Overtrædelse af purinmetabolisme. De mest almindelige manifestationer af forstyrrelser i purinmetabolismen er hyperurikæmi og gigt.

Purin (adenin, guanin) og pyrimidin (cytosin, uracil og thymin) baser er en del af nukleinsyrerne - RNA og DNA. Krænkelse af deres stofskifte fører til en stigning i niveauet af urinsyre og observeres i forskellige nyresygdomme, leukæmi, men især tydeligt i gigt, kendt siden Hippokrates tid.

Gigt(podagra; græsk fælde, ømhed, svaghed i benene; gigt fra podos - ben, fod + agra - anfald, angreb) - en kronisk sygdom forårsaget af en krænkelse af purinmetabolismen. Det er karakteriseret ved aflejring af urinsyresalte i væv med udvikling af inflammatoriske og derefter destruktive sklerotiske ændringer i dem. Det manifesteres hovedsageligt af tilbagevendende arthritis, dannelsen af ​​subkutane knuder, symptomer på urolithiasis. I øjeblikket refererer udtrykket "gigt" til en gruppe af sygdomme, der manifesterer sig:

1) hyperurikæmi;

2) gentagne anfald af akut arthritis, hvor natriumuratkrystaller findes i leukocytter fra ledvæsken;

3) store aflejringer af natriumurat, oftest i lemmernes led og omkring dem, som ofte er ledsaget af leddeformitet og svær forfangenhed;

4) skade på nyrerne, herunder interstitielle væv og blodkar;

5) dannelsen af ​​sten fra urinsyre.

Disse symptomer kan forekomme enten separat eller V forskellige kombinationer. Gigt er klassificeret som en multifaktoriel sygdom. Fordi to specifikke årsager til gigt (mangel på hypoxanthineguanin phosphoribosyltransferase og hyperaktivitet 5-phosphoribosyl-1-pyrophosphatsyntetase) knyttet til X-kromosomet, så er gigt en sygdom hos ældre mænd; kvinder tegner sig for op til 5 % af tilfældene. Børn og unge bliver sjældent syge. Den højeste forekomst forekommer i det femte årti af livet. Generelt lider gigt fra 0,13 til 0,37% af den samlede befolkning.

Så det obligatoriske symptom på gigt er hyperukæmi. En absolut stigning i serumuratniveauer siges at forekomme, når koncentrationen overstiger opløselighedsgrænsen for natriumurat i serum. For urat er denne grænse 60 mg/l for kvinder og 70 mg/l for mænd. Serumuratkoncentrationer større end 70 mg/l (serumuratovermætningseffekt) øger risikoen for urinsyregigt og nefrolithiasis. Uratniveauer påvirkes af køn, alder (tilsyneladende gennem virkningen af ​​østrogener og androgener på renal uratclearance), kropsvægt, blodtryk, urinstofnitrogen- og kreatininniveauer i blodet, alkoholforbrug (kronisk alkoholforbrug øger urinsyreproduktionen og reducerer dens udskillelse ).

Hyperurikæmi findes hos 2-18% af befolkningen. Frekvens Og forekomsten af ​​gigt er mindre end hyperurikæmi og er 0,20-0,35 pr. 1000 personer. Hyperurikæmi er en nødvendig betingelse for udvikling af gigt. Urinsyre dannes under oxidation af purinbaser. 2/3 af urinsyren udskilles i urinen (300-600 mg / dag), og 1/3 - gennem mave-tarmkanalen, hvor den ødelægges af bakterier.

Metabolisk hyperurikæmi og gigt på grund af øget produktion af urinsyre, som kan bedømmes ved øget udskillelse (mere end 600 mg/dag) af urinsyre, selv under forhold med begrænset indtagelse af puriner med mad. Denne type gigt tegner sig for mindre end 10% af alle tilfælde af sygdommen.

Urinveje syre, kendt for at være slutproduktet af purinmetabolisme. Hastigheden af ​​urinsyresyntese hos mennesker bestemmes af den intracellulære koncentration af 5-phosphoribosyl-1-pyrophosphat (FRPP): med en stigning i niveauet af FRPP i cellen, øges syntesen af ​​urinsyre, og med et fald, det falder.

Overskudsproduktion af urinsyre kan være primær eller sekundær. Primær hyperukæmi på grund af medfødt mangel på hypoxanthinguanin-phosphoribosyltransferase eller øget aktivitet af FRPP-syntetase og er nedarvet knyttet til X-kromosomet. sekundær hyperukæmi, på grund af overproduktion af urinsyre, kan være forbundet med mange årsager:

1) acceleration af de novo purinbiosyntese;

2) insufficiens af glucose-6-phosphatase (for eksempel ved glykogenoplagringssygdom type I), hvor der er øget produktion af urinsyre og accelereret de novo syntese af puriner;

3) acceleration af FRPP-syntese;

4) acceleration af nedbrydningen af ​​purin-nukleotider.
De sidste to årsager indgår i manglen i cellen

glukose som energikilde. Det antages, at hos de fleste patienter med sekundær hyperurikæmi på grund af overdreven produktion af urinsyre, er den vigtigste lidelse at fremskynde cirkulationen af ​​nukleinsyrer, hvilket er typisk for mange sygdomme: myelose, lymfatisk leukæmi, myelom, sekundær polycytæmi, perniciøs anæmi, thalassæmi, hæmolytisk anæmi, infektiøs mononukleose, karcinom mv. Acceleration af cirkulationen af ​​nukleinsyrer fører til hyperurikæmi og en kompenserende stigning i hastigheden af ​​de novo purinbiosyntese.

Renal hyperurikæmi og gigt på grund af nedsat udskillelse af urinsyre i nyrerne. Det tegner sig for op til 90% af alle tilfælde af gigt. Udskillelse af urinsyre afhænger af glomerulær filtration, tubulær reabsorption og sekretion.

Et fald i filtrationshastighed (faktor 1), øget reabsorption i de proksimale tubuli (faktor 2) eller et fald i sekretionshastigheden (faktor 3) af urinsyre reducerer dens renale udskillelse. Det er sandsynligt, at alle tre faktorer er til stede hos patienter med gigt.

