19.07.2019
Pålæggelse af anastomoser såsom blækhuse. Anastomose på fordøjelseskanalen
11926 0
Kunstig forbindelse af to sektioner af fordøjelseskanalen er en af de mest almindelige operationer inden for abdominalkirurgi. Formålet med at danne en anastomose er at genoprette passagen af indholdet af fordøjelsesapparatet.
Når du anvender en anastomose, skal de vigtigste krav tages i betragtning:
- anastomosen skal påføres isoperistaltisk, det vil sige, at peristaltikvektoren i den afferente region skal svare til den i udløbsregionen;
- Anastomosens bredde skal være tilstrækkelig til uhindret bevægelse af tarmindholdet;
- anastomosens søm skal være stærk nok til at sikre fysisk og biologisk tæthed.
Alle anastomoser i henhold til typen af forbindelse mellem de afferente og udløbssektioner af fordøjelseskanalen er opdelt i:
a) ende-til-ende anastomose (anastomosis termino-terminalis) - enden af indløbssektionen er forbundet med enden af udløbet;
b) side-til-side anastomose (anastomosis latero-lateralis) - forbind de laterale overflader af indløbs- og udløbssektionerne;
c) ende-til-side anastomose (anastomosis termino-lateralis) - enden af den ledende sektion er forbundet med sidefladen af udløbet;
d) "side-til-ende" anastomose (anastomosis latero-terminalis) - den laterale overflade af den førende sektion er forbundet med enden af udløbet.
Oftest dannes anastomosen ved hjælp af en to-rækket sutur, som først påføres på bagsiden og derefter på forvæggen (fig. 20.47).
Ris. 20.47 Diagram over intestinal anastomose suturer
En ende-til-ende anastomose er den mest fysiologiske, da indholdet i fordøjelseskanalen bevæger sig naturligt. Imidlertid er ulempen ved denne type anastomose dens indsnævring. Det kan forekomme både i den tidlige postoperative periode på grund af vævsødem og i fjerntliggende linjer på grund af ardannelse.
Vægten af denne ulempe kan reduceres betydeligt på grund af det skrå skæring af tarmen.
Normalt, når der påføres en ende-til-ende anastomose, dannes dens bageste læbe først. For at gøre dette frigives enderne af tarmen fra mesenteriet (i en afstand af 1 cm). De sammenlignes og sys med serøs-muskulære afbrudte suturer (fig. 20.48). Sidstnævnte, ceteris paribus, skærer mindre hyppigt igennem end kontinuerlige serøs-muskulære suturer.
Ris. 20.48 Anastomose af tarmen "ende til ende": forbindelse af sektioner af tarmen med serøs-muskulære suturer af Lambert
Afbrudte suturer placeres i en afstand på 3-4 mm fra kanten. De overskydende tråde i de to ekstreme knuder bruges som holdere, resten skæres af.
De frie dele af anastomosens bagvæg sys med en kontinuerlig snoet sutur gennem alle lag af organet (for eksempel med en Reveden-Multanovsky sutur) (fig. 20.49). I dette tilfælde bør suturstingene ikke fange 1. række af serøs-muskulære suturer. Efter dannelsen af anastomosens bagvæg sys dens forvæg med samme tråd.
Ris. 20.49 End-to-end tarmanastomose: suturering af anastomosens bagvæg med en Reverden-Multanovsky sutur
Brug en af skruesuturerne (f.eks. Schmiden, Konnel), som sørger for forbindelsen af de serøse membraner (fig. 20.50). Separate afbrudte serøs-muskulære suturer af Lambert påføres over den gennemgående skrue (fig. 20.51).
Ris. 20.50 Anastomose af tarmen "ende til ende": suturering af anastomosens forvæg med en skruende Schmiden sutur
Ris. 20.51 End-to-end tarmanastomose: Lambert seromuskulære suturer på anastomosens forvæg
Til dannelsen af anastomosens bageste og forreste vægge kan separate afbrudte suturer af Jobert, Pirogov, Barishevsky-Mateshuk med succes bruges som gennem. Brugen af separate afbrudte suturer kan reducere indsnævringen af anastomosen.
Direkte syning af enderne af tarmen er ledsaget af en række ulemper:
- du skal meget omhyggeligt justere kanterne, der skal syes, da de er lette at fordreje, og sømmen vil ligge ujævnt;
- det er let at få en indsnævring ved sømmen;
- når man syr dele af tarmen med forskellige diametre, skal den ene kant strækkes og den anden indsnævres, hvilket ikke altid er muligt;
- for pålæggelse af en sådan anastomose kræves der mange suturer og tid.
Det er meget lettere at lave en lateral anastomose, hvor der ikke er sådanne ulemper. Oftest anvendes side-til-side anastomosen i tilfælde, hvor lumenerne i de sektioner af tarmen, der skal sys, er smalle, og der er fare for at indsnævre anastomosen. Derudover påføres en lateral anastomose, når diametrene på de syede organer ikke stemmer overens (f.eks. når en anastomose påføres mellem maven og tyndtarmen).
Denne operation udføres som følger. Først sys de centrale og perifere ender af tarmen "tæt". Derefter placeres de isoperistaltisk og forbindes i 6-8 cm ved hjælp af separate Lambert serøs-muskulære suturer (fig. 20.52).
Ris. 20.52 Anastomose af tarmen "side til side": forbindelse af sektioner af tarmen med serøs-muskulære suturer af Lambert
Med en skalpel langs suturlinjen inden for 0,8-1 cm åbnes lumen i begge sektioner af tarmen. Imidlertid er længden af snittene på sidevæggene valgt vilkårligt, så risikoen for indsnævring ved denne type anastomose er ubetydelig. En gennemgående kontinuerlig snoning ("overlap") søm påføres på de bageste læber (fig. 20.53). Derefter sys de forreste læber med samme gevind med en af skruesuturerne (Schmiden, Connell). Efter suturering af anastomosens forvæg forbindes enden af suturen, der bruges til at suturere forvæggen, til den frie ende af suturen, der er tilbage på bagvæggen.
