empirisk terapi. Erfaringsbaseret familieterapi: Terapi baseret på intensiv erfaring

Empirisk antibiotikabehandling er baseret på bevis for en polymikrobiel ætiologi af abdominal infektion, der involverer E. coli, andre enterobakterier og anaerobe mikroorganismer, hovedsageligt Bacteroides fragilis. Effektiv kontrol af disse patogener kan opnås ved hjælp af to taktikker for antibiotikaterapi: kombination eller monoterapi.
Den udbredte brug af kombineret, dvs. ved hjælp af to eller flere lægemidler er antibiotikabehandling ved abdominalkirurgi berettiget af følgende forudsætninger:

• spektret af antimikrobiel virkning af kombinationsterapi er bredere end ved brug af en af ​​komponenterne i kombinationen;
• en kombination af antibakterielle lægemidler skaber en synergistisk effekt mod svagt følsomme mikroorganismer;
• en kombination af antibakterielle midler blokerer eller Ll hæmmer udviklingen af ​​bakteriel resistens i processen med Ll

• ved kombinationsbehandling reduceres risikoen for tilbagefald af sygdommen og superinfektion.

• aminoglycosid + ampicillin;
• aminoglycosid + piperacillin eller azlocillin;
• aminoglycosid + cephalosporin I, II;
• aminoglycosid + lincomycin (kombinationer 1, 3, 4 kombineres med et antianaerobt lægemiddel af imidazolserien);
• aminoglycosid + clindamycin.

• polymikrobiel ætiologi af den patologiske proces;
• udbredt peritonitis;
• svær sepsis og septisk shock (ITS);
• tilstedeværelsen af ​​en immundefekt hos en kirurgisk patient;
• isolering af multiresistente patogener;

Principper for antibakteriel terapi

• fremkomsten af ​​sekundære ekstraabdominale infektionsfoci forbundet med nosokomiel infektion.

Abdominal kirurgisk infektion

• reduktion af risikoen for uforudsigelig antibiotisk antagonisme;
• reduktion af risikoen for interaktion med andre lægemidler;
• reduktion af risikoen for giftig skade på organer;
• mindske byrden for lægepersonalet.

1. generation (cefoperazon / sulbactam) og carbapenemer (imipenem / cilastatin, meropenem) (S. V. Sidorenko, 1998).

• aktiv i et surt miljø (pH lt; 6):

• nitrofuraner;

• tetracycliner;

• aktiv i et alkalisk miljø (pH gt; 7):

• sulfonamider;
• aminoglycosider;
• erythromycin;
• lincomycin;
• clindamycin.

Klassificering af abdominal kirurgisk infektion
Du kan ikke bruge cephalosporiner af første generation, penicillin, cloxacillin, antistaphylococcus penicilliner, ampicillin, erythromycin, vancomycin, aminoglycosider, aztreonam, polymyxin, cefuroxim, cefamandol, clindamycin, intra-carbenicillin monoterapi som empirisk infektion.
abstrakt anmeldelse

I dermatovenereologi forårsager syndromer, der ligner lokalisering og kliniske manifestationer, ofte vanskeligheder med differentialdiagnose. Emnet for denne undersøgelse er symptomkomplekset af læsioner af store hudfolder, som inkluderer: kløe af varierende intensitet, hyperæmi, infiltration, hævelse, afskalning, revner, erosion og nogle andre manifestationer, hvis specificitet vil give en erfaren specialist mulighed for at identificere dem som en specifik sygdom. På trods af tilgængeligheden af ​​forskning i ætiologien af ​​sådanne læsioner har det kliniske billede af læsioner lignende symptomer i forskellige sygdomme, hvilket gør diagnostiske fejl mulige, herunder på grund af tvetydigheden i bestemmelsen af ​​den primære eller sekundære karakter af de påviste ændringer. Artiklen diskuterer aspekter af anvendelsen af ​​den syndromiske tilgang og empirisk terapi for en gruppe af sygdomme med læsioner af huden af ​​store folder, hvis kliniske billede skaber vanskeligheder for visuel differentialdiagnose. Mulighederne for at anvende faste topiske kombinationer af glukokortikosteroid, antibiotika og antimykotisk middel til denne behandlingsmetode blev evalueret. Undersøgelsens data præsenteres, og der drages konklusioner om muligheden for at bruge Triderm til empirisk terapi af syndromet af læsioner af store hudfolder.

Nøgleord: empirisk terapi, syndromisk tilgang, store hudfolder, hudfoldssygdomme, Triderm.

Til citat: Ustinov M.V. Empirisk terapi af inflammatoriske læsioner i huden af ​​store folder // BC. 2016. nr. 14. S. 945–948.

Til citat: Ustinov M.V.M.V.. Empirisk terapi af inflammatoriske læsioner i huden af ​​store folder // BC. 2016. Nr. 14. s. 945-948

Empirisk terapi af inflammatorisk læsion af store hudfolder
Ustinov M.V.

Central Military Clinical Hospital opkaldt efter P.V. Mandryka, Moskva

Dermatologiske syndromer med lignende lokalisering og kliniske manifestationer forårsager ofte vanskeligheder med differentialdiagnose. Nærværende undersøgelse behandler problemet med læsion af store hudfolder, som omfatter: kløe af varierende intensitet, hyperæmi, infiltration, ødem, afskalning, revner, erosion og andre symptomer. Læge med god erfaring kan stille diagnosen ud fra deres specificitet. Det kliniske billede af læsioner er ret ens i forskellige sygdomme, hvilket fører til diagnostiske fejl. Den primære eller sekundære karakter af påviselige ændringer er ikke altid indlysende. Artiklen diskuterer aspekter af anvendelsen af ​​den syndromiske tilgang og empirisk behandling af sygdomme med beskadigelse af store hudfolder, hvilket skaber vanskeligheder for visuel differentialdiagnose. Faste kombinationer af topiske glukokortikosteroider, antibiotika og antimykotika gennemgås. Undersøgelsesresultater præsenteres samt konklusioner om muligheden for Triderm-ansøgning til empirisk behandling af syndrom med store hudfoldslæsioner.

nøgleord: empirisk terapi, syndromisk tilgang, store hudfolder, sygdomme i hudfolder, Triderm.

For citat: Ustinov M.V. Empirisk terapi af inflammatorisk læsion af store hudfolder // RMJ. 2016. nr. 14. S. 945–948.

Artiklen er afsat til empirisk terapi af inflammatoriske læsioner i huden af ​​store folder.

