Артериальная непроходимость нижних конечностей. Острая артериальная недостаточность, клиника, диагностика, лечение

«Холодные ноги» — частая и, как правило, несущественная жалоба пациентов с ишемией ног.

Симптомы ишемии ног

Критическая ишемия ног в самой лёгкой форме начинается с онемения пальцев стоп в ночное время, приводящего к нарушению сна пациента. Постепенно оно прогрессирует в жгучую , которая чаще всего возникает ночью, когда ноги отогреваются в постели. Согревание повышает скорость метаболизма до такой степени, при которой кровоток перестаёт справляться с метаболическими потребностями. Согласно законам химии, при повышении температуры на каждые 10 градусов скорость химической реакции удваивается. Пациенты с ишемической болью в покое испытывают облегчение, свешивая ног с кровати или вставая и начиная ходить. При этом стопы охлаждаются.

Больные с ишемией ног нередко описывают «боль в покое», затрагивающую лодыжки, голени или более проксимальные отделы ноги. Однако это скорее «боль во время отдыха» — понятие, которое следует отличать от ишемической боли в покое, возникающей при БПА в наиболее дистальных отделах конечности (пальцах). Невероятно, что кровоснабжение пальцев ноги будет адекватным, но при этом недостаточным для удовлетворения метаболических потребностей находящихся в покое тканей в проксимальных отделах. Исключение составляют острый компартмент-синдром и некроз тканей, вызванный комбинацией факторов, таких как венозная гипертензия или компрессия. К счастью, диагноз ишемической боли в покое легко выставляется по изменению цвета кожного покрова ноги на бледный в острой ситуации и цианотичный при хронической ишемии ноги.

Пациенты с ишемической болью в покое часто спят, свешивая ноги с кровати или сидя в кресле. При этом развивается отёк конечности, способный привести к развитию трофической язвы смешанного артерио-венозного типа. Отёк также увеличивает расстояние, которое должен пройти кислород и метаболиты, чтобы попасть из капилляров в ткани и, тем самым, усугубляет повреждение.

При критической ишемии ног изъязвление, как правило, развивается в области костных выступов — головки первой или пятой плюсневых костей, медиальной или латеральной лодыжки, либо пяточной области, на которую опирается нога в положении пациента лёжа. Низкое перфузионное давление приводит к тому, что трофические язвы начинают образовываться даже под действием минимального давления на ткани. Трофические язвы также могут возникать непосредственно над лодыжками или в атипичных местах, например, на латеральной поверхности ноги, что служит ключевым признаком смешанной артерио-венозной язвы.

Такой пролежень легко возникает при ишемии ноги в покое, поскольку по причине низкого перфузионного давления кровоснабжение тканей прекращается даже при незначительном сдавлении обувью или под действием собственного веса во время сна.

Гангрена пальцев стопы может начинаться с одного пальца, что подчёркивает важность эмболизации. Чаще всего поражаются I и V пальцы, но может развиваться изолированная гангрена любого пальца либо всех одновременно, при этом некроз прогрессирует от дистальных фаланг к проксимальным.

Другие сердечно-сосудистые заболевания и факторы риска, сопутствующие ишемии ног

Поскольку пациенты с ишемией ног подвержены высокому риску инфаркта миокарда и инсульта, необходимо тщательно собирать анамнез других сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска. Помимо инфаркта миокарда, инсульта, аортокоронарного шунтирования и вмешательств на других артериях следует целенаправленно уточнять симптомы, указывающие на или транзиторную ишемию головного мозга.

Несмотря на то, что примерно у 30% пациентов с симптомами ишемии ног в анамнезе есть стенокардия или инфаркт миокарда, нередко стенокардия или транзиторная ишемическая атака диагностируется впервые. Выявление и лечение этих симптомов имеет более высокую приоритетность по сравнению с БПА. Не менее важно уточнить факторы риска сердечно-сосудистой патологии, такие как курение, диабет, артериальная гипертензия, повышенный холестерин или другие липидные нарушения, а также уточнить, принимает ли больной медикаменты. Анамнез (один или в сочетании с липидным профилем) позволяет клиницисту достаточно точно определить риск последующих нежелательных сердечно-сосудистых событий при ишемии ног.

Острой артериальной непроходимостью принято называть внезапное прекращение кровотока в магистральной артерии, наступившее в результате закрытия просвета сосуда, следствием чего является развитие ишемии тканей конечности.

