Tarmplastik af blæren. Kolon plastik teknik

Blæreplastik. Dette udtryk refererer til plastikkirurgi udført med forskellige anomalier i dens udvikling. For eksempel delvis eller fuldstændig udskiftning af et organ med et segment af tyktarmen eller tyndtarmen.

Blæreplastikkirurgi

Hvordan udføres blæreplastikkirurgi?

Særligt ofte udføres plastikkirurgi med eksstrofi af blæren - en meget alvorlig sygdom, der kombinerer en række defekter i blæren, urinrøret, bugvæggen og kønsorganerne. Blærens forvæg og den tilsvarende del af bughulen er praktisk talt fraværende, hvorfor blæren faktisk er udenfor.

Plastikkirurgi til ekstrofi udføres så tidligt som muligt - 3-5 dage efter barnets fødsel. Afhængigt af sagen omfatter det en række operationer, såsom:

• primær plastik - eliminering af en defekt i blærens forvæg, dens placering inde i bækkenet og modellering;
• eliminering af abdominal vægdefekt;
• reduktion af skambenet, hvilket forbedrer urinretention;
• dannelsen af ​​halsen på blæren og lukkemusklen for at opnå kontrol over vandladning;
• ureteral transplantation for at forhindre tilbagesvaling af urin i nyrerne.

Heldigvis er en sådan sygdom som eksstrofi af blæren ret sjælden.

Blæreplastikkirurgi for kræft

Hvordan skabes en kunstig blære ved hjælp af plastikkirurgi?

Et andet tilfælde af blæreplastik er rekonstruktion efter cystektomi (fjernelse af blæren). Hovedårsagen til denne operation er kræft. Når man fjerner blæren og tilstødende væv, gennem plastikkirurgi, opnår de forskellige måder at aflede urin på. Vi lister nogle af dem:

Fra et lille område af tyndtarmen dannes et rør, der forbinder urinlederen med overfladen af ​​huden på bugvæggen. Et specielt urinal er fastgjort nær hullet.

Fra forskellige dele af mave-tarmkanalen (tynd- og tyndtarm, mave, endetarm) dannes et reservoir til ophobning af urin, forbundet med en åbning i den forreste bugvæg. Patienten tømmer reservoiret på egen hånd, dvs. han har evnen til at kontrollere vandladning (autokateterisering)

Oprettelse af en kunstig blære i plastikkirurgi. Et afsnit af tyndtarmen er forbundet med urinlederne og urinrøret, hvilket kun er muligt, hvis de ikke er blevet beskadiget og fjernet. Metoden giver dig mulighed for at gøre vandladningen så naturlig som muligt.

Således spiller plastikkirurgi udført på blæren en vigtig rolle for at forbedre patientens livskvalitet. Dens mål er at lette og tage kontrol over vandladningsprocessen så meget som muligt og derved give patienten mulighed for at leve et fuldt liv.

Blæreplastik er et tvungent kirurgisk indgreb, hvor enten hele organet eller en del af det udskiftes fuldstændigt.

En sådan operation udføres kun til specielle indikationer, når anomalier i blæren ikke tillader organet at udføre alle de nødvendige funktioner.

Blæren er et muskuløst hult organ, hvis funktioner er at opsamle, opbevare og udskille urin gennem urinvejene.

Urinorganer

Den er placeret i det lille bækken. Blærens konfiguration er helt anderledes, afhængigt af graden af ​​dens fyldning med urin, såvel som på de tilstødende indre organer.

Den består af toppen, kroppen, bunden og halsen, som gradvist indsnævrer sig og passerer jævnt ind i urinrøret.

Den øverste del er dækket af bughinden, som danner en slags hak: hos mænd er den rektal-vesikal, og hos kvinder er den vesico-uterin.

I mangel af urin i kroppen samles slimhinden i en slags folder.

Blærens lukkemuskel giver kontrol over urinretention, den er placeret ved krydset mellem blæren og urinrøret.

Blæren hos en sund person giver dig mulighed for at indsamle fra 200 til 400 ml urinvæske.

Temperaturen i det ydre miljø og dets fugtighed kan påvirke mængden af ​​udskilt urin.

Udskillelsen af ​​akkumuleret urin sker, når blæren trækker sig sammen.

Men når der opstår patologier, er mekanismen til at udføre blærens grundlæggende funktioner alvorligt svækket. Dette tvinger læger til at beslutte sig for plastikkirurgi.

Årsager

Behovet for plastikkirurgi af blæren opstår i tilfælde, hvor organet er ophørt med at udføre de funktioner, der er beregnet til det af naturen, og medicin er magtesløs til at genoprette dem.

Oftest påvirker sådanne anomalier blærens slimhinde, dens vægge såvel som urinrørets hals.

Der er flere sygdomme, der kan forårsage sådanne patologier, blandt hvilke de mest almindelige er blærekræft og eksstrofi.

Hovedårsagen til kræftorganskader er dårlige vaner samt nogle kemiske forbindelser.

Blærens patologi

De påviste tumorer, som er små i størrelse, tillader sparsomme operationer for at afkorte dem.

Desværre tillader store tumorer dig ikke at forlade blæren, læger skal beslutte om dens fuldstændige fjernelse.

Derfor er det efter en sådan procedure vigtigt at udføre en erstatningsblæreplastikkirurgi, som gør det muligt at sikre urinsystemets funktion i fremtiden.

Ekstrofi opdages hos den nyfødte med det samme.

En sådan patologi kan slet ikke behandles, den eneste mulighed for babyen er at gennemgå et kirurgisk indgreb, der involverer plastikkirurgi, hvor kirurgen danner en kunstig blære, der er i stand til at udføre sine tilsigtede funktioner uden forhindringer.

Teknik

Ekstrofi, som er en alvorlig patologi, der samtidig kombinerer anomalier i udviklingen af ​​blæren, urinrøret, bugvæggen og kønsorganerne, er genstand for øjeblikkelig plastikkirurgi.

Nyfødt behandling

Dette forklares også med, at det meste af urinorganet ikke er dannet, mangler.

En nyfødt gennemgår blæreplastik cirka 3-5 dage efter fødslen, fordi et barn simpelthen ikke kan leve med en sådan anomali.

Et sådant kirurgisk indgreb involverer en trinvis plastikkirurgi. I første omgang placeres blæren inde i bækkenet, derefter modelleres den, hvilket eliminerer anomalier i de forreste og abdominale vægge.

For at sikre yderligere normal tilbageholdelse af urin reduceres skambenet kirurgisk. De danner halsen på blæren og lukkemusklen, takket være hvilken det er muligt direkte at kontrollere vandladningsprocessen.

Som konklusion er en uretertransplantation obligatorisk for at forhindre refluks, når urinen kastes tilbage i nyrerne. Operationen er ret kompliceret, den eneste trøst er, at patologien tilhører kategorien sjældne.

Blæreplastikkirurgi

Plastikkirurgi er også nødvendig i det tilfælde, hvor patienten gennemgik en cystektomi efter påvisning af en kræftsygdom. Efter fuldstændig fjernelse af blæren kan der skabes et erstatningsorgan fra en del af tyndtarmen.

Et kunstigt reservoir til opsamling af urin kan dannes ikke kun fra tarmen, men i et kompleks fra maven, endetarmen, tyndtarmen og tyktarmen.

Som et resultat af sådanne plastik har patienten mulighed for at kontrollere vandladningen selvstændigt.

Også plastikkirurgi giver mulighed for at give den mest naturlige vandladningsproces, hvor en del af tyndtarmen bringes til urinlederen og urinrøret, hvilket med succes forbinder dem.

Postoperativ bedring

I flere dage er patienten forbudt at spise for at sikre en god skylning (desinfektion) af alle urinorganer.

Postoperativ bedring

For at opretholde fysisk styrke udføres intravenøs ernæring. Den postoperative periode efter plastikkirurgi varer cirka to uger, hvorefter drænene, installerede katetre fjernes, og suturerne fjernes.

Det er fra dette øjeblik, det er tilladt at vende tilbage til naturlig ernæring og fysiologisk vandladning.

