Vatsalyömäsoittimen algoritmi. Vatsan lyöminen makuuasennossa

Ruoansulatuskanavan sairauksia sairastavien potilaiden fyysisen tutkimuksen menetelmät - tutkimus, vatsan tunnustelu, lyömäsoittimet, auskultaatio.

Potilaan tutkimus

Ruoansulatuskanavan sairauksia sairastavien potilaiden tutkiminen ( Ruoansulatuskanava) mahdollistaa laihtumisen, kalpeuden, karheuden ja ihon turgorin vähenemisen mahalaukun ja suoliston pahanlaatuisissa kasvaimissa. Mutta useimmilla mahalaukun sairauksia sairastavilla potilailla ei ole näkyviä ilmentymiä. Tutkittaessa suuonteloa potilailla, joilla on akuutteja ja kroonisia mahalaukun ja suoliston sairauksia, kielessä havaitaan valkoinen tai ruskea pinnoite. Sairauksissa, joihin liittyy mahalaukun ja suoliston limakalvon surkastumista, kielen limakalvo muuttuu sileäksi, ilman papilleja ("lakattu kieli"). Nämä oireet ovat epäspesifisiä, mutta heijastavat mahalaukun ja suoliston patologiaa.

Vatsan tutkimus alkaa potilaan makaamalla selällään. Selvitä vatsan muoto ja koko, vatsan seinämän hengitysliikkeet sekä mahalaukun ja suoliston peristaltiikka. Terveillä ihmisillä se on joko hieman sisään vedettynä (asteenisilla) tai hieman ulkonemassa (hypersthenicsillä). Vakavaa vetäytymistä tapahtuu potilailla, joilla on akuutti peritoniitti. Merkittävä symmetrinen vatsan kasvu voi johtua turvotuksesta (ilmavaivat) ja vapaan nesteen kertymisestä vatsaonteloon (askites). Liikalihavuus ja askites eroavat jollain tavalla. Askitesissa vatsan iho on ohut, kiiltävä, ilman taitoksia, napa työntyy vatsan pinnan yläpuolelle. Liikalihavuuden yhteydessä vatsan iho on vetelä, taitoksilla napa vedetään sisään. Vatsan epäsymmetrinen laajentuminen tapahtuu maksan tai pernan jyrkän kasvun yhteydessä.

Vatsan seinämän hengitysliikkeet ovat hyvin määriteltyjä vatsaa tutkittaessa. Niiden täydellinen puuttuminen on patologista, mikä useimmiten viittaa diffuusiin vatsakalvontulehdukseen, mutta se voi olla myös umpilisäkkeentulehdus. Mahalaukun peristaltiikka voidaan havaita vain pylorisen ahtauman (syöpä tai cicatricial), suolen motiliteetti - suolen kaventuessa tukosten yläpuolella.

Vatsan tunnustelu

Vatsa on osa kehoa, se on vatsaontelo, jossa sijaitsevat tärkeimmät sisäelimet (vatsa, suolet, munuaiset, lisämunuaiset, maksa, perna, haima, sappirakko). Käytetään kahta vatsan tunnustelumenetelmää: pinnallinen tunnustelu ja menetelmällinen syvä, liukuva tunnustelu mukaan V.V. Obraztsov ja N.D. Strazhesko:

• Pinnallinen (likimääräinen ja vertaileva) tunnustelu paljastaa vatsan seinämän lihasten jännityksen, kivun paikallistamisen ja lisääntymisen missä tahansa vatsaelimessä.
• Syväpalpaatiota käytetään pinnallisen tunnustelun aikana havaittujen oireiden selvittämiseen ja patologisen prosessin havaitsemiseen yhdessä tai ryhmässä. Vatsaa tutkittaessa ja tunnusteltaessa on suositeltavaa käyttää vatsan kliinisen topografian kaavioita.

Pintallisen tunnustelumenetelmän periaate

Palpaatio suoritetaan kevyellä painalluksella sormet litteinä vatsan seinämässä olevaa tunnustelukättä vasten. Potilas makaa selällään sängyllä, jossa on matala pääty. Kädet ojennettuna vartaloa pitkin, kaikkien lihasten tulee olla rentoina. Lääkäri istuu potilaan oikealla puolella, ja häntä on varoitettava ilmoittamaan kivun ilmaantumisesta ja häviämisestä. Aloita likimääräinen tunnustelu vasemmasta nivusalueesta. Sitten tunnustelukäsi siirretään 4-5 cm korkeammalle kuin ensimmäistä kertaa ja edelleen epigastriselle ja oikealle suoliluun alueelle.

Vertailevalla tunnustelulla tutkimukset suoritetaan symmetrisillä alueilla, alkaen vasemmasta suoliluun alueesta, seuraavassa järjestyksessä: suoliluun alue vasemmalla ja oikealla, navan alue vasemmalla ja oikealla, lateraalinen vatsa vasemmalla ja oikealla , hypokondrium vasemmalla ja oikealla, epigastrinen alue valkoisten vatsalinjojen vasemmalla ja oikealla puolella. Pinnallinen tunnustelu päättyy vatsan valkoisen viivan tutkimukseen (vatsan valkoisen viivan tyrän esiintyminen, vatsalihasten erot).

Terveellä henkilöllä vatsan pinnallisella tunnustelulla kipua ei esiinny, vatsan seinämän lihasten jännitys on merkityksetön. Vaikea diffuusi arkuus ja lihasjännitys koko vatsan pinnalla osoittaa akuuttia vatsakalvontulehdusta, rajoitettua paikallista arkuutta ja lihasjännitystä tällä alueella - noin akuutista paikallisesta prosessista (kolekystiitti - oikeassa hypokondriumissa, umpilisäke - oikeassa suoliluun alueella jne. ). Peritoniitin yhteydessä paljastuu Shchetkin-Blumbergin oire - lisääntynyt vatsakipu, kun palpoiva käsi poistetaan nopeasti vatsan seinämästä kevyen paineen jälkeen. Kun sormella koputetaan vatsan seinämään, voidaan havaita paikallinen arkuus (Mendelin oire). Tästä syystä vatsan seinämän paikallista suojaavaa jännitystä (Glinchikovin oire) löytyy usein kipeältä alueelta.

Lihassuojaus pohjukaissuolihaavassa ja pylorisessa haavassa määritetään yleensä keskiviivan oikealle puolelle ylävatsan alueella, mahalaukun pienemmän kaarevuuden haavalla - ylävatsan alueen keskiosassa ja sydänhaavalla - sen ylimmässä osassa. osa xiphoid-prosessissa. Ilmoitettujen kipu- ja lihassuoja-alueiden mukaan Zakharyin-Gedin ihon hyperestesia-alueet paljastuvat.

Syvän liukuvan tunnustelun periaatteet

Palpatoivan käden sormet, jotka on taivutettu toisesta sorminivelestä, asetetaan vatsan seinämään tutkittavan elimen suuntaisesti ja sen jälkeen, kun on saatu pinnallinen ihopoimu, joka on tarpeen myöhemmin käden liukuliikettä varten, suoritetaan vatsaontelon syvyydet yhdessä ihon kanssa, joita ihon jännitys ei rajoita, upotetaan syvälle uloshengityksen aikana vatsaonteloon. Tämä on tehtävä hitaasti ilman äkillisiä liikkeitä 2-3 hengitystä ja uloshengitystä, pitäen sormien saavutetussa asennossa edellisen uloshengityksen jälkeen. Sormet upotetaan takaseinään siten, että niiden päät sijaitsevat sisäänpäin käsin kosketeltavasta elimestä. Seuraavalla hetkellä lääkäri pyytää potilasta pidättämään hengitystään uloshengittäessä ja suorittaa käden liukuvan liikkeen suunnassa, joka on kohtisuorassa suolen pituusakselia tai mahalaukun reunaa vastaan. Liu'utettaessa sormet ohittavat elimen käytettävissä olevan pinnan. Selvitä elimen pinnan elastisuus, liikkuvuus, arkuus, tiivisteiden ja tuberositeetti.

Syvän tunnustelun järjestys: sigmoidinen paksusuoli, umpisuole, poikittainen paksusuoli, mahalaukku, pylorus.

Palpaatio sigmoidi paksusuolen

Oikea käsi asetetaan yhdensuuntaiseksi sigmoidikoolonin akselin kanssa vasemmalla suoliluun alueella, sormen eteen kerätään ihopoimu, ja sitten potilaan uloshengityksen aikana, kun vatsan paine rentoutuu, sormet vajoavat vähitellen. vatsaonteloon saavuttaen sen takaseinän. Tämän jälkeen lääkärin käsi liukuu ilman painetta vähentämättä suolen akseliin nähden kohtisuoraan ihon mukana ja pyörittää kättä suolen pinnalla samalla kun pidätetään hengitystä. Terveellä ihmisellä sigmoidinen paksusuoli tunnustellaan 90 %:ssa tapauksista sileän, tiiviin, kivuttoman ja 3 cm paksuisen sylinterin muodossa, jossa on suoliliepi. Kaasujen ja nestesisällön kertyessä havaitaan jyrinä.

Umpisuolen tunnustelu

Käsi asetetaan umpisuolen akselin suuntaisesti oikealle suoliluun alueelle ja suoritetaan tunnustelu. Umpisuole tunnustetaan 79 %:ssa tapauksista 4,5–5 cm paksuisen lieriön muodossa, jonka pinta on sileä; se on kivuton ja ei siirretä. Patologiassa suoli on erittäin liikkuva (synnynnäinen suoliliepeen pidentyminen), liikkumaton (tarttumien läsnä ollessa), kivulias (tulehduksella), tiheä, mukulainen (kasvainten kanssa).

Palpaatio poikittainen paksusuolen

Palpaatio suoritetaan kahdella kädellä eli kahdenvälisellä tunnustelumenetelmällä. Molemmat kädet asetetaan napaviivan tasolle suoran vatsalihasten ulkoreunaa pitkin ja suoritetaan tunnustelu. Terveillä ihmisillä poikittainen paksusuoli tunnustetaan 71 prosentissa tapauksista 5-6 cm paksuisen sylinterin muodossa, joka on helposti siirtynyt. Patologiassa suolistosta tunnustetaan tiheä, supistuva, kivulias (tulehduksen kanssa), kuoppainen ja tiheä (kasvainten kanssa), jyrkästi jyrinä, halkaisijaltaan laajentunut, pehmeä, sileä (kaventunut sen alapuolella).

Vatsan tunnustelu

Vatsan tunnustelu on suuria vaikeuksia, terveillä ihmisillä on mahdollista tunnustella suuri kaarevuus. Ennen vatsan suuremman kaarevuuden tunnustelua on tarpeen määrittää mahalaukun alaraja auskulto-lyömäsoitolla tai auskulto-affrikaatiolla.

• Ausculto-lyömäsoittimet suoritetaan seuraavasti: fonendoskooppi asetetaan epigastrisen alueen yläpuolelle ja samalla suoritetaan hiljainen isku yhdellä sormella säteittäisessä suunnassa stetofonendoskoopista tai päinvastoin stetoskooppiin. Vatsan raja sijaitsee kovaa ääntä kuunneltaessa.
• Ausculto-affrikaatio- lyömäsoittimet korvataan kevyellä jaksottaisella liukumalla vatsan ihon yli. Normaalisti mahalaukun alaraja määritetään 2-3 cm navan yläpuolelle. Kun vatsan alaraja on määritetty näillä menetelmillä, käytetään syvää tunnustusta: käsi, jossa on taivutetut sormet, asetetaan mahalaukun alareunan alueelle vatsan valkoista viivaa pitkin ja tunnustelu suoritetaan. Vatsan suuri kaarevuus tuntuu selkärangan "rullan" muodossa. Patologiassa määritetään mahalaukun alareunan laskeutuminen, kipu suuremman kaarevuuden palpaatiossa (tulehduksella, peptisellä haavalla), tiheän muodostuman (vatsan kasvaimien) esiintyminen.

Palpaatio pylorus

Pyloruksen tunnustelu suoritetaan vatsan valkoisen viivan ja napaviivan muodostaman kulman puolittajaa pitkin valkoisen viivan oikealla puolella. Oikea käsi hieman koukussa sormilla asetetaan ilmoitetun kulman puolittajalle, ihopoimu kerätään valkoisen viivan suuntaan ja suoritetaan tunnustelu. Portinvartija tunnustetaan sylinterin muodossa, mikä muuttaa sen konsistenssia ja muotoa.

