Anestezija- 1. Potpuni gubitak osjetljivosti (u užem smislu riječi). 2. Skup mjera usmjerenih na zaštitu tijela pacijenta od bola i neželjenih reakcija koje se javljaju tokom operacije.

Vrste anestezije: opća (anestezija), regionalna, lokalna.

Kod lokalne anestezije se isključuje osjetljivost malog anatomskog područja, kod regionalne anestezije vrši se anestezija bilo kojeg dijela (regije) tijela, a kod opće anestezije isključuje se svijest pacijenta. Spinalna i regionalna anestezija su varijante regionalne anestezije.

Glavne komponente opće anestezije:

1. Isključivanje svijesti. Koriste se inhalacijski anestetici (halotan, izofluran, sevofluran, dušikov oksid), kao i neinhalacijski anestetici (propofol, midazolam, diazepam, natrijum tiopental, ketamin).

2. Ublažavanje bola. Koriste se narkotički analgetici (fentanil, sufentanil, remifentanil), kao i regionalne metode anestezije.

3. Opuštanje mišića. Koriste se miorelaksanti (ditilin, arduan, trakrium).

Odlikuju se i posebne komponente anestezije, na primjer, upotreba aparata srce-pluća tokom operacije srca, hipotermija i drugo.

Klinika za opštu anesteziju.

Opšta anestezija se manifestuje nedostatkom svesti (medikamentna koma) i osetljivosti (pre svega bol), kao i izvesnom depresijom respiratornog i kardiovaskularnog sistema.

Priprema pacijenta za anesteziju.

1. Psihološka priprema pomaže u smanjenju straha i anksioznosti, uključuje uspostavljanje povjerljivog odnosa sa pacijentom, upoznavanje s tim kako će se odvijati transport do operacione sale, koliko je predviđeno trajanje operacije i vrijeme povratka u bolnicu. odjeljenje.

2. Uoči operacije odraslim pacijentima je dozvoljeno jesti do ponoći, ujutro na operaciju zabranjeno je piti i jesti. Zabranjeno je jesti (uključujući mlijeko) 4-6 sati prije anestezije za djecu mlađu od 6 mjeseci, 6 sati za djecu od 6 mjeseci do 3 godine, 6-8 sati za djecu stariju od 3 godine.

3. Uveče pre operacije pacijent treba da se higijenski istušira i ujutru opere zube.

4. Prema indikacijama, uveče prije operacije i ujutro, pacijentu se daje klistir za čišćenje.

5. Prije operacije oralna šupljina mora biti očišćena od svih uklonjivih predmeta (proteze, pirsing), nokti moraju biti očišćeni od laka za nokte, također je potrebno da pacijent skine kontaktna sočiva i slušni aparat.

6. Premedikacija se izvodi 1-2 sata prije anestezije. Glavni ciljevi premedikacije i lijekovi koji se koriste:

a) otklanjanje straha i uzbuđenja, jačanje dejstva anestetika (diazepam, midazolam);

b) smanjeno lučenje sluzokože respiratornog trakta, inhibicija neželjenih refleksnih reakcija tokom trahealne intubacije (atropin);

c) anestezija, ako pacijent osjeti bol prije operacije (morfij, promedol);

d) prevencija alergijskih reakcija (difenhidramin), iako efikasnost ovog pristupa nije dokazana;

e) sprečavanje regurgitacije želudačnog sadržaja (metoklopramid, antacidi);

Preparati za premedikaciju se daju intramuskularno ili oralno. Smatra se da oralna premedikacija sa 150 ml vode ne povećava zapreminu želuca, osim kod pacijenata sa rizikom od punog želuca (skorašnji obroci, hitne operacije, gojaznost, traume, trudnoća, dijabetes).

periode opšte anestezije.

1. Period primjene (uvodna anestezija, indukcija).

2. Period održavanja anestezije (osnovna anestezija).

3. Period povlačenja (buđenja).

Uvodna anestezija. Anestetici se daju inhalacijom kroz masku za lice (češće kod djece ili kod opstrukcije dišnih puteva) pomoću aparata za anesteziju ili intravenozno kroz periferni venski kateter. Anestezijski (anestetičko-respiratorni) aparat je dizajniran za ventilaciju pluća, kao i za uvođenje inhalacionih anestetika. Doza anestetika određuje se prema tjelesnoj težini, dobi i stanju kardiovaskularnog sistema. Intravenski lijekovi se primjenjuju polako, izuzev pacijenata kod kojih postoji rizik od regurgitacije (hitna operacija, trudnoća, gojaznost, itd.), kada se anestetici daju brzo.

IN period održavanja anestezije nastavlja intravenozno, inhalaciono ili kombinovano davanje anestetika. Endotrahealna (endotrahealna) cijev ili laringealna maska ​​se koriste za održavanje čistog disajnih puteva. Postupak za umetanje endotrahealne cijevi u dišne ​​puteve naziva se trahealna intubacija. Za njegovu provedbu potrebno je imati endotrahealne cijevi različitih veličina i laringoskop (optički uređaj dizajniran za vizualizaciju larinksa; sastoji se od drške i oštrice).

IN period povlačenja dovod anestetika pacijentu se prekida, nakon čega dolazi do postepenog oporavka svijesti. Nakon što se pacijent probudi (određeno sposobnošću da slijedi jednostavne komande, na primjer, otvaranje usta), vraća se tonus mišića (određen sposobnošću podizanja glave) i vraćanje respiratornih refleksa (određeno prisustvom reakcija na endotrahealni tubus, kašalj), vrši se ekstubacija dušnika (vađenje endotrahealne cijevi). Prije ekstubacije, mješavina plina se zamjenjuje 100% kisikom; ako je potrebno, uz pomoć sanitarnog katetera, odsisava se sluz iz ždrijela i trahealnog stabla (kroz endotrahealnu cijev). Nakon ekstubacije, potrebno je osigurati da pacijent može održavati adekvatno disanje i, ako je potrebno, koristiti trostruki manevar, orofaringealni dišni put i potpomognutu ventilaciju. Takođe, nakon ekstubacije, pacijentu se daje kiseonik kroz masku za lice.

Komplikacije anestezije.