Skruesuturen på anastomosens forvæg er dækket med serøs-muskulære suturer af Lambert (fig. 20.54). Der dannes således en stor åbning, der forbinder begge tarmslynger og beklædt med to etager af suturer: dyb (trænger gennem alle lag af tarmvæggen) og overfladisk (samler det serøse dæksel over det og trænger kun ind til fiberen mellem slimhinden og muskelhinder).
Anastomoser "ende-til-side" og "side-til-hest" dannes, når diametrene på de syede organer ikke stemmer overens (f.eks. når højre halvdel af tyktarmen resekeres, og der laves anastomose mellem den lille og den store tarme). Tyndtarmens væg er forbundet med separate serøs-muskulære suturer af Lambert til tyktarmens væg. Derefter langs tenia åbnes tyktarmens lumen på langs (fig. 20.55). Længden af snittet skal svare til tyndtarmens diameter. De bagerste læber sys med en ende-til-ende kontinuerlig overlappende søm (Reverden-Multanovsky søm) (fig. 20.56).
Derefter sys de forreste læber med samme gevind med en af skruesømmene. Efter suturering af begge vægge bindes trådene. Serøs-muskulære Lambert-suturer placeres på anastomosens forvæg over skruesuturen (fig. 20.57)
Under operationer på tarmene i forbindelse med pålæggelse af forskellige anastomoser, i stedet for manuelt påførte suturer, kan suturer sys ved hjælp af en speciel hæftemaskine. Anvendelsen af enheden gør det muligt at opnå en tilstrækkelig stram sutur uden en mærkbar indsnævring af tarmens lumen og fremskynde operationsforløbet betydeligt.
For den korrekte brug af apparatet følges følgende anastomoseplan: 1) pålægning af begge halvdele af apparatet på tarmen før dets resektion og fiksering af tarmen med tang; 2) tarm resektion; 3) at samle apparatets halvdele og fastgøre dem sammen; 4) syning; 5) frigivelsen af den sammensyede tarm fra hætterne; 6) fjernelse af apparatet fra det kirurgiske område.
Brugen af enheden ved påføring af ende-til-ende anastomose. Efter den sædvanlige mobilisering af tarmen (lille eller stor), på den forreste ende, hvis den er til venstre for kirurgen, påføres venstre halvdel af apparatet således, at tarmens vægge er placeret i den arbejdende del af grenene (fig. 14). Det er muligt at placere tarmen mellem et hvilket som helst af mærkerne, men det er altid bedre at starte fra det store mærke for at lette orienteringen af den modsatte ende af tarmen i apparatet.
Ris. 14. End-to-end anastomose ved hjælp af en mekanisk anordning.
A - højre og venstre halvdel af apparatet påføres det mobiliserede segment af tarmen; B - tarmen er resekeret; B - syning af tarmen.
På udledningsenden af tarmen, hvis det er til højre for kirurgen, påføres højre halvdel af apparatet, og tarmen placeres strengt mellem risiciene henholdsvis til venstre halvdel. Derefter bringes grenene sammen, og stifterne trækkes ud for at sikre tarmens vægge. For at gøre dette flyttes håndtagene på klomotoren mod den arbejdende del af apparatet til fejl. Tænderne, der kommer ud under stangen med risici, konvergerer og danner stifter. På deres vej fanger de tarmens vægge af den serøs-muskulære membran.
Således slutter pålæggelsen af apparatet på tarmen.
Halvdelene af apparatet påføres adduktoren og efferente ender af tarmen, der afgår fra det bevarede mesenterium med mindst 5-10 mm.
Den mesenteriske del af tarmvæggen skal placeres mod apparatets håndtag, den frie del af tarmen - mod krogene. Lamellerne i begge halvdele af apparatet med de risici, der er påført dem, er vendt mod den resekerede del af tarmen. Men hvis de forreste og bortførende ender af tarmen har forskellige diametre, bør du først sætte den ene halvdel af apparatet på enden af tarmen med en stor diameter. For enden af tarmen med en mindre diameter anbringes den tilsvarende halvdel af apparatet skråt i en stump vinkel i forhold til tarmens længdeakse, åben mod tarmens væg, blottet for mesenteriet, således at væggene af tarmen er placeret mellem det tilsvarende antal ridser, som for enden af tarmen med en stor diameter. Derefter fikseres tarmen med tang.
Efter at begge halvdele af apparatet er påført, resektioneres en del af tarmen mellem dem. Almindelig frugtkød påføres den fjernede del af tarmen, og tarmen skæres af med en skarp skalpel strengt efter apparatets planker. Det skårne område behandles med alkohol. Efter resektion af tarmen reduceres halvdelene af apparatet med enderne af tarmen fikseret i dem. Den højre halvdel "sidder" på stifterne i venstre halvdel i området af håndtaget. De reducerede halvdele af apparatet fastgøres indbyrdes med øvre kroge ved at dreje krogenes håndtag til højre og med en nedre krog på venstre halvdel af apparatet ved at sænke dets håndtag ned.
