RETNINGSLINJER FOR SUBCLAVIAN VENEKATETERISERING OG KATETERPLEJE

1. Anvis en kreds af personer fra lægestaben og et sted for punkteringskateterisation af de centrale vener og pleje af kateteret.

2. I afdelingerne for anæstesiologi og genoplivning afholde konferencer om punkturkateterisering af centrale vener med drøftelse af mulige fejl og deres forebyggelse.

3. Gennemfør en lærerig session med hospitalslægerne for at bestemme indikationerne for punkteringskateterisering af de centrale vener, kateterpleje og forebyggelse af komplikationer.

4. Gennemfør en lærerig session med sygeplejerskerne i manipulationsrum om pleje af katetre placeret i de centrale vener, ved hjælp af dette system og forebyggelse af mulige komplikationer

5. Disse begivenheder bør gentages årligt med en diskussion af nye resultater inden for central venekateterisering.

ANATOMI, INDIKATIONER, TEKNIK, KOMPLIKATIONER VED SUBCLAVIISK VENEKATETERISERING.

KATETERPLEJE.

Resultatet af behandling af alvorligt syge patienter, intensiv pleje i nødsituationer afhænger ikke kun af kvaliteten og mængden af ​​lægemidler, men også af administrationsstedet og -hastigheden, muligheden for at bestemme centralt venetryk, muligheden for gentagen blodprøvetagning, og andre undersøgelser. Dette lettes af central venekateterisering, som i erfarne hænder hos specialister, med forbehold for alle forholdsregler, normalt ender med succes, hvilket ikke kan siges, hvis lægepersonalet henviser til indikationerne for kateterisering, selve proceduren og brugen af ​​infusionssystemet uden tilstrækkelig forsigtighed, laver fejl, der fører til nogle komplikationer.

Den mest almindeligt anvendte i løbet af de sidste tre årtier er subclavia vene kateterisation (SVC), hvis metode blev beskrevet i 1952 af Abaniak. Denne store vene er tæt sammensmeltet med omgivende væv. Det er en fortsættelse af aksillærvenen og har en længde på 2-3 cm, dens lumen i liggende stilling og uden for underskuddet af cirkulerende blodvolumen er 9 mm hos mænd og 8 mm hos kvinder, det ændrer sig cyklisk på grund af vejrtrækning og kan helt aftage ved indånding. Placeringen af ​​venevinklen af ​​N. I. Pirogov, skæringspunktet mellem venen subclavia med den nedre kant af kravebenet, vinklen mellem venen subclavia (PV) og kravebenet, forholdet mellem venen og arterien, antallet og lokaliseringen af veneklapperne har fluktuationer, som kan give vanskeligheder og svigt i standard CPV-teknikken (13 - 15%).

Den subclaviane vene starter fra den nedre kant af 1. ribben, går rundt om den ovenfra, afviger indad, ned og lidt fremad ved fastgørelsespunktet til 1. ribben af ​​den forreste scalene-muskel og går ind i brysthulen. Bag sternoclavikulærleddet forbinder de sig med den indre halsvene og danner venen brachiocephalic, som danner den øvre hulvene i mediastinum med venstre side af samme navn. Foran PV er nøglebenet. Det højeste punkt af PV er anatomisk bestemt i niveau med midten af ​​kravebenet i dens øvre grænse.

Lateralt fra midten af ​​kravebenet er venen placeret anterior og inferior til subclavia arterie. Medialt bag venen er der bundter af den forreste scalene-muskel, den subclavia-arterie og derefter kuppelen af ​​lungehinden, som hæver sig over den sternale ende af kravebenet. PV'en passerer anteriort til nerven phrenic. Til venstre strømmer den thoraxlymfekanal ind i den brachiocephalic vene.

Fig.1

Adgang til PV kan enten være subclavian eller supraklavikulær. Den første er den mest almindelige (sandsynligvis på grund af dens tidligere introduktion). Der er mange punkter for punktering og kateterisering af venen subclavia, nogle af dem (opkaldt efter forfatterne) afspejles i Fig.2

Fig.2

Abaniak-punktet er meget udbredt, som er placeret 1 cm under kravebenet langs linjen, der adskiller den indre og midterste tredjedel af kravebenet (i den subclaviske fossa). Fra min egen erfaring kan der findes en pointe (dette er især vigtigt hos overvægtige patienter), hvis den anden finger på venstre hånd (med CPV til venstre) placeres i brystbenets halshals, og det første og tredje glideglas langs den nedre og øvre kant af kravebenet, indtil den første finger går ind i fossa subclavia. Nålen til PV-punktur skal rettes i en vinkel på 45 til kravebenet i projektionen af ​​den sternoclavikulære forbindelse mellem kravebenet og 1 ribben (langs linjen, der forbinder første og anden finger), den bør ikke prikkes dybere.

Fig.3

Wilsons punkt er placeret under kravebenet i midclavicular line. Retningen af ​​PV-punkturen er mellem kravebenet og 1 ribben i fremspringet af halshakket. Giles-punktet bestemmes 2 cm udad fra brystbenet og 1 cm under kravebenet. Nålens forløb skal være bag kravebenet i fremspringet af den øvre kant af sternoclavikulærleddet.

