Belly percussion algoritme. Percussion af maven i liggende stilling

Metoder til fysisk undersøgelse af patienter med sygdomme i mave-tarmkanalen - undersøgelse, palpation af maven, percussion, auskultation.

Undersøgelse af patienten

Undersøgelse af patienter med sygdomme i mave-tarmkanalen ( mavetarmkanalen) giver dig mulighed for at identificere afmagring, bleghed, ruhed og et fald i hudturgor i ondartede tumorer i mave og tarme. Men hos de fleste patienter med mavesygdomme er der ingen synlige manifestationer. Ved undersøgelse af mundhulen hos patienter med akutte og kroniske sygdomme i mave og tarm, opdages en hvid eller brun belægning på tungen. Ved sygdomme ledsaget af atrofi af slimhinden i maven og tarmene bliver tungens slimhinde glat, blottet for papiller ("lakeret tunge"). Disse symptomer er uspecifikke, men de afspejler patologien i maven og tarmene.

Undersøgelse af maven begynder med, at patienten ligger på ryggen. Bestem formen og størrelsen af ​​maven, åndedrætsbevægelserne i bugvæggen og tilstedeværelsen af ​​peristaltik i maven og tarmene. Hos raske mennesker er det enten noget tilbagetrukket (ved asthenics) eller let fremskudt (i hyperstenics). Alvorlig tilbagetrækning forekommer hos patienter med akut peritonitis. En betydelig symmetrisk stigning i maven kan være med oppustethed (flatulens) og ophobning af fri væske i bughulen (ascites). Fedme og ascites adskiller sig på nogle måder. Med ascites er huden på maven tynd, skinnende, uden folder, navlen rager over overfladen af ​​maven. Med fedme er huden på maven slap, med folder er navlen trukket tilbage. Asymmetrisk udvidelse af maven forekommer med en kraftig stigning i leveren eller milten.

Åndedrætsbevægelser af bugvæggen er veldefinerede, når man undersøger maven. Deres fuldstændige fravær er patologisk, hvilket oftest indikerer diffus peritonitis, men det kan også være med blindtarmsbetændelse. Peristaltik af maven kan kun påvises med pylorusstenose (kræft eller cicatricial), tarmmotilitet - med en indsnævring af tarmen over obstruktionen.

Palpation af maven

Maven er en del af kroppen, det er bughulen, hvor de vigtigste indre organer er placeret (mave, tarme, nyrer, binyrer, lever, milt, bugspytkirtel, galdeblære). Der anvendes to metoder til palpation af maven: overfladisk palpation Og metodisk dyb, glidende palpation ifølge V.V. Obraztsov og N.D. Strazhesko:

• Overfladisk (omtrentlig og sammenlignende) palpation afslører spændinger i musklerne i bugvæggen, lokalisering af smerte og en stigning i ethvert af abdominale organer.
• Dyb palpation bruges til at afklare de symptomer, der er identificeret under overfladisk palpation, og til at opdage en patologisk proces i et eller en gruppe af organer. Ved undersøgelse og palpering af maven anbefales det at bruge skemaer for mavens kliniske topografi.

Princippet om den overfladiske palpationsmetode

Palpation udføres ved let tryk med fingrene fladt på den palperende hånd placeret på bugvæggen. Patienten ligger på ryggen på en seng med lav sengegavl. Arme strakt langs kroppen, alle muskler skal være afslappede. Lægen sidder til højre for patienten, som skal advares om at give ham besked om forekomsten og forsvinden af ​​smerte. Start omtrentlig palpation fra venstre lyskeregion. Derefter overføres den palperende hånd 4-5 cm højere end første gang og videre ind i epigastriske og højre hoftebensregion.

Med sammenlignende palpation udføres undersøgelser i symmetriske områder, startende fra venstre iliaca region, i følgende rækkefølge: iliaca regionen til venstre og højre, navleregionen til venstre og højre, den laterale mave til venstre og højre , hypokondriet til venstre og højre, den epigastriske region til venstre og højre for de hvide mavelinjer. Overfladisk palpation slutter med en undersøgelse af den hvide linje i maven (tilstedeværelsen af ​​en brok af den hvide linje i maven, divergens af mavemusklerne).

Hos en sund person, med overfladisk palpation af maven, forekommer smerte ikke, spændingen af ​​musklerne i mavevæggen er ubetydelig. Alvorlig diffus ømhed og muskelspændinger over hele mavens overflade tyder på akut bughindebetændelse, begrænset lokal ømhed og muskelspændinger i dette område - om en akut lokal proces (cholecystitis - i højre hypokondrium, blindtarmsbetændelse - i højre hoftebensregion mv. ). Med peritonitis afsløres et symptom på Shchetkin-Blumberg - øget smerte i maven med hurtig fjernelse af den palperende hånd fra bugvæggen efter let tryk. Ved bankning på bugvæggen med en finger kan der konstateres lokal ømhed (Mendels symptom). Derfor findes der ofte lokal beskyttende spænding af bugvæggen (Glinchikovs symptom) i det smertefulde område.

Muskulær beskyttelse i sår på tolvfingertarmen og pylorus bestemmes sædvanligvis til højre for midterlinjen i den epigastriske region, med et sår i mavens mindre krumning - i den midterste del af den epigastriske region, og med et hjertesår - i dets øverste sektion ved xiphoid-processen. Ifølge de angivne områder med smerte og muskelbeskyttelse afsløres zoner med hudhyperæstesi af Zakharyin-Ged.

Principper for dyb glidende palpation

Fingrene på den palperende hånd, bøjet ved det andet phalangeal-led, placeres på bugvæggen parallelt med det organ, der undersøges, og efter at have fået en overfladisk hudfold, som er nødvendig senere for håndens glidende bevægelse, udføres i dybderne af bughulen sammen med huden og ikke begrænset af hudspænding, nedsænkes dybt under udånding ind i bughulen. Dette skal gøres langsomt uden pludselige bevægelser i 2-3 vejrtrækninger og udåndinger, mens fingrenes nåede position holdes efter den forrige udånding. Fingrene er nedsænket til bagvæggen, så deres ender er placeret indad fra det håndgribelige organ. I næste øjeblik beder lægen patienten om at holde vejret under udånding og udfører en glidende bevægelse af hånden i en retning vinkelret på tarmens længdeakse eller mavesækken. Når de glider, omgår fingrene den tilgængelige overflade af organet. Bestem elasticiteten, mobiliteten, ømheden, tilstedeværelsen af ​​sæler og tuberøsitet på organets overflade.

Sekvensen af ​​dyb palpation: sigmoid colon, caecum, tværgående colon, mave, pylorus.

Palpation af sigmoid colon

Højre hånd er sat parallelt med aksen af ​​sigmoideum tyktarmen i venstre hoftebensregion, en hudfold samles foran fingeren, og derefter synker fingrene gradvist under patientens udånding, når abdominaltrykket slapper af. ind i bughulen, når dens bagvæg. Herefter glider lægens hånd uden at lette trykket sammen med huden i en retning vinkelret på tarmens akse og ruller hånden hen over tarmens overflade, mens den holder vejret. Hos en rask person palperes sigmoideum colon i 90% af tilfældene i form af en glat, tæt, smertefri og ikke-rumlende cylinder 3 cm tyk med en mesenterium. Med ophobning af gasser og væskeindhold noteres rumlen.

Palpation af blindtarmen

Hånden placeres parallelt med blindtarmens akse i højre hoftebensregion og palpation udføres. Blindtarmen palperes i 79% af tilfældene i form af en cylinder, 4,5-5 cm tyk, med en glat overflade; det er smertefrit og ikke-forskydeligt. I patologi er tarmen ekstremt mobil (medfødt forlængelse af mesenteriet), immobil (i nærvær af adhæsioner), smertefuld (med betændelse), tæt, tuberøs (med tumorer).

Palpation af den tværgående colon

Palpation udføres med to hænder, dvs. ved bilateral palpation. Begge hænder sættes i niveau med navlestrengen langs yderkanten af ​​rectus abdominis musklerne og palpation udføres. Hos raske mennesker palperes den tværgående tyktarm i 71% af tilfældene i form af en cylinder 5-6 cm tyk, let forskudt. I patologi er tarmen palperet tæt, sammentrukket, smertefuld (med betændelse), ujævn og tæt (med tumorer), kraftigt rumlende, forstørret i diameter, blød, glat (med indsnævring under den).

Palpation af maven

Palpation af maven giver store vanskeligheder, hos raske mennesker er det muligt at palpere en stor krumning. Før man palperer mavens større krumning, er det nødvendigt at bestemme den nedre kant af maven ved ausculto-percussion eller ved ausculto-affrikation.

• Ausculto-percussion udføres på følgende måde: et phonendoskop placeres over epigastrisk region og samtidig udføres en stille percussion med en finger i radial retning fra stetofonendoskopet eller omvendt til stetoskopet. Grænsen af ​​maven er placeret ved at lytte til en høj lyd.
• Auskulto-affrikation- percussion erstattes af en let intermitterende glidning over huden på maven. Normalt bestemmes den nedre kant af maven 2-3 cm over navlen. Efter at have bestemt den nedre kant af maven ved disse metoder, anvendes dyb palpation: en hånd med bøjede fingre placeres på området af den nedre kant af maven langs den hvide linje i maven, og palpation udføres. En stor krumning af maven mærkes i form af en "rulle" placeret på rygsøjlen. I patologi bestemmes nedstigningen af ​​den nedre kant af maven, smerter ved palpation af den større krumning (med betændelse, mavesår), tilstedeværelsen af ​​en tæt formation (tumorer i maven).

Palpation af pylorus

Palpation af pylorus udføres langs bisectoren af ​​vinklen dannet af den hvide linje i maven og navlestrengen til højre for den hvide linje. Højre hånd med let bøjede fingre placeres på bisectoren af ​​den angivne vinkel, hudfolden samles i retning af den hvide linje, og palpation udføres. Portvagten palperes i form af en cylinder, der ændrer dens konsistens og form.

Abdominal percussion

Værdien af ​​percussion i diagnosticering af sygdomme i maven er lille.