Derefter er enheden klar til at sy anastomosen. Hold den med den ene hånd i håndtaget (informationslinjen for begge halvdele skal altid være mod kirurgen), med den anden hånd drejes drejeskiven vinkelret på apparatets længde. Den tilsvarende matrix og magasin flyttes til arbejdspositionen (kun de konvergerende matrix og magasin, hvor den ene halve omkreds af anastomosen er syet). I dette øjeblik, mellem linjen af hullerne i matrixen og den modstående linje af riller med beslag, samles de syede vægge i tarmen. Dernæst skal blinke udføres ved at trykke på de tilsvarende (i henhold til antallet af mærker, som tarmen er placeret imellem) pushere. For at gøre dette skal du åbne deres sikring for et hak - syning er færdig. Derefter sættes drejeskiven på plads, det vil sige parallelt med apparatets længde, og fremspringene af matrixen og magasinet fører til det, og overfører dem til deres oprindelige position. De samme manipulationer udføres for at suturere den anden halve omkreds af tarmen fra den modsatte side. Den eneste forskel vil være, at når du trykker på pusherne, bringes fingeren ind under tarmen.
Efter at den anden halve omkreds er syet, og pladespilleren er vendt parallelt med længden af apparatet, matrixen! og lageret overføres til deres oprindelige position, bør tarmen frigøres for fiksering i apparatet. Først og fremmest åbnes stifterne, dvs. stifternes håndtag bevæges mod apparatets håndtag. Så åbnes krogene. De to øverste kroge skal åbnes på samme tid ved deres håndtag; de vil skubbe begge halvdele af apparatet et kort stykke, og folden af anastomosen i tarmen vil blive frigivet. Fortyndingen af apparatets halvdele med kroge er ganske nok til derefter at skille grenene af begge halvdele lidt ad og fjerne apparatet fra såret.
Efter at have fjernet apparatet fra tarmen, skal man være opmærksom på området af anastomosen, hvor suturerne af begge semi-perimetre ("hjørner") konvergerer.
Hvis tarmen er blevet korrekt placeret i apparatet, er de konvergerende ekstreme beslag normalt på dette sted placeret parallelt. Hvis tarmen var placeret i uhensigtsmæssige risici for hver halvdel af apparatet, er det nogle gange nødvendigt at anvende en ekstra sutur i hjørnet. Der er normalt ingen blødning efter mekanisk sutur. Anastomosen afsluttes med en nedsænket serøs-muskulær afbrudt silkesutur.
Brug af enheden ved påføring af side-til-side anastomose. Ved syning af tarmen fra side til side, resektioneres den mellem den sædvanlige tarmsfinkter. Tarmstumpen lukkes på den måde, som kirurgen har valgt (se side 38).
Væggen modsat mesenteriet i hver ende af tarmen, i en afstand af 3-4 cm fra stubben, indsættes i grenene af begge halvdele af apparatet mellem de tilsvarende risici. For at gøre dette, med en konventionel klemme, fjernes tarmvæggen noget kegleformet over apparatets lameller med 3-4 mm og fikseres med stifter (fig. 15). Derefter skæres tarmvæggen over lamellerne af, tørres af med alkohol, og begge halvdele af apparatet bringes sammen. Yderligere udføres alle ovennævnte manipulationer af syning. Hvis resektion af tarmen ikke er påkrævet, når der påføres en lateral anastomose, skal du straks fortsætte med at pålægge halvdelen af apparatet på væggene af de suturerede sektioner af tarmen.
Ris. 15. Syning af tarmen side til side. Afskæring af dele af tarmen, der rager ud over apparatets grene.
Brugen af enheden ved påføring af anastomose ende-til-side. Når tarmen sys ende til side, fjernes det fjernede segment mellem halvdelen af apparatet og den sædvanlige klemme. Halvdelen af apparatet påføres enden, som vil blive syet ind i siden af tarmen. Hvis denne ende er placeret til venstre for kirurgens hånd, påføres den venstre halvdel af apparatet (for eksempel med en Y-formet anastomose); hvis den er til højre, påføres højre halvdel (f.eks. når den terminale del af tyndtarmen sys ind i siden af tyktarmen) (fig. 16). Stubben af den anden ende, som den sædvanlige klemme ligger på, sys ved en af de accepterede metoder, og tarmvæggen modsat mesenteriet, i en afstand af 3-4 cm fra stubben, indsættes i grenene af anden halvdel af apparatet med 3-4 mm og placeret mellem de tilsvarende risici, der falder sammen med risiciene for den anden halvdel af apparatet, hvor enden af tarmen er placeret. Derefter fikseres tarmen med stifter og væggen skæres af. Derefter bringes halvdelene af apparatet sammen, fikseres og sys sammen. I alle tilfælde skal tarmen efter blink først frigøres fra hætterne, og derefter skal enheden "åbnes" og fjernes fra såret.
Efter syning af tarmen med apparatet påføres nodal silke serøs-muskulære suturer parallelt med linjen af den mekaniske sutur.
Ris. 16. End-to-side intestinal anastomose ved hjælp af apparatet.
Ris. 5-130. Anastomose "side til side", III. Begyndelsen af den bagerste række af kontinuerlige gennemgående sømme på kanten af venstre og midterste tredjedel af lumen
begge tarmens stubbe er overlejret med et hul, der er bredere end tarmens diameter, men kortere end den første række af suturer. Blødning fra kanterne af såret stoppes ved at røre ved en diatermikniv eller ved at påføre en myggeklemme og forbinding. Tarmindhold, der kommer ud af lumen, fjernes af en assistent med sugning.