Desværre er selve vandladningsprocessen noget anderledes end den fysiologiske. I en sund blære udføres udledningen af ​​urin til det ydre ved muskelsammentrækninger af blæren.

Efter plastikkirurgi skal patienten skubbe og trykke på den abdominale del af maven, under påvirkning af hvilken urin vil blive frigivet, og det kunstige reservoir vil blive tømt.

For at forhindre infektion i urinvejene er det vigtigt at tømme hver tredje time umiddelbart efter plastikkirurgi, og efter seks måneder - hver 4.-6. time.

Der er ingen naturlige drifter, derfor, hvis sådanne krav ikke overholdes, kan der forekomme overdreven ophobning af urin, hvilket i mange tilfælde fører til brud.

Urin efter plastikkirurgi bliver uklar, fordi tarmene, hvorfra reservoiret blev skabt, fortsætter med at udskille slim.

Blokeringen af ​​urinvejene med dette slim kan blive en fare, så patienten anbefales at tage tyttebærjuice to gange om dagen. En anden vigtig anbefaling er at drikke rigeligt med vand.

Brug af et isoleret segment af tarmen til at erstatte blæren eller øge dens kapacitet. De seneste års erfaringer giver os mulighed for at tale til fordel for colonplastik (sigmoplastik). Tyktarmen er ifølge dens anatomiske og funktionelle egenskaber mere egnet som et reservoir for urin end tyndtarmen.

Indikationer. Nødvendighed komplet blæreudskiftning med, en stigning i dens kapacitet med en rynket blære, oftest på grundlag af en tuberkuløs læsion.

Kontraindikationer. Betydelig udvidelse af de øvre urinveje, aktiv pyelonefritis, sene stadier (III og IV) af kronisk nyresvigt.

Præoperativ forberedelse består i tarmforberedelse (inden for 1 uge kost med fiberrestriktion, sifonlavementer, enteroseptol 0,5 g 3-4 gange dagligt, chloramphenicol 0,5 g 4 gange dagligt), antibiotikabehandling ved urinvejsinfektion.

Udførelsesteknik. Ved delvis udskiftning af blæren anvendes forskellige muligheder. tarmplastik afhængigt af dens mål, størrelsen af ​​den resterende del af blæren og kirurgens individuelle erfaring (ringformet, U-formet, lodret, plan, åben sløjfe, "hætte" osv.). Under endotracheal anæstesi åbnes bughulen. Sløjfen af ​​sigmoideum tyktarmen, der skal resektioneres, skal være tilstrækkelig mobil, og længden af ​​dens mesenterium skal sikre fri bevægelse af løkken ind i det lille bækken. Ifølge den almindeligt accepterede teknik bortskæres en ca. 8-12 cm lang tarmslyng, afhængig af størrelsen af ​​den påståede blæredefekt. For lange transplantater er dårligt tømt og kræver yderligere kirurgisk korrektion. Intestinal åbenhed genoprettes på sædvanlig måde. Tarmens lumen, før dens lukning, skylles rigeligt med vaselineolie, som forhindrer coprostase i den postoperative periode. Transplantationslumen behandles med en svag desinfektionsopløsning og tørres. Med en indskrumpet blære og vesicoureteral refluks er en forudsætning for et vellykket resultat af operationen transplantation af urinlederen til et tarmtransplantat, som hjælper med at eliminere refluks. Urinlederne, efter isolering og transektion i bækkenregionen, transplanteres ind i tarmtransplantatet ved hjælp af antirefluksteknikken (se). Blæren efter ekstraperitonisering åbnes over en tidligere indført metalbougie og resekteres afhængigt af indikationerne. Resten af ​​blæren tages på holdere, som hjælper med at tilpasse tarmtransplantatet rigtigt til det. Anastomose af tarmen med blæren udføres med catgut eller krom-catgut suturer med knuder bundet uden for blærens lumen. Drænrør fra urinleder og blære fjernes ved hjælp af en bougie gennem urinrøret til ydersiden. Anastomosestedet er dækket af den parietale peritoneum. Bughulen vaskes med en opløsning af antibiotika og sys tæt. Med fuldstændig udskiftning af blæren med et tarmtransplantat åbnes derefter bughulen, et segment af tarmen resekeres (mest passende sigmoideumtyktarmen 20-25 cm lang). Den centrale ende af tarmsegmentet sys tæt, og den perifere ende (efter implantation af urinlederne i tarmreservoiret) forbindes med urinrøret. Drænrør fra urinlederne og fra den kunstige blære føres ud gennem urinrøret.

I den postoperative periode overvåges tilstanden af ​​drænrørene, som systematisk vaskes med en antibiotisk opløsning, og tarmens aktivitet nøje. Drænrør fra urinlederen fjernes på den 12. dag, fra blæren - på den 12.-14. dag. Blæren efter operationen vaskes systematisk med alkaliske opløsninger for at fjerne slim, som i første omgang frigives i rigelige mængder. I fremtiden, efterhånden som tarmtransplantatet tilpasser sig en ny funktion, falder mængden af ​​slim betydeligt.

Komplikationer. Peritonitis, tarmobstruktion, elektrolyt-ubalance, akut pyelonefritis. Deres hyppighed afhænger af den korrekte bestemmelse af indikationer og kontraindikationer, kirurgens erfaring med at udføre sådanne operationer og grundigheden af ​​postoperativ styring.

INSESTINAL BLÆRE PLASTY

Nesterov S.N., Khanaliev B.V.,. Rogachikov V.V., Pokladov N.N., UDC 616.62-089.844

Bonetsky B.A.

Nationalt medicinsk og kirurgisk center. N.I. Pirogova, Moskva

TARMPLASTBLÆRE

Nesterov S.N., Hanaliev B.V.,. Rogachikov V.V, Pokladov N.N., Boneckij B.A.

I urologisk praksis er det ofte nødvendigt at erstatte blæren med isolerede segmenter af tynd- eller tyktarmen.

Blæreudskiftningskirurgi er hovedsageligt forbundet med radikal cystektomi til invasiv blærekræft eller bækkenudtagning for rektale tumorer og andre sygdomme i det genitourinære system. Desuden udføres erstatningsplastikkirurgi for medfødte anomalier i udviklingen af ​​det genitourinære system (eksstrofi af blæren), tilstanden efter ureterosigmostomi og andre tilstande (microcystis, blæreskader, blæretuberkulose, blærebetændelse efter stråling).

På grund af det permanente behov for kunstig afledning af urin (med kutan-, ileostomi) eller med urintarmreservoirer, der kræver systematisk kateterisering, er der en uoverensstemmelse mellem de høje overlevelsesrater for patienter efter radikal cystoprostatektomi og den lave livskvalitet efter operationen.

blærekræft

Hvert år i Rusland diagnosticeres blærekræft hos 1,5 tusinde mennesker. Dens hyppighed når 10-15 tilfælde pr. 100 tusinde mennesker om året. Omkring 80 % af patienterne tilhører aldersgruppen 50-80 år. Cirka 30 % af nydiagnosticerede blæretumorer er muskelinvasive. Dødeligheden af ​​denne sygdom i mange industrialiserede lande varierer fra 3 % til 8,5 %.

I Den Russiske Føderation er der en støt stigning i forekomsten af ​​blærekræft. Incidensrate mellem 1998 og 2008 steget fra 7,9 tilfælde pr. 100.000 indbyggere til 9.16 tilfælde pr. 100.000 indbyggere. Den samlede stigning i denne indikator ses blandt både mænd og kvinder. Blandt alle oncourologiske sygdomme er andelen af ​​blærekræft 4,5%, og kommer på andenpladsen efter prostatacancer.

Hyppigheden af ​​primær diagnose af blærekræft i overfladisk form er 70 %, og vi

cervikal-invasive former for sygdommen - 30%. Ofte søger patienterne hjælp, når sygdommen allerede er på et senere tidspunkt.

Kirurgisk behandling af blærekræft

Den kirurgiske metode er af førende betydning i behandlingen af ​​blærekræft. Alle typer radikale operationer for blærekræft kan opdeles i organbevarende og organfjernende. Organbevarende operationer omfatter transurethral og åben resektion af blæren. Cystektomi er en organfjernende operation, der kræver skabelse af betingelser for kunstig udstrømning af urin eller blæreudskiftning.