Med det kan du bestemme rummet af Traube (området med tympanisk lyd til venstre i den nederste del af brystet på grund af luftboblen i fundus i maven). Det øges med en signifikant stigning i indholdet af luft i maven (aerophagia). Percussion giver dig mulighed for at bestemme tilstedeværelsen af ​​fri og encysted væske i bughulen.

Når patienten ligger på ryggen, udføres et stille slagtøj fra navlen mod de laterale dele af maven. Over væsken bliver percussion-tonen mat. Når patienten vendes om på siden, bevæger den frie væske sig til undersiden, og over oversiden ændres den matte lyd til trommehinde. Indkapslet væske vises med peritonitis begrænset af adhæsioner. Over den bestemmes der under percussion en mat percussionstone, som ikke ændrer lokalisering, når positionen ændres.

Auskultation af mave-tarmkanalen

Auskultation af mave-tarmkanalen skal udføres før dyb palpation, da sidstnævnte kan ændre peristaltikken. Lytning udføres med patienten liggende på ryggen eller stående flere steder over maven, over tyk- og tyndtarmen. Normalt høres moderat peristaltik, efter at have spist, nogle gange rytmiske tarmlyde. Over den opadgående del af tyktarmen kan rumlen høres normalt, over den nedadgående del - kun ved diarré.

Med mekanisk obstruktion af tarmen øges peristaltikken, med paralytisk obstruktion svækker den kraftigt, med peritonitis forsvinder den. I tilfælde af fibrinøs peritonitis, under patientens respiratoriske bevægelser, kan gnidningen af ​​bughinden høres. Auskultation under xiphoid-processen i kombination med percussion (ausculto-percussion) og lette korte gnidningsbevægelser af forskerens finger langs huden på patientens mave langs de radiale linjer til stetoskopet kan groft bestemme den nedre kant af maven.

Af de auskultatoriske fænomener, der karakteriserer lyde, der opstår i maven, skal der bemærkes sprøjtende støj. Det kaldes i rygliggende stilling af patienten ved hjælp af hurtige korte slag med halvbøjede fingre på højre hånd på epigastrisk region. Udseendet af sprøjtende støj indikerer tilstedeværelsen af ​​gas og væske i maven. Dette symptom bliver vigtigt, hvis det bestemmes 6-8 timer efter at have spist. Derefter kan der med en tilstrækkelig grad af sandsynlighed antages pyloroduodenal stenose.

Efter undersøgelse af maven foretrækkes det ikke at udføre palpation, men dens percussion, især i tilfælde, hvor undersøgelsen afslørede sådanne afvigelser som en stigning i mavens volumen, asymmetri, manglende deltagelse af maven i åndedrættet , fremspring af en eller anden afdeling. Behovet for percussion før palpation er vigtigt, fordi det giver meget værdifuld vejledende information om tilstanden af ​​abdominale organer.

Abdominal percussion afslører:

• graden af ​​luftighed af hule organer (mave, tyndtarm og tyktarm);
• omtrentlige eller nøjagtige dimensioner af hule organer,
• de nøjagtige dimensioner af luftløse organer (lever, milt, forstørret livmoder, galdeblære) såvel som placeringen af ​​deres grænser i forhold til de betingede linjer i maven;
• en mulig årsag til en stigning i abdomen, for at skelne oppustethed (flatulens) fra ascites og en stigning i abdomen på grund af fedtaflejringer (tyk abdominalvæg, forstørret omentum), stor cystisk dannelse (pancreascyste, ovarie) eller en betydeligt forstørret et eller andet orgel. Afhængig af de kommende opgaver anvendes forskellige slagtøjstyper (fig. 377):
• at bestemme graden af ​​luftighed af hule organer, tilstedeværelsen af ​​fri væske i bughulen, for at bestemme størrelsen af ​​luftløse organer, størrelsen af ​​tumorer og cyster - først bruges klassisk middelmådig høj og derefter rolig percussion,
• for at bestemme størrelsen af ​​hule organer, den svageste direkte percussion ifølge F.G. Yanovskot - et slag påføres med pulp (pude) af langfingeren på højre hånd på overfladen af ​​zhivog.

Ris. 377. Teknik til percussion af maven.
A - middelmådig percussion, B - i umiddelbar nærhed! venøs percussion
ifølge F.G. Yanovsky.

Patientens stilling afhænger også af percussionens opgaver, normalt udføres den i patientens rygliggende stilling, og kun for at bestemme graden af ​​forskydning af nogle organer (lever, mave) og for at detektere ascites udføres percussion i patientens siddende stilling, på siden, i knæ-albue stilling.

Percussion af abdomen begynder med at bestemme arten af ​​slaglyden over de symmetriske områder af abdomen (fig. 378).

Ris. 378. Ordning af tre stadier af percussion af maven.
1 - venstre og højre halvdel af maven sammenlignes, percussion udføres fra top til bund;
2 - den øvre og nedre halvdel af maven sammenlignes, percussion udføres fra top til bund;
3 - venstre og højre side af maven sammenlignes, percussion udføres fra den hvide linje.

Plessimeterfingeren sættes på tværs af mavens længde langs midtklavikulærlinjen, først ved kanten af ​​kystbuen til venstre og højre, derefter i niveau med navlen, derefter i niveau med de anteriore iliacale spines. Derefter sammenlignes arten af ​​percussion-lyden over den øvre og nedre halvdel af maven.

Positionen af ​​plesimeterfingeren er den samme, percussion udføres langs den forreste midtlinje, det vil sige langs den hvide linje i maven, fra xiphoid-processen til livmoderen. Ved vurdering af epigastriets slaglyd skal det tages i betragtning, at i dens øverste del ligger venstre leverlap og giver en mat lyd, og under den er maven, der giver en trommelyd.

Dernæst skal du udføre en sammenlignende percussion fra navlen til flankerne af maven. Midten af ​​plessimeterfingeren placeres på navlen langs den hvide linje, percussion udføres i lateral retning til niveauet for den midterste aksillære linje. Man kan først perkutere den ene og derefter den anden side, sammenligne resultaterne. Normalt bliver tympanitis til en mat lyd, normalt fra niveauet af den forreste aksillære linje.

Sammenlignende percussion af maven, såvel som sammenlignende percussion af lungerne, udføres først med høj, derefter rolig percussion. Hos en rask person afslører percussion af maven en moderat trommeslang på grund af gasser i maven og tarmene; den er højere over tarmene end over maven. Denne skelnen er dog ikke altid let at fange, især for begyndere. Til venstre ved kystbuen er tympanitis højere end til højre på grund af gasboblen i maven, lyden i iliaca-regionerne afhænger af mængden af ​​gas i blindtarmen og opadgående tyktarm, i den nedadgående og sigmoidea colon, og også på mængden af ​​gas i tyndtarmen.

Slaglyden over maven er meget inkonsekvent. Tympanisk lyd kan være ubetydelig (kedelig-tympanisk) og endda forsvinde på grund af langvarig faste, efter et rensende lavement, diarré. Over maven og tarmene forsvinder tympanitis, når disse organer er fyldte (rig mad, forstoppelse).

Ved at udføre percussion af maven for at bestemme størrelsen, grænserne for luftløse organer og tumorlignende formationer samt for at detektere ascites, er det nødvendigt at gå fra en tympanisk lyd til en kedelig. Dette blev tidligere bemærket i undersøgelsen af ​​lunger og hjerte - percussion blev udført fra en klar pulmonal lyd til en mat. Placeringen af ​​plesimeterfingeren er altid parallel med kanten af ​​organet eller det forventede væskeniveau.

Percussion lyd over maven i patologi

I patologi varierer slaglyden over maven afhængigt af sygdommens art.

En kraftig stigning i tympanitis, en stigning i dens tone (høj tympanitis) over hele overfladen af ​​maven er noteret med flatulens forårsaget af en overtrædelse af kosten, brugen af ​​produkter af dårlig kvalitet, med forstoppelse, nedsat tarmgennemsigtighed.

Med diffus peritonitis på grund af tarmparese, svækkelse af tarmens tonus tympanitis vil være lav.

Udviklingen af ​​adhæsioner, rynker af mesenteriet i tuberkuløs peritonitis fører til udseendet af " ternet trommebetændelse» over bughulen.

Almindelig trommebetændelse over hele maven, inklusive over leveren, observeres med nneumoperitoneum (indføring af luft eller ilt i bughulen).

Udtrykt lokal trommehinde opstår ved hævelse af en begrænset del af mave-tarmkanalen. Således er betydelig tympanitis i epigastrium mulig med oppustethed af maven (aerofagi, gæring og henfald af fødemasser i maven med dårlig evakuering og nedsat sekretorisk funktion af maven). En lignende tympanitis i epigastrium vises med en skarp hævelse af den tværgående tyktarm. Den samme tympanitis observeres med et perforeret sår i maven eller tolvfingertarmen, luft fra maven kommer ind i bughulen og akkumuleres i epigastrium og over leveren.

Tympanitis til højre eller venstre i hoftebensregionerne på grund af hævelse af blindtarmen og opadgående tyktarm, eller synkende og sigmoid colon, som opstår på grund af øget gæring og henfald af indholdet eller nedsat evakuering (spasmer, atoni, sammenvoksninger, hævelser, tarmkompression, orme).

Tympanitis omkring navlen og især under navlen normalt forårsaget af hævelse af tyndtarmen. Hævelse af individuelle tarme med delvis obstruktion kan give metallisk tympanitis.

Mat eller mat lyd over hele overfladen af ​​maven observeret med fed fortykkelse af bugvæggen eller dens ødem, samt med tom mave og tarme som følge af opkastning, diarré, langvarig sult. Tilstedeværelsen af ​​en sløv lyd i kombination med en stigning i volumen af ​​maven eller en ændring i dens form (en sfærisk form af maven med en fremspringende eller hængende nedre del i stående stilling eller en "frø"-mave i en tilbøjelig stilling) tyder på ascites, det vil sige akkumulering af fri væske i bughulen.