В последние годы отмечается выраженная тенденция к увеличению числа больных с ОАН. Это объясняется повышением средней продолжительности жизни, большей распространенностью ишемической болезни сердца и ее осложнений, увеличению числа септических эндокардитов и гнойно-септических заболеваний легких. Кроме этого участились случаи осложненного течения атеросклероза \аневризмы, пристеночные тромбозы на фоне атероматоза\ и увеличилось количество больных, оперированных на сердце\. Обзор Американского института сердца, Кливленд, 1996г, А.В.Покровский 1998 г.\.

Несомненный прогресс в лечении острой артериальной непроходимости в последние годы связан не только с появлением новых лекарственных средств, существенно улучшающих возможности поддержания и улучшения кровотока у этой категории больных в до– и послеоперационном периоде \ тромбо- и фибринолитики, реологические препараты, спазмолитики направленного действия, антикоагулянты пролонгированного действия, антиаггрегантные препараты и др. \, но и с явным улучшением в отношении техники выполнения самих оперативных вмешательств и дооперационной неинвазивной диагностики \допплерография, дуплексное сканнирование, ЯМР диагностика\.

Появление современного инструментария, качество шовного материала и протезов, баллонных катетеров типа Фогарти, внедрение в практику малоинвазивных методов хирургии дает возможность улучшать исходы операций при ОАН. Однако, несмотря на прогресс в консервативном и оперативном лечении, результаты лечения остаются только удовлетворительными, сохраняется значительное количество послеоперационных осложнений и высокая послеоперационная летальность, цифры которой практически стабильны на протяжении последних 20 лет.

Летальность при эмболических поражениях нижних конечностей сохраняется на уровне 15 – 21%, а при тромбозах достигает 23 – 29% \ В.С. Савельев и соавт. 1976 г. , А.В. Покровский и соавт. 1997 г. \. Это говорит о том, что проблема остается по-прежнему нерешенной.

Основной задачей в лечении ОАН является задача раннего выявления и госпитализации этой категории больных, что является не только лечебной, но и организационной проблемой.

Проблемы мегаполисов, скорой и неотложной помощи, транспортировки больных отражаются на конечном результате лечения больных с неотложной сосудистой патологией.

Анализируя сроки поступления больных с ОАН в Москве и Санкт-Петербурге, по данным центров скорой и неотложной помощи около 25 – 30% процентов пациентов поступают в стационар после 24 часов от начала заболевания, а общеизвестно что процент восстановления кровообращения в конечности пропорционален времени поступления в стационар.

Большинством специалистов признается, что при плохом коллатеральном кровообращении выраженные явления ишемии, вплоть до развития необратимых изменений могут развиться уже в первые 6 – 12 часов от момента прекращения кровотока. К сожалению, даже современные диагностические исследования часто не позволяют оценить за очень короткий предоперационный период возможность “выживаемости” конечности и самого пациента, так как тяжесть заболевания на фоне ишемических изменений не дают шансов для выживания.

Таким образом, ранняя диагностика, рациональная терапия начатая у постели больного,немедленная госпитализация и экстренная операция больных с острой артериальной патологией являются основным залогом успеха при лечении этой категории пациентов.

Общая характеристика причин ОАН.

Существует пять основных причин, вызывающих острое нарушение кровотока в конечностях и ишемические проявления.

1. Артериоспазм

2. Эмболия

3. Острый артериальный тромбоз

4. Травма с повреждением магистрального сосуда

5. Разрыв и тромбоз аневризмы

Артериоспазм – наблюдается довольно часто в сочетании с прочими причинами ОАН. Часто сопутствует эмболии и тромбозу, ухудшая клиническое течение, способствуя распространению тромбоза.

Может возникнуть на фоне флеботромбоза \ “белая флегмазия”\, после ангиографии, внутриартериальной инфузии или иньекции, травмы конечности, переохлаждения пациентов с хронической артериальной патологией, при позиционном сдавлении, при тупой травме сосудов. Появление признаков ишемии и отсутствие пульса более 3 часов заставляют заподозрить механическую природу артериальной непроходимости.

Эмболия – термин принадлежит Р.Вирхову и означает в переводе с греческого “вторжение”, “выбрасывание”. Среди множества различных эмболий – жировых, тканевых, воздушных, микробных нас будут интересовать эмболии, в основе субстрата которых лежат фрагменты первичного тромба.

Из представленной схемы ясно, что в настоящее время наиболее частым источником эмболий является ишемическая болезнь сердца и ее осложнения, в частности аритмии.

Вместе с тем отмечено увеличение числа “парадоксальных” эмболий, которые встречаются при патологических соустьях между полостями левых и правых отделов сердца. Источником эмболии в таких случаях являются правые отделы сердца и венозные сосуды большого круга кровообращения.