Uzroci perioperativnih komplikacija:

1. Preoperativno stanje pacijenta.

2. Operacija

3. Anestezija.

Od ozbiljnih komplikacija anestezije najčešća je respiratorna insuficijencija, mnogo rjeđe su kardiovaskularne komplikacije, oštećenja mozga, bubrega, jetre i teška anafilaksija.

Većina komplikacija koje se javljaju tijekom anestezije se mogu spriječiti, najčešće uzrokovane ljudskom greškom, rjeđe kvarom opreme.

Najčešće ljudske greške su:

1. U osiguranju prohodnosti respiratornog trakta, u neprimetnom smanjenju pritiska respiratornog kruga i u upravljanju aparatom za anesteziju. Ove greške dovode do akutnog respiratornog zatajenja.

2. U davanju lijekova, u sprovođenju infuzione terapije, u isključenju linije za intravensku infuziju.

Prevencija komplikacija:

1. Dobro poznavanje struke.

2. Prije anestezije potrebno je:

a) provjeriti ispravan rad aparata za anesteziju;

b) provjerite dostupnost i dostupnost kompleta za otežane disajne puteve (teška ventilacija i/ili teška situacija intubacije): laringealne maske, komplet za konikotomiju, itd.;

c) provjeriti dostupnost kompleta za trahealnu intubaciju (prisustvo endotrahealnih cijevi i lopatica potrebne veličine, provodnika, ispravnost laringoskopa itd.);

d) napunite špriceve lijekovima za anesteziju i obavezno označite špriceve s naznakom naziva lijekova.

3. Za vrijeme i nakon anestezije:

a) osigurati potpuni nadzor vitalnih funkcija tijela kao što su disanje i cirkulacija krvi (zasićenje, kapnometrija, puls, pritisak, EKG), provjeriti ispravnu postavku granica alarma i nikada ne isključiti alarm;

b) pažljivo pratiti pacijenta, stalno biti na oprezu.

Saturacija (SpO2) - nivo zasićenosti kiseonikom u krvi, indikator koji se koristi za procenu adekvatnosti disanja, normalna vrednost je 95% ili više. Mjeri se pulsnim oksimetrom čiji se senzor (u obliku kopče) stavlja na jedan od prstiju šake.

Opći algoritam djelovanja u slučaju kritične situacije tijekom anestezije:

1. Prekinite davanje anestetika.

2. Povećati sadržaj inhaliranog kiseonika na 100%.

3. Osigurajte odgovarajuću ventilaciju.

4. Uvjerite se da je cirkulacija krvi adekvatna.

Najčešće komplikacije u ranom postoperativnom periodu:

1. Respiratorni poremećaji.

a) Opstrukcija disajnih puteva.

Uzroci: oštećenje svijesti, rezidualni učinak mišićnih relaksansa.

Liječenje: otklanjanje uzroka: ne pustiti bolesnika da spava, osigurati prohodnost respiratornog trakta (trostruka doza, sanitet), kisik.

2. Kršenja hemodinamike.

a) Hipotenzija.

Razlog: rezidualni efekat anestezije, zagrijavanje pacijenta, krvarenje.

Liječenje: podizanje nogu, infuzija kristaloida.

b) Hipertenzija.

Uzrok: bol, puna bešika, drugi faktori.

Liječenje: anestezija, kateterizacija mokraćne bešike, antihipertenzivi.

3. Ekscitacija.

Uzrok: respiratorni problemi, hipotenzija, puna bešika, bol

Liječenje: otklanjanje respiratorne insuficijencije, hipotenzije, kateterizacija mjehura.

4. Mučnina i povraćanje.

Razlog: rezidualni efekat anestetika, hipotenzija.

Liječenje: bočni položaj, debridman, intravenski metoklopramid, infuzija kristaloida za hipotenziju.

Razlog: rezidualni efekat anestetika, opšte hlađenje tokom operacije.

Liječenje: zagrijavanje pacijenta, dovod kisika preko nazalnih katetera.

“Prije njega je operacija u svakom trenutku bila agonija”

Epitaf na spomeniku W. Mortonu u Bostonu.

Uvod.

U prethodnom predavanju napomenuto je da su sve metode anestezije podijeljene u tri tipa: opća, lokalna i kombinirana anestezija.

Tradicionalno se pojmovi "opća anestezija" i "narkoza" smatraju sinonimima. Treba napomenuti da to nije sasvim tačno. Anestezija je vještački izazvana reverzibilna inhibicija centralnog nervnog sistema, praćena gubitkom svesti, osetljivosti, mišićnog tonusa i nekih vrsta refleksa. Tokom anestezije, svijest i osjećaj bola se isključuju na nivou moždane kore. Međutim, budući da se odgovor na traumu i bol formira u subkortikalnim strukturama, to nije dovoljno za adekvatnu zaštitu tijela tokom operacije. Stoga se pod pojmom "opća anestezija" podrazumijeva stanje kada se postiže potrebna inhibicija svih struktura nervnog sistema, što je povezano sa formiranjem i ispoljavanjem reakcije na bol i traumu. Ovo stanje se može postići različitim metodama, uključujući anesteziju.

Komponente opće anestezije.

Opća anestezija rješava dva problema. Prvo, sprječava neželjene posljedice operativne agresije. Drugo, stvara najbolje uslove za rad. To osiguravaju različite komponente. Komponente anestezije su mjere koje sprječavaju štetne patofiziološke reakcije organizma na hiruršku traumu: psihičku nelagodu, bol, napetost mišića, neurovegetativne i neuroendokrine poremećaje, promjene u cirkulaciji, disanju i metabolizmu.

Postoje sljedeće komponente opće anestezije.

1. Anestezija (od grčkog narke - utrnulost, utrnulost).

2. Analgezija (od grčkog an-negacija, algos-bol).

3. Neurovegetativna blokada.

4. Relaksacija mišića (imobilizacija i opuštanje mišića).

5. Održavanje adekvatne izmjene plina.

6. Održavajte adekvatnu cirkulaciju.

7. Regulacija metaboličkih procesa.

Dakle, anesteziju sada treba smatrati glavnim, ali ne i jedinim elementom opće anestezije.

Klasifikacija anestezije.

Postoji nekoliko klasifikacija anestezije.

O faktorima koji uzrokuju anesteziju.

Farmakodinamička anestezija.

Elektronarkoza.

Hipnonarkoza.