Nyretypen af ​​hyperurikæmi og gigt kan være primær og sekundær. Primær renal gigt forekommer hos patienter med nyrepatologi: polycystisk, bly nefropati. Sekundær nyrehyperurikæmi kan observeres, når du tager diuretika, der reducerer volumen af ​​cirkulerende plasma, hvilket er ledsaget af et fald i filtrationen af ​​urinsyre, en stigning i dens tubulære reabsorption og et fald i sekretionen af ​​urinsyre. En række andre lægemidler (lavdosis aspirin, nikotinsyre, pyrazinamid, ethanol osv.) forårsager også hyperurikæmi ved at reducere udskillelsen af ​​urinsyre, men mekanismerne er endnu ikke fastlagt.

Nefrogen diabetes insipidus, binyrebarkinsufficiens, reduktion af CCP, inducerer hyperurikæmi. Hyperurikæmi kan skyldes kompetitiv hæmning af urinsyresekretion af overskydende organiske syrer, som udskilles af lignende renale tubulære mekanismer som urinsyre. Et overskud af organiske syrer observeres under sult (ketose, frie fedtsyrer), alkoholisk og diabetisk ketoacidose, mælkesyreacidose af enhver oprindelse.

Hyperurikæmi, karakteristisk for hyperparathyroidisme, hypoparathyroidisme, hypothyroidisme, kan også have en renal basis, men mekanismen for dens forekomst er uklar. Udviklingen af ​​gigt går gennem 4 stadier:

1) asymptomatisk hyperurikæmi,

2) akut urinsyregigt,

3) interkritisk periode,

4) kroniske gigtaflejringer i leddene.

Stadie af asymptomatisk hyperurikæmi karakteriseret ved en stigning i serumuratniveauer, men der er ingen symptomer på gigt, gigtaflejringer i leddene eller urinsyresten. Hos mænd, der er tilbøjelige til klassisk gigt, begynder hyperurikæmi i puberteten, og hos kvinder i risikozonen, med overgangsalderen. Asymptomatisk hyperurikæmi kan vare ved hele livet. På trods af det faktum, at hyperurikæmi er bestemt hos næsten alle patienter med gigt, udvikler kun 5% af personer med hyperurikæmi nogensinde denne sygdom.

Stadiet af asymptomatisk hyperurikæmi ender med det første angreb af urinsyregigt eller nefrolithiasis.

Næste trin - akut gigt gigt. Årsagerne til den indledende krystallisering af natriumurat i leddet efter en lang periode med asymptomatisk hyperurikæmi er ikke fuldt ud forstået, selvom det er kendt, at aflejringen af ​​urat i væv lettes af et skift i pH til den sure side og en krænkelse af metabolismen af ​​mucopolysaccharider, der holder urater i opløst tilstand. Vedvarende hyperurikæmi fører i sidste ende til dannelsen af ​​mikroaflejringer i pladecellerne i synovialmembranen og til akkumulering af natriumurat i brusk på proteoglycaner, der har en høj affinitet for det. Forskellige årsager, men oftest traumer, ledsaget af ødelæggelse af mikromiljøet og acceleration af cirkulationen af ​​bruskproteoglycaner, forårsager frigivelse af uratkrystaller i ledvæsken. Lav temperatur i leddet, utilstrækkelig reabsorption af vand og urat fra ledvæsken i ledhulen forårsager akkumulering af en tilstrækkelig mængde uratkrystaller i den. Urinsyrekrystaller fagocyteres i leddene af neutrofiler og ødelægger dem derefter med frigivelsen af ​​lysosomale enzymer, som er mediatorer af akut urinsyrebetændelse. Et akut angreb af gigt udløses af en række ting, herunder:

1) fagocytose af krystaller af leukocytter med hurtig frigivelse af kemotaktiske proteiner fra dem;

2) aktivering af kallikreinsystemet;

3) komplementaktivering med efterfølgende dannelse af dets kemotaktiske komponenter;

4) ødelæggelse af leukocytlysosomer af uratkrystaller og frigivelse af lysosomale produkter til ledvæsken.

Hvis der er gjort nogle fremskridt med hensyn til at forstå patogenesen af ​​akut urinsyregigt, er der stadig mange spørgsmål vedrørende den spontane opløsning af et akut anfald og effekten af ​​colchicin, der skal besvares.

I starten rammer ekstremt smertefuld gigt et af leddene med sparsomme generelle symptomer. Senere er flere led involveret i processen på baggrund af en febertilstand. Varigheden af ​​angrebene varierer, men er stadig begrænset. De er afbrudt med asymptomatiske perioder. Akut urinsyregigt er en sygdom, der overvejende er i benene. Jo mere distalt læsionsstedet er, jo mere typiske anfald. Nogle gange udvikler sig urinsyregigtarbetændelse, og oftest er poser af knæ og albue involveret i processen. Før det første skarpe angreb af gigt kan patienter føle konstant ømhed med eksacerbationer, men oftere er det første angreb uventet og har en "eksplosiv" karakter. Det begynder normalt om natten, smerten i det betændte led er ekstremt stærk.

Et anfald kan udløses af traumer, alkohol og visse medikamenter, fejl i kosten og kirurgi. Inden for et par timer når intensiteten sit højdepunkt, tegn på progressiv inflammation er tydeligt manifesteret, leukocytose stiger, kropstemperaturen stiger, og ESR stiger.

Anfald af gigt kan vare i en eller to dage eller flere uger, men de stopper som regel spontant. Der er ingen konsekvenser, og opsvinget ser ud til at være komplet, dvs. fase 3 kommer asymptomatisk fase, kaldet den interkritiske periode, hvor patienten ikke kommer med klager. Hos 7 % af patienterne forekommer det andet anfald slet ikke, og hos 60 % kommer sygdommen igen inden for et år.

Hos ubehandlede patienter overstiger hastigheden af ​​uratproduktion hastigheden af ​​dets eliminering. Som et resultat opstår ophobninger af natriumuratkrystaller i brusk, synoviale membraner, sener og blødt væv. Gigtaflejringer er ofte lokaliseret langs den ulnare overflade af underarmen i form af fremspring af posen i albueleddet, men i forløbet af akillessenen, i regionen af ​​helix og antihelix af auricle. De kan danne sår og udskille en hvidlig tyktflydende væske rig på natriumuratkrystaller. Gigtaflejringer bliver sjældent inficerede.

Hos 90 % af patienterne med urinsyregigt opdages varierende grader af nedsat nyrefunktion - nefropati. Forud for indførelsen af ​​hæmodialyse døde 17-25 % af patienterne med gigt af nyresvigt.

