जोखिम स्तरीकरण। स्वास्थ्य के बारे में: जोखिम स्तरीकरण हृदय रोगों के विकास के लिए जोखिम समूहों का स्तरीकरण

धमनी का उच्च रक्तचाप। परिभाषा। वर्गीकरण. जोखिम स्तरीकरण।

धमनी उच्च रक्तचाप 140/90 मिमी एचजी से अधिक उच्च रक्तचाप का एक सिंड्रोम है। धमनी उच्च रक्तचाप का निदान उच्च रक्तचाप के ढांचे के भीतर किया जा सकता है और रोगसूचक उच्च रक्तचाप का पता लगाया जा सकता है।

वर्गीकरणधमनी उच्च रक्तचाप रक्तचाप के स्तर पर आधारित होता है।

पृथक सिस्टोलिक धमनी उच्च रक्तचाप 140 या अधिक; 90 से कम

जोखिम स्तरीकरण

जोखिम: लक्षित अंग क्षति, सिस्टोलिक और डायस्टोलिक बीपी, पुरुषों के लिए 55 वर्ष से अधिक और महिलाओं के लिए 65 वर्ष से अधिक आयु, धूम्रपान, डिस्लिपिडेमिया (कुल कोलेस्ट्रॉल 6.5 mmol/L से अधिक, या LDL 4.0 mmol/L से अधिक, या पुरुषों में HDL 1.0 mmol/L से कम) और महिलाओं में 1.2 mmol/l से कम)*

*कुल कोलेस्ट्रॉल और एलडीएल के इन स्तरों का उपयोग धमनी उच्च रक्तचाप में जोखिम स्तरीकरण के लिए किया जाता है।

करीबी रिश्तेदारों में प्रारंभिक हृदय रोग (पुरुषों में 55 वर्ष से कम आयु और महिलाओं में 65 वर्ष से कम आयु)

पेट का मोटापा (पुरुषों में कमर की परिधि 102 सेमी या अधिक, महिलाओं में 88 सेमी या अधिक)

रक्त सी-रिएक्टिव प्रोटीन सांद्रता 1 मिलीग्राम/डीएल या अधिक**

लक्ष्य अंग क्षति:

बाएं वेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी (ईसीजी: सोकोलोव-ल्योन इंडेक्स 38 मिमी से अधिक, कॉर्नेल इंडेक्स 2440 मिमी/एमएस से अधिक; इकोसीजी: बाएं वेंट्रिकुलर मायोकार्डियल मास इंडेक्स पुरुषों में 125 ग्राम/एम2 या अधिक के बराबर, महिलाओं में 110 ग्राम/एम2 या अधिक)

धमनी की दीवार के मोटे होने या एथेरोस्क्लोरोटिक प्लाक की उपस्थिति का अल्ट्रासाउंड साक्ष्य

रक्त में क्रिएटिनिन की सांद्रता में मामूली वृद्धि (115-133 μmol / l y), माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया।

संबद्ध नैदानिक ​​स्थितियाँ:

मधुमेह मेलेटस: उपवास शिरापरक प्लाज्मा ग्लूकोज 7.0 mmol / l या अधिक, सेरेब्रोवास्कुलर रोग: इस्कीमिक स्ट्रोक, रक्तस्रावी स्ट्रोक, क्षणिक सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटना

हृदय रोग: मायोकार्डियल रोधगलन, एनजाइना पेक्टोरिस, पुरानी हृदय विफलता

गुर्दे की बीमारियाँ: मधुमेह अपवृक्कता, गुर्दे की विफलता (पुरुषों में रक्त क्रिएटिनिन सांद्रता 133 µmol/l से अधिक, महिलाओं में 124 µmol/l से अधिक), प्रोटीनुरिया (300 mg/दिन से अधिक)

परिधीय धमनी रोग

गंभीर रेटिनोपैथी: रक्तस्राव या स्राव, ऑप्टिक तंत्रिका पैपिला की सूजन।

2. उच्च रक्तचाप: एटियलजि, रोगजनन, जोखिम कारक,.

उच्च रक्तचाप रोग एक दीर्घकालिक रूप से होने वाली बीमारी है, जिसकी मुख्य अभिव्यक्ति धमनी उच्च रक्तचाप का सिंड्रोम है, जो रोग प्रक्रियाओं की उपस्थिति से जुड़ी नहीं है,

जोखिम कारकों में अत्यधिक नमक का सेवन, मोटापा, रेनिन-एंजियोटेंशन-एल्डोस्टेरोन और सहानुभूति प्रणालियों की बढ़ी हुई गतिविधि शामिल हैं। इंसुलिन प्रतिरोध जैसी स्थिति - एक ऐसी स्थिति जिसमें

इंसुलिन के प्रति बिगड़ा हुआ ऊतक संवेदनशीलता। परिणामस्वरूप, प्रतिपूरक

इंसुलिन का उत्पादन और रक्त में इसकी सामग्री में वृद्धि। इस घटना को हाइपरइंसुलिनिज्म कहा जाता है। , आनुवंशिक प्रवृत्ति, एंडोथेलियल डिसफंक्शन (एंडोथ्सलिन और नाइट्रिक ऑक्साइड के स्तर में परिवर्तन द्वारा व्यक्त), जन्म के समय कम वजन और अंतर्गर्भाशयी पोषण की प्रकृति, न्यूरोवास्कुलर विसंगतियाँ।

मुख्य उच्च रक्तचाप का कारण- छोटे जहाजों के लुमेन में कमी. महत्वपूर्ण या मुख्य स्थान पर रोगजनन: कार्डियक आउटपुट की मात्रा और परिधीय संवहनी बिस्तर के प्रतिरोध में वृद्धि। मस्तिष्क के उच्च केंद्रों (हाइपोथैलेमस और मेडुला ऑबोंगटा) द्वारा परिधीय संवहनी स्वर के नियमन में गड़बड़ी होती है। गुर्दे सहित परिधि में धमनियों में ऐंठन होती है, जो डिस्किनेटिक और डिस्किरक्यूलेटरी सिंड्रोम के गठन का कारण बनती है। रेनिन-एंजियोटेंसिन-एल्डोस्टेरोन प्रणाली के न्यूरोहोर्मोन का स्राव बढ़ जाता है। एल्डोस्टेरोन, जो खनिज चयापचय में शामिल है, संवहनी बिस्तर में पानी और सोडियम प्रतिधारण का कारण बनता है। वाहिकाओं की निष्क्रिय दीवारें मोटी हो जाती हैं, उनका लुमेन संकरा हो जाता है, जो कुल परिधीय संवहनी प्रतिरोध के उच्च स्तर को ठीक करता है और धमनी उच्च रक्तचाप को अपरिवर्तनीय बनाता है।

जोखिम: मनो-भावनात्मक तनाव, अधिक नमक का सेवन, आनुवंशिकता, मधुमेह मेलेटस, एथेरोस्क्लेरोसिस, मोटापा, गुर्दे की बीमारी, रजोनिवृत्ति, उम्र, शराब, धूम्रपान, शारीरिक निष्क्रियता।

3 धमनी उच्च रक्तचाप में नैदानिक ​​चित्र और नैदानिक ​​अध्ययन.

स्टेज I (हल्का)- दवा उपचार के बिना उच्च रक्तचाप के संभावित सामान्यीकरण के साथ रक्तचाप में आवधिक वृद्धि (डायस्टोलिक दबाव - 95 मिमी एचजी से अधिक)। संकट के दौरान मरीजों को सिरदर्द, चक्कर आना, सिर में शोर महसूस होने की शिकायत होती है। प्रचुर मात्रा में पेशाब करने से संकट का समाधान हो सकता है। वस्तुतः, अन्य अंग विकृति के बिना केवल धमनियों का संकुचन, शिराओं का फैलाव और कोष में रक्तस्राव का पता लगाया जा सकता है। कोई बाएं निलय अतिवृद्धि नहीं है।

द्वितीय चरण (मध्यम)- रक्तचाप में स्थिर वृद्धि (डायस्टोलिक दबाव - 105 से 114 मिमी एचजी तक)। संकट उच्च रक्तचाप की पृष्ठभूमि में विकसित होता है, संकट के समाधान के बाद दबाव सामान्य नहीं होता है। फंडस में परिवर्तन निर्धारित किए जाते हैं, बाएं वेंट्रिकुलर मायोकार्डियल हाइपरट्रॉफी के लक्षण, जिसकी डिग्री का अप्रत्यक्ष रूप से एक्स-रे और इकोकार्डियोग्राफिक अध्ययन द्वारा मूल्यांकन किया जा सकता है।

तृतीय चरण (गंभीर)- रक्तचाप में स्थिर वृद्धि (डायस्टोलिक दबाव 115 मिमी एचजी से अधिक है)। यह संकट उच्च रक्तचाप की पृष्ठभूमि में भी विकसित होता है, जो संकट के समाधान के बाद भी सामान्य नहीं होता है। चरण II की तुलना में फंडस में परिवर्तन अधिक स्पष्ट होते हैं, धमनी- और धमनीकाठिन्य विकसित होता है, कार्डियोस्क्लेरोसिस बाएं वेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी में शामिल हो जाता है। अन्य आंतरिक अंगों में द्वितीयक परिवर्तन होते हैं।

क्लिनिक - सिरदर्द - मुख्य रूप से सुबह में होता है, चक्कर आना, चलते समय लड़खड़ाना, कानों में भीड़ या शोर की भावना आदि के साथ हो सकता है।

