Синдром хронической тазовой боли у мужчин

В этой статье мы рассмотрим такое проявление хронического простатита как синдром хронической тазовой боли у мужчин. Отдельно уделим внимание диагностике и лечению этого состояния, так как они весьма затруднены и не всегда выполняются в требующемся размере.

Что такое синдром хронической тазовой боли у мужчин

Одна из самых актуальных проблем урологической практики – хронический простатит . По статистике, с этим распространенным недугом сталкиваются от 5 до 16 % мужского населения. Такой высокий уровень заболеваемости частично можно объяснить тем, что диагноз «хронический простатит» стал своего рода «корзиной» для невыясненных до конца патологических состояний. Этот подтверждается статистикой по формам заболевания. В подавляющем большинстве случаев диагностируется хронический абактериальный простатит (ХАП), который проявляется синдромом хронической тазовой боли (СХТБ). Согласно классификации, принятой Институтом здоровья США, это заболевание относят к 3-й категории простатита подгруппы А с повышенным уровнем лейкоцитов в секрете предстательной железы (ПЖ).

Общепринятая классификация видов простатита была представлена еще в 70-х годах прошлого столетия G. Drach и соавторами. Она предусматривает разделение этого мужского заболевания на четыре категории:

Бактериальный острый;

Бактериальный хронический;

Абактериальная хроническая форма простатита (СХТБ или простатодиния - синдромом невоспалительной хронической тазовой боли);

Бессимптомный воспалительный простатит.

В 90-х годах специалисты Института здоровья дали такое определение СХТБ: «состояние, при котором возникают болевые ощущения, проблемы с мочеиспусканием и нарушения половой функции мужчины». Через какое-то время это определение, а также наличие/отсутствие в моче и секрете ПЖ патогенных бактерий были положены в основу научной классификации простатита.
Хотя простатит и является одной из самых распространенных болезней простаты, первые научные исследования по его распространенности среди населения начали проводиться лишь в 90-х годах. В научной литературе можно встретить такую статистику:

Количество случаев заболевания – до 3,8 на 1000 мужчин в год;

Распространенность – от 4 до 14 %.

Причем заболеваемость СХТБ никак не связана с демографическими характеристиками и возрастом. Эта патология получила гораздо большее распространение, чем бактериальный простатит – она поражает мужчин в 8 раз чаще. А простатит, обусловленный бактериальной инфекцией, встречается всего в 10 % случаев. Качество жизни у мужчин, страдающих простатитом, существенно ухудшается. А это значит, что заболевание представляет собой серьезную проблему, которую нельзя недооценивать.

Причины появления синдрома хронической тазовой боли у мужчин

Этиология синдрома хронической тазовой боли пока еще до конца не изучена. Многие специалисты считают, что чаще всего хронический простатит бывает связан с инфекционными процессами в нижних мочевых путях. Однако есть и другая теория, согласно которой хронический простатит связан с аутоиммунными процессами. Также существует мнение о том, что при простатите воспаление предстательной железы носит химический характер и обусловлено рефлюксом мочи. Но не одно из этих предположений на сегодняшний день не может быть полностью подтверждено, поэтому современная медицина относится к хроническому простатиту, как к болезни, вызываемой разными причинами.

В некоторых случаях связь простатита с влиянием патогенных бактерий бывает очевидной. Такие формы простатита относят к бактериальным (острый или хронический). Что же касается СХТБ, то здесь влияние бактерий пока не подтверждено. Лабораторные исследования позволяют выявить такие микроорганизмы в простате пациентов с СХТБ: из грамотрицательных бактерий – энтерококк, кишечная палочка, из грамположительных – стафилококк. В некоторых случаях обнаруживается присутствие коринобактерий, микоплазмы и хламидий .

Характер протекания воспалительного процесса, как известно, связан с особенностями иммунитета. Некоторые специалисты, занимающиеся изучением СХБТ, выяснили, что у ряда пациентов Т-клетки слишком сильно реагируют на спермальную плазму. А это может говорить о том, что СХБТ связан с действием аутоиммунных факторов.

В случае нарушения иммунного ответа в организме вырабатываются цитокины – вещества, принимающие участие в развитии воспалительного процесса при СХБТ. А у пациентов этой группы в крови определяются следующие цитокины: IL-1, IL-1b, IL-6, IL-8, TNF-a. Это говорит о том, что в предстательной железе, а также в семенных протоках, имеется выраженное воспаление.

Также изучалась связь хронического простатита и интрапростатического рефлюкса. Опыты с экспериментальными моделями рефлюкса животных и человека дают результаты, подтверждающие возможную связь повышения внутриуретрального давления в процессе мочеиспускания и рефлюкса мочи в протоки ПЖ с развитием симптоматики простатита.

Изучив состав мочи и секрета предстательной железы пациентов, медики сделали вывод, что из-за рефлюкса при мочеиспускании протоки простаты подвергаются химическому раздражению и воспаляются. При хроническом воспалительном процессе начинается высвобождение некоторых медиаторов. Один из них – фактор роста нервной ткани. В результате увеличивается количество С-волокон. Эти нервные окончания подвергаются постоянной стимуляции, и мужчина страдает от болевого синдрома. Этот механизм был показан медиками на примере патологических процессов, развивающихся в тканях мочевого пузыря пациентов, имеющих цистит. (Интерстициальный цистит имеет болевую симптоматику, похожую на ощущения при хронических формах простатита).

Другие исследования в этой области показали, что в конкрементах ПЖ присутствуют компоненты мочи, которая при мочеиспускании проникала в протоки. Если происходит обструкция протока конкрементом, внутрипротоковое давление существенно повышается. По этой причине эпителий простаты подвергается постоянному механическому воздействию, и в нем развивается воспалительный процесс. Иногда раздражение эпителия вызывается непосредственно конкрементом.

В некоторых случаях СХБТ может быть связан с миалгией, которая возникает из-за напряжения мышечных тканей тазового дна, находящихся в спастическом состоянии. У пациентов этой категории болевой синдром дает о себе знать, когда они сидят или занимаются физической деятельностью – именно в это время и происходит спазм. В этом случае ректальное пальцевое обследование позволяет отметить спазмы наружного сфинктера, а в паропростатической области возникают болевые ощущения.

Другими причинами, лежащими в основе СХТБ, могут быть: повреждения межпозвоночных дисков, ущемленный пудендальный нерв, новообразование в спинном мозге или органах малого таза, лобковый остеит.

В последние годы растет число специалистов, поддерживающих теорию о том, что СХБТ – одно из проявлений состояния, которое можно определить как «функциональный соматический синдром». Это состояние также проявляется постоянными головными болями, фибромиалгией, раздраженным кишечником, ревматологической и дерматологической симптоматикой.

Нельзя недооценивать и роль такого важного отрицательного фактора, как стресс. В работе A. Mehik и соавторов утверждается, что у пациентов с СХТБ гораздо чаще регистрируются признаки стресса, чем у здоровых мужчин из контрольной группы. Так, 43% пациентов жаловались на нарушения половой функции, а у 17% мужчин с СХБТ наблюдалась канцерофобия. Ипохондрические расстройства, депрессивное состояние, истерия довольно часто имеют место при СХТБ.

Главный признак СХТБ – навязчивое чувство боли или дискомфорта в промежности и малом тазу. У некоторых пациентов боль отдает в живот, нижнюю часть спины или в область наружных половых органов. Очень распространенное явление – болевые ощущения, сопровождающие эякуляцию. Второй по распространенности симптом – проблемы с мочеиспусканием. Они наблюдаются примерно у 50% мужчин с СХТБ. Также у пациентов нередко встречаются нарушения половой сферы (эректильная дисфункция) и расстройства психоэмоционального характера. Подобная симптоматика самым отрицательным образом влияет на качество жизни мужчины. По показателям качества жизни СХТБ вполне сопоставим с такими серьезными состояниями, как болезнь Крона, ишемическая болезнь или инфаркт миокарда.

Патогенетическая основа тазовой боли лежит в основе продолжительного напряжения мышц тазового дна и/или внутренней поверхности бедер, что ведет за собой описанную симптоматику. Повышение тонуса любых мышц тазового дна и близлежащих к ним может приводить к иррадиации тазовой боли в прямую кишку, мочевой пузырь, головку полового члена.

Симптоматику, связанную хроническим простатитом, принято оценивать по шкале NIH-CPSI. Она подразумевает девять вопросов, которые охватывают все стороны СХТБ (такие как боль, дискомфорт, затруднения в мочеиспускании, проблемы в сексуальной жизни). Информативность этого метода неоднократно подтверждалась медицинской практикой и научными исследованиями (клиническими и эпидемиологическими). На данный момент шкалу перевели на некоторые иностранные языка и с успехом применяют в диагностических целях.

Поставить достоверный диагноз СХТБ можно лишь методом исключения. Поэтому диагностические мероприятия направлены на выявление/исключение других болезней, вызывающих подобные ощущения боли и дискомфорта. Прежде всего, речь идет о проблемах с кишечником, патологиях нервной системы, явных заболеваниях мочеполовой сферы.

Клиническое исследование заключается в анализе жалоб пациента и внимательном изучении анамнеза. Особое значение здесь имеют данные об инфекциях передающихся половым путем , и о воспалительных заболеваниях мочевых путей. Кроме того, необходимо принимать во внимание наличие сопутствующих болезней, которые могут отразиться на развитии СХТБ (например, сахарный диабет или изменения в иммунном статусе).

При клиническом обследовании необходимо осмотреть наружные половые органы мужчины и провести их пальпацию. Таким же способом обследуют нижнюю часть живота, промежность и область паха, выполняют пальцевое ректальное обследование.

Для получения точной информации о состоянии предстательной железы выполняют УЗИ (трансректально). Специфических признаков СХТБ, конечно, не существует, но можно обнаружить конкременты и кальцинаты. А допплеровское исследование показывает активизацию кровотока.

Общепринятым в диагностике СХТБ на данный момент является четырехстаканный тест, разработанный в 1968 году Е. Meares, Т. Stamey. Он предполагает анализ четырех образцов: первой (отражает состояние мочеиспускательного канала) и средней (позволяет диагностировать первичный или вторичный цистит) порций мочи, секрета простаты или третья порция мочи полученная после массажа простаты (обнаружение уропатогенных бактерий) и диагностика послемассажной мочи с выделением непатогенных бактерий (при присутствие более 10 лейкоцитов в секрете простаты или моче означает присутствие воспалительного синдрома хронической тазовой боли). С помощью этого исследования определяют, к какой категории относится простатит (согласно классификации Национального института здоровья США), а также выявляют уретрит. На этот тест специалисты ссылаются довольно часто, хотя он является трудоемким, а его достоверность не была исследована.

Для пациентов, не страдающих уретритом, в 1997 году был разработан менее сложный тест (автор - J. C. Nickel). Он предполагает анализ лишь двух порций мочи – домассажной и послемассажной. Если существенная бактериурия наблюдается в домассажной порции, можно подозревать острый бактериальный простатит или инфекционный процесс в мочевых путях. Если же бактериурия преобладает в послемассажной моче, скорее всего, имеет место хронический бактериальный простатит . Лейкоцитоз без присутствия бактерий в постмассажной порции говорит о СХТБ воспалительного характера (категория III-A). Если же в моче не определяются ни бактерии, ни лейкоциты, то речь идет о невоспалительной форме СХТБ (категория III-Б). Тест обладает чувствительностью 91 %, поэтому он показан как тест первой лини при скрининговом исследовании.