Der er flere typer skader på nyreparenkymet:

1) urat nefropati, forårsaget af aflejring af natriumuratkrystaller i nyrernes interstitielle væv;

2) obstruktiv nefropati, på grund af dannelsen af ​​urinsyrekrystaller i opsamlingskanalerne, nyrebækkenet eller urinlederne.

Faktorer, der bidrager til dannelsen af ​​urataflejringer i nyrerne, er ukendte. Nephrolithiasis forekommer med en frekvens på 1-2 tilfælde pr. 1000 patienter med gigt. Den førende faktor, der bidrager til dannelsen af ​​urinsyresten, er øget udskillelse af urinsyre. Hyperuriricaciduri kan være resultatet af primær gigt, en medfødt lidelse i purinmetabolismen, der fører til øget urinsyreproduktion, myeloproliferativ sygdom og andre neoplastiske processer.

Hvis udskillelsen af ​​urinsyre i urinen overstiger 1100 mg / dag, når frekvensen af ​​stendannelse 50%.

Dannelsen af ​​urinsyresten korrelerer også med hyperurikæmi: ved et urinsyreniveau på 130 mg/l og derover når forekomsten af ​​stendannelse ca. 50 %. Dannelsen af ​​urinsyresten bidrager til overdreven forsuring af urin; urinkoncentration. Urinsyrekrystaller kan tjene som en kerne til dannelsen af ​​calciumsten.

Principper for patogenetisk forebyggelse og behandling syg Med krænkelse af purinmetabolisme. Da akut urinsyregigt er en inflammatorisk proces, bør antiinflammatorisk behandling udføres, primært med colchicin (stabiliserer lysosommembraner, hæmmer kemotaksi og fagocytose, virker antimitotisk på neutrofiler), indtil patientens tilstand forbedres eller bivirkninger fra mave-tarmkanalen. forekomme (ved intravenøs administration af colchicin forekommer der ikke bivirkninger fra mave-tarmkanalen). Bivirkninger omfatter: knoglemarvsdepression, alopeci, leversvigt, mental depression, kramper, stigende lammelser, respirationsdepression. Af de andre antiinflammatoriske lægemidler er indomethacin, phenylbutazon, naproxen, fenoprofen effektive. Lægemidler, der stimulerer udskillelsen af ​​urinsyre, og allopurinol i et akut angreb af gigt er ineffektive. Med ineffektivitet eller kontraindikationer til colchicin og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler anvendes systemisk (intravenøs eller oral) eller lokal (i leddet) administration af glukokortikoider. Denne behandling er især nyttig, når det ikke er muligt at bruge standarddosisregimet.

Hyperurikæmi på grund af delvis eller fuldstændig mangel på hypoxanthinguanin phosphoribosyltransferase (mangel på dette enzym reducerer forbruget af phosphoribosyl pyrophosphat, som akkumuleres i koncentrationer, der er større end normalt, og accelererer de novo purin biosyntese, hvilket fører til en vellykket urinsyrehyperproduktion) effekter af allopurinol, en hæmmer af xanthinoxidase, som katalyserer omdannelsen af ​​xanthin og hypoxanthin til urinsyre.

For at reducere sandsynligheden for gentagelse af et akut anfald anbefales det:

Daglig profylaktisk colchicin eller indomethacin;

kontrolleret vægttab hos overvægtige patienter;

Eliminering af en række provokerende faktorer (alkohol);

Brugen af ​​antihyperuricemica til at holde niveauet af urat i blodserumet under 70 mg/l, dvs. i den minimale koncentration, hvor urat mætter den ekstracellulære væske. Uricosuriske lægemidler (probenecid, sulfinpyrazon) øger renal udskillelse af urat.

Begrænsning af indtaget af fødevarer rige på puriner (kød, fisk, lever, bønner).

Hyperurikæmi kan korrigeres med allopurinol, som hæmmer xanthinoxidase, og derved reducere syntesen af ​​urinsyre. For at forhindre urinsyrenefropati tyer de til vandbelastning og diuretika, alkalinisering (natriumbicarbonat) af urin, så urinsyre bliver til opløseligt natriumurat, og udnævnelsen af ​​allopurinol.

Kapitel 9

Alkoholisme er ledsaget af en betydelig krænkelse af purinmetabolisme.

Patogenese. Alkoholisme fremkalder hyperurikæmi på forskellige måder. Mange alkoholholdige drikkevarer (øl, rødvine) er i sig selv en rig kilde til puriner, de metaboliske forløbere for urinsyre. Hyperlipidæmi og ophobning af mælkesyre i blodet, der er karakteristisk for alkoholoverskud, hæmmer udskillelsen af ​​urinsyre i nyretubuli, hvilket fører til en hurtig, men kortvarig stigning i niveauet af urinsyre i blodet. Kronisk alkoholmisbrug bidrager til en stigning i dannelsen af ​​urinsyre i væv, som kan være ledsaget af vedvarende hyperurikæmi og hyperurikosuri. Kronisk hæmolyse, karakteristisk for visceral alkoholisme, betragtes også som en yderligere årsag til hyperurikæmi.

Dehydrering observeret ved alkoholisme og en tendens til metabolisk acidose favoriserer aflejring (udfældning) af urater i blødt væv, ledbrusk, epifyser af knogler, nyrer, efterfulgt af aseptisk inflammation. Histologisk består en gigtknude (tofus) af en ophobning af uratkrystaller omgivet af et inflammatorisk infiltrat (gigantiske celler, polymorf, kerneformede leukocytter, monocytter, lymfocytter).

Klinik. Krænkelse af purinmetabolisme i alkoholisme er ofte asymptomatisk, sjældent manifesteret af urat nefrolithiasis, alkoholisk gigt.

Asymptomatisk forbigående (forbigående) hyperurikæmi findes i et tidligt stadium af alkoholisme hos 30-50% af patienterne. Hyperurikæmi udvikler sig på baggrund af alkoholisk overskud parallelt med et fald i udskillelsen af ​​urinsyre i urinen, har normalt en moderat karakter. I dette tilfælde er kliniske manifestationer som regel fraværende. Efter 1-2 ugers abstinens stiger udskillelsen af ​​urinsyre i urinen, niveauet af urinsyre i blodet normaliseres indtil næste alkoholoverskud. Identifikation af forbigående (kurtosis-afhængig) hyperurikæmi er vigtig for diagnosticering af alkoholisme og verifikation af abstinenser.