Vatsan lyömäsoittimet

Lyömäsoittimen arvo mahalaukun sairauksien diagnosoinnissa on pieni.

Sen avulla voit määrittää Trauben tilan (tympanisen äänen alue vasemmalla rintakehän alaosassa, mahalaukun pohjan ilmakuplan vuoksi). Se lisääntyy mahalaukun ilmapitoisuuden lisääntyessä merkittävästi (aerofagia). Lyömäsoittimen avulla voit määrittää vapaan ja entsyoituneen nesteen läsnäolon vatsaontelossa.

Kun potilas on selässä, suoritetaan hiljainen lyömäys navasta kohti vatsan sivuosia. Nesteen yläpuolella lyömäsävy muuttuu tylsäksi. Kun potilas käännetään kyljelleen, vapaa neste siirtyy alapuolelle, ja yläpuolen yläpuolella tylsä ​​ääni muuttuu täryääniseksi. Kapseloitua nestettä ilmaantuu vatsakalvontulehduksella, jota rajoittavat kiinnikkeet. Sen yläpuolelle määritetään lyömäsoiton aikana tylsä ​​lyömäsävy, joka ei muuta sijaintia asennon muuttuessa.

Ruoansulatuskanavan kuuntelu

Ruoansulatuskanavan kuuntelu on suoritettava ennen syvää tunnustusta, koska jälkimmäinen voi muuttaa peristaltiikkaa. Kuuntelu suoritetaan potilaan ollessa selällään tai seisten useissa kohdissa mahalaukun yläpuolella, paksu- ja ohutsuolen yläpuolella. Normaalisti kuullaan kohtalaista peristaltiikkaa, syömisen jälkeen, joskus rytmistä suolistoääniä. Paksusuolen nousevan osan yläpuolella jyrinä kuulee normaalisti, laskevan osan yläpuolella - vain ripulin yhteydessä.

Suolen mekaanisella tukkeutumalla peristaltiikka lisääntyy, paralyyttisen tukkeutumisen yhteydessä se heikkenee jyrkästi, vatsakalvontulehduksella se katoaa. Fibrinoosisen peritoniitin tapauksessa potilaan hengitysliikkeiden aikana voi kuulua vatsakalvon hankausta. Kuuntelu xiphoid-prosessin alla yhdistettynä lyömäsoittimiin (ausculto-lyömäsoittimet) ja tutkijan sormen kevyet lyhyet hankausliikkeet potilaan vatsan ihoa pitkin säteittäisiä linjoja pitkin stetoskooppiin voivat karkeasti määrittää mahalaukun alarajan.

Auskultatiivisista ilmiöistä, jotka luonnehtivat vatsassa syntyviä ääniä, tulee huomioida roiskemelu. Sitä kutsutaan potilaan makuuasennossa nopeilla lyhyillä iskuilla oikean käden puolitaivutetuilla sormilla epigastrisella alueella. Roiskeäänen esiintyminen osoittaa kaasun ja nesteen läsnäolon mahassa. Tämä oire tulee tärkeäksi, jos se todetaan 6-8 tuntia syömisen jälkeen. Sitten riittävällä todennäköisyydellä voidaan olettaa pyloroduodenaalinen ahtauma.

Vatsan tutkimisen jälkeen on parempi suorittaa ei tunnustelu, vaan sen lyöminen, erityisesti tapauksissa, joissa tutkimuksessa havaittiin poikkeamia, kuten vatsan tilavuuden kasvu, epäsymmetria, vatsan osallistumatta jättäminen hengitystoimintoon. , jonkin osaston ulkonema. Lyömäsoittimen tarve ennen tunnustusta on tärkeä, koska se antaa erittäin arvokasta suuntaa-antavaa tietoa vatsaelinten tilasta.

Vatsan lyömäsoittimet paljastavat:

• onttojen elinten ilmavuusaste (vatsa, ohut ja paksusuoli);
• onttojen elinten likimääräiset tai tarkat mitat,
• ilmattomien elinten (maksa, perna, laajentunut kohtu, sappirakko) tarkat mitat sekä niiden rajojen sijainti suhteessa vatsan ehdollisiin linjoihin;
• Mahdollinen syy vatsan kasvuun, turvotuksen (ilmavaivat) erottamiseksi askitesista ja vatsan lisääntymisestä, joka johtuu rasvakertymistä (paksu vatsan seinämä, laajentunut omentum), suuri kystinen muodostuminen (haiman kysta, munasarja) tai merkittävästi suurentunut joku elin. Tulevista tehtävistä riippuen käytetään erilaisia ​​lyömäsoittimia (kuva 377):
• onttojen elinten ilmavuuden määrittämiseen, vapaan nesteen esiintymiseen vatsaontelossa, ilmattomien elinten koon, kasvainten ja kystojen koon määrittämiseen - ensin käytetään klassista keskinkertaista kovaäänistä ja sitten hiljaista lyömäsoitinta,
• onttojen elinten koon määrittämiseksi heikoin suora lyömäsoittimet F.G. Yanovskot - isku kohdistetaan oikean käden keskisormen massalla (tyynyllä) zhivogin pintaan.

Riisi. 377. Vatsan lyönnin tekniikka.
A - keskinkertaiset lyömäsoittimet, B - välittömässä läheisyydessä! laskimolyömäsoittimet
mukaan F.G. Yanovsky.

Potilaan asento riippuu myös lyömäsoittimen tehtävistä, yleensä se suoritetaan potilaan makuuasennossa ja vain joidenkin elinten (maksa, vatsa) siirtymäasteen määrittämiseksi ja askiteksen havaitsemiseksi suoritetaan lyömäsoittimet potilaan istuma-asennossa, kyljellään, polvi-kyynärpäässä.

Vatsan lyömäsoittimet alkavat määrittämällä lyömäsoittimen äänen luonne vatsan symmetristen alueiden yli (kuva 378).

Riisi. 378. Kaavio kolmesta vatsan lyöntivaiheesta.
1 - vatsan vasenta ja oikeaa puoliskoa verrataan, lyömäsoittimet suoritetaan ylhäältä alas;
2 - vatsan ylä- ja alapuoliskoa verrataan, lyömäsoittimet suoritetaan ylhäältä alas;
3 - vatsan vasenta ja oikeaa kylkeä verrataan, lyömäsoittimet suoritetaan valkoisesta viivasta.

Plessimetrisormi asetetaan vatsan pituudelle keskiklavikulaarista linjaa pitkin, ensin kylkikaaren reunaan vasemmalle ja oikealle, sitten navan tasolle, sitten etummaisten suoliluun piikien tasolle. Sen jälkeen verrataan vatsan ylä- ja alapuoliskolla olevan lyömäsoittimen luonnetta.

Plessimetrisormen asento on sama, lyömäsoittimet suoritetaan anteriorista keskiviivaa pitkin eli vatsan valkoista linjaa pitkin xiphoid-prosessista kohtuun. Epigastriumin lyömäsoittimen ääntä arvioitaessa on otettava huomioon, että sen yläosassa on maksan vasen lohko, joka antaa tylsän äänen, ja sen alapuolella on vatsa, joka antaa täryäänen.

Seuraavaksi sinun on suoritettava vertaileva lyömäsoittimet navasta vatsan kylkiin. Plessimetrisormen keskiosa asetetaan navaan valkoista viivaa pitkin, lyömäsuunnat suoritetaan sivusuunnassa keskimmäisen kainalolinjan tasolle. Voidaan ensin perkutoida yksi ja sitten toinen puoli vertaamalla tuloksia. Tympaniitti muuttuu tavallisesti tylsäksi ääneksi, yleensä etukainalon tasolta.

Vertailevat vatsan lyömäsoittimet sekä keuhkojen vertailevat lyömäsoittimet suoritetaan ensin kovalla, sitten hiljaisella lyömäsoittimella. Terveellä ihmisellä vatsan lyöminen paljastaa vatsassa ja suolistossa olevista kaasuista johtuvan kohtalaisen täryäänen, joka on korkeampi suolen yläpuolella kuin mahan yläpuolella. Tämä ero ei kuitenkaan ole aina helppo saada kiinni, etenkään aloittelijoille. Vasemmalla rintakaaren kohdalla tympaniitti on voimakkaampi kuin oikealla vatsan kaasukuplan takia, suoliluun alueiden ääni riippuu kaasun määrästä umpisuolessa ja nousevassa paksusuolessa, laskevassa ja sigmoidissa paksusuolessa, sekä kaasun määrä ohutsuolessa.

Lyömäsoittimen ääni vatsan yli on hyvin epäjohdonmukaista. Tympanääni voi olla merkityksetöntä (tylsä-tympanic) ja jopa hävitä pitkittyneen paaston, puhdistavan peräruiskeen, ripulin seurauksena. Mahalaukun ja suoliston yläpuolella tympaniitti häviää, kun nämä elimet ovat täynnä (rikas ruoka, ummetus).

Vatsan lyömäsoittimen suorittaminen ilmattomien elinten ja kasvainmaisten muodostumien koon, rajojen määrittämiseksi sekä askiteksen havaitsemiseksi on tarpeen siirtyä täryäänestä tylsään. Tämä todettiin aiemmin keuhkojen ja sydämen tutkimuksessa - lyömäsoittimet suoritettiin kirkkaasta keuhkoäänestä tylsään. Plessimetrisormen sijainti on aina samansuuntainen elimen reunan tai odotetun nestetason kanssa.

Lyömäsoittimet vatsan yli patologiassa

Patologiassa lyömäsoittimen ääni vatsan yläpuolella vaihtelee sairauden luonteen mukaan.

Tympaniittien voimakas lisääntyminen, sen sävyn lisääntyminen (korkea tympaniitti) koko vatsan pinnalla havaitaan ilmavaivoilla, jotka johtuvat ruokavalion rikkomisesta, huonolaatuisten tuotteiden käytöstä, ummetuksesta, heikentyneestä suoliston läpinäkyvyydestä.

Diffuusi peritoniitilla, joka johtuu suolen pareesista, suolen sävyn heikkenemisestä Tympaniitti tulee olemaan alhainen.

Kiinnittymien kehittyminen, suoliliepeen rypistyminen tuberkuloottisessa peritoniitissa johtaa " ruudullinen tympaniitti» vatsaontelon yläpuolella.

Yleinen tympaniitti koko vatsan yli, myös maksan yli, havaitaan nneumoperitoneumilla (ilman tai hapen pääsy vatsaonteloon).

Ilmoitettu paikallinen tympaniitti esiintyy, kun maha-suolikanavan rajoitetun osan turvotus. Näin ollen merkittävä tympaniitti epigastriumissa on mahdollista mahalaukun turvotuksen yhteydessä (aerofagia, fermentaatio ja ruokamassan hajoaminen mahassa huonolla evakuaatiolla ja heikentyneellä mahalaukun eritystoiminnalla). Samanlainen tympaniitti epigastriumissa ilmenee poikittaisen paksusuolen terävällä turvotuksella. Sama tympaniitti havaitaan mahalaukun tai pohjukaissuolen rei'itetyllä haavalla, mahalaukun ilma pääsee vatsaonteloon ja kerääntyy epigastriumiin ja maksan yläpuolelle.

Tympaniitti oikealla tai vasemmalla suoliluun alueilla umpisuolen ja nousevan paksusuolen turvotuksen tai laskevan ja sigmoidisen paksusuolen turvotuksen vuoksi, joka johtuu lisääntyneestä käymisestä ja sisällön hajoamisesta tai heikentyneestä evakuoinnista (spasmi, atonia, kiinnikkeet, turvotus, suoliston puristus, madot).

Tympaniitti navan ympärillä ja erityisesti navan alapuolella yleensä johtuu ohutsuolen turvotuksesta. Yksittäisten suolien turvotus osittaisella tukkeutumalla voi aiheuttaa metallisen tärykalvotulehduksen.