Пациентом с диагнозом СХТБ рекомендовано исследование на уровень ПСА (простатоспецифический антиген). Чаще всего у таких больных этот показатель в норме, однако в некоторых случаях регистрируется повышение. Это является свидетельством воспалительных явлений в предстательной железе. В этом случае проводят антибактериальную терапию и затем повторяют тест на ПСА. Если его уровень по-прежнему повышен, врач может принять решение о необходимости биопсии простаты.

Современная методика ПЦР основана на выявлении нуклеиновых кислот. Для этого анализа не требуется присутствия жизнеспособного микроба, поскольку с его помощью выделяются останки мертвых вирусов и бактерий. Причем для анализа подходит любой материал, взятый у пациента. Метод можно использовать даже после курса антибактериальной терапии. Недостаток этого способа диагностики заключается в том, что из-за высокой чувствительности при нарушении правил выполнения анализа возможен ложноположительный результат.

СХТБ относится к состояниям, при которых возможно наступление плацебо-эффекта (проявления болезни уменьшаются примерно на 30 %). Иногда один только факт врачебного наблюдения без назначения специальной терапии помогает улучшить ситуацию.

Естественно, что при бактериальном простатите наиболее действенным методом является терапия антибиотиками. Пациентам этой категории назначают курс препаратов группы фторхинолонов (таких как офлоксацин , пефлоксацин). Такие средства обладают широким спектром действия, хорошо накапливаются в тканях предстательной железы и в ее секрете. Эффективность этих антибиотиков при бактериальном простатите неоднократно подтверждалась сравнительными исследованиями.

А вот польза антибиотиков при СХТБ нередко подвергается сомнению. Некоторые авторы утверждают, что положительных результатов с помощью антибактериальной терапии удается добиться примерно у 50% пациентов. Отмечается явная корреляция положительных данных анализа ПЦР секрета предстательной железы и результатов курса лечения антибиотиками. Но при этом все-таки непонятно, есть ли взаимосвязь между результатами бактериологических анализов, уровнем лейкоцитов, присутствием в секрете антител и результатом антибактериальной терапии. Антибиотики, относящиеся к группе фторхинолонов, имеют модулирующий эффект на медиаторы воспаления. А исследования с крысами подтвердили, что они эффективно обезболивают и снимают воспаление. Принимая во внимание описанные выше факты, пациентам с впервые диагностированным СХТБ целесообразно назначать курс лечения антибиотиками (в течение нескольких недель).

Терапия ципрофлоксацином (500 мг дважды раза в день на протяжении четырех недель) имела положительный эффект в 17% случаев. Но, к сожалению, этот эффект оказался непродолжительным. У большинства пациентов через несколько месяцев (в среднем через 5) отмечался рецидив симптоматики, связанной с СХТБ. Повторный курс антибиотиков уже не имел положительного результата. Поэтому можно предполагать, что первоначальный успех в лечении этих пациентов был обусловлен эффектом плацебо.

Назначая пациентам с СХТБ терапию альфа-блокаторами, медики исходят из предположения о внутрипростатическом рефлюксе при мочеиспускании. Кроме того, эти вещества способны расслаблять гладкие миоциты, снижая таким образом давление в тканях ПЖ, благодаря чему значительно улучшается кровоток.

Применение альфа1-адреноблокаторов (таких как доксазозин, альфузозин, теразозин, тамсулозин) было описано в работах нескольких авторов. По их наблюдениям курс терапии, длящийся менее полугода, не дает долгосрочных результатов, и симптомы СХТБ часто рецидивируют. Если же курс продлить до 8 месяцев и больше, то происходит изменение экспрессии альфа1А-адренорецепторов (или понижается их активность, или растет активность конкурентных рецепторов). Когда же препарат отменяется, изменившийся рецептор сохраняет свойства альфа1-адренергической блокады. Однако это лечение не всегда показывает хорошие результаты. Так оно является малоэффективным для больных старшей возрастной категории, часто имеющих доброкачественную гиперплазию простаты (ДГП). К тому же воспалительный процесс в простате у них обычно более выражен. Но в целом альфа-блокаторы считаются действенным методом терапии пациентов с диагнозом СХТБ.

Что касается уроселективного альфа-блокатора , то его эффективность достигает 53 % (при шестимесячном курсе по 0,4 мг в сутки). Причем исследования подтвердили его примерно одинаковую эффективность при разных категориях СХТБ.

Применяются при СХТБ и нестероидные противовоспалительные средства. Результат достигается благодаря тому, что они способны оказывать ингибирующие воздействие на образование простагландинов. Хотя практика применения подобных препаратов получила широкое распространение, данных, доказывающих их эффектность, совсем немного. Решение о назначении пациенту НПВС принимается в индивидуальном порядке.

Также при терапии СХТБ может использоваться ингибитор 5альфа-редуктазы финастерид, принцип действия которого основан на уменьшении инфравезикальной обструкции внутрипростатического рефлюкса в результате уменьшения ПЖ. К тому же происходит понижение давления в тканях железы, благодаря чему активизируется микроциркуляция. Данные плацебо-контролируемых исследований по этому препарату таковы: в группе пациентов, принимающих финастерид, уменьшение проявлений СХТБ равнялось 33%; тогда как в группе плацебо этот показатель составил 16%.

Медицинская литература содержит информацию и о других медикаментозных способах терапии при СХТБ. На практике использовались такие лекарства как биофлавоноиды, пентосан полисульфат, аллопуринол, фитопрепараты. Все они дают определенный результат, однако объективные данные получены не были, поскольку исследования с участием контрольных групп не проводились.

Наряду с медикаментозной терапией существуют и другие методы лечения пациентов, страдающих СХТБ. Так, сегодня широко применяются физиотерапевтические способы. Одной из самых эффективных процедур считается гипертермия ПЖ. Чаще всего для температурного воздействия на простату прибегают к технологии микроволновой терапии. Такие процедуры могут выполняться трансректально или трансуретрально. Для определения эффективности трансректальной термотерапии проводились неоднократные плацебо-контролируемые исследования. При этом использовались разные аппараты: Prostatron, Prostatherm, Hupertherm Et-100, Primus, Urawave, Termex-2. Эффективность метода оказалась на уровне 55-75 %. В то время как эффект от плацебо колебался в пределах 10 – 52%.

В некоторых случаях для лечения СХТБ применяются инвазивные и довольно сложные методы. К ним относятся баллонная лазерная гипертермия и игольчатая абляция. Обе процедуры выполняются трансуретрально. В чем заключается механизм температурного воздействия при СХТБ, до конца выяснено не было. В работах A. Zlotta, 1997 год, описывалась блокада альфа-рецепторов, а также разрушение ноцицептивных С-волокон после процедуры игольчатой абляции. Два неконтролируемых исследования показали хороший эффект от этой процедуры у пациентов с СХТБ. Однако после плацебо-контролируемого исследования выяснилось, что существенных различий в результатах группы абляции и плацебо-группы нет. Наряду с вышеупомянутым воздействием процедура оказывает бактериостатический и антиконгестивный эффект. Кроме того, она способна активировать клеточное звено иммунитета.

Традиционно, самым эффективным способом физиотерапевтического воздействия при хронических простатитах считается массаж предстательной железы. Тем не менее, результативность методики до сих пор не подтверждена объективными данными. Проводились исследования комбинированной методики (массаж ПЖ в сочетании с курсом антибиотиков). Такая терапия оказалось результативной. Однако нужно отметить, что большинство пациентов (около 2/3) имели бактериальную форму простатита, а при оценивании симптоматики не применялись достоверные методы. А это значит, что эффективность массажного воздействия при СХТБ так и не была доказана. И все же результаты исследования, в котором приняли участие 43 пациента, дают основания сделать вывод о позитивном эффекте дренирования ПЖ путем систематической эякуляции.

Отдельные исследователи описывают уменьшение симптоматики, связанной с СХТБ, при использовании биологической обратной связи и после выполнения специальных физических упражнений для расслабления мышц (эти упражнения рекомендованы пациентам с дисфункциональным мочеиспусканием и спазмированными мышцами тазового дна).

В ряде исследований отмечается, что состояние пациентов с СХТБ улучшается в результате таких процедур, как тибиальная нейромодуляция и сакральная нервная стимуляция. Результативность данных способов варьируется в пределах 21-75 %. Но при этом нужно отметить, что достоверных сведений о преимуществах этих терапевтических методик по сравнению с плацебо пока представлено не было.

В литературных источниках описывается проведенное исследование в использовании тибиальной нейромодуляции для лечения пациентов, которым не помогала лекарственная терапия. В исследовании принял участи 21 мужчина, каждому из которых провели 12 процедур (по полчаса раз в неделю). Субъективно 71% пациентов отметили улучшение. Объективное улучшение (снижение общего бала по шкале NIH-CPSI) отмечено у 57% мужчин. Кроме того, у этих пациентов увеличилась цистометрическая емкость мочевого пузыря, и вырос объем жидкости, необходимый для появления чувства его наполненности. Также у них понизилось детрузорное давление и выросли показатели скорости мочеиспускания. У трех пациентов исчезла симптоматика, характерная для мочеиспускания обструктивного типа, а у пятерых больных больше не наблюдались проявления дисфункционального мочеиспускания. Лечение пациентов с разными видами СХТБ методом тибиальной нейромодуляции имело одинаковые результаты, что является свидетельством в пользу единой природы этого синдрома.

Оперативные методики для лечения хронических тазовых болей используются нечасто. К хирургическому вмешательству прибегают лишь в некоторых случаях, например, когда имеется инфравезикальная обструкция.

В научной литературе описаны результаты лечения 34 пациентов с диагнозом хронической тазовой боли, состояние которых не улучшилось после курса альфа1-адреноблокаторов. Дальнейшая диагностика (видеоуродинамическое исследование) показала наличие обструктивных процессов, локализованных в шейке мочевого пузыря (31 пациент). Больным этой группы выполнили ограниченную эндоскопическую трансуретральную инцизию ПЖ. У 30 прооперированных проявления СХТБ значительно уменьшились. Причем полученный положительный результат сохранялся при дальнейшем наблюдении на протяжении двух лет.

Итак, синдром хронической тазовой боли относится к часто встречающимся, но при этом мало изученным и трудноизлечимым заболеваниям. Эффективная терапия при этом состоянии возможна лишь при условии достоверной диагностики. Однако при постановке диагноза у врачей нередко возникают затруднения. Это связано с отсутствием четких представлений об этиологии этого синдрома и с противоречивостью сведений о диагностических критериях. Проблема усугубляется тем, что до сих пор не существует единого общепринятого подхода к определению наиболее подходящего способа терапии. Методов лечения хронической тазовой боли в последние десятилетия было разработано довольно много, но, к сожалению, их невозможно объективно оценить из-за отсутствия стандартизированной методики оценивания полученных результатов.

Хронический характер заболевания, ухудшение качества жизни больного и затруднения при диагностике и лечении нередко становятся причиной возникновения у мужчин выраженных неврозов. То есть, научные исследования, направленные на решение проблемы СХТБ, имеют не только медицинскую, но и социальную значимость.