Обращается особое внимание на эмболии из малого круга кровообращения при опухолевых и нагноительных заболеваниях легких, что приводит к нарушению магистрального кровотока в легочных венах, образованию в них сгустков и последующей эмболией ими артериального русла большого круга кровообращения. Сложность диагностики подобной эмболии в том, что она происходит у больных в послеоперационном периоде, на фоне заболеваний, проходящих с дыхательной и циркуляторной гипоксией.

Отдельный вариант эмболий, появившийся в последние годы, это так называемые материальные эмболии. Под этим термином обозначают ОАН, возникшую вследствие закупорки просвета сосуда фрагментом ангиографического катетера, проводника, катетера Фогарти, разрушенного запирательного элемента искусственного клапана и т.п.

Учитывая высокую частоту проведения внутриартериальных и внутрисердечных исследований, в настоящее время эти осложнения могут появляться все чаще.

Наиболее часто, по данным В.С.Савельева.\1985 г.\, А.В. Покровского \1998 г.\, эмболиями поражаются висцеральные ветви брюшной аорты \40%\, артерии головного мозга \35%\. Эмболии бифуркации аорты и артерий конечностей встречаются в 25% случаев. Если говорить о частоте поражения артерий конечностей, поражение сегментов по сводным статистикам распределяется следующим образом: бедренная и подвздошные артерии, подколенная артерия и ее ветви, аорта, плечевая артерия и ее ветви, подкрыльцовая артерия. Кроме того, выделяются многоэтажные эмболии \в одну конечность\, комбинированные \в разные конечности\, сочетанные \в конечность и висцеральные ветви аорты\.

Острый артериальный тромбоз – возникает в артериях с уже измененной стенкой, основными причинами которого является триада Р. Вирхова, определяющая причины местного тромбообразования:

1. Повреждение эндотелия \атеросклероз, эндартериит, аортоартериит, травма сосуда, воспаление, инородное тело, лекарственные препараты\

2. Замедление скорости артериального кровотока \коллапс, устойчивая гипотония, синдром “длительного раздавливания” или “позиционного сдавления ” и т.п.\

3. Нарушения агрегатного состояния крови \ коагулопатии, лейкозы, полицитемия\.

В клинической практике основной причиной возникновения тромбозов служит повреждение сосудистой стенки, общие причины встречаются реже.

Травма с повреждением сосуда – чаще рассматривается в разделах травматологии, так как имеет сочетанный характер, связанный с повреждением скелета и вторичной травмой сосуда. Клинические проявления ишемии могут быть замаскированы имеюшейся кровопотерей \ перелом таза – кровопотеря более 1,5 л, перелом бедра – кровопотеря более 800,0 и т.д.\ , травматическим шоком, комбинированными поражениями. Отсутствие пульсации, похолодание конечности и другие признаки ишемии позволят заподозрить повреждение артерии. Необходимо помнить, что при тяжелых травмах повреждается как артерия, так и вена и надо быть готовым к восстановительной операции на обоих кровеносных сосудах.

Разрыв и тромбоз аневризмы – тема будет изложена в отдельной лекции, следует отметить, что клиническая картина повреждения целостности стенки аорты весьма характерна, у пациента отмечаются интенсивные боли, вплоть до болевого шока, затем присоединяется клиника острой гиповолемии и кровотечения, что может привести к летальному исходу в ближайшие часы после начала заболевания. При подтверждения диагноза разрыв аневризмы аорты показана экстренная операция, иначе шансы пациента на выздоровление ничтожны. Тромбоз аневризмы аорты так же имеет особенности в клинической картине, вначале клиника похожа на тромбоз в зоне бифуркации аорты, затем клиника нарушения кровообращения переходит на висцеральные ветви брюшной аорты, что бывает при восходящем тромбозе аорты даже без ее аневризматического поражения. В процесс вовлекаются мезентериальные и почечные сосуды, что осложняет послеоперационный прогноз и представляет большие сложности по восстановлении кровотока во время операции.

Клиническая картина

Клиника ОАН в зависимости от ее видов может быть достаточно разнообразна и иметь свои особенности, но в большинстве случаев она ярко выражена. Кардинальными симптомами являются интенсивные боли \ “удар кнута” \, ограничения подвижности пальцев, изменения чувствительности, похолодание конечности, сначала побеление кожных покровов, а затем цианоз. Анализируя основные симптомы, В.С.Савельев и соавторы \1974 г.\ составили классификацию степеней острой ишемии.

Классификация степеней ишемии при острой артериальной непроходимости (ОАН) \В.С.Савельев 1974 г.\.

И н – ишемия напряжения – клинические проявления заболевания отсутствуют в покое и появляются при нагрузке, диагноз может быть поставлен при ангиографии как находка.

И I A степень ишемии – появляется чувство онемения, похолодания и парастезии в пораженной конечности при отсутствии боли.

