Indikationer for brug af antibiotika til terapeutiske og profylaktiske formål. Fejl i antibiotikaterapi Antibiotisk forebyggelse af infektion

»» № 3 "99

Artiklen er afsat til den kliniske og økonomiske gennemførlighed af antibiotikaprofylakse af infektiøse komplikationer hos gynækologiske patienter, der gennemgår kirurgiske indgreb (valget af et antibakterielt lægemiddel, bestemmelse af dosis, tid og hyppighed af dets administration). Som et resultat af anvendelsen af ​​ovenstående principper i praksis (mere end 2 tusind gynækologiske operationer) var den mest effektive perioperativ profylakse med cefuroxim i betinget "rene" operationer og cefuroxim i kombination med metronidazol i "kontaminerede" indgreb. V.V. Omelyanovsky, S.N. Buyanova, N.A. Schukin
Moskvas regionale forskningsinstitut for obstetrik og gynækologi under sundhedsministeriet i Rusland (direktør for instituttet - korresponderende medlem af RA.MN, prof. V.I. Krasnopolsky),
Institut for Klinisk Farmakologi, Russian State Medical University. N.I. Pirogov, Moskva.

I gynækologisk praksis er antibiotikaprofylakse af stor betydning for forebyggelse af postoperative infektionskomplikationer. Den profylaktiske brug af antibiotika, som begyndte for mere end 30 år siden i kirurgisk praksis, og senere i operativ gynækologi, gav håb om at løse problemet med postoperative infektionskomplikationer. Men i mange gynækologiske og obstetriske afdelinger er der dannet og slået rod i misforståelser, som ikke svarer til det moderne syn på at løse dette problem. På den ene side er der tillid hos de opererende læger til, at postoperative komplikationer er defekter i kirurgens arbejde forbundet med dårlig kirurgisk teknik og overtrædelse af reglerne for asepsis og antisepsis. På den anden side ordinerer de fleste specialister stadig antibiotikabehandling efter operation (i 3-7 dage), som i sagens natur er forebyggende. Antibiotisk profylakse betyder i dag ikke et profylaktisk forløb med antibiotika efter operationen, men en perioperativ ordination af et antibiotikum, dvs. en-to-tre gange udnævnelsen af ​​lægemidlet kun før operationen eller under den. Desværre er det fejlagtige synspunkt ret almindeligt, at forlængelse af antibiotikaprofylakse i flere dage efter operationen i det mindste ikke vil skade, men højst sandsynligt reducere risikoen for smitsomme komplikationer. Resultaterne af en meta-analyse udført i USA baseret på litteraturdata indikerer, at rationel antibiotikaprofylakse kan reducere antallet af bakterielle komplikationer efter aborter med 50 %. Eksperimentelle og kliniske data opnået som resultat af randomiserede multicenterforsøg beviser overbevisende, at rationel antibiotikaprofylakse i kirurgisk praksis reducerer antallet af postoperative komplikationer fra 20-40 til 1,5-5%. Generelt var spørgsmålet om antibiotikaprofylakse positivt løst i slutningen af ​​70'erne, og på nuværende tidspunkt er der ingen, der stiller spørgsmålstegn ved dets fordele. I dag er spørgsmålet i litteraturen ikke, om der skal ordineres antibiotikaprofylakse, men hvilket specifikt lægemiddel der skal anvendes under hensyntagen til dets kliniske og farmakoøkonomiske effektivitet. Anvendelse af antibakterielle lægemidler til profylaktiske formål bør begrundes, og indikationerne for profylaktisk administration af antibiotika bør differentieres og vejes.

Sårinfektioner er de mest almindelige nosokomiale infektioner. Samtidig er gynækologiske patienter også modtagelige for andre infektioner, der kræver antibiotikabehandling. Essensen af ​​antibiotikaprofylakse er at opnå de nødvendige koncentrationer af antibiotikummet i vævene indtil tidspunktet for deres mulige mikrobielle kontaminering og opretholde dette niveau under hele operationen og flere timer efter operationen. Det har vist sig, at de første 3 timer fra det øjeblik, bakterier trænger ind i såret, er afgørende for udviklingen af ​​postoperativ infektion. Brugen af ​​antibiotika efter dette tidspunkt er forsinket, og fortsættelsen af ​​deres administration efter afslutningen af ​​operationen er i de fleste tilfælde unødvendig og fører ikke til et yderligere fald i infektionsraten. Den profylaktiske administration af antibiotika længe før operationen er ikke berettiget, da de ikke giver præoperativ sterilisering af patienten, og risikoen for fremkomsten af ​​antibiotika-resistente mikroorganismer stiger betydeligt.

For at standardisere risikoen for postoperative infektioner og muliggøre sammenligning mellem forskellige undersøgelser, skelnes der mellem 4 typer kirurgiske indgreb. Klassificeringen af ​​disse typer kirurgiske indgreb er ikke ubetinget og er baseret på graden af ​​risiko for udvikling af bakterielle komplikationer i fravær af antibakterielle lægemidler (se tabel).

Bord. Risikoen for infektiøse komplikationer ved forskellige typer kirurgiske indgreb og muligheden for forebyggelse

Ud fra denne klassifikation er hovedindikationerne for antibiotikaprofylakse betinget "rene" og kontaminerede postoperative sår, som i alt udgør 30-40 % af alle kirurgiske indgreb, mens brug af perioperativ profylakse reducerer risikoen for infektion markant. Ved "rene" kirurgiske indgreb har antibiotikaprofylakse mere begrænsede indikationer. Derfor er en af ​​hovedopgaverne i planlægningen at identificere yderligere risikofaktorer for udvikling af infektiøse komplikationer.

Generelle kirurger identificerer risikofaktorer forbundet med patienten (makroorganisme), potentielt patogen (mikroorganisme), betingelserne for operationen og dens forløb, og gynækologer skal desuden tage "gynækologiske" risikofaktorer i betragtning.

Faktorer, der skyldes patientens tilstand (makroorganisme), eller ekstragenitale faktorer:

Alder over 60;
- metaboliske forstyrrelser (hypotrofi, fedme, diabetes mellitus);
- infektioner af anden lokalisering (bronkopulmonal, urinvej osv.);
- anæmi;
- immunstatus (onkologisk proces, strålebehandling, indtagelse af kortikosteroider);
- rygning (hypoxæmi);
- samtidige sygdomme (diabetes mellitus, kronisk nyre- eller leverinsufficiens, kredsløbssvigt).

Faktorer forbundet med patogenet (mikroorganismen):

Type af bakteriel forurening:
- eksogen,
- endogen;
- bakteriel virulens;
- synergisme af bakterier (aerobe + anaerobe).

Disse faktorer er afgørende for antibiotikabehandling og forebyggelse. Udviklingen af ​​infektion sker i nærvær af et betydeligt antal mikroorganismer, der er i stand til at udøve en patogen virkning på værten. Det nøjagtige antal mikroorganismer, eller graden af ​​bakteriel kontaminering, der er nødvendig for udvikling af infektion, er vanskeligt at bestemme; tilsyneladende afhænger det af typen af ​​mikroorganisme, såvel som patientens tilstand. Det anbefales at overveje, at den kritiske tærskel for udvikling af bakteriel betændelse er akkumuleringen af ​​100 tusinde mikrobielle kroppe pr. 1 g væv. Naturligvis bør forebyggelsen af ​​sårinfektion under sådanne forhold være den mest fuldstændige. Det er vanskeligt at studere faktorer som virulens af mikroorganismer, graden af ​​synergisme samt deres rolle i den multifaktorielle ætiologi af sårinfektion. Genitale faktorer:

Intrauterin prævention, flere intrauterine indgreb, især før operation;
- kronisk salpingo-ooforitis, infertilitet;
- kronisk endometritis;
- ektopi af livmoderhalsen;
- STD'er (kronisk tilbagevendende trichomoniasis, klamydia, bakteriel vaginose, genital herpes med hyppige eksacerbationer osv.).

Der er også såkaldte hospitalsfaktorer:

Antibiotisk behandling et par dage før operationen;
- længerevarende (især mere end 5 dage før operation) eller genindlæggelse;
- forberedelse af operationsområdet, hårfjerning.