Рассмотрим подробно часто встречающийся в повседневной жизни синдром хронической тазовой боли . К врачу часто обращаются женщины с жалобами на длительные, периодически усиливающиеся тазовые боли. Данные боли локализованы в нижних отделах живота. Многие заболевания органов малого таза (например, гинекологические, урологические, проктологические) могут сопровождаться аналогичными жалобами. Следовательно, понятие хронической тазовой боли довольно многообразное и разноплановое.

Какие симптомы характерны для хронической тазовой боли?

• наличие боли в пояснице, паховых областях, нижних отделах живота, которые присутствуют практически постоянно, с тенденцией к усилению при переохлаждении, физической и психоэмоциональной нагрузке, вынужденном длительном положении тела, а также связанные с определенными днями менструального цикла . Все вышесказанное мы отнесем к собственно тазовой боли
• явления дисменореи – болезненные ощущения в дни менструаций
• признаки глубокой диспареунии – боли при глубоком введении (интромиссии) мужского полового члена во влагалище во время полового акта. Довольно часто качество сексуальной жизни при этом значительно страдает, возникает дилемма – отказать в близости или терпеть болевые ощущения.

Как часто встречается феномен тазовых болей?

Причины развития синдрома тазовых болей у женщин

• спайки вследствие воспаления внутренних половых органов в прошлом
• различные хронические заболевания малого таза с длительным течением
• аденомиоз – эндометриоз матки
• внутриматочная контрацепция (например, внутриматочная спираль)
• туберкулез женских половых органов
• синдром болезненных месячных
• злокачественные образования матки и шейки матки
• спаечный процесс после операций в малом тазу (урологических, гинекологических, проктологических)
• различные аномалии развития половых органов, когда нарушено отторжение слизистой оболочки матки
• синдром Алена-Мастерса

1. Патология опорно-двигательной системы

• остеохондроз (чаще пояснично-крестцовый)
• артроз крестцово-копчикового сочленения
• грыжи межпозвонковых дисков
• опухоли костей таза, метастазы в позвоночник и тазовые кости
• повреждения лонного сочленения
• туберкулезное поражение опорно-двигательного аппарата

1. Новообразования забрюшинного пространства

• Ганглионеврома
• опухоли почек

1. Болезни периферической нервной системы

• воспалительные или другие повреждения тазовых или крестцовых нервных узлов или сплетений

1. Патология желудочно-кишечного тракта

• спаечная болезнь
• хронический колит
• аппендикулярно-генитальный синдром

1. Заболевания мочевыделительной системы

• нефроптоз различных степеней выраженности
• неправильное расположение почки, дистопия
• аномалия развития почек (удвоение и другие)
• хронический цистит

Какие моменты играют основную роль в образовании синдрома хронической боли?

Во-первых, важнейшее значение принадлежит патологическим изменениям рецепторов и нервных проводящих путей, нервных узлов, ганглиев, сплетений. Во-вторых, чрезвычайно важен сосудистый компонент, а именно нарушение кровообращения в органах малого таза, локальных отделов малого таза, в первую очередь формирование венозного застоя, варикозное расширения сосудов и венозных сплетений органов и стенок малого таза. Хроническое венозное полнокровие сосудов приводит к раздражению рецепторов серозных покровов внутренних половых органов и брюшины, что и осознается как боль. Опущение как полное, так и частичное внутренних органов брюшной полости, наличие опухолевидных образований в малом тазу, увеличенных лимфатических узлов, расширения вен прямой кишки и отклонение кзади матки в совокупности с подвижностью матки также являются причинами переполнения тазовых венозных сосудов.

Данные исследований последних лет показали, что стойкое, длительное отсутствие (длительность исчисляется месяцами и годами) оргазма обусловливает хроническое переполнение венозных и лимфатических сосудов, что ведет к развитию конгестивного (застойного) метрита, структурным изменениям связочного аппарата матки и даже яичников. Описаны случаи, когда длительное использование прерванного полового акта как способа предохранения от беременности также приводило к формированию синдрома тазовой боли.

Вне зависимости от причин его вызывающих, полнокровие и переполнение венозных и сосудистых сплетений малого таза приводит в конечном итоге к нарушениям капиллярного кровотока, недостаточному снабжению кислородом и необходимыми веществами клеток, затруднению отвода продуктов жизнедеятельности клеток. Атрофические процессы, однажды начавшись, продолжают прогрессировать, вовлекая все новые и новые нервные сплетения, узлы и проводники. Таким образом, неважно, вызывает ли цепочку патологических изменений эндометриоз, миома матки, хронический воспалительный процесс органов малого таза или что-либо еще. Последовательность практически одинакова – это нарушение гемодинамики, как тазовой, так и органной, нарушение тканевого и клеточного дыхания, «зашлакованность» продуктами жизнедеятельности, разнообразные изменения нервного аппарата малого таза.

То, как пойдет дальнейшее развитие болевого синдрома, а именно его восприятие и осознание, напрямую зависит от многих факторов. Основная роль среди этих факторов принадлежит психологическому типу конкретной женщины, генетически определенному порогу болевой чувствительности, наличию или отсутствию сопутствующих соматических заболеваний, наконец, образу жизни, интеллекту и семейному статусу женщины.

Какие этапы проходит в своем развитии болевой синдром при синдроме тазовой боли?

Надорганный или второй этап . В течение данного этапа характерно появление иррадиирующих болей в верхние отделы живота. У значительной части пациенток вообще может происходить миграция болевых ощущений в верхние отделы живота. Во время второго этапа происходит вовлечение в патологический процесс околоаортальных и околопозвоночных нервных образований. Если на данном этапе развития производится гинекологическое исследование, то врач найдет соответствие жалоб этапу развития болевого тазового синдрома и данных клинического осмотра. Однако, на этом этапе, особенно при смещении болей в верхние отделы живота возможны и диагностические ошибки.

Полисистемный или третий этап. Это заключительный этап формирования болевого синдрома тазовой боли. На данном этапе патологические процессы распространены вширь и вглубь, обменные и атрофические процессы охватили различные участки тканей и органов малого таза, оказались вовлечены в процесс разные отделы нервной передачи. В течение этого этапа постепенно присоединяются к уже описанным нарушениям расстройства половой, менструальной функции, нарушения обмена веществ, нарушения работы кишечника и других тазовых органов. На указанном системном этапе резко возрастает интенсивность боли, провоцировать усиление болевого синдрома может абсолютно любая причина, любой раздражитель. Как говорится, концы окончательно запутываются. Таким образом, уже практически невозможно, учитывая многосистемный характер патологического процесса, только на основании истории развития заболевания, жалоб и гинекологического исследования выявить причину основного заболевания.

Особенности анатомии женского таза. Роль нервной системы в формировании болевого ощущения.

Органы таза обеспечены соматической и вегетативной нервной иннервацией. На соматический отдел нервной иннервации приходится кожа, кости таза и надкостница, брюшина, окутывающая стенки таза. На вегетативную часть – мочевой пузырь, мочеточники, прямая и слепая кишки, внутренние половые органы и аппендикс.

Чувствительные волокна соматической нервной системы вместе с болевыми проводниками проходят в составе срамного, крестцового и поясничных нервных сплетений. Данные нервные проводники обеспечивают появление болевого ощущения сразу непосредственно после оказания раздражающего действия, при этом женщина в состоянии локализовать и указать болезненную точку или участок. Так, например, объясняется болезненность при половом акте и местная болезненность при эндометриоидном поражении шейки матки и маточных связок. Однако основное значение в проведении и усилении болевых импульсов все же принадлежит вегетативной нервной системе. Волокна вегетативной нервной системы имеют несколько иное строение, а поэтому и более низкую скорость проведения болевого импульса. Это означает, что возбуждение в зоне ответственности чувствительных рецепторов вегетативной нервной системы будет восприниматься как разлитое болевое ощущение, нечеткой локализации, со стертыми границами. Известно, что вегетативная нервная система делится на симпатический и парасимпатический отделы.

Чувствительные нервные волокна в составе парасимпатических нервов отводят импульсы от следующих органов: маточных связок (кроме круглой и широкой), нижний отдел матки, шейки матки, верхней части влагалища, прямой и сигмовидной кишок, мочеиспускательного канала, участка мочевого пузыря. Проходя тазовое сплетение, чувствительные нервы входят в спинной мозг на уровне II-III крестцовых сегментов. Это означает, что болевые импульсы, возникшие где-либо в вышеперечисленных органах, могут «отдавать» в крестец, ягодичные области, в нижние конечности. Симпатический отдел вегетативной нервной системы обеспечивает чувствительную иннервацию дна матки, близлежащие к матке участки маточных труб, трубную брыжейку, аппендикс, купол слепой кишки, часть конечного отдела тонкой кишки, дно мочевого пузыря. Нервные проводники, проходя через солнечное и брыжеечные сплетения, продолжаются в спинной мозг. Следовательно, болевые импульсы, образованные в одном или нескольких из перечисленных анатомических образований, будут субъективно ощущаться как болезненные ощущения внизу живота.

Локализация болей в околопупочной области может свидетельствовать о том, что источником патологической болевой импульсации являются яичники, часть маточных труб, мочеточники, и клетчатка, окружающая описанные органы.

Что такое синдромом хронической тазовой боли?

С чем связана сложность выявления причин синдрома тазовых болей?
Чем обусловлена сложность диагностического поиска причин хронической тазовой боли у лиц женского пола? Данная сложность связана с близостью расположения, особенностями иннервации и общего эмбрионального развития органов малого таза.

Для простоты изложения мы опустим длинные цепочки дифференциально-диагностических изысканий врача-специалиста на пути его диагностического поиска. Ограничимся тем, что в результате специальных гинекологических исследований, влагалищного обследования, при необходимости и ректовагинального исследования, формируются две группы пациенток.

В первую группу включаются женщины, у которых уже на начальных этапах обследования диагностируются разнообразные виды гинекологической патологии, способные самостоятельно или в сочетании друг с другом вызывать появление и дальнейшее развитие симптоматики хронической тазовой боли с вовлечением психической сферы (при прогрессировании заболевания).

Во вторую группу будут отнесены те женщины, в организме которых различные выявляемые патологические изменения не определяются или степень их выраженности довольно незначительна, так, что данные изменения не объясняют причины хронической тазовой боли. Естественно, что у данной группы женщин должны отсутствовать другие, не связанные с половой сферой заболевания или какие-либо психические нарушения, протекающие с выраженными болями. В данном случае можно предположить наличие состояния боль – болезнь (боль как болезнь). Логично, что данное заключение следует подтвердить рядом инструментальных, клинико-лабораторных, при необходимости и гистологических исследований.

Диагностика синдрома хронических тазовых болей

На первом и втором этапе обследования собираются анамнестические данные, на втором проводится общеклиническое и специальное гинекологическое исследование, осуществляется определение порога индивидуальной болевой чувствительности, применяются консультации смежных специалистов – урологов, неврологов, терапевтов, хирургов.