Ved supraklavikulær adgang bestemmes Ioffe-punktet i den vinkel, der dannes af yderkanten af ​​sternocleidomastoidmuskelens laterale hoved og overkanten af ​​kravebenet. Nålen placeres i en vinkel på 45° i forhold til sagittalplanet og 15° i forhold til frontalplanet til en dybde på normalt 1-1,5 cm.

En detaljeret undersøgelse af PV'ens anatomi, punkter til punktering, vartegn, retningen af ​​nåleslaget kan reducere tekniske fejl og komplikationer betydeligt.

INDIKATIONER for kateterisation kan omfatte:

Utilgængelighed af perifere vener til infusionsterapi;

Langsigtede operationer med stort blodtab;

Behovet for flerdages og intensiv terapi;

Behovet for parenteral ernæring, herunder transfusion af koncentrerede, hypertone opløsninger;

Behovet for diagnostiske undersøgelser og kontrolundersøgelser (måling af centralt venetryk i hjertekaviteterne, røntgenfaste undersøgelser, flere blodprøver osv.).

KONTRAINDIKATIONER til PV kateterisering er:

Syndrom i vena cava superior:

Paget-Schroeter syndrom;

Skarpe krænkelser af blodkoagulationssystemet i retning af hypokoagulation;

Lokale inflammatoriske processer i stederne for venekateterisering;

Alvorlig respirationssvigt med emfysem;

Bilateral pneumothorax;

Kravebensskade.

Med mislykket CPV eller dets umulighed bruges de interne og eksterne hals- eller lårbensvener til kateterisering.

For CPV skal du bruge

stoffer:

Novocain opløsning 0,25% - 100 ml;

Heparinopløsning (5000 enheder i 1 ml) - 5 ml;

2% iodopløsning;

70° alkohol;

Antiseptisk til behandling af hænderne på den læge, der udfører operationen;

sterile instrumenter:

Skalpel spids;

Sprøjte 10 ml;

Injektionsnåle (subkutan, intravenøs) - 4 stykker;

Nål til punkteringsvenekateterisering;

Kirurgisk nål;

Nåleholder;

Saks;

Kirurgiske klemmer og pincet, 2 stk;

Et intravenøst ​​kateter med henholdsvis en kanyle, en prop og en leder i tykkelse, diameteren af ​​kateterets indre lumen og dobbelt så lang som den;

beholder til bedøvelse

Bix med et lagen, ble, gazemaske, kirurgiske handsker, forbindingsmateriale (bolde, servietter).

Kateteriseringsteknik

Rummet, hvor CPV'en udføres, bør være med en steril operationsstue: et omklædningsrum, en intensivafdeling eller en operationsstue.

Som forberedelse til CPV lægges patienten på operationsbordet med hovedenden sænket 15° for at forhindre luftemboli.

Hovedet drejes i modsat retning af det punkterede, armene er forlænget langs kroppen. Under sterile forhold er hundrede dækket med ovenstående værktøjer. Lægen vasker sine hænder som før en normal operation, tager handsker på. Operationsfeltet behandles to gange med en 2% jodopløsning, dækkes med en steril ble og behandles igen med 70 ° alkohol. Lokalbedøvelse udføres (for patienter i bevidstløs og sindssyg tilstand udføres CPV under generel anæstesi). Med en nål til kateterisering med en sprøjte indeholdende novocain (det er nødvendigt, at de adskilles frit), foretages en hudpunktur fra et udvalgt punkt i projektionen af ​​PV. Du kan først lave et snit i huden på dette tidspunkt med en skalpel. Nålen vaskes først med novocain, desuden bedøves vævene, derefter skabes et vakuum ved at trække i stemplet.

Indtræden i PV kan defineres som et dyk efterfulgt af forekomsten af ​​blod i sprøjten. Bevægelsen af ​​nålen bør kun være i en valgt retning, og dens ændringer er kun mulige, når enden af ​​nålen bringes ind i det subkutane rum. Nogle gange, især hos overvægtige patienter, er det svært at komme ind i det subclaviaske rum med adgang ud over kravebenet, for dette er efter min egen erfaring nålen let bøjet før punktering i en afstand af 3-5 cm fra spidsen. I dette tilfælde er det nødvendigt at holde nålen ved pavillonen mere fast, så den ikke vender rundt med forekomsten af ​​komplikationer. Efter at være kommet ind i PV, indsættes nålen endnu dybere gennem venen med 2-3 mm under kontrol af blodgennemstrømningen. Derefter fjernes sprøjten, indgangen til nålen lukkes med en finger. Lederen gennem nålen starter i en afstand på 15 cm, mens dens fiksering efter min egen erfaring skal løsnes lidt. Nålen med forholdsregler for ikke at trække lederen ud, fjernes, og et kateter føres gennem den med en rotationsbevægelse til en dybde på 6 cm (den ende skal være i den øvre vena cava, hvor der er god blodgennemstrømning og mindre trombose forekommer). Hvis det er svært at føre kateteret gennem vævene, er det nødvendigt at smelte kateteret på en flamme langs lederens diameter eller påføre en bougie, du kan bruge en metallederstreng med en fleksibel og afrundet ende. Efter fjernelse af lederen styres tilstedeværelsen af ​​kateteret i venen af ​​blodstrømmen ind i sprøjten. Derefter vaskes kateteret og infusionssystemet tilsluttes eller lukkes med en steril gummiprop uden defekter for at skabe en "heparinlås" (10 ml heparinopløsning injiceres gennem proppen, som fremstilles med en hastighed på 1 enhed heparin i 1 ml fysiologisk natriumchloridopløsning). Kateteret sys til huden med silkeligaturer ved hjælp af dobbeltknuder: det første sæt knuder bindes på huden, kateteret fastgøres her med det andet og det tredje på kanylen efter at have syet dets ører. Ved meget lange infusioner er det muligt at føre kateteret gennem den subkutane tunnel til aksillærområdet med dets yderligere fiksering til huden. Det er at foretrække at punktere PV'en til højre for at undgå mulig skade på thoraxkanalen, som er placeret til venstre.