И I Б степень ишемии – к симптоматике добавляется нерезкая боль и незначительное снижение чувствительности.

И II A степень ишемии – умеренная боль и похолодание конечности, онемение, снижение поверхностной чувствительности при сохранении глубокой, резкое ограничение активных движений в суставах конечности.

И II Б степень ишемии – выраженные боли и похолодание с отсутствием поверхностной чувствительности в дистальных отделах конечности. Активные движения конечности отсутствуют, пассивные сохранены. Небольшая болезненность мышц голени.

И III А степень ишемии – резко выраженные боли и похолодание конечности с отсутствием поверхностной и глубокой чувствительности. Активные движения отсутствуют, пассивные ограничены. Субфасциальный отек, резкая пальпаторная болезненность.

И III Б степень ишемии – при наличии резко выраженных болей и похолодания конечности имеется значительный субфасциальный отек, выраженная болезненность мышц и контрактура голеностопного и коленного сустава. Чувствительность отсутствует.

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ИШЕМИИ:

• - прогрессирование,
• - стабильное,
• - регрессирование.

Дифференциальный диагноз.

Проводится в первую очередь между причинами, вызвавшими ОАН, так как различные причины нарушения кровообращения конечностей требуют особой подготовки пациента к операции, меняется анестезиологическое пособие, подбирается бригада оперирующих хирургов. Например, если операция эмболэктомии может быть выполнена под местной анестезией в течение короткого времени, то восстановительная операция при травме или повреждении аневризмы требует высокой подготовки оперирующей бригады и анестезиолога.

Если говорить о клинических проявлениях эмболии, то симтоматика ее намного ярче, чем при тромбозах и она может возникнуть при отсутствии симптомов поражения сосудов конечностей. При тромбозах в анамнезе чаще всего имеются указания на хроническую артериальную патологию, интенсивность болей несколько меньше и нарастание явлений ишемии происходит медленнее.

Дифференциальный диагноз с венозной патологией основан на проявлениях нарушения оттока в конечности, сопровождающихся цианозом и тяжелым отеком тканей и меньшим болевым синдромом.

Диагностика

При проведении диагностических мероприятий при подозрении на ОАН, необходимо помнить старый тезис, высказываемый ангиохирургами всех стран на протяжении последних 50 лет - “Время работает против нас”. Это должно определять объем и скорость диагностических мероприятий, куда включаются:

1. Сбор анамнеза и осмотр пациента,

2. Определение кожной температуры

3. Проверка пульсации сосудов в стандартных точках

4. Определение болевой и тактильной чувствительности, подвижности суставов

5. Проведение ультразвуковой допплерографии, ангиографии

6. Определение степени ишемии и показаний к консервативному или оперативному лечению

7. Параллельно с клиническим обследованием выполняется ЭКГ, определяются биохимические параметры, КЩС крови, начинается предоперационная подготовка.

Тактика лечения определяется степенью и вариантами течения ишемии у данного пациента и меняется по мере необходимости. Консервативная терапия включает в себя введение гепарина до25 – 30 тыс. Ед в сутки, реополиглюкина, трентала, спазмолитиков,никотиновой кислоты, обязательны мощные анальгетики, желательна перидуральная блокада, ряд авторов рекомендует введение фибринолизина 90 – 120 тыс.Ед. и стрептазы - 1млн. Ед\сутки.

I Н степень ишемии – возможно консервативное лечение и наблюдение

I А степень ишемии - возможно консервативное лечение и наблюдение в течение 48 – 72 часов, затем отсроченная эмболэктомия.

I Б степень ишемии – возможно консервативное лечение и наблюдение в течение 24 часов, затем отсроченная эмболэктомия.

II А степень ишемии – экстренная операция

II Б степень ишемии – экстренная операция

III А степень ишемии – экстренная операция, профилактика постишемического синдрома \венозное кровопускание, регионарная гемосорбция, регионарная перфузия, гемодиализ, форсированный диурез\.

III Б степень ишемии – экстренная операция, профилактика постишемического синдрома \венозное кровопускание, регионарная гемосорбция, регионарная перфузия, гемодиализ, форсированный диурез\, решение вопроса о необходимости экстренной ампутации при признаках нежизнеспособности конечности.