Tylsä tai tylsä ​​ääni koko vatsan pinnalla havaitaan vatsan seinämän rasvaisen paksuuntumisen tai sen turvotuksen sekä tyhjän mahan ja suoliston yhteydessä oksentelun, ripulin, pitkittyneen nälänhädän seurauksena. Tylsän äänen esiintyminen yhdistettynä vatsan tilavuuden kasvuun tai sen muodon muutokseen (vatsan pallomainen muoto, jossa on eteenpäin työntyvä tai roikkuva alaosa seisoma-asennossa tai "sammakon" vatsa vatsa-asento) viittaa askitesiin, eli vapaan nesteen kerääntymiseen vatsaonteloon.

Peritoneaalitilassa olevan nesteen määrä voi olla erilainen, joten lyömäsoittimen tylsyyden ja tympaniitin aste ja esiintyvyys on erilainen. Mitä enemmän vapaata nestettä vatsaontelossa, sitä suurempi on tylsän äänen alue ja sitä pienempi täryäänen alue ja päinvastoin. Erittäin suurella effuusiolla tympaniitti häviää ja tylsyys määritetään kaikkialla.

Vatsan lyömäsoittimet

Vatsaontelon vapaan nesteen määrittämiseksi on oltava taitavia lyömäsoittimissa, ne ovat seuraavat.

Tutkimus suoritetaan potilaan eri asennoissa - selässä, sivulla, seisten, polvi-kyynärpääasennossa(Kuva 379).

Riisi. 379. Vatsaontelon vapaan nesteen määritys potilaan eri asennoissa.

Tämä johtuu siitä, että vapaa neste liikkuu helposti vatsaontelossa ja painovoiman vuoksi vie alempia paikkoja.

Kaasua sisältävä suolisto, samaan aikaan se ponnahtaa ylös ja tylsä ​​ääni voi esiintyä olemassa olevan tärykalvotulehduksen tilalle.

Terveellä ihmisellä peritoneaalipussissa ei ole enempää kuin 10-12 ml nestettä. Sen kertyminen suuria määriä on todettu äärimmäisen asteisen sydämen ja verisuonten vajaatoiminnan, portaaliverenpaineen (vaikeudet veren ulosvirtauksessa porttilaskimojärjestelmässä), tuberkuloosin, reumaattisen alkuperän vatsakalvontulehduksen, pahanlaatuisten kasvainten, ruoansulatushäiriön, rintakehän puristumisen yhteydessä. lymfaattinen kanava. Nesteen määrä voi olla 30 litraa, useammin 6-10 litraa.

Vähimmäismäärä nestettä vatsaontelossa, joka voidaan tunnistaa lyömäsoittimet, noin 1 litra. Joskus polvi-kyynärpää-asennossa on mahdollista määrittää pienempi nestemäärä. Pystyasennossa iskunestettä otetaan talteen 1,5 litrasta tai enemmän.

Pienellä nestemäärällä se sijoittuu kalteviin paikkoihin, vatsan ala-suunnassa. Sen ylätaso on aina vaakasuora ja muuttuu, kun potilaan asento muuttuu. Potilaan selkäasennossa nestettä kerääntyy vatsan kylkiin, sivuasentoon - alareunaan, seisoma-asennossa - alavatsaan, polvi-kyynärpää-asennossa - vatsan kylkeen. napa, jossa tavallisen tympaniitin sijasta määritetään tylsyys.

Suurella nestemäärällä potilaan vaaka-asennossa neste on jakautunut tasaisesti vatsaonteloon, suolen silmukat tulevat esiin ja sijaitsevat lähellä vatsan etuseinää. Vatsan sivut pullistuvat, venyvät, vatsa näyttää litistyneeltä. Vapaan nesteen määrittäminen potilaan makuuasennossa.

Lyömäsoittimet alkavat navasta alkaen plessimetrisormi asetetaan vatsan valkoiselle viivalle sen pituudelta siten, että keskimmäinen sormi on navan yläpuolella. Lisäksi se liikkuu lyömäsoiton aikana toisen kyljen suuntaan, ensimmäinen puoli tutkitaan, sitten toinen. Tympaniitin siirtyminen tylsäksi ääneksi on merkitty iholle etiketillä. Normaalisti vasemmalla ja oikealla määritetään tylsä ​​ääni etukainalolinjasta ja sen jälkeen. Tylsän äänen aikaisempi ilmaantuminen molemmille puolille, eli tylsyyden rajojen siirtyminen napaa kohti, osoittaa vapaan nesteen kertymisen todennäköisyyttä vatsaonteloon.

Vatsan lyöminen potilaan ollessa makuuasennossa. Sormiplessimetri sijoitetaan yläkylkeen keski- tai etukainaluoraa pitkin navan tasolle. Lyömäsoittimissa se siirtyy vastakkaiseen kylkeen. Tympaniitti määritetään tavallisesti yläkylkeen yläpuolelle. Jos kyljessä oli vapaata nestettä, se painuu painovoiman vaikutuksesta alas, ja tylsyyden sijasta tässä määritetään myös täryääni, ja alakylkeen yläpuolella oleva tylsyys nousee napaan tai korkeammalle. Sitten samanlainen tutkimus suoritetaan potilaan asennossa toisella puolella. Vatsaontelon vapaan nesteen määrittäminen potilaan pystyasennossa. Lyömäsoittimet suoritetaan epigastriumista alas häpyniveleen, ensin etummaista keskiviivaa pitkin, sitten keskisolkiluun linjoja pitkin. Sormipessimetri on asennettu vaakasuoraan. Normaalisti, kuten edellä mainittiin, täryääni tai tylppä-tympaninen ääni määritetään yleensä vatsan yläpuolelle. Jos vatsaontelossa on vapaata nestettä potilaan pystyasennossa, se laskeutuu kyljestä alas ja hypogastriumin yläpuolelle määritetään vaakasuoran tason tylsyys. Potilaan siirtyminen pystyasennosta vaakasuoraan johtaa hypogastriumin tylsyyden katoamiseen. Tätä tutkimusta suoritettaessa on parempi käyttää suoria lyömäsoittimia F.G. Jankovski herkimpänä. Määritelmä vapaa vatsa.

Vatsaontelon vapaan nesteen määrittäminen potilaan polvi-kyynärpää-asennossa. Potilas asetetaan jäykkään sohvalle niin, että siihen pääsee käsiksi molemmilta puolilta. Lyömäsoittimet suoritetaan navan tasolla anteriorisesta kainalolinjasta napaa kohti vuorotellen kummallakin puolella. Plesimetrisormi asetetaan tunnistusviivoja pitkin. Normaalisti navan alueella potilaan missä tahansa asennossa määritetään täry- tai tylppä-tympani-ääni. Polvi-kyynärpää-asennossa, vapaan nesteen läsnä ollessa vatsaontelossa, se kerääntyy etuvatsan alueelle. seinä navan kohdalla riippuvaisimpana osana, joka ilmenee lyömäsoittimina tylsän äänen ilmaantumisena tälle alueelle. Kun vatsa on notkea polvi-kyynärpää-asennossa, potilasta on lisäksi lyötävä xiphoid-prosessista navaan ja kohdusta napaan.

Potilaan asennon muuttaminen polvi-kyynärpäästä selän vaakasuoraan tai pystysuoraan johtaa navan tylsyyden katoamiseen ja tympaniitin ilmaantumiseen, mikä on vahvistus askiteksen esiintymisestä.

Lopuksi voit varmistaa vapaan nesteen olemassaolon tai puuttumisen vatsaontelossa huojuntamenetelmällä (kuva 380).

Riisi. 380. Vatsaontelon vapaan nesteen määritys oskillointimenetelmällä
A - lääkärin ja avustajan käsien asento;
B - vatsaontelon poikittaisleikkaus, jossa on askites, shokkiaalto etenee hyvin nesteen läpi. Vatsan seinämää pitkin kulkeva aalto sammuu esteessä.

Tämä menetelmä on erityisen informatiivinen kohtalaisille ja suurille nestemäärille. Tutkimus suoritetaan potilaan pysty- ja torizoaalisessa asennossa. Pystyasennossa lääkäri istuu tuolilla kohdetta päin. Vasen kämmenpintainen käsi asetetaan tiukasti potilaan oikean lateraalisen alavatsan päälle, ja oikean käden kolmen sormen kärjillä lääkäri antaa kevyitä nykiviä iskuja vatsan sivuseinään vasemmalla symmetrinen taso.

• Kun vatsaontelossa on vapaata nestettä jokaisen iskun jälkeen, lääkärin vasen käsi tuntee työnnön. Tämä johtuu nesteen värähtelevien liikkeiden hyvästä johtavuudesta.
• Vapaan nesteen puuttuessa suolet sammuttavat heilahtelut nopeasti ja lääkärin vasen käsi ei tunne iskuja.

Iskun aiheuttamat värähtelevät liikkeet voivat kuitenkin levitä myös vatsan seinämää pitkin, varsinkin jos se on paksuuntunut rasvan takia tai kun se menettää kiinteytensä, ja vatsan seinämä on veltto. Voit sammuttaa vatsan seinämän värähtelyt "kalvon", esteen - lääkärin avustajan käsien - avulla. Auttajan käsi asetetaan reunalla (kyynärpään reunalla) navan valkoiselle viivalle ja upotetaan kohtalaisesti vatsan seinämään. Sivuseinään osumisen jälkeen syntyvät aallot saavuttavat "kalvon" ja sammuvat, lääkärin vasen käsi ei havaitse tärinää.

Kun vatsaontelossa on vapaata nestettä, osa värähtelevistä aalloista etenee nesteen läpi suoraan vatsaontelon läpi ja saavuttaa lääkärin vasemman käden. Potilaan vaaka-asennossa tämä tekniikka toistetaan samalla tavalla, sillä ainoalla erolla, että lääkärin ja avustajan kädet tulee asettaa navan tasolle.

Vatsan lyömällä ilmattomien elinten - maksan, pernan, munuaisten, raskaana olevan kohtun, ylitulvan virtsarakon - paikoissa rajalliset tylsyysalueet määritetään näiden elinten topografian mukaan. Tylsyysvyöhykkeen laajeneminen lueteltujen elinten yläpuolelle osoittaa niiden lisääntymisen.

Uusien lyömäsoittimen tylsyyden alueiden ilmaantuminen on mahdollista suuren haiman kystan, munasarjakystan, entsytoituneen nesteen kertymisen (erite, mätä, veri, mahalaukun, suoliston rei'ityksen tai niiden repeämisen yhteydessä vuotanut neste ) vatsaontelossa, tulehduksellisen infiltraatin tai kasvaimen läsnä ollessa, infiltraatti, lima, vatsan seinämän hematooma, koprostaasi, intussusseptio.

Vatsan lyöminen suoritetaan napauttamalla oikean käden sormella vasemman käden sormea, joka on kiinnitetty vatsan seinämään.

Obraztsovin mukaan vatsan lyöminen suoritetaan yhdellä etusormella, liu'uttamalla pois saman käden keskisormesta, jonka säteittäisessä reunassa sitä on aiemmin pidetty. Tämän tyyppisen lyömäsoittimen etuna on, että sen avulla vapaa vasen käsi voi poistaa viereisiä elimiä ja suolistosilmukoita.

Vatsan lyöminen tulee tehdä täydellisessä hiljaisuudessa. Samanaikaisesti tutkija erottaa normaalin mahan ja suoliston tärytympaniitin korkeasta tärytympaniitista, joka ilmenee tukkeuman, epänormaalin äänen tylsyyden tai absoluuttisen tylsyyden yhteydessä kasvainten tai vatsan nesteen kertymisen yhteydessä sekä sijainnin rajat. maksa ja perna. Normaalisti maksan tylsyyden yläosa sijaitsee VI kylkiluiden välisessä tilassa oikeanpuoleisessa nännilinjassa. Kun vatsaelimet ovat rei'itettyjä (mahahaava), tympaniitti löytyy normaalin maksan tylsyyden kohdasta. Maksan tylsyyden alarajan määrittäminen on vähemmän tärkeää. Normaalisti tämä raja on sama kuin rannikkomarginaali. Maksan surkastuessa ja suolen voimakkaassa turvotuksessa, tympaniitti, johon liittyy maksan iskuja, alkaa 1-2 sormea ​​rintakaaren yläpuolella. Maksan koon kasvaessa (hypertrofinen kirroosi, kasvaimet ja kystat) maksan tylsyys määritetään paljon suuremmassa tilassa kuin terveillä ihmisillä.

