Keuhkojen gangreenin patogeneesin diagnoosin hoito. Gangrenous paiseet ja kuolio keuhkoissa

S. I. Spasokukotsky piti keuhkojen paiseita ja kuolioa saman prosessin eri vaiheina. Hänen mielestään märkivä prosessi keuhkoissa voi edetä eri muodoissa riippuen organismin reaktiivisuudesta. M. D. Tushinsky, A. I. Abrikosov, V. I. Kolesov pitävät absessia ja kuoliota erilaisina sairauksina, joilla on tyypillinen patoanatominen ja kliininen kuva ja jotka vaativat erilaista hoitotaktiikkaa ja terapeuttisia toimenpiteitä.

Keuhkojen paiseen ja kuolioon liittyvät laadulliset erot johtuvat kehon reaktion erityispiirteistä keuhkoinfektioon. Keuhkoabsessissa märkiminen etenee rajoitetun fokuksen tyypin mukaan. Kuoliolla on taipumus levitä laajalle, mikä osoittaa kehon riittämättömän suojareaktion. Viime kädessä nämä kaksi sairautta voivat ilmaantua ja edetä itsenäisinä, joissa vallitsee joko keuhkokudoksen märkiminen tai nekroosi.

Autoinfektiolla on tärkeä rooli keuhkojen märkimisen esiintymisessä. Hengitysteissä ja suuontelossa saprofyyttinen polymikrobifloora voi tiettyjen olosuhteiden vaikutuksesta tunkeutua keuhkokudokseen. Paise- ja kuoliopotilaiden ysköksen mikrofloora on erilaisten pyogeenisten mikrobien ja fusospirillaarisen kasviston symbioosi. Keuhkojen märkimät kehittyvät usein keuhkokuumeen, erityisesti influenssan, komplikaatioksi; lapsilla yleisin syy on stafylokokkikeuhkokuume. Lisäksi keuhkopaiseita voi esiintyä, kun vieraita esineitä imetään, keuhkovaurioalueilla tai johtuen keuhkoputken tukkeutumisesta vieraalla esineellä, limalla tai ruokahiukkasilla. On mahdollista kehittää paise bakteeriperäisen keuhkoembolian seurauksena endokardiitissa, osteomyeliitissä, sepsiksessä.

Tämän mukaisesti keuhkojen paiseet ja kuolio jaetaan: 1) metapneumoniisiin, 2) aspiraatioon, 3) obstruktiivisiin, 4) hematogeenis-embolisiin, 5) traumaattisiin.

keuhkojen paise- märkivä-tuhoava rajattu prosessi, jossa on yksi tai useampi ontelo, joka on täynnä mätä ja jonka ympärillä on voimakas tunkeutuminen. Erottele akuutti paise, joka on olemassa 10-12 viikkoa, ja krooninen, muodostunut akuutista 10-12 viikon kuluttua.

Kliininen kuva (oireet ja merkit). Keuhkoabsessi esiintyy miehillä 3-5 kertaa useammin kuin naisilla; potilaiden ikä on 20-50 vuotta. Paise sijoittuu useammin oikeaan keuhkoihin.

Akuutin paiseen kliinisessä kulussa erotetaan kaksi jaksoa: paiseen muodostumisjakso ja keuhkoputken läpimurtojakso. Ensimmäisellä jaksolla esiintyy levenevää korkeaa lämpötilaa, rintakipua, yskää, leukosytoosia, veren kaavan siirtymää vasemmalle. Objektiivisessa tutkimuksessa selviää lyömäsoittimen äänen lyheneminen keuhkojen alueella, jos paise sijaitsee keuhkojen reunaosissa, ja karkea hengityksen vinkuminen paisealueen yli. Paiseen kliininen tunnistaminen tässä vaiheessa on vaikeaa. Radiologisesti määritetään keuhkokudoksen infiltraatio, joka liittyy keuhkojuuren varjoon leveällä polulla.

Toiseen jaksoon - keuhkoputken paiseen läpimurtoon - liittyy voimakas yskä ja suuren määrän kolmikerroksista ysköstä (jopa 500-1000 ml) irtoamisesta terävällä epämiellyttävällä hajulla. Absessin röntgenkuva on ominaista: määritetään ontelo, jossa on vaakasuora nestetaso. Paiseen jatkokulku riippuu sen ontelon tyhjenemisestä.

Pienet ontelot, joilla on hyvä vedenpoisto keuhkoputken läpi, laantuvat; toipuminen on tulossa. Jos paise ei tyhjennetä riittävästi, paise muuttuu krooniseksi.

Komplikaatiot: paiseen tunkeutuminen keuhkopussiin (pyopneumotoraksi), keuhkoverenvuoto, useiden keuhkoabsessien muodostuminen, aivojen paise.

Hoito. Akuutti keuhkoabsessi alkuvaiheessa on konservatiivisen hoidon kohteena, joka koostuu keinoista, jotka lisäävät kehon puolustuskykyä (täydellinen proteiiniravinto, suuri määrä vitamiineja, verensiirto ja proteiinivalmisteet); märkivän fokuksen tyhjennys (potilaan tyhjennysasento, ysköksen imu bronkoskoopin läpi) ja altistuminen märkivän fokuksen mikroflooralle käytetyillä antibiooteilla ottaen huomioon mikroflooran herkkyys.

Akuutissa keuhkoabsessissa on mahdollista lisätä antibiootteja fokukseen puhkaisemalla itse paise (henkitorven pistoksen kautta, keuhkoputkeen työnnetyn anturin kautta, bronkoskoopin läpi). Yksinkertaisin ja turvallisin tapa antaa antibiootteja on nenän tai suun kautta henkitorveen johdettu koetin.

Kirurginen hoito (pneumotomia) on tarkoitettu akuutille gangrenoottiselle paiseelle, johon liittyy keuhkokudoksen sekvestraatiota, huonosti tyhjentyvä paise, 2-3 viikkoa epäonnistuneen konservatiivisen hoidon jälkeen, ja useita paiseita. Krooniselle paiseelle suoritetaan lobektomia.

Keuhkojen kuolio- märkivä prosessi, johon liittyy keuhkokudoksen nekroosi ja joka etenee kliinisesti vaikeasti. Keuhkogangreenia esiintyy potilailla, joiden reaktiivisuus on heikentynyt. Kuoliopaikka siirtyy keuhkokudokseen ilman demarkaatiovyöhykettä.

Kliininen kuva (oireet ja merkit). Voimakas rintakipu, haiseva hengitys, haiseva harmaa-likainen tai suklaanvärinen yskös, josta löytyy keuhkokudoksen palasia, on katsottava johtuvan jatkuvista ja varhaisista kuolio-oireista. Sairauden ensimmäisistä päivistä lähtien - korkea lämpötila, lyömäsoittimen äänen lyheneminen, lisääntynyt äänen vapina, kuivat ja märkät räkit vaurion sivulla, anemia, leukosytoosi ja veren kaavan siirtyminen vasemmalle ilmaantuvat varhain. Röntgentutkimus osoittaa merkittävän yhtenäisen pilven kaltaisen varjon, joka katoaa keuhkojen reunalta. Paljastuneet ontelot ovat yleensä useita, muodoltaan epäsäännöllisiä.

Komplikaatiot: mätäläpimurto keuhkopussiin (ihorous pleuriitti), verenvuoto.

Hoito: taudin varhaisessa vaiheessa käytetään konservatiivista hoitoa, kuten akuutissa keuhkoabsessissa. Kuolio tunnistamisen jälkeen pneumotomia on aiheellinen. Rajoitetulla prosessilla ja potilaan hyvässä tilassa lobektomia tai pneumonektomia on mahdollista.

• Minkä lääkärin puoleen tulee kääntyä, jos sinulla on akuutti paise ja keuhkojen kuolio

Mikä on keuhkojen akuutti paise ja kuolio

Paise kutsutaan enemmän tai vähemmän rajattua onteloa, joka muodostuu keuhkojen parenkyymin märkivän fuusion seurauksena.

Keuhkojen kuolio on paljon vakavampi patologinen tila, jolle on ominaista laaja nekroosi ja sairastuneen keuhkokudoksen ichoor rappeutuminen, joka ei ole taipuvainen selkeälle rajautumiselle ja nopealle märkivälle fuusiolle.

On myös keuhkojen tarttuvan tuhoutumisen välimuoto, jossa nekroosi ja märkivä-koroinen rappeutuminen ovat harvinaisempia, ja sen rajaamisprosessissa muodostuu ontelo, joka sisältää hitaasti sulavia ja hylkiviä keuhkokudoksen sekvestoreita. Tätä turvotuksen muotoa kutsutaan gangrenoottinen abs keuhkojen prosessi . Ei ole aina helppoa vetää selkeää rajaa näiden kolmen keuhkojen tarttuvan tuhoutumisen muodon välille.

Terapeuttisella klinikalla termiä käytetään myös laajasti. "absessikeuhkokuume" joka tarkalleen ottaen ei ole itsenäinen diagnoosi, vaan osoittaa vain tietyn ajanjakson taudin dynamiikassa, jolloin kliinisesti ja radiografisesti määritetyn keuhkoinfektion taustalla ilmaantuu ensimmäiset merkit tarttuvasta tuhosta (märkivä tai kirkas yskös, valaistuminen homogeenisen varjostuksen taustalla jne.) .

Jotkut kirjoittajat pitävät ehdollisesti keuhkoabsesseina vain märkiviä onteloita, joiden halkaisija ylittää 2 cm. Morfologiseen tutkimukseen sisältyy yleensä ruumiinavauksessa havaittujen pienempien, usein moninkertaisten tuhopesäkkeiden muodostuminen keuhkoinfektion taustalla. diagnoosi samalla tavalla kuin absessoiva keuhkokuume. Osana kliinistä diagnoosia on parempi olla käyttämättä tätä termiä.

Mikä provosoi Akuutti paise ja kuolio keuhkoissa

Tarttuvan keuhkojen tuhoutumisen päämuodot eivät yleensä eroa etiologisesta spesifisyydestä. Viime vuosina on tapahtunut merkittäviä muutoksia näkemyksissä keuhkojen paiseiden ja kuolioon liittyvistä syistä. Jos lähimenneisyydessä pyogeenisiä kokkeja ja ennen kaikkea Staphylococcus aureusta pidettiin yleisimpinä tartuntatuhojen taudinaiheuttajina, nyt parannettujen rokotemateriaalin ottomenetelmien ansiosta, mikä sulkee pois sen saastumisen ylempien hengitysteiden mikroflooralla ja suuontelo, samoin kuin melko monimutkaiset menetelmät tämän materiaalin toimittamiseen ja viljelyyn anaerobisissa olosuhteissa, havaittiin, että keuhkojen paiseen ja kuolioon aiheuttajat ovat aikaisemmin usein vähän tutkittuja anaerobisia ei-klostridiaalisia mikro-organismeja. Näitä ovat Bacteroides melanmogenicus, Bacteroides fragilis, Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium necrophorum, Peptostreptococcus ja jotkut muut. Mukaan. S. Finegold [Kirjassa. Fishman A., 1980], aspiraatioon liittyvien keuhkoabsessien vuoksi anaerobinen kasvisto on eristetty 90 %:lla potilaista ja 50-60 %:ssa tapauksista löytyy vain anaerobista mikroflooraa. Stafylokokki aiheuttaa tuhoa pääasiassa paiseissa, jotka vaikeuttavat epidemia-influenssaa. Harvemmin syyt niin sanotulle "stafylokokkituholle" ovat

Patogeneesi (mitä tapahtuu?) keuhkojen akuutin paiseen ja kuolioon aikana

Suurimmassa osassa tapauksista mikro-organismit, jotka ovat keuhkojen tarttuvan tuhoutumisen aiheuttajia, joutuvat keuhkojen parenkyymiin hengitysteiden kautta, paljon harvemmin - hematogeenisesti. Märkiminen on mahdollista myös keuhkojen suoran infektion seurauksena haavoittuvan ammuksen tai muiden läpäisevien vammojen seurauksena. On poikkeuksellisen harvinaista, että märkiminen leviää keuhkoihin viereisistä elimistä ja kudoksista jatkumoa kohti sekä lymfogeenisesti.