Empirisk terapi er den metode, der oftest anvendes til bakterielle læsioner, når det ætiologiske agens er ukendt, dets artsidentifikation er vanskelig eller forlænget, og behandlingens start ikke kan udskydes, ofte af helbredsmæssige årsager. Men i bred forstand kan empirisk terapi ikke kun være antibakteriel. I forskellige grene af medicin er der sygdomme, der er ekstremt ens, ikke kun med hensyn til symptomer, men også med hensyn til tilgange til terapi, mens de er separate nosologiske enheder. Empirisk terapi går normalt forud for etiotropisk terapi (hvis muligt), består af ætiologiske midler med et overlappende virkningsspektrum og indeholder ofte patogene og/eller symptomatiske komponenter. Det er ikke ualmindeligt, at terapi påbegyndt som empirisk terapi fører til bedring og endda gør det vanskeligt at stille en endelig diagnose.
Orientering til visse symptomkomplekser - syndromer - har ført til fremkomsten af ​​den såkaldte syndromiske tilgang til terapi, som i virkeligheden er en slags empirisk terapi. Syndromet er en gruppe af subjektive og objektive symptomer, dvs. patientklager og symptomer, som en læge observerer, når han undersøger en patient. Den syndromiske tilgang involverer behandling af et symptomkompleks af forskellige sygdomme med et lægemiddel med den maksimale terapeutiske bredde for denne gruppe af sygdomme. Normalt bruges den syndromiske tilgang ikke, og nogle gange er det uacceptabelt, hvis der er en laboratorieinstrumentel eller anden hurtig måde at stille en ætiologisk diagnose på. Men selv WHO-eksperter i tilfælde, hvor ætiologisk diagnose ikke er mulig på et bestemt tidspunkt, er brugen af ​​en syndromisk tilgang til behandling tilladt, især den syndromiske tilgang til behandling af seksuelt overførte infektioner er almindeligt kendt af flowcharts. Desuden er der yderligere argumenter for denne tilgang:
hastende behandling, da lægehjælp kan ydes i primære plejefaciliteter; derfor kan patienter starte behandling ved deres første besøg på en sundhedsfacilitet;
Bredere adgang til behandling ved at kunne yde den på flere faciliteter.
Der er situationer, hvor den syndromiske tilgang er særligt efterspurgt, for eksempel: når specialiseret lægehjælp ikke er tilgængelig, mens du er på ferie, i nødsituationer eller i en militær situation osv.
I dermatovenereologi forårsager syndromer, der ligner lokalisering og kliniske manifestationer, ofte vanskeligheder med differentialdiagnose. Emnet for denne undersøgelse er symptomkomplekset af skader på store hudfolder, som inkluderer: kløe af varierende intensitet, hyperæmi, infiltration, hævelse, afskalning, revner, erosion og nogle andre lidelser, hvis specificitet vil give en erfaren specialist mulighed for at identificere dem som en specifik sygdom. Læsioner af store hudfolder er ikke ualmindeligt og viser en vis sæsonbestemthed, der forekommer oftere i den varme årstid. På trods af tilgængeligheden af ​​forskning i ætiologien af ​​sådanne læsioner har det kliniske billede af læsioner lignende symptomer for forskellige sygdomme, hvilket gør diagnostiske fejl mulige, herunder på grund af tvetydigheden i bestemmelsen af ​​den primære eller sekundære karakter af de påviste ændringer.
Store hudfolder omfatter traditionelt: armhuler, albuefolder, lyskeregioner (inguinal-femoral, inguinal-scrotal hos mænd), intergluteal, femoral-scrotal hos mænd, femoral-balde, selve perineum, popliteal og folder under mælkekirtlerne hos kvinder. Derudover har overvægtige mennesker store hudfolder dannet af folder af subkutant fedtvæv uden for disse anatomiske zoner, mens overskydende kropsvægt i sig selv også fungerer som en risikofaktor for hudsygdomme i store folder.
Syndromet kan have en inflammatorisk, svampe- eller bakteriel ætiologi, være en konsekvens af kronisk dermatose, friktion eller irritation. De mest almindelige læsioner (klassificering i henhold til ICD-10):
1) infektioner i huden og subkutant væv: erythrasma, bakteriel intertrigo;
2) andre bakterielle sygdomme: actinomycosis, nocardiosis;
3) mykoser: dermatofytose af store folder, candidiasis af store folder, malasseziose;
4) dermatitis og eksem: erytematøst bleudslæt, irriterende dermatitis, infektiøs dermatitis, atopisk dermatitis, mindre ofte - seborrheic dermatitis (i folderne i huden bag ørerne);
5) papulosquamous lidelser: invers psoriasis;
6) bulløse lidelser: familiær godartet kronisk pemphigus (Hailey-Haileys sygdom);
7) sygdomme i huden vedhæng: omvendt acne, hidradenitis.
Andre sygdomme kan diagnosticeres i hudfolder: vitiligo, hudtumorer, hudhæmoblastoser osv. Men de opfylder, ligesom de anførte bakterielle sygdomme og sygdomme i hudens vedhæng, ikke kriteriet for udvælgelse ved ligheden mellem kliniske symptomer og syndromet fremgangsmåde kan ikke anvendes på dem.
De anatomiske og fysiologiske træk ved huden af ​​store folder gør den mere følsom over for ydre påvirkninger og skaber også betingelser for dannelsen af ​​en speciel mikrobiocenose på overfladen. Som det kan ses på kortet over menneskets hudmikroflora (fig. 1), er floraen af ​​store folder normalt mere forskelligartet end på glat hud og inkluderer ofte opportunistiske stammer af bakterier og svampe som bærere. Patogene mikrobielle stammer slutter sig ofte forbigående til de dominerende residente arter af bakterier og svampe (fig. 2).

Som følge heraf ser vi i praksis ofte, at inflammatoriske ikke-infektiøse dermatoser i store folder er udsat for sekundær infektion, og dermatoser med en infektiøs ætiologi fører ofte til en udtalt fokal inflammatorisk reaktion. Derudover er inflammatoriske og infektiøse processer i hudfolderne i dynamisk interaktion, støtter hinanden og danner en ond cirkel i patogenesen af ​​sygdomme.
De vigtigste og yderligere scenarier overvejes, ifølge hvilke denne interaktion hovedsageligt forekommer, nemlig:
a) hovedscenarier:
sekundær infektion komplicerer forløbet af en eksisterende primær ikke-infektiøs dermatose,
oprindeligt træg infektion i huden forårsager en utilstrækkelig og ufuldstændig immunrespons, manifesteret ved sensibilisering og klinisk - eksematisering;
b) yderligere scenarier:
infektion kan være en udløsende faktor for kronisk immundermatose,
en primær træg langvarig hudinfektion med en træg inflammatorisk respons overlejres af en mere aggressiv infektion, der fremkalder en udtalt inflammatorisk reaktion, eksematisering.
De beskrevne scenarier er en klassisk repræsentation af gruppen af ​​dermatoser af kombineret ætiologi, hvilket gør det muligt at tilskrive det størstedelen af ​​sygdomme med syndromet af læsioner af store folder. Som det er kendt, i dermatoser af kombineret ætiologi vil et kompleks af lægemidler eller et komplekst lægemiddel rettet mod de vigtigste generelle etiopatogenetiske mekanismer på samme tid have den maksimale terapeutiske bredde. Empirisk behandling af hudlæsioner bør kun behandles med topiske behandlinger for at undgå lægemiddelinteraktioner og bivirkninger. I betragtning af rækken af ​​mulige sygdomme i store hudfolder foretrækkes kombinationer af lægemidler med følgende virkninger i den syndromiske tilgang til empirisk terapi:
anti-inflammatorisk;
antiallergisk;
kløestillende;
antiproliferativ;
dekongestant;
membranstabiliserende;
antibakteriel;
svampedræbende.
Disse virkninger opnås kun ved brug af topiske glukokortikosteroider i kombination med lokale former for antibiotika og antimykotika. Den anvendte betydning af den syndromiske tilgang til empirisk terapi ligger i det faktum, at sygdomsmekanismerne skelnes (i vores tilfælde med en enkelt lokalisering), og lægemidlet er ordineret under hensyntagen til rækken af ​​mulige endelige diagnoser. Fortrinsret bør gives til faste officielle topiske trekomponentkombinationer, som hver af patienten skal modtage i form af en enkelt pakke - dette øger overensstemmelsen betydeligt og følgelig den endelige effektivitet af behandlingen.
Et aktuelt lægemiddel for at øge overholdelse af den foreskrevne behandling skal opfylde følgende kriterier:
kraftig, hurtig nok terapeutisk effekt;
langvarig virkning (hyppighed af påføring - ikke mere end 2 gange om dagen);
god kosmetisk tolerance;
minimal risiko for systemiske bivirkninger.
Opfylder alle ovenstående og, som et resultat, den mest efterspurgte lige fra det øjeblik, det dukkede op på markedet, og derfor den mest undersøgte, forbliver den aktuelle originale kombination, herunder: glukokortikosteroid betamethasondipropionat, antibiotisk gentamicin og antimykotisk clotrimazol (Triderm) ®, Bayer). Populariteten af ​​dette aktuelle middel er så stor, at dets navn er blevet et kendt navn for et stort område af eksterne kombinerede midler, der indeholder kortikosteroider og antimikrobielle komponenter. Lægemidlet er blevet et pejlemærke i evalueringen af ​​andre trekomponent-lægemidler. Med streng overholdelse af brugsanvisningen er lægemidlet ikke kun meget effektivt, men også sikkert. Hudlæger bruger ofte denne kombination til forsøg eller indledende behandling, når det er svært at skelne mellem inflammatoriske og inficerede dermatoser, uanset placering, hvilket i virkeligheden er empirisk terapi. Men det er læsionerne af store hudfolder, efter vores mening, en af ​​de lokaliseringer, hvor denne taktik virkelig kan retfærdiggøres.
For at demonstrere muligheden for empirisk terapi i en kort periode blev 20 på hinanden følgende patienter med læsioner af store hudfolder udvalgt ambulant, som opfylder følgende kriterier:
akut indtræden af ​​sygdommen eller forværring af sygdommen på baggrund af fuldstændig remission;
tilstedeværelsen af ​​subjektive syndromer: lokal kløe, smerte, brændende, ubehag, som påvirker patienternes livskvalitet;
kliniske manifestationer i form af: hyperæmi, infiltration, hævelse, afskalning, revner, erosion;
alder over 2 år;
manglende tidligere behandling siden opståen af ​​akut sygdom og mindst 1 måned. med forværring af kronisk;
streng overholdelse af ordrer.
Denne prøve kan ikke kaldes raffineret; i processen med at rekruttere patienter med foldlæsioner opfyldte 2 patienter identificeret i løbet af undersøgelsesperioden ikke dens kriterier. Alder i stikprøven varierede fra 18 til 64 år. Fordelingen af ​​patienter efter køn og overvejende lokalisering af læsioner er vist i tabel 1.