Tilbage gennem sammenhængende række af sømme påført med catgut. Bagvæggen er mentalt opdelt i tre lige store dele, begge tarmvægge
Ris. 5-131. Anastomose "side til side", IV. Når du har nået det højre hjørne, fortsæt den bagerste række af kontinuerlige gennemsømme på forvæggen. Bevæger de sig fra højre mod venstre, stopper de ved den første tredjedel af anastomosen og griber tråden i bunden med en myggeklemme
syet på grænse for venstre og midterste tredjedel tråden går gennem det slimede og gråmuskulære lag på den ene side og gennem det gråmuskulære og slimede lag på den anden side (fig. 5-130). En lang kattetråd er bundet i midten således at den ene tråd kan fortsætte en kontinuerlig gennemgående søm i den ene retning, og den anden tråd i den anden retning.
På en tredjedel af bagvæggen påføres en kontinuert sutur med én catgut-tråd på højre side af denne væg, op til hjørnet. Efter at have nået det højre hjørne, fortsæt denne søm på forvæggen, flyt på den fra højre mod venstre (ris. 5-131). Denne type søm svarer til sømmen Mikulicz, da stingene er overlejret som følger:
slimhinde - serosa Med den ene side, mucosal serosa - på den anden side strammes gevindet.
Den bagerste gennemgående række af sømme, startende fra hjørnet, kan fortsættes på forvæggen i form af sømme langs Schmieden, Pribram eller connell, resultatet bliver det samme: forvæggen er skruet ind, den serøse overflade støder op til den serøse overflade. Efter at have syet en tredjedel af væggen foran, afbrydes den gennemgående søm, men bindes ikke, og tråden fanges direkte ved slimhinden med en myggeklemme, så sømmen ikke slapper af (se fig. 5-131) Derefter trådes den anden catgut-tråd ind i nålen, og på bagvæggen til venstre påføres den bagerste gennemgående række masker i venstre hjørne, derefter fortsættes uden afbrydelse den forreste gennemgående række af masker til højre. indtil de nærmer sig den første tråd, der fanges af myggeklemmen. Nu vender begge tråde mod lumen. Begge tråde sys mod serosaen og derefter bindes begge tråde til hinanden. Derefter skiftes isoleringsservietter, værktøj og handsker.
Afslutningsvis er det pålagt forreste grå-serøse række af suturer, den starter fra den ene ende af den bagerste række af grå-serøse suturer og påføres med simple kontinuerlige sting. Når man har nået den anden ende af den bageste grå-serøse sutur, afsluttes suturen af den serøse ring omkring anastomotisk åbning, og dermed afsluttes den gennemgående række af suturer.
Anastomosens åbenhed kontrolleres med fingrene, derefter lukkes hullet i mesenteriet med flere grå-serøse, så området uden serose ville blive nedsænket i dybden.
End-to-side anastomose
Denne type anastomose er en kombination af de to typer beskrevet ovenfor. På den ene tarmstump er der allerede en kendt endeåbning, på den anden laves en sideåbning under operationen. Endehullet anbefales konverteret efter type, hvordan gør man det?
Ris. 5-132. Anastomose "ende til side". Den bagerste række af knudrede grå-serøse suturer er afsluttet. Tyktarmens lumen åbnes langs længdeaksen med et elektrokauterium i midten af den glatte muskelstreng
etsya med vaskulær anastomose (Szichy, se side 786).
En tarmstump med et endehul placeres ved siden af en anden, og der påføres knudrede eller kontinuerlige suturer - bageste række af grå-serøse suturer (fig. 5-132).
På den stadig lukkede løkke af tarmen laver en diatermisk kniv et langsgående snit af en sådan størrelse, at der opnås et hul svarende til det på den anden løkke af tarmen. Efter alt dette er anvendt tilbage gennem rækken af sømme, og så forreste gennemgående række af sømme i form af en knyttet eller gennemgående søm. Anastomose afsluttet. forreste række af grå-serøse suturer.
Efter at have kontrolleret anastomosens åbenhed lukker flere grå-serøse suturer hullet i mesenteriet.
Suturering med hæftemaskiner
Kirurger har længe søgt at lukke det inficerede tarmlumen med metalclips. Denne metode har mange fordele. Med det passende apparat kan metalhæfteklammer påføres med en enkelt bevægelse. Metalhæfteklammer er nemmere og mere pålidelige at sterilisere end noget andet suturmateriale. Metalhæfteklammer er ikke hygroskopiske, absorberer eller udfører ikke inficeret tarmindhold. Det tryk, som maskinen anvender hæfteklammer under, er altid det samme.
Verdens første praktiske kirurgiske hæftemaskine blev designet i 1908 i Ungarn af en værktøjsmekaniker. Fischer af kirurgen NYSh. Dette apparat blev brugt i lang tid, men på grund af dets sværhedsgrad blev det ikke udbredt.
Et lignende apparat, men af et enklere design og med mindre vægt, blev designet i 1924 af ungareren Petz(ris. 5-133). Denne enhed er blevet udbredt, ikke kun i Ungarn, men i hele verden, dens brug i abdominal kirurgi er blevet hverdag. Apparat Petz produceret i to størrelser. En større enhed bruges til at lukke de tværgående åbninger i maven, og mindre størrelser bruges til de samme manipulationer på tolvfingertarmen, tynd- og tyktarmen. Efter skeletdannelse og isolering klemmes et afsnit af maven eller tarmen med en planlagt snitlinje fast mellem apparatets kæber, hvis ender komprimeres ved at vride snoet (ris. 5-134). Drej enhedens hjul, klem ud og komprimer metalklemmerne placeret i enheden i to rækker. U-formede papirclips lavet af en legering af kobber, zink og nikkel trænger igennem væggen
ris. 5-133. hæftemaskine Peti, drej og hjul til den
Ris. 5-134. Anvendelse af hæftemaskine Petz på tyktarmen. Drej snoet, komprimer begge grene, mens du drejer hjulet, indsæt hæfteklammer
Ris. 5-135. Hæftning af maskinen Petz(en) og afsluttede to rækker hæfteklammer (b)
ku maven (tarmen) og klemmes på den modsatte gren af instrumentet og krymper som papirclips (ris. 5-135). Derefter åbnes grenene, apparatet fjernes. Papirclipsene placeres på væggen af maven (tarmen) i to rækker i en afstand af 8 mm fra hinanden, hvorefter det syede organ dissekeres mellem hæfteklammerne med en diatermisk kniv eller saks (ris. 5-136). Eventuel blødning stoppes ved syning.