Komplikationer

Forkert placering af guidewire og kateter.

Det fører til:
- krænkelse af hjerterytmen;
- perforering af væggen i venen, hjertet;
- migration gennem venerne;
- paravasal administration af væske (hydrothorax, infusion i fiberen);
- vridning af kateteret og dannelsen af ​​en knude på det.

I disse tilfælde kræves korrektion af kateterets position, hjælp fra konsulenter og eventuelt fjernelse af det for at undgå forringelse af patientens tilstand.

Subclavia arteriepunktur normalt ikke føre til alvorlige konsekvenser, hvis det bestemmes rettidigt ved pulserende lyse rødt blod.

For at undgå luftemboli systemet skal være forseglet. Efter kateterisering ordineres normalt røntgen af ​​thorax for at udelukke mulig pneumothorax.

Med et langt ophold af kateteret i PV følgende komplikationer kan forekomme:

trombose af en vene.

Tromboseret kateter,

Trombo- og luftemboli, infektionskomplikationer (5 - 40%), såsom suppuration, sepsis mv.

For at forhindre disse komplikationer det er nødvendigt at pleje kateteret korrekt. Før alle manipulationer skal hænder vaskes med sæbe og vand, tørres og behandles med 70 ° alkohol. Til forebyggelse af AIDS og serumhepatitis bæres sterile gummihandsker. Klistermærket skifter dagligt, huden omkring kateteret behandles med 2% jodopløsning, 1% brillant grøn opløsning eller methylenblåt. Infusionssystemet skiftes dagligt. Efter hver brug skylles kateteret med heparinopløsning for at skabe en "heparinlås". Man skal sørge for, at kateteret ikke er fyldt med blod. Kateteret skiftes langs lederen efter 5-10 dage med hele forebyggelsen af ​​komplikationer. Hvis dette sker, fjernes kateteret med det samme.

CPV er således en ret kompliceret operation, som har sine egne indikationer og kontraindikationer. Med patientens individuelle karakteristika, krænkelse af kateteriseringsteknikken, udeladelser i plejen af ​​kateteret, kan der opstå komplikationer med skade på patienten, derfor er der skabt instruktive bestemmelser for alle niveauer af medicinsk personale relateret til dette (den behandlende læge, teamet, der udfører CPV, sygeplejersken i manipulationsrummet). Alle komplikationer skal registreres og analyseres i detaljer på afdelingen.

Indikationer. Fravær eller umulighed af punktering af perifere vener, udførelse af langtidsinfusioner med koncentrerede opløsninger, behov for systematisk måling af centralt venetryk (CVP) og udtagning af blod til analyse.

Kontraindikationer. Pustulære hudsygdomme på stikstedet.

Teknik. Oftest, til kateterisering af vena cava superior, anvendes tilgangen gennem venen subclavia, hvilket i høj grad skyldes dens anatomiske og fysiologiske træk: denne vene har en konstant placering og klare topografiske vartegn, har et betydeligt lumen (diameter 12- 25 mm hos en voksen). Den tætte forbindelse mellem venevæggen og musklerne og fascien gør den subclaviane vene relativt ubevægelig og forhindrer den i at kollapse selv ved svær hypovolæmi. En høj blodgennemstrømningshastighed i en vene er en af ​​de faktorer, der forhindrer trombedannelse, hvilket gør det muligt at administrere hypertoniske opløsninger. Fordelene ved punktering og kateterisering af den subclaviane vene er muligheden for langvarig infusionsterapi, måling af CVP, flere blodprøver til forskning, samtidig med at patientens aktive adfærd opretholdes og plejen for ham betydeligt lettes.

Indikationer for kateterisering af den subclaviane vene er: behovet for intensiv infusion og lægemiddelbehandling, parenteral ernæring; opnå konstant information om hæmodynamiske og biokemiske ændringer; genoplivningsforanstaltninger, hvor indføring af lægemidler i perifere kar ikke har effekt på grund af kredsløbsforstyrrelser, en indført pacemaker, i tilfælde af hjerterytmeforstyrrelser; særlige røntgenfaste, radiologiske og hæmodynamiske undersøgelser.