Hospitalsfaktorer omfatter faktorer, der ikke er direkte relateret til kirurgens arbejde, patientens tilstand eller arten af ​​interventionen. Disse omfatter præoperativ forberedelse af patienten, ambulante eller indlagte forhold til gennemførelse heraf, i sidstnævnte tilfælde er varigheden af ​​patientens ophold på hospitalet før operationen væsentlig. Udførelse af et kursus med antibiotikabehandling inden for en måned før operationen kræver udnævnelse af et stærkere antibakterielt lægemiddel (denne faktor er nogle gange afgørende, når du vælger et tredjegenerationscephalosporin - ceftriaxon - før andengenerationslægemidlet cefuroxim).

Intraoperative faktorer:

Interventionens varighed;
- graden af ​​beskadigelse og traumatisering af anatomiske væv;
- operationsadgang (vaginal eller abdominal);
- indgrebets art (kombinerede operationer);
- diatermokoagulation;
- blodtab mere end 800-1000 ml og utilstrækkelig hæmostase (blødning);
- brugen af ​​fremmede materialer (ligaturer, proteser) og kvaliteten af ​​suturmaterialet;
- sterilitet af udstyr;
- blodtransfusion (fuldblod);
- type dressing;
- sårdræning;
- hypotension under operationen;
- behandling af huden med alkohol og klorholdige antiseptika;
- kvalifikation af kirurgen.

På baggrund af ovenstående har vi identificeret de vigtigste tilgange til at vælge et antibiotikum til forebyggelse.

I dag kan intet enkelt antibiotikum eller en kombination af antibiotika betragtes som et ideelt profylaktisk middel til alle operationer. Valget af et antibakterielt lægemiddel bør tages under hensyntagen til både dets effektivitet mod potentielle eksogene og endogene patogener af bakterielle komplikationer, såvel som dets tolerabilitet og pris. Den vigtigste metode til lægemiddeladministration er intravenøs. De farmakokinetiske parametre for et antibakterielt lægemiddel bestemmer varigheden af ​​skabelsen af ​​en effektiv koncentration af lægemidlet i blodet. Lægemidler med kort halveringstid bør genindgives hver 2.-3. time under operationen. Ved længere operationer bruges sådanne lægemidler ikke. Et antibakterielt lægemiddel, der anvendes til profylakse, bør være effektivt mod de vigtigste patogener af postoperative infektioner. Gennemført antibiotikaprofylakse bør forhindre udviklingen af ​​to typer af infektiøse komplikationer: for det første sårinfektion, hovedsageligt forårsaget af det forårsagende middel i den gram-positive flora i huden (hovedsageligt Staphylococcus aureus og epidermale stafylokokker, som forårsager betændelse i det subkutane væv i 70-90% af patienterne); for det andet en infektion med lokalisering af bakteriel betændelse i andre organer og væv direkte relateret til og ikke relateret til stedet for kirurgisk indgreb. I dette tilfælde skal det antibakterielle lægemiddel være effektivt mod gram-negative bakterier og anaerobe mikroorganismer. I øjeblikket er postoperative komplikationer forårsaget af et polymikrobielt spektrum af patogener med en overvægt af opportunistisk flora, som også bestemmes i genitalhulen hos raske kvinder.

Anaerobe mikroorganismer bestemmes i 65-100% af tilfældene med purulente sygdomme i bækkenorganerne hos kvinder. Disse bakterier inkluderer anaerobe: Bacteroides sp., Prevotella sp., Prevotella bivia, Peptostreptococus asaccharolyticus, Peptostreptococus anaerobius, Fusobacterium, Clostridium; fakultative bakterier: koagulase-negative stafylokokker, Escherichia coli, Streptococcus (gruppe B), Streptococcus (ikke-hæmolytisk og fækal). Ud over ovenstående bakterier bestemmes ofte Gardnerella vaginalis, C. trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Candida albicans i afgrøder. Blandt læger er der en stærk tendens til at betragte disse patogener som mulige årsager til komplikationer såsom endometritis, salpingitis, tubo-ovarie bylder, ovarie bylder og andre sygdomme i bækkenorganerne, hvor disse mikroorganismer udskilles meget oftere end hos raske Kvinder. Men i disse tilfælde bestemmes de i forbindelse med andre mikroorganismer og i det mindste alene kan de ikke være årsagen til disse purulente komplikationer. Indirekte bevis for denne erklæring er det faktum, at inddragelsen af ​​antichlamydia-lægemidler i profylakseregimerne ikke påvirker forekomsten af ​​postoperative infektiøse komplikationer på trods af resultaterne af en positiv test for klamydia hos sådanne patienter. Den dominerende rolle i udviklingen af ​​purulente-destruktive processer spilles i øjeblikket af ikke-sporedannende (ikke-clostridiale) anaerober - Bacteroides, Fusobacterium, Eubacterilim, Peptostreptococus osv., mens andelen af ​​Gram-positive sporedannende stave af Clostridium-slægten overstiger ikke 5%.

Ud fra princippet om rimelig tilstrækkelighed bør et antibiotikum til profylakse have et snævert aktivitetsspektrum, der er tilstrækkeligt til at dække de vigtigste, men ikke alle, sandsynlige patogener af postoperative komplikationer, mens varigheden af ​​profylaksen bør være så kort som muligt. . Valget af det sikreste antibiotikum til profylaktiske formål er meget vigtigere end til behandling, da lægemidlet i dette tilfælde er ordineret til næsten alle patienter, der henvises til kirurgisk behandling. Det er det, der gør det urimeligt at bruge aminoglykosider, hvis nefrotoksiske og ototoksiske virkninger kan føre til alvorlige konsekvenser. Derudover kan aminoglykosider på grund af deres farmakodynamiske interaktion med muskelafslappende midler føre til neuromuskulær blokade.

Cephalosporiner er de mest udbredte lægemidler til antibakteriel profylakse. Standardbrugen af ​​andengenerationscephalosporiner reducerer ikke altid risikoen for bakterielle komplikationer sammenlignet med brugen af ​​førstegenerationscefalosporiner. Baseret på graden af ​​risiko er det vigtigt at bestemme de situationer, hvor udnævnelsen af ​​anden generation af cephalosporiner har en fordel. Tredje generations cephalosporiner bør ikke være "standard" lægemidler til antibiotikaprofylakse, de bør forblive en reserve til behandling af en udviklet bakteriel komplikation. I gynækologisk praksis kan der på grund af den høje frekvens af enterokokinfektion opnås høj forebyggelseseffektivitet ved at bruge aminopenicillingruppen, herunder i kombination med alfa-lactamasehæmmere. Fordelen ved denne gruppe ligger i dens effektivitet mod anaerobe og enterokokker. Men på grund af gram-positive kokkers høje resistens over for ampicillin, med høj risiko for stafylokokksårinfektion, bør cephalosporin-antibiotika og især andengenerations cephalosporiner foretrækkes. Disse lægemidler er også mere effektive til at forhindre infektioner forårsaget af gramnegative bakterier. En høj risiko for anaerob infektion kræver kombination af cephalosporiner med metronidazol eller udnævnelse af faste kombinationer af aminopenicilliner med alfa-lactamasehæmmere (ampicillin og sulbactam eller amoxicillin og clavulansyre).

Andre lægemidler, hvis udnævnelse kan være berettiget for at forhindre postoperative komplikationer i gynækologi, omfatter gruppen af ​​ureidopenicilliner. Imidlertid er disse lægemidler mindre almindelige i Rusland, har en højere pris, og, hvad der er vigtigt, når de bruges, udvikles bakteriel resistens hurtigt. Derfor bør denne gruppe også forblive i reserve og bruges til antibiotikabehandling.

Vigtigt i udviklingen af ​​en antibakteriel profylaksestrategi er den regelmæssige bakteriologiske undersøgelse af antimikrobiel modtagelighed i sår- og ikke-sårinfektioner for at overvåge tilstanden af ​​bakteriel resistens på et givet hospital, by, land. En alvorlig faktor, der bestemmer effektiviteten af ​​antibiotikaprofylakse, er tidspunktet for administration af lægemidlet. Det forekommer logisk, at den bakteriedræbende koncentration af det antibakterielle lægemiddel i vævene i operationssåret skal opretholdes under hele operationens varighed indtil sutureringsøjeblikket. Det har vist sig, at ordination af et antibiotikum mere end 2 timer før operationen eller 3 timer efter det er forbundet med en større risiko for infektion (henholdsvis 3,8 og 3,3 %) end dets perioperative administration. Hovedproblemet, der forårsager et stort antal forskellige tvister, er direkte relateret til varigheden af ​​selve forebyggelsen. Mange meninger hænger tilsyneladende sammen med frygten for at operere læger for at begrænse profylaksen med 1-3 gange ordinationen af ​​et antibiotikum i løbet af den første dag. Samtidig er der en betydelig mængde data om en række forskellige typer af kirurgiske indgreb, hvilket indikerer fraværet af nogen fordele ved at forlænge den profylaktiske brug af antibiotika på 2. og 3. dag efter operationen sammenlignet med deres engangsbrug.