На третьем этапе пациентки проходят более углубленное клинико-лабораторное обследование – клинический анализ мочи, клинический анализ крови, вирусологическое и бактериологическое исследование отделяемого влагалища и шеечного канала (на хламидии , уреаплазмы , вирус герпеса и другие), выполняются ультрасонографические исследования: УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, органов малого таза, допплерометрическое исследование почечных и тазовых сосудов, комплекс рентгенологических исследований: рентгенография костей таза и позвоночника, экскреторная урография и метросальпингография, ирригоскопия. Эндоскопические исследования третьего этапа обследования при хронической тазовой боли включают в себя диагностическую лапароскопию , гистероскопию, цистоскопию и колоноскопию. После проведения инвазивных диагностических мероприятий, когда получен материал для гистологического исследования, проводят исследование биопсий или цитологическое исследование аспиратов, полученных из брюшной полости.

Необходимо подчеркнуть, что непременными составляющими комплексного обследования являются:

1. обследование с целью выявления в организме герпетической, микоплазменной и хламидийной инфекции (данные возбудители вызывают поражения нервных проводников и узлов таза)
2. УЗИ -скрининг органов малого таза с допплерометрическим исследованием почечных и тазовых сосудов
3. рентгенологическое исследование костей таза, позвоночного столба, ирригоскопия
4. эндоскопические методы исследования, а именно: колоноскопия, цистоскопия, сигмоскопия, проктоскопия
5. диагностическая лапароскопия

Роль психического фактора в синдроме тазовых болей

Все же стоит отметить, что в настоящее время психогенный фактор в условиях существующих реалий проявляется значительно чаще, чем предполагают большинство и врачей, и их пациентов или пациенток. Об этом довольно красноречиво свидетельствует увеличение частоты депрессивных и аффективных (эмоциональных) расстройств, встречающихся в практической деятельности врачей самого разного профиля.

Лечение хронической тазовой боли

Сутью методов лечения хронической тазовой боли является проведение мероприятий, направленных на снижение до минимума деятельности нейронов болевого пути. Для достижения цели могут быть применены:

1. метод лекарственного или хирургического устранения источника болевых импульсов
2. прерывание распространения болевой импульсации по путям болевой чувствительности
3. повышение продуктивности антиболевой системы
4. изменение порога восприятия болевой чувствительности

• противовирусное и антибактериальное, противохламидийное или другое лечение, направленное на элиминацию определенного возбудителя
• спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты (например, из группы индометацина)

• заместительную гормональную терапию (с целью коррекции работы яичников и системы гипоталамус – гипофиз применяются препаратыпрогестагенового ряда – дюфастон, утрожестан;а также эстроген-гестагенные препараты – логест, новинет). Применение гормональных препаратов решается индивидуально с учетом показаний и противопоказаний, возраста, веса, сопутствующих заболеваний и выявленной основной причины, тазовых болей
• ферментную и антиоксидантную терапию (вобэнзим – комплексный ферментный препарат, улучшающий питание тканей и обмен веществ. Антиоксидантные препараты – инстенон, кокарбоксилаза, кальция глюконат. Данные антиоксидантные препараты улучшают тканевой и клеточный обмен веществ, тканевое дыхание на различных уровнях – головной мозг и другие структуры организма). Длительность курса лечения, дозировки и комбинации препаратов назначаются с учетом всех особенностей каждого конкретного человека
• витаминотерапию (аскорбиновая кислота, фолиевая кислота , комплексные поливитаминные препараты – ундевит, декавит, гендевит. Витаминные препараты применяются для нормализации биохимических ферментативных реакций в тканях)
• физиолечение (используются чрезкожная электростимуляция нерва, диадинамические, флюктуирующие и синус-моделированные токи при хронических тазовых болях воспалительного происхождения. Назначение проводят с учетом индивидуальной переносимости)
• гормонотерапию при выявлении эндометриоза
• использование лекарственных средств, улучшающих тканевую микроциркуляцию (к таким препаратам относят – трентал, курантил, пентоксифиллин, ороцетам и т.д.)

1. иглорефлексотерапия (методы акупунктуры, точечный массаж, су-джок, шиацу)
2. проведение местных анестезирующих блокад (алкоголизация нерва, блокада нерва – внутритазовые блокады)
3. применение седативных препаратов (применяют настойку валерианы, седасен, персен, ново-пассит, корвалол, а также противотревожные препараты – диазепам)
4. психотерапевтические методы воздействия (В первую очередь рационально использование различных техник расслабления – гипноз, аутогенная тренировка. Также проводят поведенческую психотерапию, суть которой заключается в обучении человека определенному набору психологических способов, с помощью которых можно уменьшить болевые ощущения)
5. применение обезболивающих препаратов (ненаркотические обезболивающие препараты – нурофен, ибуклин, ибупрофен, аспирин, наклофен, ортофен, нимесулид, индометацин. Также возможно использование комбинированных лекарственных средств – седальгина, баралгина, пенталгина)
6. хирургическое уменьшение болевой чувствительности (методы лазерной нейрохирургии, разделение имеющихся спаек, оперативное лечение опущения половых органов)

В терапии синдрома тазовой боли важно придерживаться следующих принципов :

• помнить старое правило: «лечить больного, а не только болезнь», дать возможность осознать пациентке, что является причинным фактором боли
• рационально использовать медикаментозное методы воздействия, учитывая то, что лечение будет продолжаться длительное время. Необходимо подобрать минимальную эффективную дозу с минимальным побочным действием
• максимально задействовать силы реабилитационной медицины
• для сохранения и поддержания качества жизни проводить личностную коррекцию

Одним из наиболее распространенных заболеваний, с которыми сталкивается уролог в своей практике, является хронический простатит (ХП). В общей популяции частота ХП составляет от 5 до 16% (J. C. Nickel, 1999; J. N. Krieger, 2002). Столь широкая распространенность ХП отчасти связана с тем, что этот диагноз является так называемой «корзиной для клинически неясных состояний» (Mc. Naughton Collins M., 2000). Подтверждением этому служит тот факт, что более 90% всех случаев ХП относятся к абактериальному простатиту или синдрому хронической тазовой боли (СХТБ) или к категории III простатита, по классификации Национального института здоровья США (National Institute of Health, NIH).

Традиционная классификация простатита предложена G. Drach и соавт. (G. W. Drach, 1978). Согласно этой классификации, в зависимости от наличия лейкоцитов и/или бактерий в моче или секрете простаты простатит разделяли на четыре категории: острый бактериальный, хронический бактериальный, хронический абактериальный и простатодинию.

В 1995 г. рабочая группа по хроническому простатиту NIH утвердила определение СХТБ, как патологического состояния, характеризующегося симптомами боли в сочетании с различными нарушениями мочеиспускания и сексуальными расстройствами. Впоследствии на основании этого определения, а также по данным анализа мочи и секрета простаты в виде воспалительных изменений или бактерий была принята современная классификация простатита ( .) (J. N. Krieger, 1999).

Несмотря на то что простатит занимает третье место среди заболеваний простаты, до 1990 г. не было проведено ни одного систематического исследования распространенности или частоты встречаемости простатита. Согласно имеющимся в литературе данным, распространенность простатита колеблется от 4 до 14%, а общая частота возникновения составляет 3,1-3,8 на 1 тыс. человек в год (T. D. Moon, 1997; Mc. Naughton Collins M., 1998; R. O. Roberts, 1998; A. Mehik, 2000; J. H. Ku, 2001; J. C. Nickel, 2001). Распространенность СХТБ не зависит от возраста и демографических особенностей. Это состояние встречается в 8 раз чаще, по сравнению с бактериальной формой заболевания, которая составляет около 10% от всех случаев ХП . Заболевание значительно влияет на качество жизни больных, представляя собой важную проблему здоровья мужчин (K. Wenninger, 1996; Mc. Naughton Collins M., 2001; A. J. Schaeffer, 2002).

Вопрос этиологии СХТБ окончательно не решен. Предполагают, что одной из основных причин его возникновения является инфекция нижних мочевых путей. С другой стороны, в литературе появляется все больше доказательств в пользу аутоиммунной теории и химического воспаления простаты в результате интрапростатического рефлюкса мочи. Тем не менее ни одна из этих теорий не является бесспорной, поэтому на сегодняшний день СХТБ принято считать полиэтиологическим заболеванием.

Бактерии являются типичным возбудителем острого и хронического бактериального простатита (W. Weidner, 1991), однако их роль в возникновении СХТБ до сих пор окончательно не определена. Наиболее часто из простаты мужчин с СХТБ выделяются следующие микроорганизмы: грамотрицательные бактерии, такие, как кишечная палочка и энтерококки; также встречаются грамположительные стафилококки, реже — хламидии, микоплазмы и коринобактерии (G. J. Domingue, 1998).

Известно, что течение воспалительных реакций во многом зависит от иммунного статуса организма (J. E. Fowler, 1982; G. J. Domingue, 1998). Не случайно ряд авторов выявили у больных СХТБ повышенную активность Т-клеток на спермальную плазму, что может свидетельствовать об аутоиммунном механизме СХТБ (G. R. Batstone, 2002).

Важную роль в развитии воспалительных реакций у больных СХТБ могут играть цитокины, вырабатываемые в результате нарушенного иммунного ответа. У больных этой категории в спермальной плазме выявлены повышенные количества таких воспалительных цитокинов, как IL-1, IL-1b, IL-6, IL-8 и TNF-a, что указывает на воспалительный процесс в простате и семенных протоках (R. B. Alexander, 1999; W. W. Hochreiter, 2000; I. Orhan, 2001; J. L. Miller, 2002).

В результате изучения экспериментальных моделей интрапростатического рефлюкса мочи у человека (R. S. Kirby, 1985; P. J. Turner, 1996; C. R. Chapple, 1990) и животных (J. C. Nickel, 1990) в настоящее время получено достаточное количество данных, свидетельствующих о том, что повышение внутриуретрального давления во время мочеиспускания и рефлюкс мочи в простатические протоки у ряда мужчин могут служить причиной появления простатитоподобных симптомов (G. A. Barbalias, 1983, 1990; W. J. G. Hellstrom, 1987; A. A. Ghobish, 2000).

Изучая химический состав секрета простаты и мочи, B. Persson и G. Ronquist пришли к заключению, что рефлюкс мочи в протоки предстательной железы вызывает химическое раздражение и воспаление последних (B. E. Persson, 1996). Хроническое воспаление сопровождается высвобождением различных воспалительных медиаторов, таких, как нервный фактор роста, что может обусловливать повышение числа чувствительных С-волокон. Стимуляция этих нервных окончаний приводит к тому, что пациент страдает от постоянных болей. Так, повышение плотности чувствительных окончаний было продемонстрировано на примере процессов, протекающих в мочевом пузыре больных с интерстициальным циститом (при данном состоянии проявления болевого синдрома похожи на боли при ХП) (M. A. Hofmeister, 1997).

Другие аналогичные исследования показали, что конкременты простаты частично состоят из компонентов мочи, попавшей в простатические протоки (C. T. Ramirez, 1980; R. Klimas, 1985). В случае обструкции конкрементом простатического протока повышенное давление внутри протока или непосредственно сам конкремент могут вызвать механическое раздражение и воспаление простатического эпителия.

У ряда больных симптомы СХТБ связывают с миалгией в результате патологического напряжения мышц тазового дна, которое может быть следствием их спастического состояния или поведенческих особенностей. У таких пациентов боль часто возникает в период физической активности или в положении сидя, что сопровождается спазмом мышц тазового дна. При пальцевом ректальном исследовании предстательная железа у этих пациентов чаще нормальная, при этом отмечают спастическое состояние наружного сфинктера ануса и болезненность в парапростатической области (J. W. Segura, 1979; D. A. Shoskes, 1999; D. H. Zermann, 2001).