हृदय के क्षेत्र में दर्द - मध्यम तीव्र, अधिक बार हृदय के शीर्ष के क्षेत्र में, भावनात्मक तनाव के बाद प्रकट होता है और शारीरिक तनाव से जुड़ा नहीं होता है; दीर्घकालिक हो सकता है, नाइट्रेट के प्रति अनुत्तरदायी, लेकिन बेहोश करने के बाद कम हो जाता है

दिल की धड़कन

2. वस्तुनिष्ठ रूप से: सीएचएफ के विकास के साथ शरीर के बढ़े हुए वजन का पता लगाया जा सकता है - एक्रोसायनोसिस, सांस की तकलीफ, परिधीय सूजन, हृदय की सीमाओं का टकराव - मायोकार्डियल हाइपरट्रॉफी के साथ बाईं ओर उनका विस्तार।

उच्च रक्तचाप के निदान में रोगी की जांच के दो स्तर होते हैं:

ए) बाह्य रोगी - परीक्षा योजना:

1) प्रयोगशाला विधियां: ओएसी, ओएएम, बीएसी (कुल लिपिड, कोलेस्ट्रॉल, ग्लूकोज, यूरिया, क्रिएटिनिन, प्रोटीनोग्राम, इलेक्ट्रोलाइट्स - पोटेशियम, सोडियम, कैल्शियम)

2) वाद्य विधियाँ: - ईसीजी (मायोकार्डियल हाइपरट्रॉफी की डिग्री का आकलन करने के लिए, इस्केमिक परिवर्तन निर्धारित करें)

रियोएन्सेफलोग्राफी (मस्तिष्क हेमोडायनामिक्स के प्रकार को निर्धारित करने के लिए) - छाती के अंगों का एक्स-रे - एक नेत्र रोग विशेषज्ञ द्वारा फंडस की जांच - तनाव परीक्षण

यदि संभव हो, तो यह प्रदर्शन करना भी वांछनीय है: इको-केजी, गुर्दे का अल्ट्रासाउंड, थायरॉयड ग्रंथि की जांच, टेट्रापोलर रिप्लेथिस्मोग्राफी (हेमोडायनामिक विकार के प्रकार को निर्धारित करने के लिए)

बी) स्थिर: उच्च रक्तचाप की पुष्टि करने और इसकी स्थिरता स्थापित करने, इसके द्वितीयक मूल को बाहर करने, जोखिम कारकों की पहचान करने, लक्षित अंगों को नुकसान और सहवर्ती नैदानिक ​​​​स्थितियों की पहचान करने के लिए रोगी की सभी संभावित तरीकों से अतिरिक्त जांच की जाती है।

उद्धरण के लिए:लुपानोव वी.पी. स्थिर कोरोनरी हृदय रोग वाले रोगियों में हृदय संबंधी घटनाओं का जोखिम स्तरीकरण (समीक्षा) // आरएमजे। 2014. क्रमांक 23. एस. 1664

स्थिर कोरोनरी हृदय रोग (एससीएचडी) का दीर्घकालिक पूर्वानुमान कई कारकों पर निर्भर करता है, जैसे नैदानिक ​​​​और जनसांख्यिकीय चर, बाएं वेंट्रिकुलर (एलवी) फ़ंक्शन, तनाव परीक्षण परिणाम, और कोरोनरी एनाटॉमी (एंजियोग्राफिक विधियों द्वारा निर्धारित)।

सीकेडी के रोगियों में जोखिम स्तरीकरण पर चर्चा करते समय, घटना जोखिम मुख्य रूप से सीवी मृत्यु और मायोकार्डियल रोधगलन (एमआई) को संदर्भित करता है, हालांकि कुछ अध्ययन सीवी समापन बिंदुओं के व्यापक संयोजन का उपयोग करते हैं। सबसे स्पष्ट कठिन समापन बिंदु मृत्यु है, एमआई सहित अन्य समापन बिंदु कमजोर हैं, और यह घटना जोखिम स्तरीकरण के लिए मार्गदर्शक सिद्धांत होना चाहिए। जोखिम स्तरीकरण प्रक्रिया घटनाओं के उच्च जोखिम वाले रोगियों की पहचान करने का कार्य करती है जो बेहतर लक्षणों के कारण मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन से लाभान्वित होंगे।
उच्च जोखिम वाले रोगियों की परिभाषा जो स्पष्ट रूप से पुनरोद्धार से लाभान्वित होंगे, यूरोपीय दिशानिर्देशों के पिछले संस्करण की तुलना में हाल ही में बदल गई है। पहले, उच्च जोखिम वाली घटनाएं पूरी तरह से ब्रूस प्रोटोकॉल ट्रेडमिल स्कोर पर आधारित थीं, और इस प्रोटोकॉल पर हृदय की मृत्यु के 2% वार्षिक अनुमानित जोखिम को उस सीमा के रूप में लिया गया था जिसके परे पुनरोद्धार की आवश्यकता का आकलन करने के लिए कोरोनरी एंजियोग्राफी (सीएजी) की सिफारिश की गई थी। यह सूचकांक मूल्य "उच्च-जोखिम" रोगियों में किए गए प्लेसबो अध्ययनों में सीवी मृत्यु दर पर आधारित है, जैसे कि मधुमेह माइक्रोएल्ब्यूमिनमिया वाले, हृदय अध्ययन में हृदय और गुर्दे की सहायक जटिलता निवारण अध्ययनों में, साथ ही परिणामों के आकलन पर भी आधारित है। होप और माइक्रो-होप अध्ययन और स्थिर एनजाइना पेक्टोरिस में निकोरंडिल के लाभकारी प्रभाव, जहां हृदय रोग से वार्षिक मृत्यु दर 2% से अधिक थी।
एससीएचडी के उपचार के लिए नए 2013 के यूरोपीय दिशानिर्देशों में, 3% से अधिक की अनुमानित वार्षिक मृत्यु दर वाले रोगियों को घटनाओं के उच्च जोखिम में माना जाता है।

नैदानिक ​​निर्णय का उपयोग करके घटना जोखिम स्तरीकरण
रोगी का चिकित्सीय इतिहास और शारीरिक परीक्षण महत्वपूर्ण पूर्वानुमान संबंधी जानकारी प्रदान कर सकते हैं। ईसीजी को इस स्तर पर घटनाओं के जोखिम स्तरीकरण में शामिल किया जा सकता है, साथ ही प्रयोगशाला परीक्षणों के परिणाम भी शामिल हो सकते हैं, जो घटना जोखिम की संभावना के अनुमान को बदल सकते हैं। मधुमेह, उच्च रक्तचाप, धूम्रपान और कुल कोलेस्ट्रॉल में वृद्धि (उपचार के बावजूद) एससीएचडी वाले रोगी या स्थापित सीएडी वाले अन्य आबादी में खराब परिणाम की भविष्यवाणी कर सकती है। क्रोनिक किडनी रोग या परिधीय संवहनी रोग की उपस्थिति का संदेह करने के लिए वृद्धावस्था एक महत्वपूर्ण कारक है। पिछले एमआई, दिल की विफलता के लक्षण और संकेत और इसके पाठ्यक्रम की प्रकृति (एक विकसित नैदानिक ​​​​तस्वीर के साथ हालिया शुरुआत या प्रगतिशील पाठ्यक्रम), साथ ही एनजाइना की गंभीरता (कनाडाई वर्गीकरण के अनुसार कार्यात्मक वर्ग), खासकर यदि रोगी करता है इष्टतम चिकित्सा उपचार का जवाब नहीं देते, इसका उपयोग जोखिम मूल्यांकन के लिए किया जा सकता है।
हालाँकि, सूचीबद्ध जानकारी जोखिम मूल्यांकन और घटना की भविष्यवाणी के लिए उपयोगी होने के लिए बहुत जटिल है। इसलिए, अन्य गैर-आक्रामक मूल्यांकन विधियों और सीएजी डेटा के आधार पर इस्किमिया की संभावना के प्रारंभिक परीक्षण के परिणामों के संयोजन में नैदानिक ​​​​डेटा, विशेष रूप से एनजाइना पेक्टोरिस की गंभीरता का उपयोग करना आवश्यक है।

वेंट्रिकुलर फ़ंक्शन का उपयोग करके जोखिम स्तरीकरण
एलवी फ़ंक्शन दीर्घकालिक अस्तित्व का एक मजबूत भविष्यवक्ता है। एलवी अंश में कमी के साथ एससीबीएस वाले रोगियों में मृत्यु दर बढ़ जाती है। कोरोनरी आर्टरी सर्जरी अध्ययन (सीएएसएस) में, ईएफ ≥50%, 35-49% और वाले रोगियों के लिए 12 साल की जीवित रहने की दर<35% была равна 73, 54 и 21% соответственно (р<0,0001). Таким образом, у пациентов с ФВ ЛЖ <50% уже определяется высокий риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ежегодная смертность >3%), यहां तक ​​कि मायोकार्डियल इस्किमिया की डिग्री जैसे अतिरिक्त कारकों को ध्यान में रखे बिना भी। इसलिए, इन रोगियों को खुराक वाले व्यायाम परीक्षण के बजाय तनाव इमेजिंग तकनीकों का उपयोग करना चाहिए। यद्यपि सामान्य ईसीजी, सामान्य छाती रेडियोग्राफ़ और एमआई का कोई इतिहास नहीं वाले रोगियों में सिस्टोलिक फ़ंक्शन को बनाए रखने की संभावना अधिक होती है, स्पर्शोन्मुख मायोकार्डियल डिसफंक्शन असामान्य नहीं है, इसलिए संदिग्ध सीकेडी वाले सभी रोगियों में आराम करने वाली इकोकार्डियोग्राफी की सिफारिश की जाती है।