По-видимому, секрет успеха при лечении данной патологии состоит в сокращении до минимума времени от начала заболевания и защиты пациента от постишемических расстройств

Острые окклюзии артерий — острое нарушение кровообращения дистальнее места окклюзии артерии эмболом или тромбом. Состояние считают неотложным. Проксимальнее и дистальнее участка окклюзии нарушается нормальный ток крови, что приводит к дополнительному тромбообразованию. Процесс может захватывать коллатерали, возможно распространение тромба вплоть до венозной системы. Состояние считают обратимым в течение 4-6 ч от его начала (в англоязычной литературе этот временной промежуток называют «золотым периодом»). По истечении этого времени глубокая ишемия ведёт к необратимым некротическим изменениям.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• I74.2
• I74.3
• I74.9

Статистические данные . Частота госпитализаций — 5-10:10 000 населения. Ведущая причина смерти и потери конечностей в пожилом возрасте. Преобладающий возраст — старше 60 лет. Преобладающий пол — мужской.

Причины

Этиология
. Эмболия артерии — обтурация сосуда эмболом, мигрировавшим по току крови. Эмболии классифицируют в зависимости от первичного источника поражения.. Источник — левая половина сердца... Пристеночный тромб в результате аритмии, инфаркта, хирургической травмы, стеноза митрального клапана, эндокардита и сердечной слабости любой этиологии... Вегетации на клапанах... Инородные тела... Опухоли.. Источник — аорта... Склеротические бляшки... Травма с последующим тромбозом... Аневризма... Инородные тела.. Источник — лёгочные вены... Тромбоз... Травма с последующим тромбозом... Опухоли.. Источник — правое сердце: при дефектах межжелудочковой и межпредсердной перегородок.. Источник — вены большого круга кровообращения: при дефектах межжелудочковой и межпредсердной перегородок.
. Тромбоз артерии. Патогенетическая триада Вирхова: повреждения сосудистой стенки, изменения состава крови, нарушения кровотока (его ламинарного течения) .. Повреждения сосудистой стенки... Облитерирующий атеросклероз... Артерииты: системные аллергические васкулиты (облитерирующий тромбангиит, неспецифический аортоартериит, узелковый периартериит), инфекционные артерииты... Травма... Ятрогенные повреждения сосудов... Прочие (при отморожении, воздействии электрического тока и т.д.) .. Заболевания крови: истинная полицитемия, лейкозы.. Заболевания внутренних органов (атеросклероз, гипертоническая болезнь, злокачественные опухоли и др.) .. Нарушения кровотока... Экстравазальная компрессия... Аневризма... Спазм... Острая недостаточность кровообращения, коллапс... Предшествующая операция на артериях.

Классификация острой ишемии конечности
. Ишемия напряжения: отсутствие признаков ишемии в покое и появление их при нагрузке.
. Ишемия I степени. Сохранены чувствительность и движения в поражённой конечности.. Ишемия IA степени характеризуется чувством онемения, похолодания, парестезиями.. При ишемии IБ степени появляются боли в дистальных отделах конечности.
. Ишемия II степени. Характерны расстройства чувствительности, а также активных движений конечности: от пареза (степень IIА) до плегии (IIБ).
. Ишемия III степени характеризуется начинающимися некробиотическими явлениями, что клинически выражается в появлении субфасциального отёка (IIIА), а позднее — мышечной контрактуры: парциальной (IIIБ) или тотальной (IIIВ).

Генетические аспекты . Возможно сочетание с наследственно обусловленным повышением свёртываемости крови и синдромами гиперлипидемий.
Клинические проявления

. Пять основных симптомов — в англоязычной литературе симптомокомплекс «пяти P». (Если присутствует хотя бы один из этих признаков, показано плановое обследование с целью выявления окклюзии. Окклюзия сосудов, расположенных более проксимально, ведёт к более быстрому прогрессированию симптомов. Окклюзия на уровне бифуркации аорты может вызывать симптомы поражения с обеих сторон.) .. Боль (Pain) — локализуется дистальнее места окклюзии, разлитая, постепенно усиливается (иногда при спонтанном разрешении окклюзии исчезает). Чаще всего — первый признак эмболии. Не облегчается при изменении положения конечности.. Отсутствие пульса (Pulselessness) — обязательно для диагноза эмболии или тромбоза. У врачей часто отсутствует навык определения пульса на a. dorsalis pedis, что ведёт к диагностическим ошибкам. При определении пульса необходимо сравнивать его на обеих конечностях.. Бледность (Pallor) — цвет кожи сначала бледный, затем возникает цианоз. Температуру конечности следует проверять последовательно сверху вниз. Возможно наличие признаков хронической ишемии (атрофия кожи [сухость, морщинистость, шелушение], отсутствие волос, утолщение и ломкость ногтей) .. Парестезии (Paresthesia) — онемение, ощущение покалывания, ползания «мурашек» появляются на ранних стадиях тромбоза. Вначале исчезает тактильная чувствительность (ощущение прикосновения). При СД тактильная чувствительность может быть изначально снижена. Исчезновение болевой и глубокой чувствительности указывает на выраженную ишемию.. Паралич (Paralysis) — двигательная функция нарушается на поздних стадиях и указывает на глубокую ишемию.