På trods af de anamnestiske og klinisk tydelige diagnoser hos nogle patienter, modtog ingen af ​​dem yderligere medicinrecepter, og systemisk terapi blev fuldstændig udelukket. Patienterne blev anbefalet et rationelt hygiejnisk regime og hudpleje af de berørte områder, monoterapi af en af ​​lægemiddelformerne (creme eller salve, afhængigt af de fremherskende symptomer) af den oprindelige faste kombination af betamethasondipropionat, gentamicin og clotrimazol med påføring 2 gange pr. dag, indtil det kliniske billede er fuldstændig løst plus 1 -3 dage, dog højst 14 dage.
Uden hensyntagen til de indkommende foreløbige diagnoser opnåede 18 ud af 20 patienter som følge af behandling remission inden for de angivne perioder, og 2 havde en signifikant bedring. Den gennemsnitlige tid til at opnå remission er 8-10 dage, lindring af subjektive symptomer er 1-3 dage fra behandlingsstart. Der blev angivet en høj tilslutning af patienter til terapi, hvilket forklares med en udtalt effekt allerede i starten. Tolerabiliteten af ​​den oprindelige faste kombination af betamethasondipropionat, gentamicin og clotrimazol, både i form af en salve og i form af en creme, forårsagede ingen kommentarer hos patienterne, ingen bivirkninger blev noteret.
De opnåede resultater giver os mulighed for at konkludere, at i behandlingen af ​​dermatoser af kombineret ætiologi, lokaliseret i store hudfolder, er Triderm creme/salve et effektivt lægemiddel til empirisk terapi. Langsigtet positiv oplevelse af brug, en høj grad af sikkerhed, gode kosmetiske og organoleptiske egenskaber, tillid til producenten øger compliance, hvilket er nødvendigt for at opnå en stabil effekt og opnå bæredygtig remission i sygdomme med forskellige etiopatogenetiske mekanismer, men lignende kliniske symptomer og lokalisering. Med denne demonstration opfordrer vi ikke til en udbredt indførelse af en syndromisk tilgang og empirisk terapi med tre-komponent topiske præparater i praksis hos dermatovenereologer, men samtidig bør enhver specialist være opmærksom på eksistensen af ​​en sådan mulighed i tilfælde af skade på huden af ​​store folder (og ikke kun).

Litteratur

1. Gladko V.V., Shegay M.M. Syndromisk tilgang til behandling af patienter med seksuelt overførte infektioner (en manual for læger). M.: GIUV MO RF, 2005. 32 s. .
2. Bijal Trivedi. Mikrobiom: Overfladebrigaden // Nature 492. 2012. S60–S61.
3. Rudaev V.I., Kuprienko O.A., Mikrobielt landskab af brandsår: principper for behandling og forebyggelse af purulente-septiske komplikationer hos brandsårpatienter i plejestadierne // Præsentation. Slide nummer 4. 2015. .
4. Kotrekhova L.P. Diagnose og rationel terapi af dermatoser af kombineret ætiologi // Consilium medicum (applikation "Dermatologi"). 2010. nr. 4. S. 6–11.
5. Belousova T.A., Goryachkina M.V. Algoritme til ekstern terapi af dermatoser af kombineret ætiologi Vestnik dermatol. 2011. nr. 5. S. 138–144.
6. Ustinov M.V. Valget af et aktuelt lægemiddel til behandling af kombinerede dermatoser med overvejende svampeætiologi Fremskridt inden for medicinsk mykologi. T. XIV: mater. III Intern. mykologisk forum. M.: National Academy of Mycology, 2015.
7. Dikovitskaya N.G., Korsunskaya I.M., Dordzhieva O.V., Nevozinskaya Z. Terapi af sekundære hudinfektioner ved kroniske dermatoser // Effektiv farmakoterapi. Dermatologi. 2014. nr. 2. S. 10–11.
8. Kolyadenko V.G., Chernyshov P.V. Kombinerede præparater fra betamethasongruppen til behandling af allergisk dermatose // Ukrainian Journal of Dermatology, Venereology, Cosmetology. 2007. nr. 1. S. 31–34.
9. Tamrazova O.B., Molochkov A.V. Kombinerede topikale kortikosteroider i pædiatrisk praksis: indikationer for brug og fejl i ekstern terapi // Consilium medicum (Dermatologibilag). 2013. Nr. 4.

Empiri involverer introduktion af antibiotika med tydelige tegn på infektion allerede før identifikation af patogenet. Det er baseret på følsomheden af ​​det sandsynlige patogen, der forårsagede den infektiøse proces. Værdifuld information leveres af en bakterioskopisk undersøgelse af biologisk materiale opnået fra infektiøse foci under deres sanitet med obligatorisk Gram-farvning. Resultaterne af denne undersøgelse kan opnås så tidligt som 30 minutter efter prøveudtagningen af ​​materialet og baseret på dem kan empirisk terapi ordineres. Som empirisk terapi ordineres som regel bredspektrede antibiotika.

Præcisionsterapi

Præcis terapi er rettet mod en eller flere mikroorganismer, hvis rolle i patienter bestemmes (isolering af patogenet fra blodet og bekræftelse ved hjælp af en isoleret patogenagglutinationstest). Det mest specifikke og mindst toksiske lægemiddel vælges. Positive resultater af blodkulturer blev opnået af os i omkring 30% af tilfældene, hvilket svarer til de tilgængelige data i litteraturen.

Men i de senere år er der sket et kraftigt fald i frekvensen af ​​positive dyrkningsresultater (20,1 %), hvilket forklares med den muligvis kraftige antibakterielle behandling, som blev udført af patienterne før indlæggelse på vores hospital. I denne henseende udfører vi en grundig analyse af resultaterne af blodkultur hos patienter indlagt på det antiseptiske center. Beskæring udføres på den første dag af patientens ophold på hospitalet. Isolering og identifikation af mikroorganismer udføres af Bactek-Phoenix-systemet. Start af præcisionsterapi var mulig tidligst 72 timer senere. Selv for 5-7 år siden var Gram+ flora fremherskende (73,6%), hvis følsomhed over for thienam var 98,8%, for cephalothin - 96%, over for netromycin - 79,7%. gram - flora var 26,4%, og den var næsten kun følsom over for tienam. . Ud af 209 blodkulturer i løbet af 2006 blev der opnået et positivt resultat i 42 tilfælde, hvilket er 20,1 %. Gram-positive mikroorganismer (59%), såsom repræsentanter for slægten Staphylococcus: St. aureus, St. hæmolyticus, St. hominis, St. epidermidis. Procentdelen af ​​gram-negative organismer var 31 %, og de var repræsenteret af Enterobacteriaceae-familien, slægterne Escherichia (E. Coli), Proteus, Morganella, samt Pseudomonas aeruginosa. Gram-positive mikroorganismer repræsenteret af slægten Staphylococcus var påvirket af vancomycin , linezolid og rifampicin i 100 %, i % - makrolider. Gram-negative bakterier blev mest effektivt påvirket af carbapenemer, de nyeste aminoglykosider, fluoroquinoloner, monobactamer, III-generations cephalosporiner og beskyttede penicilliner. De opnåede data muliggør optimering af antibiotikabehandling.

Et andet vigtigt punkt er, at endotoksin frigives, når mikroorganismer dør under påvirkning af antibiotika. Desuden er graden af ​​frigivelse af endotoksin ikke den samme. Toksindannelsen øges i følgende rækkefølge: thienams - aminoglykosider - fluorquinoloner - cephalosporiner (mest af alt). Baseret på dette, når man ordinerer et antibiotikum til en septisk patient, bør man tage hensyn til graden af ​​endotoksikose, han har, såvel som dens mulige forværring som følge af virkningen af ​​dette lægemiddel.

Grundlæggende fulgte vi empirisk antibiotikabehandling ved brug af bredspektrede antibiotika under hensyntagen til deres effekt på toksindannelse.

DETOXIKATIONSTERAPI. Hos svære patienter med svær endotoksæmi anser vi det for obligatorisk at anvende ekstrakorporale afgiftningsmetoder (plasmaferese, hæoperfusion, hæmodiafiltration). Valget af metode og hyppigheden af ​​ekstrakorporal afgiftning afhang af sværhedsgraden af ​​tilstanden og arten af ​​udviklingen af ​​multipel organdysfunktion. Den mest produktive måde at afbryde cytokinkaskaden på er plasmaferese. I vores klinik udføres kontinuerlig plasmaferese ved hjælp af Fresenius-firmaets apparater eller plasmafiltrering ved hjælp af plasmafiltre fra samme virksomhed. Ved svær fermentæmi og proteolyse (peritonitis, pancreatitis osv.) bliver multipel blodperfusion gennem Ovosorb den foretrukne metode. Multipel organdysfunktion med nedsat nyrefunktion kræver brug af hæmodiafiltration ved hjælp af øgede permeabilitetsmembraner. Ekstrakorporal afgiftning førte næsten altid til en forbedring af patienternes almene tilstand og havde en væsentlig indflydelse på udfaldet af sygdommen. Tidlig brug af ekstrakorporal afgiftning forbedrer markant lægemiddelterapi og frem for alt antibakteriel terapi, da det ændrer graden af ​​blokering af alle livsstøttende systemer af toksiner.