Dannet af apparater Petz en række hæfteklammer erstatter den gennemgående sutur, så herefter er det nok at påføre en række grå-serøse suturer. En ny bedrift i historien om hæftning af kirurgiske apparater var brugen af
Ris. 5-136. Efter at maskinen har blinket Petz tyktarmen skæres med en elektrisk kniv mellem to rækker hæfteklammer
Sovjetiske enheder af et nyt design, som har fået den bredeste distribution. Disse enheder er så praktiske, at det tog den kortest mulige tid at distribuere dem. USA har købt en licens til at fremstille disse enheder, som bruges af mange amerikanske og udenlandske kirurger.
Navnene på disse enheder er de første bogstaver i ordene, der angiver formålet med deres brug, og tallet ved siden af disse bogstaver angiver længden af den resulterende række af sømme i millimeter eller centimeter. Alle enheder fungerer med U-formede tantalclips, som er forudindlagt i enheden, som i tilfældet med enheden Petz. Størrelsen af papirclips på forskellige enheder er ikke de samme. Tynde papirclips har en vægtykkelse på kun 0,2-0,3 mm, og længden af sidegrenene af bogstavet P er kun 4-5 mm. Tantal, som disse papirclips er lavet af, er endnu mere ligeglad med stoffer end en legering af metaller. (F. Lanyi).
Apparater UKL-60 og UKL-40(apparat til suturering af lungeroden, ris. 5-137). Designet til ende-til-ende suturering af lungeroden, men det oprindelige anvendelsesområde er udvidet kraftigt. Nu bruges enheden i alle tilfælde og på alle områder, når det kommer til simpel suturering. Ud over dets oprindelige formål bruges det til kileformet resektion af lungen, til resektion af bugspytkirtlens hale, især til tværbinding af tynd- og tyktarmen. Det er også let brugt til resektion af maven til påføring af en gennemgående række af suturer på stumpen.
Ris. 5-137. UKL-apparat til syning af tolvfingertarmen, tynd- og tyktarmen samt lungerne
tolvfingertarmen. Disse øjeblikke er vist i vores illustrationer.
Inden operationens start oplader operationssygeplejersken enheden med hæfteklammer. Den skeletiserede del af tolvfingertarmen føres ind under apparatets kæber, hvorefter begge apparatgrene komprimeres, indtil den ene grens linje falder mellem to linjer på den anden gren eller, med en nyere apparattype, indtil foråret. af apparatet falder på plads. Vævet mellem de to kæber er så fladtrykt, at 4.8 mm kan helt dække alt dette væv. Efter åbning af sikringen er apparatets kæber helt komprimeret, de U-formede clips passerer gennem begge vægge af tolvfingertarmen og tager en V-form fra at trykke på den modsatte kæbe fra den U-formede. (ris. 5-138).
Maven, på væggen af hvilken klemmen er påført, afskæres langs grenen af UKL-60-apparatet (ris. 5-139), hvorefter enheden fjernes. Det viser sig Tynd og stærk dobbelt linje af papirclips, kanten af tolvfingertarmen med en tykkelse på 2-3 mm, som let kan nedsænkes af flere knudrede grå-serøse suturer. Den store fordel ved apparatet er, at ved syning med hæfteklammer er det kun en meget lille del af tolvfingertarmens væg, der er "opbrugt", og der er plads nok tilbage til påføring af grå-serøse suturer selv på en kort bagvæg. (ris.. 5-140).
Den samme enhed kan med succes bruges til resektion af tyndtarmen, hemikolektomi og andre operationer på tyktarmen, ledsaget af resektion, til tværgående suturer. Er der flere magasiner med hæfteklammer, så skal du kun udskifte det brugte magasin med et opladet, hvorefter du kan sy med maskinen igen.
Apparat UKZH-8(apparat til at sy mavesumpen) (ris. 5-141). Denne enhed er fundamentalt forskellig fra enheden petz, fordi
med dens hjælp kan to rækker af suturer påføres på mavens væg: først gennem, Jeg er derefter grå-serøs, dvs. den erstatter fuldstændig manuel syning.
Der er to rækker hæfteklammer i maskinen. Hæfterne i rækken, der støder op til os, er mindre i størrelse;
Efter isolering markeres en snitlinje på den skeletiserede mave, og et apparat påføres langs den. Med vingebolt
Ris. 5-138. U-formede hæfteklammer i UKL-apparatet trænger ind i to rækker gennem tolvfingertarmens for- og bagvægge (en), når apparatets kæber er komprimeret, komprimeres de i en B-form (b)
Ris. 5-139. Duodenum skæres med en skalpel langs UKL-apparatets væg
apparatets kæber er snoet og komprimeret til fejl. To lange fikseringsnåle føres gennem mavevæggen.
Derefter påføres den første gennemgående række af hæftesuturer på mavens væg, hvorefter den distale del af maven skæres af langs apparatets gren. (ris. 5-142). Ved at skrue vingebolten af adskilles apparatets kæber lidt, kun så meget, at det ville være muligt at kontrollere den overlejrede række af hæftesuturer og fastslå, om der er blødning mellem hæfteklammerne eller ej. Samtidig glider maven ikke ud under apparatet, da den fastholdes af fikseringsnåle. Hvis der findes et blødende kar, så klemmes karret og bindes ved at indsætte en myggeklemme mellem apparatets skyttegrave.