Иногда причиной СХТБ могут быть ущемление пудендального нерва (V. S. Ricchiuti, 1999), повреждения межпозвоночных дисков в поясничном отделе, опухоли малого таза или спинного мозга и остеит лобковых костей (D. A. Shoskes, 1999).

В настоящее время среди врачей появляется все больше сторонников теории, утверждающей что СХТБ является одним из манифестирующих признаков заболевания, которое можно назвать функциональным соматическим синдромом (J. M. Potts, 2001). Этот синдром включает в себя синдром раздраженного кишечника, хроническую головную боль, фибромиалгию, а также неспецифические дерматологические и ревматологические симптомы.

Психологический стресс играет важную роль при любых хронических болевых синдромах, включая СХТБ (L. Keltikangas-Jarvinen, 1989; J. J. De la Rosette, 1993). Согласно данным A. Mehik и соавт., у мужчин с СХТБ значительно чаще выявляются признаки психологического стресса, чем в контрольной группе здоровых мужчин, сексуальные расстройства отмечают 43% из них и у 17% присутствует канцерофобия (A. Mehik, 2001). У больных с абактериальным простатитом отмечается значительно больше признаков ипохондрии, депрессии и истерии (J. P. Berghuis, 1996).

Клинические проявления и диагностика

Основным симптомом, характеризующим СХТБ, является боль или дискомфорт в области промежности, малого таза, иногда иррадиирующая в нижние отделы спины, живота и наружные половые органы. Одним из типичных признаков является боль во время эякуляции (R. B. Alexander, 1996; J. C. Nickel, 1996; D. A. Shoskes 2004). Симптомы нарушения мочеиспускания стоят на втором месте и встречаются приблизительно у половины больных СХТБ. Следующая группа симптомов — это сексуальные расстройства (A. Mehik, 2001). СХТБ в значительной мере обусловливает возникновение психологических расстройств, снижая тем самым качество жизни больных (L. Keltikangas-Jarvinen, 1989; J. J. De la Rosette, 1993; A. Mehik, 2001). По своей значимости и влиянию на качество жизни СХТБ сравним с такими заболеваниями, как инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца и болезнь Крона (K. Wenninger, 1996).

Для оценки симптомов хронического простатита в настоящее время используют шкалу NIH-CPPS (National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index) (M. S. Litwin, 1999; J. C. Nickel, 2001), включающую девять вопросов, касающихся всех аспектов СХТБ: боль, нарушение мочеиспускания и влияние на качество жизни. Высокая достоверность шкалы NIH-CPSI была подтверждена в практике первичной медицинской помощи (J. A. Turner, 2003) и в ходе эпидемиологических и клинических исследований (D. A. Shoskes, 1999; A. J. Schaeffer, 2002; P. Y. Cheah, 2003; J. C. Nickel 2003). Шкала NIH-CPSI переведена на ряд иностранных языков и успешно используется (Y. Kunishima, 2002; Mc. Naughton Collins M., 2001; H. Schneider, 2002).

Поскольку диагностировать СХТБ можно лишь методом исключения, целью клинического обследования является исключение каких-либо очевидных заболеваний мочеполовых органов, кишечника, нервной системы и др., способных вызвать имеющуюся боль. Клиническое исследование включает стандартный сбор жалоб и уточнение анамнеза; при этом обращают внимание на ранее перенесенные или рецидивирующие инфекции мочевых путей, заболевания, передающиеся половым путем, и т. д. Также необходимо учитывать имеющиеся сопутствующие заболевания, способные повлиять на возникновение СХТБ (сахарный диабет, нарушения иммунного статуса и т. д.) (R. B. Alexander, 1999).

Клиническое обследование должно включать осмотр и пальпацию наружных половых органов, промежности, паховой области, нижних отделов живота и пальцевое ректальное исследование (R. B. Alexander, 1999). Для уточнения размеров и состояния простаты рекомендуют трансректальное ультразвуковое исследование. Несмотря на отсутствие специфических ультразвуковых признаков СХТБ, у таких больных часто выявляют кальцинаты и конкременты простаты, а также усиление кровотока при допплеровском исследовании (N. F. Wasserman, 1999).

Уродинамическое исследование необязательно проводить всем больных СХТБ, однако при наличии симптомов нарушения мочеиспускания рекомендуются определение объема остаточной мочи и урофлоуметрия. В случае подозрения, возникшего на основании данных урофлоуметрии, на инфравезикальную обструкцию или дисфункциональное мочеиспускание больным показано проведение комплексной уродинамической диагностики, включающей исследование давление/поток с одновременной регистрацией активности поперечно-полосатого сфинктера уретры и профиль внутриуретрального давления.

Анализ мочи является основополагающим тестом в диагностике СХТБ. Общий анализ мочи производят с целью скрининга инфекции мочевых путей и гематурии. Также в диагностический комплекс рекомендуют включать исследование мочи на атипические клетки, позволяющие заподозрить рак in situ (J. C. Nickel, 2002).

Золотым стандартом в диагностике СХТБ остается локализационный четырехстаканный тест, предложенный Е. Meares и Т. Stamey в 1968 г. (E. M. Meares, T. A. Stamey, 1968). В ходе теста исследуют четыре образца: первая порция мочи, средняя порция мочи, ВСП и постмассажная порция мочи. Тест позволяет дифференцировать любую категорию простатита по классификации NIH, а также уретрит. Несмотря на трудоемкость и отсутствие исследований достоверности, исследователи часто ссылаются на этот тест (Mc. Naughton Collins M., 2000).

Более простой тест с исследованием лишь до- и постмассажной порций мочи у лиц с отсутствием уретрита был предложен J. Nickel (J. C. Nickel, 1997). Значительная бактериурия в домассажной порции мочи может быть признаком инфекции мочевых путей или острого бактериального простатита, тогда как преобладание бактериурии в постмассажной порции свидетельствует о хроническом бактериальном простатите. При отсутствии бактерий лейкоцитоз (более 10 в поле зрения), определяемый при микроскопии центрифугированной мочи постмассажной порции, соответствует воспалительной категории СХТБ (IIIA), а отсутствие бактерий и лейкоцитов — невоспалительному СХТБ (IIIБ). Чувствительность и специфичность теста составляют 91%, поэтому он рекомендован в качестве теста первой линии для скрининга простатита.

Определение уровня простатоспецифического антигена (ПСА) является одной из составляющих частей лабораторного диагностического комплекса у больных СХТБ. Как правило, у большинства больных этой категории показатель ПСА в норме, однако у ряда больных возможно повышение уровня ПСА, которое связывают с воспалительным процессом в простате (А. Б. Степенский, 2002; B. S. Carver, 2003). В случае сохранения повышенного уровня ПСА после курса антибактериальной терапии у больных с клиническими проявлениями хронического простатита решают вопрос о биопсии предстательной железы (R. Campo, 1996; C. B. Bozeman 2002).

Методика ПЦР представляет собой современный метод обнаружения прокариотических бактериальных и вирусных нуклеиновых кислот, характеризующийся высокой чувствительностью и специфичностью. Методика позволяет выявить нуклеиновые кислоты в любом материале, взятом из организма, и не требует наличия жизнеспособного микроорганизма, т. е. дает возможность определять внутриклеточные останки погибших бактерий и вирусов. ПЦР можно применять вне зависимости от ранее проведенной антибактериальной терапии. Однако из-за высокой чувствительности и контаминации взятых образцов или реагентов при нарушении технологии возможно получение ложноположительных результатов (S. Keay, 1998; M. A. Tanner, 1998; M. Kawai, 2002).

Лечение СХТБ

При лечении больных СХТБ необходимо отметить значительную роль плацебо-эффекта, благодаря которому может достигаться 30-процентное облегчение симптоматики. Простое наблюдение за такими больными, иногда даже без назначения лечения, позволяет значительно улучшить их состояние (D. A. Shoskes, 1999; Mc Naughton Collins M., 2000; J. C. Nickel, 1996, 2003).

Эффективность антибактериальной терапии при бактериальном остром и хроническом простатитах можно считать общепризнанной. Препаратами первого выбора служат антибиотики из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин), преимуществом которых является широкий спектр действия и способность к высокой концентрации в ткани и секрете простаты (K. G. Naber, 1999). Более высокая эффективность фторхинолонов доказана в ряде сравнительных исследований (W. Weidner, 1991; K. G. Naber, 2000).

Целесообразность применения антибиотиков у больных СХТБ вызывает сомнение. По данным ряда авторов, положительный эффект от антибактериальной терапии наблюдают приблизительно у половины больных СХТБ (G. A. Barbalias, 1998; J. C. Nickel, 2001; D. A. Shoskes, 2003). С одной стороны, выявлена четкая корреляция между положительными данными исследования ПЦР выделенного секрета простаты и результатами лечения антибиотиками (A. R. Shahed, 2000; D. A. Snoskes, 2000), а с другой — до сих пор не ясно, существует ли взаимосвязь между данными бактериологического исследования, количеством лейкоцитов и наличием антител в секрете простаты, а также эффектом от антибактериального лечения (J. C. Nickel, 2001). Фторхинолоны оказывают определенное модулирующее воздействие на медиаторы воспаления (T. Yoshimura, 1996; H. F. Galley, 1997; W. W. Hochreiter, 2000; M.-T. Labro, 2000), а в экспериментах на крысах продемонстрированы обезболивающий и противовоспалительный эффекты антибиотиков (C. Suaudeau, 1993). С учетом отмеченных выше положительных эффектов антибиотиков больным с диагнозом СХТБ, установленным впервые в жизни, в качестве терапии первой линии рекомендуют 4-6-недельный курс антибактериальной терапии (T. Bjerklund-Johansen, 1998; J. C. Nickel, 2001; J. C. Nickel, 2003; D. A. Shoskes, 2003).

Наш опыт применения ципрофлоксацина в терапии 41 больного СХТБ в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 4 нед свидетельствовал о том, что антибактериальное лечение оказалось действенным у 17% пациентов. Однако продолжительный эффект терапии (более 17 мес) отмечен лишь у 5%, у остальных симптомы рецидивировали в среднем через 5 мес и повторное применение антибактериальных средств не принесло результата. Возможно, у этих больных положительная реакция на прием антибиотиков была связана с эффектом плацебо.

Применение αблокаторов у больных с СХТБ основано на теории дисфункционального мочеиспускания, приводящего к внутрипростатическому рефлюксу. Кроме того, существует еще один механизм действия αблокаторов, заключающийся в улучшении кровотока простаты вследствие снижения давления в ткани простаты за счет расслабления ее гладких миоцитов (A. Mehik, 2003).