Käytännön kirurgian kannalta vähemmän tärkeä on pernan lyöminen. Kun perna on suurentunut, se on lähes aina mahdollista tutkia.

Vatsan lyömäsoiton aikana huomio kiinnitetään lyömäsäveläänen luonteeseen häpyhäpyn yläpuolella ja vatsan sivuosissa. Pysyvyysvyöhyke kaltevissa paikoissa makuuasennossa ja vaakasuora yläreuna seisoma-asennossa osoittavat vapaata nestettä vatsassa. Kupera tylsyyden raja häpyhäpyn yläpuolella osoittaa ylivuotorakon, kohdun kasvaimen tai raskauden. Jos potilaan tila sen sallii, on aina toivottavaa tehdä vertaileva vatsan lyöminen seisoma-asennossa, selälle, sivulle. Typistymisvyöhykkeen siirtyminen eri kohdissa osoittaa nesteen läsnäolon vatsaontelossa. Mutta vatsan lyöminen voi määrittää vähintään 500 ml nestettä.

Äärimmäisen korkea tympaniitti, jossa on joskus metallisävyä rajoitetulla vatsan alueella, kun vatsan turvotus on epätasainen (Valin oire), esiintyy suolitukoksen yhteydessä.

Kun on tarpeen osoittaa vapaan nesteen läsnäolo, vatsan lyönnin lisäksi on suositeltavaa käyttää aaltoilumenetelmä. Tällä menetelmällä lyömäsoitin asettaa vasemman käden vasemmalle puolelle ja iskee oikeanpuoleisilla sormilla vatsan vastakkaiseen seinämään. Nesteen läsnä ollessa nykivä työntö välittyy kaikkiin suuntiin, ja vasen kämmen havaitsee sen. Välttääksesi tämän iskun siirtymisen ihon läpi, sinun tulee pyytää jotakuta laittamaan reunallinen harja vatsan keskelle ja painamalla sitä kevyesti ihoa vasten, jolloin vatsassa värähtelevän nesteen aiheuttama työntö havaitaan hyvin. vasemmalla kädellä, eikä työntöä ihon läpi tunne.

Ruoansulatuskanavan patologiasta kärsivien potilaiden objektiivinen tutkimus alkaa yleensä tutkimuksella, sitten etenee lyömäsoittimiin, tunnusteluihin ja auskultaatioon. Potilaiden tutkimus tulee suorittaa kahdessa asennossa - pysty- ja vaaka-asennossa. Tämä johtuu siitä, että tietyt vatsaelinten sairauksien merkit (tyrät, lievät nesteen kertymät, mahalaukun, maksan, suoliston ja muiden elinten esiinluiskahdukset) ilmenevät selvemmin potilaiden pystyasennossa, seisoma-asennossa. jotkin vatsan muodon poikkeamat normista näkyvät selvemmin (ulottuva, riippuva, ​​laskeutunut vatsa jne.). Siitä huolimatta saamme vatsaelinten sairauksien tunnistamiseen tarvittavat tärkeimmät tiedot tutkimalla potilasta vaaka-asennossa. Potilaan pysty- ja vaaka-asennossa tutkimisen diagnostista merkitystä ei kuitenkaan pidä vastustaa, vaan ne täydentävät toisiaan laajentaen tutkimuksen mahdollisuuksia tutkimusmenetelmänä.

Kuten tiedätte, potilaille tehdään yleisiä ja paikallisia tutkimuksia. Ruokatorven patologian tapauksessa paikallistutkimusta ei voida soveltaa, koska ruokatorvi ei ole käytettävissä suoraa tarkkailua varten. Vatsa ja suolet eivät myöskään ole näkyvissä, mutta niiden muutokset heijastuvat usein vatsan pinnan muutoksena, mitä ei voida sanoa ruokatorvesta.

Yleistutkimuksen aikana ruoansulatuselinten patologia heijastuu ihon muutoksena, painon laskuna ja joskus potilaiden pakkoasennon omaksumisena. Ruoansulatuskanavan sairauksien ihon väri muuttuu melko usein ja riippuu patologisen prosessin tyypistä. Ruokatorven, mahan tai suoliston syövän yhteydessä iho muuttuu vaaleaksi ja vahamaiseksi. Joskus iho muuttuu maanharmaan harmaaksi. Iho kalpea kasvainprosessin aikana johtuen luuytimen hematopoieesin estymisestä, jonka syynä on syöpämyrkytys. Joissakin tapauksissa ihon vaalenemisen syy on hemorraginen oireyhtymä. Anemia voi kehittyä paitsi syövän verenhukan seurauksena, myös ruokatorven, mahan ja suoliston erosiivisten ja haavaisten vaurioiden seurauksena itsenäisenä patologisena prosessina. Erittäin massiivista verenvuotoa esiintyy ruokatorven, mahan ja suoliston suonikohjuista maksan ensisijaisessa patologiassa mikronodulaarisen kirroosin muodossa. Samaan aikaan iho myös kalpeaa, kuten tapahtuu minkä tahansa posthemorragisen anemian yhteydessä. Ihon kalpeus voi johtua riittämättömästä verenmuodostuksesta kroonisessa gastriitissa, jossa on vähentynyt eritys ja krooninen suolitulehdus, joka johtuu vitamiinien ja raudan riittämättömästä imeytymisestä (jälkimmäisessä tapauksessa), tai riittämättömästä ravinnon raudan prosessoinnista (ensimmäisessä tapauksessa) mahalaukun kautta. mehu, jonka suolahappo muuttaa kolmiarvoisen raudan kaksiarvoiseksi, nimittäin jälkimmäinen menee hemoglobiinin muodostukseen.

Kroonisessa suolitulehduksessa ja paksusuolentulehduksessa iho saa toisinaan likaisen harmaata sävyä tai fokaalista ruskehtavaa pigmentaatiota monirauhasen vajaatoiminnan, erityisesti lisämunuaiskuoren, ja PP-hypovitaminoosin vuoksi.

Vitamiinien ja raudan puute johtaa ihon värin muuttamisen lisäksi kuivumiseen, hilseilyyn, joskus hyperkeratoosiin, joka on samanlainen kuin iktyoosi (iho kalasuomujen muodossa). Ihon johdannaiset, erityisesti hiukset ja kynnet, haalistuvat, entiset halkeilevat ja putoavat, jälkimmäiset lisäävät juovia, himmeitä sulkeumia ja murenevat.

Ihon tutkimus päättyy sen kimmoisuuden ja kosteuspitoisuuden arviointiin. Ihon turgori periaatteessa vähenee iän myötä, mutta maha-suolikanavan sairaudet, joihin liittyy erityksen vajaatoiminta, johtavat myös ihon kimmoisuuden laskuun. Jälkimmäisellä on myös negatiivinen vesitase - toistuva runsas oksentelu peptisessä haavassa, jossa pohjukaissuolen sipulin pohjukaissuolen haavainen epämuodostuma ja pylorisen ahtauma, runsas ripuli kolerassa, enteropatia, enteriitti ja koliitti, joilla on epäspesifinen etiologia, johtavat kehon kuivumiseen ja ihon kimmoisuuden väheneminen. Kämmenen takaosan ihon turgorin määrittämiseksi peukalo ja etusormi puristavat ihon poimuksi ja vapautat sitten ja katsot, kuinka se suoristuu. Normaalisti iho saa nopeasti alkuperäisen asennon ja ulkonäön. Kun ihon kimmoisuus vähenee, laskos suoristuu hitaasti.

Ihon kosteuspitoisuuden visuaalinen arvio tehdään käsien, kainaloiden, kasvojen ja vartalon tarkastelussa. Henkilöillä, joilla on vagotonia, ts. autonomisen hermoston parasympaattisen jaon vallitseva, kämmenet ovat märät, kainaloista valuu hikipisaroita, kasvoilla on kevyttä hikoilua ja vartalon iho on kostutettu ja ikään kuin turvonnut hieman. Alaraajoissa on joskus näkyvissä ilmeistä turvotusta, jota ei usein esiinny maha-suolikanavan sairauksissa (hypoproteineeminen turvotus, johon liittyy proteiinin nälkä, syöpäkakeksia jne.).

Yleistutkimuksessa todettua painonpudotuksen havaitsemista selvitetään kysymällä potilaalta hänen pituuttaan ja painoaan painoindeksin määrityksellä, joka lasketaan jakamalla paino kiloina neliömetrin pituudella. Normaalisti se vaihtelee välillä 20 - 25. Numerot alle 19 osoittavat painon laskua. 19 - 20 - normaalipainon ja painonpudotuksen välinen raja. Painonpudotusta esiintyy ruokatorven, mahan ja suolistosyövän, pitkälle edenneiden achalasia cardian, pohjukaissuolen haavaisen pylorisen ahtauman, pitkittyneen pohjukaissuolihaavan pahenemisen, kroonisen suolitulehduksen, johon liittyy imeytymishäiriö (imeytymishäiriö), kolera, suolistovaurio AIDS-tapauksissa.

Ruumiinpainon nousu ilmoitetaan, kun indeksi on yli 30, 25-30 - rajavyöhyke ruumiinpainon fysiologisen nousun ja liikalihavuuden välillä, mikä maha-suolikanavan patologian ilmentymänä on harvinainen.

Ruoansulatuskanavan patologiasta kärsivien potilaiden yleinen tutkimus paljastaa usein pakkoasennon: sydämen akalasialla (II - III vaihe) - pystysuora asento syömisen jälkeen, polvi-kyynärpää - mahahaava, johon liittyy voimakasta kipua.

Ruoansulatuskanavan sairauksien perustuslaillinen fysiikka on erilainen. Potilailla, joilla on mahalaukun ja pohjukaissuolen pyloroantraalisen osan eroosiota ja niiden haavaisia ​​vaurioita, asteeninen vartalotyyppi on yleisempi. Jälkimmäinen havaitaan myös kroonisessa suolitulehduksessa, enteropatiassa ja sisäelinten, erityisesti mahalaukun ja suoliston, esiinluiskahduksissa.

Paikallinen tutkimus ruoansulatuselinten patologian yhteydessä alkaa suuontelosta. Samalla kiinnitetään huomiota huuliin, suuontelon limakalvon tilaan, puremislaitteeseen, kieleen, nielurisoihin ja nieluun.

Muutos huulissa voi liittyä niiden väriin, kosteuteen, plakin esiintymiseen niiden pinnalla, halkeamiin suun kulmissa.

Normaali huulten väri on vaaleanpunainen. Niiden voimakkaampi väri voi olla erytrosytoosi, jota havaitaan potilailla, joilla on eroosiota ja pohjukaissuolihaava.

Kroonisesta suolitulehduksesta kärsivillä potilailla suun kulmiin ilmaantuu hyvin usein ihohalkeamia, ns. "tukoksia", jotka viittaavat B-vitamiinien imeytymisen häiriintymiseen, maha-suolikanavan kandidomykoosivauriot pitkäaikaisen antibioottien käytön yhteydessä ja voi olla suoliston dysbakterioosin ilmentymä.

Hampaiden tai niiden karies ja ientulehdus ovat silmiinpistävää myös suuonteloa tutkittaessa, ja purulaitteen patologia on usein syynä krooniseen gastriittiin tai suolitulehdukseen.

Keskeinen paikka suuontelon tutkimuksessa on silmämääräisellä kielen tutkimuksella, joka on eräänlainen mahalaukun peili. Yleensä kiinnitä huomiota sen muotoon, väriin, kosteuspitoisuuteen, papillien kuntoon, plakin, halkeamien, haavaumien, hampaiden jälkien olemassaolo tai puuttuminen sivupinnalla.