Kateterisering af den subclaviane vene er kontraindiceret ved: betændelse og skader i de supraclavikulære og subclaviane områder; superior vena cava syndrom og Paget-Schretter sygdom, coarctation af aorta; patologiske tilstande ledsaget af alvorlige forstyrrelser i blodkoagulation (relativ kontraindikation).

Værktøjer:

1) nåle til den subclaviane vene med en længde på mindst 10 cm med en ydre diameter på 2-2,5 mm og en indre diameter på 1,8-2,2 mm. Spidsens skærevinkel er 40-45 ° C. Katetre med en diameter på 1,8-2 mm kan føres gennem nålen, en sådan nål er især nødvendig i en nødsituation;

2) en nål til venepunktur ifølge Seldinger-metoden (med en leder);

3) en nål med en længde på mindst 10 cm, en indre diameter på ikke mere end 1,2 mm, en skærevinkel på 40-45°;

4) flere polyethylenkatetre 18-20 cm lange Katetre er præsteriliseret ved kogning, opbevaret i en antiseptisk opløsning, men ikke i alkohol, eller der anvendes specielle sæt engangskatetre, der udsættes for radioaktiv sterilisering;

5) et sæt ledere (lavet af fiskesnøre eller metal), længden af ​​lederen skal være 2-2,5 gange kateterets længde, og tykkelsen skal være sådan, at den let, men tæt passerer gennem kateteret;

6) 10-20 ml sprøjte med injektionskanyler;

7) Dufo nåle;

8) skalpel, saks, nåleholder, kirurgiske nåle og silke;

9) klæbende gips;

10) forbindingsmateriale, sterile handsker.

Kateterisering af den subclaviane vene udføres i overensstemmelse med alle regler for asepsis og antisepsis. Patientens stilling er vandret, med svær hypovolæmi, er det tilrådeligt at give Trendelenburg-stillingen og hæve underekstremiteterne. Hænder langs kroppen. Anæstesi er oftest lokal. Kateterisering af venen subclavia udføres bedst til højre, da der ved kateterisering af venstre vene subclavia er risiko for beskadigelse af den thoraxlymfekanal, som strømmer ind i venstre venevinkel, sammenløbet af venstre indre halsvene og vene subclavia. .

Venepunkturen kan laves over - og subclavia-adgange. Med subclavian adgang kan venepunktur udføres fra flere punkter:

Punkt på grænsen af ​​den indre og midterste tredjedel af kravebenet (Aubaniak);

Punkt 1 cm under kravebenet i midclavicular line (Wilson);

Peg 2 cm udad fra brystbenet og 1 cm fra kravebenet (Giles).

Nålen føres frem mellem kravebenet og 1 ribben opad, indad og medialt mod den øverste kant af clavicular-sternalleddet. Ved venepunktur over kravebenet er referencepunktet den clavicular-sternomastoid vinkel dannet af clavicula og mastoidmusklens laterale crus. Den mest almindelige metode til venepunktur fra subclavia adgang. Under anæstesi og kirurgi er supraklavikulær adgang teknisk set mere bekvem.

Efter behandling af det kirurgiske felt udføres anæstesi af huden og subkutant væv. Ved indstiksstedet gennembores huden med en skalpel eller straks med en stiknål. Efter gennemboring af huden fastgøres nålen til en sprøjte halvt fyldt med novokainopløsning. Nålen føres langsomt i en vinkel på 45° til kravebenet og 30-40° til overfladen af ​​brystet mellem kravebenet og 1. ribben, mod den øverste kant af clavicular-sternalleddet. Når man holder nålen, trækkes sprøjtestemplet med jævne mellemrum for at bestemme tidspunktet for indtrængen i venen, og novocain injiceres langs kanylen både til bedøvelse og til vask af nålen. Når man gennemborer væggen i venen, opstår en følelse af at "falde igennem". Efter at være kommet ind i venen (som det fremgår af tilstedeværelsen af ​​blod i sprøjten), kobles sprøjten fra kanylen. For at forhindre luftemboli bliver patienten bedt om at holde vejret i dette øjeblik og lukke kanylen på nålen med en finger, og under mekanisk ventilation øge trykket i åndedrætskredsløbet.

Ved punktering efter Seldinger-metoden føres en leder ind i venen 15-20 cm gennem nålen og nålen fjernes. Et kateter føres frem langs lederen og sammen med lederen føres det 6-8 cm ind i venen, hvorefter lederen forsigtigt fjernes. For ikke at fjerne kateteret samtidig, presses stikstedet med en vatrondel. Ved punktering med en tyk kanyle føres et kateter direkte igennem den i venen, hvorefter nålen kan fjernes. Kateteret skal føres ind i venen med blide, let vridende bevægelser. Hvis det ikke lykkes, kan kateteret kun fjernes med nålen. Ellers kan du skære e del af kateteret med spidsen af ​​nålen. Den korrekte placering af kateteret indikeres af den frie strøm af blod gennem det. Efter fjernelse af punkturnålen eller -lederen, forbindes kateteret til infusionssystemet med en Dufo-nål indsat i dens ydre ende eller lukkes med en prop efter fyldning med en opløsning med heparin. Kateteret fastgøres med en silketråd, som sys ind i huden nær stikstedet. For at øge pålideligheden af ​​fikseringen, 0,5-1 cm fra punkteringspunktet, er en ærme lavet af en smal strimmel af klæbende gips, hvorpå en ligatur er bundet. Enderne af ligaturen er også bundet rundt om kroppen af ​​nålen, der er indsat i kateteret. Efter fiksering af kateteret lukkes stikstedet med en aseptisk bandage.

