Među različitim uzrocima pobačaja, istmičko-cervikalna insuficijencija (ICI) zauzima značajno mjesto. U njegovom prisustvu rizik od pobačaja se povećava za skoro 16 puta.

Ukupna incidencija CI tokom trudnoće je 0,2 do 2%. Ova patologija je glavni uzrok pobačaja u drugom tromjesečju (oko 40%) i prijevremenog porođaja u svakom trećem slučaju. Otkriva se kod 34% žena sa uobičajenim spontanim pobačajem. Prema većini autora, skoro 50% gubitaka u kasnoj trudnoći uzrokovano je upravo istmičko-cervikalnom nesposobnošću.

Kod žena s donošenom trudnoćom, porođaj s ICI često ima brz karakter, što negativno utječe na stanje djeteta. Osim toga, brzi porod je vrlo često kompliciran značajnim rupturama porođajnog kanala, praćenim masivnim krvarenjem. ICN - šta je to?

Definicija pojma i faktori rizika

Isthmičko-cervikalna insuficijencija je patološko prerano skraćivanje grlića materice, kao i proširenje njegovog unutrašnjeg zrna (mišićnog "obturatornog" prstena) i cervikalnog kanala kao rezultat povećanja intrauterinog pritiska tokom trudnoće. To može uzrokovati da fetalne membrane padnu u vaginu, puknu i izgube trudnoću.

Razlozi za razvoj ICI

U skladu sa savremenim konceptima, glavni uzroci inferiornosti grlića materice su tri grupe faktora:

1. Organski - stvaranje cicatricijalnih promjena nakon traumatske ozljede vrata.
2. Funkcionalni.
3. Kongenitalno - genitalni infantilizam i malformacije maternice.

Najčešći provocirajući faktori su organske (anatomske i strukturne) promjene. Oni mogu biti rezultat:

• rupture grlića materice tokom porođaja sa velikim fetusom, i;
• i vađenje fetusa karličnim krajem;
• brzi porođaj;
• nametanje akušerskih pinceta i vakuum ekstrakcija fetusa;
• ručno odvajanje i alokacija placente;
• izvođenje operacija uništavanja voća;
• umjetni instrumentalni pobačaji i;
• operacije na grliću materice;
• razne druge manipulacije praćene njegovim instrumentalnim proširenjem.

Funkcionalni faktor predstavlja:

• displastične promjene u maternici;
• hipofunkcija jajnika i povećan sadržaj muških polnih hormona u tijelu žene (hiperandrogenizam);
• povišene razine relaksina u krvi u slučajevima višeplodne trudnoće, indukcija ovulacije gonadotropnim hormonima;
• dugotrajne hronične ili akutne upalne bolesti unutrašnjih genitalnih organa.

Faktori rizika su i starost preko 30 godina, prekomjerna težina i gojaznost, vantjelesna oplodnja.

S tim u vezi, treba napomenuti da se prevencija CI sastoji u korekciji postojeće patologije i isključivanju (ako je moguće) uzroka koji uzrokuju organske promjene na grliću maternice.

Kliničke manifestacije i dijagnostičke mogućnosti

Prilično je teško postaviti dijagnozu istmičko-cervikalne insuficijencije, osim u slučajevima velikih posttraumatskih anatomskih promjena i nekih razvojnih anomalija, budući da trenutno postojeći testovi nisu u potpunosti informativni i pouzdani.

Glavnim simptomom u dijagnozi većina autora smatra smanjenje dužine cerviksa. Prilikom vaginalnog pregleda u ogledalima, ovaj simptom karakteriziraju mlohavi rubovi vanjskog ždrijela i zjapanje potonjeg, a unutrašnji ždrijelo slobodno prolazi prstom ginekologa.

Dijagnoza se postavlja pre trudnoće ako je moguće uvesti dilatator br. 6 u cervikalni kanal tokom sekretorne faze. Poželjno je utvrditi stanje unutrašnjeg ždrijela 18. - 20. dan od početka menstruacije, odnosno u drugoj fazi ciklusa, uz pomoć koje se određuje širina unutrašnjeg ždrijela. Normalno je njegova vrijednost 2,6 mm, a prognostički nepovoljan znak je 6-8 mm.

U samoj trudnoći, po pravilu, žene nemaju nikakve tegobe, a klinički znaci koji upućuju na mogućnost prijetećeg pobačaja obično izostaju.

U rijetkim slučajevima mogući su indirektni simptomi CI, kao što su:

• osjećaj nelagode, "prskanja" i pritiska u donjem dijelu trbuha;
• probadajući bolovi u vaginalnom području;
• iscjedak iz genitalnog trakta mukozne ili zdrave prirode.

U periodu opservacije u antenatalnoj ambulanti, takav simptom kao što je prolaps (protruzija) fetalne bešike je od velike važnosti za dijagnozu i lečenje trudnice. Istovremeno, stepen opasnosti od prekida trudnoće procjenjuje se prema 4 stupnja lokacije potonjeg:

• I stepen - iznad unutrašnjeg ždrela.
• II stepen - na nivou unutrašnjeg farinksa, ali nije vizuelno određen.
• III stepen - ispod unutrašnjeg ždrijela, odnosno u lumenu cervikalnog kanala, što već ukazuje na kasno otkrivanje njegovog patološkog stanja.
• IV stepen - u vagini.

Dakle, kriterijumi za preliminarnu kliničku dijagnozu istmičko-cervikalne insuficijencije i uključivanje pacijenata u rizične grupe su:

1. Prethodna povijest blago bolnih pobačaja u kasnoj trudnoći ili brzim prijevremenim porođajima.
2. . Ovo uzima u obzir da je svaka sljedeća trudnoća završavala prijevremenim porodom u sve ranijim terminima gestacije.
3. Trudnoća nakon dužeg perioda neplodnosti i upotrebe.
4. Prisustvo prolapsa membrana u cervikalnom kanalu na kraju prethodne trudnoće, što se utvrđuje na osnovu anamneze ili iz ambulantnog kartona koji se nalazi u antenatalnoj ambulanti.
5. Podaci vaginalnog pregleda i pregleda u ogledalima, tokom kojih se utvrđuju znaci omekšavanja vaginalnog dela grlića materice i njegovog skraćivanja, kao i prolapsa fetalne bešike u vaginu.

Međutim, u većini slučajeva čak i izraženi stepen prolapsa fetalne bešike prolazi bez kliničkih znakova, posebno kod prvorotki, zbog zatvorenog spoljašnjeg ždrela, a faktori rizika se ne mogu identifikovati do početka porođaja.

U tom smislu ultrazvuk kod istmičko-cervikalne insuficijencije uz određivanje dužine cerviksa i širine njegovog unutrašnjeg zrna (cervikometrija) dobija visoku dijagnostičku vrijednost. Pouzdanija je tehnika ehografskog pregleda pomoću transvaginalnog senzora.

Koliko često treba raditi cervikometriju u KCI?

Provodi se u uobičajenim terminima skrininga trudnoće, koji odgovaraju 10-14, 20-24 i 32-34 sedmice. Kod žena s uobičajenim pobačajem u drugom tromjesečju, u slučajevima očitog prisustva organskog faktora ili ako postoji sumnja na mogućnost posttraumatskih promjena od 12. do 22. tjedna trudnoće, preporučuje se provođenje dinamičke studije. - svake nedelje ili 1 put u dve nedelje (u zavisnosti od rezultata pregleda grlića materice u ogledalima). Pod pretpostavkom prisustva funkcionalnog faktora, cervikometrija se radi od 16. sedmice gestacije.

Kriterijumi za procjenu podataka ehografske studije, uglavnom na osnovu kojih se postavlja konačna dijagnoza i odabire tretman KI u trudnoći, su:

1. Kod prve i druge trudnice u terminima manjim od 20 sedmica, dužina vrata, koja iznosi 3 cm, kritična je u smislu prijetećeg spontanog pobačaja. Takve žene trebaju intenzivno praćenje i uključivanje u rizičnu grupu.
2. Do 28 sedmica u višeplodnoj trudnoći, donja granica normalne dužine vrata je 3,7 cm kod primigravida, a 4,5 cm kod višeplodnih žena.
3. Norma dužine vrata kod zdravih trudnica sa više porođaja i žena sa ICI u 13-14 sedmica je od 3,6 do 3,7 cm, a u 17-20 sedmici cerviks sa insuficijencijom se skraćuje na 2,9 cm.
4. Apsolutni znak pobačaja, koji već zahteva odgovarajuću hiruršku korekciju za ICI, je dužina grlića materice, koja iznosi 2 cm.
5. Širina unutrašnjeg osa je normalna i iznosi 2,58 cm do 10. sedmice, ravnomjerno se povećava i do 36. sedmice dostiže 4,02 cm. Smanjenje odnosa dužine vrata i njegovog prečnika u području interni os do 1.12 ima prognostičku vrijednost -1.2. Obično je ovaj parametar 1,53-1,56.

Istovremeno, na varijabilnost svih ovih parametara utiču tonus materice i njena kontraktilna aktivnost, niska vezanost placente i stepen intrauterinog pritiska, što stvara određene poteškoće u tumačenju rezultata u smislu diferencijalne dijagnoze uzroka. prijetećeg pobačaja.

Načini održavanja i produženja trudnoće

Prilikom odabira metoda i lijekova za korekciju patologije kod trudnica potreban je diferenciran pristup.

Ove metode su:

• konzervativno - kliničke preporuke, liječenje lijekovima, upotreba pesarija;
• hirurške metode;
• njihovu kombinaciju.

Uključuje psihološki uticaj objašnjavajući mogućnost uspješne trudnoće i porođaja, te važnost pridržavanja svih preporuka ginekologa. Daju se savjeti u pogledu isključenja psihičkog stresa, stepena fizičke aktivnosti u zavisnosti od težine patologije, mogućnosti dekompresijske gimnastike. Nije dozvoljeno nošenje tereta većeg od 1-2 kg, dugo hodanje i sl.

Mogu li sjediti sa ICI-jem?

Dugi boravak u sjedećem položaju, kao i vertikalni položaj općenito, doprinosi povećanju intraabdominalnog i intrauterinog tlaka. S tim u vezi, tokom dana poželjno je češće i duže biti u horizontalnom položaju.

Kako ležati sa ICI?

Morate se odmarati na leđima. Nožni kraj kreveta treba biti podignut. U mnogim slučajevima preporučuje se strogo mirovanje u krevetu, uglavnom slijedeći gore navedene odredbe. Sve ove mjere mogu smanjiti stepen intrauterinog pritiska i rizik od prolapsa fetalne bešike.

Medicinska terapija

Liječenje započinje tečajem protuupalne i antibakterijske terapije lijekovima iz grupe fluorokinolona ili cefalosporina treće generacije, uzimajući u obzir rezultate preliminarne bakteriološke studije.