Наиболее частая локализация эмболии (по всем основным ветвям аорты) .. Бедренная артерия — 30% .. Подвздошная — 15% .. Подколенная — 10% .. Плечевая — 10% .. Бифуркация аорты — 10% .. Брыжеечные — 5% .. Почечные — 5%.
. Определение уровня окклюзии на артериях.. Отсутствие пульса ниже и его усиление выше уровня окклюзии.. Симптомы обычно появляются на один сустав ниже уровня окклюзии.
. Различия в клинической картине эмболии и тромбоза.. Эмболия... Часто предшествуют заболевания сердца: ревматический митральный стеноз, ИМ, миксома левого предсердия... Эмболия часто провоцируется нарушением ритма сердца... В иных случаях имеются аневризмы крупных артерий... Начало заболевания — внезапное с резчайшим болевым синдромом... Выше уровня эмболии — усиление пульсации артерии.. Тромбоз... В анамнезе — хронические заболевания сосудов (атеросклероз артерий либо эндартериит) ... Предшествуют трофические нарушения: гипотрихоз конечности при атеросклерозе, гиперкератоз стоп, деформация ногтевых пластинок и т.п. ... Симптомы появляются постепенно. Чаще первыми возникают парестезии, а затем уже боли... Систолический шум при аускультации выше места закупорки и над артериями непоражённой стороны... Могут предшествовать травмы либо вмешательства на сосудах.

Диагностика

Лабораторные данные . ПТИ повышается. Время кровотечения уменьшается. Фибриноген — содержание увеличивается. В послеоперационный период необходимо контролировать: .. Суточный диурез.. ОАМ.. КЩР.. Миоглобин сыворотки крови.. Мочевину сыворотки крови.. Электролиты сыворотки крови, в первую очередь калий.

Специальные исследования . Допплерография: наличие или отсутствие кровотока. Предоперационная ангиография. Если начало острое, присутствует источник эмболов в сердце и у больного не было предшествующей перемежающейся хромоты, то необходимости в предоперационной ангиографии нет.
Дифференциальная диагностика. Расслаивающая аневризма брюшной аорты. Острый тромбофлебит глубоких вен конечности (белая болевая флегмазия).

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ
Режим стационарный.
Тактика лечения зависит от степени ишемии. Ишемия напряжения и IА степени — можно ограничиться консервативным лечением. При отсутствии эффекта в течение 24 ч у больного с эмболией сосуда либо в течение 7 сут у больного тромбозом необходима органосохраняющая хирургическая операция. Ишемия IБ-IIБ степеней — экстренная операция, направленная на восстановление кровотока (тромб - или эмболэктомия, реконструктивная операция обходного шунтирования) . Ишемия IIIА-IIIБ степеней — экстренная тромб - или эмболэктомия, обходное шунтирование, обязательно дополненные фасциотомией. В некоторых случаях операцию сопровождают регионарной перфузией конечности. Ишемия IIIВ степени — первичная ампутация поражённой конечности, т.к. восстановление кровотока может привести к аутоинтоксикации и гибели больного.

Консервативная терапия. При неэффективности медикаментозной терапии нельзя медлить с оперативным вмешательством, поскольку пассивная тактика может привести к гибели больного от нарастающей интоксикации.
. Антитромботическая терапия.. Гепарин — сначала 100 ЕД/кг (5000-10 000 ЕД) в/в или 20 000-30 000 ЕД (1000-1500 ЕД/ч) в/в капельно, затем по 60 000-80 000 ЕД/сут (под контролем времени свёртывания крови, ЧТВ или МНО). Дробную гепаринизацию продолжают до 10 сут. За 1-3 дня до отмены гепарина начинают приём непрямых антикоагулянтов. Противопоказания: аллергические реакции, геморрагический диатез, травма (например, ЧМТ), гематурия, кровохарканье, остро развившаяся аневризма аорты.. Антикоагулянты непрямого действия: этил бискумацетат, фениндион. Действие непрямых антикоагулянтов контролируют, определяя ПТИ (удерживают на уровне 50-40% до тех пор, пока существует опасность тромбообразования). При кровотечении отменяют препарат, начинают введение менадиона натрия бисульфита, витамина Р, аскорбиновой кислоты, кальция хлорида, переливание тромбоцитарной массы, свежезамороженной плазмы крови.. Активаторы фибринолиза, например ксантинола никотинат.. Антиагреганты... Пентоксифиллин... Ацетилсалициловая кислота (нельзя назначать вместе с антикоагулянтами непрямого действия) ... Дипиридамол.