Asymptomatisk vedvarende hyperurikæmi observeres oftere ved langvarigt alkoholmisbrug kombineret med hyperurikosuri. Klinisk betydning er ikke fastslået. Data er givet om muligheden for dets transformation til nefrolithiasis, gigt.

Alkoholisk gigt er mest karakteristisk for alkoholisme, kombineret med fedme. Forværringer af sygdommen fremkaldes af alkoholoverskud. Gigt manifesteres af artikulært syndrom, tophi, nyreskade, vedvarende hyperurikæmi (mere end 10 mg%).

Akut urinsyregigt udvikler sig på baggrund af kulderystelser, ofte feber (38-39 °), påvirker normalt de første metatarsophalangeale led (især ofte storetåen). Smerterne er uudholdelige, dunkende, brændende i naturen, vedvarer i hvile. Området af leddet er ødematøst, huden over det er stærkt hyperæmisk (grænserne for hyperæmi er utydelige), enhver bevægelse og endda berøring er skarpt smertefuld. Ud over feber påvises moderat neutrofil leukocytose og en skarp acceleration af ESR (op til 50-70 mm / h). Anfaldet varer normalt i flere timer (ikke mere end 1 dag). Så aftager smerter og hævelse, hyperæmi erstattes af cyanose, kløe sammenføjninger og afskalning vises i ledområdet.

Kronisk gigtarthritis manifesteres af asymmetrisk skade på leddene (fødder, sjældnere - fingre, ankler, knæ, albuer) i form af deres stivhed, vedvarende hævelse, med smerter og knas under bevægelse. På trods af betydelig deformitet forbliver leddenes funktion uforstyrret i lang tid, kontrakturer og ankylose udvikles sjældent. Specifikke røntgensymptomer på gigt omfatter marginale epifyseerosion (usurs) på grund af udskiftning af knoglevæv med tophi ("punch"-symptomet, cellulære og cystiske strukturer i epifaserne).

Tophi (ophobninger af urinsyreforbindelser i blødt væv) - et patognomonisk tegn på kronisk gigt - er tætte (bruskagtige) formationer af hvid, creme eller gul farve, mobile, ikke loddet til omgivende væv, med en glat, nogle gange granulær overflade, normalt smertefri. Med jævne mellemrum - efter et alkoholisk overskud - bliver tophi betændt. Samtidig vises smerter, hyperæmi i huden omkring dem, deres indhold bryder gennem de resulterende fistler i form af en hvid, smuldrende eller krøllet masse. Favorit lokalisering af tophi - aurikler, fødder, ekstensoroverflade af albue- og knæleddene.

Gigt-nefropati manifesteres af forskellige former for nyreskade, der ofte bestemmer prognosen. Af uræmi dør 20-25% af patienter med gigt.

Nyresten (urat nefrolithiasis)- den mest almindelige form for gigt-nefropati - observeret hos 40-75% af patienter med gigt, ofte forud for det artikulære syndrom og forekomsten af ​​tophi med flere år, oftere slutter sig på baggrund af kronisk gigt. Karakteriseret ved gentagen nyrekolik med kraftig hæmaturi, vedvarende forsuring af urin (pH< 5) в сочетании с гиперурикозурией, превышающей норму (400-600 мг/сут) в 1,5-3 раза. В 10-15% случаев уратные конкременты рентгенонегативны - более надежно выявляются при УЗИ. Уратный нефролитиаз осложняется обструктивным пиелонефритом, гидронефрозом, почечной паренхиматозной гипертонией. Его исходом является терминальная уремия вследствие сморщивания почечной ткани.

Kronisk interstitiel nefritis- en senere manifestation af nefropati, sammenføjning på baggrund af kronisk gigt. Især ofte kombineret med flere tophi. Det er klinisk manifesteret af et moderat udtalt urinsyndrom (med proteinuri mindre end 2 g / dag, intermitterende leukocyturi og mikrohæmaturi) og en tidlig, ofte isoleret krænkelse af nyrernes koncentrationsevne - et fald i den relative tæthed af urin, polyuri , natturi. Mere end 1/3 af patienterne har arteriel hypertension. Sten og bakteriuri opdages normalt ikke. Reaktionen af ​​urin er sur, hyperuricosuri detekteres. Med tilsætning af langsomt fremadskridende CRF falder urinsyreudskillelsen, hvilket bidrager til en yderligere stigning i hyperurikæmi, hvilket forværrer progressionen af ​​nyreprocessen. En nyrebiopsi i stroma afslører gigtknuder, degeneration og atrofi af nefrocytter, delvis obstruktion af de proksimale nyretubuli af uratkrystaller og udtalt nefroangiosklerose. Derudover detekteres glomerulære ændringer, der er karakteristiske for kronisk alkoholisme, ofte - fokal spredning og sklerose af mesangium med aflejring af IgA og C 3 i det.

Urinsyreblokade af nyrerne- den sjældneste form for urinsyregigt-nefropati. Det er karakteriseret ved, at hyperurikæmi når et kritisk niveau (mere end 18-20 mg%) med et klinisk billede af oligurisk akut nyresvigt. Det kan fremkaldes af alkoholisk overskud på baggrund af sult, hæmolyse, myopati.

Diagnostik. Diagnosen gigt er baseret på en kombination af karakteristiske kliniske manifestationer med vedvarende svær hyperukæmi. Af stor diagnostisk betydning er påvisningen af ​​typiske knogleforandringer under røntgenundersøgelse (dobbelt åger, "punch"-symptomet) og identifikation af uratkrystaller i tofus punctate, synovialvæske. Ved differentialdiagnostik skal gigtarthritis skelnes fra leddegigt, Reiters syndrom, gigt, flegmon og erysipelas. Af stor praktisk betydning er skelnen mellem gigt og sekundær hyperurikæmi. Sidstnævnte komplicerer maligne tumorer (kræft, lymfomer), hæmoblastose, erytræmi, hæmolyse, kronisk nyresvigt, smertestillende nefropati, langvarig misbrug af saluretika, salicylater, psoriasis, sarkoidose, kronisk forgiftning (langtidsbehandling med beryllium), glukokortikoider, stråling og kemoterapi mod leukæmi.