Kateterpleje omfatter: daglig behandling af stikstedet med et antiseptisk middel og udskiftning af klistermærket; daglig ændring af infusionssystemet. Et "ikke-fungerende" kateter lukket med en prop skal skylles hver 3.-4. time med 20 ml isotonisk natriumchloridopløsning med heparin (5000 IE pr. 1 liter opløsning). Man skal sørge for, at kateteret ikke er fyldt med blod, hvilket fører til dets hurtige trombose. Med ordentlig pleje, god fiksering og fravær af komplikationer kan et kateter bruges uden erstatning for langvarig infusion eller lægemiddelbehandling (op til 1-2 måneder) selv hos gående patienter. Nogle forfattere anbefaler at skifte venepunkturkateteret ugentligt. For at gøre dette indsættes lederen gennem kateteret ind i venen. Kateteret fjernes og efterlader lederen i venen. Et nyt kateter indsættes derefter gennem guidewiren. Denne metode bruges med succes i den planlagte udskiftning af kateteret, beskadigelse af dets ydre ende. Metoden er ikke anvendelig, hvis kateteret er tromboseret, eller der er fundet tegn på infektion.

Komplikationer forbundet med venepunktur:

1) pneumothorax;

2) arteriepunktur;

3) punktering af thoraxkanalen;

4) luftemboli;

5) skade på plexus brachialis, luftrøret, skjoldbruskkirtlen. Komplikationer på grund af kateterposition : 1) arytmier;

2) perforering af væggen i en vene, atrium eller ventrikel;

3) forskydning af kateteret, migration af kateteret eller dets del i karlejet;

4) paravasal administration af væske (hydrothorax, infusion i vævet);

5) vridning af kateteret og dannelse af knuder.

Mulige komplikationer med et langt ophold af et kateter i en vene :

1) venetrombose;

2) tromboemboli;

3) infektiøse komplikationer (suppuration, sepsis).

Indikationer:

Behovet for intravenøse infusioner under transport af en syg eller såret person;

Langvarig infusion af lægemidler;

Måling og overvågning af CVP;

Vanskeligheder med at punktere perifere vener.

Kontraindikationer:

Trombose af venen subclavia;

Øget blødning (protrombinindeks under 50 %, blodplader mindre end 20x109/l;

ubehandlet sepsis;

Purulent infektion i subclavia-regionen.

1. Patienten ligger på ryggen i Trendelenburg-stilling, en rulle placeres mellem skulderbladene. Patientens skuldre vendes tilbage, hovedet drejes i modsat retning af punkteringen og kastes let tilbage. Hånden på siden af ​​kateteriseringen ligger langs kroppen og trækkes let ned.

2. Huden i subclaviaområdet behandles med en antiseptisk opløsning og afgrænses med et sterilt materiale.

3. På grænsen af ​​den indre og midterste tredjedel af kravebenet, under det med 0,5-1,0 cm, udføres anæstesi af huden, subkutant væv og periosteum af kravebenet.

4. På en sprøjte (5 ml) med en 1% opløsning af novocain (lidocain) sættes en nål 5-7 cm lang med en ydre diameter på 1-2 mm og en genvej, som skal rettes nedad.

5. Huden punkteres ved grænsen af ​​den indre og midterste tredjedel af kravebenet, 0,5-1,0 cm under sidstnævnte, og mens du holder nålen vandret (for at undgå pneumothorax), retter du den ind under kravebenet til den øverste kant af sternoclavikulært led.

6. Før hver injektion af novocain skabes et vakuum i sprøjten for at forhindre intravaskulær indtagelse af lægemidlet.

7. Træk konstant sprøjtestemplet mod dig, før langsomt nålen frem mod den øvre kant af sternoclavikulærleddet til en dybde på 5 cm, indtil der kommer venøst ​​blod frem i sprøjten.

8. Hvis der ikke kommer venøst ​​blod i sprøjten, fjernes nålen en smule, hvilket skaber et vakuum i sprøjten (begge vægge af venen kan gennembores). Hvis blod ikke aspireres, trækkes nålen helt ud og indsættes igen 1 cm over halshakket.

9. Hvis resultatet er negativt, bedøves huden 1 cm lateralt for første punktering og forsøget gentages fra et nyt punkt eller de skifter til den anden side.

10. Når der kommer venøst ​​blod i sprøjten, afbrydes det ved at lukke nålekanylen med en finger for at forhindre luftemboli.

11. Mens du holder nålen i samme position, føres en leder (line) igennem den, som frit skal passere mod hjertet.

12. Efter indsættelse af lederen fjernes nålen, der konstant holder lederen, punkteringshullet udvides med en skalpel, og det subkutane væv til en dybde på 3-4 cm - med en dilatator indsat gennem lederen.