Ifølge mange forfattere er tilbagefaldsraten for en overfladisk blæretumor efter transurethral resektion (TUR) fra 60 til 70 %. Dette er den højeste frekvens blandt alle ondartede neoplasmer. Det skal også huskes, at med flere læsioner af blæren er gentagelsesraten højere.

Cirka 30 % af patienterne med overfladiske blæretumorer har høj risiko for sygdomsprogression til en muskelinvasiv form og øget risiko for dødelighed. Det blev fundet, at tumortilbagefald inden for 9 måneder efter TUR trods intravesikal BCG-behandling er ledsaget af en 30% risiko for tumorinvasion, og hvis en tumor gentager sig efter 3 måneder, udvikler 80% af sådanne patienter efterfølgende til en muskelinvasiv form.

Naturligvis indebærer bevarelse af blæren, for eksempel med delvis cystektomi (resektion) eller TUR af blæren, teoretisk tilstedeværelsen af ​​visse fordele med hensyn til omfanget af kirurgisk indgreb, fraværet af behovet for urinafledning og bevarelsen af seksuel funktion. Men samtidig er der et fald i overlevelsesraten, og gentagelsesraten når 70 %.

Den første radikale cystektomi blev udført af W. Bardeheuer i 1887. Forud for dette, i 1852, gjorde Simon J. det første forsøg

ureterorektal anastomose med ektopi af blæren.

Siden 1960'erne er radikal cystektomi blevet guldstandarden for behandling af invasiv blærekræft. I løbet af den efterfølgende tid blev metoderne til at udføre operationen forbedret parallelt med fremskridt inden for kirurgi, anæstesiologi og postoperativ behandling, hvilket gjorde det muligt at reducere dødeligheden efter radikal cystektomi fra 20 % til 2 %. I øjeblikket er der ingen tvivl om, at radikal cystektomi er den foretrukne metode til behandling af muskelinvasiv blærekræft i stadie T2-T4 N0-x, M0. Derudover er indikationerne for at udføre radikal cystektomi for overfladisk blærekræft blevet udvidet. Dette gælder primært patienter med øget risiko for progression, med multifokale tumorer, recidiverende overfladisk blærekræft, refraktær over for intravesikal immun- og kemoterapi, samtidig carcinom in situ. Undersøgelser har vist, at hos 40 % af patienter med stadium T1, som gennemgik radikal cystektomi, viste en histologisk undersøgelse af det fjernede præparat et højere stadium af tumorprocessen.

Nogle undersøgelser har vist, at 25-50% af overfladiske blæretumorer til sidst udvikler sig til muskelinvasive former, med 41% tilbagevendende.

Når blæren fjernes, opstår uundgåeligt spørgsmålet om, hvordan urinen, der udskilles af nyrerne, vil blive udskilt fra kroppen. Samtidig er urinafledningsmetoder af altafgørende betydning og relevans, som skal sikre bevarelse af funktionen af ​​de øvre urinveje og en tilfredsstillende livskvalitet. Dette aspekt er meget vigtigt, da patienter i 25-30% af tilfældene dør på grund af ufuldkomne metoder til afledning.

Muligheder for afledning af urin efter radikal cystektomi

Søgningen efter optimale muligheder for rekonstruktive operationer efter cystektomi blev foretaget i begyndelsen af ​​forrige århundrede, men selv i dag er valget af den mest optimale metode til urinafledning et af de presserende problemer med urologi. Til rekonstruktion af de nedre urinveje efter cystektomi bruges forskellige segmenter af mave-tarmkanalen oftest, dog er der endnu ikke fundet en ideel erstatning for den naturlige blære. Dette bevises af, at mere end 40 forskellige metoder til urinafledning er kendt til dato, hvilket er en indikator for, at den ideelle metode endnu ikke er fundet.

Alle tilgængelige muligheder i arsenalet af urinafledning efter radikal cystektomi kan opdeles i

til kontinentale og ikke-kontinentale. Ikke-kontinentale urinafledningsmetoder omfatter ureterocutaneostomi, pyelostomi, transureteroureteronephrostomi og iliacale og sigmoidea ledninger.

Kontinentale metoder er kendetegnet ved, at der er en mekanisme, der er ansvarlig for urinretention, men der er ingen frivillig vandladning. Denne gruppe inkluderer ureterosigmoid anastomose (Goodwin), ileal reservoir (Kock), ileocecal reservoir og reservoir fra sigmoid colon (metode Gilchrist, Mansson, Mainz pouch II, LeBag, Indiana pouch).

Til sidst, ved ortotopisk cystoplastik, dannes en kunstig blære på stedet for den fjernede blære, og frivillig vandladning gennem urinrøret bevares. Ved oprettelse af en orthotopisk neocystis bruges et detubulært segment af ileum (metoder fra Carney I-II, Hautmann, Studer, Kock), et ileocecal segment (metode af Mainz pouch I, LeBag), en del af maven (metode til Mitchell-Hauri), en tyktarm (Reddy-teknik).

Af praktisk betydning, som nogle forfattere mener, er transplantationen af ​​urinlederne ind i et isoleret segment af tyndtarmen eller tyktarmen ved at bruge det til at aflede urin gennem en ileokolostomi. Samtidig fungerer det slukkede tarmsegment som et urinal med begrænset absorptionsflade, lavt tryk og fravær af enteroureteral refluks. I øjeblikket er der to muligheder for sådanne operationer. Disse omfatter ureterosigmocutaneostomi (Blokhins operation, Morra) og ureteroileocutaneostomi (Brikkers operation). Et stort problem, der forværrer patienternes liv, er tilstedeværelsen af ​​en grædende urinstomi, med udvikling af hudmaceration omkring det, hvilket reducerer livskvaliteten. Brugen af ​​urinaler, hermetisk fastgjort til huden, undgår skader på den tilstødende hud.

Klassisk ureterosigmostomi udføres sjældent på nuværende tidspunkt, da disse patienter har en ret høj forekomst af komplikationer, såsom hyperkloræmisk metabolisk acidose (31-50%), stigende pyelonefritis (26-50%) på grund af gas eller fækal refluks. Dette fører hurtigt til progression af kronisk nyresvigt og uræmi [14, 58, 60]. En anden negativ side af denne metode til urinafledning er den høje risiko for at udvikle ureterale strikturer i området for anastomose med tarmen (33-50%), malignitet i tyktarmens slimhinde (10-30%) på stedet for uretero-intestinal anastomose [14, 58, 60]. Denne metode bruges, når det er umuligt at udføre andre typer operationer, og på nuværende tidspunkt overstiger hyppigheden af ​​dens brug ikke 3-5%.

Heterotopisk plastik af blæren med dannelsen af ​​en kutan fastholdelsesmekanisme udvider valget af metoden til urinafledning for urologen til fordel for at forbedre patienternes livskvalitet,

hvilke ortotopiske substitutionsformer er kontraindiceret.

I 1908 beskrev Verhoogen J. og DeGraeuvre A. et reservoir, som de dannede ud fra et segment af blindtarmen. Samtidig introducerede Verhoogen J. en urinafledningsteknik ved hjælp af et ileocecal segment ført til huden gennem blindtarmen. Andre videnskabsmænd Makkas M. og Lengemann R. brugte et isoleret ileocecal segment som et reservoir og et appendiks som en udløbsventil. Det første abdominale reservoir (ledning) fra en isoleret sløjfe af ileum blev dannet af Zaayer E.J. i 1911. Denne operation blev udført hos 2 patienter med blærekræft.

I 1958 var Goodwin W.E. et al. offentliggjort deres resultater om anastomosen af ​​det oprindelige tarmsegment i form af en skål til trekanten af ​​Lieutaut. Forfatterne gav neocystis en sfærisk form ved at omkonfigurere det detubuliserede segment af ileum 20-25 cm langt i form af en dobbelt løkke, kaldet "kuppelformet" eller "skållap" cystoplastik. Dette gjorde det muligt at opnå et reservoir med lavt indre tryk på grund af en større radius, kapacitet og fraværet af koordinerede sammentrækninger af tarmvæggen.