Elektronarkoza nastaje kao rezultat izlaganja električnom polju. Hipnonarkoza je uzrokovana hipnozom. Odmah treba napomenuti da se ove vrste trenutno praktički ne koriste. Glavna je farmakodinamička anestezija. Javlja se pod dejstvom farmakoloških lekova.

Prema načinu primjene farmakoloških preparata.

Odredite inhalacionu i neinhalacionu anesteziju.

Kod inhalacijske anestezije, anestetik se ubrizgava kroz respiratorni trakt. Za neinhalacionu anesteziju koriste se drugi načini davanja anestetika (intravenozni, intramuskularni, rektalni).

Inhalacijska anestezija, ovisno o načinu primjene anestetika, dijeli se na masku, endotrahealnu i endobronhijalnu anesteziju.

Oblik upotrebljenog anestetika.

U zavisnosti od toga da li se koriste tekući ili plinoviti anestetici, razlikuju se plinska anestezija, anestezija tekućim isparljivim tvarima i miješana.

Broj korišćenih droga.

Mononarkoza (čista anestezija) - koristi se jedna narkotična supstanca.

Mješoviti - koristite dva ili više lijekova istovremeno.

Kombinovana anestezija - u različitim fazama operacije koriste se različiti narkotici ili se kombinuju načini davanja (jedan lek se daje inhalaciono, drugi intravenozno).

Za upotrebu u različitim fazama operacije.

Odredite uvodnu, suportivnu, osnovnu anesteziju.

Indukcijska anestezija se koristi za brzo uspavljivanje pacijenta i smanjenje količine glavne narkotičke supstance. Kratkoročno je, dolazi brzo bez faze uzbuđenja.

Potporna (glavna, glavna) je anestezija koja se koristi tokom cijele hirurške intervencije. U slučaju dodavanja druge supstance glavnoj akciji, govore o dodatnoj anesteziji.

Osnovna anestezija (bazična anestezija) je površinska anestezija u kojoj se lijek primjenjuje prije ili istovremeno s glavnom anestezijom kako bi se smanjila doza glavne narkotičke supstance.

Postoje i višekomponentna kombinovana i kombinovana anestezija.

Višekomponentna kombinirana anestezija je kombinacija opojnih lijekova s ​​farmakološkim supstancama koje djeluju na pojedine funkcije organizma (mišićni relaksanti, ganglioblokatori, analgetici itd.)

Kombinirana anestezija je istovremena primjena metoda opće i lokalne anestezije.

Posebne komponente anestezije

U zavisnosti od lokalizacije i prirode patološkog procesa u CNS-u, jedna od specifičnih komponenti dobija vodeću važnost: kontrola funkcionalne aktivnosti, intrakranijalnog pritiska, cerebralnog krvotoka itd. Ipak, centralno mjesto u neuroanesteziologiji pripada upravljanju intrakranijalnim volumenima i pritiscima, tj. zapravo sprječavaju intrakranijalnu hipertenziju. Još jednom naglašavamo da se najbolji uvjeti, a samim tim i najmanje traumatični hirurški zahvati postižu uz pomoć specifičnih komponenti, ali samo uz savršeno poštovanje općih principa anesteziologije, prvenstveno osiguravanja prohodnosti disajnih puteva, adekvatne izmjene plinova i stabilne hemodinamike. Omogućavanje pristupa (upravljanje intrakranijalnim volumenima i pritiscima). Uobičajeno, intrakranijalni sadržaj se sastoji od sljedećih volumena: samog mozga (ćelije i međućelijska tekućina), krvi (u arterijama, kapilarama i venama) i cerebrospinalne tekućine. Oštećenje nervnog sistema narušava njihove normalne omjere (lokalno ili difuzno povećanje volumena samog mozga kod tumora, traume, apscesa, edema itd., povećanje opskrbe krvlju, posebno kod ozljeda mozga kod djece, povećanje volumen cerebrospinalne tekućine uz kršenje njene cirkulacije). Ali čak i ako prije operacije nema takvih patoloških volumena, pristup dubokim formacijama moguć je samo uz smanjenje ukupnog volumena intrakranijalnog sadržaja kako bi se stvorio operativni prostor i smanjila trauma mozga. Za to su predložene različite metode, koje obično privremeno smanjuju jedan od naznačenih volumena. Kod već postojeće patologije preporučljivo je usmjeriti napore na normalizaciju (smanjenje) patološki povećanog volumena, tj. kombinuju anesteziju sa intenzivnom negom. Trenutno se koriste sljedeće glavne metode.

Posturalna drenaža. Sa slobodnom prohodnošću cerebrospinalne tekućine u Fovlerovom položaju, a još više u sjedećem položaju, smanjuje se volumen likvora u šupljini lubanje i olakšava pristup dubokim formacijama. Međutim, smanjenje ukupnog volumena ne traje dugo, jer se intrakranijalni volumen krvi kompenzatorno povećava. Ova metoda, koja je osnova za druge metode, najčešće se kombinuje sa hiperventilacijom, upotrebom saluretika ili veštačkom hipotenzijom.

Lumbalna i ventrikularna drenaža. Kod pacijenata sa normalnim intrakranijalnim pritiskom, spinalnom punkcijom (rjeđe kateterom) uklanja se 10-15 ml cerebrospinalne tekućine. Ako se primijeti intrakranijalna hipertenzija, tada se metoda može koristiti tek nakon što je sve spremno za disekciju dura mater. U suprotnom, pri vađenju čak i male količine likvora može doći do pojave hernije i nepovratnog oštećenja mozga.

Kod intervencija na stražnjoj lobanjskoj jami i kod hidrocefalusa radi se ventrikulopunkcija i likvor se uklanja direktno iz ventrikula. Važno je uzeti u obzir da njegovo prekomjerno izlučivanje može doprinijeti kolapsu mozga, rupturi vene i subduralnom hematomu.