Фибринолитические средства (фибринолизин, стрептокиназа, стрептодеказа, алтеплаза [тканевой активатор плазминогена]). Противопоказаны больным с внутрисердечными тромбами в связи с опасностью развития повторных эмболий, а также при недавно перенесённом ИМ, аневризмах, расслаивающей аневризме аорты, инсульте, травмах, выраженной артериальной гипертензии, после недавно перенесённых операций.
. Для улучшения кровообращения в ишемизированной конечности.. достаточно эффективен алпростадил — оказывает сосудорасширяющее, аниагрегантное действие, улучшает микроциркуляцию.. спазмолитические средства (папаверина гидрохлорид, дротаверин) гораздо менее эффективны.. физиотерапевтические процедуры (диадинамические токи, магнитотерапия, регионарная баротерапия) при удовлетворительном состоянии пациента.
. Для улучшения тканевого метаболизма в зоне ишемии — ингибиторы протеаз (апротинин), антиоксиданты.
. Для обеспечения высокого диуреза (предпочтительно 100 мл/ч) — инфузионная терапия.
Хирургическое лечение. Непрямая эмбол - и тромбэктомия. Чаще всего используют баллонный катетер Фогэрти. Эндартерэктомия и обходное шунтирование — при неприменимости метода Фогэрти.

Послеоперационное ведение — антикоагулянтная терапия для предупреждения повторной эмболии и ретромбоза.
Осложнения . Ацидоз, миоглобинурия, гиперкалиемия. Рецидив окклюзии. Стойкая окклюзия вследствие невозможности устранить тромб или эмбол. Реперфузионный синдром — синдром, возникающий при восстановлении кровотока в ишемизированной конечности; по своим проявлениям сходен с позиционной травмой и отчасти синдромом длительного сдавления.. Предрасполагающие факторы: сочетанное поражение артерий, глубокая и длительная ишемия, артериальная гипотензия.. Наблюдают как в верхних, так и в нижних конечностях.. Клинические признаки... Выраженные боли в покое... Гипестезия областей иннервации поражённых нервов... Паралич мышц поражённой конечности дистальнее бывшей окклюзии... Болезненный напряжённый отёк... Интоксикация (рвота, сильная головная боль, нарушение сознания) ... Олигурия.. Ранние последствия нераспознанного реперфузионного синдрома: сепсис, миоглобинурия и почечная недостаточность, шок, синдром полиорганной недостаточности.. Поздние последствия нераспознанного реперфузионного синдрома: ишемические контрактуры, инфекции, каузалгии, гангрена.

Течение и прогноз . 90% благоприятных исходов при своевременном лечении. Позднее начало лечения или его отсутствие обусловливают летальный исход или утрату конечности. Госпитальная смертность — 20-30% в зависимости от причинных факторов.

МКБ-10 . I74 Эмболия и тромбоз артерий. I74.2 Эмболия и тромбоз артерий верхних конечностей. I74.3 Эмболия и тромбоз артерий нижних конечностей. I74.9 Эмболия и тромбоз неуточнённых артерий.

В сосудистой хирургии актуальной всегда была проблема нарушений функционирования сосудов. Ишемия стопы входит в список самых распространенных заболеваний сосудов. Лечение этого недуга на сегодня находится в стадии разработки. Больные ишемией, не выходя из дома, до последнего живут с этой болезнью. Важно определить ее на начальных стадиях развития по первичным признакам: побледнением стоп, усталость и боль в районе икр, зябкость.

Развитие этого заболевания происходит по четырем стадиям:

1. Окклюзия (забивание сосудов) выражается практически незаметно. Кожа на ногах бледнеет. Повышается потливость, а также присутствует частое ощущение мурашек.
2. Функциональная недостаточность циркуляции крови. Появляются боли при передвижении, а также перемежающая хромата. Быстрая утомляемость мышц и возникновение потребности в частом отдыхе при передвижениях на большие дистанции.
3. Боли в ногах и сосудах беспокоят во время состояния покоя (в ночное время).
4. Возникновение язв на стопе. Обычно это сигнал к хирургическому вмешательству.