I 1982 Kock N. et al. præsenterede resultaterne af deres arbejde med dannelsen af ​​et kontinent iliaca-reservoir med urinafledning til huden.

Den sidste fase af den kontinentale omledning af urin var skabelsen af ​​en kunstig blære anastomoseret med resten af ​​urinrøret. Pionerer på dette område var Carney M. og LeDuc A., for at skabe en ortotopisk kunstig blære i 1979 brugte de et segment af ileum.

Ledningen er et system med højt intraluminalt tryk, som i kombination med inficeret urin med udvikling af refluks eller forsnævring af uretero-reservoir anastomose kan føre til nedsat nyrefunktion.

I modsætning til kanalen er det ortotopiske reservoir karakteriseret ved lavt intraluminalt tryk. Derfor er der ikke behov for en antirefluksteknik til ureteral transplantation, og risikoen for at udvikle en forsnævring af uretero-reservoir anastomose med nedsat funktion af de øvre urinveje er lavere.

Desuden er fordelene ved ortotopisk blæreerstatning ifølge mange forskere fraværet af behovet for at bruge et urinal, en positiv opfattelse af patienten selv, god social og psykologisk tilpasning og en lav forekomst af komplikationer sammenlignet med andre metoder.

Det runde reservoir har et lavt intravesikalt tryk, en lavere frekvens og amplitude af spontane og toniske kontraktioner, har

bedre evakueringsfunktion, forhindrer i højere grad udviklingen af ​​vesicoureteral refluks end et reservoir dannet af et ikke-detubuliseret segment.

Oprettelsen af ​​en kunstig blære efter radikal cystektomi har nu vundet stor popularitet. Ifølge Studer er op til 50 % af patienter med muskelinvasiv blærekræft potentielle kandidater til ortotopisk cystoplastik. Andre forskere betragter hovedopgaven med dannelsen af ​​neocystis for at forbedre patientens livskvalitet. I øjeblikket, i mangel af kontraindikationer, er ortotopisk blæreudskiftning efter radikal cystektomi guldstandarden.

Nylige undersøgelser viser, at den langsigtede udvikling af valget af plastmateriale til blæreudskiftning i tilfælde af dets funktionelle eller anatomiske svigt bekræfter den største fysiologiske egnethed til disse formål af et isoleret segment af tarmen.

Skabelsen af ​​en fordøjelsesblære fra et detubuliseret segment af ileum eller sigmoid colon sikrer i de fleste tilfælde bevarelsen af ​​funktionen af ​​urinretention og fraværet af alvorlige metaboliske lidelser.

Brug af ileum

Ileum til dannelse af en kunstig blære bruges oftest i følgende operationer:

1) Operation Carney II. Det er en modifikation af den oprindelige teknik, som Carney M. foreslog tidligere. Det adskiller sig ved, at tarmsegmentet gennemgår detubularisering for at eliminere peristaltisk aktivitet. Et 65 cm langt segment af ileum åbnes langs den antimesenteriske kant langs hele længden, med undtagelse af det område, der er tilbage til den efterfølgende dannelse af den ileourethrale anastomose. Det detubuliserede segment er foldet til en U-form, de mediale kanter er syet med en snoet sutur. Derefter flyttes reservoiret ind i bækkenhulen, hvor der foretages en anastomose med urinrøret med 8 suturer, som strammes efter, at neocystis er bragt ned. Kapaciteten af ​​en sådan kunstig MP er i gennemsnit omkring 400 ml, trykket ved den maksimale kapacitet er 30 cm vand. Kunst. Mere end 75 % af patienterne (mændene) holdt urin og vågnede 2-3 gange om natten for at tømme reservoiret.

2) Ortotopisk reservoir ifølge VIP-metoden (Vesica ile-ale Padovaria). Denne metode til cystoplastik har meget til fælles med Carney II-operationen. Denne operation blev udviklet af en gruppe forskere fra Padua (Italien) (Pagano, 1990). Længden af ​​det udtagne tarmsegment er omkring 60 cm. Den største forskel er

i konfigurationen af ​​et detubuliseret segment af tarmen: i VIP-operationen drejer den sig rundt om sin akse som en snegl. Dette skaber en rygbase, som så lukkes foran med sømme. Helt tilbageholde urin 80% af patienterne, enurese er noteret i 7% af tilfældene. Kapaciteten af ​​neocystis er fra 400 til 650 ml, intraluminalt tryk når 30 cm vand. Kunst. ved maksimal kapacitet.

3) Ortotopisk Hemi-Kock reservoir. Denne metode blev udviklet i 1987 af Ghoneim M.A. og Kock N.G. Samtidig består beskyttelse mod reservoir-ureteral refluks i skabelsen af ​​en nippelventil, som kræver brug af en hæftemaskine og hæfteklammer. Som følge heraf er et sådant reservoir karakteriseret ved en øget risiko for stendannelse. Neocystis er direkte dannet af et foldet, detubuliseret segment af ileum med proksimal invagination for at forhindre tilbagesvaling; der efterlades et hul i ryggen til en anastomose med urinrøret. Forfatterne rapporterede 100 % dagkontinens, og sengevædning forekom hos 12 af de første 16 patienter, der blev opereret med denne metode. Den gennemsnitlige kapacitet af neocystis et år efter operationen var 750 ml, intraluminalt tryk til en maksimal kapacitet på mindre end 20 cm vandsøjle. Hos 64,7% af patienterne er der god dagkontinens, hos 22,2% - om natten.

4) Iliac kunstig blære. Denne operation, der blev udviklet ved universitetet i Ulm i 1988 (Hautmann, 1988) i Tyskland, er blevet populær over hele verden og udføres i øjeblikket på mange klinikker. Den er baseret på principperne for Carney og Goodwin cystoplastik. Et segment af ileum, der er 70 cm langt, åbnes langs den anti-mesenteriske kant, bortset fra området for efterfølgende anastomose med urinrøret. Derefter foldes det åbnede segment i form af bogstavet M eller W, og alle 4 kanter sys sammen med en tæppesøm, hvorved der dannes et bredt område, som derefter lukkes. Kapaciteten af ​​en sådan tank er i gennemsnit 755 ml, trykket ved maksimal påfyldning er 26 cm vand. Kunst. 77 % af patienterne var fuldt kontinent om dagen og natten, og 12 % havde enurese eller mild stressinkontinens i dagtimerne.

5) Kunstig lavtryksblære (studerdrift). En af mulighederne for Hemi-Kock operationen er metoden til ortotopisk cystoplastik, som blev beskrevet i 1984 af urologen Studer U.E. (Schweiz). Denne operation er noget enklere, da der ikke er behov for at invaginere det proksimale knæ i tarmreservoiret.

Denne metode bruges til både mænd og kvinder.

med lige så gode resultater.

Brug af colon eller ileocecal segment

Brugen af ​​ileocecal segmentet til at skabe blæren blev først lavet i 1956 af Gil - Vemet, og derefter senere - i 1965. Siden da er ileocecal segmentet blevet brugt til rekonstruktion af blæren i forskellige modifikationer. De mest almindelige metoder er den ortotopiske Mainz-pose og det ileocoliske reservoir Le bag.

Den ortotopiske Mainz-pose er en ortotopisk variant af den kutane urinafledning introduceret af Thuroff et al. i 1988. Det ileocecale segment anvendes, inklusive 12 cm af blindtarmen og tyktarmen ascendens og 30 cm af ileum. Appendektomi udføres rutinemæssigt. Detubularisering udføres langs den antimesenteriske kant, og segmentet er forbundet i form af et ufuldstændigt bogstav W. Denne neocystis har et tilstrækkeligt stort volumen.

Det ileocolic reservoir Le bag er dannet af 20 cm af blindtarmen og opadgående tyktarm, og den tilsvarende længde af den terminale ileum. De frie kanter af blindtarmen og ileum sys sammen, og reservoiret er lavet efter Kock-metoden.