Tyypillisin kanssa transbronkiaalinen infektiomikroflooran lähde on yleensä suuontelo ja nenänielu, erityisesti prosessit, joita usein kohdataan ja jotka liittyvät anaerobiseen mikroflooraan, kuten parodontiitti, ientulehdus ja hammaskariies. Nenänielus on myös mikro-organismien, kuten Staphylococcus aureuksen ja joidenkin muiden aerobien, säilymispaikka. Patogeenien tunkeutuminen keuhkojen parenkyymiin ja tarttuva-tuhoittavan prosessin esiintyminen siinä on yleensä tarpeen potilaan paikallisen ja yleisen vastustuskyvyn rikkominen sekä joidenkin altistavien tilanteiden esiintyminen. Tärkein niistä on aspiraatio (mikroaspiraatio) sisääninfektoitunutta limaa ja sylkeä nenänielusta ja mahan sisältö, havaittu tiloissa, jotka liittyvät tajunnan heikkenemiseen (alkoholimyrkytys, traumaattinen aivovamma, anestesia) tai neurogeenista tai muuta alkuperää olevaan dysfagiaan. Aspiraatio on pääasiallinen syy keuhkojen tarttuvaan tuhoutumiseen aikuisilla influenssaepidemioiden ulkopuolella. Epäsuora vahvistus tarttuvan tuhon aspiraatiomekanismista on yleisin vaurio niissä keuhkosegmenteissä, joihin painovoiman vaikutuksesta aspiraatti pääsee potilaan ollessa vaakasuorassa asennossa (Ci, Cvi, Cx), kun taas keuhkokuumeissa, joihin ei liity aspiraatiota , muut keuhkojen osat kärsivät useammin.

Patogeneettinen merkitys aspiraation aikana ei ole vain se tosiasia, että mikro-organismit tunkeutuvat keuhkoputken pieniin oksiin, vaan myös näiden oksien tukkeutuminen tartunnan saaneella materiaalilla, mikä rikkoo niiden vedenpoistotoimintoa ja atelektaasin kehittymistä, mikä edistää keuhkoputkien esiintymistä. tarttuva-nekroottinen prosessi. Massiivinen happaman mahan sisällön aspiraatio ja niin sanotun Mendelssohnin oireyhtymän kehittyminen altistavat muut aerobiset mikro-organismit: streptokokki, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa jne. Useilla potilailla tiettyjen anaerobisten ja aerobisten mikrobien yhdistelmä. on löydetty, ja samalla kunkin etiologisen roolin selvittäminen ei ole helppoa.

PATOLOGINEN ANATOMIA

Kuten edellä mainittiin, kaikenlaista tarttuvaa tuhoa edeltää melkein aina keuhkokudoksen tulehduksellinen infiltraatiovaihe, jonka kesto voi olla hyvin erilainen: 2-3 päivästä jopa harvemmin useisiin viikkoihin. Morfologiset muutokset tänä aikana vastaavat kuvaa vastaavan etiologian keuhkokuumeesta. Lisädynamiikka riippuu siitä, mihin kolmesta päätyypistä tuhoava prosessi kehittyy. Muodostettaessa märkivä paise tulehduksellisen infiltraatin keskelle kehittyy tunkeutuneen kudoksen progressiivinen märkivä fuusio ja ontelo saa muodon, joka lähestyy pallomaista. Tietty hetki tulee mätäräjähdys onkalosta läpi yksi keuhkoputkista. Kun mätä poistuu hyvin keuhkoputken läpi, tunkeutuminen ontelon ympärysmitta katoaa vähitellen, itse onkalo pienenee asteittain kooltaan, on vuorattu sisältä jyväskudoksella ja voidaan täysin tuhota jättäen jälkeensä pienen alueen pneumoskleroosi, mikä johtaa paranemiseen. Okei suuri tyhjennysontelo voidaan stabiloida ja epitelioida sisältä käsin rakeita peittävän keuhkoputken epiteelin ansiosta. Tällaista onteloa kutsutaan joskus kystamaiseksi onteloksi, ja sitä pidetään erityisenä palautumismuotona. klo märkivän puutteellinen poistolosti, infektion korkea virulenssi, elimistön vastustuskyvyn heikkeneminen tai riittämätön hoito, mätä jää paiseonteloon, ympäröivän keuhkon parenkyymin infiltraatio ei yleensä vähene tai etene, keuhkokudoksen märkivä fuusio lisääntyy, mistä seuraa , komplikaatioita: pyopkeumothorax, keuhkoverenvuoto, sepsis. Jos terapeuttisten toimenpiteiden seurauksena on mahdollista pysäyttää akuutti tulehdus, niin useammin voi muodostua epäsäännöllisen muotoinen onkalo, jossa on sisäpuolelta rakeilla vuorattu sikatriaaliset seinämät, jossa krooninen, ajoittain pahentunut märkivä prosessi virtaa loputtomasti. (krooninenpaise).

klo keuhkojen kuolio mikro-organismien jätetuotteille altistumisesta johtuvan lyhyen tulehduksellisen infiltraation jälkeen ja mahdollisesti verisuonitukos laaja nekroosi keuhkokudos, jolla ei ole selkeitä rajoja ja joka joskus ulottuu koko elimeen. Ekrotisoituneeseen harmaaseen tai ruskehtavaan keuhkokudokseen muodostuu useita, joskus pieniä ja muodottomia icorous-mätäpesäkkeitä, joiden sisältö valuu osittain keuhkoputkien läpi. Prosessi leviää nopeasti keuhkopussiin ulkonäön myötä ichoous empiema. Nekroottisen substraatin sulaminen ja hylkääminen tapahtuu yleensä,

Oireet akuutista paiseesta ja keuhkojen kuoliosta

Etiologian mukaan keuhkojen tarttuva tuhoutuminen tulisi jakaa alaryhmiin mikrobipatogeenin tyypin mukaan.

Tekijä: patogeneesi ne tulisi jakaa: a) bronkogeenisiin (mukaan lukien aspiraatio), b) hematogeenisiin (mukaan lukien embolia), c) traumaattisiin ja d) lymfogeenisiin. Eristäminen tässä sarjassa niin kutsuttuja post-pyumonisia paiseita näyttää virheelliseltä, koska minkä tahansa tarttuvan tuhon alkuvaihe (joskus hyvin lyhyt) on keuhkokudoksen tulehdus eli keuhkokuume ja erittäin merkittävä osa keuhkokuumeista, mukaan lukien ne, jotka eivät ole monimutkaisia. paiseet, on aspiraatio geneesis .

Patologisen prosessin tyypin mukaan tartuntatuhot, kuten jo mainittiin, jaetaan: a) märkivä paise, b) kuolioabsessi ja c) keuhkojen kuolio.

Suhteessa keuhkojen anatomisiin elementteihin erottaa: a) perifeeriset ja b) keskuspaiset, ja riippuen vaurion esiintyvyys: a) segmentin osallistuminen, b) lohkon osallistuminen ja c) useamman kuin yhden lohkon tai koko keuhkon osallistuminen.

Lisäksi paiseet ovat: a) yksittäisiä, b) useita; a) yksipuolinen ja b) kahdenvälinen.

Potilaiden joukossa, joilla on keuhkojen paise ja kuolio hallitsevatkeski-ikäisiä miehiä. Tämä johtuu siitä, että miehillä on huomattavasti enemmän alkoholismista kärsiviä, tupakoitsijoita, kroonista keuhkoputkentulehdusta sairastavia potilaita. Lisäksi miesten ammatit liittyvät useammin altistumiseen haitallisille tuotantotekijöille (epäsuotuisat lämpötilaolosuhteet, työpaikkojen pöly- ja kaasukontaminaatio jne.).

"Klassisen" kliinisessä kuvassa akuutti märkiväpaise yleensä erotetaan kaksi jaksoa: a) muodostumisaika paise, kunnes mätä murtautuu keuhkoputken läpi n b) kausi paiseen läpimurron jälkeen keuhkoputkessa.

Märkivä paisepotilaiden historia paljastaa usein tilanteita, jotka luovat mahdollisuuden aspiraatioon, epidemian influenssan ja sen tunnusomaisen klinikan sekä sairauksia ja tiloja, jotka edistävät paisen kehittymistä.

Ensimmäinen kausi on useimmiten akuutti alku, jossa lämpötila nousee korkeiksi, vilunväristykset, voimakas hikoilu, kuiva yskä, rintakipu leesion puolella; Fyysisesti ja radiologisesti tänä aikana havaitaan keuhkokudoksen massiivinen keuhkoinfiltraatio, joka yleensä sijoittuu takaosaan (C, Cvi, Cx) useammin kuin oikeaan keuhkoihin.

Verikoe paljasti merkittävän leukosytoosin, jossa kaava siirtyi vasemmalle. Ensimmäinen kuukautinen kestää useista päivistä 2-3 viikkoon (keskimäärin noin 7-10 päivää).

Toisella jaksolla sen jälkeen, kun paise tyhjenee keuhkoputken läpi, kuvasta tulee tarkempi. Ensinnäkin potilaalle tulee vuotoa mätäNooa, joskus kanssa epämiellyttävä mädäntynyt ysköksen haju, joskus välittömästi erittäin runsas ("täysi suu"). Muissa tapauksissa ysköksen erittyminen lisääntyy vähitellen saavuttaen 500 ml:n tai enemmän päivittäisen määrän. röntgenkuvaus tunkeutumisen taustalla paljastuu valaistuminen vaakasuoralla nestetasolla, joka useimmissa tapauksissa saa pyöreän muodon. Joissakin tapauksissa, varsinkin anaerobisen infektion yhteydessä, bakteerien aineenvaihduntaan liittyvän kaasunmuodostuksen vuoksi voi tapahtua puhdistumista ja vaakasuoraa tasoa ennen kuin yhteys hengitysteihin tapahtuu.