Brugen af ​​TNF-hæmmere og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler havde efter vores mening ikke indflydelse på sepsisforløbet og resultatet.

IMMUNOTERAPI. I de sidste ti år er doseret cytokinbehandling med roncoleukin (rekombinant humant interleukin-2) blevet brugt i vores klinik. Brugen af ​​IL-2 til at korrigere immunsuppression ved alvorlige og generaliserede former for kirurgisk infektion blev først foreslået og patenteret i 1989 i Tyskland. I Rusland dukkede et præparat af rekombinant IL-2 op i 1995. Dette er praktisk talt en fundamentalt ny retning - cytokinimmunkorrektion i sepsis. Denne retning udvikles i øjeblikket aktivt i Rusland og Hviderusland.

Som et resultat af inddragelsen af ​​roncoleukin i den komplekse terapi af sepsis hos patienter falder kropstemperaturen i 2-3 dage, takykardi falder, den generelle tilstand forbedres, appetit vises, og søvnen normaliseres. Fra siden af ​​purulente sår forekommer deres hurtige rensning og dannelsen af ​​granuleringer.

Som følge heraf skal det bemærkes, at brugen af ​​lægemidlet fører til et fald i den integrerede indikator for sværhedsgraden af ​​tilstanden ifølge APACHE II og et fald i dødeligheden.

Men sammen med fordelene ved lægemidlet bør man påpege de reaktioner og komplikationer, der opstod hos patienter, der fik lægemidlet. Den hyppigste af dem var feber, observeret af os ved den første administration af Roncoleukin hos 85% af patienterne. Gentagne injektioner af lægemidlet forårsagede denne reaktion hos næsten 100% af patienterne.

Det er kendt, at pyrogene peptider indeholdt i dårligt oprensede proteinpræparater forårsager feber. Feber øger niveauet af kortikosteroider i blodet, dvs. immunsuppressive hormoner. Måske, ved at forhindre udviklingen af ​​denne komplikation, ville det være muligt at øge den anti-letale virkning af Roncoleukin. Denne metode er udviklet i vores klinik og er patenteret. I omkring 25 år, i den komplekse terapi af sepsis, har vi brugt metoder til ekstrakorporal afgiftning, såsom plasmaferese og hæmosorption. Anticytokin-orienteringen af ​​plasmaferese er særlig høj, hvis anvendelse i de senere år har begrænset den udbredte spredning af AIDS.

Sepsis er en systemisk sygdom med flere defekter i homeostase og frem for alt i det humorale led i dens regulering. Her kommer forholdet mellem hormon- og immunsystemet til syne, som i forbindelse med sepsis faktisk ikke er analyseret i litteraturen og ikke tages i betragtning i klinisk praksis, hvilket naturligvis reducerer behandlingens effektivitet. . Traditionel intensiv terapi for sepsis (radikal sanering af foci, antibiotika, ekstrakorporal afgiftning, immunerstatningsterapi) eliminerer ikke den initiale immundefekt og reducerer ikke dødeligheden. Desuden kan disse foranstaltninger ifølge de tilgængelige data i litteraturen endda forværre det.

Ekstrakorporale afgiftningsmetoder forårsager en særlig alvorlig binyrestressreaktion.

Hvorfor dette sker, kan vises ved eksemplet med hæmosorption. Hæmosorption (HS), som gør det muligt fra blodet at fjerne stoffer med en molekylvægt på 500 til 5000 dalton, de såkaldte mellemmolekyler, herunder peptider, hvis ophobning er forbundet med udvikling af endotoksikose og immunsuppression, er i dag en af ​​metoderne i det komplekse skema med intensiv behandling af sepsis. Ikke desto mindre kompenserer GS ikke kun for insufficiensen af ​​T- og B-bindinger af immunitet, der opstår under sepsis, men forårsager en vis tendens til at uddybe den som følge af stimulering af steroidogenese. Aktiveringen af ​​binyrerne fikseres allerede efter den første procedure og fortsætter gennem hele perioden med ekstrakorporal afgiftning, hvilket danner en tilstand af stabil hypercortisolisme.

Elimination af glukokortikosteroider fra blodet under GS fører til superkompensation af tab på grund af desinhiberingen af ​​hypofysen (eliminering af negativ feedback) og udviklingen af ​​en normal stressreaktion.

Det er kendt, at kortikosteroider hæmmer migrationen af ​​stam- og B-celler fra knoglemarven, samarbejdet mellem T- og B-celler og forårsager forbigående lymfopeni. Under stress ændres ikke kun spektret af lymfocytter, men også den samlede masse af lymfoidt væv i kroppen (thymusatrofi, miltinvolution osv.), som er det morfologiske grundlag for udviklingen af ​​immundefekt.

Problemet med immunkorrektion ved sepsis er således i høj grad et problem med stressoptimering, som rent praktisk er relateret til løsningen af ​​følgende problemstillinger: 1. Nedsat steroidbiosyntese 2. Nedsat steroidmodtagelse 3. Aktivering af steroidkatabolisme; 4. Fjernelse af den immunsuppressive effekt af steroider. Baseret på konceptet om vitamin-hormonelle forhold og de tilgængelige data, der: 1. Vitamin B 1 er en anti-stress, aktiverer bugspytkirtlens insulære apparat, normaliserer kulhydratmetabolismen 2. Vitamin B 6 blokerer steroidreceptorer, og som følge heraf, den biologiske virkning af hormoner; 3. Vitamin B 12 aktiverer steroidkatabolisme og er en metabolisk antagonist af steroidhormoner, normaliserer protein- og fedtstofskiftet; 4. T-activin har en reciprok immunmodulerende effekt i forhold til glukokortikosteroider - det blev antaget, at denne kombination (B 1 + B 6 + B 12 + T-activin) kan give en anti-stress immunokorrigerende effekt ved sepsis.

Kliniske forsøg har bekræftet denne antagelse. Undersøgelser blev udført på patienter med sepsis, i behandlingen af ​​hvilke afgiftning hæmosorption blev meget brugt. Anvendelsen af ​​antistressmidler her reguleres af, at selve patologien (sepsis) og behandlingen (kraftig antibiotikabehandling, kirurgisk debridering af foci, brugen af ​​forskellige former for ekstrakorporal afgiftning) er stor, og i kombination muligvis en overdreven stress belastning på binyrerne (aktivering af steroidogenese), som igen, den immunsuppression allerede til stede i sepsis. Årsagerne til faldet i den funktionelle aktivitet af lymfocytter under stress er: forbigående lymfopeni, som forårsager udtømning af den intravaskulære pool af lymfocytter på grund af selektiv immigration af recirkulerende celler, samt direkte hæmning af proliferationen af ​​individuelle subpopulationer af lymfocytter med glukokortikosteroider .

Brugen af ​​et kompleks af vitaminer fra gruppe B med en immunmodulator forårsager en udtalt anti-stress-effekt (fald i binyrernes funktionelle respons) og eliminering af den initiale immundefekt (en signifikant stigning i indholdet af immunkompetente celler i blodet ). Et tydeligt spejlbillede af forskydningerne indikerer deres gensidige konditionering. Det er velkendt, at den biologiske effekt af thymushormoner er kraftigt forstærket på baggrund af hypokortisisme, og ofte er selv et kortvarigt fald i niveauet af glukokortikosteroider i blodet ofte nok til at skabe forhold, der giver en langsigtet stimulerende effekt af thymosin til det cellulære immunsystem. Vores data viser, at immunmodulering og udjævning af hormonmedieret immunsuppression forårsaget af et kompleks af vitaminer fra gruppe B og T-activin eller roncoleukin signifikant kan reducere dødeligheden hos patienter under forhold med intensiv kompleks behandling af sepsis. I den forbindelse vil jeg gerne henlede opmærksomheden på følgende problem. Siden 1986 er indlæggelsen af ​​septiske patienter på intensivafdelingen på Grodno regionale hospital steget støt. Hvis dette tal for 20 år siden var 4-5 patienter om året, indlægges der nu 3 gange flere patienter om måneden, dvs. på baggrund af væksten af ​​immundefekt i befolkningen.

Årsagen til en så betydelig stigning i antallet af septiske patienter kan ikke kun være strålingseksponeringen for hæmatopoietisk væv som følge af ulykken på Tjernobyl-atomkraftværket, men også stressbelastningen på lymfevævet. Den positive oplevelse af at bruge et kompleks af B-vitaminer i kombination med immunmodulatorer i sepsis indikerer ikke kun måder at korrigere stress-induceret immundefekt på, men også måder at forhindre det.

Den beskrevne tilgang til behandling af sepsis og den udbredte brug af ekstrakorporale afgiftningsmetoder har gjort det muligt at reducere dødeligheden fra 36 til 18-22 % og holde den på dette niveau i mange år.