Ряд авторов (R. B. Alexander, 1998), располагающих значительным опытом применения α 1 -адреноблокаторов (альфузозин, доксазозин, тамсулозин, теразозин) при ХП, подчеркивают, что назначение данной группы препаратов на срок менее 6 мес приводит к частому рецидивированию симптоматики. И напротив, более длительное (не менее 8 мес) непрерывное клиническое применение α 1 -адреноблокаторов приводит к изменению экспрессии α 1 А-адренорецепторов (уменьшение активности α 1 А-адренорецептора или увеличению активности конкурентного рецептора), поэтому даже после отмены препарата видоизмененный рецептор демонстрирует свойства α 1 -адренергической блокады. Неэффективным подобный терапевтический подход главным образом оказывается у больных пожилого возраста, которые чаще имеют ДГП, кроме того, для них характерна большая выраженность воспалительного процесса в предстательной железе. Согласно современным представлениям, назначение αблокаторов относят к эффективным методам лечения больных СХТБ.

По нашим данным, эффективность применения уроселективного αблокатора омника (тамсулозин) 0,4 мг/сут в среднем в течение

6 мес у больных СХТБ составляет 53%. Анализ эффективности в разных категориях СХТБ не выявил статистически значимых различий.

Эффект нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) обусловлен их ингибирующим действием на синтез простагландинов. Несмотря на широкое распространение НПВС для лечения больных СХТБ, достоверных исследований их эффективности очень мало. В целом вопрос о применении НПВС у больных СХТБ решается каждым врачом индивидуально (M. A. Pontari, 2002).

Использование ингибитора 5αредуктазы, финастерида (альфинал, проскар, финаст) в лечении больных СХТБ основано на его способности снижать инфравезикальную обструкцию и внутрипростатический рефлюкс за счет уменьшения размеров простаты. Кроме того, уменьшение количества железистого эпителия может приводить к снижению давления в ткани простаты и улучшению ее микроциркуляции. По данным мультицентрового плацебо-контролируемого исследования эффективности финастерида, у больных СХТБ снижение выраженности симптоматики по шкале NIH-CPSI в группе финастерида составило 33%, а в группе плацебо — 16% (J. Downey, 2002).

В литературе также имеются данные, касающиеся использования других медикаментозных препаратов, назначающихся для лечения больных СХТБ. Речь идет о таких лекарственных средствах, как аллопуринол (B. E. Persson, 1996), биофлавоноиды (D. A. Shoskes, 1999), пентосан полисульфат (J. C. Nickel, 2000) и фитопрепараты (D. A. Shoskes, 2002). При использовании этих препаратов отмечен определенный положительный эффект, однако отсутствие контрольной группы не позволяет объективно оценивать полученные данные.

Кроме медикаментозной терапии, для лечения больных СХТБ используют различные методы физиотерапевтического воздействия. Одним из них является локальная гипертермия предстательной железы (В. В. Агаджанян, 1998; S. I. Zeitlin, 2002; А. В. Соколов, 2003). Благодаря минимальной инвазивности и простоте наибольшее распространение получили методики трансректальной (F. Montorsi, 1993; T. Shah, 1993) и трансуретральной микроволновой термотерапии (J. C. Nickel, 1996). По данным различных плацебо-контролируемых исследований, действенность трансректальной микроволновой гипертермии (с использованием аппаратов Primus, Prostatherm, Prostatron, Urawave, Hupertherm Et-100, Termex-2) составляет от 55 до 75%, при этом эффективность плацебо колеблется от 10 до 52% (T. Shah, 1993).

К другим более сложным и инвазивным методикам относят трансуретральную баллонную лазерную гипертермию (T. Suzuki, 1995) и трансуретральную игольчатую абляцию (P. H. Chiang, 1997). Механизм действия локальной гипертермии у больных СХТБ окончательно не ясен. В исследовании A. Zlotta и соавт. в результате проведения трансуретральной игловой абляции продемонстрирован эффект блокады αрецепторов и разрушение ноцицептивных С-волокон (A. Zlotta, 1997). Ближайшие результаты двух небольших неконтролируемых исследований свидетельствуют о высокой эффективности трансуретральной игловой абляции у больных СХТБ (P. H. Chiang, 1997; K. C. Lee, 2002), однако результаты плацебо-контролируемого исследования свидетельствуют об отсутствии различий в улучшении симптомов в группе трансуретральной игловой абляции и плацебо (S. Aaltomaa, 2001). Помимо вышеназванных эффектов отмечают антиконгестивное, бактериостатическое действие, а также активацию клеточного звена иммунитета (A. Sahin, 1998; E. N. Liatsikos, 2000; С. Д. Дорофеев, 2003).

Исторически сложилось так, что основным методом физиотерапии больных простатитом, включая СХТБ, является массаж простаты. Однако до сих пор не существует объективных данных, доказывающих его эффективность. В открытом исследовании комбинации массажа простаты с антибактериальной терапией был отмечен определенный положительный результат, однако в этом исследовании 2/3 больных страдали хроническим бактериальным простатитом, и не были использованы достоверные методики оценки симптомов (J. C. Nickel, 1999). В связи с этим вопрос об эффективности массажа простаты у больных СХТБ остался без ответа. Тем не менее данные исследования, проведенного у 43 мужчин (I. Yavassaoglu, 1999), позволяют говорить о положительном влиянии дренирования простаты в виде регулярных эякуляций на выраженность симптомов СХТБ.

В ряде исследований продемонстрировано определенное улучшение симптомов на фоне биологической обратной связи и упражнений, направленных на расслабление мышц у больных с дисфункциональным мочеиспусканием (G. A. Barbalias, 1990; D. H. Zermann, 2001) и спастическим состоянием мышц тазового дна (S. A. Kaplan, 1997).

Многие исследователи указывают на положительный эффект сакральной нервной стимуляции (H. E. Dijkema, 1993; W. F. Thon, 1999; R. A. Schmidt, 2001) и тибиальной нейромодуляции (M. R. van Balken, 2003) при хронической боли в области таза. Эффективность этих методик колеблется от 21 до 75%. Однако еще не получено убедительных данных, позволяющих говорить о преимуществах этих методов лечения перед плацебо.

Мы применили тибиальную нейромодуляцию у 21 больного СХТБ, у которых отсутствовал эффект от различного вида медикаментозной терапии. Основной курс лечения включал 12 сеансов продолжительностью 30 мин 1 раз в неделю. Субъективный положительный эффект отметили 71% больных. Объективное подтверждение действенности этой методики в виде снижения суммарного балла по шкале NIH-CPSI в среднем с 25,2 до 11,8 получено у 57% пациентов. Также у этих больных было отмечено изменение уродинамических показателей в виде увеличения цистометрической емкости мочевого пузыря, увеличения объема жидкости, вызвавшего первое ощущение наполнения мочевого пузыря и первого позыва на мочеиспускание, снижения максимального детрузорного давления, увеличения среднего показателя максимальной и средней скорости мочеиспускания. Трое больных избавились от симптомов обструктивного типа мочеиспускания, а пятеро пациентов — от ранее имевшихся признаков дисфункционального мочеиспускания. Мы не выявили принципиального различия в эффективности тибиальной нейромодуляции у больных разными видами СХТБ, что косвенно может служить подтверждением единой природы заболевания.

Хирургическое лечение СХТБ применяется крайне редко, однако в ряде случаев, при наличии инфравезикальной обструкции, возможны различные трансуретральные вмешательства. S. A. Kaplan и соавт. (S. A. Kaplan, 1994) представили ретроспективный анализ лечения 34 больных с клиническим диагнозом СХТБ, у которых терапия α 1 -адреноблокаторами оказалась безуспешной. При видеоуродинамическом исследовании выявлен обструктивный процесс с локализацией в области шейки мочевого пузыря у 31 из 34 больных. Этим пациентам была произведена ограниченная эндоскопическая трансуретральная инцизия предстательной железы на 5 часах, что привело к значительному уменьшению симптоматики в 30 случаях. При последующем наблюдении за данной группой больных в течение двух лет отмечено сохранение положительного клинического результата.

Таким образом, СХТБ в настоящее время остается распространенным, недостаточно изученным и трудно поддающимся лечению заболеванием. Адекватное лечение возможно лишь в случае адекватной диагностики. Отсутствие четко определяемых этиологических факторов развития этого состояния и противоречивые данные в отношении диагностических критериев снижают возможность четкой постановки диагноза. Отсутствует единый подход к выбору оптимальных методов лечения. Оценка огромного числа методов лечения этого заболевания затруднена из-за отсутствия стандартизированной системы оценки результатов лечения. Эти обстоятельства, наряду с упорным течением заболевания, приводят к развитию неврозов. Таким образом, очевидно не только медицинское, но и социальное значение проблемы повышения эффективности диагностики и лечения СХТБ.

Е. Б. Мазо , доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН
Г. Г. Кривобородов , доктор медицинских наук
М. Е. Школьников , кандидат медицинских наук
М. А. Горчханов
РГМУ, Москва

Периодическая боль в промежности, мошонке, крестце может быть вызвана такой болезнью как синдром хронической тазовой боли у мужчин. Лечение важно начать как можно скорей, чтобы оно было более результативным и быстрым. Чаще возникают ситуации запущенности болезни из-за недостаточно серьезного отношения к нему и игнорировании симптомов.

Свернуть

В мире наблюдается тенденция к гипердиагностики такого заболевания. То есть зафиксировано большое количество неправильной постановки данного диагноза. По этой причине лучше обратиться к нескольким докторам для подтверждения заболевания.

Насторожить мужчину и стать стимулом к походу в медицинское учреждение должны такие проявления, как:

• боли разной интенсивности и продолжительности в области мошонки, полового члена, внизу живота, промежности, малого таза, в пояснице;
• болевые ощущения при эякуляции;
• какие-либо нарушения мочеиспускания;
• сексуальные расстройства.

Все эти проявления влияют на качество жизни мужчины и могут стать причиной психических расстройств, что в свою очередь, только усугубит общую картину болезни.

Это заболевание по-другому называют хроническим абактериальным . Существует несколько теорий происхождения синдрома тазовой боли у мужчин.

1. Простатит, воспаление кишечника, цистит. То есть воспаления сухожилий и тазового дна из-за близкого расположения с очагом воспалительного процесса инфекционного происхождения. На этом фоне появляются сильные боли в области живота, ануса и паховой области.
2. Химическое воспаление. Происходит по причине рефлюкса мочи в простату. При нормальном функционировании она не попадает в простату. Но при патологии наличие этой жидкости вызывает воспаление, так как моча содержит соли и другие раздражающие простату вещества.
3. Ущемление нервов таза. Боль возникает из-за того, что связки, расположенные рядом с нервами, уходящими в мошонку и ноги, увеличиваются в размерах и припухают. Происходит сдавливание нервов, расположенных вблизи. Это сопровождается болями, которые отдают в область спины, мошонки, ног, копчик и половой член.
4. Расстройства в работе иммунной системы. Встречается как недостаточная активность, при которой бактерии долго находятся в пораженном органе, так и гиперактивность, то есть иммунная система сама атакует предстательную железу.
5. Повышенное восприятие боли. Оно возникает, когда боль носит длительный характер, вследствие чего нервная система истощается. В результате боли становятся чаще и интенсивней, а эффект от болеутоляющих препаратов уменьшается.
6. Психические и психологические проблемы. Частые стрессы, переутомления и депрессии также могут привести к данному заболеванию.

К другим причинам можно отнести травмы позвоночника, инфекции и нарушения кровообращения.

Наличие разных факторов, которые привели к возникновению синдрома хронической тазовой боли одновременно у одного больного, делают процесс диагностики и лечения более трудным.