Myöhemmin potilailla, joilla on hyvä luonnollinen dreniabsessin muodostuminen ja suotuisa kurssi (useimmat näistä potilaista eivät pääse erikoistuneille kirurgisille osastoille), terveydentila paranee, lämpötila laskee, ysköksen määrä vähenee. Verikuva normalisoituu. röntgenkuvaus paiseontelon ympärillä oleva tunkeutumisvyöhyke pienenee, nesteen taso ontelossa katoaa ja itse onkalo alkaa muodonmuutoksen ja tilavuuden pienenemisen. Ontelon täydellinen eliminaatio voi tapahtua 6-8 viikossa, mutta joskus kestää useita kuukausia. Muissa tapauksissa muodostuu ohutseinäinen ontelo ilman patologisia ilmentymiä.

klo huono luonnollinen tyhjennys ontelosta, potilaan patologinen reaktiivisuus tai epäasianmukainen hoito, tila ei yleensä parane tai jopa pahenee edelleen. Kuume jatkuu heikentävine vilunvärein ja hikoilevina. Märkivän ysköksen määrä on edelleen runsas. Potilas väsyy vähitellen ja laihtuu. Iho saa maanläheisen kellertävän sävyn. Muutamassa viikossa sormet saavat ominaisen rumpujen muodon ja kynnet kellolasit. Hengenahdistus etenee. Ruokahalu katoaa. Verestä havaitaan anemiaa, leukosytoosia, hypoproteinemiaa. Proteiinin määrä virtsassa kasvaa, sylinterit ilmestyvät. Radiologisesti nestetaso säilyy ontelossa. Keuhkokudoksen infiltraatiolla ei ole taipumusta vähentyä, ja joskus se lisääntyy. Ilmenee komplikaatioita: pyopneumothorax, hemoptysis, verenvuoto, joka voi lopulta johtaa epäsuotuisaan lopputulokseen.

Jos intensiivisen hoidon ansiosta akuutti prosessi voidaan pysäyttää, tällaisesta paiseesta tulee usein krooninen toistuvin pahenemisvaihein.

gangrenoottinen paise ja erityisesti keuhkojen kuolio poikkeavat kliinisesti märkiväisistä paiseista keskimäärin vaikeamman kulun ja epäsuotuisammilla tuloksilla. Samanaikaisesti tietyntyyppisen anaerobisen mikroflooran aiheuttamat gangrenoottiset prosessit sekä märkivä paise eroavat usein suhteellisen kiihkeän kulun ja suhteellisen poistuneiden kliinisten ilmenemismuotojen suhteen, minkä seurauksena sairaus puhkeaa ensimmäisinä päivinä ja joskus jopa viikkoina. etenee kuvalla, joka muistuttaa lievää virusperäistä hengitystieinfektiota. Potilaiden paino laihtuu kohtalaisesti, ilmaantuu anemiaa, ja vain röntgentutkimus paljastaa silmiinpistävän eron suhteellisen vähäisten oireiden ja massiivisen keuhkojen tuhoutumisen välillä.

Useimmissa tapauksissa, pian kannon puhkeamisen jälkeen, lämpötila muuttuu luonteeltaan hektiseksi, myrkytys lisääntyy nopeasti. Pääsääntöisesti rintakipuja ilmaistaan ​​vaurion puolella, ja yskä pahentaa sitä. Kun painetaan stetoskoopilla mölfetzeriä, yskärefleksi stimuloituu tällä alueella (Kisslingin oire - A. Kis-sling), mikä viittaa keuhkopussin varhaiseen osallistumiseen. Lyömäsoittimen kuva muuttuu usein nopeasti. Tylsyysalue Lisääntyy, sen taustalla voi olla alueita, joissa ääni on korkeampi nekroottisen kudoksen nopean hajoamisen vuoksi. Luskultatiivinen hengitys heikkenee tai muuttuu keuhkoputkiksi. Leukosytoosi on yleensä korkea, mutta usein ei esiinny leukosytoosia tai edes leukopeniaa, jossa kaava siirtyy nuoriin muotoihin. Anemia ja hypoproteinemia etenevät nopeasti. Virtsaanalyysi osoittaa myrkyllisen nefriitin esiintymisen. röntgenkuvaus paljastuu massiivinen tunkeutuminen ilman selkeitä rajoja, ja se peittää yhden tai kaksi lohkoa ja joskus koko keuhkon.

Jälkeen läpimurto keuhkojen hajoavat osat keuhkoputkessa näyttävät runsasta (jopa 1 litra tai enemmän päivässä) likaisen harmaata ysköstä ja yleensä haisevaa hajua, joka laskeutuessaan jakautuu kolmeen tyypilliseen kerrokseen: ylempi on nestemäistä, vaahtoava, väriltään valkeahko, keskimmäinen on serous ja alempi, joka koostuu märkivästä roskasta ja sulavan keuhkokudoksen palasta.

röntgenkuvaus tänä aikana massiivisen varjostuksen taustalla määritetään useita, usein pieniä, epäsäännöllisen muotoisia valaistumia, joskus nestemäisiä tasoja. Prosessin rajaamiseen ja gangreenisen paiseen muodostumiseen pyrkiessä muodostuu vähitellen suuri epäsäännöllisen muotoinen ontelo, joka sisältää parietaalisia tai vapaasti makaavia muodottomia sekvestereitä, joille on ominaista korkea röntgenkontrasti. Ontelot ja niissä sijaitsevat sekvestterit havaitaan paremmin tomogrammeissa. Suotuisalla kurssilla tunkeutuminen gangreoottisen paiseen ympärille voi vähitellen vähentyä ja ontelot voidaan puhdistaa sekvestreistä.

Sekä laajalle levinnyt kuolio että kuolioabsessi usein monimutkaistaa empyema. Keuhkopussin eritteen ilmaantuminen nestetasolla ja kaasun yläpuolella ei aina osoita empyeeman ontelon yhteyttä keuhkoputken puuhun, koska kaasu voi olla seurausta anaerobisten mikro-organismien elintärkeästä toiminnasta.

Tapauksessa pyopneumothorax, Kaikenlaiselle tarttuvan tuholle ominaista potilaan tila heikkenee jyrkästi, ilmenee vakava hengenahdistus, syanoosi ja kylmä hiki. Esiintyy ja etenee nopeasti ihonalainenlihasten välinen emfyseema, yhtä hyvin kuin välikarsinan emfyseema. Fyysisesti ja radiografisesti paljastuu kokonaan tai osittain. noe keuhkojen romahdus ja välikarsinan siirtyminen vastakkaiseen suuntaan sekä emfyseema rintakehän pehmytkudoksissa, niskassa, kasvoissa.

verenvuotoa usein edeltää hemoptysis. Ennen massiivista verenvuotoa potilas tuntee yleensä lämpöä ja täyteläisyyttä vaurion puolelta, minkä jälkeen punaisen vaahtoavan veren yskä alkaa "täydellä suulla". Samalla akuutin anemian ja hengitysvajauksen oireet lisääntyvät. keuhkojen vahingoittumattomien osien keuhkoputkiin tulevaan vereen "Mukaan virran painovoima Tartuntatuhot jaetaan: a) lieviin, b) kohtalaisiin ja c) vakaviin.

Riippuen komplikaatioiden puuttuminen tai esiintyminen ne voivat olla: a) komplisoitumattomia, b) monimutkaisia, mukaan lukien: pyopneumothorax, keuhkopussin empyema, keuhkoverenvuoto, sepsis.

Akuutin absessin ja keuhkojen kuolio diagnoosi

Tarttuvan tuhon eriyttäminen tyypin mukaanherättäjä erittäin toivottavaa antibakteeristen aineiden järkevän määräämisen kannalta, on paljon vaikeampi tehtävä kuin aiemmin näytti. Ysköksen kylväminen tavalliselle alustalle ei yleensä ole kovin informatiivinen. Bronkoskoopilla otetut sivelynäytteet ovat yleensä ylempien hengitysteiden mikrobiston saastuttamia ja voivat siksi antaa myös väärän vaikutelman. Viljelymateriaali tulee ottaa suoraan paiseontelosta tai empyeeman ontelosta transtorakaalisen pisteen avulla tai aspiroida suoraan henkitorvesta puhkaisemalla se kaulaan ohuella katetrilla, joka työnnetään neulan läpi. Koska erittäin merkittävä osa tuhoisista prosesseista johtuu ei-klostridiaalisista anaerobeista, jälkimmäisten viljelyssä tulisi käyttää monimutkaista tekniikkaa ottaa materiaali, toimittaa se laboratorioon mahdollisimman lyhyessä ajassa astiassa, joka on täytetty inertti kaasu ja inokuloi anaerobisissa olosuhteissa erityisillä väliaineilla. Tätä tekniikkaa ei ole vielä saatavilla. Noin anaaerobinen luonne tuhoa voidaan epäsuorasti arvioida anamneesissa olevan luotettavan tai epäillyn aspiraation perusteella, leesion pääasiallisesti gangreenisen luonteen, ysköksen tai keuhkopussin mätä haisevan hajun ja harmahtavan värin perusteella, kaasun ilmaantumisen perusteella paiseontelossa tai empyeeman perusteella, joka ei kommunikoi keuhkoputken puun kanssa, ja lopuksi kasvun puuttuessa tavallisista elatusaineista siirrostettaessa menetelmällisesti oikein kerättyä materiaalia. Arvokasta tietoa antaa tavallinen aineen tutkimista varten hankittu näytteenottojen bakterioskopia.

Keuhkojen tartuntavauriot (pääasiassa paiseet) on joskus erotettava tuberkuloosista, mätäneistä kystaista, keuhkoputkentulehduksesta ja syövän ontelomuodoista.

Tarve erottaa paise ja tuberkametsän onkalo esiintyy yleensä paiseen joskus havaittavissa kireässä alkuvaiheessa sekä jälkimmäisen kroonisessa vaiheessa. Muiden tuberkuloosille tyypillisten muutosten esiintyminen tai puuttuminen, mykobakteerien ysköstutkimustiedot ja immunologiset menetelmät auttavat selventämään diagnoosia. Paiseelle, toisin kuin tuberkuloosille, on useimmissa tapauksissa ominaista korkea kuume ja runsas haisevan ysköksen erittyminen taudin alkaessa.

Märäilevät kystat jolle on ominaista lievä kokonaisreaktio, selkeät ohuet seinämät ja onteloiden oikea muoto ilman tunkeutumista kehällä. Yksyneritys on vähäistä ja tuskin koskaan loukkaavaa.

varten keuhkoputkentulehdus jolle on ominaista pitkä historia, joka alkaa usein lapsuudesta, tyypillinen sijainti pääasiassa alalohkoissa, suurten onteloiden puuttuminen ja keuhkokudoksen infiltraatio, tyypilliset löydökset tavallisesta röntgenkuvasta ja keuhkoputkitutkimuksesta.

Potilailla syövän ontelomuoto yleensä ei ole voimakasta märkivä myrkytys ja lämpötila. Yksyntä on niukka ja hajuton. röntgenkuvaus kasvaimen ontelomuodossa havaitaan suhteellisen paksuseinäinen pyöristetty onkalo ilman nestetasoa ja tunkeutumista ympyrässä, jossa on seinien epätasaiset sisämuodot. Sentraalisen kasvaimen aiheuttama märkiminen atelektaattisessa keuhkokudoksessa distaalisessa keuhkoputken obturator-cnn:ssä aiheuttaa usein korkean kuumeen ja voimakkaan yleisreaktion. Ysköksen määrä on kuitenkin yleensä pieni, ja erotusdiagnoosi perustuu suuren keuhkoputken tukkivan hilar-varjon havaitsemiseen, mikä on paremmin havaittavissa tomografialla sekä diagnostisella bronkoskopialla.

Keuhkojen akuutin paiseen ja kuolioon hoito

Konservatiivinen hoito keuhkojen akuutti tarttuva tuhoutuminen sisältää kolme pakollista komponenttia: I) toimenpiteet, joilla pyritään vahvistamaan potilaan voimaa ja palauttamaan häiriintynyt homeostaasi; 2) toimenpiteet, joiden tavoitteena on märkivän ontelon (onteloiden) optimaalinen tyhjennys ja niiden aktiivinen sanitaatio; 3) toimenpiteet, jotka on suunnattu suoraan patogeenisen mikroflooran tukahduttamiseen.