Andre metoder til dannelse af en kunstig MP fra de rørformede segmenter af tyktarmen blev også præsenteret. Imidlertid noteres højamplitude peristaltiske kontraktioner i det rørformede reservoir, hvilket uundgåeligt fører til urininkontinens.

Mansson og Colleen brugte detubularisering af højre side af tyktarmen for at reducere det intraluminale tryk. Reddy og Lange præsenterede resultaterne af at bruge ikke-detubuliserede U-formede tyktarmssegmenter til at skabe et ortotopisk reservoir, som de vurderede som utilfredsstillende. Delvis detubularisering, som efterfølgende blev udført, forbedrede funktionelle og urodynamiske egenskaber.

Livskvaliteten

Grundlaget for rehabilitering af patienter efter cystektomi og deres tilbagevenden til deres tidligere sociale status er skabelsen af ​​en fungerende tarmblære.

Problemet med urininkontinens efter radikal cystektomi med dannelse af neocystis kan løses ved brug af puder, mens urinlækage ved nedsat kanalfunktion er svær at skjule. Livskvalitetsvurdering viser, at patienter har det bedre med neocystis sammenlignet med conduit. De øvre urinveje i en kunstig MP er i en mere beskyttet tilstand; end i ledningen, i hvis dannelse hyppigheden af ​​nyreinsufficiens på grund af refluks er 13-41%.

Metoder til vurdering af den funktionelle tilstand af urinvejene er opdelt i subjektive og objektive. Subjektiv omfatter patientens velbefindende, herunder dag- og natretention af urin, samt nytten af ​​hans liv, psykologiske og sociale tilpasning. Objektive metoder er resultaterne af generelle kliniske blod- og urinprøver, avancerede biokemiske og andre laboratorieundersøgelser, funktionelle metoder til vurdering af urodynamik (ultralyd, røntgen- og radioisotopdiagnostik, cystometri, uroflowmetri). Disse metoder karakteriserer den anatomiske og funktionelle tilstand af det undersøgte tarmreservoir og øvre urinveje (Komyakov, 2006).

Ortotopisk blæreudskiftning, baseret på resultaterne af mange sammenlignende undersøgelser, anses med rimelighed for at være den bedste til dato. Denne metode har ikke kun en lavere komplikationsrate og gode funktionelle resultater, men giver også patienterne den bedste livskvalitet, som betragtes ud fra et synspunkt om social og seksuel aktivitet, psykologisk tilpasning og selvværd.

Konklusion

Således er valget af den del af tarmen, der anvendes til genopbygning af blæren, ekstremt vigtigt og bestemmer de funktionelle resultater af det kirurgiske indgreb. Eksistensen af ​​et stort antal forskellige metoder til urinafledning indikerer, at søgningen efter et optimalt reservoir fortsætter og langt fra er afsluttet. Hver af de nævnte metoder har sine egne komplikationer, morfofunktionelle fordele og ulemper og fører i sidste ende til et andet niveau af livskvalitet hos opererede patienter. Det er vigtigt at vide, at en samlet tilgang til kirurgisk taktik i første omgang ikke er mulig på grund af kræftens karakteristika, funktionelle ændringer i urinvejene, alder og tilstedeværelsen af ​​interkurrente sygdomme. I øjeblikket er der ingen klare anbefalinger til at vælge et eller andet segment af tarmen i hvert enkelt tilfælde. Selvom definitionen af ​​den optimale sektion af mave-tarmkanalen, der er i stand til at erstatte blæren og udføre dens reservoir, er barriere- og evakueringsfunktion ganske mulig.

Litteratur

1. Al-Shukri, S.Kh. Tumorer i genitourinære organer // S.Kh. Al-Shukri, V.N. Tka-chuk. - SPb., 2000. - 309 s.

2. Apolikhin O.I., Kakorina E.P., Sivkov A.V.: et al. Tilstanden af ​​urologisk morbiditet i Den Russiske Føderation ifølge officielle statistikker // Urologi. - 2008. - Nr. 3. - S. 3-9.

3. Atduev V.V., Berezkina G.A., Abramov D.V. et al. Umiddelbare resultater af radikal cystektomi // Proceedings of the III Congress of the Russian Society of Oncourologists (resuméer). - M., 2008. - S. 82-83.

4. Vasilchenko M.I., Zelenin D.A. Heterotopisk plastikkirurgi af blæren // "Grundforskning i uronephrology": Russisk samling

videnskabelige artikler med international deltagelse / redigeret af korresponderende medlem. RAMN, prof. P.V. Glybochko. - Saratov.: SGMU., 2009. - S. 435-436.

5. Veliyev, E.I. Problemet med urinafledning efter radikal cystektomi og moderne tilgange til løsningen / E.I. Veliev, O.B. Laurent // Praktisk onkologi. - 2003. - V. 4, nr. 4. - S. 231-234.

6. Galimzyanov V.Z. Blæreplastikkirurgi: forebyggelse og behandling af komplikationer: Resumé af specialet. dis. ... dok. honning. Videnskaber. - Ufa, 2010. - 36 s.

7. Glybochko, P.V. Langsigtede resultater af behandling af patienter med invasiv blærekræft / P.V. Glybochko, A.A. Ponukalin, Yu.I. Mitryaev, A.Yu. Korolev // Saratov Scientific Medical Journal. - 2006. Nr. 4. - S. 71-75.

8. Gotsadze D.T., Chakvetadze V.T. Cystektomi med bevarelse af prostata og sædblærer: prognose og virkelighed Oncourology. - 2009.

- Nr. 2. - S. 52-53.

9. Zhuravlev V.N. og andre problemer med radikal cystektomi // Oncourology. Proceedings af II-kongres for det russiske selskab af oncourologer. Moskva. - 2007.

10. Zhuravlev V.N., Bazhenov I.V., Zyryanov A.V. Erfaring med radikal cystektomi // Proceedings of the III Congress of the Russian Society of Oncourologists (resuméer). - M., 2008. - S. 95-96.

12. Kogan, M.I. Moderne diagnostik og kirurgi af blærekræft / M.I. Kogan, V.A. Genoptryk. - RnD: RSMU, 2002. - 239 s.

13. Komyakov B.K., Fadeev V.A. Novikov A.I., Zuban O.N., Atmadzhev D.N., Sergeev A.V., Kirichenko O.A., Burlaka O.O. Urodynamik af den kunstige blære // Urologi - 2006. - Nr. 41. - S. 13-16.

14. Lopatkin N.A., Darenkov S.P., Chernyshev I.V., Sokolov A.E., Gorilovsky M.L., Akmatov N.A. Radikal behandling af invasiv blærekræft // Urologi - 2003. - №4. - S. 3-8.

15. Loran O.B., Lukyanov I.V. Urinafledningsmetoder efter radikal cystektomi for blærekræft // Topical issues of oncourology - 2003. - No. 3. - S. 23-25.

16. Morozov A.V., Antonov M.I., Pavlenko K.A. Udskiftning af blæren med et segment af tarmen (ortotopisk genopbygning af blæren) // Urologi og nefrologi. - 2000. - Nr. 3. - S. 17-22.

17. Novikov A.I. Restaurering af urinvejene i forskellige dele af mave-tarmkanalen. Abstrakt dis. ... Dr. med. Videnskaber. - St. Petersborg, 2006. - 37 s.

18. Ochcharkhadzhiev S.B., Abol-Enein X, Darenkov S.P., Goneim M. Hyperkontinens hos kvinder efter ortotopisk blæreudskiftning. // Urologi. - 2008.- №4. - S. 24-27.

19. Pavlenko K.A., Morozov A.V. Orthotopic entero-neocystis af lavt tryk. - M.: Medpraktika., 2006. - 160 s.

20. Rogachikov V.V. Morfofunktionelle træk ved den kunstige blære afhængigt af tarmen. brugt til rekonstruktion: Dis. ... cand. honning. Videnskaber. - Moskva, 2009.

21. Fadeev VA Kunstig blære: Dis. ... cand. honning. Videnskaber.

St. Petersborg, 2011.

22. Chissov V.I., Starinsky V.V., Petrova G.V. Ondartede neoplasmer i Rusland i 2008 (morbiditet og dødelighed) // M. FGU “MNII im. P.A. Herzen Rosmedtekhnologii. Moskva - 2010. - 256 s.