Krav til det optimale antibiotikum til profylakse:

Lægemidlet skal være aktivt mod de vigtigste patogener af postoperative komplikationer;
- lægemidlet bør trænge godt ind i væv - risikoområder for infektion og binde sig dårligt til plasmaproteiner;
- antibiotikummets halveringstid efter en enkelt injektion bør være tilstrækkelig til at opretholde den bakteriedræbende koncentration i blod og væv under hele operationen;
- Antibiotikummet skal være af lav toksicitet;
- lægemidlet bør ikke interagere med de midler, der anvendes i anæstesi, især med muskelafslappende midler;
- Antibiotikummet bør ikke forårsage hurtig udvikling af resistens hos patogene mikroorganismer;
- lægemidlet skal være optimalt med hensyn til omkostninger/effektivitet

De vigtigste bestemmelser om forebyggelse

Til forebyggelse bør antibiotika med et meget bredt virkningsspektrum, der anvendes til behandling (tredje-fjerde generations cephalosporiner, carbapenemer, fluorquinoloner, ureidopenicilliner), ikke anvendes. Som allerede nævnt vil brugen af ​​sådanne lægemidler bidrage til den hurtigere dannelse af resistens i mikroorganismer og reducere antallet af antibiotika, der er effektive og følgelig indiceret til behandling.

Brug ikke lægemidler med en bakteriostatisk virkning (tetracykliner, chloramphenicol, sulfonamider). Udnævnelsen af ​​bakteriostatika vil ikke give en hurtig effekt og vil ikke være i stand til at "sanere" såroverfladen og væv forurenet med mikroorganismer.

Brug af lægemidler med meget kort halveringstid (benzylpenicillin, ampicillin) anbefales ikke. Brugen af ​​sådanne midler er tilladt enten til meget korte operationer, eller hyppig geninjektion af lægemidlet hver 1-2 time er nødvendig.

Det er logisk ikke at bruge antibiotika, hvor der er et højt niveau af naturlig eller erhvervet bakteriel resistens (penicillin, ampicillin, amoxicillin, carbenicillin, gentamicin, cotrimoxazol), samt lægemidler, der bidrager til den hurtige udvikling af resistens (carbenicillin, ticarcillin) piperacillin og azlocillin). Brugen af ​​sådanne lægemidler kan snart reducere effektiviteten af ​​antibiotikaprofylakse og miskreditere denne metode.

Brug ikke giftige lægemidler (gentamicin, andre aminoglykosider, polymyxiner). Den høje toksicitet af sådanne lægemidler kan forårsage bivirkninger hos et stort antal patienter og føre til en betydelig samlet stigning i behandlingens omkostninger.

Brug ikke lægemidler, der øger risikoen for blødning (cefamandol, cefotetan, cefoperazon, carbenicillin, ticarcillin, piperacillin og azlocillin). Denne gruppe af lægemidler kan føre til nedsat hæmostase, hvilket forårsager yderligere vanskeligheder for operationslægen og også skabe betingelser for udvikling af anaerobe infektioner.

Efter de skitserede principper, i MORIAGs afdeling for operativ gynækologi, er antibiotikaprofylakse i praksis i de sidste 2 år blevet brugt i vid udstrækning i henhold til følgende skemaer:

Ved betinget "rene" operationer anvendes cefuroxim i en dosis på 1,5 g, intravenøst ​​én gang under induktion af anæstesi;

Når "kontamineret" - cefuroxim i en dosis på 1,5 g, intravenøst ​​under induktion af anæstesi og yderligere 0,75 g intramuskulært efter 8 og 16 timer i kombination med metronidazol, administreret intravenøst ​​tre gange dagligt, 0,5 g hver (perioperativt, efter 8 og 16 timer). 16 timer).

Ved udførelse af mere end 1,5 tusinde operationer om året (inklusive uro- og proktologiske), varierer antallet af komplikationer fra 0,5 til 1,2%. Den udbredte anvendelse af antibiotikaprofylakse kan reducere behovet for antibiotikabehandling væsentligt, hvilket har en betydelig økonomisk effekt.

LITTERATUR

1. Gostishchev V.K. Rationelle tilgange til forebyggelse af infektiøse komplikationer i kirurgi: Metode, floder. M.: Universum Publishing, 1997. S. 2-11.
2. Zubkov M.N. // Kile. kemomiddel. 1999. N1. s. 13-16.
3. Krasnopolsky V.I., Buyanova S.N., Shchukina N.A. Purulente inflammatoriske sygdomme i livmoderens vedhæng. M.: Medpress. 1999. 233 s.
4. Cartana J., Cortes J., Yamaz M.C., Rossello J.J. // Europ.J. Gynaec. oncol. 1994. Vol.l5. N1. S. 14-18.
5. Classen D.C. // New Engl. J. Med. 1992 bind. 326. S. 281-286.
6. Doibon M.G. // J. Reprod. Med. 1994 bind. 39. N4. s. 285-296.
7. Gorimch S.L., Baraett J.G., Blachlow N.R. smitsom sygdom. W.B. lydgiverfirma. 1998. S. 1025-1037.
8. Penson E., Bergstmm M., Larsson P.G. et al. // Acta Obstet. Gynec. Scand. 1996 bind. 75. N8. P.757-761.
9. Sweet R.L., Grady D., Kerlikowske K., Grimes D.A. // obstet. og Gynec. 1996 bind. 87. N5. Pt2. s. 884-890.
10. Sweet R.L., Roy S., Faro S. et al. // obstet. Gynec. 1994 bind. 83. N2. s. 280-286.
11. Taylor E.W. // Antibiotika og kemoterapi. Churchill Livingstone. 1997. S. 594-614.
12. Thrano A. // Amer. J. Surg. 1992 bind. 164. Nr. 4A. S. 16-20.

En læge bør ordinere antibiotikabehandling, det vil sige en person, der har en vis viden og kvalifikationer på området, men patienten skal også have minimal information om, hvordan antibiotika udskrives, for at behandlingen bliver så effektiv som muligt.

For det første, hvornår opstår behovet for antibiotika? Når en person har en infektion forårsaget af bakterier, som klinisk viser sig ved feber, smerter og forskellige lokale betændelsesreaktioner. En stigning i temperatur indikerer ikke altid en bakteriel infektion, men sidstnævnte forløber med sjældne undtagelser aldrig uden feber. En lokal betændelsesreaktion er fx ødem og purulent udflåd fra såret, purulent plak på mandlerne, purulent opspyt mv.

Under alle omstændigheder, når disse tre tegn vises, foretager lægen en detaljeret undersøgelse og foreskriver en yderligere undersøgelse. Oftest kan han sende patienten til at tage en fuldstændig blodtælling. I en blodprøve kan tilstedeværelsen af ​​en bakteriel infektion være indikeret ved en stigning i antallet af leukocytter, nemlig neutrofiler og et skift i leukocytformlen, en stigning i er(ESR). Afhængigt af hvilken slags sygdom patienten skal have, kan lægen også ordinere en urinanalyse, en biokemisk blodprøve, en ultralydsundersøgelse eller sende den til andre specialister til undersøgelse. Såning på sterilitet eller følsomhed over for antibiotika i miljøet, der er relateret til den sygdom, der er opstået, hjælper også med at verificere diagnosen. Det kan være blod, urin, opspyt, sårindhold, cerebrospinalvæske osv. Som et resultat af alle disse diagnostiske tiltag kan lægen diagnosticere en infektionssygdom forårsaget af bakterier (lungebetændelse, tonsillitis, pyelonefritis osv.).

Det vigtigste led i behandlingen af ​​infektion forårsaget af bakterier er udnævnelsen af ​​et antibiotikum. Al anden samtidig behandling finder også sted, men dens rolle er ret symptomatisk - at lindre tilstanden, lindre symptomer eller at berolige patienten.