Behandling. Asymptomatisk moderat hyperurikæmi kræver normalt ikke medicinsk behandling. Urinsyreniveauet normaliseres med abstinenser, når det kombineres med en kost med lavt purinindhold og fedtfattigt. En forudsætning er drikkekuren: at drikke masser af væske (2-4 2,5 liter væske om dagen) og indførelsen af ​​alkalier - natriumbicarbonat (op til 7 g / dag), alkalisk mineralvand, citrater (citronsaft, uralit) .

Ved behandling af gigt bestemmes valget af lægemiddel af dets form, karakteristikaene ved purinmetabolismeforstyrrelser (størrelsen af ​​uricosuri), sværhedsgraden af ​​nyreskade og alkoholisk leversygdom. Til lindring af akut urinsyregigt er colchicin (5-6 mg/dag) mest effektivt. I nærvær af kontraindikationer (CRF, hjertesvigt), butadion, indomethacin (lægemidler kontraindiceret til forværring af mavesår), anvendes intraartikulær administration af glukokortikoider. Ved kronisk gigt (herunder nyrepåvirkning i nefrolithiasis, kronisk interstitiel nefritis) anvendes en xanthinoxidasehæmmer, allopurinol (milurit). Den terapeutiske dosis er 400-800 mg/dag, den indledende (vedligeholdelses)dosis er 200-300 mg. I begyndelsen af ​​behandlingen, for at forhindre angreb af akut arthritis (associeret med hurtig mobilisering af urat fra væv), kombineres allopurinol med colchicin (1,0-1,5 mg / dag) og en rigelig alkalisk drik. Ved kronisk nyresvigt, alkoholisk leversygdom reduceres dosen af ​​allopurinol med 2-3 gange. Lægemidlet er kontraindiceret ved hæmokromatose.

Urikosuriske midler - probenecid (1,2-3 g / dag), anturan (300-400 mg / dag), som reducerer reabsorption og øger sekretionen af ​​urat i urinen, ordineres til behandling af en variant af kronisk gigt, karakteriseret ved lav daglig udskillelse af urinsyre. Med hyperuricosuri, nefrolithiasis, kronisk nyresvigt er disse lægemidler kontraindiceret. Probenecid eller Anturan bruges på baggrund af rigelig alkalisk drikke under kontrol af daglig udskillelse af urinsyre, som ikke bør stige mere end 2 gange fra det oprindelige niveau (ikke over 1200 mg / dag). En yderligere stigning i uricosuri er farlig, da det kan fremkalde stendannelse. Anturan er kontraindiceret ved mavesår, fremskreden alkoholisk leversygdom.

Korrektionen af ​​hyperlipidæmi, udnævnelsen af ​​vitaminer C, B 1 , B 2 , PP bidrager også til et fald i niveauet af urinsyre i blodet.

Alkoholisk sygdom: Skader på indre organer ved alkoholisme / Kol. forfattere: Trayanova T. G., Nikolaev A. Yu., Vinogradova L. G., Zharkov O. B., Lukomskaya M. I., Moiseev V. S. / Ed. V. S. Moiseeva: Proc. godtgørelse, - M .: Forlag af UDN, 1990.- 129 s., ill.

ISBN 5-209-00253-5

Problemerne med alkoholisk sygdomspatologi, som for nylig er blevet udbredt i mange lande og indtager tredjepladsen blandt dødsårsager og handicap efter hjerte-kar- og onkologiske sygdomme, tages i betragtning. Hovedspørgsmålene om patogenese, klinik og diagnose af de mest almindelige læsioner i de indre organer af alkoholisk ætiologi er dækket, særlig opmærksomhed rettes mod metoderne til at identificere mennesker, der misbruger alkohol.

For studerende, kandidatstuderende, lærere fra medicinske universiteter, læger.

Litteratur [at vise]

1. Banks P. A. Pancreatitis. Om. fra engelsk - M.: Medicin, 1982.
2. Mukhin A.S. Alkoholisk leversygdom: Dis. dok. honning. Videnskaber. - M., 1980.
3. Sumarokov A.V., Moiseev V.S. Klinisk kardiologi.- M.: Medicin, 1986.
4. Tareev E. M., Mukhin A. S. Alkoholisk hjertesygdom (alkoholisk kardiomyopati) .- Cardiology, 1977, nr. 12, s. 17-32.
5. Symposium om ethylalkohol og sygdom.- Medical clinics of North America, 1984, v. 68, nr. 1.

Liste over forkortelser [at vise]

En stofskiftesygdom, der fører til aflejring af urinsyresalte i leddene og andre væv i kroppen, kaldes gigt. Oversat fra latin betyder udtrykket - "fælde på foden." Denne patologiske tilstand har været kendt siden oldtiden. Selv Hippokrates nævnte det i sine afhandlinger. Ifølge statistikker lider gigt oftere af det stærkere køn i voksenalderen. Hos kvinder, hvis det forekommer, så hovedsageligt i den postmenopausale periode.

Nogle gange kan du høre det interessante navn på denne patologi - "kongers sygdom", og alt sammen fordi, hovedsageligt, rige mennesker led af det, som ikke havde nogen begrænsninger i forskellige retter og alkoholiske drikkevarer.

Årsager til forekomst (ætiologi)

Årsagen til sygdommen er tæt forbundet med en krænkelse af metabolismen af ​​urinsyre, som viser sig i dens overdrevne dannelse, eller rettere de purinbaser, som den består af, eller ekstrem langsom udskillelse fra kroppen. Denne tilstand kaldes hyperurikæmi.

Ætiologien af ​​den primære form er forbundet med arvelig disposition. Den sekundære form af sygdommen kan være forbundet med hyppig brug af diuretika, antiinflammatoriske lægemidler osv.

Sygdommen er snigende ved, at der ikke kun sker ændringer i leddene, men også for eksempel i nyrerne (sten samler sig) og underhuden (dannes små knuder, kaldet tophi). Ophobninger i huden forekommer hos personer med en lang historie med sygdommen i mere end 10 år.

Sygdommens provokatører er:

• alkohol;
• nogle lægemidler;
• infektionssygdomme;
• fødevarer indeholdende purinbaser;
• hypotermi;
• fysisk og psyko-emotionel stress.