Kielen muoto on useimmiten lastan muotoinen, jossa on soikea tai kartion muotoinen pyöristys, sen väri on vaaleanpunainen, kosteus keskivahva, silmät ovat selkeästi rajattuja, plakki, halkeamat, haavaumat ja hampaiden jäljet ​​ovat poissa. Kun tulehdusprosessi ilmaantuu maha-suolikanavaan, kieleen ilmestyy valkeahko, harmaa tai ruskea pinnoite. Joskus kielen väri muuttuu vaaleasta syvän punaiseksi. Ensimmäinen havaitaan useammin mahalaukun ja suoliston limakalvon surkastumisen yhteydessä, toinen - hyperplastisissa prosesseissa. Samanlaisia ​​muutoksia tapahtuu kielessä, ja havaitsemme ne selvästi suuonteloa tutkiessamme. Papillit, joilla on mahalaukun erityksen vajaatoiminta, vähenevät ja surkastuvat sitten kokonaan, kosteus vähenee ja kieli muuttuu kuivaksi ja karkeaksi. Jälkimmäinen voidaan määrittää koskettamalla kieltä pikkusormen lihalla. Kielen kuivumista havaitaan usein myös sappirakon, haiman, suolen tulehduksen ja perforaation (eli läpimurron, perforaation) jälkeisen vatsakalvon tulehduksen, mahahaavan, pohjukaissuolihaavan, umpilisäkkeen kuoliomuotojen, kolekystiitin ja muiden patologisten tulehdusten yhteydessä. ehdot. Liiallista kosteutta, kielen papillaarisen laitteen vakavuutta sen lievästi lisääntyneen ja voimakkaan värityksen kanssa havaitaan kroonisessa gastriitissa, jossa on lisääntynyt eritys, jättiläismäisessä hypertrofisessa gastriitissa (Menetrierin tauti), pylorisen mahalaukun ja pohjukaissuolen eroosioissa ja haavaumissa. Kielen hypertrofiaa ja hampaiden jälkiä sen sivupinnalla havaitaan myös akromegaliassa, sairaudessa, joka ei liity maha-suolikanavan patologiaan, mutta joka liittyy endokriiniseen järjestelmään liittyvään aivolisäkkeen vaurioon. Kielen limakalvon tulehdusta havaitaan myös verisairauksissa, erityisesti B 12 -vitamiinin - foolipuutosanemiassa (Guntherin glossiitti), kieli on aluksi tämän taudin kanssa maantieteellisen kartan muodossa, jossa on pullistuma. ja koveruudet, halkeamien ja polttoplakin esiintyminen harmaa tai ruskea. Sitten tulee kielen limakalvon hilseily, joka muuttuu sileäksi, ikään kuin kiillotettuna täysin surkastuneilla papilleilla. Tämän taudin kanssa havaitaan myös atrofista gastriittia, joten kielen ja vatsan muutokset ovat täällä ystävällisiä.

Voimakkaan punainen kieli löytyy potilailta, joilla on maksakirroosi, ja se on nimetty kardinaalivaipan väriseksi kieleksi (kardinaalikieli).

Hapoilla tai emäksillä syntyneissä kemiallisissa palovammoissa suuontelon tutkimus paljastaa, että huulten, kielen ja suun limakalvojen pinnalla sekä nielun näkyvässä osassa on saostumia valkeahtavien ja harmahtavien kuorien muodossa. . Kun kuoret hylätään, määritetään visuaalisesti epäsäännöllisen muotoisia eroosioita tai haavaumia, joissa on verta vuotavia pieniä verisuonia ja löysää rakeistuskudosta, joiden kehitysaste on erilainen.

Suuontelon tutkimus päättyy hajuaistusten arviointiin, joka voi ilmaista hajun puuttumisena (useimmiten) tai epämiellyttävän mätänevän hajun ilmaantumisena tulehdusprosessin esiintyessä karieshampaissa, ikenissä, kielessä, risoissa , nielu, ruokatorvi tai vatsa, samoin kuin vaikeuksia kuljettaa ruokaa ruoansulatuskanavan sulkijalihaksen läpi, pylorospasmi, pylorobulbar-vyöhykkeen posliini ja haavainen epämuodostuma, neoplastisen prosessin kehittyminen ruokatorven alaosassa tai ulostulossa vatsan osa.

Aktiivisen hepatiitin ja maksakirroosin yhteydessä suusta voidaan havaita maksan haju (foeter ex ore hepaticus), joka viittaa taudin epäsuotuisaan kulumiseen ja maksasolujen vajaatoiminnan kehittymiseen.

Vatsan tutkimus tulee suorittaa potilaan pysty- ja vaakasuorassa asennossa ja yrittää sijoittaa se siten, että valo putoaa tutkijan selän takaa vatsalle. Vatsan tutkimisen tarpeen seisoma- ja makuuasennossa sanelee se, että jotkin sairaudet, kuten tyrät, havaitaan paremmin pystyasennossa, ja joskus ne eivät näy ollenkaan vaaka-asennossa. Lisäksi vatsan muodon muutos siirtymisen aikana potilaan pystysuorasta asennosta vaakasuoraan antaa sinun ratkaista kysymyksen, mikä on syy vatsan kasvuun (lihavuus, askites tai ilmavaivat) ja onko potilaalla sisäelinten prolapsi vai ei.

Vatsaa tutkittaessa on arvioitava vatsan muotoa, ihon kuntoa, symmetrisen tai epäsymmetrisen ulkoneman olemassaoloa tai puuttumista, silmällä näkyvää peristaltiikkaa tai pulsaatiota.

Normosteenisen vartalotyypin terveillä ihmisillä pystyasennossa ylävatsa tasoittuu, keski- ja alavatsat ulkonevat eteenpäin jopa 5 cm profiilista katsottuna.

Henkilöillä, joilla on asteninen vartalotyyppi, vatsan tasaisuus määritetään xiphoid-prosessista häpyniveleen. Hypersthenisen ruumiinrakenteella vatsa työntyy tasaisesti eteenpäin jopa 10 cm verrattuna rintalastan etupintaa pitkin kulkevaan linjaan, jälleen profiilissa katsottuna.

Enteroptoosissa (suolen prolapsi) ylävatsa painuu hieman, alempi työntyy eteenpäin.

Vatsan tilavuuden tasaista kasvua voidaan havaita tutkittaessa potilaita, joilla on liikalihavuus, ilmavaivat ja askites. Liikalihavuuden yhteydessä ihonalaisen rasvakudoksen lisääntyminen havaitaan paitsi vatsan etuseinässä, myös muissa paikoissa (lantiolla, ylävartalolla, käsivarsilla, kasvoilla). Iho on epätasaisesti tiivistynyt, napa on vedetty sisään. Vaaka-asennossa vatsa painuu hieman, mutta ei ulotu sivuille, kuten askitesissa tapahtuu. Kun nestettä kertyy vatsaonteloon, vatsan tilavuuden kasvun lisäksi havaitaan usein navan pullistuminen ja napalaskimon läpikuultavuus. Vatsan etuseinän iho on ohentunut, joskus pergamenttilevyn kaltainen, sileä, läpikuultavilla ja usein ulkonevilla suonilla. Kun potilas siirtyy pystyasennosta vaakasuoraan, askites-vatsa saa sammakon muodon, ts. jyrkästi litistynyt ja pullistuu sivuille.

Ohutsuolessa olevien kaasujen kerääntymisestä johtuvan ilmavaivat vatsa kasvaa merkittävästi vatsan keskiosassa ja pysyy samana sekä potilaan seisoma- että makuuasennossa (kupumainen, kuten vuori). Potilailla, joilla on hallitseva paksusuolen leesio, kaasujen kerääntyminen voidaan jäljittää jälkimmäisen topografisen sijainnin paikoissa, mikä ilmenee vatsan kasvuna, pääasiassa kyljessä nousevan tasangon muodossa . Jälkimmäinen havaitaan paremmin potilaan vaaka-asennossa.

Raskaana olevalla naisella voidaan havaita tasainen, symmetrinen vatsan tilavuuden kasvu, joka on periaatteessa helposti todettavissa anamnestisesti. Vatsan ulkonema vain sen alaosassa, vaikka se olisi symmetrinen, on nimetty riippuvaksi vatsaksi. Tämä vatsan muoto esiintyy yleensä, kun vatsalihakset ovat heikentyneet, ja siihen liittyy letargiaa ja siihen liittyy sisäelinten prolapsi. Melko usein sitä esiintyy useita synnyttäneillä naisilla.

Vatsan ulkoneminen vain sen alaosassa voi johtua myös laajentuneesta rakosta, jos sen tyhjentyminen häiriintyy potilailla, joilla on aivoverenkiertohäiriö, kun potilas ei pysty kertomaan tilastaan ​​puheenmenetyksen vuoksi.

Vatsan epäsymmetrisiä ulkonemia esiintyy yksittäisten elinten (maksa, perna, munuaiset) lisääntyessä, kasvainprosessin kehittyessä, missä tahansa vatsaontelon elimessä tai hylätyssä tilassa, kystien muodostuminen haimassa, munuaisissa, munasarjoissa.

Joissakin tapauksissa pylorisen ahtauma, joka on luonteeltaan cicatricial-ulcerative (useammin) tai kasvainperäinen (harvemmin), on mahdollista havaita ylävatsan pullistuma ylävatsan alueella, joka ei pysy liikkumattomana, vaan liikkuu palasina vasemmalta oikealle mahan voimakkaan peristaltiikan seurauksena. Jälkimmäinen havaitaan paremmin potilaan vaaka-asennossa. Pitkään jatkuneeseen pyloriseen stenoosiin liittyy mahalaukun peristaltiikan asteittainen heikkeneminen tai sen täydellinen puuttuminen. Tällaisten potilaiden vatsan rajallinen ulkonema epigastrisella alueella on melko selvästi osoitettu ravitsemuksen yleisen heikkenemisen taustalla.

Jos ruoansulatuskanavan muissa osissa on tukkeumia, useimmiten ohutsuolessa, vaikka se voi olla myös paksusuolessa, vaikeuskohdan yläpuolella on vatsan ulkonema suolessa. Tällaisissa tapauksissa turvonneen suolen ääriviivat ulkonevat joskus selvästi vatsan etureunasta. Tämä tilanne syntyy, kun suolet ovat vääntyneet, venyneiden intraperitoneaalisten tarttumien puristamia, kasvaimen puristamia ulkopuolelta tai kun suolisto on tukkeutunut kasvaimen kasvun vuoksi suolen luumenissa.

Sisäänvedettyä vatsaa esiintyy melko usein potilaiden yleisessä uupumuksessa, joilla on minkä tahansa paikallisen maha-suolikanavan kasvain, vakavaa ja toistuvaa ripulia, jota havaitaan kolerassa ja muissa suolen tarttuvissa vaurioissa, aivolisäkkeen uupumuksella (Symondsin tauti) ja muilla sairauksilla.

Vatsaa tutkittaessa voidaan peristaltiikan lisäksi havaita etumaisen vatsan seinämän pulsaatiovärähtelyjä. Useimmiten tämä havaitaan epigastrisella alueella, eikä se yleensä liity ruoansulatuskanavan patologiaan. Yleensä on tarpeen ratkaista kysymys mahdollisesta yhteydestä etumaisen vatsan seinämän pulsaatiovärähtelyjen ja sydämen toiminnan, vatsa-aortan tai maksan pulsaation välillä. Tätä varten tutkimus tulee tehdä potilaan pysty- ja vaaka-asennossa, mutta hengitystapahtuman yhteydessä, ts. hengitettynä sisään ja ulos.

Oikean kammion pulsaatio näkyy suoraan xiphoid-prosessin alla selvemmin pystyasennossa sisäänhengityksen yhteydessä. Tässä tilassa pallea laskeutuu ja sen mukana sydän, jonka sykkiminen tulee näkyvämmäksi. Vatsa-aortan pulsaatio sisäänhengityksen yhteydessä heikkenee, mutta tulee voimakkaammaksi uloshengityksen jälkeen ja paremmin potilaan vaaka-asennossa. Uloshengityksessä pallea nousee sydämen mukana, vatsan etuseinämä laskeutuu ja vatsa-aortan pulsaatio tulee näkyvämmäksi. Lisäksi se näkyy paitsi xiphoid-prosessin alla, myös hieman alempana. Maksan pulsaatio ulottuu oikealle. Vatsan etureunassa olevien verisuonten pulsaatio ei yleensä ole näkyvissä, vaikka veren virtauksen suuntaa niissä ei ole vaikea määrittää. Tätä varten ne työntävät verta kahdella etusormella, jotka sijaitsevat ensin vierekkäin kohtisuorassa suonen kulkusuuntaan nähden, noin 5 cm:n etäisyydelle ja ottavat vuorotellen pois alemmat tai korkeammat sormet. Jos verenvirtaus kulkee alhaalta ylöspäin, niin kun alempi sormi otetaan pois, suoni täyttyy nopeasti verellä. Päinvastoin, kun veri liikkuu ylhäältä alas, täyttö tapahtuu nopeasti, kun yläosassa oleva sormi poistetaan.