23. Chissov V.I., Starinsky V.V., Petrova G.V. Status for onkologisk pleje for befolkningen i Rusland i 2008. P.A. Herzen Rosmedtekhnologii. Moskva - 2009. - 192 s.

24. Shaplygin L.V., Sitnikov N.V., Furashov D.V. et al. Tarmplastik ved blærekræft // Oncourology. -2006. - nr. 4. - S. 25-29.

25. Caproni N., Ligabue G., Mami E., Torricelli P. Rekonstrueret urinblære efter radikal cystektomi for blærekræft. Multidetektor CT-evaluering af normale fund og komplikationer // Radiol Med. 2006. - Bd. 111, N. 8. - P. 1134-1145.

26. Hautmann R.E., Abol-Enein H., Hafez K., Haro I., Mansson W., Mills ZR.JD Montie J.D., Sagalowsky A.I., Stein J.P., Stenzl A., Studer U.E., Volkmer b.G. Urinafledning // Urologi. - 2007. - Bd. 69. - N.l (suppl.). - S. 17-49.

27. Abou-Elela A. Resultat af forreste vaginal vægbesparelse under kvindelig radikal cystektomi med ortotopisk urinafledning Eur. J. Surg. oncol. - 2008.

Vol. 34. - S. 115-121.

28. Ali-el-Dein B., Shaaban A.A., Abu-Eideh R.H., el-Azab M., Ashamallah A., Ghoneim M.A. Kirurgiske komplikationer efter radikal cystektomi og ortotopiske neoblære hos kvinder. // J. Urol. - 2008. - Bd. 180. - N.I. - S. 206-210.

29. Ali-El-Dein B. Onkologisk udfald efter radikal cystektomi og ortotopisk blæresubstitution hos kvinder. // EUR. J. Surg. oncol. - 2009. -Vol. 35. - S. 3205.

30. Astroza Eulufi G, Velasco PA, Walton A, Guzman KS. Enterocystoplastik til interstitiel blærebetændelse. Udskudte resultater Actas Urol. Esp. 2008 nov-dec; 32(10): 1019-23.

31. Bostrom P.J., Kossi J., Laato M., Nurmi M. Risikofaktorer for dødelighed og morbiditet relateret til radikal cystektomi.// BJU Int. - 2009. - Bd. 103. - S. 1916.

32. Butrick C.W., Howard F.M., Sand P.K. Diagnose og behandling af interstitiel blærebetændelse/smertefuld blæresyndrom: en gennemgang. // J. Womens Health (Larchmt). - 2010:

Vol. 19.-N.6. - S. 1185-1193.

33. Colombo R. Invasiv blærekræft og opfølgningens rolle: skal vi overveje kampen overstået ved radikal cystektomi eller skal vi spille i forlænget spilletid? // EUR. Urol.

2010. - Bd. 58.-N.4. - S. 495-497.

34. Colombo R. Visdomsord. Vedrørende: behandling af ikke-muskelinvaderende blærekræft: praktiserer læger i USA evidensbaseret medicin? // Eur. Urol.- 2010.- Vol. 57. - N.4. - P. 730-731.

35. Dhar N.B., Klein E.A., Reuther A.M., Thalmann G.N., Madersbacher S., Studer U.E. Udfald efter radikal cystektomi med begrænset eller forlænget bækkenlymfeknudedissektion // J. Urol. - 2008. - Vol.179. - s. 873-878.

36. Froehner M., Braisi M.A., Herr H.W., Muto G., Studer U. Komplikationer efter radikal cystektomi for blærekræft hos ældre. // EUR. Urol. - 2009.

Vol. 56.-s. 443-454.

37. Ghoneim M.A., Abdel-Latif M., el-Mekresh M., Abol-Enein H., Mosbah A., Ashamallah A., el-Baz M.A. Radikal cystektomi for carcinom i blæren: 2.720 på hinanden følgende tilfælde 5 år senere // J. Urol. - 2008. - Bd. 180.-N.1. - S. 121-127.

38. Gschwendi J.E., Retz M., Kuebler H., Autenrieth M. Indikationer og onkologiske resultater af radikal cystektomi for urothelial blærekræft // Eur. Urol. (suppl.)

2010. - Bd. 9. - S. 10-18.

39. Gupta N.P., Kumar A., ​​​​Sharma S. Reconstructive bladder surgery in genitourinary tuberculosis // Indian J. Urol.- 2008. - Vol. 24.-N.3. - s. 382-387.

40Hautmann R.E. Urinafledning: ileal ledning til neoblære // J. Urol. - 2003 .

Vol. 169. - S. 834-842.

41. Hautmann R.E., Abol-Enein H., Hafez K., Haro I., Mansson W., Mills Z., Montie J.D., Sagalowsky A.I., Stein J.P., Stenzl A., Studer U.E., Volkmer B.G. Urinafledning // Urologi. - 2007. - Bd. 69. - N.l (suppl). - S. 17-49.

42. Hautmann R.E., Volkmer B.G., Hautmann S., Hautmann O. Nerve-scaring Radical Cystectomy: A New Technique // Eur. Urol. (suppl.). - 2010. - Bd. 5.

43. Huang G.J., Kim P.H., Skinner D.G., Stein J.P. Resultater af patienter med klinisk CIS-only sygdom behandlet med radikal cystektomi // World J. Urol.- 2009.

Vol. 27. - N.l. - S. 21-25.

44. Jensen J.B., Lundbeck F., Jensen K.M. Komplikationer og neoblærefunktion af Hautmann orthotopic ileal neoblære // BJUInt. - 2006. - Bd. 98.-N.6.

45. Kassouf W., Bochner B.H., Lerner S.P., Hautmann R.E., Zlotta A., Studer U.E., Colombo R. En kritisk analyse af ortotopiske blærerstatninger hos voksne patienter med blærekræft: er der en perfekt løsning.// Eur. Urol. - 2010. - Bd. 58.

46. ​​Kessler T.M., Ryu G., Burkhard F.C. Ren intermitterende selvkateterisering: en belastning for patienten? // Neurourol Urodyne. - 2009. - Bd. 28.-N.1. - S. 18-21.

47. Lawrentschuk N., Colombo R., Hakenberg O.W., Lerner S.P., Mansson W., Sagalowsky A., Wirth M.P. Forebyggelse og håndtering af komplikationer efter radikal cystektomi for blærekræft // Eur. Urol.- 2010. - Vol. 57.-N.6.

48. Liedberg F. Tidlige komplikationer og morbiditet ved radikal cystektomi // Eur Urol. Suppl. - 2010. - Bd. 9. - S. 25-30.

49. Muto S., Kamiyama Y., Ide H., Okada H., Saito K, Nishio K., Tokiwaa S., Kaminaga T., Furui S., Horie S. Real-time MRI of Orthotopic Ileal Neobladder Voiding / / EUR. Urol. - 2008. - Bd. 53. - S. 363-369.

50. Nieuwenhuijzen J.A., De Vries R.R., Bex A., van der Poel H.G., Meinhardt W., Antonini N., Horenblas S. Urinafledninger efter cystektomi: sammenhængen mellem kliniske faktorer, komplikationer og funktionelle resultater af fire forskellige afledninger // Eur. Urol. - 2008. - Bd. 53. - S. 834-844.

51. Novara G., DeMarco V., Aragona M. et al. Komplikationer og dødelighed efter radikal cystektomi for blæreovergangscellekræft // J. Urol. - 2009. - Bd. 182.

52. Obara W., Isurugi K., Kudo D. et al. Otte års erfaring med Studer ileal neoblære // JpnJClinOncol. - 2006. - Bd. 36. - S. 418-424.

53. Pycha A., Comploj E., Martini T. et al. Sammenligning af komplikationer ved tre inkontinente urinafledninger // Eur. Urol. - 2008. - Bd. 54.-s. 825-834.

54. Shabsigh A., Korets R., Vora K.C. et al. Besmittelse af tidlig morbiditet af radikal cystektomi for patienter med blærekræft ved hjælp af en standardiseret rapporteringsmetode // Eur. Urol. - 2009. - Bd. 55. - S. 164-174.