Eksperter skelner mellem tre typer gigt:

• nyretype forekommer i 10% af tilfældene;
• udvekslingstype - i 60% af tilfældene;
• blandet type - i 30% af tilfældene.

Aflejringer af urinsyrekrystaller i gigt

Tegn på gigt (symptomer)

Almindelige kliniske manifestationer:

• urinsyregigt;
• tophi;
• nefropati (nyreskade).

Hvilke processer i det berørte led ledsager sygdommen? Små partikler, der ligner krystaller, irriterer synovialmembranen og fremkalder en inflammatorisk reaktion, som er ledsaget af smerte, rødme, hævelse og begrænsning af ledmobilitet.

Oftest forekommer sådanne formationer i tæernes led. Ud over dem kan en patologisk reaktion påvirke knæ- og ankelleddene.
Klinisk billede

Gigt er karakteriseret ved en cyklisk patologisk proces, der består af følgende faser:

• akut arthritis;
• interiktal periode;
• tophus gigt i den kroniske fase af sygdommen.

Forværringen af ​​sygdommen begynder med tegn på gigt, hvis symptomer er mere forstyrrende om natten.

En syg person oplever brændende, dunkende eller trykkende smerter i ethvert led (hovedsageligt i tommelfingerens led). Det kan opstå ved den mindste berøring, lænker det berørte lem og er vanskeligt at eliminere med narkotiske analgetika. Derudover svulmer leddet og vævene ved siden af ​​det synligt.

Meget sjældnere manifesteres sygdommen af ​​polyarthritis, det vil sige flere læsioner i leddene. Af de generelle symptomer kan patienten opleve milde kulderystelser, ledsaget af hypertermi. Det bliver nemmere om morgenen. Om natten gentages angrebene. Efter 4-5 dage aftager smerten, leddet bliver lilla. Efter en uge forsvinder alle tegn på sygdommen. I starten forekommer sådanne angreb sjældent - en gang hvert par år. Over tid forværres sygdommen oftere, og selve anfaldene bliver langvarige over tid. Hver gang er nye artikulære overflader involveret i den patologiske proces. Over tid er der en ændring i konfigurationen af ​​leddene.

År senere (fra 5 til 10 år) dannes tophi- ejendommelige knuder, der varierer i størrelse fra et par millimeter til 15 centimeter, dannet som følge af ophobning af urater i blødt væv. Oftest kan de findes følgende steder:

• område af albueforbindelser;
• aurikler;
• område af akillessenen.

Jo længere sygdommen varer, og jo højere indholdet af purinbaser i blodet er, jo større er sandsynligheden for nyreskade. På baggrund af sygdommen opstår nefrolithiasis såvel som pyelonefritis (betændelse i nyrebækkenet).

Gigt er ofte ledsaget af lidelser som forhøjet blodtryk og koronar sygdom.

Hvert sekund med en lignende sygdom lider af fedme.

Gigt kan forekomme som en sekundær sygdom under behandling af onkologi, medfødte misdannelser. Dette er muligt med langvarig brug af ordinerede lægemidler til ovennævnte sygdomme.

Diagnostik

Det er ikke svært at bestemme sygdommen. Det er nok for lægen at lytte til patientens klager, at foretage en undersøgelse og palpation. For at afklare diagnosen kan yderligere forskningsmetoder ordineres:

• røntgen af ​​leddene;
• blodanalyse;
• undersøgelse af ledvæske.

Differentialdiagnose (sammenligning for at stille den korrekte diagnose) udføres med erysipelas, infektiøs arthritis, reumatoid arthritis mv.

Hvordan behandler man gigt?

Terapi af sygdommen reduceres til korrektion af forstyrrelser i purinmetabolismen. Til dette formål skal patienten overholde følgende anbefalinger:

• under et angreb bør fysisk aktivitet begrænses;
• vist op til 2 liter per dag alkalisk drik;
• slankekure;
• lokal påføring af kompresser med dimexid;
• brug ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler i de foreskrevne doser;

Colchicin har den mest udtalte terapeutiske effekt. Det er kontraindiceret hos personer med betændelse i maveslimhinden og en tendens til at danne sår.

Langvarig lægemiddelbehandling er indiceret til hyppige angreb, nyreskade, vækst af tophi.

Grundterapi er baseret på langvarig brug af lægemidler, der normaliserer indholdet af urinsyre i blodet. De kan kun bruges i den interiktale periode, og følgende funktioner tages også i betragtning:

1. Disse lægemidler skal bruges i lang tid (nogle gange år).
   Kun om sommeren, når flere plantefødevarer med en alkalisk base er til stede i kosten, kan lægemidler annulleres;
2. Når de ordineres, tages der hensyn til typen af ​​metabolisk lidelse;
3. Den daglige mængde væske bør være mindst 2 liter om dagen.

Afhængigt af påvirkningen er der:

• lægemidler, der reducerer produktionen af ​​urinsyre, såsom "allopurinol";
• etebenecidholdige lægemidler, der øger udskillelsen af ​​urinsyre fra kroppen;
• blandede stoffer.

I den interiktale periode er massage indiceret, samt ultralyd, paraffinpåføringer mv.

Kost

Særlig ernæring eller diætterapi er nøglen til vellykket behandling af gigt. Ved gigt er diæt nr. 6 ifølge Pevzner ordineret. Dens betydning er at udelukke fødevarer, der indeholder purinbaser, som danner urinsyre, fra kosten. Produkter, der indeholder dem:

• parenkymale organer af dyr - lever, nyrer, hjerner osv.;
• kød- og fiskebouillon;
• fede sorter af fisk og kød;
• bælgfrugter;
• syre.

Inden man går i seng, anbefales det at drikke et glas væske, for eksempel almindeligt drikkevand, men helst ikke fra hanen. Sørg for at bruge fastedage. Samtidig er sult uacceptabelt, pga. sult øger dannelsen af ​​urinsyre. I løbet af dagen er det tilrådeligt at drikke alkalisk mineralvand eller drikkevand med tilsætning af citronsaft.

Forebyggelse

Den primære forebyggelse er diæt. Sekundær forebyggelse reduceres til konstant brug af lægemidler, der påvirker metabolismen af ​​urinsyre.