Derefter trænger den gennemgående hæftesutur af maven dybt ind i den proksimale del af mavesubben, der trænger ind mellem apparatets grene med en bajonetformet spatel. (ris. 5-143). Dette er let at gøre, da maven holdes af to nåle, mellem hvilke der udføres intussusception. I denne position komprimeres apparatets kæber igen med en vingebolt, og den anden, grå-serøse række af suturer påføres. Derefter fjernes to fikseringsnåle, grenene åbnes ved at skrue vingebolten af, apparatet fjernes, en bajonetspatel fjernes under en række grå-serøse suturer. For enden af gastrisk stump opnås en lige og præcis serie af grå-serøse suturer, som ikke kan påføres manuelt. Serøs "sutur" mangler kun hvor bajonetspatelen blev fjernet, dette lille hul er syet med en grå-serøs søm i hånden (ris. 5-144). Enheden syr smukt, jævnt og meget hurtigt.
Ryas. 5-140. Nedsænkning af tolvfingertarmens stump, syet af UKL-apparatet, med grå-serøse suturer (en).. På tværsnittet: pålæggelse af grå-grå suturer (b) og binde tråden over hæfteklammerne (v)
En ny repræsentant for gruppen af sovjetiske hæftemaskiner er KC apparat(apparat til entero-cirkulær sutur) (ras. 5-145). Med dens hjælp kan en anastomose anvendes både i ende-til-ende-metoden og i ende-til-side-metoden med en enkelt bevægelse. En variant af enheden med tyndere grene kaldes PCS og bruges hovedsageligt til at sy spiserøret. Enheden, formet som et rektoskop, har to grene. hvoraf den ene er rørformet, og den anden - stangen - har et halvcirkelformet hoved for enden. Dimensionerne af dette hoved svarer til diameteren af den rørformede stang. Der er tantalclips i rørets væg. Modsat er pladerne, som disse papirclips presses til, når de presses sammen, hvorefter de får en B-form. Den cirkulære kniv, der bevæger sig frem og tilbage, vender mod en plastisk udskiftelig plade, der beskytter dens skæreflade.
CC-apparatet (PCS) kan med succes anvendes ved operationer i spiserøret, maven, lille, stor og endetarm. Enheden fås i forskellige størrelser (Yu. Ya. Gritsman).
Apparat med en lille tønde(tyndboret) velegnet til
Pålæggelse af esophagogastrostomi efter resektion af cardia (i henhold til "ende til side"-metoden),
End-to-end og end-to-side esophagojejunostomi efter total gastrectomy
Ris. 5-141. Hæftemaskine UKZh: set forfra (en) og set bagfra (b)
End-to-end anastomose efter resektion af tyndtarmen.
Apparat med en større tønde(bred boring) velegnet til
Pålæggelse af anastomose i henhold til "ende-til-ende"-metoden efter resektion af tyktarmen,
End-to-end sigmoidorekstomi efter anterior resektion af endetarmen.
Vi illustrerer brugen af KC-apparatet på den et eksempel på at pålægge med dens hjælp anastomose i tyndtarmen efter "ende til ende"-metoden. De to grene af apparatet er indsat i hinanden, men er ikke komprimeret. Omkring 10 cm fra planlægning
Der laves et lille hul i tyndtarmen på stedet for anastomosen, og apparatet føres ind gennem det og fremføres, indtil apparatets hoved viser sig i sektionen af den fremtidige anastomose.
Skruen på stangen på apparatets endedel skrues i, indtil der kommer et kontrolhul for enden af stangen. På dette tidspunkt er grenene i skrivebordsdelen presset mod hinanden uden at knuse tarmvævet, der er klemt mellem dem.
Ris. 5-142. Maven dissekeres straks med en skalpel
Ris. 5-143. Mellem grene af UKZh-apparatet invagini- rode den første række af hæftede sømme med en bajonetformet metalspatel
Ris. 5-144. Efter påføring af en to-rækket sutur af UKZh-apparatet fjernes en bajonetformet metalspatel, og hullet dannet af den lukkes med en grå-serøs sutur
Ris. 5-145. KC anordning til syning af spiserøret, lille, stor og endetarm
væg, svarer afstanden til den, der er nødvendig for påføring af hæfteklammer (ca. 2 mm).
Efter åbning af sikkerhedsventilen bliver begge håndtag på apparatet klemt kraftigt flere gange, mens:
1) tantalhæfteklammer indsættes gennem den skruede kant af to tarmslynger, stødende
på det modsatte hoved, bøj, få en V-form,
2) en cirkulær kniv skærer gennem lumen af anastomosen inden for cirklen af hæftesuturer (ris.5-147).
Den hæfterække af suturer er dækket med en anden række af suturer, den anden grå-serøse række af suturer er dækket med
Ris. 5-146. Pålæggelse af en anastomose "ende til ende" på tyndtarmen med en hæftemaskine KC, 1. Træk i begge ender af tarmens løkke på enhedens rørformede stang
Ris. 5-147. Pålæggelse af en anastomose "ende til ende" på tyndtarmen med en hæftemaskine KC, II. Påføring af tantalhæfteklammer og rund knivhandling
placeres i hånden. Når apparatet roterer, roterer begge tarmslynger med det, så det er meget lettere at påføre en knudret cirkulær grå-serøs række af suturer: stedet for en ny søm bevæger sig fremad mod den overlejrede sutur under rotation.