Stein J.P., Hautmann R.E., Penson D., Skinner D.G. Prostatabesparende cystektomi: en gennemgang af de onkologiske og funktionelle resultater. Kontraindiceret hos patienter med blærekræft // Urol. oncol. - 2009. - Bd. 27. - N. 5. - P. 466-472. Stenzl A., Cowan N.C., De Santis M. et al. De opdaterede EAU-retningslinjer om muskelinvasiv og metastatisk blærekræft. // EUR. Urol. - 2009. - Bd. 55. - S. 815-825.

Stohrer M., Pannek J. Kirurgi for at forbedre reservoirfunktionen. I: Corcos J., Schick E., redaktører. Lærebog i den neurogene blære. 2. udg. London, Storbritannien: Informa Healthcare. - 2008.- S. 634-641.

Studer U.E., Burkhard F.C., Schumacher M., Kessler T.M., Thoeny H., Fleischmann A., Thalmann G.N. Tyve års erfaring med en Ileal-Ortotopisk lavtryksblæreerstatning-lektioner at lære // J. Urol. - 2006. - Bd. 176.-P.161-166.

59. Taweemonkongsap T., Leewansangtong S., Tantiwong A., Soontrapa S.

Resultater af skorstensmodifikationsteknik i ureterointestinal anastomose af Hautmann ileal neoblære i blærekræft // Asian J. Urol. - 2006. - Bd. 29, N.4. - S. 251-256.

Thurairaja R., Burkhard F.C., Studer U.E. Den ortotopiske neoblære. // BJU Int. - 2008. - Bd. 102.(9). - S. 1307-1313.

Volkmer B.G., de Petriconi R.C., Hautmann R.E. Erfaringer fra 1000 ileale neoblære: den tidlige komplikationsrate. // J. Urol. 2009. - Bd. 181. - S. 142.

KONTAKT INFORMATION

105203, Moskva, st. Nizhnyaya Pervomaiskaya, 70 e-mail: [e-mail beskyttet]

8376 0

Hvis blæretumoren strækker sig ind i urinrøret godt distalt i forhold til blærehalsen, eller hvis sphincter-mekanismen ikke kan opretholdes efter distal urethral transektion, bør blæreudskiftning opgives, og en anden metode til urinafledning bør overvejes. For at udelukke cancer in situ af de paraurethrale kirtler udføres en biopsi af det bageste urinrør før operationen. Det er nødvendigt at sikre sig, at patienten ikke har alvorlige samtidige sygdomme, og at han er psykologisk forberedt på de mulige konsekvenser af operationen.

Forbered tarmene. I de præ- og postoperative perioder ordineres antibiotika til profylaktiske formål.
Indsnit. Fremstil median laparotomi. Urinrøret er blotlagt.

URINBLÆRE fra DETUBULARI30BANN0G0 U-FORMET P0DV3D0SHN0-INTESTINAL0G0 SEGMENT (Kameodrift)

Fig.1. Delvis gennemskær den membranøse urethra og påfør 8 suturer til anastomose

A. Kryds delvist den membranøse urethra og påfør 8 suturer til anastomose med ileo-tarmsegmentet. Man bør ikke afvige fra principperne for ablastik ud fra et ønske om at forhindre impotens hos mænd.
B. Efterhånden som den bageste væg af urinrøret krydses, bliver suturer påført den. Hos mænd krydses urinrøret lige under spidsen af ​​prostatakirtlen, hos kvinder - på niveau med det vesicourethrale segment. Tag materiale til akut histologisk undersøgelse. Ileocystoplastik påbegyndes kun, hvis blødningen stoppes, og den membranøse urethra bevares hele vejen igennem. Hvis der påvises tumorceller ved resektionsgrænsen, udføres uretrektomi.

Et segment af den terminale ileum med en længde på 60-65 cm vælges, og midten af ​​segmentet skal nå urinrøret uden spænding, ellers vælges en anden metode til blæreudskiftning. Hvis længden af ​​mesenteriet tillader tarmsegmentet at blive bragt ned til urinrøret, så dissekeres ileum i enderne af det markerede segment, og tarmkontinuiteten genoprettes.

Fig.2. Ileum dissekeres langs den anti-abdominale kant, mens snitlinjen på tarmens forvæg skal forskydes

Fig.3. Metode til uretero-intestinal anastomose ifølge Cameo-Le Luc

A. Træd tilbage 1,5 cm fra kanten af ​​tarmklappen, skær slimhinden langs dens bagvæg i længderetningen i 3-3,5 cm og op til muskelhinden. I begyndelsen af ​​snittet gennem tarmvæggen fra indersiden til ydersiden udføres en buet klemme, så urinlederen frit kan passeres.
B. Urinlederen føres ud gennem hullet i 3 cm, derefter sys kanterne af urinlederens adventitia med den serøse membran i tarmen med 3 suturer med en syntetisk absorberbar tråd 4-0.
B. Urinlederen skæres skråt over og 3 suturer med en syntetisk optagelig tråd 3-0 fikserer enden til tarmslimhinden og muskelhinderne i den modsatte ende af slimhindesnittet. Dannelsen af ​​anastomosen afsluttes ved at suturere mellem adventitia af urinlederen og kanterne af snittet af tarmslimhinden. Bøjning af urinlederen ved dens indtræden i tarmvæggen bør undgås. Urinlederen skal stikke ud over ileal slimhinden. På samme måde implanteres en anden urinleder i den modsatte ende af ileo-tarmklappen.

Fig.3. Ekstra sidehuller skåret i 8F PVC-rør

Ileo-tarmklappen er foldet på langs, og dens kanter er hermetisk syet med en kontinuerlig 2-0 syntetisk absorberbar sutur. Enderne af reservoiret er fastgjort til væggene i det lille bækken. Såret sys, dræn fjernes gennem yderligere kontraåbninger. Tre katetre, bragt ud langs urinrøret, er fastgjort med klæbebånd eller suturer til penis eller skamlæber.

Alternativ måde. Ureteriske katetre føres gennem væggen af ​​det ileo-intestinale reservoir distalt for ureteroileoanastomosezonen og føres ud gennem den forreste abdominalvæg. Derefter fastgøres reservoirets væg til vævene i det retroperitoneale rum omkring katetrenes udgangssted.

Efter operationen skal der sikres tilstrækkelig diurese for at forhindre slimophobning og blokering af urinrørskatetrene med en slimprop. For at evakuere slim vaskes ileo-tarmreservoiret gennem urinrørskateteret 4-5 gange (hver 6. time) med 30 ml saltvand. Parenteral ernæring udføres i lang tid, selv efter genoprettelse af tarmmotilitet. Dræn fjernes umiddelbart efter et fald i udledning gennem dem, dog senest den 12. dag efter operationen. Samtidig fjernes ureterale katetre, der tidligere har udført urinkultur og cystografi. Ved tilstedeværelse af kontrastmiddelstriber efterlades ureterale stenter i yderligere 1 uge. Urinrørskateteret fjernes 2 dage senere.

Rekonstruktion af ileo-tarmblæren dannet ifølge Cameo. Urininkontinens opstår ofte efter udskiftning af blæren med et rørformet reservoir, hvilket kan kræve rekonstruktion af blæren ved at skabe et lavtryksreservoir (Carini et al., 1994). For at gøre dette skal du ty til detubularisering og dissekere tarmsløjfen langs den antimesenteriske kant i 2/3 af dens længde for at efterlade området med ureteroileoanastomoser intakt. Syr de mediale kanter sammen og danner bagvæggen af ​​det nye reservoir, foldes det fortil i form af en hætte og sys til den frie forkant af tarmslyngen.