Analyse af resultaterne af sepsisbehandling giver os mulighed for at konkludere, at behandlingen af ​​denne alvorlige patologi bør være omfattende. Helt i begyndelsen af ​​sygdommen er elimineringen af ​​det primære fokus for infektion og antibiotikabehandling ved brug af bredspektrede antibiotika af fundamental betydning. I vores forhold er der et gunstigt indtryk af tienam monoterapi i de første 4-5 dage. I fremtiden kommer behovet for immunkorrektion samt intensiv behandling med det formål at genoprette kroppens forstyrrede homeostase frem. Sammenfattende ovenstående skal det bemærkes, at et kompleks af vitaminer (B 1 + B 6 + B 12) i kombination med lægemiddel eller ikke-lægemiddel immunstimulerende terapi efter vores mening er den grundlæggende recept til behandling af septiske patienter. Med udviklingen af ​​septisk shock og ARDS i klinikken er behandlingsmetoder ved hjælp af ekstrakorporal magnetisk behandling af blod blevet udviklet og patenteret i EAPO.

Essensen af ​​behandlingsmetoderne er beskrevet i andre afsnit (behandling af septisk shock og ARDS).

Kompleksiteten af ​​det undersøgte problem er bestemt af dets multifaktorielle karakter og manglen på viden om de patofysiologiske processer, der udvikler sig i sepsis.

Send dit gode arbejde i videnbasen er enkel. Brug formularen nedenfor

Studerende, kandidatstuderende, unge forskere, der bruger videnbasen i deres studier og arbejde, vil være dig meget taknemmelig.

opslået på http://www.allbest.ru/

LANDBRUGSMINISTERIET

Ivanovo Academy opkaldt efter akademiker D.K. Belyaeva

i virologi og bioteknologi

Empirisk og etiotropisk ordination af antibiotika

Fuldført:

Kolchanov Nikolai Alexandrovich

Ivanovo, 2015

Antibiotika (fra andet græsk. ?nfYa - mod + vYapt - liv) - stoffer af naturlig eller semisyntetisk oprindelse, der hæmmer væksten af ​​levende celler, oftest prokaryote eller protozoer. Nogle antibiotika virker stærkt hæmmende på bakteriers vækst og reproduktion og samtidig relativt få eller ingen skader på makroorganismens celler og bruges derfor som medicin. Nogle antibiotika bruges som cellegift i behandlingen af ​​kræft. Antibiotika virker normalt ikke mod virus og er derfor ubrugelige i behandlingen af ​​sygdomme forårsaget af virus (f.eks. influenza, hepatitis A, B, C, skoldkopper, herpes, røde hunde, mæslinger). En række antibiotika, primært tetracykliner, virker dog også på store vira. I øjeblikket er der i klinisk praksis tre principper for ordinering af antibakterielle lægemidler:

1. Etiotropisk terapi;

2. Empirisk terapi;

3. Profylaktisk brug af AMP.

Etiotropisk terapi er målrettet brug af antimikrobielle lægemidler baseret på isolering af det infektiøse middel fra infektionskilden og bestemmelse af dets følsomhed over for antibiotika. Indhentning af korrekte data er kun mulig med den kompetente udførelse af alle dele af bakteriologisk forskning: fra at tage klinisk materiale, transportere det til et bakteriologisk laboratorium, identificere patogenet til at bestemme dets følsomhed over for antibiotika og fortolke resultaterne.

Den anden grund til behovet for at bestemme mikroorganismers følsomhed over for antibakterielle lægemidler er at opnå epidemiologiske / epizootiske data om strukturen og resistensen af ​​smitsomme stoffer. I praksis bruges disse data i den empiriske ordination af antibiotika, såvel som til dannelsen af ​​hospitalsformularer. Empirisk terapi er brugen af ​​antimikrobielle lægemidler, indtil viden om patogenet og dets følsomhed over for disse lægemidler er kendt. Den empiriske ordination af antibiotika er baseret på viden om bakteriers naturlige modtagelighed, epidemiologiske data om mikroorganismers resistens i regionen eller hospitalet samt resultaterne af kontrollerede kliniske forsøg. Den utvivlsomme fordel ved den empiriske ordination af antibiotika er muligheden for en hurtig påbegyndelse af behandlingen. Derudover eliminerer denne tilgang omkostningerne ved yderligere forskning. Men med ineffektiviteten af ​​antibiotikabehandling, infektioner, når det er vanskeligt at antage patogenet og dets følsomhed over for antibiotika, søges etiotropisk terapi. Oftest, på det ambulante stadium af medicinsk behandling, på grund af manglen på bakteriologiske laboratorier, anvendes empirisk antibiotikabehandling, hvilket kræver, at lægen tager en lang række foranstaltninger, og hver af hans beslutninger bestemmer effektiviteten af ​​den foreskrevne behandling.

Der er klassiske principper for rationel empirisk antibiotikaterapi:

1. Patogenet skal være følsomt over for antibiotika;

2. Antibiotikummet skal skabe terapeutiske koncentrationer i infektionsfokus;

3. Det er umuligt at kombinere bakteriedræbende og bakteriostatiske antibiotika;

4. Del ikke antibiotika med lignende bivirkninger.

Algoritmen til at ordinere antibiotika er en række trin, der giver dig mulighed for at vælge en eller to ud af tusindvis af registrerede antimikrobielle stoffer, der opfylder kriterierne for effektivitet:

Det første skridt er at udarbejde en liste over de mest sandsynlige patogener.

På dette stadium fremsættes kun en hypotese, hvilke bakterier der kan forårsage sygdommen hos en bestemt patient. De generelle krav til en "ideel" patogenidentifikationsmetode er hurtig og nem at bruge, høj sensitivitet og specificitet og lave omkostninger. Det har dog endnu ikke været muligt at udvikle en metode, der opfylder alle disse betingelser. I øjeblikket opfylder Gram-farven, udviklet i slutningen af ​​1800-tallet, i højere grad ovenstående krav, og er meget brugt som en hurtig metode til foreløbig identifikation af bakterier og nogle svampe. Gramfarvning giver dig mulighed for at bestemme mikroorganismers tinktorielle egenskaber (dvs. evnen til at opfatte farvestoffet) og bestemme deres morfologi (form).

Det andet trin er at udarbejde en liste over antibiotika, der er aktive mod patogener, der var under mistanke i første fase. For at gøre dette, fra det genererede modstandspas, i overensstemmelse med patologien, vælges mikroorganismer, der bedst opfylder de egenskaber, der præsenteres i det første trin.

Det tredje trin - for antibiotika, der er aktive mod sandsynlige patogener, evalueres evnen til at skabe terapeutiske koncentrationer i fokus for infektion. Lokaliseringen af ​​infektionen er et ekstremt vigtigt punkt i beslutningen om ikke kun valget af en specifik AMP. For at sikre effektiviteten af ​​behandlingen bør koncentrationen af ​​AMP i infektionsfokus nå et passende niveau (i de fleste tilfælde mindst lig med MIC (minimum hæmmende koncentration) i forhold til patogenet). Antibiotikakoncentrationer flere gange MIC giver normalt bedre klinisk effekt, men er ofte svære at opnå i nogle foci. Samtidig fører umuligheden af ​​at skabe koncentrationer svarende til den minimale hæmmende koncentration ikke altid til klinisk ineffektivitet, da subinhiberende AMP-koncentrationer kan forårsage morfologiske ændringer, resistens mod opsonisering af mikroorganismer samt føre til øget fagocytose og intracellulær lyse af bakterier i polymorfonukleære celler leukocytter. Imidlertid mener de fleste specialister inden for infektionspatologi, at optimal antimikrobiel terapi bør føre til skabelsen af ​​AMP-koncentrationer i infektionsfoci, der overstiger MIC for patogenet. For eksempel trænger ikke alle lægemidler ind i organer, der er beskyttet af histohematiske barrierer (hjerne, intraokulær sfære, testikler).

Det fjerde trin - det er nødvendigt at tage højde for de faktorer, der er forbundet med patienten - alder, lever- og nyrefunktion, fysiologisk tilstand. Patientens alder, dyretypen er en af ​​de væsentlige faktorer, når man skal vælge en AMP. Dette forårsager for eksempel hos patienter med en høj koncentration af mavesaft, især en stigning i deres absorption af orale penicilliner. Et andet eksempel er nedsat nyrefunktion. Som følge heraf bør doser af lægemidler, hvis primære eliminationsvej er renal (aminoglykosider osv.), være genstand for passende justering. Derudover er en række lægemidler ikke godkendt til brug i visse aldersgrupper (f.eks. tetracykliner hos børn under 8 år osv.). Tilstedeværelsen af ​​genetiske og metaboliske forskelle kan også have en betydelig indvirkning på brugen eller toksiciteten af ​​nogle AMP'er. For eksempel er hastigheden for konjugation og biologisk inaktivering af isoniazid genetisk bestemt. De såkaldte "hurtige acetylatorer" findes oftest blandt den asiatiske befolkning, "langsomme" - i USA og Nordeuropa.