Laskimokuvio etummaisessa vatsan seinämässä on merkki portaalin hypertensiosta, jota havaitaan useimmiten potilailla, joilla on mikronodulaarinen maksakirroosi, ja sitä tarkastellaan yksityiskohtaisemmin sisäsairauksien diagnoosin vastaavassa osiossa.

Joidenkin potilaiden vatsan etuseinää tutkittaessa havaitsee tahattomasti ihon värin rajallinen muutos fokaalisen mosaiikkitummumisen muodossa, jota kutsutaan tiikerin ihoksi tai leopardinahoksi. Ihon täplällinen ruskehtava pigmentaatio oikealla hypokondriumissa johtuu useimmiten lämmitystyynyn toistuvasta käytöstä kivun hoitoon potilailla, joilla on sappikivitauti, ylävatsan alueella - potilailla, joilla on peptinen haava, navan alueella - potilailla, joilla on suolistotulehdus koliikkia, vasemmalla ja oikealla kyljellä ja vastaavilla suoliluun alueilla potilailla, joilla on paksusuolen koliikkia. Suolen tulehduksen yhteydessä vatsan iho saa joskus harmahtavan sävyn tai rajoitetun pigmentin ilman selkeää ääriviivaa. Vatsan iholla, jossa on joitakin tartuntatauteja (lavantauti, verenvuotokuume), voidaan huolellisessa paikallisessa tutkimuksessa nähdä pienipisteistä (peteekiaalista) verenvuotoa aiheuttavaa ihottumaa, joissakin hormonaalisissa sairauksissa (Itsenko-Cushingin tauti) ja monisyntyneillä naisilla - väriltään punertava, ensimmäisessä tapauksessa, ja - väriltään valkeahko, toisessa tapauksessa jopa 1–2 cm leveitä ja 10–15 cm pitkiä venytetyn ihon kaistaleita etumaisen vatsan seinämän alaosissa ja reidet, jotka on nimetty striaeiksi.

Tietty diagnostinen arvo on postoperatiivisten arpien tunnistaminen vatsan tutkimuksen aikana. Niiden sijainti voi auttaa (tyypillisellä viiltojen sijainnilla) ratkaisemaan ongelman kirurgisen toimenpiteen luonteesta ja oletettavasti määrittämään elimen, jolle se tehtiin. Oikeassa hypokondriumissa arpi osoittaa sappirakon leikkausta sappikivitaudin tai kolekystiitin vuoksi, pystysuora arpi ylävatsan alueella - vatsassa tai pohjukaissuolessa 12 haavan tai kasvaimen vuoksi, navassa - suolistossa, vino arpi oikea suoliluun alue - umpilisäkkeessä, vaakasuora arpi häpynivelen yläpuolella - lantion elimissä. Itse arven arvioinnilla on merkitystä. Ohut arpi viittaa parantumiseen ensisijaisella tarkoituksella, leveä, epätasainen, paksuuntunut arpi viittaa toissijaiseen parantumiseen ja mahdolliseen periviskeriitin ja kiinnikkeiden kehittymiseen vatsaonteloon.

Vatsaa tutkittaessa on kiinnitettävä erityistä huomiota sen osallistumiseen hengitystoimintaan. Tämä ilmenee selkeimmin miehillä, joille on ominaista vatsatyyppinen hengitys, mutta naisilla on myös tarpeen kiinnittää huomiota etumaisen vatsan seinämän hengitysliikkeisiin ja pyytää heitä hengittämään syvään ja hengittämään ulos ja katsomaan. jos vatsa nousee tasaisesti sisäänhengitettäessä ja laskee uloshengitettäessä. Jos mahalaukussa tai pohjukaissuolessa 12 on patologinen prosessi (eroosio tai yksinkertainen haava), vatsan etuseinämä epigastrisessa alueella on hieman jäljessä muista alueista sisäänhengityksessä. Jos maksa-sappijärjestelmässä on vaurio, oikeanpuoleisessa hypokondriumissa havaitaan etummaisen vatsan seinämän hengitysteiden rajoittuminen.

Samanlaisia ​​muutoksia oikean suoliluun alueella voi esiintyä umpilisäkkeen tulehduksessa tai umpisuolen tulehduksessa periviskeriitillä, vasemmalla suoliluun alueella - sigmoidiitilla ja periprosessilla. Osallistumiseen vatsakalvon patologiseen prosessiin, jossa on rei'itetty haava, umpilisäkkeen perforaatio potilailla, joilla on gangreeninen umpilisäketulehdus tai sappirakko, jolla on samanlainen kolekystiitin muoto, liittyy vatsakalvotulehduksen kehittymiseen, jossa vatsa muuttuu laudan kaltaiseksi ja käytännössä ei osallistu hengitystoimintaan.

Vatsan lyömäsoittimet. Vatsan lyömäsoiton tarkoituksena on määrittää vatsan etu- ja sivupinnan iskuominaisuudet keskivyöhykkeellä ja kyljessä syvyyksissä olevien elinten yläpuolella - mahalaukun yläpuolella, maksan päällä, jotka sijaitsevat vatsan alueella. oikea hypokondrium, paksusuolen päällä, joka sijaitsee oikealla ja vasemmalla kyljellä (nouseva ja laskeva paksusuoli), poikittaisen paksusuolen päällä, sijaitsee navan yläpuolella tai sen tasolla, umpisuolen ja sigmoidikoolonin päällä, sijaitsee oikeassa ja vasemmassa suoliluun alueilla ja ohutsuolen yli, miehittää paraumbilikaalisen vyöhykkeen, pääasiassa navan alapuolella. Tiheät elimet, joihin kuuluu maksa ja perna, antavat tylsän äänen lyömäsoittimen aikana, jotka sijaitsevat niiden vieressä tai pikemminkin niiden alla (vatsa ja suolet) - tärykalvo, ja siksi on mahdollista löytää entisen sijainti topografiset lyömäsoittimet, jotka suoritetaan heikoilla lyömäsoittimilla.

Vatsan, ohutsuolen ja paksusuolen topografinen erottelu on melko vaikeaa, koska kaikissa yllä olevissa elimissa on täryääni, joka eroaa vain sointistaan, joten täällä voidaan suorittaa vain vertaileva lyömäsoittimet - pystysuorassa mahalaukun, paksu- ja ohutsuolen välillä, vaakasuoraan paksusuolen (nouseva ja laskeva), joka sijaitsee vastaavasti oikealla ja vasemmalla kyljellä, umpisuolen ja sigmoidikoolonin, joka sijaitsee oikealla ja vasemmalla suoliluun alueella) ja ohutsuolen, joka kattaa koko keskivyöhykkeen. Kaikki vatsaelimet (vatsa, ohutsuoli ja paksusuoli) antavat lyömäsoiton aikana täryäänen, joka eroaa vain sointistaan ​​- vatsan yli, jossa on eniten tiheää kudosta suoleen verrattuna, sen sointi on korkea, yli paksusuoli, joka on ohuempi vatsan seinämään verrattuna ja sisältää sameaa suolen sisältöä - sen sointi on keskimääräinen ja ohutsuolen yli, jossa on erittäin ohut seinämä ja suuri määrä kaasuja puolinestemäisellä sisällöllä , lyömäsoittimen ääni on tympaninen matala sointi, mutta ylisävyillä, jotka vahvistavat ääntä suolistossa olevan kaasun ja jännittyneen suolen seinämän takia.

Metodisesti lyömäsoittimien yleinen sääntö on, että sen suunta tulee olla kirkkaasta äänestä tylsään. Tässä suhteessa napan tulisi olla lähtökohta plessimetrin sormen asettamiselle. Sitten lyömäsoittimet tehdään ylöspäin kohti xiphoid-prosessia, alaspäin häpylihakseen, oikealle ja vasemmalle kohti vatsan sivupintoja. Kun lyömäsoittimet ylöspäin ohutsuolen yli, meillä on täryääni, jossa on ylisävyjä, juuri navan yläpuolella poikittaisen paksusuolen yläpuolella - keskiääninen tympaniitti, sitten vatsan yli - tylsä ​​tympaniitti, maksan yli, vatsan päällä - tylsä ääni. Kun lyömäsoittimet alaspäin, ohutsuolen täryääni (yleisäänineen) ulottuu häpyniveleen asti. Oikealla ja vasemmalla ohutsuolen tympaniitti muuttuu keskiääniseksi täryääneksi.

Kun vatsan tilavuus kasvaa rasvan kertymisen vuoksi vatsan etuseinään, lyömäsoittimen ääni säilyttää koko yllä kuvatun siirtymäalueen, sillä ainoalla erolla, että ääni heikkenee kaikkialla paksunnetun etuosan vuoksi. vatsan seinämä. Ilmavaivoissa ylisävyinen täryääni hallitsee koko vatsan pintaa. Kun nestettä on vatsaontelossa pystyasennossa, nesteen yläpuolella kelluneet ohutsuolen silmukat antavat ylisävyisen täryäänen, nestepinnan alapuolella on tylsää ääntä. Nesteen taso määräytyy hiljaisella iskulla ylhäältä alas. Potilaan vaaka-asennossa koko mediaanivyöhykkeen yli voidaan määrittää täryääni. Lyömäsoittimella navasta kylkien sivuille tympaniitti muuttuu tylsäksi ääneksi vatsan sivupinnalla, jonka taso riippuu vatsaontelon nesteen määrästä. Kun potilas kääntyy oikealle tai vasemmalle puolelle, neste siirtyy alaosaan ja sitten yläreunassa olevan kyljen yläpuolelle muodostuu tärykalvotulehdus, joka muuttuu tylsäksi ääneksi juuri vatsan valkoisen viivan ylä- tai alapuolelle. Pienellä nestemäärällä tylsä ​​ääni voidaan määrittää vain alla olevasta kyljestä. Hyvin pienten määrien vapaan nesteen havaitsemiseksi vatsaontelossa on suositeltavaa suorittaa lyömäsoittimet potilaan polvi-kyynärpää-asennossa. Tässä tapauksessa navassa havaitaan tylsä ​​ääni.

Suurilla nestemäärillä jälkimmäinen voidaan havaita vaihtelun perusteella. Tätä varten vasen käsi asetetaan tasaisesti oikealle vatsan sivupinnalle ja tutkijan oikean käden sormet antavat lyhyen iskun (1, 2 tai 3) potilaan vatsan vasempaan puoliskoon. . Nämä iskut aiheuttavat nesteen vaihteluita, jotka siirtyvät vastakkaiselle puolelle ja havaitaan vasemman käden kämmenellä (aaltoilun tai aallon oire). Varmistaaksesi, että heilahtelu välittyy nestettä pitkin, ei vatsan etuseinää pitkin, on suositeltavaa asettaa avustajan käsi vatsan valkoisen viivan reunalle, mikä estää aallon siirtymisen seinää pitkin. .

Vertailevat vatsan lyömäsoittimet paljastavat joskus tylsyyttä paikoissa, joissa normaalisti kuuluisi täryääntä. Tämä voi olla tulehduksellinen infiltraatio, periviskeriitti, tarttuva sairaus tai neoplastinen prosessi. Joskus samanlainen kuva havaitaan erilaisten vatsaelinten (haima, munuaiset, retroperitoneaalinen tila, munasarjat naisilla) tai kohdun fibroideissa. Emme saa unohtaa raskautta, samoin kuin virtsarakon lisääntymistä.

Ruokatorven kuuntelu. Ruokatorven patologiasta kärsivien potilaiden auskultaatiolla on kaksi tavoitetta: 1 - arvioida ruokatorven toiminnallisen tilan äänikuvaa sen liikkuvuuden ja ruoan liikkeen suhteen ja 2 - tunnistaa mahdolliset hemodynaamiset häiriöt ruokatorven verisuonissa.