Den mest almindelige lidelse i purinmetabolismen er øget produktion af urinsyre med udviklingen af ​​hyperurikæmi. Det særlige er, at opløseligheden af ​​urinsyresalte (urater) i blodplasma er lav, og når opløselighedstærsklen i plasma (ca. 0,7 mmol / l) overskrides, krystalliserer de i perifere zoner med lave temperaturer.

Afhængig af varighed og sværhedsgrad hyperukæmi manifesterer sig:

1. Udseendet af tophi (gr. tophus- porøs sten, tuf) - aflejring af uratkrystaller i huden og de subkutane lag, i de små led i ben og arme, i sener, brusk, knogler og muskler.
2. Nefropati som følge af krystallisation af urinsyre med beskadigelse af nyretubuli og urolithiasis sygdom.
3. Gigt er en sygdom i små led.

For at diagnosticere lidelser bruges bestemmelsen af ​​koncentrationen af ​​urinsyre i blodet og urinen.

Purin stofskifteforstyrrelser

Gigt

Når hyperurikæmi bliver kronisk, taler de om udviklingen af ​​gigt (Gr. poclos- ben, agra- fange, bogstaveligt talt - "fod i en fælde").

Urinsyre findes i blodet i form af dets salte. natriumurater. På grund af den lave opløselighed er urater i stand til at sætte sig i områder med lave temperaturer, for eksempel i de små led i fødder og tæer. Urater, der ophobes i det intercellulære stof, fagocyteres i nogen tid, men fagocytter er ikke i stand til at ødelægge purinringen. Som et resultat fører dette til selve fagocytternes død, til frigivelse af lysosomale enzymer, aktivering af frie radikaler oxidation og udvikling af en akut inflammatorisk reaktion - udvikler urinsyregigt. I 50-75 % af tilfældene er det første symptom på sygdommen ulidelige nattesmerter i storetæerne.

I lang tid blev gigt betragtet som en "gourmetsygdom", men så skiftede forskernes opmærksomhed til en arvelig ændring i aktiviteten af ​​purinmetabolismeenzymer:

• øget aktivitet FRDF-syntetaser- fører til overdreven syntese af puriner,
• fald i aktivitet - på grund af dette bruges FRDF ikke til at genbruge purinbaser, men deltager i den første reaktion af deres syntese. Som et resultat stiger mængden af ​​puriner, der ødelægges, og samtidig øges deres dannelse.

Begge enzymatiske lidelser er recessive og knyttet til X-kromosomet. Gigt påvirker 0,3-1,7% af den voksne befolkning i verden, forholdet mellem berørte mænd og kvinder er 20:1.

Grundlæggende om behandling

Diæt - reducere indtagelsen af ​​urinsyreprækursorer med mad og reducere dens dannelse i kroppen. Til dette er fødevarer, der indeholder mange purinbaser, udelukket fra kosten - øl, kaffe, te, chokolade, kødprodukter, lever, rødvin. Fortrinsret gives til en vegetarisk kost ren mindst 2 liter vand om dagen.

TIL lægemidler behandling af gigt omfatter allopurinol, som i struktur ligner hypoxanthin. Xanthinoxidase oxiderer allopurinol til alloxanthin, og sidstnævnte forbliver fast bundet til enzymets aktive sted og hæmmer det. Enzymet udfører billedligt talt, selvmordskatalyse. Som følge heraf omdannes xanthin ikke til urinsyre, og fordi hypoxanthin og xanthin er mere vandopløselige, udskilles de lettere i urinen.

Urolithiasis sygdom

Urolithiasis er dannelsen saltkrystaller(sten) af forskellig karakter i urinvejene. direkte uddannelse urinsyre sten tegner sig for omkring 15% af alle tilfælde af denne sygdom. Urinsyresten i urinvejene aflejres i ca halvt syg gigt.

Oftest er sådanne sten til stede i de distale tubuli og opsamlingskanaler. Årsag til aflejring urinsyrekrystaller er hyperurikæmi og øget udskillelse af natriumurater i urinen. Den vigtigste provokerende faktor ved krystallisation er øget surhedsgrad i urinen. Når urinens pH falder til under 5,75, bliver urater (enolform) mindre opløselige keto form og krystalliserer i nyretubuli.

Forsuring af urin (normalt 5,5-6,5) sker af forskellige årsager. Dette kan være et overskud af kødprodukter, der indeholder en stor mængde nukleinsyrer. syrer amino syrer og uorganisk syrer, hvilket gør sådan mad "sur" og sænker urinens pH. Urinens surhedsgrad stiger også med acidose forskellig oprindelse (syre-base tilstand).

Grundlæggende om behandling

Ligesom ved gigt reduceres behandlingen til purinfri diæt og brugen af ​​allopurinol. Derudover anbefales det plantebaseret kost, hvilket fører til alkalisering af urin, hvilket øger andelen af ​​mere vandopløseligt i primær urin salte af urinsyre- urater. Samtidig er allerede eksisterende urinsyrekrystaller (samt oxalater) i stand til at opløses, når urinen alkaliseres.

Medicinsk behandling skal nødvendigvis ledsages af purinfri diæt Med masser af rent vand, ellers udseendet af xanthinkrystaller i væv og xanthin sten i nyrerne.

Lesch-Nyhan syndrom

Sygdom L e sha-n Og Khana (frekvens 1:300000) er en fuldstændig medfødt mangel på aktivitet hypoxanthin-guanin-phosphoribosyl-transferaser, et enzym, der er ansvarlig for genanvendelse af purinbaser. Egenskaben er recessiv og knyttet til X-kromosomet. Det blev første gang beskrevet i 1964 i USA af medicinstuderende Michael Lesh og børnelæge William Nyhan.

Børn er født klinisk normale, først efter 4-6 måneder opdages udviklingsabnormiteter, nemlig et forsinkelse i den fysiske udvikling (det er svært at holde hovedet), irritabilitet, opkastning og periodisk feber. Frigivelsen af ​​urinsyre kan detekteres endnu tidligere af bleernes orange farve. Ved udgangen af ​​det første år af livet øges symptomerne, en krænkelse af koordination af bevægelser, choreoathetosis, kortikal lammelse, spasmer i benmusklerne udvikler sig. Det mest karakteristiske tegn på sygdommen manifesterer sig i det 2-3. år af livet - auto-aggression eller selv-lemlæstelse - et uimodståeligt ønske fra børn om at bide deres læber, tunge, knoer af fingre og tæer.