13. Dilatatoren fjernes, og et centralt venekateter føres gennem lederen i en længde på 15 cm til højre og 18 cm til venstre.

14. Fjern lederen, aspirer blod fra kateteret, injicer sterilt saltvand gennem det, og fastgør transfusionssystemet. Kateteret fastgøres til huden med afbrudte suturer, en steril bandage påføres punkteringsstedet.

15. For at udelukke pneumo- og hæmotorax udføres percussion og auskultation af brystet, og på et hospital røntgen thorax.

Handlinger for mulige komplikationer:

Arteriepunktur: fingertryk i 5 minutter, kontrol af hæmotorax;

Pneumothorax: med spænding pneumothorax - punktering af pleurahulen i II interkostalrummet langs midclavicular linje, med medium og stor - dræning af pleurahulen;

Hjerterytmeforstyrrelser: opstår oftest, når kateteret er placeret i højre hjerte og forsvinder efter at have flyttet det ind i vena cava superior;

Luftemboli: aspiration af luft gennem kateteret, drejning af patienten på venstre side og i Trendelenburg-stilling (luften "låses" i højre ventrikel og forsvinder gradvist), røntgenkontrol i den stilling, patienten får.

Dette er medicinsk manipulation. Men paramedicineren skal vide godt, hvordan det udføres for at hjælpe en kvalificeret læge. FAP'en skal have et færdiglavet sterilt sæt til punktering og kateterisering af venen subclavia.

Materialer og værktøjer. Det subclaviane venepunktursæt består af en tyk 45° skrå nål 10-15 cm lang og et sterilt, lang holdbarhedssæt til subclavia venekateterisering, bestående af et polyethylenkateter (diameter 0,8; 1; 1,4 mm), guideline og to eller tre gummihætter. Sættet er produceret af den medicinske industri. Så skal du bruge en 20 ml sprøjte, en nål til hudbedøvelse, en opløsning af novocain 0,25%, alkohol, jodonat, en steril foring til at afgrænse det kirurgiske område. Det er tilrådeligt at have sterile handsker.

Manipulation fremskridt. Patienten lægges på ryggen. En ca. 10-15 cm tyk pude eller pude lægges under skulderbladene, så hovedet kastes tilbage. Hovedet drejes i den modsatte retning af kateterisering. Operationsfeltet behandles: den laterale overflade af nakken, supraclavikulære og subclaviske områder og området af skulderleddet. Kirurgen vasker og desinficerer hænderne eller tager sterile handsker på. Anæstesi af huden udføres over eller under kravebenet, afhængigt af punkteringsmetoden. Derefter, med en tyk nål, der sender en novokainopløsning frem, punkterer kirurgen venen. Efter at have sikret sig, at kanylen er i venen ved tilsynekomsten af ​​blod i sprøjten, afbrydes sprøjten, og der føres en ledelinje gennem kanylen ind i venen. Nålen fjernes. Derefter føres et kateter gennem lederen med skruebevægelser til en dybde på omkring 5-10 cm Lederen fjernes, og efter at have sikret sig, at kateteret er i venen, begynder de at infundere medicin. Kateteret fastgøres med et klæbende plaster eller sys til huden.

Blærekateterisering hos kvinder og mænd, der ikke lider af prostataadenom, er ikke svært. ...

Materialerne og værktøjerne er de samme. I nødsituationer er følgende minimumsværktøjer nødvendige: en skalpel eller enhver ...

Venesektion udføres mest bekvemt på benet ved den indvendige ankel. Materialer og værktøjer. Sterilt sæt til…

Venøs kateterisering (central eller perifer) er en manipulation, der gør det muligt at give fuld venøs adgang til blodbanen hos patienter, der har behov for langvarige eller kontinuerlige intravenøse infusioner, samt at yde hurtigere akutbehandling.

Venekatetre er centrale og perifere, derfor bruges de første til at punktere de centrale vener (subclavian, jugular eller femoral) og kan kun installeres af en resuscitator-anæstesilæge, og de andre er installeret i lumen af ​​den perifere (ulnar) vene. Den sidste manipulation kan udføres ikke kun af en læge, men også af en sygeplejerske eller anæstesilæge.

Centralt venekateter er et langt fleksibelt rør (ca. 10-15 cm), som er fast installeret i lumen af ​​en stor vene. I dette tilfælde er der lavet en særlig tilgang, fordi de centrale vener er placeret ret dybt i modsætning til de perifere saphenøse vener.

perifert kateter Det er repræsenteret af en kortere hul nål med en tynd stiletnål placeret indeni, som bruges til at punktere huden og venevæggen. Efterfølgende fjernes stilettenålen, og det tynde kateter forbliver i lumen i den perifere vene. Adgang til venen saphenus er normalt ikke vanskelig, så proceduren kan udføres af en sygeplejerske.

Fordele og ulemper ved teknikken

Den utvivlsomme fordel ved kateterisering er implementeringen af ​​hurtig adgang til patientens blodbane. Ved placering af kateter elimineres desuden behovet for daglig venepunktur med henblik på intravenøst ​​drop. Det vil sige, at det er nok for patienten at installere et kateter én gang i stedet for at "prikke" venen igen hver morgen.