Sulfonamider, chloramphenicol og nogle andre lægemidler kan forårsage hæmolyse hos patienter med glucose-6-phosphat-dehydrogenase-mangel. Valget af lægemidler til drægtige og diegivende dyr giver også visse vanskeligheder. Det menes, at alle AMP'er er i stand til at krydse placenta, men graden af ​​penetration blandt dem varierer betydeligt. Som følge heraf sikrer brugen af ​​AMP'er hos gravide kvinder deres direkte effekt på fosteret. På trods af det næsten fuldstændige fravær af klinisk bekræftede data om antibiotikas teratogene potentiale hos mennesker, viser erfaringen, at de fleste penicilliner, cephalosporiner og erythromycin er sikre til brug hos gravide kvinder. Samtidig havde f.eks. metronidazol en teratogene virkning hos gnavere.

Næsten alle AMP'er går over i modermælken. Mængden af ​​lægemidlet, der trænger ind i mælk, afhænger af graden af ​​dets ionisering, molekylvægt, opløselighed i vand og lipider. I de fleste tilfælde er koncentrationen af ​​AMP i modermælk ret lav. Men selv lave koncentrationer af visse lægemidler kan føre til negative virkninger på hvalpen. For eksempel kan selv lave koncentrationer af sulfonamider i mælk føre til en stigning i niveauet af ubundet bilirubin i blodet (fortrænger det fra dets forbindelse med albuminer. Patientens lever og nyrers evne til at metabolisere og eliminere de påførte AMP'er er én af de vigtigste faktorer ved beslutningen om, hvorvidt de skal ordineres, især hvis høje serum- eller vævskoncentrationer af lægemidlet er potentielt toksiske. I tilfælde af nedsat nyrefunktion kræver de fleste lægemidler dosisjustering. For andre lægemidler (f.eks. erythromycin), dosis justering er nødvendig for nedsat leverfunktion Undtagelser fra ovenstående regler er lægemidler med dobbelt eliminationsvej (for eksempel cefoperazon), hvis dosisjustering kun er nødvendig i tilfælde af kombineret svækkelse af lever- og nyrefunktion.

Det femte trin er valget af AMP baseret på sværhedsgraden af ​​forløbet af den infektiøse proces. Antimikrobielle midler kan have en bakteriedræbende eller bakteriostatisk virkning ved dybden af ​​påvirkningen af ​​mikroorganismen. Den bakteriedræbende virkning fører til mikroorganismens død, for eksempel virker beta-lactam-antibiotika, aminoglykosider. Den bakteriostatiske virkning består i den midlertidige undertrykkelse af vækst og reproduktion af mikroorganismer (tetracykliner, sulfonamider). Den kliniske effekt af bakteriostatiske midler afhænger af den aktive deltagelse i ødelæggelsen af ​​mikroorganismer af værtens egne forsvarsmekanismer.

Desuden kan den bakteriostatiske effekt være reversibel: når lægemidlet seponeres, genoptager mikroorganismer deres vækst, infektionen giver igen kliniske manifestationer. Derfor bør bakteriostatiske midler bruges længere for at sikre et konstant terapeutisk niveau af lægemiddelkoncentration i blodet. Bakteriostatiske lægemidler bør ikke kombineres med bakteriedræbende. Dette skyldes, at bakteriedræbende midler er effektive mod aktivt udviklende mikroorganismer, og at bremse deres vækst og reproduktion med statiske midler skaber resistens hos mikroorganismer over for bakteriedræbende midler. På den anden side er en kombination af to bakteriedræbende midler normalt meget effektiv. Baseret på det foregående, i alvorlige infektiøse processer, foretrækkes lægemidler, der har en bakteriedræbende virkningsmekanisme og følgelig har en hurtigere farmakologisk virkning. I milde former kan der anvendes bakteriostatiske AMP'er, hvor den farmakologiske effekt vil være forsinket, hvilket kræver en senere vurdering af klinisk effekt og længere forløb med igangværende farmakoterapi.

Sjette trin - fra listen over antibiotika, der er samlet i andet, tredje, fjerde og femte trin, vælges lægemidler, der opfylder sikkerhedskravene. Uønskede bivirkninger (ADR'er) udvikler sig i gennemsnit hos 5 % af de patienter, der behandles med antibiotika, hvilket i nogle tilfælde fører til en stigning i behandlingens varighed, en stigning i behandlingsomkostningerne og endda død. For eksempel forårsager brugen af ​​erythromycin hos gravide kvinder i tredje trimester forekomsten af ​​pylorospasme hos et nyfødt barn, hvilket yderligere kræver invasive metoder til at undersøge og korrigere den resulterende ADR. I tilfælde af at bivirkninger udvikles ved brug af en kombination af AMP'er, er det ekstremt vanskeligt at afgøre, hvilket lægemiddel de er forårsaget af.

Det syvende trin - blandt lægemidler, der er egnede til effektivitet og sikkerhed, foretrækkes lægemidler med et snævrere antimikrobielt spektrum. Dette reducerer risikoen for patogenresistens.

Det ottende trin - fra de resterende antibiotika vælges en AMP med den mest optimale administrationsvej. Oral administration af lægemidlet er acceptabel til moderate infektioner. Parenteral administration er ofte nødvendig ved akutte infektionstilstande, der kræver akut behandling. Skader på nogle organer kræver særlige indgiftsveje, for eksempel ind i rygmarvskanalen ved meningitis. Til behandling af en bestemt infektion står lægen derfor over for opgaven med at bestemme den mest optimale indgivelsesvej for en bestemt patient. I tilfælde af valg af en specifik administrationsvej skal lægen være sikker på, at AMP tages i nøje overensstemmelse med ordinationerne. Så for eksempel er absorptionen af ​​nogle lægemidler (for eksempel ampicillin) signifikant reduceret, når de tages med mad, mens en sådan afhængighed ikke observeres for phenoxymethylpenicillin. Derudover reducerer den samtidige brug af antacida eller jernholdige lægemidler signifikant absorptionen af ​​fluorquinoloner og tetracykliner på grund af dannelsen af ​​uopløselige forbindelser - chelater. Imidlertid kan ikke alle AMP'er indtages oralt (f.eks. ceftriaxon). Derudover anvendes oftere parenteral administration af lægemidler til behandling af patienter med alvorlige infektioner, hvilket gør det muligt at opnå højere koncentrationer. Så cefotaxim-natriumsalt kan effektivt anvendes intramuskulært, da denne administrationsvej opnår sine terapeutiske koncentrationer i blodet. I yderst sjældne tilfælde er intratekal eller intraventrikulær administration af visse AMP'er (f.eks. aminoglykosider, polymyxiner), som ikke trænger godt igennem blod-hjerne-barrieren, mulig ved behandling af meningitis forårsaget af multiresistente stammer. Samtidig giver / m og / i introduktionen af ​​antibiotika dig mulighed for at opnå terapeutiske koncentrationer i pleurale, perikardielle, peritoneale eller synoviale hulrum. Som følge heraf anbefales det ikke at indføre lægemidler direkte i ovennævnte områder.

Det niende trin er udvælgelsen af ​​AMP'er, for hvilke muligheden for at anvende trinvis antibiotikabehandling er acceptabel. Den nemmeste måde at sikre, at patienten får det rigtige antibiotikum på, er gennem parenteral administration af en samvittighedsfuld læge. Det er bedre at bruge lægemidler, der er effektive, når de administreres en eller to gange. Imidlertid er den parenterale indgivelsesvej dyrere end oral indgivelse, er fyldt med komplikationer efter injektion og er ubehagelig for patienter. Sådanne problemer kan omgås, hvis der findes orale antibiotika, der opfylder de tidligere krav. I denne henseende er brugen af ​​trinterapi særlig relevant - en to-trins brug af anti-infektionsmedicin med overgang fra parenteral til som regel oral administrationsvej så hurtigt som muligt under hensyntagen til den kliniske tilstand af patienten. Hovedideen med trinvis terapi er at reducere varigheden af ​​parenteral administration af et anti-infektiøst lægemiddel, hvilket kan føre til en betydelig reduktion i omkostningerne ved behandling, en reduktion i varigheden af ​​opholdet på hospitalet og samtidig opretholde høj klinisk terapiens effekt. Der er 4 muligheder for trinvis terapi:

Jeg er en mulighed. Det samme antibiotikum ordineres parenteralt og oralt, det orale antibiotikum har god biotilgængelighed;

II - Det samme antibiotikum er ordineret parenteralt og oralt - det orale lægemiddel har lav biotilgængelighed;

III - Forskellige antibiotika ordineres parenteralt og oralt - det orale antibiotikum har god biotilgængelighed;

IV - Forskellige antibiotika ordineres parenteralt og oralt - det orale lægemiddel har lav biotilgængelighed.