Ris. 5-148. Brugen af hæftemaskinen KC under resektion af cardia
Ris. 5-149. Esophagojejunostomi efter total gastrektomi, udført ved hjælp af hæfteanordningen KC, 1. Metode til brug af hæfteanordningen
Efter afslutning af anastomosen skrues enhedens skrue ud, enheden fjernes. Det langsgående hul, hvorigennem apparatet blev indført, er syet i tværretningen.
I nogle tilfælde afviger de noget fra forløbet af operationen beskrevet ovenfor, men de vigtigste
Ris. 5-150. Esophagojejunostomi efter total gastrektomi, udført med en KC-hæftemaskine, II. Efter at have fjernet hæftemaskinen, hullet, hvori den blev indsat (EN), bruges til at påføre en Y-formet anastomose sammen Roux
Noah princippet om anvendelse af apparatet forbliver uændret.
Ved anterior resektion af endetarmen indsættes CC-apparatet gennem anus, med dets hjælp påføres en anastomose mellem sigmoideum og rektum ved hjælp af end-to-end metoden (se fig. 5-371).
Efter resektion af cardia lukkes den proksimale stump af mavesækken med en to-rækket sutur. Gennem et lille hul i mavens antrum indsættes røret til KC-apparatet. Hvor den hviler mod mavevæggen, laves et lille hul med en skalpel. Et hoved med en stang indsættes gennem dette hul. Enden af spiserøret trækkes på hovedet ved hjælp af suturer, pung-snoren påføres ikke på mavevæggen (ris.5-148). Det videre forløb af operationen er allerede blevet beskrevet ovenfor.
Tilsvarende virker de i tilfælde, hvor det efter en total gastrectomy er nødvendigt at pålægge en anastomose efter "ende-til-side"-metoden mellem spiserøret og tarmen trukket op (sidefladen af den dobbelte løkke af den lille tarm eller dens løkke i form af et rør) (ris. 5-149). Hullet i tarmen, som tjener til at indføre enheden, bruges også til at påføre en Y-formet anastomose langs Roux(ris. 5-150) eller entero-enteroanastomose iflg Brun.
Der er to metoder til at lave en lav anastomose mellem tyktarmen og endetarmen: manuel sutur og ende-til-ende (EAC) anastomosehæftemaskine.
ACC-enheden tillader meget lave anastomoser, som er meget vanskelige at skabe ved hjælp af en manuel sutur. Ved anvendelse af en anastomose i en afstand under 7 cm med en manuel sutur, er der stor sandsynlighed for tab af tæthed. Den mekaniske metode er generelt ren, bevarer blodforsyningen og er pålidelig til anastomose mellem tyktarmen og endetarmen. Efter implementeringen forekommer svigtet af sømmene i 5% af tilfældene, og overtrædelsen af tæthed - i 7%.
Inden for gynækologisk onkologi er det i tilfælde, hvor patienten: 1) modtog et strålebehandlingsforløb, 2) har alvorlig divertikulose, 3) ikke havde tilstrækkelig tarmforberedelse, mere hensigtsmæssigt at beskytte en meget lav anastomose med en proksimal kolostomi.
Formålet med operationen er at skabe kontinuitet mellem tyktarm og endetarm.
fysiologiske konsekvenser. En lav anastomose udført med et ACC-apparat har en god blodforsyning. Dens dannelse er ledsaget af mindre traumer og en lav frekvens af suturlækager. Derfor mener vi, at dette er den bedste anastomose, især for arret og iskæmisk tarm efter bækkenstrålebehandling.
Advarsel. Der skal udføres passende mobilisering af den descendens colon. Dette vil reducere vævstraumer og reducere hyppigheden af anastomoselækager. For bedre mobilisering af den tværgående tyktarm, er milt-kolon ligamentet ofte gennemskåret. Dette reducerer spændingen på de anastomotiske suturer. Hvis den nedre mesenteriske arterie skulle ofres under mobilisering, bør det sikres, at blodtilførslen kommer fra bassinet i den midterste kolikarterie via marginalarterien.
Der bør lægges særlig vægt på at pålægge en pung-snor sutur. Det bør ikke påføres længere end 0,5 cm fra kanten af tarmen. Ellers vil der samle sig for meget væv i ambolten, hvilket vil forstyrre ACC-maskinens hæftemekanisme. Dette vil skabe en defekt anastomose. Størrelsen på ACC-maskinen skal vælges omhyggeligt i overensstemmelse med diametrene på tyktarmen og endetarmen. Overdreven forcering af apparatet, udover store størrelser, vil kun føre til dissektion af tyktarmen, efterfulgt af iskæmi og nekrose.
Efter operationen af ACC-apparatet og før det fjernes, kan det være effektivt at påføre Lemberts afbrudte suturer med en syntetisk absorberbar tråd i "nord", "syd" og "vest". Dette vil reducere spændingen af hæftelinjen i anastomose-suturene og forbedre dens tæthed.
Den sidste fase af operationen omfatter tre undersøgelser: revision af anastomosen, undersøgelse af apparatets "0" ringe og en "boble" test. Den sidste af disse, den såkaldte "boble"-test, er den vigtigste. De fleste tilfælde af utæt anastomose kan diagnosticeres under operationen, så kirurgen bør ikke vente 5-7 dage efter operationen for at finde ud af, at anastomosen lækker.
METODE:
Figuren viser bækkenet efter anterior colon resektion og hysterektomi. Kanten af skeden er synlig, syet med en absorberbar tråd. Endetarmens stump er i niveau med den muskel, der løfter anus. Den nedadgående kolon sys med en hæftemaskine.