Der er kliniske retningslinjer og standarder for pleje for ordinering af antibiotika til forskellige sygdomme. Men ud over dem tager lægen også højde for patientens alder, køn, leverens, nyrernes tilstand og samtidig patologi. Sørg også for at spørge, om patienten tidligere havde erfaring med antibiotika, hvis han havde en allergisk reaktion. Hvis hovedantibiotikummet af en eller anden grund ikke kan bruges til at behandle en eksisterende sygdom, så er der altid alternative muligheder, de såkaldte reserveantibiotika.

Hvis du har en bakteriel infektion, og din læge har ordineret et antibiotikum, er det vigtigt, at du tager det. Alternative behandlingsmetoder, ignorering af lægens anbefalinger kan føre til alvorlige sundhedsmæssige konsekvenser. Det er dog ikke sikkert at ordinere antibiotika til dig selv eller dine børn på egen hånd. Dette kan føre til forskellige komplikationer og udvikling af resistens. Derfor bør lægemidler i denne gruppe sælges i apotekets netværk strengt i henhold til recepten fra den behandlende læge.

Den profylaktiske brug af antibiotika i kirurgi forstås som deres præoperative administration for at reducere risikoen for postoperativ sårinfektion.

Risikofaktorer for sårinfektion

Udviklingen af ​​sårinfektion i den postoperative periode påvirkes af tilstanden af ​​lokal og generel immunitet, arten af ​​præoperativ forberedelse, teknikken til at udføre operationen, kirurgisk vævstraume, blodtab, tilstedeværelsen af ​​fremmedlegemer, graden af ​​mikrobiel kontaminering af såret, virulensen af ​​mikrofloraen og bakteriernes resistens over for AMP. En af de vigtigste faktorer, der påvirker sandsynligheden for at udvikle en sårinfektion, er graden af ​​mikrobiel kontaminering. Afhængigt af det er sårene opdelt i ren, betinget ren, forurenet og "snavset".

Det anbefales, men desværre ikke generelt accepteret, antibiotikaprofylakse under kirurgiske indgreb med dannelsen betinget ren(lobektomi, pyloroplastik, ureteroplastik osv.) og forurenet(akut non-perforativ non-gangrenøs blindtarmsbetændelse) af sår, hvilket resulterer i et fald i forekomsten af ​​postoperativ infektion fra henholdsvis 10 % til 1-2 % og fra 22 % til 10 %. I drift med uddannelse ren sår (hernie reparation, splenektomi, tubal ligering osv.) antibiotikaprofylakse er ikke indiceret. Undtagelsen er tilfælde, hvor udviklingen af ​​infektion i den postoperative periode udgør en alvorlig fare for patienten (for eksempel implantation af et kunstigt hofteled, koronararterie bypass). På "snavset" sår (perforeret blindtarmsbetændelse osv.), selvom AMP blev administreret til profylaktiske formål før operationen, udføres antibiotikabehandling fuldt ud i den postoperative periode.

De vigtigste årsager til sårinfektion

De mest almindelige patogener af infektioner af postoperative sår er præsenteret i. De givne data er generaliserede, spektret af mikroorganismer bestemmes desuden af ​​typen af ​​kirurgisk indgreb, dens varighed, længden af ​​patientens ophold på hospitalet før operationen og det lokale mønster af mikroflora-resistens over for AMP.

Tabel 1. De mest almindelige årsager til postoperative sårinfektioner

PRINCIPPER FOR ANTIBIOTISK FOREBYGGELSE

Det moderne koncept for antibiotikaprofylakse er baseret på følgende principper.

• Mikrobiel kontaminering af operationssåret er praktisk talt uundgåelig, selv med perfekt overholdelse af reglerne for asepsis og antisepsis. Ved afslutningen af ​​operationen er sårene i 80-90% af tilfældene forurenet med forskellige mikroflora, oftest med stafylokokker.
• Når man udfører antibiotikaprofylakse, bør man ikke stræbe efter fuldstændig udryddelse af bakterier. Et betydeligt fald i deres antal letter allerede immunsystemets arbejde og forhindrer udviklingen af ​​en purulent infektion.
• Den effektive koncentration af AMP i operationssåret bør nås ved begyndelsen af ​​operationen og opretholdes indtil den er afsluttet.
• I / i introduktionen af ​​AMP til profylaktiske formål udføres som regel 30-40 minutter før starten af ​​operationen.
• Fortsættelse af AMP-administration mere end 24 timer efter operationen fører ikke til en stigning i effektiviteten af ​​antibiotikaprofylakse.

KRITERIER FOR UDVÆLGELSE AF ET LÆGEMIDDEL TIL ANTIBIOTISK PROFYLAKSIS

Valgfrie stoffer. Ud fra et effektivitets- og sikkerhedssynspunkt er de mest velegnede til antibiotikaprofylakse i kirurgi I-II-generationscephalosporiner (cefazolin, cefuroxim) og inhibitorbeskyttede aminopenicilliner (amoxicillin/clavulanat, ampicillin/sulbactam). De vigtigste komplikationer ved brug af β-lactamer er allergiske reaktioner, som i de fleste tilfælde kan forebygges med en omhyggelig anamnese.

Forskellige ordninger for perioperativ antibiotikaprofylakse er blevet udviklet afhængigt af typen af ​​kirurgisk indgreb og det påståede patogen (). Med fokus på ovenstående regimer bør man også tage hensyn til lokale data om patogener af sårinfektioner og deres følsomhed over for AMP for at foretage rettidige ændringer af protokollerne for perioperativ profylakse.

Tabel 2 Antibiotikaprofylakseregimer til kirurgiske indgreb

INTRODUKTION

Den ekstraordinære relevans af postoperative purulente komplikationer får kirurger til at lede efter rationelle måder at forhindre dem på. Det er fastslået, at selv med den strengeste overholdelse af aseptiske forhold i operationsstuer og omklædningsrum, kan bakteriel kontaminering af et operationssår ikke undgås. Postoperativ kirurgisk infektion bør betragtes som en faktor, der fører til en betydelig forværring af den underliggende sygdom og forløbet af den postoperative periode, som en omstændighed, der øger risikoen for invaliditet, og som årsag til en kraftig stigning i omkostningerne til patientbehandling .

Generelt skal kirurgen forstå, at antibiotikaprofylakse er designet til at reducere (ikke til nul!) sandsynligheden for kontaminering af operationssåret med patogene mikroorganismer og forhindre deres yderligere reproduktion. Ifølge komiteen for antimikrobielle stoffer fra American Society for Surgical Infection er profylaktisk brug af antibiotika administration af antibiotika til en patient før mikrobiel kontaminering af operationssåret eller udviklingen af ​​en sårinfektion, såvel som ved tilstedeværelse af tegn af kontaminering og infektion, når den primære behandlingsmetode er kirurgi, mens udnævnelsen af ​​antibiotika forfølger målet er at minimere risikoen for postoperative purulent-septiske komplikationer.

Patogenesen af ​​infektiøse komplikationer er baseret på graden af ​​kontaminering af operationssåret med patogene mikroorganismer. Det er kendt, at i kvantitative termer er det kritiske niveau af mikrober "nødvendigt" for udviklingen af ​​en kirurgisk infektion 105 pr. gram væv, men dette er et ret variabelt kriterium, som afhænger af vævs modstand, tilstedeværelsen af fremmedlegemer (implantater), brugen af ​​visse metoder til hæmostase (diatermokoagulering), driftsmæssige fordele samt virulens og patogenicitet af selve mikroorganismen.

RISIKOFAKTORER FOR POSTOPERATIVE INFEKTIØSE KOMPLIKATIONER
OG INDIKATIONER FOR ANTIBIOTISK PROFYLAKSIS

I øjeblikket er kirurgiske indgreb normalt opdelt i fire typer, der adskiller sig i graden af ​​risiko for at udvikle smitsomme komplikationer.

På "ren" operationer, som omfatter størstedelen af ​​elektive operationer, der ikke påvirker nasopharynx, mave-tarmkanalen, genitourinary system eller inficerede væv og organer (disse er ortopædiske og elektive traumeinterventioner, brokreparation, kardiovaskulær kirurgi), er risikoen for udvikling af postoperative infektiøse komplikationer. mindre end 2 %. Den profylaktiske brug af antibiotika i "rene" indgreb er kun berettiget i tilfælde, hvor udviklingen af ​​infektion i den postoperative periode udgør en direkte trussel mod patientens liv og helbred. For eksempel er det tilrådeligt at bruge antibiotikaprofylakse under hjertekirurgi (CABG, ventilerstatning), endoproteseudskiftning af lemmerled, CNS-kirurgi, hernioplastik med implantation af kunstige materialer.