Fordelene omfatter også tilstrækkelig aktivitet og mobilitet af patienten med kateteret, da patienten kan bevæge sig efter infusionen, og der er ingen begrænsninger for håndbevægelser med kateteret installeret.

Blandt manglerne kan man bemærke umuligheden af ​​en langvarig tilstedeværelse af et kateter i en perifer vene (ikke mere end tre dage), samt risikoen for komplikationer (omend ekstremt lav).

Indikationer for at placere et kateter i en vene

Ofte kan adgang til patientens karleje i nødstilfælde ikke opnås med andre metoder af mange årsager (chok, kollaps, lavt blodtryk, kollapsede vener osv.). I dette tilfælde, for at redde livet for en alvorlig patient, er administration af medicin påkrævet, så de straks kommer ind i blodbanen. Det er her, central venekateterisering kommer ind. Dermed, hovedindikationen for at placere et kateter i den centrale vene er levering af akut- og nødhjælp på forholdene på en intensivafdeling eller afdeling, hvor der ydes intensiv behandling til patienter med alvorlige sygdomme og forstyrrelser i vitale funktioner.

Nogle gange kan der udføres en femoralvenekateterisering, for eksempel hvis læger udfører (ventilation + brystkompressioner), og en anden læge giver venøs adgang, og samtidig ikke forstyrrer sine kollegaer med manipulationer på brystet. Ligeledes kan femoralvenekateterisering forsøges i en ambulance, når perifere vener ikke kan findes, og medicin er påkrævet i nødstilfælde.

central venekateterisering

For placeringen af ​​et centralt venekateter er der desuden følgende indikationer:

• Åben hjerteoperation ved hjælp af en hjerte-lungemaskine (AIC).
• Implementering af adgang til blodbanen hos svære patienter på intensiv og intensiv.
• Installation af en pacemaker.
• Indføring af sonden i hjertekamrene.
• Måling af centralt venetryk (CVP).
• Udførelse af røntgenfaste undersøgelser af det kardiovaskulære system.

Installation af et perifert kateter er indiceret i følgende tilfælde:

• Tidlig start af infusionsbehandling på stadiet af akut lægehjælp. Når en patient bliver indlagt på et hospital med et allerede installeret kateter, fortsætter den påbegyndte behandling, hvorved der spares tid til opsætning af en dråber.
• Placering af et kateter hos patienter, der er planlagt til rigelige og/eller døgninfusioner af medicin og medicinske opløsninger (saltvand, glucose, Ringers opløsning).
• Intravenøse infusioner til patienter på et kirurgisk hospital, når operation til enhver tid kan være nødvendig.
• Brug af intravenøs anæstesi til mindre kirurgiske indgreb.
• Installation af et kateter til fødende kvinder i begyndelsen af ​​fødslen for at sikre, at der ikke er problemer med venøs adgang under fødslen.
• Behovet for flere venøse blodprøver til forskning.
• Blodtransfusioner, især flere.
• Umuligheden af ​​at fodre patienten gennem munden og derefter bruge et venekateter er parenteral ernæring mulig.
• Intravenøs rehydrering til dehydrering og elektrolytforandringer hos en patient.

Kontraindikationer for venekateterisering

Installationen af ​​et centralt venekateter er kontraindiceret, hvis patienten har inflammatoriske forandringer i huden i subclavia-regionen, i tilfælde af blodkoagulationsforstyrrelser eller traumer i kravebenet. På grund af det faktum, at kateterisering af den subclaviane vene kan udføres både til højre og venstre, vil tilstedeværelsen af ​​en ensidig proces ikke forstyrre installationen af ​​kateteret på den raske side.

Af kontraindikationerne for et perifert venekateter kan det bemærkes, at patienten har en ulnar vene, men igen, hvis der er behov for kateterisering, så kan manipulation udføres på en sund arm.

Hvordan udføres proceduren?

Særlig forberedelse til kateterisation af både centrale og perifere vener er ikke påkrævet. Den eneste betingelse, når man begynder at arbejde med kateteret, er fuld overholdelse af reglerne for asepsis og antisepsis, herunder behandling af hænderne på det personale, der installerer kateteret, og omhyggelig behandling af huden i det område, hvor venen vil blive punkteret . Det er selvfølgelig nødvendigt at arbejde med kateteret ved hjælp af sterile instrumenter - et kateteriseringskit.

Central venekateterisering

Subclavia vene kateterisation

Ved kateterisering af den subclaviane vene (med "subclavian", i anæstesiologers slang), udføres følgende algoritme:

Video: Subclavian venekateterisering - Instruktionsvideo

Kateterisering af den indre halsvene

kateterisering af den indre halsvene

Kateterisering af den indre halsvene adskiller sig noget i teknikken:

• Patientens position og anæstesi er den samme som ved kateterisering af venen subclavia,
• Lægen, der er ved patientens hoved, bestemmer punkteringsstedet - en trekant dannet af benene på sternocleidomastoidmuskelen, men 0,5-1 cm udad fra brystbenskanten af ​​kravebenet,
• Nålen indsættes i en vinkel på 30-40 grader mod navlen,
• De resterende trin i manipulationen er de samme som for kateterisering af venen subclavia.