Za smanjenje i, shodno tome, intrauterinog pritiska, propisuju se antispazmodični lijekovi poput Papaverina oralno ili u supozitorijama, No-shpa oralno, intramuskularno ili intravenozno. Uz njihovu nedovoljnu efikasnost, koristi se tokolitička terapija, što doprinosi značajnom smanjenju kontraktilnosti maternice. Optimalni tokolitik je Nifedipin, koji ima najmanji broj nuspojava i njihovu neznatnu težinu.

Osim toga, kod ICI se preporučuje jačanje grlića maternice Utrozhestanom organskog porijekla do 34 sedmice trudnoće, a kod funkcionalnog oblika kroz Proginov preparat do 5-6 sedmica, nakon čega se Utrozhestan propisuje do 34. sedmice. Umjesto Utrogestana, čiji je aktivni sastojak progesteron, mogu se propisati analozi potonjeg (Dufaston ili didrogesteron). U slučajevima hiperandrogenizma, osnovni lekovi u programu lečenja su glukokortikoidi (Metipred).

Hirurške i konzervativne metode korekcije CI

Može li se grlić materice produžiti sa CCI?

Da bi se povećala njegova dužina i smanjio prečnik unutrašnjeg zrna, koriste se i metode kao što su hirurške (šivanje) i konzervativne u vidu ugradnje perforiranih silikonskih akušerskih pesara različitih dizajna koji pomažu da se cerviks pomeri prema sakrumu i zadrži u ovoj poziciji. Međutim, u većini slučajeva ne dolazi do produženja vrata na potrebnu (fiziološku za dati period) vrijednost. Korištenje kirurške metode i pesara provodi se u pozadini hormonske i, ako je potrebno, antibiotske terapije.

Što je bolje - šavovi ili pesar za CCI?

Postupak ugradnje pesara, za razliku od hirurške tehnike šivanja, relativno je jednostavan u tehničkom smislu, ne zahtijeva upotrebu anestezije, žena ga lako podnosi i, što je najvažnije, ne uzrokuje poremećaje cirkulacije u tkiva. Njegova funkcija je smanjenje pritiska fetalnog jajeta na nesposobni cerviks, očuvanje mukoznog čepa i smanjenje rizika od infekcije.

Akušerski pesar za rasterećenje

Međutim, primjena bilo koje tehnike zahtijeva diferenciran pristup. Kod organskog oblika ICI-a preporučljivo je nametanje kružnih ili U-oblika (boljih) šavova u periodu od 14-22 sedmice trudnoće. Ako žena ima funkcionalni oblik patologije, akušerski pesar se može postaviti u periodu od 14 do 34 tjedna. U slučaju progresivnog skraćivanja grlića materice na 2,5 cm (ili manje) ili povećanja prečnika unutrašnjeg zrna na 8 mm (ili više), uz pesar se postavljaju hirurški šavovi. Uklanjanje pesara i šavova kod CCI se vrši u bolnici u 37. - 38. nedelji trudnoće.

Stoga je ICI jedan od najčešćih uzroka pobačaja prije 33. sedmice. Ovaj problem je dovoljno proučen i adekvatno korigovan ICI od 87% ili više omogućava postizanje željenih rezultata. Istovremeno, i dalje su diskutabilne metode korekcije, načini kontrole njihove efikasnosti, kao i pitanje optimalnog vremena hirurškog lečenja.

Pobačaj- spontani pobačaj, koji se završava rođenjem nezrelog i neodrživog fetusa do 22. sedmice trudnoće, ili rođenjem fetusa težeg od 500 grama, kao i spontani pobačaj 3 i/ili više trudnoća do do 22 sedmice (ponovljeni pobačaj).

Korelacija između MKB-10 i ICD-9 kodova:

Datum izrade/revizije protokola: 2013 (revidirano 2016).

Korisnici protokola: ljekari opće prakse, babice, akušeri-ginekolozi, internisti, anesteziolozi-reanimatolozi

Skala nivoa dokaza:

Klasifikacija

Spontani pobačaj

Po gestacijskoj dobi:
rani - spontani prekid trudnoće prije punih 13 sedmica gestacije.
kasni - spontani pobačaj od 13 do 22 sedmice.

Prema fazama razvoja razlikuju se:
prijeteći pobačaj;
Abortus u toku
Nepotpuni abortus
potpuni pobačaj;
Abortus nije uspio (prestanak razvoja embrija/fetusa) - trudnoća koja se ne razvija.

Dijagnostika (ambulanta)

DIJAGNOSTIKA NA AMBULANTNOM NIVOU

Dijagnostički kriterijumi

Pritužbe i anamneza:
Žalbe:
kašnjenje menstruacije;
Pojava boli u donjem dijelu trbuha različitog intenziteta;
Krvavi iscjedak iz genitalnog trakta različitog intenziteta.

Za prijeteći pobačaj:
Bol različitog intenziteta u donjem dijelu trbuha;
Umjereni krvavi iscjedak iz genitalnog trakta.

Tokom pobačaja koji je u toku:
Produženi bol u donjem dijelu trbuha sa sve većom dinamikom do intenzivan, koji ima grčeviti karakter;

Za nepotpuni/potpuni abortus:
Vučni bol u donjem dijelu trbuha, koji se u dinamici povećava do intenzivnog, može imati grčeviti karakter, povremeno se smanjivati;
Obilan krvavi iscjedak iz genitalnog trakta.

Za trudnoću koja nije u razvoju:
Nestanak subjektivnih znakova trudnoće, ponekad krvavi iscjedak iz genitalnog trakta.

Uz uobičajeni pobačaj: prekid tri ili više trudnoća do 22 sedmice.

Anamneza:
Može doći do spontanih pobačaja;
kršenje menstrualne funkcije;
nema trudnoće duže od 1 godine (neplodnost);

Za nepotpuni/potpuni abortus:
izbacivanje jajne ćelije.

Sa uobičajenim pobačajem:
tri ili više epizoda pobačaja.

Priistmičko-cervikalna insuficijencija:
Iznenadna ruptura membrana praćena relativno bezbolnim kontrakcijama
Slučajevi spontane bezbolne dilatacije grlića materice do 4-6 cm u prethodnim trudnoćama;
Prisutnost hirurških intervencija na grliću materice, rupture grlića materice drugog/trećeg stepena kod ranijih porođaja;
instrumentalna dilatacija grlića materice tokom vještačkog prekida trudnoće.

Pregled:
BP, puls (kod prijetećeg pobačaja hemodinamika je stabilna, kod tekućeg / potpunog / nepotpunog pobačaja može doći do smanjenja krvnog tlaka i povećanja broja otkucaja srca).

Gledanje u ogledala:
• Kod prijetećeg pobačaja i trudnoće koja nije u razvoju, može doći do oskudnih ili umjerenih mrlja.
U slučaju abortusa u toku/potpunog/nepotpunog pobačaja, spoljašnji oš je otvoren, postoji velika količina krvavog iscjetka, dijelovi fetalnog jajeta u cervikalnom kanalu, curenje plodove vode (može i izostati u ranoj trudnoći).
· sa uobičajenim pobačajem, urođenim/stečenim anatomskim defektima ektocerviksa, prolapsom fetalne bešike iz spoljašnjeg cervikalnog zrna.

Bimanualni vaginalni pregled:
U slučaju prijetećeg pobačaja: nema strukturnih promjena na grliću materice, maternica je lako ekscitabilnost, njen tonus je povećan, veličina materice odgovara gestacijskoj dobi;
tokom pobačaja u toku: utvrđuje se stepen otvaranja cervikalnog kanala;
Kod potpunog/nepotpunog pobačaja: maternica je mekana, veličina je manja od gestacijske dobi, različiti stupnjevi cervikalne dilatacije;
U trudnoći koja nije u razvoju: veličina materice je manja od gestacijske dobi, cervikalni kanal je zatvoren;
· kod uobičajenog pobačaja: skraćivanje grlića materice manje od 25 mm / proširenje cervikalnog kanala više od 1 cm moguće je u odsustvu kontrakcija materice.

Laboratorijske studije [EL-B,S]:

Instrumentalno istraživanje:

ultrazvuk:
Sa prijetnjom pobačaja:
Određuje se otkucaj srca fetusa;
Prisutnost lokalnog zadebljanja miometrija u obliku valjka koji strši u šupljinu maternice (u nedostatku kliničkih manifestacija, nema neovisni značaj);
deformacija kontura fetalnog jajeta, njegovo udubljenje zbog hipertoničnosti maternice (u nedostatku kliničkih manifestacija, nema neovisni značaj);
Prisutnost područja odvajanja horiona ili placente (hematom);
samoredukcija jednog od nekoliko embriona.

Sa abortusom u toku:
Potpuno / gotovo potpuno odvajanje fetalnog jajeta.

Sa nepotpunim abortusom:
Šupljina maternice je proširena > 15 mm, cerviks je otvoren, jajne ćelije/fetus se ne vizualiziraju, mogu se vizualizirati tkiva heterogene ehostrukture.

Sa potpunim abortusom:
maternična šupljina<15 мм, цервикальный канал закрыт, иногда не полностью, плодное яйцо/плод не визуализируется, остатки продукта оплодотворения в полости матки не визуализируются.

Sa nerazvijenom trudnoćom:
Dijagnostički kriterijumi:
fetalni KTR 7 mm ili više, bez otkucaja srca;
Prosječni promjer fetalnog jajeta je 25 mm ili više, nema embrija;
odsustvo embriona sa otkucajima srca 2 sedmice nakon ultrazvuka je pokazalo fetalno jaje bez žumančane vrećice;
Izostanak embrija sa otkucajima srca 11 dana nakon ultrazvuka pokazao je gestacijsku vreću sa žumančanom vrećom.
Ako je fetalna vrećica 25 mm ili više, embrion je odsutan i/ili mu se ne bilježi otkucaj srca, a CTE je 7 mm ili više, onda pacijent definitivno, sa 100% vjerovatnoćom, ne razvija trudnoću.
Prognostički kriteriji za trudnoću koja nije u razvoju uz transvaginalni ultrazvuk: - CTE fetusa je manji od 7 mm, nema otkucaja srca, - prosječni promjer fetalne vrećice je 16-24 mm, nema embrija, - odsustvo embriona sa otkucajima srca 7-13 dana nakon ultrazvuka pokazala fetalnu vrećicu bez žumančane vrećice - nema embriona sa otkucajima srca 7-10 dana nakon ultrazvuka pokazala gestacijsku vreću sa žumančanom vrećicom - nema embriona 6 sedmica nakon zadnje menstruacije - žumančana vrećica preko 7mm - mala gestacijska vreća u odnosu na veličinu embrija (razlika između prosječnog promjera fetalne vrećice i CTE fetusa je manja od 5 mm).