При подтвержденном диагнозе лечение желательно проводить комплексное. Оно будет более результативным, и облегчение симптомов настанет быстрей.

Синдром хронической тазовой боли у мужчин на сегодняшний момент поддается лечению многими способами:

• лечение лекарственными препаратами;
• массаж простаты;
• трансуретральная резекция простаты;
• физиотерапия;
• лазерная терапия;

Медикаментозное лечение подразумевает прием таких препаратов как антибиотики, спазмалитики, цитомедины, обезболивающие препараты, альфа-адреноблокаторы, антидепрессанты, анксиолитики, мышечные релаксанты. Назначение делается исходя из причины заболевания и личных особенностей здоровья и хронических болезней конкретного человека.

Массаж простаты позволяет наиболее точно определить стадию болезни. Болевой синдром уменьшается, восстанавливается кровообращение и нормализуется отток секрета.

Физиотерапия практически не имеет побочных эффектов. При ее применении уменьшается рост микроорганизмов и снижается воспалительный отек. Ускоряется заживление и повышается устойчивость к повреждениям. Улучшается кровообращение и приходят в норму обменные процессы.

Лазерная терапия позволяет ускорить процесс регенерации. При ее проведении эффект от применения лекарственных препаратов увеличивается и активизируются обменные процессы.

Профилактика

Чтобы обезопасить себя от данного заболевания желательно выполнять некоторые рекомендации.

1. должна быть регулярной. Для мужчин в возрастной категории от 20 до 45 лет средние показатели нормы около 2-3 интимных отношений за 7 дней. При этом частота должна носить естественный характер, без искусственного увеличения количества. Иначе это может спровоцировать нарушение кровотока и появление простатита.
2. Нормализовать сексуальные отношения. Имеется ввиду наличие постоянного партнера и использование средств защиты.
3. Уменьшить число прерванных актов. При частой практике это может привести к застойным изменениям в простате.
4. Избегать воздействия длительных вибраций и травм.
5. Исключить переохлаждения.
6. Важно лечить во время и долечивать все заболевания, особенно воспалительной этиологии мочеиспускательного канала.
7. Уменьшить или исключить употребление алкогольных напитков. Из-за них к малому тазу усиливается приток крови, одновременно нарушается кровоток, что способствует возникновению застойного простатита. Также снижается уровень мужских гормонов, что приводит к появлению половой слабости.
8. Утренняя зарядка и активные виды спорта считаются одной из лучших профилактик. Однако если в течении дня имеется большая физическая нагрузка, то отдых должен быть пассивным.
9. Ввести рацион отвары и настои из полезных для мужчин трав, которые обладают общеукрепляющим действием. К ним можно отнести шиповник, рябину, калину, облепиху, клюкву, чернику, плоды и листья черной смородины. Полезны будут употребление щавеля обыкновенного, лука любого сорта и ревеня огородного. Настои можно приготовить из медуницы, крапивы, спорыша. Лимон с медом также окажет благоприятное воздействие, особенно в весенне-осенний период.

Под хронической тазовой болью понимают доброкачественную постоянную или периодически повторяющуюся в течение, по крайней мере, 6 месяцев боль, испытываемую мужчиной или женщиной в области органов, расположенных в полости таза. В соответствии с данными Международной ассоциации хронической тазовой боли выделено 6 (шесть) облигатных для данного заболевания признаков:

Термин «болевой синдром» употребляется в тех случаях, когда первичная патология может быть четко охарактеризована и ее наличие вначале отмечено лишь в одном органе. При прогрессировании заболевания клиническая картина может усложняться и включать различные механизмы и локализации, т. е. происходит формирование симптомокомплекса или синдрома. Согласно определению Международного общества по континенции - контролю мочеиспускания (International Continence Society - ICS) синдром хронической тазовой боли (СХТБ) подразумевает наличие постоянной или периодически повторяющейся эпизодической боли в области таза, сопровождающейся симптомами дисфункции нижнего отдела мочевыделительного тракта, нарушения половой функции, кишечной или гинекологической дисфункции при отсутствии подтверждения инфекционного заболевания или какой-либо другой верифицированной патологии.

В последние годы активно развивается теория так называемого функционального соматического синдрома, одним из проявлений которого является СХТБ. Данное состояние может включать синдром раздраженной толстой кишки, хроническую головную и атипичную лицевую боль, дорсалгию, некоронарогенные боли в грудной клетке, фибромиалгию, синдром хронической усталости.

Классификация СХТБ в соответствии с классификацией Международной ассоциации по изучению боли (International Association for the Study of Pain; 1994):

В ряде случаев при СХТБ прослеживается аналогия с часто встречающимся в неврологической практике синдромом – головной болью напряжения (ГБН), в патогенезе которой ведущую роль играет реакция на психосоциальный стресс в виде тревоги и депрессии при лидирующей роли последней. Существующее при этом длительное позное перенапряжение перикраниальных, шейных и глазных мышц (так называемый мышечный стресс) создает дополнительный афферентный болевой поток, участвующий в симптомообразовании. Наличие ряда общих механизмов формирования этих двух синдромов дало основание Извозчикову С.Б. и соавт. (2008) предложить термин «хроническая тазовая боль напряжения», критериями которой являются следующие:

В отличие от хронических болевых синдромов другой локализации СХТБ вследствие особенностей строения, функций и иннервации органов таза характеризуется рядом своеобразных механизмов развития. Сами органы таза иннервируются аналогично мышцам тазового дна, которые выполняют функции поддержки, сокращения и расслабления. Расположенные на уровне спинного мозга и ствола головного мозга нейроны выполняют функции контроля и регуляции активности различных органов, расположенных в полости таза. Поток избыточной ноцицептивной афферентации приводит к повышению возбудимости сегментарных структур спинного мозга. В еще большей степени повышается уровень возбуждения в сегментарных звеньях рефлекторной дуги, участвующей в регуляции мышечного тонуса. Большинство мышц не приспособлено к функционированию в условиях длительного тонического напряжения. Это приводит к появлению большого числа недоокисленных продуктов метаболизма в мышечной ткани, вызывающих развитие болевых ощущений. Однажды появившаяся боль может приобретать характер хронической вследствие недостаточной активности нисходящих от периакведуктальных ядер симпатических путей, проецирующихся на вставочные нейроны заднего рога спинного мозга и способных модулировать прохождение болевых сигналов к таламусу. В возникновении миотонических и миодистрофических изменений мышц тазового дна (копчиковая и внутренняя запирательная мышцы, мышца, поднимающая анус) важную роль играет патологическая импульсация из пораженных органов таза. Все виды повышенного тонуса мышц тазового дна или близлежащих мышечных образований могут служить пусковым механизмом тазовой боли и объясняют иррадиацию боли в прямую кишку, мочевой пузырь, головку пениса, влагалище. Кроме того, длительно существующий гипертонус мышечно-связочного аппарата таза, помимо боли, может вызывать или усугублять имеющиеся функциональные блокады крестцово-подвздошных сочленений, которые также нередко сопровождаются алгическими проявлениями и могут составлять дополнительное звено порочного круга. При СХТБ довольно трудно определить, какой из этих факторов первичен, но любой из них способен запустить формирование порочного круга.

подробнее об иннервации органов малого таза и неврологических аспектах тазовой боли Вы можете прочитать в статье «Феномен тазовой боли глазами невролога» А.Н. Баринов, Д.А. Сергиенко (журнал «Нервные болезни» №2, 2015) [читать ]

Пациентов с СХТБ, как правило, беспокоят боли в крестцово-копчиковой области, промежности, которые распространяются на ягодичную область, гениталии, заднюю или внутреннюю поверхность бедра. Усиление неприятных ощущений и боли происходит под влиянием статодинамического воздействия, охлаждения, обострения заболеваний внутренних органов, при акте дефекации, в момент вертикализации, а также в предменструальном и менструальном периодах.

читайте также пост: Кокцигодиния - боль в копчике (на сайт)

В связи с особенностями локализации болевых ощущений при СХТБ пациенты нередко проходят длительное многократное лечение у гинекологов, урологов, проктологов и других специалистов по поводу предполагаемых у них заболеваний органов малого таза. Нередко лишь безуспешность этого лечения наталкивает врача на мысль о возможном поражении мышечно-связочного аппарата таза.

статья «Современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении хронической тазовой боли у женщин» М.В. Протопопова, А.С. Коган, А.А. Семендяев, В.В. Бочков; Иркутский государственный медицинский университет (Иркутск) НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (журнал «Бюллетень ВСНЦ СО РАМН №6 (44), 2005) [читать ]

Длительно существующий мышечно-тонический синдром может приводить к возникновению мышечной дисфункции с развитием миофасциального синдрома, появлению характерных для последнего триггерных точек и соответствующих отраженных болевых паттернов. Повышение тонуса мышц тазового дна и промежности в совокупности с болью могут инициировать дизурические расстройства как механического, так и рефлекторного генеза. Боль в позадилонном пространстве объясняется напряжением прямых мышц живота. Напряжение лонно-копчиковой мышцы сопровождается возникновением боли, проецирующейся на предстательную железу.

статья «Миофасциальные хронические тазовые боли у женщин» А.В. Стефаниди, Иркутский государственный медицинский университет (журнал «Бюллетень ВСНЦ СО РАМН №5 (51), 2006) [читать ]

Для пациентов с СХТБ характерно наличие эмоциональных расстройств (тревожность, депрессия) и частое возникновение ассоциированных с ними сексуальных нарушений в виде снижения либидо, эректильной дисфункции. Для того чтобы оценить влияние психологических факторов и повышения тонуса мышц тазового дна и промежности, а также их роль в патогенезе СХТБ, следует обратиться к филогенезу. Как известно, эмоции выражаются комплексом разнообразных двигательных реакций, которые у высших животных проявляются мимическими реакциями лицевой мускулатуры. Однако у большинства животных большее сигнальное значение для других особей несет активность хвоста, нежели собственно мимическая активность. У человека при отрицательных эмоциях возможно повышение тонуса рудиментарных мышц копчика и тазового дна, что проявляется ощущением «стеснения» в области промежности. Рудиментами мышц, обеспечивающих движения хвоста у животных, являются крестцово-бугорная, крестцово-остистая, крестцово- подвздошная, крестцово-поясничная связки. При трансформации в связочный аппарат крестца эти мышцы сохранили нейрофизиологическую регуляцию и контрактильные свойства, характерные для всех мышц. Предполагается, что патологическое напряжение крестцово-бугорной и крестцово-остистой связок может участвовать в формировании функциональных блокад крестцово-подвздошных сочленений, нередко болезненных, и синдрома скрученного таза.

читайте также пост: Болевой синдром, обусловленный патологией крестцово-подвздошного сочленения (на сайт)

Имеются данные о том, что сочетание в той или иной степени психовегетативных, тазовых мышечно-тонических и патобиомеханических нарушений является облигатным для СХТБ. Подтверждением значимой роли психовегетативных расстройств в развитии невоспалительного СХТБ является эффективность антидепрессантов (известно, что хроническая боль и депрессия имеют общие звенья патогенеза в виде недостаточности нисходящих антиноцицептивных норадренергических и особенно серотонинергических систем мозга, нарушения метаболизма субстанции Р и нейрокининов).