Toimenpiteitä potilaan voiman vahvistamiseksi ja homeostaasin palauttamiseksi ovat tarkkaavainen hoito, korkeakalorinen ravitsemus, joka täydentää suuria proteiinihäviöitä ja on melko runsaasti vitamiineja, sekä vitamiinivalmisteiden kompleksin nimittäminen. Anemian torjumiseksi käytetään 250-500 ml:n tuoretta verta 1-2 kertaa viikossa. Gnoproteemian yhteydessä on suositeltavaa täydentää ruoan kanssa annettuja proteiineja suonensisäisillä albumiinin, aminoveren, aminopeptidien ja kuivan plasman infuusioilla. Potilailla, joilla on hengitysvajaus, happihoidon käyttö on pakollista.

Märkivän fokuksen optimaaliseen poistoon tähtääviä toimenpiteitä ovat sekä lääkkeet että aktiiviset endoskooppiset ja kirurgiset manipulaatiot. Yksinomaan lääkkeitä (närästyslääkkeet, keuhkoputkia laajentavat lääkkeet, mukolyyttiset lääkkeet, käytettävät sekä suun kautta että inhalaatioina) voidaan rajoittaa vain suotuisasti virtaavilla märkivällä paiseella. Potilailla, joilla on riittämätön luonnollinen viemäröinti ja jotka ovat vakavassa myrkytyksen tilassa, sekä kaikissa gangreenisissa prosesseissa, on yleensä käytettävä aktiivisempia menetelmiä. Näitä ovat ensinnäkin toistuva terapeuttinen bronkoskopia, jossa mätä poistetaan keuhkoputkesta, paise tyhjennetään ja onkalon pesu antiseptisten, muko- ja fibrinolyyttisten aineiden liuoksilla, jotka edistävät nekroottisen substraatin liukenemista ja evakuointia. Paiseontelon toistuvaan pesuun päivän aikana tyhjentävän keuhkoputken kautta, käytetään pitkäaikaista endoskooppista katetrointia polyeteeniputkella, joka poistetaan henkitorven perkutaanisella puhkaisulla kaulassa.

Suuret perifeerisesti sijaitsevat paiseet kannattaa desinfioida toistuvilla pistoksilla tai perkutaanisella mikrodrainalla Monaldin mukaan. Tapauksessa keuhkopussin empyeema jälkimmäinen tyhjennetään kylkiluiden välisen tilan läpi troakaarilla sijoitetulla dreenillä, minkä jälkeen suoritetaan aktiivinen aspiraatio ontelosta. Jos keuhkojen suoristaminen suuren bronkopleuraalisen yhteyden vuoksi on mahdotonta, viime vuosina on käytetty menetelmää tyhjennysrintakorun tilapäiseen bronkoskooppiseen tukkeutumiseen synteettisen sienen tulpalla, mikä mahdollistaa hermeettisyyden saavuttamisen. keuhkon suoristaminen sen vahingoittumattomien osien vuoksi ja valua hyvin ulospäin sekä empyeeman että keuhkonsisäisen ontelon poistamiseksi (kuvat 13, 14, 15).

Näin ollen antibakteerinen hoito koostuu antibioottihoidosta ja spesifisen immuniteetin lisäämiseen tähtäävien biologisten valmisteiden käytöstä. Antibioottien valinta mikrobien patogeenien niille herkkyyden mukaan ei ole läheskään aina mahdollista johtuen edellä mainituista tarttuvan tuhoutumisen etiologisen diagnoosin vaikeuksista, joista erittäin merkittävä osa johtuu vaikeasti viljeltävistä ei- klostridiaaliset anaerobit. Kun epäillään kliinisen tiedon perusteella tai varmennettuna anaerobinen infektiotoimenpiteitä tulee ohjata se tosiasia, että lähes kaikki asiaankuuluvat patogeenit ovat melko herkkiä penisilliinille ja resistenttejä tälle antibiootille Bact. fragilis on herkkä klevomysetiinille ja linkomycialle, kun taas aminoglukosidiryhmän antibiootit (esimerkiksi streptomysiini, kajamysiini) ovat tässä tapauksessa vasta-aiheisia, koska ne pahentavat prosessin kulkua. Tapauksissa, joissa on mahdollista eristää luotettava tuhoa aiheuttava tekijä (käyttäen menetelmiä, jotka sulkevat pois suun ja ylempien hengitysteiden mikroflooran pääsyn kylvömateriaaliin), on tietysti ohjattava sen herkkyyttä tietyille antibiooteille. .

Yleisimmin käytetty suonensisäinen menetelmä antibakteeristen aineiden antamiseksi joko fraktioituna perifeerisen laskimon kautta tai tiputtamalla pysyvän katetrin läpi, joka on asetettu yläonttolaskimoon. Jälkimmäinen menetelmä on suositeltava vaikeasti sairaille potilaille, koska sen avulla voidaan säilyttää vakaampi lääkeainepitoisuus veressä ja samanaikaisesti infusoida elektrolyyttiliuoksia, proteiinivalmisteita, verta jne. Menetelmiä antibioottien antamiseksi suoraan keuhko- tai keuhkovaltimoihin ei ole laajalti käytetty monimutkaisuuden ja kliinisen hyödyn selkeän näytön puutteen vuoksi. Infusaatin valmistuksen perustana käytetään 1 litraa suolaliuosta, johon liuotetaan päivittäinen annos jotakin seuraavista lääkkeistä: penisilliini (10 - 100 miljoonaa yksikköä), morfosykliini (jopa 1 miljoonaa yksikköä), Liuokseen lisätään sigmamysiiniä (1,5-2 g), tseporiinia (1000 mg) jne., hepariinia 5-10 tuhatta yksikköä, C-vitamiinia (1000 mg), hydrokortisonia (25-50 mg) ja joitain muita keinoja.

Biologisista antibakteerisista lääkkeistä käytetään hyperimmuunista antistafylokokkiplasmaa, antistja stafylokokkibakteriofagia, joilla ilmeisesti on spesifisten lääkkeiden lisäksi myös epäspesifinen stimuloiva vaikutus.

Akuutin tarttuvan keuhkojen tuhoutumisen ei-kirurginen hoito on tehokasta useimmilla potilailla, joilla on rajoitettu muoto (märkivä ja gangrenoottinen paise). vuoksical toiminta akuutissa vaiheessa se on tarkoitettu näissä muodoissa vain tapauksissa, joissa prosessin komplikaatioita ilmenee verenvuodosta tai intensiivisen konservatiivisen hoidon täydellisestä tehottomuudesta. Laajalle levinnyt kuolio harvoin soveltuva konservatiiviseen hoitoon, ja tässä tapauksessa Yu. kirurgien (1980) mukaan radikaali leikkaus akuutin prosessin ja vakavan myrkytyksen olosuhteissa on usein riskialtista, mutta ainoa tapa pelastaa potilas. On tarpeen päättää puuttumisesta tarttuvan tuhon akuuttiin vaiheeseen ajoissa, jos mahdollista ilman, että potilas saatetaan äärimmäiseen myrkytyksen, uupumukseen tai hengitysvajauksen vaiheeseen, koska niin sanotut "epätoivo-operaatiot" ovat lupaamattomia. ja antaa valtavan kuolleisuuden.

Rene Theophile Hyacinth Laennec tunnisti keuhkojen paiseen ja kuolio erillisinä nosologisina muodoina vuonna 1819. Ferdinand Sauerbruch (1920) ehdotti näiden sairauksien yhdistämistä yleisnimellä "keuhkojen märkiminen".

G.I. Sokolsky (1838) teoksessaan "Rintasairauksien oppi, jota opetettiin vuonna 1837 Moskovan keisarillisen yliopiston lääketieteellisten tieteiden osastolla 3, 4 ja 5 kurssin opiskelijoille", antoi yksityiskohtaisen kliinisen kuvauksen akuutista paiseesta ja kuoliosta. keuhko. Ensimmäinen raportti kuoliokirurgisesta hoidosta on peräisin vuodelta 1889, jolloin N. G. Freiberg kuvaili K.K.:n suorittamaa pneumotomiaa. Reyer.

Akuutin keuhkomärkinnän hoito sai vankan tieteellisen perustan 1900-luvulla. Vuonna 1924 I.I. Grekov raportoi 20 vuoden kokemuksestaan ​​keuhkojen kuoliokirurgisesta hoidosta pneumotomialla. Tämän operaation kannattajat olivat S.I. Spasokukotsky ja A.N. Bakulev. Viime vuosisadan toisella puoliskolla A.P.:n klinikoilla. Kolesova, P.A. Kupriyanova, A.N. Bakuleva, V.I. Struchkova, A.A. Vishnevsky, F.G. Uglov, I.S. Kolesnikova, M.I. Perelman, E.A. Wagner kehitti aktiivisesti radikaaleja anatomisia resektioita ja pneumonektomiaa keuhkojen akuutin paiseen ja kuolioon.

Viimeisten 10-15 vuoden aikana märkivien keuhkosairauksien ongelmasta on harvoin keskusteltu ulkomaisessa kirjallisuudessa, mutta se on edelleen ajankohtainen maamme kannalta. Erittäin virulenttien, useille lääkkeille vastustuskykyisten mikro-organismien aiheuttaman laajalle levinneen keuhkojen tuhoutumisen vuoksi hoidon tulokset ovat toistaiseksi epätyydyttävät ja kuolleisuus on edelleen korkea: akuutissa paiseessa se on 2,5-4%, rajoitettu kuolio (gangreeninen paise) - 8-10 %, yleinen - 45 -fifty%.

Patologian pääpiirteet

Keuhkoabsessi - keuhkonsisäinen ontelo, jota rajoittaa rakeistusakseli ja perifokaalinen infiltraatioalue, joka muodostuu keuhkokudoksen nekroottisten alueiden romahtamisen seurauksena ja sisältää mätä.

Keuhkogangreeni - keuhkokudoksen merkittävän alueen, usein lohkon, kahden lohkon tai koko keuhkon nekroosi, ilman rajaa ja pyrkii leviämään edelleen. Keuhkojen kuoliossa olevat tuhoontelot sisältävät aina nekroottisia sekvestereitä.

Etiologia ja patogeneesi

Mitä tahansa märkivän keuhkosairauden etiologista tekijää toteutettaessa kehittyy ensin akuutti keuhkokuume, jolla on tunnetut kliiniset ilmenemismuodot. Useimmissa tapauksissa oikea-aikaisen rationaalisen hoidon seurauksena akuutti tulehdusprosessi on palautuva - infektio tukahdutetaan, alveolaarinen eksudaatti resorboituu ja tulehduksellinen infiltraatti häviää. Muuten tietyissä olosuhteissa ja epäsuotuisissa olosuhteissa kehittyy keuhkokudoksen nekroosi, jota seuraa tuhoonteloiden muodostuminen.

Ensimmäiset tiedot keuhkojen akuutin paiseen ja kuolioon patogeneesistä antoi vuonna 1871 L. Traube. He käsittelivät pääasiassa keuhkoputken tilaa keuhkonsisäisen märkivän prosessin aikana ottamatta huomioon tartuntatekijän roolia.

Hengitysteillä on tehokkaat paikalliset ja systeemiset mekanismit, jotka ylläpitävät terminaalisten keuhkoputkien ja keuhkojen parenkyymin steriiliyttä. Aiheuttaja saastuttaa hengitysteitä pienhiukkasten aerosolin hengittämisen, suunnielun eritteiden aspiraation tai hematogeenisen reitin seurauksena.