Saluretici

Najčešće se furosemid primjenjuje intravenozno u dozi od 20-40 mg (12 ml 2% otopine). Nekoliko minuta kasnije, počinje obilan šurez. Djelovanje lijeka traje oko 3 sata.Smanjenje volumena moždanog tkiva, intercelularne i likvora postiže se zbog opće dehidracije (hipovolemije!) uz istovremeni gubitak Na + , K + i C1 - . Istovremeno se smanjuje reakcija krvnih žila na kateholamine, povećava se učinak tubokurarina i lijekova koji blokiraju ganglije. S obzirom na brzinu djelovanja lijeka, preporučljivo je koristiti ga kako bi se olakšao pristup ne odmah, već samo kada su posturalna drenaža i hiperventilacija neučinkoviti. Treba napomenuti da skoro sličan, barem dovoljan, učinak daje spora intravenska primjena 4-10 ml 2,4% otopine aminofilina. Ne treba ga davati pacijentima sa arterijskom hipotenzijom i poremećajima srčanog ritma kao što su tahiaritmije.

Osmodiuretici

Osmotski diuretici - urea, manitol, glicerin - koriste se za pristup i borbu protiv cerebralnog edema koji se akutno razvio tokom neurohirurške intervencije. Njihova glavna prednost je brzo djelovanje, pa su u kritičnim situacijama nezamjenjivi. Da bi se osigurao pristup, oni su sredstvo rezerve u slučajevima kada su druge metode neefikasne ili kontraindicirane. Urea se koristi u dozi od 1 g/kg u obliku 30% rastvora u 10% rastvoru glukoze (rastvor se priprema ex tempore), prethodno zagrevajući na 22-25°C. Otopina se ubrizgava brzinom od 100--140 kapi u minuti -30 min opuštanje mozga. Slično (prema dozama i brzini primjene) koriste se 20% otopina manitola i 20% otopina glicerina (posebno za intravensku primjenu!) Smanjenje volumena mozga postiže se zbog dehidracije pretežno međustaničnih prostora i smanjenja u volumenu likvora na pozadini opće dehidracije organizma i hipovolemije, stoga je potrebno nadoknaditi gubitke vode i elektrolita (kod upotrebe uree, zbog pojačanog krvarenja, moraju se koristiti hemostatici), bez straha od “rebound” fenomen. Ovo posljednje je od velike važnosti u ponovljenoj dugotrajnoj primjeni osmodiuretika, što nije relevantno za problem koji se razmatra. Važno mjesto u smanjenju intrakranijalnih volumena zauzima mehanička ventilacija u režimu hiperventilacije - pri Pa O2 od oko 4 kPa (30 mm Hg) Istovremeno se smanjuje krvno punjenje mozga zbog vazokonstrikcije.upotreba natrijuma nitroprusid). Hipotermija smanjuje volumen moždanog tkiva, ali, naravno, nije preporučljivo koristiti je samo za omogućavanje pristupa. Dakle, anesteziologu su na raspolaganju mnoge metode za kontrolu intrakranijalnog volumena i pritiska, pri čemu nisu bitne same metode, već poštovanje sledećih principa.

1) potrebno je uzeti u obzir dvofazni efekat bilo koje metode koja smanjuje intrakranijalni pritisak (nakon završetka leka ili metode, pritisak može ponovo porasti, pa čak i postati veći od prvobitnog);

2) bilo kojom metodom se menja pretežno jedan od volumena, izazivajući suprotno usmeren efekat drugih komponenti;

3) željeno smanjenje intrakranijalnog volumena (pritiska) najbolje se postiže kombinacijom metoda, a ne intenzivnom upotrebom bilo koje metode;

4) bilo koja metoda krši mehanizme autoregulacije, tako da morate stalno pratiti intrakranijalni pritisak tokom cijelog perioda kontrole ovog parametra,

5) potrebno je korigovati funkcije vitalnih organa i sistema, narušene metodama koje imaju za cilj smanjenje intrakranijalnih volumena, prvenstveno metabolizma vode i elektrolita.

Kontrolisana hipotenzija je svakako indicirana za intervencije na aneurizme (posebno džinovskih) moždanih žila. Međutim, ova metoda se često koristi kada se uklanjaju bogato vaskularizirani tumori (meningiomi, angioendoteliomi). Koristeći kontroliranu hipotenziju u neuroanesteziologiji, potrebno je riješiti dva suprotna zadatka: osigurati maksimalno smanjenje protoka krvi u aneurizmu ili tumoru i spriječiti ishemijsko oštećenje mozga. Opasnost od potonjeg pogoršava se stiskanjem mozga kako bi se omogućio pristup patološkim formacijama, što, na pozadini umjetne hipotenzije, dovodi do pustošenja krvnih žila (retrakciona ishemija). Može se smatrati dokazanim da je smanjenje sistolnog krvnog pritiska na 60 mm Hg u trajanju od 30-40 minuta sigurno [Manevich et al., 1974; Eckenhoff J. et al., 1963] Međutim, ponekad je potrebno dublje smanjenje krvnog pritiska. Čak je predloženo i potpuno prekidanje cirkulacije, ali pod zaštitom hipotermije. U većini slučajeva kod neurohirurških intervencija dovoljan je gornji nivo i trajanje hipotenzije. Krvni pritisak se snižava uz pomoć ganglioblokirajućih lijekova - pentamina, arfonada itd. Pentamin se primjenjuje intravenozno u dozi od 10-15 mg, nakon čega se procjenjuje učinak i produbljuje hipotenzija dodatnom injekcijom od 20-50 mg. Trajanje djelovanja jedne doze je od 20 do 60 minuta. Arfonad se primenjuje kao 0,1% rastvor u 5% rastvoru glukoze (1 mg/ml) brzinom od 60-80 kapi u minuti. Nakon 2-4 minute nakon uvođenja 20-30 mg, postiže se potreban nivo hipotenzije. Da biste ga održali, nastavite sa ubrizgavanjem lijeka brzinom od 40-60 kapi/min. Od sredine 1970-ih, natrijum nitroprusid se sve više koristi u neuroanesteziologiji za kontroliranu hipotenziju. Istraživanja domaćih i stranih autora (posebno u našoj klinici V.I. Salalykin et al.) pokazala su da ovaj lijek, kao direktni vazodilatator, pouzdano pruža vazoplegiju, a njegovo djelovanje je lako kontrolirati. Istovremeno, cerebralni protok krvi se ili ne mijenja ili se neznatno povećava (slika 26.2). Jedina ozbiljna specifična opasnost je trovanje cijanidom. Međutim, to se događa samo ako je dozvoljena ukupna doza prekoračena. Nitroprusid se primenjuje kap po kap u 0,01% rastvoru, a u praksi se krvni pritisak menja (snižava ili raste) odmah nakon promene brzine primene leka. Brojni faktori pojačavaju djelovanje supstanci koje se koriste za kontroliranu hipotenziju u neurohirurškim intervencijama. Ovo je povišen položaj, u kojem se doza smanjuje za 2 puta, a u sjedećem položaju uopće nema potrebe za takvim lijekovima. Značajno smanjiti doze u pozadini anestezije halotanom, neuroleptanalgezijom i kada se koristi tubokurarin. Kako bi se smanjio negativan utjecaj snižavanja krvnog tlaka na mozak, kontrolirana hipotenzija se započinje neposredno prije faze operacije, kada je to neophodno. Samo prilikom intervencija kod arterijskih aneurizme, nastoji se smanjiti pritisak od trenutka kada se pristupi aneurizme kako bi se spriječila ruptura. Ako je potrebno dugo i duboko sniženje krvnog tlaka, tada se dodatno primjenjuje natrijev tiopental prema opisanoj metodi.