Ponovljenim ultrazvukom, izostala trudnoća se dijagnosticira ako:
Nema embrija i otkucaja srca i na prvom ultrazvuku i na drugom nakon 7 dana;
Prazna gestacijska vreća 12 mm ili više / gestacijska vreća sa žumančanom vrećom, isti rezultati nakon 14 dana.
NB! Odsustvo otkucaja srca fetusa nije jedini i nije obavezan znak trudnoće koja nije u razvoju: s kratkim periodom trudnoće, otkucaji srca fetusa se još ne opažaju.

Uz uobičajeni pobačaj, prijeteći pobačaj:
Identifikacija kongenitalnih/stečenih anatomskih poremećaja strukture reproduktivnih organa;
skraćivanje grlića materice na 25 mm ili manje prema rezultatima transvaginalne cervikometrije u periodu od 17-24 nedelje. Dužina grlića materice jasno korelira sa rizikom od prijevremenog porođaja i prediktor je prijevremenog porođaja. Transvaginalno ultrazvučno mjerenje dužine cerviksa je neophodan standard u rizičnim grupama za nedonoščad.

Rizične grupe za prijevremeni porod uključuju:
žene s anamnezom prijevremenih porođaja u odsustvu simptoma;
Žene sa kratkim grlićem materice<25 мм по данным трансвагинального УЗИ в средних сроках при одноплодной беременностипри отсутствии бессимптомов;
· žene sa prijetnjom prijevremenog porođaja tokom ove trudnoće;
žene koje su u bilo kom trenutku izgubile 2 ili više trudnoća;
žene s krvarenjem u ranoj trudnoći sa stvaranjem retrohorijalnih i retroplacentarnih hematoma.

Dijagnostički algoritam:
Shema - 1. Algoritam za dijagnosticiranje pobačaja

NB! Hemodinamske parametre treba pažljivo pratiti dok se ne potvrdi trudnoća maternice.
NB! Isključivanje patoloških stanja koja se karakterišu krvavim iscjedakom iz genitalnog trakta i bolovima u donjem dijelu trbuha, prema važećim protokolima:
hiperplazija endometrija;
benigni i prekancerozni procesi cerviksa;
Leiomiom materice
Disfunkcionalno krvarenje iz materice kod žena reproduktivne i perimenopauzalne dobi.

Dijagnostika (hitna pomoć)

DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE U HITNOJ POMOĆI

Dijagnostičke mjere:
Žalbe:
krvarenje iz genitalnog trakta, bol u donjem dijelu trbuha.
Anamneza:
Kašnjenje menstruacije
Fizikalni pregled ima za cilj procjenu težine opšteg stanja pacijenta:
bljedilo kože i vidljivih sluzokoža;
smanjenje krvnog tlaka, tahikardija;
procjena stepena vanjskog krvarenja.

Tretman od droga koji se pruža u fazi hitne hitne pomoći: u odsustvu krvarenja i jakog bolnog sindroma, terapija u ovoj fazi nije potrebna.

dijagnostika (bolnica)

DIJAGNOSTIKA NA STACIONARNOM NIVOU

Dijagnostički kriterijumi na nivou bolnice: vidi ambulantni nivo.

Dijagnostički algoritam: vidi ambulantni nivo.

Spisak glavnih dijagnostičkih mjera:
UAC;
OMT ultrazvuk (transvaginalni i/ili transabdominalni)

Spisak dodatnih dijagnostičkih mjera:
određivanje krvne grupe, Rh faktora;
koagulogram krvi;

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza i obrazloženje za dodatne studije

Liječenje (ambulatorno)

LIJEČENJE NA ANALIZACIJI

Taktike lečenja:
antispazmodična terapija - nema dokaza o efikasnoj i bezbednoj upotrebi u cilju prevencije pobačaja (LE-B).
· sedativna terapija – nema dokaza o efikasnoj i bezbednoj upotrebi u cilju prevencije pobačaja (LE-B).
hemostatska terapija - hemostatici. Ne postoji baza dokaza o njihovoj efikasnosti kod prijetećeg pobačaja, a FDA sigurnosna kategorija za trudnoću nije određena.
Preparati progesterona (sa prijetećim pobačajem) - sa kašnjenjem menstruacije do 20 dana (trudnoća do 5 sedmica) i stabilnom hemodinamikom. Terapija gestagenom daje bolji ishod od placeba ili bez terapije za liječenje prijetećeg pobačaja i nema dokaza o povećanju incidencije gestacijske hipertenzije ili postporođajnog krvarenja kao štetnih posljedica za majku, kao i povećane incidencije kongenitalnih anomalija kod novorođenčadi (LE-C).
Uklanjanje fetalnog jajeta tokom pobačaja koji je u toku, nepotpuni pobačaj, trudnoća koja se ne razvija ručnom vakuum aspiracijom pomoću MVA šprica (pogledajte klinički protokol „Medicinski abortus“). U trudnoći koja nije u razvoju preporučuje se upotreba medicinskog pobačaja.

NB! Pacijentica mora biti obaviještena o rezultatima pregleda, prognozi ove trudnoće i mogućim komplikacijama povezanim s upotrebom lijekova.
NB! Za medicinske i hirurške intervencije obavezno je pribaviti pismenu saglasnost.
NB! Ako postoje klinički znaci prijetećeg pobačaja u periodu manjem od 8 sedmica gestacije i štetni znaci progresije trudnoće (vidjeti tabelu 2), terapija za očuvanje trudnoće se ne preporučuje.
NB! Ukoliko pacijentkinja inzistira na provođenju terapije u cilju održavanja trudnoće, treba je na odgovarajući način informirati o velikom udjelu hromozomskih abnormalnosti u ovoj fazi trudnoće, koje su najvjerovatniji uzrok prijetnje prekidom i niskoj efikasnosti bilo koje terapije. .

Tretman bez lijekova: br.

Liječenje
preparati progesterona (UD - V):

Progesteronski preparati:
otopina progesterona (intramuskularno ili vaginalno);
mikronizirani progesteron (vaginalne kapsule);
Sintetički derivati ​​progesterona (oralno).

Prilikom uspostavljanja antifosfolipidnog sindroma (UD-B):
· acetilsalicilna kiselina 75 mg/dan - acetilsalicilna kiselina počinje čim test na trudnoću postane pozitivan i nastavlja se do porođaja (LE-B, 2);
· heparin 5.000 IU- subkutano svakih 12 sati / heparin niske molekularne težine u prosječnoj profilaktičkoj dozi.
NB! Primjena heparina počinje čim se uz pomoć ultrazvuka registruje srčana aktivnost embrija. Heparin se prekida u 34. sedmici gestacije (LE-B, 2). Kada se koristi heparin, nivoi trombocita se prate svake nedelje prve tri nedelje, a zatim svakih 4 do 6 nedelja.
Ako je došlo do tromboze u prethodnim trudnoćama, terapija se može nastaviti do porođaja iu postporođajnom periodu (videti CP: „Tromboembolijske komplikacije u akušerstvu“ pr. 7 od 27. avgusta 2015, taktike lečenja u fazi porođaja).

progesteron, injekcija 1%, 2,5%, 1 ml; gel - 8%, 90 mg
mikronizovani progesteron, kapsule 100-200 mg,
Didrogesteron tablete 10 mg

acetilsalicilna kiselina 50-75-100 mg, tablete;
heparin 5000ED
nadroparin kalcij 2850 - 9500 IU anti-Xa

Tabela - 1. Poređenje lijekova:

Algoritam postupanja u vanrednim situacijama:
proučavanje pritužbi, podataka iz anamneze;
Pregled pacijenta
procjena hemodinamike i vanjskog krvarenja.

Ostale vrste tretmana:
Preklopni pesar(međutim, do danas nema pouzdanih podataka o njihovoj efikasnosti).
Indikacije:
Identifikacija kratkog grlića materice.

NB! Otkrivanje i liječenje bakterijske vaginoze u ranoj trudnoći smanjuje rizik od spontanog pobačaja i prijevremenog porođaja (LEA).

konzultacija hematologa - u slučaju otkrivanja antifosfolipidnog sindroma i abnormalnosti u hemostaziogramu;
konsultacija terapeuta - u prisustvu somatske patologije;
konsultacija infektologa - sa znacima TORCH infekcije.

Preventivne radnje:
Žene s anamnezom prijevremenih porođaja i/ili skraćivanja grlića materice treba identificirati kao grupu visokog rizika za pobačaj za pravovremenu primjenu vaginalnog progesterona: ako postoji anamneza prijevremenog porođaja iz rane trudnoće, sa skraćenjem grlića materice - od momenta osnivanja.
Upotreba progesterona za podršku lutealne faze nakon upotrebe ART-a. Način primjene progesterona nije bitan (morate slijediti upute za lijekove).

Praćenje pacijenata: nakon postavljanja dijagnoze i prije početka liječenja potrebno je utvrditi održivost embrija/fetusa i kasniju prognozu trudnoće.
Da biste to uradili, koristite kriterijume za povoljnu ili nepovoljnu prognozu ove trudnoće (tabela br. 2).

Tabela 2. Prediktivni kriterijumi za napredovanje trudnoće

NB! U slučaju primarnog otkrivanja neželjenih znakova napredovanja trudnoće, drugi ultrazvuk treba uraditi nakon 7 dana ako trudnoća nije prekinuta. Ukoliko postoji bilo kakva sumnja u konačni zaključak, ultrazvuk bi trebao obaviti drugi specijalista u višoj zdravstvenoj ustanovi.

Indikatori efikasnosti tretmana:
dalje produženje trudnoće;
Nema komplikacija nakon evakuacije fetalnog jajeta.

Liječenje (bolnički)

TRETMAN NA STACIONARNOM NIVOU

Taktike liječenja

Tretman bez lijekova: br

Liječenje(u zavisnosti od težine bolesti):

NB! Pacijentkinja mora biti obaviještena o rezultatima pregleda, prognozi ove trudnoće, planiranim terapijskim mjerama, te dati pismenu saglasnost za provođenje medicinskih i hirurških intervencija.
NB! Upotreba misoprostola je efikasna intervencija za rani pobačaj (LE-A) i poželjna je u slučajevima trudnoće koja nije nastavljena (LE-B).

Spisak esencijalnih lekova:
Mifepriston 600 mg tablete
Misoprostol 200mg tablete #4

Spisak dodatnih lekova:
Oksitocin, 1,0 ml, ampule
Cefazolin 1,0 ml, bočice

Tabela - 2. Poređenje lijekova. Trenutni režimi medicinskog abortusa zasnovani na dokazima do 22 sedmice gestacije, SZO, 2012.

Hirurška intervencija:

Ostale vrste tretmana: br.

Indikacije za savjet stručnjaka:
konzultacije s anesteziologom-reanimatorom - u prisustvu hemoragičnog šoka / komplikacija pobačaja.

Indikacije za prelazak na jedinicu intenzivne nege i reanimaciju:
hemoragijski šok.