Suunielun sisällön aspiraatio estetään yskän ja supraglottisten refleksien avulla. Mekaaninen retentio ylemmän trakeobronkiaalisen puun tasolla yhdessä mukosiliaarisen kuljetuksen kanssa estää perifeeristen hengitysteiden kontaminaation. Jos tartunnanaiheuttaja saavuttaa alveolaarisen tason, solu- ja humoraaliset mekanismit aktivoituvat patogeenien eliminoimiseksi.

Tietyissä olosuhteissa bronkopulmonaalisten rakenteiden suojamekanismit vaurioituvat ja tulehdusprosessi kehittyy. Tälle altistavia tekijöitä ovat alkoholismi, huumeriippuvuus, epilepsia, traumaattinen aivovaurio, rauhoittavien lääkkeiden yliannostus, yleisanestesia, mistä tahansa alkuperästä johtuva kooma ja muut tajunnan heikkenemistä aiheuttavat tilat. Juuri heidän kanssaan hengitystiet saastuttavat helposti suunnielun aggressiivisen mikroflooran.

Akuutin keuhkojen märkimisen etiopatogeneesissä itiöitä muodostamattomilla anaerobisilla mikro-organismeilla on johtava rooli. Tämän ryhmän patogeenejä tunnetaan yli 300 tyyppiä, jotka voivat aiheuttaa keuhkojen tuhoa. Märkiviltä pesäkkeiltä eristetään useimmiten Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Peptococcus ja muut, eli kasvisto, joka yleensä kolonisoi nenänielun aluetta.

Akuutissa keuhkojen paiseessa ja kuoliossa esiintyy aina ei-itiöitä muodostavia anaerobeja yhdessä aerobisten sairaalakantojen kanssa. Useimmiten nämä ovat Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus jne.

Keuhkojen bakteerien tuhoutumisen patogeneesissä on suuri merkitys keuhkoputkien oksien heikentyneelle läpinäkyvyydelle atelektaasin muodostumisen yhteydessä, samoin kuin heikentyneelle verenkierrolle keuhkoputkien ja keuhkojen verisuonissa, ja bronkopulmonaalisten rakenteiden iskemia kehittyy.

Luokitus

Ottaen huomioon klinikkamme kokemuksen ja aiemmin tunnettujen luokittelujen perusteella olemme ehdottaneet luokitusjärjestelmää, emmekä vaadi sen kiistattomuutta, mutta uskomme, että se on käytännössä varsin kätevä.

1. Etiologia

• Postkeuhkokuume
• Posttraumaattinen
• Pyrkimys
• Obstruktiivinen
• Hematogeeninen

1. Kliiniset ominaisuudet

• Akuutti paise

- Yksittäinen

- Useita (yksi- tai kahdenvälisiä)

• Keuhkojen kuolio

- Rajoitettu (gangrenoottinen paise)

– Yleistä

1. Morfologinen ominaisuus

• Colliquated nekroosi - "märkä" kuolio
• Koagulatiivinen nekroosi - "kuiva" kuolio
• Kollikvaatio-koagulaationekroosi - sekatyyppinen

1. Komplikaatiot

• Keuhkopussin empyeema

– Bronkopleuraalisen yhteyden kanssa

– Ei bronkopleuraalista kommunikaatiota

• Keuhkojen verenvuoto
• Vastakkaisen keuhkon aspiraatiotulehdus
• Rintakehän flegmoni
• Keuhkojen sepsis

Epidemiologia

Tilastotiedot tämän patologian esiintyvyydestä eivät ole systematisoituja, epätarkkoja ja ristiriitaisia. Keuhkojen akuutti paise ja kuolio kehittyvät useammin miehillä (67 %) työikäisillä - 45-55 -vuotiailla. Useimmat potilaat ovat sosiaalisesti epäsuotuisia, käyttävät väärin alkoholia ja tupakkaa.

Hematogeenisiä (aina kahdenvälisiä) keuhkoabsesseja esiintyy angiogeenisen sepsiksen yhteydessä. 2/3 näistä potilaista kärsii huumeriippuvuudesta. Melko usein keuhkojen tuhoutuminen yhdistetään bakteeriperäiseen endokardiittiin, HIV:hen.

Diagnostiikka

Yleensä kliininen kuva keuhkojen akuutista paiseesta ja kuoliosta on identtinen, mutta eroja on pääasiassa potilaan tilan vakavuudessa, endogeenisen myrkytyksen vakavuudessa ja monielinten vajaatoiminnassa.

Akuutin paiseen kliiniset oireet riippuvat taudin vaiheesta ja ajasta. Keuhkojen tuhoutuminen ei kehity yhtäkkiä. Tätä edeltää aina akuutti, yleensä pitkittynyt, eri etiologioiden keuhkokuume.

Keuhkoabsessi pahentaa merkittävästi potilaan tilaa. Heikkous, huonovointisuus lisääntyy, kuumeinen lämpötila ilmestyy. Myöhemmin rintakipu liittyy, hengittäminen pahentaa, tuottamaton yskä.

Tartuntaprosessin edetessä ja tuhoutumismäärän kasvaessa kehon lämpötila muuttuu hektiseksi, sen nousuun liittyy voimakas hikoilu. Tuottamaton yskä voimistuu, ja se on luonteeltaan tuskallista kohtauksellista. Kasvava myrkytys, hengitysvajaus.

Luetellut kliiniset oireet ovat tyypillisiä keuhkoabsessille, joka ei ole yhteydessä trakeobronkiaaliseen puuhun. Jos pätevää hoitoa ei aloiteta taudin tässä vaiheessa, taudin seuraava vaihe on paiseen spontaani läpimurto alueelliseen (yleensä segmenttiseen) keuhkoputkeen.

Hakkerin yskän taustalla potilas yskii yhtäkkiä pahanhajuista märkivää ysköstä täydellä suulla. Päivän sisällä tämän jälkeen potilaan tila paranee jonkin verran - myrkytyksen merkit, rintakipu, hengenahdistus vähenevät ja lämpötila laskee.

Tutkittaessa potilasta, jolla on akuutti keuhkoabsessi, havaitaan ihon kalpeutta, jossa on harmahtava sävy, sinertäviä huulia ja kynsipohjaa. Rintakipujen takia - pinnallinen hengitys. Lyömäsoittimilla äänen lyheneminen voidaan määrittää, jos paise sijaitsee keuhkojen viittassa, auskultaatiolla - hengityksen heikkeneminen, kuivat ja märät hilseet.

Myrkytys, hengitysvajaus, rintakipu, potilaalla on takykardia, hypotensio on mahdollista. Yleisessä verikokeessa havaitaan voimakas leukosytoosi, kaavan neutrofiilinen muutos ja ESR:n nousu.

Vielä enemmän ilmeneviä keuhkojen tuhoutumisen ilmenemismuotoja havaitaan potilailla, joilla on keuhkokuolio. Tila on vakava tai erittäin vakava. Vaikea heikkous, usein pinnallinen hengitys, kuumeinen tai hektinen lämpötila, anoreksia.

Potilas on uupunut, iho on vaalea ja sinertävän harmaa. Iho on kuiva kosketettaessa. Pakkoasento - istuu, nojaa ojennetuille käsivarsille. Kylkiluut on muotoiltu kohokuvioisesti pehmytkudosten alla. Leesion puolella oleva rintakehä ei osallistu hengitykseen, kylkiluiden väliset tilat ovat kaventuneita.

Pääominaisuus on se, että sietämättömän haisevaa märkivää ysköstä fibriinillä, pieniä keuhkokudoskerrostumia vuorokausitilavuudessa 500,0-1500,0 (!) ml tai enemmän yskitään jatkuvasti, täydellä suulla (johtuen useista keuhkoputkien fisteleistä, joiden läpi märkivä keuhkopussin ontelon sisältö - keuhkopussin empyema).

Lyömäsoittimet - äänen lyhentäminen vaurioituneen keuhkon yli. Auskultaatio määrittää hengityksen jyrkän heikkenemisen tai sen puuttumisen patologian puolella. Hajaantuneita kuivia ja kosteita ryppyjä kuullaan kontralateraalisen keuhkon yläpuolella, mikä johtuu märkivän ysköksen aspiraatiosta sairaan keuhkon keuhkoputkista.

Kliinisessä verikokeessa määritetään vaikea anemia, hyperleukosytoosi, kaavan siirtyminen nuoriin muotoihin, neutrofiilien toksinen rakeisuus ja ESR:n nousu.

Kuten ennenkin, perusmenetelmä keuhkojen bakteerituhon kliinisen diagnoosin vahvistamiseksi on edelleen polypositiivinen fluoroskopia ja keuhkojen röntgenkuvaus, jonka avulla voidaan vahvistaa diagnoosi ja määrittää prosessin sijainti. Akuutissa keuhkoabsessissa, ennen kuin se kommunikoi keuhkoputken kanssa, määritetään säännöllinen, pyöreä, homogeenisesti tummentunut ontelo, jossa on perifokaalinen infiltraatio. Kun paise on tyhjennetty hengitysteihin - ontelo, jossa on nestetaso.

Gangrenoottisen paiseen radiografiselle kuvalle on tunnusomaista keuhkon lohkossa oleva ontelo, jossa on keuhkokudoksen nekroottisten kudosten nekroottisten sekvestereiden aiheuttama sisäosan muotoinen epäsäännöllinen ääriviiva.

Yleiselle keuhkojen kuoliolle on ominaista taudin puolella olevan hemithoraksin täydellinen tummuminen pienten, epäsäännöllisen muotoisten ilmaonteloiden kanssa, hydropneumotoraksi (keuhkopussin empyema).

Tietokonetomografiaa tulisi pitää keuhkosairauksien säteilydiagnostiikan kultastandardina, jonka avulla voit tutkia yksityiskohtaisesti ontelon muodostumisen rakennetta, sen sijaintia ja märkivien ja muiden sairauksien, erityisesti syövän ja keuhkotuberkuloosin, erotusdiagnoosia.

Märkivän keuhkosairauden pakollisten instrumentaalisten tutkimusten listaan ​​kuuluu fibrobronkoskopia, jonka avulla voidaan arvioida endobronkiitin vakavuutta ja esiintyvyyttä, diagnosoida vierasesine, keuhkoputkentulehdus tai keuhkoputkikasvain sekä näytteenottomateriaali mikrobiologisia ja sytologisia tutkimuksia varten.

On tarpeen erottaa keuhkojen akuutti paise ja gangreeni ensinnäkin tuberkuloosiprosessin tuhoisista muodoista.

Tiettyjä vaikeuksia syntyy akuutin paiseen ja perifeerisen keuhkosyövän erotusdiagnoosissa (kasvaimen ontelomuoto). Usein keuhkonsisäisten onteloiden muodostumiseen liittyvä märkä kehittyy potilailla, joilla on segmentaalisen, lobaarin tai pääkeuhkoputkien keskussyöpä. Tämä tapahtuu keuhkokudoksen atelektaattisten alueiden infektion seurauksena (obstruktiivinen keuhkotulehdus), jonka sisällön luonnollinen evakuointi on mahdotonta kasvaimen tukkeutumisen vuoksi.

Erotussarjaan tulisi kuulua myös keuhkojen aspergillooma ja ekinokokkoosi sekä muut sairaudet, joihin liittyy kliininen ja radiologinen akuutin märkimisen oireyhtymä.