Risikofaktorer for udvikling af postoperativ
purulent-septiske komplikationer (V. Peris, 1995)

På "betinget ren" operationer, nogle nødoperationer og hasteoperationer, i henhold til andre kriterier inkluderet i den "rene" gruppe (f.eks. for en kvalt brok i de tidlige stadier af strangulation, uden tegn på infektion af indholdet af hernial sac, splenektomi med en lukket maveskade), planlagte indgreb i mave-tarmkanalen (gastrisk resektion, biliofordøjelsesanastomoser og planlagte indgreb i tyndtarmen), operationer i lever og galdeveje, planlagt kolecystektomi, planlagte urologiske, lunge-, gynækologiske operationer mv. infektiøse komplikationer varierer fra 4 til 10%. I denne gruppe omfatter de fleste specialister operationer for tilbagevendende lyskebrok og postoperative ventrale brok.

Under operationer for traumatiske skader på hule organer (lukkede og med gennemtrængende sår) og utilsigtede åbne sår, når der ikke er gået mere end 4 timer siden skadeøjeblikket, granulerende sår, der kræver hurtig lukning, samt i de næste par timer efter. perforering af mave- og duodenalsår tarme (uden fænomenerne peritonitis) - den såkaldte "forurenet", eller kontaminerede operationer - risikoen for smitsomme komplikationer stiger fra 10 til 20%. I de tilfælde, hvor der under et "betinget rent" kirurgisk indgreb på grund af fejl i teknikken eller af anden årsag er en massiv forurening af bughulen og operationssåret med indholdet af tarmen, galdeblæren eller urinen. som en krænkelse af asepsis, så bør en sådan operation også betragtes som "forurenet". En væsentlig risikofaktor, der gør kirurgisk indgreb kontamineret, er åbningen af ​​lumen af ​​et hult organ i nærværelse af inficeret galde eller urin i det.

Ved anden og tredje type operationer er perioperativ antibiotikaprofylakse absolut indiceret, og ved "betinget rene" operationer bør brugen af ​​antibiotika begrænses, og ved "kontaminerede" operationer afgøres spørgsmålet om behovet for yderligere antibiotikabehandling baseret på den kliniske situation.

Interventionsteknikken er af stor betydning. Overtrædelse af reglerne for asepsis kan gøre en "ren" operation til en "betinget ren" operation og en "betinget ren" operation til en "forurenet".

På den anden side tillader den moderne atraumatiske og aseptiske teknik med resektion af tyktarmen og pålæggelse af anastomoser os med tillid til at klassificere elektive operationer i koloproktologi som "betinget rene".

På "snavset" kirurgiske indgreb på åbenlyst inficerede organer og væv, i nærværelse af purulent ekssudat, for eksempel i tilfælde af perforering af den betændte galdeblære, cyster, vægge i mave-tarmkanalen på baggrund af peritonitis (fækal peritonitis), med traumatiske skader af oropharynx og abdominale organer, behandlet efter 4 timer med skadeøjeblikket, er risikoen for postoperativ sårinfektion op til 40% eller mere. Efter "beskidte" kirurgiske indgreb er antibiotikabehandling indiceret. Det vil dog ikke være en fejl, hvis patienten på operationsbordet 15 minutter før operationens start injiceres intravenøst ​​med en terapeutisk dosis cephalosporiner af generation I-III (ifølge indikationerne, i kombination med et anti-anaerobt lægemiddel). såsom metronidazol).

Ud over gradueringen af ​​kirurgiske indgreb i henhold til den sandsynlige forekomst af postoperativ infektion, er det også sædvanligt at udskille risikofaktorer for udvikling af infektiøse komplikationer.

Den eksisterende skala til vurdering af patientens tilstand før operation, foreslået af North American Society of Anesthesiologists (ASA), giver dig mulighed for at vurdere risikoen for postoperative komplikationer.

American Association of Anesthesiologists (ASA) risikovurderingsskala for mulige komplikationer

Derfor er den profylaktiske brug af antibiotika rimelig, hvis:

1. der er en høj risiko for at udvikle postoperative infektiøse komplikationer;
2. infektion udgør på trods af den relativt lave risiko for udvikling en direkte trussel mod patientens liv og helbred

ETIOLOGI AF POSTOPERATIVE PURULENT-SEPTISKE KOMPLIKATIONER

For at vide, hvad de skal bekæmpe, skal kirurger være opmærksomme på spektret af patogener af postoperative infektiøse komplikationer. Som regel observeres den polymikrobielle natur af infektiøs inflammation oftest.

VIGTIGSTE BESTEMMELSER OM PERIOPERATIV ANTIBIOTISK PROFYLAKSIS I KIRURGI

På nuværende tidspunkt er følgende hovedbestemmelser om antibiotikaprofylakse af postoperative infektionskomplikationer blevet dannet:

1. et antibakterielt lægemiddel bør ikke administreres tidligere end 1 time før starten af ​​operationen;
2. den intravenøse indgivelsesvej foretrækkes;
3. lægemidlet skal trænge godt ind i væv - infektionsrisikozoner;
4. varighed af profylaktisk brug af antibiotika - ikke mere end 24 timer;
5. hvis varigheden af ​​kirurgisk indgreb overstiger halveringstiden for det lægemiddel, der anvendes til antibiotikaprofylakse, og/eller blodtab er mere end 1 liter, skal en anden dosis antibiotika administreres på operationsbordet;
6. lægemidlet bør ikke indgå i lægemiddelinteraktioner med anæstetika og muskelafslappende midler. I denne henseende bør brugen af ​​gentamicin til perioperativ antibiotikaprofylakse behandles med forsigtighed, da det forstærker neuromuskulær blokade forårsaget af muskelafslappende midler, hvilket kan have de mest uønskede konsekvenser for patienten; gentamicin er altid et antibiotikum med dyb reserve og kan bruges som et alternativt valg, for eksempel til patienter, der er allergiske over for beta-lactamer

VALG AF ANTIBIOTIKUM TIL PERIO-OPERATIV PROFYLAKSIS

I øjeblikket er der følgende kriterier for at vælge et antibakterielt lægemiddel til perioperativ profylakse:

• lægemidlet skal være aktivt mod den gram-positive flora i huden, primært stafylokokker;
• antibiotikumet i henhold til aktivitetsspektret skal virke mod andre grupper af endogene mikroorganismer, der forurener såret i tilfælde af krænkelse af integriteten af ​​hule organer;
• lægemidlet skal have en bakteriedræbende virkning;
• antibiotika bør have en relativt lav pris;
• lægemidlet bør ikke forårsage udvælgelse af resistente mikroorganismer;
• antibiotikummet skal skabe bakteriedræbende koncentrationer i vævene under hele perioden med kirurgisk indgreb;
• antibiotika skal være sikkert for patienten

Naturligvis bør valget af antibiotika først og fremmest være styret af data fra evidensbaserede kliniske placebokontrollerede eller sammenlignende undersøgelser. I øjeblikket er de førende positioner besat af beta-lactam antibiotika, især cephalosporiner af I-III generationer og inhibitor-beskyttede aminopenicilliner. Disse lægemidler har fundet den største anvendelse i praksis med perioperativ forebyggelse af purulente-septiske komplikationer på grund af deres lette anvendelse, stabilitet over for beta-lactamase, lav forekomst af bivirkninger og toksicitet, bredt aktivitetsspektrum og relativt lave omkostninger, dvs. økonomiske gennemførlighed af brug.

Hos patienter med påvist allergi over for beta-lactam-antibiotika er antibiotika fra andre grupper blevet foreslået som et alternativ, og skemaer for deres anvendelse er blevet udviklet. Disse omfatter fluoroquinoloner (ofloxacin, ciprofloxacin), lincosamider (clindamycin), monobactamer (aztreonam), glycopeptider (vancomycin) og oxazolidinoner (linezolid).