Sammen med andre sygdomme er krænkelsen af ​​purinmetabolismen også en vigtig sygdom, hvis behandling bør være af særlig betydning. Først og fremmest er det en krænkelse af metabolismen af ​​næringsstoffer i kroppen og proteinmetabolisme, som igen kan udtrykkes i flere sygdomme, såsom: nyresvigt, nefropati, gigt. I de fleste tilfælde er purin stofskifteforstyrrelse en børnesygdom, men meget ofte kan den også forekomme hos voksne.

Sygdomssymptomer.

Symptomerne på sygdommen er meget lig dem, der er i strid med stofskiftet (metabolisme af næringsstoffer i kroppen og deres absorption) - metabolisk myopati. Sygdommen er karakteriseret ved forhøjede niveauer af kreatininkinase (i de fleste tilfælde). Andre, uspecifikke symptomer på sygdommen kan bestemmes ved hjælp af en elektromyografisk undersøgelse.
Hos patienter, der har en krænkelse af purinmetabolismen, er produktionen af ​​ammoniak meget lav, og effektivitet og appetit er også reduceret. Patienterne føler sig træge, nogle gange udvikler der sig en meget stor svaghed i kroppen. Børn, der lider af sådanne stofskifteforstyrrelser i lang tid, forbliver meget ofte mentalt uudviklede og har en tendens til at udvikle autisme. I sjældne tilfælde får børn (og nogle gange voksne) anfald, kramper, og det bremser også i høj grad den psykomotoriske udvikling hos den enkelte.
Diagnostik kan ikke give et 100% resultat til at bestemme rigtigheden af ​​sygdommen, da den har mange lignende indikatorer med andre lidelser i kroppens homeostase, men generelt og med langvarig overvågning af patientens test er det muligt at bestemme en krænkelse af purinmetabolisme. Diagnosen er først og fremmest baseret på det fuldstændige fravær af indikatorer for enzymet i nyrerne, leveren og skeletmusklerne. Ved hjælp af en række tests kan partiel insufficiens også bestemmes i fibroblaster og lymfocytter. En specifik behandling, der vil fokusere på at opnå resultater i behandlingen af ​​dysfunktion af disse enzymer, er endnu ikke blevet udviklet og kan kun stole på en generelt accepteret kompleks metode.

Purinbaseudveksling

Det optimale niveau af proteinsyntese og produktion af nye er grundlaget for den korrekte, systematiske udveksling af purinbaser, da de er den vigtigste komponent i kroppens korrekte funktion og bidrager til frigivelsen af ​​en tilstrækkelig mængde enzymer. Den korrekte udveksling af purinbaser vil sikre stabilitet i stofskiftet og den energibalance, der frigives under udvekslingen af ​​gavnlige stoffer.
Du bør nøje overvåge metabolismen i kroppen, da dette ikke kun vil påvirke overvægt (som mange mennesker, der har hørt om årsagerne til overvægt, tror), men også direkte på den korrekte udvikling af alt kropsvæv. Manglende eller opbremsning i metabolismen af ​​vigtige stoffer vil bremse udviklingen af ​​væv. Syntesen af ​​purinsyrer er hovedkatalysatoren for alle delingsprocesser i humant væv, da disse er proteinformationer, der overvåges af nyttige komponenter, der leveres til vævet på grund af disse processer. Et andet symptom, der kan påvises ved diagnosticering af stofskiftesygdomme, er et øget forhold mellem stofskifteprodukter i urinsyre, hvori de akkumuleres under nedbrydningen af ​​purin-nukleotider.
Krænkelse af purinmetabolisme, symptomer og behandling af purinmetabolisme i kroppen, diagnosticering af software er handlinger, der bør udføres systematisk, især hos børn og unge, hos hvem sygdommen manifesterer sig oftest.
Hvor kommer disse purinbaser fra?
Purinbaser kommer direkte ind i kroppen med mad eller kan syntetiseres i selve cellerne. Synteseprocessen af ​​purinbaser er en ret kompleks flertrinsproces, der i højere grad finder sted i levervævet. Syntesen af ​​purinbaser kan udføres på en række forskellige måder, hvor adenin i sammensætningen af ​​nukleotider og almindeligt, frit adenin nedbrydes, omdannes til andre komponenter, som omdannes yderligere til xatin og som følge heraf omdannes yderligere. til urinsyre. Hos primater og mennesker er det dette produkt, der er slutproduktet af synteseprocessen af ​​purinbaser, og fordi det er unødvendigt for kroppen, udskilles det fra det i urinen.
Krænkelse af purinbaser og deres syntese fører til dannelsen af ​​urinsyre mere end den foreskrevne norm og dens akkumulering i form af urater. Som et resultat absorberes urinsyre dårligt og kommer ind i blodet, hvilket overstiger den tilladte accepterede norm på 360-415 µmol/l. Denne tilstand af kroppen, såvel som mængden af ​​tilladte stoffer, kan variere afhængigt af personens alder, samlede vægt, køn, nyrernes korrekte funktion og alkoholforbrug.
Med progressionen af ​​denne sygdom kan der forekomme hyperurikæmi - en øget mængde af urater i blodplasmaet. Hvis denne sygdom ikke behandles, er der snart en mulighed for gigt. Dette er en type krænkelse af purinmetabolisme i kroppen, som er ledsaget af en krænkelse af fedtstofskiftet. Som en konsekvens af dette - overvægt, åreforkalkning og den mulige udvikling af koronar hjertesygdom, forhøjet blodtryk.

Behandling af sygdommen.

Stofskifteforstyrrelser (hvis behandlingen er beskrevet nedenfor) indebærer en kompleks behandling, som primært er baseret på strenge diæter, der indeholder fødevarer med en reduceret mængde purinbaser (kød, grøntsager), men du kan også bruge medicinbehandlingsmetoder:

• Balance og stabilisering af purinmetabolisme gennem vitaminisering.
• Etablering af metabolisk acidose og regulering af det sure miljø i urinen.
• Kontrol og stabilisering af patientens blodtryk i løbet af dagen.
• Etablering og vedligeholdelse af normen for hyperlipidæmi.
• Omfattende behandling af mulige komplikationer af purinmetabolisme i kroppen (behandling af pyelonefritis)

Behandling af software i kroppen kan udføres både på et hospital og uafhængigt efter samråd med en læge.