Podijelite dobro ;)

Savremenu hiruršku intervenciju nemoguće je zamisliti bez adekvatne anestezije. Bezbolnost hirurških operacija trenutno osigurava čitava grana medicinske nauke koja se zove anesteziologija. Ova nauka se ne bavi samo metodama anestezije, već i metodama kontrole funkcija organizma u kritičnom stanju, što je moderna anestezija. U arsenalu savremenog anesteziologa koji priskače u pomoć kirurgu, veliki broj tehnika - od relativno jednostavnih (lokalna anestezija) do najsloženijih metoda kontrole tjelesnih funkcija (hipotermija, kontrolirana hipotenzija, kardiopulmonalni bajpas).

Ali nije uvijek bilo tako. Nekoliko vekova nuđene su zapanjujuće tinkture kao sredstvo za suzbijanje bola, pacijenti su bili omamljeni ili čak davljeni, a nervna stabla su povučena podvezima. Drugi način je bio da se smanji trajanje operacije (npr. N. I. Pirogov je uklonio kamenje iz mjehura za manje od 2 minute). Ali prije otkrića anestezije, operacije abdomena su bile nedostupne hirurzima.

Era moderne kirurgije započela je 1846. godine, kada su hemičar C. T. Jackson i stomatolog W. T. G. Morton otkrili anestetička svojstva eterske pare i izvršeno prvo vađenje zuba u općoj anesteziji. Nešto kasnije, hirurg M. Warren izveo je prvu operaciju u svijetu (uklanjanje tumora na vratu) u inhalacijskoj anesteziji eterom. U Rusiji je uvođenje tehnika anestezije olakšano radom F. I. Inozemtseva i N. I. Pirogova. Radovi potonjeg (napravio je oko 10 hiljada anestezija tokom Krimskog rata) odigrali su izuzetno veliku ulogu. Od tada je tehnika anestezije postala mnogo složenija i poboljšana, otvarajući mogućnosti hirurgu da izvede neobično složene intervencije. Ali pitanje šta je anestezijski san i koji su mehanizmi njegovog nastanka i dalje ostaje otvoreno.

Veliki broj teorija je iznesen kako bi se objasnio fenomen anestezije, od kojih mnoge nisu izdržale test vremena i od čistog su istorijskog interesa. To su, na primjer:

1) Bernardova teorija koagulacije(prema njegovim zamislima, lijekovi koji se koriste za uvođenje u anesteziju izazvali su koagulaciju protoplazme neurona i promjenu njihovog metabolizma);

2) lipoidnu teoriju(prema njenim idejama, narkotici otapaju lipidne tvari membrana nervnih stanica i, prodirući unutra, uzrokuju promjenu u njihovom metabolizmu);

3) teorija proteina(narkotične tvari vežu se za enzimske proteine ​​nervnih stanica i uzrokuju kršenje oksidativnih procesa u njima);

4) teorija adsorpcije(u svjetlu ove teorije, molekuli lijeka se adsorbiraju na površini stanica i uzrokuju promjenu svojstava membrana i, posljedično, fiziologije nervnog tkiva);

5) teorija inertnih gasova;

6) neurofiziološka teorija(najpotpunije odgovara na sva pitanja istraživača, objašnjava razvoj anestezije pod uticajem određenih lekova faznim promenama aktivnosti retikularne formacije, što dovodi do inhibicije centralnog nervnog sistema).

Paralelno su vođene studije za poboljšanje metoda lokalne anestezije. Osnivač i glavni promotor ove metode anestezije bio je A. V. Vishnevsky, čiji su temeljni radovi o ovom pitanju još uvijek neprevaziđeni.

anestezija- ovo je veštački izazvan dubok san sa isključenjem svesti, analgezije, inhibicije refleksa i opuštanja mišića. Postaje jasno da je moderno anestetičko vođenje hirurške intervencije, odnosno anestezija, najsloženija višekomponentna procedura, koja uključuje:

1) narkotički san (uzrokovan lekovima za anesteziju). Uključuje:

a) isključivanje svijesti - potpuna retrogradna amnezija (u memoriji se snimaju događaji koji su se desili pacijentu tokom anestezije);

b) smanjenje osjetljivosti (parestezija, hipestezija, anestezija);

c) odgovarajuća analgezija;

2) neurovegetativna blokada. Neophodno je stabilizovati reakcije autonomnog nervnog sistema na hiruršku intervenciju, budući da autonomija nije u velikoj meri kontrolisana od strane centralnog nervnog sistema i nije regulisana anesteticima. Stoga se ova komponenta anestezije provodi upotrebom perifernih efektora autonomnog nervnog sistema - antiholinergika, adrenoblokatora, ganglio blokatora;

3) opuštanje mišića. Njegova upotreba je primenljiva samo za endotrahealnu anesteziju sa kontrolisanim disanjem, ali je neophodna za operacije na gastrointestinalnom traktu i veće traumatske intervencije;

4) održavanje adekvatnog stanja vitalnih funkcija: razmene gasova (postiže se tačnim proračunom odnosa gasne smeše koju pacijent udiše), cirkulacije krvi, normalnog sistemskog i organskog krvotoka. Stanje krvotoka možete pratiti po vrijednosti krvnog tlaka, kao i (indirektno) po količini izlučenog urina po satu (urine debit-hour). Ne smije biti niža od 50 ml/h. Održavanje krvotoka na adekvatnom nivou postiže se razblaživanjem krvi - hemodilucijom - konstantnom intravenskom infuzijom fizioloških rastvora pod kontrolom centralnog venskog pritiska (normalna vrednost je 60 mm vodenog stuba);

5) održavanje metaboličkih procesa na odgovarajućem nivou. Potrebno je uzeti u obzir koliko topline pacijent gubi tokom operacije, te provesti adekvatno zagrijavanje ili, obrnuto, hlađenje pacijenta.