TIDSPUNKT FOR FØRSTE DOS

Hovedmålet med antibiotikaprofylakse er at skabe bakteriedræbende koncentrationer af et antibakterielt lægemiddel i vævet nær sår, eller et potentielt infektionsfokus, og fastholde dem gennem hele operations-aggressionen, såvel som i de første 3-4 timer efter operation, da denne periode er afgørende for vedhæftning og reproduktion af de berørte i såret af mikrober.

Det optimale tidspunkt for profylaktisk administration af et antibiotikum er ikke tidligere end 1 time før operationen (snit), da der samtidig skabes tilstrækkelige koncentrationer af lægemidlet i vævene på tidspunktet for snittet.

ANTIBIOTIKAADMINISTRATIONSVEJEN TIL PERIOPERATIV ANTIBIOTIKAPROFYLAKSIS

Ved at undersøge forskellige indgivelsesveje for antibiotika til perioperativ profylakse er eksperter nået til konsensus om, at intravenøs administration er optimal og at foretrække. Alle beta-lactam-antibiotika er karakteriseret ved den højeste bakteriedræbende aktivitet ved stabile koncentrationer i fokus, der overstiger fire minimale hæmmende koncentrationer (4xMIC) mod følsomme bakterier. Derfor ville det være optimalt at administrere lægemidlet ved kontinuerlig intravenøs infusion. Desværre er det nogle gange simpelthen umuligt at forudsige varigheden af ​​operationen for at beregne dosis og infusionshastighed. Derfor er intermitterende antibiotikabolusadministration den mest bekvemme metode til perioperativ profylakse.

FREKVENS AF ANTIBIOTIKAADMINISTRATION UNDER PERIOPERATIV ANTIBIOTIKAPROFYLAKSIS

Ifølge litteraturen er en rettidig og tilstrækkelig dosis af cefaposporin med en kort halveringstid, for eksempel cefuroxim (Cefurabol), for de fleste kirurgiske indgreb i almen kirurgi, der sker uden tekniske fejl og komplikationer, helt nok til at give pålidelig beskyttelse mod udvikling af sårinfektion.

Talrige undersøgelser har vist, at den optimale effekt af cephalosporiner opnås ved LANGTIDS eksponering i infektionsfokus for antibiotikakoncentrationer, der er 4 gange den mindste hæmmende for visse patogener (4xMIC). Opgaven for kirurgen er at vælge et sådant regime for antibiotikaadministration, hvor effektive koncentrationer af lægemidlet, der overstiger 4xMPC, i et potentielt infektionsfokus, som er et operationssår, vedvarede gennem hele operationelle aggression. Med langvarige operationer med kun én dosis af et antibiotikum kan dette problem ikke løses.

Mikrobiel forurening når et kritisk niveau i det sidste trin af operationen - når såret lukkes. Forlængelse af operation og/eller brug af et antibiotikum med kort halveringstid, såsom cefazolin (Nacef), gør patientbeskyttelsen utilstrækkelig og kræver intraoperativ administration af en yderligere dosis af lægemidlet.

I praksis er der følgende måder at opretholde de ønskede koncentrationer af beta-lactam antibiotika i blodserum og peri-sårvæv:

• øge enkeltdosis;
• brug et antibiotikum med lang halveringstid, såsom cefotetan eller ceftriaxon (ceftriabol);
• reducere interdosisintervallet mellem hoved- og yderligere doser af lægemidlet.

Den første metode er ikke helt egnet i praksis med perioperativ antibiotikaprofylakse: lægemiddelbelastningen på patientens krop under operationen er ret betydelig, og risikoen for uønskede konsekvenser er høj.

Den anden og tredje metode er den mest rationelle, men med den tredje er det nødvendigt at bestemme tidspunktet for administration af en ekstra dosis antibiotika. Brugen af ​​kun en enkelt præoperativ injektion af et antibiotikum med kort halveringstid er farmakokinetisk begrundet kun for operationer med en varighed på højst en halveringstid for dette lægemiddel. Med en langvarig (f.eks. mere end 1 time, hvis der anvendes cefuroxim) indgreb, uanset arten og typen af ​​operationer, kan man forvente et fald i den antibakterielle beskyttelse af sårvæv i en kritisk periode, hvilket medfører intraoperativ administration af sårvæv. en ekstra dosis af lægemidlet. Det vil være absolut berettiget at administrere yderligere doser af antibiotikummet med intervaller svarende til (omend ca.) halveringstiden for det anvendte antibiotikum (for cefuroxim og amoxicillin/clavulanat - 1-1,5 time, for cefoxitin - 1 time, for cefazolin - 2 timer). Intraoperativ administration foretrækkes.

Hyppigheden af ​​intraoperativ administration af de mest almindeligt anvendte lægemidler til perioperativ antibiotikaprofylakse
afhængig af deres halveringstid a

SPECIFIKKE RISIKOFAKTORER FOR POSTOPERATIVE INFEKTIØSE KOMPLIKATIONER
OG INDIKATIONER FOR ANTIBIOTISK PROFYLAKSIS VED BUDEKIRURGI

Til abdominal kirurgi, især kirurgi af mave og spiserør, brug af H2-blokkere og andre lægemidler, der reducerer pH i maveindholdet, syreneutraliserende tilstande (antacida gastritis), tilstedeværelsen af ​​gastroøsofageal reflukssygdom (GERD) og achalasia af cardia er af særlig relevans.

Tidligere indgreb på abdominale organer komplicerer i de fleste tilfælde væsentligt det kirurgiske indgreb, derfor kan de betragtes som en yderligere risikofaktor for udvikling af infektiøse komplikationer.

Ved akut abdominal kirurgi når hyppigheden af ​​purulente komplikationer 23,5-71,2%. Ifølge V.I. Struchkova et al. (1991) observeres suppuration af sår i katarral blindtarmsbetændelse i 3-18% af tilfældene, i destruktive - i 30-40%, og i operationer på galdevejene - i 9-12%. Når man assisterer en patient med et kvalt lyskebrok, kan en sådan operation allerede betragtes som "betinget ren" eller "forurenet" og med flegmon i hernial-sækken - "beskidt", som kræver antibiotikaprofylakse i de første to tilfælde, og antibakteriel i den anden terapi.

Ved blindtarmsoperation udført for ikke-perforativ, ikke-gangrenøs blindtarmsbetændelse uden lokal serøs betændelse i bughinden, klassificeres operationen som "kontamineret". Som regel er de i disse tilfælde begrænset til én dosis antibiotika, som indgives før operationen; sjældnere ordinere en ekstra dosis af lægemidlet efter operationen. Ved flegmonøs blindtarmsbetændelse med symptomer på ikke-purulent betændelse i bughinden omkring blindtarmen (lys effusion) øges risikoen for udvikling af postoperative infektionskomplikationer, men i mangel af perforering af blindtarmen, foruden præoperativ antibiotikaprofylakse , antibiotika fortsættes normalt i 24 timer, sjældnere - 48 timer efter indgrebet.

Når en periappendikulær byld, gangrenøs blindtarmsbetændelse med symptomer på organperforation opdages, øges risikoen for infektiøse komplikationer dramatisk ("beskidte" operationer). En lignende vurdering af den sandsynlige risiko for postoperative purulent-septiske komplikationer er mulig ved akut kolecystitis. Med et perforeret mavesår vil operation udført i de første 4-6 timer blive "forurenet" og på et senere tidspunkt - "beskidt".

Indtil ad oculus-kirurgen bestemmer graden af ​​skade på de anatomiske barrierer og stadiet af processen, er det ekstremt vanskeligt at forudsige typen af ​​operation. Derfor bør antibiotikaprofylakse i tilfælde af akut abdominal patologi blive en integreret del af den præ- og intraoperative periode.

Talrige sammenlignende kliniske undersøgelser af store populationer af patienter har bevist effektiviteten af ​​den profylaktiske brug af antibiotika i endoskopiske og minimalt invasive indgreb: elektiv laparoskopisk kolecystektomi og mini-access kolecystektomi, elektiv laparoskopisk kirurgi på kanalerne i leveren, gastro-stomyas, lever, bugspytkirtel. af maven, biliofordøjelses-, gastroentero- og interintestinale anastomoser. Hyppigheden af ​​postoperative infektiøse komplikationer falder i gennemsnit fra 1,7-2,5 til 0,2%. Forebyggende administration af en eller to doser cefaposporiner er også vist til langvarige, komplekse minimalt invasive indgreb ved tilbagevendende brok, laparoskopiske operationer i spiserøret og hjertesektionen af ​​maven (f.eks. Hellers operationer) og operationer i maven. for sygelig fedme.

