig for nogen skade på helbred eller materiel skade som følge af brugen af ​​denne side.

Penetration er ødelæggelsen af ​​mavesækkens væg, mens bunden af ​​såret bliver et nærliggende organ. Normalt er det bugspytkirtlen. Saltsyre og pepsin ødelægger dens struktur, hvilket forårsager akut destruktiv pancreatitis. De første symptomer på penetrering er en skarp bæltesmerter i maven, feber og en stigning i alfa-amylase i blodet.
Perforering er ødelæggelsen af ​​et organs væg og indtrængen af ​​dets indhold i bughulen eller det retroperitoneale rum. Forekommer i 7-8% af tilfældene. Krænkelse af væggens integritet kan provokere vægtløftning, hårdt fysisk arbejde, spise fed og krydret mad, drikke. Det kliniske billede er karakteriseret ved alle tegn på diffus peritonitis (generel svaghed, mavesmerter hele vejen igennem, forgiftning og andre).
Almindelig røntgen af ​​bughulen i opretstående stilling hjælper med at diagnosticere gastrisk perforation! På den kan du se skiveformet oplysning (gas) under membranens kuppel.
Malignitet er degeneration af et sår til mavekræft. Denne komplikation forekommer sjældent hos omkring 2-3% af patienterne. Det er bemærkelsesværdigt, at duodenalsår aldrig omdannes til en ondartet tumor. Med udviklingen af ​​kræft begynder patienterne at tabe sig, de har en modvilje mod kødmad, og deres appetit er reduceret. Over tid vises symptomer på kræftforgiftning (feber, kvalme, opkastning), bleghed i huden. En person kan tabe sig op til kakeksi (fuldstændig udmattelse af kroppen).
Pylorusstenose opstår, hvis den ulcerative defekt er lokaliseret i pylorusregionen. Pylorus er den smalleste del af maven. Hyppige tilbagefald fører til ardannelse i slimhinden og indsnævring af pylorusregionen. Dette fører til forstyrrelse af passagen af ​​mad ind i tarmene og dens stagnation i maven.
Der er 3 stadier af pylorusstenose:
Kompenseret - patienten har en følelse af tyngde og fylde i den epigastriske region, hyppig bøvs af sur, men den generelle tilstand forbliver tilfredsstillende;
Subkompenseret - patienter klager over, at selv et lille måltid forårsager en følelse af fylde og tyngde i maven. Opkastninger er hyppige og bringer midlertidig lindring. Patienter taber sig, bange for at spise;
Dekompenseret - almentilstanden er svær eller ekstremt alvorlig. Den mad, der spises, passerer ikke længere ind i tarmen på grund af den fuldstændige indsnævring af pylorus. Opkastning er voldsom, gentagne, sker umiddelbart efter at have spist mad. Patienter er dehydrerede, de har et tab af kropsvægt, elektrolyt ubalance og pH, muskelkramper.
Blødende.
Gastrointestinal blødning opstår på grund af ødelæggelsen af ​​karvæggen i bunden af ​​såret (årsagen til blødning fra anus). Denne komplikation er ret almindelig (ca. 15% af patienterne). Klinisk viser det sig ved opkastning af "kaffegrums", kalkholdig og generelle tegn på blodtab.
Opkastning "kaffegrums" fik sit navn på grund af det faktum, at blodet, der kommer ind i mavens lumen, indgår i en kemisk reaktion med saltsyre. Og af udseende bliver den brunsort med små korn.
Melena er tjæreagtig eller sort afføring (årsager til sort afføring). Farven på afføring skyldes også samspillet mellem blod og mavesaft. Det skal dog huskes, at nogle medikamenter (jernpræparater, aktivt kul) og bær (brombær, blåbær, solbær) kan farve afføringen sort.
Almindelige tegn på blodtab omfatter generel bleghed, nedsat blodtryk, takykardi og åndenød. Huden er dækket af klistret sved. Hvis blødningen ikke er kontrolleret, kan personen miste for meget blod og dø.