Fra et teoretisk synspunkt er den første mulighed ideel. Den anden variant af trinvis terapi er acceptabel til infektioner af mild eller moderat sværhedsgrad, når patogenet er meget følsomt over for det anvendte orale antibiotikum, og patienten ikke er immundefekt. I praksis bruges den tredje mulighed oftest, da ikke alle parenterale antibiotika har en oral form. Det er berettiget at bruge et oralt antibiotikum af mindst samme klasse som det parenterale lægemiddel i anden fase af trinvis terapi, da brugen af ​​et antibiotikum af en anden klasse kan forårsage klinisk svigt på grund af patogenresistens, en ikke-ækvivalent dosis eller nye bivirkninger. En vigtig faktor i trinvis terapi er tidspunktet for overførsel af patienten til den orale vej for antibiotikaadministration, infektionsstadiet kan tjene som en vejledning. Der er tre stadier af den infektiøse proces i behandlingen:

Fase I varer 2-3 dage og er karakteriseret ved et ustabilt klinisk billede, patogenet og dets følsomhed over for antibiotika er som regel ikke kendt, antibiotikabehandling er empirisk, oftest er et bredspektret lægemiddel ordineret;

I fase II stabiliseres eller forbedres det kliniske billede, patogenet og dets følsomhed kan etableres, hvilket giver mulighed for en korrektion af terapien;

I trin III indtræder bedring, og antibiotikabehandling kan afsluttes.

Tildel kliniske, mikrobiologiske og farmakologiske kriterier for overførsel af patienten til anden fase af trinvis terapi.

At vælge det optimale antibiotikum til trinvis terapi er ikke en let opgave. Der er visse karakteristika ved det "ideelle" orale antibiotikum til anden fase af trinvis terapi:

Det orale antibiotikum er det samme som det parenterale;

Dokumenteret klinisk effekt i behandlingen af ​​denne sygdom;

Tilstedeværelsen af ​​forskellige orale former (tabletter, opløsninger osv.);

Høj biotilgængelighed;

Fravær af lægemiddelinteraktioner på absorptionsniveauet;

God oral tolerance;

Langt doseringsinterval;

Lavpris.

Når du vælger et oralt antibiotikum, er det nødvendigt at tage hensyn til dets spektrum af aktivitet, farmakokinetiske egenskaber, interaktion med andre lægemidler, tolerabilitet samt pålidelige data om dets kliniske effektivitet i behandlingen af ​​en bestemt sygdom. Et antibiotikum er et mål for biotilgængelighed.

Præference bør gives til lægemidlet med den højeste biotilgængelighed, det skal tages i betragtning ved bestemmelse af dosis. Når lægen ordinerer et antibiotikum, skal lægen være sikker på, at dets koncentration i infektionsfokus vil overstige den minimale hæmmende koncentration (MIC) for patogenet. Sammen med dette bør man tage hensyn til sådanne farmakodynamiske parametre som tidspunktet for opretholdelse af koncentrationen over MIC, området under den farmakokinetiske kurve, arealet under den farmakokinetiske kurve over MIC og andre. Efter at have valgt et oralt antibiotikum og overført patienten til anden fase af trinvis terapi, er det nødvendigt at fortsætte dynamisk overvågning af hans kliniske tilstand, antibiotikatolerance og overholdelse af terapi. Stepterapi giver kliniske og økonomiske fordele for både patienten og sundhedsinstitutionen. Fordelene for patienten er forbundet med en reduktion i antallet af injektioner, hvilket gør behandlingen mere behagelig og mindsker risikoen for komplikationer efter injektionen - flebitis, post-injektion bylder, kateter-associerede infektioner. Trinvis terapi kan således bruges i enhver medicinsk institution, det medfører ikke yderligere investeringer og omkostninger, men kræver kun en ændring i lægers sædvanlige tilgange til antibiotikabehandling.

Det tiende trin - fra de resterende antibiotika skal du vælge den billigste. Med undtagelse af benzylpenicillin, sulfonamider og tetracycliner er AMP'er dyre lægemidler. Som følge heraf kan den irrationelle brug af kombinationer føre til en betydelig og uberettiget stigning i omkostningerne ved patientbehandling.

Det ellevte trin er at sikre, at det rigtige lægemiddel er tilgængeligt. Hvis de foregående og efterfølgende trin er relateret til medicinske problemer, opstår der ofte organisatoriske problemer her. Derfor, hvis lægen ikke gør en indsats for at overbevise de mennesker, som tilgængeligheden af ​​de nødvendige lægemidler afhænger af, er alle de tidligere beskrevne trin ikke nødvendige.

Det tolvte trin er at bestemme effektiviteten af ​​antibiotikabehandling. Den vigtigste metode til at evaluere effektiviteten af ​​antimikrobiel terapi hos en bestemt patient er at overvåge kliniske symptomer og tegn på sygdommen på den 3. dag ("3. dags regel"). Dens essens er at vurdere på anden eller tredje dag, om patienten har en positiv tendens. For eksempel kan du evaluere, hvordan temperaturkurven opfører sig. For nogle antibiotika (f.eks. aminoglykosider) anbefales det at overvåge serumkoncentrationer for at forhindre udvikling af toksiske effekter, især hos patienter med nedsat nyrefunktion.

Det trettende trin er behovet for antimikrobiel kombinationsterapi. Selvom de fleste infektionssygdomme med succes kan behandles med et enkelt lægemiddel, er der visse indikationer for kombinationsbehandling.

Når man kombinerer flere AMP'er, er det muligt at opnå forskellige effekter in vitro mod en bestemt mikroorganisme:

Additiv (ligegyldig) effekt;

Synergi;

Antagonisme.

En additiv effekt siges at opstå, hvis AMP-aktiviteten i kombination svarer til deres samlede aktivitet. Potentieret synergisme betyder, at aktiviteten af ​​lægemidlerne i kombination er højere end deres samlede aktivitet. Hvis to lægemidler er antagonister, så er deres aktivitet i kombination lavere sammenlignet med separat brug. Mulige varianter af den farmakologiske effekt i den kombinerede brug af antimikrobielle lægemidler. Afhængigt af virkningsmekanismen kan alle AMP'er opdeles i tre grupper:

Gruppe I - antibiotika, der forstyrrer syntesen af ​​den mikrobielle væg under mitose. (Penicilliner, cephalosporiner, carbapenemer (thienam, meropenem), monobactamer (aztreonam), ristomycin, glycopeptidlægemidler (vancomycin, teicoplanin));

Gruppe II - antibiotika, der forstyrrer funktionen af ​​den cytoplasmatiske membran (Polymyxiner, polyenlægemidler (nystatin, levorin, amphotericin B), aminoglykosider (kanamycin, gentamin, netilmicin), glycopeptider);

Gruppe III - antibiotika, der forstyrrer syntesen af ​​proteiner og nukleinsyrer (levomycetin, tetracyclin, lincosamider, makrolider, rifampicin, fusidin, griseofulvin, aminoglykosider).

Ved fælles udnævnelse af antibiotika fra gruppe I opstår synergisme i henhold til typen af ​​summation (1 + 1 = 2).

Antibiotika i gruppe I kan kombineres med lægemidler i gruppe II, mens deres virkninger forstærkes (1 + 1 = 3), men de kan ikke kombineres med lægemidler i gruppe III, som forstyrrer mikrobiel celledeling. Antibiotika af gruppe II kan kombineres med hinanden og med lægemidler i gruppe I og III. Imidlertid er alle disse kombinationer potentielt toksiske, og summeringen af ​​den terapeutiske effekt vil forårsage summeringen af ​​den toksiske effekt. Gruppe III-antibiotika kan kombineres med hinanden, hvis de påvirker forskellige underenheder af ribosomerne, og virkningerne summeres.

Ribosom-underenheder:

Levomycetin - 50 S underenhed;

Lincomycin - 50 S underenhed;

Erythromycin - 50 S underenhed;

Azithromycin - 50 S underenhed;

Roxithromycin - 50 S underenhed;

Fusidin - 50S underenhed;

Gentamicin - 30 S underenhed;

Tetracyclin - 30 S underenhed.

Ellers, hvis to AMP'er virker på den samme ribosomunderenhed, opstår der indifferentiering (1 + 1 = 1) eller antagonisme (1 + 1 = 0,75).

Det fjortende trin er at fortsætte behandlingen eller justere den om nødvendigt. Hvis det foregående trin viste en positiv tendens, fortsætter behandlingen. Og hvis ikke, så skal antibiotika ændres.

Udskiftning af en AMP med en anden er berettiget i følgende tilfælde:

Med behandlingens ineffektivitet;

Med udviklingen af ​​bivirkninger, der truer patientens helbred eller liv, som er forårsaget af et antibiotikum;

Ved brug af lægemidler, der har restriktioner på brugens varighed, for eksempel aminoglykosider.