Mængden af ​​væske i peritonealrummet kan være forskellig, så graden og udbredelsen af ​​percussion sløvhed og tympanitis er forskellig. Jo mere fri væske der er i bughulen, jo større er området af kedelig lyd og jo mindre område af trommelyd og omvendt. Ved en meget stor effusion forsvinder tympanitis, og sløvhed vil blive bestemt overalt.

Abdominal percussion teknikker

Det er nødvendigt at være dygtige i percussion teknikker til at bestemme fri væske i bughulen, de er som følger.

Undersøgelsen udføres i forskellige positioner af patienten - på ryggen, på siden, stående, i knæ-albuestilling(Fig. 379).

Ris. 379. Perkussionsbestemmelse af fri væske i bughulen i forskellige positioner af patienten

Dette skyldes det faktum, at fri væske bevæger sig let i bughulen og på grund af tyngdekraften optager lavere steder.

Tarm indeholdende gas, samtidig dukker den op, og der kan opstå en mat lyd i stedet for den eksisterende trommehinde.

Hos en sund person i peritonealsækken er der ikke mere end 10-12 ml væske. Dets akkumulering i store mængder er noteret med en ekstrem grad af kardiovaskulær insufficiens, portal hypertension (besvær med udstrømning af blod i portalvenesystemet), med peritonitis af tuberkuløs, reumatisk oprindelse, med ondartede tumorer, fordøjelsesdystrofi, kompression af thorax. lymfegang. Mængden af ​​væske kan nå 30 liter, oftere 6-10 liter.

Minimum mængde væske i bughulen, som kan genkendes percussion, ca. 1 liter. Nogle gange i knæ-albue position er det muligt at bestemme en mindre mængde væske. I lodret position opfanges slagvæske fra 1,5 liter eller mere.

Med en lille mængde væske det er lokaliseret på skrånende steder, i de nedre laterale sektioner af maven. Dens øverste niveau er altid vandret og ændres, når patientens position ændres. I patientens stilling på ryggen ophobes væske i mavens flanker, i stillingen på siden - i den nederste flanke, i stående stilling - i underlivet, i knæ-albuestillingen - i navle, hvor i stedet for den sædvanlige trommebetændelse vil sløvhed blive bestemt.

Med en stor mængde væske i patientens vandrette position er væsken i bughulen jævnt fordelt, tarmens løkker kommer frem og er lokaliseret nær den forreste bugvæg. Siderne af maven buler, strækker sig, maven ser flad ud. Bestemmelse af fri væske i patientens rygleje.

Percussion starter fra navlen placeres plesimeterfingeren på mavens hvide linje langs dens længde, således at den midterste falanks er over navlen. Ydermere, i forbindelse med slagtøj, bevæger den sig i retning af en af ​​flankerne, den første. side undersøges, derefter den anden. Overgangen af ​​tympanitis til en kedelig lyd er markeret på huden med en etiket. Normalt, til venstre og højre, bestemmes en mat lyd fra den forreste aksillære linje og videre. Et tidligere udseende af en mat lyd på begge sider, det vil sige et skift i grænserne for sløvhed mod navlen, indikerer sandsynligheden for ophobning af fri væske i bughulen.

Percussion af maven med patienten i liggende stilling. Fingerplesimeteret er placeret langs den midterste eller forreste aksillære linje i den øvre flanke i niveau med navlen. På percussion bevæger den sig til den modsatte flanke. Normalt bestemmes tympanitis over den øvre flanke. Hvis der var fri væske i flanken, så vil den på grund af tyngdekraften synke ned, og i stedet for sløvhed vil der også her bestemmes en trommelyd, og sløvhedsniveauet over den nederste flanke vil stige til navlen eller højere. Derefter udføres en lignende undersøgelse i patientens stilling på den anden side. Bestemmelse af fri væske i bughulen i lodret position af patienten. Percussion udføres fra epigastrium ned til skambedet, først langs den forreste midtlinje, derefter langs de midterste klavikulære linjer. Fingerpessimeteret monteres vandret. Normalt, som nævnt ovenfor, bestemmes en trommehinde eller stump-tympanisk lyd normalt over maven. Hvis der er fri væske i bughulen i lodret position af patienten, vil det gå ned fra flankerne, og sløvhed med et vandret niveau vil blive bestemt over hypogastriet. Overgangen af ​​patienten fra en lodret til en vandret position fører til forsvinden af ​​sløvhed over hypogastriet. Når du udfører denne undersøgelse, er det bedre at bruge direkte percussion ifølge F.G. Yankovsky, som den mest følsomme. Definition af fri abdominal.

Bestemmelse af fri væske i bughulen i patientens knæ-albuestilling. Patienten lægges på en stiv briks, så der er adgang til den fra begge sider. Percussion udføres i niveau med navlen fra den forreste aksillære linje mod navlen skiftevis på hver side. Plesimeterfingeren placeres langs identifikationslinjerne. Normalt, i navleregionen i enhver position af patienten, bestemmes en tympanisk eller stump-tympanisk lyd.I knæ-albue-positionen, i nærvær af fri væske i bughulen, akkumuleres den i regionen af ​​den forreste abdominal. væg ved navlen, som den mest hængende del, som er manifesteret percussion ved udseendet af en mat lyd i dette område. Med en hængende mave i knæ-albueposition skal patienten desuden percusseres fra xiphoid-processen til navlen og fra livmoderen til navlen.

Ændring af patientens position fra knæ-albue til vandret på ryggen eller til lodret føre til forsvinden af ​​sløvhed i navlen og udseendet af tympanitis, som er en bekræftelse af tilstedeværelsen af ​​ascites.

Du kan endelig verificere tilstedeværelsen eller fraværet af fri væske i bughulen ved hjælp af svajemetoden (fig. 380).

Ris. 380. Bestemmelse af fri væske i bughulen ved oscillerende metode
A - positionen af ​​lægens og assistentens hænder;
B - tværgående sektion af bughulen med ascites, stødbølgen forplanter sig godt gennem væsken. Bølgen, der løber langs bugvæggen, slukkes ved barrieren.

Denne metode er især informativ for moderate og store mængder væske. Undersøgelsen udføres i patientens lodrette og torizoale position. I lodret stilling sætter lægen sig på en stol med front mod emnet. Den venstre hånd med en palmar overflade er tæt overlejret på patientens højre laterale nedre del af maven, og med spidserne af højre hånds tre fingre påfører lægen lette, rykkede slag på sidevæggen af ​​maven til venstre kl. et symmetrisk niveau.

• I nærværelse af fri væske i bughulen efter hvert slag, føler lægens venstre hånd et skub. Dette skyldes den gode ledningsevne af væskens oscillerende bevægelser.
• I mangel af fri væske slukkes svingningerne hurtigt af tarmene, og lægens venstre hånd mærker ikke stød.

Oscillerende bevægelser fra et slag kan dog også spredes langs bugvæggen, især når den er fortykket på grund af fedt eller når den mister sin tonus, med en slap mavevæg. Du kan slukke vibrationerne i bugvæggen ved hjælp af en "membran", en forhindring - hænderne på en lægeassistent. Hjælperens hånd placeres med en kant (albuekant) på den hvide streg i navlen og moderat nedsænket i bugvæggen. Bølgerne, der opstår efter at have ramt sidevæggen, når "membranen" og slukkes, lægens venstre hånd opfatter ikke vibrationer.

Ved tilstedeværelse af fri væske i bughulen forplanter en del af de oscillerende bølger sig gennem væsken direkte gennem bughulen og når lægens venstre hånd. I patientens vandrette position gentages denne teknik på lignende måde, med den eneste forskel, at lægens og assistentens hænder skal sættes i niveau med navlen.

Med percussion af maven over placeringerne af luftløse organer - leveren, milten, nyrerne, gravid livmoder, overfyldt blære, bestemmes begrænsede områder af sløvhed i henhold til topografien af ​​disse organer. Udvidelsen af ​​sløvhedszonen over de anførte organer indikerer deres stigning.

Forekomsten af ​​nye områder med sløvhed i percussion er mulig i nærværelse af en stor bugspytkirtelcyste, en ovariecyste, en cystet ophobning af væske (ekssudat, pus, blod, væske, der er hældt ud under perforering af maven, tarmene eller deres brud ) i bughulen, i nærværelse af et inflammatorisk infiltrat eller tumor, med et infiltrat, phlegmon, hæmatom i bugvæggen, med coprostasis, intussusception.

Percussion af maven udføres ved at banke fingeren på højre hånd på fingeren på venstre hånd, fastgjort til mavevæggen.

Ifølge Obraztsov udføres percussion af maven med en pegefinger, der glider af langfingeren på den samme hånd, på den radiale kant, som den tidligere har holdt. Fordelen ved denne type percussion er, at den frie venstre hånd med den kan fjerne naboorganer og tarmslynger.

Percussion af maven skal udføres i absolut stilhed. Samtidig adskiller forskeren normal trommebetændelse i mave og tarm fra høj trommehinde, der opstår med obstruktion, unormal sløvhed af lyd eller absolut sløvhed i nærvær af tumorer eller ophobninger af abdominalvæske, såvel som grænserne for lokaliteten lever og milt. Normalt er toppen af ​​hepatisk sløvhed placeret langs højre brystvortelinje i VI interkostalrummet. Når abdominale organer er perforerede (mavesår), findes tympanitis på stedet for normal levermathed. Det er af mindre betydning at bestemme den nedre grænse for sløvhed i leveren. Normalt falder denne grænse sammen med omkostningsmarginen. Med atrofi af leveren og en skarp hævelse af tarmen begynder tympanitis med percussion af leveren 1-2 fingre over kystbuen. Med en stigning i leverens størrelse (hypertrofisk skrumpelever, tumorer og cyster) bestemmes lever sløvhed i et meget større rum end hos raske mennesker.

Mindre vigtig for praktisk kirurgi er percussion af milten. Når milten er forstørret, er det næsten altid muligt at sondere den.

Under percussion af abdomen lægges der vægt på arten af ​​percussion-tonen over pubis og langs de laterale dele af abdomen. Mathedszonen på skrå steder i liggende stilling og den vandrette øvre kant i stående stilling indikerer fri væske i maven. En konveks kant af sløvhed over pubis indikerer tilstedeværelsen af ​​en overfyldt blære, en uterin neoplasma eller graviditet. Hvis patientens tilstand tillader det, er det altid ønskeligt at udføre en sammenlignende percussion af maven i stående stilling, på ryggen, på siden. Forskydningen af ​​afstumpningszonen i forskellige positioner indikerer tilstedeværelsen af ​​væske i bughulen. Men percussion af maven kan bestemme mindst 500 ml væske.

Ekstremt høj trommebetændelse, nogle gange med en metallisk farvetone i et begrænset område af maven i nærvær af ujævn hævelse af sidstnævnte (Vals symptom) forekommer i tilfælde af tarmobstruktion.

Når det er nødvendigt at bevise tilstedeværelsen af ​​fri væske, ud over percussion af maven, er det tilrådeligt at bruge bølgende metode. Med denne metode sætter percussive venstre hånd på venstre side og rammer den modsatte væg af maven med fingrene på højre. I nærvær af væske overføres et ryk i alle retninger og opfattes af venstre håndflade. For at udelukke transmissionen af ​​dette stød gennem huden, bør du bede nogen om at lægge børsten med en kant i midten af ​​maven og trykke den let mod huden, så opfattes skub fra væsken, der oscillerer i maven, godt. ved venstre hånd, og presset gennem huden mærkes ikke.

En objektiv undersøgelse af patienter med patologi i fordøjelsessystemet begynder som regel med en undersøgelse og fortsætter derefter til percussion, palpation og auskultation. Undersøgelse af patienter skal udføres i to positioner - lodret og vandret. Dette skyldes det faktum, at visse tegn på sygdomme i maveorganerne (brok, små ophobninger af væske, prolaps af mave, lever, tarme og andre organer) er tydeligere manifesteret i patientens lodrette stilling, i stående stilling nogle afvigelser fra normen i form af maven vises tydeligere ( fremstående, hængende, sænket mave, etc.). Ikke desto mindre opnår vi de vigtigste data, der er nødvendige for anerkendelse af sygdomme i maveorganerne ved at undersøge patienten i vandret stilling. Man skal dog ikke modsætte sig den diagnostiske betydning af at undersøge en patient i lodret og vandret stilling, men de supplerer hinanden og udvider undersøgelsesmulighederne som forskningsmetode.

Som du ved, er der generel og lokal undersøgelse af patienter. I tilfælde af patologi i spiserøret er lokal undersøgelse ikke relevant, da spiserøret ikke er tilgængelig for direkte observation. Mavesækken og tarmene er heller ikke synlige, men deres ændringer afspejles ofte i en ændring i mavens overflade, hvilket ikke kan siges om spiserøret.

Under en generel undersøgelse afspejles patologien i fordøjelsesorganerne i en ændring i huden, vægttab og nogle gange i patienternes vedtagelse af en tvungen position. Hudfarve i sygdomme i mave-tarmkanalen ændres ret ofte og afhænger af den specifikke type patologisk proces. Ved kræft i spiserøret, maven eller tarmene bliver huden bleg og voksagtig. Nogle gange bliver huden jordgrå. Huden bliver bleg under den neoplastiske proces på grund af hæmningen af ​​knoglemarvshæmatopoiesis, hvis årsag er kræftforgiftning. I nogle tilfælde er årsagen til blanchering af huden hæmoragisk syndrom. Anæmi kan udvikle sig ikke kun som følge af blodtab i kræft, men også med erosive og ulcerative læsioner i spiserøret, maven og tarmene som en uafhængig patologisk proces. Meget massiv blødning opstår fra åreknuder i spiserøret, maven og tarmene i leverens primære patologi i form af mikronodulær cirrhose. Samtidig bliver huden også bleg, som det sker ved enhver form for posthæmoragisk anæmi. Bleghed af huden kan være resultatet af utilstrækkelig bloddannelse ved kronisk gastritis med reduceret sekretion og kronisk enteritis på grund af utilstrækkelig absorption af vitaminer og jern (i sidstnævnte tilfælde) eller utilstrækkelig bearbejdning af jern i kosten (i det første tilfælde) af gastrisk juice, hvis saltsyre omdanner trivalent jern til divalent, nemlig sidstnævnte går til dannelsen af ​​hæmoglobin.

Ved kronisk enteritis og colitis får huden nogle gange en snavset grå farvetone eller fokal brunlig pigmentering på grund af polyglandulær insufficiens, især binyrebarken, og hypovitaminose PP.

Manglen på vitaminer og jern, udover at ændre farven på huden, fører til tørhed, afskalning, nogle gange til hyperkeratose, svarende til ichthyosis (hud i form af fiskeskæl). Hudderivater, især hår og negle, falmer, førstnævnte deler sig og falder ud, sidstnævnte får øget striber, matte indeslutninger og smuldrer.

Undersøgelsen af ​​huden afsluttes med en vurdering af dens elasticitet og fugtindhold. Hudturgor falder i princippet med alderen, men sygdomme i mave-tarmkanalen, ledsaget af sekretorisk insufficiens, fører også til et fald i hudens elasticitet. Sidstnævnte er også noteret med en negativ vandbalance - gentagne voldsomme opkastninger i mavesår med cicatricial ulcerøs deformitet af duodenal bulb og pylorusstenose, voldsom diarré i kolera, enteropati, enteritis og colitis af uspecifik ætiologi fører til dehydrering af kroppen og en fald i hudens elasticitet. For at bestemme hudens turgor på bagsiden af ​​håndfladen, klemmer tommel- og pegefinger huden ind i en fold, og slip derefter og se, hvordan den retter sig ud. Normalt får huden hurtigt sin oprindelige position og udseende. Med et fald i hudens elasticitet retter folden sig langsomt ud.

En visuel vurdering af hudens fugtindhold foretages ved undersøgelse af håndflader, armhuler, ansigt og torso. Hos personer med vagotoni, dvs. overvægten af ​​den parasympatiske opdeling af det autonome nervesystem, håndfladerne er våde, svedstrømme strømmer fra armhulerne, der er let sved i ansigtet, og stammens hud er fugtet og så at sige let hævet. På underekstremiteterne er tydeligt ødem nogle gange synligt, hvilket ikke ofte findes ved sygdomme i mave-tarmkanalen (hypoproteinæmisk ødem med proteinsult, cancerkakeksi osv.).

Påvisningen af ​​kropsvægttab, konstateret ved en generel undersøgelse, afklares ved at spørge patienten om dennes højde og vægt med bestemmelse af body mass index, som beregnes ved at dividere vægt i kg med højde i kvm. Normalt varierer det fra 20 - 25. Tal under 19 indikerer et fald i kropsvægt. 19 - 20 - grænsezonen mellem normalvægt og vægttab. Vægttab forekommer ved kræft i spiserøret, maven og tarmene, i fremskredne tilfælde af achalasia cardia, cicatricial ulcerøs pylorusstenose, langvarig forværring af duodenalsår, kronisk enteritis med malabsorptionssyndrom (malabsorption), kolera, tarmskade ved AIDS.

En stigning i kropsvægt er angivet, når indekset er over 30, fra 25 til 30 - grænsezonen mellem den fysiologiske stigning i kropsvægt og fedme, som, som en manifestation af mave-tarmkanalens patologi, er sjælden.

En generel undersøgelse af patienter med patologi i mave-tarmkanalen afslører ofte en tvungen position: med achalasia af cardia (II - III stadium) - en lodret stilling efter at have spist, knæ-albue - med mavesår med stærke smerter.

Typen af ​​konstitutionel fysik i sygdomme i mave-tarmkanalen er anderledes. Hos patienter med erosioner af den pyloroanthrale del af maven og tolvfingertarmen og deres ulcerøse læsioner er den asteniske kropstype mere almindelig. Sidstnævnte er også bemærket ved kronisk enteritis, enteropati og prolaps af indre organer, især mave og tarme.

Lokal undersøgelse i tilfælde af patologi af fordøjelsesorganerne begynder med mundhulen. Samtidig er der opmærksomhed på læberne, tilstanden af ​​slimhinden i mundhulen, tyggeapparatet, tungen, mandlerne og svælget.

En ændring i læberne kan relateres til deres farve, fugt, udseendet af plak på deres overflade, revner i mundvigene.

Normal læbefarve er lyserød. Deres mere intense farve kan være med erytrocytose observeret hos patienter med erosioner og duodenalsår.

Hos patienter med kronisk enteritis opstår der meget ofte hudrevner i mundvigene, de såkaldte "syltetøj", som indikerer en krænkelse af absorptionen af ​​B-vitaminer. candidomycosis læsioner i mave-tarmkanalen med langvarig brug af antibiotika og kan være en manifestation af tarmdysbakteriose.

Fraværet af tænder eller deres caries med betændelse i tandkødet er også slående, når man undersøger mundhulen, og patologien af ​​tyggeapparatet er ofte årsagen til kronisk gastritis eller enteritis.

Det centrale sted i undersøgelsen af ​​mundhulen er optaget af en visuel undersøgelse af tungen, som er en slags spejl af maven. Vær normalt opmærksom på dens form, farve, fugtindhold, tilstanden af ​​papiller, tilstedeværelsen eller fraværet af plak, revner, sår, tænder mærker på den laterale overflade.

I sin form har tungen oftest form af en spatel med en oval eller kegleformet afrunding, dens farve er lyserød, fugtighed af middel intensitet, papiller er klart defineret af øjet, plak, revner, sår og aftryk af tænder. fraværende. Når en inflammatorisk proces opstår i mave-tarmkanalen, vises en hvidlig, grå eller brun belægning på tungen. Nogle gange skifter farven på tungen fra bleg til dyb rød. Den første observeres oftere med atrofi af mave- og tarmslimhinden, den anden - med hyperplastiske processer. Lignende ændringer sker i tungen, og vi fanger dem tydeligt, når vi undersøger mundhulen. Papiller med sekretorisk insufficiens i maven falder, og derefter fuldstændig atrofi, fugt falder, og tungen bliver tør og ru. Sidstnævnte kan bestemmes ved at berøre tungen med lillefingerens kød. Tørhed i tungen observeres også ofte ved betændelse i galdeblæren, bugspytkirtlen, tarmene og med peritonitis (betændelse i bughinden) efter perforation (dvs. gennembrud, perforation), mavesår, duodenalsår, gangrenøse former for blindtarmsbetændelse, patologisk blærebetændelse og andre sygdomme. betingelser. Overdreven fugt, sværhedsgraden af ​​tungens papillære apparat med dens lille stigning og intense farvning observeres ved kronisk gastritis med øget sekretion, kæmpe hypertrofisk gastritis (Menetriers sygdom), erosioner og sår i pylorus mave og tolvfingertarmen. Hypertrofi af tungen med aftryk af tænder langs dens laterale overflade er også noteret i akromegali, en sygdom, der ikke er relateret til mave-tarmkanalens patologi, men er forbundet med skade på hypofysen, som er relateret til det endokrine system. Betændelse i tungens slimhinde observeres også ved sygdomme i blodet, især med vitamin B 12 - folic mangel anæmi (Gunthers glossitis), tungen først med denne sygdom har form af et geografisk kort med en bule og konkaviteter, udseendet af revner og fokal plaque grå eller brun. Så kommer afskallingen af ​​tungens slimhinde, som bliver glat, som poleret med fuldstændig atrofierede papiller. Med denne sygdom observeres også atrofisk gastritis, så ændringer i tungen og maven er venlige her.

En intens rød tunge findes hos patienter med skrumpelever, og den betegnes som tungen i farven på kardinalkappen (kardinaltungen).

I tilfælde af kemiske forbrændinger med syrer eller baser afslører en undersøgelse af mundhulen tilstedeværelsen af ​​aflejringer i form af hvidlige og grålige skorper på overfladen af ​​læberne, tungen og mundslimhinden samt den synlige del af svælget . Når skorperne afvises, bestemmes visuelt erosioner eller sår af uregelmæssig form og form med blødende små kar og løst granulationsvæv af varierende udviklingsgrad.

Undersøgelse af mundhulen afsluttes med en vurdering af lugtefornemmelser, som kan udtrykkes i fravær af lugt (oftest) eller udseendet af en ubehagelig forrådnende lugt i nærværelse af en inflammatorisk proces i kariestænder, tandkød, tunge, mandler , svælg, spiserør eller mave, såvel som i tilfælde af vanskeligheder med at føre mad gennem gastroøsofageal lukkemuskel, med pylorospasme, cicatricial og ulcerøs deformitet af pylorobulbar zone, udvikling af en neoplastisk proces i den nederste tredjedel af spiserøret eller i udløbet del af maven.

Ved aktiv leverbetændelse og skrumpelever kan der påvises en leverlugt (foeter ex ore hepaticus) fra munden, hvilket indikerer et ugunstigt sygdomsforløb og udvikling af hepatocellulær insufficiens.

Undersøgelse af maven skal udføres i patientens lodrette og vandrette position, idet man forsøger at placere den på en sådan måde, at lyset falder fra bagsiden af ​​undersøgerens ryg ned på maven. Behovet for at undersøge maven i stående og liggende stilling er dikteret af, at nogle sygdomme, såsom brok, bedre opdages i lodret stilling, og nogle gange er de slet ikke synlige i vandret stilling. Derudover giver en ændring i mavens form under overgangen fra patientens lodrette position til vandret dig mulighed for at løse spørgsmålet om, hvad der er årsagen til stigningen i maven (fedme, ascites eller flatulens), og om patienten har prolaps af de indre organer eller ej.

Når man undersøger maven, er det nødvendigt at evaluere mavens form, hudens tilstand, tilstedeværelsen eller fraværet af et symmetrisk eller asymmetrisk fremspring, peristaltik eller pulsation synlig for øjet.

Hos raske mennesker af den normostheniske kropstype, i opretstående stilling, er den øvre mave udglattet, de midterste og nederste rager fremad op til 5 cm, når de ses i profil.

Hos personer med en astenisk kropstype bestemmes mavens fladhed fra xiphoid-processen til skambedet. Med en hyperstenisk fysik rager maven jævnt frem op til 10 cm sammenlignet med linjen, der løber langs brystbenets forside, igen set i profil.

Ved enteroptose (tarmprolaps) synker den øvre mave lidt, den nederste rager fremad.

En ensartet stigning i underlivets volumen kan ses ved undersøgelse af patienter med overvægt, flatulens og ascites. Med fedme noteres en stigning i subkutant fedtvæv ikke kun på den forreste abdominalvæg, men også andre steder (på hofterne, overkroppen, arme, ansigt). Huden er ujævnt komprimeret, navlen er trukket tilbage. I vandret stilling synker maven lidt, men strækker sig ikke til siderne, som det sker ved ascites. Med akkumulering af væske i bughulen, ud over en stigning i underlivets volumen, bemærkes ofte en udbuling af navlen med translucens af navlevenen. Huden på den forreste bugvæg er tyndet, nogle gange som et pergamentark, glat, med gennemskinnelige og ofte udragende årer. Når patienten bevæger sig fra en lodret stilling til en vandret, tager maven med ascites form af en frø, dvs. skarpt affladet og buler ud til siderne.

Med flatulens på grund af ophobning af gasser i tyndtarmen, forstørres maven betydeligt i den midterste del af maven og forbliver den samme både i stående og liggende stilling af patienten (kuplet, som et bjerg). Hos patienter med en overvejende læsion af tyktarmen kan akkumuleringen af ​​gasser spores på stederne af sidstnævntes topografiske placering, hvilket manifesteres af en stigning i maven, hovedsageligt i flankerne i form af et stigende plateau . Sidstnævnte detekteres bedre i patientens vandrette position.

En ensartet, symmetrisk stigning i underlivets volumen kan påvises hos en gravid kvinde, hvilket i princippet let konstateres ved anamnese. Fremspringet af maven kun i dens nedre sektion, selv om det er symmetrisk, betegnes som en hængende mave. Denne form for maven opstår normalt, når mavemusklerne er svækkede, med dens sløvhed og er ledsaget af prolaps af de indre organer. Ganske ofte forekommer det hos multiparøse kvinder.

Fremspring af maven kun i dens nedre del kan også være forårsaget af en udspilet blære, hvis dens tømning forstyrres hos patienter med nedsat cerebral cirkulation, når patienterne ikke kan fortælle om deres tilstand på grund af taletab.

Asymmetriske fremspring af maven forekommer med en stigning i individuelle organer (lever, milt, nyrer), udviklingen af ​​en neoplastisk proces, i ethvert organ i bughulen eller forladt rum, dannelsen af ​​cyster i bugspytkirtlen, nyrerne, æggestokkene.

I nogle tilfælde, med pylorusstenose af cicatricial-ulcerativ (oftere) eller tumoral (mindre ofte) karakter, er det muligt at opdage en udbuling af den øvre del af maven i den epigastriske region, som ikke forbliver ubevægelig, men bevæger sig i fragmenter fra venstre mod højre som følge af kraftig gastrisk peristaltik. Sidstnævnte detekteres bedre i patientens vandrette position. Den pyloriske stenose, der varer ved i lang tid, ledsages af en gradvis svækkelse af peristaltikken i maven eller dens fuldstændige fravær. Et begrænset fremspring af maven i den epigastriske region hos sådanne patienter er ganske klart angivet på baggrund af et generelt fald i ernæring.

Ved tilstedeværelse af obstruktioner i andre dele af mave-tarmkanalen, oftest i tyndtarmen, selvom det også kan være i tyktarmen, er der et fremspring af maven langs tarmen placeret over vanskelighedsstedet. I sådanne tilfælde stikker nogle gange konturerne af den hævede tarm tydeligt frem på den forreste bugvæg. Denne situation opstår, når tarmene er snoede, klemt af strakte intraperitoneale adhæsioner, klemt af en tumor udefra, eller når tarmen er blokeret på grund af tumorvækst i tarmens lumen.

En tilbagetrukket mave opstår ret ofte med generel udmattelse af patienter med en tumor i mave-tarmkanalen af ​​enhver lokalisering, alvorlig og hyppig diarré observeret i kolera og andre infektiøse læsioner i tarmen, med hypofyseudmattelse (Symonds' sygdom) og andre sygdomme.

Ved undersøgelse af maven kan man udover peristaltikken bemærke pulserende vibrationer af den forreste bugvæg. Oftest er dette noteret i den epigastriske region og er som regel ikke forbundet med fordøjelsessystemets patologi. Normalt er det nødvendigt at løse spørgsmålet om en mulig forbindelse mellem de pulserende svingninger i den forreste abdominalvæg og hjertets aktivitet, pulseringen af ​​den abdominale aorta eller leveren. Hertil bør der foretages en undersøgelse i patientens lodrette og vandrette stilling, men i forbindelse med åndedrættet, dvs. på ind- og udånding.

Pulsationen af ​​højre ventrikel er tydeligere synlig direkte under xiphoid-processen i oprejst position ved inspiration. I denne tilstand falder mellemgulvet, og med det hjertet, hvis pulsering bliver mere mærkbar. Pulsationen af ​​abdominalaorta ved inspiration svækkes, men den bliver mere udtalt ved udånding og bedre i patientens vandrette stilling. Ved udånding går mellemgulvet op sammen med hjertet, den forreste bugvæg falder ned, og pulsationen af ​​abdominalaorta bliver mere mærkbar. Derudover er det ikke kun synligt under xiphoid-processen, men også noget lavere. Pulsationen af ​​leveren strækker sig til højre. Pulsationen af ​​karene placeret på den forreste abdominalvæg er som regel ikke synlig, selvom retningen af ​​blodgennemstrømningen i dem ikke er svær at bestemme. For at gøre dette, med to pegefingre, placeret først ved siden af ​​hinanden vinkelret på karrets forløb, skubber de blodet ud af venen til en afstand på cirka 5 cm og fjerner skiftevis de nedre eller højere fingre. Hvis blodgennemstrømningen går fra bunden og op, så når den nederste finger tages væk, fyldes karret hurtigt med blod. Omvendt, når blod bevæger sig fra top til bund, sker der hurtig fyldning, når fingeren placeret øverst fjernes.

Et venøst ​​mønster på den forreste abdominalvæg er et tegn på portal hypertension, som oftest observeres hos patienter med mikronodullær levercirrhose og vil blive overvejet mere detaljeret i det tilsvarende afsnit af diagnosen interne sygdomme.

Når man undersøger den forreste bugvæg hos nogle patienter, fanger en begrænset ændring i hudfarve ufrivilligt øjet, i form af fokal mosaikmørkning, som betegnes som tigerhud eller leopardhud. Plettet brunlig pigmentering af huden i højre hypokondrium er oftest resultatet af den hyppige brug af en varmepude til smerter hos patienter med kolelithiasis, i den epigastriske region - hos patienter med mavesår, i navleregionen - hos patienter med enterisk kolik, i venstre og højre flanke og de tilsvarende iliaca-regioner hos patienter med colonkolik. Ved betændelse i tarmene får mavens hud nogle gange en grålig farvetone eller begrænset pigmentering uden en klar kontur. På mavens hud med nogle infektionssygdomme (tyfusfeber, hæmoragisk feber) kan der ved omhyggelig lokal undersøgelse ses et lille prikket (petechialt) hæmoragisk udslæt med nogle endokrine sygdomme (Itsenko-Cushings sygdom) og hos multiparøse kvinder - rødlig i farven, i det første tilfælde, og - hvidlig i farven, i det andet, strimler af strakt hud op til 1-2 cm brede og op til 10-15 cm lange i de nedre laterale sektioner af den forreste abdominalvæg og overlår, som er betegnet som striae.

En vis diagnostisk værdi er identifikation af postoperative ar under undersøgelse af maven. Deres lokalisering kan hjælpe (med en typisk placering af snit) til at løse spørgsmålet om arten af ​​det kirurgiske indgreb og formentlig bestemme det organ, hvorpå det blev udført. I højre hypokondrium indikerer arret en operation i galdeblæren for kolelithiasis eller kolecystitis, et lodret ar i epigastriske regionen - på maven eller tolvfingertarmen 12 for et sår eller tumor, i navlen - på tarmene, et skråt ar i højre bækkenregion - på blindtarmen, et vandret ar over skambensleddet - på bækkenorganerne. Vurderingen af ​​selve arret har betydning. Et tyndt ar indikerer heling ved primær intention, et bredt, ujævnt, fortykket ar indikerer heling ved sekundær intention med mulig udvikling af perivisceritis og sammenvoksninger i bughulen.

Ved undersøgelse af maven skal der lægges særlig vægt på dens deltagelse i åndedrættet. Dette er tydeligst manifesteret hos mænd, som er karakteriseret ved en abdominal type vejrtrækning, men hos kvinder er det også nødvendigt at være opmærksom på åndedrætsbevægelserne i den forreste bugvæg, bede dem om at tage en dyb indånding og ånde ud, og se hvis maven stiger jævnt ved indånding og falder ved udånding. Ved tilstedeværelse af en patologisk proces i maven eller tolvfingertarmen 12 (erosion eller simpelt sår), halter den forreste abdominalvæg i den epigastriske region lidt efter andre områder ved inspiration. Hvis der er en læsion af hepatobiliærsystemet, så observeres begrænsningen af ​​den respiratoriske udflugt af den forreste abdominalvæg i højre hypokondrium.

Lignende ændringer i højre hoftebensregion kan være med blindtarmsbetændelse eller betændelse i caecum med perivisceritis, i venstre hoftebensregion - med sigmoiditis med periprocess. Inddragelse i den patologiske proces af bughinden med et perforeret sår, perforering af blindtarmen hos patienter med gangrenøs blindtarmsbetændelse eller galdeblæren med en lignende form for kolecystitis ledsages af udviklingen af ​​peritonitis, hvor maven bliver som et bræt og praktisk talt gør det. ikke deltage i åndedrættet.

Percussion af maven. Percussion of the abdomen har til formål at bestemme percussionsegenskaberne af de forreste og laterale overflader af den forreste abdominalvæg i den midterste zone og flanker over de organer, der ligger i dybden - over maven i den epigastriske region, over leveren, placeret i højre hypokondrium, over tyktarmen, placeret i højre og venstre flanke (opstigende og nedadgående kolon), over tværgående tyktarm, placeret over navlen eller på dens niveau, over caecum og sigmoideum colon, liggende i højre og venstre hofteben regioner og over tyndtarmen, der optager paraumbilical zone, hovedsageligt under navlen. Tætte organer, som omfatter lever og milt, giver en mat lyd under percussion, placeret ved siden af ​​dem, eller rettere under dem (mave og tarme) - trommehinde, og derfor er det muligt at finde placeringen af ​​førstnævnte ved hjælp af topografisk percussion, som udføres med svage percussion beats. .

Den topografiske differentiering af maven, tyndtarmen og tyktarmen er ret vanskelig, da alle de ovennævnte organer har en trommelyd, der kun adskiller sig i klang, så kun sammenlignende percussion kan udføres her - lodret mellem maven, tyktarmen og tyndtarmen, vandret mellem tyktarmen (stigende og nedadgående), placeret henholdsvis i højre og venstre flanke, blindtarmen og sigmoideum colon, liggende i højre og venstre hoftebensregion) og tyndtarmen, som optager hele midterzonen. Alle abdominale organer (mave, tyndtarm og tyktarm) giver under percussion en trommelyd, som kun adskiller sig i klangfarve - over maven, som har den største mængde tæt væv i forhold til tarmen, vil den have en høj klang, over tyktarmen, som har en tyndere i forhold til med en mavevæg og indeholder grødet tarmindhold - den vil have en gennemsnitlig klang, og over tyndtarmen, som har en meget tynd væg og en stor mængde gasser med halvflydende indhold , vil percussion-lyden være trommesk lav klang, men med overtoner, der forstærker lyden på grund af gas i tarme og anstrengt tarmvæg.

Metodisk er den generelle regel for percussion, at dens retning skal være fra en klar lyd til en mat. I denne henseende bør navlen være udgangspunktet for placeringen af ​​plesimeterfingeren. Derefter udføres percussion opad mod xiphoid-processen, nedad mod pubic symfysen, til højre og venstre mod de laterale overflader af abdomen. Ved percussion opad over tyndtarmen har vi en trommelyd med overtoner, lige over navlen over den tværgående tyktarm - trommebetændelse af en gennemsnitlig klang, derefter over maven - kedelig trommebetændelse, over leveren, overliggende over maven - en sløv lyd. Når percussion ned, strækker den tympaniske lyd af tyndtarmen (med overtoner) sig op til pubic artikulationen. Til højre og til venstre bliver tympanitis i tyndtarmen til en trommesang af medium klang.

Med en stigning i underlivets volumen på grund af aflejring af fedt i den forreste abdominalvæg, vil percussionslyden bibeholde hele spektret af overgange beskrevet ovenfor, med den eneste forskel, at lyden vil blive svækket overalt på grund af den fortykkede anterior bugvæggen. Ved flatulens vil en trommesang med overtoner dominere hele mavens overflade. Ved tilstedeværelse af væske i bughulen i lodret stilling vil sløjfer af tyndtarmen, der har svævet over væsken, give en trommelyd med overtoner, under væskeniveauet vil der være en mat lyd. Væskeniveauet bestemmes af stille slag fra top til bund. I patientens vandrette position over hele medianzonen kan en trommelyd bestemmes. Med slag fra navlen til siderne af flankerne bliver tympanitis til en kedelig lyd på den laterale overflade af maven, hvis niveau afhænger af mængden af ​​væske i bughulen. Når patienten drejer til højre eller venstre side, bevæger væsken sig til den nederste del og så vil der være tympanitis over flanken placeret i toppen, som vil blive til en mat lyd lige over eller under mavens hvide streg. Med en lille mængde væske kan en mat lyd kun bestemmes i flanken placeret nedenfor. For at detektere meget små mængder fri væske i bughulen anbefales det at udføre percussion i patientens knæ-albuestilling. I dette tilfælde registreres en mat lyd i navlen.

Ved store mængder væske kan sidstnævnte detekteres ved fluktuation. For at gøre dette placeres venstre hånd fladt på den laterale overflade af maven til højre, og fingrene på undersøgerens højre hånd giver et kort slag (1, 2 eller 3) på venstre halvdel af patientens mave. . Disse påvirkninger forårsager fluktuationer i væsken, som overføres til den modsatte side og opfattes af venstre håndflade (symptom på krusning eller bølge). For at sikre at fluktuationen overføres langs væsken og ikke langs den forreste bugvæg, anbefales det at placere assistentens hånd på kanten af ​​den hvide linje i maven, hvilket forhindrer bølgen i at blive transmitteret langs væggen .

Sammenlignende percussion af maven afslører nogle gange områder med sløvhed på steder, hvor der normalt skulle være en trommelyd. Dette kan være en inflammatorisk infiltration, perivisceritis, adhæsiv sygdom eller en neoplastisk proces. Nogle gange opdages et lignende billede med cyster af forskellige abdominale organer (bukspytkirtel, nyrer, retroperitonealt rum, æggestokke hos kvinder) eller livmoderfibromer. Vi bør ikke glemme graviditeten, såvel som en stigning i blæren.

Auskultation af spiserøret. Auskultation af patienter med patologi i spiserøret har to mål: 1 - at vurdere lydbilledet af den funktionelle tilstand af spiserøret med hensyn til dens motilitet og fødebevægelse, og 2 - at identificere mulige hæmodynamiske lidelser i karene i spiserøret.

Indtagelse og passage af flydende mad eller vand gennem spiserøret ledsages af to lyde, der følger efter hinanden med et interval på 6-9 sekunder. Den første støj falder sammen med begyndelsen af ​​synkning, den er kort og ligner "støjen fra en sprøjtende stråle". Den anden støj opstår 6-9 sekunder efter den første, den er længere, men mindre høj og afhænger af passagen af ​​flydende mad eller vand i det laveste segment af spiserøret, kaldet "skubbestøj" (A.A. Kovalevsky, 1961) . Udseendet af en indsnævring af spiserøret ved dens indgang til maven under kardiospasme, neoplastisk proces eller klemning udefra ledsages af en forsinkelse i den anden støj.

Teknikken til auskultation af synkelyde og passage af flydende mad eller vand er som følger: et stetofonendoskop er installeret i hjørnet mellem xiphoid-processen og den venstre kystbue. Forsøgspersonen tilbydes at tage noget vand eller mælk i munden og på kommando tage en tår. Samtidig registreres tiden med et stopur, og væskepassagen gennem spiserøret høres fra begyndelsen af ​​slurken (den første støj), indtil der opstår en skubbelyd. Auskultation af spiserøret kan også udføres bagfra i det interscapulære rum til venstre for rygsøjlen i niveau med VII thoracic vertebra eller den nedre vinkel af scapula.

Det andet formål med auskultation af spiserøret er muligvis at påvise hæmodynamiske mislyde forbundet med esophageal varicer hos cirrosepatienter med portal hypertension. I dette tilfælde udføres lytning langs den forreste overflade af brystet over brystbenet langs dets venstre kant (fra håndtaget til xiphoid-processen). Den turbulente bevægelse af blod gennem de snoede, udvidede vener i spiserøret ledsages af udseendet af musikalsk støj med en tynd fløjt og hyl, ikke forbundet med det auskultatoriske billede af hjertets aktivitet. Et lignende billede kan findes, når man lytter til spiserøret bagfra i det interskapulære rum til venstre langs rygsøjlen.

Auskultation af maven. Tilstedeværelsen af ​​flydende indhold (mavesaft eller mad) og luft i maven kan være ledsaget af forekomsten af ​​en "sprøjtende lyd", som kan høres med det blotte øre eller gennem et telefonndoskop under hurtig eller skarp bevægelse af luft og flydende indhold i maven. V.P. Prøver baseret på dette lydfænomen foreslog en metode til at bestemme placeringen af ​​mavens større krumning. Patienten skal være i liggende stilling, undersøgeren skal sidde på højre side af patienten. Med fire spredte fingre på højre hånd, placeret i det epigastriske område under xiphoid-processen med 3-5 cm, dykker de hurtigt dybt ned i maven og bevæger sig fra top til bund. Den ulnare kant af venstre hånd er placeret over xiphoid-processen og kystbuerne støder op til brystbenet med et let tryk på sidstnævnte for at flytte luft ind i den nederste del af maven. Under bevægelsen af ​​højre hånd høres et stænk. Forsvinden af ​​plasket, når den palperende hånd bevæges fra top til bund, indikerer placeringen af ​​mavens større krumning. For at detektere sidstnævnte bruges også metoden til auskultatorisk percussion, hvis essens er, at phonendoskopet er installeret direkte under xiphoid-processen, og med højre hånds pegefinger påføres korte percussion-glidende slag på huden af den epigastriske region i retning fra top til bund, langs den forreste midtlinje. Så længe højre hånds finger er over maven, vil fingerstrøgene skabe en "ruslelyd", som tydeligt opfanges under samtidig auskultation. Så snart højre hånds finger kommer fra maven, forsvinder "ruslelyden" eller svækkes kraftigt. Dette sted vil indikere placeringen af ​​den større krumning af maven. På samme måde udføres percussion-glidende bevægelser langs venstre og højre kystbue. Ved at forbinde tre punkter finder vi konturen af ​​mavens større krumning.

Auskultation af tarmen. Når man lytter til maven, er det normalt at bestemme de peristaltiske lyde i tarmene, som opstår, når gas og tarmindhold bevæger sig på tidspunktet for sammentrækning af dens glatte muskler. Intensiteten af ​​disse lydfænomener er lav, selvom de nogle gange høres med det blotte øre, dvs. uden telefonndoskop. Deres frekvens er normalt 2-3 på 1 minut. Peristaltiske tarmlyde øges og bliver hyppigere ved tarmkolik og tarmstenose. Svækkelsen af ​​peristaltikken er ledsaget af et fald i intensiteten og frekvensen af ​​peristaltiske lyde. Nogle gange lytter de slet ikke. Dette er et meget alvorligt tegn, der indikerer forekomsten af ​​paralytisk ileus efter kirurgiske indgreb på abdominale organer, men det er også ret almindeligt med sædvanlig forstoppelse hos kvinder.

Teknikken til auskultation af tarmen består i successiv lytning til højre hoftebensregion (1. lyttepunkt - ileocecal-vinklens zone), navleregionen (2. Porges-punkt, placeret 1-2 cm til venstre og op fra navlen) - zonen for at lytte til tyndtarmen) og den venstre hoftebensregion (3. lyttepunkt - sigmoid colon). Ved 1. punkt høres ejendommelige gurglelyde, der opstår, når det grødede eller flydende indhold passerer fra tyndtarmen ind i blindtarmen gennem Bauginiev-dæmperen. På 2. punkt høres hovedsageligt tyndtarmens peristaltik, på 3. punkt - sigmoid colon.

Auskultation af maven afsluttes ved at lytte til højre og venstre hypokondrium, hvis metodologi og diagnostiske betydning er beskrevet ved undersøgelse af patienter med sygdomme i lever og galdeveje.

MAVEPALPATION

Efter undersøgelse af maven foretrækkes det ikke at udføre palpation, men dens percussion, især i tilfælde, hvor undersøgelsen afslørede sådanne afvigelser som en stigning i mavens volumen, asymmetri, manglende deltagelse af maven i åndedrættet , fremspring af en eller anden afdeling. Behovet for percussion før palpation er vigtigt, fordi det giver meget værdifuld vejledende information om tilstanden af ​​abdominale organer.
Percussion af maven giver dig mulighed for at bestemme:

• graden af ​​luftighed af hule organer (mave, tyndtarm og tyktarm);
• omtrentlige eller nøjagtige dimensioner af hule organer,
• de nøjagtige dimensioner af luftløse organer (lever, milt, forstørret livmoder, galdeblære) såvel som placeringen af ​​deres grænser i forhold til de betingede linjer i maven;
• en mulig årsag til en stigning i abdomen, for at skelne oppustethed (flatulens) fra ascites og en stigning i abdomen på grund af fedtaflejringer (tyk bugvæg, forstørret omentum), en stor cystisk dannelse (pancreascyste, ovarie) eller en signifikant forstørret et eller andet organ.

• at bestemme graden af ​​luftighed af hule organer, tilstedeværelsen af ​​fri væske i bughulen, for at bestemme størrelsen af ​​luftløse organer, størrelsen af ​​tumorer og cyster - først bruges klassisk middelmådig høj og derefter rolig percussion,
• til at bestemme størrelsen af ​​hule organer anvendes det svageste direkte slag på F.G.s kost. Japansk - et slag påføres med den bløde (pude) af langfingeren på højre hånd på overfladen af ​​maven.

Ris. 377. Teknik til percussion af maven.
A - middelmådig percussion, B - øjeblikkelig! venøs percussion ifølge F.G. Yanovsky.

Percussion af abdomen begynder med at bestemme arten af ​​slaglyden over de symmetriske områder af abdomen (fig. 378). Finger-plesimeteret er sat på tværs af mavens længde langs den midterste klavikulær linje, først ved kanten af ​​kystbuen til venstre og højre, derefter i niveau med navlen, derefter i niveau med de anteriore iliacale spines .
Derefter sammenlignes arten af ​​percussion-lyden over den øvre og nedre halvdel af maven. Positionen af ​​plesimeterfingeren er den samme, percussion udføres langs den forreste midtlinje, det vil sige langs den hvide linje i maven, fra xiphoid-processen til livmoderen. Ved vurdering af percussionslyden af ​​epigastrium skal den bæres huske på, at i dens øverste del ligger venstre leverlap, hvilket giver en mat lyd, og under - mave giver trommelyd.
Dernæst skal du udføre en sammenlignende percussion fra navlen til flankerne af maven. Midten af ​​plessimeterfingeren placeres på navlen langs den hvide linje, percussion udføres i lateral retning til niveauet for den midterste aksillære linje. Du kan først slå den ene og derefter den anden side, sammenligne resultaterne. Normalt bliver tympanitis til en mat lyd, normalt fra niveauet af den forreste aksillære linje.
Sammenlignende percussion af maven, såvel som sammenlignende percussion af lungerne, udføres først med høj, derefter rolig percussion.
Hos en rask person afslører percussion af maven en moderat trommeslang på grund af gasser i mave og tarme, over


Ris. 378. Ordning af tre stadier af percussion af maven.
1 - venstre og højre halvdel af maven sammenlignes, percussion udføres fra top til bund; 2 - den øvre og nedre halvdel af maven sammenlignes, percussion udføres fra top til bund; 3 - venstre og højre side af maven sammenlignes, percussion udføres fra den hvide linje.