Причины

Причины ишемии стопы связаны с нарушением кровотока в нижних конечностях (закупорка сосудов, сужение артерий). Такие сбои происходят из-за ряда причин:

• Атеросклероз. Основным признаком является образование бляшек в сосудах. Развитие атеросклероза зависит от образа жизни человека, его генов, вредных привычек, возраста. Он не обязательно приводит к ишемии. Все зависит от места, где начинается развитие. Так, например, закупоривание сосудов в области сердца может стать причиной инфаркта миокарда.
• Диабет – одна из ключевых причин ишемии нижних конечностей. При этом форма диабета не обязательно должна быть тяжелой, когда человек всю жизнь принимает инсулин. Это может быть и вторичная форма (сахарный диабет), при которой уровень сахара в крови лишь немного выше нормы. Часто на такие показатели не обращают вникание и живут с ними в течение долгого времени. Сахарный диабет может поражать кровеносные сосуды и это способствует ухудшению циркуляции крови.
• Артериальный тромбоз. Появление тромбов на стенках кровеносных сосудов, которые постепенно закупоривают их. Причиной появления тромбов становится особый облитерирующий атеросклероз. В результате происходит изменение потоков крови. Тромбоциты постепенно скапливаются на стенках сосудов.
• Облитерирующий эндартериит. Основное его отличие от атеросклероза в том, что он свойственен молодым людям. Он возникает вследствие вредных привычек, сильных обморожения, интоксикации организма, переохлаждения. Он быстро развивается и часто затрагивает мелкие сосуды.

Методы лечения

Методы лечения ишемии нижних конечностей зависят от степени тяжести заболевания. Существует несколько методов, которые применяются в зависимости от протяженности забитых кровеносных сосудов.

Первоначальными действиями является полный отказ от вредных привычек, в частности от курения. Курения - это один из факторов, который влияет на чистоту сосудов. Интенсивное потребление никотина способствует усугублению данного заболевания.

На первых стадиях развития ишемии стопы должен быть назначен комплекс упражнений. Регулярные физические нагрузки помогают улучшить кровоснабжение организма. Необходимые комплексы упражнений должны быть назначены специалистом, так как неправильно данная нагрузка может привести к ухудшению положения.

Для прочищения сосудов для нормализации подачи крови эффективными методами являются физиотерапия и лечения специальными препаратами. Также на улучшения прохождения крови по сосудам направлено и консервативное лечение. Оно способствует преграждению появлений тромбов и атеросклеротических отложений.

Эффективно при лечении принимать комплекс надлежащих мер направленных на увеличение уровня кислорода в содержании крови.

Однако на более поздних стадиях развития заболевания прибегают к хирургическому вмешательству. Для улучшения циркуляции крови и стабилизации работы сосудов проводят такие операциям:

1. Эндартерэктомия. Операция основана на полном удалении атеросклеротических отложений из проема артерии. Такую операцию практически без риска для жизни проводят всем пациентам. Но минусом является то, что эффект от нее держится всего до двух лет. Часто прибегают к повторной процедуре.

2. Микрохирургические операции. К такому типу операций относят шунтирование и протезирование. Они направлены на восстановление поток крови в артериальных сосудах ниже уровня закупоренного участка. Подобные вмешательства очень рискованны и трудоемки. Среднее проникновение микро шунтов составляет период около 3-5 лет. Рецидивы ишемии стопы после такой операции редки, в случае если шунт проработал хотя бы год.

3. Баллонная ангиопластика, а также стентирование способствуют эффективному расширению сосудов.

Препараты

Для без операционного лечения ишемии стопы существует целый ряд препаратов:

• Аспирин;
• Пентоксифиллин;
• Тиклодипин;
• Дипиридамол;
• Никотиновая кислота и препараты с ней;
• Препараты, нормализующие нормальный обмен (липобай, алисат, липостабил);
• Актовегин (улучшает кровоток);
• Танакан (улучшает тканевый обмен);
• Вазопростан (наиболее действенный при критической стадии ишемии).

Профилактика

К профилактическим методам ишемии стопы относят:

1. Избавление от вредных привычек. Курение как активное, так и пассивное может в 6 раз увеличить риск возникновения данного заболевания.
2. Контроль нормального уровня кровяного давления. Необходимо постоянно корректировать давление до оптимального показателя с помощью соответствующих препаратов, соблюдению диеты, нормализации режима дня, похудению.
3. Физические нагрузки. Они позволят стабилизировать вес, избежать психологических нагрузок, нормализовать артериальное давление, а также помогут поддерживать уровень холестерина и сахара в норме.
4. Соблюдение ежедневной гигиены ног.
5. Правильное сбалансированное питание.

Заключение

Ишемия стоп - достаточное распространенное заболевание, причинами которого являются сбои циркуляции крови в организме. Поэтому необходимо для его предотвращения применять многочисленные профилактические меры, а при его возникновении строго следовать инструкциям специалиста для того, чтобы не допустить дальнейшего его развития.

К слову, есть отличный способ укреплять мышцы и одновременно получать массу положительных эмоций. Знаете как? Катайтесь на ролликах! А купить ролики киев вы сможете в роллерском интернет-магазине Labour Shop.