I nogle tilfælde er det nødvendigt at revidere hele taktikken for håndtering af patienter, herunder afklaring af diagnosen. Hvis du skal vælge et nyt lægemiddel, skal du gå tilbage til trin nummer et og genskabe en liste over mikrober under mistanke. Mikrobiologiske resultater kan komme på dette tidspunkt. De vil hjælpe, hvis laboratoriet har været i stand til at identificere patogener, og der er tillid til kvaliteten af ​​analyserne. Men selv et godt laboratorium kan ikke altid isolere patogener, og så er kompileringen af ​​en liste over sandsynlige patogener igen spekulativ. Derefter gentages alle de andre trin, fra det første til det tolvte. Det vil sige, at antibiotikaudvælgelsesalgoritmen fungerer i form af en lukket cyklus, så længe behovet for udnævnelse af antimikrobielle midler forbliver. Jeg vil gerne minde dig om, at den nemmeste ting at gøre, når du ændrer AMP'er, er at ændre den, og den sværeste ting at forstå, hvorfor behovet for at ændre AMP'er opstod (betydelige interaktioner af AMP'er med andre lægemidler, utilstrækkeligt valg, lav patientcompliance, lave koncentrationer i beskadigede organer osv.).

Konklusion

På papiret ser algoritmen meget besværlig ud, men faktisk ruller hele denne kæde af tanker hurtigt og næsten automatisk gennem sindet med lidt øvelse. bakterieterapi antibiotikum

Naturligvis forekommer nogle trin i at ordinere antibiotika ikke i tankerne, men kræver reel interaktion mellem flere mennesker, for eksempel mellem en læge og en vært.

Men den korrekte behandlingsplan, der er udarbejdet i tide, hjælper med at reducere materialeomkostninger og fremskynde genopretningen af ​​patienten med minimale bivirkninger fra brugen af ​​disse lægemidler.

Hostet på Allbest.ru

Lignende dokumenter

Antibiotika som stoffer af naturlig, semisyntetisk oprindelse, der hæmmer væksten af ​​levende celler. Virkningsmekanisme og toksisk virkning af bredspektrede actoriostatiske lægemidler. Brugen af ​​svampedræbende midler og antivirale lægemidler.

præsentation, tilføjet 16.09.2014


Antimikrobiel kemoterapi. Grupper og klasser af antimikrobielle lægemidler. Etiotropisk, empirisk terapi. Profylaktisk brug af antibiotika. Antibiotikaordinationsalgoritme. Antibiotikamodtagelighedstest.

præsentation, tilføjet 23.11.2015


Optimering af farmakodynamik af antibakterielle lægemidler. Farmakokinetik af semisyntetiske penicilliner, III- og IV-generationscephalosporiner, aminoglykosid-antibiotika. Bestemmelse af antibiotika i blodserum og blandet ustimuleret spyt.

semesteropgave, tilføjet 28.01.2011


Karakterisering af kromatografiske metoder til identifikation af antibiotika og deres tildeling til en bestemt gruppe af antibakterielle lægemidler. Analyse af forskning udført af verdens videnskabsmænd inden for påvisning og klassificering af antibiotika i forskellige medicinske præparater.

semesteropgave, tilføjet 20.03.2010


Aktivitetsspektret af antimikrobielle midler. Virkningsprincippet af antibakterielle, svampedræbende og antiprotozoale lægemidler. Metoder til at få antibiotika. Cellestrukturer, der tjener som mål for antibakterielle kemoterapilægemidler.

præsentation, tilføjet 27/09/2014


Begrebet antibiotika - kemikalier af biologisk oprindelse, der hæmmer aktiviteten af ​​mikroorganismer. Funktioner af cytoplasmatiske membraner og virkningen af ​​antibiotika på dem. Karakterisering af grupper af antibiotika, der forstyrrer strukturen og funktionen af ​​CMP.

abstrakt, tilføjet 12/05/2011


Antibiotika-pionerer. Fordeling af antibiotika i naturen. Antibiotikas rolle i naturlige mikrobiocenoser. Virkning af bakteriostatiske antibiotika. Bakteriel resistens over for antibiotika. Fysiske egenskaber af antibiotika, deres klassificering.

præsentation, tilføjet 18/03/2012


Karakterisering af grupper af antibakterielle lægemidler i forhold til de vigtigste patogener af urogenitale infektioner: beta-lactam antibiotika, aminoglykosider, makrolider og quinoloner. Udnævnelsen af ​​antibakterielle lægemidler til blærebetændelse, pyelonefritis og urethritis.

abstrakt, tilføjet 06/10/2009


Funktioner ved brugen af ​​antibakterielle midler til behandling og forebyggelse af infektionssygdomme forårsaget af bakterier. Klassificering af antibiotika i henhold til spektret af antimikrobiel aktivitet. Beskrivelser af de negative virkninger af antibiotikabrug.

præsentation, tilføjet 24/02/2013


Historien om opdagelsen af ​​antibiotika. Farmakologisk beskrivelse af antibakterielle midler med selektiv og ikke-selektiv virkning som former for lægemidler. Principper for rationel kemoterapi og egenskaber af antimikrobielle kemoterapeutiske midler.

I nogle tilfælde, allerede under mikroskopi af testprøven (inden for 1-2 timer efter udtagning af materialet), formår laboratorieassistenten at gøre en antagelse om identifikation af patogenet. Disse data giver betydelig hjælp til at vælge det optimale antimikrobielle middel, da bakteriologisk forskning, som gør det muligt at isolere patogenet fra et specifikt biologisk substrat, kræver meget mere tid (fra 2 dage eller mere); derudover er der brug for en vis tid til at bestemme den isolerede mikrobes følsomhed over for antibakterielle midler. Imidlertid er udnævnelsen af ​​antibakterielle lægemidler oftest presserende, så lægen skal som regel vælge et antibakterielt middel uden at vente på resultaterne af en bakteriologisk undersøgelse. I dette tilfælde bør lægen, når han vælger et antimikrobielt lægemiddel, fokusere på den mest sandsynlige ætiologi af den mistænkte sygdom. Samfundserhvervet lungebetændelse er således oftest forårsaget af pneumokokker.

Derfor kan lægemidler, der er effektive mod Streptococcus pneumoniae - penicilliner, makrolider osv. - anvendes som empirisk antibiotikabehandling Ved meningokokinfektion er det foretrukne lægemiddel penicillin; ved akutte infektioner i nyrer og urinveje er det mest tilrådeligt at vælge cephalosporiner af II-III generationer, inhibitorbeskyttede penicilliner eller fluoroquinoloner, da det mest almindeligt isolerede patogen i denne patologi er E. coli (det tidligere anvendte ampicillin har mistet dets effektivitet på grund af fremkomsten af ​​et stort antal stammer af E, coli resistente over for ampicillin).

I alvorligt forløb af sygdommen, hvis dens ætiologi er uklar, og det kan være forårsaget af forskellige patogener (lungebetændelse, sepsis osv.), er det nødvendigt at ordinere akut antibiotikabehandling ved hjælp af flere antimikrobielle midler. I fremtiden, efter isoleringen af ​​patogenet, kan du skifte til monoetiotrop terapi. Kombineret etiotropisk terapi anvendes også i forbindelse med to eller flere patogener, i nærværelse af svagt følsomme stammer af mikroorganismer, når antibiotika kombineres baseret på en synergistisk effekt og en stigning i den bakteriedræbende effekt. Ændring af det antibakterielle lægemiddel på grund af dets ineffektivitet er ikke muligt tidligere end 2-3 hele dages behandling, da effektiviteten af ​​den igangværende antimikrobielle terapi ikke kan bedømmes tidligere end disse datoer.

Når du vælger et antimikrobielt middel, er det nødvendigt at tage hensyn til lokaliseringen af ​​den patologiske proces. I tilfælde af at det inflammatoriske fokus er placeret bag den biologiske barriere (BBB, blod-oftalmisk barriere osv.), er det nødvendigt, at lægemidlet trænger godt igennem den biologiske barriere, hvilket skaber den nødvendige koncentration i læsionen. For eksempel giver brugen af ​​chloramphenicol eller co-trimoxazol, selv i den sædvanlige daglige dosis, dig mulighed for at skabe en terapeutisk koncentration af et antimikrobielt middel i CSF. For at opnå den ønskede koncentration af penicilliner, fluoroquinoloner, tredje generations cephalosporiner eller meropenem, er det nødvendigt at bruge de maksimale doser af disse lægemidler; makrolider, amioglykosider, førstegenerationscephalosporiner og lincosamider trænger dårligt gennem BBB, selv ved tilstedeværelse af betændelse i meninges.

På trods af følsomheden af ​​nogle patogener af purulent meningitis over for disse antibiotika er deres anvendelse til behandling af purulent meningitis derfor upraktisk. Til bronkitis er det bedre at ordinere lægemidler, der trænger godt ind i sputum (amoxicillin skaber f.eks. meget højere og mere stabile koncentrationer i sputum end ampicillin, og amioglycosider trænger ikke godt nok ind i sputum).