Indikacije za hiruršku intervenciju u opštoj anesteziji određuje se težinom planirane intervencije i stanjem pacijenta. Što je pacijentovo stanje teže i što je intervencija obimnija, to je više indikacija za anesteziju. Manje intervencije u relativno zadovoljavajućem stanju pacijenta izvode se u lokalnoj anesteziji.

Klasifikacija anestezije na putu davanja lijeka u tijelo.

1. Udisanje (narkotična supstanca u obliku pare se dovodi u respiratorni sistem pacijenta i difunduje kroz alveole u krv):

1) maska;

2) endotrahealni.

2. Intravenski.

3. Kombinovana (u pravilu indukciona anestezija sa intravenozno primijenjenim lijekom, nakon čega slijedi povezivanje inhalacijske anestezije).

Prva faza

Analgezija (hipnotička faza, okrugla anestezija). Klinički, ova faza se manifestuje postepenom depresijom pacijentove svijesti, koja, međutim, u ovoj fazi ne nestaje u potpunosti. Govor pacijenta postepeno postaje nekoherentan. Pacijentova koža postaje crvena. Puls i disanje blago pojačani. Zenice su iste veličine kao i pre operacije, reaguju na svetlost. Najvažnija promjena u ovoj fazi tiče se osjetljivosti na bol, koja praktično nestaje. Preostale vrste osjetljivosti su očuvane. U ovoj fazi se po pravilu ne rade hirurške intervencije, ali se mogu napraviti mali površinski rezovi i redukcija dislokacija.

Druga faza

Faza ekscitacije. U ovoj fazi pacijent gubi svijest, ali dolazi do povećanja motoričke i autonomne aktivnosti. Pacijent nije odgovoran za svoje postupke. Njegovo ponašanje se može uporediti sa ponašanjem osobe koja je u stanju ekstremne intoksikacije. Bolesnikovo lice pocrveni, svi mišići se napnu, vratne vene otiču. Na dijelu respiratornog sistema dolazi do naglog pojačanja disanja, može doći do kratkotrajnog zastoja zbog hiperventilacije. Pojačano lučenje pljuvačnih i bronhijalnih žlijezda. Povećava se krvni pritisak i puls. Zbog pojačanog refleksa gagljenja može doći do povraćanja.

Često pacijenti doživljavaju nevoljno mokrenje. Zjenice se u ovoj fazi šire, njihova reakcija na svjetlost je očuvana. Trajanje ove faze u eterskoj anesteziji može doseći 12 minuta, a najizraženija ekscitacija je kod pacijenata koji duže vrijeme zloupotrebljavaju alkohol i narkomana. Ove kategorije pacijenata trebaju fiksaciju. Kod djece i žena ova faza praktički nije izražena. Sa produbljivanjem anestezije, pacijent se postepeno smiruje, počinje sljedeća faza anestezije.

Treća faza

Anestezija faza spavanja (hirurška). U ovoj fazi se provode sve hirurške intervencije. U zavisnosti od dubine anestezije, postoji nekoliko nivoa anestezijskog sna. Svima njima potpuno nedostaje svijest, ali sistemske reakcije tijela imaju razlike. U vezi sa posebnim značajem ove faze anestezije za operaciju, preporučljivo je poznavati sve njene nivoe.

znakovi prvi nivo ili faze očuvanih refleksa.

1. Nedostaju samo površinski refleksi, laringealni i kornealni refleksi su očuvani.

2. Disanje je mirno.

4. Zenice su nešto sužene, reakcija na svetlost je živahna.

5. Očne jabučice se kreću glatko.

6. Skeletni mišići su u dobroj formi, stoga se u nedostatku mišićnih relaksansa operacije u trbušnoj šupljini na ovom nivou ne rade.

Drugi nivo karakteriziraju slijedeće manifestacije.

1. Oslabe, a zatim potpuno nestanu refleksi (laringealno-ždrijelni i rožnjački).

2. Disanje je mirno.

3. Puls i krvni pritisak na preanestetskom nivou.

4. Zjenice se postepeno šire, paralelno s tim slabi njihova reakcija na svjetlost.

5. Nema pokreta očnih jabučica, zenice su postavljene centralno.

6. Počinje opuštanje skeletnih mišića.

Treći nivo ima sljedeće kliničke karakteristike.

1. Nema refleksa.

2. Disanje se vrši samo zbog pokreta dijafragme, dakle plitko i ubrzano.

3. Krvni pritisak se smanjuje, puls se povećava.

4. Zjenice se šire, a njihova reakcija na uobičajeni svjetlosni stimulans praktički izostaje.

5. Skeletni mišići (uključujući interkostalne) su potpuno opušteni. Kao rezultat toga, vilica često klonu, može proći povlačenje jezika i zastoj disanja, pa anesteziolog u ovom periodu uvijek izvlači vilicu naprijed.

6. Prelazak pacijenta na ovaj nivo anestezije opasan je za njegov život, stoga je, ako dođe do takve situacije, potrebno prilagoditi dozu anestetika.

Četvrti nivo ranije nazvano agonalno, jer je stanje organizma na ovom nivou, zapravo, kritično. U svakom trenutku, zbog paralize disanja ili prestanka cirkulacije krvi, može nastupiti smrt. Pacijentu je potreban kompleks mjera reanimacije. Produbljivanje anestezije u ovoj fazi pokazatelj je niske kvalifikacije anesteziologa.

1. Svi refleksi su odsutni, nema reakcije zjenica na svjetlost.

2. Zenice su maksimalno proširene.

3. Disanje je površno, naglo ubrzano.

4. Tahikardija, nitasti puls, krvni pritisak je značajno smanjen, možda se neće otkriti.

5. Nema tonusa mišića.

Četvrta faza

Javlja se nakon prestanka opskrbe lijekom. Kliničke manifestacije ove faze odgovaraju obrnutom razvoju onih tokom uranjanja u anesteziju. Ali oni, po pravilu, napreduju brže i nisu toliko izraženi.