Indikatori efikasnosti tretmana.
produženje trudnoće u slučaju prijetećeg pobačaja i uobičajenog pobačaja;
Odsustvo ranih komplikacija nakon evakuacije fetalnog jajeta.

Dalje održavanje (1.9):
Prevencija infektivnih i upalnih bolesti, sanacija žarišta kronične upale, normalizacija vaginalne biocenoze, dijagnostika i liječenje TORCH infekcija ako su prisutne/indicirane u anamnezi;
nespecifična priprema pacijentkinje prije začeća: psihološka pomoć pacijentkinji nakon abortusa, antistres terapija, normalizacija ishrane, preporučuje se 3 mjeseca prije začeća prepisati folnu kiselinu 400 mcg dnevno, režim rada i odmora, napuštanje loše navike;
· genetsko savjetovanje za žene s ponovljenim pobačajima/potvrđenim fetalnim malformacijama prije prekida trudnoće;
U prisustvu anatomskih uzroka ponovljenog pobačaja, indicirano je kirurško uklanjanje. Hirurško uklanjanje intrauterinog septuma, sinehije i submukoznih fibroidnih čvorova praćeno je eliminacijom pobačaja u 70-80% slučajeva (UD-C).

NB! Abdominalna metroplastika je povezana s rizikom od postoperativne neplodnosti (LE-I) i ne dovodi do poboljšanja prognoze narednih trudnoća. Nakon operacije uklanjanja intrauterinog septuma, sinehije, propisuju se kontracepcijski estrogensko-progestinski preparati, sa opsežnim lezijama, intrauterini kontraceptiv (intrauterini uložak) ili Foley kateter se ubacuje u šupljinu maternice na pozadini hormonske terapije tokom 3 menstrualna ciklusa, nakon čega slijedi njihovo uklanjanje i nastavak hormonske terapije kroz još 3 ciklusa.
žene nakon trećeg pobačaja (ponovljeni pobačaj), uz isključenje genetskih i anatomskih uzroka pobačaja, treba pregledati na moguću koagulopatiju (porodična anamneza, određivanje lupus antikoagulansa/antikardiolipin antitijela, D-dimer, antitrombin 3, folna kiselina, homocistein , antisperma antitela).

Hospitalizacija

Indikacije za planiranu hospitalizaciju:
Isthmičko-cervikalna insuficijencija - za hiruršku korekciju.

Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
Abortus u toku
Nepotpuni spontani pobačaj
Neuspeli abortus
trudnoća koja se ne razvija.

Pobačaj ostaje važan problem modernog akušerstva i perinatologije. Relevantnost je određena njegovim društvenim i medicinskim značajem. Učestalost pobačaja je 10-25% svih trudnoća. U FIGO-ovim smjernicama iz 2015. za prevazilaženje ultraranih i ranih trudnoća navodi se da se u posljednjih 40 godina stopa prijevremenog porođaja nije smanjila, već da postoji trend porasta pobačaja zbog povećanja broja neprogresivnih trudnoća. Nedonoščad je vodeći uzrok smrti novorođenčadi. Prevremeno rođene bebe čine preko 50% mrtvorođenih, perinatalni morbiditet i mortalitet dostižu 75-80%.

Isthmičko-cervikalna insuficijencija - ICI (lat. insufficientia isthmicocervicalis; anat. isthmus "istmus materice" + cervix "cervix") - patološko stanje prevlake i grlića materice tokom trudnoće, u kojem nisu u stanju da izdrže intrauterini pritisak i zadržati rastući fetus u šupljini materice do pravovremenog porođaja. Učestalost ICI se kreće od 7,2 do 13,5%, a relativni rizik od ove patologije raste sa povećanjem broja indukovanih porođaja. U strukturi uobičajenog gubitka trudnoće ICI u II trimestru trudnoće čini 40%, au III trimestru ICI se javlja u svakom trećem slučaju. Postoje organski i funkcionalni ICI. Organski, ili sekundarni, ili posttraumatski CCI nastaje kao rezultat prethodne kiretaže maternice, praćene mehaničkim širenjem cervikalnog kanala, kao i patološkog porođaja, uključujući upotrebu malih akušerskih operacija (vakum ekstrakcija fetusa, primjena akušerskih pinceta), što dovodi do rupture grlića materice. Funkcionalni ICI je rezultat promjene proporcionalnog odnosa između mišića i vezivnog tkiva i, kao posljedica, patoloških reakcija cerviksa na neurocirkulacijske podražaje.

Mehanizam prekida trudnoće kod ICI-a ne zavisi od njenog tipa i leži u činjenici da zbog skraćivanja vrata, njegovog omekšavanja, zjapanja unutrašnjeg ždrijela i cervikalnog kanala, fetalno jaje nema fiziološku potporu u donji segment. Povećanjem intrauterinog pritiska na područje funkcionalno nedovoljnog donjeg segmenta maternice i unutrašnjeg ždrijela, fetalne membrane vire u cervikalni kanal, inficiraju se i otvaraju.

Postavljanje tačne dijagnoze CCI moguće je samo u trudnoći, jer postoje uslovi za funkcionalnu procjenu stanja cerviksa i isthmusa.

Trudnoća u slučajevima ICI obično teče bez simptoma prijetećeg pobačaja. Trudnica se ne žali, pri palpaciji je normalan ton materice. Prilikom pregleda grlića materice u ogledalima, vidljivo je zjapeće vanjsko ždrijelo grlića materice sa mlohavim rubovima, moguć je prolaps fetalne bešike. Bimanualnim vaginalnim pregledom utvrđuje se skraćivanje i omekšavanje cerviksa, cervikalni kanal prelazi prstom izvan područja unutrašnjeg ždrijela. Za dijagnozu ICI, akušeri-ginekolozi koriste sisteme bodovanja za stanje grlića materice.

Poslednjih godina transvaginalni ehografski pregled koristi se kao praćenje stanja grlića materice. Unatoč širokoj upotrebi ehografije u dijagnostici fetalnih anomalija i drugih patologija trudnoće, još uvijek ne postoje jasno regulirani kriteriji za dijagnozu CCI.

Prema A.D. Lipmana, treba uzeti u obzir sljedeće kriterije: dužina grlića materice, jednaka 30 mm, je kritična kod prve i druge trudnice s periodom trudnoće kraćim od 20 sedmica i zahtijeva intenzivno praćenje žene sa njom. uključivanje u rizičnu grupu. Duljina vrata od 20 mm ili manje je apsolutni kriterij za CI i zahtijeva intenzivan tretman. Kod višeporodnih žena, ICI je indikovana skraćenjem grlića materice u 17-20 sedmici na 29 mm. Kod žena s višeplodnom trudnoćom do 28 tjedana gestacije, donja granica norme je dužina grlića maternice od 37 mm kod primigravida i 45 mm kod višestrukih trudnica.

Prema L.B. Markina, A.A. Korytko, odnos dužine grlića materice i prečnika grlića materice na nivou unutrašnjeg zrna manji od 1,16 je kriterijum za ICI sa stopom od 1,53.

A.I. Strizhakov et al. smatraju da je karakteristika ICI-a deformacija unutrašnjeg ždrijela u obliku slova V sa prolapsom fetalne bešike.

Prema S.L. Voskresensky, promjene u ehostrukturi cerviksa (male tečne inkluzije i hiperehoični linearni odjeci) ukazuju na hemodinamske promjene u žilama cerviksa i mogu biti početni znakovi cervikalne insuficijencije.

Prema Fondaciji za fetalnu medicinu (Fetal Medicine Foundation), dužina cervikalnog kanala tokom transvaginalnog pregleda u 22-24 nedelje gestacije normalno ima prosečnu vrednost od 36 mm (slika 1). Rizik od spontanog pobačaja obrnuto je proporcionalan dužini grlića materice i eksponencijalno raste kada je dužina cervikalnog kanala manja od 15 mm. U višeplodnim trudnoćama, prag za eksponencijalno povećanje rizika je cervikalna dužina od 25 mm. Dilatacija unutrašnjeg zrna, koja se manifestuje pojavom lijevka u ovom području na ultrazvuku, nije ništa drugo do ehografski kriterij koji odražava proces skraćivanja grlića materice, što kasnije dovodi do prijevremenog porođaja (Sl. 2) .

Rice. 1.

Rice. 2.

Na osnovu preporuka FIGO kongresa 2012, a kasnije i rezolucije Stručnog vijeća na 16. Svjetskom kongresu o ljudskoj reprodukciji 2015, primjena vaginalnog progesterona indikovana je za prevenciju prijevremenog porođaja kod jednoplodnih trudnoća sa dužinom grlića materice od 25 mm ili manje korištenjem transvaginalnog ultrazvuka sa gestacijskom dobi od 19-24 sedmice.

Prema preporukama FIGO 2015, dužina cervikalnog kanala sa transvaginalnom ultrazvučnom cervikometrijom od 35 mm ili manje ukazuje na opasnost od prijevremenog porođaja, 25 mm ili manje ukazuje na visok rizik od direktno prijevremenog porođaja. Proširenje unutrašnjeg osa na 5 mm ili više, posebno do 10 mm, također ukazuje na visok rizik od prijevremenog porođaja.

Proveli smo vlastitu studiju kako bismo uporedili podatke dobijene bimanualnim vaginalnim pregledom i transvaginalnom ehografijom cerviksa kod trudnica sa sumnjom na CI.

Materijal i metode

Prospektivnom analizom obuhvaćene su 103 trudnice koje su primljene u bolnicu. Kriterijumi za odabir trudnica za istraživanje bili su: jednoplodna trudnoća, odsustvo redovnih porođaja i odliva amnionske tečnosti, odsustvo prolapsa fetalne bešike. Transvaginalna ehografija je urađena u roku od 30 minuta nakon vaginalnog pregleda trudnice na fotelji od strane akušera-ginekologa.

Ultrazvučni pregledi su rađeni na aparatu SonoAce-9900 (Samsung Medison) sa transabdominalnom sondom od 3,5-6 MHz i transvaginalnom sondom od 4,5-7,5 MHz. U početku su transabdominalnom ehografijom procijenjeni fetometrijski parametri, odsustvo kongenitalnih malformacija i markera hromozomskih abnormalnosti, odsustvo previje placente, znakovi abrupcije posteljice i prolaps fetalne bešike. Zatim je transvaginalnim senzorom izmjerena dužina grlića maternice prema sljedećoj metodi:

• žena isprazni bešiku i leži na leđima, dok joj noge treba da budu savijene u koljenima;
• ultrazvučni senzor se ubacuje u vaginu i nalazi se u prednjem forniksu (treba pokušati izbjeći pretjerani pritisak na cerviks, što može dovesti do umjetnog povećanja njegove dužine);
• ekran bi trebao prikazati sagitalni presjek cerviksa, a ehogena sluznica endocerviksa služi kao vodič za pravu lokaciju unutrašnjeg osa, čime se izbjegava pogrešno mjerenje donjeg segmenta maternice;
• koristite čeljusti za mjerenje linearne udaljenosti između trokutastog područja, povećane ehogenosti vanjskog osa i zareza u obliku slova V u području unutrašnjeg osa;
• svako mjerenje treba obaviti sa pauzom od 2-3 minute. U 1% slučajeva može doći do promene dužine grlića materice usled kontrakcija materice i u tim slučajevima se dokumentuje najmanja vrednost dužine cervikalnog kanala.