Keuhkosairauksien erotusdiagnoosin taustalla ovat anamneesi, kliiniset ilmenemismuodot ja nykyaikaisten säteilydiagnostiikan menetelmien tiedot, mutta lopullinen diagnoosi tehdään mikrobiologisten, sytologisten ja histologisten tutkimusten tulosten perusteella.

Tutkimusmateriaali otetaan trakeobronkiaalisesta puusta (fibrobronkoskopia) keuhkojen ja keuhkopussin patologisten muodostumien transkutaanisella pistolla tietokonetomografian tai ultraäänen valvonnassa.

Keuhkopussin empyeema- keuhkojen akuutin bakteerituhon tyypillisin komplikaatio. Se kehittyy intrapulmonaarisen paiseen tunkeutumisen seurauksena keuhkopussin onteloon. Yleensä empyeeman ontelo kommunikoi tuhopisteen kautta trakeobronkiaalisen puun (bronkopleurafistulien) kanssa, mikä johtaa pyopneumothoraksin muodostumiseen keuhkojen romahtamiseen.

Keuhkopussin empyeema pahentaa potilaan tilaa lisäämällä toksiinien imeytymistä, heikentäen kaasunvaihtoa keuhkon vahingoittumattomilla alueilla ja siirtämällä välikarsinaa terveelle puolelle.

Akuutissa empyeemassa potilas tuntee terävää kipua rinnassa. Hengenahdistus lisääntyy, syanoosi ilmestyy. Auskultaatiossa vaurion puolella hengitystä ei kuulu tai se on suuresti heikentynyt. Lyömäsoittimet määräävät tympaniitti hemithoraksin yläosissa ja äänen lyhentyminen tyviosissa.

Tavalliset röntgenkuvat (suorat ja lateraaliset projektiot) näyttävät kuvan hydropneumotoraksista vaakasuoralla nestetasolla ja keuhkojen romahtamisesta.

Hoito

Keuhkojen akuutin bakteerituhon hoito on kirurgien ehdoton etuoikeus. Parhaat tulokset saavutetaan erikoistuneiden rintakehäosastojen olosuhteissa. Potilaan tilan vakavuus sisältää erilaisia ​​tehohoitoa, paraskirurgisia toimenpiteitä ja hätäkirurgisia toimenpiteitä komplikaatioiden sattuessa.

Konservatiivinen ja paraskirurginen hoito

Konservatiiviseen hoitoon kuuluvat infuusioväliaineet ja lääkkeet, joilla voidaan korjata homeostaasihäiriöitä, jotka kehittyvät pitkäaikaisen myrkytyksen, hypoksemian ja anoreksian seurauksena. Käytetään efferenttiterapiamenetelmiä ja gravitaatiokirurgiaa edellyttäen, että paiseet tyhjennetään riittävästi.

Kun potilas, jolla on akuutti keuhkojen bakteerituho, viedään kirurgiseen sairaalaan, empiirinen antibioottihoito pleuropulmonaarisen infektion polymikrobiaalista etiologiaa koskevien tietojen perusteella. Tämän jälkeen tapaamiset korjataan ottaen huomioon paiseiden sisällön mikrobiologisen tutkimuksen tulokset.

Akuutin absessin ja keuhkojen gangreenin hoidossa käytetään useammin yhdistettyä (2 tai useampi lääkettä) antibioottihoitoa. Esimerkkejä tällaisista yhdistelmistä voivat olla:

• 3. sukupolven kefalosporiini + aminoglykosidi (amikasiini) + metronidatsoli;
• aminoglykosidi (amikasiini) + klindamysiini;
• fluorokinoloni 3-4 sukupolvea + metronidatsoli;
• tygacil.

Kefoperatsonin/sulbaktaamin tai karbopeneemien monoterapia on kuitenkin mahdollista. Taudin akuutissa jaksossa antibiootteja määrätään pääasiassa suonensisäisesti. Antibakteerisen hoidon välttämätön edellytys on systeemisen mykoosin ehkäisy sienilääkkeillä (diflucan, mycosyst, flucosanol jne.).

Johtava rooli keuhkojen bakteerien tuhoutumisen patogeneesissä on keuhkoputkien läpinäkyvyyden rikkomisella. Keuhkoputkien tyhjennyksen palauttamiseksi on tarpeen käyttää erilaisia ​​​​menetelmiä. trakeobronkiaalisen puun puhtaanapito.

Yksinkertainen ja varsin tehokas tekniikka märkivän ontelon tyhjentämiseksi on asentovesipoisto. Sen toteuttamiseksi potilaalle annetaan asento, jossa paise on tyhjentävän keuhkoputken yläpuolella. Esimerkiksi, kun absessi on lokalisoitu keuhkon 2. tai 6. segmenttiin (takaosat), potilas asetetaan vatsaan sängyn päätä hieman alaspäin, mikä luo olosuhteet tartunnan saaneen sisällön luonnolliselle ulosvirtaukselle. hengitysteihin, mitä seuraa sen aktiivinen yskiminen. Asennon mukainen tyhjennys on suositeltavaa yhdistää rinnan tärinähierontaan.

Tämä menetelmä ei ole riittävän tehokas, jos paksu märkivä yskös, keuhkokudossekvesterit tukkivat tyhjentävän keuhkoputken. Näissä tilanteissa on suositeltavaa suorittaa patologisen fokuksen valikoiva puhdistus katetrilla, joka työnnetään transkutaanisesti henkitorveen.

Paikallispuudutuksessa, täysin kivuttomasti, tehdään crikoidi-kilpirauhasen nivelsiteen (fossa canina) pistos, röntgensäteitä läpäisemätön, erityisesti mallinnettu katetri työnnetään neulan kautta Seldinger-tyyppisellä tekniikalla henkitorveen, jonka kärki elektronioptisen muuntimen tai fibrobronkoskoopin ohjaus, työnnetään tyhjentävään keuhkoputkeen tai märkivään onteloon. Katetrin kautta patologisen alueen huuhtelu (12-14 tippaa minuutissa) suoritetaan huoneenlämpöisillä liuoksilla, joihin on lisätty antiseptisiä aineita, antibiootteja ja pitkittyneitä proteolyyttisiä entsyymejä.

Potilailla, joilla on suuria ja jättimäisiä subpleuraalisia paiseita, jotka sisältävät detritusta, fibriiniä ja keuhkokudoksen eristämiä, on suositeltavaa yhdistää intrabronkiaalinen sanitaatio infektoituneen ontelon ihon kautta tapahtuvaan tyhjennykseen, jota A. Monaldi (1938) ehdotti tuberkuloosiluolien hoitoon.

Paiseen läpimurto keuhkopussin onteloon edellyttää lisäkirurgisia toimenpiteitä.

Jotkut empyeeman hoidot ovat olleet tunnettuja Hippokrateen ajoista lähtien. Noudattaen periaatettaan "ubi pus ibi evacua" suuri lääkäri lävisti potilaan rintakehän kuumalla rautatangolla tai veitsellä ja työnsi pronssisia putkia keuhkopussin onteloon poistaen mätä.

He tekevät samoin nyt nykyaikaisilla laitteilla ja työkaluilla. Keuhkopussin täydellisessä empyeemassa asennetaan kaksi viemäröintiä: toiseen kylkiluiden väliseen tilaan keskimmäistä solisluua pitkin ja seitsemänteen - takakainalon linjoja pitkin. Keuhkopussin ontelon sisältö tyhjennetään tyhjiössä.

Keuhkopussin empyeeman kanssa, jossa on bronkopleuraalisia viestejä, aktiivinen aspiraatio ei ole tarpeeksi tehokas - keuhkoja ei voida suoristaa. Lisäksi steal-oireyhtymä kehittyy hengitysteistä runsaan ilman poistumisen vuoksi, ja hypoksemia voimistuu.

Tässä tapauksessa fisteliä sisältävä keuhkoputki on suositeltavaa tukkia selektiivisesti polyuretaanivaahdolla (vaahtokumi). Tukkeri viedään jäykän bronkoskoopin putken läpi ja asetetaan visuaalisen valvonnan alapuolelle paise tyhjentävän segmentaalisen tai lobaarisen keuhkoputken suulle. Bronkopleuraalinen viestintä pysähtyy, keuhkojen uudelleenlaajeneminen tapahtuu "terveiden" segmenttien laajentumisen vuoksi.

Erityinen paikka keuhkojen akuuttien märkivien sairauksien hoidossa on keuhkoverenvuoto- komplikaatio, joka useimmiten päättyy potilaan kuolemaan. Potilaat, joilla on massiivinen keuhkoverenvuoto, kuolevat hengitysteiden tulvimisen seurauksena verellä (trakeobronkiaalisen puun tilavuus 80-120 cm3) ja asfyksiaan.

Ensimmäinen tehtävä massiivisen keuhkoverenvuodon yhteydessä on pysäyttää veren virtaus trakeobronkiaalisen puun "terveisiin" osiin. Tätä varten suoritetaan kiireellisesti jäykkä trakeobronkoskopia, määritetään verenvuodon puoli ja, jos mahdollista, lähteen lobari tai segmentaalinen lokalisointi. Kun pää- tai lobarikeuhkoputki on tukkeutunut vaahtokumisulkimella, hengitystiet vapautuvat veren ulosvirtauksesta.

Toinen tehtävä on paikantaa verenvuoto ja suorittaa endovaskulaarinen tukos. Yleensä tämä voidaan tehdä potilaille, joilla on akuutti keuhkoabsessi, jolloin valikoiva angiografia paljastaa keuhkovaltimoiden hyperplasian, johon liittyy patologisen alueen vakava hypervaskularisaatio, kontrastiveren ekstravasaatio.

Jos keuhkovaltimoiden endovaskulaarinen tukos röntgenkuvauksessa onnistui, suoritetaan toistuva bronkoskopia, tukkeuma poistetaan, trakeobronkiaalipuun perusteellinen sanitaatio ja taustalla olevan sairauden konservatiivinen hoito jatkuu. Muussa tapauksessa hätäleikkaus on aiheellinen.

Tilanne on monimutkaisempi potilailla, joilla on kuolio, koska massiivisen, yleensä keuhko-keuhkopussin verenvuodon lähde on keuhkovaltimon haarautuminen ja keuhkolaskimoiden sivujoet. Mahdollisuus endovaskulaariseen leikkaukseen on näissä tapauksissa rajoitettu. Harvinaisissa tapauksissa verenvuoto voidaan pysäyttää implantoimalla Gianturco-spiraaleja keuhkovaltimon haaraan.

Leikkaus

Kohdennettu konservatiivinen ja paraskirurginen hoito useimmilla potilailla, joilla on akuutti keuhkoabsessi (95–97 %), välttää hätäleikkauksen. Tämän patologian kirurgisen toimenpiteen indikaatio on jatkuva verenvuoto.

Noin 3-5 %:ssa tapauksista akuutti keuhkoabsessi ei pääty toipumiseen ja tauti muuttuu krooniseksi tyypillisine remissioihin ja pahenemisvaiheisiin. Akuutin paiseen muuttumisen krooniseksi ajoitusta on vaikea arvioida, mutta yleisesti hyväksytään, että akuutti paise, jota ei ole parantunut 2 kuukaudessa, on luokiteltava aktiivista hoitoa vaativien kroonisten keuhkojen märkimien ryhmään. kirurginen hoito.