Nestemäisen ruoan tai veden nielemiseen ja kuljettamiseen ruokatorven läpi liittyy kaksi ääntä, jotka seuraavat peräkkäin 6–9 sekunnin välein. Ensimmäinen ääni osuu nielemisen alkamiseen, se on lyhyt ja muistuttaa "roiskuvan suihkun ääntä". Toinen ääni esiintyy 6–9 sekuntia ensimmäisen jälkeen, se on pidempi, mutta vähemmän kova ja riippuu nestemäisen ruoan tai veden kulkeutumisesta ruokatorven alimmassa osassa, jota kutsutaan "työntömeluksi" (A.A. Kovalevsky, 1961). . Ruokatorven kaventuminen mahalaukun sisäänkäynnissä kardiospasmin, neoplastisen prosessin tai sen ulkopuolelta puristamisen aikana liittyy toisen kohinan viivästymiseen.

Nielemisäänien ja nestemäisen ruoan tai veden kulkeutumisen auskultaatiotekniikka on seuraava: stetofonendoskooppi asennetaan xiphoid-prosessin ja vasemman rintakaaren väliseen nurkkaan. Koehenkilöä tarjotaan ottamaan vettä tai maitoa suuhunsa ja käskystä yksi kulaus. Samalla sekuntikellolla tallennetaan aikaa ja kuullaan nesteen kulkua ruokatorven läpi siemauksen alusta (ensimmäinen ääni) työntöäänen ilmaantumiseen asti. Ruokatorven kuuntelu voidaan tehdä myös takaapäin lapaluiden välisessä tilassa selkärangan vasemmalla puolella VII rintanikaman tai lapaluun alemman kulman tasolla.

Toinen ruokatorven auskultoinnin tarkoitus on mahdollisesti havaita hemodynaamiset sivuäänet, jotka liittyvät ruokatorven suonikohjuihin kirroosipotilailla, joilla on portaalihypertensio. Tässä tapauksessa kuuntelu suoritetaan rinnan etupintaa pitkin rintalastan yläpuolella sen vasenta reunaa pitkin (kahvasta xiphoid-prosessiin). Veren myrskyisä liikkeitä ruokatorven mutkaisten laajentuneiden suonien läpi liittyy musiikillisen melun esiintymiseen ohuella pillillä ja ulvomalla, joka ei liity sydämen toiminnan auskultatiiviseen kuvaan. Samankaltainen kuva löytyy kuunneltaessa ruokatorvea takaapäin selkärangan vasemmalla olevasta lapaluiden välisestä tilasta.

Vatsan kuuntelu. Nestemäisen sisällön (mahaneste tai ruoka) ja ilman esiintymiseen mahalaukussa voi liittyä "roiskeääntä", joka voidaan kuulla paljaalla korvalla tai fonendoskoopin kautta nopean tai terävän ilman ja nestemäinen sisältö mahalaukussa. V.P. Tähän ääniilmiöön perustuvat näytteet ehdottivat menetelmää mahalaukun suuremman kaarevuuden sijainnin määrittämiseksi. Potilaan tulee olla makuuasennossa, tutkijan tulee istua potilaan oikealla puolella. Oikean käden neljällä sormella, jotka sijaitsevat epigastrisella alueella 3–5 cm xiphoid-prosessin alapuolella, ne sukeltavat nopeasti syvälle vatsaan ja liikkuvat ylhäältä alas. Vasemman käden kyynärluun reuna sijaitsee xiphoid-prosessin ja rintalastan vieressä olevien kylkikaarien yläpuolella, ja rintalastan vieressä on lievä paine, jotta ilma siirtyisi mahan alaosaan. Oikean käden liikkeen aikana kuuluu roiske. Roiskeen häviäminen liikutettaessa tunnustelevaa kättä ylhäältä alas osoittaa mahalaukun suuremman kaarevuuden sijainnin. Jälkimmäisen havaitsemiseksi käytetään myös auskultatiivisen lyömäsoittimen menetelmää, jonka ydin on, että fonendoskooppi asennetaan suoraan xiphoid-prosessin alle ja oikean käden etusormella annetaan lyhyet lyömäsoittimet liukuvat iskut iholle. epigastrisen alueen suunnassa ylhäältä alas, etummaista keskiviivaa pitkin. Niin kauan kuin oikean käden sormi on vatsan yläpuolella, sormen lyönnit synnyttävät "kahinaa", joka vangitaan selkeästi samanaikaisen kuuntelun aikana. Heti kun oikean käden sormi irtoaa vatsasta, "kahina" katoaa tai heikkenee jyrkästi. Tämä paikka osoittaa vatsan suuremman kaarevuuden sijainnin. Vastaavasti lyömäsoittimia liukuvat liikkeet suoritetaan pitkin vasenta ja oikeaa rintakaarta. Yhdistämällä kolme pistettä löydämme mahalaukun suuremman kaarevuuden ääriviivat.

Suolen kuuntelu. Vatsaa kuunneltaessa on normaalia määrittää suolen peristalttiset äänet, joita ilmaantuu kaasujen ja suolen sisällön liikkuessa sen sileiden lihasten supistumishetkellä. Näiden ääniilmiöiden intensiteetti on alhainen, vaikka joskus ne kuullaan paljaalla korvalla, ts. ilman fonendoskooppia. Niiden taajuus on normaalisti 2-3 minuutissa. Peristalttiset suolen äänet lisääntyvät ja yleistyvät suolen koliikin ja suolen ahtauman yhteydessä. Peristaltiikan heikkenemiseen liittyy peristalttisten äänien voimakkuuden ja tiheyden väheneminen. Joskus he eivät kuuntele ollenkaan. Tämä on erittäin vakava merkki, joka osoittaa paralyyttisen ileuksen esiintymisen vatsaelinten kirurgisten toimenpiteiden jälkeen, mutta se on myös melko yleinen naisten tavanomaisen ummetuksen yhteydessä.

Suolen auskultaatiotekniikka koostuu peräkkäisestä oikean suoliluun alueen (1. kuuntelupiste - ileocekaalisen kulman vyöhyke), napan alueen (2. Porges-piste, joka sijaitsee 1-2 cm vasemmalla ja navasta ylöspäin) kuuntelu - ohutsuolen kuuntelualue) ja vasemman suoliluun alue (3. kuuntelupiste - sigmoidi paksusuoli). 1. pisteessä kuuluu omituisia gurgling ääniä, joita syntyy, kun tahmea tai nestemäinen sisältö siirtyy ohutsuolesta umpisuoleen Bauginievin vaimentimen kautta. 2. pisteessä kuullaan pääasiassa ohutsuolen peristaltiikkaa, 3. pisteessä - sigmoidi paksusuoli.

Vatsan kuuntelu päättyy kuuntelemalla oikeaa ja vasenta hypokondriumia, jonka metodologiaa ja diagnostista merkitystä kuvataan tutkittaessa potilaita, joilla on maksa- ja sappitiesairauksia.

vatsan tunnustelu

Vatsan tutkimisen jälkeen on parempi suorittaa ei tunnustelu, vaan sen lyöminen, erityisesti tapauksissa, joissa tutkimuksessa havaittiin poikkeamia, kuten vatsan tilavuuden kasvu, epäsymmetria, vatsan osallistumatta jättäminen hengitystoimintoon. , jonkin osaston ulkonema. Lyömäsoittimen tarve ennen tunnustusta on tärkeä, koska se antaa erittäin arvokasta suuntaa-antavaa tietoa vatsaelinten tilasta.
Vatsan lyömällä voit määrittää:

• onttojen elinten ilmavuusaste (vatsa, ohut ja paksusuoli);
• onttojen elinten likimääräiset tai tarkat mitat,
• ilmattomien elinten (maksa, perna, laajentunut kohtu, sappirakko) tarkat mitat sekä niiden rajojen sijainti suhteessa vatsan ehdollisiin linjoihin;
• Mahdollinen syy vatsan kasvuun, turvotuksen (ilmavaivat) erottamiseksi askitesista ja vatsan kasvusta, joka johtuu rasvakertymistä (paksu vatsan seinämä, laajentunut omentum), suuri kystinen muodostuma (haimakysta, munasarja) tai merkittävä suurentunut jokin elin.

• onttojen elinten ilmavuuden määrittämiseen, vapaan nesteen esiintymiseen vatsaontelossa, ilmattomien elinten koon, kasvainten ja kystojen koon määrittämiseen - ensin käytetään klassista keskinkertaista kovaäänistä ja sitten hiljaista lyömäsoitinta,
• onttojen elinten koon määrittämiseen käytetään heikointa F.G:n luudassa olevaa suoraa lyöntiä. Japanilainen - isku kohdistetaan oikean käden keskisormen pehmeällä (tyynyllä) mahalaukun pintaan.

Riisi. 377. Vatsan lyönnin tekniikka.
A - keskinkertainen lyömäsoittimet, B - välitön! laskimolyömäsoittimet F.G. Yanovsky.

Vatsan lyömäsoittimet alkavat määrittämällä lyömäsoittimen äänen luonne vatsan symmetristen alueiden yli (kuva 378). Sormipainemittari asetetaan vatsan pituudelle keskisolkiluun linjaa pitkin, ensin kylkikaaren reunaan vasemmalle ja oikealle, sitten navan tasolle ja sitten suoliluun etukärkien tasolle. .
Sen jälkeen verrataan vatsan ylä- ja alapuoliskolla olevan lyömäsoittimen luonnetta. Plessimetrisormen asento on sama, lyömäsoittimet suoritetaan anteriorista keskiviivaa pitkin eli vatsan valkoista linjaa pitkin xiphoid-prosessista kohtuun. Arvioimalla epigastriumin lyömäsoittimen ääntä, se on kestettävä Muista, että sen yläosassa on maksan vasen lohko, joka antaa tylsän äänen, ja alla - vatsa antaa täryääntä.
Seuraavaksi sinun on suoritettava vertaileva lyömäsoittimet navasta vatsan kylkiin. Plessimetrisormen keskiosa asetetaan navaan valkoista viivaa pitkin, lyömäsuunnat suoritetaan sivusuunnassa keskimmäisen kainalolinjan tasolle. Voit ensin lyömäsoitella yhtä ja sitten toista puolta vertaamalla tuloksia. Tympaniitti muuttuu tavallisesti tylsäksi ääneksi, yleensä etukainalon tasolta.
Vertailevat vatsan lyömäsoittimet sekä keuhkojen vertailevat lyömäsoittimet suoritetaan ensin kovalla, sitten hiljaisella lyömäsoittimella.
Terveellä ihmisellä vatsan lyöminen paljastaa kohtalaisen täryäänen, joka johtuu kaasuista mahassa ja suolistossa, yli


Riisi. 378. Kaavio kolmesta vatsan lyöntivaiheesta.
1 - vatsan vasenta ja oikeaa puoliskoa verrataan, lyömäsoittimet suoritetaan ylhäältä alas; 2 - vatsan ylä- ja alapuoliskoa verrataan, lyömäsoittimet suoritetaan ylhäältä alas; 3 - vatsan vasenta ja oikeaa kylkeä verrataan, lyömäsoittimet suoritetaan valkoisesta viivasta.