Det sagittale afsnit viser det kvindelige bækken efter fjernelse af livmoderen og nedre rectosigmoid colon. Bemærk, at skedehvælvingen er lukket med afbrudte suturer med absorberbar sutur. AKK-apparat - på plads foran indgangen til anus. En pung-snor blev påført stumpen af endetarmen med en 2/0 nylontråd. Den nedadgående del af tyktarmen er synlig ved indgangen til bækkenet. M - blære. LS - pubic articulation.
Afbildet er mobiliseringen af den nedadgående kolon. Peritoneum i højre laterale kanal blev dissekeret opad til milt-colon ligamentet. Dette ledbånd er klemt og krydset. Hvis tyktarmen går ned i bækkenet til endetarmen uden spændinger, så kan mobiliseringen betragtes som fuldstændig. Bemærk, at venstre urinleder er tydeligt synlig og skal holdes i øjesyn under hele operationen. Spidsen af ACC-apparatet blev ført gennem endetarmens stump. En pung-snor sutur placeres omkring den centrale stang, og hovedet af apparatet er åbent. Savtakkede klemmer bruges til at styre tyktarmen mod hovedet.
Billedet af bækkenet viser vaginastumpen, syet med en syntetisk absorberbar tråd. En sutur blev anbragt på endetarmens stump og syet rundt om den centrale stang af ACC-apparatet. Enhedens hoved bevæges fremad. Over apparatet er den mobiliserede tyktarm. På dette stadium indeholder den nedadgående tyktarm to rækker af kirurgiske hæfteklammer, der forhindrer tarmindholdet i at trænge ind i såret.
Nylontråd 2/0 på Keith-nålen (Keith) føres på begge sider gennem ørerne på en speciel clips til pung-snor-suturer. Tråden kommer ud gennem klemmens hæl, genindføres gennem øjet på dens proksimale del og går ud gennem tåøjet. Så pålægge en pung-streng sutur i en afstand på 3 mm fra krydset af tarmen, markeret med en stiplet linje. Tyktarmen er nu gennemskåret under den dobbelte række af kirurgiske hæfteklammer i stål i niveau med den stiplede linje.
Lumen i den nedadgående kolon åbnes med klemmer. Hæftehovedet indsættes i det åbne lumen. Bemærk enderne af pung-streng suturerne på venstre side af tyktarmen.
Pungsuturen strammes rundt om den centrale stang. Ved at dreje hæftemaskinens vingemøtrik bringer kirurgen mekanisk de to ender af tarmene sammen.
Når den mekaniske forbindelse af de to ender af tarmene er afsluttet, påføres fire Lember-suturer med syntetiske absorberbare suturer i "nord", "syd" og "vest" for at reducere spændingen af anastomosesuturenes hæftelinje og yderligere styrke det.
Det sagittale afsnit viser det forbundne rektum og tyktarmen. Hæftemaskinen er fyldt med to rækker af hæfteklammer, der vil passere gennem de skruede kanter af tarmene. Derefter vil en cirkulær skalpel inde i apparatet afskære den overskydende indskruede del af tarmene.
Kirurgen drejer apparatets vingemøtrik igen. Enheden fjernes langsomt fra patienten gennem den nyoprettede anastomose ved roterende bevægelser.
Hvis der er en levedygtig omentum, sænkes dens J-flap ned i bækkenet for at dække anastomosen.
Det sagittale afsnit viser bækkenet efter afslutning af anastomosen med ACC-maskinen. Bækkenhulen fyldes med sterilt saltvand (a), og et sterilt sigmoidoskop indsættes gennem anus til niveauet for anastomosen (b). Undersøg indgangen til anastomosen. Hvis der er en defekt, vil det blive bemærket. En lille mængde luft presses ind i endetarmen. Anastomosen skal være lufttæt. Hvis der er en anastomotisk defekt, vil kirurgen bemærke luftbobler på overfladen af saltvandsopløsningen. ACC-apparatet demonteres, og to ringformede sektioner af væv i endetarmen og tyktarmen fjernes fra det (c). De skal være integrerede og have en ringformet form. Hvis ringen er åben, indikerer dette en anastomotisk defekt. I dette tilfælde skal anastomosen deles og påføres igen eller defekten sys omhyggeligt.
Hvis bækkenet blev bestrålet før operationen, påføres en beskyttende aflastningstransversostomi på et passende sted.
Denne anastomose er den mest fysiologiske og bruges i øjeblikket meget ofte. Overlejringsteknikken er som følger. Efter afskæring af tarmslyngen tørres slimhinden af med en gazekugle. Begge ender af tarmen bringes til hinanden, de tidligere påførte suturer forbindes, og en kontinuerlig catgut-sutur påføres anastomosens bageste læber. Med den samme tråd påføres en furrier sutur på anastomosens forreste læber.
Begge ender af tråden bindes og skæres af. Skift værktøj, servietter og handsker. Derefter påføres et antal afbrudte serøs-muskulære suturer på anastomosens forreste og bageste halvcirkler. En blød pulp fjernes fra tarmens adduktorløkke, og et vindue i tarmens mesenterium sys med separate afbrudte grå-serøse suturer, først fra den ene side og derefter fra den anden side. For ikke at skade de kar, der passerer i mesenteriet, når det sys op, er det kun bughinden, der fanges i suturen.
Resektion af tyndtarmen. Anastomose ende til ende. Suturering af anastomosens bageste læber med en kontinuerlig catgut sutur
"Atlas over operationer på bugvæggen og abdominale organer" V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelchenko
En sådan anastomose mellem tyndtarmens løkker udføres med en ikke-aftagelig tumor i tarmen, og også som en ekstra operation til gastroenterostomi, gastrectomi, rekonstruktive operationer på galdevejene osv. Pålæggelse af en serøs-muskulær sutur Dissektion af tarmvæggen "Atlas over operationer på bugvæggen og abdominale organer » V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelchenko
