Frist.

Målrettethed.

Løsning af 3 hovedopgaver: vurdering af vejrtrækningens tilstrækkelighed, vurdering
blodcirkulation, opklaring af graden af ​​hæmning eller excitation
CNS.

■ Første opgave- vurdering af tilstrækkeligheden af ​​vejrtrækningen. På hans utilstrækkelige
bomuld, ud over dets fravær, indikerer tegn på "henfald
respirationscenter "(alle typer patologisk vejrtrækning), pa
inspiratorisk radox eller overdreven åndenød i kombination med bleg qi-
anotisk farvning af huden.

■ Anden opgave- vurdering af blodcirkulationen. vejledende
forståelse af central hæmodynamik giver en definition
puls, og hudfarve afspejler indirekte tilstanden af ​​periferien
cal blodgennemstrømning. Komparativ palpation af pulsen på radialen
og halspulsårer giver dig mulighed for cirka at bestemme niveauet af
blodtryksvene. Radial puls forsvandt
nej ved blodtryk under 50-60 mm Hg, på halspulsåren
arterier - under 30 mm Hg. Puls er nok
formativ indikator for sværhedsgraden af ​​patientens tilstand. Påkrævet
tage højde for, at jo mere udtalt hypoxi, jo mere smerte
takykardi kan erstattes af bradykardi,
arytmi. Det kan være nyttigt at beregne "chokindekset"
sa "- forholdet mellem pulsfrekvensen og niveauet af systolisk
HELVEDE. Hos børn under 5 år indikerer et indeks på mere end 1,5 chok, i
børn ældre end 5 år - mere end 1. Perifer
blodgennemstrømning indikerer en sådan prognostisk ugunstig
tegn som "marmorering" af huden, cyanose og "gi
indlæg."

■ Tredje opgave- at konstatere graden af ​​undertrykkelse eller ophidselse
forstyrrelser i centralnervesystemet (bevidsthedsforstyrrelse, kramper, muskeltonus).
Hos børn ældre end et år, bestemme graden af ​​tab af bevidsthed
niya giver ingen problemer. Situationen forværres når
baby, især de første 2 måneder af livet. V
I disse tilfælde kan en retningslinje for vurdering af bevidsthed tjene som
koncentrationsreaktioner (på lyd, visuelle stimuli)
niya) og følelsesmæssig reaktion på positive og negative
nye påvirkninger. Hvis bevidstheden er tabt, så er det nødvendigt at
vær opmærksom på pupillernes bredde og tilstedeværelsen af ​​deres reaktion på lys.
Store, ufølsomme pupiller uden tendens til at trække sig sammen
niyu - et af symptomerne på dyb depression af centralnervesystemet. Sådan

patienter bør absolut kontrollere reaktionen på smerte og reflekser fra strubehovedet og svælget, som giver dig mulighed for at bestemme dybden af ​​koma og derefter transportbetingelserne. Hvis bevidstheden er bevaret, er det nødvendigt at være opmærksom på, hvordan barnet hæmmes eller ophidset, da disse symptomer kan være tegn på forgiftning og CNS-hypoksi.

Ved kramper tages der hensyn til deres kombination med åndedrætsforstyrrelser, muskeltonustilstanden (hyper- eller hypotension) og arten af ​​det konvulsive syndrom (klonisk eller tonisk). Manglen på muskeltonus og den toniske komponent af anfald indikerer oftest stamlidelser.

Indikationer for førstehjælpsbehandling På det præhospitale stadium er det nødvendigt at overholde princippet om kun at yde den mindste tilstrækkelige mængde medicinsk behandling, det vil sige kun at udføre de aktiviteter, uden hvilke patienters og ofres liv forbliver i fare. Mængden af ​​akut behandling på det præhospitale stadium afhænger af niveauet af medicinsk behandling: om lægen har medicinsk personale og hvilken slags medicinsk og teknisk udstyr.

Den vagthavende børnelæge på poliklinikken arbejder alene og alt hans "udstyr" er lagt i en lægetaske. Lægens taske skal være udstyret med et sæt medicin til at yde førstehjælp til luftvejs- og kredsløbsforstyrrelser, kramper, hypertermi, smertesyndrom, meningokokinfektion.

1 Ambulancestationens børnelæge har en assistent (paramediciner eller sygeplejerske), og der kan udover en udstyret lægetaske være anæstesi- og inhalationsudstyr (genoplivningsmobil, båre og apparat til transportimmobilisering). Det specialiserede pædiatriske ambulancehold omfatter en læge og to paramedicinere, og udstyret giver mulighed for primær genoplivning, bedøvelse og infusionsterapi i et sådant omfang, at det yder førstehjælp og transporterer en patient af enhver sværhedsgrad.

Sekundær undersøgelse af patienten ved organer og systemer Hud- og kropstemperatur. Vær opmærksom på farven på huden, hudafskrabninger, hæmatomer, udslæt. Overvej bleghed, forekomsten af ​​cyanose, marmorering, hypostase, "et symptom på en hvid plet." Bleghed af huden opstår med spasmer af perifere kar (centralisering af blodcirkulationen i shock, anæmi, hypotermi osv.). Central cyanose og/eller acrocyanose er et tegn på hjertesvigt;

perifer og/eller generel cyanose forekommer med vaskulær, respirationssvigt. "Marmorering" af huden er en spasme af karrene i mikrocirkulationssengen, en "hvid plet" på huden i mere end 20 sekunder efter tryk er et tegn på dekompensation af den perifere blodgennemstrømning, metabolisk acidose. Hypostaser - "parese" af den terminale vaskulære seng, dens fuldstændige dekompensation. Gråbleg farvning af huden kan indikere bakteriel forgiftning, metabolisk acidose. Afskrabninger og hæmatomer kan indikere skader (sprængninger) af lever, milt, nyrer. Udslæt (allergisk, hæmoragisk) er af stor betydning, især når det kombineres med sløvhed, sløvhed, takykardi og et fald i blodtrykket.

Hoved og ansigt. I tilfælde af skade skal man være opmærksom på
blå mærker (et symptom på "briller", som kan indikere et brud
bunden af ​​kraniet), blødning eller liquorrhea fra ører og næse; ødem
i ansigtet, en skarp bleghed af den nasolabiale trekant (med infektion,
skarlagensfeber).

Palpation af hovedet bestemmer smertepunkterne, spænding eller fald af den store fontanel, reaktion på tryk på ørets tragus (akut mellemørebetændelse), trismus af tyggemuskler (stivkrampe, FOS-forgiftning, spasmofili).

Samtidig vurderes øjensymptomer (pupilbredde, reaktion på lys, hornhinderefleks; nystagmus, øjeæblernes position, som kan være vigtig i koma), tilstedeværelse af icterus i sclera, tonus i øjeæblerne.

Nakke. Opdag hævelse og pulsering af de cervikale kar (sæt
telny venøs puls - et symptom på hjertesvigt, negativ
negativ - et tegn på væskeophobning i hjertesækken), muskelinvolvering
ved vejrtrækning, deformiteter, tumorer, tilstedeværelsen af ​​hyperæmi. Forpligtelse
at vurdere nakkestivhed (meningitis).

Ribben. TIL nødsituationer relateret til skade
nyami eller sygdomme i brystet, omfatter: forskydning
mediastinum med den mulige udvikling af syndromet "spænding" i jomfruhinden
mundhulen; progressiv respirationssvigt
telny måder; fald i myokardiekontraktilitet.

Metoder til fysisk undersøgelse bør sigte mod at identificere de kliniske tegn på disse truende tilstande. Til dette formål udføres inspektion, palpation, percussion, auskultation.

Mave og lænderegion. Undersøgelse af maven (flatulens, parese
tarme, asymmetri, brok). Den vigtigste forskningsmetode -
palpation. Bestem symptomerne på peritoneal irritation (akut

pendicitis, invagination), leverens størrelse, milten (forøgelse med hjertesvigt, betændelse). Tjek abdominale reflekser (stængellidelser), vurder hudfolden (dehydrering).

Rygsøjle, bækkenknogler. Palpation og undersøgelse udføres med
skader, mistanke om betændelse.

Lemmer. Bestem position, deformation, bevægelse, lo
fækal ømhed (skade). Voksagtig, paraffinholdig
hudfold på forsiden af ​​lårene - et tegn på akut kort
mental insufficiens hos små børn (Kish toxicosis) el
ekstrem grad af saltmangel dehydrering.

Undersøgelsen afsluttes med vurdering af urin og afføring, vandladningshyppighed og afføring hos barnet i løbet af de sidste 8-12 timer.

Enhver kvinde bør klart vide, hvilke stadier af en komplet forebyggende undersøgelse der skal følges under en konsultation med en gynækolog. Det ser ud til, hvorfor skulle en patient bekymre sig om en specialists overholdelse af alle nuancerne i hans arbejde? Den barske virkelighed bekræfter dog, at det ved undersøgelse i en distriktskonsultation ikke altid bliver gennemført fuldt ud på grund af det store antal patienter og tidsbesparelser. Vi ønsker på ingen måde at forklejne nogen læges professionalisme, men kvinder bruger ofte meget tid foran computeren og bekymrer sig kun om ét spørgsmål: hvor finder man en god gynækolog? Hvor trist det end er at indse, er der i manges hoveder forbundet kvalitetstjenester med en betalt konsultation hos en gynækolog. Så en god gynækolog vil udføre en undersøgelse i henhold til følgende algoritme.

1. Samtale med gynækolog

Hvis intet generer dig, kan du komme til konsultation hos en gynækolog for en simpel forebyggende gynækologisk undersøgelse. Forresten skal du gøre dette 2 gange om året, så lægen kan udelukke dig fra asymptomatisk forløb af forskellige sygdomme. Hvis du har nogen klager, så er dette en seriøs grund til at søge hjælp og råd hos en gynækolog. Først (medmindre det selvfølgelig er en nødsituation), stiller gynækologen dig en række spørgsmål for at udfylde en journal. Et standard sæt spørgsmål, herunder normalt at finde ud af dine individuelle egenskaber ved kroppen, finde ud af klager og problemer, tilstedeværelsen af ​​sygdomme (inklusive kroniske eller arvelige), nogle gange kan spørgsmål være relateret til seksuallivet. Du skal besvare alle disse spørgsmål i detaljer, vær ikke genert, for vi taler om dit helbred. Hvis det er nødvendigt, skal du ikke være bange for at stille spørgsmål til lægen (det er bedre at lave en skriftlig liste over alle dine spørgsmål på forhånd).

2. Ekstern gynækologisk undersøgelse:

• trykmåling,
• bestemmelse af vægt
• brystundersøgelse,
• ekstern gynækologisk undersøgelse af de kvindelige kønsorganer på en speciel gynækologisk stol for tilstedeværelsen af ​​inflammatoriske elementer eller neoplasmer mv.

3. Intern gynækologisk undersøgelse

Forskellige metoder bruges til at undersøge livmoderhalsen. Oftest udføres en klassisk undersøgelse af skeden ved hjælp af engangsspejle. Gynækologen undersøger organet for tilstedeværelsen af ​​sekreter og andre patologiske processer. Dernæst foretages en manuel (manuel) vaginal undersøgelse gennem den forreste bugvæg. Således noterer lægen form, størrelse, position, mobilitet, ømhed af livmoderen og vedhæng. Tilstedeværelsen af ​​smertefulde fornemmelser er et signal for lægen, da dette kan være et tegn på en gynækologisk sygdom.

Den mest moderne og informative måde at studere livmoderhalsen og skeden på er videokolposkopi. Et kolposkop er et 30x optisk instrument, der gør det muligt for lægen at undersøge i detaljer tilstanden af ​​patientens skede og livmoderhals. Videokameraet giver dig mulighed for at vise et billede i digitalt format på monitorskærmen. Dataene kan gemmes i hukommelsen, så man ikke kun kvalitativt kan undersøge patienten, men også holde konsultationer med flere læger eller fx lave en sammenlignende analyse af dynamikken efter en bestemt terapi.

Udvidet videokolposkopi - undersøgelse af livmoderhalsen for at udelukke mistanke om livmoderhalskræft. Livmoderhalsen behandles med en 3% opløsning af eddikesyre og epitelets tilstand fikseres med et videokolposkop, efter ca. 4 minutter udføres en Schiller-test (smurt med 3% Lugol-opløsning). I cellerne i et sundt, uændret pladeepitel i livmoderhalsen, pletter jod glykogen i en mørkebrun farve. Hvis der er atrofiske aldersrelaterede ændringer, såvel som dysplasi af det cervikale epitel (præcancerøs tilstand), så farver cellerne dårligt. På en så enkel og absolut sikker måde opdager en gynækolog områder med patologisk ændret epitel. En biopsi af livmoderhalsen ordineres kun hvis det er nødvendigt.

4. At tage en smøre på floraen (intern gynækologisk undersøgelse)

Undersøgelsen af ​​en udstrygning af gynækologiske sekreter er en bakteriologisk undersøgelse. Ved laboratorie-alanesis tælles antallet af leukocytter (mere end 10 i synsfeltet kan indikere tilstedeværelse af infektion). Ifølge resultaterne af bakteriologisk forskning kan du finde:

• smitsomme stoffer,
• svampe (candidiasis),
• "nøgleceller" (bakteriel vaginose),
• ændring i normalfloraen i sekreterne.

5. At tage en smear til cytologi (intern gynækologisk undersøgelse)

Cytologisk undersøgelse (cytologi) er et obligatorisk stadium i den tidlige diagnose af onkologisk patologi i livmoderhalsen. Årlig skrabning af livmoderhalsen under en forebyggende undersøgelse er en garanti for tidlig diagnose af kræft i tilfælde af dets asymptomatiske forløb.

6. Ultralydsundersøgelse af bækkenorganerne (ultralyd i gynækologi)

Ultralyd kan være kulminationen på en gynækologisk undersøgelse, da først efter dette kan den indledende undersøgelse betragtes som omfattende og så fuldstændig som muligt. Denne sikre teknik gør det muligt for gynækologen at opnå omfattende information om alle organer i det lille bækken, inklusive livmoderen og æggestokkene, gør det muligt at bestemme årsagerne til uterin blødning, menstruationsuregelmæssigheder, mavesmerter, patologisk udflåd, der ikke er synlig under en rutinemæssig gynækologisk undersøgelse. Betalt graviditetshåndtering indebærer også regelmæssige ultralydsundersøgelser. Hvis lægen har nogle grunde til undersøgelsen, kan han tilbyde at lave en ultralyd. Gynækologi og ultralydsforskningsmetoder er tæt beslægtede.

Ved den anden samtale informerer gynækologen kvinden om resultaterne af de undersøgelser, der er taget under den første gynækologiske undersøgelse. Videreudvikling af begivenheder udvikler sig i henhold til en individuel algoritme. Det fulde behandlingsprogram (i tilfælde af påvisning af enhver gynækologisk sygdom) underskrives af en gynækolog efter diagnosen er stillet.

Det første indtryk af patienten er et vigtigt led i den diagnostiske proces, som omfatter både sensorisk-figurativ (intuitiv) og rationel viden om sygdommen. I denne henseende er en omfattende og detaljeret undersøgelse af funktionerne i patientens udseende med deres refleksion i sygehistorien nødvendig. Især skal følgende tages i betragtning: orden - uorden (generelt, i tøj), ligegyldighed over for tøj - understreget pænhed og prætentiøsitet, lysstyrke af tøj, træk ved udseendepleje (til ansigt, frisure), afhængighed af smykker, parfumeri, og også - har ansigtsudtryk og pantomimer (tilstrækkelige, udtryksfulde, livlige, rastløse, ophidsede, forvirrede, træge, hæmmede, frosne), arten af ​​gangarten - hvordan han trådte ind på kontoret (villigt - modvilligt, lydløst - i tale spænding, selvstændigt, med hjælp fra medicinsk personale, bragt ind på en båre ).

Allerede ved patientens udseende, hans ansigtsudtryk, kropsholdning, ifølge foreløbige anamnestiske oplysninger, er det ofte muligt at antage, som en første tilnærmelse, et syndrom og nogle gange en sygdom. Dette giver dig mulighed for at variere karakteren og formen af ​​samtalen med patienten (indholdet af de stillede spørgsmål, deres volumen, kortfattethed, behovet for gentagelse, graden af ​​kompleksitet).

En vis vanskelighed med at skabe selv en foreløbig diagnostisk hypotese baseret på visse karakteristika ved udseende kan skyldes, at mange af dens træk (stadieinformation, ifølge Argelander, 1970) er de mindst modtagelige for objektivering, da de afhænger af niveauet. af kultur, smag, opdragelse, etniske og faglige træk.

For at klassificere udseendets træk som psykopatologiske fænomener og skelne dem fra hverdagslige, sociale, kulturelle ikke-psykotiske modstykker, er det nødvendigt at tage højde for pludselighed, uventethed af deres udseende, karikatur, catchiness, psykologisk mangel på motivation, formålsløshed. Det bør tages i betragtning, i hvilket omfang disse funktioner forårsager overraskelse, latterliggørelse, indignation af andre, chokerer dem, modsiger miljøets smag og skikke, individets kulturniveau, hans sædvanlige udseende og adfærd. Som regel optræder ydre tegn ikke isoleret, men kombineres med en ændring af hele patientens livsstil.

Det er nødvendigt ikke kun at beskrive funktionerne ved kontakt (let, selektiv, formel), men også at prøve at finde ud af årsagerne til dets vanskeligheder. Årsagerne til krænkelsen af ​​patientens kontakt med andre kan være uklarhed, forvirring, indsnævring af bevidstheden, mutisme, negativisme fænomener, en tilstrømning af hallucinationer og illusioner, vrangforestillinger, apati, autisme, dyb depression, frygt, agitation, døsighed, afasi , samt at tage visse psykotrope stoffer, alkohol, stoffer. Det er naturligvis i en række tilfælde vanskeligt umiddelbart at fastslå årsagen til fraværet, besværet eller begrænsningen af ​​samværet, da kan der kun antages.

For at få godartet information i en samtale med en manisk patient, er det tilrådeligt at lytte omhyggeligt uden at afbryde spørgsmål og optage hans udtalelser. Det er næsten umuligt at huske dem, og den maniske patient er ikke i stand til at gentage sine udtalelser. Ved alvorlig manisk taleforvirring er det tilrådeligt at bruge en båndoptagelse. Det er vigtigt at være opmærksom på ændringen i patientens humør afhængig af samtaleemnet, på patientens interesse for bestemte emner. Det er nødvendigt at finde ud af, om den ydre situation påvirker strukturen af ​​taleproduktionen, eller om sidstnævnte overvejende er af reproduktiv karakter. Efterhånden som samtalen skrider frem, bør der forsøges i det mindste i begrænset omfang at kontrollere patientens adfærd og taleproduktion, fokus for hans opmærksomhed, på dygtigt at korrigere den maniske patients forsøg på fuldstændig at undertrykke samtalepartnerens aktivitet og tage initiativ til samtalen i egne hænder. Med alvorlig manisk forvirring og vred mani kan kontakt med patienter være vanskelig, uproduktiv og nogle gange endda umulig. Det er nødvendigt tålmodigt at udholde upassende vittigheder, latterliggørelse, vittigheder, kommentarer fra maniske patienter, dygtigt distrahere og skifte samtalen til andre emner. Lægen bør afholde sig fra spøgende bemærkninger, undgå seksuelle emner, da der er risiko for at blive inkluderet i overvurderede, vrangforestillinger og vrangforestillinger om erotisk indhold.

Når man taler med patienter i en manisk tilstand, anbefales det ikke at vise uenighed med dem, modsige dem, udfordre deres meninger, udtalelser og dømme dem for fejl, løgne, bedrag, da dette kan forårsage et voldsomt affektivt udbrud med aggression rettet mod "forbryder" under en vred mani. ".

Hos alle patienter, herunder patienter i en manisk tilstand, er det nødvendigt at beskrive funktionerne ved at holde afstand, som har en originalitet afhængigt af syndromets struktur. At holde afstand er bestemt af en kompleks, stærkt differentieret etisk sans, hvis krænkelse er af stor diagnostisk værdi. I funktionerne i dens manifestation afslører tilstanden af ​​den følelsesmæssige sfære, intellekt, niveauet af kritisk vurdering af situationen, tilstanden af ​​ens helbred (delvis kritik, anosognosia), præmorbide personlighedstræk. Maniske patienter er kendetegnet ved en ironisk hånende, ironisk nedladende, hånende, velkendt, velkendt holdning til samtalepartneren, ofte kombineret med seksuel tvetydighed i udsagn, pantomimisk svada og obskønitet. Forkærlighed for flade (banale) upassende vittigheder er ret typisk hos patienter med kronisk alkoholisme og hos patienter med Morio-lignende lidelser. Deprimerede patienter er kendetegnet ved en frygtsom, afhængig, desværre ydmyget holdning til lægen og andet medicinsk personale. Der er træk ved kontakt hos patienter med epilepsi (viskositet, sødme eller ondskab, hykleri, mentorordninger), skizofreni (ligegyldig passivitet, isolation), paranoia (substantivitet, pres, forventning om forståelse, obsequiousness erstattet af arrogance), åreforkalkning af hjernekar ( inkontinens af affekter, et forsøg på at skjule hukommelsesfejl), progressiv lammelse og syfilis af hjernen (grov absurditet, arrogance, svimmelhed), hos patienter med følgerne af en traumatisk hjerneskade (manifestation af "ceremoniel" hyperæstesi, irritabilitet, tårefuldhed) , og så videre.

I en samtale med en ængstelig patient er det nødvendigt verbalt at sondere det "ømme punkt" - kilden til angst, og bestemme hvilke spørgsmål der øger angsten. Hos vrangforestillings- og angst-vrangforestillingspatienter er der oftest tale om spørgsmål, der vedrører hustru, mand, børn, lejligheder, pensioner, de nærmestes umiddelbare triste skæbne og patienten selv; hos patienter med reaktiv depression - problemer relateret til en traumatisk situation, hos patienter med involutionsdepression - spørgsmål om ægteskabelige forhold og lejlighed-ejendomsforhold. I et sparsomt aspekt er det tilrådeligt at gå fra et alarmerende, spændende patientemne til et ligegyldigt hverdagsemne og derefter vende tilbage til det første for at afklare interessedetaljerne og dets følelsesmæssige betydning.

I en samtale med deprimerede patienter skal man ikke tabe af syne, at de ofte ikke klager over melankoli, men over somatiske lidelser (søvnløshed, generel svaghed, sløvhed, nedsat præstationsevne, manglende appetit, forstoppelse osv.). For at afklare spørgsmålet om intentionen om at begå selvmord, bør lægen fortsætte sidst og kun i en taktfuld, forsigtig, sparsom form, i betragtning af den psykotraumatiske karakter af selve afklaringen af ​​dette emne. Samtale kan øge tristhed og angst hos sådanne patienter, men nogle gange reducerer deres verbale reaktion sværhedsgraden af ​​depression og selvmordstendenser. Det er tilrådeligt at tilpasse sig det langsomme tempo i samtalen, pauser, lakoniske svar med en stille stemme, tavshed og udmattelse af patienter. Det er nødvendigt at være opmærksom ikke kun på indholdet af svar, klager og beskrivelser af oplevelser, men også på den ekspressive side af manifestationen af ​​følelser (ansigtsudtryk, fagter, suk, kropsholdning, stønnen, vridning af hænder, særlig modulering af tale).

Autisme, negativisme, mutisme, stupor af patienten bør ikke forhindre lægen i at forsøge at kontakte patienten, da det ofte er muligt at bestemme patientens reaktion på lægens ord ud fra funktionerne i kropsholdningen, dens ændring, ansigtsudtryk, gestus , autonome reaktioner. I nogle sådanne tilfælde er brugen af ​​barbamyl-koffeindesinhibering indiceret. Et ret karakteristisk træk ved autistisk kontakt er, at det ikke elimineres ved barbamyl-koffein-disinhibering. Nogle gange kan du få patientens svar på spørgsmål stillet til ham lavmælt og kortfattet. Det er tilrådeligt at veksle spørgsmål rettet til smertefulde oplevelser med neutrale (ligegyldige) spørgsmål. Det er vigtigt omhyggeligt at studere træk ved patientens kropsholdning (dens naturlighed, tvang, varighed og variation i løbet af dagen, stigning eller fald i muskeltonus, om patienten modstår personalets forsøg på at ændre sin kropsholdning, passive eller aktive handlinger udtrykker denne modstand, om patienten ændrer en ubehagelig kropsholdning, hvordan pantomimisk reagerer på ydre stimuli, smerte, tilbud om mad). Der bør lægges vægt på ansigtsudtrykket af substuporous og stuporous og patient, til tilstedeværelsen af ​​vegetative og somatiske lidelser, om patienten er pæn i naturlige funktioner.

Når man beskriver funktionerne i patientens kontakt, bør man angive tilstedeværelsen af ​​selektiv interesse for visse spørgsmål og arten af ​​reaktionen på dem, hyperaktivitet i kontakt (opsnapper initiativet til samtalen), ligegyldighed, manglende interesse, negativ holdning, vrede, udmattelse under samtalen. Patienter med sløvhed og negativisme bør ikke peges på, komme med kommentarer i en højlydt, kategorisk, imperativ form - dette forbedrer normalt ikke kun kontakten, men kan fuldstændig ødelægge den. Den bedste kontakt opnås, hvis du kommunikerer med dem stille, roligt, i form af en anmodning. I en samtale med vrangforestillingspatienter, der er udsat for dissimulation, anbefales det ikke direkte at rejse spørgsmål om patientens bekymrende, men smertefulde oplevelser skjult af ham. Patienter med et relativt intakt intellekt og personlighedskerne er ofte følsomme over for lægens holdning til deres vrangforestillinger og taler derfor helst ikke om dem. I processen med at tale om neutrale, abstrakte emner, årvågenhed, selvkontrol af emnet falder og individuelle oplevelser, kan træk ved domme relateret til det skjulte vrangforestilling eller andet psykopatologisk kompleks opstå. Det skal huskes, at ved at skjule vrangforestillingsprodukter fra lægen, kan patienten rapportere det til mellem- og juniormedicinsk personale, patienter, pårørende og andre personer. Vrangforestillingsprodukter med deres grundighed, detaljer, paralogiske, symbolske domme og andre psykiske lidelser kan afspejles i patientens skriftlige produkter og tegninger. Det er tilrådeligt at identificere skøre ideer ikke ved hjælp af metoden med en kontinuerlig (ikke-selektiv) undersøgelse i form af forsøg og fejl, men efter at have modtaget foreløbige oplysninger om sandsynlige, mistænkelige, mulige skøre plots med vægt i samtalen i første omgang på dem. Når man forsøger at identificere vrangforestillinger hos en dissimulerende patient i en samtale om påståede "vrangforestillinger" i tilfælde, hvor patienten ikke reagerer verbalt på dem, bør man observere ekspressive (non-verbale) manifestationer (ansigtsudtryk, pantomime, stemmeklang, øjet) gleam og andre). Nogle gange giver dissimulerende patienter en særlig intensiv afvisningsreaktion netop på inddragelsen af ​​et "vrangforestillingsemne" i samtalen. Sådanne vrangforestillingspatienter er karakteriseret ved ujævn, elektiv kontakt: De taler meget bedre om begivenheder, der ikke er relateret til delirium, og bliver hemmelighedsfulde, undvigende, formelle, når samtalen skifter til begivenheder forbundet med vrangforestillinger. Efter at have identificeret patientens ikke-kritik over for vrangforestillinger, bør man ikke forsøge at fraråde ham deres fejlslutning. Dette er ikke kun spild af tid, men også en reel fare for forværret kontakt med patienten. Samtalen bør føres på en sådan måde, at patienten er sikker på, at lægen anerkender sandheden i sine forklaringer, beskeder, frygt og frygt. Kun en omhyggelig kontrol af muligheden for at korrigere vrangforestillinger og deres stabilitet er tilladt med henblik på differentialdiagnose med vrangforestillinger, overvurderede og vrangforestillinger. Samtidig bør lægen rette kanten af ​​sine argumenter mod de logisk svage led af fejlagtige vurderinger, hvilket tvinger patienten til at retfærdiggøre dem igen. Når man taler med patienter, anbefales det ikke at lade sig distrahere af samtaler med andre mennesker, tale i telefon, tage noter, holde sygehistorien på bordet, da dette kan øge årvågenhed, frygt hos angste og nogle vrangforestillinger. I nogle tilfælde kan et dygtigt psykoterapeutisk regime af relationer (Constorum IS) betydeligt forbedre kontakten med en vrangforestillingspatient.

Patientens klager afspejler ofte en subjektiv vurdering af ændret helbredstilstand, vitalitet, frygt for tab af helbred, handicap, trivsel og endda liv. Som regel udtrykker de følelsesmæssig spænding, hvis eliminering er lægens første og nødvendige opgave. Subjektive klager er tegn på en sygdom, symptomer, hvor en patologisk proces viser sig, nogle gange stadig utilgængelige for kliniske og parakliniske forskningsmetoder. Relativt ofte vises sygdommens manifestationer og egenskaberne ved patientens personlige reaktion på den i subjektive klager ikke mindre end i objektive symptomer. Undervurderingen af ​​betydningen af ​​subjektive klager er uberettiget og er desuden at ignorere en persons detaljer med sin velformulerede tale, evnen til at reflektere, introspektion og interpersonel kontakt. Under hensyntagen til karakteren af ​​patientens klager kan måden, hvorpå de præsenteres og beskrives, være med til at vælge den heuristiske retning for samtalen, når man indhenter anamnestiske oplysninger og undersøger patientens psykiske tilstand.

En samtale med en patient begynder normalt med identifikation af klager. Dette er det sædvanlige forhold mellem lægen og patienten, og derfor bidrager identifikationen af ​​klager til etableringen af ​​naturlig kontakt mellem dem. Man skal huske på, at den verbale formulering af klager ofte er dårligere end de eksisterende fornemmelser, og bag klager, for eksempel søvnløshed, hovedpine, svimmelhed, kan der gemme sig en lang række forskellige lidelser. Så svimmelhedspatienter kalder ofte en følelse af ustabilitet, svimmelhed, mørkere øjne, generel svaghed, kvalme, let forgiftning, dobbeltsyn. Men selv med tilstrækkelig brug af patienter af sådanne udtryk som hovedpine, svimmelhed, svaghed og andre, er det nødvendigt at stræbe efter deres omhyggelige detaljering, som tillader maksimal brug af de kliniske træk ved hvert symptom til topisk og nosologisk diagnose. For eksempel, når man afklarer klager over hovedpine, er det nødvendigt at finde ud af arten af ​​smertefornemmelser (akutte, kedelige, pressende, ømme og så videre), lokalisering (diffus, lokal), persistens, varighed, forekomsttilstande, metoder af eliminering eller lindring, kombination med andre symptomer. Dette kan hjælpe med at løse problemet med dens muskulære, vaskulære, hypertensive, psykogene, blandede eller anden karakter.

Det er tilrådeligt at opbygge en samtale på en sådan måde, at patienter selvstændigt og frit angiver deres klager, og først derefter er det tilladt at omhyggeligt afklare dem og finde ud af tilstedeværelsen af ​​smertefulde manifestationer, som patienterne savner. Dette vil undgå eller reducere risikoen for forslag fra lægen. På den anden side er det også nødvendigt at huske, at en verbal beskrivelse af nogle symptomer og syndromer (for eksempel senestopatier, psykosensoriske lidelser) er vanskelig, så lægen skal omhyggeligt (under hensyntagen til det mulige forslag) og dygtigt hjælpe patienten ved at identificere dem tilstrækkeligt.

Tilsyneladende er det mere rimeligt og formålstjenligt at gå fra at identificere patientklager til en anamnese af sygdommen og ikke til en livsanamnese, som det sædvanligvis accepteres i skemaerne i sagshistorien. Spørgsmål om patientens liv efter klager og anamnese af sygdommen vil gøre det mere fokuseret og produktivt, vil give dig mulighed for at være opmærksom på mange nødvendige detaljer, fakta, fordi lægens spørgsmål om patientens liv vil finde sted under hensyntagen til den primære diagnostik hypotese. Det er dog vigtigt, at hypotesen er foreløbig, en af ​​de mulige, og ikke forudindtaget, endelige, urokkelige. Dette vil undgå faren for at foreslå kendsgerninger og symptomer til patienten og trække dem ind i en diagnostisk hypotese. I mange tilfælde er det nyttigt at spille flere hypoteser, mens lægens tænkning skal være fleksibel i en sådan grad, at han under presset af akkumulering af fakta, der modsiger den primære diagnostiske hypotese, kan opgive den og skifte til en anden hypotese, der med større succes forklarer helheden af ​​de opnåede kliniske fakta. Den diagnostiske hypotese skal ikke binde lægens tanke, den skal være et arbejdsredskab, hjælpe med at indhente fakta, bidrage til deres organisering og forståelse, være skridt til den endelige underbyggede kliniske diagnose. Diagnostiske hypoteser bør ikke være handsker, der let kan smides ud, ligesom det ikke skal være klude, som man af en eller anden grund holder fast i, på trods af deres ubrugelighed.

Der er gjort gentagne forsøg på at vurdere den praktiske betydning af hver af de diagnostiske metoder. Så anamnesen, ifølge Laud (1952), i 70% af tilfældene, og ifølge R. Hegglin (1965), i 50% af tilfældene, fører til en berettiget antagelse om diagnosen. Ifølge Bauer (1950) kan diagnostiske spørgsmål i 55% af tilfældene løses korrekt takket være undersøgelsen og anamnese, desuden bidrager disse metoder til den korrekte videre retning af den diagnostiske søgning.

At opnå pålidelige anamnestiske oplysninger fra patienten og dennes omgivelser er ikke en engangsprocedure på kort sigt. Ofte er dette en lang besværlig proces med at identificere, afklare og supplere den nødvendige information, gentagne gange vende tilbage til den for at skabe, sigte, polere og underbygge diagnostiske hypoteser. Når der etableres en tillidsfuld kontakt med patienten og dem omkring ham, fjernes forhindringer forbundet med eksisterende fordomme, frygt, frygt, mistillid til psykiatere, utilstrækkelige ideer om psykiske sygdomme, om arvelighedens fatale rolle i dem korrigeres, og ofte først efter at patientens pårørende og andre personer fra dennes omgivelser giver mere detaljerede og pålidelige amnestiske oplysninger.

I nogle tilfælde viser det sig at være hensigtsmæssigt at bruge specielle teknikker til at genoplive de mest betydningsfulde associative forbindelser i hukommelsen, fordi de ikke er i en kaotisk form, men har en vis orden (f.eks. brugen af ​​følelsesmæssige associationer, styrken hvoraf normalt ikke afhænger af gentagelse, men af ​​individuel betydning).

I begyndelsen af ​​samtalen skal patienterne have mulighed for frit at fremlægge anamnestiske oplysninger, samtidig med at man undgår forslag og ledende spørgsmål. Faren for sidstnævnte øges betydeligt i nærvær af hukommelseshuller med nogle individuelle egenskaber hos patienten (barndom, fænomener af psykofysisk infantilisme, hysterisk personlighed, øget suggestibilitet). Spørgsmålene, der stilles under undersøgelsen, skal kun aktivere, stimulere patienten til en åben, ærlig præsentation af sygehistorie, familiehistorie og livshistorie. Et eksempel på denne slags spørgsmål er: ”Hvilke barndomsminder har du om din far? mødre? Om tidligere sygdomme? Andre varianter af spørgsmål er mulige, især alternative spørgsmål (tilbyder et valg). Eksempel: "Var du den første eller sidste elev i skolen?". For at kontrollere lægens antagelse om tilstedeværelsen af ​​en bestemt lidelse, er aktive-suggestive spørgsmål mulige, hvor svaret "ja" eller "nej" allerede er lagt på forhånd. For eksempel: "Hørte du mands- eller kvindestemmer, da du kom ind på afdelingen?". Der anvendes aktive paradoksale suggestive spørgsmål (tilsyneladende benægtelse af det faktum, hvis eksistens patienten formodes at have). For eksempel: "Har du nogensinde haft konflikter med dine forældre? Bror? Kone? Når du bruger de sidste to muligheder, bør positive svar omhyggeligt detaljerede og kontrolleres igen.

Det er også nødvendigt, så vidt det er muligt, at følge rækkefølgen af ​​undersøgelsen, begyndende med en gratis undersøgelse. Betydningen af ​​den første samtale er især stor, som ofte har en unik, ugentlig karakter. Den anden og efterfølgende samtaler forløber som regel anderledes, men forudsætningerne for deres produktivitet er allerede lagt i den første samtale.

I begyndelsen af ​​samtalen indtager psykiateren en noget passiv stilling – han lytter opmærksomt. Denne del af samtalen kan være vejledende, foreløbig og kan være med til at etablere kontakt til patienten. I anden halvdel af samtalen bruger lægen alle varianter af spørgsmål til at udfylde huller, huller i informationer og afklare uklarheder. Når man indhenter anamnestiske oplysninger fra pårørende om en reel sygdom, skal patientens liv hovedsageligt være baseret på deres ufrivillige memorering. Tidligere troede man, at det ikke altid er fuldstændigt og nøjagtigt, men det er ikke helt sandt. Ufrivillig memorering kan være mere nøjagtig og pålidelig end frivillig udenadshukommelse, men i modsætning til sidstnævnte kræver det, at lægen aktivt arbejder med respondenten. Det er vigtigt at undgå ledende, inspirerende spørgsmål. Det er dog nødvendigt og tilladt at bruge afklarende, supplerende, detaljerende, genkaldende, kontrollerende spørgsmål. Man bør stræbe efter at få bekræftet de udsagn, patienten og pårørende giver udtryk for med konkrete fakta og eksempler. Efterfølgende, når man observerer pårørende til patienten under besøg, lægeorlov, i remission, kan lægen inkludere en bevidst (vilkårlig) memorering af pårørende, hvilket giver dem et bestemt observationsskema. Indhentning af anamnestiske oplysninger på en psykiatrisk klinik har sine egne detaljer. Hos et betydeligt antal patienter er det, ved indlæggelse på hospitalet og under deres ophold på det, generelt ikke muligt at få anamnestiske oplysninger på grund af deres mentale tilstands særlige forhold (syndromer af bedøvelse, forvirring og bevidsthedsindsnævring, katatoniske og apatiske substupor og stupor, forskellige former for excitation, svære depressive syndromer). Hos andre patienter kan anamnestisk information opnås i en unøjagtig eller deformeret form (patienter med Korsakovs, psykoorganiske, demenssyndrom, oligofreni, gerontologisk psykisk syge, børn). I sådanne tilfælde øges rollen som objektiv anamnese umådeligt, hvilket nogle gange skal begrænses.

Når du modtager anamnestiske oplysninger i en samtale med patienten, hans pårørende, afhænger detaljeringsgraden af ​​visse sektioner af anamnesen af ​​den foreslåede diagnose (på den foreløbige diagnostiske hypotese). Hos patienter med nogle former for neurose og psykopati er en detaljeret undersøgelse af karakteristika ved familieuddannelse, seksuel udvikling nødvendig; hos personer med endogene sygdomme er det vigtigt at være særlig opmærksom på den genealogiske historie; hos personer med oligofreni, epilepsi og organiske sygdomme, data fra tidlig barndom (inklusive prænatal og antenatal) historie. Hver nosologisk form har sine egne prioriteter for afsnit af den anamnestiske undersøgelse.

Andelen, værdien af ​​subjektiv og objektiv anamnestisk information i sammenligning med dataene fra mentale, neurologiske og andre undersøgelser af forskellige sygdomme adskiller sig væsentligt. Værdien af ​​en objektiv anamnese er især høj hos patienter med alkoholisme, stofmisbrug og stofmisbrug, psykopati, hos patienter med epilepsi med sjældne anfald og uden personlighedsændringer. En objektiv anamnese giver ellers uopnåelige data om personlighedens struktur, dens sociale tilpasning, fordi patienter, når de taler med en læge og på et hospital, ofte skjuler, dissimulerer mange personlige karakteristika, træk ved deres adfærd for at vise sig selv fra det bedste. side. Det er ønskeligt at få en objektiv historie fra mange mennesker (slægtninge, venner, bekendte, ansatte og andre). De karakteriserer patienten fra forskellige sider, fra forskellige synsvinkler, i forskellige aldersperioder, i forskellige situationer, omstændigheder. Dette giver mulighed for at verificere anamnestiske oplysninger.

Mulige patogene faktorer, der gik forud for sygdommens debut eller dens tilbagefald, identificeres og beskrives: akutte og kroniske infektionssygdomme og somatiske sygdomme, forgiftning, patologi ved fødslen, underernæring, eksterne og interne konflikter i hverdagen, familie, på arbejde, tab af elskede dem, frygt, jobskifte, bopæl og andre. Man skal huske på, at det ofte er tilladt at blande tilfældige faktorer, der gik forud for psykosens begyndelse eller dens tilbagefald med årsagerne til sygdommen. Og dette fører til ophør af søgen efter sande årsagsfaktorer. For eksempel overses dannelsen af ​​en præneurotisk radikal fra de første år af et barns liv, betydningen af ​​sådanne ubevidste faktorer som forløbet af intrapsykiske personlige konflikter og muligheden for en latent periode med intrapersonlig bearbejdning af en traumatisk situation (fra flere dage til mange år) er undervurderet.

Det er meget vigtigt at bestemme tidspunktet for sygdommens begyndelse. Dette er hjulpet ved at stille sådanne spørgsmål: "Hvor længe følte du dig helt rask? Hvornår opstod de første tegn på sygdommen? Det er nødvendigt at afklare, hvilke tegn patienten har i tankerne. Dette bør efterfølges af en grundig identifikation og detaljeret beskrivelse af de første tegn på sygdommen, rækkefølgen af ​​udvikling og ændring af symptomer, konstatere patientens holdning til symptomerne.

Ved genindlæggelse skal sygehistorien kort afspejle (ved hjælp af arkivalske sygehistorier og et ambulant psykiatrisk dispensationskort) det kliniske billede af sygdommen for alle indlæggelser, sygdommens dynamik, arten af ​​lysintervaller og remissioner, dannelsen af ​​sygdommen. en defekt, data fra parakliniske undersøgelser (EEG, CT og andre), antallet af tilbagefald, gennemført døgnbehandling og ambulant terapi. Det er tilrådeligt at være opmærksom på hele arsenalet af tidligere anvendt biologisk terapi og dens andre typer, til doser af lægemidler, til resultaterne af behandlingen, bivirkninger og komplikationer, deres natur, sværhedsgrad, varighed og resultat. Når man studerer remissioner og lysintervaller, er det nødvendigt at reflektere i sygdommens historie deres kvalitet, dybde og kliniske træk, vanskeligheder med fødsel og familietilpasning, afklaring af deres årsager samt karakteristiske ændringer, der forstyrrer familie og familie. arbejdstilpasning. Af interesse er tilstanden i patientens hjem, især hos patienter med senile, vaskulære psykoser, progressiv lammelse og andre progressive sygdomme.

Det er nødvendigt at finde ud af årsagerne til indlæggelse på hospitalet, patientens adfærd på vej, i skadestuen, vær særlig opmærksom på selvmordstendenser.

I tilfælde, hvor det er umuligt at indhente detaljerede anamnesiske oplysninger ved indlæggelse af patienten på hospitalet på grund af psykiske lidelser (depression, amentia, mutisme og andre), bør anamnesen indsamles under undersøgelsen på hospitalet. På trods af vigtigheden af ​​omhyggelig indsamling af anamnestiske oplysninger, er det nødvendigt at tilstræbe, at samtalen med patienten ikke bliver for langvarig, og journalen indeholder de maksimalt nødvendige oplysninger med den største korthed. Når en patient f.eks. udvikler demens i alderdommen, er der ikke behov for at indhente detaljerede oplysninger om den tidlige barndom, udvikling af motorik, tale, fodringsmønstre og lignende.

Det begynder normalt med en genealogisk undersøgelse, som involverer afklaring af følgende spørgsmål. Tilstedeværelsen blandt patientens pårørende (i en lige linje - oldefar, bedstefar, far; oldemor, bedstemor, mor; søskende, børn, børnebørn; på sidelinjen - oldefar, bedstemødre, onkler, tanter , kusiner, søstre, niecer, nevøer; langs moder- eller faderlig linje) tilfælde af deformiteter, venstrehåndethed, forsinkelser og defekter i intellektuel udvikling, i udviklingen af ​​tale, oligofreni, fremragende evner til alt, epilepsi, psykose, selvmord, degenerativ sygdomme i nervesystemet, migræne, narkolepsi, diabetes, syfilis, alkoholisme, dipsomani, stofmisbrug og stofmisbrug og andre nervøse eller alvorlige somatiske sygdomme. Forældrenes tilstedeværelse og graden af ​​forhold til hinanden afsløres; forældrenes alder ved patientens fødsel; med twinning - kvalifikationen af ​​monozygositet eller dizygositet, undersøgelsen af ​​sygdomme i den anden tvilling. Det er vigtigt at indhente detaljerede oplysninger om faderens, morens, andre nære slægtninges personlige karakteristika, om faderens og morens sociale, økonomiske, faglige, uddannelsesmæssige status.

Det er tilrådeligt at udarbejde familiestamtavler for at vurdere arten og typen af ​​arv: autosomal dominant, autosomal recessiv, kønsbundet, multifaktoriel og andre. Ved sammenstilling af familiestamtavler og fortolkning af dem er det nødvendigt at tage højde for muligheden for forskellige grader af sværhedsgrad (ekspression af det patologiske gen) og manifestation (gennemtrængning af det patologiske gen) af arvelige tegn på sygdommen, mangfoldigheden (klinisk og type arvelighed) af den samme sygdom hos pårørende, samt muligheden for fænokopier af psykisk sygdom , muligheden for at udvikle endogen psykisk sygdom i voksenalderen og sen alder (Alzheimers sygdom, Picks sygdom, Huntingtons chorea, epilepsi og andre). En udtalt disposition for psykisk sygdom nedarves sædvanligvis i varierende grad, og psykisk sygdom viser sig under påvirkning af visse ydre faktorer (psykiske traumer, infektion, alkoholisme og andre) hovedsageligt i en bestemt alder (normalt i kritiske aldersperioder: pubertet, modning, involution). Sygdommen kan kun tydeligt påvises i et familiemedlem (med ufuldstændig penetrering), overføres gennem generationer eller kun forekomme hos personer af et bestemt køn. Ved opstilling af stamtavler er det vigtigt at indhente anamnestiske data om det maksimale antal personer, der er relateret til patienten. Det er ønskeligt at opnå resultaterne af parakliniske undersøgelser af patientens pårørende (biokemiske, cytogenetiske undersøgelser, EEG og andre). I nogle tilfælde er det nødvendigt at undersøge nogle pårørende for at identificere syndromet af flere anomalier (misdannelse).

Tabel 1.1

Betingede genealogiske betegnelser for tegn

Der skal udarbejdes en legende for stamtavlen (en forklaring af forkortelserne og konklusionerne om arten og arten af ​​arv af patologien).

Stamtavle eksempel:

Legende: probandens mormor havde krampeanfald, probandens tante lider af epilepsi, probandens mor lider af migræne. Data fra klinisk og genealogisk forskning vidner om den dominerende karakter af arven af ​​epilepsi hos probanden.

Følgende vigtige diagnostiske data om patientens forældre og funktionerne i hans fødselsperiode er afklaret. I hvilken alder begyndte moderen menstruation og arten af ​​deres forløb. Tilstedeværelsen af ​​somatisk patologi (nyresygdomme, diabetes, medfødt hjertesygdom og andre hjertesygdomme, arteriel hypertension eller hypotension, endokrine sygdomme, toxoplasmose), alkoholmisbrug, stofbrug, rygning, kemisk forgiftning, brug af hormonelle og psykotrope stoffer, antibiotika og andre lægemidler, eksponering for stråling (herunder røntgeneksponering), vibrationer, virkningerne af tungt fysisk arbejde og så videre. Tilstedeværelsen af ​​en belastet obstetrisk historie hos moderen (infertilitet, smalt bækken, gentagne aborter, flerfoldsgraviditet, dødfødsel, præmaturitet, neonatal død). Funktioner af patientens undfangelse og forløbet af moderens graviditet: undfangelse i en tilstand af forgiftning, uønsket undfangelse, stressende forhold under graviditeten, infektionssygdomme i den første tredjedel af graviditeten (toksoplasmose, røde hunde, cytomegali osv.), alvorlig toksikose af første og anden halvdel af graviditeten, patologi placenta og polyhydramnios, Rh-inkompatibilitet, præmaturitet (mindre end 37 uger) eller overmodenhed (mere end 42 uger) af fosteret. Arten af ​​fødslen: langvarig, hurtig, med pålæggelse af pincet, Verbov-bandage, fødsel hos præmature tvillinger, intrauterin hypoxi, prolaps af navlestrengen, for tidlig løsrivelse af moderkagen, kejsersnit og andre kirurgiske indgreb. Fødselspatologi: asfyksi, hjerneblødning, hyperbilirubinæmi, behov for genoplivning. Det er nødvendigt at være opmærksom på følgende træk ved neonatalperioden: afvigelse fra normen for kropsvægt ved fødslen, hudfarve, tilstedeværelse af gulsot, sugeforstyrrelse, nedsat muskeltonus, "trækninger", konvulsive manifestationer, sygdomme (især meningitis , encephalitis), traumer, medfødte udviklingsdefekter. En indirekte indikator for skade på nervesystemet hos en nyfødt kan være en sen vedhæftning af barnet til brystet (på 3.-5. dag), et udtræk fra hospitalet efter 9 dage (ikke på grund af moderens sygdom). Faderens alder og helbredstilstand på tidspunktet for undfangelsen er også konstateret: alkoholmisbrug, tilstedeværelsen af ​​radioaktiv og røntgeneksponering, somatiske og nervøse sygdomme. Der skal lægges vægt på indikationer på patologiske abnormiteter i den parakliniske undersøgelse af moder, foster og nyfødt (ifølge lægejournaler).

Studiet af anamnestisk information er samtidig studiet af personlighedsprofilen for et givet individ før sygdommen, da personlighedsstrukturen afspejles i biografiens egenskaber, professionelle vej og aktivitet, i funktionerne i relationer i mikrosociale grupper (familie, skole, produktion, militærtjeneste), i træk ved erhvervelse og manifestationer af dårlige vaner, såvel som i træk ved tilpasning til stressende og psykotraumatiske omstændigheder. Man skal huske på, at ubetydelige, tilsyneladende sekundære fakta fra anamnesen kan vise sig at have betydning i en helhedssyntetisk vurdering af patienten. De kan være nødvendige for at forstå ætiologien og patogenesen af ​​sygdommen hos en bestemt patient (vurdering af tidligere sygdommes rolle, indflydelsen af ​​visse farer for forekomsten af ​​denne sygdom - "sporreaktioner", ifølge Frumkin Ya.P. og Livshits SM, 1966; "princippet om det andet slag", ifølge Speransky A. A., 1915). Dette gælder især forekomsten af ​​reaktive psykoser, epilepsi, sentraumatiske psykoser, psykoser på grund af tidligere overført hjernebetændelse og nogle former for alkoholiske psykoser.

En vigtig ætiologisk faktor i udviklingen af ​​en række psykiske sygdomme kan være psykotraumatiske, depressive komplekser, der dannes i barndommen som følge af følgende faktorer: en skarp adskillelse af barnet fra moderen med hans retning i en børnehave, hospitalsindlæggelse uden mor, akutte følelser af frygt (herunder frygt for døden), tab af kære (omsorg, død) og elskede dyr, blokade af motorisk aktivitet, konfliktsituationer mellem forældre, manglende kærlighed og opmærksomhed fra forældre, tilstedeværelsen af en stedfar, stedmor, psykofysiske defekter, diskrimination fra jævnaldrende, vanskeligheder med at tilpasse sig en folkeskole, i team, træk ved teenage-selvbekræftelse osv. Der er behov for oplysninger om karakteristika ved forældrenes personlighed, deres uddannelse, profession og interesser. Karakteren af ​​den familie, som patienten er opdraget i, bør vurderes: harmonisk, uharmonisk, destruktiv, forfalden, brudt, rigid, pseudo-solidarisk familie (ifølge Eidemiller E. G., 1976). Egenskaber ved opdragelse i familien bemærkes: i henhold til typen af ​​"afvisning" (uønsket barnet efter køn, uønsket for en af ​​forældrene, fødsel på et ugunstigt tidspunkt), autoritær, grusom, hypersocial og egocentrisk opdragelse. Det er nødvendigt at tage højde for funktionerne i dannelsen af ​​præneurotiske radikaler: "aggressivitet og ambition", "pedanteri", "egocentricitet", "angstelig syntonicitet", "infantilitet og psykomotorisk ustabilitet", "konformitet og afhængighed", "ængstelig mistænksomhed" og "isolation", "kontrast", med tendenser til auto- og hetero-aggressivitet, til "overbeskyttelse" (ifølge V. I. Garbuzev, A. I. Zakharov, D. N. Isaev, 1977).

Der skal lægges vægt på funktionerne i barnets udvikling i de første leveår: en afvigelse fra normen i hastigheden af ​​dannelse af statik og motoriske færdigheder (siddende, stående, gå). Med den sene udvikling af tale og dens defekter er det nødvendigt at afklare, om der var sådanne manifestationer hos pårørende, for at finde ud af dynamikken i disse lidelser (progredient eller regredient kursus, intensivering i puberteten). Det er også nødvendigt at tage højde for ejendommelighederne ved gråd, udviklingen af ​​en orienterende refleks, opmærksomhed, holdning til moderen, til andre slægtninge. Det er nødvendigt at være opmærksom på særegenhederne af interesse for legetøj, deres valg, dynamikken i spilaktivitet, tilstedeværelsen af ​​overdreven, formålsløs aktivitet eller dens utilstrækkelighed, fald, afvigelser i udviklingen af ​​selvbetjeningsevner. Følgende indikatorer tages også i betragtning: korrespondancen af ​​udviklingen af ​​barnets psyke til 4 stadier - motorisk (op til 1 år), sansemotorisk (fra 1 år til 3 år), affektiv (4-12 år), idé ( 13-14 år); søvnfunktioner: dybde, varighed, angst, søvngængeri, søvntale, natrædsler; tilstedeværelsen af ​​sygdomme hos barnet og deres komplikationer, vaccinationer og reaktioner på dem. Når man opdrager et barn uden for familien (vuggestue, børnehave, slægtninge), bør man finde ud af alderen for adskillelse fra moderen og varigheden af ​​ophold uden for familien, karakteristikaene for hans adfærd i børneholdet.

Det er vigtigt at være opmærksom på børns afvigende adfærdsreaktioner: afslag, modstand, efterligning, kompensation, overkompensation og andre. Taget i betragtning: alder ved optagelse i skolen; interesse for skolen, akademiske præstationer, yndlingsfag, gentagelser, hvor mange klasser han gennemførte; træk ved forhold til jævnaldrende, adfærd i skolen; manifestationer af acceleration eller retardering, herunder infantilisme. Teenagers afvigende adfærdsreaktioner skal bemærkes: frigørelse, gruppering med jævnaldrende, hobbyreaktioner og reaktioner på grund af den fremvoksende seksuelle tiltrækning (Lichko A. E., 1973); former for adfærdsforstyrrelser: afvigende og kriminelle, løbe væk fra hjemmet (frigørende, straffri, demonstrativ, dromomanisk), vagranty, tidlig alkoholisme, afvigelser i seksuel adfærd (onani, kæledyr, tidlig seksuel aktivitet, teenage promiskuitet, forbigående homoseksualitet og andre), selvmordsadfærd (demonstrativ, affektiv, sand). Identifikation af træk ved børns udvikling er især vigtig ved diagnosticering af neuroser, mental infantilisme, minimal hjernedysfunktion, psykosomatiske lidelser, patokarakterologisk udvikling, personlighedsaccentueringer og psykopati.

Følgende fakta i patientens biografi er af interesse: studie efter skole; træk ved militærtjeneste; årsager til fritagelse for militærtjeneste; livsstil (interesser, hobbyer, aktiviteter); arbejdsaktivitet: overholdelse af stillingen med uddannelse og profession, forfremmelse, hyppighed og årsager til at skifte job, holdets holdning, administration, situationen på arbejdet før sygdommen; egenskaber ved levevilkår; tidligere sygdomme, infektioner, forgiftninger, psykiske og fysiske skader; da han begyndte at ryge, intensiteten af ​​rygning; alkoholforbrug (i detaljer): når han begyndte at drikke, hvor meget og ofte han drak, drak alene eller i selskab, tilstedeværelsen af ​​et tømmermændssyndrom og så videre; stofbrug.

Behovet for at tage hensyn til den allergiske faktor i behandlingen af ​​visse psykiske sygdomme bestemmer vigtigheden af ​​en lægemiddelhistorie: intolerance over for psykotrope, antikonvulsiva, antibiotika og andre lægemidler, allergiske reaktioner på mad. I dette tilfælde skal reaktionsformerne angives: nældefeber, Quinckes ødem, vasomotorisk rhinitis, andre reaktioner. Det er ønskeligt at indhente anamnestiske oplysninger om disse problemstillinger og i forhold til pårørende.

Egenskaberne ved seksuel uddannelse i familien tages i betragtning, såvel som egenskaberne ved patientens pubertet: alder af udseende af sekundære seksuelle egenskaber, hos mænd - begyndelsen af ​​våde drømme, erotiske drømme og fantasier; hos kvinder - menstruationsalderen, etableringen af ​​menstruationscyklussen, regelmæssighed, menstruationens varighed, velvære i den præmenstruelle periode og under menstruationen. Funktioner af libido, styrke, begyndelse og hyppighed af onanistiske handlinger, homoseksuelle, masochistiske, sadistiske og andre perverse tilbøjeligheder er noteret.

Funktionerne i seksuelt liv (regelmæssighed, uregelmæssighed, andre), antallet af graviditeter, arten af ​​deres forløb, tilstedeværelsen af ​​medicinske og kriminelle aborter, dødfødsler, aborter er specificeret; alder og varighed af overgangsalderen, dens indvirkning på det generelle helbred, subjektive oplevelser i denne periode.

Hvis patologiske abnormiteter findes i et af ovenstående punkter, er en detaljeret afklaring af patologiens art nødvendig. I nogle tilfælde er det tilrådeligt at konsultere en gynækolog, androlog, sexolog, endokrinolog og andre specialister. Seksuel historie er især vigtig for diagnosticering af psykopati, patologisk personlighedsudvikling, neuroser, personlighedsaccentueringer, endokrinopatier og endogene psykoser. Den seksuelle historie i tilfælde af afslørende tegn på parafili bør indeholde oplysninger om de seksuelle karakteristika og afvigelser hos patientens pårørende.

Følgende fakta om den seksuelle historie er også af interesse: alderen på patientens ægteskab; træk ved moderlige og faderlige følelser; var der nogen skilsmisser, årsager til dem; relationer i familien, hvem der er lederen i familien. Du bør få en idé om typen af ​​familie ("familiediagnose", ifølge Howells J., 1968): en harmonisk familie, en disharmonisk familie (faktisk en disharmonisk familie, en destruktiv familie, en familie i opløsning, en brudt familie). familie, en stiv, pseudo-solidarisk familie ifølge Eidemiller EG, 1976). Hvis patienten er ensom, så er årsagen til ensomheden og holdningen til den afklaret. Det fastslås, om der er børn, hvad er relationerne til dem, reaktionen på deres opvækst og forlader hjemmet, holdningen til børnebørn.

Det bør afklares, om patienten havde sammenbrud i den sociale tilpasning, om han havde mistet sine nærmeste, og hvad er reaktionen på dem.

Det er tilrådeligt at opnå karakteristika for patienter fra studiestedet, arbejdet, som ville afspejle: holdning til studier og jobopgaver, karrierefremgang, karaktertræk, forhold til teamet, dårlige vaner, adfærdsmæssige karakteristika.

Anamnestiske oplysninger bør indsamles i et sådant omfang og så omhyggeligt, at det bliver muligt at bestemme karakteristika for personlighed og karakter før debut af psykisk sygdom og ændringer i personlighed og karakter i sygdomsperioden, indtil undersøgelsestidspunktet.

I nogle tilfælde giver påvisningen af ​​sygdommens begyndelse betydelige vanskeligheder på grund af den subtile karakter af symptomatologien, sygdommens begyndelse i form af "maskerede" depressive, neurotiske og andre syndromer samt vanskelighederne med at skelne manifestationen af ​​sygdommen fra præmorbide personlighedstræk, især i perioder med aldersrelaterede kriser.

Den glemte historie forstås som hændelser, hændelser, skadelige faktorer, der fandt sted i fortiden, grundigt glemt af patienten og dennes pårørende, men som kan identificeres med lægens ihærdige indsats. For eksempel, i nærværelse af kliniske manifestationer, der er karakteristiske for konsekvenserne af en traumatisk hjerneskade og fraværet af indikationer på en sådan skade i anamnesen, er det nødvendigt at genanalysere funktionerne ved ontogeni i detaljer og målrettet, herunder intrauterin, prænatale, perinatale og postnatale perioder. Samtidig er det vigtigt at overholde en særlig "steril" undersøgelsesmetodologi for ikke at forårsage suggestive "minder" hos patienten og dennes pårørende. En tabt anamnese er begivenheder, fakta, virkningen af ​​patogene faktorer i patientens tidligere liv, som han ikke selv kender til, men de kan identificeres af en læge med tilstrækkelig dygtighed og vedholdenhed fra pårørende, bekendte, fra medicinsk og anden dokumentation , samt information, som er tabt for lægen for altid. Tabt information kan i høj grad komplicere diagnostisk arbejde. Glemt og mistet anamnese er af særlig betydning for diagnosticering af psykiske lidelser i den længere periode efter traumatiske hjerneskader og hjernebetændelse. Den glemte og tabte anamnese omfatter ikke kun ydre almindelige og eksklusive ætiologiske faktorer, begivenheder, skadelighed, men også information om arvelighed, slettede, latente, atypiske former for patologi hos pårørende, især i opstigende generationer og hos patientens børn, ofte savnet i spørgsmålet. Glemt og mistet anamnese opdages sjældent under en kontinuerlig, skematisk, ikke-målrettet undersøgelse, normalt opdages det kun, hvis lægen har en klar diagnostisk hypotese, der er udviklet under undersøgelsen af ​​patienten, med god kontakt med patienten og dennes omgivelser .

Indsamlingen af ​​anamnese er ikke en simpel stenografi tankeløs registrering af information, fakta med deres efterfølgende diagnostiske vurdering, men en intens, dynamisk, konstant kreativ tankeproces. Dens indhold er fremkomsten, kampen, frasorteringen af ​​diagnostiske hypoteser, hvor både rationelle (bevidste, logiske) og intuitive (ubevidste) former for lægens mentale aktivitet deltager i deres uadskillelige enhed. Det intuitive aspekt af den diagnostiske proces skal ikke undervurderes, og man skal altid huske, at den er baseret på tidligere erfaringer og skal gennemgå en efterfølgende maksimal logisk forfining og ekstrem præcis verbalisering i særlig psykiatrisk terminologi. Men når man sigter hypoteser, bør man ikke glemme den såkaldte "hypotesernes økonomi", idet man vælger de enkleste, der forklarer det største antal opdagede fakta (Occams princip).

Personlige egenskaber (følelser, aktivitet, intellektuel udvikling og andre) afsløres i puberteten, ungdommen, unge, modne, involutionære, senile perioder. En personlighed er et menneskeligt individ med alle de biologiske og sociale egenskaber, der er iboende i ham som genstand for sociale relationer og bevidst aktivitet. Personlighedsstrukturen omfatter arvelige somatotyper, der korrelerer med visse mentale karakteristika. I psykiatrien bruges sædvanligvis klassifikationen af ​​fysik af E. Kretschmer (1915), hvor der skelnes mellem asteniske, pykniske og atletiske somatotyper.

Den astheniske type er karakteriseret ved: et smalt bryst med en akut epigastrisk vinkel, dårlig udvikling af muskuloskeletale og fedtholdige komponenter, udtalte supraclavicular og subclavia fossae, lange tynde lemmer med smalle hænder og fødder, et smalt ansigt med en skrånende hage, en lang tynd hals med en udstående skjoldbruskkirtel brusk og den syvende nakkehvirvel tynd bleg hud, groft hår ("Don Quixote type"). Denne type somatokonstitution korrelerer med skizothymi: mangel på kommunikation, hemmelighedskræmmeri, følelsesmæssig tilbageholdenhed, indadvendthed, trang til ensomhed, en formel tilgang til at evaluere begivenheder, en tendens til abstrakt tænkning. Derudover er der tilbageholdenhed med manerer og bevægelser, en stille stemme, frygt for at lave støj, hemmeligholdelse af følelser, kontrol over følelser, en tendens til intimitet og ensomhed i et vanskeligt øjeblik, vanskeligheder med at etablere sociale kontakter (Kretschmer E., 1930) Sheldon V., 1949).

Picnic-typen er karakteriseret ved: relativt store anteroposteriore dimensioner af kroppen, en tøndeformet kiste med en stump epigastrisk vinkel, en kort massiv hals, korte lemmer, en kraftig udvikling af fedtvæv (fedme), blødt hår med en tendens til at skaldethed ("Sancho Panza type"). Picnic-typen korrelerer med cyklotymi: god natur, mildhed, praktisk tankegang, kærlighed til komfort, tørst efter ros, ekstraversion, selskabelighed, trang til mennesker. Typiske er også sådanne tegn som afslapning i kropsholdning og bevægelser, socialisering af madbehov, glæde ved fordøjelsen, venlighed med andre, en tørst efter kærlighed, en tendens til galant behandling, tolerance over for andres mangler, rygløshed, fredfyldt tilfredsstillelse, behovet at kommunikere med mennesker i et vanskeligt øjeblik (Kretschmer E., 1915; Sheldon W., 1949).

Den atletiske type er kendetegnet ved: god udvikling af knogle- og muskelvæv med en moderat udvikling af fedtkomponenten, et cylindrisk bryst med en ret epigastrisk vinkel, et bredt skulderbælte, et relativt smalt bækken, store distale ekstremiteter, en kraftig hals, et ansigt med udtalte superciliære buer, mørk hud, tykt krøllet hår ("Hercules type"). Den atletiske type korrelerer med sådanne personlige egenskaber som tillid til kropsholdning og bevægelser, behovet for bevægelser og handlinger og glæde ved dem, beslutsom manerer, en tendens til at tage risici, energi, lyst til lederskab, udholdenhed, følelsesmæssig følelsesløshed, aggressivitet, kærlighed til eventyr, i tungt minuts behov for aktivitet, aktivitet (Sheldon V., 1949).

Selv E. Kretschmer (1915) afslørede overvægten af ​​personer med astenisk fysik blandt patienter med skizofreni, og blandt patienter med affektiv patologi er folk med en picnic-fysik mere almindelige. Der er indikationer på, at personer med en atletisk somatotype ofte lider af epilepsi (Kretschmer E., 1948). Blandt patienter med paranoia er en atletisk kropstype også relativt almindelig.

Personlighedens biologiske grundlag er også sådan en arvelig faktor som temperament eller typen af ​​højere nervøs aktivitet (fænomenerne falder til en vis grad sammen). Typen af ​​højere nervøs aktivitet er de medfødte træk ved de vigtigste nerveprocesser (deres styrke, balance og mobilitet er den biologiske type, der bestemmer strukturen af ​​temperamenter, såvel som forholdet mellem niveauet og udviklingsgraden af ​​den første og anden signalsystemer - specifikt den menneskelige, sociale type). Typen af ​​højere nervøs aktivitet er en genetisk bestemt personlighedsramme. På baggrund af denne ramme dannes et unikt psykofysiologisk fænomen under den absolut nødvendige indflydelse fra det sociale miljø og i mindre grad det biologiske miljø - en personlighed. Psykodiagnostik af en personlighed er mulig på grundlag af en familie- og personlig historie (biografi) samt en vejledende undersøgelse af typen af ​​højere nervøs aktivitet ved hjælp af et personlighedsspørgeskema udviklet af B. Ya. Pervomaisky (1964), en forkortet version hvoraf er præsenteret nedenfor.

Tabel 1.2

En forkortet version af personlighedsspørgeskemaet til bestemmelse af typen af ​​højere nervøs aktivitet.

1. Styrken af ​​den excitatoriske proces:

1) ydeevne;

2) udholdenhed;

3) mod;

4) beslutsomhed;

5) uafhængighed;

6) initiativ;

7) selvtillid;

8) gambling.

2. Styrke af bremseprocessen:

1) eksponering;

2) tålmodighed;

3) selvkontrol;

4) hemmeligholdelse;

5) tilbageholdenhed;

6) vantro;

7) tolerance;

8) evnen til at afvise det ønskede.

3. Mobilitet af den excitatoriske proces:

1) hvor hurtigt falder du i søvn efter spændingen?

2) Hvor hurtigt falder du til ro?

3) Hvor let er det for dig at afbryde arbejdet uden at afslutte det?

4) Hvor let er det at afbryde dig i en samtale?

4. Inerti af den excitatoriske proces:

2) i hvilket omfang opnår du det, du ønsker for enhver pris?

3) hvor langsomt falder du i søvn efter bekymringer?

4) hvor langsomt falder du til ro?

5. Mobilitet af den hæmmende proces:

1) vurdering af hastigheden af ​​motoriske og talereaktioner;

2) Hvor hurtigt bliver du vred?

3) hvor hurtigt vågner du?

4) graden af ​​tilbøjelighed til at rejse, udflugter, rejser.

6. Inerti af bremseprocessen:

1) Hvor langsom er du?

2) graden af ​​tilbøjelighed til at overholde reglerne og forbuddene efter deres annullering;

3) Hvor langsomt vågner du?

4) graden af ​​udtryk for følelsen af ​​forventning efter afslutningen af ​​det forventede?

7. Status I signaleringssystem:

1) graden af ​​praktisk i hverdagen;

2) udtryksevne af ansigtsudtryk og tale;

3) hang til kunstnerisk virksomhed;

4) hvor levende kan du forestille dig noget?

5) Hvor direkte tror folk, du er?

8. State II-signaleringssystem:

1) Hvor fremsynet er du?

2) graden af ​​tilbøjelighed til nøje at tænke gennem deres handlinger,

forhold til andre mennesker;

3) hvor meget kan du lide samtaler og foredrag om abstrakte emner?

4) graden af ​​tilbøjelighed til mentalt arbejde;

5) hvor selvkritisk er du?

9. Instruktioner for undersøgelse og bearbejdning af dets resultater:

En person selv vurderer personlige egenskaber på en fem-punkts skala.

Derefter beregnes det aritmetiske middelværdi (M) i hver af de otte kolonner: M1, M2, M3 osv.

1. Styrke af VND-typen: hvis (M1 + M2): 2\u003e 3,5 - stærk type (Sn); hvis (M1+M2):2< 3,5 - слабый тип (Сн).

2. Balancen af ​​BNI-typen: hvis forskellen mellem M1 og M2 er 0,2 eller mindre - en balanceret type (Ur), 0,3 eller mere - en ubalanceret type (Нр) på grund af den nervøse proces, der viste sig at være større: Нр (В> T) eller Hp(T>B).

3. Mobilitet af den excitatoriske proces: hvis M4 > M3 - den excitatoriske proces er inert (Vi), hvis M3 > M4 eller M3 = M4 - den excitatoriske proces er mobil (Vp).

4. Mobilitet af den hæmmende proces: hvis M6 > M5 - den hæmmende proces er inert (Ti), hvis M5 > M6 eller M5 \u003d M6 - den hæmmende proces er mobil (Vp).

5. Specielt menneskelig BNI-type: hvis forskellen mellem M7 og M8 er 0,2 eller mindre - medium type (1=2), 0,3 eller mere med M7 > M8 - kunstnerisk type (1>2), med M7< М8 - мыслительный тип (2>1).

BNI type formel: eksempel - 1>2 Sn Hp (V> T) VpTp.

Det er tilrådeligt at afklare patientens personlige karakteristika med pårørende og andre nære personer. Det er samtidig ønskeligt, at patientens personlige karakteristika belyses med konkrete eksempler. Opmærksomhed bør rettes mod personlighedstræk, der hindrer tilpasning i det sociale og biologiske miljø.

Den diagnostiske værdi af at belyse personlighedens struktur kan næppe overvurderes, eftersom psykiatrisk patologi er en personlighedspatologi (Korsakov S. S., 1901; Kraepelin E., 1912 m.fl.). Endogene psykoser er personlighedssygdomme i sig selv. I strukturen af ​​den præmorbide personlighed med dem er der i begyndelsen, som i en præformet form, "rudimenter" af typiske psykopatologiske symptomer, hvor en disposition for denne psykose manifesteres (som patos - Snezhnevsky A.V., 1969). Ved eksogene psykoser bestemmer personlighedsstrukturen i høj grad den kliniske form for psykose.

Det såkaldte subjektive vidnesbyrd er lige så objektivt som ethvert andet, for nogen, der ved, hvordan man forstår og tyder dem.

(A. A. Ukhtomsky)

Uanset hvilken erfaring psykiateren har, kan hans undersøgelse af patientens mentale tilstand ikke være kaotisk, usystematisk. Det er hensigtsmæssigt for hver læge at udvikle en bestemt ordning for at studere de vigtigste mentale sfærer. Vi kan anbefale følgende ganske berettigede sekvens af studiet af mentale sfærer: orientering, perception, hukommelse, tænkning og intellekt, følelser, vilje, opmærksomhed, selvbevidsthed. Samtidig udføres undersøgelsen og beskrivelsen af ​​den mentale status, dens dokumentation normalt i en relativt fri fortællende form. En vis ulempe ved denne form er dens betydelige afhængighed af lægens individuelle egenskaber. Dette komplicerer nogle gange den kvantitative og kvalitative vurdering af symptomer, kommunikation (gensidig forståelse) mellem læger og den videnskabelige bearbejdning af sagshistorier.

En kvalificeret undersøgelse er kun mulig, hvis der er tilstrækkelig viden om den fænomenologiske struktur af de vigtigste psykopatologiske symptomer og syndromer. Dette gør det muligt for lægen at udvikle en maskinskrevet og samtidig individuel kommunikationsmåde med patienten afhængig af registreringen af ​​de modtagne oplysninger og den nosologiske enhed. Det er også nødvendigt at tage højde for patientens aldersperiode (barndom, teenager, ungdommelig, ung, moden, ældre, senil), hans sansemotoriske, følelsesmæssige, tale- og idétræk.

I sagshistorien er det nødvendigt klart at adskille oplysninger modtaget fra patienten og oplysninger modtaget om ham fra andre personer. En forudsætning for en produktiv samtale med en patient er ikke kun faglig kompetence, lærdom, erfaring, en omfattende mængde psykiatrisk information, men også en måde at kommunikere med patienten på, der er tilpasset patientens mentale tilstand, karakteren af ​​samtalen med patienten. Hej M. Det er vigtigt at kunne "mærke sig ind i" patientens oplevelser, samtidig med at man afslører oprigtig interesse og empati (dette er særligt vigtigt for patienter med neuroser, psykosomatiske sygdomme, psykopati og reaktive psykoser). Lægen står over for opgaven med at identificere sunde personlighedsstrukturer for at bruge dem, appellere til dem og styrke dem. Dette er vigtigt for vellykket behandling og især for psykoterapi.

Under en samtale med en patient og observation af ham er det nødvendigt at forstå og huske (og ofte straks rette), hvad og hvordan han sagde, at fange de ikke-verbale (ekspressive) komponenter i beskeden, for at kvalificere arten og sværhedsgraden af psykopatologiske og neurotiske symptomer, syndromer og deres dynamik. Afhøringen af ​​patienten i undersøgelsen af ​​hans mentale status bør være delikat, "aseptisk" (ikke af traumatisk karakter). Væsentlige (klinisk betydningsfulde) problemer bør skjules (alternerede, indblandet) blandt standard og ligegyldige.

For at øge pålideligheden af ​​de identificerede symptomer på sygdommen anbefales det at dobbelt- og tredoble dem - ved de samme og forskellige metoder (Samples V.P., 1915; Pervomaisky B.Ya., 1963; Vasilenko V.X., 1985). Essensen af ​​denne regel i psykiatrien er, at lægen, sammen med den yderste detalje af symptomet, vender tilbage to eller tre gange for at identificere og bekræfte det ved hjælp af forskellige formuleringer af spørgsmål. Man bør stræbe efter at bekræfte kliniske tegn ved objektiv observation, objektiv anamnestisk information (indhentet fra andre personers ord). Samtidig er det nødvendigt at tage hensyn til arten af ​​korrespondancen mellem patientens mentale status og anamnesens data såvel som den deformerende effekt på symptomerne på de psykotrope stoffer, som han tager.

Det kliniske billede af sygdommen kan være væsentligt forvrænget af en forkert vurdering af de såkaldte psykologiske analoger af psykiske lidelser. Rigtig mange psykopatologiske fænomener svarer til psykologiske fænomener observeret hos raske mennesker. Samtidig ser smertefulde tegn - psykopatologiske symptomer - ud til at vokse ud af psykologiske fænomener, og opnår ikke altid umiddelbart og klart skelnelig kvalitativ forskel. Nedenfor er nogle af de mest almindelige psykologiske analoger af psykiske lidelser.

Tabel 1.3

Korrelation af psykopatologiske fænomener og deres psykologiske analoger

Studiet af den mentale tilstand hindres af utilstrækkelig viden om de differentielle forskelle i ydre (fænomenologisk) lignende symptomer på sygdommen og syndromer (depression og apati, illusioner og hallucinationer, mild bedøvelse og abortiv amentia og andre). En endnu større fare er den såkaldte psykologisering af psykopatologiske fænomener, hvor der er en tendens til at "forklare", "forstå" psykopatologiske symptomer fra hverdagslige og psykologiske positioner. For eksempel at finde ud af kendsgerningen om utroskab i tilfælde af vrangforestillinger om jalousi, forklare symptomet på familiehad ved pubertetsperiodens særegenheder og så videre. For at undgå sådanne fejl er det for det første nødvendigt at huske deres mulighed og for det andet omhyggeligt at studere sygdommens historie. Vigtigt i denne henseende er studiet af symptomer og syndromer fra et evolutionært synspunkt, i aldersdynamikken (hvilket øger vigtigheden af ​​at studere psykologi og grundlaget for den aktuelt fremvoksende syntetiske videnskab om mennesket - "menneskeligheden").

I psykopatologisk forskning er det nødvendigt at give en detaljeret beskrivelse ikke kun af patologiske lidelser, men også af de "sunde dele" af personligheden. Det skal huskes, at den konstante synkrone registrering af de modtagne oplysninger, resultaterne af patientens observation kan krænke friheden og naturligheden af ​​patientens beskeder. Under samtalen er det derfor tilrådeligt kun at optage individuelle karakteristiske sætninger, formuleringer og korte udtryk fra patienten, da optagelse "fra hukommelsen" normalt fører til unøjagtigheder, tab af værdifuld information, til udjævning, kæmning, forarmelse, desensibilisering af dokumentation . I nogle tilfælde (for eksempel for at rette op på taleforvirring, ræsonnement, grundighed i tænkningen) er det optimalt at bruge en båndoptagelse (diktafon).

Det er ekstremt vigtigt at stræbe efter en specifik beskrivelse af symptomer og syndromer, at afspejle de objektive manifestationer af kliniske tegn, at nøjagtigt registrere udsagn (neologismer, glidning, ræsonnement og andre), og ikke være begrænset til en abstrakt kvalificering af symptomer og syndromer - "klæbende psykiatriske etiketter". En grundig beskrivelse af den psykiske tilstand gør det ofte muligt ved hjælp af anamnestiske data at rekonstruere et mere eller mindre komplekst, nogle gange længerevarende trægt eller upåfaldende sygdomsforløb.

Observation i en psykiatrisk klinik bør være særligt organiseret, tankevækkende, målrettet. Den bør implicit indeholde elementer af teoretisk tænkning og bør være rettet mod at finde meningen med det observerede. Observation er ikke blottet for subjektivitet, fordi de observerede fakta kan ses i ånden af ​​observatørens forventninger, afhængigt af dennes bevidste og ubevidste holdning. Dette kræver afvisning af forhastede, for tidlige konklusioner og generaliseringer, kontrol ved hjælp af andre metoder for at øge observationens objektivitet.

En korrekt gennemført samtale mellem en læge og en patient ved identifikation af klager, indsamling af anamnestiske data og i en psykopatologisk undersøgelse har en psykoterapeutisk effekt (såsom katharsis), hjælper med at lindre eller afbøde frygt, frygt, intern stress hos en række patienter, giver en reel orientering og håb om bedring. Det samme gælder samtalen med pårørende til patienten.

Bemærkninger:

Træk af ekspressive manifestationer af psyken (ansigtsudtryk, gestus, øjenudtryk, kropsholdning, stemmemodulering osv.) i forskellige psykiske sygdomme og deres differentialdiagnostiske betydning er præsenteret i afsnittet "Ansigtsudtryk, pantomimik og deres patologi."

A - før man undersøger luftvejene hos patienter med traumer, er det nødvendigt:

1. immobilisere halshvirvelsøjlen med en cervikal skinne (krave), da det, indtil det modsatte er bevist, menes, at en patient med omfattende skader kan have en skade på halshvirvelsøjlen;

2. tjek om patienten kan tale. Hvis ja, så er luftvejen patenteret;

3. identificere blokering (obstruktion) af luftvejene forårsaget af tungen (den mest almindelige obstruktion), blod, løse tænder eller opkast;

4. Ryd luftvejen ved at lægge pres på kæben eller ved at løfte hagen for at fastholde immobiliseringen af ​​den cervikale region.

Hvis blokeringen skyldes blod eller opkast, skal rengøringen foretages med et elektrisk sug. Om nødvendigt skal der indsættes en nasopharyngeal eller oropharyngeal luftvej. Husk at de orofaryngeale luftveje kun kan bruges på bevidstløse patienter. Orofaryngealkanalen inducerer en gag-refleks hos bevidste og halvbevidste patienter. Hvis den nasopharyngeale eller oropharyngeale luftvej ikke giver tilstrækkelig lufttilførsel, skal patienten muligvis intuberes.

B - med spontan vejrtrækning er det nødvendigt at kontrollere dens frekvens, dybde og ensartethed. Blodets iltmætning kan kontrolleres ved hjælp af oximetri. Når du undersøger, skal du være opmærksom på følgende punkter:

1. Bruger patienten yderligere muskler ved vejrtrækning?

2. Høres luftvejene bilateralt?

3. Er der nogen tracheal afvigelse eller hævelse af halsvenerne?

4. Har patienten et åbent brystsår?

Alle patienter med omfattende traumer kræver hyperoxygenering.

Hvis patienten ikke spontant trækker vejret frit eller ikke trækker vejret effektivt, anvendes en maske til kunstigt åndedræt før intubation.

C - ved vurdering af blodcirkulationens tilstand er det nødvendigt:

1. kontrollere for tilstedeværelsen af ​​perifer pulsering;

2. bestemme patientens blodtryk;

3. vær opmærksom på patientens hudfarve - er huden bleg, hyperæmisk, eller er der sket andre ændringer?

4. Føles din hud varm, kølig eller fugtig?

5. Sveder patienten?

6. Er der tydelig blødning?

Hvis patienten har alvorlig ydre blødning, påføres en mundbind over blødningsstedet.

Alle patienter med større skader har brug for mindst to IV'er, så de kan have brug for store mængder væske og blod. Brug om muligt et varmelegeme til løsninger.

Hvis patienten ikke har puls, skal der straks udføres hjerte-lunge-redning.

D - under en neurologisk undersøgelse er det nødvendigt bruge Glasgow Coma Scale (W.C. Glasgow, 1845-1907), som bestemmer den grundlæggende mentale status. Du kan også bruge princippet om THBO, hvor T er patientens angst, D er reaktionen på stemmen, B er reaktionen på smerte, O er den manglende reaktion på ydre stimuli.

Det er nødvendigt at opretholde immobilisering af livmoderhalsregionen, indtil der tages et røntgenbillede. Hvis patienten er ved bevidsthed, og hans mentale tilstand tillader det, skal du fortsætte til en sekundær undersøgelse.

E - for at undersøge alle skader, er det nødvendigt fjern alt tøj fra patienten. Hvis offeret er blevet skudt eller stukket, skal ordensmagtens tøj reddes.

Hypotermi fører til adskillige komplikationer og problemer. Derfor skal offeret varmes og holdes varm. For at gøre dette er det nødvendigt at dække patienten med et uldent tæppe, varme opløsninger til intravenøs administration. Husk, at den indledende undersøgelse er en hurtig vurdering af offerets tilstand, rettet mod at identificere krænkelser og genoprette vitale funktioner, uden hvilken det er umuligt at fortsætte behandlingen.

Indledende undersøgelse af patienter med traume.

Sekundær inspektion

Efter den første inspektion udføres en mere detaljeret sekundær inspektion. I løbet af den etableres alle skader modtaget af offeret, en behandlingsplan udvikles og diagnostiske tests udføres. Tjek først vejrtrækning, puls, blodtryk, temperatur. Hvis der er mistanke om en brystskade, måles blodtrykket på begge arme.

- etablere overvågning af hjerteaktivitet;

- modtage pulsoximetridata (hvis patienten er kold eller i hypovolæmisk shock, kan dataene være unøjagtige);

- brug et urinkateter til at overvåge mængden af ​​væske, der absorberes og udskilles (kateteret bruges ikke til blødning eller vandladning);

- brug en nasogastrisk sonde til at dekomprimere maven;

- ved hjælp af laboratorieundersøgelser bestemmes blodtype, hæmatokrit- og hæmoglobinniveauer, der udføres toksikologiske og alkoholscreeninger, om nødvendigt foretages en graviditetstest, og elektrolytniveauet i serumet kontrolleres. Vurder behovet for familietilstedeværelse. Pårørende kan have brug for følelsesmæssig støtte, hjælp fra en præst eller en psykolog. Hvis nogen af ​​familiemedlemmerne ønsker at være til stede under genoplivningsprocedurer, forklar alle manipulationer udført til offeret.

Prøv at berolige patienten. Ofrets frygt kan blive ignoreret på grund af hastværket. Dette kan forværre offerets tilstand. Derfor er det nødvendigt at tale med patienten og forklare, hvilke undersøgelser og manipulationer han gennemgår. Opmuntrende ord og venlige intonationer vil hjælpe med at berolige patienten. For at forbedre patientens tilstand foretages der også bedøvelse, og der anvendes beroligende midler. Lyt nøje til patienten. Indsaml så mange oplysninger som muligt om offeret. Inspicer derefter omhyggeligt offeret fra top til tå, vend patienten om for at tjekke for rygskader.

En anden version af skabelonen (formular) undersøgelse af en terapeut:

Terapeuts undersøgelse ​

Dato for inspektion: __________________________
FULDE NAVN. patient:_______________________________________________________________
Fødselsdato:____________________________
Klager ved smerter bag brystbenet, i hjerteregionen, åndenød, hjertebanken, afbrydelser i hjertets arbejde, hævelse af underekstremiteterne, ansigt, hovedpine, svimmelhed, støj i hovedet, i ørerne ______________________________________________________________________

_
_______________________________________________________________________________

Medicinsk historie:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Oplysninger om sygdomme, skader, operationer (HIV, hepatitis, syfilis, tuberkulose, epilepsi, diabetes osv.): __________________________________________________________________

Allergisk historie: ikke tynget, tynget ________________________________
_______________________________________________________________________________

Almentilstanden er tilfredsstillende, relativt tilfredsstillende, af moderat sværhedsgrad, svær. Kropsstilling aktiv, passiv, forceret
Bygning: astenisk, normosthenisk, hyperstenisk _____________________
Højde __________ cm, vægt __________ kg, BMI _______________ (vægt, kg / højde, m²)
Kropstemperatur: _______°C

Hud: farven er bleg, lyserød, marmor, ikterisk, rødme,
hyperæmi, cyanose, acrocyanose, bronze, jordagtig, pigmentering _____________________
_______________________________________________________________________________
Huden er våd, tør ____________________________________________________________
Udslæt, ar, striae, ridser, hudafskrabninger, edderkoppeårer, blødninger, hævelse __________________________________________________________________________________________

Mundslimhinde: pink, hyperæmi __________________________________

Konjunktiva: lyserød, hyperæmisk, ikterisk, hvid-porcelæn, ødematøs,
overfladen er glat, løsnet __________________________________________________

Subkutant fedtvæv udtrykt overdrevent, dårligt, moderat.

subkutane lymfeknuder: ikke håndgribelig, ikke forstørret, forstørret __________
_______________________________________________________________________________

Det kardiovaskulære system. Tonerne er klare, høje, dæmpede, døve, rytmiske, arytmiske, ekstrasystoliske. Støj: nej, systolisk (funktionel, organisk), lokaliseret i apex, i Botkins t., over brystbenet, til højre for brystbenet ________________
_______________________________________________________________________________
Blodtryk ________ og ________ mmHg Puls _______ på 1 minut.

Åndedrætsorganerne. Åndenød er fraværende, inspiratorisk, ekspiratorisk, opstår når __________________________________________________________. Respirationsfrekvens: _______ på 1 minut. Perkussionslyd klar pulmonal, mat, forkortet, trommehinde, indrammet, metallisk _____________________
__________________________. Lungernes grænser: unilateral, bilateral nedstigning, opadgående forskydning af de nedre grænser ______________________________ I lungerne under auskultation er vejrtrækningen vesikulær, hård, svækket til venstre, højre, i de øvre, nedre sektioner, langs den forreste, bageste, laterale overflade ____________________________. Der er ingen rasler, enkelte, multiple, små-mellemstore boblende, tørre, fugtige, fløjtende, krepiterende, kongestive til venstre, til højre, på den forreste, bageste, laterale overflade, i de øvre, midterste, nedre sektioner _____________________
________________________________. Sputum_____________________________________.

Fordøjelsessystemet. Lugt fra munden ____________________________________. Tunge våd, tør, ren, belagt __________________________________________
Maven ____ er forstørret på grund af p/fedtvæv, ødem, herniale fremspring ______________________________________________________________________, palpation er blød, smertefri, smertefuld __________________________________________________________________
Der er et symptom på peritoneal irritation, nej _________________________________________________
Leveren langs kanten af ​​kystbuen, forstørret __________________________________________,
____ smertefuld, tæt, blød, overflade glat, ujævn _____________________
_______________________________________________________________________________
Milten ____ er forstørret ______________________________________, ____ smertefuld. Peristaltikken ____ er forstyrret ________________________________________________.
Afføring ______ gange om dagen/ugen, smertefri, smertefuld, dannet afføring, flydende, brun, fri for slim og blod ____________________________
____________________________________________________________________________

urinvejssystemet. Symptomet på at trykke på lænden: negativ, positiv til venstre, til højre, på begge sider. Vandladning 4-6 gange om dagen, smertefri, smertefuld, hyppig, sjælden, nocturi, oliguri, anuri, lys stråfarvet urin __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Diagnose:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Diagnosen blev stillet på grundlag af de oplysninger, der blev opnået under afhøringen af ​​patienten, historien om liv og sygdom, resultaterne af en fysisk undersøgelse, resultaterne af instrumentelle og laboratorieundersøgelser.

Undersøgelsesplan(specialistkonsultationer, EKG, ultralyd, FG, OAM, UAC, blodsukker, biokemisk blodprøve): ____________________________________________
_______________________________________________________________________________

Behandlingsplan:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Underskrift ____________________ Fulde navn

Se den vedhæftede fil til meddelelsen for den fulde version af dokumentet.