Maska anestezija. Kod ove vrste anestezije, anestetik u gasovitom stanju se dovodi u respiratorni trakt pacijenta kroz masku posebnog dizajna. Pacijent može samostalno disati ili se plinska mješavina dovodi pod pritiskom. Prilikom izvođenja anestezije inhalacijskom maskom potrebno je voditi računa o stalnoj prohodnosti disajnih puteva. Za to postoji nekoliko metoda.

2. Uklanjanje donje vilice napred (sprečava povlačenje jezika).

3. Uspostavljanje orofaringealnog ili nazofaringealnog kanala.

Masku anesteziju pacijenti prilično teško podnose, pa se ne koristi tako često - za manje kirurške intervencije koje ne zahtijevaju opuštanje mišića.

Prednosti endotrahealna anestezija. Time se osigurava stalna stabilna ventilacija pluća i sprječava opstrukcija disajnih puteva aspiracijom. Nedostatak je veća složenost ovog zahvata (u prisustvu iskusnog anesteziologa ovaj faktor zapravo nije bitan).

Ovi kvaliteti endotrahealne anestezije određuju opseg njene primjene.

1. Operacije sa povećanim rizikom od aspiracije.

2. Operacije uz upotrebu relaksansa mišića, posebno torakalnih, kod kojih se često može javiti potreba za odvojenom ventilacijom pluća, što se postiže upotrebom dvolumenskih endotrahealnih cijevi.

3. Operacije na glavi i vratu.

4. Operacije sa okretanjem tela na bok ili stomak (urološke i sl.), kod kojih spontano disanje postaje veoma otežano.

5. Dugotrajne hirurške intervencije.

U modernoj hirurgiji teško je bez upotrebe mišićnih relaksansa.

Ovi lijekovi se koriste za anesteziju pri intubiranoj traheji, abdominalnim operacijama, posebno pri hirurškim intervencijama na plućima (trahealna intubacija sa dvolumenskom cijevi omogućava ventilaciju samo jednog pluća). Imaju sposobnost da potenciraju djelovanje drugih komponenti anestezije, pa kada se koriste zajedno, koncentracija anestetika može biti smanjena. Osim u anesteziji, koriste se u liječenju tetanusa, hitnoj terapiji laringospazma.

Za kombiniranu anesteziju istovremeno se koristi nekoliko lijekova. Riječ je ili o nekoliko lijekova za inhalacijsku anesteziju, ili o kombinaciji intravenske i inhalacijske anestezije, ili o upotrebi anestetika i mišićnog relaksansa (prilikom smanjenja dislokacija).

U kombinaciji s anestezijom koriste se i posebne metode utjecaja na organizam - kontrolirana hipotenzija i kontrolirana hipotermija. Uz pomoć kontrolirane hipotenzije postiže se smanjenje perfuzije tkiva, uključujući i područje kirurške intervencije, što dovodi do minimiziranja gubitka krvi. Kontrolisana hipotermija ili snižavanje temperature cijelog tijela ili njegovog dijela dovodi do smanjenja potrebe tkiva za kisikom, što omogućava dugotrajne intervencije s ograničenim ili isključenim dotokom krvi.

Posebni oblici anestezije su neuroleptanalgezija- upotreba kombinacije antipsihotika (droperidola) i anestetika (fentanila) za ublažavanje boli - i ataralgezija - upotreba sredstva za smirenje i anestetika za ublažavanje bolova. Ove metode se mogu koristiti za male intervencije.

Elektroanalgezija- posebno dejstvo na koru velikog mozga električnom strujom, što dovodi do sinhronizacije električne aktivnosti korteksa u ? -ritam, koji se formira i tokom anestezije.

Za anesteziju je potrebno prisustvo specijaliste anesteziologa. Ovo je složena procedura i vrlo ozbiljno smetnje u funkcionisanju organizma. Pravilno izvedena anestezija, u pravilu, nije praćena komplikacijama, ali se one ipak događaju čak i kod iskusnih anesteziologa.

Količina komplikacije anestezije izuzetno velika.

1. Laringitis, traheobronhitis.

2. Opstrukcija respiratornog trakta - uvlačenje jezika, ulazak zuba, proteza u respiratorni trakt.

3. Atelektaza pluća.

4. Pneumonija.

5. Poremećaji u aktivnosti kardiovaskularnog sistema: kolaps, tahikardija, druge srčane aritmije do fibrilacije i zastoja cirkulacije.

6. Traumatske komplikacije tokom intubacije (rane larinksa, ždrijela, dušnika).

7. Poremećaji motoričke aktivnosti gastrointestinalnog trakta: mučnina, povraćanje, regurgitacija, aspiracija, pareza crijeva.

8. Zadržavanje urina.

9. Hipotermija.

Pod komponentama opće anestezije treba značiti ciljane mjere medicinskog ili hardverskog izlaganja usmjerene na sprječavanje ili ublažavanje određenih općih patofizioloških reakcija uzrokovanih kirurškom traumom ili kirurškom bolešću. Postoji sedam ovih uobičajenih komponenti. Prvi od njih je isključivanje svijesti, koje se postiže uz pomoć jedne ili druge opojne droge. Treba naglasiti da je za isključivanje svijesti dovoljno koristiti površinsku anesteziju. Češće se u tu svrhu koristi najmanje bezopasni dušikov oksid ili kombinacija dušikovog oksida s kisikom i 0,5-1% halotana po volumenu. Površna anestezija, koja isključuje svijest, istovremeno djelomično (u zavisnosti od vrste opće anestezije) djeluje na sljedeće dvije komponente - analgeziju i neurovegetativnu inhibiciju. Savremena anesteziologija ne nameće druge zadatke općem anestetičaru, budući da je duboka anestezija sama po sebi vrsta agresije koja uzrokuje izražene promjene u vitalnim organima i sustavima.