Med en foreslået langsigtet (mere end 2 timer) intervention, er det tilrådeligt at bruge et cephalosporin med en lang halveringstid - ceftriaxon (Ceftriabol).

VALG AF LÆGEMIDDEL TIL ANTIBIOTISK PROFYLAKSIS VED UNDERSØGELSE KIRURGI

Den afgørende rolle i udviklingen af ​​komplikationer efter intraabdominale indgreb spilles ikke kun af gram-positive kokker - repræsentanter for hudens mikroflora, men også af gram-negative aerobe bakterier (hovedsagelig Enterobacteriaceae) og i nogle tilfælde - anaerobe .

VARIGHED AF ANTIBIOTIKAADMINISTRATION I PERIOPERATIV
FOREBYGGELSE AF ANTIBIOTIKUM VED MAVEKIRURGI

Det er pålideligt fastslået, at antibiotikaprofylakse, der varer mindre end 48 timer, er lige så effektiv som muligheder med et udvidet forebyggende forløb, men risikoen for at få bivirkninger ved brug af et antibakterielt lægemiddel eller at påvirke miljøet på patienten, afdelingen eller hospitalet negativt. er meget lavere. Profylaktisk brug af antibiotika længe før operationen og mere end 48 timer i den postoperative periode fører til en krænkelse af biocenose i mave-tarmkanalen med den mulige udvikling af endogen superinfektion gennem bakteriel translokation af opportunistiske stammer gennem lymfesystemet i tyktarmen; desuden øges risikoen for superinfektion hos opererede patienter på grund af udvælgelsen af ​​resistente stammer.

Som anført i de førende retningslinjer for perioperativ antibiotikaprofylakse, ved planlagte "rene" og "betinget rene" operationer, bør de optimale koncentrationer af antibiotika i serum og væv kun opretholdes i den kritiske - intraoperative - periode, og på dette tidspunkt bør ordinationen af antibakterielle lægemidler til patienten bør begrænses.

Hos patienter med høj risiko for at udvikle postoperative infektiøse komplikationer (f.eks. efter en "kontamineret" blindtarmsoperation, eller med en "betinget ren" operation udført i strid med teknik eller asepsis, eller hos patienter fra passende risikogrupper), er der grund til at fortsætte profylaktisk antibiotika op til 24 timer. I disse kliniske situationer kan kun operationskirurgen vurdere chancerne for et gunstigt forløb af den postoperative periode og vælge det passende regime til brug af antibakterielle lægemidler (for eksempel ordinere 2-3 yderligere doser antibiotika efter operationen).

Brugen af ​​antibiotika med lang halveringstid, blandt hvilke ceftriaxon (Ceftriabol) indtager en førende position, lindrer markant kirurgens "hovedpine" og optimerer perioperativ antibiotikaprofylakse - en administreret før operation (sammen med induktionsbedøvelse), dosis af lægemidlet er tilstrækkeligt til at give patienten antibakteriel beskyttelse i hele perioden med operationel aggression og i den umiddelbare postoperative periode.

Litteratur

1. Altemeier W.A., Burke J.F., Pluitt B.A. et al. Manual om kontrol af infektion hos kirurgiske patienter. - Philadelphia: J.B. Lippincott. - 1976. - S.16-30.
2. Dellinger EP, Gross PA, Barreli TL, Krause PJ, Martone WJ, McGowan JE Jr et al. Kvalitetsstandard for antimikrobiel profylakse ved kirurgiske indgreb // Clin. Inficere. Dis. - 1994. - bind 18. - S. 422-7.
3. Dellinger E.P. Antibiotikaprofylakse ved traumer: penetrerende maveskader og åbne brud // Rev. Inficere. Dis.- 1991. bd. 13(Suppl 10).- S. 847-57.
4. Mangram A.J., Horan T.C., Pearson M.L. etal. Vejledning til forebyggelse af infektion på operationsstedet, 1999// Infect. styring. hosp. epidemiol. - 1999. - bd. 20.-P.247-80.
5. Nathan M.S., Wickham J.E.A. Infektion efter minimal invasiv kirurgi //I: Håndtering af bakterielle infektioner. Del 1: Kirurgiske infektioner. - London: Current Medical Literature Ltd. - 1995. - S.5-8.
6. Nichols R.L., Webb W.R., Jones J.W. et al. Effektiviteten af ​​antibiotikaprofylakse ved højrisiko gastroduodenale operationer // Am. J. Surg. - 1982. - bd. 94. - S.143.
7. Tonelli F., Mazzei T., Novelli A., Mazzoni P., Ficari F., Italian Cooperative Group. Amoxicillin/clavulansyre versus cefotaxim til antimikrobiel profylakse ved abdominal kirurgi: et randomiseret forsøg // J. Chemother. - 2002. - bind 14. - N 4. - S. 366-72.
8. Ulualp K., Condon R.E. Antibiotikaprofylakse ved planlagte operative indgreb // I: Dellinger E (red): Surgical Infections. - Klinikker for infektionssygdomme i Nordamerika. - Philadelphia, PA. - W.B. Saunders Company. - 1992.
9. Woodfield J.C, Van Rij AM, Pettigrew RA, van der Linden AJ, Solomon C, Bolt D. En sammenligning af den profylaktiske effekt af ceftriaxon og cefotaxim i abdominal kirurgi // Am. J. Surg. - 2003. - bd. 185. - N 1. -P. 45-9.

"Enhver medicin, men især

et kemoterapilægemiddel (antibiotikum), hvis det ikke er indiceret,

det er kontraindiceret."

V.G. Bochorishvili

Antibakterielle midler har lang, vedvarende og systematisk

bruges til behandling af viral kryds. Teoretisk grundlag

sådan en terapeutisk taktik tjener, ikke forårsager

væsentlige indvendinger, påstanden om, at på baggrund af ARVI og

lokal inflammatorisk proces i strubehovedet og luftrøret,

der sker en betydelig aktivering af bakteriefloraen.

Konsekvensen er indlysende - en høj sandsynlighed for bakteriel

komplikationer, især lungebetændelse. Litteraturdata

fjerne endelig tvivl på dette punkt, da

rapporterer, at bakterielle komplikationer findes hos 15-80 % af

patienter er meget, meget almindelige.

Situationen udvikler sig i medicinske institutioner omkring

profylaktisk administration af antibiotika,

kun med viral kryds i særdeleshed, men også med SARS generelt,

er den mest typiske situation når ud teoretisk

korrekt udsagn, følg helt forkert

praktiske handlinger.

Under tilstande af fuldstændig sundhed, luftvejene,

især mundhulen og nasopharynx, langt fra

steril. Mikroorganismer, der bebor dem er i stand til

i mange år at sameksistere fredeligt som ven med

andre, og med makroorganismen. Det eksisterende

mikrobielle foreninger er karakteriseret af staten

relativ ligevægt, som opretholdes:

a) ikke-specifikke beskyttelsesfaktorer;

b) konstant intra-associativ konkurrence.

Hver mikrobe har sine antagonister, og,

derfor ødelæggelsen af ​​et af medlemmerne af samfundet

vil uundgåeligt føre til, at hans naturlige

konkurrenter vil have gode muligheder for

reproduktion, vende fra opportunistisk til

dødelig.

Antibiotika i dette aspekt er et tveægget våben,

i stand til at vende sine virkninger mod patienten.

Lad os illustrere dette med følgende rent teoretiske eksempel.

Der er 3 hovedpatogener i nasopharynx

luftvejsinfektioner: pneumokokker, streptokokker, stafylokokker aureus.

Penicillinen, som vi har ordineret, er som regel yderst effektiv i

forhold til de to første, men har praktisk talt ingen effekt på

stafylokokker. Spørgsmålet er, om det i dette tilfælde

sandsynligheden for stafylokokkpneumoni virker retorisk.

Påfør oxacillin, som virker på alle 3 af disse

mikroorganisme - aktivering af gram-negative bakterier er ikke

vil få dig til at vente. Tilføj gentamicin, men resistent over for det

der vil helt sikkert være en tryllestav, for ikke at nævne udsigten

candidiasis og tarmdysbakteriose. Du kan blive ved i lang tid

men lungebetændelse forårsaget af antibiotika-resistent flora vil blive

naturligt resultat af en sådan "profylakse". Overvejer det samme

antibiotikas evne til at undertrykke uspecifikke faktorer

beskyttelse og immunogenese, bliver resultaterne let forklaret

hundredvis af videnskabelige undersøgelser og praktiske observationer,

vidner om det profylaktisk antibiotikabehandling

på baggrund af SARS, fører ikke kun ikke til et fald i antallet

bakterielle komplikationer, men tværtimod flere gange

øger deres sandsynlighed .