se on korkeampi suolistossa kuin mahassa. Tämä ero ei kuitenkaan ole aina helppo saada kiinni, etenkään aloittelijoille. Vasemmalla rintakaaren kohdalla tympaniitti on voimakkaampi kuin oikealla vatsan kaasukuplan takia, suoliluun alueiden ääni riippuu kaasun määrästä umpisuolessa ja nousevassa paksusuolessa, laskevassa ja sigmoidissa paksusuolessa, sekä kaasun määrä ohutsuolessa.
Lyömäsoittimen ääni vatsan yli on hyvin epäjohdonmukaista. Tympanääni voi olla merkityksetöntä (tylsä-tympanic) ja jopa hävitä pitkittyneen paaston, puhdistavan peräruiskeen, ripulin seurauksena. Mahalaukun ja suoliston yläpuolella tympaniitti häviää, kun nämä elimet ovat täynnä (rikas ruoka, ummetus).
Vatsan lyömäsoittimen suorittaminen ilmattomien elinten ja kasvainmaisten muodostumien koon, rajojen määrittämiseksi sekä askiteksen havaitsemiseksi on tarpeen siirtyä täryäänestä tylsään. Tämä todettiin aiemmin keuhkojen ja sydämen tutkimuksessa - lyömäsoittimet suoritettiin kirkkaasta keuhkoäänestä tylsään. Plessimetrin sijainti on aina yhdensuuntainen elimen reunan tai odotetun nesteen pinnan kanssa.
Patologiassa lyömäsoittimen ääni vatsan yli vaihtelee riippuen o! taudin luonne. Tympaniitin jyrkkä lisääntyminen, sen sävyn lisääntyminen (korkea tympaniitti) koko vatsan pinnalla havaitaan ilmavaivoilla, jotka johtuvat ruokavalion rikkomisesta, huonolaatuisten tuotteiden käytöstä, ummetuksesta, suolen heikentyneestä läpinäkyvyydestä. Suolen pareesista johtuvalla diffuusilla peritoniitilla, suoliston sävyn heikkeneminen, tympaniitti on alhainen. Kiinnittymien kehittyminen, suoliliepeen rypistyminen tuberkuloottisessa vatsakalvotulehduksessa johtaa "ruudullisen tympaniitin" ilmaantumiseen vatsaonteloon. Laajaa tympaniittia koko vatsassa, myös maksassa, havaitaan pneumoperitoneumissa (ilman tai hapen joutuminen vatsaonteloon).
Vaikea paikallinen tärytympaniitti ilmenee, kun rajoitettu osa maha-suolikanavasta on turvonnut. Näin ollen merkittävä tympaniitti epigastriumissa on mahdollista mahalaukun turvotuksen yhteydessä (aerofagia, fermentaatio ja ruokamassan hajoaminen mahassa huonolla evakuaatiolla ja heikentyneellä mahalaukun eritystoiminnalla). Samanlainen tympaniitti epigastriumissa ilmenee poikittaisen paksusuolen terävällä turvotuksella. Sama tympaniitti havaitaan mahalaukun tai pohjukaissuolen rei'ittäneen haavan yhteydessä, mahalaukun ilma pääsee vatsaonteloon ja kerääntyy epigastriumiin ja maksaan

Tympaniitti oikealla tai vasemmalla suoliluun alueilla johtuu umpisuolen ja nousevan paksusuolen tai laskevan ja sigmoidisen paksusuolen turvotuksesta, joka johtuu lisääntyneestä fermentaatiosta ja sisällön hajoamisesta tai heikentyneestä evakuaatiosta (spasmi, atonia, adheesiot, turvotus) , suolen puristus, madot). Tympaniitti navan ympärillä ja erityisesti navan alapuolella johtuu yleensä ohutsuolen turvotuksesta. Yksittäisten suolien turvotus osittaisella tukkeutumalla voi aiheuttaa metallisen tärykalvotulehduksen.
Tylsää tai tylsää ääntä koko vatsan pinnalla havaitaan vatsan seinämän rasvaisen paksuuntumisen tai sen turvotuksen sekä oksentelun, ripulin ja pitkittyneen nälänhädän aiheuttaman tyhjän mahan ja suoliston yhteydessä. Tylsän äänen esiintyminen yhdistettynä vatsan tilavuuden kasvuun tai sen muodon muutokseen (vatsan pallomainen muoto, jossa on eteenpäin työntyvä tai roikkuva alaosa seisoma-asennossa tai "sammakon" vatsa vatsa-asento) viittaa askitesiin, eli vapaan nesteen kerääntymiseen vatsaonteloon.
Peritoneaalitilassa olevan nesteen määrä voi vaihdella, joten lyömäsoittimen arkuuden ja tärykalvotulehduksen aste ja esiintyvyys on erilainen. Mitä enemmän vapaata nestettä vatsaontelossa, sitä suurempi on tylsän äänen alue ja sitä pienempi täryäänen alue ja päinvastoin. Erittäin suurella effuusiolla tympaniitti häviää ja tylsyys määritetään kaikkialla.
Vatsaontelon vapaan nesteen määrittämiseksi on oltava taitavia lyömäsoittimissa, ne ovat seuraavat. Tutkimus suoritetaan potilaan eri asennoissa - selässä, sivulla, seisten, polvi-kyynärpäässä (kuva 379) Tämä johtuu siitä, että vapaa neste liikkuu helposti vatsaontelossa ja painovoiman vuoksi vie alempia paikkoja. Kaasua sisältävä suolisto, kelluu ja tylsä ​​ääni voi esiintyä olemassa olevan tärykalvotulehduksen kohdalla.
Terveellä ihmisellä ei ole enempää kuin 10-12 ml nestettä peritoneaalipussissa. Sen kertyminen suuria määriä on todettu äärimmäisen asteisen sydämen ja verisuonten vajaatoiminnan, portaaliverenpaineen (vaikeudet veren ulosvirtauksessa porttilaskimojärjestelmässä), tuberkuloosin, reumaattisen alkuperän vatsakalvontulehduksen, pahanlaatuisten kasvainten, ruoansulatushäiriön, rintakehän puristumisen yhteydessä. lymfaattinen kanava. Nesteen määrä voi olla 30 litraa, useammin 6-10 litraa.

Riisi. 379. Vatsaontelon vapaan nesteen määritys potilaan eri asennoissa.

• makaa si päällä ja ei,
• kyljellään makaamassa
• seisoo,
• polvi-kyynärpää-asennossa.

Kun potilaan vaaka-asennossa on suuri määrä nestettä, vatsaontelon neste jakautuu tasaisesti, suolen silmukat tulevat esiin ja sijaitsevat etummaisessa vatsaontelossa. Vatsan sivut pullistuvat, venyvät, vatsa näyttää litistyneeltä.
Vapaan nesteen määrittäminen potilaan makuuasennossa. Lyömäsoittimet alkavat navasta, plessimetrisormi asetetaan vatsan valkoiselle viivalle sen pituudella siten, että keskimmäinen sormi on navan yläpuolella. ensin tutkitaan toinen puoli, sitten toinen. Tympaniitin siirtyminen tylsäksi ääneksi on merkitty iholle etiketillä.
Normaalisti vasemmalla ja oikealla määritetään tylsä ​​ääni etukainalolinjasta ja sen jälkeen. Tylsän äänen aikaisempi ilmaantuminen molemmille puolille, eli tylsyyden rajojen siirtyminen napaa kohti, osoittaa vapaan nesteen kertymisen todennäköisyyttä vatsaonteloon.
Vatsan lyöminen potilaan ollessa makuuasennossa. Sormipainemittari asennetaan ylemmän kyljen keski- tai etukainalolinjaa pitkin navan tasolle. Lyömäsoittimissa se siirtyy vastakkaiseen kylkeen. Tympaniitti määritetään tavallisesti yläkylkeen yläpuolelle. Jos kyljessä oli vapaata nestettä, se painuu painovoiman vaikutuksesta alas, ja tylsyyden sijasta tässä määritetään myös täryääni, ja alakylkeen yläpuolella oleva tylsyys nousee napaan tai korkeammalle. Sitten samanlainen tutkimus suoritetaan potilaan asennossa toisella puolella.
Vatsaontelon vapaan nesteen määrittäminen potilaan pystyasennossa. Lyömäsoittimet suoritetaan epigastriumista alas häpyniveleen, ensin etummaista keskiviivaa pitkin, sitten keskisolkiluun linjoja pitkin. Sormipessimetri on asennettu vaakasuoraan.
Normaalisti, kuten edellä mainittiin, täryääni tai tylppä-tympaninen ääni määritetään yleensä vatsan yläpuolelle.
Jos vatsaontelossa on vapaata nestettä potilaan pystyasennossa, se laskeutuu kyljestä alas ja hypogastriumin yläpuolelle määritetään vaakasuoran tason tylsyys. Potilaan siirtyminen pystyasennosta vaakasuoraan johtaa hypogastriumin tylsyyden katoamiseen. Tätä tutkimusta suoritettaessa on parasta käyttää suoraan
lyömäsoittimet F.G. Jankovski herkimpänä.
Vatsaontelon vapaan nesteen määrittäminen potilaan polvi-kyynärpää-asennossa.
Potilas asetetaan jäykkään sohvalle niin, että siihen pääsee käsiksi molemmilta puolilta. Lyömäsoittimet suoritetaan navan tasolla anteriorisesta kainalolinjasta napaa kohti vuorotellen kummallakin puolella. Plesimetrisormi asetetaan tunnistusviivoja pitkin.
Normaalisti napa-alueelta potilaan missä tahansa asennossa määritetään tärykalvon tai tylsän kateenkorvan ääni. Polvi-kyynärpää-asennossa, kun vatsaontelossa on vapaata nestettä, se kerääntyy etumaisen vatsan seinämän alueelle. navan kohdalla riippuvimpana osana, joka ilmenee lyömäsoittimina tylsän äänen ilmaantumisena tälle alueelle. Kun vatsa on roikkunut potilaan rut-kyynärpääasennossa, on lisäksi tarpeen lyödä xiphoid-prosessista navaan ja kohdusta napaan.
Potilaan asennon muuttaminen polvi-kyynärpäästä selän vaakasuoraan tai pystysuoraan johtaa napa-alueen tasaisuuden katoamiseen ja tympaniitin ilmaantumiseen, mikä on vahvistus askiteksen esiintymisestä.
Lopuksi voit varmistaa vapaan nesteen olemassaolon tai puuttumisen vatsaontelossa käyttämällä värähtelymenetelmää (kuva 380). Tämä menetelmä on erityisen informatiivinen kohtalaisille ja suurille nestemäärille. Tutkimus suoritetaan potilaan pysty- ja vaaka-asennossa. Pystyasennossa lääkäri istuu tuolilla kohdetta päin. Vasen kämmenpintainen käsi asetetaan tiukasti potilaan oikean lateraalisen alavatsan päälle, ja oikean käden kolmen sormen kärjillä lääkäri antaa kevyitä nykiviä iskuja vatsan sivuseinään vasemmalla symmetrinen taso. Kun vatsaontelossa on vapaata nestettä jokaisen iskun jälkeen, lääkärin vasen käsi tuntee työnnön. Tämä johtuu nesteen värähtelevien liikkeiden hyvästä johtavuudesta. Vapaan nesteen puuttuessa suolet sammuttavat heilahtelut nopeasti ja lääkärin vasen käsi ei tunne iskuja.
Iskun aiheuttamat värähtelevät liikkeet voivat kuitenkin levitä myös vatsan seinämää pitkin, varsinkin jos se on paksuuntunut rasvan takia tai kun se menettää kiinteytensä, ja vatsan seinämä on veltto. Poga-

Riisi. 380. Vatsaontelon vapaan nesteen määritys oskillointimenetelmällä
A - lääkärin ja avustajan käsien asento; B - poikittaisleikkaus vatsan kaistaleesta I, jossa on askites, shokkiaalto etenee hyvin nesteen läpi. Vatsan seinämää pitkin kulkeva aalto sammuu esteessä.
vatsan seinämän tärinää voidaan aiheuttaa "kalvon", esteen - lääkärin avustajan käsien - avulla. Auttajan käsi asetetaan reunalla (kyynärpään reunalla) navan valkoiselle viivalle ja upotetaan kohtalaisesti vatsan seinämään. Aallot, jotka syntyvät iskun jälkeen sivuseinää pitkin, saavuttavat "kalvon" ja sammuvat, lääkärin vasen käsi ei havaitse tärinää. Kun vatsaontelossa on vapaata nestettä, osa värähtelevistä aalloista etenee nesteen läpi suoraan vatsaontelon läpi ja saavuttaa lääkärin vasemman käden. Potilaan vaaka-asennossa tämä tekniikka toistetaan samalla tavalla, sillä ainoalla erolla, että lääkärin ja avustajan kädet tulee asettaa navan tasolle.
Vatsan lyömällä ilmattomien elinten - maksan, pernan, munuaisten, raskaana olevan kohtun, ylitulvan virtsarakon - paikoissa rajalliset tylsyysalueet määritetään näiden elinten topografian mukaan.
Tylsyysvyöhykkeen laajeneminen lueteltujen elinten yläpuolelle osoittaa niiden lisääntymisen. Uusien lyömäsoittimen tylsyyden alueiden ilmaantuminen on mahdollista suuren haiman kystan, munasarjakystan, epämuodostuneen nesteen kertymisen yhteydessä (erite, mätä, veri, mahalaukun, suoliston tai niiden repeämisen yhteydessä vuotanut neste) vatsaontelo, kun läsnä on tulehduksellinen infiltraatti tai kasvain,
suodos, flegmoni, vatsan seinämän hematooma, jossa on koprostaasi, intussusseptio.