Druga komponenta je analgezija, kao što je gore spomenuto, djelomično se postiže općom anestezijom. Međutim, treba naglasiti da se ovdje može govoriti samo o supresiji psihoemocionalne komponente boli uz održavanje neurovegetativnih i neuroendokrinih reakcija na bolne podražaje. Da bi se eliminisale ove reakcije, moderna anesteziologija koristi specifične jake analgetike, po mogućnosti kratkog trajanja. Da operacije nisu bile praćene izraženim patofiziološkim poremećajima, onda bi lokalna anestezija bila idealan lijek za otklanjanje bolesti. Potonji se trenutno koristi prilično široko u malim ambulantnim operacijama. Različite vrste lokalne anestezije (kondukcijska, pernduralna anestezija) koriste se kao prehrambena komponenta opće anestezije u mnogim medicinskim ustanovama.

Neurovegetativna inhibicija- treća komponenta moderne anestezije. Kao što naziv govori, riječ je o prevenciji pretjeranih reakcija autonomnog nervnog sistema, odnosno njihovoj inhibiciji, ugnjetavanju, ali ne i blokadi. Prve dvije komponente anestezije u određenoj mjeri smanjuju neurovegetativne reakcije, a to može biti dovoljno za manje kirurške intervencije. Međutim, u traumatskim operacijama neophodna je upotreba specijalnih antipsihotika (droperidol), koji izazivanjem neurovegetativne inhibicije doprinose očuvanju kompenzacijskih mehanizama organizma i blažem postoperativnom periodu.

Četvrta komponenta- opuštanje mišića i imobilizacija - omogućava vam da stvorite potrebne uvjete za operaciju. Kod mononarkoze je postignuta neophodna relaksacija mišića njegovim značajnim produbljivanjem, što je samo po sebi neprihvatljivo za savremenu anesteziju. U tom smislu, za postizanje multiplegina, počeli su se koristiti posebni lijekovi - relaksanti mišića, koji privremeno opuštaju prugaste mišiće i na taj način dopuštaju da se koncentracija općeg anestetika u krvi ne povećava dublje od površinskog nivoa. Međutim, upotreba mišićnih relaksansa, u pravilu, zahtijeva prisutnost pete komponente - održavanje adekvatne izmjene plinova uz pomoć umjetne ventilacije pluća, budući da su respiratorni mišići izloženi djelovanju mišićnih relaksansa. Održavanje adekvatne izmjene plinova jedna je od glavnih komponenti moderne anestezije. Naime, upravo je nedostatak ove komponente dugo kočio razvoj torakalne hirurgije, jer u uslovima hirurškog pneumotoraksa adekvatnost razmene gasova nije dolazila u obzir. Hipoksija i hiperkapnija koja se brzo razvijala poništile su rezultate briljantno izvedenih operacija. Ovaj, čini se. nerješivi problem koji je prestao postojati s dolaskom ere mišićnih relaksansa i mehaničke ventilacije.

Na malom operacije koji ne zahtijevaju potpunu relaksaciju mišića i ne utiču značajno na funkciju vanjskog disanja, umjesto umjetne ventilacije pluća možete koristiti metodu potpomognute ventilacije. Kao što naziv govori, ova metoda se koristi dok pacijent još uvijek spontano diše. Tokom potpomognute ventilacije pluća, anesteziolog, sinhrono sa pacijentovim spontanim udisajem, ubrizgava dodatnu količinu gasno-narkotičke mješavine u pluća bilo ručno ili (ako aparat za anesteziju ima blok za pomoćnu ventilaciju sa sistemom za zatvaranje). ) automatski.

Održavanje adekvatne cirkulacije- šesta po redu, ali jedna od prvih najvažnijih komponenti moderne anestezije. Tokom operacije, volumen cirkulirajuće krvi (CBV) doživljava najveće promjene, u manjoj mjeri stradaju pumpna funkcija srca i vaskularni tonus. Treba naglasiti da smanjenje BCC-a može biti povezano ne samo, a ponekad i ne toliko s gubitkom krvi iz kirurške rane, već s taloženjem krvi u različitim organima, tkivima i vaskularnim venskim kolektorima. Stepen depozicije ponekad može dostići toliku veličinu da pacijent tokom operacije razvije tipičnu sliku hemoragičnog šoka bez vidljivih znakova vanjskog krvarenja.

Otuda je očigledno da anesteziolog za procjenu BCC-a, ne treba se voditi toliko mjerenjem vanjskog gubitka krvi koliko posebnim metodama za određivanje BCC-a ili (u njihovom odsustvu) kliničkim podacima. Danas su toga dobro svjesni svi anesteziolozi, koji tokom bilo koje operacije, čak i srednje složenosti, pravovremeno nadoknađuju nedostatak BCC-a, odnosno pokušavaju spriječiti značajno smanjenje BCC-a. To se postiže preliminarnim (prije gubitka krvi!) uvođenjem krvi i krvnih nadomjestaka ili korištenjem posebnih metoda za smanjenje krvarenja tkiva (vještačka hipotenzija, posturalna ishemija). Zahvaljujući ovom pristupu operativni šok. što je najčešće bilo povezano s naglim smanjenjem BCC, t. u stvari, to je bio hemoragični šok, počinje da nestaje gdje god postoji moderna anestetička služba.

Važnost za adekvatnu opskrbu krvlju veliki niz perifernih tkiva (uglavnom mišića) ima stanje malih arterijskih i venskih žila, t. žile koje osiguravaju takozvanu adekvatnu mikrocirkulaciju. Kao što je već spomenuto, prekomjerne adrenergičke reakcije koje prate bilo koju traumatsku operaciju doprinose poremećaju mikrocirkulacije. Pružajući neurovegetativnu i neuroendokrinu inhibiciju gore navedenim specijalnim sredstvima, anesteziolog na taj način sprječava poremećaje mikrocirkulacije i potiče adekvatnu opskrbu periferne krvi.

Teže za upravljanje minutni volumen srca. Za regulaciju minutnog volumena, moderna anesteziologija ima kompleks kardiotoničnih agenasa koji pojačavaju kontraktilnost miokarda. Koriste se i metode mehaničkog i električnog utjecaja (kontrapulsacija, električna stimulacija srca), au nekim slučajevima i prelazak na umjetnu cirkulaciju. Uvođenjem membranskih oksigenatora u kliničku praksu, anesteziolozi su bili u mogućnosti da izvode dugotrajni kardiopulmonalni bajpas i na taj način kontrolišu minutni volumen ne samo tokom same operacije, već i tokom 2-3 nedelje.