Det er yderst vigtigt at understrege, at eventuelle henvisninger til tidligt

børns alder eller baggrundspatologi er absolut uholdbare.

Den første halvdel af livet, patologi af graviditet og fødsel,

kunstig fodring, diatese, hjertefejl,

encefalopati, underernæring mv. etc. - repræsentere

tilstande, hvor profylaktisk antibiotikabehandling

meget farligere, da evnen til en svækket

krop til at modstå farmakologisk aggression ift

lille.

Fortalere for forebyggende brug af antibiotika

stoffer, begrænser ikke deres argumenter kun til henvisninger til

"aktivering af bakteriefloraen". Som en af ​​de vigtigste

argumenter for profylaktisk kemoterapi,

selve kendsgerningen om indlæggelse tages i betragtning. Brug for mere

en detaljeret overvejelse af dette spørgsmål er indlysende.

Ingen tvivler på, at værelset af de syge

barn til hospitalet, øger risikoen for bakteriel markant

infektioner. Kernen i den øgede fare ligger for det første,

kontakt med andre børn, og for det andet hospitalspatogen

Flora. Begge disse grunde er kendetegnet ved, at kilden

eventuel infektion er ikke "en egen" for barnet, mere end

mindre kendt indbygger i luftvejene. I det første tilfælde,

bakterielt smittestof får mulighed for sit

udvikling gennem kommunikation af børn indbyrdes, i den anden - i

en konsekvens af kontakt med "miljøet" - afdelingens luft, hænder

personale, medicinsk udstyr, service mv. Med at overveje

af det foregående synes ønsket om at beskytte barnet ganske

berettiget. Denne "begrundelse" er dog baseret på

kun følelser med logik er fuldstændig uafhængige.

I princippet er der 2 muligheder for begrundelse.

1. Kilden til den påståede infektion er ukendt.

Det vil sige, at vi ikke har nogen idé om, hvilken

bakterieflora er typisk for dette hospital eller for

værelseskammerat. Så hvad skal man udpege? I hvilken spurv

skyde en kanon? Men alligevel skyder vi ... Vi dræber fremmede

spurve, så vi da bliver pikket af vores egne! Men en fremmed

stafylokokker viser sig ofte at være mindre forfærdelige end

egen klebsiella.

2. Kilden til den påståede infektion er kendt på forhånd.

Men i dette tilfælde er det fuldstændig uforståeligt, hvorfor de er havnet i

patienter på samme afdeling med forskellige infektionssygdomme? V

I en sådan situation består forebyggelse af medicinsk triage og

differentialdiagnose, men bestemt ikke i

antibiotikabehandling.

Det er en helt anden sag, når det drejer sig om et specifikt hospital

flora. Hvis vi ved med sikkerhed, at flertallet af børn med viral

krup, indlagt på intensiv afdeling, bliver syg

lungebetændelse forårsaget af Pseudomonas aeruginosa følsom overfor

gentamicin, så vil ingen fremtidig dysbakteriose og høretab

forhindre os i at ordinere dette lægemiddel. Er

specificeret beskyttelse? Ja, og ja igen, men kun ift

specificeret patogen. Men hvad med andre? I dette og

ligger svaret på hovedspørgsmålet, om hensigtsmæssigheden

antibiotikaprofylakse: 1 det er muligt, og ganske vellykket, at beskytte

1 organisme fra en hvilken som helst mikroorganisme, men dækker det hele

1 række af sandsynlige kilder til bakteriel infektion

1 er næsten umuligt.

Hvis der er i nogen gren, er der en konstant såning

patogen flora, så opstår et rimeligt spørgsmål: er kampen imod

det bør udføres på undersøgelsesniveau uden indflydelse

Af en grund?

Ikke antibiotikabehandling, men streng overholdelse

sanitære og hygiejniske regimer, undersøgelse af medarbejdere,

rettidig reparation, konstant bakteriologisk kontrol!

Den uhensigtsmæssige brug af antibiotika er

ekstremt farligt generelt socialt fænomen, der bidrager til

udvælgelse af resistente mikroorganismer. Forresten, vi allerede

illustreret det ved at nævne penicillin, ikke at handle

for stafylokokker.

Selv hvis vi indrømmer det indlysende i det faktum, at at gennemføre

reparere eller tildele en separat afdeling til patienten væsentligt

vanskeligere end at ordinere det samme gentamicin, så selv i dette tilfælde

indførelsen af ​​sidstnævnte giver ikke mening, da det ønskede

vi får ikke effekterne.

Antibiotikaprofylakse ser ud til at være berettiget, når det kommer til

handler om brug af bakteriologiske våben, militært felt

operation eller om en epidemi af en særlig farlig infektion, f.eks.

kolera. Men i hverdagen, virkelige aktiviteter af praktiske

børnelæge dens negative virkninger er så overlegne

positivt, at en sådan metode til "behandling" bør

betragtes som ugyldig. Vi taler ikke længere om

antibiotika koster mange penge, og mængden af ​​sidstnævnte, forsigtigt

talt, ikke særlig stor.

Det skal igen understreges alle tidligere oplysninger

vedrører udelukkende forebyggende (!) brug

antibakterielle lægemidler. Hforveksle ikke forebyggelse og

egentlig terapi er meget vigtig!

På trods af entydigheden i litteraturdataene er det praktiske

beslutning om profylaktisk antibiotikabehandling

bestemt som regel ikke af lægens ideer om hvordan

bør behandles, og positionen af ​​ledelsen af ​​en bestemt læge

institutioner. Hvis problemet er løst, som vi vil

sige, "på toppen", så er dens virkelige implementering det ikke

står over for betydelige udfordringer, især ift

at de praktiske resultater taler for sig selv.

De problemer, der virkelig opstår, har ikke rigtigt

intet med lægevidenskab at gøre.

Holdningen hos barnets pårørende til det faktum, at injektioner til ham

ikke er nødvendige, er meget paradoksalt. I stedet for

projiceret glæde ved denne lejlighed, finder sted, når det er bedst

sag, overraskelse. Forarget mor siger: "Piller I

Jeg kan give derhjemme!" - et meget typisk fænomen.

Etableret ikke kun i det medicinske miljø, men også i samfundet

i almindelighed, stereotyper, ifølge hvilke, i hver

hjemme førstehjælpskasse indeholder etazol og ampicillin, aktivt

bruges til enhver rhinitis, i lang tid vil påvirke

forholdet mellem pårørende til et sygt barn og dets behandling

Undgå brug af profylaktisk antibiotika

vi er nået frem til, at broderparten af ​​arbejdstiden er blevet

deltage i samtaler med forældre, der forklarer rigtigheden af ​​nøjagtigt

sådan en beslutning. Men som et resultat af sådanne samtaler, ofte

spørgsmålet høres: "Doktor, fortæl sandheden. Hvis du ikke gør det

medicin, vi får dem." Kun i en sådan situation

nyttig er demonstrationen af ​​hylder fyldt med antibiotika,

som har en udtalt beroligende effekt.

Der er et andet "negativt" aspekt af

profylaktisk antibiotikabehandling. i planlægningen og

at organisere lægehjælp, var der en dyb

tillid til, at sundhedsvæsenet har det godt

kun når antallet af udsatte senge konstant er lige meget

antallet af patienter i disse senge. Styrende organer

gjorde en usædvanlig meget for at løse problemet med total

udfylde alle tilgængelige senge, efter at have udviklet til hver

Her ligger et meget væsentligt problem: prøv

at holde et barn med SARS på netop denne seng i 7

dage uden at give ham indsprøjtninger! Hvad kunne være mere fantastisk end en læge

interesseret i at forlænge patientens ophold i

Hospital!

Det er mere rimeligt at overveje disse problemer gennem prismet

etik, moral, pligtbegreber, lovlydighed mv.

Det rent medicinske resultat af kapitlet om spørgsmål

forebyggende antibiotikabehandling bør være

entydig konklusion om dets uhensigtsmæssighed.