Kommentar af M. Camey

Før du fortsætter med dannelsen af ​​en ny blære, er det nødvendigt at omhyggeligt kontrollere hæmostase i bækkenet efter cystoprostatektomi. Blod og lymfe, der strømmer fra ikke-koagulerede eller ikke-ligerede kar, akkumuleres på det laveste sted, dvs. i området for urethroileoanastomose, hvilket kan føre til dannelsen af ​​en fistel.
Ved dannelse af en ureteroileoanastomose ved brug af antirefluksteknikken og fiksering af enderne af ileo-tarmreservoiret, skal man sørge for at forhindre urinlederne i at bøje sig i området for anastomosen.
Det er nødvendigt at skylle reservoiret af slim hver 4. time (4-5 gange om dagen) med 30 ml saltvand; slimopbygning kan forårsage trykopbygning i reservoiret og utætte suturer.

Ureterkateteret kan føres gennem ileums væg (7-8 cm under ureteroileoanastomose-zonen), og derefter gennem den forreste abdominalvæg, hvis kateterets diameter ikke er mere end 8F. I dette tilfælde er væggen af ​​det ileo-intestinale reservoir fastgjort til vævene i det retroperitoneale rum med 2 suturer nær udgangsstedet for det ureterale kateter.

Vores 30-årige erfaring siden 1958 har vist effektiviteten af ​​erstatningscystoplastik med et U-formet rørformet segment fastgjort til væggene i det lille bækken (Kamei I operation). I 1987-1991 110 operationer blev udført til erstatningscystoplastik med et detubuliseret U-formet segment. Af de 109 patienter, der overlevede efter disse operationer, genfandt 101 (92,6 %) funktionen af ​​kontinens i løbet af dagen, og 81 (74,3 %) patienter oplevede ikke inkontinens om natten. Disse patienter bemærkede behovet for at tisse 1-2 gange om natten. Vi anbefaler sådanne patienter at tisse mindst én gang om natten for at forhindre blæreoverløb og resterende urin.

Fig.4. Suturholdere markerer 4 sektioner af ileum

Det valgte segment af ileum isoleres, og kontinuiteten af ​​tarmen genoprettes. Ved hjælp af Babcock-klemmer foldes segmentet i form af bogstavet W eller M (afhængigt af den position, hvor segmentets knæ lettere når urinrøret). Tarmsegmentet vaskes fra slim og åbnes langs den protivomesenteriske kant. De tilstødende kanter af de 3 tarmfolder syes med en kontinuerlig 3-0 absorberbar sutur for at danne en tarmklap, som derefter foldes til et stort reservoir.

Et lille hul dannes ved suturholderen, der er påført på stedet for den foreslåede anastomose med urinrøret. Et 22F trevejskateter er installeret. En anastomose dannes mellem tarmklappen og urinrøret. De indre ender af trådene af tidligere påførte suturer føres på en nål gennem et hul i tarmklappen, og den ydre ende gennem tarmklappen, 5-7 mm væk fra kanten af ​​hullet; begge ender af trådene er bundet fra siden af ​​slimhinden i tarmklappen. Hvis tarmklappen ikke når urinrøret, så fjernes retraktorerne og operationsbordet rettes op. Hvis disse foranstaltninger ikke er nok, sys hullet i klappen, og en ny vælges - tættere på dets laveste punkt. Den forreste væg af den nye blære er delvist syet med en kontinuerlig 3-0 syntetisk absorberbar sutur.

Urinlederne implanteres i ileo-tarmklappen, højre ureter føres gennem væggen af ​​højre sideknæ i tarmklappen, og venstre urinleder gennem mesenteriet i tyktarmen, derefter gennem væggen i venstre laterale knæ. Urinlederne implanteres langs Cameo, som beskrevet i afsnit 3, og på det punkt, hvor de kommer ind i væggen af ​​det reservoir, der dannes, fastgøres de til adventitia. Stenter placeres i urinlederne, reservoiret drænes med et cystostomirør. Tarmklappen er foldet og lukket med en kontinuerlig 3-0 syntetisk absorberbar sutur.

Denne metode kan bruges til cystoplastik. Den berørte del af blæren resekteres. Den kaudale kant af det W-formede segment er ikke syet, men forbundet med resten af ​​blæren.

DANNELSE AF URINBLÆEREN FRA W-FORMET ILE-TARMSEGMENT VED MEKANISK SUTUR (Monti-operation)

Fig.5. Tildel ileo-tarmsegmentet 50 cm langt

SEMI RESERVOIRHANE TIL UDSKIFTNING AF BLÆRE

Fig.6. Det åbnede tarmsegment foldes og sys med en kontinuerlig sutur

Den frie kant af den åbnede del er foldet, danner den ventrale væg af reservoiret, og hermetisk sutureret i en skrå retning. Reservoarets hjørner skubbes ned mellem mesenteriets ark, mens reservoirets bagside bevæges fremad. Basen af ​​reservoiret sys til urinrøret som beskrevet på s. 792. En ny blære fikseres på begge sider til musklerne, der løfter anus. Et Foley-kateter føres gennem urinrøret og sys til huden sammen med ureterale stenter.

ILE-INTESTINAL S-FORMET RESERVOIR (Zingg-drift)

Ris. 7. Et 60 cm langt segment af ileum isoleres og dissekeres langs de distale 36 cm

URINBLÆRE FRA DET Tværfoldede ILE-INTESTINALSEGMENT (Studers operation)

Fig. 8. 15 cm væk fra ileocecal ventilen sys enden af ​​det isolerede tarmsegment med kontinuerlige serøs-muskulære suturer

Før suturering af de frie kanter af det åbnede segment, installeres ureterale katetre i adduktorileum, hvis ender er ført ud gennem reservoirets væg. Den mest kaudale del af reservoiret bestemmes ved palpation, og der laves et hul på dette sted, hvortil urinrøret sys med 6 suturer med en syntetisk absorberbar tråd 2-0. Suturene bindes efter at have ført 18F kateteret gennem urinrøret. Reservoiret drænes med et 12F cystostomirør, som trækkes tilbage sammen med ureterstenterne gennem reservoirvæggen.

Med reservoiret på plads dannes et isoperistaltisk afferent knæ for at forhindre tilbagesvaling af urin fra reservoiret ind i urinlederne. Ileum dissekeres på niveau med de forskårne urinledere - 18-20 cm over ileo-tarmreservoiret. Urinlederne skæres skråt, dissekeres langs og anastomose ende til side med den proksimale uåbnede del af ileo-tarmsegmentet. Stenter placeret inde i segmentet føres ind i urinlederne. Gendan intestinal kontinuitet. Stenterne fjernes gennem den forreste bugvæg, og der lægges vakuumdræn i det lille bækken. Stenter fjernes efter 7-10 dage, cystostomi-dræning - efter 10-12 dage, hvis der ikke er kontrastmiddelstriber på radiografi af reservoiret. Urinrørskateteret fjernes den 14. dag efter operationen.

URINBLÆRE FRA W-FORMET ILE-INTESTINAL SEGMENT (Goney operation)

Fig.9. Et segment af ileum 40 cm langt er isoleret, det åbnes langs anti-bagekanten

GENTAGET IMPLEMENTERING AF URETRORESERVOIRET ANASTOMOUS MED STRIKTUR

Hvis en retropubisk anastomose ikke er mulig, eksponeres strikturområdet ved en perineal tilgang for at blotlægge enden af ​​urinrøret i en tilstrækkelig længde. På grund af den høje sandsynlighed for postoperativ urininkontinens, implanteres en kunstig lukkemuskel.

POSTOPERATIVE KOMPLIKATIONER

Ved stenose af urethroileoanastomosen er bougienage indiceret. En fistel ved urinrørets anastomose med et urinrørskateter kan lukke af sig selv, men nogle gange er kirurgisk korrektion påkrævet.

Ved sårinfektion og bylder i det lille bækken kan det være nødvendigt at dræne bylden. Bakteriæmi, septikæmi og septisk shock skyldes sædvanligvis forskydning af ureterale katetre - i disse tilfælde er perkutan punktur nefrostomi indiceret. Urininkontinens er mere sandsynlig med beskadigelse af de neurovaskulære bundter under cystektomi og er især udtalt på baggrund af øget tarmperistaltik. Urinretention er en mere almindelig komplikation end urininkontinens og forekommer hos cirka 70 % af patienterne. Det kan opstå sent efter operationen - i sådanne tilfælde er livslang blærekateterisering indiceret.