Лечение СХТБ представляет сложную проблему, поскольку попытки определить патофизиологические причины возникновения данного недуга часто оказываются неудачными. Для оказания помощи больным данной категории предложено проведение разнообразных лечебных мероприятий, в том числе по устранению имеющихся локальных патологических очагов, применение противовоспалительной терапии, широкое назначение антидепрессантов и противоэпилептических препаратов. В большинстве случаев основным этиологическим фактором является воспаление органов малого таза (хронический цистит, простатит), так как все симптомы, описываемые пациентами, указывают на наличие именно воспалительного процесса. С учетом многофакторного характера патогенеза хронических тазовых болей и на основании результатов проведенных в данной области исследований представляется возможным рекомендовать комплексную лечебную программу, включающую следующие ключевые звенья:

Для расслабления мышц тазового дна пациентам с СХТБ предлагается использование упражнений на сокращение мышц промежности в течение 7 - 8 с с задержкой дыхания на выдохе и последующим расслаблением мышц (также в течение 7 - 8 с) с задержкой дыхания на вдохе. Рекомендуется выполнять по 10 повторений 5 - 6 раз в течение дня в положении сидя или лежа. При наличии гипертонуса грушевидных и ягодичных мышц (часто вследствие развития рефлекторной реакции на внутритазовые «проблемы») больные самостоятельно выполняют упражнения на постизометрическую ауторелаксацию перечисленных мышц, описанные в руководствах по лечебной физической культуре и мануальной терапии.

В настоящее время в лечении болевых синдромов различной локализации широко используют мануальную терапию, целью которой является не только воздействие на дегенеративные изменения в суставах и рефлекторные - в мышцах, но и коррекция патологического двигательного стереотипа. Рекомендуется регулярное курсовое лечение, до 10 - 12 процедур на курс с частотой 1 - 2 раза в неделю. Кроме того, пациентам необходимо самостоятельно выполнять упражнения на аутомобилизацию крестцово-подвздошных сочленений и ауторелаксацию связок таза, способствующие устранению имеющихся и предотвращению новых функциональных блокад крестцово-подвздошных сочленений. Особую сложность представляет терапия тазовых миофасциальных синдромов в связи с ограниченными возможностями доступа к мышцам, расположенным в полости таза.

Монотерапия миорелаксантами центрального действия не имеет достаточной эффективности при СХТБ, однако включение их в комплексную лечебную программу оказывает заметное увеличением эффекта терапии. Для купирования мышечно-тонических проявлений у пациентов с СХТБ перспективным представляется введение ботулинического токсина типа А в мышцы тазового дна. Проведенные по данной проблеме исследования продемонстрировали значительную эффективность такой терапии. В лечении СХТБ показал заметный положительный эффект метод гомеосиниатрии - введения гомеопатических препаратов в акупунктурные точки, при этом показания для назначения препаратов и выбор точек должны соответствовать общей картине заболевания.

Читайте также :

статья «Диагностика и лечение тазовой боли» А.Н. Баринов, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (журнал «Медицинский совет» №10, 2015) [читать ];

статья «Новая эффективная криогенная технология лечения хронической тазовой боли у женщин» Шакмаков А.А.; ГУО ВПО «Уральская Государственная Медицинская академия Росздрава», Екатеринбург; Лаборатория медицинских материалов и криотехнологий Института Физики Металлов УрО РАН; МУ ЦГБ № 20, г. Екатеринбург (Уральский медицинский журнал, №4, 2011) [читать ];

статья «Хроническая тазовая боль – что важно знать неврологу» Репина В.В. Данилов А.Б. (ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России), Воробьева Ю.Д. Фатеева В.В. («РМЖ» 10.12.2014, стр. 51) [читать ];

статья «Нейрогенные причины хронического тазового болевого синдрома» Воробьев Г.И., проф. Древаль О.Н., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А., Чагава Д.А; Кафедра нейрохирургии РМАПО, кафедра колопроктологии РМАПО, Москва (журнал «Коло-проктология» №3, 2004) [читать ];

статья «Дисфункциональное неврологическое расстройство - хроническая тазовая боль» М.Н. Шаров, А.П. Рачин, А.В. Зайцев, О.Н. Фищенко, Е.А. Шестель, В.А. Куприянова, В.П. Трутень; ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматоло-гический университет им. А.И. Евдокимова», Москва; ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», Смоленск; Центр диагностики и лечения головной боли на базе областного консультативно-диагностического центра, Ростов-на-Дону (Журнал неврологии и психиатрии, №2, 2014) [читать ];

рекомендации «Синдром хронической тазовой боли» M. Fall (председатель), A.P. Baranowski, S. Elneil, D. Engeler, J. Hughes, E.J. Messelink, F. Oberpenning, A.C. de C. Williams; Европейская ассоциация урологов, 2011 [читать ];

статья «Фармакологическая терапия хронической тазовой боли. Рекомендации Европейской ассоциации урологов» D. Engeler, A.P. Baranowski, J. Borovicka, P. Dinis-Oliveira, S. Elneil, J. Hughes, E.J. Messelink, A.C. de C. Williams (журнал «Эффективная фар-макотерапия» №4, 2017) [читать ]

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ

Варикозная болезнь вен таза

Варикозная болезнь нижних конечностей, острые венозные тромбозы и тромбофлебиты, постромботический синдром, венозные ангиодисплазии хорошо известны специалистам. Но есть патология, которую можно назвать «Terra Incognita» для широкого круга врачей. Это варикозная болезнь вен таза (ВБВТ). ВБВТ - довольно часто встречаемая патология. Она выявляется у 10 - 25% женщин репродуктивного возраста. В 24% одновременно с поражением вен таза встречается варикозная трансформация вен вульвы и промежности.

В настоящее время единой общепринятой классификации ВБВТ нет. В реальной клинической практике представляется полезным применение классификации, рекомендованной в «Российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронических заболеваний вен»:

[1 ] по клиническим проявлениям: [1 ] синдром тазового венозного полнокровия (синдром тазовый конгестии); [2 ] варикоз наружных половых органов;
[2 ] по течению: [1 ] болевая форма; [2 ] безболевая форма; [3 ] латентная форма (асимптомная);
[3 ] по распространенности поражения тазовых вен: [1 ] изолированное расширение тазовых венозных сплетений; [2 ] сочетанное расширение гонадных вен и тазовых венозных сплетений; [3 ] одностороннее или двустороннее расширение гонадных вен; [4 ] расширение ствола или притоков внутренних подвздошных вен.

Данная классификация не претендует на полноту, но как рабочую ее можно использовать в рутинной клинической практике, так как градация по приведенным разделам и рубрикам позволяет логично унифицированно выстраивать клинический диагноз и определять дальнейшее лечение и реабилитацию пациентов.

Клинические проявления варикозной болезни таза можно объединить в четыре симптомокомплекса: варикозный, болевой, нарушения функции тазовых органов, психоэмоциональный (пациенты с ВБВТ очень часто страдают различными психоэмоциональными нарушениями из-за длительного болевого синдрома, нарушения сексуальной жизни и т.д.).

Варикозный синдром проявляется, в первую очередь, вульнарным варикозом. Измененные вены при этом локализуются на наружных половых органах, промежности. Кроме того, они могут быть в паховых областях, над лобком, ягодицах. Следует помнить, что эти локализации не являются типичными (атипические формы).

Болевой синдром . При внимательном сборе анамнеза при варикозном расширении тазовых вен можно выявить их некоторый специфический характер. Боли при этой патологии обычно постоянные, ноющие, локализуются в гипогастрии, подвздошных областях, с иррадиацией в бедра и промежность (обратите внимание: пациентки жалуются в первую очередь на тяжесть и дискомфорт в гипогастральной области - частота выявления этого симптома варьирует от 60 до 80%). Характерным является то, что боли усиливаются при физических нагрузках, длительном сидении или стоянии, то есть они в определенной степени схожи с болями при хронических заболеваниях нижних конечностей. То, что боли связаны с патологией вен, подтверждает и тот факт, что они уменьшаются при отдыхе в горизонтальном положении с приподнятыми конечностями и приеме флеботропных лекарственных средств. Болевой синдром имеет и некоторую гормональную зависимость. Он усиливается во вторую фазу менструального цикла и при приеме гормональных препаратов. Выявление описанного характера болей позволяет обоснованно заподозрить именно патологию вен таза у пациентов. Пациентки с вульнарным варикозом могут жаловаться на тяжесть в области промежности, отечность половых губ к концу рабочего дня.

Нарушения функции тазовых органов в первую очередь проявляются дисменореей, диспареунией (боли, возникающие во время или после полового акта, которые могут сохраняться от 30 минут до 1 суток; данный симптом встречается в 50 - 60% случаев). Мможет развиваться бесплодие (вследствие длительного венозного застоя в матке и яичниках; но, по данным некоторых авторов, непосредственно ВБТ приводит к бесплодию очень редко и обычно следует даже у пациенток с ВБТ искать другие причины нарушения репродуктивной способности). У 1/4 пациенток с ВБВТ отмечаются нарушения менструального цикла. Месячные часто нерегулярные, но длительные и обильные. Дизурические нарушения чаще наблюдаются на фоне усиления болей (пациенты жалуются на учащение мочеиспускания, недержание мочи; иногда может появляться гематурия).

Необходимо отметить , что клиническая картина заболевания многоликая и все перечисленные симптомокомплексы необязательно должны выявляться у пациентов. Кроме того, существует латентная форма, при которой на фоне выраженного варикоза клинические проявления отсутствуют.

Дифференциальная диагностика ВБВТ трудна, так как клинические проявления очень схожи с симптомами многих гинекологических, урологических, хирургических, неврологических заболеваний. Вот только небольшой перечень заболеваний, которые следует исключить на диагностическом этапе: альгодисминорея, миома, эндометриоз, аднексит, сальпингит, кисты яичника, опухоли яичников, язвенный колит, болезнь Крона, ректоцеле, энтерит, энтероколит, цистит, коксартроз, остеохондроз и др. И это далеко неполный список. Поэтому для исключения большинства из них требуется углубленное инструментальное обследование, которое позволит, с одной стороны, снять вопрос о конкурентном заболевании, с другой - оценит характер венозного оттока от органов таза. Также применяют флебо- и оварикографию. Наиболее доступным методом является ультразвуковое сканирование вен таза (ультразвуковое сканирование необходимо выполнять всем пациентам с ВБВТ). Могут применяться два варианта: трансабдоминальный и трансвагинальный. При первом оценивают подвздошные, нижнюю полую вены, почечные и почечный сегмент левой гонадной вены. Трансвагинальное обследование позволяет визуализировать вены матки, параметрия, яичниковый сегмент гонадных вен. Высокоинформативными диагностическими технологиями при ВБТ считаются мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ-влебография) и магнитно-резонансная томография (МРТ-флебография с и без контраста).

Запомните ! Базовым методом является ультразвуковое ангиосканирование. Его использование позволяет установить наличие патологии со стороны вен таза. При определении тактики лечения и выборе методов оперативной коррекции следует прибегать к исследованиям второго уровня: флебо- и оварикографии, а при возможности - к МСКТ-влебографии и МРТ-флебографии.

источник : статья «Варикозная болезнь вен таза» С.А. Сушков Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет, Беларусь (журнал «Медицинские новости» №12, 2016) [