तनाव परीक्षण का उपयोग करके जोखिम स्तरीकरण
एससीबीएस के लक्षणों वाले या संदिग्ध रोगियों को घटनाओं के जोखिम को कम करने के लिए तनाव परीक्षण से गुजरना चाहिए। यदि मरीज कोरोनरी रिवास्कुलराइजेशन के लिए उम्मीदवार हैं तो परिणामों का उपयोग चिकित्सीय निर्णय लेने के लिए किया जा सकता है। हालाँकि, बिना परीक्षण वाले रोगियों की तुलना में तनाव परीक्षण स्तरीकरण का उपयोग करके घटना जोखिम के लिए यादृच्छिक रोगियों के लिए बेहतर परिणाम प्रदर्शित करने वाला कोई यादृच्छिक परीक्षण प्रकाशित नहीं किया गया है, और इसलिए साक्ष्य का आधार केवल अवलोकन है। चूँकि अधिकांश मरीज वैसे भी नैदानिक ​​परीक्षण से गुजरते हैं, इन परिणामों का उपयोग जोखिम स्तरीकरण के लिए किया जा सकता है। प्री-टेस्टिंग की उच्च संभावना (>85%) वाले मरीज़, जो रोगसूचक कारणों से पहले इनवेसिव कोरोनरी एंजियोग्राफी करा चुके हैं, यदि आवश्यक हो, तो कोरोनरी घटनाओं के जोखिम को स्तरीकृत करने के लिए अतिरिक्त कोरोनरी फ्लो फ्रैक्शनल रिजर्व परीक्षण की आवश्यकता हो सकती है।

ईसीजी तनाव परीक्षण
सामान्य व्यायाम ईसीजी और कम नैदानिक ​​जोखिम वाले रोगियों के लिए पूर्वानुमान गंभीर सीकेडी वाले रोगियों से काफी भिन्न होता है। इस अध्ययन में, गैर-आक्रामक परीक्षण के लिए संदर्भित 37% बाह्य रोगियों ने कोरोनरी घटनाओं के कम जोखिम के मानदंडों को पूरा किया, लेकिन एलसीए के मुख्य ट्रंक को (1% से कम रोगियों को) क्षति हुई और 3 साल के भीतर उनकी मृत्यु हो गई।
जब संभव हो तो प्रारंभिक घटना जोखिम स्तरीकरण के लिए ट्रेडमिल परीक्षण जैसी सरल परीक्षण विधियों का उपयोग किया जाना चाहिए, और उच्च जोखिम वाले व्यक्तियों को कोरोनरी एंजियोग्राफी के लिए संदर्भित किया जाना चाहिए।
व्यायाम परीक्षण के पूर्वानुमानित मार्करों में शामिल हैं: व्यायाम सहिष्णुता, व्यायाम बीपी प्रतिक्रिया और मायोकार्डियल इस्किमिया की घटना (नैदानिक ​​​​या ईसीजी संकेत), अधिकतम व्यायाम सहिष्णुता। व्यायाम सहनशीलता कम से कम कुछ हद तक आराम के समय वेंट्रिकुलर डिसफंक्शन की डिग्री और व्यायाम से प्रेरित नए हाइपोकैनेटिक एलवी खंडों की संख्या पर निर्भर करती है। हालाँकि, व्यायाम सहनशीलता रोगी की उम्र, सामान्य शारीरिक स्थिति, सहवर्ती बीमारियों और मनोवैज्ञानिक स्थिति पर भी निर्भर करती है। व्यायाम सहनशीलता को व्यायाम की अधिकतम अवधि, प्राप्त अधिकतम चयापचय समतुल्य स्तर, प्रति इकाई समय में ऊतक ऑक्सीजनेशन को दर्शाते हुए, प्राप्त अधिकतम व्यायाम के स्तर का आकलन (वाट में) और अधिकतम "डबल उत्पाद" (एचआर अधिकतम ×) द्वारा मापा जा सकता है। बीपी सिस्ट.) पूर्वानुमान के गैर-आक्रामक मूल्यांकन के लिए, डी.बी. द्वारा प्रस्तावित स्कोरिंग। मार्क एट अल. , इसे ड्यूक ट्रेडमिल स्कोर कहा जाता है। ड्यूक का ट्रेडमिल टेस्ट स्कोर एक अच्छी तरह से परीक्षण किया गया संकेतक है, यह ध्यान में रखता है: ए - लोड की अवधि (मिनटों में); बी - मिलीमीटर में एसटी खंड की आइसोलिन से विचलन (लोड के दौरान या इसके पूरा होने के बाद); सी - एनजाइना पेक्टोरिस का सूचकांक (0 - व्यायाम के दौरान कोई एनजाइना पेक्टोरिस नहीं; 1 - एनजाइना पेक्टोरिस दिखाई दिया; 2 - एनजाइना पेक्टोरिस अध्ययन रोकने का कारण था)। ट्रेडमिल इंडेक्स = ए - (5 × बी) - (4 × सी)।

साथ ही, अनुमानित वार्षिक मृत्यु दर (2% से अधिक) के उच्च जोखिम की गणना एक विशेष पैमाने का उपयोग करके की जाती है। ट्रेडमिल इंडेक्स के अनुसार एमआई विकसित होने और मृत्यु के जोखिम का अनुमानित आकलन तालिका 1 में दिया गया है।
उच्च जोखिम वाले रोगियों को मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन के लिए संकेत दिया जाता है। औसत जोखिम वाले रोगियों के लिए इमेजिंग तकनीक उचित है। उसी समय, व्यायाम के दौरान सामान्य या सामान्य मायोकार्डियल छिड़काव, सामान्य हृदय आकार के साथ संयोजन में, एक अनुकूल रोग का संकेत माना जाता है, इन रोगियों को चिकित्सा उपचार की सिफारिश की जाती है, और एलवी डिसफंक्शन की उपस्थिति में, पुनरोद्धार किया जाता है।
कम जोखिम वाले रोगियों के लिए, तनाव इमेजिंग तकनीकों और कोरोनरी एंजियोग्राफी के बाद के उपयोग को अनुचित माना जाता है, और उनके लिए चिकित्सा उपचार की सिफारिश की जाती है।

तनाव इकोकार्डियोग्राफी
तनाव इकोकार्डियोग्राफी - व्यायाम या औषधीय परीक्षण के दौरान स्थानीय एलवी डिसफंक्शन की दृश्य पहचान - बाद की हृदय संबंधी घटनाओं के लिए एससीएचडी रोगियों को जोखिम समूहों में स्तरीकृत करने का एक प्रभावी तरीका है। इसके अलावा, नकारात्मक परीक्षण परिणाम (असामान्य एलवी दीवार आंदोलनों की उपस्थिति के बिना) वाले रोगियों में इस पद्धति का उत्कृष्ट नकारात्मक पूर्वानुमान मूल्य है - घटना दर (मृत्यु या एमआई) प्रति वर्ष 0.5% से कम है। बेसलाइन पर सामान्य एलवी फ़ंक्शन वाले रोगियों में, व्यायाम के दौरान दीवार गति असामान्यताओं की गंभीरता के साथ भविष्य की घटना का जोखिम बढ़ जाता है। 17 मानक एलवी मॉडल के 3 या अधिक खंडों में दीवार गति विकार वाले मरीजों को घटना के लिए उच्च जोखिम (3% वार्षिक मृत्यु दर के अनुरूप) पर विचार किया जाना चाहिए और सीएजी के लिए विचार किया जाना चाहिए। इसके अलावा, तनाव इकोकार्डियोग्राफी तकनीक क्षणिक एलवी डिसफंक्शन के क्षेत्र को स्थानीयकृत करके लक्षण-संबंधी कोरोनरी धमनी की पहचान करना संभव बनाती है।
तनाव छिड़काव स्किंटिग्राफी (एकल फोटॉन उत्सर्जन कंप्यूटेड टोमोग्राफी (SPECT))। मायोकार्डियल परफ्यूजन सिंटिग्राफी को माइक्रोसिरिक्युलेशन के स्तर पर मायोकार्डियल रक्त आपूर्ति का आकलन करने के लिए डिज़ाइन किया गया है। तनाव स्किंटिग्राफी के आंकड़ों के अनुसार मायोकार्डियल परफ्यूजन के महत्वपूर्ण उल्लंघनों की अनुपस्थिति सिद्ध क्रोनिक सीवीडी के साथ भी एक अनुकूल पूर्वानुमान का संकेत देती है, और स्पष्ट परफ्यूजन विकार रोग के प्रतिकूल पूर्वानुमान का संकेत देते हैं और सीएजी के आधार के रूप में कार्य करते हैं।
SPECT का उपयोग करके मायोकार्डियल परफ्यूजन इमेजिंग उन रोगियों की आसानी से पहचान करने के लिए गैर-आक्रामक जोखिम स्तरीकरण की एक उपयोगी विधि है, जिन्हें बाद में मृत्यु और एमआई का सबसे अधिक खतरा है। बड़े नैदानिक ​​अध्ययनों से पता चला है कि सामान्य व्यायाम छिड़काव हृदय की मृत्यु की बाद की संभावना से जुड़ा हुआ है और एमआई प्रति वर्ष 1% से कम है, जो सामान्य आबादी के बराबर ही कम है। इसके विपरीत, बड़े तनाव-प्रेरित छिड़काव दोष, कई प्रमुख कोरोनरी बेड में दोष, तनाव के बाद क्षणिक एलवी इस्केमिक फैलाव, और तनाव के बाद इमेजिंग पर सूचक थैलियम क्लोराइड (201-टीएल) के फुफ्फुसीय ग्रहण में वृद्धि खराब पूर्वानुमानित संकेतक हैं। हृदय संबंधी जटिलताओं के विकास के जोखिम को स्तरीकृत करने के लिए सिद्ध क्रोनिक सीवीडी वाले सभी रोगियों के लिए मायोकार्डियल परफ्यूजन का अध्ययन इंगित किया गया है।

पॉज़िट्रॉन एमिशन टोमोग्राफी (पीईटी) माइक्रोसिरिक्युलेशन के स्तर और कार्डियोमायोसाइट्स में चयापचय प्रक्रियाओं की दर पर गैर-आक्रामक तरीके से जानकारी प्राप्त करने की अनुमति देता है। पीईटी, अपनी उच्च छवि गुणवत्ता के कारण, मायोकार्डियल रक्त प्रवाह और हृदय के सेलुलर छिड़काव के बारे में व्यापक मात्रात्मक जानकारी प्रदान करता है। आराम और तनाव के साथ संयोजन में अध्ययन (वैसोडिलेटर्स), हालांकि उन्होंने क्रोनिक सीकेडी में उच्च संवेदनशीलता और विशिष्टता साबित की है, अभी तक सार्वभौमिक रूप से उपयोग नहीं किया गया है।
इलेक्ट्रॉन बीम टोमोग्राफी का उपयोग हृदय के एथेरोस्क्लोरोटिक घावों के निदान में किया जाता है, विशेष रूप से मल्टीवेसल एथेरोस्क्लेरोसिस के सत्यापन और बाईं कोरोनरी धमनी के ट्रंक को नुकसान में। हालाँकि, जबकि तकनीक व्यापक उपयोग के लिए दुर्गम है, यह महंगी है, इसमें कई सीमाएँ हैं, इसलिए क्रोनिक एससीबीएस में इस अध्ययन को आयोजित करने की व्यवहार्यता अभी तक साबित नहीं हुई है।
तनाव कार्डियक चुंबकीय अनुनाद - चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई)। बहुभिन्नरूपी विश्लेषण ने सकारात्मक तनाव एमआरआई वाले रोगियों में खराब पूर्वानुमान और 36 महीने के फॉलो-अप में इस्किमिया के बिना रोगियों में 99% जीवित रहने के बीच एक स्वतंत्र संबंध निर्धारित किया। एमआरआई छिड़काव का मूल्यांकन करने के लिए एडेनोसिन ट्राइफॉस्फेट परख का उपयोग करके समान परिणाम प्राप्त किए गए थे। नई एलवी दीवार गति विकारों की उपस्थिति (17 खंडों में से 3 में) या एलवी मायोकार्डियल क्षेत्र के 10% (2 से अधिक खंड) में छिड़काव दोष की उपस्थिति जटिलताओं के उच्च जोखिम का संकेत दे सकती है।
मल्टीस्लाइस कंप्यूटेड टोमोग्राफी (एमएससीटी)। एमएससीटी द्वारा कोरोनरी धमनी कैल्सीफिकेशन के लिए स्क्रीनिंग का उपयोग कोरोनरी कैल्शियम की मात्रा निर्धारित करने के लिए किया जाता है। रक्त और वाहिका की दीवार के संबंध में उच्च घनत्व के कारण कैल्सीफिकेशन की कल्पना की जाती है। कैल्शियम इंडेक्स का उच्च स्तर प्रतिरोधी कोरोनरी रोग के काफी अधिक जोखिम से जुड़ा है।
ज्यादातर मामलों में कंट्रास्ट के साथ कोरोनरी धमनियों का एमएससीटी एथेरोस्क्लोरोटिक सजीले टुकड़े का पता लगाने के साथ-साथ इंट्रावास्कुलर स्टेनोसिस की डिग्री निर्धारित करने की अनुमति देता है। जिन रोगियों की पहले कोरोनरी बाईपास सर्जरी हो चुकी है, यह विधि धमनी और शिरापरक बाईपास की सहनशीलता का आकलन करने में मदद करती है। CAG की तुलना में डिटेक्टरों की 64 पंक्तियों के साथ MSCT का उपयोग करके कोरोनरी धमनी स्टेनोसिस की डिग्री के गैर-आक्रामक निदान की सटीकता पर एक बड़े मेटा-विश्लेषण के अनुसार, जिसमें संदिग्ध कोरोनरी धमनी रोग वाले 3142 रोगी शामिल थे, विधि की संवेदनशीलता थी 83% (79-89%), विशिष्टता 93% (91 -96%) थी। इसके अलावा, एमएससीटी विधि ने रोड़ा कोरोनरी घावों को बाहर करने के लिए उच्च नकारात्मक भविष्य कहनेवाला सटीकता का प्रदर्शन किया, जो कि विभिन्न लेखकों के अनुसार, 97% से 100% तक है। एमएससीटी धमनी की बाहरी और आंतरिक आकृति, कोरोनरी धमनियों की विसंगतियों और धमनीविस्फार का मूल्यांकन करने की अनुमति देता है। एकाधिक कैल्सीफाइड इंट्रावस्कुलर प्लाक वाले बुजुर्ग रोगियों में, इस विधि से कोरोनरी धमनी स्टेनोसिस का अति निदान हो जाता है।
एससीएचडी वाले रोगियों में जटिलताओं के जोखिम का अंतिम स्तरीकरण। गैर-आक्रामक नैदानिक ​​​​अध्ययनों का अंतिम लक्ष्य सिद्ध कोरोनरी धमनी रोग वाले रोगियों को समूहों में वितरित करना है: गंभीर जटिलताओं और घातक परिणामों के उच्च, मध्यम या कम जोखिम के साथ (तालिका 2)। तालिका 2 अमेरिकी (2012) और यूरोपीय (2013) सिफारिशों का सारांश प्रस्तुत करती है।

जोखिम समूहों में रोगियों का स्तरीकरण बहुत व्यावहारिक महत्व का है, क्योंकि यह अनावश्यक आगे के नैदानिक ​​​​अध्ययनों से बचने और कुछ रोगियों में चिकित्सा लागत को कम करने और अन्य रोगियों को सक्रिय रूप से सीएजी और मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन के लिए संदर्भित करने की अनुमति देता है। यदि जीवित रहने या स्वास्थ्य परिणामों (लक्षण, कार्यात्मक स्थिति और/या जीवन की गुणवत्ता) के संदर्भ में अपेक्षित लाभ, प्रक्रिया के अपेक्षित नकारात्मक प्रभावों से अधिक है, तो मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन उचित है। इसे देखते हुए, आधुनिक नैदानिक ​​​​अभ्यास का एक महत्वपूर्ण पहलू, जो डॉक्टरों और रोगियों दोनों के लिए महत्वपूर्ण है, जोखिम मूल्यांकन है। लंबे समय में, यह गुणवत्ता नियंत्रण और स्वास्थ्य के अर्थशास्त्र को सक्षम बनाता है, और व्यक्तिगत चिकित्सकों, संस्थानों और सरकारों को प्रदर्शन का मूल्यांकन और तुलना करने में मदद करता है। जटिलताओं के कम जोखिम वाले समूह में (अनुमानित वार्षिक मृत्यु दर)।<1%) проведение дополнительных визуализирующих исследований с диагностической целью не оправданно. Также нет необходимости в рутинном направлении таких больных на КАГ. Больных с высоким риском осложнений (предполагаемая ежегодная смертность >3%) को बिना किसी आक्रामक जांच के सीएजी को निर्देशित किया जाना चाहिए। मध्यम जोखिम (1-3% की अनुमानित वार्षिक मृत्यु दर) के रूप में वर्गीकृत रोगियों में, सीएजी के संकेत अतिरिक्त अध्ययन (इमेजिंग तनाव परीक्षण, मायोकार्डियल परफ्यूजन स्किन्टिग्राफी, तनाव इकोकार्डियोग्राफी) और बाएं वेंट्रिकुलर डिसफंक्शन की उपस्थिति के परिणामों से निर्धारित होते हैं। हालाँकि, एससीबीएस वाले किसी विशेष रोगी का व्यक्तिगत पूर्वानुमान उसकी मुख्य नैदानिक, कार्यात्मक और शारीरिक विशेषताओं के आधार पर काफी भिन्न हो सकता है।

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जोखिम स्तरीकरणअक्सर जोखिम मूल्यांकन और निर्णय समर्थन के लिए उपयोग किया जाता है। यह दृष्टिकोण आमतौर पर सांख्यिकीय मॉडल के डेटा पर आधारित होता है जो पूर्वानुमान संबंधी कारकों की पहचान करता है और चिकित्सकों को निर्णय लेने में मदद करने के लिए उन्हें विभिन्न जोखिम मूल्यांकन प्रणालियों में जोड़ता है। हाल के वर्षों में, रोगी की स्थिति का तेजी से आकलन करने के लिए कई जोखिम गणना प्रणालियाँ उभरी हैं।

उदाहरण के लिए, जोखिम गणना प्रणाली TIMIअस्थिर एनजाइना (पीएस) या बिना एसटी उन्नयन वाले रोगियों के लिए, बवंडर और इस्केमिक घटनाओं के जोखिम को निर्धारित करने के लिए 7 उपलब्ध उपायों का उपयोग किया जाता है। जोखिम सीमा पहचाने गए जोखिम कारकों की संख्या के आधार पर भिन्न होती है: 5% (0-1 कारकों की उपस्थिति) से 41% (6-7 कारकों की उपस्थिति) तक।

में अनुसंधानजोखिम स्तरीकरण से निपटने के दौरान, यह विचार करना महत्वपूर्ण है कि क्या जोखिम की गणना के लिए समान दृष्टिकोण और प्रणालियाँ किसी विशिष्ट आबादी पर लागू की जा सकती हैं, यदि व्यवहार में उनका उपयोग केवल रोगियों में किया जाता है। अंतिम परिणामों की परवाह किए बिना पूर्वानुमानित संकेतकों को चुना जाना चाहिए। अंतिम परिणाम (परिणाम) और समय पैरामीटर उपलब्ध होने चाहिए।

समझने योग्य होना चाहिएस्तरीकरण का मूल विचार हो. यह आवश्यक है कि जोखिम मूल्यांकन में सटीकता में वृद्धि के सकारात्मक परिणाम हों लाभ की कमी उन परीक्षाओं की नियुक्ति के समान है जो चिकित्सा के लिए प्रासंगिक नहीं हैं।

जोखिम-इलाज विरोधाभास. कुछ अध्ययनों में जोखिम-उपचार विरोधाभास देखा गया है, दूसरे शब्दों में, उच्च जोखिम वाले रोगियों को उन हस्तक्षेपों को प्राप्त करने की काफी कम संभावना थी जो सफल होने चाहिए थे। चूँकि, यह एक विरोधाभासी दृष्टिकोण का उदाहरण है जोखिम कम करने वाले हस्तक्षेपों से उच्च जोखिम वाले रोगियों को सबसे अधिक लाभ होगा। यह इस विचार से निकलता है कि प्रारंभिक रूप से भिन्न जोखिम वाले समूहों में सापेक्ष जोखिम में कमी समान है।

प्रभाव का मूल्यांकन करते समय हस्तक्षेपअध्ययन के अंतिम परिणामों और उस समय की अवधि पर अतिरिक्त ध्यान दिया जाना चाहिए जिसके दौरान अवलोकन किया गया था। सीवीडी के रोगियों को समर्पित लेखों में, अक्सर केवल हृदय संबंधी घटनाओं पर ही जोर दिया जाता है। हृदय संबंधी मृत्यु. हालाँकि, अधिक दिलचस्प बात सभी कारणों से होने वाली कुल मृत्यु दर है।

अगर हस्तक्षेपहृदय संबंधी मृत्यु को रोकता है, लेकिन अन्य कारणों से मृत्यु की ओर ले जाता है, तो ऐसे हस्तक्षेप का रोगी के लिए कोई महत्व नहीं है। प्रतिस्पर्धात्मक जोखिम वाले सह-रुग्णता वाले बुजुर्ग रोगियों के लिए यह विशेष रूप से महत्वपूर्ण है। इसके अलावा, सर्जरी के बाद निकट भविष्य में मृत्यु दर में कमी की संभावना रोगी के लिए उपयोगी नहीं हो सकती है यदि सह-रुग्णताएं या जटिलताएं इस समय अवधि में क्यूओएल को काफी कम कर देती हैं। जीवन की गुणवत्ता और स्वास्थ्य स्थिति के सवालों को अक्सर अध्ययनों में नजरअंदाज कर दिया जाता है, हालांकि वे रोगियों के लिए महत्वपूर्ण हैं। अध्ययन के अंतिम परिणामों का इतना संकीर्ण, विशिष्ट दृष्टिकोण हस्तक्षेप के व्यापक मूल्यांकन की अनुमति नहीं देता है।

उमड़ती संकटऔर बड़ी संख्या में अंतिम परिणामों के मूल्यांकन के साथ, टी.के. इस मामले में, गलत सकारात्मक परिणाम प्राप्त होने की संभावना बढ़ सकती है। अध्ययनों में प्राप्त परिणामों से संबंधित एक अन्य महत्वपूर्ण पहलू यह है कि मध्यवर्ती (या सरोगेट) उपाय, जैसे कि इजेक्शन अंश (ईएफ), हमेशा जीवित रहने जैसे "कठिन" समापन बिंदुओं के अनुरूप नहीं होते हैं।

टेबल तीन

टिप्पणी:

* कुल हृदय जोखिम को निर्धारित करने की सटीकता सीधे तौर पर इस बात पर निर्भर करती है कि रोगी की नैदानिक, वाद्य और जैव रासायनिक परीक्षा कितनी पूर्ण है। एलवीएच और कैरोटिड धमनियों के मोटे होने (या प्लाक) का निदान करने के लिए हृदय और संवहनी अल्ट्रासाउंड के सबूत के बिना, 50% तक उच्च रक्तचाप वाले रोगियों को गलती से उच्च या बहुत उच्च के बजाय कम या मध्यम जोखिम के रूप में वर्गीकृत किया जा सकता है; ** जोड़ना। - अतिरिक्त जोखिम

उच्च और बहुत उच्च जोखिम वाले मरीज़

तालिका 4

* एमडीआरडी सूत्र के अनुसार जीएफआर (एमएल / मिनट / 1.73 मीटर 2) = 186 x (क्रिएटिनिन / 88, μmol / l) -1.154 x (आयु, वर्ष) -0.203 महिलाओं के लिए, परिणाम 0.742 से गुणा किया जाता है

** कॉकक्रॉफ्ट-गॉल्ट फॉर्मूला के अनुसार क्रिएटिनिन क्लीयरेंस \u003d (88 x (140 - आयु, वर्ष) x शरीर का वजन, किग्रा (एमएल / मिनट)) / (72 x क्रिएटिनिन, μmol / l) महिलाओं के लिए, परिणाम गुणा किया जाता है 0.85

निदान का निरूपण

निदान तैयार करते समय, आरएफ, पीओएम, एसीएस और हृदय संबंधी जोखिम की उपस्थिति को यथासंभव पूर्ण रूप से प्रतिबिंबित किया जाना चाहिए। नव निदान उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में रक्तचाप में वृद्धि की डिग्री का संकेत दिया जाना चाहिए, अन्य रोगियों में उच्च रक्तचाप की प्राप्त डिग्री लिखी जाती है। रोग के चरण को इंगित करना भी आवश्यक है, जो रूस में अभी भी बहुत महत्व रखता है। जीबी के तीन-चरण वर्गीकरण के अनुसार, चरण जीबीआई का अर्थ है पीओएम की अनुपस्थिति, चरण II जीबी - एक या अधिक लक्ष्य अंगों में परिवर्तन की उपस्थिति। स्टेज III जीबी का निदान एसीएस की उपस्थिति में किया जाता है।

एसीएस की अनुपस्थिति में, "उच्च रक्तचाप" शब्द अपने उच्च पूर्वानुमानित महत्व के कारण स्वाभाविक रूप से निदान की संरचना में पहला स्थान रखता है। एसीएस की उपस्थिति में, उच्च स्तर की शिथिलता या तीव्र रूप में आगे बढ़ने के साथ, उदाहरण के लिए, तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (एसीएस), कार्डियोवास्कुलर पैथोलॉजी के निदान की संरचना में "उच्च रक्तचाप" पहले स्थान पर नहीं हो सकता है।

निदान उदाहरण:

जीबी चरण I उच्च रक्तचाप की डिग्री 2. डिस्लिपिडेमिया। जोखिम 2 (मध्यम) ।

जीबी चरण II. उच्च रक्तचाप की डिग्री 3. डिस्लिपिडेमिया। एलवीएच. जोखिम 4 (बहुत अधिक)।

जीबी चरण III. धमनी उच्च रक्तचाप की डिग्री 2. आईएचडी। एनजाइना पेक्टोरिस II एफसी। जोखिम 4 (बहुत अधिक)।

जीबी चरण I उच्च रक्तचाप की डिग्री 1. डीएम प्रकार 2. जोखिम 3 (उच्च)।

इस्कीमिक हृदय रोग। एनजाइना पेक्टोरिस III एफसी। पोस्टिनफार्क्शन (बड़े-फोकल) और एथेरोस्क्लोरोटिक कार्डियोस्क्लेरोसिस। जीबी चरण III. उच्च रक्तचाप की प्राप्त डिग्री 1. जोखिम 4 (बहुत अधिक)।

जीबी चरण II. उच्च रक्तचाप की डिग्री 3. डिस्लिपिडेमिया। एलवीएच. मोटापा द्वितीय कला. क्षीण ग्लूकोज सहनशीलता। जोखिम 4 (बहुत अधिक)।

दाहिनी अधिवृक्क ग्रंथि का फियोक्रोमोसाइटोमा। एजी 3 डिग्री. एलवीएच. जोखिम 4 (बहुत अधिक)।

एटियलजि

अधिकांश शोधकर्ता प्रसिद्ध सूत्र का पालन करते हैं: आवश्यक उच्च रक्तचाप (ईजी) एक बीमारी है - उच्च रक्तचाप प्रतिक्रियाओं के लिए पूर्वनिर्धारित वंशानुगत कारकों और इस संभावना को साकार करने वाले विभिन्न बाहरी प्रभावों की परस्पर क्रिया का परिणाम है।

81% रोगियों में, रिश्तेदारों का रक्तचाप बढ़ गया था। ईजी के विकास के लिए पूर्वनिर्धारित वंशानुगत कारक रक्तचाप / "तनाव जीन" / के स्तर के केंद्रीय विनियमन के क्षेत्र से संबंधित हो सकते हैं।

नैदानिक ​​​​अभ्यास से, ईजी का रूप ज्ञात होता है, जो कि जी.एफ. के दृष्टिकोण से होता है। लैंग, मानसिक अत्यधिक तनाव का परिणाम है, उसके मानसिक क्षेत्र पर नकारात्मक प्रकृति की भावनाओं का प्रभाव, मानसिक आघात।

नमक के प्रति अत्यधिक संवेदनशीलता और नमक की भूख बढ़ने के कारण वंशानुगत।

वंशानुगत और अर्जित कारकों के कारण होने वाली चयापचय संबंधी असामान्यताएं। आर्थिक रूप से विकसित देशों के निवासियों में मोटापे को एचडी के विकास में प्रमुख कारकों में से एक माना जाता है।

ईजी हृदय प्रणाली की सबसे आम बीमारियों में से एक है: यह एएच के सभी मामलों का 95% है। माध्यमिक उच्च रक्तचाप को विभिन्न अंगों की प्राथमिक क्षति का परिणाम माना जाता है। विभिन्न देशों में किए गए महामारी विज्ञान के अध्ययनों के अनुसार, वे उच्च रक्तचाप से पीड़ित 5-6% रोगी हैं।

रोगजनन

जैसा कि आप जानते हैं, रक्तचाप का स्तर कार्डियक आउटपुट और परिधीय संवहनी प्रतिरोध के अनुपात से निर्धारित होता है। धमनी उच्च रक्तचाप का विकास निम्न का परिणाम हो सकता है:

परिधीय वाहिकाओं की ऐंठन के कारण परिधीय प्रतिरोध में वृद्धि;

इसके कार्य की तीव्रता के कारण हृदय की सूक्ष्म मात्रा में वृद्धि या द्रव की इंट्रावास्कुलर मात्रा में वृद्धि (शरीर में सोडियम प्रतिधारण के कारण);

बढ़ी हुई मिनट मात्रा और बढ़े हुए परिधीय प्रतिरोध का संयोजन।

सामान्य परिस्थितियों में, मिनट की मात्रा में वृद्धि को परिधीय प्रतिरोध में कमी के साथ जोड़ा जाता है, जिसके परिणामस्वरूप रक्तचाप में वृद्धि नहीं होती है। इस प्रकार, रक्तचाप का नियमन शरीर के प्रेसर और डिप्रेसर प्रणालियों के इष्टतम अनुपात से निर्धारित होता है।

प्रेसर प्रणाली में शामिल हैं:

सहानुभूति-अधिवृक्क (एसएएस);

रेनिन-एंजियोटेंसिन (आरएएस);

एल्डोस्टेरोन;

एंटीडाययूरेटिक हार्मोन प्रणाली (वैसोप्रेसिन);

प्रोस्टाग्लैंडीन एफए* और चक्रीय न्यूक्लियोटाइड की प्रणाली।

डिप्रेसर प्रणाली में शामिल हैं:

महाधमनी क्षेत्र (रिफ्लेक्सिस जिससे रक्तचाप में कमी आती है);

अवसादक प्रोस्टाग्लैंडिंस की प्रणाली;

कल्लिकेरिन-किनिन प्रणाली;

आलिंद नैट्रियूरेटिक कारक;

एंडोथेलियम-निर्भर आराम कारक।

उच्च रक्तचाप में, प्रेसर की गतिविधि में वृद्धि और डिप्रेसर सिस्टम की गतिविधि में कमी के विभिन्न संयोजनों के रूप में प्रेसर और डिप्रेसर प्रणालियों के बीच एक बेमेल होता है।

ऐसे कारणों के लिए जो पूरी तरह से स्पष्ट नहीं हैं, उच्च रक्तचाप वाले मरीजों में, हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी जोन की दबाव गतिविधि बढ़ जाती है, जिससे कैटेकोलामाइन्स (सीएएस की बढ़ी हुई गतिविधि) का हाइपरप्रोडक्शन होता है, जैसा कि नॉरएड्रेनालाईन के दैनिक मूत्र उत्सर्जन में वृद्धि से प्रमाणित होता है। जो शारीरिक और भावनात्मक तनाव की स्थिति में और भी अधिक बढ़ जाता है।

एसएएस की सक्रियता का परिणामनिम्नलिखित परिवर्तन हैं जो रक्तचाप में वृद्धि का कारण बनते हैं:

परिधीय विषसंकुचन हृदय और कार्डियक आउटपुट में रक्त के प्रवाह में वृद्धि के साथ होता है;

हृदय संकुचन की संख्या बढ़ जाती है, जो स्ट्रोक की बढ़ी हुई मात्रा के साथ मिलकर कार्डियक आउटपुट में भी वृद्धि की ओर ले जाती है;

परिधीय धमनियों में पाई रिसेप्टर्स की सक्रियता के कारण कुल परिधीय संवहनी प्रतिरोध बढ़ जाता है।

दबाव कारकों के बीच एक महत्वपूर्ण स्थान आरएएस की सक्रियता का है। रक्त प्लाज्मा में एटी II की बढ़ी हुई सामग्री परिधीय धमनियों की चिकनी मांसपेशियों में लंबे समय तक ऐंठन और ओपीएस में तेज वृद्धि का कारण बनती है।

एटी II अन्य दबाव प्रणालियों को भी प्रभावित करता है: 1) प्यास पैदा करता है, इससे वैसोप्रेसिन का उत्पादन बढ़ जाता है, जो शरीर में वैसोस्पास्म और द्रव प्रतिधारण का कारण बनता है; 2) एल्डोस्टेरोन के उत्पादन को सक्रिय करता है - अधिवृक्क प्रांतस्था का एक हार्मोन, जो शरीर में सोडियम और पानी की देरी (परिसंचारी रक्त के द्रव्यमान में वृद्धि) का कारण बनता है।

धमनियों की लंबे समय तक ऐंठन चिकनी मांसपेशी फाइबर के साइटोसोल में सीए ++ आयनों की बढ़ी हुई सामग्री से सुगम होती है, जो अर्धपारगम्य झिल्ली के माध्यम से आयन परिवहन की वंशानुगत विशेषताओं से जुड़ी होती है।

दबाव कारकों की गतिविधि में वृद्धि को महाधमनी चाप और कैरोटिड साइनस क्षेत्र से अवसाद प्रभाव के कमजोर होने, किनिन के उत्पादन में कमी, अलिंद नैट्रियूरेटिक और एंडोथेलियम-निर्भर आराम कारकों के उत्पादन की अपर्याप्त सक्रियता के साथ जोड़ा जाता है। अवसादक प्रभाव (ई2, डी, ए) और प्रोस्टेसाइक्लिन बी वाले प्रोस्टाग्लैंडिंस की रिहाई में कमी, रेनिन अवरोधक - फॉस्फोलिपिड पेप्टाइड के उत्पादन में कमी।

रोगजनन में एक या किसी अन्य लिंक की प्रबलता के आधार पर, जीबी के हाइपरएड्रीनर्जिक और सोडियम (मात्रा) आश्रित रूपों को प्रतिष्ठित किया जाता है। हाल ही में, रोग का एक कैल्शियम-निर्भर रूप अलग किया गया है।

क्लिनिक

शिकायतें:

सिरदर्द;

शोर, कानों में बजना;

चक्कर आना;

थकान;

दिल का दर्द;

दिल के काम में रुकावट.

हृदय क्षति की विशेषता वाले सिंड्रोम:

मायोकार्डियल डैमेज सिंड्रोम (हाइपरट्रॉफी);

अतालता सिंड्रोम.

अंगों और प्रणालियों को क्षति पहुंचाने वाले सिंड्रोम:

क्रोनिक हृदय विफलता सिंड्रोम;

सेरेब्रल सिंड्रोम (मस्तिष्क में रक्तस्राव)।

धमनी उच्च रक्तचाप की नैदानिक ​​तस्वीर:

के बारे में सबसे शुरुआती और लगातार शिकायतें सिरदर्द. ये हैं सिर के पिछले हिस्से में सुबह का दबावयुक्त, सुस्त दर्द, जो आमतौर पर दिन के मध्य तक कमजोर हो जाता है, सिर के शीर्ष में तेज जलन वाला दर्द, शाम को सिर के ललाट और लौकिक भागों में भारीपन, "अस्पष्ट", बादल छाए रहना, "सुस्त" सिर. मानसिक तनाव और शारीरिक परिश्रम से दर्द बढ़ जाता है। रक्तचाप के स्तर और सिरदर्द की तीव्रता के बीच हमेशा समानता नहीं होती है, शायद इसलिए कि दर्द की धारणा बहुत व्यक्तिपरक होती है।

सिरदर्द के अलावा, रक्तचाप में वृद्धि भी हो सकती है शोर और बजनावी सिर और कान, कान में जमाव, चक्कर आनाउल्टी के साथ.

दृश्य और श्रवण उत्तेजनाओं की बढ़ी हुई धारणा। मरीज़ अक्सर दृष्टि हानि के बारे में चिंतित रहते हैं "कफ़न", टिमटिमाती "मक्खियाँ"दृश्य क्षेत्र में, डिप्लोपिया और दृश्य क्षेत्र का नुकसान हो सकता है।

मरीजों की शिकायत है हृदय के क्षेत्र में दर्द.दर्द रक्तचाप में वृद्धि, उसके रंग में दर्द या हृदय के क्षेत्र में भारीपन की अनुभूति के साथ निकटता से जुड़ा हुआ है, लंबे समय तक, रक्तचाप कम होने पर धीरे-धीरे कमजोर होता है।

हृदय पर अत्यधिक दबाव पड़ने से अक्सर इसकी शिकायत हो जाती है धड़कन, दिल के काम में रुकावट।

सांस फूलने की शिकायत दिल की विफलता के विकास का संकेत देती है। सांस की तकलीफ़ धीरे-धीरे बढ़ सकती है या पैरॉक्सिस्मल/कार्डियक अस्थमा/ हो सकता है।

पर बाह्य परीक्षारोगी को कभी-कभी त्वचा का पीलापन दिखाई देता है। अक्सर यह कम कार्डियक आउटपुट के साथ वैसोस्पास्म के कारण उच्च परिधीय प्रतिरोध का परिणाम होता है। यदि उच्च रक्तचाप के साथ उच्च कार्डियक आउटपुट होता है, तो त्वचा केशिकाओं के प्रतिपूरक विस्तार से हाइपरमिया हो सकता है। इस मामले में, उच्च रक्तचाप से ग्रस्त व्यक्ति का लाल चेहरा दर्ज किया जाता है।

अधिक वजन. वर्तमान में, शरीर के अतिरिक्त वजन को निर्धारित करने में बॉडी मास इंडेक्स / बीएमआई, किग्रा / मी 2 / = वजन (किलो) / ऊंचाई (एम 2) की गणना का सूत्र व्यापक हो गया है।

हृदय क्षेत्र का निरीक्षणशीर्ष बीट की स्थिति में परिवर्तन का पता लगाता है। संकेंद्रित अतिवृद्धि के साथ, आदर्श से कोई विचलन नहीं हो सकता है। शीर्ष धड़कन का बाहर की ओर विस्थापन केवल बाएं वेंट्रिकल के फैलाव के साथ देखा जाता है। इस मामले में, शीर्ष धड़कन न केवल बाईं ओर, बल्कि नीचे भी स्थानांतरित हो जाती है। बाएं वेंट्रिकल की मांसपेशियों की अतिवृद्धि के साथ, शीर्ष धड़कन फैली हुई (2 सेमी 2 से अधिक), ऊंची, प्रबलित ("उठाने वाली" या "गुंबद के आकार की") होती है।

रेडियल धमनियों का स्पर्शन आपको उनकी धड़कन की प्रकृति का आकलन करने की अनुमति देता है। नाड़ी कठोर हो जाती है पी. ड्यूरस), पूरा ( पी. प्लेनस), बड़ा ( पी. मैगनस), तेज़ हो सकता है ( पी. सेलेर).

पर टक्करबाएं वेंट्रिकल में वृद्धि के कारण हृदय की बाईं सापेक्ष सुस्ती की सीमा का बाईं ओर बदलाव निर्धारित होता है। हृदय का व्यास और फिर लंबाई बढ़ती है। हृदय के विन्यास को महाधमनी के रूप में परिभाषित किया गया है।

परिश्रवणबाएं वेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी में वृद्धि के साथ, हृदय के शीर्ष पर पहले स्वर की ध्वनि कम हो जाती है। रक्तचाप में वृद्धि का एक प्रसिद्ध संकेत महाधमनी पर द्वितीय स्वर का उच्चारण है। यदि यह एक संगीतमय (टायम्पेनिक) स्वर प्राप्त कर लेता है, तो यह उच्च रक्तचाप की गंभीरता और अवधि के साथ-साथ महाधमनी की दीवारों के मोटे होने का प्रमाण है।

एन.एस. द्वारा विकसित टोनोमीटर का उपयोग करके रक्तचाप निर्धारित करने की सहायक विधि। कोरोटकोव, नैदानिक ​​​​अभ्यास में उपयोग की जाने वाली मुख्य विधि बनी हुई है।

नैदानिक ​​​​परीक्षा कार्यक्रम

उच्च रक्तचाप के रोगियों की जांच के उद्देश्य:

रक्तचाप में वृद्धि की स्थिरता की पुष्टि करें;

रक्तचाप की द्वितीयक प्रकृति को बाहर करें;

एडी के लिए जोखिम कारक स्थापित करें;

लक्षित अंगों को क्षति, हृदय संबंधी और अन्य सहवर्ती बीमारियों की उपस्थिति का आकलन करें;

कोरोनरी धमनी रोग और हृदय संबंधी जटिलताओं के जोखिम की व्यक्तिगत डिग्री का आकलन करें।

संपूर्ण शारीरिक परीक्षण में शामिल हैं:

रक्तचाप का 2-3 गुना माप;

बॉडी मास इंडेक्स गणना;

रेटिनोपैथी की डिग्री निर्धारित करने के लिए फंडस की जांच;

हृदय प्रणाली की जांच: हृदय का आकार, स्वर में परिवर्तन, शोर की उपस्थिति; दिल की विफलता के लक्षण; धमनियों की विकृति;

फेफड़ों की जांच (घरघराहट);

उदर गुहा की जांच (संवहनी शोर, बढ़े हुए गुर्दे, असामान्य महाधमनी धड़कन);

परिधीय धमनियों के स्पंदन का अध्ययन, एडिमा की उपस्थिति;

सेरेब्रोवास्कुलर पैथोलॉजी की उपस्थिति को स्पष्ट करने के लिए तंत्रिका तंत्र की जांच।

लक्षित अंग क्षति और जोखिम कारकों की पहचान करने के लिए आयोजित अनिवार्य अध्ययन:

मूत्र का विश्लेषण;

सामान्य रक्त विश्लेषण;

खून में शक्कर;

जैव रासायनिक रक्त परीक्षण (पोटेशियम, सोडियम, क्रिएटिनिन, ग्लूकोज, कोलेस्ट्रॉल, उच्च घनत्व लिपोप्रोटीन);

12 लीड में ईसीजी।

अतिरिक्त शोध विधियाँ:

छाती की एक्स-रे जांच। प्रारंभिक, संकेंद्रित अतिवृद्धि की अवधि के दौरान, केवल बाएं वेंट्रिकल के शीर्ष की गोलाई का पता लगाया जा सकता है। बाएं वेंट्रिकल की अधिक स्पष्ट अतिवृद्धि के साथ, इसका शीर्ष थोड़ा नीचे और बाईं ओर उतरता है, और फेफड़े के क्षेत्र के निचले हिस्से का लुमेन कम हो जाता है। मध्य प्रक्षेपण में रेडियोग्राफ़ पर, बाएं वेंट्रिकल के लगभग 10 सेमी लंबे खंड और 16 सेमी तक के बड़े व्यास के साथ-साथ निचले बाएं आर्च में एक स्पष्ट वृद्धि देखी जा सकती है, साथ ही साथ व्यास का बढ़ाव भी देखा जा सकता है। दिल;

ईसीएचओ-केजी - बाएं वेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी के निर्धारण में उच्चतम विशिष्टता (90%) और संवेदनशीलता (90%)। हाइपरट्रॉफी के लक्षण बाएं वेंट्रिकल और/या इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम की पिछली दीवार का 10-11 मिमी से अधिक मोटा होना है;

फंडस के जहाजों का अध्ययन आपको माइक्रोवैस्कुलचर (उच्च रक्तचाप से ग्रस्त एंजियोरेटिनोपैथी) में परिवर्तन की डिग्री का आकलन करने की अनुमति देता है;

गुर्दे का अल्ट्रासाउंड;

धमनी अल्ट्रासोनोग्राफी;

एंजियोग्राफी.

क्रमानुसार रोग का निदान

उच्च रक्तचाप का विभेदक निदान द्वितीयक उच्च रक्तचाप के साथ किया जाता है।

तालिका 5

इलाज

उच्च रक्तचाप के रोगियों के उपचार का लक्ष्य - हृदय संबंधी रुग्णता और मृत्यु दर के समग्र जोखिम में अधिकतम कमी, जिसमें न केवल रक्तचाप में कमी शामिल है, बल्कि सभी पहचाने गए जोखिम कारकों का सुधार भी शामिल है।

गैर-दवा उपचार के सिद्धांत:

धूम्रपान छोड़ना;

शरीर के अतिरिक्त वजन में कमी;

नमक का सेवन कम करना (4.5 ग्राम/दिन तक);

इथेनॉल की खपत में कमी (पुरुषों के लिए प्रति दिन 20-30 ग्राम इथेनॉल, महिलाओं के लिए 10-20 ग्राम);

आहार में संशोधन (सब्जियों, फलों, समुद्री भोजन की खपत में वृद्धि, पशु वसा पर प्रतिबंध);

बढ़ी हुई शारीरिक गतिविधि (चलना, तैरना)।

औषध चिकित्सा के सिद्धांत:

एक दवा की न्यूनतम खुराक के साथ उपचार शुरू करना;

एक दवा (अधिकतम खुराक) के अपर्याप्त प्रभाव के साथ, दूसरे वर्ग की दवाओं में संक्रमण;

अधिकतम प्रभाव प्राप्त करने के लिए दवाओं के संयोजन का उपयोग।

सीवीडी के जोखिम का आकलन करने के लिए दो पैमाने हैं - फ्रेमिंघम अध्ययन के परिणामों पर आधारित एक पैमाना, जो आपको प्रमुख कोरोनरी घटनाओं (कोरोनरी धमनी रोग से मृत्यु, गैर-घातक रोधगलन) के 10 साल के जोखिम की गणना करने की अनुमति देता है और स्कोर (सिस्टेमैटिक कोरोनरी रिस्क इवैल्यूएशन) स्केल, जो घातक हृदय संबंधी घटनाओं के 10 साल के जोखिम को निर्धारित करना संभव बनाता है। SCORE स्केल का उद्देश्य यूरोपीय आबादी में रोगियों के बीच प्राथमिक रोकथाम के लिए रणनीति निर्धारित करना है। यह न केवल कोरोनरी धमनी रोग के जोखिम को ध्यान में रखता है, बल्कि कोरोनरी और गैर-कोरोनरी जोखिम कारकों को ध्यान में रखते हुए सभी हृदय संबंधी घटनाओं को भी ध्यान में रखता है।

सीवीडी के विकास के जोखिम का आकलन करने के लिए, स्कोर स्केल का उपयोग करना सबसे इष्टतम है, जो सीवीडी की रोकथाम के लिए यूरोपीय सिफारिशों में दिया गया है।

स्कोर जोखिम मूल्यांकन प्रणाली

इस प्रणाली के सभी संकेतित संकेतकों की गणना 12 यूरोपीय महामारी विज्ञान अध्ययनों के आंकड़ों के आधार पर की गई थी। निम्न और उच्च स्तर वाले देशों में जोखिम की गणना के लिए प्रणाली को दो तालिकाओं द्वारा दर्शाया गया है। जोखिम स्तर के आधार पर रंग विभाजन के अलावा, ग्राफ़ की प्रत्येक कोशिका में अधिक सटीक मात्रात्मक जोखिम मूल्यांकन के लिए एक संख्या होती है। जोखिम संकेतक रोगी के जीवन के अगले 10 वर्षों में किसी भी सीवीडी से मृत्यु की संभावना है। उच्च जोखिम 5% या अधिक है।

सीवीडी रोकथाम के लिए प्राथमिकता वाले रोगी समूह (2003 यूरोपीय दिशानिर्देश):

1. कोरोनरी, परिधीय या सेरेब्रल एथेरोस्क्लेरोसिस की अभिव्यक्तियों वाले रोगी।
2. जिन रोगियों में सीवीडी के लक्षण नहीं हैं, लेकिन निम्न कारणों से घातक संवहनी घटनाओं का खतरा अधिक है:
   • कई जोखिम कारकों का संयोजन (अगले 10 वर्षों में घातक संवहनी घटनाओं के विकास की संभावना ≥ 5%)
   • महत्वपूर्ण रूप से स्पष्ट एकल जोखिम कारक (TC ≥ 8 mmol / l, LDL कोलेस्ट्रॉल ≥ 6 mmol / l)
   • बीपी ≥ 180/110 एमएमएचजी कला।
   • मधुमेह मेलिटस टाइप 2 या टाइप 1 माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया के साथ।
3. सीवीडी के प्रारंभिक विकास वाले रोगियों के करीबी रिश्तेदार।

सीवीडी जोखिम की गणना के लिए रंग तालिकाएँ नीचे दी गई हैं। वे मरीज के लिंग, उम्र, कुल कोलेस्ट्रॉल, रक्तचाप, धूम्रपान को ध्यान में रखते हैं। हरा कम जोखिम को दर्शाता है, गहरा भूरा उच्च जोखिम को इंगित करता है (तालिका 3)।

तालिका 3. सीवीडी के 10 साल के घातक जोखिम की तालिका (यूरोपीय सोसायटी ऑफ कार्डियोलॉजी, 2003 (रूस सहित 12 यूरोपीय समूह))

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि SCORE द्वारा गणना की गई सीवीडी के जोखिम को कम करके आंका जा सकता है जब:

• एक बुजुर्ग मरीज की जांच
• प्रीक्लिनिकल एथेरोस्क्लेरोसिस
• प्रतिकूल आनुवंशिकता
• एचडीएल कोलेस्ट्रॉल में कमी, टीजी, सीआरपी, एपीओबी/एलपी(ए) में वृद्धि
• मोटापा और हाइपोडायनेमिया।

मानदंड जिसके आधार पर सीवीडी जोखिम की गंभीरता निर्धारित की जाती है

: कोरोनरी धमनी रोग (मायोकार्डियल रोधगलन, अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस, स्थिर एनजाइना पेक्टोरिस, पिछली कोरोनरी बाईपास सर्जरी या ट्रांसल्यूमिनल कोरोनरी एंजियोप्लास्टी, प्रलेखित नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण मायोकार्डियल इस्किमिया) के साथ संयोजन में 2 या अधिक जोखिम कारकों की उपस्थिति। उच्च जोखिम में कोरोनरी धमनी रोग के जोखिम के संदर्भ में बीमारियों के साथ संयोजन में 2 या अधिक जोखिम कारकों की उपस्थिति भी शामिल है: निचले छोरों के परिधीय एथेरोस्क्लेरोसिस, महाधमनी धमनीविस्फार, कैरोटिड धमनियों के एथेरोस्क्लेरोसिस (क्षणिक इस्केमिक हमले या स्ट्रोक के कारण) कैरोटिड धमनियों को नुकसान या कैरोटिड धमनी के लुमेन का 50% से अधिक सिकुड़ना, मधुमेह मेलेटस। 10 वर्षों के भीतर गंभीर कोरोनरी धमनी रोग विकसित होने का जोखिम > 20%।

: 2 या अधिक जोखिम कारकों की उपस्थिति. 10 वर्षों के भीतर गंभीर कोरोनरी धमनी रोग विकसित होने का जोखिम 10-20% है।

2 या अधिक जोखिम कारकों की उपस्थिति. 10 वर्षों के भीतर गंभीर कोरोनरी धमनी रोग विकसित होने का जोखिम<10%.

: 0-1 जोखिम कारक. इस समूह में कोरोनरी धमनी रोग के जोखिम के आकलन की आवश्यकता नहीं है।

एलडीएल-सी लक्ष्य स्तर को प्रभावित करने वाले मुख्य जोखिम कारक हैं (एनसीईपी एटीपी III):

• सिगरेट पीना
• उच्च रक्तचाप (बीपी 140/90 mmHg से अधिक) या उच्चरक्तचापरोधी चिकित्सा
• निम्न एचडीएल कोलेस्ट्रॉल (<40 мг/дл)
• पारिवारिक इतिहास में कोरोनरी धमनी रोग का प्रारंभिक विकास (संबंध की 1 डिग्री; पुरुषों में 55 वर्ष तक, महिलाओं में 65 वर्ष तक)
• आयु (45 से अधिक पुरुष, 55 से अधिक महिलाएं)

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि वर्तमान में, तथाकथित नए लिपिड और गैर-लिपिड जोखिम कारक भी आम तौर पर पहचाने जाते हैं:

• ट्राइग्लिसराइड्स
• लिपोप्रोटीन अवशेष
• लिपोप्रोटीन (ए)
• छोटे एलडीएल कण
• एचडीएल के उपप्रकार
• एपोलिपोप्रोटीन: बी और ए-आई
• अनुपात: एलडीएल-सी/एचडीएल-सी

• होमोसिस्टीन
• थ्रोम्बोजेनिक/एंटीथ्रोम्बोजेनिक कारक (प्लेटलेट्स और क्लॉटिंग कारक, फाइब्रिनोजेन, सक्रिय कारक VII, प्लास्मिनोजेन सक्रियण अवरोधक -1, ऊतक प्लास्मिनोजेन एक्टिवेटर, वॉन विलेब्रांड कारक, फैक्टर वी लीडेन, प्रोटीन सी, एंटीथ्रोम्बिन III)
• सूजन कारक
• ऊंचा उपवास ग्लूकोज स्तर

सीवीडी के जोखिम को निर्धारित करने के लिए कोलेस्ट्रॉल, एलडीएल कोलेस्ट्रॉल, एचडीएल कोलेस्ट्रॉल के स्तर का भी उपयोग किया जा सकता है (तालिका 4)।

तालिका 4. लिपिड प्रोफाइल एलडीएल-सी (एमएमओएल/एल) के आधार पर सीवीडी जोखिम का निर्धारण

चित्र 8. जोखिम श्रेणी की गणना के आधार पर कोरोनरी धमनी रोग और अन्य सीवीडी की नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों के बिना रोगियों के प्रबंधन की रणनीति


इस प्रकार, किसी विशेष रोगी के लिए जोखिम की गणना सभी मामलों में की जानी चाहिए। तदनुसार, जोखिम को ध्यान में रखते हुए सिफारिशें और उपचार रणनीति विकसित की जानी चाहिए, क्योंकि यह दृष्टिकोण सीवीडी और उनकी जटिलताओं की संभावना को कम कर सकता है।

ग्रन्थसूची

1. सीवीडी रोकथाम पर यूरोपीय दिशानिर्देश नैदानिक ​​​​अभ्यास में हृदय रोग की रोकथाम पर तीसरे संयुक्त यूरोपीय समाज की टास्क फोर्स, 2003
2. एनसीईपी एटीपीIII: जामा, 16 मई, 2001, 285(19), पृष्ठ 2486-97