Mjerenje cervikalne dužine transvaginalnom metodom je visoko ponovljivo, a u 95% slučajeva razlika između dva mjerenja koja obavlja isti specijalista ili dva različita iznosi 4 mm ili manje.

Statistička obrada dobijenog materijala izvršena je pomoću paketa STATISTICA 6.0. U slučajevima distribucije koja nije normalna, rezultati studije su predstavljeni kao Me (25,75%), gdje je Me medijan, a 25,75% gornji i donji kvartil. U svim slučajevima kritični nivo značajnosti p je uzet jednak 0,05.

Rezultati i diskusija

Prosječna gestacijska dob bila je 26 sedmica 2 dana (23 sedmice 1 dan; 30 sedmica 2 dana). Prosječna dužina grlića materice u bimanualnoj studiji bila je značajno niža (str

CI je dijagnosticirana nakon bimanualnog pregleda u 13 slučajeva. Samo u 3 slučaja je potvrđeno transvaginalnom ehografijom grlića materice. Hiperdijagnoza CI je uočena u 10 slučajeva nakon vaginalnog pregleda. Međutim, u 14 slučajeva transvaginalnom ehografijom dijagnosticirana je CCI, uprkos normalnoj dužini i konzistenciji cerviksa na vaginalnom pregledu.

Kod 28 trudnica, pored transvaginalnog ehografskog mjerenja dužine grlića materice, urađena je i transabdominalna cervikometrija. U 6 slučajeva nije bilo moguće izmeriti dužinu grlića materice i proceniti stanje unutrašnjeg zrna pri transabdominalnom pregledu zbog niskog položaja glave fetusa, nedostatka punjenja bešike i karakteristika potkožnog masnog tkiva.

Zaključak

Transvaginalna ehografija u dijagnostici CI ima 100% osjetljivost i 80% specifičnost. Kod transabdominalne sonografije, izmjerena dužina grlića materice u većini slučajeva možda neće odgovarati pravoj dužini, posebno kod skraćenog grlića materice. Štaviše, za uspješno snimanje potrebna je puna ženska bešika, koja stiskanjem povećava dužinu grlića materice u prosjeku za 5 mm.

Prilikom planiranih ultrazvučnih pregleda fetusa, prema protokolu, u 18-22 tjedna gestacije neophodna je transvaginalna ehografska procjena stanja cerviksa radi formiranja rizične grupe za razvoj CCI i prevenciju prijevremenog porođaja.

Kod žena s rizikom od nastanka ICI-a potrebno je dinamičko praćenje stanja cerviksa transvaginalnom cervikometrijom, budući da je bimanualni vaginalni pregled vrlo subjektivan, a ponovljene studije mogu dovesti do povećane ekscitabilnosti i kontraktilne aktivnosti maternice.

Unatoč činjenici da je djelotvornost i pouzdanost procjene cerviksa transvaginalnim ultrazvukom već dugo neosporna, kriteriji za postavljanje dijagnoze CCI stalno se prilagođavaju.

Književnost

1. 2015 Smjernice Međunarodne federacije opstetričara i ginekologa (FIGO). Unapređenje praktičnih pristupa u akušerstvu i fetalnoj medicini. Bilten / Ed. Radzinsky V.E. M.: Uredništvo Status Praesens. 2015. 8 str.
2. Prevencija pobačaja i prijevremenog porođaja u savremenom svijetu. Rezolucija Stručnog savjeta u okviru 16. Svjetskog kongresa o ljudskoj reprodukciji (Berlin, 18-21. mart 2015.) Bilten. M.: Uredništvo Status Praesens. 2015. 4 str.
3. Žuravlev A.Yu., Dorodeiko V.G. Primjena rasteretnog akušerskog pesara u liječenju i prevenciji pobačaja kod istmičko-cervikalne insuficijencije // Zaštita majčinstva i djetinjstva. 2000. br. 1. S. 24-35.
4. Sidorova I.S., Kulakov V.I., Makarov I.O. Vodič za akušerstvo. M.: Medicina, 2006. S. 331-335.
5. Sidelnikova V.M. Uobičajeni gubitak trudnoće. M.: Trijada-X, 2002. S. 304.
6. Lipman A.D. Ultrazvučni kriteriji istmikocervikalne insuficijencije // Obstetrics and Gynecology. 1996. br. 4. S. 5-7.
7. Markin L.B., Korytko A.A. 1. Kongres Udruženja specijalista za ultrazvučnu dijagnostiku u medicini: Sažeci izvještaja, Moskva, 1991. str. 37.
8. Strizhakov A.I., Bunin A.T., Medvedev M.V. Ultrazvučna dijagnostika u akušerskoj ambulanti. M., Medicina, 1991. S. 23-31.
9. Voskresensky S.L. Mogućnosti ultrazvuka u dijagnostici pobačaja// Ultrazvučna dijagnostika u akušerstvu, ginekologiji i pedijatriji. 1993. br. 3. S. 118-119.
10. Smjernice za ambulantnu negu u akušerstvu i ginekologiji / Uredili Kulakov V.I., Prilepskaya V.N., Radzinsky V.E. M.: GOETAR-Media, 2007. S. 133-137.

Dužina grlića materice, jednaka 3 cm, kritična je za opasnost od prekida trudnoće kod primigravida i kod ponovno trudnih žena sa periodom manjim od 20 sedmica i zahtijeva intenzivno praćenje žene uz njeno uključivanje u rizičnu grupu. .

Dužina grlića materice, jednaka 2 cm, apsolutni je znak pobačaja i zahtijeva odgovarajuću hiruršku korekciju.

Širina grlića materice na nivou unutrašnjeg zrna normalno se postepeno povećava od 10 do 36 nedelja sa 2,58 do 4,02 cm.

Prognostički znak prijetećeg pobačaja je smanjenje omjera dužine grlića materice i njegovog promjera na nivou unutrašnjeg zrna na 1,16±0,04 sa stopom od 1,53±0,03.

Liječenje trudnica sa CI. Metode i modifikacije hirurškog lečenja CCI tokom trudnoće mogu se podeliti u tri grupe:

1) mehaničko suženje funkcionalno defektnog unutrašnjeg cervikalnog zrna;

2) šivanje spoljašnjeg osa grlića materice;

3) sužavanje grlića materice stvaranjem umnožavanja mišića duž bočnih zidova grlića materice.

Metoda sužavanja cervikalnog kanala stvaranjem umnožavanja mišića duž njegovih bočnih zidova je patogenetski najviše opravdana. Međutim, nije našao primjenu zbog složenosti.

Metoda sužavanja unutrašnjeg osa grlića materice se više koristi kod svih vrsta ICI. Osim toga, metode sužavanja unutrašnjeg osa su povoljnije, jer ove operacije ostavljaju drenažni otvor. Prilikom šivanja vanjskog zrna u šupljini materice formira se zatvoreni prostor, što je nepovoljno ako postoji latentna infekcija u maternici. Među operacijama koje eliminiraju inferiornost unutrašnjeg cervikalnog zrna, najčešće se koriste modifikacije Shirodkar metode: metoda MacDonalda, kružni šav prema metodi Lyubimova, šavovi u obliku slova U prema metodi Lyubimove i Mamedaliyeve.

Indikacije za hiruršku korekciju CI:

Prisutnost u anamnezi spontanih pobačaja i prijevremenih porođaja (u II - III trimestru trudnoće);

Progresivna, prema kliničkom pregledu, insuficijencija grlića materice: promjena konzistencije, pojava opuštenosti, skraćivanja, postepeno povećanje „zujanja“ vanjskog ždrijela i cijelog cervikalnog kanala i otvaranje unutrašnjeg ždrijela.

Kontraindikacije za hiruršku korekciju ICI su:

Bolesti i patološka stanja koja su kontraindikacija za očuvanje trudnoće;

Povećana ekscitabilnost maternice, koja ne nestaje pod utjecajem lijekova;

Trudnoća komplikovana krvarenjem;

Malformacije fetusa, prisutnost trudnoće koja nije u razvoju;

III - IV stepen čistoće vaginalne flore i prisustvo patogene flore u sekretu cervikalnog kanala. Erozija cerviksa nije kontraindikacija za kirurško liječenje CI, ako se ne oslobodi patogena mikroflora.

Hirurška korekcija ICI se obično izvodi između 13. i 27. sedmice gestacije. Termin za izradu hirurške korekcije treba odrediti pojedinačno, u zavisnosti od vremena pojave kliničkih manifestacija CI. Kako bi se spriječila intrauterina infekcija, preporučljivo je operaciju obaviti u 13-17 sedmici, kada nema značajnijeg skraćivanja i otvaranja grlića materice. S povećanjem trajanja trudnoće, insuficijencija "obturatorske" funkcije isthmusa dovodi do mehaničkog spuštanja i prolapsa fetalnog mjehura. Time se stvaraju uslovi za infekciju donjeg pola njegovom uzlaznom putanjom.

Održavanje operativnog perioda sa ICI.

Dozvoljeno vam je da ustanete i hodate odmah nakon operacije. Tokom prva 2-3 dana propisuju se antispazmodici u profilaktičke svrhe: supozitorije sa papaverinom, no-shpa 0,04 g 3 puta dnevno, magne-B6. U slučaju povećane ekscitabilnosti materice preporučljivo je koristiti?-mimetike (ginipral, partusisten) 2,5 mg (1/2 tablete) ili 1,25 mg (1/4 tablete) 4 puta dnevno tokom 10-12 dana; indometacin 25 mg 4 puta dnevno ili u supozitorijama 100 mg 1 put dnevno tokom 5-6 dana.

Prvi put, 2-3 dana nakon operacije, cerviks se pregleda pomoću ogledala, a cerviks se tretira 3% p-rumom vodikovog peroksida ili drugim antiseptikom.

Antibakterijska terapija propisana je kod opsežnih erozija i pojave uboda u krvi. Istovremeno se propisuju antimikotički lijekovi. Nakon 5-7 dana nakon operacije, pacijent može biti otpušten pod ambulantnim nadzorom. Konac se skida u 37-38 sedmici trudnoće.

Najčešća komplikacija nakon hirurške korekcije CI je erupcija cerviksa koncem. Ovo se može dogoditi ako postoji kontraktilna aktivnost maternice, a šavovi se ne uklone; ako je operacija tehnički neispravno izvedena i cerviks je zategnut šavovima; ako je tkivo cerviksa zahvaćeno upalnim procesom. U tim slučajevima, prilikom postavljanja kružnih šavova, mogu se formirati dekubitusi, a kasnije i fistule, poprečne ili kružne kidanje grlića materice. U slučaju erupcije, šavovi se moraju ukloniti. Liječenje rane na grliću maternice provodi se ispiranjem rane dioksidinom pomoću tampona s antiseptičkim mastima. Ako je potrebno, propisuje se antibiotska terapija.

Trenutno se široko koriste nekirurške metode korekcije - korištenje raznih pesara.

Nekirurške metode imaju niz prednosti: beskrvne su, jednostavne, primjenjive u ambulantnim uvjetima. Tretman vagine i pesara treba obaviti antiseptičkim rastvorima svake 2 do 3 nedelje kako bi se sprečila infekcija. Ove metode se češće koriste kod funkcionalne CI, kada dolazi samo do omekšavanja i skraćivanja cerviksa, ali je kanal zatvoren ili kada se sumnja na CI da bi se spriječila dilatacija grlića materice. Kod teškog ICI-a ove metode nisu vrlo efikasne. Pesari se mogu koristiti i nakon hirurške korekcije kako bi se smanjio pritisak na cerviks i spriječile posljedice CCI (fistule, rupture cerviksa).

Veličina: px

Započni utisak sa stranice:

transkript

1 ISTMIKO-CEVIKALNA INSUFICIJENCIJA. TAKTIKA VOĐENJA TRUDNOĆE ICI je bezbolna dilatacija grlića materice u odsustvu kontrakcija materice, što dovodi do spontanog pobačaja. Najčešće se dijagnoza postavlja retrospektivno, jer se brzo i bezbolno otvaranje grlića materice u 2. ili 3. trimestru završava pobačajem ili ranim prijevremenim porodom. Ne postoje objektivni kriterijumi u ranim fazama. Češće postoji kombinacija uzročnih faktora koji dovode do ICI. Mehanizam prekida trudnoće u ICI U pravilu, zbog povećanja mehaničkog opterećenja na području insolventnog unutrašnjeg osa, fetalni mjehur prolabira u cervikalni kanal, nakon čega slijedi infekcija njegovih membrana zbog kontakta sa vaginalna flora, ruptura membrana i otjecanje amnionske tekućine. Klasifikacija ICI prema etiologiji Funkcionalni (hipofunkcija jajnika, hiperandrogenizam). Organski (traumatski) abortusi, pobačaji, traumatski porođaj, nakon carskog reza sa potpunom dilatacijom cerviksa, hirurške intervencije na grliću materice. Kongenitalna (abnormalna struktura maternice, hipoplazija). Prema obliku grlića materice (sonografska klasifikacija) T-oblika unutrašnjeg osa Y-oblika unutrašnjeg osa V-oblika unutrašnjeg osa U-oblika unutrašnjeg osa najnepovoljnije forme CCI rizične grupe

2 Trauma grlića materice u anamnezi. Hiperandrogenizam. Malformacije materice. Displazija vezivnog tkiva (CTD). Genitalni infantilizam. Trudnoća nakon indukcije ovulacije gonadotropinima. Višeplodna trudnoća. Povećano opterećenje grlića materice tokom trudnoće (polihidramnij, veliki fetus). Dijagnoza ICI Podaci vaginalnog pregleda Dužina grlića materice. stanje cervikalnog kanala. Položaj cerviksa u odnosu na os maternice. Konzistencija grlića materice, koja se može utvrditi samo vaginalnim pregledom. Lokacija prezentacijskog dijela. Podaci ultrazvuka (transvaginalna ehografija "zlatni standard") Dužina grlića materice. Procjenjuje se dužina zatvorenog dijela, a njegovo skraćivanje na 25 mm zahtijeva detaljnije promatranje i proširenje indikacija za korekciju. Cervikalno skraćenje manje od 20 mm je apsolutna indikacija za korekciju grlića materice. stanje cervikalnog kanala. Stanje unutrašnjeg ždrijela i cervikalnog kanala. Kod pacijenata s otvorom unutrašnjeg osa procjenjuje se njegov oblik. Ultrazvučni kriterijumi za promene na grliću materice tokom trudnoće komplikovane ICI (transvaginalna tehnika) Dužina grlića materice, jednaka 3 cm, je kritična kod prve i druge trudnice sa gestacionom dobi manjom od 20 nedelja i zahteva intenzivan nadzor žene sa njenim uvrštenjem u rizičnu grupu. Duljina grlića materice od 2 cm ili manje je apsolutni kriterij za CCI i zahtijeva intenzivan tretman. Kod višeporodnih

Kod 3 žene, ICI je indiciran skraćivanjem grlića materice u sedmicama do 2,9 cm.Širina cervikalnog kanala je 1 cm ili više sa periodom trudnoće do 21 sedmice ukazuje na insuficijenciju grlića materice. Odnos dužine i prečnika grlića materice na nivou unutrašnjeg zrna manji od 1,6 je kriterijum za ICI. Prolaps fetalne bešike sa deformacijom unutrašnjeg zrna je karakterističan za ICI. Najnepovoljniji je V i U-oblik. Promjene u ehostrukturi cerviksa (male tečne inkluzije i svijetli isprekidani eho signali) ukazuju na hemodinamske promjene u žilama cerviksa i mogu biti početni znakovi cervikalne insuficijencije. Prilikom procjene informativnog sadržaja o dužini grlića materice, potrebno je uzeti u obzir način njegovog mjerenja. Rezultati transabdominalnog ultrazvuka značajno se razlikuju od rezultata transvaginalnog ultrazvuka i premašuju ih u prosjeku za 0,5 cm Evaluacija CCI Evaluacija CCI se vrši na Stember skali, a sa rezultatom 6-7 ili više, korekcija grlića materice je naznačeno. Metode korekcije ICI Konzervativna metoda (nametanje akušerskog pesara) Principi i mehanizam delovanja pesara Zatvaranje grlića materice zidovima centralnog otvora pesara. Formiranje skraćenog i djelomično otvorenog grlića materice. Smanjenje opterećenja nesposobnog vrata zbog preraspodjele pritiska na karlično dno. Fiziološka sakralizacija grlića materice zbog fiksacije u središnjoj rupi pesara pomaknuta unatrag. Djelomični prijenos intrauterinog tlaka na prednji zid materice zbog ventralno-kosog položaja pesara i sakralizacije cerviksa. Očuvanje sluznog čepa i smanjena seksualna aktivnost mogu smanjiti vjerojatnost infekcije.

4 Zaštita donjeg pola fetalnog jajeta zbog kombinacije aktivnih sastojaka. Poboljšanje psihoemocionalnog stanja pacijenta. Indikacije za upotrebu akušerskog pesara Isthmičko-cervikalna insuficijencija, uključujući i za prevenciju neuspjeha šava tijekom kirurške korekcije CI. Trudnice, potencijalno ugrožene pobačajem. Žene sa kasnim pobačajima i istorijom prijevremenih porođaja, koje pate od ponovljenog pobačaja. Trudnoća nakon produžene neplodnosti. Starost i mlade trudnice. Žene s oštećenom funkcijom jajnika koje pate od genitalnog infantilizma. Žene sa prijetnjom pobačaja u trenutnoj trudnoći u kombinaciji s progresivnim promjenama na grliću materice. Pacijenti sa cicatricijalnim deformitetom grlića materice. Žene sa višestrukom trudnoćom. Žene sa prijetnjom prekida stvarne trudnoće i promijenjenim psihoadaptivnim reakcijama u pogledu završetka trudnoće. Kao glavna metoda liječenja cervikalne insuficijencije, akušerski pesar za rasterećenje ne smije se koristiti za teške stupnjeve ICI (prolaps fetalne bešike). Prednosti metode Jednostavnost i sigurnost, mogućnost primjene u ambulantnim uvjetima, uključujući i za prevenciju neuspjeha šavova. Mogućnost primjene u terminima duže od tjedan dana. Nije potrebna anestezija. Ekonomska efikasnost. Nedostaci metode Nemogućnost primjene metode za teške CI Vrste akušerskih pesara

5 Prilikom odabira veličine pesara za rasterećenje domaće proizvodnje uzimaju se u obzir veličina gornje trećine vagine, prečnik grlića materice i prisutnost anamneze porođaja. U pravilu, pesar tipa 1 se koristi kod prvorotki, a tip 2 pesar kod višerodnih. Prilikom odabira veličine fleksibilnog silikonskog pesara sa perforacijama, tip ASQ (Arabin), širina cerviksa (odgovara unutrašnjem prečniku pesara), prečnik vaginalnog svoda (spoljni prečnik pesara) i anatomske karakteristike (visina pesara) se uzimaju u obzir. Postoji 17 vrsta arabinskih pasarija. To su mekani, fleksibilni prstenovi koji se lako postavljaju, ne uzrokuju bol pacijentu i vrlo se rijetko pomiču. U nekim slučajevima, nakon njegovog uklanjanja, uočava se blagi otok, koji nestaje u roku od nekoliko dana i ni na koji način ne utječe na proces porođaja. Hirurška metoda Transabdominalna serklaža (korekcija CCI-a abdominalnim pristupom) Transvaginalna serklaža Transvaginalna serklaža se izvodi u bolnici u aseptičnim uslovima uz pomoć spinalne anestezije. Na cerviks se postavlja kružni šav u modifikaciji McDonald metode upotrebom mersilene trake. Prednost ovog šava je što je to ravna, široka traka koja dobro pristaje u tkivo i ne prorezuje se. Kontraindikacije za hiruršku i konzervativnu korekciju ICI fetalnih malformacija kod kojih je produženje trudnoće nepraktično. Sumnja na curenje amnionske tečnosti. Obavezna upotreba savremenih test sistema za curenje vode u prisustvu sumnje, jer pacijenti sa CI često imaju sluzavi iscjedak i moraju se razlikovati. Choriamnionitis. Šivanje može biti opasno po život pacijenta. Redovni porođaj / izražen tonus materice. Šivanje može dovesti do prekida trudnoće, stoga je tokolitička terapija obavezna u fazi pripreme za hiruršku korekciju.

6 Krvavi iscjedak iz genitalnog trakta zbog abrupcije placente. Sumnja na otkazivanje ožiljka na materici. Stanja u kojima je produženje trudnoće nepraktično (teška ekstragenitalna patologija). Faktori koji negativno utiču na efikasnost hirurške korekcije Kasni spontani pobačaji u anamnezi. istorija CI. Prijevremeni porođaj u anamnezi. Dugoročna opasnost od pobačaja. Infekcija. Ako se otkrije patogena flora, preporučuje se sanitacija prije i nakon korekcije. Dužina cerviksa na ultrazvuku prije šivanja je manja od 20 mm. Ekspanzija unutrašnjeg ždrijela u obliku lijevka ultrazvukom više od 9 mm. Nedostaci hirurške korekcije Invazivnost metode. Potreba za anestezijom i s njom povezane komplikacije. Komplikacije povezane s metodom (oštećenje fetalne bešike, indukcija porođaja). Opasnost od šivanja duže od sedmica zbog visokog rizika od komplikacija. Rizik od erupcije šavova na početku porođaja. Taktike vođenja trudnoće u CCI Klinika CCI, ultrazvučni markeri, podaci iz anamneze, skor CCI. Na period od nedelju dana ugrađuje se akušerski pesar. Do 23 sedmice određuje se tip ICI (organski ili funkcionalni). Kod organske CI indikovana je hirurška korekcija, odnosno hirurška korekcija u kombinaciji sa nametanjem pesara (kod izraženog stepena CI ili višeplodne trudnoće). Kod funkcionalnog ICI-a primjenjuje se akušerski pesar. Nakon korekcije ICI-a vrši se:

7 Bakterioskopski pregled razmaza (svake 2-3 sedmice); Ultrazvučno praćenje stanja grlića materice (svake 2-3 nedelje); Tokolitička terapija (prema indikacijama). Rano uklanjanje šavova i uklanjanje pesara vrši se prema indikacijama uz prisustvo porođaja. Planirano skidanje šavova i uklanjanje pesara vrši se u trajanju od 37 sedmica. Zbrinjavanje pacijenata nakon postavljanja pesara Uvođenje pesara. Ultrazvučno praćenje stanja grlića materice i bakterioskopski pregled razmaza. U nedostatku patologije, pesar se uklanja u roku od 37 tjedana, nakon čega slijedi saniranje genitalnog trakta. Ako postoje promjene prema ultrazvučnim podacima Do 20 sedmica hospitalizacije radi šivanja i bolničkih tjedana pesara sa šivanjem i provođenjem tokolitičke terapije prema indikacijama. Više od 23 sedmice hospitalizacije sa dodatnim tretmanima. Ako postoje promjene u mikroflori, sanitacija se provodi na pozadini pesara tijekom dana. Uz pozitivan učinak liječenja, pesar se uklanja na period od 37 sedmica. Sa negativnim učinkom nakon 36 sedmica, pesar se uklanja i genitalni trakt se sanira. Do 36 sedmica, pesar se uklanja, genitalni trakt se sanira, nakon čega slijedi uvođenje pesara. Korekcija ICI abdominalnim pristupom Prvi put je urađena 1965. laparotomskim pristupom. Do danas se serklaža izvodi laparoskopski, šavovi se postavljaju u nivou prevlake, čime se poboljšava obturatorna funkcija. Faze Otvara se vezikouterini nabor, mjehur se pomjera prema dolje.Vizualiziraju se bifurkacije pomoćnih grana arterija maternice.

8 Medijalno od arterije materice, sa svake strane se stvara „prozor“ disekcijom širokog ligamenta materice. Injekcija se vrši kroz jedan "prozor", stražnji dio cerviksa se šije na nivou sakro-uterinih ligamenata. Ubrizgavanje se vrši kroz drugi "prozor". Krajevi konca vezani su ispred materice u dvostruke čvorove. Peritonizacija se ne provodi. Indikacije Odsustvo ili oštro skraćivanje grlića materice sa anamnezom gubitka trudnoće. Neuspješni pokušaji šivanja vaginalnim pristupom u anamnezi. Prednosti Korekcija se može izvesti za kategoriju pacijenata koji se ne mogu korigirati vaginalnim pristupom. Šavovi se postavljaju u prevlaku, što je pouzdanije. Nedostaci Pacijentkinja se podvrgava dvije transabdominalne operacije, korekciji i carskom rezu, jer je to jedini način porođaja za laparoskopsku korekciju CI. Kontraindikacije Prolaps ili ruptura fetalnog mjehura Intrauterina infekcija Vaginalno krvarenje Antenatalna smrt fetusa Radna aktivnost Opće kontraindikacije za laparoskopsku intervenciju % laparoskopske korekcije ICI-a se radi u trudnoći, ostalo preventivno prije trudnoće. Time se izbjegava operacija tokom trudnoće i smanjuje gubitak krvi. Preventivno šivanje ne ometa spontanu trudnoću.

9 Konci se mogu ukloniti tokom carskog reza ili ostaviti za naredne trudnoće. Tokom trudnoće, šavovi se po potrebi mogu ukloniti laparoskopski. Pitanja za predavanje 1. Pesar je strano tijelo, koje je odličan supstrat za razvoj patogene saprofitne flore. Kako biti u ovoj situaciji? Prateći preporuke date na današnjem webinaru, indikacije za antibiotsku terapiju mogu se proširiti kada se otkrije patogena flora. 2. Kako izmjeriti vaginalni svod za odabir akušerskog pesara? Proizvođači uvezenih pesara nude posebne prstenove za mjerenje vaginalnog svoda. Mogu se koristiti i podaci palpacije. 3. Kako pesar može zatvoriti unutrašnji os? Sakralizacija je upitna, centralna rupa nije pomaknuta prema stražnjoj strani. Ovo se direktno tiče domaćeg pesara. Rupa se nalazi ventro-sakralna i zapravo fiksira vrat sa stražnje strane. Ne zatvara unutrašnje os, ali je važno da vam omogućava održavanje dužine i poboljšanje psihoemocionalnog stanja pacijenta. 4. Preporučuje se ultrazvučna kontrola vršiti vaginalno. A šta je sa pesarom? Što se tiče mekog pesara, tokom studije ne nastaju nikakvi problemi. Sa tvrdim pesarom možete početi sa transabdominalnim pregledom. Po potrebi radimo i vaginalni. 5. Prilikom vantelesne oplodnje često se vrši transfer nekoliko embriona, da li se preventivna serklaža može sprovesti odmah? Ako govorimo o korekciji cerviksa tijekom trudnoće, onda kada dođe do višestruke trudnoće, indikacije za jednu ili drugu vrstu korekcije se šire. Za pacijente sa cervikalnim defektima preporučuje se transabdominalni serklaž prije transfera.

ICI je bezbolna dilatacija grlića materice u odsustvu kontrakcija materice, što dovodi do spontanog pobačaja. Najčešće se dijagnoza postavlja retrospektivno, jer je brza

MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE BELORUSIJE OVLAŠĆENO OD MINISTARSTVA ZDRAVLJA RB ZA PRAKTIČNU UPOTREBU matični broj 14-0001 Metoda za prevenciju i lečenje pobačaja kod žena sa

Klinika i vođenje porođaja u savremenim uslovima Kurtser M.A. U proteklih 10 godina broj rođenih se više nego udvostručio. 62% njih su porodilje do 30 godina, 35% - od 30 do 39 godina i 2,5% - 40 godina

MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE BELORUSIJE ODOBRAVAM Prvom zameniku ministra zdravlja VV Kolbanov 27. decembra 2005. godine Registracija 196-1203 MERENJE MEHANIČKE IMPEDANCIJE VRATA

Prijevremeni porođaj može početi u bilo kojem trenutku. Ali što prije ljekar utvrdi da ste u opasnosti, veća je vjerovatnoća da ćete trudnoću dovesti do 38-40 sedmica. Do danas, blagovremeno

Spisak pitanja za usmeni intervju iz discipline "Akušerstvo i ginekologija" u okviru rezidencijalnog programa "Akušerstvo i ginekologija"

"Sindrom skraćenog grlića materice" - "igra" ispred krivine Zanko S.N. Zhuravlev A.Yu. Prof. Zanko S.N. Sva prava zadržana. Potpuno ili djelomično kopiranje materijala je zabranjeno. (Bjelorusija) Dinamika perinatalne

Ishodi trudnoće u konzervativnoj i hirurškoj korekciji istmičko-cervikalne insuficijencije. A.Yu. Zhuravlev S.N. Zanko Vitebski državni medicinski univerzitet, Republika Bjelorusija Dostignuća

Savremeni pristupi vođenju trudnoće Protokol za vođenje bolesnica sa fiziološkom trudnoćom I tromjesečje (1-13 sedmica gestacije) 1. Prva posjeta antenatalnoj ambulanti (LC) Potvrda

Federalna državna budžetska obrazovna ustanova visokog obrazovanja "Ruski nacionalni istraživački medicinski univerzitet po imenu N.I. Pirogov" Ministarstva zdravlja

V.N. Sidorenko, L.S. Gulyaeva, E.S. Grits, E.S. Alisionok, V.I. Kolomiets, E.R. Kapustina, T.V. Neslukhovskaja Ishod indukovanog porođaja Bjeloruski državni medicinski univerzitet ME „6 Gradska klinička bolnica“, Minsk

Prijevremeni porođaj Prijevremeni porođaj je porođaj koji se javlja između 22. i 37. sedmice gestacije. Vrste prijevremenog porođaja Vrlo rani prijevremeni porođaj u 23-27 sedmici. Veoma nepovoljan ishod za fetus.

Izdavanje diferenciranih kredita na osnovu rezultata radne prakse prema PM.02. Medicinska djelatnost, odjeljak "Ginekološka nega" 1. Organizacija medicinske njege žena sa ginekološkim bolestima

MINISTARSTVO ZDRAVLJA UKRAJINE Državna ustanova "DNEPROPETROVSKA MEDICINSKA AKADEMIJA" ODSEK ZA OBSTETRIJU I GINEKOLOGIJU Individualni plan studenta 4. godine Stomatološkog fakulteta Discipline "Akušerstvo"

MDT ispit 02.03 Pružanje akušerske i ginekološke zaštite Specijalnost 31.02.01. Opća medicina Ispit se obavlja u obliku intervjua na listiću. Zadatak karte uključuje teorijsko pitanje,

Rođenje djeteta jedan je od najvažnijih događaja u životu svake žene. Statistike u posljednjih nekoliko godina pokazuju porast slučajeva porođaja carskim rezom

Pitanja za pripremu polaganja ispita iz industrijske prakse u akušerstvu za studente 4. godine medicinskih, pedijatrijskih i medicinsko-profilaktičkih fakulteta 1. Dijagonalno konjugirano mjerenje.

Nevjerojatno po svojoj prirodi, žensko tijelo je u stanju samostalno se nositi sa zadatkom rađanja djeteta, bez ikakve pomoći. Međutim, ovo se odnosi na one slučajeve kada je u pitanju normalan protok

Federalna državna budžetska ustanova „Federalni medicinski istraživački centar V.A. Almazov" Ministarstva zdravlja Ruske Federacije "ODOBRIO" direktora Federalne državne budžetske institucije "FMIC

Vaginalni pesari: prednosti i nedostaci U sklopu simpozija, održanog uz podršku Pentcroft Pharma, razmatrana je efikasnost i sigurnost upotrebe vaginalnih pesara kod trudnica.

Naučni časopis "Studentski forum" broj 3(3) TRUDNOĆA I POROĐAJ SA OŽILJKOM MATERNICE NAKON CARSKOG reza Chernova Maria Olegovna student Orenburškog državnog medicinskog univerziteta Ministarstva zdravlja Ruske Federacije,

Malo žena se može pohvaliti trudnoćom bez "iznenađenja". Pogoršanje kroničnih bolesti, prekomjerna težina, toksikoza, prijetnja prijevremenog porođaja, sve ove i druge poteškoće čekaju budućnost

/ \ OMSK DRŽAVNI MEDICINSKI UNIVERZITET., 1 L "Odjel za akušerstvo i ginekologiju 1 "ODOBRENO" ^ / 5. odjel d.m.i. I.V. Savelyeva 30. avgusta 2018.

Naslovna stranica kliničke istorije porođaja Grodno državni medicinski univerzitet Katedra za akušerstvo i ginekologiju Šef Katedre za ginekologiju i akušerstvo, dr. med., profesor L.V. Gutikova

NOVE MEDICINSKE TEHNOLOGIJE A.Yu.Zhuravlev, VG Dorodeiko, Yu.V.Zhuravlev Vitebsk State Medical University, Vitebsk

1. Svrha izučavanja discipline je: ovladavanje osnovnim znanjima iz akušerstva i ginekologije, osposobljenost, na osnovu podataka opšte i akušersko-ginekološke anamneze i opšteg pregleda bolesnice, trudnice.

Uz pogoršanje majčinskog instinkta, do kraja trudnoće mnoge žene doživljavaju tjeskobu zbog predstojećeg porođaja. To je sasvim razumljivo, od rođenja voljene i dugo očekivane bebe

Bili smo potpuno spremni za rođenje prvog sina, ili nam se barem tako činilo. Zajednička poseta školi budućih roditelja, zdrava ishrana, aerobik u vodi dva puta nedeljno, jasno izvođenje

PITANJA ZA DRŽAVNI ISPIT IZ AKUŠERSTVA I GINEKOLOGIJE za podređene terapeute, hirurge, anesteziologe-reanimatore MEDICINSKI FAKULTET 1. Struktura porodilišta. Perinatal

PRIVATNA USTANOVA OBRAZOVNA ORGANIZACIJA VISOKOG OBRAZOVANJA "MEDICINSKI UNIVERZITET "REAVIZ" ANOTIRANJE PROGRAMA RADA DISCIPLINE "AKUŠERSTVO I GINEKOLOGIJA" Blok 1 Osnovni dio Smjer obuke

Pouzdanost metoda za dijagnosticiranje ektopične trudnoće Sichinava K.G. Samara State Medical University, Samara, Rusija Uprkos trenutnom napretku u ranoj dijagnostici i liječenju, ektopična

Ektopična (ektopična) trudnoća (WB) - implantacija fetalnog jajeta izvan šupljine materice (npr. u jajovode, cerviks, jajnike, trbušnu šupljinu). Rana dijagnoza i pravovremeno liječenje

2 Porodilica A, 24 godine, primljena je u porodilište radi drugog hitnog porođaja. Krvna grupa A (II) Rh (-). Položaj fetusa je uzdužan, prezentna glava je u karličnoj šupljini. Otkucaji srca fetusa su jasni

Nove metode lečenja urastanja placente u ožiljak na materici Prof. Kurtser M.A. Koji pacijenti imaju ovo stanje? Dolazi do urastanja posteljice u ožiljak na maternici sa formiranjem kile materice

Ruski nacionalni istraživački medicinski univerzitet. N.I. Pirogova Katedra za akušerstvo i ginekologiju, Pedijatrijski fakultet, Centar za planiranje porodice i reprodukciju grada Moskve

Individualni plan nastavnog procesa studenta 5. godine (Odsjek za akušerstvo i ginekologiju) Disciplina "Akušerstvo i ginekologija" Deset grupa Fakultetski modul II Patološko akušerstvo Uslovi studija

1. Uloga ženskih konsultacija u prevenciji i dijagnostici ginekoloških bolesti. 2. Glavne faze razvoja fetusa. 3. Specijalizovana nega u akušerskoj bolnici. 4. Funkcionalne metode

MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE BELORUSIJE METOD ZA UTVRĐIVANJE STANJA GRTIĆA NAKON UPOTREBE PESARIJA (Uputstvo za upotrebu)

MINISTARSTVO ZDRAVLJA UKRAJINA NACIONALNI MEDICINSKI UNIVERZITET HARKIV ZBIRKA TOS MEĐUNARODNE KONFERENCIJE MLADIH I STUDENATA O MEDICINI TREĆE GODINE (Kharkov - 14. septembra 2014.

PREDAVAČ: Kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor Katedre za akušerstvo i ginekologiju MSI Dudnichenko T.A. Uzroci anomalija porođajne aktivnosti Patološki preliminarni period (klinika, dijagnoza, liječenje) Diskoordinirano

PRAKTIČNE VJEŽBE Tema: Kuracija trudnica sa procjenom faktora rizika za perinatalne gubitke. Metode eksternog akušerskog pregleda Svrha lekcije: proučiti faktore rizika za perinatalne gubitke, praktično

Lečenje trudnica sa preranim rupturom amnionske tečnosti u gestacionoj dobi manjoj od 37 nedelja St. Petersburg Ph.D. GBUZ Yankevich "Maternity Yu.V. House 17" Stopa prijevremenih porođaja

MODUL 4: Potvrda trudnoće Odabir pacijentice i klinička i laboratorijska evaluacija Potvrda trudnoće Osnovni principi

Ministarstvo obrazovanja i nauke Ruske Federacije Krimski federalni univerzitet po imenu V.I.Vernadsky Kurjanov PROGRAM 2015

OPTIMIZACIJA PRISTUPA VAGINALNIM OPERACIJAMA Vasiljeva L.N., Potapenko N.S. Republika Bjelorusija, Bjeloruski državni medicinski univerzitet, Odsjek za akušerstvo i ginekologiju

U posljednjih 10-12 godina u svijetu se bilježi stalni porast broja višeplodnih trudnoća. Od 2000. godine njihov se broj u prosjeku povećao za 50%. Učestalost je povećana u svim starosnim grupama,

1 MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE BELORUSIJE INSTITUCIJA ZA OBRAZOVANJE "BELORUSSKI DRŽAVNI MEDICINSKI UNIVERZITET" UDK 618.146-002:616.2/.3 Žuravlev Aleksej Jurijevič

Napomena programa rada discipline "Akušerstvo i ginekologija" diplomirana kvalifikacija - specijalista Specijalnost 31.05.01 Opšta medicina (liječnik opšte prakse)

METODOLOŠKA UPUTSTVA ZA STUDENTE PRAKTIČNE VJEŽBE Tema: Metode istraživanja u akušerstvu Svrha: proučiti i praktično ovladati savremenim metodama dijagnostike trudnoće i pregleda trudnica

Predavanje 4 PM.02 MDC.02.01 Tema: “Fiziološki porođaj” Razvoju porođajne aktivnosti prethodi formiranje “porođajne dominante”: smanjuje se proizvodnja LH u hipofizi, proizvodnja FSH, povećava se oksitocin

SBEI HPE "Državna medicinska akademija Omsk" Ministarstva zdravlja Ruske Federacije BUZOO "OKB" ISKUSTVO U IZVOĐENJU OPERACIJA SKLADE ORGANA U AKUŠERSKOJ PRAKSI prof. S.V. Barinov Ph.D. V.V. Ralco

Akušerstvo za studente 4. godine medicine, uklj. strani studenti i vojnomedicinski fakulteti 7 semestar 8 sati (4 predavanja) 8 semestar 8 sati (4 predavanja) 1. Organizacija akušerstva i ginekologije

Maternica je šuplji mišićni organ dizajniran za razvoj i nošenje fetusa. Već devet mjeseci ona je topao i ugodan dom za bebu. Istezanje i povećanje veličine u desetinama

Postupak upućivanja pacijenata u "Regionalni perinatalni centar" Državne budžetske zdravstvene ustanove "Dečja regionalna klinička bolnica" Ministarstva zdravlja Krasnodarskog kraja

PRAKTIČNE VJEŽBE TEMA: ABORTOVI, NJIHOVO MJESTO U STRUKTURI MAJČINSKOG SMRTNOSTI Svrha časa: proučiti indikacije i kontraindikacije za prekid rane i kasne trudnoće, metode prekida, moguće

Trudnoća za ženu nije ništa drugo do prilika da se osjeća istinski srećno. Za svaku buduću majku važno je da zna da se njena beba oseća odlično dok je u materici. nažalost,

Akutni patološki procesi u trbušnoj šupljini različite etiologije koji zahtijevaju hitnu hospitalizaciju i, u pravilu, hiruršku intervenciju. Bolesti praćene akutnim unutrašnjim

MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE BELORUSIJE Odobren od prvog zamjenika ministra D.L. Pinevich 2011. Registracija 043-0511 MEDICINSKI ABORTUS NAČIN IZVOĐENJA (uputstvo za upotrebu) Ustanova-proizvođač:

Ministarstvo zdravlja Republike Bjelorusije EE "Grodno State Medical University" PITANJA ZA DRŽAVNI ISPIT IZ OBSTETRICIJE I GINEKOLOGIJE za podređene akušere i ginekologe

Ultra rani prijevremeni porođaj Bebe rođene prije 28. tjedna trudnoće čine 1% ukupne populacije i 5% svih prijevremenih porođaja. Međutim, potrebno je

Predavanje 3 PM.02 MDC.02.01 Tema: Fiziološki porođaj Razvoju porođajne aktivnosti prethodi formiranje “porođajne dominante”: smanjuje se proizvodnja LH u hipofizi, proizvodnja FSH, povećava se oksitocin

Aneks 79 naredbi Surgutskog kliničkog perinatalnog centra br. 34 od 24. februara 2014. RUSKA FEDERACIJA KHANTI MANSIJSKI AUTONOMNI OKRUG JUGRA TJUMENSKA REGIJA Budžetska institucija Khanty

Opšte odredbe Osobe sa višom stručnom spremom primaju se na pripravnički/boravnički rad na konkursnoj osnovi. Prijem na stažiranje/boravništvo se vrši na budžetskoj i ugovornoj osnovi (plaćeno)

SE „KRIMSKI DRŽAVNI MEDICINSKI UNIVERZITET po imenu S.I. GEORGIEVSKY» PRIRODNI POROĐAJ U OPERISANOJ MATERICI Načelnik Odeljenja za akušerstvo i ginekologiju 2, doktor medicinskih nauka, profesor Ivanov Igor

FGBOU VPO Uljanovski državni univerzitet Institut za medicinu, ekologiju i fizičku kulturu Medicinski fakultet po imenu. T.Z. Biktimirova Klinika za ginekologiju i akušerstvo Puni naziv: Klinička dijagnoza.