Femoral venekateterisering

Femoral venekateterisering adskiller sig væsentligt fra dem, der er beskrevet ovenfor:

1. Patienten placeres på ryggen med låret bortført udad,
2. Mål visuelt afstanden mellem den forreste iliacale rygsøjle og skambensymfysen (skambensymfysen),
3. Den resulterende værdi divideres med tre tredjedele,
4. Find grænsen mellem den indre og midterste tredjedel,
5. Bestem pulseringen af ​​lårbensarterien i lyskefossaen på det opnåede punkt,
6. 1-2 cm tættere på kønsorganerne er lårbensvenen,
7. Implementeringen af ​​venøs adgang udføres ved hjælp af en nål og en leder i en vinkel på 30-45 grader mod navlen.

Video: Central venekateterisering - undervisningsfilm

Perifer venekateterisering

Af de perifere vener er de laterale og mediale vener i underarmen, den intermediære cubitale vene og venen på håndryggen mest foretrukne med hensyn til punktering.

perifer venekateterisering

Algoritmen til at indsætte et kateter i en vene i armen er som følger:

• Efter behandling af hænderne med antiseptiske opløsninger vælges et kateter i den nødvendige størrelse. Typisk er katetre mærket efter størrelse og har forskellige farver - lilla for de korteste katetre med lille diameter og orange for de længste med stor diameter.
• En tourniquet påføres patientens skulder over kateteriseringsstedet.
• Patienten bliver bedt om at "arbejde" med knytnæven, knytte og løsne fingrene.
• Efter palpation af venen behandles huden med et antiseptisk middel.
• Huden og venen punkteres med en stiletnål.
• Stiletnålen trækkes ud af venen, mens kateterkanylen føres ind i venen.
• Yderligere er et system til intravenøse infusioner forbundet til kateteret, og en infusion af terapeutiske opløsninger udføres.

Video: punktering og kateterisering af ulnarvenen

Kateterpleje

For at minimere risikoen for komplikationer skal kateteret plejes ordentligt.

Først bør det perifere kateter installeres i højst tre dage. Det vil sige, at kateteret ikke kan stå i venen i mere end 72 timer. Hvis patienten har brug for en yderligere infusion af opløsninger, skal det første kateter fjernes og et andet placeres på den anden arm eller i en anden vene. I modsætning til det perifere det centrale venekateter kan være i venen i op til to til tre måneder, men med forbehold for ugentlig udskiftning af kateteret med et nyt.

For det andet skal proppen på kateteret skylles hver 6.-8. time med hepariniseret saltvand. Dette er nødvendigt for at forhindre blodpropper i kateterets lumen.

For det tredje skal enhver manipulation med kateteret udføres i overensstemmelse med reglerne for asepsis og antisepsis - personalet skal omhyggeligt rense deres hænder og arbejde med handsker, og kateteriseringsstedet skal beskyttes med en steril forbinding.

For det fjerde, for at forhindre utilsigtet klipning af kateteret, er det strengt forbudt at bruge en saks, når man arbejder med kateteret, for eksempel for at skære det klæbende plaster, hvormed bandagen er fastgjort til huden.

Disse regler, når man arbejder med et kateter, kan reducere forekomsten af ​​tromboemboliske og infektiøse komplikationer betydeligt.

Er der komplikationer under venekateterisering?

På grund af det faktum, at venekateterisering er et indgreb i den menneskelige krop, er det umuligt at forudsige, hvordan kroppen vil reagere på denne intervention. Langt de fleste patienter oplever naturligvis ingen komplikationer, men i yderst sjældne tilfælde er det muligt.

Så når man installerer et centralt kateter, er sjældne komplikationer skader på tilstødende organer - arteria subclavia, carotis eller femoral, plexus brachialis, perforation (perforering) af pleurakuppelen med luft ind i pleurahulen (pneumothorax), skade på luftrøret eller spiserøret. Denne form for komplikationer omfatter også luftemboli - indtrængning af luftbobler fra omgivelserne ind i blodbanen. Forebyggelse af komplikationer er teknisk korrekt central venekateterisering.

Ved installation af både centrale og perifere katetre er formidable komplikationer tromboemboliske og infektiøse. I det første tilfælde er udviklingen af ​​trombose også mulig, i det andet - systemisk betændelse op til (blodforgiftning). Forebyggelse af komplikationer er omhyggelig overvågning af kateteriseringsområdet og rettidig fjernelse af kateteret ved de mindste lokale eller generelle ændringer - smerter langs den kateteriserede vene, rødme og hævelse på stikstedet, feber.

Afslutningsvis skal det bemærkes, at kateterisering af vener, især perifere, i de fleste tilfælde passerer uden spor for patienten uden komplikationer. Men den terapeutiske værdi af kateterisering er svær at overvurdere, fordi venekateteret giver dig mulighed for at udføre den mængde behandling, der er nødvendig for patienten i hvert enkelt tilfælde.