Päinvastoin, laajalle levinneen keuhkojen kuolioon ei ole vaihtoehtoa hätäleikkaukselle, koska konservatiivinen ja paraskirurginen hoito päättyy suurimman osan potilaista kuolemaan. Potilailla, joilla on rajoitettu kuolio (gangreeninen paise), on mahdollista käyttää säästävää, elimiä säilyttävää leikkausta, kuten pneumotomiaa tai thoracopleuroabscessostomiaa.

Leikkaus koostuu rajoitetusta rintakehän projisoinnista resektoidun 1-3 kylkiluun kautta lähimpänä patologista prosessia olevaa aluetta. Mätä ja keuhkokudoksen sekvestterit poistetaan. Parietaalisen keuhkopussin ja ihon reunat on ommeltu, jolloin muodostuu pleuroabsessostomia myöhempää pitkäkestoista avointa märkivän ontelon puhdistamista varten.

Tämän leikkauksen haittana pidetään suurta todennäköisyyttä rintakehän limakalvon, kylkiluiden osteomyeliittien ja arrosiivisen verenvuodon kehittymiselle. Lisäksi keuhkojen rajoitettu kuolio on harvinaista, toisin kuin tavallinen prosessi, jossa kirurginen interventio rajoitetun pääsyn kautta on mahdotonta.

Siksi potilaiden erittäin vakavasta tilasta huolimatta on välttämätöntä suorittaa radikaali leikkaus, yleensä anatomisen pneumonektomian määrä. Näihin leikkauksiin liittyy vakavia komplikaatioita ja korkea kuolleisuus, mutta muuta tapaa ongelman ratkaisemiseksi ei ole.

Märäisen ysköksen virtaamisen estämiseksi vastakkaiseen keuhkoihin (potilas on leikkauspöydällä terveellä puolella) leikkauksen aattona suoritetaan pääkeuhkoputken endoskooppinen tukos leesion puolella. Tämän lisäksi suoritetaan erillinen keuhkoputkien intubaatio esimerkiksi Carlens-putkella.

Pääsy - anterolateraalinen torakotomia viidennessä kylkiluiden välisessä tilassa. Keuhkopuoksesta poistetaan mätä, fibriinin eristäjät. Keuhkovaltimo, ylä- ja alalaskimot käsitellään peräkkäin. Mahdollisimman huolellisesti, ilman laajaa luurankoa, pääkeuhkoputki eristetään, ommellaan laitteella ja leikataan pois. Keuhko poistetaan. Keuhkoputken kanto ommellaan lisäksi monofilamenttisilla atraumaattisilla langoilla 3/0, pleurisoitu mahdollisuuksien mukaan.

Keuhkopussin ontelo desinfioidaan huolellisesti, viemärit asennetaan, haavaan laitetaan kerrosompeleita. Poistettu keuhko on ei-rakenteellinen nekroottinen parenkyyma ja paljaat segmentaaliset keuhkoputket, valtimot ja suonet (siksi keuhkojen kuolio vaikeutuu usein runsaalla keuhko-keuhkopussin verenvuodolla).

Keuhkoputken kantovaurio (50-70 %) on leikkauksen jälkeisen ajanjakson yleisin komplikaatio anatomisen keuhkojen resektion aikana. Tärkeimmät syyt sen esiintymiseen ovat voimakas tulehdusprosessi keuhkoputken seinämässä (panbronkiitti), yleinen keuhkopussin aerobinen-anaerobinen empyema. On myös tärkeää, että reparatiiviset prosessit potilailla, joilla on keuhkojen kuolio, estyvät homeostaasin vakavien rikkomusten, sekundaarisen immuunipuutoksen seurauksena.

Keuhkoputken kannan vajaatoiminta diagnosoidaan yskimisen ja pakotetun hengityksen aikana tapahtuneen merkittävän ilman saannin perusteella keuhkopussin tyhjennyksen kautta, hengitysvajeen lisääntymisen perusteella. Varmistettu fibrobronkoskopialla.

Syntyneen komplikaation hoitamiseksi suoritetaan retorakotomia, keuhkoputken kannon resektio toistuvalla ompeleella. Maksukyvyttömyyden uusiutuminen tapahtuu 92–95 prosentissa tapauksista. Jos on mahdollista vakauttaa potilaan tila, tukahduttaa akuutti infektioprosessi keuhkopussin ontelossa, muodostuu bronkopleuraalinen fisteli, krooninen keuhkopussin empyema.

Keuhkojen tuhoutumisen patogeneesin analyysi viittaa siihen, että tämä ongelma ei ole pelkästään eikä niinkään lääketieteellinen, vaan pikemminkin sosio-lääketieteellinen. Siksi tärkeä askel märkivien keuhkosairauksien esiintymisen ehkäisemisessä on elinolojen parantaminen, väestön terveyskasvatus ja lääkärintarkastukset, yhteiskunnan aiheuttaman keuhkokuumeen oikea-aikainen diagnoosi ja hoito sekä potilaan välitön lähettäminen lääkäriin. erikoisosastolle keuhkojen keuhkopussin komplikaatioiden varalta.

Patogeenisten mikro-organismien vaikutuksen alaisena keuhkokudokseen se tuhoutuu. Joten on olemassa keuhkojen paise ja vakavampi tarttuvan tuhon muoto - sen kuolio. Näihin sairauksiin liittyy keuhkojen alueen nekroosi ja sen rappeutuminen.

Keuhkojen paise on ontelon muodossa oleva muodostus, joka on yleensä pyöreä ja täynnä märkivää sisältöä. Sitä ympäröi vaippa, joka koostuu sidekudoskuiduista ja keuhkojen osasta, joka on kyllästetty immuunisoluilla ja veriproteiineilla.

keuhkojen paiseita

Paljon vakavampi tila on keuhkojen kuolio. Siihen liittyy nopeasti leviävä kudosnekroosi, eikä sitä ole rajoitettu terveiltä alueilta.

Gangrenoottinen absessi on näiden kahden tilan välimuoto, joka pyrkii erottumaan normaalista kudoksesta.

Näitä sairauksia esiintyy pääasiassa 20–55-vuotiailla miehillä. Taudin esiintyvyys on vähentynyt merkittävästi viime vuosikymmeninä, mutta kuolleisuus on edelleen melko korkea - jopa 10%. Jos kuolio on aiheuttanut Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella tai Staphylococcus aureus, haittavaikutusten ilmaantuvuus nousee 20 prosenttiin.

Luokitus

Tupakointi on keuhkoabsessin riskitekijä

Tilat, jotka lisäävät keuhkoabsessin tai kuolioriskiä:

• tupakoinnin historia;
• diabetes;
• flunssa;
• alkoholin väärinkäyttö;
• immuunipuutostilat;

Keuhkokudoksen tarttuvaa tuhoa esiintyy vakavissa neurologisissa sairauksissa (aivohalvauksen, myasthenia graviksen, amyotrofisen skleroosin seuraukset), pitkittyneessä oksentelussa, epileptisissa kohtauksissa ja vierasesineessä keuhkoputkissa. Riskitekijä - mikä tahansa leikkaus yleisanestesiassa sekä huumausaineiden käyttö. Lopuksi mahalaukun sairaudet, joihin liittyy sen sisällön palautuminen ruokatorveen, tai esimerkiksi edistävät mikrobien tunkeutumista keuhkoihin.

Taudin kehittyminen

Bakteerit pääsevät yleensä keuhkoihin ylempien hengitysteiden kautta. Usein niiden lähde on nenänielussa, esimerkiksi tonsilliittissä. Hyvin usein mikrobit hengitetään mikroskooppisten mahasisällön hiukkasten kanssa oksentamisen tai gastroesofageaalisen refluksin jälkeen. Sairaus tapahtuu usein, kun mustelma tai vamma rinnassa.

Alveoleihin päässeet mikro-organismit aiheuttavat tulehdusreaktion, johon liittyy lisääntynyt immuuniverisolujen tunkeutuminen tälle alueelle. Leukosyytit tuhoavat aktiivisesti taudinaiheuttajia muodostaen entsyymejä, jotka tuhoavat proteiineja ja mätä. Tuloksena olevaa onkaloa ympäröi tiheä soluseinä.

15-20 päivän kuluttua paise avautuu lähimpään keuhkoputkeen ja tyhjennetään. Ontelo romahtaa jättäen jälkeensä tiivistyneen (skleroosin) keuhkon.

Gangreeni kehittyy nopeasti. Patogeenien aktiivisen toiminnan verenkiertohäiriöiden seurauksena tulehdus ei rajoitu, esiintyy laaja keuhkonekroosialue. Täällä määritetään paljon hajoavia pesäkkeitä, joista osa tyhjenee keuhkoputkien kautta. Suuri määrä myrkyllisiä aineenvaihduntatuotteita pääsee verenkiertoon kuoliossa aiheuttaen vakavan kehon myrkytyksen (myrkytys).

Kliiniset oireet

Tautia edeltää yleensä . Paise muodostuu 14 päivän kuluessa.

Taudin merkit ennen paiseen tyhjentämistä:

• korkea kuume, johon liittyy vilunväristyksiä ja hikoilua;
• yskä ilman ysköstä;
• hengitystiheyden lisääntyminen;
• lievä huulten, käsien, jalkojen syanoosi.

Paiseen tyhjentymisen jälkeen, joka tapahtuu sairauden 4. - 12. päivänä, ilmenee seuraavaa:

• yskäkohtaus, jossa kertaluonteinen märkivä yskös on enintään 0,5 litraa;
• lämpötilan lasku ja parantuminen.

Jos paiseonteloa ei puhdisteta hyvin, seuraavat oireet kehittyvät:

• toistuva kuume, vilunväristykset, hikoilu;
• vaikea yskös, jossa on haiseva haju yskimisen aikana;
• nopea hengitys;
• ruokahaluttomuus, laihtuminen;
• letargia, päänsärky, pahoinvointi;
• kynsien falangien paksuuntuminen; kynnet muuttuvat pyöreiksi ja kuperiksi.

Keuhkojen kuolioon liittyy samanlaisia, mutta selvempiä oireita:

• kuume jopa 40 ° C ja enemmän;
• mahtavat vilunväristykset, runsas hikoilu;
• ruokahaluttomuus ja painonpudotus;
• yskiessä ja hengitettäessä - rintakipu;
• yskä, jossa on paljon märkivää ysköstä.

Diagnostiikka

Sairauden diagnosoi terapeutti tai keuhkolääkäri ottaen huomioon sairautta edeltävät olosuhteet, oireiden keston ja vakavuuden. Koska keuhkokuumeessa todetaan usein keuhkokudoksen tuhoutumista, lääkärin tulee säännöllisesti ja huolellisesti suorittaa lyömäsoittimia ja auskultaatioita, jotta tauti voidaan epäillä ajoissa ja potilas lähettää lisädiagnostiikkaan.

Laboratoriomerkit

Verikoe:

• lisääntynyt leukosyyttien määrä;
• pistomuotojen ulkonäkö;
• ESR:n lisääntyminen;
• mahdollinen anemia.

Suuri keuhkojen paise nestetasolla

Keuhkoabsessi on erotettava tällaisista sairauksista:

• hengitysteiden syöpä;
• kysta;
• aktinomykoosi;
• Wegenerin granulomatoosi;
• keuhkopussin empyeema.

Terapeuttiset toimenpiteet

Hoito suoritetaan vain sairaalassa.

Kalorinen ruoka, jossa on korkea proteiinipitoisuus. Rasvaa pitäisi vähän rajoittaa. Erittäin hyödyllinen potilaille:

• ruusunmarjojen keittäminen;
• keitetty maksa;
• hedelmät, vihannekset, mehut.