det er højere i tarmene end over maven. Denne skelnen er dog ikke altid let at fange, især for begyndere. Til venstre ved kystbuen er tympanitis højere end til højre på grund af gasboblen i maven, lyden i iliaca-regionerne afhænger af mængden af ​​gas i blindtarmen og opadgående tyktarm, i den nedadgående og sigmoidea colon, og også på mængden af ​​gas i tyndtarmen.
Slaglyden over maven er meget inkonsekvent. Tympanisk lyd kan være ubetydelig (kedelig-tympanisk) og endda forsvinde på grund af langvarig faste, efter et rensende lavement, diarré. Over maven og tarmene forsvinder tympanitis, når disse organer er fyldte (rig mad, forstoppelse).
Ved at udføre percussion af maven for at bestemme størrelsen, grænserne for luftløse organer og tumorlignende formationer samt for at detektere ascites, er det nødvendigt at gå fra en tympanisk lyd til en kedelig. Dette blev tidligere bemærket i undersøgelsen af ​​lunger og hjerte - percussion blev udført fra en klar pulmonal lyd til en mat. Placeringen af ​​plesimeteret er altid parallel med kanten af ​​organet eller det forventede niveau af væsken.
I patologi ændres percussionslyden over maven afhængig af o! sygdommens art. En kraftig stigning i tympanitis, en stigning i dens tone (høj tympanitis) over hele overfladen af ​​maven er noteret med flatulens forårsaget af en overtrædelse af kosten, brugen af ​​produkter af dårlig kvalitet, med forstoppelse, nedsat tarmgennemsigtighed. Ved diffus peritonitis på grund af tarmparese, svækkelse af tarmens tonus, vil tympanitis være lav. Udviklingen af ​​sammenvoksninger, rynker af mesenteriet i tuberkuløs peritonitis fører til udseendet af "ternet tympanitis" over bughulen. Udbredt tympanitis over hele maven, inklusive over leveren, observeres med pneumoperitoneum (indføring af luft eller ilt i bughulen).
Alvorlig lokal tympanitis opstår, når en begrænset del af mave-tarmkanalen er hævet. Således er betydelig tympanitis i epigastrium mulig med oppustethed af maven (aerofagi, gæring og henfald af fødemasser i maven med dårlig evakuering og nedsat sekretorisk funktion af maven). En lignende thympanitis i epigastrium vises med en skarp hævelse af den tværgående tyktarm. Den samme tympanitis observeres med et perforeret sår i maven eller tolvfingertarmen, luft fra maven kommer ind i bughulen og akkumuleres i epigastrium og over leveren

Tympanitis til højre eller venstre i iliaca-regionerne er forårsaget af hævelse af blindtarmen og ascendens colon, eller den nedadgående og sigmoide tyktarm, som opstår på grund af øget gæring og henfald af indholdet eller nedsat evakuering (spasmer, atoni, sammenvoksninger, hævelse , kompression af tarmen, orme). Tympanitis omkring navlen og især under navlen er normalt forårsaget af hævelse af tyndtarmen. Hævelse af individuelle tarme med delvis obstruktion kan give metallisk tympanitis.
En mat eller mat lyd over hele mavens overflade observeres med fed fortykkelse af bugvæggen eller dens ødem, samt med tom mave og tarme som følge af opkastning, diarré og langvarig sult. Tilstedeværelsen af ​​en sløv lyd i kombination med en stigning i volumen af ​​maven eller en ændring i dens form (en sfærisk form af maven med en fremspringende eller hængende nedre del i stående stilling eller en "frø"-mave i en tilbøjelig stilling) tyder på ascites, det vil sige akkumulering af fri væske i bughulen.
Mængden af ​​væske i peritonealrummet kan være forskellig, så graden og udbredelsen af ​​percussionsømhed og tympanitis er forskellig. Jo mere fri væske der er i bughulen, jo større er området af kedelig lyd og jo mindre område af trommelyd og omvendt. Ved en meget stor effusion forsvinder tympanitis, og sløvhed vil blive bestemt overalt.
Det er nødvendigt at være dygtige i percussion teknikker til at bestemme fri væske i bughulen, de er som følger. Undersøgelsen udføres i forskellige positioner af patienten - på ryggen, på siden, stående, i knæ-albue stilling (Fig. 379) Dette skyldes, at fri væske let bevæger sig i bughulen og, på grund af tyngdekraften, indtager lavere pladser. Tarmen, der indeholder gas, flyder og en mat lyd kan forekomme på stedet for den eksisterende tympanitis.
En rask person har ikke mere end 10-12 ml væske i peritonealsækken. Dets akkumulering i store mængder er noteret med en ekstrem grad af kardiovaskulær insufficiens, portal hypertension (besvær med udstrømning af blod i portalvenesystemet), med peritonitis af tuberkuløs, reumatisk oprindelse, med ondartede tumorer, fordøjelsesdystrofi, kompression af thorax. lymfegang. Mængden af ​​væske kan nå 30 liter, oftere 6-10 liter.

Ris. 379. Perkussionsbestemmelse af fri væske i bughulen i forskellige positioner af patienten

• liggende på si og ikke,
• liggende på siden
• stående,
• i knæ-albue position.

Med en stor mængde væske i patientens vandrette position er væsken i bughulen jævnt fordelt, tarmens løkker kommer frem og er lokaliseret ved den forreste bughule. Siderne af maven buler, strækker sig, maven ser flad ud.
Bestemmelse af fri væske i patientens rygleje. Percussion starter fra navlen, plesimeterfingeren placeres på den hvide linje af maven langs dens længde, så den midterste falanks er over navlen. Yderligere, i forbindelse med percussion, bevæger den sig i retning af en af ​​flankerne, først undersøges den ene side, så den anden. Overgangen af ​​tympanitis til en kedelig lyd er markeret på huden med en etiket.
Normalt, til venstre og højre, bestemmes en mat lyd fra den forreste aksillære linje og videre. Et tidligere udseende af en mat lyd på begge sider, det vil sige et skift i grænserne for sløvhed mod navlen, indikerer sandsynligheden for ophobning af fri væske i bughulen.
Percussion af maven med patienten i liggende stilling. Finger-plesimeter er installeret langs den midterste eller forreste aksillære linje af den øvre flanke på niveau med navlen. På percussion bevæger den sig til den modsatte flanke. Normalt bestemmes tympanitis over den øvre flanke. Hvis der var fri væske i flanken, så vil den på grund af tyngdekraften synke ned, og i stedet for sløvhed vil der også her bestemmes en trommelyd, og sløvhedsniveauet over den nederste flanke vil stige til navlen eller højere. Derefter udføres en lignende undersøgelse i patientens stilling på den anden side.
Bestemmelse af fri væske i bughulen i lodret position af patienten. Percussion udføres fra epigastrium ned til skambedet, først langs den forreste midtlinje, derefter langs de midterste klavikulære linjer. Fingerpessimeteret monteres vandret.
Normalt, som nævnt ovenfor, bestemmes en trommehinde eller stump-tympanisk lyd normalt over maven.
Hvis der er fri væske i bughulen i lodret position af patienten, vil det gå ned fra flankerne, og sløvhed med et vandret niveau vil blive bestemt over hypogastriet. Overgangen af ​​patienten fra en lodret til en vandret position fører til forsvinden af ​​sløvhed over hypogastriet. Ved udførelse af denne undersøgelse er det bedst at bruge direkte
percussion ifølge F.G. Yankovsky, som den mest følsomme.
Bestemmelse af fri væske i bughulen i patientens knæ-albuestilling.
Patienten lægges på en stiv briks, så der er adgang til den fra begge sider. Percussion udføres i niveau med navlen fra den forreste aksillære linje mod navlen skiftevis på hver side. Plesimeterfingeren placeres langs identifikationslinjerne.
Normalt bestemmes en tympanisk eller afstumpet tymisk lyd i navleregionen i en hvilken som helst position af patienten I knæ-albuepositionen, i nærværelse af fri væske i bughulen, akkumuleres den i området af den forreste bugvæg. ved navlen, som den mest hængende del, som er manifesteret percussion ved udseendet af en mat lyd i dette område. Med en hængende mave i patientens rut-albueposition er det nødvendigt yderligere at percussere fra xiphoid-processen til navlen og fra livmoderen til navlen.
Ændring af patientens position fra knæ-albuen til vandret på ryggen eller til lodret fører til forsvinden af ​​fladheden i navleregionen og udseendet af tympanitis, hvilket er en bekræftelse af tilstedeværelsen af ​​ascites.
Du kan endelig verificere tilstedeværelsen eller fraværet af fri væske i bughulen ved hjælp af oscillationsmetoden (fig. 380). Denne metode er især informativ for moderate og store mængder væske. Undersøgelsen udføres i lodret og vandret position af patienten. I lodret stilling sætter lægen sig på en stol med front mod emnet. Den venstre hånd med en palmar overflade er tæt overlejret på patientens højre laterale nedre del af maven, og med spidserne af højre hånds tre fingre påfører lægen lette, rykkede slag på sidevæggen af ​​maven til venstre kl. et symmetrisk niveau. I nærværelse af fri væske i bughulen efter hvert slag, føler lægens venstre hånd et skub. Dette skyldes den gode ledningsevne af væskens oscillerende bevægelser. I mangel af fri væske slukkes svingningerne hurtigt af tarmene, og lægens venstre hånd mærker ikke stød.
Oscillerende bevægelser fra et slag kan dog også spredes langs bugvæggen, især når den er fortykket på grund af fedt eller når den mister sin tonus, med en slap mavevæg. Poga-

Ris. 380. Bestemmelse af fri væske i bughulen ved oscillerende metode
A - positionen af ​​lægens og assistentens hænder; B - tværgående sektion af abdominalstrimlen I med ascites, chokbølgen forplanter sig godt gennem væsken. Bølgen, der løber langs bugvæggen, slukkes ved barrieren.
vibrationer i bugvæggen kan fremkaldes ved hjælp af "membranen", barrieren - hænderne på lægens assistent. Hjælperens hånd placeres med en kant (albuekant) på den hvide streg i navlen og moderat nedsænket i bugvæggen. Bølgerne, der opstår efter slaget langs sidevæggen, når "membranen" og slukkes, lægens venstre hånd opfatter ikke vibrationer. Ved tilstedeværelse af fri væske i bughulen forplanter en del af de oscillerende bølger sig gennem væsken direkte gennem bughulen og når lægens venstre hånd. I patientens vandrette position gentages denne teknik på lignende måde, med den eneste forskel, at lægens og assistentens hænder skal sættes i niveau med navlen.
Med percussion af maven over placeringerne af luftløse organer - leveren, milten, nyrerne, gravid livmoder, overfyldt blære, bestemmes begrænsede områder af sløvhed i henhold til topografien af ​​disse organer.
Udvidelsen af ​​sløvhedszonen over de anførte organer indikerer deres stigning. Forekomsten af ​​nye områder med sløvhed i percussion er mulig i nærvær af en stor bugspytkirtelcyste, en ovariecyste, en cystet ophobning af væske (ekssudat, pus, blod, væske spildt under perforering af maven, tarmene eller deres brud) i bughule, i nærværelse af et inflammatorisk infiltrat eller tumor, med in
filtrat, phlegmon, hæmatom i bugvæggen, med coprostasis, intussusception.