Suolan ja nesteen saantia tulee vähentää hieman.

Lääkkeet

Hoidon perusta -. Heidän vastaanoton kesto on 2 kuukautta. Ensinnäkin antibakteerisia lääkkeitä määrätään empiirisesti. Nämä ovat nykyaikaisia ​​inhibiittorisuojattuja penisilliinejä, kuten amoksisilliini ja klavulaanihappo.

Toisen rivin työkalut:

• linkomysiini + aminoglykosidit tai kefalosporiinit;
• fluorokinolonit + metronidatsoli;
• karbapeneemit.

Kun herkkyystulokset on saatu, kaaviota voidaan säätää. Aluksi lääkkeet annetaan suonensisäisesti, sitten tabletteina.

Määritä detoksifikaatio liuosten, oireenmukaisten aineiden (kuumetta, vitamiinit, tonic) suonensisäisen antamisen avulla.

Paise voidaan tyhjentää keuhkoputken tähystyksen aikana, ja se voidaan puhkaista myös rintakehän pinnan läpi ultraäänellä tai radiografialla kontrolliksi.

Tärinähieronta ja posturaalinen drenaatio on määrätty.

Operaatio

Leikkaus tehdään 10 %:lle potilaista. Käyttöaiheet:

• antibioottien tehottomuutta;
• keuhkosyövän todennäköisyys;
• absessin halkaisija yli 60 mm;
• absessin tai kuolio krooninen muoto;
• läpimurto keuhkopussin onteloon.

Patologisen fokuksen koosta riippuen vastaava osa keuhkosta tai koko elin poistetaan.

Kuntoutus ja ennuste

Kotiutuksen jälkeen potilasta tarkkailee keuhkolääkäri. Kontrolliröntgen on määrätty 3 kuukauden kuluttua toipumisesta.

Yksinkertaiset hengitysharjoitukset

Kotona on tarpeen suorittaa hengitysharjoituksia. Kansanlääkkeistä voidaan huomata hunajan ja mehiläistuotteiden tehokkuus. Inhalaatiot valkosipulimehun, eukalyptuksen ja männyn eteeristen öljyjen kanssa ovat myös hyödyllisiä. On suositeltavaa käyttää kamomillan, limenkukan, vadelman, ruusunmarjan infuusiota.

Keuhkoabsessin jälkeen toipuminen tapahtuu 60 - 90 %:ssa tapauksista. 15-20 %:lla potilaista kehittyy krooninen absessi. Kuolleisuus ei ylitä 10 prosenttia. Vaikeassa keuhkokuiliossa haittavaikutuksia kirjataan yli 40 %:ssa tapauksista.

Tällaisen vakavan taudin välttämiseksi tarvitaan ennaltaehkäisyä riskitekijöiden poistamiseksi. Ne on lueteltu artikkelimme vastaavassa osiossa.

5261 0

Keuhkokudoksen gangrenoottisella prosessilla ei ole perustavanlaatuisia kliinisiä eroja keuhkoabsessin ilmenemismuotoon verrattuna. Ero on vain voimakkaimmassa märkivässä myrkytyksessä, joka johtuu keuhkokudoksen hajoamistuotteiden resorptiosta, mikrobien ja niiden toksiinien elintärkeästä toiminnasta. Ominaista kehon lämpötilan hektinen luonne, hypotensio, takykardia, terävä mädäntynyt haju suusta hengitettäessä. Tämä haju on niin voimakas, että muiden ihmisten on hyvin vaikeaa pysyä samassa huoneessa keuhkokuviopotilaan kanssa. Yskös on likaisen harmaata, ja seoksena verta - ruskeaa. Laskeutuessaan siinä on kolme kerrosta, mikroskooppisessa tutkimuksessa voidaan paljastaa elastisia kuituja, joita pidettiin aiemmin patognomonisena kuoliomerkkinä.

Riippuen hajoavien massojen poistumisasteesta keuhkoputken läpi, myrkytyksen aste voi aaltomaisesti pienentyä ja lisääntyä.

Sairaus etenee solu- ja humoraalisen immuniteetin indikaattoreiden jyrkän eston taustalla. Lämpötilan ja leukosyyttireaktioiden lasku ja sitten puuttuminen, anemian ilmaantuminen osoittavat märkivän prosessin peruuttamatonta kulkua ja epäsuotuisaa ennustetta.

Joillakin potilailla laajalle levinnyt nekroottinen prosessi muuttuu rajoitetuksi prosessiksi, johon liittyy keuhkokudoksen sekvestraatio ja gangreenisen paiseen muodostuminen (kutsutaan joskus jättimäiseksi paiseeksi). Tällaisen absessin läpimurto keuhkoputken puuhun, johon liittyy yllä oleva elävä kliininen kuva, johtaa potilaan tilan paranemiseen.

Kuitenkin usein tällaisissa tapauksissa keuhkojen sekvesterit aiheuttavat ajoittain tyhjenevien keuhkoputkien tukkeutumista, mikä taas aiheuttaa hypertermiaa, johon liittyy vilunväristyksiä ja myrkytyksen lisääntymistä, jota seuraa uupumus, monielinten vajaatoiminnan kehittyminen ja kuolema.

Röntgenkuva keuhkojen kuoliosta on hyvin vaihteleva. Se koostuu tulehduksen tunkeutumisen merkeistä, kudosten hajoamisesta, jossa on monia kaasua ja nestettä sisältäviä onteloita, ja se riippuu patologisen prosessin etiologiasta.

Eniten tietoa märkivän keuhkosairauden sijainnista, esiintyvyydestä, muodoista (jotka voivat olla erilaisia ​​samalla potilaalla - paise, gangrenoottinen paise, kuolio), märkivien onteloiden koosta ja tilavuudesta saadaan tietokonetomografialla (kuva 1).

Riisi. 1. CT-skannaus potilaalta, jolla on keuhkoabsessi

Kuten keuhkoabsessissa, kuolioabsessiin ja keuhkojen kuolioon voi liittyä keuhkoverenvuotoa ja pyopneumotoraksia. Kirjallisuudessa on julkaisuja yksittäisistä pyopneumoperikardiumin havainnoista, mikä tietysti viittaa kuolemaan johtaviin komplikaatioihin.

Keuhkojen kuoliohoidolla on rikas historia. Tätä varten käytettiin laajaa arsenaalia keinoja (arseenin, formaldehydin, natriumbentsoaatin lääkkeet, kreosootin hengittäminen, tärpätti, röntgenhoito jne.), mikä osoittaa vakuuttavasti erittäin tehokkaiden menetelmien puuttumisen tähän asti.

Konservatiivisen hoidon tehottomuus, jonka kuolleisuus oli jopa 46,3%, johti aktiivisemman lähestymistavan kehittämiseen tällaisen vakavan märkivän prosessin hoitoon.

Halu avata ja tyhjentää märkivä fokus, mikä vähentää yleistä myrkytystä ja luo edellytykset prosessin paremmalle rajaamiselle, on johtanut siihen, että tähän asti yleisin ja järkevin kirurginen hoitomuoto on ollut pneumotomia, joka tehdään Ensimmäisen kerran K. K. Reyer vuonna 1889, A. N. Bakulev ja hänen koulunsa edustajat tukivat aktiivisesti tätä operaatiota.

Pneumotomian pätevyys ja tarkoituksenmukaisuus piilee siinä, että kuoliossa ja kuolioabsessissa olevan märkivän pesäkkeen puhkaisu ja tyhjennys ovat tehottomia johtuen sekvesterien ja roskien tukkeutumisesta.

Samaan aikaan jatkuva korkea kuolleisuus ja pneumotomiassa esiintyvät puutteet, kuten arrosiivinen verenvuoto, kroonisten keuhkorintakehän fistulien usein muodostuminen, rintakehän vakava flegmoni, kylkiluiden osteomyeliitti johtivat 70-80-luvulla radikaalien lääkkeiden laajaan käyttöön. kirurgiset toimenpiteet - keuhkon lohkon tai koko keuhkon poistaminen vaurioituneelta puolelta (I. S. Kolesnikov, E. A. Vagner, V. I. Struchkov jne.).

Näiden normaaliolosuhteissa teknisesti varsin monimutkaisten toimenpiteiden toteuttaminen on äärimmäisen vaikeaa keuhkokuolion tapauksessa. Vaara, että mätä virtaa keuhkojen vahingoittumattomiin lohkoihin, vaikeudet keuhkojen mobilisoinnissa, keuhkojuuren elementtien käsittely ja resektion tilavuuden määrittäminen, suuri todennäköisyys kehittyä keuhkopussin empyeema, keuhkoputken kantovaurio, rintakehän seinämän lima - tämä on epätäydellinen luettelo vaaroista ja komplikaatioista, jotka odottavat kirurgia, joka päättää radikaalista hoitomenetelmästä

V. K. Gostištševin et al. viimeisimpien tietojen mukaan. (2001), kuolleisuus keuhkojen resektion jälkeen potilailla, joilla on keuhkogangreeni, saavuttaa 50-70 %. Tämän perusteella kirjoittajat vuodesta 1991 lähtien monimutkaisessa hoidossa potilaiden, joilla on kuolio 27 potilaalla, ovat käyttäneet leikkausta, jota he kutsuivat "thoracoabscessostomyksi". Tämän leikkauksen ydin on tehdä rajoitettu thorakotomia resektoidun yhden (tai kahden) kylkiluun kautta alueelle, joka on lähinnä gangrenoottista keuhkokudosta. Päästäessään lahoonteloihin, mätä ja sekvestterit poistetaan avoimesti, tuhoten nekroottiset massat ja muodostaen yhden ontelon. Elinkykyisiä kudoksia ei leikata, onteloon avautuvat pienet keuhkoputket ommellaan imeytymättömällä ommelmateriaalilla atraumaattisella neulalla.

Jotta vältetään märkivien komplikaatioiden kehittyminen pääsyvyöhykkeellä, parietaalisen keuhkopussin reunat, kylkiluiden perioste ja iho ommellaan, jolloin muodostuu "avanne". Myöhempi hoito koostuu muodostuneen ontelon vaiheittaisesta puhdistamisesta. 27 potilaasta 2 (7,4 %) kuoli, mikä osoittaa varsin vakuuttavasti tekijöiden ehdottaman taktiikan käyttökelpoisuuden laajassa kliinisessä käytännössä.

Tietysti, valitusta tekniikasta riippumatta, kirurginen hoito tulee suorittaa intensiivisen monimutkaisen hoidon taustalla, jonka pakolliset elementit ovat:

• keuhkoputkien tyhjennystoiminnan ylläpitäminen tai palauttaminen (sanation bronkoskopia, keuhkoputkia laajentavien, mukolyyttien, yskänlääkkeiden käyttö);
• massiivinen antibioottihoito, jossa otetaan huomioon eristetyn mikrobiflooran herkkyys antibiooteille ja pakollinen metronidatsolivalmisteiden käyttö;
• energiakustannusten täydentäminen, proteiinin, elektrolyyttien menetys, voleemisten ja mikroverenkiertohäiriöiden korjaaminen;
• korvaava tai (aiheiden mukaan) stimuloiva immuunihoito;
• monimutkainen detoksifikaatiohoito, mukaan lukien sellaisten aktiivisten detoksifikaatiomenetelmien käyttö, kuten plasmafereesi, plasmadiafiltraatio, hemosorptio.